Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:О морфофункциональной достаточности внутриорганного кровеносного русла тонкой кишки в патогенезе послеоперационного перитонитна при устранении острой кишечной непроходимости (экспериментально-клиническое исследование)

На правах рукописи

Антипов Евгений Юрьевич

О МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДОСТАТОЧНОСТИ ВНУТРИОРГАННОГО КРОВЕНОСНОГО РУСЛА тонкой кишки В ПАТОГЕНЕЗЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИТОНИТА ПРИ УСТРАНЕНИИ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ

(экспериментально-клиническое исследование)

14 00 27 - хирургия

14 00 02 - анатомия человека

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2007

□□3175564

003175564

Работа выполнена в 1586 Окружном военном клиническом госпитале Московского военного округа. Научный руководитель:

доктор медицинских наук Милюков Владимир Ефимович

Официальные оппоненты:

- заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Российский научный центр

хирургии РАМН Тимошин Андреи Дмитриевич

- доктор медицинских наук, профессор Московская государственная академия

физической культуры Лысов Павел Константинович

Ведущее учреждение:

Российский государственный медицинский университет.

Защита состоится « » \ С,_2007 г в час

на заседании диссертационного совета Д 208 040 03 в Московской медицинской академии им И М Сеченова по адресу 119991, г Москва, ул Трубецкая, д 8, стр 2

С диссертацией можно ознакомиться в ГНЦМБ ГОУ ВПО Московской Медицинской академии им И М Сеченова по адресу 117998, г Москва, Нахимовский проспект, д 49

Автореферат разослан " ЗЛ " ЛР 2007 г

Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук,

профессор Александр Михайлович Шул>тко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Острая кишечная непроходимость (ОКН) продолжает оставаться одной из ведущих проблем неотложной хирургии, по частоте занимает 3-4 место среди острых хирургических заболеваний, и составляет среди них до 9,4 %; в среднем за год острой кишечной непроходимостью заболевают 20-25 человек на 100 тыс. населения, острая кишечная непроходимость является причиной до 14,2% всех экстренных хирургических вмешательств. Больные с непроходимостью кишечника составляют до 3,5% от общего числа пациентов в хирургических стационарах Уровень послеоперационной летальности при острой кишечной непроходимости достигает 64,7% (В.С.Савельев, В М.Буянов, 1978, 198б, ЕИБрехов, 1988 и др) Наиболее распространенной операцией в случае некроза кишки является резекция участка тонкой кишки с формированием энтероэнтероанастомоза Нарушение репарации и возникающее воспаление в ране в области кишечного анастомоза - благоприятная среда для развития осложнений. Наиболее грозным осложнением является послеоперационный перитонит, вызванный несостоятельностью швов анастомоза, частота которой до 31%, а летальность при этом по литературным данным достигает 92 % (МЗ.Сигал, М.З.Рамазанов, 1987) Таким образом, актуальность настоящей работы определяется частотой несостоятельности кишечных швов после формирования анастомоза, нерешенностью вопроса о причинах этого осложнения, отсутствием надежных способов его профилактики.

Состояние обменных процессов после резекции нежизнеспособного участка тонкой кишки с формированием энтероэнтероанастомоза с учетом длительности послеоперационного периода мало изучено Вместе с тем, понимание морфологических механизмов репарации кишечной раны в области анастомоза возможно лишь на основе получения полной количественной информации о структурно-функциональном состоянии отдельных звеньев кровеносного русла и обменных процессов с учетом временного аспекта Это и явилось предметом данного исследования

Цель исследования улучшение результатов оперативного лечения больных с ОКН на основе выявления основных звеньев патогенеза развития несостоятельности межкишечного анастомоза после оперативного устранения острой кишечной непроходимости, разработки и использования схемы патогенетически обоснованного лечения Задачи исследования:

1 Изучить в эксперименте динамику изменений уровня обменных процессов в стенках тонкой кишки области энтероэнтероанастомоза после оперативного устранения острой кишечной непроходимости

2 Изучить в эксперименте динамику изменений гемомикроциркуляторного русла (ГМЦР) стенок тонкой кишки в области энтероэнтероанастомоза после оперативного устранения острой кишечной непроходимости

3. Изучить корреляционную связь между уровнем обменных процессов и мор-фофункциональными изменениями сосудов гемомикроциркуляторного русла в стенке тонкой кишки области энтероэнтероанастомоза после устранения острой тонкокишечной непроходимости

4. Провести анализ клинических наблюдений больных с острой кишечной непроходимостью и после ее устранения в зависимости от вида, сроков острой кишечной непроходимости и метода ее устранения

5. На основе данных экспериментального и клинического исследования обосновать дополнения к общепринятой тактике лечения и определить оптимальные сроки терапии и динамического наблюдения для больных после операции устранения острой тонкокишечной непроходимости

Научная новизна.

1 С применением комплекса морфологических и гистохимических методик исследования изучены особенности строения гемомикроциркуляторного русла тонкой кишки в области энтероэнтероанастомоза в зависимости от вида и сроков предшествующей острой кишечной непроходимости

2 На основании большого экспериментального материала выявлены основные звенья патогенеза несостоятельности энтероэнтероанастомоза и послеоперационного перитонита после устранения острой кишечной непроходимости

3 С применением комплекса морфологических и гистохимических методик изучены элементы сходства и основные различия патогенеза после устранения различных видов острой кишечной непроходимости

Практическая значимость. На основании проведенного комплексного исследования разработано дополнение к алгоритму лечения больных, перенесших операцию устранения острой кишечной непроходимости, определены оптимальные сроки терапии и динамического наблюдения данной категории пациентов

Положения, выносимые на защиту.

1 Основным звеном патогенеза послеоперационного перитонита после устранения острой кишечной непроходимости являются гемомикроциркуляторные нарушения в области межкишечного анастомоза, нарушения процессов репарации в кишечной ране и, как следствие, несостоятельность анастомоза

2 Между уровнем обменных процессов и морфофункциональными изменениями сосудов гемомикроциркуляторного русла в стенке тонкой кишки в области анастомоза существует заметная прямая корреляционная связь после устранения странгуляционной тонкокишечной непроходимости (г=+0,66), и обратная корреляционная связь после устранения обтурационной тонкокишечной непроходимости (г=-0,67).

3 Главные мероприятия профилактики послеоперационного перитонита при формировании межкишечного анастомоза должны быть направлены на нормализацию и улучшение гемомикроциркуляции в области межкишечного анастомоза

Внедрение Материалы диссертации внедрены и широко используются в работе хирургических отделений ряда военных госпиталей и больниц, имеют большое практическое значение, способствуют повышению качества оказания

хирургической помощи Основные положения работы используются в учебном процессе на кафедре анатомии человека ММА им И М Сеченова и кафедре хирургии ГИУВ МО РФ

Материалы работы доложены и обсуждены на заседании секции военно-полевой хирургии хирургического общества Москвы и Московской области в декабре 2003г, научно-практической конференции врачей России «Успенские чтения» в г Тверь, в декабре 2006г

Апробация работы. Диссертационная работа апробирована на объединенной научной конференции кафедр хирургии №3, курса амбулаторной хирургии при кафедре семейной медицины ФППОВ и анатомии человека ММА им И М Сеченова

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 14 научных работ

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста, содержит 21 рисунок и 55 таблиц, и включает в себя введение, обзор литературы, материалы и методы, две главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы, состоящий из 173 отечественных и 38 зарубежных источников

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Исследование включает экспериментальную и клиническую части Экспериментальная часть исследования выполнена на 90 взрослых беспородных собаках обоих полов массой 7-20 кг с соблюдением «Правил проведения работ с использованием экспериментальных животных»

Методы исследования в экспериментальной части включали в себя

1 - моделирование разных видов кишечной непроходимости и резекции тонкой кишки в эксперименте,

2 - исследование гемомикроциркуляторного русла стенки тонкой кишки,

3 - изучение обменных процессов в стенке тонкой кишки

Все животные были разделены на 5 групп (Табл 1) На 5 интактных собаках, составляющих первую группу выполнено изучение морфологии стенок тонкой кишки в норме У собак второй группы (40 животных) выполнено моделирование странгуляционной кишечной непроходимости на срок 3, 6, 12 и 24 часа (Рис 1)

40 животным третьей группы выполнено моделирование обтурационной кишечной непроходимости на срок наблюдения 1, 2, 3 и 6 суток Четвертая группа сформирована из второй и третьей группы (80 животных), после резекции нежизнеспособного участка тонкой кишки и формирования энтеро-энтероанастомоза бок-в-бок со сроком наблюдения 3, 7, 15, 30 и 90 суток Пятую группу составляют 5 животных, у которых состояние внутриорганного гемомикроциркуляторного русла и обменные процессы в стенках тонкой кишки изучены на 3, 7, 15, 30 и 90 сутки после лапаротомии без вмешательства на сосудах и органах брюшной полости

Рис 1 Схема моделирования различных видов кишечной непроходимости I Низкая обтурационная тонкокишечная непроходимость, II. Странгуляционная тонкокишечная непроходимость,

1 Верхняя брыжеечная артерия,

2 Верхняя брыжеечная вена;

3 Подвздошная кишка,

4 Слепая кишка

Таблица 1

Распределение животных по сериям экспериментов

Номер группы Характер эксперимента Кол-во живот- Номер животных Срок экспе риме нта

I Изучение морфологии стенки тонкой кишки (норма) 5 1-5

2 Моделирование стран-гуляционной кишечной непроходимости 10 10 10 10 6-15 16-25 26-35 36-45 Зч 6ч 12ч 24ч

3 Моделирование обту-рационной кишечной непроходимости 10 10 10 10 46-55 56-65 66-75 76-85 1 сут 2 сут 3 сут 6 сут

3 сут

4 Резекция нежизнеспособного участка тонкой кишки с формированием энтеро-энтероанастомоза бок-в-бок 16 16 16 16 6,7,16,17,26,27,36,37,46,47,56,57,66,67,76,77 8,9,18,19,28,29,38,39,48,49,58,59,68,69,78,79 10,11,20,21,30,31,40,41,50,51,60,61,70,71,80,81 12,13,22,23,32,33,42,43,52,53,62,63,72,73,82,83 7 сут 15 сут 30 сут

16 14,15,24,25,34,35,44,45,54,55,64,65,74,75,84,85 90 сут

5 Контроль Состояние внутриор-ганного гемомикро-циркуляторного русла ( слизистой оболочки тонкой кишки при лапаротомии без вмешательства на сосудах и органах брюшной полости 1 1 1 1 1 86 87 88 89 90 3 сут 7 сут 15 сут 30 сут 90 сут

Всего 90

Клиническая часть исследования выполнена на основе изучения 87 историй болезней пациентов, оперированных в ГВКГ им. H.H. Бурденко и в ГКБ № 79 г. Моемы по поводу кишечной непроходимости не опухолевого генеза. Мужчин было 57 (65,5%), женщин 30 (34,5%) (Рис. 2),

Другие операции 9 случаев из-87 О 0%)

Резекция с наложен и ем ап&с гомоза 78 случаев из 87 (90%)

Рис. 2. Распределение больных, оперированных по поводу острой тонкокишечной непроходимости.

Рис. 3. Распределение больных по возрасту

Возраст пациентов составлял от 19 До 89 лег (в среднем 54 года). Основная часть опериованных пациентов были в возрасте после 60 лет (64,4%). С увеличением возраста отмечается рост послеоперационной летальности (Рис. 3).

При поступлении общее состояние пациентов расценено как удовлетворительное у 28 (32,2%), средней тяжести - у 36 (41,4%) и тяжелое у 23 (26,4%) пациентов. Все больные 50 лег и старше страдали сопутствующими заболеваниями, такими как: ишемическзя болезнь сердца, атеросклероз сосудов нижних конечностей, гипертоническая болезнь и др. Предоперационная подготовка заключалась в проведении дезинто кси кацион н ой терапии, коррекции белкового, водно-электролитного обменов и, по возможности, сопутствующих заболеваний. В то же время, у некоторых больных перечисленные мероприятия по понятным Причинам были сокращены до минимума.

[и Мужчины □ Женщины

Рис. 4. Распределение больных по виду кишечной непроходимости

Энтеротомия с последующим удалением безоара я кишечным швом была выполнена 9 пациентам, причем у 6 из них на уровне тощей кишки, а 3 - на уровне подвздошной. Остальным 78 пациентам была выполнена резекция кишки. Из 78 случаев острой кишечной непроходимости причиной непроходимости у 41 пациента была стран гуля ц ионная ОКН (из них различные виды ущем-

ленных грыж - 28 случаев, завороты кишки и узлообразование — 13 случаев), у 18 пациентов - обтурационная ОКН (из них желчные камни, безоары - 9 случаев, Рихтеровское ущемление - 3 случая, дивертикул Меккеля - 5 случаев, болезнь Крона - 1 случай), у 19 пациентов - спаечная ОКН (Табл 2, Рис 4) Таблица 2

Распределение больных по характеру заболевания

Название заболевания Число больных

Ущемленная паховая грыжа 15 (17 2%)

Ущемленная пахово-мошоночная грыжа 5 (5,7%)

Рихтеровское ущемление 3 (3,4%)

Ущемленная послеоперационная вентральная грыжа 8 (9,2%)

Дивертикул Меккеля 5 (5,7%)

Желчные камни, безоары 18(20,7%)

Болезнь Крона 1 (1,1%)

ОКН на почве заворота и узлообразо-вания 13 (14,9%)

Спаечная ОКН 19(21,8%)

Всего 87(100%)

Всем больным резекция тонкой кишки производилась в пределах визуально здоровых тканей Этим 78 пациентам формировался энтероэнтероана-стомоз по типу «бок-в-бок»

Результаты экспериментов В результате проведенного экспериментально-морфологического исследования нами выявлены закономерности и отличия в динамике репаративного процесса

в области кишечной раны энтероэнтероанастомоза после устранения странгу-ляционной и обтурационной тонкокишечной непроходимости Эксперименты также показали, что после резекции некротически измененного участка тонкой кишки с формированием энтероэнтероанастомоза развертывание компенсаторно-приспособительных процессов соответствует 4 стадиям В течение 3-7 суток после операции устранения острой тонкокишечной странгуляционной и обтурационной непроходимости (первая стадия) в стенке приводящей петли отмечаются сдвиги, соответствующие по характеру реакции органа на операционную травму Так, на 3-й сутки эксперимента после оперативного устранения странгуляционной тонкокишечной непроходимости показательным является снижение уровня обменных процессов в эндотелиоцитах капилляров под-слизистой основы на 52,3% (при 24-часовой ОКН) по сравнению с нормой за исключением 6-часовой кишечной непроходимости, где результаты статистически недостоверны. При этом, отмечается заметная корреляция (г=+0,7) между гемомикроциркуляторными изменениями в артериальном (уменьшение диаметра просвета артериол на всем протяжении изученной приводящей петли - от 1 до 45 см) и в венозном звене (увеличение диаметра просвета венул на расстоянии 15 см от анастомоза), и угнетением обменных процессов, особенно после устранения 12- и 24-часовой кишечной непроходимости

После устранения обтурационной тонкокишечной непроходимости на этом же сроке эксперимента (3 сут), в подслизистой основе тонкой кишки происходит уменьшение диаметра артериального звена, расширение венозного звена гемомикроциркуляторного русла (ГМЦР) после устранения 1, 2, 3, и 6-суточной ОКН Данные изменения коррелируют со снижением уровня обменных процессов по сравнению с нормой в эндотелиоцитах капилляров подслизистой основы в приводящей петле тонкой кишки Так, при 6-суточной кишечной непроходимости уровень рибонуклеопротеидов (РНП) в эндотелиоцитах капилляров подслизистой основы на участке от 16 до 30 см снижался на 49,7% от нормальных значений

Вторая стадия компенсаторно-приспособительного процесса длится 7-15 суток после операции Она характеризуется нарастанием содержания нуклеиновых кислот, наличием репаративных послеоперационных изменений — периодом роста сосудов, характеризующимся увеличением количества, общих и средних величин длины, диаметра, коэффициента деформации, углов ветвления сосудов всех порядков ветвления (слияния), отсутствием окончательной дифференцировки всех слоев стенок сосудов

На 7-е сутки эксперимента после устранения странгуляционной тонкокишечной непроходимости в эндотелиоцитах капилляров подслизистой основы уровень содержания рибонуклеопротеидов был на 49,5% ниже нормы (Рис 5) Данные изменения заметно коррелируют (г =+0,68) с максимально развившейся выраженной реакцией сосудов ГМЦР приводящей петли, где диаметр сосудов артериального звена максимально сужен (диаметр артериол -16,32±0,64 мкм, при норме 20,55±0,83 мкм), а венозного максимально расширен (диаметр венул - 37,62±0,69 мкм, при норме 31,53±1,10 мкм)

На этом же сроке эксперимента (7 суток) после устранения обтурационной тонкокишечной непроходимости отмечено максимальное уменьшение диаметра просвета сосудов артериального звена ГМЦР, и особенно капилляров в приводящей петле тонкой кишки после устранения 3 и 6-суточной ОКН (от 5,79±0,28 мкм до б,22±0,34 мкм, при норме 8,22±0,33 мкм ) Максимальное увеличение диаметра просвета сосудов венозного звена ГМЦР нами отмечено также после устранения 3 и 6-суточной обтурационной ОКН (диаметр венул от 37,15±0,49 до 37,6210,69 мкм, при норме 31,53±1,10 мкм) Данные изменения коррелировали со снижением уровня рибонуклеопротеидного обмена в приводящей петле тонкой кишки на расстоянии до 15 см от анастомоза после устранения 3 и б-суточной ОКН

Морфофункциональная перестройка с 15 до 30 сут после резекции некротически измененного участка тонкой кишки и формирования энтероэнтероана-

3 суток 7 суток 15 суток 30 суток 90 суток

-

□ ПП (15 см) @)ПП (16 -30 см)

ПП - приводящая петля

Ряс. 5. Изменение оптической плотности ядер эндотелиоцитов ЖЩслизистоЙ основы через 3-90 суток после устранения 24 часовой странгуляцнонной кишечной непроходимости

стомоза может быть определена как период ннволютивных изменений кровеносного русла (третья стадия), который характеризуется уменьшением количества сосудов ГМЦР, их длины, диаметра, коэффициента деформации и углов ветвления (слияния). В стенках микрососудов ослабляется реакция на нуклеиновые кислоты.

Так, на 15-е сутки эксперимента послеоперационные изменения гемо-мккроциркуляторного русла и р и 6о нукл е опротеидн о го обмена после устранения странгуляцнонной тонкокишечной непроходимости «синхронно» принимают восстановите л ьный характер. При этом происходит увеличение диаметра артериод, прекапилляров и капилляров до максимальных значений за весь срок наблюдения в эксперименте в приводящей петле на расстоянии от 1 до 30 см. Диаметр венул в приводящей петле приобретает максимальные значения на расстоянии 1-15 см после устранения 6- и 24-часовой острой странгуляцнонной кишечной непроходимости. Такие же изменения наблюдались нами на расстоянии 1-30 см после устранения 3-х и 12-часовой острой странгуляцнонной

кишечной непроходимости При исследовании рибонуклеопротеидного обмена в эндотелиоцитах капилляров подслизистой основы отмечается в значительный рост уровня РНП - до 69,9% выше нормы на всех сроках устранения кишечной непроходимости

На этом же сроке эксперимента (15 суток) после устранения обтураци-онной тонкокишечной непроходимости в сосудах подслизистой основы сохранялся выраженный спазм артериального звена гемомикроциркуляторного русла, однако он был менее выражен, чем на предыдущих сроках наблюдения При сравнении с предыдущим сроком эксперимента, особенно на участке приводящей петли, наиболее приближенной к зоне энтероэнтероанастомоза отмечено повышение уровня РНП во всех исследуемых структурах до 38,9% выше нормы Это характеризовало достаточно высокую напряженность обменных процессов в исследуемом отделе кишки.

На 30-е сутки эксперимента после устранения странгуляционной тонкокишечной непроходимости с резекцией петли и формированием энтероэнтероанастомоза, наблюдается нормализация обменных процессов в стенке анастомоза При этом диаметр сосудов всех звеньев гемомикроциркуляторного русла достигает нормальных величин в приводящей петле даже после устранения 12- и 24-часовой кишечной непроходимости Уровень рибонуклеопротеидного обмена в эндотелиоцитах капилляров подслизистой основы в приводящей петле тонкой кишки отмечен в пределах нормальных величин после устранения 6- и даже 24-часовой кишечной непроходимости, что характеризует период стабилизации компенсаторно-приспособительных процессов (четвертая стадия)

Изменения гемомикроциркуляторного русла (резкое увеличение диаметра артериол, прекапилляров, капилляров и отсутствие динамики изменения диаметра посткапилляров и венул) а также снижение уровня РНП в приводящем отделе тонкой кишки (1-45 см) до 38,7% ниже нормы после устранения обтурационной тонкокишечной непроходимости на 30-е сутки эксперимента

дают основания судить о незавершенности обменных процессов и продолжающейся репарации в зоне энтероэнтероанастомоза (Рис. 6).

3 суток 7 суток 15 суток 30 суток 90 суток

□ ПП{16 сЦ

КПП (16-30 см)

ПП - приводящая петля

Рис. 6. Изменение оптической плотности ядер эндотелиоцитов поделизистой основы через 3-90 суток после устранения б-суточной обтурационной кишечной непроходимости

К 90-м суткам эксперимента, после устранения стран гул я ци он ной тонкокишечной непроходимости происходит полная нормализация морфофункцио-изльных показателей р ибо ну клео протеид нота обмена а эндотеяиоцитах капилляров подслизистой основы даже после устранения 24-часовой ОКН. Аналогичные изменения наблюдались во всех звеньях гемомикроциркуляторного русла в приводящей петле тонкой кишки на расстоянии от 1 до 45 см, и в отводящей петле на расстоянии до 15 см.

После устранения обтурационной кишечной непроходимости к 90 суткам эксперимента нормализации морф о метрических показателей сосудов гемомикроциркуляторного русла, как артериального, так и венозного его звена, в приводящей петле не наблюдается. Сохраняется реактивная дилятация сосудов артериального (диаметр просвета артериол - до 23,22+0,37 мкм, при норме

20,55±0,83 мкм) и венулярного (диаметр просвета венул - до 37,62±0,69 при норме 31,53±1,10 мкм) отдела ГМЦР Уровень рибонуклеопротеидного обмена в эпителиоцитах кишечных ворсинок, эндотелиоцитах капилляров кишечных ворсинок и эндотелиоцитах капилляров подслизистой основы приводящей петли тонкой кишки уменьшен на 27% от нормы, а у отводящей петли - увеличен на 60% выше нормы Данные показатели свидетельствуют о сохраняющихся циркуляторных нарушениях и незавершенности процессов репарации слизистой оболочки и подслизистой основы кишечной стенки

Изучение закономерностей регенерации в зоне формирования энтеро-энтероанастомоза после устранения острой тонкокишечной непроходимости в эксперименте показало, что при устранении странгуляционной острой тонкокишечной непроходимости восстановление обменных процессов в тканях стенок тонкой кишки в области энтероэнтероанастомоза завершается на 7-15 сутки после операции При устранении острой обтурационной тонкокишечной непроходимости обменные процессы в зоне энтероэнтероанастомоза значительно снижены по сравнению с нормой и при сравнении со странгуляционной кишечной непроходимостью на всем сроке эксперимента (до 90 суток), что может являться причиной замедления процессов репарации кишечной раны, развития несостоятельности анастомоза и послеоперационного перитонита

Результаты клинических исследований Состояние больных в раннем послеоперационном периоде определялось интоксикацией, обусловленной перитонитом, а также сопутствующими заболеваниями У 66 (75,9%) пациентов ОКН осложнилась развитием перитонита, тяжелые формы (токсическая и терминальная стадия) которого при странгуляционной, обтурационной, спаечной кишечной непроходимости наблюдались соответственно в 67,7%, 53,3%, и 70,6% случаев, что говорит об относительно раннем развитии некроза странгулированной петли тонкой кишки с развитием,

прежде всего, местного перетопи та. Разлитой характер перитонит имел место при странгуляпионной кишечной непроходимости в 79,4%, обтурационной в 86,7%, и при спаечной в 100% случаев (Рис. 7). Данное соотношение объясняется более длительном по времени течением перитонита при обтурационной непроходимости к моменту начала операции, а также более протяженных па-томорфологических изменениях в стенке тонкой кишки при обзурационной острой toiгкокишечной непроходимости и при смешанной форме — спаечной кишечной непроходимости.

Рис, 7. Частота распространенных форм перитонита при различных формах тонкокишечной непроходимости

Несостоятельность анастомоза после устранения странгуляциопной кишечной непроходимости была отмечена в 9,7%, обтурационной - в 18,5%, и при спаечной в 15,8% (Табл. 3, Рис. 8).

Летальность при странгуляционной тонкокишечной непроходимости со*

ставила - 24,4%, о бтур а отгонной -37%, спаечной - 36,8% н, главным образам, отмечена у пациентов старше 60 лет (Табл. 4, Рис. 9).

Рис. 8. Частота н eco стоятельтн ости швов энтероэнтер о анастомоза при различных видах тонкокишечной непроходимости

Высокие показатели послеоперационных осложнений и летальности при обтурационной и спаечной тонкокишечной непроходимости, которая является смешанной формой механической непроходимости, имеющей признаки как обтурации, так и странгуляции, дают нам основания сделать вывод о более тяжелых патоморфологических изменениях в стенке тонкой кишки при данных вилах ОКН.

Таким образом, полученные нами клинические данные подтверждают результаты нашего экспериментального исследования по изучению различных видов острой тонкокишечной непроходимости.

Рис. 9. Уровень летальности при различных видах ОКН.

Таблица 3. Распределение больных по виду осложнений в течении послеоперационного периода, потребовавших повторных операций

Вид осложнения Вид Тонкокишечной непроходимости

Странгуляцион-ная 41 пациент -100% Обтурационнзя 27 пациентов -100% Спаечная 19 пациентов -100%

Несостоятельность анастомоза 4 (9,7%) 5(18,5%) 3(15,8%)

Тонкокишечная непроходимость 1 (2,4%) 0 2 (10,5%)

П ро гр ее сирую щиЙ перитонит 4(9,8%) 2 (7,4%) 2(10,5%)

В нутрибрго илше абсцессы 2 (4,9%) 0 0

Всего 11 (26,8%) 7 (25,9%) 7(36,8%)

Таблица 4. Распределение больных по видам острой тонкокишечной непроходимости в возрастных группах

Возраст Вид тонкокишечной непроходимости

странгуляционная обтурационная спаечная

всего выписано умерло всего выписано умерло всего выписано умерло

< 30 лет 2 1 1 2 1 1 3 3 ...

30-39 1 1 ... 1 1 — 2 1 1

40-49 3 2 1 4 3 1 2 1 1

50-59 7 4 3 4 3 1 2 1 1

60-69 7 5 2 8 5 3 6 4 2

> 70 лет 21 18 3 8 4 4 4 2 2

41 31 10 27 17 10 19 12 7

Выводы

1 Между уровнем обменных процессов и морфофункциональными изменениями сосудов гемомикроциркуляторного русла в стенке тонкой кишки в области анастомоза существует заметная прямая корреляционная связь после устранения странгуляционной гонкокишечной непроходимости (г=+0,66), и обратная корреляционная связь после устранения обтурационной тонкокишечной непроходимости (г=-0,67)

2 В период с 3 по 7 сутки после устранения странгуляционной ОКН и с 3 по 15 сутки после устранения обтурационной и спаечной ОКН отмечается несоответствие гемомикроциркуляции в тканях приводящей петли тонкой кишки требованиям, предъявляемым уровнем обменных процессов, обеспечивающих репарацию после резекции некротически измененной петли и формирования энтероэнтероанастомоза Это является важнейшей причиной несостоятельности

энтероэнтероанастомоза и развития послеоперационного перитонита именно в этом временном интервале

3 Послеоперационные осложнения после устранения странгуляционной тонкокишечной непроходимости обусловлены нарушениями репарации кишечной раны в области энтероэнтероанастомоза и развиваются в первые 7 сут, после устранения обтурационной тонкокишечной непроходимости - в первые 15 сут после операции

4 Клинические наблюдения показали, что при спаечной кишечной непроходимости, несущей в себе свойства, как странгуляции, так и обтурации, несостоятельность энтероэнтероанастомозов может развиваться на протяжении 10 суток после операции

5. После устранения острой странгуляционной тонкокишечной непроходимости восстановление обменных процессов (рибонуклеопротеидный обмен) в тканях стенок тонкой кишки области анастомоза начинается на 7-15-е сутки К 30-м суткам послеоперационного периода происходит полное восстановление уровня обменных процессов и гемомикроциркуляторного русла области анастомоза до уровня нормы

6 Восстановление обменных процессов в тканях тонкой кишки области анастомоза после устранения обтурационной тонкокишечной непроходимости резко замедленно на всем сроке эксперимента (90 суток)

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 После устранения острой тонкокишечной непроходимости, резекции участка тонкой кишки и формирования энтероэнтероанастомоза необходимо проводить активную медикаментозную профилактику ранних послеоперационных осложнений с использованием ангиотропных препаратов, антигипоксантов и препаратов, улучшающих реологические свойства крови, направленную на восстановление обменных процессов и структурно-функциональную организацию микроциркуляторного русла тонкой кишки не менее 7 суток при странгу-

ляционной острой кишечной непроходимости, а при обтурационной и спаечной непроходимости - не менее 15 сут

2. Диспансерное наблюдение пациентов, перенесших наложение энтероэнте-роанастомозов по поводу острой кишечной непроходимости, должно проводиться хирургом и терапевтом-гастроэнтерологом на протяжении 30 сут после устранения странгуляционной острой кишечной непроходимости и не менее 90 суток - после устранения обтурационной и спаечной острой кишечной непроходимости

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Антипов Е Ю , Санин В.Ю Особенности восстановления гемомикроцирку-ляторного русла тонкой кишки в области энтероэнтероанастомоза после оперативного устранения острой тонкокишечной непроходимости// В кн • Научные труды ГИУВ МО РФ 2002 (14 1) - М ГИУВ МО РФ, 2003 - С 58 -59

2 Антипов Е Ю , Санин В Ю К вопросу о причинах развития перитонита после устранения острой кишечной непроходимости// В кн Научные труды ГИУВ МО РФ 2002 (N1) -М ГИУВ МО РФ, 2003 -С 42-43

3 Ефименко Н А , Милюков В Е , Бахитов Р А , Санин В Ю , Антипов Е Ю Особенности преобразования гемомикроциркуляторного русла тканей стенок тонкой кишки в области энтероэнтероанастомоза после оперативного устранения обтурационной кишечной непроходимости// В кн Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении: Сб трудов VI всероссийской науч практ конф СП-б ВМедА, 2003.- С 39 -40

4 Ефименко Н А , Милюков В Е , Бахитов Р А , Санин В Ю , Антипов Е Ю Патогенетические механизмы развития перитонита при острой тонкокишечной непроходимости// В кн Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении Сб трудов VI всероссийской науч практ конф СП-б ВМедА, 2003 - С 38-39

5. Ефименко Н А , Милюков В Е , Санин В Ю , Антипов Е Ю Сравнительный анализ лечения больных после оперативного устранения различных видов острой тонкокишечной непроходимости// В кн Материалы научно-практической конференции врачей России «Успенские чтения» Тверь, 2003 - С 156-157

6. Ефименко Н А , Милюков В Е, Бахитов Р А , Санин В Ю , Антипов Е Ю Изучение патогенеза развития перитонита при острой тонкокишечной непроходимости// В кн Актуальные вопросы клинической и военно-морской медицины Сб трудов науч конф. 32 ЦВМКГ - Купавна, 2003 - С 101 -103

7. Ефименко Н А, Милюков В Е , Бахитов Р А , Санин В Ю , Антипов Е Ю Динамика репаративных процессов в тканях стенок тонкой кишки после оперативного устранения острой странгуляционной тонкокишечной непроходимости// Актуальные вопросы клинической и военно-морской медицины Сб трудов науч конф 32 ЦВМКГ. - Купавна, 2003 - С 104-105

8 Ефименко Н А , Милюков В Е , Бахитов Р.А , Санин В Ю , Антипов Е Ю Особенности репарации кишечной раны в области энтероэнтероанастомоза в этиологии послеоперационного перитонита после устранения острой кишечной непроходимости// Актуальные вопросы клинической и военно-морской медицины Сб. трудов науч конф 32 ЦВМКГ - Купавна, 2003 - С 106-109 9. Ефименко Н А , Милюков В Е , Санин В Ю , Антипов Е Ю Регенерация в зоне энтероэнтероанастомоза после оперативного устранения острой тонкокишечной непроходимости// Актуальные проблемы морфогенеза и регенерации органов грудной и брюшной полостей Сб трудов науч конф - Екатеринбург, 2003 -С 100

10 Сапин М Р , Милюков В Е , Санин В Ю , Антипов Е Ю Изменение рибо-нуклеопротеидного обмена в динамике репаративных процессов в зоне энтероэнтероанастомоза после оперативного устранения острой тонкокишечной непроходимости// Актуальные вопросы современной морфологии- Сб трудов науч конф СП-Б , 2004 - С 122-124

11 Сапин М Р , Милюков В Е., Санин В Ю , Антипов Е Ю. Несостоятельность кишечных анастомозов как основная причина развития послеоперационного перитонита после устранения острой кишечной непроходимости// Актуальные вопросы современной морфологии Сб трудов науч конф - СП-б, 2004 - С 119-122

12 Ефименко Н А , Милюков В Е , Санин В Ю , Антипов Е Ю. Обоснование сроков амбулаторного лечения больных после оперативного устранения острой тонкокишечной непроходимости// Методология и практика управления качества медицинской помощи в амбулаторно-поликлиническом и госпитальном звеньях медицинской службы Сб трудов науч конф - Красногорск, 2004 - С 53 -54

13 Санин В Ю , Антипов Е Ю , Кудровский В В , Милюков В Е Репаративные процессы в зоне энтероэнтероанастомоза после устранения тонкокишечной непроходимости// Достижения и проблемы современной клинической и экспериментальной медицины Сб трудов науч конф - Тверь, 2004 - С 330-331

14 Антипов Е Ю , Милюков В Е Основные закономерности в течении репара-тивных процессов в области энтероэнтероанастомоза после устранения различных видов острой кишечной непроходимости// Вестник новых медицинских технологий, 2007г, №4; с 63-64

ММЛ им И M Сечеиови Пшишсапи в печать ,2007 г

1ирож 100экземпляров

За последние годы не достигнуто значительных успехов в области диагностики и лечения острой кишечной непроходимости (ОКН), которая является причиной 1,2-14,2% всех экстренных хирургических вмешательств (1, 2, 7, 10, 11, 14, 69, 72, 73, 91, 195). Больные с непроходимостью кишечника составляют до 3,5% от общего числа пациентов в хирургических стационарах. В структуре экстренных хирургических заболеваний доля острой кишечной непроходимости достигает 9,4%. В абсолютных числах происходит неуклонный рост количества пациентов с ОКН, особенно спаечной, так как в связи с развитием анестезиологической техники стало выполняться больше сложных, и, следовательно, более травматичных абдоминальных операций.

Летальные исходы при острой кишечной непроходимости составляют 10,7-64,7% (15, 100, 101, 102, 158, 164, 165, 176, 189). Более того, наблюдается рост летальности при этой патологии. У пожилых лиц и детей летальность составляет 43,7-64,7% (10, 11, 12, 26, 27, 61, 110, 134, 135, 136, 137, 173, 174, 210).

Послеоперационным осложнениям, в частности послеоперационному перитониту после устранения острой кишечной непроходимости, посвящено много научных трудов, а летальность при этом отдельно взятом осложнении как была близкой к 100% - таковой сейчас и остается (12, 61, 81). Это объясняется рядом объективных факторов. Ранняя диагностика послеоперационного перитонита всегда трудна, так как развивается такой перитонит на фоне послеоперационного пареза кишечника, клинических и лабораторных общих признаков воспаления (совершенно обычных и закономерных в данной ситуации) и медикаментозной терапии, включающей мощные противовоспалительные и обезболивающие средства. Все это маскирует симптомы развития послеоперационного перитонита и приводит к запоздалой диагностике.

При послеоперационном перитоните после устранения ОКН в воспалительный процесс вовлекается большая площадь серозного покрова около 6,5 квадратных метров брюшины). Высокая всасывательная способность брюшины способствует сильному резорбтивно-токсическому воздействию инфекционного процесса в брюшинной полости на ослабленный острой кишечной непроходимостью и операцией по ее устранению организм в целом. Как правило, у таких больных относительно быстро развиваются инфекционно-токсический шок, полиорганная недостаточность, чем и обусловлена столь неутешительная статистика по летальности (81, 107, 115, 120, 160).

Состояние проблемы свидетельствует об актуальности продолжения научного поиска, как минимум, в 2-х направлениях: 1) проблема лечения острой кишечной непроходимости, направленного на профилактику послеоперационного перитонита; 2) эффективная диагностика и терапия послеоперационного перитонита. Попытка решения этих задач, с нашей точки зрения, может увенчаться успехом только при детальном изучении процессов возникновения и развития (прогрессирования) послеоперационного перитонита.

Большинство работ свидетельствуют о том, что причиной послеоперационного перитонита после оперативного устранения острой кишечной непроходимости и резекции тонкой кишки, чаще других, является несостоятельность межкишечного анастомоза - от 45,7 до 70% наблюдений (62, 68, 91, 92, 93, 109, 114, 131, 132, 144, 145, 146, 196, 197, 199).

Другим частым интраабдоминальным инфекционным осложнением является абсцесс брюшинной полости «неясного генеза» - 14%. Вероятно, причиной данного осложнения являются микроабсцессы и, как следствие, микронесостоятельность анастомоза, либо недостаточная санация брюшинной полости в ходе первой операции. Отторжение швов происходит всегда в просвет органа и сопровождается расплавлением ткани и образованием микроабсцессов в толще анастомоза. Свищевые ходы - как слепо заканчивающиеся, так и открытые - чаще всего образуются в области pars nuda кишки. Как показала пневмопрессия (97), здесь чаще всего и наступает прободение анастомоза.

В связи с тем, что несостоятельность анастомоза возникает при нарушении процессов заживления кишечной раны, то есть процессов репарации, которые тесно взаимосвязаны с уровнем трофического обеспечения тканей, изучение механизма несостоятельности анастомоза должно проводиться с применением методик морфологического исследования и количественного анализа структурно-функционального состоянии отдельных звеньев кровеносного русла органа с учетом временного фактора. Ни в отечественной, ни в зарубежной литературе мы не нашли результатов исследований, в которых детально изучена связь между нарушениями гемомикроциркуляции в области межкишечного анастомоза после устранения ОКН и развитием послеоперационного перитонита.

Цель исследования: улучшение результатов оперативного лечения больных с ОКН на основе выявления основных звеньев патогенеза развития несостоятельности межкишечного анастомоза после оперативного устранения острой кишечной непроходимости, разработки и использования схемы патогенетически обоснованного лечения.

Задачи исследования:

1. Изучить в эксперименте динамику изменений уровня обменных процессов в стенках тонкой кишки области энтероэнтероанастомоза после оперативного устранения острой кишечной непроходимости.

2. Изучить в эксперименте динамику изменений гемомикроциркуляторного русла стенок тонкой кишки в области энтероэнтероанастомоза после оперативного устранения острой кишечной непроходимости.

3. Изучить корреляционную связь между уровнем обменных процессов и морфофункциональными изменениями сосудов гемомикроциркуляторного русла в стенке тонкой кишки области энтероэнтероанастомоза после устранения острой тонкокишечной непроходимости.

4. Провести анализ клинических наблюдений больных с острой кишечной непроходимостью и после ее устранения в зависимости от вида, сроков острой кишечной непроходимости и метода ее устранения.

5. На основе данных экспериментального и клинического исследования обосновать дополнения к общепринятой тактике лечения и определить оптимальные сроки терапии и динамического наблюдения для больных после операции устранения острой тонкокишечной непроходимости.

Новизна исследования состоит в следующем:

1. С применением комплекса морфологических и гистохимических методик исследования изучены особенности строения гемомикроциркуляторного русла тонкой кишки в области энтероэнтероанастомоза в зависимости от вида и сроков предшествующей острой кишечной непроходимости.

2. На основании большого экспериментального материала выявлены основные звенья патогенеза несостоятельности энтероэнтероанастомоза и послеоперационного перитонита после устранения острой кишечной непроходимости. С применением комплекса морфологических и гистохимических методик изучены элементы сходства и основные различия патогенеза после устранения различных видов острой кишечной непроходимости.

3. На основе изучения клинических материалов и выводов из экспериментальной части работы в дополнение к существующим алгоритмам разработана схема патогенетически обоснованного лечения больных, перенесших операцию устранения острой кишечной непроходимости, определены оптимальные сроки терапии и динамического наблюдения данной категории пациентов.

Практическая ценность работы:

На основании проведенного комплексного исследования разработано дополнение к алгоритму лечения больных, перенесших операцию устранения острой кишечной непроходимости, определены оптимальные сроки терапии и динамического наблюдения данной категории пациентов.

Положения, выносимые на защиту:

1. Основным звеном патогенеза послеоперационного перитонита после устранения острой кишечной непроходимости являются гемомикроциркуляторные нарушения в области межкишечного анастомоза, нарушения процессов репарации в кишечной ране и, как следствие, несостоятельность анастомоза.

2. Между уровнем обменных процессов и морфофункциональными изменениями сосудов гемомикроциркуляторного русла в стенке тонкой кишки в области анастомоза существует заметная прямая корреляционная связь после устранения странгуляционной тонкокишечной непроходимости (г=+0,66), и обратная корреляционная связь после устранения обтурационной тонкокишечной непроходимости (г=-0,67).

3. Главные мероприятия профилактики послеоперационного перитонита при формировании межкишечного анастомоза должны быть направлены на нормализацию и улучшение гемомикроциркуляции в области межкишечного анастомоза.

Апробация работы

Материалы работы доложены и обсуждены на заседании секции военно-полевой хирургии хирургического общества Москвы и Московской области в декабре 2003г.; научно-практической конференции врачей России «Успенские чтения» в г. Тверь, в декабре 2006г.

По материалам диссертации опубликовано 14 научных работ. Объем и структура диссертации:

выводы

1. Между уровнем обменных процессов и морфофункциональными изменениями сосудов гемомикроциркуляторного русла в стенке тонкой кишки в области анастомоза существует заметная прямая корреляционная связь после устранения странгуляционной тонкокишечной непроходимости (г=+0,66), и обратная корреляционная связь после устранения обтурационной тонкокишечной непроходимости (г=М),67).

2. В период с 3 по 7 сутки после устранения странгуляционной ОКН и с 3 по 15 сутки после устранения обтурационной и спаечной ОКН отмечается несоответствие гемомикроциркуляции в тканях приводящей петли тонкой кишки требованиям, предъявляемым уровнем обменных процессов, обеспечивающих репарацию после резекции некротически измененной петли и формирования энтероэнтероанастомоза. Это является важнейшей причиной несостоятельности энтероэнтероанастомоза и развития послеоперационного перитонита именно в этом временном интервале.

3. Послеоперационные осложнения после устранения странгуляционной тонкокишечной непроходимости обусловлены нарушениями репарации кишечной раны в области энтероэнтероанастомоза и развиваются в первые 7 сут., после устранения обтурационной тонкокишечной непроходимости - в первые 15 сут. после операции.

4. Клинические наблюдения показали, что при спаечной кишечной непроходимости, несущей в себе свойства, как странгуляции, так и обтурации, несостоятельность энтероэнтероанастомозов может развиваться на протяжении 10 сут. после операции.

5. После устранения острой странгуляционной тонкокишечной непроходимости восстановление обменных процессов (рибонуклеопротеидный обмен) в тканях стенок тонкой кишки области анастомоза начинается на 7-15-е сутки. К 30-м суткам послеоперационного периода происходит полное

6. Восстановление обменных процессов в тканях тонкой кишки области анастомоза после устранения обтурационной тонкокишечной непроходимости резко замедленно на всем сроке эксперимента (90 сут.).