Нутритивная коррекция метаболических нарушений у детей с сахарным диабетом 1-го типа

Скучаева, Любовь Валерьевна

Диссертации по медицине → Педиатрия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Нутритивная коррекция метаболических нарушений у детей с сахарным диабетом 1-го типа

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Скучаева, Любовь Валерьевна Саратов 2012 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.08

Автореферат диссертации по медицине на тему Нутритивная коррекция метаболических нарушений у детей с сахарным диабетом 1-го типа

005005911

Скучаева Любовь Валерьевна

НУТРИТИВНАЯ КОРРЕКЦИЯ МЕТАБОЛИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ У ДЕТЕЙ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 1-го ТИПА

14.01.08 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 2 ЛЕК 2011

Саратов -2011

005005911

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

Болотова Нина Викторовна.

Вялкова Альбина Александровна;

Утц Ирина Александровна.

доктор медицинских наук, профессор Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита состоится ,£¿/0 О-20 ЬЬ'. в часов на заседании

диссертационного совета Д 208.694.02 при ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России» по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России».

Автореферат разослан » ■ 2011

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор 1 " ^ / Козлова И.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Сахарный диабет у детей и подростков занимает чрезвычайно важное место как в структуре эндокринной патологии, так и в современной педиатрической практике. Эпидемические исследования в разных странах свидетельствуют об увеличении заболеваемости диабетом в популяции взрослых и детей, не исключая детей раннего возраста [Петеркова В.А., 2002]. Социальная значимость сахарного диабета обусловлена развитием поздних диабетических осложнений [Шарипова М.М., 2008], затрагивающих повреждение различных органов и систем, определяя раннюю инвалидизацию и преждевременную смертность пациентов [Дедов И.И., Кураева T.JI., Петеркова В.А., 2002]. Основными причинами смертности у взрослых больных являются рано развивающиеся и быстро прогрессирующие макрососудистые осложнения: ишемическая болезнь сердца, острый инфаркт миокарда, повышенное артериальное давление, мозговой инсульт и др. Развитие осложнений связывают, в первую очередь, с хронической гипергликемией, которая приводит к формированию сначала микро а затем и макроангиопатий [Мельник A.B., 2007].Для понимания развития осложнений диабета необходимо иметь четкое представление о течении метаболических процессов в условиях инсулиновой недостаточности. Последствия дефицита инсулина проявляются нарушениями всех видов обмена веществ, из которых нарушения углеводного обмена наиболее выражены. Степень его нарушения отражает показатель - гликозшшрованный гемоглобин (HbAic). С внедрением средств самоконтроля и с распространением «Школ Сахарного Диабета» процент детей с нормальным уровнем гликированного гемоглобина стал увеличиваться [Дедов И.И., Кураева Т.Л., Петеркова В.А., 2002]. Однако у большинства пациентов не удается добиться стойкой компенсации заболевания, так как детский организм отличается крайней лабильностью обменных процессов, и нередко течение заболевания сопровождается возникновением скрытых гипогликемий [Bode B.W., Gross Т.М.,Thornton K.R., 2000]. Применение новых технологий изучения углеводного обмена позволяет получить более полные сведения о его состоянии и открывает новые возможности его коррекции. В многофакторном патогенезе хронических осложнений СД большое место занимает также нарушение липидного обмена. Известно, что при декомпенсированном диабете часто повышается содержание в плазме СЖК, триглицеридов и холестерина [Chase Р.Н., Glasgow A.M., 1976]. При декомпенсации углеводного обмена происходит активация процессов автоокисления глюкозы, что может способствовать резкому увеличению окислительной модификации ЛПНП и прогрессированию атеросклероза [Недосугова J1.B,, 2007]. Результаты исследования UKPDS подтверждают, что за счет компенсации углеводного обмена удается замедлить атерогенез [United Kingdom Prospective Diabeter

Study, 1998]. Исследователям уделяется много внимания изучению состояни:

жирового обмена у взрослых пациентов с диабетом; в меньшей степени эта проблема освещена у детей. Сахарный диабет характеризуется нарушением толерантности не только к глюкозе, но и к белку, так как после приема белковой пищи происходят увеличение концентрации аминокислот в артериальной крови и снижение их поглощения. Нарушения белкового обмена при диабете усугубляются тем, что аминокислоты, захваченные мышечной тканью, не включаются в белок, а преимущественно распадаются [Фелинг Ф„ 1993]. У детей с СД 1-го типа увеличивается катаболизм белка, особенно в скелетных мышцах, при этом процессы синтеза белка остаются неизменными [Nair K.S., Garrow J.S., Ford С.,1983; Umpleby A.M., Boroujerdi M.A., Brown P.M., 1986; Tessari P., Nosadini R., Trevisan R., 1986]. Наряду с изменениями в обмене макронутриентов при СД происходит нарушение и минерального обмена [Гирш Я.В., 2004]. Доказано, что степень снижения минеральной плотности костей при СД 1-го типа зависит от возраста, длительности заболевания, пола и взаимосвязана со степенью нарушения кровообращения и сенсомоторных расстройств [Гречишкин А.К., 2009].

Эффективность терапии СД у детей остается самым актуальным вопросом эндокринологии и педиатрии. Прежде всего, в лечении СД 1-го типа необходимо добиться проведения адекватной инсулинотерапии для поддержания нормогликемии. Коррекция метаболических нарушений при диабете - сложная задача, требующая комплексного подхода с применением большого арсенала лекарственных препаратов. Объем медикаментозной терапии в педиатрической практике ограничен в связи с наличием у ряда препаратов возрастных показаний и побочных эффектов. В связи с этим, все большее значение в лечении различных заболеваний у детей приобретает использование немедикаментозных методов. Среди них наиболее перспективным является проведение нутритивной поддержки при помощи лечебного энтерального питания. Изучение особенностей метаболических нарушений при сахарном диабете 1-го типа у детей и оценка эффективности использования специализированного лечебного питания в коррекции нарушений обмена при диабете являются актуальными в современной медицине, в связи с чем и было проведено данное исследование.

Цель исследования

Улучшить показатели метаболического контроля у детей с сахарным диабетом 1-го типа путем использования специализированного питания.

Задачи исследования:

1. Изучить клинические особенности сахарного диабета 1-го типа у детей.

2. Изучить состояние углеводного обмена у детей с сахарным диабетом 1-го типа в зависимости от степени компенсации.

3. Изучить особенности жирового обмена у детей с сахарным диабетом 1-го типа в зависимости от степени компенсации.

4. Оценить состояние белкового и минерального обменов у детей с сахарным диабетом 1-го типа.

5. Оценить эффективность применения специализированного лечебного питания в коррекции нарушений обмена веществ у детей с сахарным диабетом 1-го типа.

Научная новизна

Впервые проведено комплексное изучение всех видов обмена веществ у детей с сахарным диабетом 1-го типа. При изучении углеводного обмена использованы современные технологии непрерывного мониторирования уровня гликемии. Показаны причины сохранения длительной гипергликемии у детей. Изучены изменения липидного обмена и показана их зависимость не только от степени компенсации сахарного диабета 1-го типа, но и от наследственной предрасположенности к нарушению жирового обмена. Впервые выявлены симптомы нутритивной недостаточности у детей в зависимости от степени компенсации сахарного диабета; установлены корреляционные взаимосвязи между показателями белкового обмена. Впервые в терапии метаболических нарушений при диабете у детей предложено использование лечебного питания «Нутриэн Диабет» и показана его эффективность в коррекции всех видов обмена веществ у детей с сахарным диабетом 1-го типа.

Практическая значимость

Показана необходимость применения современных технологий в выявлении нарушений углеводного обмена у детей с сахарным диабетом 1-го типа. Установлены нарушения липидного обмена у детей с диабетом, показана необходимость определения у них наследственной предрасположенности к нарушениям жирового обмена. Показана зависимость нарушения всех видов обмена веществ при сахарном диабете 1-го типа от степени компенсации углеводного обмена. Доказана необходимость применения специализированного лечебного питания для больных сахарным диабетом 1-го типа с целью улучшения состояния всех видов обмена веществ.

Положения, выносимые на защиту

1. Нарушения углеводного обмена у детей с сахарным диабетом 1-го типа характеризуются состоянием хронической гипергликемией в течение более 80% времени суток при декомпенсации заболевания и - более 45% при субкомпенсации, что возможно установить лишь при помощи системы непрерывного мониторирования гликемии.

2. Изменения жирового обмена при сахарном диабете 1-го типа у детей зависят от степени компенсации углеводного обмена и наследственной предрасположенности к дислипидемии.

3. Использование специализированного энтерального питания является важной составляющей лечения сахарного диабета 1-го типа у детей.

Внедрение результатов

Материалы диссертации внедрены в работу кафедры и клиники пропедевтики детских болезней, детской эндокринологии и диабетологии Клинической больницы имени С.Р. Миротворцева при Саратовском государственном медицинском университете; МУЗ «Детская городская поликлиника № 4» г. Саратова; ГУЗ «Областная детская клиническая больница им. Ю.Ф. Горячева» г. Ульяновска. Полученные материалы используются при чтении лекций и проведении семинаров с врачами -интернами, клиническими ординаторами и слушателями факультета повышения квалификации по специальности «детская эндокринология» на кафедре пропедевтики детских болезней, детской эндокринологии и диабетологии ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России».

Апробация работы

Материалы диссертации представлены на 68-й научно-практической конференции студентов и молодых ученых Саратовского государственного медицинского университета: «Молодые учёные - здравоохранению региона» (г. Саратов, 2007); на 69-й научно-практической конференции студентов и молодых ученых Саратовского государственного медицинского университета: «Молодые учёные - здравоохранению региона» (г. Саратов, 2008); XII Конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2009); X Всероссийском конгрессе диетологов и нутрициологов «Питание и здоровье» (Москва, 2009).

Апробация работы состоялась 22 ноября 2011 г. на совместной конференции кафедр пропедевтики детских болезней, детской эндокринологии и диабетологии; госпитальной, поликлинической педиатрии и неонатологии; факультетской педиатрии; детских болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России».

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Личное участие автора в получении научных результатов

Автор принимала непосредственное участие в клиническом обследовании и лечении детей с сахарным диабетом 1-го типа, организовывала проведение клинико-лабораторных и инструментальных исследований. Диссертантом адаптирована методика нутритивной поддержки у детей с сахарным диабетом 1-го типа. Проведены

формирование базы данных пациентов, анализ результатов исследования и статистическая обработка материала.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 155 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 191 источник, из них 94 отечественных и 97 зарубежных. Работа содержит 26 таблиц, 28 рисунков.

Объем и методы исследования

Данная работа выполнена на кафедре пропедевтики детских болезней, детской эндокринологии и диабетологии (заведующая кафедрой - д-р мед. наук проф. Н.В. Болотова) ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России» (ректор - В.М. Попков) на базе Клинической больницы имени С.Р. Миротворцева (главный врач - В.В. Рощепкин). Обследованы 90 детей (42 девочки и 48 мальчиков) с СД 1-го типа в возрасте от 11 до 15 лет. Все пациенты были рандомизированы на 3 группы в зависимости от степени компенсации углеводного обмена: 1-я группа - 30 детей с компенсированным СД 1-го типа, уровень НвА1с -6,24±0,72%, средний возраст детей 13 ± 1,44 года; 2-я группа - 28 детей с субкомпенсированным СД 1-го типа, 8,34±0,56 %, средний возраст -13,57±1,54 года; 3-я группа - 32 пациента с декомпенсированным диабетом, уровень НвА1с - 11,28± 1,13%, средний возраст - 13,84±1,35 года. Группу сравнения составили 30 практически здоровых детей, сопоставимых по полу и возрасту.

Для оценки эффективности применения лечебного питания в терапии СД 1-го типа дети с субкомпенсированным и декомпенсированным диабетом были рандомизированы на две группы - основную и группу сравнения. Основную группу составили 30 детей, получающих специализированную смесь; группу сравнения - 30 детей, не получающих лечебное питание. Из исследования исключались пациенты с кетоацидозом и тяжелой сопутствующей патологией.

Всем детям проведено комплексное обследование, включающее сбор и анализ анамнеза заболевания и жизни, объективное обследование всех органов и систем с оценкой физического (по центильным таблицам) и полового развития (по Таннеру), полное лабораторно-инструментальное обследование согласно стандартам для больных сахарным диабетом 1-го типа. Состояние компенсации углеводного обмена оценивали по уровню гликозилированного гемоглобина (НЬА1с, %). У детей с субкомпенсированным и декомпенсированным диабетом для выявления причин гипергликемии использовали систему непрерывного

мониторирования глюкозы (CGMS - Continuous Glucose Monitoring System, фирмы Medtronic Minimed (США)), которая проводит измерения уровня гликемии непрерывно в течение 72 часов.

Определяли также суточную глюкозурию. Ацетонурия оценивалась при помощи экспресс-анализа по специальным тест-полоскам «Урикет-I» фирмы «Биосенсор АН», Россия и «Кетофан» фирмы «LACHEMA», Чехия

Изучение состояния белкового обмена включало в себя оценку лабораторных и соматометрических показателей.

Соматометрические показатели оценивали путем измерения роста, массы тела, окружности плеча, толщины кожно-жировой складки над трицепсом, объема мышц плеча. Адекватность питания детей оценивали путем расчета индекса Кетле (ИМТ). Оценка состава тела определялась расчетным методом по формуле J. Matiegka и M.N. Slaughter. Для лабораторной оценки белкового статуса использовалось определение содержания в сыворотке крови общего белка, альбумина, в периферической крови - абсолютного количества лимфоцитов, а также определения в моче суточной экскреции креатинина. Рассчитывали креатининовый коэффициент и креатинино-росговой индекс. Состояние жирового обмена изучали по показателям липидного спектра сыворотки крови. Минеральный обмен изучали по концентрации в сыворотке крови общего и ионизированного кальция, фосфора и щелочной фосфатазы, экскреции общего кальция с мочой.

С целью коррекции метаболических нарушений у всех детей в качестве лечебного питания использовали смесь «Нутриэн Диабет» («Нутритек»). Смесь назначалась в количестве 4 столовых ложек (56 г сухого вещества) + 210 мл прокипяченной воды, охлажденной до температуры 40-45°С. Полученные 250 мл готового напитка, содержащие 250 ккал, употреблялись дробно в течение 6 часов по желанию ребенка мелкими глотками или при помощи соломинки для коктейля. Длительность применения специализированной смеси «Нутриэн Диабет» в терапии сахарного диабета 1-го типа у детей в исследуемых группах составила 3 месяца. Для оценки эффективности лечебного питания через 3 месяца с момента начала исследования всем детям проводили повторное исследование состояния углеводного, жирового, белкового и минерального обменов.

Статистическую обработку результатов проводили в операционной системе Windows, 1998 с использованием статистической программы «XLSTATS» versión 4,0 (Rodney Carr, Австралия, 1998). Характер распределения количественных показателей оценивали при помощи гистографических данных. Если показатель имел нормальное распределение, то использовались методы параметрической статистики (средняя арифметическая, стандартное отклонение). Для показателей, не имеющих нормального распределения, вычислялась медиана. Для расчета

достоверности различия количественных показателей в однородных группах применяли (-критерий Стьюдента; в группах с неоднородным распределением признака - критерий Манна Уитни, Для сравнения распределения качественных показателей в исследуемых группах детей использовался точный критерий Фишера. Различия считали достоверными при р < 0,05.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

В результате обследования установлено, что у 62 обследуемых детей (68,89%) отмечены клинические проявления поздних осложнений диабета; компенсация углеводного обмена по уровню НвА1с на момент начала исследования имелась лишь у '/з части детей; показатели гликозилированного гемоглобина, по данным СОМ8, четко коррелировали с суточными колебаниями гликемии.

Менее половины времени суток (11,76 часа) дети с субкомпенсированным сахарным диабетом находились в состоянии нормогликемии; в течение более 45% времени (11,04 часа) у них зафиксировано состояние гипергликемии; на долю эпизодов гипогликемии приходилось 5% времени суток (1,2 часа) (рис.1).

1,2 часа

ЕЗ Гипергликемия Ш Гипогликемия И Нормогликемия

Рис.1. Процентное соотношение уровней гликемии в течение суток у детей 2-й группы.

Показатели среднесуточной гликемии у детей данной группы не выходили за рекомендуемый целевой диапазон (3,9-10,0 ммоль/л), однако максимальные показатели резко превышали верхнюю границу нормы. У большинства детей гликемия в течение 3 часов после завтрака и ужина хотя и не выходила за границу 11, 0 ммоль/л, не возвращалась к исходным значениям до приема пищи, что было связано с недостатком дозы инсулина короткого действия (рис,2).

л?

У ^

-Среднесуточная гликемия -Максимальная гликемия

-Минимальная гликемия - граница нормы

Рис.2. Пре- и постпрандиальная гликемия (ммоль/л) детей 2-й группы.

Примечание: *- р=0,04 по сравнению с предыдущим этапом

Колебания гликемии с 14:00 часов дня до 06:00 часов утра были незначительны - от 7,0 до 8,45 ммоль/л, однако с 06:00 до 14:00 часов фиксировался резкий подъем гликемии до 10,1 ммоль/л, что указывает на проявление феномена «утренней зари» (рис.3).

14,6

—«— Среднесуточная гликемия —*— Минимальная п ' * Максимальная гликемия .....Граница нормы

Рис.3. Гликемический профиль (ммоль/л) детей 2-й группы в зависимости от

времени суток.

Дети с декомпенсированным сахарным диабетом 1 -го типа, более 80% времени суток - 19,2 часа - находились в состоянии стойкой гипергликемии и только в течение незначительного времени* (8.5% времени в сутки - 4,44 часа) у них наблюдалась нормогликемия; на долю гипогликемии приходилось 1,5 % времени - 0,36 часа (рис.4).

¡3 Гипергликемия О Гипогликемия Ш Нормогликемия

Рис.4, Процентное соотношение уровней гликемии в течение суток

у детей 3-й группы.

У всех детей данной группы отмечали гипергликемию натощак и резкое превышение целевых значений гликемии перед приемами пищи; среднесуточная гликемия резко превышала рекомендуемый целевой диапазон (рис.5).

Рис.5, Пре- и постпрандиальная гликемия (ммоль/л) детей 3-й группы.

Примечание: * - р=0,009, ** - р=0,0003, *** - р-0,02 по сравнению с предыдущим этапом

Максимальная гликемия отмечалась в периоды времени с 03:00 часов ночи до 14:00 часов дня и фиксировалась на уровнях 12,5 - 13,75 ммоль/л (рис.6).

■— Среднесуточная гликемия —*— Унциальная гликемия • ■ ■ Максимальная гликемия .....Граница нормы

Рис.6. Гликемический профиль (ммоль/л) детей 3-й группы в зависимости от

времени суток.

Результаты исследования подтверждают, что недостаток инсулина пролонгированного и короткого действия является основной причиной длительной гипергликемии и, как следствие, декомпенсации у детей 3-й группы.

У детей всех групп исследования анализ суточной экскреции глюкозы соответствовал уровню гликемии. В группе с декомпенсированным диабетом отмечалась периодическая кетонурия от + до ++,

Установлено, что использование новых систем определения уровня гликемии - СвМБ - позволяет более детально изучить состояние гликемии в течение суток, что крайне важно при подборе дозы инсулина в терапии сахарного диабета 1-го типа у детей.

При изучении состояния жирового обмена выявлено, что средние показатели липидного спектра крови детей с компенсированным сахарным диабетом 1-го типа не превышали рекомендуемую границу нормы, однако концентрации ОХС (4,56±0,48 ммоль/л) и ТГ(1,53±0,25 ммоль/л) были выше аналогичных показателей здоровых детей (4,2±0,65 ммоль/л и 1,3±0,2 ммоль/л соответственно); в группе с субкомпенсированным диабетом выявлено повышение концентраций ОХС до 5,28±0,97ммоль/л, ХС ЛПНП до 3,24±0,93ммоль/л и, как следствие, ИА до 3,01±1,04; в группе детей с декомпенсированным сахарным диабетом - увеличение ОХС до 5,4±0,94 ммоль/л, ХС ЛПНП - до 3,31±0,91 ммоль/л, ИА - до 3,12±0,84. Уровень ХС

ЛПОНП увеличивается пропорционально нарастанию степени декомпенсации (в 1-й группе - 0,68±0,13 ммоль/л; в 3-й группе - 0,75±0,27 ммоль/л). Концентрация ХС ЛПОНП у детей с декомпенсированным диабетом достоверно выше данного показателя у здоровых детей (0,59±0,08 ммоль/л) р < 0,0001 (табл.1).

Таблица 1

Средние показатели липидного спектра крови детей в 3 исследуемых

группах

Показатели Дети с сахарным диабетом 1-го типа Контрольна я группа (п=30)

1-я группа (п=30) 2-я группа (п=28) 3-я группа (п=32)

ОХС, ммоль/л 4,56±0,48 5,28±0,97t*v 5,4±0,94f**v 4,2 ±0,65

ХС ЛПВП, ммоль/л 1,25±0,22 1,37±0,21 1,32±0,23 1,2±0,1

ХС ЛПНП, ммоль/л 2,63±0,45 3,24±0,93f" 3,31±0,91f#v 2,5 ±0,2

ХС ЛПОНП, ммоль/л 0,68±0,13 0,69±0,18 0,75±0,2*v 0,59±0,08

ТГ, ммоль/л 1,53±0,25 1,54±0,4 1,63±0,45V 1,3±0,2

ИА 2,4±0,1 3,01±l,04fV 3,12±0,84fV 2,2 ±0,1

Примечание: повышение концентрации; * р - 0,001, 1=3,352 между 2-й и 1-й группами, ** р = 0,0007, 1=3,543 между 3-й и 1-й группами, " р -0,003, ^3,00 между 2-й и 1-й группами; # р - 0,003, (=2,973 между 2-й и 1-й группами, * р < 0,0001, Т>3,9 по сравнению с группой контроля

Независимо от степени компенсации углеводного обмена, у детей встречаются фенотипы гиперлипидемий, обуславливающие высокую атерогенность крови. На фоне увеличения степени декомпенсации углеводного обмена достоверно возрастает процент детей с высоко-атерогенным фенотипом дислипидемии IIb и практически на 20% сокращается число детей, не имеющих нарушения липидного спектра (рис.7).

1-я группа 2-я группа 3-я группа

0 фенотип IIa И фенотип IIb Щ фенотип IV ES без дислипидемии

Рис.7. Распределение фенотипов гиперлипидемий в группах исследования.

Примечание: *р = 0,04,1=2,146 между 1-й и 2-й группами, *»р =0,003,1=3,142 между 1-й и 3-й группами.

У 51,11% детей с сахарным диабетом 1-го типа выявлен высокоатерогенный тип дислипидемии; установленные нарушения липидного обмена у них зависели от степени компенсации заболевания. У 7 обследуемых детей (7,78%) зафиксирована наследственная предрасположенность к нарушению жирового обмена, их матери имели дислипидемию фенотипа Па.

Наряду с изучением состояния углеводного и жирового обменов у детей с сахарным диабетом 1-го типа, проведена оценка состояния белкового обмена на основании соматометрических и лабораторных показателей.

Результаты антропометрии детей с сахарным диабетом 1-го типа показали, что при увеличении степени декомпенсации достоверно увеличивается число детей с показателями длины тела ниже среднего и значительно ниже среднего, а также уменьшается число детей с ростом выше среднего. Так, в 1-й группе среднюю длину тела имели 46,67% детей, во 2-й -46,43%, в 3-й - уже только 31,25%, в то время как ниже среднего длина тела зафиксирована у 37, 5% детей 3-й группы, 21,43% - 2-й и только 6,67% детей 1-й группы. Аналогичная тенденция в группах исследования прослеживалась и с показателем 80й роста: в группе детей с компенсированным диабетом медиана 81)8 роста составила 0,68 (-0,21; 1,19); у детей с субкомпенсированным диабетом - 0,54 (0,21; 0,71); с декомпенсированным -0,77 (-1,2; -0,15) (рис.8).

-0,2 -0,4 -0,6 -0,8 -1

БОЭ рост»

-0,77

Ы Компенсация Ш Субкомпенсация В Декомпенсация

Рис.8. Медиана 508 роста детей с различной степенью компенсации сахарного диабета 1-го типа.

Примечание » - р=0,0009, г -2.372 между 2-й и 3-й группами; * р=0,0| 7=2,344 между 3-й и 1-й группами

Оценка состояния упитанности пациентов с сахарным диабетом 1-го типа показал, что медиана БОБ ИМТ детей с компенсированным диабетом выше аналогичных показателей детей с декомпенсированным сахарным диабетом 0,54 (-0,01; 1,13) против -0,82 (-1,18; -0,27) (рис.9).

0,8 0,6 0,4 0,2 0 -0,2 -0,4 -0,6 -0,8 -1

ЙЙ 0-6

ЭЭЗ ИМ!

-0,82

К Компенсация ш Субкомпенсация ЕЗ Декомпенсация

Рис.9. Медиана БЭБ ИМТ детей с различной степенью компенсации сахарного диабета 1-го типа.

Примечание: ** р=0,03, г =1,868 между 3-й и 1-й группами, " р=0,0007 г =3,208 между 3-й и 2-й группами

Показатели объема мышц плеча, величины кожно-жировой складки над трицепсом и окружность плеча у детей с различной степенью декомпенсации диабета представлены в таблице 2.

Средние соматометрические показатели детей с сахарным диабетом 1-го типа

и здоровых детей

Показатель Дети с СД 1-го типа Контрольная группа (п=30)

1-я группа (п=30) 2-я группа (п=28) 3-я группа (п=32)

КЖСТ, мм 11,91±1,14 11,1±0,88 9,94±0,1# * 13,04±1,41 а"

ОП, см 25,29±2,4 23,25±2,14** 23,26±1,85*** 26,0±1,83

ОМП, см 21,49±2,46 19,68±2,11° 20,06±1,86**** 22,32±1,45 ^

Примечание: * р=0,003, 1=3,12 между 3-й и 2-й гоуппами; ** р=0,05, 1=1,731 между 2-й и 1-й группами; *** р=0,028,1=2,068 между 3-й и 1-й группами; р< 0,0001,1=4,652 между 3-й и 1-й группами; *'** р=0,028, 1=2,068 между 3-й и 1-й группами; ' р=0,02, 1=2,272 между 2-й и 1-й группами;

р < 0,0001, 1 >4,55 между контрольной и 2-й группами; V р < 0,0001, Р4,55 между контрольной и 3-й группами.

Как видно из представленной таблицы, у детей с субкомпенсированным и декомпенсированным СД отмечается достоверное снижение КЖСТ, ОП, а также интегрального показателя, отражающего состояние соматического пула белка - ОМП, по сравнению с детьми 1-й и контрольной групп.

При анализе компонентного состава тела у детей с компенсированным сахарным диабетом средняя масса мышечной ткани составляла 19,85±1,07 кг, при субкомпенсации заболевания отмечалось уменьшение данного показателя до 18,31±1,32 кг; при декомпенсации - до 16,39±1,14 кг. Величина ТМТ также снижалась у детей с декомпенсированной стадией заболевания и составила 29,07±1,46 кг, что достоверно ниже уровня ТМТ детей с компенсированным СД 1 типа и детей контрольной группы.

При оценке процентного соотношения основных компонентов сомы у детей 3-й группы выявлено уменьшение доли мышечной ткани, ТМТ и ЖТ по сравнению с детьми 1-й и контрольной групп (рис.10).

Контрольная 1 группа 2 группа 3 группа

группа

0 % МТ К % тмт □ % жт

Рис. 10. Доля МТ, ЖТ и ТМТ е организме детей с различной степенью компенсации сахарного диабета 1-го типа.

Примечание: * р=0,001, 1=3,598 по сравнению с контрольной группой; #р<0,0001, 1=5,31 по сравнению с контрольной группой;0 р=0,04,1=1,974 между 3-й и 1-й группами;** р=0,03,1=2,212 между 2-й и 3-й группами, нр=0,02, 1=2,481 между 3-й и 1-й группами.

Таким образом, у детей 3-й группы наблюдалиь не только снижение массы тела, но и потерю мышечной массы, что являлось следствием нарушений трофологического статуса и преобладания катаболических реакций в организме при декомпенсации углеводного обмена.

У всех обследованных детей отмечали сниженное количество общего белка и сывороточных альбуминов по сравнению с группой здоровых детей; при этом наиболее низкие показатели (70,31±1,48 г/л общего белка и 37,45±1,21г/л альбумина) были у детей 3-й группы, что подтверждает дефицит висцеральных белков у детей с декомпенсированным СД.

Большое значение в оценке белкового статуса уделяли определению экскреции креатинина и креатинино-ростового индекса. У детей 3-й группы отмечается снижение креатинино-ростового индекса до 28,93±1,54 мг/см и креатининового коэффициента до 46,84±2Д7 % по сравнению с 1-й и контрольной группами, что свидетельствовало о более низкой мышечной массе детей с декомпенсированным диабетом; у детей, 1-й группы креатинино-ростовой индекс и креатининовый коэффициент повышался практически до уровня данных показателей здоровых детей, подтверждая увеличение мышечной массы на фоне компенсации углеводного обмена (табл.3).

Средние значения креатининового коэффициента (КрК) и креатинино-ростового индекса (ИКР) у обследованных детей

Показатель Дети с СД 1-го типа Контрольная группа (п=30)

1-я группа (п=30) 2-я группа (п=28) 3-я группа (п=32)

КрК, % 59,75±2,65 57,87±2,92** 46,84±2,17* 64,22± 1,21

ИКР (мг/см) 41,71*2,31 36,95±2,6 28,93 ±1,54***У 41,78 ±2,31

Примечание: * р=0,001, 1=2,673 по сравнению с контрольной группой;** р=0,0003, 1=3,629 по сравнению с контрольной группой;^р<0,0001, 1=3,031 по сравнению с контрольной группоГ|;***р=0,0005, 1=3,874 между 3-й и 1-й группами.

Выявлена высокодостоверная положительная корреляционная взаимосвязь между креатинино-ростовым индексом (ИКР) и отдельными соматометрическими показателями белкового обмена (табл.4).

Таблица 4

Корреляционная взаимосвязь показателей белкового обмена

у детей с СД 1-го типа

г ИКР МРИ ОМП МТ

0,46 0,32 0,29

Р 0,008 0,052 0,05

Нарушение белкового обмена у детей при длительной декомпенсации подтверждалось снижением абсолютного числа лимфоцитов в периферической крови (1,92±0,41х109/л у детей 3-й группы и 2,55±0,62х109/л у детей 1-й группы). Выявлена высокодостоверная корреляционная взаимосвязь между содержанием абсолютного числа лимфоцитов и концентрацией общего белка у детей с декомпенсированным сахарным диабетом 1-го типа (г=0,51 р=0,001). Таким образом супрессия иммунной системы детей 3-й группы коррелировала у них со степенью белковой недостаточности.

При изучении минерального обмена у детей с различной степенью компенсации сахарого диабета 1-го типа среднее содержание общего кальция в крови имело небольшой диапазон колебания и не выходило за границу

нормы ни в одной из групп исследования, однако уровень ионизированного кальция был достоверно ниже у детей с декомпенсированным с ах ары м диабетом (0,78+0,02 мкмоль/л у детей 3-й группы и 0,97±0,02 у пациентов 1-й группы). Уровень фосфора в группах исследования не отличался от популяционной нормы. Для изучения состояния минерального обмена у детей с сахарным диабетом 1-го типа был проведен анализ суточной экскреции кальция с мочой. У детей с декомпенсированным сахарным диабетом увеличивалось выведение кальция с мочой (уровень кальция в моче - 166,04± 11,41 мг/24 ч) по сравнению с детьми в стадии компенсации обменных процессов (121,09±19,46 мг/24 ч) и пациентов из группы контроля (80,03± 10,24 мг/24 ч).

Установлена достоверная отрицательная корреляционная взаимосвязь между содержанием кальция в организме и его экскреции с мочой: г= - 0,651 р<0,000! у детей 3-й группы (рис. 11)

S 200 5 180

2 1бо

к 140 f 120

5 100 i 80

1 601 ♦ Í

а 40 «

£ 20 ■

« 0 ------1-»-1_|_,_,

0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 1/»

Концентраций ионизированного кальция в сыворотке крови

Рис. 11. Корреляционная взаимосвязь концентрации ионизированного кальция и экскреции кальция с мочой у детей с декомпенсированным сахарным диабетом 1-го типа.

В ходе анализа полученных результатов у детей 3-й группы выявлена прямая корреляционная зависимость между уровнем альбуминов крови и содержанием ионизированного кальция: г =0,718 р<0,0001 (рис, 12)

s I

3 а

>> о

lü а.

Л м

i |

х 2

g О

е- 2

о 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 1,4

Концентрация ионизированного кальция в сыворотке крови

Рис.12. Корреляционная взаимосвязь концентрации альбуминов и ионизированного кальция в крови детей с декомпенсированным сахарным

диабетом 1 -го типа

С целью коррекции выявленных нарушений обмена веществ у 30 обследованных пациентов с субкомпенсированным и декомпенсированным диабетом, составивших основную группу, проведена коррекция нутритивного статуса с помощью специализированной лечебной смеси «Нутриэн Диабет». Группу сравнения составили 30 детей с аналогичными показателями компенсации сахарного диабета 1-го типа, сопоставимые по полу и возрасту.

У всех обследованных пациентов достигнуто улучшение компенсации сахарного диабета 1-го типа, проявляющееся снижением уровня гликозилированного гемоглобина, однако в группе детей, получающих энтеральное питание, снижение НЬА1с было более значительное и носило достоверный характер.

Среднее значение гликозилированного гемоглобина в основной группе до лечения составило 10,27±1,65 %; после лечения данный показатель снизился до 8,37±1,95 % (р=0,004 1=2,87), в то время как в группе сравнения уровень НЬА1с до лечения составил 9,99±1,24 %, после - 9,09±1,47%.

На фоне применения специализированного энтерального питания у детей основной группы наблюдали достоверное уменьшение среднесуточной гликемии с 10,18±2,11 ммоль/л до 8,25±1,01 ммоль/л (р= 0,004 г=2,873). ). В группе сравнения данный показатель существенно не изменился: до лечения -10,34±1,18 ммоль/л, после-9,42±1,64ммоль/л.

У детей основной группы на фоне применения смеси отмечалось сокращение длительности периодов гипергликемии - с 52,91±26,57 % до 21,51±15,91 % и гипогликемии - с 4,36±1,51 % до 1,86±0,83 %; увеличение длительности периода нормогликемии в течение суток - с 42,86±25,24 % до 77,41±11,23 % в отличие от детей из группы сравнения (рис.13).

До После До После

Основная группа 1 руппа сравнения

0 Г ипергликемия □ Гипогликемия Е! Нормогликемия

Рис. 13. Динамика периодов гликемии у обследованных детей на фоне приема

энтерального питания

Примечание »'р= 0.004 (=2,873, " р<0.0001 (- <1.757.

У пациентов основой группы на фоне применения лечебного питания выявлялось достоверное уменьшение средних показателей атерогенных фракций крови: - ОХС, ХС ЛПНП, ХС ЛПОНП - и увеличение защитных форм липопротеидов - ХС ЛПВП, обуславливая тем самым снижение индекса атерогенности с 3,47±1,01 до 2,11±0,41 (табл.5).

Таблица 5

Динамика показателей липидного обмена у детей основной группы на фоне применения специализированного питания

Показатели Основная группа Достоверность

до (п=30) после (п=30) Значение р Значение 1

ОХС, ммоль/л 4,97±0,97 4,21±0,15 р=0,0001 1=4,19

ХС ЛПВП, ммоль/л 1,12±0,12 1,37±0,13 р<0,0001 1=6,713

ХС ЛПНП, ммоль/л 3,12±0,93 2,25±0,22 р<0,0001 1=5,035

ХС ЛПОНП, ммоль/л 0,73±0,19 0,6±0,05 р=0,0002 1=3,867

ТГ, ммоль/л 1,62±0,41 1,31±0,11 р=0,0001 1=4,022

ИА 3,47±1,01 2,11±0,41 р<0,0001 1=6,731

Значимых изменений показателей жирового обмена в группе сравнения по окончании исследования не отмечено (рис.14).

Группа сравнения До

Основная

группа

г,97

5Ц ■

щш

□ ОХС, ммоль/л

□ ХС ЛПНП, ммоль/л ОТГ, ммоль/л ИХС/1ПВГ1, ммоль/л ИХСЛЛОНП, ммоль/л

Рис.14. Динамика показателей липидного обмена у детей с сахарным диабетом 1-го типа на фоне приема лечебного питания

Примечание. *р<0,0001 1>5,0, »*р=0,0001 1=4,19, ***р= 0,00021=3,867, "р=0,0001 1=4,022.

Нормализация белкового обмена проявлялась в улучшении соматометрических показателей, свидетельствующих о преобладании синтеза белка над его катаболизмом, что проявлялось достоверным повышением у детей основной группы ОМП (до лечения - 19,51±1,66 см, после - 20,77±2,01 см; р=0,04 1= 1,814), ТМТ (до лечения - 30,01±1,55 кг, после - 32,351-1,68 кг; р=0,002 ^ 2,024) в отличие от пациентов из группы сравнения (ОМП до лечения - 19,7± 1,33 см, после - 20,0±1,14 см; ТМТ до лечения - 28,4±2,04 кг, после - 29,6±1,31кг).

Повышение мышечной массы у детей основной группы на фоне приема смеси подтверждает достоверное увеличение креатинино-ростового индекса (до лечения - 34,33±8,93мг/см и после - 37,54±6,61мг/см), р=0,004 1=2,814. В группе сравнения креатинино-ростовой индекс до лечения составил 34,8±6,18 мг/см, после -- 35,3±4,37 мг/см.

На фоне приема смеси «Нутриэн Диабет» отмечаются достоверное повышение в сыворотке крови концентрации ионизированного кальция (до -0,89±0,19 ммоль/л, после - 1,03±0,17 ммоль/л; р=0,02, [=2,29) и незначительная тенденция к увеличению уровня фосфора в крови (до 1,09± 0,2 ммоль/л, после - 1Д6±0,32 ммоль/л), на фоне достоверного снижения экскреции кальция с мочой (до 120,21± 37,91 мг/24ч, после 91,14±25,62 мг/24ч). У детей группы сравнения показатели минерального обмена оставались практически без динамики.

Таким образом, в ходе данного исследования у детей с сахарным диабетом 1-го типа изучены клинические особенности нарушений углеводного обмена с применением современных технологий гликемического контроля; показана взаимосвязь дислипидемии со степенью компенсации углеводного обмена и наследственной предрасположенностью; выявлены нарушения белкового и минерального обменов, усугубляющиеся на фоне декомпенсации заболевания, а также показана эффективность применения специализированного лечебного питания для больных СД 1-го типа в коррекции метаболических нарушений.

ВЫВОДЫ

1. Особенностью клинического течения СД 1-го типа у детей является высокая частота поздних диабетических осложнений (у 68,89% обследованных); наиболее частые осложнения диабета - диабетическая полинейропатия, определяемая у 53,22% детей; диабетическая ретинопатия — у 41,11%; реже выявляют диабетическую нефропатию -у 26,67% обследованных и диабетическую кардиальную автономную нейропатию - у 22,22%.

2. Особенности углеводного обмена у детей при декомпенсации СД 1-го типа характеризуются значительным повышением уровня глюкозы сыворотки крови в течение 81% времени суток, состоянием гипогликемии в течение 1,5% времени суток; повышением уровня гликозилированного гемоглобина более 10%; при субкомпенсации диабета состояние гипергликемии выявляется в течение 46% времени суток; гипогликемия занимает 5% времени суток; нарушения углеводного обмена наиболее выражены в утренние часы (феномен «утренней зари»),

3. Особенности жирового обмена выражаются в повышении у детей с декомпенсированным диабетом ОХС на 28,57%, ХС ЛПНП - на 32,4%, ХС ЛПОНП - на 27,11%, ТГ - на 24,81% , ИА - на 41,82%; при субкомпенсированном СД 1-го типа в увеличении концентрации ОХС на 25,71% , ХС ЛПНП - на 29,6%, ХС ЛПОНП - на 16,95%, ТГ - на 18,46%, ИА - на 36,92% по сравнению с детьми контрольной группы; у 7,78% обследованных выявлена наследственная предрасположенность к нарушениям липидного обмена, усугубляющая атерогенный характер дислипидемии.

4. Особенностями белкового обмена у детей с декомпенсированным СД 1-го типа являются снижение антропометрических показателей, потеря массы тела за счет снижения мышечной массы на 15,74%; ТМТ - на 20,44%, а также уменьшение долей мышечной ткани на 11,05%; ТМТ -на 6,08% и ЖТ - на 19,21% в компонентном составе тела; при субкомпенсированном диабете у детей определяется уменьшение массы мышечной ткани на 5,86%, ТМТ - на 3,45%; доля МТ снижалась на 2,19%, доля ТМТ - на 3,45%.

5. Минеральный обмен у детей с СД 1-го типа нарушается при декомпенсации заболевания и характеризуется снижением уровня ионизированного кальция на 29,09% по сравнению с детьми контрольной группы.

6. Применение специализированного лечебного питания позволяет улучшить показатели метаболического контроля диабета: снизить гликозилированный гемоглобин на 1,9%, индекс атерогенности - на 61,82%; повысить соматический и висцеральный пул белка, проявляющийся увеличением ОМП на 5,65%, ТМТ - на 6,41%; увеличить концентрацию ионизированного кальция в крови на 12,64%, что является профилактикой развития поздних осложнений диабета.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У пациентов с нестабильным течением СД 1-го типа для уточнения нарушений углеводного обмена рекомендуется применение системы непрерывного мониторирования гликемии - CGMS.

2. Всем детям с СД целесообразно проводить исследование липидного спектра крови, определение соматометрических и лабораторных показателей белкового статуса, показателей минерального обмена.

3. С целью коррекции метаболических нарушений целесообразно проведение нутритивной поддержки при помощи энтерального лечебного питания «Нутриэн Диабет». Смесь необходимо принимать в количестве 250 мл готового продукта, ежедневно на протяжении 3 месяцев. В случае манифестации метаболических нарушений рекомендуется проведение повторного курса нутритивной коррекции по вышеописанной методике.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Skutchaeva, L. Serum lipids profile peculiarities in children with diabetes mellitus type 1. /Е. Novikova, N. Bolotova, L. Skutchaeva //Pediatric Diabetes. Abstracts for the 33rd Annual Scientific Meeting of the International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD). - Berlin, 2007.- Vol. 8, suppl. 7. -.P. 33-34.

2. Скучаева, JI.B. Нарушения липидного обмена у детей с сахарным диабетом типа 1 и пути их коррекции /Л.В. Скучаева, Н.В. Болотова, Е.П. Новикова// Фармакотерапия и диетология в педиатрии: Материалы научно-практической конференции педиатров России. - М., 2007. - С. 144.

3. Дислипидемия при сахарном диабете 1 типа у детей. /A.B. Рыжова, Т.Ю. Семашкина, Л.В. Скучаева и др.// Молодые учёные - здравоохранению региона: Материалы 68-й научно-практической конференции студентов и молодых ученых Саратовского государственного медицинского университета. - Саратов: Изд-во СГМУ, 2007. - С. 198.

4. Гиперлипидемия у детей с сахарным диабетом 1 типа /Н.В. Болотова, J1.B Скучаева, Е.П. Новикова и др. // Материалы IV Всероссийского диабетологического конгресса. - М., 2008. - С. 243.

5. Скучаева, JI.B. Особенности обмена веществ у детей с сахарным диабетом 1 типа, коррекция нарушений с помощью лечебной смеси Нутриэн Диабет (Нутритек) /Т.С. Борисенко, JI.B. Скучаева, Е.П. Новикова// Молодые учёные - здравоохранению региона: Материалы 69-й научно-практической конференции студентов и молодых ученых Саратовского государственного медицинского университета. - Саратов: Изд-во СГМУ, 2008. - С. 298.

6. Скучаева, JI.B. Нарушения жирового обмена у детей с сахарным диабетом I типа, пути коррекции /Л.Л. Погосян, Л.В. Скучаева, Е.П. Новикова II Молодые учёные - здравоохранению региона: Материалы 69-й научно-практической конференции студентов и молодых ученых Саратовского государственного медицинского университета. - Саратов: Изд-во СГМУ, 2008. - С. 309.

7. Нарушения метаболизма у детей с сахарным диабетом 1-го типа и их коррекция / Н.В. Болотова, Л.В. Скучаева, Е.П. Новикова и др. // Лечащий врач,- 2010. - №4. - С. 44-47.

8. Липопротеиды высокой плотности как показатель сосудистой дисфункции у детей с сахарным диабетом 1 типа / В.Н. Панфилова, Т.Е. Таранушенко, Л.В. Скучаева и др. //Саратовский научно-медицинский журнал.-2011. - №4. -С 832-836.

9. Особенности липидного спектра у детей с сахарным диабетом 1-го типа / Н.В. Болотова, Л.В. Скучаева, Е.П. Новикова и др. // Вопросы практической педиатрии,- 2011. - №6. - С. 23-25.

Список принятых сокращений

АД - артериальное давление

ДКАН - диабетическая кардиальная автономная нейропатия

ДЛП - дислипидемия

ДН - диабетическая нефропатия

ДП - диабетическая полинейропатия

ДР - диабетическая ретинопатия

ДХ - диабетическая хайропатия

ЖТ - масса жировой ткани

ИА - индекс атерогенности

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИКР - креатинино-ростовой индекс

ИМТ - индекс массы тела

КЖСТ - кожно-жировая складка над трицепсом

КрК - креатининовый коэффициент

КС - кожно-жировая складка

МНЖК - мононенасыщенные жирные кислоты

МТ - масса мышечной ткани

МРИ - массо-ростовой индекс

ОМП - объем мышц плеча

ОП - окружность плеча

ОХС - общий холестерин

СД - сахарный диабет

СЖК - среднецепочечные жирные кислоты

ТМТ - тощая масса тела

ТГ - триглицериды

ХС ЛПВП - холестерин липопротеидов высокой плотности ХС ЛПНП - холестерин липопротеидов низкой плотности ХС ЛПОНП холестерин липопротеидов очень низкой плотности CGMS - Continuóse Glucose Monitoring System

Подписано в печать 24.11.2011. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Гарнитура Times New Roman. Печать RISO. Объем 1,0 печ. л. Тираж 100 экз.

Заказ №358.

Отпечатано с готового оригинал-макета Центр полиграфических и копировальных услуг Предприниматель Серман Ю.Б. Свидетельство № 3117 410600, Саратов, ул. Московская, д.152, офис 19, тел. 26-18-19,51-16-28

Оглавление диссертации Скучаева, Любовь Валерьевна :: 2012 :: Саратов

Введение.

Глава 1. Метаболические изменения у больных сахарным диабетом 1-го типа.

Современный взгляд на проблему (Обзор литературы).

Глава 2. Пациенты и методы исследования.

Глава 3. Состояние углеводного обмена у детей с сахарным диабетом 1-го типа.

Глава 4. Состояние жирового обмена у детей с сахарным диабетом 1-го типа

Глава 5. Состояние белкового и минерального обмена у детей с сахарным диабетом 1-го типа.

Глава 5 а. Состояние белкового обмена у детей с сахарным диабетом 1-го типа

Глава 56. Состояние минерального обмена у детей с сахарным диабетом 1-го типа.

Глава 6. Эффективность применения специализированного лечебного питания в коррекции нарушений обмена веществ у детей с сахарным диабетом 1-го типа.

Введение диссертации по теме "Педиатрия", Скучаева, Любовь Валерьевна, автореферат

Для понимания развития осложнений диабета необходимо иметь четкое представление о течении метаболических процессов в условиях инсулиновой недостаточности. Последствия дефицита инсулина проявляются нарушениями всех видов обмена веществ, из которых нарушения углеводного обмена наиболее выражены. Степень его нарушения отражает показатель -гликозилированный гемоглобин (НвА^). С внедрением средств самоконтроля и с распространением «Школ Сахарного Диабета» процент детей с нормальным уровнем гликированного гемоглобина стал увеличиваться [24]. Однако у большинства пациентов не удается добиться стойкой компенсации заболевания, так как детский организм отличается крайней лабильностью обменных процессов, и нередко течение заболевания сопровождается возникновением скрытых гипогликемий [101]. Применение новых технологий изучения углеводного обмена позволяет получить более полные сведения о его состоянии и открывает новые возможности его коррекции.

I III I t i il ■! (ШИШИ tili! lili III III Uli II im il lililí Ii I IllJ illllili ¡I i Ulli IJIiltitM «III Ii UIIIJII Л IUI II ! ■ II ■■! i III МВШ1ВШ

В многофакторном патогенезе хронических осложнений СД большое место занимает также нарушение липидного обмена.

Известно, что при декомпенсированном диабете часто повышается содержание в плазме СЖК, триглицеридов и холестерина [112]. Изучению состояния жирового обмена уделяется много внимания у взрослых пациентов с диабетом, в меньшей степени этот вопрос освещен у детей.

При декомпенсации углеводного обмена происходит активация процессов автоокисления глюкозы, что может способствовать резкому увеличению окислительной модификации ЛПНП и прогрессированию атеросклероза [57.] Результаты исследования UKPDS подтверждают, что за счет компенсации углеводного обмена, удается замедлить атерогенез [187].

У детей с СД при хорошем контроле уровня гликемии содержание липидов долго остается нормальным. Недостаточный контроль уровня углеводного обмена ведет к дислипидемии [63] и, связанным с ней, микро - и макрососудистыми осложнениями. Сахарный диабет характеризуется нарушением толерантности не только к глюкозе, но и к белку, так как после приема белковой пищи происходит увеличение концентрации аминокислот в артериальной крови и снижение их поглощения. Нарушения белкового обмена при диабете усугубляются тем, что аминокислоты, захваченные мышечной тканью, не включаются в белок, а преимущественно распадаются [80]. У детей с СД 1-го типа увеличивается катаболизм белка, особенно в скелетных мышцах, при этом процессы синтеза белка остаются неизменными [162, 163, 185, 188,]

Наряду с изменениями в обмене макронутриентов при СД происходит нарушение и минерального обмена.

Доказано, что степень снижения минеральной плотности костей при СД I типа зависит от возраста, длительности заболевания, пола и взаимосвязана со степенью нарушения кровообращения и сенсомоторных расстройств [21]

Эффективность терапии СД у детей остается самым актуальным вопросом эндокринологии и педиатрии. Прежде всего, в лечечении СД 1-го типа необходимо добиться проведения адекватной инсулинотерапии для поддержания нормогликемии. Коррекция метаболических нарушений при диабете - сложная задача, требующая комплексного подхода, с применением большого арсенала лекарственных препаратов. Объем медикаментозной терапии в педиатрической практике ограничен в связи с наличием у ряда препаратов возрастных показаний и побочных эффектов. В связи с этим, все большее значение в лечении различных заболеваний у детей приобретает использование немедикаментозных методов. Среди них наиболее перспективным является проведение нутритивной поддержки при помощи лечебного энтерального питания.

Изучение особенностей метаболических нарушений при сахарном диабете 1-го типа у детей и оценка эффективности использования специализированного лечебного питания в коррекции нарушений обмена при диабете являются актуальными в современной медицине, в связи с чем было проведено данное исследование

Цель исследования: улучшить показатели метаболического контроля у детей с сахарным диабетом 1-го типа путем использования специализированного питания.

Задачи исследования

1. Изучить клинические особенности сахарного диабета 1-го типа у детей.

4. Оценить состояние белкового и минерального обменов у детей с сахарным диабетом 1 -го типа.

1 1 ■ 1 1 il ■■ i il ■ Il Iiii i i eiei II ■ ■ mi m i 1 ш и ! ■■ аишшшимж

Научная новизна

Впервые в терапии метаболических нарушений при диабете у детей предложено использование лечебного питания «Нутриэн Диабет» и показана его эффективность в коррекции всех видов обмена веществ у детей с сахарным диабетом 1-го типа.

Практическая значимость

Доказана необходимость применения специализированного лечебного питания для больных сахарным диабетом 1-го типа с целью улучшения состояния всех видов обмена веществ.

Положения, выносимые на защиту

1. Нарушения углеводного обмена у детей с сахарным диабетом 1-го типа характеризуются состоянием хронической гипергликемии в течение более 80% времени суток при декомпенсации заболевания и - более 45% при субкомпенсации, что возможно установить лишь при помощи системы непрерывного мониторирования гликемии.

Личное участие автора в получении научных результатов

Автор принимала непосредственное участие в клиническом обследовании и лечении детей с сахарным диабетом 1-го типа, организовывала проведение клинико-лабораторных и инструментальных исследований. Диссертантом адаптирована методика проведения нутритивной поддержки у детей с сахарным диабетом 1-го типа. Проведено формирование базы данных пациентов, анализ результатов исследования и статистическая обработка материала.

II ■LI ;

III III

I Eli II

Ulli Ii

I (■Hill Iii

Апробация работы и публикации

Материалы диссертации представлены на 68-й научно-практической конференции студентов и молодых ученых Саратовского государственного медицинского университета: «Молодые учёные - здравоохранению региона» (г. Саратов, 2007); на 69-й научно-практической конференции студентов и молодых ученых Саратовского государственного медицинского университета: «Молодые учёные - здравоохранению региона» (г. Саратов, 2008) XII Конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2009); X Всероссийском конгрессе диетологов и нутрициологов «Питание и здоровье» (Москва, 2009). По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ

Внедрение в практику здравоохранения

II I I Bt IUI II I 11 H I ! it ■ II Iii H ■ I III 1 H I I II I I i I (1 1 К III ■ I I III II II II II II I II I E i III III I i i I III ä ШШШ1Л »UitLtll

Заключение диссертационного исследования на тему "Нутритивная коррекция метаболических нарушений у детей с сахарным диабетом 1-го типа"

ВЫВОДЫ

1. Особенностью клинического течения сахарного диабета 1-го типа у детей является высокая частота поздних диабетических осложнений (у 68,89% обследованных); наиболее частые осложнения диабета -диабетическая полинейропатия, определяемая у 53,22% детей; диабетическая ретинопатия - у 41,11%; реже выявляются диабетическая нефропатия - у 26,67% обследованных и диабетическая кардиальная автономная нейропатия - у 22,22%.

2. Особенности углеводного обмена у детей при декомпенсации сахарного диабета 1-го типа характеризуются значительным повышением уровня глюкозы сыворотки крови в течение 81% времени суток, состоянием гипогликемии в течение 1,5% времени суток; повышением уровня гликозилированного гемоглобина более 10%; при субкомпенсации диабета состояние гипергликемии выявляется в течение 46% времени суток; гипогликемия занимает 5% времени суток; нарушения углеводного обмена наиболее выражены в утренние часы (феномен «утренней зари»).

3. Особенности жирового обмена выражаются в повышении у детей с декомпенсированным диабетом общего холестерина на 28,57% , липопротеидов низкой плотности - на 32,4%, липопротеидов очень низкой плотности - на 27,11%, триглицеридов - на 24,81% , индекса атерогенности - на 41,82%; при субкомпенсированном сахарном диабете 1-го типа в увеличении концентрации общего холестерина на 25,71% , липопротеидов низкой плотности - на 29,6%, липопротеидов очень низкой плотности - на 16,95%, триглицеридов - на 18,46% , индекса атерогенности - на 36,92% по сравнению с детьми контрольной группы; у 7,78% обследованных выявлена наследственная предрасположенность к нарушениям липидного обмена, усугубляющая атерогенный характер дислипидемии.

4. Особенностями белкового обмена у детей с декомпенсированным сахарным диабетом 1-го типа являются снижение антропометрических показателей, потеря массы тела за счет снижения мышечной массы на 15,74%; тощей массы тела - на 20,44%, а также уменьшение долей мышечной ткани на 11,05%; тощей массы тела - на 6,08% и жировой ткани - на 19,21% в компонентном составе тела; при субкомпенсированном диабете у детей определяется уменьшение массы мышечной ткани на 5,86%, тощей массы тела - на 3,45%; доля мышечной ткани снижалась на 2,19%, доля тощей массы тела - на 3,45%.

6. Применение специализированного лечебного питания позволяет улучшить показатели метаболического контроля диабета: снизить гликозилированный гемоглобин на 1,9%, индекс атерогенности - на 61,82%; повысить соматический и висцеральный пул белка, проявляющийся увеличением объема мышц плеча на 5,65%, тощей массы тела - на 6,41%; увеличить концентрацию ионизированного кальция в крови на 12,64%, что является профилактикой развития поздних осложнений диабета.

111 ШИШИ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У пациентов с нестабильным течением сахарного диабета 1-го типа для уточнения нарушений углеводного обмена рекомендуется применение системы непрерывного мониторирования гликемии - СОМБ.

2. Всем детям с сахарным диабетом 1-го типа целесообразно проводить исследование липидного спектра крови, определение соматометрических и лабораторных показателей белкового статуса, показателей минерального обмена.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Скучаева, Любовь Валерьевна

1. Азова, Е.А. Осложнения сахарного диабета 1-го типа у детей и подростков: региональный мониторинг, оптимизация медицинской помощи // Международный эндокринологический журнал. 2009. - № 4.-С. 24-28.

2. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под ред. И.И.Дедова, М.В.Шестаковой. Изд. 4-е, допол. - М., 2009.

3. Вретлинд, А. Клиническое питание./ А. Вретлинд, А. Суджян // Kabi Vitrum AB, 1990.

4. Баранов, В.Г. Сахарный диабет у детей / В.Г. Баранов, A.C. Стройкова. -Л.: Медицина, 1980. 158 с.

5. Барановский, А.Ю. Искусственное питание больных / А.Ю. Барановский, И.Я. Шапиро. СПб, 2000. - 154 с.

6. Барановский, А.Ю. Лечебное питание при инфекционных заболеваниях / А.Ю. Барановский, Л. И. Назаренко, К. Л. Райхельсон. СПб: Невский диалект. - 2006. - 112 с.

7. Бахман, А.Л. Искусственное питание / А.Л. Бахман; Под ред. А.Л. Костюченко. М.: Изд. Бином, 2001. - 183 с.

8. Белково-энергетическое обеспечение при лечении больных с острым панкреатитом / К.Н. Цацаниди, A.B. Пугаев, H.A. Федорко и др. // Хирургия.- 1988. №6.-С. 116-121.

9. Беневоленская, Л.И. Руководство по остеопорозу / Л.И. Беневоленская. -М: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2003. 524 с.

10. Битон, Г.Х. Питание в профилактической медицине. Основные синдромы недостаточности питания, эпидемиология и пути борьбы с ними. / Под ред. Г.Х. Битона и Дж. М. Бенгоа: Пер. с англ. / ВОЗ. М.: Медицина, 1978.-594 с.

11. Боровик, Т. Э. Энтеральное питание детей с хирургической патологией кишечника. // Педиатрия.-2000. -№3. -с.66-68

12. Бузник, И. М. Методологические подходы и методологические приемы изучения и оценки пищевого статуса и питания здорового и больного человека / И. М. Бузник. Л.: ВмедА, 1983. - 109 с.

13. Вельтищев, Ю. А. Рост ребенка: закономерности, нормальные вариации, соматотипы. Нарушения и их коррекция / Ю.А. Вельтищев. М.- 2000.-С. 135.

14. Вретлинд, А. Клиническое питание/ А. Вретлинд, А. Суджян. -Стокгольм. М., 1990. - 401 с.

15. Галстян, Г.Р. Современные принципы ведения больных с синдромом диабетической стопы / Г.Р. Галстян, А.Ю. Токмакова // Сахарный диабет. -2005. -№3.~ с. 26-32.

16. Гальперин, Ю.М. Пищеварение и гомеостаз / Ю.М. Гальперин, П.И. Лазарев. М.: Наука, 1986. - 303 с.

17. Ганиева, Х.О. Оптимизация питания детей при оперативном лечении хронических заболеваний толстой кишки: Автореф. дис. . канд. мед. наук. / Х.О. Ганиева. М., 1999. - 19 с.

18. Гирш, Я.В. Фосфорно-кальциевый обмен при сахарном диабете у детей. / Я.В. Гирш, Л.А. Кривцова, A.B. Казакова // Педиатрия. 2004. -№4. -С.37-41.

19. Гречишкин, А.К. Гомеостаз и минеральная плотность костей скелета у больных сахарным диабетом // Высокие технологии в медицине: материалы Всерос. науч.- практ. конф. Новосибирск: Издатель. 2008. - С. 229-230.

20. Гречишкин, A.K. Минеральная плотность костной ткани у больных с диабетическими поражениями нижних конечностей / А.К. Гречишкин, A.A. Свешников // Гений ортопедии. 2009. - № 1.- С. 121-127.

21. Дедов, И. И. Новые возможности компенсации сахарного диабета типа 1 и профилактики его сосудистых осложнений / И.И. Дедов, М.И. Балаболкин. М.: ИМА-пресс., 2003. -167 с.

22. Дедов, И.И. Кардиальная автономная нейропатия в диагностике ишемической болезни сердца у больных сахарным диабетом типа 1/ И.И. Дедов, И.З. Бондаренко, Ф.Д Ахматова // Сахарный диабет. 2003. - № 2. — С. 2-8.

23. Дедов, И.И. Сахарный диабет у детей и подростков / И.И.Дедов, T.JI. Кураева, В.А.Петеркова. М.: Универсум Паблишинг, 2002. 253 с.

24. Дедов, И.И. Проспективное наблюдение за детьми с сахарным диабетом 1 типа в Москве/ И.И.Дедов, В.А. Петеркова., JI.JI. Болотская // Сахарный диабет. 1999.- №3. - С. 2-6.

25. Диабетические комы / 3. И. Левитская, М. И. Балаболкин. М.:Агар, 1997. -21с

26. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики лечения атеросклероза, под редакцией Оганова Р.Г., Москва, 2004.

27. Дислипидемия при сахарном диабете пути коррекциию (Пособие для врачей) / Под редакцией Дедова И.И., Москва. 2006. - 42 с.

28. Доборджгинидзе, Л.М. Роль статинов в коррекции диабетической дислипидемии / Л.М. Доборджгинидзе, H.A. Грацианский // Сах. диаб.-2001. №2. - САХ-А1.

29. Ефимов, A.C. Тридцатилетний опыт изучения сахарного диабета / A.C. Ефимов // Эндокринология. 1996. - №1. - С. 64 - 72.

30. Ефимов, A.C. Клиническая диабетология / A.C. Ефимов, H.A. Скробонская—Киев: Здоровья. 1998. - 320 с.

31. Жуковский, М.А. Детская эндокринология: (Руководство для врачей). -2-е изд., перераб. и доп. М.: Медицина, 1982. 448 с.

32. Камышева, Е.П. Сахарный диабет. Современное представление, клинические симптомы, синдромы, врачебная тактика / Е. П. Камышева, Г. М. Покалев. Нижний Новгород : Издательство НГМА, 1999. - 142 с

33. Карли, Ф. Метаболический ответ на острый стресс. Освежающий курс лекций по анестезиологии и реаниматологии / Ф. Карли. Архангельск, 1996.-31 с.

34. Карпов, P.C. Атеросклероз: патогенез, клиника, функциональная диагностика, лечение / P.C. Карпов, В.А. Дудко. Томск: STT, - 1998.

35. Касаткина, Э.П. Современные подходы к ранней диагностике и лечению специфических осложнений сахарного диабета у детей и подростков / Э.П. Касаткина, Е.А. Одуд, Г.И. Сивоус // Сахарный диабет. 1999. - №2. - С. 16-20.

36. Касаткина, Э.П. Профилактика поздних осложнений сахарного диабета у детей и подростков. Пути оптимизации диспансерной службы / Э.П. Касаткина, И.Г. Сичинава // Сахарный диабет. 1999.- №1. - С 18-21.

37. Коваленко, Е.А., Клинико-метаболическая характеристика сахарного диабета 1-го типа и его хронические осложнения у детей,: Автореф. дис. . канд. мед. наук. / Е,А, Коваленко. М., 2010. - 19 с. 23.

38. Комаров, Ф.И. Руководство по гастроэнтерологии: в 3-х томах / Под ред. Ф.И.Комарова, A.JI. Гребенева. Т.2. Болезни печени и билиарной системы. - М.: Медицина, 1995. - 527 с.

39. Комитет экспертов ВНОК. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Российские рекомендации IV пересмотр. М. - 2009.

40. Кондратьев, Я. Ю. Полиморфные генетические маркеры и сосудистые осложнения сахарного диабета / Я. Ю. Кондратьев, В.В. Носиков, И.И. Дедов // Проблемы эндокринологии. 1998. - №1 - с. 43-52.

41. Кондратьева, Е.И. Липидный обмен в семьях больных сахарным диабетом / Е.И. Кондратьева, Е.Б. Кравец // Сахарный диабет 2001 - N12 - с.3-7.

42. Костюченко, А.Л. Энтеральное исскуственное питание в клинической медицине / А.Л. Костюченко, О.Г. Железный, А.К.Шведов. Петрозаводск: Изд-во «Интел Тек», 2001. - 208 с.

43. Кравец, Е.Б. Диабетология: масштабы проблемы, достижения и перспективные направления / Е. Б. Кравец // Бюллетень Сибирской медицины: научно-практический журнал. 2005. -Том 4. - N 1. - С. 9-17.

44. Курыгин, A.A. Раннее энтеральное питание в абдоминальной хирургии (физиологические аспекты и методологические аспекты) / A.A. Курыгин , О.Н. Скрябин, А.Л. Костюченко. СПб.: ВМедА, 1996. - 56с.

45. Кухта, В.К. Белки плазмы крови: Патохимия и клиническое значение. Справочник / В.К. Кухта, Э.И. Олецкий, А.Н. Стожаров. Минск: Беларусь, 1986.-80с.

46. Ладодо, К.С. Лечебное питание в педиатрической практике / К.С. Ладодо // Вопросы питания. 1996. - №5. - С. 30-34.

47. Луфт, В.М. Нутриционная поддержка больных в клинической практике / В.М. Луфт, Е.И. Хорошилов. СПб., ВмедА, 1997. - 120 с.

48. Луфт, В.М. Причины, распространенность и клинические аспекты недостаточности питания / В.М. Луфт, Е.И. Ткаченко // Военно-медицинский журнал. 1993. - №12. - С. 21-24.

49. Луфт, В.М. Трофологическая недостаточность и критерии ее диагностики /

50. B.М. Луфт, Е.И. Ткаченко // Военно-медицинский журнал. 1993. - №12.1. C. 21-24.

51. Маньковский, Б.Н. Сердечно сосудистые заболевания у больных сахарным диабетом: большой риск, большая эффективность профилактики? / Б.Н. Маньковский // УкраУнський кардюлог ¡чний журнал. - 2002. - №5. -С. 5-13.

52. Мельник, А. В. Управление сахарным диабетом: роль постпрандиальной гипергликемии и возможности ее коррекции / А. В. Мельник, А. С. Аметов // Русский медицинский журнал. 2007. - Т. 15. - № 27. - С.20-53.

53. Методические рекомендации по применению смесей «НУТРИЭН» для энтерального лечебного питания, М. 2006. - с.68.

54. Митченко, О.И. Дислипидемия: диагностика, профилактика и лечение / О.И. Митченко, М.И. Лутай. К.: Четверта хвиля, 2007. 56 с.

55. Моргунов, Л.Ю. Роль рационального питания у пациентов с сахарным диабетом 2 типа / Л.Ю. Моргунов // Эффективная фармакотерапия в эндокринологии. 2010. - №4. - С. 6-9.

56. Назаров, П.Г. Реактанты острой фазы воспаления // Санкт-Петербург, «Наука», 2001, стр.5-7.

57. Недосугова, Л.В. Эффективность метформина в профилактике сердечнососудистой патологии при сахарном диабете типа 2 и метаболическом синдроме / Л.В. Недосугова // Consilium Medicum. 2009. - №5. - Том 11

58. Некрасова, М.Р. Предикторы развития остеопении при сахарном диабете типа 1 / М.Р. Некрасова, Л.А. Суплотов, О.В. Пронякова// Сахарный диабет. 2006. - №1. - С. 58-61.

59. Николаева, Н.В. Изменения микроциркуляторного гемостаза у детей с сахарным диабетом 1 типа, пути коррекции: Автореф. дис. . канд. мед. наук / Н.В. Николаева. Саратов, 2004. - 23 с.

60. Опыт применения аналога человеческого инсулина ультракороткого действия НовоРапид (Аспарт) у детей / В.А. Петеркова, Т.Л. Кураева, Е.А. Андрианова и др. // Сахарный диабет. 2003. - № 4. - С. 22-27.

61. Оценка степени компенсации углеводного обмена и распространенности диабетических осложнений у детей в возрасте до 14 лет в Российской Федерации / Е.А. Андрианова, И.И. Александрова, В.П. Максимова и др. // Сахарный диабет. 2007. - №1. - С.24-29, 86.

62. Пархоменко, JI.K. Изменение органов пищеварения у детей с сахарным диабетом 1-го / JI.K. Пархоменко, А.В. Рылова // Здоровье ребенка.— 2008. — №2. — с. 11

63. Петеркова, В.А. Особенности инсулинотерапии у детей и подростков, больных сахарным диабетом типа 1 / В.А. Петеркова, Е.А. Андрианова // Consilium medicum. 2002. - №1. - С. 20-23.

64. Родбард, Х.Е. Нарушения липидного обмена при сахарном диабете: современные концепции и лечение / Х.Е. Родбард // Сахарный диабет.2004. № 2. - с. 20-22

65. Рудмен, Д. Внутренние болезни / Д. Рудмен. Пер. с англ. - М.: Медицина, 1993.-Т.2.-С. 431.

66. Руководство по лечебному питанию детей. / Под ред. К.С.Ладодо М. -2000.-384 с.

67. Салтанов, А.И. Оценка питательного статуса в анестезии и интенсивной терапии // Вестник интенсивной терапии. 1996. - №4. - С.42-48.

68. Самсонова, М.А. Справочник по диетологии / Под ред. М.А. Самсонова, А.А. Покровского. 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 1992. - 464 с.

69. Сахарный диабет и ишемическая болезнь сердца: поиски решения / Ан. А. Александров, И.З. Бондаренко, С.С. Кухаренко и др. // Сахарный диабет.2005. -№3.-С.34-38.

70. Скрилиноу, Н.С. Взаимодействие питания и инфекции / Н.С. Скрилиноу, К.Э. Тейлор, Д.Э. Гордон. Пер. с англ. - М, 1983. - 467 с.n i il -i■ iiii i . i I . I шлёлшшж I шшшшш I II ¡Jill

71. Скрининг осложнений сахарного диабета как метод оценки лечебно-профилактической помощи больным / И.И. Дедов, Ю.И. Сунцов, JI.JI. Болотская и др. // Сахарный диабет. 2006. - №4. - С.38-42.

72. Сокольская, Т.И. Влияние состава тела на процессы физического развития в детском, подростковом и юнешеском возрасте / Т.И. Сокольская // Педиатрия. 2009.- N 6.- С.65-72.

73. Сорокина, Т.С. История медицины: в 2-х т. / Т.С. Сорокина. М.: Издательство РУДН, 1992.-213с.

74. Сунцов, Ю.И. Экономический эффект использования современных технологий в лечении сахарного диабета / Ю.И. Сунцов, И.И. Дедов, JI.JI. Болотская // Сахарный диабет. 2006. - №2. - С. 60-62

75. Трахтенберг, Ю.А. Антиоксидантная терапия непролиферативной диабетической ретинопатии / Ю.А. Трахтенберг, A.C. Аметов, Т.Ю. Демидова // Врач.- 2006.- №11.- С. 15-18, 2006.

76. Тутельян, В.А. Принципы диетического питания онкологических больных. Методические рекомендации / В.А.Тутельян, Б.С.Каганов, Х.Х.Шарафетдинов. М. - 2006.- 62 с.

77. Уголев, A.M. Теория адекватного питания и трофология / A.M. Уголев. -СПБ.: Наука, 1991.-272 с.

78. Фелинг, Ф. Эндокринология и метаболизм / Ф. Фелинг, Дж. Д. Бакстер, А. Е. Бродус Пер. с англ. - М.: Медицина, 1993. - Т.2. - 416 с.

79. Хорошилов, И.Е. Руководство по парентеральному и энтеральному питанию / И.Е. Хорошилов. СПб. Нордмед-Издат, 2000. - 376 с

80. Чечурин, P.E. Сахарный диабет I типа и остеопороз: Обзор литературы/ P.E. Чечурин, A.C. Аметов // Остеопороз и остеопатии. 1999. - № 1. - С. 2-5.

81. Чугунова, J1.A. Новая веха в использовани статинов для профилактики и лечения сердечно-сосудистых осложнений (По результатам Heart Protection Study — HPS) / Jl.А. Чугунова, М.Ш. Шахмалова, M.B. Шестакова // Сахарный диабет. 2003. - № 4. - С. 42-45.

82. Чугунова, JI.А. Цереброваскулярные заболевания и сахарный диабет 2 типа. / Л.А. Чугунова, И.Г. Камчатнов, A.B. Чугунов // Сахарный диабет. 2006. -№ 1. - с. 34-40.

83. Шарафетдинов, A.C. Питание должно быть сбалансированным, полноценным и разнообразным./ A.C. Шарафетдинов // Диановости. -2010. №4.-С. 3-5.

84. Шарафетдинов, Х.Х. Методология применения пищевых смесей, используемых в энтеральном питании, в диетотерапии больных сахарным диабетом 2 типа/ Х.Х. Шарафетдинов, В.А. Мещерякова, O.A. Плотникова // Вопросы питания. 2005. - Т.74. - №4. - С. 17-22.

85. Шарипова, М.М. Аналоги инсулина в профилактике осложнений сахарного диабета 1 типа у подростков: Автореф. дис. . канд. мед. наук / М.М. Шарипова. СПб, 2008. - 21 с.

86. Шестакова, М.В. Комментарии эндокринолога к Рекомендациям по сахарному диабету, предиабету и сердечно-сосудистым заболеваниям ESC-EASD 2007 / М.В. Шестакова // Сахарный диабет. 2008. - №1. - С. 97-99

87. Шишкина, Н.С. Показатели липидного спектра у больных сахарным диабетом 2 типа при лечении Кардиостатином (Ловастатином) / Н.С. Шишкина, О.М. Смирнова, И.И.Дедов // Сахарный диабет. 2005.- № 4. -С.22-24.

88. Штатнов, М.К. Изменения дыхательного коэффициента при внутривенном введении энергетических субстратов в раннем послеоперационном периоде у детей / М.К. Штатнов, А.Е. Кулагин, И.Ф. Острейков // Хирургия. 1992. -№11. -С. 41-46.

89. Эльбаев, А.Д. Диагностические аспекты взаимосвязи параметров гемодинамики и уровня глюкозы в крови/ А.Д. Эльбаев, Х.А. Курданов,

90. А.Д. Эльбаева // Клиническая физиология кровообращения. 2006. - № 3. -С. 15-20.

91. Энтеральное питание как своевременная энергетическая и пластическая поддержка детей в стрессовых состояниях /Ю.В.Ерпулева, Т.Э.Боровик, А.У.Лекманов и др. // Вестник интенсивной терапии. 2004г.-№2. - С. 1-5.

92. Энциклопедический словарь медицинских терминов.- М.,1983.-Т.2.-327с

93. A.s.p.e.n. Board of Directions.Guidelines for the Useof Parenteral and Enteral Nutrition in Adult and Pediatric Patients // JPEN. 1993. - №17(4). P. 27SA-32SA.

94. Abnormal skin irritancy in atopic dermatitis and in atopy without dermatitis / A. Nassif, S.C. Chan, F.J. Storrs et al. // Arch Dermatol. 1994. - Vol. 130. - №7. -P. 1402.

95. Assmann, G. Hypertriglyceridemia and elevated lipoprotein(a) are risk factors for major coronary events in middle-aged men / G. Assmann, H. Schulte // Aterosclerosis 1994. - Vol. 110 (Svpl). - P. 11-21.

96. Banezill, V. Prediction of malnutrition by the ratio of the head circumference to the chest circumference / V. Banezill // J Trop Pediatr. 1993. - Vol. 39. - P. 74.

97. Bienvenu, J. Transthyretin (prealbumin)& retinol binding protein / J. Bienvenu, J.O. Jeppsson, Y. Ingenbleek // Plasma Proteins in clinical chemistry. -NewYork. 1996. - P.9.01-1 - 9.01-7.

98. Bode, B.W. Gross T.M., Thornton K.R., Mastrotatoro J.J. Continuous Glucose Monitoring Facilitates Sustainable Improvements in Glycemic Control / B.W.

99. Bode, T.M. Gross, K.R. Thornton // Diabetes. 2000. - Vol. 49. - Suppl. 1. -№393-P.183-190.

100. Body composition and fuel metabolism after kidney grafting / F.F. Horber, U. Steiger, K. Lippunen et al. // Clin. Nutr. 1995. - Vol. 14(2). - P.M.

101. Boosalis, M.G. Relfitionship of visceral proteins to nutritional status in chronic and acute stress / M.G. Boosalis, L. Ott, A.S. Levine // Crit.Care.Med.- 1989.-V.17.- №8. P. 741-747.

102. Bouhanick, B. Description of microangiopathy in children with type 1 diabetes mellitus: a 19-year retrospective study / B. Bouhanick, H. Raguin, V. Rohmer // Diabetes Metab. 2003. - P. 395-402.

103. Brown, W.V. Primary type I and V hyperlipoproteinemia. In Hyperlipoproteinemia, Diagnosis and Therapy/ W.V. Brown, M. L. Baginsky, C. Ehnholm - New York: Grune and Stratton, 1977, pp. 93-112.

104. Brownlee, M. Biochemistry and molecular cell biology of diabetic complications / M. Brownlee. Nature. 2001. - P. 813-820.

105. Bruce, R. Pathophysiology of malnutrition in nutritional support / R. Bruce // Selected Abstracts From the 3 rd Congress of the Parenteral and Enteral Nutrition Society of Asia (PENSA). 1997. - Nutr. - 1999. - Vol.15. - P.IV.

106. Bucala, R. Lipid advanced glycosylation: pathway for lipid oxidation in vivo/R. Bucala, Z. Makita, T. Koschinsky // Proc Natl Acad Sci USA. 1993. - 90: 6434-8.

107. Buzby, G.P. Perioperative totals parenteral nutrition in malnourished surgical patients/ G.P. Buzby, G. Blouin, C.L. Golling // N. Engl.J.Med. -1991. -V.325. -P. 525-532.

108. Buzina, R.N. The impact of marginal malnutrition on health and behaviour / R. N. Buzina // Problems in Nutrition Research Today. London - New York, -1981.-P. 57-74.

109. Chandra, R.K. McCollum award lecture. Nutrition and immunity: lessons from the past and new insights into the future / R.K. Chandra // Am. J. Clin. Nutr. -1991.-Vol. 53. -№5.-P. 1087-1101.

110. Chase, P.H. Juvenile diabetes mellitus and serum lipids and lipoprotein levels / P.H. Chase, A.M. Glasgow.- Am. J. Dis. Child. 1976. - P. 130.

111. Chiasson, J.L. Differential sensitivity of glycogenolysis and gluconeogenesis to insulin infusions in dogs / J.L. Chiasson, J.E. Liljenguist, F.E. Findger // Diabetes. 1976. -25. - P. 283.

112. Child and adolescent traumatic injury: correlates of injury severity / J.E. Max, S.D. Lindgren, C. Knutson et all. // Brain injury. 1998. - Vol. 12. - №1. - p. 3140.

113. Coivih, C.A. / C.A. Coivih, B.E. Kennedy // Br.J. Nutr. 2000. -Vol.83. P. 25.

114. Colomb, V. Home enteral and parenteral nutrition in children / V. Colomb, O. Goulet, C. Ricour /J. Clin.Gastroent. -1998. -V.12. P. 897-894.

115. Coulston, A.M. Enteral nutrition in the patients with diabetes mellitus / A.M. Coulston, // Curr.Opin.Clin.Nutr.Metab. Care. 2000. - Vol.3. - P. 11-15.

116. Cuff, P.A. Acquired immunodeficiency syndrome and malnutrition: role of gastrointestinal patology / Cuff P.A. // Nutr. Clin. Pract. 1990. - Vol. 5. - №2. -P. 43-53.

117. Dabl-Jorgensen K. Acta Paediatr Suppl Jan; 88 (427): 25-30.

118. Dannaes, A. Clinical and immunological aspects of food allergy / A. Dannaes, S.G.O. Johannson, T. Foucard // Acta Paediatr Scand. 1978. Vol.67. - P/ 715723.

119. De Schepper, J. 1998 Lumbar spine bone mineral density in diabetic children with recent onset / J. De Schepper, J. Smitz, S. Rosseneu. Horm Res. 50:193196.

120. Dempsey, D.T. The link between nutricional status and clinical outcame: Can Nutritional intervention mobify it? / D.T. Dempsey, J.L. Mullen, G.R. Buzby // Amer. Jclin. Nutr. 1988. - Vol. 47. - №3. - P. 352-356.

121. Diabetes Control and Complications trial (DCCT) Research Group. Effect of intensive diabetes management on macrovascular events and risk factors in the Diabetes Control and Complications trial. // Am. J. Cardiol. 1995. - Vol. 75 (14).- P. 894-903.

122. Elia, M. Enteral nutritional support and use of diabetes-specific formulas for patients with diabetes / M. Elia, A. Ceriello, H. Laube // Diabetes Care. 2005. -Vol.28. - P.2267-2279.

123. Enteral nutrition in surgical patients / F. Fernandez-Banares, E. Cabré et al. // Ibid. 1995. - Vol.19. - P. 356.

124. Erinoso, H. Prognostic Factor in severely malnourisched hospitalized Nigeria children: antropometric and biochemical factors / H. Erinoso // J. Trop. Med. -1993.-№45.-P. 260-353.

125. Evans, J.L. Are Oxidative Stress-Activated Signaling Pathways Mediators of Insulin Resistance and b-Cell Dysfunction?/ J.L. Evans, I.D. Goldfine, B.A. Maddux // Diabetes. 2003. - 52. P. 1-8.

126. Felig, P. The glucose-alanine cycle / P. Felig // Metabolism. 1973. - 22. - P. 179.

127. Felig, P. Protein and amino acid metabolism in diabetes mellitus / P. Felig, J. Wahren, R.S. Sherwin // Arch. Intern. Med. 1977. P. 137- 507.

128. Franz, M.J. Evidence-based nutrition principles and recommendations for the treatment and prevention of diabetes and related complications / M.J. Franz, J.P. Bantle, C.A. Beebe // Diabetes Care. 2003. - Vol.25. - P.148-198,

129. Frisancho, A. R. Measured energy expenditure in critically ill infants and young children / Frisancho A. R // Am. J. Ctin. Nutr. 1981. - Vol.34. - P.2540-2545.

130. Garg, A. High-monounsaturated-fat diets for patients with diabetes mellitus: a meta-analysis / A. Garg // Am.J.Clin.Nutr. 1998. - Vol. 67(suppl). - P.577S-82S, 25.

131. Goulet, O. Pediatricenteral nutrition / O. Goulet, C. Ricour // Bailliere's Clin Gastroenterol. 1998. - Vol. 12. - №4. - C. 258-322.

132. Goulet, O. Nutritional support in malnourished response // E. Goto, V. Alvarez, A. Lopez // Immunologic 1993. - Vol. 12. - №3. - C. 843-914.

133. Humman Nutrition and Dietetics / J.S. Garrow et al. Edinburgh. - 2000. - P. 213

134. Jeffcoate, W.J. van Hautum Amputation as a marker of the quality of foot care in diabetes / W.J. Jeffcoate // Diabetologia. 2004. - 47. P. 2051-2058.

135. Kannel, W. Diabetes and cardiovascular disease. The Framingham study / W. Kannel, D. McGree // JAMA. 1979. - Vol. 241. - P. 2035-2038.

136. Karapanayiotides, T. Stroke patterns, etiology and prognosis in patients with diabetes mellitus / T. Karapanayiotides, M. Piechowski, B. Jozwiak // Neurology. 2004. - Vol. 62. - P. 1558 - 1562.

137. Kenny, S.E. Nutritional support in surgical practice / S.E. Kenny, A. Pierro, D. Herwood // J. Pediatr. Surg. 1995. - Vol. 30. - P. 454.

138. Khoshoo, V. Nutritional assessment / V. Khoshoo // Curr. Opin, Pediatr. 1997. -Vol. 9.-P. 502-507.

139. Koenig, P.J. Correlation of glucose regulation and hemoglobin AiC in diabetes mellitus / P.J. Koenig, C.M. Peterson, R.L. Jones. N. Engl. J. Med. - 1976. - P. 295-417.

140. Kordonouri, O. Present and future perspectives on children with type 1 diabetes / O. Kordonouri, T. Danne //Acta Paediatr Suppl 1999 Jan; 88 (427): 43-46.

141. Kudsk, K. Early Enteral Nutrition in surgical patients / K. Kudsk // Selected Abstracts From the 3 rd Congress of the Parenteral and Enteral Nutrition Society of Asia (PENSA), Oktober 29-31, 1997, Bangkok, Thailand. Nutr. 1999. -Vol.15.-P.V.

142. Marks, J.B. Cardiovascular risk in diabetes / J.B. Marks, P. Raskin // J.Diabet.Compicant. 2000. - Vol. 14. - P. 228 - 242.

143. Mata, P. Effects of long-term monounsaturated- vs polyunsaturated-enriched diets on lipoproteins in healthy men and women / P. Mata, L.A. Alvarez-Sala Rubio // Am.J.Clin.Nutr. 1992. - Vol.56. - №1. - P.77-83.

144. Mata, P. Effects of dietary monounsaturated fatty acids on plasma lipoproteins and apolipoproteins in women / P. Mata, J.A. Garrido, J.M. Ordovas // Am.J.Clin.Nutr. 1992. - Vol.55, №4. - P.846-850

145. Matiegka, J. The testing of physical efficiency/ J. Matiegka // Am. J. of Phys. Anthropology. 1921. - 3. P. 223-230.

146. Max, J.E. Child and adolescent traumatic injury: correlates of injury severity / J.E. Max, S.D. Lindgren, C. Knutson // Brain injury. -1998. V. 12. - № 1. - P. 31-40.

147. McGarry, J.D. New perspectives in the regulation of ketogenesis / McGarry, J.D. -Diabetes. 1979.-P. 571.

148. Meier, R. Prevalence of malnutrition. Basics in clinical nutrition / R. Meier. -Prague: Galen, 1999.-P. 10-21.

149. Mullen, F.L. Implications of malnutrition in surgical patients / F.L. Mullen, M. Dooden, P. Frank // Arch. Surg. 1995. - Vol. 130. - №2. - P. 148-156.

150. Nair, K.S. Protein dynamics in whole body and in splachnic and leg tissues in type I diabetic patients /K.S. Nair, G.C. Ford, K. Ekberg // J Clin Invest 95. -1995.-P. 2926-2937.

151. Nair, KS. Effect of poor diabetic control and obesity on whole body protein metabolism in man / K.S. Nair, J.S. Garrow, C. Ford // Diabetologia 25. 1983. -P. 400 -403.

152. Nissinen, A.C. Unbalanced diets as a caus of chronic disease / A.C. Nissinen, K. M. Stenley // Amer. Jclin. Nutr. 1989. - Vol. 49. - P. 993-998.

153. Nutrition Recommendations and Interventions for Diabetes: A position statement of the American Diabetes Association // Diabetes Care. 2008. - Vol.31 (suppl.l). - P.S61-S78.

154. Obesity and undernutrition in very-low-incom population in the city of Maceio, northeastern Brazil / T.M. Florencio, H.S. Ferreira et al. // Br. J. Nutr. 2001. -№86.-P. 361.

155. Paolisso, G. Oxidative stress and insulin action: is there a relationship / G. Paolisso, D. Giugliano // Diabetologia. 1996. - 39. P. 357-363.

156. Pascual, J. Bone mineral density in children and adolescents with diabetes mellitus type 1 of recent onset / J. Pascual, J. Argente, M.B. Lopez // Calcif Tissue Int. 1998. - 62. - P. 31-35.

157. Perioperative totals parenteral nutrition in malnourished surgical patients / G.P. Buzby, G. Blouin, C.L. Golling et al. // N. Engl.J.Med. 1991. - V.325. - P. 525532.

158. Phillips, S. The formation of methylglyoxal from triose phosphates. Investigation using a specific assay for methilglyoxal / S, Phillips, P. Thornalley // Eur J Biochem. 1993. - 212. - P. 104-105.

159. Piepkorn, B. Bone mineral density and bone metabolism in diabetes mellitus / B. Piepkorn, P. Kann, T. Forst // Horm Metab Res. 1997. - P. 584-591.

160. Ponder, S.W. Bone mineral density of the lumbar vertebrae in children and adolescents with insulin-dependent diabetes mellitus / S.W. Ponder, D.P. McCormick, H.D. Fawcett // J Pediatr. 1992. - 120. - P. 541-545

161. Protein status of general surgical patients / B.R. Bistrian, G.L. Blackburn, E. Hallowell et al. // J.A.M.A. 1974. Vol. 230. №6. - P. 858-860.

162. Qates, OJ. Diabetic cardiovascular autonomic neuropathy: Prognosis, diagnosis and treatment / O J. Qates // Diabetes Metab Rev. 1997. Vol. 10.

163. Quattrini, C. Understanding the impact of painful diabetic neuropathy/ C. Quattrini, S .Tesfaye // Diabetes Metab Res Rev. 2003. - 19. -S2-S8.

164. Reduction of operative morbidity and mortrlity by combined preoperative and postoperative nutritional support / J. L. Mullen, G.P. Buzby, D.C. Mattews et al. // Ann. Surg. 1980. - Vol. 192. - №5. - P. 604-613.

165. Richard, JP. Mechanism for the formation of methylglyoxal from triosephosphates / J.P. Richard // Biochem Soc Trans. 1993. - 21. P. 549-553.

166. Roe, T. F. Vertebral bone density in insulin-dependent diabetic children / T. F. Roe, S. Mora, G. Costin // Metabolism. 2004. - 40. - P. 967-971.

167. Ros, E. Dietary cis-monounsaturated fatty acids and metabolic control in type 2 diabetes / E. Ros // Am.J.Clin. Nutr. 2003. - Vol.78. - P.617S-625S.

168. Saudek, C. D., Brach E. L. Cholesterol metabolism in diabetes, I. The effect of diabetic control on sterol balance / C. D. Saudek, E. L. Brach // Diabetes. 1978. -27. P. 1054-1059.1.I I

169. Schlichtig, R. Nutritional support of the critically ill / R. Schlichtig, S.M. Ayres.- Chicago etc.: Year book med. Publ. 1998. - P. 223.

170. Schofield, W.N. Predicting basal metabolic rate, new standards and review of previous work / W.N. Schofield // Human Nutr.Clin. Nutr 1985. -№ 39. - V. 1.- P.5-41.

171. Stiehn, E.R. Humoral immunity in malnutrition / E.R. Stiehn // Fed. Proc. 1980. -Vol. 39.-P. 3093.

172. Tessari, P. Defective suppression by insulin of leucine-carbon appearance and oxidationin type 1, insulin-dependent diabetes mellitus / P. Tessari, R. Nosadini, R. Trevisan // J Clin Invest. 1986. - 77. - P. 1797 -1804,

173. Tuomilehto, J. Diabetes and glucose intolerance as risk factors for stroke / J. Tuomilehto, D. Rastemite // J. Cardiovascular Risk. 1999.- Vol. 6. - P. 241 -249.

174. Umpleby, A. M. The effect of metabolic control on leucine metabolism in type 1 (insulin-dependent) diabetic patients / A. M. Umpleby, M. A. Boroujerdi, P. M. Brown//Diabetologia 1986. 29. - P.131 -141,

175. Wahren, J. Splanchnic and peripheral glucose and amino acid metabolism in diabetes mellitus / J. Wahren, P. Felig, E. Cerasi. J. Clin. Invest. - 1972. - P. 51.

176. Watts, G.F., Playford DA. Dislipoproteinaemia and hyperoxidative stress in the pathogenesis of endothelial dysfunction in non-insulin dependent diabetes mellitus: an hypothesis / G.F. Watts, D.A. Playford // Atherosclerosis. 1998. -141.-P. 17-30.

177. Ziegenhagen, G. Klinische Bedeutung des C-reactiven Proteins / G. Ziegenhagen, D. Drakovsky. // Med. Klin. 1983. - V.78. - P.21

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Нутритивная коррекция метаболических нарушений у детей с сахарным диабетом 1-го типа

Автореферат диссертации по медицине на тему Нутритивная коррекция метаболических нарушений у детей с сахарным диабетом 1-го типа

Оглавление диссертации Скучаева, Любовь Валерьевна :: 2012 :: Саратов

Введение диссертации по теме "Педиатрия", Скучаева, Любовь Валерьевна, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Нутритивная коррекция метаболических нарушений у детей с сахарным диабетом 1-го типа"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Скучаева, Любовь Валерьевна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций