Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Нутритивное обеспечение детей с пневмонией в отделении реанимации и интенсивной терапии

На правах рукописи

Цокова Нелли Батырбековна

НУТРИТИВНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С ПНЕВМОНИЕЙ В ОТДЕЛЕНИИ РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

14.00.37. - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2006

003067732

Работа выполнена в ГОУ ДПО Российской медицинской академии последипломного образования Росздрава на базе Тушинской детской городской больницы

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Острейков Иван Федорович

Цыпин Леонид Ефимович

Лекманов Андрей Устинович

Ведущая организация: Научно-исследовательский Институт

детской онкологии и гематологии ГУ Российского онкологического научного центра им. Н.Н.Блохина РАМН

Защита диссертации состоится «_»_2007 г. в «_»

часов на заседании диссертационного совета Д 001.051.01. при ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН по адресу: 107 031, г. Москва, ул. Петровка, 25 стр.2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ общей реаниматологии РАМН.

Автореферат разослан «_»_2006 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

РешетнякВ.И.

Список сокращений

1. АЦЦ - ацетилцистеин

2. БАД - биологически активная добавка

3. ББ - баланс белка

4. ГСЭР - глюкозо-солевой энтеральный раствор

5. ДН - дыхательная недостаточность

6. ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

7. ИВЛ - искусственная вентиляция легких

8. КОС - кислотно-основное состояние

9. ОПл - окружность плеча

10. ПП - парентеральное питание

11. Р1111 - ранний постагрессивный период

12. СКН - синдром кишечной недостаточности

13. СП - смешанное питание

14. СРБ - С-реактивный белок

15. СОЭ - скорость оседания эритроцитов

16. СВКДЖ - синдром внутрикишечного депонирования жидкости

17. ТКЖСБ — толщина кожно-жировой складки над бицепсом

18. ТКЖСТ - толщина кожно-жировой складки над трицепсом

19. ТКЖСЛ — толщина кожно-жировой складки над лопаткой

20. ТКЖСЖ - толщина кожно-жировой складки на животе

21. УЗИ - ультразвуковое исследование

22. ЧДД - частота дыхательных движений

23. ЧСС - частота сердечных сокращений

24. ЭКГ - электрокардиограмма

25. ЭП - энтеральное питание

26. НЬ - гемоглобин

27. Бе - селен

Актуальность проблемы

Пневмонии у детей являются одним из наиболее распространенных заболеваний. Возрастающая частота, тяжесть течения, большой процент осложнений и значительная летальность, особенно у детей раннего возраста, придают ей большое значение в педиатрии (А.А. Баранов, 2002).

Лечение детей с пневмонией различной степени тяжести, представляет сложную научно-практическую проблему в детской реаниматологии. Питание детей с пневмонией в отделении реанимации является важной составной частью комплексной терапии при этом заболевании.

Одним из факторов, в комплексе нарушений обмена веществ при стрессе, у больных с пневмонией является белковая недостаточность, возникающая в результате гиперкатаболизма, с преимущественным использованием эндогенных энергетических субстратов. У больных в стрессовом состоянии происходит выброс катехоламинов, глюкокортикоидов и других стресс-факторов, синергическое действие которых интенсифицирует метаболизм, одновременно переключая преимущественную выработку энергии из углеводов на использование липидов в качестве основного источника энергии (В.А. Михельсон и соавт., 2001).

В связи с этим, оценка пластических потребностей при тяжелых пневмониях в отделении реанимации и интенсивной терапии является обязательным условием для адекватного нутритивного обеспечения в раннем постагрессивном периоде, к которому относятся первые 5-7 суток после воздействия агрессивного фактора (Миг and Boll,1953). В доступной литературе имеется ограниченное количество научных исследований, посвященных изучению потребления пациентами детского возраста с тяжелыми пневмониями пластических субстратов, и состоянии баланса азота у данных больных, а имеющиеся - характеризуется большим разбросом данных о величине белковых потерь (И.Е. Хорошилов, 2000).

В настоящее время для нутритивного обеспечения детей с пневмониями в отделении реанимации используются методы энтерального и

парентерального питания. ЭП более физиологично, но его применение у значительной части больных в РПП ограничивается функциональными нарушениями со стороны ЖКТ, в виде синдрома кишечной недостаточности (СКН). ПП способно в кратчайшие сроки обеспечить реанимационных больных основными пищевыми веществами и энергией, но оно осуществляется в обход ЖКТ, минуя процессы пищеварения, тогда как присутствие в просвете кишечника даже небольших количеств пищи, стимулируя работу пищеварительных желез и регенерацию слизистой тонкой кишки, способствует более быстрому восстановлению функции ЖКТ, и, в конечном счете - улучшает результаты лечения. Выходом из этой ситуации является применение у детей в критических состояниях метода смешанного (парентерально-энтерального) питания, при котором ЭП и ПП, проводимые одновременно, взаимодополняя друг друга, улучшают питание данного контингента (А.К. Углицких, И.Я. Конь, 2005).

Недостаточно изучен также селеновый статус у детей с пневмониями в отделении реанимации. У больных с выраженной дыхательной недостаточностью на фоне тяжелой тканевой гипоксии возможно развитие оксидантного стресса, в связи с чем, недостаточное поступлением этого эссенциального микроэлемента, приводит к росту вирулентности ряда патогенов, к числу которых относятся вирусы, поражающие органы дыхания (И.В. Гмошинский и соавт., 2003). В связи с этим актуальной представляется необходимость оценки обеспеченности указанного контингента детей селеном.

Малоизученность, отсутствие единого мнения относительно эффективности смешанного (парентерально-энтерального) питания и селенсодержащих биологически активных добавок в комплексе интенсивной терапии у данного контингента, послужили основанием для выполнения данной работы.

Цель исследования:

Улучшение результатов лечения детей с пневмонией в отделении реанимации путем применения смешанного (парентерально-энтерального) питания.

Задачи исследования:

1. Оценить состояние питания и частоту развития синдрома кишечной недостаточности у детей с пневмонией в отделении реанимации.

2. Определить величину белковых потерь у детей с пневмонией в отделении реанимации.

3. Провести сравнительную оценку эффективности энтерального и смешанного (парентерально-энтерального) питания у детей с пневмонией в отделении реанимации.

4. Обосновать необходимость применения селенсодержащей биологически активной добавки у детей с пневмонией в отделении реанимации

Положения, выносимые на защиту

1. У детей с тяжелой пневмонией в раннем постагрессивном периоде наблюдается отрицательный баланс азота, нарушение нутритивного статуса, характеризующееся отрицательной динамикой антропометрических (вес), соматометрических (окружность плеча, толщина кожно-жировых складок), лабораторных (белок, альбумин, число лимфоцитов) показателей.

2. У детей с тяжелыми пневмониями в раннем постагрессивном периоде имеет место нарушение функций желудочно-кишечного тракта, ограничивающее использование у данного контингента исключительно энтерального питания в течении всего указанного периода.

3. У детей с пневмонией необходимо включение в рационы питания селена из расчета 1 мкг/ кг массы тела весь ранний постагрессивный период.

Научная новизна

Проведена оценка состояния питания детей с пневмонией при интенсивной терапии в раннем постагрессивном периоде.

Установлена частота развития синдрома кишечной недостаточности у данного контингента.

Изучена впервые динамика баланса азота и получены данные о величине белковых потерь в катаболической фазе болезни, позволяющие обосновать оптимальное потребление белка.

Определены уровни селена в сыворотке крови, исходные значения которого были ниже предсказанных по возрасту и свидетельствовали о неадекватной обеспеченности Бе.

Выявлена корреляционная зависимость между показателями жирового обмена и соматометрическими показателями.

Практическая значимость

Проведенные исследования позволяют научно обосновать рациональное пластическое, энергетическое и микроэлементное обеспечение у детей с пневмонией при интенсивной терапии в раннем постагрессивном периоде.

Разработаны методики оптимального питания и применения селенсодержащей биологически активной добавки у данного контингента.

Выявлена корелляционная зависимость между показателями жирового обмена (холестерин, триглицериды) и соматометрическими показателями (толщина кожно-жировых складок), что позволяет практическим врачам реаниматологам проводить адекватную оценку рационов питания.

Внедрение в практику

Результаты исследований внедрены в практику отделения реанимации и интенсивной терапии, отделения реанимации новорожденных и отделения реанимации и интенсивной терапии для инфекционных больных Тушинской детской городской больницы г. Москвы, а также были использованы при проведении лекций и практических занятий на кафедре анестезиологии, реаниматологии и токсикологии детского возраста ГОУ ДПО РМАПО.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены: на третьей научно-практической конференции «Безопасность больного в анестезиологии и реаниматологии», Москва. 29.06.2005.; на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии», Москва. 20.10.2006.; на совместной научно-практической конференции кафедр анестезиологии, реаниматологии и токсикологии детского возраста, детской оториноларингологии, детских инфекционных болезней ГОУ ДПО РМАПО 26.09.2006 г.; на I Всероссийском съезде диетологов и нутрициологов 4-5.12.2006.

Публикации: По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том-числе 2 в центральной печати.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 140 страницах текста, состоит из введения, обзора литературы, глав, отражающих результаты собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 105 отечественных работ и 98 работы зарубежных авторов. Диссертационная работа содержит 21 таблицу и 40 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Клинический материал составил 131 пациент с пневмонией в возрасте от 1 месяца до 15 лет [табл.1], находившийся на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии для инфекционных больных (зав. отделением - Д.А. Круподеров) Тушинской детской городской больницы (главный врач - к.м.н. В.Ф. Смирнов) в период с 2001 - 2004 гг. Сбор и обработка материалов проводилась с участием старшего научного сотрудника ГУ НИИ питания РАМН А.К. Углицких.

Таблица 1.

Общая характеристика больных

I 1 5 ь ■ а с Толщина кожных складок

Число блюде! к и о о о гс л а ц Г> о о " ш ~ 5 ь Т о х О — с« £ Опл (см) ТКЖСТ Сумма 4 кожных складок

л х М ± т ПЛ + т М ± т

131 92.14± 3,09 3,8± 2,26 14,49+ 1,73 148,63 ± 8,3 5,83 ± 0,59 19,30 ± 2,32

Опл - окружность плеча; ТКЖСТ - толщина кожи о-жиров ой складки нал трицепсом; Сумма 41 кожных складок - над бицепсом, трицепсом, лопаткой и на животе.

Для решения поставленных задач все пациенты были разделены на 4 группы: ЭП (п=46), СП (п-40), а так же на основную (п=45) и контрольную (п=20) группы по Эе.

Характеристика групп по пневмонии

Диагноз острой пневмонии (ОП) устанавливался на основании анамнестических, клинических, лабораторных данных и подтверждался органов грудной клетки в 2 проекциях. В 53% случаев пневмония носила полисегментарный характер, у четверти больных процесс имел очаговый характер, а в 15% случаев - интерстици альйый [рис, 1].

□ Интерсти-циальная пневмония

□ Очаговая Пописег-

пневмония ментарная

32% пневмония

53%

Рис. 1 Характеристика групп по форме пневмоний

У всех больных при поступлении в отделение реанимации имели место проявления общетоксического синдрома (лихорадка до фебрильных цифр 38,7-39,1°С, бледность кожных покровов; лейкоцитоз, с нейтрофильным сдвигом до палочкоядерных, ускоренное СОЭ и т.д.) на фоне ДНц-ш ст., проявлявшейся цианозом носочного Д, одышкой смешанного характера, втяжением уступчивых мест грудной клетки, а также изменениями КОС в виде гипоксемии и субкомпенсированного ацидоза смешанного характера. В 116(89%) случаях дети находились на ИВ Л в течение всего времени исследования. У 15 больных зарегистрированы осложнения в виде гнойного плеврита, у 2х - двухсторонний пневмоторакс.

Терапия больных с ОП была направлена на подавление инфекции, восстановление легочной и общей реактивности, улучшение дренажной функции бронхов, устранения осложнений болезни, и включала в себя: антибиотики широкого спектра действия (клафоран, фортум, сульперазон, тиенам, меронем и др.); глюкозо-солевые растворы в объеме физиологической потребности; препараты крови (растворы плазмы и альбумина); препараты иммуноглобулинов класса А, М и в, симптоматическое лечение: кардиотоники (дофамин, допмин), бронхолитики (эуфиллин) и муколитики (АЦЦ, амброксол) и др. Объем и характер терапии зависел: 1) от тяжести состояния; 2) от выраженности воспалительного процесса; 3) от имеющихся нарушений функций жизненно важных органов; 4) от возраста больных и других факторов.

Методы исследования

Оценка полученных данных проводилась как по общеклиническим: г0, ЧСС в минуту, ЧДЦ в минуту, степень ДН; так и лабораторным показателям: общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови с определением общего белка, СРБ, альбумино-глобулинового коэффициента; по данным

КОС, а так же по результатам функциональных проб: ЭКГ. Параллельно изучались антропометрические и соматометрические показатели, такие как вес, рост, окружность плеча в средней трети, толщина кожно-жировых складок над трицепсом, бицепсом, лопаткой и на животе; определялся азотистый "баланс", уровни селена сыворотки крови микрофлуориметрическим методом [табл.2].

Антропометрические и соматометрические методы исследования

Антропометрические и соматометрические данные включали в себя измерения МТ и роста, а так же окружности плеча нерабочей руки пациентов в средней трети, и толщины кожно-жировых складок над бицепсом, трицепсом, лопаткой и животом. Измерение массы тела, у детей до 3-х летнего возраста проводилось на стандартных весах, а старше 3-х летнего возраста - на специальных прикроватных весах фирмы «Seca 784». Измерение ОПл проводилось с помощью стандартной портняжной сантиметровой ленты. Измерение ТКЖСТ проводилось с помощью калиперметра «Holtain LTD. Crymych U.K.» (Великобритания), трижды, после чего вычислялась средняя величина данного показателя. Преимуществом этого калипера перед другими является его высокая степень разрешения (0,2 мм). Все измерения проводились в одно и то же время одним и тем же исследователем. Определение ОПл и ТКЖСТ позволяло оценить динамику состояния питания пациента, а также адекватность белковой и энергетической составляющей их рационов. Полученные результаты были стандартизированы относительно возраста и пола больных.

Специальные методы

1. Для оценки обеспеченности детей белком использовался показатель экскреции азота с суточной мочой, которую сопоставляли с содержанием азота в рационах больных, полученных расчетным методом, исходя из

табличных данных о содержании белка в продуктах энтерального питания. На основании полученных данных об экскреции азота с суточной мочой и, принимая экскрецию азота с калом за 15% от экскреции азота с мочой, рассчитывали ретенцию азота у данного контингента, т.е. определяли азотистый "баланс".

Для расчета "баланса" азота использовалась методика определения азота в суточной моче по Къельдалю. Данная методика позволяла определить точные потери пациентами белка с мочой. Итоговый "баланс" белка вычисляли по следующей формуле: Белок суточной мочи = 6,25 х N суточной мочи (2); Белок выведенный = Белок суточной мочи + 15% (3), где 15% (поправочный коэффициент, отражающий максимальную потерю белка с калом, относительно потери бежа с мочой). Итоговый ББ = Белок введенный (г) - Белок выведенный (г).

2. Определение содержания уровней 8е в сыворотке крови проводилось микрофлуориметрическим методом по А1АЬап. Уровень Бе определенный в сыворотке крови, сопоставляли с возрастной нормой, рассчитанной согласно интерполяционной полулогарифмической модели:[8е] = 25,298* (возраст, месяцы жизни)+50,676.

3. Для изучения фактического питания больных использовался метод

24-х часового воспроизведения с последующей оценкой полученных результатов с привлечением табличных данных о химическом составе препаратов для ПП и продуктов для ЭП.

Таблица 2.

Характеристика методов исследований

№ № Методы,их характеристика п Методика Где проводились

I Общеклинические:

1 Общий анализ коови 393 Традиционная Клинико-биохимическая лаборатория Тушинской ДГБ

2 Биохимический анализ крови 262 Традиционная Клинико-биохимическая лаборатория Тушинской ДГБ

3 КОС 1965 Radiometer ABL 500 (Copenhagen) ОРИТ для инфекционных больных

4 Обший анализ мочи 262 Общепринятая Клинико-биохимическая лаборатория Тушинской ДГБ

II графня грудной клетки. 262 Традиционная Отделение лучевой диагностики Тушинской ДГБ

III УЗИ органов брюшной полости. 248 Традиционная Отделение лучевой диагностики Тушинской ДГБ

IV Антропометрия: рост и вес 393 Весы медицинские электронные (ВМЭ-1-15М), прикроватные весы "Seca 784" ОРИТ для инфекционных больных

V Соматометрия: ОПл, толщина 4 кожных складок с последующим суммированием 393 Сантиметровая лента, калипер -"HoltainLTD.Crymy ch и.К."(Великобрита ния). ОРИТ для инфекционных больных

VI Специальные методы:

1 Определение экскреции азота с мочой по Къельдалю 212 Аппарат Сереньева по методике Молчановой в модификации И.Я Коня (1984) Отдел детского питания ГУ НИИ питания РАМН

2 Определение уровней селена в сыворотке крови 90 Микрофлуоримет-рический метод по АМШап Лаборатория физиологии и биохимии пищеварения ГУ НИИ питания РАМН

3 Оценка фактического питания 246 Метод 24-х часового воспроизведения ОРИТ для инфекционных больных

п- число исследований

Результаты исследования

Таблица 3.

Характеристика исследуемых групп

Показатели Исследования Клинические группы

п ЭП п СП п ЭеО п БеК

М+т М±т М+т М+т

Масса тела (кг) 1 46 14,44 ± 1,59 40 14,58 ± 1,86 - НД - нд

2 46 14,43 ± 1,61 37 14,90 ± 2,0 - нд - нд

ОПл 1 37 145,32± 4,78 20 155,25± 10,3 40 152,75 ±9,5 20 134,19± 7,7

2 35 142,4 ±4,72 17 157,35± 11,9 37 150,86 ±9,4 18 130,76± 7,22

ТЮКСТ 1 36 5,33 ±0,32 19 6,46± 0,76 37 5,91± 0,68 20 5,07+ 0,48

2 35 4,96 ± 0,26 16 6,28± 0,99 40 5,36± 0,78 18 4,73± 0,55

ТКЖСБ 1 36 3,8 ± 0,21 20 4,52 ± 0,55 - нд - нд

2 35 3,62 ±0,19 17 4,54 ± 0,54 - нд - нд

ТКЖСЛ 1 35 4,16 ±0,25 17 5,18 ± 0,97 - нд - нд

2 34 3,77 ±0,18 14 5,75 ± 1,08 - нд - нд

ткжсж 1 35 4,73 ± 0,30 17 6,55 ± 1,34 - нд - нд

2 34 4,26 ± 0,24 16 7,26 ± 1,45 - нд - нд

Сумма 4-х кожных складок 1 36 17,92 ±0,89 19 21,54 ± 3,29 40 19,07± 2,66 20 16,89+ 1,61

2 35 15,99 ± 0,72 16 23,17 ± 3,90 37 19,04± 2,89 18 16,85 ± 1,95

Возраст (месяцы жизни) 46 48,43± 6,37 40 46,50 ± 8,55 45 47,85± 11,9 20 52,03 ± 8,06

ЭП - знтералыюе питание; СП - смешанное (парентерально-энтеральное) питание; веО - основная группа по селену; веК - контрольная группа по Бе; п - число наблюдений

Как видно из таблицы №3, согласно данным оценки статуса питания и показателей физического развития детей с использованием центильного

метода, у 75% больных результаты соответствовали области «средних» величин (3-6 ц.и,- от 10 до 90 центилей). У 15% больных, поступивших в отделение, исходно отмечено отставание в физическом развитии (<10 центиля), и в 10% случаев имело место избыточное питание (97 центиль и выше). Полученные данные соответствуют литературным, однако обращает на себя внимание умеренное снижение показателя суммы 4х кожных складок (10 ц.и.).

СКН клинически проявляющийся в виде нарушений переваривающей, всасывающей, секреторной, моторной и эвакуаторной функций ЖКТ отмечен у 45,3% больных, составивших в нашем исследовании группу СП. Полученные данные свидетельствуют о том, что СКН чаще всего развивался у пациентов младшей возрастной группы (п=27), и только в 3 случаях в возрасте от 3 - 7 лет, и у 9 детей - старше 7 лет. При этом основными симптомами СКН в ходе исследования являлись: рвота (100%) больных; отсутствие самостоятельного стула (79%) и перистальтических шумов "немой живот" (56%); у 20 больных, в возрасте от 0 до 3 лет (30%), имел место отрицательный результат пробы на остаточный объем (проба на усвоение).

Наряду с клиническими и функциональными нарушениями у детей с СКН были зарегистрированы характерные ультразвуковые изменения. В частности при I стадии СКН - ослабление или полное отсутствие подвижности кишечника, в возрасте от 0 до 3 лет отмечено в 12,8% случаях, у 10% больных старше 7 лет и только у Зх (3,5%) детей в возрасте 3-7 лет; при II стадии процесса к указанным изменениям подвижности кишечника присоединялись нарушения переваривающей и всасывающей функции ЖКТ в виде - умеренного расширения диаметра кишечной трубки и скопления а просвете кишечника умеренного количества жидкости пониженной эхогенности, так называемый "синдром внутрикишечного депонирования жидкости" (СВКДЖ). СКН II стадии выявлен у пациентов младшей возрастной группы (50%). В одном случае (1%) отмечен СКН III стадии,

13

характеризовавшийся выраженными сочетанными нарушениями всех функций ЖКТ.

На фоне проводившейся комплексной терапии, включавшей в себя капельное введение эндогастрально глюкозо-солевых энтеральных растворов (ГСЭР), на фоне введения прокинетиков (церукал, мотилиум), имело место восстановление нарушенных функций ЖКТ [табл.4]. К концу периода исследования клинико-функциональные проявления СКН не наблюдались, дети были переведены на ЭП, за исключением пациента с СКН III стадии.

Таблица 4.

Динамика тяжести СКН за время исследования

Стадия СКН / Наблюдения (сутки) 1 сутки 3 сутки 5 сутки Всего

1 стадия 15 0 0 15

II стадия 23 11 0 34

III стадия 1 1 1 3

Всего 39 12 1 52/52

Таким образом, средняя продолжительность СКН в ходе нашего исследования составила: при I стадии - 2,1 ± 1,4; II стадии - 3,2 ± 1,2; III стадии - 4,9 ± 1,6 суток, что согласуется с имеющимися литературными данными.

Как показывают наши наблюдения, у детей с пневмонией в отделении реанимации в раннем постагрессивном периоде имели место изменения всех видов обменов: белкового, жирового и углеводного. Они были связаны с реализацией метаболического ответа организма на воздействие стрессовых агентов. Постстрессовая активация гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы приводила к увеличению белковых потерь, переходу на жировой тип обмена, снижению выработки инсулина и связанных с этим нарушений утилизации глюкозы на клеточном уровне. На фоне проводившегося лечения

и питания, выраженность указанных изменений уменьшалась, как в группе энтерального питания, так и в группе смешанного питания. Однако динамика метаболических изменений была различной в группах пациентов, получающих энтеральное питание и смешанное питание.

Так, в частности, увеличенные в обеих группах, в 1 сутки раннего постагрессивного периода, белковые потери (в среднем в 2,7 раз - в группе СП и в 2,9 раза - в группе ЭП), составили 5,5 г/кг/массы тела в группе СП и 5,1 г/кг/массы тела в группе ЭП. К пятым суткам раннего постстрессового периода потери белка уменьшились на 25% в группе СП, тогда как в группе ЭП уменьшение составило лишь 6 %. При этом изменения, полученные в группе СП, носили достоверный характер (р<0,05)[рис.2].

СП

ЭП

О 20 40 60 80 100

■ 1 сутки исследования □ 5 сутки исследования

Рис. 2 Среднесуточые потери белка у детей с пневмонией, получавших смешанное (СП) и энтеральное (ЭП) питание (г/сутки)

Обеспеченность рационов СП белком была в 2 раза выше таковой рационов ЭП и в 1 сутки наблюдения составила 21,1 ± 3,8 г/сутки. За время исследования количество введенного белка увеличилось в 1,5 раза в группе ЭП в среднем с 10,5±1,1 до 16,0±1,4 г/сутки, а в группе СП - в 2 раза с 21,1±

3,8 до 41,0±2,8 г/сутки. При этом степень прироста количества введенного белка в группе СП была достоверно выше, в отличие от ]руппы ЭП [рис.3].

V. О

С

Щ

1С „—„

>3 к

м 1-

X X Ъ

<и —

111

ю

со

К 1 сутки питания О 5 сутки питания

Исследуемые группы *"р<0,05 в группе ЭП и ** р<0,001 в группе СП на пятые сутки исследования

Рис. 3 Динамика введенного белка в группах СП и ЭП

Несмотря на возрастающее количество поступившего с рационами питания белка и уменьшение белковых потерь, азотистый баланс у всех групп, при всех видах питания носил отрицательный характер, что было связано с тяжестью катабсшичееких процессов.

'Гак, за период исследования в группе ЭП азотистый баланс уменьшился в среднем на 12% (с -4,1 ±0,8 до -3,7±1,0 г/кг/массы тела в сутки), а в группе СП на 68% (с -4.1 ±0,7 до -1,3±0,5 г/кг/массы тела в сутки). При этом изменения в группе СП, в отличие от группы ЭП, носили достоверный характер (р<0,05) [рис.4].

1218.7 * ]

ЭП СП

11 сутки питания □ 5 сутки питания

Рис. 4 Динамика баланса белка у детей с пневмонией, получавших СП и ЭП

Энергетическая обеспеченность рационов питания у реанимационных больных складывалась из энергической ценности жиров и углеводов, Входящих о рационы питания. Энергетическая обеспеченность рационов питания в ходе наблюдения увеличилась в 1,5 раза: с 32,8±2,8 до 4?,5±3,4 ккал/кг массы тела - группе ЭП и с 55,4±7,0 до 84,1 ±6,3 ккал/кг массы тела в группе СП. При этом изменения в группе СП носили более достоверный характер, по сравнению с группой ЭП [рис.5].

О 500 1000 1500 2000 2500

Энергетическое обеспечение (ккал'сут) *р<0,05 между 1 и 5 сутками питания в обеих исследуемых группах

Рис. 5 Энергетическая обеспеченность детей получавших СП и

ЭП

Уровни показателей концентрации общего белка, мочевины и креатинина в сыворотке крови, за период наблюдения изменялись в пределах нормативных значений [табл.5].

Таблица 5.

Динамика некоторых показателей белкового обмена у детей с пневмонией, получавших СП и ЭП

Показатель Исследо вания (сутки) Группы

СП (п= 40) ЭП (п=46)

Общий белок (г/л) 1 55,4± 1,6 58,5± 11,1

3 58,2 + 1,5 59,2 ±10,7

5 60,9 ±1,5 59,9 ± 10,2

Мочевина (ммоль/л) 1 6,1 ±1,2 4,9 ±0,6

3 6,3 ±1,4 4,6 ±0,6

5 6,5 ± 1,6 4,2 ±0,5

Креатинин (мкмоль/л) 1 63,1 +9,4 49,9 ±3,1

3 62,9 ±11,1 49,0 ±2,7

5 62,8 ± 12,8 48,1 ±2,2

Характерная для раннего постагрессивного периода постстрессовая гипергликемия была зарегистрирована в 1 сутки исследования в обеих группах больных, составив при ЭП 8,9 ± 2,2 ммоль/л, при СП - 7,4 ± 0,7 ммоль/л. К 5 суткам наблюдения имело место снижение уровней глюкозы сыворотки крови до нормальных значений. В частности, в группе ЭП уровень гликемии составил - 5,3 ± 0,2 ммоль/л (р>0,1), а в группе СП - 5,4 ± 0,4 ммоль/л (р<0,05) [табл.6].

Динамика показателей уровней холестерина и триглицеридов в сыворотке крови пациентов обеих групп существенно не различались и весь период наблюдения находились в пределах нормативных, что косвенно свидетельствовало об удовлетворительной переносимости рационов питания [табл.6].

Таблица б.

Динамика показателей жирового обмена и гликемии пациентов с пневмонией, получавших ЭП и СП.

Показатель Исследования Группы

(сутки) ЭП М±т СП М±т

1 8,9 ±2,2 7,4 ± 0,7*

Глюкоза (моль/л) 3 7,1 ±1,2 6,4 ± 0,5

5 5,3 ±0,2 5,4 ± 0,4*

Триглицериды (ммоль/л) 1 0,61 ± 0,2 2,1 ±0,6

3 0,66 ± 0,2 2,0 ± 0,5

5 0,71 ± 0,2 1,9 ±0,4

Холестерин (ммоль/л) 1 2,6 ±0,2 2,9 ±0,4

3 2,5 ±0,2 2,8 ±0,4

5 2,4 ±0,2 2,7 ±0,4

* р<0,05 между первыми и пятыми сутками исследования в исследуемых

группах.

Достоверных изменений динамики антропометрических (массы тела) и соматометрических показателей (окружность плеча, толщины кожно-жировых складок над бицепсом, трицепсом, лопаткой и над животом, а также суммы четырех кожных складок) в нашем исследовании не отмечено. Однако положительная динамика большинства соматометрических показателей, зарегистрированная в группе смешанного питания, свидетельствовала о более высокой эффективности смешанного питания по сравнению с энтеральным питанием [табл.7].

Таблица 7.

Динамика антропометрических и соматометрических показателей больных с пневмонией, получавших ЭП и СП.

Показатель Группы сравнения

ЭП СП

Динамика массы тела 1 (150-200гр.) т (на 130 гр.)

Динамика ОПл ¿(на 2%) Т(на 1,5%)

Динамика ТКЖС над трицепсом 1(на 7,5%) =

Динамика ТКЖС над бицепсом ¿(на 5%) =

Динамика ТКЖС над лопаткой ¿(на 9%) Т(на 10%)

Динамика ТКЖС над животом ¿(на 10%) Т(на 10%)

Сумма толщин 4х кожных складок ¿(на11%) Т(на 8%)

\ - увеличение показателя; | - уменьшение показателя, = - без изменений

Таблица 8.

Сравнительная оценка ЭП и СП у детей с пневмонией в отделении реанимации.

Показатель Группы сравнения

ЭП СП

Белковые потери 1 4*

Количество введенного белка т Г

ББ 1 1*

Динамика концентрации общего белка $ I

Динамика концентрации мочевины в I I

сыворотке крови

Динамика концентрации креатинина в £ I

сыворотке крови

Динамика концентрации глюкозы в 1 I*

сыворотке крови

Динамика концентрации триглицеридов в I I

сыворотке крови

Динамика концентрации холестерина в I I

сыворотке крови

Динамика массы тела |(на150-200гр.в среднем) |(на 130 гр. в среднем)

Динамика ОПл 1 (на 2%) Т(на 1,5%)

Динамика ТКЖСТ Ина 7,5%) =

Динамика ТКЖСБ |(на 5%) =

Динамика ТКЖСЛ |(на 9%) Т(на 10%)

Динамика ТКЖСЖ 1(на 10%) Т(на 10%)

Суммарная толщин 4х кожно-жировых |(на11%) |(на 8%)

складок

Динамика уровня НЬ ¿(на 3,5%) Т(на 5,5%)

Динамика содержания лейкоцитов в крови 1 1*

Динамика содержания лимфоцитов в крови Т* Т*

Динамика иалочкоядерного нейтрофилеза 1* 1*

| - увеличение показателя; | - уменьшение показателя; «-> - изменения в пределах возрастной нормы, = - без изменений; * - р<0,05 изменения достоверны

Проведенная оценка сравнительной эффективности показала, что увеличивая количество введенного с рационами белка и энергии, и соответственно, достоверно положительную динамику белкового баланса,

20

более высокие темпы снижения уровней гликемии, положительные изменения некоторых антропометрических и соматометрнческих показателей, смешанное питание является эффективным методом проведения нутритивного обеспечения и может быть рекомендовано к применению у детей с пневмонией в отделении реанимации в раннем постагрессивном периоде [табл.8].

Эффективность применения селенсодержащей биологически активной добавки у детей с пневмонией в ОРИТ

Как показали наши исследования, у всех больных исходный уровень в сыворотке крови был ниже предсказанного по возрасту па 40-50% [рис.5].

Исходно сниженные уровни Ье сыворотки крови у пациентов обеих групп позволяют говорить о неадекватной обеспеченности селеном, но не дают основания считать полученные данные дефицитом селена, в связи с отсутствием клиники пгаоселенозов у обследованных пациентов.

м кг/л 80 ■

60

0 фактический уровень Е предсказанный уровень

40

20

дНЯШЯЯХ';'

о

Рис. 5 Исходные уровни Эе сыворотки крови (мкг/л}

На фоне проводимого комплексного лечения отмечался прирост средних уровней селена, составивший в основной группе 36,2=9,0%, а в

контрольной группе 27,4±14,1%, соответственно [табл. 9]. При этом прирост уровней селена в основной группе носил достоверный характер (р<0,001), что свидетельствовало об эффективности применявшейся БАД. Недостоверный прирост средних уровней селена у пациентов контрольной группы, вероятно, обусловлен наличием в составе энтеральных смесей, применявшихся для питания детей, соевого и молочного белков, являющихся природными источниками селена, а также общим улучшением пищевого статуса в результате проведённой терапии и положительной динамики показателей белкового обмена. Так, в частности, имела место тенденция прироста общего белка сыворотки крови с 54,9±1,1 мкг/л до 59,1±0,8 мкг/л в основной, и с 51,3±1,0 мкг/л до 56,0±0,8 мкг/л в контрольной группах, соответственно. О взаимозависимости селенового и белкового обменов свидетельствовал проведённый анализ, указывающий на существование корреляционной связи между уровнями селена сыворотки крови и альбумино-глобулиновыми коэффициентами до и после лечения, как в основной (г = 0,34 и 0,519), так и в контрольной (г = 0,41 и 0,45) группах, соответственно.

Таблица 9.

Динамика изменений уровней селена сыворотки крови в основной и контрольной группах.

Уровень обеспеченности селеном 8е

Группы 1-е сутки 5-е сутки А Д%

М±ш М±т

1 2 3 4

Контрольная группа 50,1 ±3,7 59,8 ±4,6 +9,7±4,7 +27,4±14,1

Основная группа 52,0 ±2,8 66,2 ±3,6 +14,1±3,3 +36,2 ±9,0

р> 0,05 - между 1 и 2 в контрольной группе (критерий Вилкоксона); р< 0.001- между 1 и 2 в основной группе (критерий Вилкоксона); р> 0,05 - между 3 в основной и 3 в контрольной группе(критерий Мана-Уитни); р> 0,05 - между 4 в основной и 4 в контрольной группе(критерий Мана-Уитни),

Параллельно, на фоне применения биологически активной добавки отмечалась положительная динамика клинических, лабораторных и функциональных показателей, которая в опытной группе по пяти показателям, представленным в таблице 10, носила достоверный характер. По остальным 62 изученным показателям достоверных различий за период лечения не зарегистрировано.

Так за период лечения в основной группе температура тела снизилась с 38,4 ± 0,12 до 37,0± 0,06°С, а в контрольной - с 38,3± 0,1 до 37,4± 0,1°С (р<0,05), что свидетельствовало об уменьшении выраженности воспалительного процесса и об адекватности проводимой этиотропной терапии [табл.10].

На фоне проводимого лечения так же имело место урежение ЧДЦ с 52±1,68 до 27±0,73 в минуту в основной, и с 43±2,3 до 32±1,4 в минуту - в контрольной группе (р<0,05) [табл.10], что в свою очередь, приводило к уменьшению выраженности проявлений ДН с 2,92±0,04 до 1,56±0,11 в основной, и с 2,78±0,14 до 1,8±0,18 контрольной группе, соответственного,05)[табл. 10].

Параллельно наблюдалось достоверное снижение количества палочкоядерных нейтрофилов (с 15,6±2,25 до 6,27±1,25%%) в основной группе по сравнению с пациентами контрольной группы (с 11,9±2,1 до 10,4±1,9%%) [табл.10], связанное с уменьшением общетоксических проявлений.

Одновременно с клиническими, нормализовались показатели КОС, что свидетельствовало о восстановлении активности буферных систем организма и улучшении реологических свойств крови [табл.10].

Таблица 10.

Сравнительная оценка клинико-лабораторных показателей основной и контрольной групп по ве

Показатель Группы сравнения по ве

Основная Контрольная

Динамика температуры I* 4

Динамика частоты дыхательных движений Г

Динамика дыхательной недостаточности 4

Динамика количества палочкоядерных нейтрофилов 1* 4

Динамика рН крови

| - уменьшение показателя; * - изменения достоверны (р<0,05).

Таким образом, полученные данные свидетельствуют об обоснованности коррекции селенового статуса у детей с пневмониями в отделении реанимации и о целесообразности включения селенсодержащей биологически активной добавки в комплекс терапии у данного контингента.

Выводы

1. У 75% обследованных в отделении реанимации детей зарегистрированы средние показатели физического развития, у 15% детей отмечалось отставание в физическом развитии, у 10% -избыточное питание.

2. Частота развития синдрома кишечной недостаточности I и II стадии отмечена у 45,3% детей с пневмонией в отделении реанимации.

3. Величина белковых потерь в первые сутки раннего постагрессивного периода в группе энетерального питания составила 5,1 г/кг массы тела в сутки, а в группе смешанного питания 5,5 г/кг массы тела в сутки. К 5 суткам лечения белковые потери в группе энтерального питания

уменьшились в среднем на 6%, а в группе смешанного (парентерально-энтерального) питания на 25%.

4. Увеличение введенного с рационами белка и энергетических субстратов, положительная динамика баланса белка, более высокие темпы снижения уровней постстрессовой гипергликемии, положительные изменения антропометрических и соматометрических показателей, свидетельствуют о более высокой эффективности смешанного (парентерально-энтерального) питания по сравнению с энтеральным питанием.

5. Исходное снижение уровней селена в сыворотке крови отмечено у всех обследованных пациентов. Применение в комплексе терапии селенсодержащих биологически активных добавок обеспечивало достоверный прирост уровней селена.

Практические рекомендации

При лечении больных с тяжелой пневмонией в отделении реанимации

и интенсивной терапии в качестве диагностического алгоритма

необходимо проводить:

1. Соматометрию: измерение окружности плеча, толщины кожно-жировой складки над трицепсом.

2. При выявлении клиники синдрома кишечной недостаточности необходимо проводить смешанное (парентерально-энтеральное) питание.

3. При наличии исходно сниженных уровней селена, указанный микроэлемент назначается из расчета 1 мкг/кг массы тела.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ

1. Цокова Н.Б. Обеспеченность селеном детей с острыми пневмониями в отделении реанимации // Материалы второй научно- практической конференции "Безопасность больного в анестезиологии-реаниматологии" Москва. 2004. С.37.

2. Цокова Н.Б. Изучение обеспеченности селеном детей с тяжелыми формами острой пневмонии в отделении реанимации // Материалы 5-ой Сессии МНОАР. Альманах анестезиологии и реаниматологии. Москва, 2004.-С.41.

3. Цокова Н.Б. Сравнительная эффективность энтерального и смешанного парентерально-энтерального питания у детей в отделении реанимации // Сборник материалов Всероссийского съезда "Современные направления и пути развития анестезиологии-реаниматологии в Российской Федерации". 2006. С. 131.

4. Цокова Н.Б. Функциональное состояние желудочно-кишечного тракта у детей в раннем постагрессивном периоде (обзор литературы) // Анестезиология и реаниматология. 2005. №1.С.66-69.

5. Цокова Н.Б. Опыт применения селенсодержащей биологически активной добавки у детей с пневмониями в отделении реанимации // Анестезиология и реаниматология. 2006. №1. С.45-48.

Принято к исполнению 07/11/2006 Исполнено 11/12/2006

Заказ № 959 Тираж: 100 экз.

Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (495) 975-78-56 www.autoreferat.ru

Актуа.1 ьнос I ь П|>облсмы. Пневмонии у детей являются одним из наиболее распространенных заболеваний Возрастающая частота* тяжесть течения, большой процент осложнений и значительная летальность, особенно у детей раннею возраста от 10-30 %, придают ей большое значение в педиатрии (А.А, Баранов, 2002).

Лечение детей с пневмонией различной степени тяжеети, представляет сложную научно-практическую проблему в детской реаниматологии. Наряду с медикаментозной терапией, существенное место а этой проблеме, занимают вопросы нутрнтивной поддержки.

Определяющим фактором в комплексе нарушений обмена веществ при стрессе у больных с пневмонией является белковая недостаточность, возникающая в результате гнлеркатаболизма, с преимущественным использованием эндогенных энергетических субстратов. Данные по изучению интенсивности основною обмена у больных а критических состояниях весьма противоречивы и варьируют от 50 до 150 %. У больных а стрессовом состоянии происходит мощный выброс катсхоламинов, что в свою очередь ускоряет переход на использование жира в качестве источника энергии, и в «топке критического состояния», особенно при выраженной лихорадке, ожогах, может сгорать до 300 г структурного белка в сутки, так называемое состояние аутоканнбаллизма- (Gavin G. La very, Paul Glover,2000; В. А. Михсльсон, В.А. Гребенников, 2001).

В связи с этим» оценка пластических потребностей при тяжелых пневмониях в отделении реанимации и интенсивной терапии является обязательным условием для адекватной иутрнтивной поддержки у данного контингента в раннем лостатрессивиом периоде- В доступной литературе имеется ограниченное количество научных исследований о потреблении пациентов детского возраста с тяжелыми пневмониями пластических субстратов, и о состоянии баланса азота у данных больных, и характеризуется большим разбросом данных по величине потерь белка- (НЕ. Хорошнлов, 2000).

Недостаточно изучен также селеновый статус у детей с пневмониями в отделении реанимации. У больных с выраженной дыхательной недостаточностью на фоне тяжелой тканевой гипоксии возможно развитие окендангиого стресса, в связи с чем. недостаточное поступлением этого эссенциального микроэлемента, приводит к росту вирулентности ряда патогенов, к числу которых относятся вирусы, поражающие органы дыхания н может способствовать углублению обшетокснческнх реакций организма (И.В.ГмошннскнЙ. В.К.Мазо, 2003), В связи с этим актуальной представляется необходимость оценки обеспеченности укатанного контингента детей селеном.

Таким образом, на сегодняшний день в питании детей с пневмониями в отделении реанимации остаются малоизученными вопросы эффективности использования у данных больных смешанного (парентерального и энтерального) питания, а также применения селенсодержащих биологически активных добавок, что ставит эти проблемы а разряд актуальных. Цель исследования:

Улучшение результатов лечения больных с пневмонией а отделении реанимации путем применения смешанного (парентерально-энтерального) питания.

Задачи исследования:

1) Оценить статус питания и частоту развития синдрома кишечной недостаточности (СКН) у детей с пневмонией в отделении реанимации.

2) Определить величину белковых потерь у детей с пневмонией в отделении реанимации.

3) Провести сравнительную оценку эффективности литерального и смешанного (парентерально-энтерального) питания у детей с пневмонией н отделении реаннмацин.

4) Выявить уровни содержания селена в крови и обосновать необходимость применения селена у детей с пневмонией в отделении реанимации,

Научная новизна.

Проведена оценка состояния питания детей с пневмонией при интенсивной терапии в раннем поста гресенвном периоде,

Установлена частота развития синдрома кишечной недостаточности у данного контингента.

Изучена впервые динамика баланса азота и получены данные о величине белковых потерь в катаболкческой фазе болезни, позволяющие обосновать оптимальное потребление белка,

Определены уровни селена о сыворотке крови» исходные значения которого были ниже предсказанных по возрасту и свидетельствовали о неадекватной обеспеченности Sc.

Выявлена корреляционная зависимость между показателями жирового обмена и сомвтометричсекимн показателями,

Практическая значимость.

Проведенные исследования позволяют научно обосновать рациональное пластическое, зиергеткческое и мккрозпементное обеспечение у детей с пневмонией при интенсивной терапии в раннем постагресснвком периоде.

Разработаны методики оптимального питания и применения селенсодсржащей биологически активной добавки у данного контингента.

Выявлена корреляционная зависимость между показателями жирового обмена (холестерин, трнглнцериды) н соматометрическими показателями (толщина кожно-жнровых складок), «гто позволяет практическим врачам реаниматологам проводить адекватную оценку рационов питания.

Публикации. 11о теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе 2 в центральной печати.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена иа 152 страницах текста, состоит из введения, обзора литературы, глав» отражающих результаты собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель в ключ лет 96 отечественных работ и 80 работы зарубежных авторов. Диссертационная работа содержит 26 таблиц и 43 рисунка.

Выводы

I У 75% обследованных н отделении реанимации детей зарегистрированы средние показатели физического развития, у 15% детей отмечалось отставание в физическом развитии, у 10% -избыточное питание.

2. Частота развития синдрома кишечной недостаточности I и И стадии отмечена у 453% детей с пневмонией в отделении реанимации.

3. Величина белковых потерь в первые сутки раннего постагрессивного периода в группе энетерального питания составила 5,1 г/кг массы тела в сутки, а в группе смешанного питания 5,5 г/кг массы тела в сутки. К 5 суткам лечения белковые потери в группе энтсрального питания уменьшились в среднем на 6%, а в группе смешанного (парентерзльно-энтерального) питания на 25%.

4. Увеличение введенного с рационами белка н энергетических субстратов, положительная динамика баланса белка, более высокие темпы снижения уровней постстрессовой гиперглнкемин, положительные изменения антропометрических и соматометричсскнх показателей, свидетельствуют о более высокой эффективности смешанною (парентерально-знтерального) питания по сравнению с энтсральиым питанием.

5. Исходное снижение уровней селена в сыворотке крови отмечено у всех обследованных пациентов- Применение в комплексе терапии селе 11 содержащих биологически акти вных добавок обеспечивало достоверный прирост уровней селена.

Практические рекомендации

При лечении больных с тяжелой пневмонией в отделении реанимации к интенсивной терапии в качестве диагностического алгоритма необходимо проводить:

1. Соматометрию: измерение окружности плеча, толишны кожно-жнровой складки над трицепсом.

2. При выявлении клиники синдрома кишечной недостаточности необходимо проводить смешанное (парентсрально-энтеральное) питание.

3. При наличии исходно сниженных уровней селена, указанный микроэлемент назначается из расчета 1 мкг/кг массы тела.