Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:О возможности стимуляции репаративных процессов в кожной послеоперационной ране при сахарном диабете

Г !* О Г, Я 9 ?

нижегородский государственный медицинский институт

на правах рукописи УДК 616.5—001.4—084—02:616.379

ВОРОБЬЕВ

Андрей Вячеславович

0 ВОЗМОЖНОСТИ СТИМУЛЯЦИИ РЕПАРАТИВНЫХ ПРОЦЕССОВ В КОЖНОЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ РАНЕ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ

14.00.27—ХИРУРГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинйких наук

НИЖНИЙ НОВГОРОД 1992 г.

Работа выполнена на Военно-медицинском факультете при Нижегородском Государственном медицинском иистнтрте.

Научный р/у.ководнтель: доктор медицинских наук, профессор АНИСИМОВ В. Н.

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель наук РСФСР, доктор медицинских наук, профессор КУКОШ В. Ц. доктор медицинских наук, профессор ПОПОВ С. Д.

Ведущие учреждения: Военно-мсдпшшскпм факультет при центральном ордена Ленина институте усовершенствования врачей.

Защита диссертации состоится: «............»..........................................1992 года

в .................. часов на заседании специализированного Совета Д. 084.39.0,2

в НИЖЕГОРОДСКОМ ГОСУДАРСТВЕННОМ МЕДИЦИНСКОМ ИНСТИТУТЕ (603005, город Нижний Новгород, площадь Минина и Пожарского,. 10/1).

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Нижегородского Государственного медицинекго института

Автореферат разослан «............»..........................................1992 года

Ученый секретарь Специализированного совета

доктор медицинских наук, профессор И. Д. КАРЕВ

S!l?-iK.<:'. j

общая характеристика работы

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Среди проблем, за-гимающих одно из ведущих мест в хирургии, особое место вполне обоснованно отводится хирургическому лечению больных, страдающих сахарным диабетом (Генык С. Н., Козань И. В., 1984; Креховецкий Л. В., 1987; Мизаушев Б. А., 1990; Minkus Р., Вессеч Н. М., 1985). Это обусловлено двумя основными причинами. Первая состоит в том, что за последние годы определилась четкая тенденция к повышению роста заболеваемости населения сахарным диабетом, которая составляет 2%\ среди всего населения Земли (Ефимов А. С., 1989): Совершенно очевидно, что данное обстоятельство привело к увеличению числа больных, нуждающихся в том или ином хирургическом пособии. Так, по данным А. К. Георгадзе и Б. И. Газетова (1985) около 200/о 1 больных сахарным диабетом имеют сопутствующую хирургическую патологию, требующую оперативного вмешательства!

Вмссте с тем хорошо известно, что угнетение репаративных процессов, имеющее место у данной категории больных, обуславливает, как' достаточно большое число гнойных осложнений .со стороны послеоперационной раны, так н вялость и длительность ее1 заживления (Мышкин К. И., 1984; Алиев. Т. А. и др., 1989; grover — Gohson N. Н., 1981; Bodiliy; К. С., Burges Е. М„ 1983). Следует отметить, что изучение течения раневого процесса и послеоперационного в частности, является одной из актуальных проблем 'в хирургии.

Совершенно не случайно за последние годы данной проблеме были посвящены конференции экспертов ВОЗ (1981, 1987), в качестве программного этот вопрос разбирался ла Всемирном форуме здравоохранения в 1983 году. Особое внимание исследователей при этом привлекает вопрос о возможности воздействия на репаратпвные процессы в ране с целью их оптимизации н по возможности1 ускорения (Мареев Ю. С., Чуба ко в Ю. М., 1979; Нузов Б. Г., 1985; Beaser S. В., 1976; Brown R. S. etal, 1980). Для этого использовались различные медикаментозные средства, а также механические, физические и химические методы воздействия на рану.

В последние годы на основе достижений биологии, физиологии и других дисциплин проведены углубленные фундамен-

тальные исследования в области электрофизиологии и применения электрического тока для электростимуляции процессов регенерации (Троица А. Е., 1982, 1984; Ткаченко С. С., Руцкий В. В., 1989; Ziaja К., Nowak У., 1982). Следует однако подчерк-путь, что указанные исследования коснулись в основном изучения регенерации костной ткани под действием слабого электрического тока (Руцкий В. В., 1981; Ланда В. А., 1982; Бреди-кис Ю. 10., 1986).

Что же касается кожных ран и, в особенности послеоперационных, то по этому вопросу имеются лишь единичные',публикации. Вместе с тем общебиологическую и социальную значимость этих 'исследований трудно переоценить.

Улучшение процессов заживления кожных ран после операции и сокращения в связи с этим длительности стационарного лечения имеет серьезное экономическое значение. Таким образом, есть все основания для того, чтобы обратиться к элект-роотимуляции для оптимизации заживления кожных послеоперационных ран.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ. Целыо явилось изучение влияния электростимуляции слабым электрическим током на процессы регенерации в кожной послеоперационной ране и в условиях угнетения репарации, и выработка предложений по оптимизации этих процессов.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ, состояли в том, чтобы: -

1. В эксперименте на животных установить оптимальные параметры электростимуляции кожных послеоперационных ран.

2. Определить максимально допустимое расстояние между электродами при электростимуляции, при котором достигается" предельная прочность рубца.

3. Выяснить влияние диабета на прочность кожного послеоперационного рубца) и возможность ее повышения с помощью электростимуляции. .

4. Оцепить эффективность применения данного способа у больных в клинике1.

5. Дать практические рекомендации по применению указанного способа лечения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ. В ходе выполнения работы удалось разрешить новые, практически важные и до сих пор не освещенные в литературе следующие вопросы:

1. Установлено положительное влияние слабого электрического тока на процессы регенерации кожной послеоперационной раны с получением надежной (прочности рубца.

2. Определено оптимальное расстояние между электродами, позволяющее достигнуть наилучшего эффектна;

3. Установлено положительное влияние электростимуляцин па процессы регенерации в кожных послеоперационных ранах у больных сахарным диабетом..

4. Изучена возможность и даны практические рекомендации но применению электростимуляции в клинике при хирургическом лечении больных, страдающих сахарным диабетом.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ. Использование данного способа позволило улучшить результаты лечения оперированных больных с сахарным диабетом, вызывающим нарушение регенерации в послеоперационной ране, а также сократить сроки их лечения и получить заметный экономический эффект.

положения, выносимые на защиту

1. Электростимуляция постоянным электрическим током напряжением 4,5—9 В, силой 15—20 мкА, с продолжительностью импульса 0,9—1,5 сек, интервалом 3,5—4,5 сек с длительностью процедуры 2 часа ежедневно, положительно действует на процессы регенерации кожной послеоперационной раны.

2. Электростимуляция в указанных параметрах при расположении электродов на расстоянии 4—5 см. друг от друга позволяет ускорить образование достаточно прочного послеоперационного рубца в среднем на два дня.

3. С помощью электростимуляции в указанных параметрах -представляется возможным нормализовать процессы регенерации кожной послеоперационной раны при сахарном диабете, при этом необходима медикаментозная компенсация его.

4. Электростимуляция кожной послеоперационной раны безопасна, легко доступна и выполнима в любом хирургическом отделении;.

Широкое внедрение в клинику электростимуляции кожной послеоперационной раны, может, при улучшении результатов лечения, дать значительный экономический эффект.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертации доложены на:

1. Научно-практической конференции профессорско-препо-ллвательсксго состава ВМедФ при НГМИ (1990),

2. На областной конференции «Рационализация и изобретательство в медицине» (Горький, 1990).

3. На конференции молодых ученых Горькопского медицинского института (1990).

4. На Всесоюзной конференции «Рана и раневая инфекция» (Ленинград, 1991).

ВНЕДРЕНИЕ Результаты ттр.л.погтгтт-млст пппл/лпплпчитл тг внедрены в практику работы Дорожной больницы № 1 Горьков-

ской железной дороги, 35 городской больницы п больницы УВД Нижнего, Новгорода, а также ряда военных госпиталей.

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА. В диссертационной работе использован многолетний опыт кафедры военно-полевой (морской) хирургии в лечении кожных послеоперационных! ран с использованием электростимуляции в эксперименте и в клинике, в условиях сопутствующего сахарного диабета и без него.

Автор лично участвовал в экспериментах более чем на 200 животных, в лечении и обследовании 120 больных, находившихся на лечении на клинической базе кафедры — Дорожной больнице № 1 Го,рько.вскон железной дороги с сентября 1989 года. По теме диссертации автором внесено 8 рационализаторских предложений и опубликовано 6 печатных работ.

Математическая обработка результатов экспериментов проводилась на кафедре пластичности' и упругости Нижегородского Государственного университета имени Н. И. Лобачевского под руководством Заслуженного деятеля науки РСФСР, доктора технических наук, профессора В. П. Малкова с использованием специальных компьютерных программ. Гистологические и гистохимические исследования проводились на базе Детской областной больницы в Центральном отделении детской патомор-фологин под руководством А. М. Чернова.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация представляет собой один том и состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов, списка литературы (185 отечественных и 104 иностранных авторов) и приложения. Работа изложена на 164 страницах машинописного текста, содержит 26 рисунков и 25 таблиц. _____

содержание работы

ОБЪЕКТ И МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ. В основу настоящей работы был положен предложенный на нашей кафедре В. Н. Анисимовым и Е. П. Павловой способ лечения кожных послеоперационных ран, заключающейся в стимуляции, раневого процесса импульсным электрическим током напряжением 4,5—9 В, силой 15—20мкА, длительностью импульса 0,9—1,5 сек, с интервалам 3,5—4,5 сек, проводимой в течении 10 суток после операции по 2 часа ежедневно, испо^зу» для этого мел-a^i-лические электроды, проведенные через рану на расстоянии! не более 4—5 см.

Работа включала экспериментальную и клиническую части. Эксперименты проводились та белых беспородных крысах, массой тела 250—300 г. Для проведения исследований использовались половозрелые крысы—самцы одного помета и приблизительно одинаковые по весу.

С целью изучения процесса, при пониженной регенеративной способности тканей, у животных вызывался сахарный диабет тяжелого течения путем однократного введения 5о/п; водного раствора аллюксана в дозе 150 мг/кг. веса тела, подкожно, после 16-ти часового голодания (Баранов В. Г., др. 1988; Куд-ряшов! Б. А. и др. 1989).

Контроль за развитием) диабета осуществлялся путем определения содержания глюкозы в крови по Хагердон-йенеену и сахара в моче поляриметрическим методом и по Альтгаузе-ну. Забор анализов производился у 5-тн) животных из каждой серии, через 1, 3, 5, 7 суток после введения раствора аллюксана и на 3, 5, 7, 10 сутки после операции (Наумова Н. А. 1964).

Летальность крыс при моделировании аллоксанового сахарного диаб'ета составила 36%!, причем'В первые 3—5 суток погибло 24 %! животных.

В 90%; случаев развился сахарный диабет тяжелого течения, что было подтверждено: во-первых, внешним видом животного — адинамичность, вялость, заторможенность рефлексов, отказ от пищи, потребление большого количества воды; во-вторых, потеря веса до 20о/л исходной массы тела; п-третьих, повышение уровня глюкозы в крови до 35 ммоль/л и сахара в моче до 5%, а также проведением гистологических и гистохимичес. ких исследований поджелудочной железы, которые позволяют .достоверно определить наличие деструктивных процессов в ост-ровковом аппарате. По мнению Баранова В. Г. и Соколоверо-вой И. М. с соавторами (1988) диабет считается явным при уровне глюкозы в крови животного от 9,9 ммоль/л и выше. В "сериях, где осуществлялась компенсация диабета, последняя проводилась путем подкожного введения суспензии цинк-инсулина в количестве 4 ед. в сутки за, 15 минус до выдачи пищи, под контролем содержания глюкозы в крови п сахара в моче ('Косовский М. И. и др., 1987; Beck—Nilsen Н. et. al, 1980), что позволило добиться снижения этих показателей до нормальных величин у 50%: животных и у 35% до уровня умеренной гипергликемии if глюкозурии (глюкоза крови 6—7 ммоль/л, сахар мочи 0,5—1%.

С целью изучения течения раневого процесса животным наносились резаные кожные раны скальпелем в области спины, после npeÄBap'm^bHoff подготовки операционного поля и местной анестезии 0,25%: раствором новокаина,

Разрез выполнялся вдоль оси тела длиной до 5 см на глубину до фаски, кожная рана ушивалась тремя узловыми шелковыми швами, наложенными на расстоянии 1 см друг от друга. Для изучения стимулирующего эффекта слабого импульсного электрического тока применялось воздействие им на рану через

5-канальный аппарат, предложенный на 'кафедре военно-полевой (морской) хирургии ВМедФ при "НГМИ.

Аппарат позволяет получать импульсный электрический, ток заданных параметров. Электростимуляция осуществлялась через металлические электроды, проведенные через рану на расстоянии не более 4—5 см. Животные выводились из опыта на 5, 7, 10 сутки. Контроль за заживлением ран осуществлялся визуально, гистологическими >и гистохимическими методами,- -а также определением прочности кожного рубца на разрыв путем ранотензинометрии (Кочнев О. С., Гайнуллин У: Ш., 1985; yevenson S. M., Д. Кап grimer, 1983). Для'проведения измерений деформации использовалось специальное устройство для механических 'испы^гайий — ранотензннамйтр.

С целью исследования забирался участок кожи размером 5X4 см, включающий в себя кожный рубец длиной до 5 см. Процесс деформации регистрировался нажимным индикатором часового тина. Разрывной нагрузкой считали вес, при котором в течение первых 3-х секунд появлялось расхождение краев раны.

Гистологические, гистохимические и биохимические исследования проводились в контрольной группе животных и в сериях с аллоксановъш сахарным диабетом (-на 5, 7, 10 сутки после нанесения раны). Всего было выполнено 400 экспериментов па взрослых беспородных крысах — самцах в 4-х сериях:

I серия проведена с целью опрделения оптимальных параметров тока (6 групп по 20 животных в каждой);

II серия—для определения оптимального срока электростимуляции ран (5 групп по 15 живопных в каждой),;

III серия ■—для установления оптимального расстояния-между электродами (9 групп по 10 животных в каждой);

IV серия экспериментов выполнялась на животных, которые находились в условиях аллоксанового сахарного диабета, с задачей проверить стимулирующий эффект слабого импульсного, тока на регенерацию послеоперационной кожной раны (4 группы по 25 животных в каждой).

Результаты эксперимента обработаны по методике планирования эксперимента, используя для этого специально разработанные nia кафедре теории пластичности и упругости Нижегородского Государственного университета имени Н. И. Лобачевского компьютерные программы.

Клиническая часть исследования основала на изучении 188 больных, находящихся на стационарном лечении в больнице № 35 Нижнего Новгорода, Дорожной больнице на станции Горький и больнице № 7 в период с 1972 по 1990 годы.

Основная группа больных с тяжелой и среднетяжелой формами сахарного диабета, осложненного гангренами нижних

конечностей, составила 55 человек. 12 больных имели сахарный диабет в качестве сопутствующего заболевания. 121 человек не болели сахарным диабетом. С целью стимуляции репаративных процессов в ране у 32 пациентов с сахарным диабетом и у 39 без него применялось воздействие слабым импульсным током напряжением 4,5—9 В, силой 15—20мкА, длительностью импульса 0,9—1,5 сек, с интервалом 3,5—4,5 сек, в течение первых 5—10 суток после операции по 2 часа ежедневно.

Стимуляция электрическим током начиналась на следующий день после операции и. продолжалась до снятия швов. Воздействие осуществлялось через 5-тп канальный аппарат с автономным питанием, используя металлические электроды, которые проводились через рану, на расстоянии не более 4—5 см друг от друга.

Всем больным, наряду с компенсацией диабета проводилось патогенетическое, симптоматическое и общеукрепляющее лечение.

По характеру заболевания больные распределились следующим образом (таблица 1).

Т а и л н ц а 1

Распределение больных в зависимости от характера заболевания

Количество наблюдений

~ Характер заболепания о применением эл^ктростимуля-ции без применения эл^ктростимуля-цнн Всего

1. Диабетические гангрены нижних конечное." тей 20 35 55

2. Атероекдеротичес-кле гангрены нижних конечностей 20 30 50

из них с диабетом С нет 6

3. Острый аппендицит 20 20 40

из нлх с диабетом 2 нет 2

4. Аденома простаты из них с диабетом 6 нет 6 нет 12 нет

5. Послеоперационная вентральная грыжа 1 0 7

из них с диабетом пет нет пет

6, Прочие 4 20 24

из них с диабеюм 4 нет 4

7. Всего 71 117 188

из них с диабетом 32 35 67

Экспериментальное обоснование стимуляции репаративных процессов в ране

Для установления оптимальных параметров электростимуляции было выполнено 120 опытов в 6 юариях:

I серия — контрольная. Электр ости муляци я те проводилась. Животные выводились из опыта на 5-е и /Ve оутки;

Во II серии электростимуляция проводилась током силой 20 мкА, в течение 1 часа ежедневно. Животные выводились из опыта на ,'5-е и 7-е сут^и.

В III серии электростимуляция проводилась током силой ЮмкА в течение 2 часов ежедневно. Животные выводились из опыта на 5-е и 7-е сутки;

В IV серии электростимуляция проводилась током силой 20 мкА, в течение 2 -часов, ежедневно. Животные выводились из опыта на 5-е и 7-е сутки;

В V серии электростимуляция проводилась током силой 30 мкА' в течение 2 часов ежедневню. Животные выводились из опыта на 5-е ш 7Че сутки;

В VI серии электростимуляция проводилась током силой 20 мкА в течение 3 часов ежедневно. Животные выводились из опыта на 5-е- :и 7-е сутки.

Результаты испытаний послеоперационных рубцов на прочность, при различной силе тока и продолжительности процедуры на 5-е и 7-е сутки после операции, представлены в табли- -це 2.

Таблица 2.

Результаты испытаний послеоперационных рубцов на прочность

Номера серий Лень испытания прочности рубца Среднее значение в серии (У) Средняя ошибка (ш) Среднее квадратичное отклонение

I 5 7 650 90.0 21.02 26,50 60,48 83,79

II '5 7 505 720 18(3|4 16j,76 58,01 53,01

III б' 7 465 630 9,51 14.76 30,08 4^69

IV В 7 920 1300 19,39 71,32 61,32 225,52

V , ö 7 710 990 2^,66 20,49 74,83 64,81

VI .5 7 735 1040 21;37 ; 31,5,1 67,56 99,56

Доверительная вероятность составила не менее 0,95. Среднее квадратичное отклонение вычислялось по формуле:

/ 1

/ Е(у1— у)-.

\

где у — среднее значение серий;

у4 — каждый из результатов серий; п — число экспериментов в серии.

а

Средняя ошибка ш = г—

V п

1

2 У,

Среднее значение серии у -

Полу ченные данные обработаны по методике планирования эксперимента и программного обеспечения на ЭВМ, проверены на однородность по критерию Кохрена, на значимость по критерию Стьюдента. Проведена сравнительная оценка результатов отдельных серий экспериментов по методике планирования эксперимента. В следствие чего были определены следующие оптимальные параметры электростимуляции, при напряжении тока 4,5—9 В, силон тока 20—25 мкА, длительностью импульса 0,9—1,5 сек, с интервалом между импульсами 3,5—4,5 сек, продолжительностью процедуры 2 часа. Воздействие импульсным электрическим током в указанных параметрах на послеоперационную рану в эксперименте, в течение 5-ти дней после операции, позволяет добиться такой же прочности послеоперационного рубца, как у животных без проведения электростимуляции на 7 день после операции.

Для уточнения полученных результатов была проведена И группа экспериментов (всего 75 опытов по 15 животных в серии).

В I серии электростимуляция током силой 20 мкА проводилась 3 дня, во II серии —в течение 4-х дней, в III серии — в течение 5-ти дней. IV серия — контрольная, ранотензшгомет-рия проводилась на 5-е1 сутки после операции. V серия — контрольная, ранотензиометрия проводилась на 7 день после операции. Результаты исследований представлены в таблице 3.

Результаты испытаний послеоперационных рубцов на прочность в зависимости от сроков электростимуляции

Номера День истшганип Среднее значение в серии /У/ Средняя ошибка Среднее квадратичное отклонение

серий прочности рубца /ш/ /°/

I 3 390 27,952 108,259

II 4 970 18,599 69,591

III 5 1050 18,146 67,876

IV 5 без электрости-ыушяции 450 27,442 102,678

V 7 без электростн. м^тляции 870 22,010 85,245

Вместе с тем можно было предположить, что расстояние между электродами -играет не последнюю роль в конечном результат.

Для выяснения этого обстоятельства были проведены эксперименты на 90 беспородных крысах. Изучалась прочность кожного послеоперааионного рубцц после электростимуляции, при расположении электродов по углам раны, на 5 день после операции.

Эксперимент был разбит на 9 серий по 10 животных в каждой.

Полученные результаты обработаны по методике планирования эксперимента и программного обеспечения на ЭВМ, проверены па однородность по критерию Кохрена и на значимость по критерию Отьюдента.

Проведешш,ый анализ выявил следующее:

1. Прочность кожного послеоперационного рубца обратно пропорциональна расстоянию между электродами.

2. Увеличение расстояния между электродами свыше 4—5 см приводит к постепепонму уменьшению прочности рубца ©плоть до резкого ее снижения.

С целью определения эффективности электростимуляции послеоперационной раны, в условиях пониженной регенераци-онной способности тканей, нами был проведен ряд эксперимент

тов на" белых беспородных крысах. Животные были разбиты на серии по 25 ¡животных в каждой:!

I серия — контрольная, здоровые животные;

II серия — животные с аллексановым сахарным диабетом;

III серия — животные с диабетом, с применением электростимуляции;

IVcep'HH — животные с компенсированным сахарным диабетом без применения электроетимуляции;

V серия — животные с компенсированным сахарным диабетом с применением электростимуляции;

VI серия'— здоровые животные с применением электростимуляции.

После проведения исследований были вычислены средние показатели прочности послеоперационных рубцов. Все животные были разбиты на группы по временным показателям и по типу воздействия на рану, что и представлено в таблице 4.

Таблица 4

Показатели прочности послеоперационных рубцод у животных с аллоксановым сахарным диабетом (в граммах)

Время выводя из опыта Здоровые животные Животные с диабетом F- 0J v£> гз - о "Г g S ~ Н Диабет + инсулин Диабет + электростимул. + инсулин Здоровые + электростимул.

5 сутки 540 40 190 320 491,7 903.3

7 сутки 720 150 390 650 850 1283

10 сутки 1040 290 492 950 1318,75 143Э,3

Полученные результаты позволили сформулировать следующие выводы:

1. Прочность послеоперационного рубца в большей степени определяется применением электростимуляции и инсулина, что подчеркивает целесообразность их применения.

2. Эффект применения инсулина оказывает большее влияние на течение раневого процесса, чем использование электростимуляции.

3. Наилучший эффект был получен при сочетании факторов воздействия электростимуляции и инсулина, В этом слу-

чае показатели оказались приближены к уровню здоровых животных, а в некоторых случаях даже выше..

Таким образом, в эксперименте нашла подтверждение идея о положительном влиянии на течение репаративных процессов в ране импульсного электрического тока напряжением 4,5—9 В, силой 15—20 мкА, длительностью импульса 0,9—1,5 сек, с интервалом 3,5—4,5 сек, проводимой в течение 7—10 суток после операции, по 2 часа ежедневно при использовании/ металлических электродов, проведенных на расстоянии не более 4—5 см. В результате чего прочность послеоперационных рубцов приближалась к уровню здоровых животных, а при компенсации диабета в некоторых случаях даже оказывалась выше. Кроме того, контроль за развитием раневого процесса осуществлялся с использованием гистологических и гистохимических исследований. Сравнительная оценка проводилась на основе взятых срезов у животных на 3—10 сутки после нанесен.ия раны. Всего было исследовано 90 срезов кожных рубцоа>.

Исследования проводились с целью определения степени зрелости кожного рубца, в зависимости от характера патологического процесса и вида воздействия. Исследования проводились на микроскопе «Биолам-М» в обычном и поляризованном свете, с использованием оптической насадки «МФН-П». Окраска препаратов производилась по Ван-Гизону, гематоксилин-эозином, серебрением по Гомори и с использованием Шик-реакции (Pas — реакции). Фиксация кусочков тканей осуществля- * лась 10%; формалина.

Проведенные гистологические и гистохимические исследования кожных рубцов позволили подтвердить данные получе- • иные при ранотензинометрии и сделать вывод, что наиболее зрелая соединительная ткань по сравнению со здоровыми животными имеется в серии с применением электростимуляции в условиях компенсированного аллоксанового сахарного днабета.

Результаты электростимуляции кожных послеоперационных ран у больных в клинике

Совершенно очевидно, что для решения поставленных задач было необходимо прежде всего ответить на вопросы, касающиеся безопасности применения указанного способа и влияния электростимуляции на заживление ран у хирургических больных с .нормальной регенеративной способностью тканей. Воздействие электрическим током в послеоперационном периоде па рану при нормальной регенеративной способности тканей применялось у 25 больных после: аипендэктомии — 18 человек; аденомэктомии — 6 человек;

герниопластнки. по поводу вентральной грыжи — 1 человек. Выбор данной категории больных не был случайным. Опыт показывает, что у большинства указанных больных послеоперационные раны заживают со значительным числом осложнений, а у больных с вентральными грыжами прочность послеоперационного рубца приобретает первостепенное значение,

Следует отметить, что относительно небольшое число* больных с разбираемой патологией объясняется тем, что на основании опыта по применению электростимуляции для улучшения репаративнюй регенерации костной ткани более чем у 250 больных, было установлено, во-первых, полная безопасности данного способа лечения, и во-вторых, практическое отсутствие каких-либо инфекционных осложнений со стороны послеоперационной кожной раны. Собственно это обстоятельство и легло в основу разработки указанного способа лечения.

Результаты заживления послеоперационных ран у больных с разбираемой.патологией представлены в таблице 5.

Таблица 5

Результаты заживления послеоперационных ран у больных, оперированных по поводу острого аппендицита, аденомы предстательной железы и вентральной грыжи

Характер заболевания С применением элактрастимуляцин Бер применения электр остимуляцил

первичным натяжением вторичным натяжением первичным наряжением вторичным нотяжением

1. Простой агтенд1гцпт 4 I 5 2

2. Деструктивный аппендицит/ , и . I 9 . 4

3|. Аденома простаты 6 — 4 2

4. Вентральная грыжа I. — 4

5.1 Всего 23 ,2 22 10

Как видно из приведенных в таблице данных, слабый импульсный ток не только увеличивает прочность послеоперационного рубца, но и оказывает выраженное противовоспалительное действие местного характера, сокращая число инфекционных осложнений со стороны послеоперационной, раны.

После' вышеупомянутой клинической апробации было решено использовать дашшй способ лечения у больных с нарушенной ропаративнон способностью тканей.

В первую группу вошли больные, с, атеросклерогическимн гангренами нижних конечностей. У 14 больных с облитерирую-щнм аттеросклерозом, осложненным гангреной нижних конечностей, в послеоперационном периоде применялось воздействие слабым импульсным током по вышеприведенной .методике. Контрольная группа составила зо Человек.

Уровень ампутации был следующим: в основной группе, где применялась электростимуляция, голень—1 человек, бедро — 13 чеЛоЕек; в контрольной группе без применения электрического тока стопа—4 человека, голень — 2 человека бедро — 24 человека. , .'

Элёктростимуляция осуществлялась по 'вышеприведенной методике в течение 10—11 дней после операции по 2 часа ежедневно/ ' '

Результаты заживления послеоперационных ран у больных в зависимости от уровня ампутации, л использования в лечении импульсного электрического тока, приведены,^ таблице 6.

' ' - Таблица 6

Результаты заживления послеоперационных ран в зависимости от уровня ампутации и использования импульсного электрического тока у больных с атеросклеротической гангреной нижних * конечностей

Уровень :! • С применением -'■"электростимуляции Без применения электростимуляции

амлутации первичным натяжением вторичным натяжением первичным натяжением вторичным натяжением

1. Стопа — — ' : 2 2

2. Голень 1 — 1 — 1

Эк Бедро 11 ' 2 13 12

4. Всего 12 2 15 15

Как видно из данных, приведенных в таблице, при использовании в лечении электростимуляции, осложнения возникают в среднем в 2 раза реже, чем без нее. Ускорение регенерации послеоперационных ран позволило снять швы на 10—11 сутки против 12—14 в. контрольной группе, сократив тем самым сроки лечения больных.

В соответствии с основными задачами исследования наибольший интерес представляют результаты применения электростимуляции ран в условиях сопутствующего сахарного, диабета, так как именно у этой категории'больных из-за угнетения ре-наранивных процессов в тканях и склонности к местным инфекционных осложнениям, прочность послеоперационного рубца приобретает особое значение.

У 32 человек применялась электростимуляция по вышеуказанной методике, у 20 была диабетическая гаотреиа нижних конечностей, а y 12 — сахарный диабет имел место как сопутствующее заболевание. Контрольная группа, где был использован электрический ток составила 35 человек.

По степени тяжести больные распределились следующим образом: средней степени тяжести—30 человек и. тяжелой—37 чело-пек; легкая степень отсутствовала. Наличие пюйно-некротнчес-кого процесса при сахарном диабете непосредственно влияло на его тяжесть из-за имеющегося синдрома взаимного отягощения.

Длительность заболевания сахарным диабетом менее 10 лет была отмечена у 16 больных, более 10 лет — у 51 человека. Мужчины и женщины распределились в соотмошешии 1:1.

При поступлении в стационар у 52 пациентов сахарный диабет был оубкомпенсированный и декомпенсированныГь У 40 из 61 поступивших на лечение с гангренами нижних конечностей, гнейно-некрогический процесс носил влажный характер, у 21 — » сухой. Успех хирургического лечения во итогом определялся результатами лечиения сахарного, диабета.

Нормализация показателей сахара в крови и в моче перед операцией наступила у 18 человек. При плановом оперативном вмешательстве допустимым считали.уровень глюкозы в крови до 10— 11 .ммоль/л, при экстренном — до 16—18 ммоль/л.

Все оперативные вмешательства при диабетических гангренах выполнялись под общим обезбалнванием. Ампутации проводились с выкраиванием большого заднего и меньшего переднего лоскута. Л\ышцы во время операции не сшивались, было исключено применение раздавливающих зажимов,. На кожу накладывались редкие капроновые швы и металлические электроды на расстоянии не более 4—5 <эм. друп от друга.

Результаты применения электростимуляции- у больных в послеоперационном периоде приведены ш таблице 7.

Результаты заживления послеоперационных ран в зависимости от уровня ампутации и применения электростимуляции у больных сахарным диабетом

• ■ Уровонь С применением электростимуляцни Баз применения электростимуляцни

ампутации первичным натяжением вторичным натяжением первичным наряжением вторичным натяжением

1. С-пада 2 1 1 9

2. Голень 6 2 1 •4

3. Бедро 12 3 9 11

4. Всего 20 6 М 24

Применение электрического тока позволило не только снимать швы у больных в более ранние сроки, но и в результате сокращения числа осложнений по сравнению с контрольной группой сократить сроки лечения больных в стационаре.

Воздействие электрическим током на послеоперационные раны так же применялось у 6 больных с различной хирургической'патологией (прочие)—2—после аппендэктомии, 1 — после холецистэктомии, 1—оперированный по поводу кишечной непроходимости, 1 — после иссечения липомы и 1—после остео-синтеза бедра, при наличии сопутствующего сахарного диабета средней тяжести. Все послеоперационные раны зажили первичным натяжением.' Расхождения швов и нагноения после операции не отмечалось. Сроки лечения больных представлены в таблице 8, 16

Сроки лечения больных с электростимуляцией послеоперационной раны и без нее (среднее значение в дутках)

Характер заболевания С применением электростимуляции Без применения электростимуляцни

1(, Диабетические гангрены 48 • 63 3,15

2. Лтеросклеротичсские гангрены 40 ' 56 1.93

3. Острый аппендицит 9 ДО 0,34

4. Аденсма простаты 29 53 > 2,13

5. Послеоггорационные вентральные грыжи 13 31 —

6. Прочие хирургические заболевания в сочетании с сахарным диабетом 23 24 12,5

7. Средний показатель 27 39 •о.г

Данные по срокам лечения статистически обработаны с мощьностыо непараметрического критерия, предложенного А. Н. Колмогоровым и Н. В. Смирновым -3.

Таким образом на достаточно большом числе опытов убедительно было доказано, что при воздействии на послеоперационную ращу слабым импульсным электрическим током напряжением 4,5—9 В, силой тока 15—20 мкА, при длительности импульса 0,9—1,5 сек, с интервалом между импульсами 3,5 — 4,5 сек в течение 2 часов ежедневно, удается на 5 день получить послеоперационный рубец такой же прочности, какая бывает на 7 день без электростимуляции. Полностью подтвердилось предложение о том, что на скорость заживления существенным образом влияет расстояние между электродами, оптимальное значение которого равно 4—б см.

Таким образом, было установлено, что по своей эффективности электростимуляция слабым импульсным током не уступает, а по ряду показателей превосходит многие другие спо-

собы воздействия на репаративные процессы в послеоперационной ране. В этом отношении паши данные согласуются с мнени-пием А. Е. Троицы (1982) и Ж. М. Сиджанова с соавторами 11985)..

Важно отметить еще и то обстоятельство, ч'ю разбираемый способ является простым и доступным. Его применение в эксперименте и в клинике не выявило каких-либо отрицательных последствий для организма животного и человека. Также было показано положительное влияние электростимуляции на репара-тпЕные процессы в послеоперационной ране при сахарном диабета.

Все это вместе приводит к заметному уменьшению средней продолжительности сроков лечения больных, что дает существенный экономический эффект.

Для определения экономической целесообразности проводимых лечебных мероприятий мы пользовались методикой расче-1а Э. Н. Кулагиной (1981) по определению экономического эф-феша от снижений заболеваемости, так же учитывая формулы II. М. Гринвальда с соавторами (1985) и методические рекомендации по оценке экономической эффективности лечебно-профилактической помощи (1983). Экономический эффект -на 1 больного от предложенного способа лечения составил 351 рубль;.

выводы

1. При сахарном диабете значительно угнетаются репаративные процессы в кожной послеоперационной рапе и увеличивается частота инфекционных .осложнений.

2. Электростимуляция постоянным импульсным током напряжением 4,5—9 В, силой 15—20мкА, длительностью импульса 0,9—1,5 сек, интервалом 3,5—4,5 сек, по 2 часа ежедневно в течение 10 дней положительно влияет на процессы регенерацш в кожной послеоперационной ране в условиях сахарного диа-беьч.

3. Оптимальным является расположение электродов на расстоянии 4—5 см друг от друга.

4. Наилучшие результаты электростимуляции удается получить при медикаментозной компенсации сахарного диабета.

5. Применение электростимуляции в указанных параметрах в эксперименте и в клинике не дало каких-либо отрицательных последствий, как на послеоперационную рану, так и на организм в целом.!.

6. Внедрение в клиническую практику электростимуляцип кожной послеоперационной раны у больных сахарным диабетом позволяет сократить средний койко-день и получить заметный экономический эффект.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Применение критерием прочности для оценки заживления кожных послеоперационных рай,. //Сборник научных работ НИИТ и О.— Горький., 1989,— с. 17—24 (в соавторстве с В. Н. Аннсимовым).

2. Состояние репаративных процессов при сахарном диабете //Сборник научных работ — Материалы XVI научно-практической конференции врачей. — Чита., 1990, — с. 309—311 — (в соавторстве с В. /И. Ашисимовым).

3. Пути воздействия на репаративные процессы в ране у больных сахарным диабетом //Сборник научных работ—Материалы XVI научно-практической конференции врачей — Чита., ¡990, — с. 113—312 (в соавторстве с В. Н. Аннсимовым),

4. Использование импульсного тока для стимуляции заживления кожных ран при диабете в эксперименте //Тезисы докладов на юбилейной научной конференции профессорско-преподавательского состава ВМедФ при ГМИ — Горький., 1990,— с, 152—153.

5. Применение электростимуляции в лечении ран у больных с диабетическими и атеросклеротическими гангренами нижних конечностей //Тезисы докладов на юбилейной научной конфе-ронцнн профессорско-преподавательского состава ВМедФ при

- ГМИ —Горький, 1990,— ci. 153—155.

G. О возможности воздействия на репаративные процессы в ране //Тезисы докладов на Всесоюзной юбилейной научной v конференции, посвященной 180-летшо со дня рождения Н. И. Пирогова. — Ленинград, 1991, — с. 4—5. (в соавторстве с В. Н. Аннсимовым).

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Фиксатор для крыс. Удостоверение па рационализаторское предложение № 432 от 24. 10. 1990 г. Выдано ВМедФ при ГМИ.

2. Коллодии для фиксации повязок в эксперименте у животных. Удостоверение на рационализаторское предложение М- 130 от 24. 10.1990 г. Выдано ВМедФ при ГМИ.

3. Муфта ограничительная на скальпель. Удостоверение на рационализаторское предложение № 433 от 24. 10. 1990 г. Выдано ВМедФ при ГМИ.

4. Градуированный зажим для оптимальной фиксации кожных лоскутов при ранотензииометрии. Удостоверение на рационализаторское предложение № 434 от 24. 10. 1990 г. Выдано ВМедФ при ГМИ.

5. Мчоеприемник для суточного сбора мочи в эксперименте у крыс. Удостоверение на рационализаторское предложение № 429 от 24. 10. 1990 г. Выдано ВМедФ при ГМИ.

6. Металлические электроды для атравматического прошивания тканей. Удостоверение на рационализаторское предложение № 428 от 24. 10. 1990 г. Выдано ВМедФ при ГМИ.

7. Набор приспособлений для получения ран сходных по форме и по размерам. Удостоверение на рационализаторское предложение № 426 от 24. 10. 1990 г. Выдано ВМедФ при ГМИ.

8. Жилетки для крыс, защищающие экспериментальные раны от повреждения зубами животного. Удостоверение на рационализаторское предложение № 427 от 24. 10. 1990 г. Выдано ВМедФ при ГМИ.