Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Нутриционный статус, заболевания желудочно-кишечного тракта и диализные перитониты

На правах рукописи

Чернышева Наталья Николаевна

Нутриционный статус, заболевания желудочно-кишечного тракта и диализные перитониты

14.00.0S - внутренние болезни 14.00.48- нефрология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ЛИШНИ 11111111111

003166160

Москва 2008г.

Работа выполнена в ГОУ ДПО "Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава"

Научные руководители

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

Ермоленко Валентин Михайлович Шутов Евгений Викторович

Официальные оппоненты' Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук

Автандилов Александр Георгиевич Бобкова Ирина Николаевна

Ведущее учреждение

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им МФ Владимирского

Защита состоится «оС [ » « УУУ1» 2008г в часов на заседании диссертационного совета Д 208 071 02 ГОУ ДПО РМАПО Росздрава по адресу 123995, г Москва, ул Баррикадная, д 2/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ДПО РМАПО Росздрава по адресу 125445, г Москва, ул Беломорская, д 19

« 1М/ » « » 4

Автореферат разослан « М » «_ » 2008г

Ученый секретарь Диссертационного Совета

Доктор медицинских наук, профессор Кицак В Я.

Общая характеристика работы Актуальность темы

Перитонеальный диализ (ПД), наряду с гемодиализом (ГД) является методом адекватного замещения функции почек, который в последние годы получает все большее распространение

К преимуществам ПД по сравнению с ГД относят

- лучший контроль гипертензии,

- проведение процедур без гепарина, способствующего лрогрессированию диабетической ангиопатии,

- возможность проведения процедур ПД самостоятельно в домашних условиях, вне диализного центра

Важной проблемой, определяющей выживаемость метода ПД, а в некоторых случаях и больных, является диализный перитонит Применение постоянного амбулаторного перитонеального диализа (ПАПД) позволило добиться уменьшения частоты перитонита, однако она все еще остается высокой и в разных диализных центрах составляет 1 случай в 18-Збмес Исходом диализного перитонита может быть нарушение транспортных свойств брюшины с невозможностью продолжения лечения ПД, ухудшение нутриционного статуса и даже смерть больного В настоящее время разработаны специфические мероприятия по профилактике стафилококковых перитонитов (Casey М с соавт, 2000г и Turner К с соавт, 1998г), обусловленных дермальной флорой, но отсутствуют рекомендации по профилактике грамотрицательных и энтерококковых перитонитов, которые протекают значительно тяжелее и чаще приводят к невозможности продолжения ПД и летальному исходу

На результаты лечения ПД влияет состояние нутриционного статуса Многочисленные работы (Young G с соавт, 1991г, Bergstrom J с соавт, 1993г, Stenvinkel Р с соавт, 2001г, Chung S с соавт, 2003г) свидетельствуют, о высокой распространенности (от 18 до 56%) нутриционных нарушений среди больных, получающих заместительную почечную терапию Особенно часто нарушения нутриционного статуса выявляются при лечении ПД и встречаются у 30 - 80% больных на ПАПД Ухудшение нутриционного статуса у больных на ПАПД приводит к повышению заболеваемости и смертности (Chung S с соавт, 2000г и McCusker F с соавт., 1996г) и повышению риска развития перитонита, вследствие снижения иммунной защиты организм

В литературе имеются единичные работы по изучению нутриционных параметров у больных, находящихся на ПД Исследований, посвященных влиянию состояния нутриционного статуса на частоту возникновения перитонита и его профилактике, практически нет

Цель исследования: изучить этиологию диализного перитонита, уточнить факторы, способствующие его развитию, разработать алгоритм профилактики этого осложнения Задачи исследования:

1 Изучить спектр микрофлоры, приводящей к развитию диализного перитонита, у больных на ПД

2 Установить связь назофарингиальной инфекции с развитием диализных перитонитов

3 Изучить нутриционный статус у больных на ПД с частыми эпизодами перитонита и без перитонитов

4 Оценить влияние перитонитов на состояние брюшины, используя маркер CA-125

5 Выявить влияние патологии желудочно-кишечного тракта на частоту грамотрицательных и энтерококковых перитонитов

6 Установить влияние инфекции Helicobacter pylon на развитие дисбактериоза у больных на ПАПД.

7 Разработать оптимальные методы профилактики диализных перитонитов у больных на ПАПД

Научная новизна:

1 Получены новые данные об этиологии диализных перитонитов

2 Определены новые независимые факторы риска, способствующие развитию диализного перитонита

3 Подтверждена связь нутриционного статуса с частотой перитонитов у больных на ПД, что позволяет прогнозировать развитие нутриционных нарушений, ухудшение функции перитонеальной мембраны

4 Доказана связь патологии кишечника и назофарингиальной инфекции с развитием диализного перитонита

5 Впервые выявлены зависимость инфекции Helicobacter pylori с развитием дисбактериоза и перитонита

6 Разработаны новые подходы к профилактике диализных перитонитов Практическая значимость:

1 Результаты работы позволили усовершенствовать схемы профилактики диализных перитонитов у больных на ПД, включая новый способ профилактики грамотрицательных и энтерококковых перитонитов, при котором проводится обследование на дисбактериоз и при необходимости его коррекция

2 Разработан мониторинг за нутриционным статусом у больных на ПАПД Личный вклад автора

В процессе работы над научной темой автором диссертации уточнены показания и противопоказания к ПАПД с учетом демографических и социальных показателей,

состояния желудочно-кишечного тракта и результатов комплексного бактериологического и лабораторного обследования Установлены новые данные об этиологии диализных перитонитов, выявлены факторы риска их развития Разработан мониторинг за больными, находящиеся на ПД, с целью прогнозирования у них развития нутриционных нарушений и предотвращения развития повреждения функции перитонеальной мембраны и возникновения диализных перитонитов. Усовершенствованы методы профилактики диализных перитонитов, включая новый способ профилактики грамотрицательных и энтерококковых перитонитов Внедрение результатов исследования

Результаты настоящего исследования включены в лекционные материалы кафедры нефрологии и гемодиализа ГОУ ДПО РМАПО Росздрава и используются при обследовании и лечении больных, получающих лечение ПД в нефрологическом отделении для больных, находящихся заместительной почечной терапии ГКБ им С П Боткина Апробация работы

Основные положения доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Нефрология и диализ» в 2007г, на межкафедральной конференции с участием кафедр нефрологии и гемодиализа, терапии и подростковой медицины ГОУ ДПО РМАПО Росздрава 15 февраля 2008г

Публикации: по теме диссертации опубликовано 8 научных работ Структура я объем диссертации

Диссертация изложена на страницах машинописного текста, включает таблиц, рисунков и состоит из введения обзора литературы, материалов и методов исследования, собственных результатов, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 316 отечественных и зарубежных источников

Содержание работы Материалы и методы исследования

Работа выполнена на базе отделения диализа больницы им С П Боткина г Москвы С 1995 по 2006г в отделении находилось на лечении ПАПД по поводу терминальной почечной недостаточности (ТПН) 360 больных (159 мужчин и 201жешцина), длительность лечения составила в среднем 37,5±19,4 мес (от 1 до 99 мес)

Возраст больных колебался от 18 до 80 лет (в среднем 52,7±13,52г), возраст у 62,9% больных превышал 50 лет Наиболее частой причиной ТПН был хронический гломерулонефрит Распределение больных по нозологическим формам представлено на рис 1

Хроническ"" пиелонефр (п=19;5,3°/

Прочие (п=47;13,1%)

Поликистоз поче(

ГБ (п=28; 7,8%)

(п =31; 8,6%)

ХГН (11=180; 50%)

Сахарный диабет (п=55; 15,2%)

Рис.1. Распределение больных по нозологическим формам

За время наблюдения трансплантация почки выполнена 62 (17,2%) больным, умерло 114 больных, из них 4 от перитонита (3,5%), переведено с ПД на лечение ГД 72 (20%). Основной причиной перевода больных на ГД являлся диализный перитонит (ДП) (36,1%), из которых грамположительный составил 51,4%, включая энтерококковый - 30,6%, грамотрицательный - 26,4%, кандидозный - 22,2%,

Лечение ПАПД осуществлялось с помощью двухпакетной системы фирмы «Baxter», режим диализа (частота обменов, концентрация диализирующего раствора) определялся по результатам обследования. Используемый диализирующий раствор содержал в мэкв/л: натрия - 132, кальция - 2,5, магния - 0,5, натрия лактата - 40. Для обеспечения ультрафильтрации использовались 1,5%; 2,5% и 4,25% растворы моногидрата d-глюкозы, рН применяемых растворов составлял 5,5. Исследование нутриционного статуса

Нутриционная оценка включала антропометрию (массу тела, рост, индекс массы тела, окружность мышц плеча), определение безжировой массы тела и лабораторные параметры: общий белок, альбумин, трансферрин, абсолютное число лимфоцитов, СРБ.

Индекс массы тела (ИМТ) рассчитывали по формуле: ИМТ = МТ(кг) / рост(м2). Результаты определения ИМТ сравнивали с нормальной величиной (от 18,5 - 19,9 до 23 - 26 кг/м2 в зависимости от возраста). Для определения окружности мышц плеча (ОМП) использовали окружностный и калиперометрический методы. С помощью обычной сантиметровой ленты измеряли окружность средней трети плеча (ОП) нерабочей руки и кожно-жировую складку над трицепсом (КЖСТ) с помощью калипера. Значение показателя ОМП вычисляли по формуле: ОМП = ОП - я х КЖСТ.

Для определения безжировой массы (БМТ) тела использовали двухчастотный метод биоимпедансного анализа (БИА) (на частотах 5 и 500 кГц) с применением прибора «АВС-01 МЕДАСС». В основу метода положено измерение параметров переменного электрического тока при его прохождении через ткани организма. БИА позволяет наиболее точно определить

на первом этапе объемы внеклеточной жидкости (ВЖ) и клеточной жидкости (КЖ) На втором этапе, суммируя объемы ВЖ и КЖ, получали объемы общей жидкости (ОЖ) всего тела На основании ОЖ с учетом коэффициента для мужчин и женщин, определяли БМТ

Уровень альбумина и общего белка определяли на автоматическом анализаторе "Mars" (Республика Корея), содержание в сыворотке трансферрина - нефелометрическим методом на автоматическом биохимическом анализаторе JCS II ТМ с набором реактивов фирмы "Beckman" (США) Для измерения абсолютного числа лимфоцитов использовали гематологический анализатор Serono 9020 (Швецария)

В качестве маркера хронического воспаления был исследован с помощью количественного CRPslide быстрого слайд - теста, уровень С-реактивного белка (СРВ) СРБ реагент является суспензией полистиреновых латексных частиц, покрытых фракцией гамма-глобулина Наличие агглютинации указывает на содержание СРБ в концентрации б мг/л или более без предварительного разведения пробы Титр сыворотки оценивался по эквиваленту самого большого разбавления, которое дает положительную реакцию (нормальный уровень < 6 мг/л)

Исследование транспортных свойств брюшины

Для оценки транспортных свойств брюшины всем больным на ПАПД каждые 6 мес вне эпизодов перитонита проводили тест перитонеальной эквилибрации (ПЭТ) по стандартной методике ZTwardowski и соавт (1987г) с использованием 2л стандартного диализирующего раствора с концентрацией глюкозы 2,5% Транспорт креатинина рассчитывали по изменению соотношения между концентрацией вещества в диализирующем растворе и сыворотке крови Определяли отношение креатинина в диализате к его концентрации в плазме (D/P) после 4-часовой экспозиции в брюшной полости диализирующего раствора

Массу мезотелиальной ткани брюшины оценивали с использованием онкофетального маркера CA-125, содержание которого измеряли в диализате у больных вне эпизодов перитонита с помощью иммуноферментного анализа на автоматическом анализаторе Dako (значение нормы >11 МЕ/мл)

Выявление диализных перитонитов и назофарингиальной инфекции

ДП при наличии клинических проявлений диагностировался на основании положительного результата бактериологического и цитологического исследования диализата (100 и более лейкоцитов в 1мл) Носительство назофарингиальной инфекции у больных и сотрудников исследовали посредством бактериологического анализа проб из носа и зева Выявление Helicobacter pylon и дисбактериоза

Присутствие Helicobacter pylon у больных выявляли с применением твердофазного варианта иммуноферментного анализа, основанного на взаимодействии бактериального антигена со специфическими антителами класса IgG, IgA, IgM

Бактериологический анализ кала на дисбактериоз оценивался по качественным и количественным характеристикам в сравнении со здоровыми людьми. При проведении сравнительного анализа флоры, вызвавшей ДП и дисбактериоз, случаи совпадения штаммов микроорганизмов сравнивали по совпадению чувствительности. Методы статистической обработки материалов исследования

Статистическую обработку полученных результатов проводили общепринятыми методами параметрической и непараметрической статистики. Различия считали достоверными при р<0,05. Показатели представили как М±ш. Статистическая обработка материала проводился на ПК с использованием пакета статистических программ «Statistica 6,0» для Windowos ХР.

Результаты исследования Перитониты, ассоциированные с перитонеальным диализом

Наиболее частым осложнением ПАПД являлись перитониты, которые развились у 189 (52,5%) из 360 больных (всего 393 эпизода). У больных с сахарным диабетом перитонит встречался достоверно чаще (78,1%), чем у больных без сахарного диабета (47,3%) (Рис.2).

80

60 -40 20 -о

78,1*

52,7

47,3 ЙЙЙЁ

□ Больные с перитонитом

О Больные без перитонита

*р<0,06

Больные с сахарным диабетом

Больные без сахарного диабета

Рис. 2. Влияние сахарного диабета на развитие ДП

Нами проанализировано влияние демографических параметров - пола, возраста, отсутствие поддержки семьи, образования (наличие высшего), условий жизни (наличие отдельной комнаты в квартире для проведения диализа) на частоту ДП. Выявлено, что достоверно чаще перитонит наблюдался у больных старше 60 лет (56,5%), чем у пациентов моложе 60 лет (50,4%), чаще у женщин (64,6%), чем у мужчины (35,4%) (р<0,05). Чаще развивался перитонит у одиноких больных (68%), не имеющих отдельного помещения для смены ДР в брюшной полости, чем у семейных (34%) (р<0,05). Уровень образования существенно на частоту перитонитов не влиял.

Частота ДП прямо коррелировала (г = 0,68) с возрастом пациентов и у пожилых больных (старше 60 лет) ДП возникал в 3 раза чаще, чем у молодых. У первых 1 эпизод ДП возникал через 20 мес лечения, у больных до 60 лет - 1 раз в 60 мес (рис 3).

70

40

30

10 0

-- 55,5 21 ►55,7* --

----- 44,5 --

-- Ш'" -

-1-

0

10 ё 20 | 30 5

Больные до 60 лет (п=119)

Больные старше 60 лет (п=70)

С1 эпизодом перитонита

3 С 2 эпизодами перитонита и более

■Частота перитонитов (г=0,68)

«рх0,05

Рис 3. Количество и частота перитонитов в зависимости от возраста

Чаще всего перитониты возникали в первый год лечения (52%) и даже в первое полугодие (30%). В течение второго года частота перитонита равнялась 28%, а в последующие годы уменьшалась (рис.4)

5% 4%

□ 1 год О 2 год В 3 год И 4 год Я 5 год

И После 6 года

Рис.4. Возникновение перитонита в зависимости от сроков лечения ПАПД

Летом и весной ДП у больных возникали чаще (31,8% и 28,3% соответственно), чем зимой (17,6%) и осенью и (22,6%) (рис.5).

Весна

10 15 20 25

Количество перитонитов, %

Осень

Зима

Лето

Рис. 5. Распределение перитонитов по времени года

Большинство ДП было индуцировано условно патогенной флорой: в 70,9% случаев причиной перитонита являлась грамположительная флора, в 21,4% - грамотрицательная, грибковая инфекция - в 4,3% случаев (табл. 1). Чувствительность флоры к цефтазидиму составила 88,9%.

Таблица 1

Частота выявления видов микробов при перитонитах

Микроорганизмы Кол-во случаев Процент

St.epidermidis 96 24,4

St. saprphitici 19 4,8

Streptococci 18 4,6

Enterococci 61 15,5

E.coli 55 14

Pseudomonas 20 5,1

Enterodacter 9 2,3

Грибы 17 4,3

*Прочие 32 8,2

Всего 393 109

*St. haemolytic., Pseudomonas, Klebsiella, Acinetobatcer, Proteus. Суммарный процент выявленных микроорганизмов >100, так как у ряда больных наблюдалась сочетанная флора.

Летом чаще всего возникали перитониты, вызванные энтерококком (45,9%), грамотрицательные перитониты чаще наблюдались весной и летом (37,8% и 29,8% соответственно), перитониты, вызванные грамположительной флорой, распределялись равномерно в течение всего год (рис.6).

-Грамотрицательная флора

■Ентерококк

■Грамположительная флора

Зима Весна Лето Осень

Рис. 6. Распределение перитонитов по временам года с учетом флоры

Из 161 обследованного больного на лечении ПАПД у 93,1% в носоглотке обнаружена грамположительная флора, которая в большинстве случаев являлась причиной перитонита (табл. 2).

и

Таблица 2

Назофарингиальная инфекция и перитонит

Микроорганизмы Количество случаев перитонитов(п=178) Совпадение флоры (%)

St aureus 42 71,4

St epidermidis 53 83

St hemoltticus 6 66,7

St viridans 7 57,1

St saprophiticus 9 88,9

Enterococcus 18 22,2

E coli 20 0

Грибы 5 0

Pseudomonas 4 0

Enterobacter 2 0

Максимальный процент совпадения назофаринагиальной инфекции и перитонеальной инфекции обнаружен при перитонитах, вызванных стафилококками, реже - стрептококком У больных с энтерококковым перитонитом совпадение флоры составило всего 22,2% При перитонитах, вызванных грамотрицательной флорой и грибами, совпадения флоры не получено

Из 360 больных инфекция подкожного тоннеля у 25 (6,9 %) и у 34 (9,4%) инфекция выходного отверстия катетера Инфекция подкожного тоннеля и выходного отверстия катетера в большинстве случаев (73,3%) была обусловлена стафилококковой флорой При сравнении назофарингиальной флоры с флорой воспаления выходного отверстия катетера наибольшее количество совпадений флоры наблюдалось при инфекциях, вызванных стафилококком (78,6%)

Таким образом, чаще всего эпизоды стафилококковых перитонитов и инфекций выходного отверстия индуцируются аутофлорой

Для уточнения влияния перитонитов на транспортные свойства брюшины были обследованы 76 больных, 40 из которых (I группа) в течение наблюдения перенесли более двух эпизодов перитонита (2,8±1,5), у 36 больных (II группа) не было ДП Исходно транспортные характеристики у больных I и II гр достоверно не различались Через 24 мес лечения транспортные свойства брюшины у больных I гр были существенно выше, чем у больных, не болевших перитонитами, свидетельствуя, что больные с частыми эпизодами перитонита становятся более высокими транспортерами, что является основной причиной недостаточности ультрафильтрации (рис 7)

0,9

0,8

о

0,7

0,6

0,88*

0,72 _■♦ 0,74

0,7

■Больные I группы (п=40)

■ Больные II группы (п=36) *р<0,05

До лечения Через 24 месяца

Рис. 7. Транспортные свойства брюшины у больных на ГТАПД

Нами проанализировано с использованием СА-125 влияние перитонита на изменение массы мезотелиальной ткани у ряда больных I гр (п=22) и у II гр (п=21). Исходно уровень СА-125 в обеих группах достоверно не различался. Через 24 мес лечения у больных с частыми эпизодами перитонита достоверно снизилась концентрация СА-125 по сравнению с началом лечения (р<0,05), свидетельствуя о повреждении воспалительным процессом мезотелия (рис.

■СА-125 у больных I группы (П=22)

-СА-125 у больных II группы (п=21)

*р<0,05

Начало ПАПД Через 24 мес

Длительность ПАПД

Рис. 8. Уровень СА-125 у больных на ПАПД

Нутриционный статус и диализные перитониты

Нутриционный статус и частота диализных перитонитов были изучены у 61 больного (27 мужчин и 34 женщин) на ПАПД. Оценка нутриционного статуса проводились через 1 месяц после начала лечения ПАПД и в динамике каждые 6 месяцев.

Ретроспективно больные были распределены в две группы. Основным критерием для формирования групп было наличие или отсутствие диализного перитонита, а так же его частота. 32 пациента I гр. (11 мужчин и 21 женщина в возрасте от 25 до 76 лет) за период наблюдения перенесли более двух эпизодов перитонита (3,04±1,5). У 29 больных II гр. (16 мужчин и 13 женщин в возрасте от 27 до 76 лет) перитонитов не было.

По возрастным и антропометрическим параметрам существенных различий в I и II гр. не выявлено. Исходная характеристика больных представлена в таблице 4.

Таблица 4

Характеристика больных

Параметры I группа (п=32) II группа (п=29)

Пол м/ж 11/21 16/13

Возраст, годы (М±ш) 52,1±14,4 54,9±9,9

Рост, см (М±ш) 166,3±8,04 167,8±9,9

Масса тела, кг (М± т) 66,6±12,3 72,9±15,2

Больные сахарным диабетом/ без сахарного диабета 4/28 1/28

Всего 32 29

В начале лечения ПАПД у больных I группы отмечено достоверно более низкое содержание альбумина в сыворотке крови, меньшая БМТ и более высокое содержание СРБ, чем у больных II группы (р<0,05) (рис.9).

о БМТ, кг (муж) Я БМТ, кг (жен) □ Альбумин, г/л О СРБ, мг/л *р<0,05

группа(п=29)

I группа(п—32)

Рис 9. Достоверные различия исходных нутриционных параметров между группами.

В динамике через 24 мес лечения у больных I группы достоверно снизились показатели БМТ, ОМП, альбумина, общего белка, а также абсолютное число лимфоцитов и повысилась концентрация СРБ (р<0,05) (рис. 10). Выявлена прямая корреляция между альбумином сыворотки крови и БМТ (г= 0,69).

Антропометрические параметры *р<0,05 Лабораторные параметры

60 50 40 30 20 10 О

Через 1 месяц Через 24 месяца

□ БМГ, кг (муж) ■ БМТ, кг (жен)

0 ОМП, см (муж) □ ОМП, см (жен)

Через 1 месяц Через 24 месяца

ШЯЯ Общий белок, г/л 177771 Альбумин, г/л

ввзая СРБ, мг/мл —^"Лимфоциты, х 10

Рис. 10. Нутриционные параметры у больных I группы в динамике на фоне лечения ПД (р<0,05)

Основные нутриционные параметры у больных II группы существенно не изменились. Нутриционные параметры 1 и [I группы больных через 24 месяца лечения сопоставлены в табл. 5.

Таблица 5

Показатели нутрициониого статуса у больных I и II группы через 24 месяца лечения

Параметры I группа (п=32) II группа (п=29)

ОМП (муж) 21,5±0,5 24,1 ±0,7

ОМП (жен) 19±0,5 22,5±0,6

Индекс массы тела 23,92±4,07 27,43±4,27*

Безжировая масса тела (муж) 52,1±3,8 62,9± 4,3*

Безжировая масса тела (жен) 44,25±3,8 51,54± 3,6*

Общий белок, г/л 54,56±6,99 69,97±7,53*

Альбумин, г/л 32,12±6,92 45,62±4,08*

Трансферрин, мг/дл 172,9±21,49 218±27,13*

Лимфоциты, хЮ'/л 1,21 ±0,56 2,04±0,54*

СРБ 24,28±15,8 11,07±12,7*

*р<0,05, между группами

Через 24 мес лечения у больных, I гр. достоверно стали ниже показатели ИМТ, БМТ, уровень общего белка, альбумина, трансферрина, абсолютное число лимфоцитов, но стала выше концентрация СРБ, по сравнению с больными II гр.

Таким образом, у больных с исходно сниженным питанием в процессе лечения нутриционные параметры еще более ухудшились.

Заболевания ЖКТ и диализные перитониты

Для уточнения влияния состояния ЖКТ на развитие ДП обследовано на дисбактериоз 133 больных и на Helicobacter pylori - 96 больных. У 79,7% больных выявлен дисбактериоз, требующий медикаментозной коррекции (II, III, IV ст.) и у 12% дисбактериоз I ст., не требующий лечения (рис. 11).

8,3%

■ Отсутствие дисбактериоза (п=11)

И Дисбактериоз I ст(п=16)

□ Дисбактериоз II-IV ст (п=106)

Рис.11. Распространенность дисбактериоза у больных на ПАПД

Из 106 больных, обследованных на дисбактериоз и начавших лечение ПАПД в ГКБ им С.П. Боткина с января 2003г по январь 2007г, 64 перенесли перитонит и 42 перитонитом не болели. На начальном этапе лечения распространенность дисбактериоза, требующего активной медикаментозной терапии (II - IV ст) была выше (87,8%) у больных с перитонитами, чем без перитонитов (60%) (рис. 12).

□ Дисбактериоз II-IV ст

В Дисбактериоз I ст.

Рис. 12. Распространенность дисбактериоза у больных

■ Дисбактериоз не выявлен

Больные с перитонитом Больные без перитонита *р<0,05

(п=64) (п=42)

Таким образом, ДП развивается чаще у больных с дисбактериозом.

По нашим данным дисбактериоз у больных на ПАПД, обусловленный снижением бифидобкатерий и лактобактериий, составил 14,5% и 8,1% соответственно. В остальных случаях дисбактериоз был обусловлен нарастанием одного из вариантов лидирующего условнопатогенного микроорганизма или их ассоциациями, при нормальном содержании бифидобактерий и лактобактерий. Дисбактериоз был обусловлен увеличением титра кишечной палочки у 77,4% больных, энтерококка - у 74,2%, энтеробактерий - у 9,7%,

протея - у 3,2%, синегнойной палочки - у 1,6%. Грибковая флора преобладала у 30.6% больных.

У 61,1 % больных с грамотрицательными и энтерококковыми перитонитами в анализе кала на дисбактериоз выявлен тот же штамм микроорганизма, что и вызвавший перитонит. Особенно высоким процент совпадений оказался при перитонитах, вызванных энтерококком (85,7%).

Таблица 6

Грамотрицательные, энтерококковые перитониты и дисбактериоз

Микроорганизмы Количество случаев перитонита Совпадение флоры (%)

E.coli 12 50

Pseudomonas 3 33,3

Enterobacter 4 -

Proteus 3 66,7

Enterococci 14 85,7

Всего 36 61,1

Высокий процент совпадений свидетельствует, что дисбактериоз является частой причиной кишечного перитонита, вызывая транслокацию условнопатогенных и патогенных бактерий через стенку кишечника.

После лечения дисбактериоза количество перитонитов, вызванные микробами кишечной (грамотрицательная флора и энтерококк) группы, снизилось. Так, у 20 больных, взятых на лечение ПАПД с дисбактериозом, и в дальнейшем перенесших грамотрицательный или энтерококковый перитонит, вызванный тем же штаммом, после лечения дисбактериоза повторный перитонит не развился.

Таким образом, медикаментозная коррекция дисбактериоза снижает риск развития перитонитов, вызванных микробами кишечной группы.

Увеличение количества микробов в кишечнике, в том числе патогенных может быть связано с повреждением защитных механизмов, в частности, повреждение кислотной защиты желудка. Желудочная гипохлоргидрия вызывается Helicobacter pylori. При обследовании 96 больных, находящихся на ПАПД, Helicobacter pylori выявлен у 59,4% (рис.13).

□ Больные, инфицированные Helicobacter pylori (n=57; 59,4%)

■ Больные со слабоположительным результатом Helicobacter pylori (п=3)

□ Больные, не инфицированные Helicobacter pylori (п=36; 37,5%)

Helicobacter pylori у больных на ПАПД

У больных с дисбактериозом значимо чаще выявлялся Helicobacter pylori, свидетельствуя, что Helicobacter pylori предрасполагает к развитию дисбактериоза (рис.14).

80 -г''

□ Больные с инфекцией Helicobacter pylori (n=32)

■ Больные со

слабоположительным результатом Helicobacter pylori (n=32)

*р<0,05

Больные с Больные без

дисбактериозом (I группа) дисбактериоза (II группа)

Рис. 14. Распространенность инфекции Helicobacter pylori у больных

Профилактика перитонита

Сложности лечения перитонита у больных на ПД лишний раз подчеркивают важность профилактики этого осложнения. Частота возникновения перитонитов составила в период интродукции ПАПД 1 эпизод в 14-17 мес, но уменьшилась через 5 лет (2000г) до 1 случая в 21,4 мес лечения, а в 2006г составила 1 эпизод в 30 мес. (рис 15).

s

it о

Годы наблюдения 1995г 2000г 2006г

Рис. 15. Частота перитонитов

Улучшение показателей связано с совершенствованием техники ПД и с внедрением профилактических мероприятий, включающих обязательную санацию очагов инфекции у больных, обучение больных правилам асептики и антисептики и лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта.

Среди общих мероприятий, направленных на предотвращение возникновения перитонита, необходимо, при отборе больных учитывать возраст, интеллект и обучаемость методике проведения ПД. Нами разработан тренинг для больных, с овладеванием правилами асептики и антисептики. Наряду с этим рекомендуется выделить больным отдельную комнату для проведения ПД дома, а у работающих людей - на работе. Обстановка в семье и хорошие

семейные отношения обеспечивают благоприятные условия для проведения процедур, способствуют снижению частоты перитонитов Необходимо проводить мониторинг нутриционного статуса у больных и при необходимости его коррекцию

Для профилактики инфекции, связанной с катетером, имплантация катетера проводится с одновременным введением антибиотика

Кроме общих мер профилактики, существует специфическая профилактика перитонитов Как показало наше исследование, в большинстве случаев эпизоды стафилококковых перитонитов и инфекций выходного отверстия катетера индуцируются аутофлорой Поэтому до начала лечения ПД необходимо обследовать больных на носительство стафилококков Больным - носителям стафилококковой инфекции рекомендуется принимать рифампицин в дозе 600 мг/сутки в течение 5 дней каждые 3 месяца и применять интраназально мупироциновую мазь ("Bactroban") 2-3 р в день в течение 5 дней ежемесячно Следует обследовать медицинский персонал, непосредственно участвующий в проведении ПД, на назофарингиальную инфекцию и при необходимости провести санацию инфекции Обработку места выходного отверстия необходимо проводить мупироциновой или гекгамициновой мазью

Грибковый перитонит развивается чаще у больных, которые ранее получали антибиотики С целью его предотвращения назначают нистатин по 500 000ед/4р в сутки.

Для профилактики грамотрицательных и энтерококковых перитонитов нами разработаны следующие мероприятия Больной до начала лечения ПД сдает бактериологический анализ кала на дисбактериоз. При наличии дисбактериоза начинают лечение пре-, пробиотиками и синбиотиками Мы использовали бифидумбактерин, бификол, лактобактерин, бактасуптил, энтерол, линекс, бифиформ, хилак-форте и др с последующим контрольным обследованием При необходимости курс лечения повторяют Соблюдение упомянутых рекомендаций позволяет контролировать микрофлору кишечника, влиять на количественные и качественные изменения нормальной микрофлоры кишечника и уменьшать риск возникновения перитонитов, вызванных микробами кишечной группы

Учитывая, что носительство Hehbacter pylon способствует развитию дисбактериоза у больных на ПАПД, до начала лечения ПД больной должен обследоваться на наличие этой инфекции При обнаружении Hehbacter pylon необходимо назначать антибиотики по общепринятой схеме с последующим контрольным обследованием

Благодаря профилактическим мероприятиям частота грамотрицательных и энтерококковых перитонитов снизилась с 49,7% в 2000г до 36,9% в 2006г (рис 16)

Годы наблюдения

Рис. 16. Частоты перитонитов, вызванных микробами кишечной группы

С учетом данных нашего исследования нами разработан следующий алгоритм профилактики диализных перитонитов (Рис.17).

Выводы:

1. Диализные перитониты определяют выживаемость метода и больных на ПД. Большинство диализных перитонитов (70,9 %) обусловлены грамположительной флорой, с высокой чувствительностью к цефтазидиму. 36,9% грамотрицательных и энтерококковых перитонитов.

2. Назофарингяальное носительство стафилококка сопровождается высоким риском развития стафилококковых перитонитов (88,9%), инфекций подкожного тоннеля и выходного отверстия катетера (78,6%). Санация назофарингиальной инфекции уменьшает риск развития инфекционных осложнений у больных.

3. Диализный перитонит чаще возникает у пациентов с нарушенным нутриционным статусом, у которых достоверно сниженное содержание альбумина в сыворотке, меньше БМТ и высокий уровень СРБ. В свою очередь, перитониты ухудшают нутриционный статус у пациентов: через 24 мес лечения ПАПД у больных с перитонитами БМТ снизилась на 8,4%, ОМП на 14,25% , уровень общего белка на 12,6%, альбумина на 15,3%, абсолютное число лимфоцитов на 39,1%, стал на 48,4% выше уровень СРБ.

4. Диализные перитониты ухудшают транспортные свойства брюшины: у больных, с рецидивирующими перитонитами, показатель проницаемости брюшины был существенно выше (D/P 0,87±0,15), чем у больных, без перитонита (D/P 0,74±0,23) (р<0,05). Одновременно перитониты уменьшают массу мезотелиального слоя брюшины, снижая возможность адекватного лечения. Снижение концентрации

СА-125 у больных, с частыми эпизодами было более выраженное (78,9%), чем у больных без перитонитов (20,1%)

5 Риск перитонитов возрастает у больных с дисбактериозом Так частота дисбактериоза у больных, перенесших перитонит, была достоверно выше (87,5%), чем у больных, не болевших перитонитами (р<0,05) Лечение дисбактериоза предупреждает возникновение перитонитов, вызванных грамотрицательной и энтерококковой флорой

6 У носителей Hehbacter pylori высок риск развития дисбактериоза-распространенность инфекции Helicobacter pylori оказалась достоверно выше (68,8%) у больных с дисбактериозом, по сравнению с больными без дисбактериоза (37,5%) (р<0,05)

7 Проведение комплекса профилактических мероприятий приводит к снижению частоты перитонитов (частота возникновения перитонитов в первые годы лечения составила 1 эпизод в 14-17 мес, а в 2006r 1 эпизод в 30 мес)

Практические рекомендации.

1. Проводить отбор больных на ПД с учетом возраста и социальных факторов

2 Больным на ПД необходимо постоянно производить 1 р в 3 - 6 месяцев мониторинг нутриционного статуса с использованием лабораторных и антропометрических данных, измерений БИА и при необходимости проводить коррекцию нутриционного статуса, с применением высокобелковой диеты, введением аминокислот или их кетоаналогов

3 Использовать в качестве маркера массы мезотелиальной ткани раково-эмбриональный антиген СА-125 для прогнозирования адекватности лечения ПД

4 Приоритетным направлением в решении проблемы перитонита должна стать профилактика Для этого необходимо проводить тренинг больных с обучением правилам асептики и антисептики Специфическая профилактика должна включать обследование на назофарингиальную инфекцию с последующей ее санацией, лечение инфекции выходного отверстия катетера и подкожного тоннеля с применением мупироциновой мази и антибактериальной терапии

5 Необходимо обследовать больных на Helibacter pylori и дисбактериоз с последующим лечением и применением пребиотиков, пробиотиков, синбиотиков и антибиотиков В последующем при необходимости проводить повторные курсы лечения

Список работ

1 Чернышева Н Н, Ермоленко В М, Шутов Е В Жуховицкмй В Г Этиология ассоциированных, с перитонеальным диализом перитоните 10-летний опыт применения ПАПД И VI съезд научного общества нефрологов России Сборник материалов -М 2005-с 219-220

2 Абрин Г В , Чернышева Н Н, Ильяшенко К К, Капитанов Е Н, Шутов Е В , Путанова НН Определение «количественной нормы» объемов жидкости в частях туловищах методом полисегментарного биоимпедансного анализа II Восьмая научно-практическая конференция «Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечнососудистой системы» - 2006 -с 121-131

3 Капитанов Е Н, Чернышева Н Н, Шутов Е В, Абрин Г В Практическая реализация оценки объема клеточной жидкости методом ПБИА // Восьмая научно-практическая конференция «Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы» - 2006-с 132-140

4 Шутов Е В , Чернышева Н Н Перитонеальный диализ - метод выбора для больных с уремией // Медицинский журнал Доктор Ру -2007 -№1 -с 29 - 32

5 Чернышева Н Н, Федоров Д В , Шутов Е В, Вартанян К Ф, Левчук Д.В, Николаев Д В, Капитанов Е Н, Абрин Г.В. Определение состава тела методом биоимпедансного анализа (практические рекомендации и перспективы развития) // Девятая научно-практическая конференция «Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы»- 2006 -с 188-193.

6 Чернышева НН., Шутов ЕВ., Ермоленко ВМ Нутриционный статус больных на ПАПД и частота диализных перитонитов // Нефрология и диализ -2007 -Том 9 - №¡3 -с 300

7 Чернышева Н Н, Шутов Е В Влияние диализных перитонитов на питательный статус у больных, получающих перитонеальный диализ // П национальный конгресс терапевтов «Новый курс консолидация усилий по охране здоровья наций» Сборник материалов М 2007 -с 237

8 Шутов Е В , Чернышева Н Н Состояние нутриционного статуса и риск возникновения перитонита у больных, получающих перитонеальный диализ II Уральский медицинский журнал -2007.-Том -38 -№10 -с 19 - 22

Список сокращений

БИА - биоимпедансный анализ

БМТ - безжировая масса тела

ВЖ - внеклеточная жидкость

ГБ - гипертоническая болезнь

ГД - гемодиализ

ДП - диализный перитонит

ДР - диализный раствор

ИМТ - индекс массы тела

КЖ - клеточная жидкость

КЖСТ - кожно-жировая складка над трицепсом

МТ - масса тела

ОЖ - общая жидкость

ОМП - окружность мышц плеча

ОП - окружность плеча

ПАПД - постоянный амбулаторный перитонеальный диализ

ПД - перитонеальный диализ

СРБ - С - реактивный белок

ТПН - терминальная почечная недостаточность

Заказ №635 Объем 1п л Тираж ЮОэкз Отпечатано в ООО «Петроруш» г Москва,ул Палиха 2а тел 250-92-06 www.postator.ru

Актуальность проблемы

Перитонеальный диализ (ПД), наряду с гемодиализом (ГД), является методом адекватного замещения функции почек, который в последние годы получает все большее распространение.

К преимуществам ПД по сравнению с ГД следует отнести:

- лучший контроль гипертонии;

- проведение процедур без гепарина, способствующего прогрессированию диабетической ангиопатии;

- возможность проведения процедур ПД самостоятельно в домашних условиях, вне диализного центра.

Важной проблемой, определяющей выживаемость метода ПД, а в некоторых случаях и больных, является диализный перитонит. Применение постоянного амбулаторного перитонеального диализа (ПАПД) позволило добиться уменьшения частоты перитонита, однако она все еще остается высокой и в разных диализных центрах составляет 1 случай в 18-36мес. Исходом диализного перитонита может быть нарушение транспортных свойств брюшины с невозможностью продолжения лечения ПД, ухудшение нутриционного статуса и даже смерть больного. В настоящее время разработаны специфические мероприятия по профилактике стафилококковых перитонитов [60, 79, 163, 197, 207], обусловленных дермальной флорой, но отсутствуют рекомендации по профилактике грамотрицательных и энтерококковых перитонитов, которые протекают значительно тяжелее и чаще приводят к невозможности продолжения ПД и летальному исходу.

На результаты лечения ПД влияет состояние нутриционного статуса. Многочисленные работы свидетельствуют, о высокой распространенности (от 18 до 56%) нутриционных нарушений среди больных, получающих заместительную почечную терапию. Особенно часто нарушения нутриционного статуса выявляются при лечении ПД [104] и встречаются у

30 - 80% больных на ПАПД [11, 55, 57, 132, 134, 208]. Ухудшение нутриционного статуса у больных на ПАПД приводит к повышению заболеваемости и смертности [106, 313] и повышению риска развития перитонита, вследствие снижения иммунной защиты организм [80, 294].

В литературе имеются единичные работы по изучению нутриционных параметров у больных, находящихся на ПД. Исследований, посвященных влиянию состояния нутриционного статуса на частоту возникновения перитонита и его профилактике, практически нет.

Цель исследования: изучить этиологию диализного перитонита, уточнить факторы, способствующие его развитию, разработать алгоритм профилактики этого осложнения.

Задачи исследования:

1. Изучить спектр микрофлоры, приводящей к развитию диализного перитонита, у больных на ПД.

2. Установить связь назофарингеальной инфекции с развитием диализных перитонитов.

3. Изучить нутриционный статус у больных на ПД с частыми эпизодами перитонита и без перитонитов.

4. Оценить влияние перитонитов на состояние брюшины, используя маркер СА-125.

5. Выявить влияние патологии желудочно-кишечного тракта на частоту грамотрицательных и энтерококковых перитонитов.

6. Установить влияние инфекции Helicobacter pylori на развитие дисбактериоза у больных на ПАПД.

7. Разработать оптимальные методы профилактики диализных перитонитов у больных на ПАПД.

Научная новизна:

1. Получены новые данные об этиологии диализных перитонитов.

2. Определены новые независимые факторы риска, способствующие развитию диализного перитонита.

3. Подтверждена связь нутриционного статуса с частотой перитонитов у больных на ПД, что позволяет прогнозировать развитие нутриционных нарушений, ухудшение функции перитонеальной мембраны.

4. Доказана связь патологии кишечника и назофарингеальной инфекции с развитием диализного перитонита.

5. Впервые выявлены зависимость инфекции Helicobacter pylori с развитием дисбактериоза и перитонита.

6. Разработаны новые подходы к профилактике диализных перитонитов.

Практическая значимость:

1. Результаты работы позволили усовершенствовать схемы профилактики диализных перитонитов у больных на ПД, включая новый способ профилактики грамотрицательных и энтерококковых перитонитов, при котором проводится обследование на дисбактериоз и при необходимости его коррекция.

2. Разработан мониторинг нутриционного статуса у больных на ПАПД.

Основные положения, выносимые на защиту:

• У больных на ПАПД с назофарингеальным носительством стафилококка часто развиваются диализные перитониты, инфекции подкожного тоннеля и выходного отверстия катетера.

• Диализные перитониты чаще возникают у больных с нарушенным нутритивным статусом.

• Диализные перитониты ухудшают транспортные свойства брюшины, уменьшают массу мезотелиального слоя брюшины, что является основной причиной недостаточности ультрафильтрации и приводит к прекращению проведения перитонеального диализа.

• У носителей Helicobacter pylori чаще развивается дисбактериоз, который в свою очередь способствует возникновению диализного перитонита.

• Проведение комплекса профилактических мероприятий снижает частоту диализных перитонитов.

Внедрение результатов исследования

Результаты настоящего исследования включены в лекционные материалы кафедры нефрологии и гемодиализа ГОУ ДПО РМАПО Росздрава и используются при обследовании и лечении больных, получающих лечение ПД в нефрологическом отделении для больных, находящихся заместительной почечной терапии ГКБ им С.П. Боткина.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, отражающих сущность диссертации, а также изложенные в ней результаты, положения и выводы.

Апробация работы

Основные положения доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Нефрология и диализ» в 2007г., на межкафедральной конференции с участием кафедр нефрологии и гемодиализа, терапии и подростковой медицины ГОУ ДПО РМАПО Росздрава 15 февраля 2008г.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на страницах 130 машинописного текста, включает 27 таблиц, 26 рисунков и состоит из введения обзора литературы, материалов и методов исследования, собственных результатов, обсуждения,

Выводы

1. Диализные перитониты определяют выживаемость метода и больных на ПД. Большинство диализных перитонитов (70,9 %) обусловлено грамположительной флорой, с высокой чувствительностью к цефтазидиму. 36,9% - грамотрицательных и энтерококковых перитонитов.

2. Назофарингеальное носительство стафилококка сопровождается высоким риском развития стафилококковых перитонитов (88,9%), инфекций подкожного тоннеля и выходного отверстия катетера (78,6%). Санация назофарингеальной инфекции уменьшает риск развития инфекционных осложнений у больных.

3. Диализный перитонит чаще возникает у пациентов с нарушенным нутриционным статусом, у которых достоверно сниженное содержание альбумина в сыворотке, меньше БМТ "и высокий уровень СРБ. В свою очередь, перитониты ухудшают нутриционный статус у пациентов: через 24 мес. лечения ПАПД у больных с перитонитами БМТ снизилась на 8,4%, ОМП на 14,25% , уровень общего белка на 12,6%, альбумина на 15,3%, абсолютное число лимфоцитов на 39,1%, стал на 48,4% выше уровень СРБ.

4. Диализные перитониты ухудшают транспортные свойства брюшины: у больных, с рецидивирующими перитонитами, показатель проницаемости брюшины был существенно выше (D/P 0,87±0,15), чем у больных без перитонита (D/P 0,74±0,23) (р<0,05). Одновременно перитониты уменьшают массу мезотелиального слоя брюшины, снижая возможность адекватного лечения. Снижение концентрации СА-125 у больных, с частыми эпизодами было более выраженное (78,9%), чем у больных без перитонитов (20,1%).

5. Риск перитонитов возрастает у больных с дисбактериозом: частота дисбактериоза у больных, перенесших перитонит, была достоверно выше (87,8%), чем у больных, не болевших перитонитами (р<0,05). Лечение дисбактериоза предупреждает возникновение перитонитов, вызванных грамотрицательной и энтерококковой флорой.

6. У носителей Helicobacter pylori высок риск развития дисбактериоза: распространенность инфекции Helicobacter pylori оказалась достоверно выше (68,8%) у больных с дисбактериозом, по сравнению с больными без дисбактериоза (37,5%) (р<0,05).

7. Проведение комплекса профилактических мероприятий приводит к снижению частоты перитонитов (частота возникновения перитонитов в первые годы лечения составила 1 эпизод в 14-17 мес., а в 2006г 1 эпизод в 30 мес.).

Практические рекомендации

1. Проводить отбор больных на ПД с учетом возраста и социальных факторов.

2. Больным на ПД необходимо постоянно проводить 1 р в 3 - 6 месяцев мониторинг нутриционного статуса с использованием лабораторных и антропометрических данных, измерений БИА и при необходимости проводить коррекцию нутриционного статуса, с применением высокобелковой диеты, введением аминокислот или их кетоаналогов.

3. Использовать в качестве маркера массы мезотелиальной ткани раково-эмбриональный антиген СА-125 для прогнозирования адекватности лечения ПД.

4. Приоритетным направлением в решении проблемы перитонита должна стать профилактика. Для этого необходимо проводить тренинг больных с обучением правилам асептики и антисептики. Специфическая профилактика должна включать обследование на назофарингеальную инфекцию с последующей ее санацией, лечение инфекции выходного отверстия катетера и подкожного тоннеля с применением мупироциновой мази и антибактериальной терапии.

5. Необходимо обследовать больных на Helicobacter pylori и дисбактериоз с последующим лечением и применением пребиотиков, пробиотиков, синбиотиков и антибиотиков. В последующем при необходимости проводить повторные курсы лечения.