Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:О взаимосвязи клинического течения близорукости с анатомическим соматотипом у детей и подростков

124

На правах рукописи

Пыльцина Наталья Юрьевна

О ВЗАИМОСВЯЗИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ БЛИЗОРУКОСТИ С АНАТОМИЧЕСКИМ СОМАТОТИПОМ У ДЕТЕЙ

И ПОДРОСТКОВ.

14.00.08. - глазные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007 г.

003057124

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования в Ростовском Государственном Медицинском университете Федерального Агентства Здравоохранения и социального развития

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Должич Галина Ивановна

Душин Николай Васильевич

доктор медицинских наук Егорова Галина Борисовна

Ведущая организация: ГП "Московский НИИ глазных болезней им Гельмгольца, ГФУ"

Защита состоится 19 марта 2007 г в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 001.040 01 при ГУ НИИ глазных болезней РАМН (119021, г Москва, ул Россолимо, д 11 -а)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ глазных болезней РАМН (119021, г Москва, ул Россолимо, д 11-а)

Автореферат разослан 18 февраля 2007 года Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук Макашова Н.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ. Актуальность темы.

Близорукость является самой распространенной глазной патологией у детей и подростков Приобретенная близорукость характеризуется прогрессирующим течением и может приводить к значительному снижению зрительных функций По данным ряда авторов высокая осложненная близорукость занимает 1 - 2 ранговое место в структуре инвалидности по зрению в разных регионах страны и составляет 18 - 26% в структуре глазной патологии (Е С Либман, Е В Шахова, 2005) Прогрессирующая близорукость снижает профессиональную адаптацию подростков и лиц молодого возраста, требует постоянной очковой или контактной коррекции, снижает качество жизни молодых людей

В связи с вышеизложенным, изучение вопросов патогенеза, разработка способов прогнозирования клинического течения близорукости на ранних этапах ее развития, является актуальной задачей офтальмологии

При реализации государственной программы «О всеобщей диспансеризации детей и подростков» (Приказ №88 МЗ России 2002г) опубликованы данные об увеличении количества детей и подростков, имеющих дисгармоничное физическое развитие Для оценки физического развития пользуются данными антропометрических исследований с определением соматотипов и компонентных уровней варьирования костной, мышечной и жировой масс В литературе есть сообщения о наличии корреляционной связи компонентного уровня мышечной массы с анатомическими параметрами сердца, крупных сосудов, что, в основном, определяет показатели системной гемодинамики (А В Кондрашев, 2002) Поскольку в офтальмологической практике вопросы взаимосвязи между клиническим течением близорукости и вариантами соматотипов у детей и подростков не изучались, это определило выбор темы настоящего исследования

Цель - определение критериев прогнозирования прогрессирующего характера приобретенной близорукости на основании изучения соматотипов, системной, церебральной и глазной гемодинамики у детей и подростков

Задачи:

1 Провести исследование антропометрических показателей у детей и подростков с разной рефракцией,

2 Изучить особенности компонентных уровней варьирования при различном клиническом течении близорукости,

3 Изучить частоту заболеваемости у детей и подростков с различной рефракцией,

4 Проанализировать показатели системной и церебральной гемодинамики у детей и подростков с различным течением близорукости,

5 Изучить офтальмологические особенности приобретенной близорукости с учетом глазной гемодинамики,

6 На основании анализа офтальмологических, антропологических показателей во взаимосвязи с общесоматической патологией определить основные факторы, влияющие на прогрессирование близорукости

Научная новизна

1 Впервые изучена частота и вид соматотипов у детей и подростков с разной рефракцией

2 Впервые изучено изменение компонентных уровней варьирования у детей и подростков с разной рефракцией

3 Установлена взаимосвязь между снижением компонентного уровня мышечной массы, с развитием системной гипотонии и вертебрапьной сосудистой недостаточностью у детей и подростков с прогрессирующей близорукостью

4 Обоснованы прогностические признаки прогрессирующего течения приобретенной близорукости

Практическая ценность работы.

1 Определена группа риска прогрессирующего течения близорукости

-52 Обоснована целесообразность привлечения педиатра к диспансерному наблюдению детей и подростков с близорукостью

3 Разработаны и предложены к практическому применению антропометрические и гемодинамические критерии клинического течения приобретенной близорукости

Внедрение результатов работы в практику.

Способ прогнозирования прогрессирования близорукости внедрен в работу городского диагностического центра г Ростова-на-Дону, кабинета охраны зрения детей городской больницы №7 г Ростова-на-Дону, поликлиники № 2 г Шахты Ростовской области, центральной районной поликлиники Октябрьского района Ростовской области

Теоретические аспекты антропометрических исследований, вопросы о влиянии системной, церебральной и глазной гемодинамики на клинику приобретенной близорукости используются в лекционном материале кафедры глазных болезней ФПК Ростовского государственного медицинского университета Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 8 съезде офтальмологов России (Москва, 2005), на конференции молодых ученых Ростовского Государственного Медицинского Университета (Ростов-на-Дону, 2004 год), на областных научно-практических конференциях и заседаниях научного общества офтальмологов (Ростов-на-Дону 2004-2005), Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы «Материал и методы исследования», четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Работа изложена на 136 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 62 таблицами и 22 рисунком Список литературы включает 216 источников, из них 160 отечественных и 56 зарубежных Основные положения, выносимые на защиту

-61 Ведущая роль компонентного уровня мышечной массы в оценке гармоничного физического развития детей и подростков

2. Антропометрические критерии прогрессирующего течения близорукости у детей и подростков

3. Рубежные показатели системной, церебральной и глазной гемодинамики, влияющие на клиническое течение приобретенной близорукости

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования

Нами проведено комплексное обследование 870 учащихся гимназии им Пушкина А С в г Шахты Ростовской области в возрасте от 9 до 17 лет, среди них школьники с близорукостью - 389 человек (44,7%), с эмметропией-340 человек (39%) и гиперметропией слабой степени-141 школьник (16,3%) В последующей работе школьников с эмметропией и гиперметропией слабой степени мы оценивали как контрольную группу

Методы обследования включали

1 Офтальмологическое обследование визометрия, определение рефракции, определение показателей аккомодации, биомикроскопия, периметрия, офтальмоскопия прямая и обратная, тонография, эластотонометрия, эхобиометрия

2 Исследование общей, церебральной и орбитальной гемодинамики.

Исследование общей гемодинамики мониторинг артериального

давления с определением среднего систолического артериального давления (ССАД) и среднего диастолического артериального давления (СДАД), электрокардиография

Исследование церебрального кровотока реоэнцефалография (РЭГ) с оценкой Я 1- реографического индекса, периферического сосудистого сопротивления (ПСС), сопротивления на уровне артериол индекса венозного

оттока (ИВО) Все показатели определялись в сосудах каротидного и вертебрапьного бассейнов

Исследование орбитального кровотока ультразвуковое сканирование сосудов орбиты на аппарате Acusón с определением максимальной систолической линейной скорости кровотока (JICK) и индекса резистентности (I R) в глазничной артерии (ГА), в центральной артерии сетчатки (ЦАС), в задних коротких цилиарных артериях (ЗКЦА), в глазничной вене (ГВ), в центральной вене сетчатки (ЦВС), в хориоидальных венах (ХВ)

3 Медицинские осмотры проводились 2 раза в год с привлечением отоларинголога, невропатолога, хирурга-ортопеда, дерматолога, стоматолога, педиатра, офтальмолога По заключениям врачей - специалистов мы изучали взаимосвязь патологии органа зрения и заболеваемости

4 Антропометрическое обследование и соматотипирование. Использована методика РН Дорохова, ВГПетрухина (1989) Соматотипирование предусматривало определение габаритного уровня варьирования (ГУВ) и оценку компонентного уровня варьирования (КУВ) При обследовании применяли стандартную антропометрическую методику с использованием антропометра, калипера, сантиметровой ленты, штангенциркуля, медицинских весов

При оценке габаритного уровня варьирования (ГУВ) измеряли длину тела (ДТ) и массу тела (МТ) Для оценки компонентного уровня варьирования (КУВ) определяли выраженность жировой (ЖМ), мышечной (ММ) и костной (КМ) масс тела

После проведения метрических измерений оценивали габаритный уровень варьирования (ГУВ) с помощью специальных таблиц (Р НДорохов, В Г Петрухин, 1989% позволяющих дифференцировать наносомный (НаС), микросомный (МиС), мезосомный (МеС), макросомный (МаС) и мегалосомный (МеГС) соматические типы Все эти соматотипы изображаются и графически, располагаясь в треугольнике соматотипирования (рисунок 1)

Рисунок I Треугольник соматотипирования А - зона габаритного уровня варьирования, В - зона выраженности жировой массы, С - зона выраженности мышечной массы, О - зона выраженности костной массы, Е - зона пропорционального уровня варьирования

Оценка компонентных уровней варьирования проводится в баллах Низкий уровень - от 0,200 до 0,386

Ниже среднего - от 0,387 до 0,466

Средний уровень - от 0,467 до 0,534 Выше среднего - от 0,535 до 0,614

Высокий уровень - от 0,615 до 0,800 Степень выраженности костной, жировой и мышечной масс рассчитывали по формулам, позволяющим с помощью индекса, соответствующего возрасту перевести метрические величины в баллы

ЖМ= /(ПЗ+ПП+БВ+БН)-С/Д, где ПЗ-«плечо заднее», ПП-«плечо переднее», БВ- «бедро верхнее», БН- «бедро нижнее»

ММ= (/(ОПВ+ОПН+ОБВ+ОБН)-ЖМ х 3,14/-С) Д, где ОПВ-«обхват плеча верхнего», ОПН-«обхват плеча нижнего», ОБВ- «обхват бедра верхнего», ОБН-«обхват бедра нижнего»

КМ= /(ДП+ДПП+ДБ+ДП-С/ Д, где ДП-«диаметр плеча», ДПП-«диаметр предплечья», ДБ-«диаметр бедра», ДГ-«диаметр голени»

При статистической обработке результатов использовали программу «Мес^аЬ)

Результаты исследования и их обсуждение. Офтальмологическая характеристика пациентов с близорукостью.

В зависимости от клинического течения приобретенной близорукости школьники были разделены на 2 группы В первую группу мы объединили 207 школьников с прогрессирующей близорукостью, во вторую группу вошло 182 школьника со стабилизированной близорукостью В группе пациентов с прогрессирующей близорукостью слабая степень определялась в 47,3% случаев, средняя и высокая степень в 45% и 7% случаев соответственно В группе школьников со стабилизированной близорукостью преобладала слабая степень, которая составила 98,1%, средняя степень миопии определялась в 1,9% случаев Поскольку целью настоящей работы явилось определение критериев прогнозирования прогрессирующего характера приобретенной близорукости, мы приводим клинико-функциональные показатели у школьников со слабой степенью миопии при разном ее клиническом проявлении (таблица 1)

Таблица 1 Результаты офталь \ю чогического обследования школьников со слабой степенью миопии

Показатели Группы пациентов (количество глаз)

Контрольная 1 -я клиническая группа 2 -я клиническая группа

ПЗО (мм) 23,5 - 24,0 592 - 87% 4-2,1% 312-87,6%

24,1 -24,3 88-13% 42-21,4% 44-12,4%

24,4-25,0 - 150-76,5% -

Форма глазного яблока ПЗО < ГД 598 - 88% - 316-88,7%

ПЗО = ГД 82-12% 42-24,1% 40- 11,3%

ПЗО > ГД - 154-78,6% -

Глазное дно Без патологии 672-98,9% 24 - 12,2% 344 - 96,6%

Миопический конус - 100-51,1% 6-1,7%

ПХРД 8-1,1% 72 - 36,7% 6-1,7%

ВГД (мм рт ст ) 5,0 тон 13,8 ±0,39 15,7 ±0,13 15,1± 0,18

Всего глаз 680- 100% 196- 100% 356- 100%

При прогрессирующей миопии многие авторы отмечают снижение положительного запаса аккомодации. Нами установлено, что у школьников контрольной группы средние цифры резерва аккомодации были раины 4,3 ± 0,26 дптр, У школьников со стабилизированной близорукостью резерв аккомодации снижен на 20-35%, при прогрессирующем течении этот показатель снижен » 2,5-5 раз. Снижение работоспособности аккомодационного аппарата глаза при прогрессирующей близорукости сочетается с увеличением длины глазного яблока в 78,6 % случаев, с развитием дистрофических изменений в заднем сегменте глаза 88% случаев, с относительным повышением афт адьм ото ну са, а также со снижением гидродинамических показателей, что косвенно может свидетельствовать о снижении кровоснабжения пил парного тела. Для выявления взаимосвязи прогрессирующей миопии с физическим развитием организма мы провели соответствующие исследования.

Опенка физического развития школьнике».

Исследование габаритных уровней варьирования проведено и проанализировано по трем возрастным группам: 9-11 лет; 12-14 лет; 15 — 17 лет. Результаты исследований показали, что у школьников контрольной группы во всех возрастных группах преобладал мезосомный соматотип (рис.2).

Рисунок 2. Ниды и частота сомапютипов (%) у пациентов контрольной группы. Обозначения: соматотипы ! мезосомный; 2 - макросомный; 3-микросомный.

1 - девочки.

Ир - мальчики

. ■

У школьников с прогрессирующей близорукостью в младшем возрасте преобладал микросомный соматотип, а у школьников старшего возраста макросомный, особенно у девочек (рис.З.)

36 30 35

_ го

£ а 15

га

5

Рисунок 3. Виды и частота соматотипов (%) у пациентов с прогрессирующей

близорукостью.

Обозначения: соматотнпы 1 - мезосомный; 2 - макросомный; 3 -микросомный.

¡^Щ -мальчики иа -девочки.

При стабилизированной близорукости так же, как в контрольной группе, преобладал мезосомный соматотип. Поскольку у детей с прогрессирующей близорукостью в возрасте 9-11 лет в отличие от контрольной группы Й группы со стабилизированной миопией преобладает микросомный соматотип, этот факт может быть одним из показателен патофизиологических изменений в организме детей этого возраста.

Для оценки физического развития детей и подростков важным является гармоничное сочетание компонентных уровней варьирования жировой, костной, мышечной массы с некоторым преобладанием последнего. При анализе показателей компонентного уровня варьирования нами получены значительные различия в изучаемых группах показателей мышечной и в меньшей степени костной масс.

У школьников контрольной группы а любом возрасте преобладал средний уровень мышечной массы (ММ) (рис,4),

РисЖ Частота (%) уровней ММ у школьников контрольной группы. Обозначения:

- низкий уровень; И - средний уровень; 0- выше среднего; Оч высокий уровень

! • мальчики; 2 - девочки.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что по мере взросления школьников возрастает" уровень мышечной массы и эта закономерность, по-видимому, является показателем орлвильисго физиологического физического развития подростков. Исследование средне - статистических показателей уровня мышечной массы ■ (в баллах) позволило установить достоверное (р > 0,05) его повышение в средней и старшей возрастной группе по сравнению с данными младших школьников (таблица 2).

Таблица 2. Средне ~ статистические показатели уровня ММ у школьников контрольной группы.

Показатели уровень ММ Возрастные группы; М±т

9-1) лег 12-14 лет 15-17 лет

Низкий 0,340 ± 0,009 0,371 ±0,008* 0,380 ± 0,006*

Средний 0,486 ± 0,005 0.519 ± 0,009* 0.528 ±0.004*

Высокий и выше |среднего 0,672 ±0,008 — .. .. 0,774 = 0,005* 0,782 ± 0,009* ... _ .. ._!

* - звездочкой обозначены достоверные различия по сравнению с данными младших школьников.

Соотношсние частоты уровней варьирования мышечной массы (ММ) в разных возрастных группах с прогрессирующим и стабилизированным клиническим течением приобретенной близорукости представлено на рис 5.

9 -11 лег 12 - 14 лет 15 -17 лет

Рисунок 7. Частота (%) уровней ММ у школьников с близорукостью.

Обозначения:

- низкий уровень; ^ - средний уровень.; - выше среднего; [] - высокий уровень.

1 - показатели при прогрессирующей близорукости;

2 - показатели при стационарной близорукости,

На рис. 5 демонстрируется, что при прогрессирующей близорукости у абсолютного большинства школьников во всех возрастных группах (88,9% -79.7%) определяется низкий уровень мышечной массы. Оценка уровня ММ в баллах показала, что по всех возрастных группах при прогрессирующей близорукости этот показатель снижен на 34% - 31% - 32% по отношению к контрольной группе. Изучена корреляционная связь между показателем мышечной массы и годичным градиентом п р о гресс и р о в ан и я, установлено наличие тесной корреляционной связи ( г " 0,74).

Таким образом, при прогрессирующей близорукости существенное различие наблюдалось в сочетаниях различных уровней мышечной массы. Если при прогрессирующей близорукости низкий уровень ММ регистр и ровадся и 88,3% си у чае а, а к остальных. - средний уровень, то у подростков аналогичного возраста со стабилизированной близорукостью

низкий уровень ММ определялся в 12,5% случаев, т.е. в 7 раз реже, средний уровень ММ - в 45,3%, а выше среднего и высокий - в 42,2% случаев.

Соотношение уровня костной массы (КМ) в зависимости от клинического течения близорукости в разных возрастных группах представлено на рис.8.

9-11 пет 12 -14пет 15-17пгт

12 1 2 1 2

Рисунок 8. Частота (%) уровне й КМ у школьников с близорукостью. Обозначения:

[НЩ^ - низкий уровень КМ; " сРеДний уровень КМ; - выше среднего; | _| - высокий уровень КМ.

1 - при прогрессирующей близорукости;

2 - при стабилизированной близорукости.

На рис. 8 демонстрируется, что в младшем школьном возрасте уровни варьирования костной массы практически одинаковы по частоте встречаемости при прогрессирующей и стабилизированной приобретенной близорукости.

По мере взросления школьников при прогрессирующей близорукости увеличивается частота выше среднего уровня КМ с 14,8% до 49% и высокого уровня КМ с 5,6% до 22%.

При исследовании костной массы отмечено наличие средней степени корреляционной связи (г=0,61) между повышением уровня костной массы и

годичным градиентом прогрессирования в средней и старшей возрастной группах

Результаты исследования общей заболеваемости.

Установлено, что у школьников с прогрессирующей близорукостью в 3 раза чаще наблюдаются заболевания опорно-двигательного аппарата, в 1,5 - 2 раза чаще диагностируется патология вегетативной нервной системы, в 1,7 -3,8 раза чаще встречаются хронические заболевания лор - органов по сравнению с гимназистами контрольной группы и группой со стабилизированной близорукостью

Кроме этого у школьников с прогрессирующей близорукостью в 3 раза чаще (31 человек — 15%), чем у детей контрольной группы (4,6%) и группы со стабилизированной близорукостью (9 человек - 5%), возникают острые респираторные инфекционные заболевания, что косвенно свидетельствует о снижении иммунологической защиты, которая по данным ряда авторов характеризуется иммунологической недостаточностью по Т - клеточному типу и способствует прогрессированию близорукости

Результаты исследования общей и церебральной гемодинамики у детей и подростков.

Результаты исследования системного кровотока отражены в таблице 3

Таблица 3 Данные АД и ЧССу школьников контрольной группы

Показатели Возрастные группы М±щ

9 - 11 лет п =219 12 - 14 лет п = 131 15 - 17лет п = 131

ССАД (мм рт ст) 113 ±0,61 115±0,59* 118= 0,54*

СДАД (мм рт ст ) 76,4 ± 0,92 78,1 ±0,73 78,5± 0,66

Частота сердечных сокращений(ЧСС)-ударов в 1 мин 74,3± 0,64 69,6± 0,52* 68,1± 0,65*

-16* - звездочкой отмечены достоверные различия по сравнению с Показателями школьников младшего возраста.

V школьников с прогрессирующей близорукостью цифры систолического артериального давления и диастолаческого артериального давления варьировали особенно в группах младшего и среднего возраста. В группе детей в возрасте 9 - И лет в 42, 6% систолическое АД было в пределах 105-110 мм.рт.ст., а диастол и чес кое АД в среднем 70,0 + 0,31 мм.рт.ст., т.е. достоверно (р < 0,05) ниже, чем в контрольной группе. Такая же диссоциация показателей артериального давления наблюдалась и у школьников среднего возраста, у которых в 47,9% случаев преобладало снижение систолического АД в пределах 105 - 110 мм.рт.ст. и диастол и чес ко го до 70 мм.рт.ст.

В группе школьников со стабилизированной близорукостью снижение показателей АД по отношению к контрольной группе наблюдалось только в 13,7%. Средние цифры системной гемодинамики достоверно не отличались (р > 0,05) от показателей контрольной группы.

Характеристику церебральной гемодинамики осуществляли по данным рёознцефалографии (РЭГ).

Анмиз данных РЭГ у школьников с прогрессирующей близорукостью показа;!, что ге м од и н а м НЧеские изменения церебрального кровотока более выражены в вертебральном бассейне по сравнению с каротидным (рис 9).

•»'Или 12-14ЛОТ 15 - 17 лаг

Рисунок 9. Степень {%} изменения показателей церебрального кровотока у школьников с прогрессирующей близорукостью по отношению к данным контрольной группы.

Обозначения

0 - показатели каротидного бассейна, | - показатели вертебрального бассейна

1- реографический индекс,

2- ПСС,

3- сопротивление на уровне артериол,

4- индекс венозного оттока

Во всех возрастных группах преобладали признаки вертебральной сосудистой недостаточности Более выраженные изменения церебральной гемодинамики установлены у школьников с прогрессирующей близорукостью в возрасте 12 - 14 лет в виде снижения реографического индекса на 38%, повышения периферического сосудистого сопротивления на 51 %, затруднения венозного оттока на 49%

У школьников со стационарной близорукостью изменения показателей церебральной гемодинамики отличались от контрольной группы не более чем в 10%, в основном в вертебральном бассейне

Выявленные в результате проведенных исследований по заболеваемости и изменениям системной и церебральной гемодинамики негативные признаки в виде системной гипотонии, нарушении церебральной ауторегуляции с развитием артериальной недостаточности и снижением венозного оттока, преобладание патологии вегетативной нервной системы при прогрессирующей близорукости свидетельствуют о патогенетической многофакторности этой патологии и подтверждают, что школьники в возрасте 12 - 14 лет с наличием названной патологии являются группой риска быстрого прогрессирования близорукости.

Исследование глазного кровотока у школьников с прогрессирующей близорукостью позволило установить снижение систолической линейной скорости кровотока в артериях на 17 - 20%, и замедление венозного кровотока на 10 - 18% (рисунок 10)

ГА ЦАС ЗКЦА гв цеС хв Норма

Рисунок 10. Степень (%) Снижения ЛСК я сосудах глазного бассейна у школьников с прогрессирующей близорукостью по сравнению с данными контрольной группы.

Индекс резистентности в артериях при прогрессирующем близорукости усилен на 6,9%, а в глазных венах снижен на 7,5%. Диссоциация сосудистого тонуса в артериях и венах глазного бассейна отражается в картине глазного дна, когда у школьников с прогрессирующей близорукостью офтальмоскопически определяется сужение артерий и расширение вен.

У школьников со стабилизированной близорукостью установлено снижение систолической ЛСК по сравнению с данными контрольной группы в артериях не более 4,5%, а в венах около 8%.

Сосудистый тонус в артериях и венах глазного региона практически не изменился у школьников со стабилизированной близорукостью по сравнению с данными школьников с эмметропией.

Таким образом, сравнительный анализ клиники - функциональных показателей ^ трех клинических группах у школьников с эмметрогшей, прогрессирующей и стабилизированной близорукостью позволил установить наличие взаимосвязи между прогрессирующим течением близорукости, снижением артериального кровотока в глазном бассейне, с замедлением венозного кровотока в ГВ, Сосудистая хроническая недостаточность глазного бассейна сочетается с развитием хориоретинальных

дистрофических изменений, растяжением заднего полюса глазного яблока, снижением показателей аккомодации

В результате проведенных исследований обоснованы существенные отличительные признаки (снижение уровня мышечной массы варьирования мышечной массы на 30% и более, системная гипотония, снижение кровотока в ЦАС, ЗКЦА на 15% с замедлением венозного кровотока в глазничной вене на 10% и более по отношению к физиологической норме), позволяющие прогнозировать прогрессирующий характер близорукости на ранних этапах ее развития Новизна полученных данных защищена патентом РФ № 2266038 «Способ прогнозирования прогрессирования приобретенной близорукости»

-20-Выводы:

1 Впервые на достаточно большом клиническом материале (870 пациентов, 1740 глаз) разработан комплекс методик, позволяющих оценить гармоничность физиологического развития детского организма у детей с миопической рефракцией и разработаны критерии для определения факторов риска прогрессирования близорукости

2 Существенным прогностическим признаком прогрессирования миопии является снижение мышечной массы на 30% и более (в балльной оценке) по сравнению с группой детей со стабилизированной близорукостью и контрольной группы Соотношение компонентных уровней варьирования меняется у детей и подростков, в основном, костной и жировой массы Средний уровень мышечной массы во всех возрастных группах свидетельствует о гармоничном физическом развитии

3 Отмечена высокая частота (58%) общих хронических заболеваний с преобладанием патологии опорно-двигательного аппарата (15,4%), вегетативной нервной системы (15%), ЛОР - органов (10,6%), и мочеполовой системы (6,8%) в группе детей с прогрессирующей близорукостью, в контрольной группе общая заболеваемость составила 34,3%, а у детей со стабилизированной близорукостью - 35,1% случаев.

4 При прогрессирующей близорукости определяются изменения системной гемодинамики в виде гипотонии в 42,6% и относительной транзиторной гипертензией с тахикардией в 27,8% случаев При стабилизированной близорукости средние цифры системной гемодинамики достоверно не отличались от показателей контрольной

группы Изменения церебральной гемодинамики при прогрессирующей близорукости характеризуются снижением объемного кровотока на 30 - 38%, повышением периферического сосудистого сопротивления на 47-49% и затруднением венозного оттока на 46 - 49% в большей степени в вертебральном бассейне, что свидетельствует о хронической вертебральной сосудистой недостаточности У школьников со стационарной близорукостью изменения показателей церебральной гемодинамики отличались от показателей контрольной группы не более, чем в 10% случаев

5 Определен патогенетический сосудистый фактор прогрессирования близорукости снижение линейной скорости кровотока в артериях глазного бассейна на 15% и более с повышением их тонуса и сочетании с замедлением венозного кровотока на 10% и более При стабилизированной близорукости снижение линейной скорости кровотока в артериях в процентном отношении по сравнению с данными контрольной было не более 4,5%

6 Разработан способ прогнозирования прогрессирования приобретенной близорукости на основании снижения показателя компонентного уровня мышечной массы на 30% и более, в сочетании со снижением линейной скорости кровотока в центральной артерии сетчатки на 15% и более по отношению к возрастной норме

Практические рекомендации.

Основываясь на результатах проведенного исследования мы предлагаем в рамках выполнения государственной программы «О всеобщей диспансеризации детей и подростков» привлечение участковых педиатров для проведения диспансерного наблюдения школьников с приобретенной

близорукостью Функции педиатра заключаются в проведении мониторинга АД и проведении антропометрических измерений с определением компонентного состава тела При наличии гипотонии, низких показателях мышечной массы (ниже 0,386 баллов), высоких показателях костной массы в среднем и старшем подростковом возрасте (выше 0,534 баллов) -своевременном назначении комплекса оздоровительных мероприятий, ЛФК, соответствующей диеты для повышения уровня мышечной массы, нормализации системной гемодинамики, коррекции фосфорно-кальциевого обмена

-к-

Список опубликованных работ

1 О взаимосвязи клинического течения близорукости //Сб научн трудов, посвященный 50-летию РОКБ «Актуальные проблемы медицины Дона». Ростов-на Дону 2003-с 115-116 Соавторы Должич РР Селезнева АА

2. Новые критерии прогнозирования приобретенной близорукости // Сб. тез. по материалам 7-й научно-практической конф «Актуальные проблемы офтальмологии» М 2004 -с 49-50 Соавторы Должич Р Р, Селезнева А. А

3 Комплексный подход к прогнозированию клинического течения близорукости //Тез докл VIII съезда офтальмологов России, М, 2005 - с731 -732

4 Гармоничное развитие подростков во взаимосвязи с рефрактогенезом //Тез докл VIII съезда офтальмологов России М 2005,-с 361

5 Способ ранней диагностики клинического течения близорукости у детей и подростков // Сб науч р-т Всеросс научн конф молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии» М 2006 -с 462 - 464

6 Скрининг и оптимизирование диспансеризации подростков с миопией II Российский Биомедицинский журнал Medline ru 2006 - Т.7, ст 46, с 460-472 Соавторы Должич Г И

7 Патент РФ № 2266038, 2005г «Способ прогнозирования прогрессирования приобретенной близорукости» *

Заказ № 56 Объем 1п л Тираж 90 экз Отпечатано в типографии ИП Бурыхин Б М Г Шахты, ул Шевченко-143

Актуальность темы.

Близорукость является самой распространенной глазной патологией у детей н подростков. Приобретенная близорукость характеризуется прогрессирующим течением и может приводить к значительному снижению зрительных функций (5,85, 156),

По данным ряда авторов высокая осложненная близорукость занимает 1 - 2 ранговое место в структуре инвалидности по зрению в разных регионах страны и составляет IS - 2&% и структуре глазной патологии (3, к, т.

Прогрессирующая близорукость снижает профессиональную адаптацию подростков и лиц молодого возраста, требует постоянной очковой или контактной коррекции, снижает качество жизни молодых людей (91.119.155,158).

В связи с вышеизложенным г изучение вопросов патогенеза, разработка способов прогнозирования клинического течения близорукости на ранних этапах ее развития, янляетея актуальной задачей офтальмологии.

При реализации государственной программы «О всеобщей диспансеризации детей и подростков» (Приказ МЗ России 2002г.) опубликованы данные об увеличении количества детей и подростков, имеющих дисгармоничное физическое развитие (66. 67. 95. 101). Для оценки физического развития пользуются данными антропометрических исследований с определением соматотипов и компонентных уровней варьирования костной, мышечной и жировой масс. В литературе есть сообщения о наличии корреляционной связи компонентного уровня мышечной массы с анатомическими параметрами сердца, крупных сосудов, что, в основном, определяет показатели системной гемодинамики (45, 51. 68). Поскольку в офтальмологической практике вопросы взаимосвязи между клиническим течением близорукости и вариантами соматогнпов у детей и подростков не изучались, это определило выбор темы настоящего исследования.

Цель - определение критериев прогнозирования прогрессирующего характера приобретенной близорукости на основании изучения соматотнпов, системной, церебральной н глазной гемодинамики у детей и подростков,

Задачи;

1. провести исследование антропометрических показателей у детей и подростков с разной рефракцией;

1. изучить особенности компонентных уровней варьирования при различном клиническом течении близорукости;

3. изучить частоту заболеваемости у детей и подростков е различной рефракцией;

4. проанализировать показатели системной и церебральной гемодинамики у детей и подростков с различным течением близорукости;

5. изучить офтальмологические особенности приобретенной близорукости с учетом глазной i-емодинамики;

6. на основании анализа офтальмологических, антропологических показателей во взаимосвязи с обшесоматнческой патологией определить основные факторы, влияющие на прогрессированне близорукости.

Научная новизна,

I, Впервые изучена частота и вид соматотипов у детей и подростков с разной рефракцией,

2. Впервые щучено изменение компонентных уровней варьирования у детей и подростков с разной рефракнней.

3. Установлена взаимосвязь между снижением компонентного уровня мышечной массы, с развитием системной гипотонии и вертебральной сосудистой недостаточностью у детей и подростков с прогрессирующей близорукостью.

4. Обоснованы прогностические признаки прогрессирующего течения приобретенной близорукости.

Практическая ценность работы,

1. Разработаны н предложены к практическому применению антропометрические и гемодинамнческие критерии клинического течения приобретенной блюорукостн

2. Определена группа риска прогрессирующего течения близорукости,

3. Обоснована целесообразность привлечения педиатра к диспансерному наблюдению детей и подростков с близорукостью.

Основные положении, выносимые па защиту.

1. Ведущая роль компонентного уровня мышечной массы в опенке гармоничного физического развития детей и подростков.

2. Антропометрические критерии прогрессирующего течения близорукости у детей и подростков.

3. Рубежные показатели системной, церебральной и глазной гемодинамики, влияющие на клиническое течение приобретенной близорукости.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы: «Материал и методы исследования», четырех глав собственных

Выводы:

1. Впервые на достаточно большом клиническом материале (870 пациентов. 1740 глаз) разработан комплекс методик» позволяющих оценить гармоничность физиологического развития детского организма у детей с миопической рефракцией и разработаны критерии для определения факторов риска прогрессирования близорукости.

2. Существенным прогностическим признаком прогрессирования миопии является снижение мышечной массы на 30% и более (в балльной оценке) по сравнению с группой детей со стабилизированной близорукостью н контрольной группы. Соотношение компонентных уровней варьирования меняется у детей и подростков, в основном, костной и жировой массы. Средний уровень мышечной массы во всех возрастных группах свидетельствует о гармоничном физическом развитии.

3. Отмечена высокая частота (58%) обших хронических заболеваний с преобладанием патологии опорно-двигательного аппарата (15,4%), вегетативной нервной системы (15%), ЛОР - органов (10,6%), н мочеполовой системы (6,8%) в группе детей с прогрессирующей близорукостью; в контрольной группе общая заболеваемость составила 34,3%, а у детей со стабилизированной близорукостью -35,1% случаев.

4. При прогрессирующей близорукости определяются изменения системной гемодинамики в виде гипотонии в 42,6% и относительной транзнторной гнпертензией с тахикардией в 27,8% случаев. При стабилизированной близорукости средние цифры системной гемодинамики достоверно не отличались от показателей контрольной группы, Изменения церебральной гемодинамики при прогрессирующей близорукости характеризуются снижением объемного кровотока на 30 - 38%, повышением периферического сосудистого сопротивления на 47-49% и затруднением венозного оттока на 46 - 49%' в большей степени в всртсбральиом бассейне, что свидетельствует о хронической вертебральной сосудистой недостаточности, У школьников со стационарной близорукостью изменения показателей церебральной гемодинамики отличались от показателей контрольной группы не более, чем в 10% случаев,

5. Определен патогенетический сосудистый фактор прогрессирования близорукости: снижение линейной скорости кровотока в артериях глазного бассейна на 15% н более с повышением их тонуса и сочетании с замедлением венозного кровотока на 10% и более, При стабилизированной близорукости снижение линейной скорости кровотока в артериях в процентном отношении по сравнению с данными контрольной было не более 4,5%.

6. Разработан способ прогнозирования прогрссснрования приобретенной близорукости на основании снижения показателя компонентного уровня мышечной массы на 30% и более, в сочетании со снижением линейной скорости кровотока в центральной артерии сетчатки на 15% и более по отношению к возрастной норме.

Практические рекомендации

Основываясь нэ результатах проведенного исследования мы предлагаем в рамках выполнения государственной программы «О всеобщей диспансеризации детей и подростков» привлечение участковых педиатров для проведения диспансерного наблюдения школьников с приобретенной близорукостью. Функции педиатра заключаются в проведении мониторинга АД и проведении антропометрических измерений с определением компонентного состава тела; и при наличии гипотонии, низких показателях мышечной массы, высоких показателях костной массы в среднем и старшем подростковом возрасте -своевременном назначении комплекса оздоровительных мероприятий. ЛФК. соответствующей диеты для повышения уровня мышечной массы, нормализации системной гемодинамики, коррекции фосфорно-калышового обмена.