Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Нутриционная поддержка в интенсивной терапии пострадавших с тяжелой термической травмой

На правах рукописи

ОРЛОВА Ольга Викторовна

НУТРИЦИОННАЯ ПОДДЕРЖКА В ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ПОСТРАДАВШИХ С ТЯЖЕЛОЙ ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМОЙ

14.00.37 - анестезиология и реаниматология 14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена в Санкт-Петербургском государственном НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе

Научные руководители:

доктор медицинских наук профессор Ливанов Георгий Александрович доктор медицинских наук профессор Крылов Константин Михайлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Левшанков Анатолий Ильич доктор медицинских наук профессор Баринов Владимир Семенович

Ведущая организация: Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования

диссертационного совета Д 215.002.07 в Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. акад. Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке

2004г. в 13 часов на заседании

Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова

Автореферат разослан « 2004г.

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ ДИССЕРТАЦИОННОГО СОВЕТА доктор медицинских наук профессор Богомолов Борис Николаевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Термическая травма' занимает одну из первых позиций в структуре общего травматизма (Кузин М.ИГ с соавт., 1982;Азолов В.В., 1999; Tejeгina С. et al., 1992). Актуальность проблемы лечения пострадавших с тяжелой термической травмой обусловлена тяжестью течения ожоговой болезни, сложностью и длительностью ее лечения, частыми инфекционными осложнениями, быстрым и выраженным развитием явлений гиперметаболического гиперкатаболизма, высокой летальностью пострадавших, а также значительными экономическими затратами на лечение.

Одной из важнейших задач при лечении ожоговой болезни является коррекция истощения соматического и висцерального пулов белка, восполнение белково-энергетических потерь и купирование синдрома гиперметаболизма-гиперкатаболизма (Луфт В.М., Костюченко А.Л., 2000).

Как известно, степень выраженности метаболических нарушений зависит прежде всего от площади и глубины имеющегося поражения, поэтому включение в комплекс интенсивной терапии мероприятий, направленных на коррекцию ' этих нарушений, является необходимым условием улучшения результатов лечения пострадавших с тяжелой термической травмой.

Нутриционная поддержка, несомненно, является важной

составляющей интенсивной терапии пострадавших с обширными

глубокими ожогами, позволяющей обеспечивать организм

пострадавших необходимыми питательными веществами,

способными минимизировать дезорганизацию метаболических

процессов и в относительно короткие резко

ЮС. НАЦИОНАЛЬНАЯ »И6ЛМТЕКА

гвдо/.

возрастающие потребности в энергиями белке, что способствует переходу обмена веществ в анаболическую фазу (Лейдерман И.Н., 1999). При этом назначение энтерального питания, существенно дополняет объем парентеральной инфузионной терапии, обеспечивая поступление в организм жидкости и питательных веществ более физиологическим путем, способствует, сохранению структурной целостности и полифункциональной деятельности желудочно-кишечного тракта (Костюченко А.Л., 1996; Шестопалов А.Е., 1999). Это проявляется не только повышением устойчивости слизистой оболочки пищеварительной системы к воздействующим агрессивным факторам, предупреждением дистрофических и атрофических изменений энтероцитов, но и уменьшением активной контаминации микрофлоры из дистальных в проксимальные отделы кишечника с транслокацией ее в кровь (Луфт В.М., 1998).

Тем не менее несмотря на значительный интерес, проявляемый к проблеме нутриционной поддержки у пострадавших с тяжелой термической травмой до настоящего времени остаются неотработанными в полной мере протоколы проведения искусственного лечебного питания данной категории пострадавших, что требует проведения дополнительных исследований. Разработка и внедрение, более совершенных алгоритма выбора нутриционной поддержки и режимов ее проведения у пострадавших с шокогенной ожоговой травмой будет способствовать улучшению клинической эффективности их лечения. Более активное внедрение- раннего энтерального питания позволит снизить частоту развития белково-энергетической недостаточности, инфекционных осложнений и летальности у данной категории пострадавших.

Цель исследования Улучшить результаты лечения пострадавших с шокогенной ожоговой травмой путем использования разработанных алгоритма и режимов, нутриционной поддержки в комплексе интенсивной терапии.

Задачи исследования

1. Оценить трофологический статус • пострадавших с ожоговой травмой.

2. Изучить степень белкового катаболизма при тяжелой термической травме.

3. Разработать и апробировать различные режимы нутриционной поддержки у данной категории пострадавших.

4. Показать клиническую эффективность проведения раннего искусственного питания у пострадавших с обширными глубокими ожогами.

Научная новизна исследования

Разработан алгоритм выбора режимов нутриционной поддержки для пострадавших с термической травмой.

Создан протокол, лечения шокового периода тяжелой термической травмы, представляющий комплекс инфузионно-трансфузионной терапии и нутриционной поддержки.

Практическая значимость работы

Результаты работы позволяют определить оптимальный выбор режимов проведения нутриционной поддержки пострадавших с различной тяжестью термической травмы.

1*

Применение разработанных алгоритма и режимов нутриционной поддержки способствуют более раннему купированию отрицательного азотистого баланса, и обеспечивает переход процессов метаболизма в анаболическую фазу, что характеризуется снижением частоты инфекционных осложнений и летальности.

Положения, выносимые на защиту

1. Применение ранней нутриционной поддержки в общем комплексе интенсивной терапии пострадавших с термической травмой по предложенному . протоколу позволяет стабилизировать их трофологический статус к 25 - 27 суткам ожоговой болезни.

2. Раннее начало активной нутриционной поддержки у пострадавших с термической травмой позволяет относительно быстро купировать проявления отрицательного азотистого баланса и обеспечить переход процессов метаболизма» в анаболическую фазу.

3. Для пострадавших с термической травмой, получавших раннюю нутриционную. поддержку характерна более низкая частота инфекционных осложнений.,

Реализация результатов исследования Методика выбора и проведения ранней нутриционной поддержки в комплексе с инфузионно-трансфузионной терапией внедрена в практику отделения реанимации и интенсивной терапии Ожогового центра НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе и Ленинградского областного ожогового центра

Апробация и публикация материалов исследования Диссертация выполнена в соответствии с основным планом научно-исследовательских работ НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе в рамках отраслевой научно-исследовательской программы «Пути совершенствования лечения пострадавших с термической травмой».

По материалам диссертации опубликовано 12 работ в виде научных статей и тезисов докладов, из них 2 приняты в центральную печать.

Результаты исследования и основные положения работы доложены и обсуждены на заседаниях Проблемной комиссии и Ученого совета НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, на 2-ой научно-практической конференции «Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний» (СПб, апрель 2002г.); 6-м международном конгрессе «Парентеральное и энтеральное питание» (Москва, октябрь 2002 г.); 3-ей научно-практической конференции «Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний» (Псков, апрель 2003г.) и научно-практическом обществе анестезиологов и реаниматологов Санкт-Петербурга (сентябрь, 2003г.).

Объем и структура работы Диссертация изложенана 121 страницах машинописного текста и включает в себя введение, 4 главы, заключение, выводы и практические рекомендации. В конце работы приведен список использованной литературы, включающий 204 источника, из них 142 отечественных и 62 зарубежных авторов. В диссертации имеется 20 таблиц и 23 рисунка.

ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

В работе изучены результаты лечения. 137 пострадавших, с шокогенной ожоговой травмой, проходивших лечение в. ожоговом центре НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе и Областном-ожоговом центре. В 44 случаях данные были получены.в результате ретроспективной обработки историй болезни тяжелообожженных, 93 наблюдения сделаны в ходе проспективного исследования, проводившегося с 2000 по 2003 гг. Сведения о пострадавших введены в специальную компьютерную базу данных-Ms Excel 98, содержащую 89 изучаемых в динамике показателей.

Все 137 пострадавших имели шокогенную ожоговую травму с индексом тяжести поражения от 45 до 118 у.е., у 55 человек была диагностирована комбинированная ожоговая травма (ожог кожи и. ингаляционное поражение дыхательных путей). Возраст обследованных был ограничен - от 20 до 50.лет. Эти пострадавшие составили основную и контрольную группы..

Критериями исключения служили пациенты, имеющие, хронические заболевания в стадии декомпенсации, онкологические заболевания, наркотическую зависимость.

В ходе работы не учитывались обстоятельства травмы, характеристика повреждающего фактора и локализация ожогов.

Все пострадавшие поступали в стационар в первые 36 часов после получения травмы. Обожженные» поступавшие в- более поздний период в исследование не включались.

Сравнительная характеристика основной и контрольной групп пострадавших представлена в табл. 1.

Таблица ]

Общая характеристика анализируемого контингента

Показатели Основная группа Контрольная группа

Всего обследовано (п= 137) 60 77

Средний возраст (М±ш) 37±2,1 41±1,2

Мужчин % 68,6 68,9

Женшин % 31,4 31,1

Средний ИФ, у.е. (М±ш) 65±3,1 63±2,3

Ингаляционная травма % 29,6 31,8

Для решения поставленных задач весь массив обследованных был разделен в зависимости от степени тяжести поражения. Сведения, характеризующие распределение пострадавших по тяжести термической травмы представлены в табл 2.

Таблица 2

Распределение пострадавших по тяжести травмы

Группы больных Всего (п=137) Средний возраст М±ш Тяжесть термической травмы (индекс Франка, у.е.)

20 - 60 60 - 90 > 90

Основная 60 37±2,1 20 20 20

Контрольная 77 41±1,2 17 28 32

Как следует из представленных таблиц, все пострадавшие были трудоспособного возраста, удельный вес мужчин и женщин был примерно одинаков, пострадавшие были сопоставимы по среднему индексу Франка и наличию термохимического поражения дыхательных путей.

В работе были использованы клинические методы исследования, включающие оценку жалоб пострадавшего, общего состояния, детальное физикальное обследование. Площадь ожоговых ран определяли с помощью правил "девяток" и "ладони". Глубина ожоговых ран оценивалась по изменениям болевой, тактильной чувствительности и сосудистой реакции Для объективизации тяжести ожоговой травмы использовали индекс Франка. Выявление ингаляционной травмы и степень ее тяжести осуществлялось при проведении фибробронхоскопии, показанием к которой служили клинические признаки поражения дыхательных путей и обстоятельства травмы. Для объективизации выраженности поражения трахеобронхиального дерева использовалась балльная шкала тяжести ингаляционной травмы (Шлык И.В., 2000). Инструментальное обследование дополнялось проведением рентгенографии органов грудной клетки и электрокардиографии.

Соматометрические методы исследования включали измерение массы тела и роста, окружности плеча, кожно-жировой складки, а также расчет индекса массы тела, окружности мышц, плеча, дефицита массы тела. Из лабораторных методов обследования использовались клинические и биохимические анализы крови и мочи, исследование газового состава крови, бактериологические анализы крови и раневого отделяемого. Расчетные методы включали оценку трофологического статуса и выявление белково-энергетической недостаточности по таблице диапазонов значений нутритивных параметров, позволяющей говорить о легкой, средней и тяжелой степени белково-энергетической недостаточности (Луфт В.М., Костюченко А.Л., 2000). Основной энергообмен определялся по формуле Харриса-Бенедикта, а действительный расход энергии рассчитывался с учетом метаболических коэффициентов. Кроме

того, определялась динамика азотистого баланса, прогностического индекса риска развития' гипотрофии» и показателя адекватности белкового питания по формуле И.Е. Хорошилова.

Частота обследования определялась, периодами ожоговой болезни и осуществлялась в периоде ожогового шока на 1-3 сутки, в периоде острой ожоговой токсемии на 7-10 сутки и в периоде септикотоксемии на 18-21 и 28-32 сутки.

Все полученные данные обрабатывались методом вариационной статистики с использованием базы данных MsExel 98. Оценивали среднее арифметическое (М) и стандартную ошибку (т). Достоверность различий с нулевой гипотезой оценивали по критерию Пирсона (х2), достоверность изменений средних показателей - по критерию Стьюдента (1). Результаты считались достоверными при вероятности ошибки р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Пострадавшие с шокогенной ожоговой травмой в зависимости от сроков назначения нутриционной поддержки были разделены на две группы. Основную группу составили пострадавшие, которым проводили раннее искусственное питание в соответствии с разработанным алгоритмом выбора режима нутриционной поддержки и протоколом ее включения в комплекс интенсивной терапии шокового периода ожоговой болезни. В контрольную группу вошли обожженные, которым нутриционную поддержку проводили только при развитии стойкой гипопротеинемии и снижении ИМТ менее 17,5 кг/м2.

Все пострадавшие получали инфузионно-трансфузионную терапию солевыми растворами, 5% и 10% глюкозой, синтетическими и нативными коллоидами; респираторную и антибактериальную

терапию на фоне консервативной подготовки ожоговых ран к пластическому восстановлению кожного покрова и диеты 116.

Для разработки алгоритма и режимов нутриционной поддержки (рис. 1) определяли потребности пострадавших в энергии и белке в зависимости от степени тяжести термической травмы и периода ожоговой болезни (табл. 3).

Таблица 3

Потребность пострадавших в белке и энергии в зависимости от степени тяжести термической травмы ( и периода ожоговой болезни

Тяжесть ожоговой травмы. по Франку, у.е. . (п=137) Потребности вбелке (г/супси)и энергии (ккал/сугки) Период обследования, сутки <

1-3 7-10 18-20 28-32

20-60' Белок 146НЗ 15Ш.7 15&±5,2 16015,4

Энергия 3525±210 360(Ь:175 3804±250 3860Ы96

61-90 Белок 15414,1 173Н2 17043,6

Энергия 3724±155 41561:178 4097±212 37421234

>91"' Белок., 188*5,8 19^4,6 20613,7 207±4Д

Энергия. 44951315 47391210 49501:178 498Ш97

Для оптимизации проведения противошоковой терапии и раннего включения нутриционной поддержки, на основе стандартной формулы Брука был разработан протокол проведения инфузионно-трансфузионной терапии и нутриционной поддержки шокового периода тяжелой ожоговой травмы (табл. 4).

Эффективность лечения по представленным алгоритму и протоколу оценивали путем сравнения показателей соматометрии и азотистого метаболизма в контрольной и основной группах (табл. 5).

Таблица 5

Динамика показателей трофологинеского статуса и азотистого метаболизма в основной и контрольной группах по периодам ожоговой болезни (М±т)

Показатели группа Период обследования (сутки)

1-3 7-10 18-21 28-32

Индекс массы тела, кг/м: Основная 25±1,4 24±0,7 23±Ц 24±1,8

Контрольная 25±2,3 22±и* 19±0,7*.. 17±1,4*..

Окружность плеча, см Основная 27±и 25±1,2 26±0,9 25±1,4

Контрольная 27±1,3 24±1,6* 22±1,2» 20±1,4*..

Кожно-жировая складка, мм Основная 11,7±0,4 10,5±0,7 9,8±03 10,1±04

Контрольная 11,5±0,3 9Д±0Д* 8,7±0,4*.. У 8,5±0,3»..

Окружность мышц плеча, см Основная 25±0,9 24±1,2 23±0,9 24±1,4

Контрольная 25±М 22±2,1* 20±1,4*.. 18±0,8*м

Общий белок, г/л Основная 67±2,3 64±2,2 63±1,9 65±2,3

Контрольная 67±2,5 60±1,8 57±2,И 55±1,7*..

Альбумин, г/л Основная 35±1,7 33±0,9 30±0,9 33±1,5

Контрольная 33±0,5 28,6±0,6 26,4±0,8* 25,3±0,7*

Лимфоциты, тыс. Основная 2,1 ±0,7 1,9±0,8 2,3±0,4 2,б±0,6 _

Контрольная 2,0±0,8 1,5±0,5 1,2±03* 0,8±0,2*..

Мочевина крови, ммоль/л Основная 5,4±03 6,8±0,5 5,2±0,4 5,4±0,5

Контрольная 6,68±0,3 6,64±0,4 6,1 ±0,4 7,4±0,8

Креатинин крови, ммоль/л Основная 9ШД 104± 1,7 100±2,7 101±3,2

Контрольная 101±3,4 105±2,8 100±3,1 95±4,7

Продолжение таблицы 5

Мочевина мочи, ммоль/сутки Основная 497±38 510±2б 527±33 548±25

Кошропыш 525±36 576±33 532±33 515±35

Креатинин мочи, ммоль/сутки Основная 12±1,1 14±2,2 13±0,9 10±2,1

Кошрольная 14±0,9 15,2±1,1 15±0,9 14± 1,1

Экскреция общего, азота, г/сутки Основная 10±1,7 13±2,4 14±1,9 8±1,7

Кошрольная 10±2,1 16±1,5 18±2,8*.. 12±1,9*..

Азотистый баланс Основная- -0,3±0,1 +0,4±0,4 +1,б±0,4 +4,4±13

Кошролькая -0,7±0,2 -1,3±0,3.. -1,5±0,3.. -0,7±0,2..

Здесь и далее:

* - р<0,05 по сравнению с исходными показателями •• - р<0,05 при сравнении контрольной и основной групп

Клиническая эффективность реализации предложенных алгоритма; и протокола проводилась по данным, характеризующим: сроки отторжения ожогового струпа, формирования грануляций, качественный и количественный посев из ран, готовность ран к оперативному восстановлению кожного покрова, качество и сроки приживления аутодермотрансплантатов. Следует отметить, что хирургическое удаление струпа в ранние сроки (некрэктомии), как и ускоренное отторжение некротических тканей с применением некролитиков (40% мазь салициловой кислоты) пациентам анализируемого контингента не производили.

Оценка степени тяжести термической травмы

Ожоговая травма без развития ожоговой болезни (индекс Франха до 20 у.е.)

I =

Оценка нутритивного статуса

Ожоговая травма с развитием ожоговой болезни

Нормальное питание

Пониженное питание

Ж

Пострадавшие с

индексом Франка от 20 до 60 у.е.

Пострадавшие с индексом Франка от 61 до 90 у.е.

Пострадавшие

с индексом Франка более 91 у.е.

Пострадавшие с развитием нарушений функций органов и систем

Назначение традиционного лечебного питания Стоп N9 116

Показана нутриционная поддержка

Оценка нутритивного статуса. Всем пострадавшим с шокогениой ожоговой травмой, вне зависимости от состояния питания, показана активная нутриционная поддержка.

Назначение диеты 116 исиппинг натуральными продуктами или ПСПС

Диета ¡16 и дополнительное питание ПСПС per os или циклическое зондовое питание

Диета 116 и графическое энтеральное зондовое питание

Энтеральное зондовоеи частичное парентералъ ное питание

Сочсташюс парентерал ьное и энтеральное

питание до восстановлен ия функции ЖКТ

Рисунок 1. Алгоритм выбора режима иутриционной поддержки при термической травме

Таблица 4

Инфузионно-трасфузионная терапия и нутриционная поддержха шокового периода ожоговой травмы Объем инфузии = 2 мл х масса тела (кг) х общая Б ожога (%) + 2000 мл 5% глюкозы

Растворы и питательные смеси Сутки

1 0-8 часов 8-24 часа 2 3 4

Парентерально; Солевые растворы 2 мл х кг массы тела х Sожога Уг рассчитанного в первые сутки объема Уг рассчитанного в первые сутки объема Объем инфузноиной терапии определяется клинической целесообраз н остыо

Глюкоза 5% - 2000 мл+ инсулин ? -

Глюкоза 10% - - 1000 мл + инсулин 1000 мл + инсулин

Реополиглюкин - 500 500 -

ГЭК - 500 500 -

Жировые эмульсии, 10% - - - 500

Аминокислоты, 10% - - 500 500

1 {ативиые коллоиды - - 300 300

ГТерорально. через зонд: 1 .Глюкозо-солевой раствор 30 мл/кг Мт 30 мл/кг Мт 40 мл/кг Мт 40 мл/кг Мт Дополнительно, по потребности

2.Полисубстратные сбалансированные питательные смеси - 10%- 150 мл/час 15%-150 мл/час 20%- 1500 мл/час

Данные эволюции ожоговых ран при применении ранней нутриционной поддержки у пострадавших с тяжелой термической травмой представлены в табл. 6 и свидетельствуют о том, что раннее включение нутриционной поддержки в комплекс интенсивной терапии приводит к ускорению начала отторжения ожогового струпа в среднем на 4 - 5 дней и формирования грануляций, следовательно более ранней готовности ран к пластическому восстановлению кожного покрова, а также к лучшему приживлению пересаженных кожных лоскутов. Качественный и количественный анализы микрофлоры ожоговых ран показали, что количественное содержание микроорганизмов в посевах из ран отличалось существенно, тогда как микробный пейзаж у пострадавших основной-и контрольной групп был идентичен.

Таблица б

Влияние ранней нутриционной поддержки-на процессы эволюции ожоговых ран-

Клинические признаки Группы(п=137)

Основная (п=60) Контрольная <п-77) 1 1 '

Сроки отторжения ожогового струпа (сутки) 10-12 14-15

Сроки готовности ран к оперативному восстановлению кожного покрова (сутки) 21-24 27-30

Минимальная площадь одномоментной аутодермопластики (% поверхности тела) 6-10 <6

Качество приживления трансплантатов (%) 90-100 80..

Оценка инфекционных осложнений производилась по частоте возникновения пневмонии и положительного посева крови на фоне.. синдрома системного воспалительного ответа. Клиническую

эффективность реализации предложенных схем подтвердили также данные анализа летальности пострадавших с тяжелой термической травмой (табл. 7).

Таблица 7

Частота выявления инфекционных осложнений и летальности у обожженных в зависимости от тяжести термической травмы

Клинические признаки Группы (п=137)

Основная (п=60) Контрольная (п=77)

Частота пневмоний (%) 25,0 33,7..

Частота выявления положительного посева крови (%) 26,6 38,9..

Летальность (%) 10,0 23,3..

При анализе инфекционных осложнений было выявлено, что основная группа пострадавших, получавшая с первых суток лечения активную нутриционную поддержку, была более устойчива к возникновению пневмонической инфильтрации на 8,7%, характеризовалась более низкой частотой выявления положительной гемокультуры на 12,3%, а также снижением летальности на 13,3%.

По качественному составу микрофлора крови была одинаковой в обеих группах (рис. 2).

Частота возникновения пневмонической инфильтрации и положительного посева крови в зависимости от степени тяжести термической травмы представлена в табл. 8.

Распределение летальности в зависимости от степени тяжести термической травмы представлено в табл. 9.

7%1%

а

7%1%

■вГ'аигеде 181. ериЭегттиЛ5 18% О АапйоЬаЛег

Гб5% □ ЕгЛегоЬайег ■другие

Рисунок 2. Качественный состав положительных посевов крови.

Таблица 8.

Частота возникновения пневмонической инфильтрации и положительного посева крови в зависимости от степени тяжести термической травмы -

Степень тяжести травмы по

Инфекционное Группы больных Всего индексу Франка (у.е.)

осложнение выявлено 20-60 60-90 >90

(п=4) (п=9) (п=14)

Пневмония основная (п=бО) Ю 25% 1 3 6

контрольная (п=77) 17 33,7% 3 5 9

(п=6) (п=12) (п=28)

Палсоюпельный основная(п=60) 16 26,6% . 1 3 12

посев крови контрольная (п=77) 30 38,9% 5 9 16

Таблица 9-

Распределение летальности в зависимости от степени тяжести шокогенной термической травмы

Группы больных (чел) Всего умерло Летальность в зависимости от степени тяжести травмы по. индексу Франка (у.е.)

20 - 60 (п=3) 60-90 (п=8) Более 90 (п=13)

Основная(п=60) 6 10% - 2. 4

Контрольная(п=77) 18 23,3% 3 6 9

При сравнении результатов лечения обеих групп можно сделать вывод, что нарушения трофологического статуса у пострадавших контрольной группы отмечаются уже к 7 - 10 суткам развития ожоговой болезни а максимальное снижение данных показателей наблюдается- в периоде септикотоксемии к 30 суткам после получения травмы Эти данные свидетельствуют о развитии у данной группы пострадавших клинически значимой белково-энергетической недостаточности В группе больных, получавших раннюю нутриционную поддержку показатели, характеризующие трофологический статус находятся на уровне субнормальных значений весь период наблюдения.

О катаболической направленности белкового обмена тяжелообожженных контрольной группы свидетельствуют снижение, показателей окружности плеча, окружности мышц плеча, гипопротеинемия, гипоальбуминемия, высокие потери азота с мочой и отрицательный азотистый баланс. Купирование процессов катаболизма и переход их в анаболическую фазу наблюдается у пострадавших основной группы уже в конце периода острой

ожоговой токсемии' с дальнейшей положительной динамикой в. периоде септикотоксемии.

Из представленного материала следует, что все пострадавшие с тяжелой термической травмой имеют высокий расход энергии, составляющий в среднем около 4S00 ± 300 ккал/ сутки и высокую потребность в белковых субстратах: в среднем около 180 ±15 г в сутки. Очевидно, что такие высокие потребности пострадавших, с обширными глубокими ожогами в белке и энергии невозможно обеспечить путем назначения только больничного рациона и питания per os. Поэтому назначение активной нутриционной поддержки в ранние сроки после травмы является необходимой частью комплекса интенсивной терапии у данной категории обожженных.

ВЫВОДЫ.

1. Для пострадавших с шокогенной ожоговой травмой характерно, развитие клинически значимой белково-энсргетической недостаточности, что проявляется снижением- показателей трофологического статуса уже в периоде токсемии.

2. У пострадавших с тяжелой термической травмой имеют место выраженные явления синдрома гиперметаболизма, основными проявлениями которого являются повышенные потери белка, и отрицательный азотистый баланс.

3. Апробация разработанных методик показала, что при. их применении основные показатели трофологического статуса и метаболического состояния стабилизируются в». периоде септикотоксемии у пострадавших с благоприятным исходом ожоговой болезни

4. Применение ранней нутриционной поддержки по разработанному протоколу приводит к ускорению процессов эволюции ожоговой

раны, улучшению приживления трансплантатов, снижению частоты возникновения инфекционных осложнений и летальности на 13%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем пострадавшим с шокогенной термической травмой целессобразно проводить оптимальную нутриционную поддержку, выбор режима которой осуществляется в зависимости от степени тяжести травмы по предлагаемому алгоритму.

2. Всем пострадавшим с глубокими ожогами при поступлении и в динамике необходимо проводить обследование трофологического статуса и метаболического состояния с целью выявления контингента, нуждающегося в назначении активной нутриционной поддержки.

3. Проведение искусственного лечебного питания у тяжелообожженных необходимо начинать как можно раньше для минимизации явлений гиперметаболизма и предотвращения ожогового истощения.

4. У пострадавших с тяжелой термической травмой целесообразно . применять комплексное энтеральное и парентеральное питание по

предложенному нами протоколу, что позволяет добиться удовлетворительных результатов лечения раневой ожоговой поверхности и снизить частоту развития гнойно-септических осложнений и летальности у данной категории пострадавших.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Воробьева О.В., Шлык И.В. Возможности коррекции нарушений метаболизма у пострадавших с шокогенной ожоговой травмой // Тезисы докладов 1-й Научно-практической конференции

СЗР России "Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний" - С-Пб, 2001. - с.21-22.

2. Воробьева О.В., Шлык И.В. Особенности- нарушений метаболизма у пострадавших с шокогенной ожоговой» травмой // Материалы Российского симпозиума с международным участием "Актуальные проблемы комбустиологии, реаниматологии и экстремальной медицины". - Саранск, 2001. - с. 27-28.

3. Луфт В.М., Крылов К.М., Воробьева О.В, Шлык И.В. Нутритивная терапия ожоговой болезни: решенные и< нерешенные вопросы // Материалы пятого международного- конгресса «Парентеральное и энтеральное питание». - Москва, 2001. - с. 56.

4. Воробьева О.В. Нарушения, азотистого метаболизма у пострадавших с тяжелой термической травмой// Материалы 2-й научно-практической конференции «Искусственное питание и инфузионная терапия больных) в медицине критических состояний». - Санкт-Петербург, 2002. - с.25-26.

5. Воробьева О.В. Анализ изменений соматометрических показателей и нарушений азотистого метаболизма у пострадавших с термической травмой // Материалы конференции «Актуальные проблемы термической травмы». - Санкт-Петербург, 2002. - с. 127.

6. Воробьева О.В. Состояние азотистого метаболизма у пострадавших с шокогенной. ожоговой травмой // Материалы 6-го международного конгресса «Парентеральное и энтеральное питание». - Москва, 2002. - с. 45.

7. Воробьева О.В., Луфт В.М., Крылов К.М. Протоколы инфузионно-трансфузионной терапии и нутриционной поддержки пострадавших с тяжелой термической травмой // Материалы 6-го международного конгресса «Парентеральное и энтеральное питание». - Москва, 2002. - с. 37-38.

8. Воробьева .О.В. Парентеральный- компонент нутриционной поддержки в практике, интенсивной терапии тяжелообожженных // Материалы 3-й .научно-практической конференции «Искусственное питание и инфузионная-терапия больных, в медицине критических состояний». - Псков, 2003 - с. 37-38.

9. Воробьева О.В. Продолжительность катаболической? фазы азотистого метаболизма при различных вариантах нутриционной поддержки • у пострадавших с тяжелой термической травмой // Материалы 3-й научно-практической конференции- «Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний». - Псков, 2003. - с. 35.

10: Орлова О.В. Длительность катаболической фазы белкового обмена при различных, вариантах нутриционной поддержки) у пострадавших с термической травмой // Материалы конференции «Термическая травма». - Екатеринбург, 2003. - с. 25-26.

11. Орлова О.В., Ливанов Г.А., Крылов- К.М.. Алгоритм инфузионно-трансфузионной терапии и нутриционной поддержки у пострадавших с тяжелой термической-травмой // Анестезиология и реаниматология. 2004..- № б, принята в печать

12.. Орлова О.В. Коррекция нарушений азотистого метаболизма в интенсивной терапии- пострадавших с тяжелой термической травмой // Вестник хирургии. - 2004, принята в печать..

Подписано в печать 2 /. Сб< 04 Формат 60x84 »/..

Объем /Уц пл._Тираж 100 экз._Заказ № 7С9

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

»132 6 1

Актуальность проблемы Термическая травма занимает одну из первых позиций в структуре общего травматизма (Кузин М.И. с соавт., 1982; Азолов В.В., 1999; Tejerina С. et al., 1992). Актуальность проблемы лечения пострадавших с тяжелой термической травмой обусловлена тяжестью течения ожоговой болезни, сложностью и длительностью ее лечения, частыми инфекционными осложнениями, быстрым и выраженным развитием явлений гиперметаболического гиперкатаболизма, высокой летальностью пострадавших, а также значительными экономическими затратами на лечение.

Одной из важнейших задач при лечении ожоговой болезни является коррекция истощения соматического и висцерального5' пулов белка, восполнение белково-энергетических потерь и купирование синдрома гиперметаболизма-гиперкатаболизма.

Как известно, степень выраженности метаболических нарушений, прежде всего, зависит от площади и глубины имеющегося поражения, поэтому включение в комплекс интенсивной терапии мероприятий, направленных на коррекцию этих нарушений, является необходимым условием улучшения результатов лечения термической травмы.

Нутриционная поддержка, несомненно, является важной составляющей интенсивной терапии пострадавших с ожоговой травмой, позволяющей обеспечивать организм пострадавших необходимыми питательными веществами, способными минимизировать дезорганизацию метаболических процессов и в относительно короткие сроки компенсировать резко возрастающие потребности в энергии и белке, что способствует переходу обмена веществ в анаболическую фазу. При этом назначение энтерального питания существенно дополняет объем парентеральной инфузионной терапии, обеспечивая поступление в организм жидкости и питательных веществ более физиологическим путем, способствует сохранению структурной целостности и полифункциональной деятельности ЖКТ. Это проявляется не только повышением устойчивости слизистой оболочки пищеварительной системы к воздействующим агрессивным факторам, предупреждением дистрофических и атрофических изменений энтероцитов, но и уменьшением активной контаминации микрофлоры из дистальных в проксимальные отделы кишечника с транслокацией ее в кровь.

Тем не менее, несмотря на значительный интерес, проявляемый к проблеме нутриционной поддержки у пострадавших с тяжелой термической травмой до настоящего времени остаются неотработанными в полной мере протоколы проведения искусственного лечебного питания данной категории пострадавших, что требует проведения дополнительных исследований. Разработка и внедрение более совершенных алгоритма • выбора нутриционной поддержки и режимов ее проведения у пострадавших с шокогенной ожоговой травмой будет способствовать улучшению клинической эффективности их лечения. Более активное внедрение раннего энтерального питания позволит снизить частоту развития белково-энергетической недостаточности, инфекционных осложнений и летальности у данной категории пострадавших.

Цель исследования Улучшить результаты лечения пострадавших с шокогенной ожоговой травмой путем использования разработанных алгоритма и режимов нутриционной поддержки в комплексе интенсивной терапии.

Задачи исследования

1. Оценить трофологический статус пострадавших с ожоговой травмой.

2. Изучить степень белкового катаболизма при тяжелой термической травме.

3. Разработать и апробировать различные режимы нутриционной поддержки у данной категории пострадавших.

4. Показать клиническую эффективность проведения раннего искусственного питания у пострадавших с обширными глубокими ожогами.

Научная новизна исследования Разработан алгоритм выбора режимов нутриционной поддержки для пострадавших с термической травмой.

Создан протокол лечения шокового периода тяжелой термической травмы, представляющий комплекс инфузионно-трансфузионной терапии и нутриционной поддержки.

Практическая значимость работы Результаты работы позволяют определить оптимальный выбор режимов проведения нутриционной поддержки пострадавших с различной степенью тяжести термической травмы.

Применение разработанных алгоритма и режимов нутриционной поддержки способствуют более раннему купированию отрицательного азотистого баланса и обеспечивает переход процессов метаболизма в анаболическую фазу, что характеризуется снижением частоты инфекционных осложнений и летальности.

Положения, выносимые на защиту

1. Применение ранней нутриционной поддержки в общем комплексе интенсивной терапии пострадавших с термической травмой по предложенному протоколу позволяет стабилизировать их трофологический статус к 25 - 27 суткам ожоговой болезни.

2. Раннее начало активной нутриционной поддержки у пострадавших с термической травмой позволяет относительно быстро купировать проявления отрицательного азотистого баланса и обеспечить переход процессов метаболизма в анаболическую фазу.

3. Для пострадавших с термической травмой, получавших раннюю нутриционную поддержку характерна более низкая частота инфекционных осложнений.

Апробация и публикация материалов исследования Диссертация выполнена в соответствии с основным планом научно-исследовательских работ НИИ скорой помощи им. И,И. Джанелидзе в рамках отраслевой научно-исследовательской программы «Пути совершенствования лечения пострадавших с термической травмой».

Результаты исследования и основные положения работы доложены и обсуждены на заседаниях Проблемной комиссии и Ученого совета НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, на 2-ой научно-практической конференции «Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний» (СПб, апрель 2002г.); 6-м международном конгрессе «Парентеральное и энтеральное питание» (Москва, октябрь 2002 г.); 3-ей научно-практической конференции «Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний» (Псков, апрель 2003г.) и научно-практическом обществе анестезиологов и реаниматологов Санкт-Петербурга (сентябрь, 2003г.).

Апробация работы состоялась на заседании Ученого совета НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе 21 апреля 2004 года.

Внедрение

Методика выбора и проведения ранней нутриционной поддержки в комплексе с инфузионно-трансфузионной терапией внедрена в практику отделения реанимации и интенсивной терапии Ожогового центра НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, Ленинградского областного ожогового центра.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 12 работ в виде научных статей и тезисов докладов, 2 из них приняты в центральную печать, на внешнюю рецензию направлены методические рекомендации.

Объем и структура работы Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста и включает в себя введение, 4 главы, заключение, выводы и практические рекомендации. Работа иллюстрирована 20 таблицами и 23 рисунками. В конце работы приведен список использованной литературы, включающий 204 источника, из них 142 отечественных и 62 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Для пострадавших с шокогенной ожоговой травмой характерно развитие клинически значимой белково-энергетической недостаточности, что проявляется снижением показателей трофологического статуса уже в периоде токсемии.

2. У пострадавших с тяжелой термической травмой имеют место выраженные явления синдрома гиперметаболизма, основными проявлениями которого являются повышенные потери белка и отрицательный азотистый баланс.

3. Апробация разработанных методик показала, что при их применении основные показатели трофологического статуса и метаболического состояния стабилизируются в периоде септикотоксемии у пострадавших с благоприятным исходом ожоговой болезни

4. Применение ранней нутриционной поддержки по разработанному протоколу приводит к ускорению процессов эволюции ожоговой раны, улучшению приживления трансплантатов, снижению частоты возникновения инфекционных осложнений и летальности на 13%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем пострадавшим с шокогенной термической травмой целесообразно проводить оптимальную нутриционную поддержку, выбор режима которой осуществляется в зависимости от степени тяжести травмы по предлагаемому алгоритму.

2. Всем пострадавшим с глубокими ожогами при поступлении и в динамике необходимо проводить обследование трофологического статуса и метаболического состояния с целью выявления контингента, нуждающегося в назначении активной нутриционной поддержки.

3. Проведение искусственного лечебного питания у тяжелообожженных необходимо начинать как можно раньше для минимизации явлений гиперметаболизма и предотвращения ожогового истощения.

4. У пострадавших с тяжелой термической травмой целесообразно применять комплексное энтеральное и парентеральное питание по предложенному нами протоколу, что позволяет добиться удовлетворительных результатов лечения раневой ожоговой поверхности и снизить частоту развития инфекционных осложнений и летальности у данной категории пострадавших.