Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:Объективные критерии показаний к проведениюпромывания брюшной полости в послеоперационном периоде у больных с острым разлитым перитонитом

Р Г Б ОД

На правах рукопису

2 7 ЯНЭ Я5-

ПЕЛЕНІН ОЛЕКСІЙ ВОЛОДИМИРОВИЧ

ОБ'ЄКТИВНІ КРИТЕРІЇ ПОКАЗАНЬ ДО ПРОМИВАННЯ ЧЕРЕВНОЇ ПОРОЖНИНИ В ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНОМУ ПЕРІОДІ У ХВОРИХ З ГОСТРИМ РОЗЛИТИМ ПЕРИТОНІТОМ

14.01.03- хирургия

АВТОРЕФЕРАТ Дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

ДНІПРОПЕТРОВСЬК -1996

Дисертацією є рукопис

Роботу виконано в Луганському державному медичному університеті

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

БОНДАРЄВ Валентин Іванович.

Офіційні опоненти: 1. доктор медичних наук, професор

ЛЮЛЬКО Іван Володимирович

2. доктор медичних наук

БЕРЕЗНИЦЬКИЙ Яків Соломонович

Провідна установа: Харківський інститут загальної та

невідкладної хірургії МОЗ України, м. Харків.

Захист відбудеться11 “ _______199^р. о_______годині

на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 03.02.03 в Дніпропетровській медичній академії (320044, Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9)

3 дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Дніпропетровської медичної академії (320044, Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9).

Автореферат розісланий".

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради кандидат медичних наук, доцент

В.М. ТКАЧЕНКО

з

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми.

При загальному та розлитому перитоніті для стримування інфекції та боротьби з інтоксикацією застосовується черевний лаваж [Дерябін І.І., 1972, Данілова Б.С., 1974, Юдін Я.Б., 1993, Буценко В.Н., 1995, Leiboff A.U., 1987]. На думку прихильників цього методу він дозволяє добитися оптимального контакту антибіотиків з запаленою очеревиною. Введення в черевну порожнину розчинів злектролітів дас можливість коригувати гідро-та кислотно-лужну рівновагу, боротись з нирковою недостатністю [Веронський Г.І., 1980, Tetterro C.W.M., 1992].

Ряд дослідників ставлять під сумнів доцільність проведення перитонеального лаважу [ Кузнецов В.А., 1994, Rubin, 1986], встановив, що діалізат розповсюджується тільки по бокових каналах, не омиваючи всієї черевної порожнини.

Застосування в хірургічній практиці етапних релапаро-томій дало можливість поліпшити результати лікування хворих з ГРП [ Саснко В.Ф., 1995, Lynn, 1994].

Проте, до останнього часу немає єдиної думки щодо питання, які торкаються внутріочеревного післяопераційного лаважу та етапних санацій черевної порожнини у хворих з гострим розлитим перитонітом. При цьому практично відсутні кількісні критерії показань до їх проведення, частоти та критеріїв завершення. Тому представляється важливим та доцільним проведення досліджень для рішення перерахованих питань.

Мета дослідження.

Розробити кількісні критерії . показань до проведення внутріочеревних післяопераційних санацій черевної порож-

нини на основі комплексного вивчення характеристик діагностичної та прогностичної значності клініко-морфо-біохімічних показників у хворих з гострим розлитим перитонітом.

Завдання дослідження.

1. Вивчити діагностичну значимість активності перекис-ного окислення ліпідів, морфометричних показників парієтальної очеревини та клінічних даних для визначення показань до етапних санацій черевної порожнини та внутріоочеревного післяопераційного лаважу.

2. Виявити та обгрунтувати об'єктивні критерії оцінки важкості запального процесу в черевній порожнині на основі всебічного зіставлення даних клінічної течії, динаміки перекисного окислення ліпідів в крові, морфометричних досліджень парієтальної очеревини.

3. Встановити строки проведення та критерії ефективності етапних санацій черевної порожнини та внутріочеревного післяопераційного лаважу.

4. Апробірувати та впровадити отримані результати в роботу хірургічних відділень.

Наукова новина.

Встановлено, що ступінь активності перекисного окислення ліпідів, морфометричних змінень парієтальної очеревини залежить від важкості гострого розлитого перитоніту.

Створена система, що моделює на тканевому рівні морфо-функціонально-біохімічні співвідношення при гострому розлитому перитоніті, що дозволить визначати місце кожного конкретного клінічного спостереження у цій системі, дати висновок про його прогноз, обсяг та послідовність проведення етапів комплексного лікування.

Вивчено питання про показання до внутріочеревного

післяопераційного лаважу (ВПЛ). етапних санацій черевної порожнини залежно від клініко-морфо-біохімічних показників. Встановлено режими, строки проведення вказаних методів лікування.

Практична цінність та реалізація результатів.

Запропонована методика об'єктивної оцінки тяжкості запального процесу в черевній порожнині дозволяє диференційовано підійти до комплексною лікування хворих ГРП, прогнозувати розвиток ускладнень та їх виходів.

Розроблені об’єктивні критерії показань до внутріочеревного лаважу та етапних санацій орієнтують хірургів на використання вказаних методів в кожній конкретній ситуації. Етапні санації черевної порожнини мають істотну перевагу по відношенню до інших методів дренування, вони дають можливість кращого доступу до черевної порожнини.

Розроблені в дисертації положення впроваджені в хи-рургічних відділеннях 2, 3 та обласної лікарні м. Луганська, хіругічних відділеннях м. Рубіжного, Алчевська і Сватова Луганської області, м. Запоріжжя.

Матеріали дисертації використовуються під час викладання лекцій і практичних занять з хірургічних хвороб студентам Луганського державного медицинського університету.

Положення дисертації, які виносяться на захист._

І. Змінення вмісту продуктів перекисного окислення ліпідів у крові можуть служити однією з найбільш ранніх та достовірних ознак, що свідчать про виразність функціональних змін в організмі та ступеню ендогенної інтоксикації. Найбільш інформативним показником, що

відображає тяжкість запального процесу, є рівень вмісту малонового діальдегіду в сироватці крові. Доведено, що збільшення його рівня понад 12,10 мкмоль/мл е відображенням глибоких структурних змін в організмі.

2. Морфологічні змінення очеревини не завжди відповідають тяжкості клінічної течії запального процесу. Велику інформативність мають морфометричні показники парієтальної очеревини. Найбільш важливими серед морфо-метричних показників є питомий об'єм еритроцитів та щільність розподілення сегментоядерних лейкоцитів у парієтальній очеревині. Збільшення показника питомого об'єму еритроцитів понад 0,4 ум. од., щільності розподілення сегментоядерних лейкоцитів більше 4,04 ум. од. говорить про необоротність запального процесу в черевній порожнині.

3. Встановлено, що рівень вмісту малонового діальдегіду у сироватці крові, питомий об'єм еритроцитів та ступінь розподілення сегментоядерних лейкоцитів служать ранніми ознаками у оцінці тяжкості стану хворих та дозволяють визначити необхідність проведення внутріочеревного післяопераційного лаважу та етапних санацій у кожному конкретному випадку. Підвищення рівня малонового діальдегіду понад 12,10 мкмоль/мл, питомого об'єму еритроцитів понад

0,4 ум.од., щільності розподілення сегментоядерних лейкоцитів більше 4,04 ум.од. свідчить про необоротні змінення в організмі.

4. В роботі на основі вивчення рівня малонового діальдегіду сироватки крові та морфометричних показників парієтальної очеревини розроблені об'єктивні критерії показань до проведення етапного лаважу черевної порожнини у післяопераційному періоді.

Апробація роботи.

Основні положення роботи викладені и обговорені на:

1. Наукових конференціях молодих вчених Луганського державного медичного університету (1995-1996).

2. Засіданні обласного хірургічного товариства Луганської області (1995).

3. Науково-практичній конференції хірургів України, м. Харків (1995).

4.Міжобласній науково-практичній конференції. м. Дніпропетровськ (1994).

Публікації результатів дослідження.

По темі дисертації опубліковано 10 робіт. Одержано патент України на один винахід.

Обсяг і структура роботи.

Матеріали дисертації містяться на 139 сторінках машинописного тексту. Містять 19 таблиць та 7 малюнків. Дисертація складається з введення, огляду літератури, матеріалів та методів дослідження, глави власних досліджень, математичної обробки, закінчення та висновків. Огляд літератури включає 205 вітчизняних та 80 іноземних джерел.

Конкретний особистий вклад дисертанта.

Всі клінічні дослідження виконані дисертантом особисто. Відбір, обстеження та лікування хворих виконувались автором самостійно. Біохімічне обстеження виконувалось в біохімічній лабораторії. Мікроскопія біоптатів парієтальної очеревини проводилась у поєднанні з спеціалістами патоморфологами ЦНДЛ.

У сумісних публікаціях 70% ідей і розробок належить автору.

ЗМІСТ РОБОТИ.

Матеріали та методи дослідження.

В основу цього дослідження покладено досвід лікування 127 хворих, оперованих з приводу ГРП. Для порівняння результатів лікування проведено обстеження та спостереження за двома групами хворих (основна та група порівняння). У осіб основної групи (перше п’ятиріччя, 19861990 )- 64 хворих застосовували загальноприйнятий метод лікування, при якому після закінчення операції черевну порожнину дренували через контраПертури з 4-5 точок і лапа-ротомну рану зашивали наглухо, а в післяопераційному періоді проводили санацію черевної порожнини через дренажі розчинами антисептиків та антибіотиками. У групі порівняння (друге п’ятирічя, 1991-1995)- 63 пацієнта,

лікувальна програма будувалась за результатами даного дослідження.

Серед хворих ГРП представлені всі вікові групи від 14 до 90 років. У віці 14-19 років найбільш частими причинами ГРП відзначені: гострий апендицит, проривна виразка шлунку та дванадцятипалої кишки, а у віці 20-39 років: травми живота, гострий апендицит, проривна виразка та гострий панкреатит. У віці 40-59 років часто джерелом перитоніту були: гострий апендицит, гостра кишкова непрохідність та гострий холецистит. Число деструктивних форм гострого апендициту, яке не знижується, пов'язане з пізнім звертанням хворих за медичною допомогою. У хворих похилого та старечого віку найбільш частими причинами ГРП були: гострий холецистіт, перфорація ракової пухлини, гострий апен-диціт та значно рідше-травми живота. Висока частість ГРП

у цій віковій групі зумовлена низькими опором організму,

слабими пластичними властивостями очеревини , що швидко приводить до прогресування перитоніту вже у першу добу від початку захворювання.

ГРП частіше зустрічається у чоловіків, причому співвідношення склало Г. 1,5. Відзначені розбіжності у ймовірності причин виникнення ГРП. Так, переважна більшість хворих на перфоративну виразку шлунка та ДПК у всіх вікових групах є чоловіки. Співставляючи частість, з якою зустрічається ГРП у різних вікових групах, можна відзначити, що статистично достовірні розбіжності мають місце тільки у другому та третьому вікових діапазонах.

У якості вихідних принципів поділення хворих ГРП за тяжкістю стану користувались схемою Симоняна К.С. [1971], що підрозділяє перитоніт на реактивну, токсичну і термінальну стадії, кожна з яких характеризується функціональними та морфологічними порушеннями на даному етапі лікування.

Всім хворим групи спостереження проводили загаль-ноклінічні дослідження. Всім хворим групи порівняння, крім загальноклінічного дослідження, проводили біохімічне та морфологічне. У якості біохімічних показників визначали вміст у сироватці крові малонового діальдегіду (МДА), у якості морфологічних- морфометричні показники парієтальної очеревини. Рівень вмісту МДА визначали за методом F. Hunter. Забір крові здійснювали під час госпіталізації, після операції та кожної наступної доби післяопераційного періоду. Для морфометричного дослідження були обрані об'єкти, що являються основним морфологічним субстратом запаленням: внутрішньо- та поза-

судинні еритроцити, а також сегментоядерні лейкоцити. Вивчено відносний питомий об'єм еритроцитів (V), який представляє собою частину об'єму очеревини, зайнятого еритроцитами, та щільність розподілення сегменоядерних лейкоцитів на одиниці площі зрізів (ЬІ). Для цього під час операції вирізали п’ять платівок тканин паріетальної очеревини з підлеглими м'язами, розташовували їх у рідкий азот. В кри-остаті з кожного шматочка виготовляли зрізи товщиною 5 мкм, які зафарбовували гематоксілін-еозином.

Питомий об'єм еритроцитів у біоптатах очеревини виміряли методом полів Глаголєва за допомогою контрольної сітки , де за точки використовували вершини малих квадратів [Автанділов Г.Г., 1984]. Щільність розподілення сегменоядерних лейкоцитів у біоптатах черевини визначали контрольною системою за методом випадкових квадратів [Салтиков С.О., 1976]. Забір матеріалу здійснювали під час операції.

Математична обробка матеріалу виконувалась в чотири етапи. На першому використовувались варіаційна та альтернативна статистики. У другому здійснювався кореляційний та регресивний аналіз. На третьому виконувалось дослідження прогностичної значимості клінічних ознак в оцінці важкості стану хворих ГРП. Та на останньому використовувались спеціальні методи: факторний та кластерний

аналіз, прогнозування виходу патологічного процесу.

Для кожної групи хворих визначили частість інформаційної ознаки, що дозволило знайти ймовірність її наявності у кожного хворого з цієї групи. Вивчивши значення усіх ознак (загальна кількість-250), одержали дані, що інформаційність для прогнозу мають 23 з них.

Найбільш значимі три групи ознак: клінічні, біохімічні та морфометричні показники.

Значний інтерес для прогнозування виходу ГРП представляє вивчення біохімічних показників. Найбільш високо інформативними були: збільшення рівня МДА у сироватці крові більше 10,08 мкмоль/мл -11,9 бали, підвищення па-личкоядерних лейкоцитів більше 8%- 8,2 бали, сегменоядер-них лейкоцитів більше 80%- 7,7 бали, зниження загального білка менше 50 г/л- 4,8 бали, альбумінів менше 50 г/л- 4,8 бали.

Найбільша прогностична значність належить морфомет-ричним показникам паріетальної очеревини (11,9 бали). Причому при питомому об'ємі еритроцитів більше 0,4 ум. од. та щільності розподілення сегментоядерних лейкоцитів більше

4,04 ум. од. спостерігався несприятливий вихід.

Кількісний критерій тяжкості стану визначався шляхом підсумовування балів ризику ознак, виявлених у хворого. Максимально можливе значення вірогідності несприятливого виходу (100%) поділено на 4 рівних діапазони: І- до 25%; II- 26-50%; III- 51-75%; ІУ-76% і більше. Виділено чотири ступеня ризику: І ступінь- сума балів 0-50, II ступінь- 51100 балів, III ступінь- 101-150 балів, IV ступінь ризику-більш 150 балів.

В першу групу ввійшли 20 хворих (31,7%), у другу- 17 пацієнтів (26,9%), у третю- 16 (25,4%), четверту- 10 хворих (16%).

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ

В основній групі головним засобом лікування був ВПЛ, який застосований у 45 пацієнтів. Ефективним він був у 15 хворих (23%), а у 27 (42%) він не приніс бажаного результа-

та. Цікавий той факт, що у 10 пацієнтів в реактивній фазі ГРП, у яких ВПЛ не застосовувався, строки ліквідації ознак ГРП були аналогічними тим, що і у пацієнтів із застосуванням ВПЛ.

Серед ускладнень, які розвились у хвороих з ВПЛ відзначено порушення відтоку рідини (31), евентрація (2), залишкові гнійники черевної порожнини (2), неспроможність кишкових анастомозів, кишкові нориці (4), нагноїння післяопераційної рани (9), гостра кишкова непрохідність(4), прогресування ГРП (11).

Незадовільні результати лікування були зумовлені тим, що у всіх хворих вже через кілька годин після операції внаслідок злипливого процесу в черевній порожнині розчини, що вводились через дренажні трубки, не омивали всієї черевної порожнини, а зтікали по латеральних каналах в малий таз, або залишались між петлями кишок.

В основі більшості причин післяопераційних ускладнень при ВПЛ можна виділити два основних фактори: по-перше, прогресуючий зріст патогенної мікрофлори в замкнутому просторі черевної порожнини, по-друге, неможливістью зрошування антисептиками та антибіотиками всієї черевної порожнини через розвиток інфільтративного спайкового процессу між органами черевної порожнини та біля дренажів.

Вживання ВПЛ у хворих з ГРП дало позитивний ефект лише в 23% випадків. Все це змусило змінити методичний підхід до лікування вказаних хворих.

З метою розробки об’єктивних критеріїв оцінки важкості запального процесу в черевній порожнині вивчена динаміка активності перекисного окислення ліпідів, морфометричних показників парієтальної очеревини та клінічних ознак ГРП.

У реактивній фазі ГРП рівень МДА склав до операції

6,81+.!, 2 мкмоль/мл (норма-3,36+0,10), щільність

розподілення сегментоядерних лейкоцитів (М)- 2,39x1,10 ум. од., питомий об'єм еритроцитів (V)- 0,06±0,007 ум. од. Таким чином V збільшився у 17,7 раза, а N у 284,5 раза в порівнянні з фізіологічною межею норми. Ще більш переконливі дані були одержані у токсичній та термінальній стадіях ГРП. Рівень МДА відповідно рівнявся: 11,01+2,01 мкмоль/мл та 14,2+2,02 мкмоль/мл, показники 2,8-4,04 ум. од.. У= 0,02-0,4 ум. од. Слід відзначити, що зростання досліджуваних показників можна було трактувати як показник активності запалення та некрозу, а зниження їх вказувало на зупинення процесів зруйнування та переважання процесів відновлення.

Зіставляючи показники рівня МДА крові, відносного питомого об'єму еритроцитів (V), щільності розподілення сегментоядерних лейкоцитів (N). с підстави вважати , що вказані показники можуть бути використані у оцінці важкості ГРП.

Вивчення різних варіантів течії запального процесу в черевній порожнині залежно від рівня ендотоксикозу дало можливість встановити, що ГРП приводить до істотних змін вмісту кінцевих продуктів ПОЛ у крові, морфометричних показників у парієтальній очеревині, таких як, питомий об'єм еритроцитів та щільність розподілення сегментоядерних лейкоцитів. Виразність цих змінень залежала від стадії течії патологічного процесу.

Значення окремо взятих ознак доводиться оцінювати індивідуально у кожного окремо взятого хворого. Сукупність цих симптомів у більшості випадків дозволяє про-

вести диференціацію оборотньої від необоротньої фази перебігу ГРП.

Проведений математичний аналіз дозволив визначити, на основі підсумовування балів ризику, кількісний критерій тяжкості запального процесу.

Розробка та удосконалення показань для диференційованого застосування етапних санацій черевної порожнини та ВПЛ привели до необхідності поділення хворих ГРП залежно від характеру гострої абдомінальної патології та ускладнень, особливостей виконання операції, а також виразності запального процесу у очеревній порожнині за ступенем важкості на 4 групи. Вивчення різних варіантів течії запального процесу в черевній порожнині залежно від рівня ен-дотоксикозу дало можливість встановити основні клініко-морфо-біохімічні параметри для застосування етапних санацій черевної порожнини та проточного внутріочеревного лаважу. Ка основі отриманих даних представляється більш раціональним використовувати такі варіанти

післяопераційних санацій.

У хворих першої групи змінення парієтальної очеревини свідчили скоріше про хімічне подразнення очеревини. Динаміка перебігу запального процесу в основній та групі порівняння була однаковою. При сприятливому перебігу захворювання на третю добу лікування зменшувались ознаки інтоксикації (МДА=б,8 І£І ,2 мкмоль/мл). Суб'єктивно відзначалось поліпшення загального стану, хворі ставали активними. Була тенденція до нормалізації показників крові, купувався запальний процес в черевній порожнині

(У=0,0159+0,0073 ум. од., N=2,39+1,10 ум. од.).

Найбільш характерною ознакою зниження інтоксикації при позитивній динаміці було з'явлення перистальтики кишечника на третю добу. Інтенсивну детоксикацію у цьому випадку забезпечувало радикальне видалення вогнища запалення та подальше дренування черевної порожнини з внутріочеревним введенням антибіотиків. Отже, у даних спостереженнях достатньо проводити інтраопераційну санацію черевноі порожнини та фракціонне введення антибіотиків після операції.

Істотні змінення зустрілись в другій групі хворих у показниках, що характеризують запальний процес в черевній порожнині та ендотоксикоз: вміст МДА у сироватці крові І0,08±2,02 мкмоль/мл, помірні запальні (N=2,39+.! ,10 ум. од.) та мікроциркуляторні (У=0,1+0,001 ум. од.) змінення в парієтальній очеревині. Як відомо, після видалення джерела перитоніту, основним осередком інтоксикації залишається запалена парістальна та вісцеральна очеревина. Навіхь при сприятливому перебігу перитоніту потрібен значний час для ліквідації запалення очеревини. На фоні порушень мікроциркуляції у парієтальній очеревині створюються умови для проникнення у внутрішнє середовище організму токсичних продуктів. Тому у цих спостереженнях ефективним засобом лікування є ВПЛ та одноразова санація черевноі порожнини.

Третя та четверта групи представлені найбільш важкими хворими з значними запальними (N = 3,4 + 0,77 ум. од.) та мікроциркуляторними (У = 0,4±0,28 ум. од.) порушеннями, некрозом тканин, вісцеритом, високим рівнем МДА крові: 14,8±2,7 мкмоль/мл.

Аналізуючи отримані результати було встановлено , що етапні санації черевної порожнини показані в тих спостереженнях , коли організм пацієнта, не зважаючи на інтенсивне лікування, не може справитись з важкою інтоксикацією, викликаною розповсюдженням гнійного процесу в черевній порожнині та загальною генералізацією запалення. Тому у всіх пацієнтів з третім та четвертим ступенем ризику ГРП методом вибору з'явились етапні санації черевної порожнини.

Оперативне втручання полягало в тому, що: ліквідували джерело перитоніту, черевну порожнину промивали 0,5% розчином хлоргесидіну до отримання чистих промивних вод. Проводився зонд в кишечник. Після чого знову промивали черевну порожнину. Втручання закінчували дренуванням та ушиванням черевної стінки через всі слої.

Для тимчасового закриття черевной порожнини застосовували стерильну ліску. Шви затягували до зіставлення країв рани і зав’язували на хлорвінілових трубках бантиками. Методика підготовки і стерилізації ліски була така. Відрізки ліски (И 6-8) намотували на предметне скло, кип’ятили у бідистилірованій воді протягом 40 хвилин. Після чого замочували в спиртовому розчині хлоргексидіна в розведенні 1:40, де ліска зберігалась до її застосування.

Питання про тактику ведення даних хворих залежало від виразності запального процесу в черевній порожнині. Виявилось, що частота лаважів чітко залежала від вихідного рівня МДА у крові та V й N. Чим дані показники вище, тим коротше були інтервали між повторними санаціями. При активності МДА більш 14 мкмоль/мл, V- 0,39-0,42 ум. од., И- 3,9-4,2 ум. од.- санації виконували через 12 годин після

операції, у інших пацієнтів через 24 години.

Оцінюючи динаміку показників, що вивчалися, можна констатувати, що даний режим етапних лаважів сприяв більш швидкому зниженню інтоксикації і нормалізації стану хворих. Так, після першого сеансу зниження вказаних показників склало 23,7%±4,8%, після другого- 33,1 %±5,8 %, третього-43,6±4,3% вихідного рівня. Істотних розбіжностей у характері змін активності вказаних показників залежно від характеру антисептичних розчинів не відзначено.

За результатами цього дослідження етапні санації були ефективними при таких морфо-біохімічних показниках: при рівні МДА у сироватці крові вище 12,10 мкмоль/мл, N більше 4,04 ум. од., V більше 0,4 ум. од. На малюнках 1 і 2 представлена динаміка рівня МДА сироватки крові у хворих з сприятливим та несприятливим виходами.

Інтерес являє вивчення мікрофлори черевної порожнини і вплив на її видовий склад етапних санацій черевної порожнини.

Малюнок 1.

Динаміка рівня МДА у хворих із сприятливим виходом

Динаміка рівня МДА у хворих із несприятливим виходом

Із загальної кількості посівів в чистій культурі мікроби виделені в 6,7% випадків, а в асоціаціях в 93,3% случаев. Серед грампозитивних мікробів більшість становили стафілококи, частіше Staph, aureus (54,2 %) и Staph, epidermidis (28,6%). Рідше виділялись Str. pyogenes (5%) та Str. faecalis (9,5%). В ряді грамнегативних бактерій переважали E. coli (75,6%), рідше Proteus (11,9%) и Pseudomonas aeruginosa (9%).

В асоціаціях мікроорганізми були представлені двома, трьома видами. З грампозитивними мікроорганізмами найбільш частіше висівались P. aeruginosa і Б. coli. Proteus як правило поєднувався з грамнегативними мікробами.

Під час операції у хворих, за якими вівся нагляд, кількість мікрофлори досягала 1010-1012 (100%) в 1 мл. Піспе першої санації відзначена менша кількість мікрофлори, в середньому 109 -108 в 1 мл. Проте у місцях скопичення гнійного

эксудату (зона джерела перитоніту) виявлялось накопичення

мікрофлори до 10!2 в мя. Можна припустити, що ці зони абсцесів, які формуються, в наступну добу і під час санації черевної порожнини сприяли засеменінню черевної порожнини новими порціями мікробів і тим самим підтримували запальний процес.

Після етапних санацій, незалежно від складу антисептика, кількість мікрофлори в черевній порожнині різко зменшувалась, аж до висівання одиничних колоній в посівах з черевної порожнини.

При сприятливому перебігу захворювання на 4 добу лікування спостерігалась позитивна динаміка. В черевній порожнині в 14,7% випадків був відсутнім первинний збудник, в 22% висівалась кишкова паличка, синьогнійна паличка-4,8%, протей- 3.9%, інша флора- 11%. Кількість мікробів склала !05-І03 в 1 мл- 5 спостережень. У трьох пацієнтів Ї1ІСЛС ТрСТЬОГО ЛДБьіЖу СТ&лаСЬ Зміна 150 у дни к їв. іде розцінено як можлива реінфекція черевної порожнини і генералізація інфекції, яка вже була.

Головним збудником, виявленим при реінфіціруванні під час санації, з’явився зпідермальний стафілокок. У порівнянні із звичайним дренуванням черевної порожнини кількість найбільш вірулентних штамів при етапних санаціях зустрілась всього у одного хворого. Вивчення кількісного та якісного складу мікрофлори переконливо свідчить на користь використання етапних санацій черевної порожнини у хворих

III и IV ступенями ризику. При цьому етапні санації сприяют більш скорішому видаленню найбільш вірулентної мікрофлори, що, в свою чергу, значно знижує ефект токсичного впливу мікробного компоненту ендогенної інтоксикації.

Таким чином, облік факторів ризику ГРП та заснована на цьому кількісна оцінка важкості вихідного стану хворих дозволили диференційовано розробити та удосконалити показання до ВПЛ та етапних санацій черевної порожнини, встановити число сеансів та інтервали між ними. Вибір схеми детоксикаційної терапії у комплексному лікуванні хворих з ГРП дозволив зменшити проявлення поліорганноі недостатності, скоротити число післяопераційних ускладнень та знизити майже у два рази післяопераційну летальність з 29,7% до 15,9 %.

В результаті лікування хворих ч використанням етапних санацій черевної порожнини отримані такі результати.

Видужало 53 хворих ( 41,7%), ускладнення зустрілись в 8 випадках (12,5%) і пов’язані з тяжкою течією деструктивного процесу в черевній порожнині. А у хворих з ВПЛ ускладнення зустрілись у 3! хворого (48,4%), причому усі вони розвилися на фоні довго некупованого запального процесу в черевній порожнині і у 18 пацієнтів спричинили летальний вихід.

При використанні етапних санацій у трьох зустрілись кишкові нориці. В той час у хворих з ВПЛ нориці виникли у чотирьох (6%). Спайкова кишкова непрохідність зустрілась після етапних санацій лише у двох пацієнтів, у хворих першої групи в чотирьох спостереженнях. Причиною кишкової непрохідності служили плщинні спайки між петлями тонкої кишки.

Профілактикою спайкової кишкової непрохідності і виникнення кишкових нориць с раннє купування запального процесу.

Важливо відзначити, що евентрацій при етапних санаціях не зустрілось в жодному випадку. У хворих першої групи евентрація зустрілась в двох спостереженнях.

Кили передньої очеревинної стінки в місці операційних рубців виникли у двох хворих. Виникнення кип зумовлено розвитком в пісдяопераційоному періоді нагноєння ран.

Нагноєння операційної рани у хворих першої групи відзначено у 9 пацієнтів, у хворих другої групи в чотирьох випадках.

В таблиці 1 відображені порівняльні результати лікування хворих з ГРП в основній и контрольній групах.

Таблиця 1.

Результати лікування хворих з ГРП

Результати лікування Основна група Група зрівняння

Видужало 45 53

з них без ускладнень 1 4 і ^ ¿О

з ускладненнями: 31 17

кишкові нориці 4 3

сгіайкова кишкова не- ' ~4 " 2

прохідність

евентрація 2 - .

кили передньої брюшної стінки 9 2

нагноєння ран 9 4

порушення відтоку рідини 31 -

залишкові гнійники 2 1

прогресування ГРП п 5

Померло 19 10

28 % 15,9 %

Під впливом етапних санацій черевної порожнини значно змінилась структура причин летальних виходів у хворих з ГРП. Якщо при ВПЛ до 61% хворих гинуло від прогресу-

' 22 вання перитоніту та бактеріального шоку, то при використанні етапних санацій до 60% летальних виходів зумовлено розвитком вторинних порушень в життєво важливих органах.

Приведені дані свідчать про значні переваги методу етапних санацій черевної порожнини над традиційним лікуванням хворих з ГРП.

З 64 пацієнтів першої групи померло 19 хворих. Летальність склала 29,7 %. З 63 хворих другої групи померло 10 пацієнтів. Летальність склала 15,9 %.

Таким чином, комплехс розроблених лікувальних заходів дозволив знизити летальність майже у два рази.

ВИСНОВКИ

1. Показники рівня малонового діальдегіду у сироватці крові, питомого об'єму еритроцитів та ступеню розподілення сегментоядерних лейкоцитів служать ранніми ознаками в оцінці важкості ГРП. прогнозі та виході його лікування. Підвищення рівня малонового діальдегіду понад 12 мкмоль/мл, питомого об'єму еритроцитів понад 0,4 ум. од., щільності розподілення сегментоядерних лейкоцитів більш

4,04 ум. од. свідчать про глибокі деструктивні зміни в організмі.

2. При виборі схеми детоксикаційної терапії слід керуватись ступенем вираженості гнійно-запального процесу в черевній порожнині, рівнем ендоінтокенкації, наявністю та видом ускладнень, а також індивідуальними особливостями організму хворого.

, 3. Кількісна оцінка тяжкості стану хворих, заснована

наьфакторах ризику, дозволила виділити чотири ступені ризику важкості ГРП, дала можливість більш дифе-

ренційованого вибору лікувальної тактики, а саме, визначити показання до проведення ВПЛ, етапних санацій черевної порожнини.

4. Внутріочеревнип післяопераційний лаваж показаний у

хворих з деструктивним панкреатитом, ускладненим ферментативним перитонітом, при рівні МДА: і 0,08 ± 2,02

мкмоль/мл. питомому об'ємі еритроцитів 0,2-0,4 ум. од., ступені розподілення сегментоядерних лейкоцитів 3,5-4,04 ум. од. Повторні санації найбільш ефективні у хворих третього, четвертого ступенів ризику та показані при розлитому гнійному перитоніті з численними накладеннями фібріну на петлях кишечника, абсцесами черевної порожнини, широким фіброзним процесом, при рівні МДА більш 12,1 мкмоль/мл, >1- більш 0,4 ум. од., У-більш 4,04 ум.од. У хворих з першим ступенем ризику (з помірними мікроциркуляторними та запальними зміненнями очеревини) показано дренування черевної порожнини та внутріочеревие введення антибіотиків.

5. Етапні санації черевної порожнини допомагають активно впливати на перебіг запального процесу в черевній порожнині, допомагають регулювати течію процесу ендогенної інтоксикації при ГРП, сприяють швидкому регенеративному процесу.

6. Застосування системи бального прогнозування та вибір показань до застосування ВПЛ та етапних санацій черевної порожнини, що балуються на ній, дозволило знизити число літальних виходів в і ,9 раза.

Практичні рекомендації.

1. Ступінь тяжкості інтоксикації при ГРП необхідно оцінювати за її загальними (рівень вмісту продуктів пере-кисного окислення ліпідів у крові) та місцевими (відносний

питомий об'єм еритроцитів та ступінь розподілення сегменто-ядерних лейкоцитів у парієтальній очеревині) проявленнями.

2. Для оцінки ступеню тяжкості та вибору лікувальної програми гострого розлитого перитоніту необхідно використовувати систему бального прогнозування та виділити чотири ступеня ризику течії ГРП.

3. При І ступені важкості ГРП застосовування ВПЛ та етапних санацій недоцільно. ВПЛ слід використовувати у пацієнтів при гострому деструктивному панкреатиті з ферментативним перитонітом. У пацієнтів з 2 ступенем важкості слід застосовувати однократну етапну санацію. У хворих з III та

IV ступенем важкості ГРП слід використовувати етапні санації черевної порожнини.

Список опублікованих побіт.

1. Белковий обмен и содержание свободных аминокислот у больных перитонитом. Экология промышленного региона Донбасса// Материалы науч.-практич. конф. молодых ученых и специалистов- Луганск.-1993.- С.95.

2. Лечебные мероприятия при остром разлитом перитоните// Клинич. хирургия.-1993.- N 4.- С. 25-27. (соавт. Бондарев В.И., Аблицов Н.П., Базяк А.П., Яковлева И.М.)

3. Количественная характеристика воспалительных изменений брюшины у больных острым разлитым перитонитом // Структурно-функциональные изменения в организме при воздействии экзо- эндогенных факторов. Тезисы докладов науч. конф.-Луганськ.-1995,- С.51-52.

4. Повторные санации у больных с острым разлитым перитонитом// Гнійно-септичні ускладнення в невідкладній хірургії. Тези доп. наук.-практич. конф. хірургів України.-Харків. 1995.-С.90-91. (соавт. Бондарев В.И., Аблицов Н.П.,

Бондарев Р.В., Василенко Е.Н.)

5. Продукты перекисного окисления липидов в оценке тяжести и выборе лечебной программы острого разлитого перитонита//Там же. С. 195-197. (еоавт. Бондарев В.И., Аблицов Н.П., Базяк А.П., Василенко Е.Н., Алексеев A.B., Ба-бик А.И.)

6. Программированные релапаротомии в лечении разлитого перитонита// Материалы юбилейной науч.-практич. конф., посвященной 100-летию с дня основания 4-й городской больницы г. Луганска. Луганск, 1995.-С.64-65.

7. Дифференцированный подход к повторному осуществлению санации брюшной полости у больного с острым разлитым перитонитом// KniHi4. xipypriH.-1995.-N 4.-C.16-17. (соавт. Бондарев В.И., Аблицов Н.П., Бондарев Р.В., Василенко Е.Н.)

8. Этапная релапаротомия и ее влияние на микробный пейзаж брюшной полости больных с острым разлитым перитонитом// Юмшч. xipypriK.-! 996.-N 2-3.-C.42. (Ольшанецкий A.A., Бондарев В.И., Аблицов Н.П., Базяк А.П.)

9. Оценка эффективности внутрипроточного лаважа в комплексном лечении больных с острым разлитым перитонитом// Современные проблемы клинической и экспериментальной медицины (Тезисы докладов межобластной научнопрактической конференции). Днепропетровск, 1994.-С.79-82. (соавт. Бондарев Р.В.)

10. Морфобиохнмическое обоснование использования внутрибрюшного проточного лаважа в комплексном лечении больных острым разлитым перитонитом// Современные проблемы клинической и экспериментальной медицины (Тезисы

докладов межобластной научно-практической конференции). Днепропетровск, 1994.- С.200-203. (соавт. Бондарев В.И., Аблицов Н.П., Бондарев Р.В., Василенко Е.Н.).

Список винаход1в.

I. Патент УкраТни по замовленню N 95052213.

Аннотация,

Пепенин A.B. Объективные критерии показаний к проведению промывания брюшной полости в послеоперационном периоде у больных с острым разлитым перитонитом.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03- хирургия. Днепропетровская государственная медицинская академия. Днепропетровск, 1996 г.

Защищается 8 научных работ и один патент Украины по заявке N 95052213, в которых содержится теоретическое обоснование и результаты использования разработанного автором способа выбора показаний к проведению промывания брюшной полости в послеоперационном периоде у больных с острым разлитым перитонитом.

Доказано, что наибольшую информационную значимость в оценке тяжести состояния больных острым разлитым перитонитом имеют: уровень конечных продуктов перекисного окисления липидов, морфометрические показатели париетальной брюшины.

При лечении двух групп больных (127 наблюдений) доказано, что на основании выше перечисленных показателей необходимо выделять четыре степени тяжести перитонита, позволяющих определить место внутрибрюшного послеоперационного лаважа и этапных санаций брюшной полости в лечебной программе ОРП.

При первой степени тяжести применение ВПЛ и этапных

санаций нецелесообразно. При второй степени достаточно однократной этапной санации и ВПЛ при ферментативном перитоните. При третьей is четвертей степенях тяжести методом выбора являются этапные санации брюшной полости. Режим их зависит от дкнгмнхи к.тянико-морфо-биохммичеоких поз:аззтел;:Л.

Этапные санации брюшной полости и объективные критерии к их проведению являются эффективным комплексом лечебной программы ОРП, который позволяет снизить летальность в 1,9 раза по сравнению с традиционными способами лечени.

Summary.

Pepenin A.V. Objective criterion of the indications to realization of irrigation of abdominal cavity in postoperative period f'om paiitiiies with acute peritonitis.

Dissertation of scientific degree candidate of medicin science in surgery N ! 4.0 ! .03-surgery.

It is defending 8 scientific article and patent of Ukraine by application N 95052213 , v/hich containe theoretical conclusion and reults of using the juthor’s; method of choice indications from irrigation of abdominal cavity in postoperative period.

Is proven, that the heaviest information importance in valuation of weight condition patientes with acute peritonitis have a level of final products lipid peroxidation, morfometric parameters of parietal peritoneum. At treatment of two

groups patient.es (127 supervision) is proven, that on the basis higher listed parameters is necessary mark four degrees of weight peritonitis, enabling to define a place of intraperitoneal

postoperative lavage (IPL) and programm relaparotomy (PL) in treatment of total peritonitis.

At the first degree application IPL and PL inexpedient. At the second degree reasonably unitary PL and IPL at fermentative peritonitis. At third and fourth degrees of weight a method of choice are PL of abdominal cavity. The mode them depends on dynamics clinical, morfometric and byochemical parameters.

Programm relaparotomy and objective criterion to them are effective complex of treatment of generalized peritonitis, which permits to lower of lethal results in 1,9 time in comparison with conventional treatment.

КЛЮЧОВІ СЛОВА

Перитоніт, внутрішньочеревний лаваж, етапні санації, перекисне окислення ліпідів, морфометрія, лікування.