Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Новые технологии в диагностике, лечении и профилактике гемолитической болезни плода и новорожденного

На правах рукописи КОНОПЛЯННИКОВ АЛЕКСАНДР ГЕОРГИЕВИЧ

НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИИ И ПРОФИЛАКТИКЕ ГЕМОЛИТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПЛОДА И НОВОРОЖДЕННОГО

14.00.01. - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 2009

2 8 2003

003471035

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Курцер Марк Аркадьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Михайлов Антон Валерьевич доктор медицинских наук, профессор Сидорова Ираида Степановна доктор медицинских наук, профессор Подзолкова Наталья Михайловна

Ведущая организация:

ГУ Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии Министерства здравоохранения Московской области

Защита диссертации состоится «_»_2009 года в_часов

на заседании диссертационного совета Д 208.072.12 при Российском государственном медицинском университете по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, 1.

Автореферат разослан «___»_2009 г.

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

А.З. Хашукоева

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:

Л JIT - аланинаминотрансфераза

ACT - аспартатаминотрансфераза

AT - антитела

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое и тромбиновое время

БФПП - биофизический профиль плода

БХЭ - бутирилхолинэстераза

ВЖК - внутрижелудочковое кровоизлияние

ВПК - внутриутробное переливание крови плоду

ГБН - гемолитическая болезнь новорожденных

ГБП - гемолитическая болезнь плода

ДДП - дыхательные движения плода

ЖС - железо сыворотки

ЗПК - заменное переливание крови новорожденному

ИВЛ — искусственная вентиляция легких

ИР - индекс резистентности

КДО - консультативно-диагностическое отделение

КНТ - коэффициент насыщения трансферрина железом

КТГ - кардиотокограмма

ЛДГ - лактатдегидрогеназа

ЛЖСС - латентная железосвязывающая способность

МДГ - малатдегидрогеназа

HCT - нестрессовый тест

ОЖСС - общая железосвязывающая способность

О ПК - оптическая плотность билирубина

ОФ ГБН — отечная форма гемолитической болезни новорожденных

ПЦР - полимеразная цепная реакция

РАСПМ - Российская ассоциация специалистов перинатальной медицины

СДО - систоло-диастолическое отношение

СФ - спектрофотометр

УЗИ — ультразвуковое исследование

ФС - ферритин сыворотки

ФТ — фототерапия

ФЭК - фотоэлектроколориметр

ЦНС - центральная нервная система

ЦПСиР - Центр Планирования Семьи и Репродукции

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЩФ - щелочная фосфатаза

ЭКО -экстракорпоральное оплодотворение

ЭПО — эритропоэтин

а-ГБДГ - гидроксибутиратдегидрогеназа

CPAP - вспомогательная вентиляция легких с созданием постоянного

положительного давления (Continuous Positive Airway Pressure)

Hb - гемоглобин

HLA - лейкоцитарный антиген человека

Ht - гематокрит

PGD - преимплантационная генетическая диагностика

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность. Одним из основных направлений деятельности современной медицины является снижение не только перинатальной смертности, но и, что не менее важно, перинатальной заболеваемости. Гемолитическая болезнь плода и новорожденного (ГБПиН) влияет на оба показателя (Радзинский В.Е., Оразмурадова А.А., 2005; Обоскалова Т.А., 2005; Курдер М.А. и соавт. 2006; Савельева Г.М. и соавт., 2008 и другие).

В экономически развитых странах среди коренного населения проблема лечения гемолитической болезни плода и новорожденного решена благодаря высокой организации профилактических мероприятий (Сидельникова В.М., Антонов А.Г., 2004; Савельева Г.М. и соавт., 1988, 2005; Новиков П.В, 2006; Klumper F.J. et al., 2000; Thorpe S.J. et al., 2006; El Alfy M.S., Khalifa A.S., 2006; Hannafin В. et al., 2006; Alioglu В. et al, 2007; de Castro R.A. et al, 2007; Arriaga F. et al, 2009; Covas Mdel C. et al, 2009; Marwaha N. et al, 2009). В нашей стране данный вопрос остается не решенным до настоящего времени. Количество беременных с резус-сенсибилизацией не имеет тенденции к снижению. Гемолитическая болезнь в России диагностируется приблизительно у 0,6% родившихся (Кулаков В.И, 2002; Сидельникова В.M, 2005; Радзинский В.Е, Оразмурадова А.А, 2005; Курцер М.А. и соавт. 2006; Баранов А.А. и соавт, 2007; Савельева Г.М. и соавт, 2008). Этот факт обусловлен недостаточно широким применением в нашей стране профилактики с использованием антирезус-иммуноглобулина.

Данные Центра планирования семьи и репродукции (ЦПСиР), где концентрируются пациентки с резус-сенсибилизацией, подтверждают актуальность вышеозначенной проблемы, так как число родов при резус-конфликтной беременности существенно не меняется: 116 (2,2%) - в 1999 году и 195 (2,7%) - в 2006. В перинатальном периоде при резус-сенсибилизации за 12 лет (с 1995 по 2006 года) погибло 30 детей. Количество внутриутробных переливаний крови плоду (ВПК) составило: 12-в 2000 году, 7-в 2001, 23-в 2002, 16-в2003, 11 - в 2004, 25 - в 2005, 24 - в 2006; операций заменного переливания крови (ЗПК) у новорожденных: 74 - в 2002 году, 74 - в 2003, 98 - в 2004, 85 - в 2005, 73 - в 2006.

В Москве с 2000 по 2005 годы от ГБПиН погибло 48 детей (антенатально - 31, постнатально - 15). Показатель перинатальной летальности при гемолитической болезни в Москве в 2005 году составил 16,ЗЗс/оо (Суханова Л.П, 2005; Фролова О.Г, Токова 3.3, 2005).

По мнению большинства авторов (Самсыгина Г.А., 1990; Серов В.Н., 2001; улаков В.И., 2002; Радзинский В.Е., Оразмурадова A.A. 2005; Сидельникова В.М., 005), кроме медицинского, гемолитическая болезнь имеет и социальный аспект: у 7-92% женщин с резус-отрицательной кровью, которым после первой беременности ie проводилась иммунопрофилактика антирезус-иммуноглобулином, последующие временности заканчиваются трагически. Неоднократная потеря ребенка и связанные с тим психологические и моральные страдания родителей, зачастую вызывают распад емьи. Недостаточная информированность врачей, с одной стороны, и низкий ювень финансирования, с другой, обусловливают отсутствие обязательной ммунопрофилактики, что, в свою очередь, приводит к серьезным социальным оследствиям.

В нашей стране, начиная с 60-70-х годов, проблеме ГБПиН посвящено немало абот (Зак И.Р., 1961; Таболин В.А., 1963; Персианинов JI.C. и соавт., 1972; Лопухин ).М., 1985; Савельева Г.М., Сергиенко Н.С., 1982; Сергиенко Н.С. и соавт., 1989; 'ихайлов A.B. и соавт., 1996; Айламазян Э.К., Павлова Л.П. и соавт., 2001 и ругие). Особый вклад в изучение данного вопроса внесли В.М. Сидельникова и оавт. (1966, 1975, 1976, 2004, 2005), A.B. Михайлов и соавт. (1990, 1994, 1996) и .М. Савельева и соавт. (2001, 2006, 2008). Проведенные авторами исследования, снованные на понимании аспектов патогенеза ГБПиН, способствовали внедрению в )акгику одного из основных методов лечения ГБН - заменного переливания крови ЗПК), предупредившего у многих детей развитие ядерной желтухи (Зак И.Р., 1961; аболин В .А., 1963).

В многочисленных работах ученых сделаны попытки улучшить диагностику и ечение ГБП (Сидельникова В.М., 1976; Савельева Г.М., Сергиенко Н.С., 1982; ихайлов A.B. и соавт., 1996; Айламазян Э.К., 1998 и другие). Однако ряд оложений в данной области следует признать устаревшими. В первую очередь, это асается аспектов лечения ГБП. Считавшиеся ранее перспективными такие методы, ак десенсибилизирующая терапия антигенами, пересадка кожного лоскута от мужа, емосорбция, плазмаферез, внутривенное введение иммуноглобулинов в настоящее ремя имеют лишь историческую значимость.

За рубежом методом выбора лечения тяжелых форм гемолитической болезни 1ЛОда является внутриутробное переливание крови (ВПК). Но необходимость его спользования в развитых странах возникает редко и лишь у эмигрантов (Moise K.J.Jr., 2002; Chan L.W. et al., 2006; Said S., McParland P., 2006; Covas Mdel C. et al., 009; Marwaha N. et al., 2009). Отечественные медики сталкиваются, с одной

стороны, с неснижающимся уровнем заболеваемости гемолитической болезнью, с другой стороны, с отсутствием в учреждениях условий для проведения внутриутробных вмешательств. В России первым и единственным, кто выполнял кордоцентез и ВПК при ГБП в 1988-1993 годы был A.B. Михайлов.

Следовательно, несмотря на многолетний опыт и существенные наработки в области диагностики и лечения ГБПиН, многие вопросы, связанные с охраной здоровья плода и новорожденного при этом заболевании, не могут считаться до конца решенными. Незначительное количество учреждений, специализирующихся на лечении гемолитической болезни, не обеспечивает ведения беременных на должном уровне, отсутствуют условия для осуществления высокотехнологичных методик диагностики (кордоцентеза). До настоящего времени недостаточно внедрены в практическое здравоохранение обязательные мероприятия, направленные на профилактику заболевания детей. Все вышесказанное указывает на необходимость продолжения научных разработок в этой области, создания научного обоснования алгоритма ведения беременности и родов при резус-сенсибилизации, а также профилактических мероприятий.

Цель работы: снижение перинатальной заболеваемости и смертности при резус-сенсибилизации.

В соответствии с целью были поставлены следующие задачи:

1. Уточнить патогенез ГБПиН на основании анализа зависимости между субклассами анти-Б-антител и тяжестью ГБН, а также изучения оценки динамики показателей гемопоэза у плодов и новорожденных, страдающих ГБ различной степени тяжести.

2. Определить значимость в диагностике ГБП дополнительных методов исследования:

• титра и подклассов анти D резус-антител (IgG);

• эхографического и допплерометрического исследований;

• кардиомониторного наблюдения;

• определения биофизического профиля плода (БФПП);

• оценки оптической плотности билирубина в околоплодных водах (ОПБ);

• кордоцентеза.

3. Определить показания для проведения диагностических методов при ГБП:

• амниоцентез,

• кордоцентез.

4. Разработать алгоритм обследования пациенток при резус-сенсибилизации.

5. Определить методы родоразрешения при ГБ, особенно при ее тяжелых ормах.

6. Оценить эффективность методов лечения ГБПиН:

• внутриутробное переливание крови плоду (ВПК),

• парацентез у плода,

• заменное переливание крови новорожденному (ЗПК),

• лапароцентез.

7. Определить ценность генетического обследования супругов с помощью реимплантационной генетической диагностики (PGD) в рамках программы кстракорпорального оплодотворения (ЭКО) как инновационного направления в фофилактике ГБ.

Научная новизна. Доказана целесообразность выявления подклассов анти D езус-антител (IgG) при резус-сенсибилизации для более точной диагностики и рогнозировании тяжелых форм ГБПиН.

Подтверждена значимость в диагностике ГБП анамнестического, ардиомониторного и УЗ исследований, определения ОПБ в околоплодных водах и ордоцентеза. Разработаны четкие показания к инвазивным диагностическим мешательствам: амниоцентезу и кордоцентезу.

Определены сроки гестации, при которых беременным с резус-сенсибилизацией ледует производить УЗИ и определение ОПБ. Доказана целесообразность оспитализации пациенток с резус-конфликтом в крупные родовспомогательные пециализированные медицинские учреждения или перинатальные центры для альнейшего обследования, проведения ВПК (при необходимости) и одоразрешения.

Предложена новая модификация шкалы Лили, используемая для интерпретации начений ОПБ спектрофотометром, позволяющая не только повысить иагностическую ценность метода, но и уточнить показания к кордоцентезу, ВПК и осрочному родоразрешению при резус-сенсибилизации.

Внесены коррективы в формулу расчета объема крови, необходимого для внутриутробного переливания (Bowman G.M., 1988), с учетом потерь из пуповины при удалении иглы.

Подтверждена высокая диагностическая ценность при резус-сенсибилизации исследования кровотока в средней мозговой артерии плода, позволяющая расценивать пик систолической скорости (peak systolic velocityj как предиктора степени выраженности анемии плода.

На основании полученных данных изучения патогенеза ГБПиН разработан четкий алгоритм обследования беременных с резус-сенсибилизацией, а также тактика их ведения, методы и сроки родоразрешения.

Впервые на большом количестве исследований доказана высокая эффективность ВПК и парацентеза плода при тяжелой и отечной формах ГБП, разработаны четкие показания и противопоказания к их проведению.

Разработана формула расчета времени проведения очередной внутриутробной гемотрансфузии в зависимости от скорости снижения гематокрита у плодов с различными формами ГБ.

Впервые совместно с проф. Г.А. Самсыгиной (д.м.н, профессор, зав. кафедрой детских болезней № 1 педиатрического факультета РГМУ) детально изучены особенности гемопоэза у плода при различных формах ГБ, а также влияние ВПК на эти показатели, как во время внутриутробной жизни, так и после рождения ребенка:

• подтверждена значимость общепринятых методов в диагностике ГБН: осмотра, УЗИ и лабораторного обследования новорожденного;

• уточнены показания к проведению различных лечебных мероприятий при ГБН: ЗПК, лапароцентеза.

Дано научное обоснование применения различных иммуноглобулинов в комплексе профилактических мероприятий ГБПиН.

Предложен новый перспективный подход в профилактике ГБПиН, основанный на выборе эмбриона с резус-отрицательной кровью в рамках программы ЭКО.

Практическая значимость работы. Разработанный алгоритм обследования позволяет оптимизировать наблюдение пациенток с резус-сенсибилизацией, избежать несвоевременного обращения беременных в специализированные медицинские учреждения и поздней госпитализации, что, в свою очередь, предотвращает возможные трагические последствия для ребенка.

Оптимизация и модернизация существующих диагностических методик позволяет четко определить показания к ВПК, парацентезу и досрочному родоразрешению, сохраняющим жизнь плодов с тяжелыми формами заболевания.

Отработанный алгоритм ведения новорожденных с ГБ дает возможность избежать последствия, как самого заболевания, так и недоношенности, которая часто имеет место при тяжелых формах ГБ.

Результаты анализа большого количества исследований позволяют дать рекомендации по профилактике ГБ, определить пути ее широкого внедрения в практическое здравоохранение.

Разработано инновационное, основанное на применении ЭКО, генетическое аправление в профилактике ГБ, позволяющее семьям с отягощенным акушерским шмнезом, перенесшим неоднократно трагедию, гарантировать рождение здорового ебенка с резус-отрицательной кровью.

Результаты исследования находят применение в практическом здравоохранении, енских консультациях, гинекологических стационарах городских и районных ольниц как г. Москвы, так и по Российской Федерации.

Апробация работы. Материалы и основные положения диссертации редставлены и доложены на Форуме "Проблемы в акушерстве" (Ростов, 2006), IX сероссийском научном Форуме "Мать и дитя" (Москва, 2-5 октября 2007), IV съезде акушеров-гинекологов России (Москва, 30 сентября - 2 октября 2008).

Диссертация апробирована на совместном заседании сотрудников кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета Российского государственного медицинского университета, врачей ЦПСиР и ГКБ №31 г. Москвы 23 января 2009 года.

Внедрение результатов исследования в практику. Разработанные диссертантом подходы и лечебные мероприятия внедрены в клиническую практику работы Центра планирования семьи и репродукции, гинекологических отделений городской клинической больницы № 31 г. Москвы, а также используются в учебном процессе для студентов, клинических ординаторов и врачей-курсантов. По теме диссертации опубликовано 38 научных работ, из них 14 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Положения, выносимые на защиту:

1. Проблема диагностики, лечения и профилактики ГБПиН остается не решенной в нашей стране - по данным ЦПСиР частота родов при резус-конфликтной беременности не снижается: 116 (2,2%) - в 1999 году и 195 (2,7%) - в 2006.

2. Для тяжелых форм ГБ характерным является повышенная концентрация ферритина (в 1,5 раза по сравнению со здоровыми плодами) и уровня пуповинного эритропоэтина (в 14,6 раза) вследствие гемолиза эритроцитов плода и перегрузки его организма сывороточным железом.

3. Прогнозирование развития тяжелых форм ГБПиН при резус-сенсибилизации основывается не только на определении титра анти Э резус-антител, но и подклассов (^в): для тяжелых форм ГБП в 94% наблюдений выявляется сочетание двух подклассов антител в1 и вЗ.

4. Основными диагностическими методами при ГБП являются УЗИ, допплерометрия кровотока в средней мозговой артерии плода, амниоцентез и кордоцентез. Исследование плодовой крови, полученной путем кордоцентеза, позволяет не только в 100% поставить диагноз ГБП и оценить степень тяжести заболевания, но и определить показания к проведению ВПК.

5. Методом выбора лечения тяжелых форм ГБП является ВПК. Проведение ВПК снижает частоту ЗПК у новорожденных на 10-15% и улучшает перинатальные исходы. При отечной форме ГБП следует выполнять парацентез, который позволяет уменьшить проявления заболевания и пролонгировать, тем самым, беременность. Эффективность проведенных оперативных вмешательств у плодов и новорожденных с отечной формой ГБ составляет: при ВПК - 62,5%, при парацентезе - 66,7%, при лапароцентезе - 100%.

6. Проведение плазмафереза и других иммунологических методов при тяжелых формах ГБ не показано, так как результатом их применения может быть увеличение титра антител в 1,5-2 раза по сравнению с исходным уровнем.

7. Осуществление профилактических мероприятий является гарантией предупреждения рождения детей с ГБ. Введение анти-D иммуноглобулина снижает число сенсибилизированных женщин до 0,09%.

8. Пациенткам с резус-сенсибилизацией и отягощенным акушерским анамнезом (гибель детей от ГБ), у которых супруг имеет гетерозиготный генотип по резус-фактору (RHD+\RHD-) по данным преимплантационной генетической диагностики (PGD), показано проведение ЭКО с последующим выбором и подсадкой в полость матки эмбриона с генотипом RHDARHD-,

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы (Глава I), клинической характеристики больных и описания методов исследования (Глава II), результатов собственных наблюдений (Главы III-VII), обсуждения полученных данных (Глава VIII), выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя литературы. Материалы диссертации изложены на 246 страницах машинописи, иллюстрированы 36 таблицами, 17 рисунками, 10 диаграммами, 7 эхограммами, 5 схемами. Список литературы включает 410 источника, из них 105 - отечественных авторов, 305 - зарубежных.

КРАТКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

За период с 1995 по 2006 гг.. обследовано 903 беременных с резус-трицательной кровью и резус-сенсибилизацией и 872 новорожденных. В оответствии с критериями тяжести ГБПиН все наблюдаемые разделены на 8 групп: группу составили пациентки (128), у детей которых была резус-отрицательная ровь; во II группу включены наблюдаемые (107), дети которых имели резус-оложительную кровь и при этом не заболели ГБН; в III группу вошли 7 бследованных, родивших детей с анемической формой гемолитической болезни; в IV группу - пациентки (248), у детей которых отмечено легкое течение желтушной формы гемолитической болезни; в V - 243 обследованные со средне-тяжелым учением желтушной формы их плодов и новорожденных; в VI - 82 пациентки с яжелым течением желтушной формы ГБН; в VII группу включены 50 аблюдаемых, родивших детей с отечной формой ГБН; VIII группу (38) составили перинатальные потери, из них у 31 обследуемой плод погиб антенатально (на 24-37 неделе гестации), у 7 - дети умерли в первые дни жизни. Все пациентки достоверно не отличались по возрасту, социальному статусу, гинекологической и соматической аболеваемости. На большом количестве наблюдений мы выполнили оценку методов иагностики ГБ и определили их место в алгоритме обследования беременных с резус-сенсибилизацией с целью своевременного выявления ГБ.

На первом этапе проводилось изучение данных анамнеза и установлено, что акушерский анамнез был отягощен у 190 (21%) пациенток: у 145 - отмечено рождение детей с гемолитической болезнью; у 45 - антенатальная гибель плода от 1 до 5 раз на 26-36 неделях гестации от тяжелых форм гемолитической болезни (40 из 45 — из VI и VII групп). Используемые объективные диагностические методы исследования представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Методы и объем исследования*

Методы исследования Количество Количество

больных (п=903) исследований

Титр анти О резус-антител 903 3 745

Подклассы анти О резус-антител 90 90

УЗИ и допплерометрия 903 15 467

Кардиомониторное исследование 903 21354

Амниоцентез 903 1855

Кордоцентез 271 414

* - общее количество исследований, проведенное за период с 1995 по 2006 г.г. у 903 беременных с резус-сенсибилизацией, составило 42 925.

У 803 из 903 (88,9%) беременных с резус-сенсибилизацией наблюдались в клинико-диагностическом отделении (КДО) при Центре планирования семьи и репродукции (ЦПСиР) с ранних сроков гестации. Были госпитализированы в стационар в 24 недели беременности для проведения инвазивных вмешательств 422 из 803 обследованных: 301 (за период 1995 по 2000 года) - для выполнения амнио- и кордоцентеза; 121 (за период с 2001 по 2006 года) - кордоцентеза, так как амниоцентез в эти годы производили амбулаторно.

Из других учреждений обратились на консультацию в КДО ЦПСиР 100 обследуемых из 903, что составляло 11,1%. Срок гестации в момент обращения у них составлял 34-39 недель, все родили детей с тяжелой желтушной или отечной формами гемолитической болезни (VI и VII группы).

Оперативное родоразрешение произведено 373 из 903 (41,3%) наблюдаемым, кордоцентез - 271 (30%), внутриутробное переливание крови - 125 (13,8%) беременным.

ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Известно (1.епк1е\ласг В, Еирапэка В, 2003; Вегйт в. й а1, 2005; Ьуёак! Е. е! а1, 2005; 8шс1 Б, МсРаг1апс1 Р, 2006; Отэ Мёе1 С. е1 а1, 2009; МатаЬа N. е1 а1, 2009), что в основе ГБП лежит иммунологическая несовместимость крови матери и плода по различным антигенам, чаще по резус-фактору. Понимание этиологии и патогенеза заболевания, несомненно, позволяет улучшить его диагностику. Применение основных диагностических методов позволяет не только определить их значение в раннем выявлении ГБ, но и осуществить выбор оптимального метода лечения.

По данным литературы (Румянцев А.Г, 2000, 2001; Сидельникова В.М, Антонов А.Г, 2004; Савельева Г.М, 1988, 2006; Новиков П.В, 2006; Кулаков В.И. и соавт, 2006; Моше К.1, 2002) диагностика ГБП основывается на следующих параметрах: клинико-анамнестическом обследовании, определении титра анти Б резус-антител в крови у матери, эхографическом и допплерометрическом исследованиях, кардиомониторном наблюдении, БФП, оценки ОПБ, данных кордоцентеза. Нами для диагностики ГБПиН использованы также все перечисленные показатели.

Бесспорным является необходимость выявления титра анти В резус-антител и характера изменений его в процессе беременности. Все исследователи единогласно указывают, что титр антител (АТ) и его нарастание свидетельствует о развитии ГБП. Некоторые исследователи (Сидельникова В.М. и Антонов А.Г, 2004;

Саакян E.H., 2002; Чистозвонова Е.А., 2004; Алексеенкова М.В., 2005) считают, что при ГБП может определяться «скачкообразный» характер титра AT в течение беременности. По нашим данным, подобные изменения титра антител выявлены у 60 (6,6%) беременных, которые проходили амбулаторное исследование крови в других учреждениях, и были обусловлены, на наш взгляд, отличиями в нормативных показателях различных лабораторий. Ни у кого из обследованных в одной аборатории не выявлено «скачкообразного» изменения титра AT. Следовательно, анный термин не является корректным.

Несмотря на относительную диагностическую значимость времени появления, динамики и величин титра AT при определении степени тяжести ГБП в выборе тактики ведения пациенток с резус-сенсибилизацией, данный метод следует считать скрининговым и его необходимо проводить всем беременным с резус-отрицательной кровью. Однако, на наш взгляд, следует уточнить сроки повторного проведения данного исследования. По нашему мнению, пункт приказа Минздрава России №50 от 12 мая 1985 года, в котором указано, что после 20 недели беременности при резус-конфликте титр AT необходимо определять 2 раза в месяц, а после 36 недели -раз в неделю, является устаревшим, так как нет необходимости в столь частом обследовании беременной на AT. Достаточным является изучение уровня AT 1 раз в месяц при любом сроке гестации.

В последнее время появились работы (Debbia М. et al., 2005; Eder A.F., 2006; Coghlan G. et al., 2006; Nielsen L.K. et al., 2006), подтверждающие возможность определения подклассов анти D резус-антител (IgG) при резус-сенсибилизации. Проведенные в нашей клинике исследования 92 пациенток с резус-сенсибилизацией показали высокую значимость изучения подклассов AT: для тяжелых форм ГБП характерным было сочетание двух подклассов антител Gl и G3 (у 94%). В то же время, при отсутствии ГБ или ее легком течении чаще выявлялись антитела одного из подклассов: либо IgGl, либо IgG3 (70-75%). Полученные нами данные согласуются с мнением других исследователей (Оловникова Н.И., Дерюгина Е.И., 1993; Kumpel В.М. et al., 1989; Merry А.Н. et al, 1989; Zupanska В. et al, 1989), выявивших различную функциональную активность у этих двух подклассов: IgGl опосредует преимущественно фагоцитоз D-положительных эритроцитов, IgG3 вызывает их цитолиз. Можно предположить, что тяжелые формы ГБ обусловлены запуском обоих механизмов патогенеза. Встает вопрос, возможно ли в широкой практике определять подклассы AT в качестве скрининговой диагностики ГБП. Мы считаем, что при наличии соответствующей лаборатории в учреждении это делать

необходимо, так как изучение подклассов АТ дополняет тест на наличие и тяжесть ГБП.

Включение в комплекс обследования беременных с резус-сенсибилизацией эхографии открыло новые возможности в антенатальной диагностике гемолитической болезни, особенно ее тяжелых форм, и позволило выработать основные критерии различных степеней тяжести заболевания (Михайлов А.В., 1990; Сичинава Л.Г., 1994; Сидельникова В.М., Антонов А.Г., 2004; БапЫ Б.и. е( а1., 2002; Шике М. е1 а1., 2004; МапсНс V. й а1., 2005; \Vataganara Т. е1 а1., 2006). Проведенное нами обследование показало, что абсолютными УЗ-маркерами, позволяющими поставить диагноз ГБП в 100%, являются: асцит, гидроторакс, гидроперикард. Так, сами маркеры или их сочетание были выявлены у всех 50 пациенток, дети которых страдали отечной формой ГБ, а также у всех 38 обследуемых, дети которых погибли от ГБ. Визуализацию по данным УЗИ прочих описанных в литературе признаков заболевания (увеличение размеров печени плода, плаценты, многоводие, подкожный отек, расширение вены пуповины более 10 мм) не считаем абсолютным диагностическим критерием ГБП, так как в 14% наблюдений они могут быть выявлены и у здоровых плодов. Ошибочные УЗ-заключения у пациенток с плодами, имеющими резус-отрицательную кровь, также были получены другими исследователями (Михайлов А.В., 1990; Сичинава Л.Г., 1994; Сидельникова В.М., Антонов А.Г., 2004; Бапм Б.и. с* а!., 2002; Ншие М. е1 а!., 2004; МапсНс V. е£ а!., 2005), что они объясняли отсутствием условий для точного измерения плаценты при расположении ее по задней стенке матки, а также при большой массе плода.

Широко дискутируется в литературе вопрос о сроках проведения УЗИ при резус-сенсибилизации. Наш опыт позволил разработать четкий график УЗ-обследования беременных с резус-конфликтом. Учитывая раннее выявление (с 20 по 28 недели) УЗ-маркеров у всех пациенток, родивших детей с желтушной и отечной формами гемолитической болезни, мы рекомендуем первое проведение УЗИ в 20 недель беременности, повторное - через 4 недели. С 32-й недели УЗИ необходимо осуществлять каждые 14 дней, при подозрении на тяжелую форму ГБП - каждые 3 дня.

Одним из важных неинвазивных методов оценки состояния плода является допплерометрия кровотока в пуповине, сосудах плода, маточных артериях. Исследователям, изучавшим данный вопрос (\Veiner С.Р., 1990; НагкпеББ и.Р., БртпаЮ 1А., 2004; Я^ег М. е1 а!., 2006; ЯаЫпп-ЗЬагЬаГ Р. е1 а1., 2007), удалось установить зависимость между тяжестью ГБП и показателями кровотока плода и

маточных артерий. Нами также была определена подобная связь. Однако наибольший интерес в данной области представляют проведенные нами у 78 беременных с резус-сенсибилизацией исследования кровотока в средней мозговой артерии плода. Мы, как и другие авторы [Айламазян Э.К. и соавт, 1999; Whitecar Р. et al, 2000; Detti L. et al, 2001; Scheier M. et al, 2004; Mandic V. et al, 2005; Collins C.Y, Ott WJ, 2005; Lubusky M. et al., 2006; Mari G. et al, 2005; Scheier M. et al, 2006], выявили прямую зависимость между пиком систолической скорости (peak systolic velocity) в средней мозговой артерии и степенью тяжести гемолитической болезни, в первую очередь, с уровнем гематокрита плода. Повышенное кровоснабжение мозга, по-нашему мнению, может быть одной из причин церебральных повреждений. Предварительное изучение данных допплерометрии позволило выявить определенную корреляционную связь между гематокритом плода и максимальной скоростью кровотока в средней мозговой артерии (г=-0,22). Несомненно, peak systolic velocity, как предиктор степени выраженности анемии плода, является весьма перспективным в отношении тяжести и прогноза ГБП и, возможно, в будущем заменит диагностический кордоцентез.

К неинвазивным методам оценки состояния плода при ГБП и своевременного выявления его гипоксии относится кардиомониторное наблюдение (Горюшина Н.Б, 1996; Савельева Г.М, 2006; Новиков П.В, 2006; Кулаков В.И. и соавт, 2006; Баранов А.А. и соавт, 2007). Авторы пришли к единому мнению, с которым мы полностью согласны, что при легкой форме ГБ существенных изменений сердечной деятельности плода не происходит, при тяжелом течении - определяются признаки гипоксии (монотонность ритма в виде мгновенных и медленных колебаний, ареактивный нестрессовый тест [НСТ] в ответ на шевеление в 76,7% наблюдений). При отечной форме заболевания нами у 23,8% диагностирована аритмия, у 13,8% -синусоидальный ритм ЧСС, у 8% - брадикардия до 110 ударов в минуту. Наличие подобных изменений у плодов с отечной формой ГБ мы, как и другие исследователи, объясняем выраженными дистрофическими изменениями в миокарде, обусловленными кислородной недостаточностью. Но следует полагать, что и анемия у плода способствует его гипоксии.

Для оценки функционального состояния плода и степени гипоксии акушеры (Сичинава Л.Г, 1994; Горюшина Н.Б, 1996) предлагали использовать метод анализа биофизического профиля плода, основываясь на данных кардиомониторного и УЗ наблюдений: оценка движений его тела (мышечная атония - симптом "открытой ручки" - диагностирована нами у 14 из 50 [28%] плодов с отечной формой);

дыхательных движений (отсутствовали у 479 [53,1%] плодов, в том числе, у всех с отечной формой и тяжелым течением желтушной формы); объема амниотической жидкости (многоводие выявлено у 220 [24,4%] пациенток); тонов сердца; реактивности; состояния плаценты (утолщение отмечено у 490 [54,3%] наблюдаемых), степени ее зрелости. Проведенное нами исследование дало возможность установить, что для средне-тяжелого и тяжелого течения желтушной формы, а также для отечной формы ГБП характерной была низкая оценка (ниже 8 баллов) БФПП у 91% пациенток. В то же время, у беременных, родивших здоровых или детей с легким течением ГБ, чаще имела место высокая оценка БФПП (у 92%). В последнее время данный метод применяется редко в связи с использованием более значимых критериев тяжести ГБП и гипоксии.

Внедрение в клиническую практику в начале 60-х годов прошлого века инвазивного метода получения околоплодных вод (амниоцентеза) предоставило новые диагностические возможности, на основании которых акушеры в последние 40 лет оценивают состояние плода при гемолитической болезни новорожденных [Сидельникова В.М, Антонов А.Г, 2004; Коноплянников А.Г, 2005; Савельева Г.М, 2006; Moise K.J. Jr., 2000; Oepkes D, 2000; Harkness U.F, Spinnato J.A, 2004; Scheier M. et al, 2006; Rahimi-Sharbaf F. et al, 2007]. Амниоцентез позволяет получить околоплодные воды для определения в них оптической плотности билирубина (ОПБ), которая повышается при ГБП. Клиницисты 70-90-х годов прошлого века [Сидельникова В.М, 1976; Ильенко Л.И, 1981; Шалимова М.А, 1985] ОПБ определяли, используя фотоэлектроколориметр (ФЭК) с длиной волны 450 нм. По данным авторов, чувствительность метода составляла 76-89%. К сожалению, исследование околоплодных вод с использованием ФЭК было возможно не раньше 34 недели. Результаты проведенных нами за период с 1995 по 2000 годы исследований (289 из 903) подтвердили данные литературы и продемонстрировали, что ФЭК-изучение околоплодных вод позволяет устанавливать диагноз гемолитической болезни в 88,9% наблюдений. Диагностические ошибки отмечены нами у 11,1% пациенток, родивших здоровых и детей с легком течении ГБ. При индивидуальном анализе установлено, что недооценка степени тяжести гемолитической болезни на основании данных ФЭК-исследования была обусловлена наличием примеси крови или мекония в околоплодных водах у 3,4%, а также умеренно выраженным многоводием у 2,4%.

В 1957 году Walker предложил более совершенную методику определения ОПБ в околоплодных водах с помощью спектрофотометра (СФ) с длиной волны 400-

700 нм, что дало возможность применять его с 24 недели гестации (Walker W., 1958; Walker W., Fairweather D.V., 1964). Используя данный прибор, на основании значений ОПБ Liley в 1961 году создал градацию тяжести предполагаемой ГБП. Большинство исследователей [Nicolaides К.Н., 1986; Hermann U., 1989; MacGregor S.N., 1991; Oepkes D., 2000] считают, что данные, полученные методом Лили, имеют ценность только в 3 триместре, во втором - точная оценка степени тяжести ГБП возможна лишь при проведении кордоцентеза. В то же время, имеются сообщения [Ananth U., 1989; Rahman F., 1998] об успешном его использовании во 2 триместре (16-20 недель) беременности. По мнению V.K. Stark (1988), D.W. Steyn (1992), Е. Sikkel (2002), с помощью шкалы Лили можно прогнозировать тяжелую ГБП с приемлемой точностью (до 86%), высокой чувствительностью (75-98%) и специфичностью (до 96,5%). Значения ОПБ, соответствующие 3-й зоне, являются показанием к кордоцентезу.

Нами диагностические возможности спектрофотометрии в отношении ОПБ изучались на протяжении 5 лет (с 2001 по 2006 годы). За. этот период было обследовано 610 беременных с резус-сенсибилизацией на сроках от 24 до 38 недель гестации. Используя кордоцентез, мы на основании полученных результатов изучения пуповинной крови у 121 наблюдаемой (из 610) оценили наличие или отсутствие корреляции между значениями гемоглобина и гематокрита в крови у плода и показателей ОПБ в околоплодных водах матери с учетом сроков гестации. Y 489 из 610 обследуемых данные шкалы Лили соотносили с состоянием детей при рождении. Анализ проведенных исследований показал, что величины ОПБ I и III зоны шкалы Лили соответствовали тяжести ГБ. Сопоставление значений гематокрита и величин ОПБ, соответствующих II зоне, у 398 пациенток не выявило их корреляции. Между оценкой состояния здоровья при рождении и величин ОПБ II зоны также установлено отсутствие корреляционной зависимости: рождены как здоровые дети (95 из 398), так и больные (303 из 398).

В связи с вышеуказанными неточностями в интерпретации значений ОПБ, соответствующих II зоне, в 2005 году нами была предложена модификация шкалы Лили, которой в нашей клинике пользуются до настоящего времени. При этом мы подразделили II зону на 3 сегмента: А, В, С. Это повысило прогностическую ценность метода. По нашим данным, если значения ОПБ находятся в зоне IIA, то повторять амниоцентез необходимо через 4 недели; при соответствии зоне IIB -через 1-2 недели. Значения ОПБ, находящиеся в пределах зоны IIC, являются показанием к диагностическому кордоцентезу и, возможно, ВПК (при снижении

уровня гематокрита более, чем на 15%). При соответствии ОПБ III зоне шкалы Лили осуществляли внутриутробное переливание крови или родоразрешение. 4 из 903 (0,4%) наблюдаемых, у которых по данным УЗИ имелись признаки отечной формы ГБН, отказались от проведения инвазивных лечебно-диагностических мероприятий. У всех 4 диагностирована антенатальная гибель плода на 30-32 неделе беременности.

В настоящее время некоторые исследователи (Collins C.Y., Ott W.J., 2005; Lubusky М. et al., 2006; Scheier M. et al., 2006) полагают, что в использовании шкалы Лили нет необходимости, так как аналогичные данные можно получить при изучении кровотока в средней мозговой артерии плода. Несмотря на полученные нами данные, подтверждающие наличие корреляционной связи между гематокритом плода и максимальной скоростью кровотока в средней мозговой артерии, на данный момент мы не можем рекомендовать полностью отказаться от применения амниоцентеза и шкалы Лили, так как имелось небольшое количество наблюдений. Требуется дальнейшее углубленное исследование в этом направлении.

Как инвазивное вмешательство, амниоцентез не лишен осложнений, которые по данным В.М. Сидельниковой, А.Г. Антонова (2004), Г.М. Савельевой (2006), S. Pourbabak (2004), М. Hirose et al. (2004), V. Mandic et al. (2005), A.R. Huber et al. (2006), F. Rahimi-Sharbaf et al. (2007), составляют 0,8-15,6%. Проведенное нами исследование позволило отметить следующие послеоперационные осложнения: хорионамнионит, диагностированный на 10-14 сутки после вмешательства у 3 из 903 наблюдаемых (всем проведена противовоспалительная терапия, с эффектом); излитие околоплодных вод - у 6 из 903 (2 ребенка с отечной формой ГБ погибли после рождения на 26-27 неделе беременности, 4 детей родились с признаками ГБ и после ЗПК были выписаны в удовлетворительном состоянии). Следовательно, по нашим данным частота осложнений при проведении амниоцентеза составляет 1% (у 9 из 903). Тщательно изучив истории болезни этих пациенток, мы не смогли выявить причины развития указанных осложнений.

Большинство современных ученых сходятся во мнении, что среди инвазивных методов оценки состояния плода при гемолитической болезни самым информативным в комплексе диагностических мероприятий является исследование плодовой крови, полученной путем кордоцентеза (Михайлов А.В., 1997; Коноплянников А.Г., 1999; Каретникова Н.А. и соавт., 2002; Nicolaides К.Н. et al., 1988; Hirose М. et al., 2004; Trevett T.N. Jr. et al, 2005; Mandic V. et al., 2005; Liao C. et al., 2006; Wataganara T. et al., 2006). Подобная операция является рутинной за

рубежом. В России первыми и единственными, кто выполняли диагностические кордоцентезы при ГБП в 1988-1993 годы были сотрудники Санкт-Петербургского Государственного Университета (Михайлов A.B. и соавт, 1996; Айламазян Э.К, Павлова Л.П. и соавт, 2001). С 1995 года такие процедуры проводятся в нашей клинике. За 12 лет нами осуществлен 271 кордоцентез (Савельева Г.М, Конопляников А.Г, Курцер М.А, 2005). Нами уточнены показания к проведению кордоцентеза, которыми являются: отягощенный акушерский анамнез; титр антител более 1:16; ультразвуковые признаки ГБП; значения ОПБ, соответствующие зоне IIC и III шкалы Лили; величина максимальной скорости кровотока в средней мозговой артерии плода, соответствующая зоне А. Противопоказаниями следует считать: угрозу прерывания беременности, выраженные нарушения свертывающей системы крови у матери.

По мнению К.Н. Nicolaides et al. (1987), A. Narang, N. Jain (2001), K.J. Jr. Moise (2002), сроки проведения кордоцентеза при гемолитической болезни зависят от анамнеза: вмешательство следует выполнять за 7-8 недель до срока гестации, соответствующего времени внутриутробной гибели плода при предшествующих беременностях, но не ранее 17-18 недели. Среди обследуемых нами не было ни одной, у которой в такие ранние сроки (17-18 недель) определялись бы показания к кордоцентезу. 3 наблюдаемым с отягощенным акушерским анамнезом (ранее погибли 3, 4 и 6 детей) и высоким (более 1:512) ранним титром антител в настоящей беременности кордоцентез с последующим ВПК был осуществлен на сроках 20-22 недели гестации. Несмотря на значительные технические трудности, операция закончилась успешно. В дальнейшем у всех (3) производились повторные гемотрансфузии в количестве 3 или 4. Все дети выжили. Учитывая технические сложности при проведении кордоцентеза на ранних сроках гестации, мы пришли к заключению, что операцию следует осуществить не раньше 20-22 недели беременности.

Исследуя пуповинную кровь плода, мы впервые в стране провели исследования нарушений обмена железа у плодов, страдающих ГБ. При этом диагностированы повышенная концентрация ферритина и уровень пуповинного эритропоэтина (ЭПО) при тяжелых формах ГБ. Наиболее высокий уровень ферритина (в 1,5 раза по сравнению со здоровыми плодами) и ЭПО (в 14,6 раза) на фоне низких показателей гемограммы наблюдался в группе плодов с тяжелым течением ГБП, что является следствием гемолиза эритроцитов плода и перегрузки его организма железом.

Осуществленное нами исследование коагулограммы у 271 плода, перенесшего кордоцентез, позволило установить, что у 87,7% из них пролонгировано тромбиновое время, незначительно снижено количество тромбоцитов и фибриногена, что можно объяснить гипоксическим повреждением печени. Изменения носили более выраженный характер при отечной форме ГБ.

Нарушение гемопоэза можно связать с развивающейся гипоксией при ГБП, подтверждением чему могут служить изменения показателей кислотно-щелочного состояния пуповинной крови. Мы, как и многие другие авторы, при ГБП наблюдали изменения равновесия кислот и оснований, значительный сдвиг рН в сторону кислой реакции, признаки кислородной недостаточности (уменьшение напряжение кислорода на 35%, увеличение напряжения углекислого газа на 18% при тяжелых формах ГБ) и выраженное снижение щелочных резервов (увеличение ВЕ на 69%), что расценивали как метаболический ацидоз. Полученные данные подтверждают, что плод при гемолитической болезни находится в состоянии кислородной недостаточности, обусловленной анемией и интоксикацией непрямым билирубином, которые в большей мере выражены при тяжелых формах гемолитической болезни.

Известно, что для оценки степени изоиммунизации плода в практике используют прямую реакцию Кумбса. Проведение нами серологическое исследование (с эритроцитами плода, полученными посредством кордоцентеза) позволило расценить пробу Кумбса как отрицательную у 4,4% наблюдаемых, слабо положительную - у 16,2%, положительную - у 46,8%, выраженную — у 32,6%. Положительный характер пробы свидетельствовал о том, что эритроциты ребенка блокированы антителами матери, что в той или иной степени имело место в 95,6% наблюдений.

Изучению влияния кордоцентеза на кровообращение плода посвящено большое количество работ, в первую очередь, зарубежных. В нашей стране эту проблему изучали лишь А.В. Михайлов с соавт. (1988-1994). Результаты проведенного нами допплерометрического исследования плодово-плацентарного кровообращения после диагностического кордоцентеза подтвердили данные отечественных исследователей и позволили сделать вывод, что на ранних сроках гестации [до 29 недель] после проведения диагностической пункции имеет место незначительное (на 10%) снижение значений систоло-диастолического отношения (СДО) в артерии пуповины, повышение индекса резистентности (И) в аорте плода и понижение СДО в средней мозговой артерии (на 4%). Указанные изменения, по мнению К. НесЬег ^ а1. (1993), А. Саррош (1996), связаны с выделением при

пункции сосуда вазоактивных эндотелиальных веществ, которые регулируют периферическое сопротивление в условиях стресса у плода. Как правило, они носят преходящий характер.

Несмотря на высочайшую значимость кордоцентеза, эта процедура еще в большей мере сопряжена с инвазией и, следовательно, не может быть лишена осложнений, которые, по данным литературы, имеют место в 0,1-40% наблюдений и особенно часто возникают при необходимости проведения иглы трансплацентарно при расположении плаценты на передней стенке матки. В ходе проведенных нами исследований плодово-материнское кровотечение различной интенсивности всегда возникало при трансплацентарном доступе, который, несмотря на устоявшееся мнение (Bowman J.M. et al., 1997; Alie-Daram S.J. et al., 2000; Klumper F.J. et al., 2000) о возможной индукции дополнительных антител к эритроцитам плода при повреждении плаценты, был осуществлен у 65 наблюдаемых. Если длительность кровотечения не превышала 30 секунд и оно не сказывалось на состоянии плода, мы не приравнивали его к осложнениям. У 39 из 271 (14,4%) плодов длительность плодово-материнского кровотечения варьировала от 30 секунд до 2 минут, что было расценено нами как осложнение. У половины из них (19) кровотечение способствовало развитию более серьезного состояния - брадикардии и явилось показанием к досрочному родоразрешению путем кесарева сечения (у 10). Кровотечение из вены пуповины длительностью 45 секунд и 2 минуты при проведении кордоцентеза выявлено нами у 2 плодов, соответственно. У 1 плода с отечной формой ГБ на 34 неделе гестации ввиду продолжающегося кровотечения произведено досрочное родоразрешение путем операции кесарево сечение (операция прошла без осложнений, ребенок выжил); у 1 - кровотечение остановилось самостоятельно. Хорионамнионит имел место у 3 беременных. Всем (3) произведена противовоспалительная терапия, с благоприятным эффектом. Отслойки плаценты не было выявлено ни в одном из наблюдений. По нашим данным, проведение кордоцентеза у 6 пациенток привело к необходимости в досрочном родоразрешении: у 4 — путем кесарева сечения, у 2 - через естественные родовые пути (2 ребенка с отечной формой ГБ погибли после рождения на 26-27 неделе беременности, 4 детей родились с признаками ГБ и после ЗПК были переведены на II этап в связи с недоношенностью).

Следовательно, осложнения кордоцентеза отмечены нами у 69 (25,5%) наблюдаемых, что несопоставимо с теми потерями, обусловленными тяжестью

состояния плодов (55 из них страдали тяжелыми формами ГБ), которые могли иметь место в случае, если бы мы не произвели кордоцентез с последующим ВПК.

Несомненно, наиболее тяжелым осложнением кордоцентеза является перинатальная гибель плода, которая рядом исследователей (Айламазян Э.К. и соавт., 1993, 1998; Maxwell D.S. et al., 1991; Boulot B.W. et al., 1990) отмечена в 0,89,8 % наблюдений. По нашим данным, антенатально погибли 26 плодов (9,6%). Причиной этому было: тромбоз пупочной вены - у 13 (4,8%); тяжелое состояние плода из-за отечной формы ГБ - у 11 (4,1%); присоединение бактериальной инфекции - у 2 (0,7%). У всех погибших выявлены признаки тяжелого течения желтушной формы (8 из 26) или отечной формы ГБ (18 из 26). Изучая причины тромбоза при послойном разрезе пуповины умерших плодов, мы установили, что тромбоз не был истинным: во всех наблюдениях имело место кровоизлияние в Вартонов студень, приведшее к механическому сдавлению вены пуповины, в результате чего возникала брадикардия, и плод погибал. Осуществление оперативного родоразрешения не представлялось возможным по техническим причинам вследствие ограничения во времени между выявлением брадикардии и констатацией смерти плода, а также из-за малых сроков гестации.

Несмотря на возможные осложнения, исследование пуповинной крови, полученной путем кордоцентеза, используется до настоящего времени, так как является наиболее точным диагностическим методом при гемолитической болезни плода, позволяющим у беременных с резус-сенсибилизацией не только четко и в оптимальные сроки установить диагноз, оценить тяжесть заболевания, но и определить показания к трансфузионной терапии.

На основании проведенного анализа историй болезни 903 беременных с резус-сенсибилизацией мы пришли к заключению, что диагностика ГБ должна основываться на комплексной оценке состояния плода (результатах УЗИ; данных допплерометрии кровотока в средней мозговой артерии плода; величинах ОПБ, полученных методом спектрофотометрии; значениях гемоглобина и гематокрита плода, полученных путем кордоцентеза), каждый показатель которой не является абсолютным, однако одновременное их применение способствует своевременному выявлению заболевания. Вышеизложенные результаты обследования 903 беременных позволили разработать алгоритм обследования при резус-сенсибилизации, на основании которого можно точно поставить диагноз ГБП и определить тактику ведения пациентки (схема 1).

Касаясь вопроса лечения Г Б П, следует отметить, что, к сожалению, до настоящего времени в акушерстве еще используются методы, не оказывающие влияния на тяжесть и исход гемолитической болезни, следовательно, имеющие лишь историческую значимость, что доказано G. Berlin et al. (1985), W.R. Al-Omaiy (1989), J. Besalduch et al. (1991), H.J. Odendaal et al. (1991). К таковым относятся: десенсибилизирующая терапия антигенами, пересадка кожного лоскута от мужа, гемосорбция, плазмаферез, внутривенное введение иммуноглобулинов, иммуноабсорбция. Указанными исследователями было установлено, что через 48 часов после лечения плазмаферезом и иммуноглобулинами наблюдается значительный подъем уровня антител - до 50-80%. Нами получены аналогичные данные: у 27 беременных с резус-сенсибилизацией, поступивших в ЦПСиР из других учреждений, в которых 20 из них подверглись плазмаферезу, 7 - лечению иммуноглобулинами, отмечено значительное увеличение титра антител (в 1,5-2 раза) по сравнению с исходным уровнем. У всех плодов диагностированы тяжелые формы ГБ. Погибли антенатально 7 из 27 плодов. У 6 из 27 пациенток дети умерли в первые дни жизни. Остальные (14) родились с тяжелым течением желтушной или отечной формами гемолитической болезни. Следовательно, удаление резус-антител из периферической крови сенсибилизированных женщин при помощи плазмафереза или воздействие на иммунную систему матери введением больших доз гаммаглобулина, по всей видимости, стимулирует выработку дополнительного количества антител, значительно превышающего исходный уровень, что неблагоприятным образом сказывается на состоянии плода, способствуя более быстрому развитию отечной формы ГБ. В связи с чем, мы рекомендуем отказаться от проведения подобных лечебных мероприятий при резус-сенсибилизации.

Самым эффективным методом лечения ГБП, по современным представлениям, является внутриутробное переливание крови плоду (ВПК). В нашей стране до настоящего времени метод не получил достаточного распространения. Нами ВПК производится с 1995 года (Савельева Г.М, Коноплянников А.Г, Курцер М.А, 2005). В ходе проведенных исследований установлено, что ВПК, как кордоцентез, следует выполнять в сроки от 20 до 34 недель беременности. Показанием к проведению ВПК является снижение показателей гематокрита у плода более чем на 15% по сравнению с гестационной нормой. В дальнейшем у всех пациенток проводилась тщательная динамическая оценка состояния плода. Эффективность внутриутробного переливания крови определялась путем сопоставления до- и посттрансфузионного гематокрита. У 109 из 125 наблюдаемых его уровень сразу после переливания крови

повысился более чем на 30%, что считали хорошим результатом. Однако в 35,2% наблюдений (44 из 125) при тяжелых формах ГБП приходилось прибегать к повторной гемотрансфузии, показаниями к которой были: низкий посттрансфузионный гематокрит, давность предыдущей трансфузии 2-3 недели при сроке беременности до 32 недель.

Проведенное нами исследование в отношении эффективности ВПК показало, что после гемотрансфузии имеет место достоверное (р<0,05) увеличение количества эритроцитов на 47,6-94,7%, уровня гемоглобина на 44-89% и гематокрита на 43,381,3%. Обращает на себя внимание тот факт, что внутриутробные трансфузии сопровождаются снижением числа тромбоцитов у плода, иногда до критических цифр (25-109/л), что особенно выражено при повторных процедурах.

Однократное ВПК улучшает гемограмму плода лишь на определенное время, затем показатели красной крови снижаются до исходного уровня или ниже его. Нами осуществлен анализ показателей средней суточного снижения гематокрита (S.Hbcym) у плодов с ГБ после ВПК, которое рассчитывали как соотношение разницы между уровнем гематокрита до следующего и после предыдущего ВПК к количеству дней между процедурами. Значение ДНЬсут. варьировало от 0,273% до 1,197%, в среднем, составляя 0,809%. Наибольшее падение уровня гематокрита отмечено у плодов на ранних сроках гестации (25-27 недель), что, на наш взгляд, следует учитывать при расчете времени проведения следующего ВПК. Полученные нами данные позволили сделать вывод, что при тяжелой и отечной формах ГБП пролонгировать беременность следует до 32 недели беременности. При средне-тяжелом течении желтушной формы ГБ вопрос о прерывании беременности необходимо решать индивидуально на основании данных УЗИ и допплерометрии в средней мозговой артерии плода.

Определение показателей обмена железа у плодов, перенесших ВПК, производили ранее лишь зарубежные авторы. Мы выявили, что при повторных гемотрансфузиях имели место признаки эритроидной гипоплазии костной ткани, характеризующейся снижением уровня эритропоэтина в пуповинной крови. Нами, как и рядом исследователей (Koenig J.M. et al, 1989; Saade G.R. et al, 1993; Dénommé G.A. et al, 2004; Biondi C.S. et al, 2004), y плодов после ВПК обнаружено повышение уровня сывороточного железа (СЖ) на 11-63%, ферритина - на 67%, латентной и общей железосвязывающей способности сыворотки (ЛЖСС и ОЖСС) -на 15-68% и 24-52%, соответственно. Концентрация СЖ и ферритина увеличивалась с каждой последующей трансфузией, что, вероятно, связано с гемолизом донорских

эритроцитов, в результате которого увеличиваются запасы железа плода. Несмотря на внутриутробные трансфузии эритроцитарной массы, перед следующей трансфузией в результате продолжающегося гемолиза наблюдается уменьшение общей и латентной железосвязывающей способности сыворотки крови, эритропоэтина и увеличивается уровень сывороточного железа, ферритина, коэффициент насыщения трансферрина (КНТ). Следовательно, полученные данные подтверждают наши выводы в отношении необходимости в пролонгации беременности при тяжелых формах ГБ до 32 недели беременности.

О положительном, влиянии внутриутробных гемотрансфузий на газовый состав крови• плода и ее кислотно-основное состояние сообщают многие зарубежные исследователи. Мы согласны с мнением авторов (Vandenbussche F.P. et al., 1998; Pessler F., Hart D., 2002; Sarici S.U. et al., 2002; Hadley A.G. et Soothill P., 2002) о том, что следствием внутриутробного переливания эритроцитов является уменьшение ацидоза по данным рН фетальной крови. При этом нами отмечена четкая корреляция между посттрансфузионным снижением рН и повышением гемоглобина у плодов независимо от срока гестации, что может быть следствием экзогенного введения донорской крови.

С целью определения гемодинамической реакции плода на ВПК мы, как и другие исследователи (Михайлов А.В. и соавт., 1993; Gremm В. et al., 1997), осуществляли кардиотокографию плода во время процедуры. При этом у 23-из 125 (18,4%) плодов в сроки гестации 25-32 недели при ВПК имела место тахикардия до 180 ударов,в минуту продолжительностью до 20 минут (объем перелитой крови составлял 10-30 мл); у 43 (34,4%) ~ транзиторный монотонный ритм; у 19 (15,2%) -брадикардия до 60 ударов в минуту на протяжении 10-15 минут из-за длительного кровотечения из плаценты при трансплацентарном доступе. У 40 из 125 (32%) плодов изменений на кардиотокограмме (КТГ) не наблюдалось. У 10 из 19 плодов, учитывая повторные эпизоды брадикардии, было произведено досрочное прерывание беременности путем операции кесарево сечение. В раннем неонатальном периоде всем 10 новорожденным проведено 2-3 ЗПК. Внутриутробно погибли 5 (из 19) плодов с выявленной по данным кардиотокограммы выраженной брадикардией: тяжелое течение желтушной формы ГБ было у 2 из 5, а у остальных 3 - отечная форма. Непосредственной причиной смерти по данным патологоанатомического заключения у всех (5) явился тромбоз вены пуповины.

Особого внимания заслуживают 11 плодов с выявленным на 29-32 неделе гестации исходно синусоидальным ритмом на КТГ, обусловленным тяжестью

состояния плодов в связи с наличием у них отечной формы ГБ. Отметим, что до внедрения в клиническую практику внутриутробных гемотрансфузий лечение отечной формы ГБП не представлялось возможным. Проведенное ВПК позволило большинству (9) сохранить жизнь, так как после процедуры у них восстанавливался нормальный сердечный ритм. В дальнейшем всем 9 плодам ВПК произведено трижды, у 4-х - выполнен лечебный парацентез и выведена асцитическая жидкость из брюшной полости. Через 3-5 дней после проведенных лечебных мероприятий у всех (9) имела место положительная динамика в течение заболевания: при ультразвуковом исследовании отмечено исчезновение гидроперикарда и асцита; при кардиомониторном наблюдении - нормальная реакция плода в ответ на шевеление (положительный HCT). В результате проведенного лечения детям (9) в раннем неонатальном периоде проведено не более 1-2 ЗПК. Следовательно, кардиотокографичекое исследование плода, перенесшего ВПК, подтверждает высочайший лечебный эффект гемотрансфузии, позволяющей значительно снизить смертность среди плодов с тяжелыми формами ГБ.

В. Schumacher et al. (1990), N. Radunovic et al. (1992), A.B. Михайлов и соавт. (1994), К. Hecher et. al. (1993), Т. Stefos et al. (2002), C.S. Biondi et al. (2004) сообщили о зарегистрированных изменениях доппперометрическш показателей после ВПК. Осуществленное нами исследование плодово-плацентарного русла позволило выявить незначительное снижение СДО в артерии пуповины и в средней мозговой артерии, а также увеличение ИР кровотока в аорте, которые, по мнению клиницистов, были обусловлены кровопотерей и являются адаптивной реакцией на стрессорное воздействие. На следующие после процедуры сутки все допплерометрические показатели возвращались к исходному уровню.

В последние годы в зарубежной литературе [Millard D. et al., 1990; Thorp J.A. et al., 1991; Daiiacasa P. et al., 1996] дискутируется вопрос о влиянии ВПК на динамику показателей красной крови, эритропоэза, о причинах и механизмах, участвующих в развитии анемии у новорожденных, получавших внутриутробно гемотрансфузии (в отечественной литературе данный аспект не освящен). Действительно, по нашим данным, следствием ВПК, особенно неоднократного, может быть тяжелая анемия у ребенка, сопряженная с низким уровнем гемоглобина (до 66 г/л) и эритропоэтина (до 12 млЕд/мл при норме 16,6±1,7 млЕд/мл), а также высокой концентрацией ферритина (1262 млЕд/мл при норме 614±56 млЕд/мл) в периферической крови. Одновременно отмечается увеличение количества нормобластов и снижение (или полное отсутствие) ретикулоцитов. Следует согласиться с мнением D. Millard et al.

(1990), 1А. ТТюгр е1 а1. (1991), Р. ОаПасаза е1 а1. (1996), которые отметили, что антитела, циркулирующие в крови ребенка, перенесшего ВПК, на протяжении месяца и более после рождения, не только вызывают периферический гемолиз эритроцитов, но и повреждают их предшественников в костном мозге.

Общепризнанно, что внутриутробные гемотрансфузии уменьшают смертность у плодов с тяжелыми формами ГБ, влияя, в первую очередь, на состояние ЦНС. Опыт проведения ВПК в нашей клинике позволяет оценить влияние гемотрансфузий не только на показатели гемограммы новорожденного, но и на состояние его ЦНС. Показано, что ВПК снижают риск возникновения внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных с отечной формой ГБ с 75% до 12,5%. По данным нейросонографии, внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК) П-1У степени были обнаружены у 13 из 50 (26%) новорожденных с отечной формой ГБ, среди них у большинства (у 10 из 13) ВПК не производилось. При индивидуальном анализе установлено, что трое детей, перенесших внутриутробно гемотрансфузию и получивших впоследствии ЗПК, родились недоношенными на сроках менее 30 недель беременности. У детей, перенесших ВПК, родившихся на 3132 неделях беременности, внутрижелудочковых кровоизлияний (ВЖК) выявлено не было. Следовательно, важным является пролонгация беременности по возможности до 32 недели.

Частота осложнений операции ВПК соответствует таковой при кордоцентезе ,и составляет 25,5%. В то же время, антенатальная гибель чаще отмечена после ВПК (27 наблюдений), чем после диагностического кордоцентеза, что обусловлено большей инвазией гемотрансфузии и вероятностью возникновения кровотечения из пунктированного сосуда в Вартонов студень сразу после извлечения иглы с образованием гематома пуповины (диагностировано нами у 1). Следует отметить, что у всех погибших выявлены признаки тяжелого течения желтушной формы (9 из 27) или отечной формы ГБ (18 из 27). Также необходимо учитывать тот факт, что ВПК (всего 181 вмешательство за 12 лет) производилось только у плодов с тяжелыми формами ГБ. Следовательно, не исключена вероятность их гибели при самопроизвольном течении заболевания, если бы не производилось ВПК.

В зарубежной литературе имеются единичные сообщения о возможности выполнения парацентеза при наличии асцита у плода (СИеог^ У.С. ^ а1, 2001; 0§Ьигп Р.Ь. й а1, 2001; 1г. К.! Мо1зс, 2002). Отечественными исследователями подобные манипуляции не производились. Парацентез с повторной гемотрансфузией осуществлен нами 6 плодам с отечной формой заболевания. Мы стремились при

наличии показаний выполнять процедуру на малых сроках гестации в связи с отрицательным влиянием имеющейся в брюшной полости амниотической жидкости на правильное формирование легочной ткани плода, вызывающей ее гипоплазию. Показанием к парацентезу (у 5 из 6) явилось сохранение после первого ВПК значительного количества асцитической жидкости по данным УЗИ в виде гипоэхогенного пространства толщиной более 1 см. При парацентезе, произведенном на 29-32 неделе гестации, удалялось от 130 до 150 мл жидкости. После процедуры была отмечена положительная динамика в течение заболевания. При ультразвуковом исследовании через 2-3 дня после операции наблюдалось снижение количества околоплодных вод, исчезновение гидроперикарда и двойного контура головки плода. Оценка функционального состояния плода продемонстрировала, что в результате проведенного лечения нормализовался ритм на КТГ (исходно определялся синусоидальный), а также реакция сердечной деятельности плода в ответ на шевеление. В дальнейшем третье ВПК было осуществлено в 3-х наблюдениях из 5 из-за продолжающегося падения уровня гематокрита. Показаний к повторному парацентезу не было ни в одном из наблюдений. Все плоды выжили, несмотря на тяжесть состояния, обусловленную отечной формой ГБ. Беременность удалось пролонгировать до 30-32 недели. В связи с ухудшением состояния плода по данным кардиотокограммы и УЗИ у 4 пациенток (из 5) произведено досрочное оперативное родоразрешение путем кесарева сечения. У новорожденных (4) диагностирована отечная форма ГБ. Оценка по шкале Апгар составляла 4-7 баллов. Всем 4 после рождения произведено ЗПК 3-5 раз. На 5-6 сутки дети были переведены на II этап выхаживания в связи с недоношенностью. В течение первого полугодия жизни все росли и развивались нормально. Лишь у 1 обследованной (из 5), несмотря на проведенный парацентез и повторные ВПК, на 30 неделе гестации диагностирована антенатальная гибель плода. Причиной смерти явилась бактериальная инфекция. Следовательно, наиболее благоприятным при тяжелых формах ГБП является пролонгирование беременности до более поздних сроков - до 32 недели.

У 1 (из 6) беременной с резус-сенсибилизацией в связи с малым сроком гестации (25 недель), отягощенным акушерским анамнезом, высоким титром АТ и признаками асцита по УЗИ парацентез произведен одновременно с первым ВПК: удалено 300 мл асцитической жидкости, в брюшную полость введено 15 мл отмьггых эритроцитов. Несмотря на объем произведенных манипуляций, плод погиб

антенатально, что было обусловлено тяжестью его состояния в связи с наличием у него отечной формы ГБ.

Следовательно, невзирая на наличие перинатальных потерь после парацентеза (2 из 6), данный метод следует .считать достаточно эффективным при лечении отечной формы ГБП, так как он позволяет уменьшить проявления заболевания, пролонгировать, тем самым, беременность, а также снизить смертность при тяжелых формах ГБП.

Методам и особенностям родоразрешения при резус-конфликтной беременности посвящено немало работ (Шалимова М.А., 1984; Сичинава Л.Г., 1994; Горюшина Н.Б., 1996; Сидельникова В.М., Антонов А.Г., 2004; Саакян E.H., 2002; Чистозвонова Е.А., 2004; Алексеенкова М.В., 2005; Савельева Г.М., 2006). Как правило, при тяжелых формах ГБ родоразрешение проводили раньше положенных сроков: на 33-36 неделях беременности.

Необходимость в подобной тактике была подтверждена в ходе наших исследований. Изучение отдаленных результатов детей, перенесших ГБП, выполненное нами совместно с М.В. Алексеенковой (2005), показано, что у всех обследованных с тяжелыми формами ГБ, у которых роды произошли своевременно, на первом году жизни выявлены различные неврологические нарушения, что, вероятно, обусловлено длительностью воздействия на ЦНС патогенных факторов. В связи с чем, считаем целесообразным расширение показаний к кесареву сечению; при тяжелых формах ГБП. Основанием для подобной концепции послужило проведенное нами исследование, выявившее, что практически все новорожденные с отечной формой, а также с тяжелым течением желтушной формы после самопроизвольных родов имели в течение первого года жизни нарушения ЦНС, в том числе, тяжелые (детский церебральный паралич). При пролонгации беременности до 32 недели вне зависимости от подготовленности родовых путей, положения плода и сопутствующей патологии, кесарево сечение было произведено ри отечной форме ГБ у 57 наблюдаемых, тяжелом течении желтушной формы - у 32, а также всем И пациенткам, перенесшим ВПК. Все дети, извлеченные путем есарева сечения, росли и развивались нормально, и к году 60 (67%) из них - были доровы, 30 (33%) - имели легкую неврологическую симптоматику. 14 из 139 (10%) бследуемых VI-VIII групп рожали самопроизвольно: 12 из них во время временности не наблюдались в ЦПСиР и поступили в родильное отделение с . егулярными схватками в 36-38 недель гестации; у 2 пациенток во время беременности диагноз отечной формы ГБП верифицирован не был, так как по

данным УЗИ свободной жидкости в полостях не обнаружено, ОПБ при амниоцентезе соответствовала II Б зоне, роды у них начались самопроизвольно в 35-36 недель гестации. У 2 из 14 рожавших самопроизвольно отмечена антенатальная гибель плода, у 12 - выраженные нарушения ЦНС в течение первого года жизни ребенка.

Для оценки результатов ведения беременности при резус-сенсибилизации мы выполнили анализ перинатальных исходов на основании следующих критериев: состояния ребенка при рождении с учетом срока гестации, при котором произошли роды; лечения новорожденных, страдающих ГБ, с акцентом на количество гемотрансфузий и заменных переливаний крови. Особое внимание обращено на состояние детей перед выпиской из родильного дома или перед переводом на второй этап выхаживания.

Пользуясь общепринятыми критериями диагностики Г Б Н, мы по данным осмотра, физикальных методов, лабораторного исследования крови, УЗИ печени и селезенки выделили вышеуказанные формы заболевания (анемическая, желтушная и отечная) и подтвердили значимость каждого из перечисленных методов в определении тяжести заболевания ГБН.

Влияние тяжести гемолитической болезни на состояние белого ростка крови широко обсуждается в литературе. Нами, как и другими исследователями (Кулаков В.И., 2002; Новиков П.В., 2006; Баранов A.A. и соавт., 2007; Pessler F., Hart D., 2002), установлено, что количество лейкоцитов имеет значительные колебания среди наблюдаемых различных групп (от 15,3±5,2 до 25,3±9,1х109/л), изучение морфологии нейтрофилов выявило регенеративный сдвиг влево у новорожденных с тяжелыми формами заболевания. У детей V-VII групп отмечалось не только увеличение количества молодых форм (палочкоядерных, юных), но и появление миелоцитов и промиелоцитов, особенно, в первые дни жизни, что, по-видимому, связано с раздражающим влиянием гипоксии на белый росток крови.

Известно, что функциональное состояние костного мозга новорожденных с ГБ отражает динамика содержания ретикулоцитов в крови (Razafintsalama Т., 2000; Ahlfors С.Е., 2001). Нами установлено, что у новорожденных, не подвергшихся ВПК, количество ретикулоцитов увеличивалось, в среднем, в 5 раз по сравнению с возрастной нормой. Более значимый рост отмечен при тяжелых формах ГБ. В то же время, у детей (181), перенесших внутриутробно гемотрансфузию, содержание ретикулоцитов в периферической крови было резко сниженным и у 84% из них приближалось к нулю.

При изучении гемограммы мы, как и другие исследователи (Liao С. et al, 2006; Lubusky М. et al, 2006; Wataganara Т. et al, 2006), в пуповинной крови 64,9% детей с ГБ сразу после родов обнаружили ядерные формы эритроцитов - эритробласты и нормобласты (от 10 до 280-240 на 100 лейкоцитов), что, на наш взгляд, свидетельствовало о компенсаторном усилении эритропоэза в период внутриутробной жизни в ответ на анемию за счет повышения деятельности костного мозга, а также очагов экстрамедуллярного кроветворения. Через 3-5 дней количество эритробластов и нормобластов приближалось к нулю.

Проведенные нами исследования выявили нарушения функциональной способности печени у новорожденных с ГБ. Так, у детей с отечной формой заболевания обнаружено увеличение уровня аланинаминотрансферазы (АЛТ) до 41,5±8,6 ед/л при отечной форме и аспартатаминотрансферазы (ACT) - до 133,1±18,6 ед/л, что можно объяснить перегрузкой печени продуктами гемолиза вследствие ее функциональной недостаточности у новорожденного. О снижении белково-синтетической функции печени при тяжелых формах ГБН свидетельствовало уменьшение содержания общего белка в сыворотке крови новорожденных (до 36,3 г/л при отечной форме). Минимальные значения содержания белка отмечались у детей с асцитом, потребовавшим проведения лапароцентеза. Выполненное нами исследование коагулограммы у 872 новорожденных с ГБ подтвердило мнение перечисленных авторов и позволило выявить у большинства обследованных VI-VIII групп (86,3%) нарушения свертывающей системы (удлинение активированного астичного тромбопластинового и тромбинового времени [АЧТВ] до 200 сек, снижение уровня фибриногена менее 1 г/л), которые были более выражены у детей с изким сроком гестации, что согласуется с данными других авторов (Новиков П.В, 2006; Кулаков В.И. и соавт, 2006; Баранов A.A. и соавт, 2007; Pessler F, Hart D, 002; Sarici S.U. et al, 2002).

После полного клинического обследования 872 новорожденных с ГБ, а также становления степени тяжести заболевания определяли тактику ведения в ависимости от формы и течения заболевания, а также данных общего осмотра и абораторного обследования.

Основными направлениями лечения ГБН остаются: коррекция анемии простые и заменные гемотрансфузии); уменьшение билирубинемии (инфузионная и . ототерапия); посиндромная терапия, направленная на нормализацию функции азличных органов и систем, особенно у недоношенных детей (искусственная ентиляция легких в режимах, позволяющих поддерживать газовый гомеостаз;

эндотрахеальное введение сурфактантов; коррекция гиповолемии; кардиотоники; частичное или полное парентеральное питание; охранительный режим).

Нами, также как и другими авторами [Сидельникова В.М, Антонов А.Г, 2004; Баранов А.А. и соавт, 2007; Soulie J.C. et al, 1999; Biondi C.S. et al, 2004; Miqdad A.M. et al, 2004; Trevctt T.N. Jr, Moise K.J. Jr, 2005], при анемической и легком течении желтушной формы ГБН осуществлялись максимально щадящие лечебные мероприятия. У 3 из 255 детей III-IV групп произведена простая гемотрансфузия, показанием к выполнению которой было снижение уровня гемоглобина ниже 130 г/л. Сроки пребывания в родильном доме детей III-IV группы не превышали 6 дней, все они были выписаны домой в удовлетворительном состоянии. Уровень гемоглобина после лечения при выписке варьировал от 183 до 195 г/л, у 3 новорожденных после гемотрансфузии составил 184, 187 и 188 г/л, соответственно.

С целью определения значимости ВПК для последующей терапии ГБН мы сопоставили частоту переливания крови плоду и число произведенных впоследствии заменных переливаний крови новорожденному (ЗПК). Известно, что при ЗПК происходит удаление несовместимых, покрытых антителами сенсибилизированных и разрушенных эритроцитов и замещение их совместимыми эритроцитами неподверженными гемолизу. Следует отметить, что операции обменной гемотрансфузии подверглись 286 из 325 детей со средне-тяжелым и тяжелым течением желтушной формы ГБН, из них: 90 новорожденным ЗПК осуществлялось дважды, 25-3, 19 - 4, 6 - 5, 3 - 6. Всего произведено 522 операции ЗПК. Нами установлено, что наибольшее количество гемотрансфузий, в среднем, на одного ребенка произведено в группе детей с тяжелым течением ГБ (3). Среди новорожденных со средне-тяжелым течением данный показатель составил 1,3.

Мы считаем, что первое заменное переливание крови новорожденному с отечной формой ГБ должно начинаться не позднее 20-30 минут после рождения, поскольку данные динамического наблюдения детей, перенесших ГБ, произведенные в нашей клинике (Алексеенкова М.А, 2005; Савельева Г.М, Коноплянников А.Г, Курцер М.А, 2005), продемонстрировали, что у новорожденных со средне-тяжелым и тяжелым течением желтушной формы ГБ, которым первое ЗПК проведено с некоторым запозданием (через 30 минут и более после рождения), на первом году жизни имели место более серьезные неврологические нарушения (выраженный гиперкинетический синдром, "билирубиновая энцефалопатия"), чем у детей, которым обменная трансфузия была выполнена своевременно. В своих исследованиях В.М. Сидельникова, А.Г. Антонов

2004), Е.А. Чистозвонова (2004) продемонстрировали, что при более позднем ЗГШ илирубин переходит из крови плода в его ткани, в первую очередь, в ЦНС, а во ремя операции переливания поступает обратно в кровь, что и поддерживает ерсистенцию воздействия патологических факторов на органы и системы и буславливает впоследствии возникновение нарушений ЦНС.

С целью предотвращения отрицательного влияния гипоксии на мозг оворожденного с ГБ при выявлении клинических признаков тяжелой формы аболевания у 82 детей проведено сначала частичное обменное переливание крови заменой 45-90 мл/кг крови ребенка на аналогичный объем донорской ритроцитарной массы О (I) резус-отрицательной группы сразу после родов до юлучения результатов лабораторного исследования. Все дети (82), получившие астичную трансфузию, выжили, им впоследствии через 4-6 часов произведено тандартное ЗПК.

Всем 159 новорожденным с нарастающим уровнем билирубина в крови на 3-4 утки их жизни проводили позднее ЗПК (с 3-х суток жизни), показаниями к оторому были: уровень общего билирубина, превышающий 340 мкмоль/л - для оношенных детей; более 272-290 мкмоль/л - для недоношенных с массой тела олее 2 кг. При этом использовали только Шьотрицательную эритромассу. Каждому ятому новорожденному V и VI групп ЗПК осуществлено 3 и более раз. После овторных заменных гемотрансфузии уровень гематокрита и содержание емоглобина в крови обследуемых достоверно повышались, однако эти величины ставались ниже, чем у здоровых детей.

Нами осложнения операции ЗПК отмечены у 25 новорожденных (8,7%). становка сердца констатирована у 5 недоношенных детей, всем произведен массаж ердца на фоне введения кальция и адреналина, с эффектом. Кровотечение из вены уповины отмечено у 20 новорожденных, которое у всех было купировано аложением тугой повязки.

Большинство (194 из 325) наблюдаемых, перенесших средне-тяжелое и тяжелое ечение желтушной формы ГБ, были выписаны домой на 9-12 сутки в довлетворительном состоянии. Показатели гемоглобина при выписке, в среднем, оставляли 145,4±5,4 г/л. На второй этап выхаживания для долечивания переведен 131 (40,3%) ребенок.

Заменное переливание крови было основным методом лечения самой тяжелой и фогностически неблагоприятной формы ГБ - отечной. Показания к ЗПК на сновании критериев Т.Л. Гомелла (1995) и Протокола РАСПМ (2006) определены

нами у всех 57 новорожденных данной группы, из них: дважды ЗПК осуществлено 25 новорожденным, трижды - 8. Всего произведено 89 операции ЗПК. Полученные нами данные свидетельствовали, что у большинства новорожденных (86%) с отечной формой ЗПК проводились не чаще 1-2 раз. Осложнения операции ЗПК отмечены нами у 5 (8,8%) новорожденных с отечной формой ГБ, что не противоречило данным литературы. Кровотечение из вены пуповины отмечено у 5 детей, у всех оно было купировано. Погибли новорожденные (7), которым первое ЗПК проводилось через 30 и более минут после рождения, хотя связывать гибель этих детей только с поздним началом ЗПК трудно, так как состояние всех 7 оценивалось как крайне тяжелое вследствие отечной формы ГБ, 5 из них - были глубоко недоношенными (28-30 недель гестации).

У 33 (58%) детей с отечной формой гемолитической болезни ОФ ГБН после проведенного лечения обменными трансфузиями в связи с выраженной анемией (уровень гемоглобина ниже 120 г/л) проводилась простая гемотрансфузия. У всех (33) после гемотрансфузии отмечено увеличение уровня гемоглобина на 9-27% по сравнению с исходным.

Известно, что у новорожденных с отечной формой ГБ значительно улучшается прогноз и снижается смертность после удаления асцитической жидкости из брюшной полости посредством лапароцентеза, который был проведен нами у 4 (7%) новорожденных с отечной формой ГБ. Показанием к лапароцентезу явилось: выраженное увеличение размеров животика, дыхательная недостаточность, наличие прослойки жидкости в брюшной полости по данным УЗИ больше 0,5 см. Одновременно всем (4) выполнялось заменное переливание крови в объеме от 160 до 180 мл на кг веса ребенка. В брюшной полости оставляли пластиковый катетер, который функционировал от 12 до 48 часов. Объем выводимой жидкости составлял 60-350 мл. Показанием для удаления дренажа являлось отсутствие отделяемого и исчезновение признаков асцита по данным контрольного УЗИ брюшной полости. Все новорожденные (4), которым был произведен лапароцентез, выжили и переведены на второй этап выхаживания на 14-15 сутки жизни. В то же время, среди умерших (7) никому не была выполнена данная процедура, что, однако, не определяет причину гибели этих детей. У них были обнаружены проявления геморрагического синдрома: кровоизлияния в желудочки с прорывом в вещество головного мозга, субкапсулярные гематомы печени. Гидроцефалия диагностирована у 2 детей. По результатам аутопсий у всех новорожденных причиной смерти была отечная форма ГБН.

Всем новорожденным с отечной формой ГБ проводились реанимационные мероприятия с принудительной или вспомогательной вентиляцией легких: скусственная вентиляция легких (ИВЛ), вспомогательная вентиляция легких с озданием постоянного положительного давления (СРАР - Continuous Positive irway Pressure), а также посиндромная и симптоматическая терапия гепатопротекторы, спазмолитики, гемостатические и антибактериальные репараты) в связи с выявленной у них сопутствующей патологией: кардиопатиями, невмониями внутрижелудочковыми кровоизлияниями, легочными кровотечениями, телектазами легких, постгипоксической энцефалопатией, болезнью гиалиновых ембран, врожденными пороками сердца и другими. Все 50 выживших оворожденных с отечной формой ГБН для дальнейшего лечения переведены на II man: на 4-18 сутки жизни после стабилизации состояния госпитализированы в етские больницы.

Учитывая сохраняющийся рост частоты и смертности от гемолитической олезни в России, особое внимание следует уделять профилактическим ероприятиям, к которым мы, как и другие авторы, относим: переливание > |Ови с учетом резус-фактора; сохранение первой беременности у женщины с резус-трицательной кровью. Не вызывает сомнений, что основным методом рофилактики ГБПиН уже более 30 лет является введение анти-резус ммуноглобулина после прерывания беременности или родов. В нашей стране анти-езус иммуноглобулин был внедрен в клиническую практику благодаря работам .М. Сидельниковой (1966, 1975, 2004, 2005).

Широко дискутируется в литературе вопрос о сроках введения ммуноглобулина. Проведенные во многих странах (России, Австралии, Польше, ША, Великобритании, Чехословакии, Франции, Германии, Канаде) ногоцентровые исследования убедительно продемонстрировали, что послеродовое ведение анти-D иммуноглобулина снижает число сенсибилизированных до 0,2-2%. контрольной группе, по данным авторов, число таковых было 6,5-17%.

Нами профилактика ГБПиН произведена 2 281 пациентке с Rh0(D)-трицательной кровью. В разные периоды мы применяли в качестве послеродовой рофилактики (осуществленау 1873 из 2281 обследуемых) следующие препараты: Моноклональный иммуноглобулин анти-резус «Резоклон», Россия (использовали с 1994 по 1995 годы у 23 первобеременных рожениц). Полученные результаты испытаний показали высокую эффективность и безопасность моноклонального иммуноглобулина анти Rh„(D) «Резоклон». Было рекомендовано максимально

быстро разрешить вопрос по его клиническому применению в целях профилактики гемолитической болезни новорожденных, вызванной резус-несовместимой беременностью. Однако данный препарат не был внедрен в практическое здравоохранение по причине проблем с финансированием производителя.

• Иммуноглобулин анти-резус RhofD], Россия (применяем со дня внедрения в нашей стране в 80-х годах по настоящее время согласно приказу Минздрава СССР № 1043 от 4 ноября 1976 года; анализу подвергнуты данные 1500 пациенток). В ходе проведенных обследований выявлено, что у 75 из 1500 (5%) наблюдаемых в течение первых 12 недель после введения иммуноглобулина определялись антитела в невысоком титре (не более 1:2) вследствие их неполного выведения из организма. В последующем антитела (1:64 и 1:512) выявлены лишь у 2 наблюдаемых через 1,5 и 3 года после введения препарата, что, на наш взгляд, явилось следствием сенсибилизации организма по причине недостаточного объема иммуноглобулина у женщин с оперативным родоразрешением. Этот факт позволил нам сделать вывод, что доза иммуноглобулина должна быть увеличена вдвое в случаях, когда в циркуляцию попало большое количество эритроцитов: после операции кесарева сечения, массивного послеродового кровотечения, ручного отделения плаценты и выделение последа. Из осложнений, возникающих после введения иммуноглобулина (у 8%), нами отмечена лишь незначительная местная болезненность и инфильтрация.

• Гаммаглобулин Гипер РОУ С/Д «Talecris Biotherapeutics» (США), производившийся до 2006 года фирмой «Bayer» (США) под коммерческим наименованием Б эй Роу-Ди (применяем с 2004 г. по настоящее время). Введен 350 родильницам с К110(0)-отрицателыюй кровью, несенсибилизированным к фактору Rh0(D), родившим ребенка с ЯЬ0(0)-положитсльной кровью. Препарат вводили сразу в родильном блоке по одной дозе (300 мкг) внутримышечно однократно в течение первых 2 часов после родов и получения результатов определения резус-принадлежности ребенка экспресс-методом, подтвержденных при помощи гелевых методик в лаборатории. У всех муж имел Rh0(D)-положительную кровь. Местная реакция (гиперемия) и повышение температуры до 37,5°С в течение первых суток после введения препараты отмечены у 15 из 350 (4,3%) пациенток. Под динамическим наблюдением находились 95 из 350 обследуемых, которым произведена послеродовая профилактика

гаммаглобулином Гипер РОУ С/Д. Антитела через 3 и 6 месяцев после введения препарата не обнаружены ни у одной из наблюдаемых.

Несомненно, в профилактике ГБ нуждаются также пациентки с резус-трицательной кровью, перенесшие аборт или самопроизвольный выкидыш на )бом сроке беременности, или вмешательство по поводу внематочной временности (Савельева Г.М., Коноплянников А.Г., Курцер М.А., 2005; Morrison ., 2000; Weinberg L., 2001; Weissman A.M. et al., 2002; Hannafin В. et al., 2006; Cortey ., Brossard Y., 2006; L'ubusky M. et al., 2006). Как показали исследования авторов, рерывание беременности вызывает сенсибилизацию к резус-фактору примерно в 3% наблюдений. Нами произведено обследование и наблюдение 250 пациенток с езус-отрицательной кровью, не сенсибилизированных к Rh„(D) антигену, которым в 1СиР было произведено прерывание беременности на различных сроках (от 9 до 4 недель гестации), у 2 из 250 - лапароскопическая тубэктомия по поводу нематочной беременности. У всех 250 женщин муж имел резус-положительную ровь. Иммуноглобулин анти-резус Rh0(D) [Россия] был использован у 207 из 250, аммаглобулин Гипер РОУ С/Д «Talecris Biotherapeutics» [США] - у 43. Всем была ведена 1 доза препарата. При повторном обследовании (выполнено у 55 из 250) в роки от 3 до 12 месяцев антитела не определялись ни в одном из наблюдений.

В настоящее время широко обсуждается в литературе вопрос об нтенатальной профилактике ГБ (Fung К. et al., 2003; Rudensky В. et al., 2003; ortey A., Brossard Y., 2006; Parant O., 2006; Branger В., Winer N., 2006). Мы, как и арубежные исследователи, вводили гаммаглобулин Гипер РОУ С/Д «Talecris iotherapeutics» [США] 150 беременным с резус-отрицательной кровью без явления езус-сенсибилизации: на 28 неделе гестации вне зависимости от паритета (30);

после инвазивных процедур: амниоцентеза - на 17-21 неделях гестации (27); биопсии хориона-на 7-11 неделях (15); кордоцентеза - на 22-28 (25);

при отслойке плаценты на различных сроках: на 7-11 неделях беременности - у 17наблюдаемых; 12-16-у 10; 17-21 - у 8;

после инструментального удаления пузырного заноса при трофобластической болезни - на 7-11 неделях (5);

после травмы живота - на 17 и 20 неделях беременности (2).

Нами был расширен указанный перечень показаний к антенатальной рофилактики. Кроме вышеперечисленного, гаммаглобулин Гипер РОУ С/Д

«Talecris Biothcrapeutics» [США] мы вводили беременным с резус-отрицательной кровью без явления резус-сенсибилизации:

• после наложения швов на шейку матки при истмико-цервикальной недостаточности - на 17-21 неделях гестации (у 8);

• после редукции эмбриона при проведении ЭКО (у 3).

При этом у предполагаемого отца плода кровь была резус-положительная. Всем введена одна доза препарата [1500 ед., что соответствует 300 мкг]. У всех (150) беременность протекала нормально. 120 пациенткам (из 150), родившим ребенка с резус-положительной кровью, в родильном блоке в течение 2 часов после родов введена вторая доза [1500 ед.].

В последнее время широкое распространение получило проведение генетического обследования будущих родителей. М.А. Шалимова (1985), Е.А. Чистозвонова (2004), К. Finning et al. (2004), Т.С. Harper et al. (2004), S.K. Seeho et al. (2005) указывали на высокую ценность определения фенотипа крови мужа. В ходе проведенных нами исследований подтверждено мнение авторов, что при гомозиготном генотипе отца (D/D) все потомство имеет резус-положительную кровь, при гетерозиготном типе ребенок может иметь как резус-отрицательную, так и резус-положительную кровь, а вероятность рождения здоровых детей возрастет до 50%. Полученные данные оказались очень важны для дальнейших исследований. Наличие отягощенного акушерского анамнеза (гибель детей от ГБ) у пациенток с резус-сенсибилизацией, а также гетерозиготного генотипа по резус-фактору (RHD+VRHD-) у отца плода явилось показанием к проведению преимплантационной генетической диагностики (PGD) в рамках программы ЭКО. При этом после искусственного оплодотворения яйцеклеток наблюдаемой в геномах бластомеров определяли RHD ген, который расположен на левом плече первой хромосомы (Singleton B.K. et al., 2000). Далее выявляли резус-фактор полученных эмбрионов. Осуществляли подсадку в полость матки только резус-отрицательных эмбрионов с генотипом RHDARHD-. С 2005 по 2007 годы в ЦПСиР обратилось 14 пациенток в возрасте от 27 до 39 лет с отягощенным акушерским анамнезом. При генетическом обследовании их супругов установлено, что лишь 8 из них являются гетерозиготными относительно полной делеции D гена, поэтому только им была предложена PGD с целью переноса резус-отрицательных эмбрионов. Получено 76 ооцитов, из них 69 - были зрелыми. На третий день после инсеминации у 57 эмбрионов на стадии 6-10 клеток была выполнена биопсия бластомеров и определен их D генотип, используя "nested" PCR. По данным PGD, 22 из 57

мбриона имели резус-отрицательный генотип, 31 - резус-положительный етерозиготный генотип, в четырех случаях амплификации не произошло. По езультатам РОБ для всех пациенток был произведен перенос резус-отрицательных мбрионов. У 5 пациенток наступила беременность без каких-либо осложнений, одилось 3 здоровых детей с резус-отрицательной кровью. У 2 из 5 в настоящее ремя беременность прогрессирует (на сроках 14 и 32 недели гестации), без сложнений.

Следовательно, метод проведении ЭКО с предварительной РО-диагностикой в еномах бластомеров при наличии отягощенного акушерского анамнеза (гибель етей от ГБ) у пациенток с резус-сенсибилизацией является крайне перспективным, ак как позволяет осуществлять перенос только резус-отрицательных эмбрионов.

ВЫВОДЫ

I. В патогенезе тяжелых форм гемолитической болезни, помимо гемолиза эритроцитов, имеют место нарушения гемопоэза: повышение концентрации ферритина в 1,5 раза по сравнению со здоровыми плодами и уровня пуповинного эритропоэтина в 14,6 раза вследствие гемолиза эритроцитов плода и перегрузки его организма сывороточным железом, а также повышение свертывающей способности крови плода, сопровождающееся развитием гипоксии.

Скрининговым диагностическим и прогностическим тестом развития тяжелых форм ГБП является раннее выявление титра антител и его рост в течение беременности. «Скачкообразные» изменения титра АТ не являются истинными, так как отражают работу различных лабораторий.

Дополнительным, прогностически значимым критерием развития тяжелой и отечной форм ГБП является определение одновременно двух подклассов антител: (опосредует преимущественно фагоцитоз Б-положительных

эритроцитов) и ^вЗ (вызывает их цитолиз).

Диагностика ГБП и определение степени ее тяжести в большей мере основывается на результатах УЗИ, данных допплерометрии кровотока в средней мозговой артерии плода, величинах ОПБ, полученных методом спектрофотометрии, значениях гемоглобина и гематокрита плода, полученных путем кордоцентеза.

5. Использование модернизированной шкалы Лили с подразделением 2-й зоны на три подзоны приводит к снижению количества диагностических амниоцентезов на 12%.

6. Внутриутробное переливание крови плоду является единственным патогенетически обоснованным и эффективным методом лечения тяжелых форм ГБП. Проведение ВПК дает возможность пролонгировать беременность до 3233 недель гестации и выше у 30,4% пациенток с резус-сенсибилизацией.

7. ВПК позволило снизить частоту тяжелых форм заболевания в два раза по сравнению с первично диагностированными. Проведение ВПК также снизило смертность при отечной форме ГБ с 97% до 37,5%.

8. Повышение сывороточного железа, ферритина, общей и латентной железосвязывающей способности сыворотки крови плода, а также снижение эритропоэтина и ретикулоцитов является отражением продолжающегося гемолиза как своих, так и донорских эритроцитов в периферической крови, а также повреждения их предшественников в костной ткани при проведении внутриутробных переливаний крови плоду, особенно неоднократных.

9. При тяжелых формах ГБ необходимо расширение показаний к кесареву сечению по причине травматического воздействя самопроизвольных родов на состояние новорожденного с ГБ.

10. Предотвращение развития ГБП возможно при введение анти-Б иммуноглобулина после каждого прерывания беременности у пациенток с резус-отрицательной кровью, что снижает число сенсибилизированных до 0,09%.

11. Высокоэффективным методом профилактики ГБПиН является использование гаммаглобулина Гипер РОУ С/Д.

12. Во избежание рождения детей с ГБ у женщин с резус-сенсибилизацией возможно использование программы ЭКО с целью переноса резус-отрицательного эмбриона, что возможно лишь при наличии гетерозиготног генотипа по резус-фактору (11НВ+\1ШО-) у отца плода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Величина титра антител в крови матери на протяжении беременности должн учитываться в качестве скрининговой оценки возможного заболевания ГБН. Определение титра резус-антител у беременной с резус-сенсибилизацией

достаточно производить один раз в месяц в течение всей беременности, начиная с первой явки в медицинское учреждение.

Прогностически неблагоприятными в отношении тяжелых форм являются: раннее появление антител - до 20 недели гестации (у 94%), высокий титр антител (у 100%) и его возрастание на протяжении беременности (у 95%).

Беременных с резус-сенсибилизацией необходимо направлять в акушерско-гинекологические стационары III уровня или в перинатальные центры при сроке 32-33 недель для определения тактики ведения. Пациентки с отягощенным акушерским анамнезом и наличием титра антител 1:16 и выше должны быть направлены на консультацию в специализированные центры при сроке гестации 22-23 недель для решения вопроса о необходимости проведения инвазивных процедур.

Для выявления ГБП при резус-сенсибилизации УЗИ проводят, начиная с 20 недели беременности, повторное - через 4 недели. С 32-й недели УЗИ необходимо осуществлять каждые 14 дней, при подозрении на тяжелую форму ГБП - каждые 3 дня.

С целью определения ОПБ в околоплодных водах следует проводить спектрофотометрию с длиной волны 400-700 нм и полученные данные сопоставлять со шкалой Лили, II зону которой необходимо делить на три основные подзоны: А, В, С.

Показанием к проведению кордоцентеза является каждый из нижеуказанных факторов или их сочетание:

• отягощенный акушерский анамнез;

• титр антител более 1:16;

• ультразвуковые признаки ГБП;

• значения ОПБ, соответствующие зоне IIC-III шкалы Лили или повышение диастолической скорости в средней мозговой артерии плода.

Наиболее эффективным методом лечения ГБП является внутриутробное переливание крови плоду (ВПК). Общепринятым показанием к проведению ВПК является снижение гематокрита на 15% от гестационной нормы. Повторная трансфузия должна осуществляться при низком посттрансфузионном гематокрите, давности предыдущей трансфузии 2-3 недели, при сроке беременности до 32 недель. Для расчета времени проведения очередной трансфузии следует учитывать значение средней суточного снижения

гематокрита (ДНЬсут.) после ВПК, которое является соотношением разницы между уровнем гематокрита до следующего и после предыдущего ВПК к количеству дней между процедурами.

8. При тяжелых формах ГБ необходимо расширять показания к оперативному родоразрешению. Вне зависимости от подготовленности родовых путей, положения плода и сопутствующей патологии, кесарево сечение должно быть выполнено:

• при отечной форме ГБ,

• тяжелом течении желтушной формы,

• всем пациенткам, перенесшим ВПК.

9. Ведущим методом, направленным на коррекцию анемии и гипербилирубинемии, является заменная гемотрансфузия.

10. У новорожденных с тяжелыми формами ГБ с целью предотвращения отрицательного влияния гипоксии на мозг сразу после родов, не дожидаясь результатов лабораторного исследования, следует проводить частичное обменное переливание крови с заменой 45-90 мл/кг крови ребенка на аналогичный объем донорской эритроцитарной массы О (I) резус-отрицательной группы.

11. Детям с отечной формой ГБ и выраженной анемией (уровень гемоглобина ниже 120 г/л) после ЗПК необходимо производить простую гемотрансфузию -переливание эритроцитарной массы.

12. При наличии асцита и анасарки наряду с гемотрансфузиями следует выполнять лапароцентез.

13. Основные профилактические мероприятиям ГБПиН заключаются в следующем:

• переливание крови с учетом резус-фактора;

• сохранение первой беременности у женщины с резус-отрицательной кровью;

• проведение специфической профилактики - введение иммуноглобулина анти-резус ЯЬо(О) пациенткам с резус-отрицательной кровью без явлений сенсибилизации в течение 48 часов после родов резус-положительным плодом; после прерывания беременности на любом сроке; при внематочной беременности.

При использовании отечественного Иммуноглобулина анти-резус Ю10[О] достаточным является введение 1 дозы препарата. В случаях отслойки

плаценты, ручного обследования матки и кесарева сечения его дозу следует увеличить вдвое. При применении Гаммаглобулина Гипер РОУ С/Д «Та1еспз В^ЬегареийсБ» (США) во всех случаях достаточно введения 1 дозы.

4. Антенатальную профилактику ГБ необходимо проводить у беременных с резус-отрицательной кровью без явлений сенсибилизации:

• на 28 неделе гестации вне зависимости от паритета;

• после инвазивных процедур (амниоцентеза, биопсии хориона, кордоцентеза);

• при отслойке плаценты в любом сроке беременности;

• при наложении швов на шейку матки (при истмико-цервикальной недостаточности);

• при трофобластической болезни;

• при редукции одного эмбриона после ЭКО;

• после травмы живота.

Первую дозу препарата (1500 ед.) вводят на 28-й неделе гестации, вторую (1500 ед.) - в течение 72 часов после родов, если родившийся ребенок резус-положительный .

5. При наличии отягощенного акушерского анамнеза (гибель детей от ГБ) у пациенток с резус-сенсибилизацией, а также гетерозиготного генотипа по резус-фактору (ЯНО+МШО-) у отца плода при планировании беременности следует предпочесть программу ЭКО с преимплантационной генетической диагностикой, позволяющей осуществить выбор резус-отрицательного эмбриона для дальнейшего его переноса в полость матки наблюдаемой.

Алгоритм ведения беременности и родов у пациенток с ИИ-сенсибилизацией.

Схема 1.

Анализ крови на наличие титра антител 1 раз в месяц в течение всей беременности

нет Ат

В сроке 28 недель гестации введение анти-резусного глобулина Гипер РОУ С/Д

Титр Ат < 1:16, анамнез не отягощен

Титр Ат < 1:16, есть отягощенный анамнез

Контроль АТ

Повышение титра АТ

Титр Ат> 1:16, отягощенный анамнез

Амниоценгез на сроке 26-28 нед. Определение ОПБ с использованием

Ранний амниоцентез на сроке 24 нед.

Повтор через 4 нед.

Роды в 38-39 нед.

Кордоценгез

ВПК

Повтор через 1-2 нед. ;

Роды в 36-37 нед.

Досрочное родоразрешение

До 32 недель — кесарево сечение

После 32 недель — возможны роды

1 зона 2 зона 3 зона

1 1 1 1

Повтор через 8 нед. 2А 2В 2С До 32 нед. После 32 нед.

Роды в срок

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

Konoplyannikov A.G., Panina О.В., Goryushina N.B., Kalashnikov S.A. Dopplerometric changes in pregnants with RH-isoimmunisation. // XI European Congress Gynecologist and obstetricians EAGO. - Budapest, 1996. - 298 p.

Panina O.B., Konoplyannikov A.G., Kalashnikov S.A. Diagnostic cordocentesis and intravascular transfusion in management of RH-isoimmunisation. // XII European Congress Gynecologist and obstetricians EAGO. - Dublin, 1997. - 156 p.

Оловникова Н.И., Белкина E.B., Дризе Н.И., Коноплянников А.Г., Леменева Л.Н., Матерее Г.Ю., Николаева Т.Л., Савельева Г.М., Чертков И.А. Иммуноглобулин G моноклональный человеческий анти-резус для профилактики Rh-несовместимости. // Клин. Медицина. - 1997. - № 7. - С. 39-43.

Panina О.В., Sichinava L.G., Konoplyannikov A.G. Prophylaxis and treatment of severe forms of hemolytic disease of the fetus. // XIII European Congress Gynecologist and obstetricians EAGO. - Israel, 1998. - 70 p.

Черепнина Н.Ю., Коноплянников А.Г. Диагностика и лечение ГБП: новый взгляд. // Вестн. РГМУ. - 1999. - №2. - С. 59.

Коноплянников А.Г., Евтеев В.Б., Лукашина М.В., Саакян Е.Н., Черепнина Н.Ю. Современные методики диагностики и лечения гемолитической болезни плода. // Акуш. и гин. - 1999. - № 6. - С. 22-26.

Коноплянников А.Г., Черепнина Н.Ю. Новые технологии лечения и профилактики гемолитической болезни плода. // Материалы I Всероссийского научного форума «Мать и дитя». - Москва, 1999. - С. 36-39.

Timofeeva L.A., Konoplyannikov A.G., Sichinava L.G., Volodin N.N., Chehonin V.P. Neurospecific proteins in the fetus and newborns with hemolytic disease. // XIV European Congress Gynecologist and obstetricians EAGO. - Granada (Spain), 1999. -P. 162.

Saakyan E.N., Sichinava L.G., Konoplyannikov A.G., Goryushina N.B., Kalashnikov S.A. The influence of intrauterine blood transfusions on a fetus condition. // там же. -Granada (Spain), 1999.-P. 163.

Kalmanova V.P., Samsigina G.A., Buslaeva G.N., Konoplyannikov A.G., Saakyan E.N. Fetal hemogram and iron metabolism in RH-isoimmunised patients. // там же. -Granada (Spain), 1999. - P. 230.

11. Калманова В.П., Коноплянпиков А.Г. Характеристика кроветворения плодов и новорожденных с гемолитической болезнью. // Материалы Всероссийского пленума Ассоциации акушеров и гинекологов «Современные технологии в профилактике перинатальной и материнской смертности». - М.: «МЕДпресс», 2000.-С. 191-192.

12. Saakyan E.N., Konoplyannikov A.G., Yevteev V.B., Sichinava L.G. Fetal blood ga and pH in patients with Rh-isoimmunization. // XV European Congress Gynecologis and obstetricians EAGO. - Switzerland, 2000. - P. 943.

13. Saakyan E.N., Konoplyannikov A.G., Yevteev V.B., Goryushina N.B. Fetal hemodinamic in Rh-isoimmunised patients. // там же. - Switzerland, 2000. - P. 944.

14. Саакян E.H., Коноплянпиков А.Г., Евтеев В.Б., Горюшина H.Б. Ведени беременности при иммунологическом конфликте. // Материалы Всероссийского научного форума "Мать и дитя". - М., 2000. - С. 62-63.

15. Саакян E.H., Коноплянпиков А.Г., Евтеев В.Б., Сичинава Л.Г. Состояние плод у беременных с резус-сенсибилизацией при проведении диагностическог кордоцентеза и внутриутробного переливания крови. // Проблем беременности. - 2002. - №5. - С. 43-49.

16. Найденова И.Е., Коноплянпиков А.Г. Диагностическая значимость шкалы Лил для оценки тяжести ГБП. // Вестн. РГМУ. - 2003. - Т. 28, № 2. - 92 с.

17. Чистозвонова Е.А., Коноплянпиков А.Г. Опыт применения маннитола с цель оптимизации комплексной терапии отечного синдрома при отечной форме ГБ по Rh-конфликту. // Материалы 10-го Российского национального конгресс «Человек и лекарство». - М., 2003. - 559 с.

18. Чистозвонова Е.А., Казакова Л.Е., Кривоножко C.B., Коноплянпиков А.Г. Феоктистова М.В. Результаты лечения отечной формы ГБН при резус сенсибилизации. // Материалы 5-го Российского научного форума «Охран здоровья матери и ребенка 2003». - М., 2003. - С. 326-327.

19. Хватова A.B., Коноплянпиков А.Г., Феоктистова М.В. Роль шкалы Лили диагностике гемолитической болезни плода и выборе тактики ведени беременности при резус-сенсибилизации. // Материалы 5-го Российског научного форума «Охрана здоровья матери и ребенка 2003». - М., 2003. - С 427.

0. Хватова A.B., Феоктистова М.В., Коноплянников А.Г., Найденова U.E. Внутриутробное переливание крови и перинатальные исходы при резус-конфликтной беременности. // Тезисы 36-го конгресса Международного общества по изучению патофизиологии беременности организации гестоза. — М, 2004, 24-28 мая. - С. 97.

1. Хватова A.B., Коноплянников А.Г., Алексеенкова М.В. Прогностическое значение подклассов анти D-антител при ГБН. // Вопр. гин, акуш. и перинат. -2005.-Т. 4, №2. - С. 60-64.

. Савельева Г.М., Коноплянников А.Г., Курцер М.А. Резус-сенсибилизация. Старые проблемы. Новые решения. // Вопр. гин, акуш. и перинат. - 2005. - Т. 4, № 3. - С. 89-93.

. Гоголевская И.К., Гоголевский П.А., Лебедева Е.Г., Краснопольская КВ., Курцер М.А., Коноплянников А.Г., Гнетецкая В.А. Определение группы крови и резус-фактора плода по околоплодным водам при помощи ПЦР у беременных с резус-сенсибилизацией. // Материалы VII Всероссийского научного форума «Мать и дитя». -М, 2005. - С. 258.

. Хватова A.B., Алексеенкова М.В., Коноплянников А.Г. Цитокиновый статус беременных с резус-сенсибилизацией и особенности течения гемолитической болезни новорожденных. // там же. - М, 2005. - С. 278.

. Коноплянников А.Г. Гемолитическая болезнь плода при резус-сенсибилизации: современные аспекты диагностики, лечения и профилактики. // Акуш. и гин. -

2005. - № 6. - С. 63-68.

. Алексеенкова М.В., Карачунская Е.М., Хватова A.B., Коноплянников А.Г. Перинатальные исходы и отдаленные результаты развития детей с ГБН. // Вопр. акуш, гин. и перинат. - 2006. - Т. 5, № 2 - С. 42-45.

. Савельева Г.М., Караганова Е.Я., Курцер М.А., Панина О.Б., Шалина Р.И., Коноплянников А.Г. Некоторые актуальные вопросы акушерства. // Акуш. и гин. - 2006. - № 3. - С. 3-7.

. Савельева Г.М., Клименко П.А., Сичинава Л.Г., Панина О.Б., Шалина Р.И., Коноплянников А.Г., Сурсяков В.А., Сурсякова Т.Н., Коновальчикова Т.Л. Проблема резус-сенсибилизации: современные подходы. // Вестн. РГМУ. -

2006. - Т. 51, № 4. - С. 59-63.

29. Савельева Г.М., Курцер М.А., Панина О.Б., Сичинава Л.Г., Клименко П.А., Конопляпников А.Г., Алексеенкова М.В. Диагностика, лечение, профилактика гемолитической болезни плода при резус-сенсибилизации. // Росс. Вестн. перинат. и пед. - 2006. - № 6. - С. 73-78.

30. Найденова И.Е., Конопля/тиков А.Г., Нормантович Т.О. Наш четырех летний опыт применения шкалы Лили в диагностике гемолитической болезни плода выборе тактики ведения беременности при резус-сенсибилизации. // Материаль Форума "Проблемы в акушерстве". - Ростов, 2006. - 21 с.

31. Алексеенкова М.В., Зверева A.B., Конопляпников А.Г., Широких П.Н., Найденова И.Е. Среднее суточное снижение гематокрита у плодов с тяжелым формами гемолитической болезни после внутриутробного переливания крови. / Материалы IX Всероссийского научного форума "Мать и дитя". - М, 2007. - 6 с.

32. Бессонова М.А., Буслаева Г.Н., Никушкин Е.В., Цимбалова Т.Е., Конопляннико А.Г. Изменения в системе гемостаза у плодов с гемолитической болезнью. / Педиатрия. Журнал имени Г.Н. Сперанского. - 2008. - Т. 87, № 1. - С. 17-21.

33. Конопляников А.Г. Современные аспекты патогенеза гемолитической болезн плода и новорожденного. // Вестн. РГМУ. - 2008. - № 6. - С. 38-42.

34. Курцер М.А., Конопляпников А.Г. Профилактика гемолитической болезни. / Вестн. РГМУ. - 2008. - № 6. - С. 43-47.

35. Савельева Г.М., Курцер М.А., Панина О.Б., Сичинава Л.Г., Шалина Р.И. Клименко П.А., Конопляпников А.Г. и др. Современные методы диагностики лечения гемолитической болезни плода и новорожденного при резус сенсибилизации: Пособие для врачей. - М.: Изд-во МЗ РФ, 2004. - 28 с.

36. Володин H.H., Кирющенко А.П., Курцер М.А., Кулаков В.И., Шалина Р.И. Бреусенко В.Г., Конопляпников А.Г. и др. Справочник по акушерству гинекологии и перинатологии. / Под ред. акад. РАМН Г.М. Савельевой. - М. Изд-во «МИА», 2006. - 716 с.

37. Балаболкин ИИ., Буслаева Г.Н., Казакова Л.Е., Мурашко Е.В., Неудахин Е.В. Конопляпников А.Г. и др. Рациональная фармакотерапия детских заболеваний / Под ред. акад. РАМН A.A. Баранова, акад. РАМН H.H. Володина, проф. Г.А Самсыгиной. - М.: Изд-во «Литтерра», 2007. - 1163 с.

. Алеева И.А., Байбарина E.H., Кирющенков А.П., Сиделъникова В.М., Сидорова И.С., Коноплянпиков А.Г. и др. Акушерство: Национальное руководство. / Под ред. акад. РАМН Э.К. Айламазяна, акад. РАМН В.И. Кулакова, акад. РАМН Г.М. Савельевой. -М.: Изд-во «ГЭОТАР-Медиа», 2007. - 1197 с.

Бумага для множительных аппаратов. Печать офсетная. Формат 60x84/16. Тираж 100 экз. Заказ №796 Типография ООО "ФЭД+", Москва, ул. Кедрова, д. 15, тел.

Актуальность. Одним из основных направлений деятельности современной медицины является снижение не только перинатальной смертности, но и, что не менее важно, перинатальной заболеваемости. Гемолитическая болезнь плода и новорожденного (ГБПиН) влияет на оба показателя (Курцер М.А., 2001; Шарапова О.В., 2003; Радзинский В.Е. и соавт., 2005; Обоскалова Т.А., 2005; Савельева Г.М. и соавт., 2008 и другие).

В экономически развитых странах среди коренного населения проблема лечения гемолитической болезни плода и новорожденного решена благодаря высокой организации профилактических мероприятий (Сидельникова В.М., Антонов А.Г., 2004; Савельева Г.М. и соавт., 1988, 2005; Новиков П.В., 2006; Klumper F.J. et al., 2000; Thorpe S.J. et al., 2006; El Alfy M.S., Khalifa A.S., 2006; Hannafin B. et al., 2006; Alioglu B. et al., 2007; de Castro R.A. et al., 2007; Arriaga F. et al., 2009; Covas M.C. et al., 2009; Marwaha N. et al., 2009). В нашей стране данный вопрос остается не решенным до настоящего времени. Количество беременных с резус-сенсибилизацией не имеет тенденции. к снижению. Гемолитическая болезнь в России диагностируется приблизительно у 0,6% родившихся (Курцер М.А., 2001; Кулаков В.И., 2002; Сидельникова В.М., 2005; Радзинский В.Е. и соавт, 2005; Баранов А.А. и соавт., 2007; Савельева Г.М. и соавт., 2008). Этот факт обусловлен недостаточно широким применением в нашей стране профилактики с использованием антирезус-иммуноглобулина.

Данные Центра планирования семьи и репродукции (ЦПСиР), где концентрируются пациентки с резус-сенсибилизацией, подтверждают актуальность вышеозначенной проблемы, так как число родов при резус-конфликтной беременности существенно не меняется: 116 (2,2%) - в 1999 году и 195 (2,7%) - в 2006. В перинатальном периоде при резус-сенсибилизации за 12 лет (с 1995 по 2006 года) погибло 30 детей. Количество внутриутробных переливаний крови плоду (ВПК) составило: 12 — в 2000 году, 7 - в 2001, 23 - в 2002, 16 - в 2003, 11 - в 2004, 25 - в 2005, 24 - в 2006; операций заменного переливания крови (ЗПК) у новорожденных: 74 — в 2002 году, 74 — в 2003, 98 — в 2004, 85 - в 2005, 73 - в 2006.

В Москве с 2000 по 2005 годы от ГБПиН,погибло 48 детей (антенатально - 31, постнатально — 15). Показатель перинатальной летальности при гемолитической болезни в Москве в 2005 году составил 16,33°/00 (Суханова Л.П., 2005; Фролова О.Г., Токова 3.3., 2005).

По мнению большинства авторов (Самсыгина, Г.А., 1990; Серов В.Н., 2001; Кулаков В:И., 2002; Радзинский В.Е. и соавт., 2005;.Сидельникова В.М., 2005), кроме медицинского, гемолитическая болезнь имеет и социальный аспект: у 87-92% женщин с резус-отрицательной кровью, которым после первой беременности не проводилась иммунопрофилактика антирезус-иммуноглобулином, последующие беременности заканчиваются* трагически. Неоднократная- потеря ребенка и связанные с этим психологические и моральные страдания родителей, зачастую вызывают распад семьи. Недостаточная информированность врачей, с одной стороны, и низкий уровень финансирования, с другой, обусловливают отсутствие обязательной иммунопрофилактики, что, в свою очередь, приводит к серьезным социальным последствиям.

В нашей стране, начиная с 60-70-х годов, проблеме РБПиН посвящено немало работ (Зак И.Р., 1961; Таболин В.А., 1963; Персианинов Л.С. и соавт., 1981; Лопухин lO.Mi, 1985; Савельева Г.М., Сергиенко Н.С., 1982; Сергиенко Н.С. и соавт., 1989; Михайлов А.В. и соавт., 1996; Айламазян Э.К. и соавт., 2001 и другие). Особый вклад в изучение данного вопроса внесли В.М. Сидельникова и соавт. (1966, 1975, 2004, 2005), А.В. Михайлов и соавт. (1990, 1994, 1996) и Г.М. Савельева и соавт. (2001, 2006, 2008). Проведенные авторами исследования, основанные на понимании аспектов патогенеза ГБПиН, способствовали внедрению в практику одного из основных методов лечения ГБН - заменного переливания крови (ЗПК), предупредившего у многих детей развитие ядерной желтухи (Зак И.Р:, 1961; Таболин В.А., 1963).

В многочисленных работах ученых сделаны попытки: улучшить диагностику и лечение ГБП (Сидельникова В.М., 1976; Савельева Г.М., Сергиенко Н.С., 1982; Михайлов А.В. и соавт., 1996; Айламазян Э.К., 1998 и другие). Однако ряд положений в данной области следует признать устаревшими. В первую очередь, это касается аспектов лечения ГБП. Считавшиеся ранее перспективными такие методы, как десенсибилизирующая терапия антигенами, пересадка кожного лоскута от мужа, гемосорбция, плазмаферез, внутривенное введение иммуноглобулинов в настоящее время имеют лишь историческую значимость.

За рубежом методом выбора лечения тяжелых форм гемолитической болезни плода является внутриутробное переливание крови (ВПК). Но необходимость его использования в развитых странах возникает редко и лишь у эмигрантов (Moise K.J.Jr., 2000; Chan L.W. et al., 2006; Said S., McParland P., 2006; Covas Mdel C. et al., 2009; Marwaha N. et al., 2009). Отечественные медики сталкиваются, с одной стороны, с неснижающимся уровнем заболеваемости гемолитической болезнью, с другой стороны, с отсутствием в учреждениях условий для проведения внутриутробных вмешательств. В России первым и единственным, кто выполнял кордоцентез и ВПК при ГБП в 1988-1993 годы был А.В. Михайлов.

Следовательно, несмотря на многолетний опыт и существенные наработки в области диагностики и лечения ГБПиН, многие вопросы, связанные с охраной здоровья плода и новорожденного при этом заболевании, не могут считаться до конца решенными. Незначительное количество учреждений, специализирующихся на лечении гемолитической болезни, не обеспечивает ведения беременных на должном уровне, отсутствуют условия для осуществления высокотехнологичных методик диагностики (кордоцентеза). До настоящего времени недостаточно внедрены в практическое здравоохранение обязательные мероприятия, направленные на профилактику заболевания детей. Все вышесказанное указывает на необходимость продолжения научных разработок в этой области, создания научного обоснования алгоритма ведения беременности и родов при резус- 1 сенсибилизации, а также профилактических мероприятий.

Цель работы: снижение перинатальной заболеваемости и смертности при резус-сенсибилизации.

В соответствии с целью были поставлены следующие задачи:

1. Уточнить патогенез ГБПиН на основании анализа зависимости между субклассами анти-Б-антител и тяжестью ГБН, а также изучения оценки динамики показателей гемопоэза у плодов и новорожденных, страдающих ГБ различной степени тяжести.

2. Определить значимость в диагностике ГБП дополнительных методов исследования:

• титра и подклассов анти D резус-антител (IgG);

• эхографического и допплерометрического исследований;

• кардиомониторного наблюдения;

• определения биофизического профиля плода (БФПП);

• оценки оптической плотности билирубина в околоплодных водах (ОПБ);

• кордоцентеза.

3. Определить показания для проведения диагностических методов при ГБП:

• амниоцентез,

• кордоцентез.

4. Разработать алгоритм обследования пациенток при резус-сенсибилизации.

5. Определить методы родоразрешения при ГБ, особенно при ее тяжелых формах.

6. Оценить эффективность методов лечения ГБПиН:

• внутриутробное переливание крови плоду (ВПК),

• парацентез у плода,

• заменное переливание крови новорожденному (ЗПК),

• лапароцентез.

7. Определить ценность генетического обследования супругов с помощью преимплантационной генетической диагностики (PGD) в рамках программы экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) как инновационного направления в профилактике ГБ.

Научная новизна. Доказана целесообразность выявления подклассов анти D резус-антител (IgG) при резус-сенсибилизации для более точной диагностики и прогнозировании тяжелых форм ГБПиН.

Подтверждена значимость в диагностике ГБП анамнестического, кардиомониторного и УЗ исследований, определения ОПБ в околоплодных водах и* кордоцентеза. Разработаны четкие показания к инвазивным диагностическим вмешательствам: амниоцентезу и кордоцентезу.

Определены сроки гестации, при которых беременным с резус-сенсибилизацией следует производить УЗИ и определение ОПБ. Доказана целесообразность госпитализации пациенток с резус-конфликтом* в крупные родовспомогательные специализированные медицинские учреждения или перинатальные центры для дальнейшего обследования, проведения ВПК (при необходимости) и родоразрешения.

Предложена новая модификация шкалы Лили, используемая для интерпретации значений ОПБ спектрофотометром, позволяющая не только повысить диагностическую ценность метода, но и уточнить показания к кордоцентезу, ВПК и досрочному родоразрешению при резус-сенсибилизации.

Внесены коррективы в формулу расчета объема крови, необходимого для внутриутробного переливания (Bowman G.M., 1988), с учетом потерь из пуповины при удалении иглы.

Подтверждена высокая диагностическая ценность при резус-сенсибилизации исследования кровотока в средней мозговой артерии плода, позволяющая расценивать пик систолической скорости (peak systolic velocity) как предиктора степени выраженности анемии плода.

На основании полученных данных изучения патогенеза ГБПиН разработан четкий алгоритм обследования беременных с резус-сенсибилизацией, а также тактика их ведения, методы и сроки родоразрешения.

Впервые на большом количестве исследований доказана высокая эффективность ВПК и парацентеза плода при тяжелой и отечной формах ГБП, разработаны четкие показания и противопоказания к их проведению.

Разработана формула расчета времени проведения очередной внутриутробной гемотрансфузии в зависимости от скорости снижения гематокрита у плодов с различными формами ГБ.

Впервые совместно с проф. Г.А. Самсыгиной (д.м.н., зав. кафедрой детских болезней № 1 педиатрического факультета РГМУ) детально изучены I особенности гемопоэза у плода при различных формах ГБ, а также влияние I

ВПК на эти показатели, как во время внутриутробной жизни, так и после рождения ребенка:

• подтверждена значимость общепринятых методов в диагностике ГБН: осмотра, УЗИ и лабораторного обследования новорожденного;

• уточнены показания к проведению различных лечебных мероприятий при ГБН: ЗПК, лапароцентеза.

Дано научное обоснование применения различных иммуноглобулинов в комплексе профилактических мероприятий ГБПиН.

Предложен новый перспективный подход в профилактике ГБПиН, основанный на выборе эмбриона с резус-отрицательной кровью в рамках программы ЭКО.

Практическая значимость работы. Разработанный алгоритм обследования позволяет оптимизировать наблюдение пациенток с резус-сенсибилизацией, избежать несвоевременного обращения беременных в специализированные медицинские учреждения и поздней госпитализации, что, в свою очередь, предотвращает возможные трагические последствия для ребенка.

Оптимизация и модернизация существующих диагностических методик позволяет четко определить показания к ВПК, парацентезу и досрочному родоразрешению, сохраняющим жизнь плодов с тяжелыми формами заболевания.

Отработанный алгоритм ведения новорожденных с ГБ дает возможность избежать последствия, как самого заболевания, так и недоношенности, которая часто имеет место при тяжелых формах ГБ.

Результаты анализа большого количества исследований позволяют дать рекомендации по профилактике ГБ, определить пути ее широкого внедрения в практическое здравоохранение.

Разработано инновационное, основанное на применении ЭКО, генетическое направление в профилактике ГБ, позволяющее семьям с отягощенным^ акушерским анамнезом, перенесшим неоднократно трагедию, гарантировать рождение здорового ребенка с резус-отрицательной кровью.

Результаты исследования находят применение в практическом здравоохранении, женских консультациях, гинекологических стационарах городских и районных больниц как г. Москвы, так и по Российской Федерации.

Апробация работы. Материалы и основные положения диссертации представлены и доложены на Форуме "Проблемы в акушерстве" (Ростов,

2006), IX Всероссийском научном Форуме "Мать и дитя" (Москва, 2-5 октября

2007), IV съезде акушеров-гинекологов России (Москва, 30 сентября - 2 октября 2008).

Диссертация апробирована на совместном заседании сотрудников кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета Российского государственного медицинского университета, врачей ЦПСиР и ГКБ № 31 г.

Москвы 23 января 2009 года.

Внедрение результатов исследования в практику. Разработанные диссертантом подходы и лечебные мероприятия внедрены в клиническую практику работы Центра планирования семьи и репродукции, гинекологических отделений городской клинической больницы № 31 г. Москвы, а также используются в учебном процессе для студентов, клинических ординаторов и врачей-курсантов. По теме диссертации опубликовано 38 научных работ, из них 14 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Положения, выносимые на защиту:

1. Проблема диагностики, лечения и профилактики ГБПиН остается- не решенной в нашей стране — по данным ЦПСиР частота родов при резус-конфликтной беременности не снижается: 116-(2,2%) — в 1999 году и 195 (2,7%) - в 2006.

2. Для тяжелых форм ГБ характерным является повышенная концентрация ферритина (в 1,5 раза по сравнению со здоровыми плодами) и уровня пуповинного эритропоэтина (в 14,6 раза) вследствие гемолиза эритроцитов плода и перегрузки его организма сывороточным железом.

3. Прогнозирование развития тяжелых форм ГБПиН при резус-сенсибилизации основывается не только на определении титра анти D резус-антител, но и подклассов (IgG): для тяжелых форм ГБП в 94% наблюдений выявляется сочетание двух подклассов антител G1 и G3.

4. Основными диагностическими методами при ГБП являются УЗИ, допплерометрия кровотока в средней мозговой артерии плода, амниоцентез и кордоцентез. Исследование плодовой крови, полученной путем кордоцентеза, позволяет не только в 100% поставить диагноз ГБП и оценить степень тяжести заболевания, но и определить показания к проведению ВПК.

5. Методом выбора лечения тяжелых форм ГБП является ВПК. Проведиение ВПК снижает частоту ЗПК у новорожденных на 10-15% и улу «эхцает перинатальные исходы. При отечной форме ГБП следует выполнять парацентез, который позволяет уменьшить проявления заболевание и пролонгировать, тем самым, беременность. Эффективность проведенных оперативных вмешательств у плодов и новорожденных с отечной фо^ззмой ГБ составляет: при ВПК - 62,5%, при парацентезе - 66,7Yo, при лапароцентезе — 100%.

6. Проведение плазмафереза и других иммунологических методов при тяжелых формах ГБ не показано, так как результатом их применения может быть увеличение титра антител в 1,5-2 раза по сравнению с исходным уровнем.

7. Осуществление профилактических мероприятий является гарантией предупреждения рождения детей с ГБ. Введение анти-D иммуноглобулина снижает число сенсибилизированных женщин до 0,09%.

8. Пациенткам с резус-сенсибилизацией и отягощенным акушерским анамнезом (гибель детей от ГБ), у которых супруг имеет гетерозиготный генотип по резус-фактору (RHD+YRHD-) по данным преимплантацжонной генетической диагностики (PGD), показано проведение ЭЬСО с последующим выбором и подсадкой в полость матки эмбриона с генотипом RHDARHD-.

ВЫВОДЫ

1. В патогенезе тяжелых форм гемолитической болезни, помимо гемолиза эритроцитов, имеют место нарушения гемопоэза: повышение концентрации ферритина в 1,5 раза по сравнению со здоровыми плодами и уровня пуповинного эритропоэтина в 14,6 раза вследствие гемолиза эритроцитов плода и перегрузки его организма сывороточным железом, а также повышение свертывающей способности крови плода, сопровождающееся развитием гипоксии.

2. Скрининговым диагностическим и прогностическим тестом развития тяжелых форм ГБП является раннее выявление титра антител и его рост в течение беременности. «Скачкообразные» изменения титра AT не являются истинными, так как отражают работу различных лабораторий.

3. Дополнительным, прогностически значимым критерием развития тяжелой и отечной форм ГБП является определение одновременно двух подклассов антител: IgGl (опосредует преимущественно фагоцитоз D-положительных эритроцитов) и IgG3 (вызывает их цитолиз).

4. Диагностика ГБП и определение степени ее тяжести в большей мере основывается на результатах УЗИ, данных допплерометрии кровотока в средней мозговой артерии плода, величинах ОПБ, полученных методом спектрофотометрии, значениях гемоглобина и гематокрита плода, полученных путем кордоцентеза.

5. Использование модернизированной шкалы Лили с подразделением 2-й зоны на три подзоны приводит к снижению количества диагностических амниоцентезов на 12%.

6. Внутриутробное переливание крови плоду является единственным патогенетически обоснованным и эффективным методом лечения тяжелых форм ГБП. Проведение ВПК дает возможность пролонгировать беременность до 32-33 недель гестации и выше у 30,4% пациенток с резус-сенсибилизацией.

7. ВПК позволило снизить частоту тяжелых форм заболевания в два раза по сравнению с первично диагностированными. Проведение ВПК также снизило смертность при отечной форме ГБ с 97% до 37,5%.

8. Повышение сывороточного железа, ферритина, общей и латентной железосвязывающей способности сыворотки крови плода, а также снижение эритропоэтина и ретикулоцитов является отражением продолжающегося гемолиза как своих, так и донорских эритроцитов в периферической крови, а также повреждения их предшественников в костной ткани при проведении внутриутробных переливаний крови плоду, особенно неоднократных.

9. При тяжелых формах ГБ необходимо расширение показаний к кесареву сечению по причине травматического воздействия самопроизвольных родов на состояние новорожденного с ГБ.

10. Предотвращение развития ГБП возможно при введении анти-D иммуноглобулина после каждого прерывания беременности у пациенток с резус-отрицательной кровью, что снижает число сенсибилизированных до 0,09%.

11. Высокоэффективным методом профилактики ГБПиН является использование гаммаглобулина Гипер РОУ С/Д.

12. Во избежание рождения детей с ГБ у женщин с резус-сенсибилизацией возможно использование программы ЭКО с целью переноса резус-отрицательного эмбриона, что возможно лишь при наличии гетерозиготного генотипа по резус-фактору (RHD+\RHD-) у отца плода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Величина титра антител в крови матери на протяжении беременности должна учитываться в качестве скрининговой оценки возможного заболевания ГБН. Определение титра резус-антител у беременной с резус-сенсибилизацией достаточно производить один раз в месяц в течение всей беременности, начиная с первой явки в медицинское учреждение.

2. Прогностически неблагоприятными в отношении тяжелых форм являются: раннее появление антител — до 20 недели гестации (у 94%), высокий титр антител (у 100%) и его возрастание на протяжении беременности (у 95%).

3. Беременных с резус-сенсибилизацией необходимо направлять в акушерско-гинекологические стационары III уровня или в перинатальные центры при сроке 32-33 недель для определения тактики ведения. Пациентки с отягощенным акушерским анамнезом и наличием титра антител 1:16 и выше должны быть направлены на консультацию в специализированные центры при сроке гестации 22-23 недель для решения вопроса о необходимости проведения инвазивных процедур.

4. Для выявления ГБП при резус-сенсибилизации УЗИ проводят, начиная с 20 недели беременности, повторное - через 4 недели. С 32-й недели УЗИ необходимо осуществлять каждые 14 дней, при подозрении на тяжелую форму ГБП - каждые 3 дня.

5. С целью определения ОПБ в околоплодных водах следует проводить спектрофотометрию с длиной волны 400-700 нм и полученные данные сопоставлять со шкалой Лили, II зону которой необходимо делить на три основные подзоны: А, В, С.

6. Показанием к проведению кордоцентеза является каждый из нижеуказанных факторов или их сочетание:

• отягощенный акушерский анамнез;

• титр антител более 1:16;

• ультразвуковые признаки ГБП;

• значения ОПБ, соответствующие зоне IIC-III шкалы Лили или повышение диастолической скорости в средней мозговой артерии плода.

7. Наиболее эффективным методом лечения ГБП является внутриутробное переливание крови плоду (ВПК). Общепринятым показанием к проведению ВПК является снижение гематокрита на 15% от гестационной нормы. Повторная трансфузия должна осуществляться при низком посттрансфузионном гематокрите, давности предыдущей трансфузии 2-3 недели, при сроке беременности до 32 недель. Для расчета времени проведения очередной трансфузии следует учи тывать значение средней суточного снижения гематокрита (АНЬсут.) после ВПК, которое является соотношением разницы между уровнем гематокрита до следующего и после предыдущего ВПК к количеству дней между процедурами.

8. При тяжелых формах ГБ необходимо расширять показания к оперативному родоразрешению. Вне зависимости от подготовленности родовых путей, положения плода и сопутствующей патологии, кесарево сечение должно быть выполнено:

• при отечной форме ГБ,

• тяжелом течении желтушной формы,

• всем пациенткам, перенесшим ВПК.

9. Ведущим методом, направленным на коррекцию анемии и гипербилирубинемии, является заменная гемотрансфузия.

10. У новорожденных с тяжелыми формами ГБ с целью предотвращения отрицательного влияния гипоксии на мозг сразу после родов, не дожидаясь результатов лабораторного исследования, следует проводить частичное обменное переливание крови с заменой 45-90 мл/кг крови ребенка на аналогичный объем донорской эритроцитарной массы О (I) резус-отрицательной группы.

11. Детям с отечной формой ГБ и выраженной анемией (уровень гемоглобина ниже 120 г/л) после ЗПК необходимо производить простую гемотрансфузию - переливание эритроцитарной массы.

12. При наличии асцита и анасарки наряду с гемотрансфузиями следует выполнять лапароцентез.

13. Основные профилактические мероприятиям ГБПиН заключаются в следующем:

• переливание крови с учетом резус-фактора;

• сохранение первой беременности у женщины с резус-отрицательной кровью;

• проведение специфической профилактики - введение иммуноглобулина анти-резус Rho(D) пациенткам с резус-отрицательной кровью без явлений сенсибилизации в течение 48 часов после родов резус-положительным плодом; после прерывания беременности на любом сроке; при внематочной беременности.

При использовании отечественного Иммуноглобулина анти-резус Rh0[D] достаточным является введение 1 дозы препарата. В случаях отслойки плаценты, ручного обследования матки и кесарева сечения его дозу следует увеличить вдвое. При применении Гаммаглобулина Гипер РОУ С/Д «Talecris Biotherapeutics» (США) во всех случаях достаточно введения 1 дозы.

14. Антенатальную профилактику ГБ необходимо проводить у беременных с резус-отрицательной кровью без явлений сенсибилизации:

• на 28 неделе гестации вне зависимости от паритета;

• после инвазивных процедур (амниоцентеза, биопсии хориона, кордоцентеза);

• при отслойке плаценты в любом сроке беременности;

• при наложении швов на шейку матки (при истмико-цервикальной недостаточности);

• при трофобластической болезни;

• при редукции одного эмбриона после ЭКО;

• после травмы живота.

Первую дозу препарата (1500 ед.) вводят на 28-й неделе гестации, вторую (1500 ед.) — в течение 72 часов после родов, если родившийся ребенок резус-положительный.

15. При наличии отягощенного акушерского анамнеза (гибель детей от ГБ) у пациенток с резус-сенсибилизацией, а также гетерозиготного генотипа по резус-фактору (RHD+\RHD-) у отца плода при планировании беременности следует предпочесть программу ЭКО с преимплантационной генетической диагностикой, позволяющей осуществить выбор резус-отрицательного эмбриона для дальнейшего его переноса в полость матки наблюдаемой.

211