Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Новые технологии при коррекции осевых деформаций нижних конечностей

На правах рукописи

ТЕТЕРИН Олег Геннадьевич

НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ПРИ КОРРЕКЦИИ ОСЕВЫХ ДЕФОРМАЦИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.00.22 - травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученойстепени доктора медицинских наук

2 5 ОКТ 2012

005053773

Самара - 2005

005053773

Работа выполнена в Волгоградском научном центре РАМН и Администрации Волгоградской области. Муниципальном учреждении здравоохранения «Городская клиническая больница №3» г.Волгограда

Научный консультант: академик РАМН,

доктор медицинских наук, профессор КОТЕЛЬНИКОВ Геннадий Петрович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

КЛЮЧЕВСКИЙ Вячеслав Васильевич

доктор медицинских наук, профессор ИЗМАЛКОВ Сергей Николаевич

доктор медицинских наук, профессор КУКСОВ Виталий Федорович

Ведущее учреждение: ФГУ «Саратовский научно-исследовательский

институт травматологии и ортопедии»

Защита состоится «11» ноября 2005 г. в 11°° часов на заседании диссертационного совета Д 208.085.01 при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» по адресу: 443079, г. Самара, ул. К.Маркса, 165 Б.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Самарского государственного медицинского университета по адресу: 443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171.

Автореферат разослан «

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 208.085.01 доктор медицинских наук, профессор \ Д К]\У В.Д.Иванова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Коррекция осевых деформаций нижних конечностей является актуальной проблемой ортопедии, требующей активного изучения (Егоров М.Ф., 1998; Котельников Г.П., Чернов А.П., 1999; Корнилов H.H., Новоселов К.А., Куляба Т.А., 2004; Geiger F. et al., 1999; Marti R., Verhagen R., Kerkhoffs G., Moojen Т., 2001). Это связано, во-первых, с распространённостью данной патологии. Так, по данным A.A. Артемьева, 2001 кривизна ног остаётся наиболее часто встречающимся и наименее изученным дефектом конечностей. До настоящего времени дискуссионным является вопрос разделения «нормы» и «патологии» при осевых деформациях нижних конечностей. По данным И.П. Шуляка и Л.А. Яновича, 1967 величина физиологического вальгуса нижних конечностей у взрослых колеблется от 0 до 14 градусов. В то же время, П.А. Никифоров, 1926; Л.П. Николаев, 1950; М.Е. Muller, 1957 считают, что данная величина не должна превышать 7-8 градусов. По мнению М.Ф. Егорова, А.П. Чернова, М.С. Некрасова, 2000 осевые деформации конечностей в пределах 1015 градусов при нормальных пропорциях строения тела и хорошо развитых мышцах можно рассматривать с анатомической точки зрения как вариант нормы. В Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем 10 пересмотра 1995 года присутствуют рубрики М21.0 «Вальгусная деформация, не классифицированная в других рубриках», М21.1 «Варусная деформация, не классифицированная в других рубриках», а также Q68.5 «Врожденное искривление длинных костей голени неуточненное». Это подразумевает необходимость дальнейшего исследования вопросов, связанных с нозологической самостоятельностью некоторых форм осевых деформаций нижних конечностей, обоснования степени величины деформации, требующей хирургической коррекции. Классификация инициирует интерес исследователей к изучению важной проблемы ортопедии, являющейся методологической основой для разработки новых тех ологий, позволяющих адекватно, с

минимальной травматизацией осуществлять лечебную помощь при данной патологии. Основываясь на приведенных данных литературы, представляется возможным выделение группы пациентов с малой осевой деформацией нижних конечностей, не превышающей 15 градусов. Медицинское и социальное значение активной курации этой группы больных велико, а лечение имеет существенную специфику. Доказано, что даже функционально-незначительные дефекты могут отрицательно сказываться на психо-эмоциональном состоянии людей, приводить к развитию невротических нарушений, социальной дезадаптации (Тополянский В.Д., Струковская М.В., 1986; НиколаеваН.Н., 1987). К сожалению, консервативные (в том числе и психотерапевтические) методы лечения недостаточно эффективны. Поэтому ряд авторов (Егоров М.Ф., 1998; Переверзев В.А., 1994; Субиран Ж.-М., 1995) считают наиболее адекватным устранение дефектов, причиняющих не только объективное, но и субъективное страдание пациенту, хирургическим путём. Данный аспект проблемы входит в сферу интересов активно развивающейся области ортопедии - ортопедической косметологии, так как конечным итогом вмешательства является не только формальное устранение осевых деформаций, но и эстетическая удовлетворённость пациентов результатами операции (Егоров М.Ф., 1998; Егоров М.Ф., Чернов А.П., Некрасов М.С., 2001).

Следует также учесть, что, по мнению Г.П. Котельникова, А.П. Чернова, 1999; В.Ф. Куксова, 2003; W.V. Tang, Y.H. Zhu, K.Y. Chiu, 2000, а также ряда других авторов даже незначительные деформации во фронтальной плоскости с вершиной искривления на уровне коленного сустава или вблизи него с течением времени приводят к развитию гонартроза. Поэтому операции по исправлению оси нижней конечности являются и профилактическими, устраняющими предиспозицию для формирования суставной патологии.

При коррекции формы нижних конечностей наибольшей популярностью (из-за технической простоты) пользуется введение гидрогелей, что зачастую приводит к серьёзным осложнениям в виде флегмон, некрозов, миграции имплантата и отсутствия желаемого результата (Магомадов Р.Х., 1997;

Неробеев А.И., Осипов Г.И., Малаховская В.И., Ищенко A.JI., 1997; Виссарионов В.А., Якимец В.Г., Карпова Е.И.. 2000). В то же время, классическая оперативная ортопедия давно позволяет подойти к решению этой проблемы путём осуществления остеотомии с последующим остеосинтезом (Краснов А.Ф., Чернов А.П., 1969; Илизаров Г.А.. Попова JI.A., Шевцов В.И.. 1986; Оноприенко Г.А., Буачидзе О.Ш., Волошин В.П., 1990; Корнилов Н.В., Шапиро К.И., 1996; Котельников Г.П., Чернов А.П., 1999; Голяховский В., Френкель В., 1999; Мюллер В., 2003). Использованию данного метода в ортопедической косметологии посвящена лишь одна монография М.Ф. Егорова, А.П. Чернова, М.С. Некрасова, 2000.

До настоящего времени остаётся ряд нерешённых вопросов, к которым правомерно отнести разработку устройств, обеспечивающих снижение травматичное™ оперативного вмешательства, а также сокращение срока лечения путём определения оптимального времени снятия аппарата (Ключевский В.В., 1999). Кроме того, с учётом эмоционально-личностных особенностей пациентов особое значение приобретает разработка новых технологий, позволяющих ещё до проведения оперативного лечения дать им реальную возможность визуализировать предполагаемый результат, принять решение, основанное на информированном согласии больного, что будет сопровождаться дополнительной позитивной мотивацией и сменой поведенческой стратегии от иждивенческой к позиции активного сотрудничества с лечащим врачом (Куцепалов A.B., 2003). При неудовлетворительном варианте пациент отказывается от оперативного вмешательства, получив должную информацию.

Нерешёнными вопросами также являются сокращение сроков анализа исходного состояния и выбора желаемого варианта лечения (Измалков С.Н., 1995). В связи с большой удалённостью места жительства многих пациентов от клиник, становится актуальным проведение дистанционного моделирования результатов предполагаемого лечения с использованием телекоммуникационных сетей (Гельман В.Я., 2002; Лепаев Ю.В., 2004).

Следует учитывать, что на основе утверждённой приказом Минздрава России и РАМН от 27.08.01. № 344/7 «Концепции развития теле медицинских технологий в Российской Федерации», в 2002 году правительством РФ была принята Федеральная целевая программа «Электронная Россия», согласно которой такое направление, как разработка и внедрение современных компьютерных телекоммуникационных технологий в диагностику и лечение больных, определено одним из основных и наиболее перспективных.

Таким образом, проблема оптимизации коррекции малых осевых деформаций нижних конечностей, как в концептуальном, так и в методологическом плане далека от разрешения. Разработка новых технологий, дающих возможность практически реализовывать индивидуальное планирование предполагаемых исходов лечения с учётом информированного согласия пациентов, осуществлять управление чрескостным остеосинтезом, оценивать результаты в соответствии с принципами доказательной медицины является актуальным вопросом ортопедии, требующим дальнейшего изучения.

Цель исследования

Улучшение результатов коррекции малых осевых деформаций нижних конечностей путём разработки и внедрения в практику новых технологий для решения проблемы индивидуального планирования, управления чрескостным остеосинтезом и контроля проводимого лечения.

Задачи исследования

1. Изучить результаты коррекции малых осевых деформаций нижних конечностей с использованием традиционных методик чрескостного остеосинтеза.

2. Выявить и обосновать закономерность изменения микроподвижности костных отломков при репаративной регенерации.

3. Создать специализированный пакет программных средств, оптимизирующих процесс планирования результатов лечения, моделирующих

варианты чрескостного остеосинтеза и объективизирующих достаточность величины коррекции.

4. Обосновать целесообразность применения новых способов и устройств разработанных нами, снижающих травматичность оперативного вмешательства и сокращающих количество осложнений.

5. Разработать методику коррекции осевых деформаций нижних конечностей с использованием автоматизированной компьютерной системы.

6. Провести сравнительный анализ предварительных, ближайших и отдалённых результатов коррекции с помощью традиционных методик и разработанных новых технологий на основе использования методологических принципов доказательной медицины.

7. Обосновать социально-экономический эффект внедрения в клиническую практику новых технологий коррекции малых осевых деформаций нижних конечностей.

Научная новизна

Впервые изучены результаты коррекции малых осевых деформаций нижних конечностей с использованием традиционных методик чрескостного остеосинтеза.

Впервые выявлена «Закономерность изменения микроподвижности отломков костной ткани при её репаративной регенерации» (научное открытие № 218 на основании результатов научной экспертизы заявки № А-260 от 12 ноября 2002 года).

Впервые создан специализированный пакет программных средств, оптимизирующих процессы планирования и контроля результатов лечения, а также моделирующих оптимальные варианты чрескостного остеосинтеза (свидетельство №2003612622 об официальной регистрации программы для ЭВМ «Ортокосметик», свидетельство №2003612623 об официальной регистрации программы для ЭВМ «Остеокосметик». свидетельство

№2004610069 об официальной регистрации программы для ЭВМ «Остеокинез»).

Впервые разработаны и применены пять устройств и способов, снижающих травматичность оперативного вмешательства и оптимизирующих лечебный процесс: элеватор с изменяющимся углом наклона рабочей лопатки (патент РФ на изобретение № 2098024); способ репозиции костных отломков при чрескостном остеосинтезе (патент РФ на изобретение № 2127998); способ контроля величины коррекции формы нижних конечностей и устройство для его осуществления (патент РФ на изобретение № 2192804); устройство для проведения спиц (патент РФ на изобретение № 2197916); устройство для определения величины укорочения нижних конечностей и способ его использования (патент РФ на изобретение № 2236172).

Впервые разработана методика коррекции малых осевых деформаций нижних конечностей с использованием автоматизированной компьютерной системы (дипломы Международных выставок «Медицина - 1996» и «Медицина — 2001»).

Впервые проведен сравнительный анализ предварительных, ближайших и отдалённых результатов коррекции с помощью традиционных методик и разработанных новых технологий.

Обоснован социально-экономический эффект внедрения в клиническую практику новых технологий коррекции малых осевых деформаций нижних конечностей.

Положения, выносимые на защиту

1. Выявленная закономерность изменения микроподвижности костных отломков при репаративной регенерации открывает новые возможности существенного сокращения сроков реабилитации пациентов и снижения материальных затрат на лечение.

2. Использование автоматизированной компьютерной системы и телекоммуникационных технологий при коррекции осевых деформаций

нижних конечностей позволяет оптимизировать лечебный процесс, сократить время анализа исходных данных, снизить травматичность оперативного вмешательства и реализовать представление пациентов о желаемом результате коррекции.

Практическая значимость

Выявленная закономерность изменения микроподвижности костных отломков при репаративной регенерации позволяет существенно сократить сроки реабилитации и материальные затраты на лечение в практическом здравоохранении.

Создан специализированный пакет программных средств и разработана методика коррекции малых осевых деформаций нижних конечностей с использованием автоматизированной компьютерной системы, позволяющая индивидуально планировать результаты, контролировать проводимое лечение, а также решать вопросы, связанные с управлением чрескостным остеосинтезом.

Разработан ряд способов и устройств, существенно снижающих травматичность оперативного вмешательства, значительно сокращающих количество осложнений и в целом - оптимизирующих осуществление лечебного процесса.

Внедрение результатов работы

Результаты исследования внедрены в работу двух ортопедических отделений Муниципального учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница №3» г.Волгограда, травматологических отделений Государственного учреждения здравоохранения «Волгоградская областная клиническая больница №1», Муниципального учреждения здравоохранения «Клиническая больница №12», Федерального государственного учреждения здравоохранения «Медико-санитарная часть №40 Федерального медико-биологического агентства».

Публикация результатов исследования

По теме диссертации опубликованы 43 научные работы. Из них: 1 научное открытие, 5 патентов на изобретения, 3 свидетельства об официальной регистрации программ для ЭВМ, 2 монографии, 32 печатные работы.

Апробация работы

Основные положения диссертационного исследования доложены на II Пленуме Ассоциации травматологов ортопедов России (Ростов-на-Дону, 1996); Всероссийском симпозиуме «Коленный и плечевой сустав - XXI век» (Москва,

2000); юбилейной конференции посвященной 15-летию НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН (Волгоград, 2000); научно-практической конференции посвященной 55-летию поликлиники №1 РАН (Москва, 2001); втором Международном конгрессе по пластической и эстетической хирургии (Москва, 2001); второй Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва,

2001); научно-практической конференции, посвященной 150-летию со дня рождения Н.Е.Введенского (Волгоград, 2002); третьей Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва,

2002); научно-практической конференции, посвященной 60-летию Сталинградской битвы (Волгоград. 2003); конференции «Новые технологии в медицине (экспериментальные, клинические, морфологические и социальные аспекты)», посвященной 65-летию кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии ВГМУ (Волгоград, 2004); Международном конгрессе «Современные технологии в травматологии, ортопедии: ошибки и осложнения - профилактика, лечение» (Москва, 2004); Международной конференции по актуальным вопросам ортопедии (Чешская Республика, г.Соколов, 2004).

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из оглавления, введения, обзора литературы, шести глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 232 страницах машинописного текста, содержит 27 таблиц и иллюстрирована 66 рисунками. Список использованной литературы содержит 207 источников, из них 131 отечественных и 76 зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

За период с 1994 по 2004 годы в ортопедическом отделении муниципального учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница №3» города Волгограда с целью коррекции малых осевых деформаций нижних конечностей произведено 422 операции 210 пациентам. Всего прооперированно 195 (92,9%) женщин и 15 (7,1%) мужчин. По возрасту, пациенты распределялись следующим образом: до 21 года было 44 (21%) больных, 21-30 лет - 119(56,6%), 31-40 лет-29 (13,8%), свыше 41 года - 18 (8,6%). Таким образом, средний возраст составил 26,4+0,34 года.

География пациентов была представлена 189 гражданами Российской Федерации, 17 - ближнего (Казахстан, Армения, страны Балтии, Украина, Белоруссия, Моддова, Киргизия) и 4 - дальнего зарубежья (двумя жителями США, по одному пациенту из Индонезии и Австралии).

Для сравнительного анализа результатов коррекции были выделены две клинические группы. Основную группу составили 103 (49%) пациента, которым было произведено 206 (48,8%) оперативных вмешательств с использованием разработанной автоматизированной компьютерной системы индивидуального планирования результатов, управления чрескостным остеосинтезом и контроля проводимого лечения.

В 107 (51%) клинических наблюдениях (контрольная группа) произведено 216 (51.2%) операций с использованием традиционных методик чрескостного остеосинтеза и контроля результатов лечения.

Структура и распределение больных основной и контрольной групп по полу, возрасту и исходной форме нижних конечностей свидетельствовали об отсутствии статистически значимых различий между группами (р>0,05). Репрезентативность групп обеспечивала их объективную сопоставимость, что отвечало методологическим принципам доказательной медицины.

Клиническое обследование включало сбор паспортных данных, изучение жалоб, анамнеза, исследование общего и местного статуса, а также лабораторных анализов. Существенным аспектом являлось исключение психических и токсикологических заболеваний, которые обусловливали принятие неадекватных решений в отношении требований к собственной внешности. Поэтому все больные в ходе настоящего исследования осматривались психиатром и наркологом. Лица, у которых выявлена патология, оперативному лечению не подвергались.

Учитывая то обстоятельство, что после проведённого лечения пациенты с особой тщательностью изучали форму нижних конечностей и их соотношение к пропорциям тела, в ходе первоначального осмотра врачи отмечали все имеющиеся особенности индивидуального анатомического строения. Результаты данного исследования документировали и доводили до сведения пациентов. Это позволяло в дальнейшем избежать необоснованных претензий. Исследовали функцию суставов и мышц. Определяли анатомическую ось по сегментам и механическую ось конечности, варианты отклонения оси и тип распределения мягких тканей (Егоров М.Ф., 1998). Используя соответствующие критерии, составляли предварительный прогноз косметической коррекции, данные вносили в карту стационарного больного.

Обязательным являлась рентгенография костей голеней с коленными суставами в прямой проекции. Рентгенологическое исследование проводили в

динамике: до оперативного вмешательства, в конце периода коррекции и перед снятием аппаратов внешней фиксации.

Фотографирование больных с деформациями конечностей являлось важным методом обследования и планирования, поскольку позволяло детально изучать вид имеющейся деформации и прогнозировать возможный результат лечения. Кроме того, фотографии наглядно отражали результат работы, давали возможность сравнить изображения до и после лечения, убедиться врачу и пациенту в факте достигнутого результата. Фотографии являлись в данном случае и юридическим документом. Кроме того, они давали материальное обоснование информированного согласия (или несогласия) пациента.

У больных контрольной группы использовали способ контурографии нижних конечностей и устройство для его осуществления, разработанные М.Ф.Егоровым, 1999. Способ позволял фиксировать контур нижних конечностей, что создавало копию фасного изображения конечностей у пациента. С помощью данного способа получали графическое изображение формы ног, как без аппаратов, так и с наложенными аппаратами. Контурографическое изображение позволяло построить различные модели конечностей пациента, найти желаемую форму, рассчитав величину и угол коррекции.

Одной из важных задач при исправлении небольших осевых деформаций нижних конечностей с использованием аппаратов внешней фиксации являлось определение в послеоперационном периоде достаточности величины коррекции. Нами разработаны простой, надёжный и информативный способ контроля величины коррекции формы нижних конечностей и устройство для его осуществления (патент РФ на изобретение №2192804). Данное изобретение решает задачу определения оптимальной величины коррекции варусной деформации нижних конечностей. Получаемый при этом технический результат состоит в возможности точного измерения расстояния между наиболее выступающими кнутри точками в области коленных суставов до операции при сомкнутых стопах и разведённых на одинаковое расстояние

стопах, которое превышает габариты аппаратов внешней фиксации до, и после операции.

При исправлении осевых деформаций обязательным являлось посегментное и общее измерение длины нижних конечностей до, и после коррекции. Это связано с тем, что у ряда пациентов изначально имелось незначительное неравенство в длине нижних конечностей, о котором они не подозревали. Кроме того, при исправлении деформаций несколько изменялась длина конечностей. О результатах проведенных измерений информировали больных. Нами разработаны устройство и способ для точного измерения величины укорочения нижних конечностей (патент РФ на изобретение №2236172). Данное изобретение решает задачу повышения точности определения величины укорочения конечностей, упрощения и ускорения процедуры измерения.

В ходе работы нами проведено исследование изменения микроподвижности отломков костной ткани при её репаративной регенерации. Необходимые специальные средства исследования представляли собой устройство для определения микроподвижности спиц в аппарате внешней фиксации и способ для его осуществления, предложенные М.Ф. Егоровым, 1999. Способ определения микроподвижности спиц заключался в следующем. Пациенту предлагали перейти в вертикальное положение и перенести вес тела полностью на исследуемую конечность (встать на одну ногу). Спицы в момент наибольшей нагрузки прогибались, величина их смещения фиксировалась стрелкой прибора. Для исключения погрешностей, связанных с колебанием силы нагрузки, делали 3-4 замера и, в случае наличия разницы показателей, брали средний результат.

Полученные результаты лечения пациентов оценивали в период нахождения их в стационаре (предварительные результаты - на стадии завершения коррекции, ближайшие - после снятия аппаратов внешней фиксации) и после выписки из стационара в сроки от 1 года до 10-ти лет (отдалённые результаты лечения).

Оценку результатов лечения производили с использованием объективных (анатомо-функциональных) и субъективных (косметических) критериев с выражением их по 5-балльной системе.

Учитывали следующие объективные критерии:

- состояние механической оси конечностей - её отклонение кнаружи или кнутри до и после лечения (в градусах);

- симметричность формы конечностей относительно друг друга;

- состояние мышц и мягких тканей до и после лечения;

- изменения походки до и после лечения;

- объём движений в смежных суставах (в градусах) и мышечную силу конечностей (по 5-балльной шкале).

Субъективно оценивали косметический (или эстетический) результат лечения, сравнивая полученные внешние данные с исходными и планируемыми результатами, зафиксированными в фотодокументах, а также учитывая оценку полученного косметического результата лечения самими пациентами.

В процессе предварительного результата коррекции формы ног использовались преимущественно объективные критерии, включая данные рентгенографии, контурографии, способа контроля величины коррекции, компьютерного анализа. Важность предварительной оценки результатов коррекции определяется возможностью своевременного выявления имеющихся недостатков лечения, например, асимметрии, чрезмерной или недостаточной величины коррекции и их устранения. Оценка предварительного результата коррекции является наиболее сложной, от неё во многом зависит успех исхода лечения, поэтому решение в этот момент целесообразно принимать коллегиально.

В оценке ближайших и отдалённых результатов лечения основывались на объективные и субъективные критерии.

Двухбалльную систему оценки коррекции использовали при рассмотрении предварительных результатов лечения. Хорошим считали такой предварительный результат лечения, кола достигали планируемой коррекции.

а удовлетворительным, когда предварительный результат коррекции предполагал поправки в плане симметрии или формы. Естественно, что в этот период лечения ещё рано говорить о плохом или отличном результате.

Пятибалльную систему оценки коррекции использовали при рассмотрении ближайших и отдалённых результатов. При этом результат считали отличным, когда нормальные анатомо-функциональные данные сочетались с безупречными косметическими и полностью удовлетворяли больного. При сохранении нормального анатомо-функционального состояния конечностей и достижении положительного косметического эффекта результат лечения считался хорошим. Удовлетворительным признавали результат лечения в случаях когда, имевшийся дефект существенно нивелировался нашим вмешательством, но оставался заметным, а также, если отклонение механической оси конечностей в результате коррекции превышало 7 градусов. Неудовлетворительным мы считали такой возможный результат лечения когда, оно повлекло ухудшение состояния здоровья или усугубило имеющийся дефект.

Важными критериями комплексной оценки результатов были продолжительность периодов коррекции, фиксации и общего срока лечения.

Для более глубокого и всестороннего изучения результатов проведенного лечения представлялось перспективным изучение вопросов, связанных с исследованием трудоспособности, трудоустройства, деловой и социальной активности, физического и психологического состояния больных в отдаленном послеоперационном периоде. Ответы на интересующие вопросы были получены посредством анкетного опроса. Учитывая, что объемная и многовопросная анкета снижает желание респондента заниматься ею, мы решили ограничиться опросом по трем параметрам, отражающим физическое и психологическое состояние, а также социальное положение.

Статистическую обработку результатов исследования проводили на основе методологических принципов доказательной медицины с использованием ПЭВМ «Репйит-ГУ» при помощи интегрированного пакета анализа данных

Microsoft Excel XP. При расчёте статистических показателей применяли методики и формулы, описанные Ю.И.Ивановым и О.Н.Погорелюком, 1990, уровень надёжности составлял 95 %.

Поскольку лечение пациентов проводили различными способами, при сопоставлении социально-экономического эффекта их внедрения в практическое здравоохранение использована методика, предложенная С.С.Ткаченко и В.В.Руцким, 1989.

Исследование изменения микроподвижности костных отломков при репаративной регенерации

В ходе предварительного технологического обоснования методологической базы работы нами было проведено определение величины микроподвижности отломков большеберцовых костей у 121 пациентки в возрасте от 18 до 32 лет, лечившихся по поводу варусной деформации нижних конечностей. Деформация представляла собой однотипный дефект в виде отклонения продольной оси нижних конечностей во фронтальной плоскости на величину от 5 до 15 градусов. Условия коррекции - уровень проведения спиц через сегмент конечности и остеотомии были стандартными для всех пациентов. Необходимость данного исследования была обусловлена поиском путей снижения сроков и сокращения материальных затрат на лечение.

При разработке методики данного исследования использована возможность определения микроподвижности спиц в аппарате внешней фиксации, которые находятся в плотном контакте и связи с отломками, и при смещении последних под воздействием статической нагрузки в точности повторяют их колебания.

Время фиксации аппаратом мы разделили на три основных периода, в связи с тем, что в каждом из них условия остеосинтеза однотипно изменялись.

Начало первого периода считали от момента операции до начала коррекции кривизны конечностей. После операции создавали легкое компрессионное напряжение между опорами аппарата. Заданное компрессионное напряжение увеличивало натяжение спиц в опорах аппарата внешней фиксации и способствовало снижению их подвижности в процессе ходьбы.

Второй период остеосинтеза длился от начала коррекции деформации до ее окончания. Сущность коррекции состояла в том, что сначала устраняли компрессионное напряжение и аппарат переводили в режим дистракции, которую осуществляли по внутреннему контуру голени. В начале коррекции появлялся небольшой диастаз клиновидной формы между отломками, который по мере продолжения коррекции увеличивался. Очевидно, что подвижность отломков и спиц аппарата при нагрузке была максимальной в зоне наибольшего расхождения отломков, поэтому датчик микроподвижности также устанавливался с данной стороны аппарата.

Нами было установлено, каким образом начало, продолжение и окончание коррекции влияет на микроподвижность костных отломков при осевой статической нагрузке. В начале микроподвижность возрастала и увеличивалась в незначительных пределах в процессе коррекции. По завершении коррекции, которая в среднем продолжалась 8-12 дней, показатели микроподвижности стабилизировались, а в некоторых случаях - несколько снижались по сравнению с началом дистракции, что было связано с возрастающим дистракционным напряжением и некоторым увеличением натяжения спиц. Это наблюдалось в случаях, когда имелось исходное недостаточное натяжение спиц в опорах аппаратов внешней фиксации.

Третий период остеосинтеза начинался с окончания процесса коррекции и продолжался до момента завершения фиксации и снятия аппарата. В начале этого периода происходила стабилизация показателей микроподвижности, что было связано с прекращением дистракции. Показатели микроподвижности оставались на высоком уровне, поскольку

новообразованная костная ткань, заполняющая сформированный клиновидный диастаз, в этот период оставалась малопрочной и не оказывала значительного сопротивления, препятствующего сближению концов отломков. После первичной стабилизации микроподвижности, связанной с началом фиксации, наблюдался процесс незначительной динамики по уменьшению микроподвижности отломков, который заканчивался резким скачкообразным снижением показателей микроподвижности, связанной с увеличением прочности костного регенерата к статической нагрузке. Такое скачкообразное, резкое изменение прочностных характеристик костной ткани нарастало в течение 2-3 дней и определялось путём исследования динамики микроподвижности спиц.

Таким образом, нами была установлена неизвестная ранее «Закономерность изменения микроподвижности отломков костной ткани при её репаративной регенерации», заключающаяся в многократном (в 10 и более раз по сравнению с исходными величинами) резком снижении (1-3 дня от начала снижения до стабилизации) микроподвижности отломков на заключительном этапе остеосинтеза признанная научным открытием №218 на основании результатов научной экспертизы заявки на открытие №А-260 от 12 ноября 2002 г.

Определение момента значительного увеличения прочности костной ткани являлось принципиально важным, поскольку открывало путь к реальной возможности сокращения срока лечения пациентов.

Автоматизированная компьютерная система индивидуального планирования результатов, управления чрескостным остеосинтезом и контроля проводимого лечения

Накапливаемые опыт и клинический материал в области коррекции осевых деформаций показали необходимость дальнейшего совершенствования способов планирования, прогнозирования и контроля результатов на начальных

и последующих этапах лечения. При этом поиск шел с акцентом на получение ряда индивидуальных, визуально четких вариантов конечного результата лечения, точного исполнения выбранной модели, получения и по возможности максимального совпадения объективной картины итога коррекции и предварительно созданной модели. Кроме того, в связи с большой удалённостью места жительства многих пациентов от клиник актуальна проблема проведения дистанционного компьютерного моделирования результатов предполагаемого лечения с использованием глобальных коммуникационных сетей.

В соответствии с изложенными выше требованиями нами была разработана автоматизированная компьютерная система индивидуального планирования результатов, управления чрескостным остеосинтезом и контроля проводимого лечения применительно к коррекции малых осевых деформаций нижних конечностей в ортопедии. Практическая реализация данного проекта предусматривала решение следующих вопросов:

индивидуального планирования и точного прогнозирования результатов коррекции;

сокращения времени, упрощения сбора, обработки и анализа информации, необходимой для осуществления индивидуального плана лечения;

- проведения дистанционного моделирования вариантов возможного лечения с использованием компьютерных телекоммуникационных сетей;

- математически точного обоснования выбранного варианта оптимизации остеосинтеза;

- осуществления периодического контроля с визуально-графической оценкой на протяжении всего периода коррекции.

Предложенная автоматизированная компьютерная система включает в себя три составляющих: медицинское, аппаратное и программное обеспечения. Медицинское обеспечение составляют разработанные концепции, стратегические подходы, дающие возможность решать ряд проблем ортопедической косметологии, а также способы диагностики, хирургического

лечения, послеоперационного ведения, социальной и медицинской реабилитации пациентов. Аппаратное обеспечение осуществляется аппаратурой получения, передачи и обработки информации (фотокамера, сканер, модем, компьютерные коммуникационные сети, системный блок, монитор, принтер), а также аппаратами, устройствами, инструментами лечебного воздействия (аппарат внешней фиксации, устройство для проведения спиц, специальные остеотомы, элеваторы, спиценатягиватели). Разработанный специализированный пакет программных средств, состоящий из компьютерных программ «Ортокосметик», создающая графический проект предполагаемой коррекции и «Остеокосметик», моделирующая дозированное устранение имеющейся деформации при помощи оптимально расположенных плоскостных шарнирных соединений, а также программные средства общего назначения составляют программное обеспечение системы.

Программное средство «Ортокосметик» предназначено для:

- проведения индивидуального компьютерного моделирования результатов косметического лечения;

- сохранения проекта предполагаемой коррекции с целью последующей передачи данных в компьютерную программу «Остеокосметик»;

- осуществления контроля проводимого лечения на протяжении всего периода коррекции.

Входными данными программы «Ортокосметик» являются фотографии, содержащие изображения пациентов, выходными - компьютерные файлы с результатами обработки последних. Полученное изображение представляет собой возможный вариант коррекции. Программное средство позволяет осуществить виртуальный поворот нижних конечностей пациента относительно центра головок бедренных костей. Поводом для создания программного средства «Остеокосметик» явилась необходимость управления чрескостным остеосинтезом при коррекции малых осевых деформаций нижних конечностей. Данная компьютерная программа разработана на базе программного средства «Остеокинез», которая была создана нами и внедрена в практическое

здравоохранение для оптимизации лечения больных с последствиями травм опорно-двигательной системы. Исходными данными программы «Остеокосметик» являлись результаты обработки изображений. Данную информацию, после соответствующего запроса, переносили из программного средства «Ортокосметик». После ввода исходных данных программа автоматически позволяла определить следующие параметры, необходимые для подбора оптимальной конструкции аппарата внешней фиксации и выработки послеоперационного плана коррекции:

- исходный и конечный (после предполагаемой коррекции) углы имеющейся деформации, а также их разность;

- угол плоскости деформации; исходные координаты проксимального и дистального конца дистального костного отломка;

- координаты шарнира в плоскости деформации сегмента в прямоугольной системе координат;

- угол оси шарнира;

- текущие и конечные координаты проксимального конца дистального костного отломка;

- исходную величину длины резьбовых стержней соединяющих опоры аппарата;

- изменение величины длины резьбовых стержней на каждом шаге, а также величину суммарного изменения длины стержней после завершения коррекции;

- величину смещения проксимального конца дистального костного отломка на шаге и общее количество выполненных шагов.

Исправление деформации выполняли минимально возможным числом единичных перемещений - шагов. В качестве шага было принято такое перемещение, при котором один из краёв проксимального конца дистального костного отломка будет смещён не более чем на 2 мм. Результаты решения программного средства «Остеокосметик» позволяли определить темп, ритм и

продолжительность коррекции, адаптируя нелинейные соотношения, задействованные в расчетах.

Программой предусматривался вывод результатов решения в табличном или графическом виде на экран монитора или на принтер. Режим вывода графических результатов также можно было изменить.

В процессе планирования результата коррекции принимал участие пациент, а иногда и его родственники, которые выбирали наиболее удачный, с их точки зрения, вариант. Исходное изображение и желаемый результат распечатывали на принтере, в процессе лечения они служили наглядными ориентирами, как для пациента, так и для врача.

Используя полученную информацию, осуществляли сборку аппарата внешней фиксации для коррекции формы нижних конечностей.

Индивидуально подбирали диаметр верхней и нижней опоры так, чтобы между поверхностью конечности и кольцом аппарата при равномерном зазоре величина его была не менее 2 см. Это расстояние необходимо для установки специальных датчиков на спицы в процессе лечения. Опоры соединяли между собой, через шарнирные соединения, под ранее рассчитанным углом, в плоскости имеющейся деформации, четырьмя телескопическими стержнями определённой длины.

Аппарат являлся устройством многоразового использования, поэтому в последующем для подбора конструкции другому пациенту достаточно было внести определённые коррективы в размеры длины соединяющих телескопических стержней, установить необходимый исходный угол взаимного смещения опор и положения шарниров.

С помощью разработанного способа контроля величины коррекции формы нижних конечностей и устройства для его осуществления (патент РФ №2192804). проводили необходимые измерения.

После определения плана коррекции и подбора аппарата осуществляли оперативное вмешательство. Аппарат в собранном виде устанавливали таким образом, чтобы проксимальная опор-, соответствовала верхнему краю

малоберцовой кости и середине бугристости большеберцовой кости. Телескопические стержни ориентировали параллельно гребню большеберцовой кости, шарнирные соединения устанавливали в плоскости коррекции. Для увеличения стабильности остеосинтеза проводили по три спицы с целью последующей фиксации в каждой опоре. Проведение спиц контролировали с помощью специального устройства (патент РФ №2197916). Для удобства доступа к большеберцовой кости и осуществления кортикотомии временно снимали внутренние или наружные телескопические стержни и ослабляли фиксацию шарнирных соединений. Разрез кожи длиной 2-3 сантиметра, в зависимости от вида деформации, выполняли по внутренней или передне-наружной поверхности голени в области проксимального метафиза большеберцовой кости. Вводили защитник-элеватор (патент РФ № 2098024). После ориентации остеотома во фронтальной плоскости производили кортикотомию большеберцовой кости. Опоры аппарата соединяли телескопическими стержнями, создавая небольшое компрессионное напряжение, и фиксировали шарнирные соединения. Для закрытия раны достаточно было наложения двух-трёх кожных швов.

Со 2-го по 4-й день после операции режим пациентам расширяли, разрешали вставать и передвигаться с костылями. С 5-го дня после операции начинали коррекцию деформации путем дистракции по двум стержням, расположенным по внутреннему контуру конечностей, при варусной деформации или по наружному - при вальгусной деформации. Темп коррекции определяли индивидуально, но обычно он составлял 1-2 миллиметра в сутки. Суточную величину коррекции осуществляли дробно в 3-5 приемов. Используя полученную информацию о суммарной и пошаговой величине изменения длин телескопических стержней, а также общем количестве единичных перемещений, рассчитывали общее время исправления деформации. Период коррекции деформации'длился в среднем 9-10 дней.

Помимо математического обеспечения оптимизации чрескостного остеосинтеза, одной из главных задач разработанной системы являлось

осуществление контроля достаточности коррекции в конце периода исправления деформации. Контроль осуществляли следующим образом. Фотографировали пациента. После запуска программного средства «Ортокосметик», открывали файл с изображением и приступали к его редактированию. Производили «виртуальный» поворот нижних конечностей до соприкосновения стоп, анализировали достигнутый вариант коррекции и, при необходимости, вносили соответствующие коррективы.

Момент завершения периода исправления деформации определяли с учётом ряда факторов:

- результатов компьютерного анализа;

- использования других разработанных способов контроля величины коррекции формы нижних конечностей;

- проведения контрольных рентгенографических исследований;

- совместного решения врачей и пациента о достаточности величины коррекции на основании данных внешнего осмотра.

По завершении коррекции аппараты переводили в режим фиксации. Для этого фиксировали все резьбовые и шарнирные соединения.

В период от начала коррекции до момента снятия аппарата систематически проводили исследование микроподвижности спиц аппаратов -не реже 1 раза в 2 дня в период коррекции и ежедневно - в период фиксации. Окончание периода фиксации характеризовалось резким снижением показателей микроподвижности в течение 1-3 дней, с последующей стабилизацией. В этот период врач откручивал стопорные болты на телескопических стержнях.

При наступлении стабилизации величины микроподвижности спиц производили контрольное рентгенографическое исследование с обязательным получением четкого рентгеновского изображения зоны коррекции. Анализируя данные рентгенографического исследования больных, установлено, что при нормальном течении процесса регенерации костной ткани в зоне коррекции на момент снятия аппарата рентгенологическая картина должна выглядеть

следующим образом. Образовавшийся клиновидный дефект в зоне коррекции большеберцовой кости заполняется четко определяемым регенератом, равномерно уплотняющимся в направлении его вершины и переходящим в костное сращение большеберцовой кости, которое определяется в виде переходящих с одного отломка на другой непрерывающихся костных балочек. У основания клина регенерата должна определяться его четкая граница от мягких тканей.

Совокупность факторов дала возможность разработки объективных критериев, позволяющих решать вопрос о завершении периода фиксации и возможности снятия аппаратов, которыми являлись:

- «скачкообразное» увеличение резистентности костного регенерата к статической нагрузке;

- возможность самостоятельного и безболезненного передвижения пациентов без вспомогательных средств опоры с открученными стопорными болтами на соединительных стержнях аппаратов;

- данные рентгенографических исследований;

- положительная клиническая проба на сращение.

Клиническую пробу проводили следующим образом. Снимали соединительные стержни между опорами аппарата, конечность разгибали в коленном суставе для натяжения коллатеральных связок, и производили легкие попытки вызвать патологическую подвижность в месте остеотомии. При полном отсутствии болей и признаков подвижности клиническая проба считалась положительной, и аппарат снимали сначала с одной конечности.

Больному назначали постепенный (в течение 2-3 дней) переход к полной нагрузке на освободившуюся от аппарата конечность. Затем снимали второй аппарат. После снятия аппаратов результат коррекции оценивали путём сравнения исходного, планируемого и окончательного изображения пациента на фотографии или экране монитора. При этом, безусловно, учитывали и общее эстетическое восприятие «новой внешности».

При выписке из стационара пациентам рекомендовали соблюдение определенного режима. Режим предусматривал исключение резких нагрузок на ноги (бег, прыжки, подъём тяжести) примерно в течение 2-3 месяцев. По истечении 3-х месяцев после снятия аппаратов разрешали нагрузки без ограничений.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Измерение микроподвижности костных отломков в разные периоды остеосинтеза выявило следующие данные.

В первый период остеосинтеза определение показателей проводили один раз, поскольку в данный отрезок времени (3-5 дней) манипуляций с аппаратом не производили, и показатели не менялись. Средний показатель микроподвижности в первый период составил 0,21 мм, что соответствовало режиму умеренного компрессионного напряжения между опорами аппарата.

Второй период остеосинтеза - период коррекции - продолжался от 8 до 12 дней. Этот период характеризовался появлением и увеличением диастаза между отломками, поэтому показатели микроподвижности, по сравнению с таковыми первого периода, резко увеличивались и оставались примерно на одном уровне весь период коррекции. Замеры микроподвижности в данный период проводили в начале, середине и конце. Средние показатели троекратных замеров микроподвижности во втором периоде остеосинтеза составили соответственно 0,43; 0,49 и 0,46 мм.

В третий период остеосинтеза фиксировали три средних показателя микроподвижности. Первый замер показателей проводили через 2-3 дня после начала фиксации, поскольку конец коррекции и начало фиксации мало отличались по каким-либо параметрам. Показатель микроподвижности в конце второго периода составлял 0,46 мм, а в начале третьего периода - 0,43 мм. Второй замер показателей в третьем периоде остеосинтеза проводили через 10-12 дней после его начала, что соответствовало середине периода.

Судя по динамике показателей микроподвижности, которая имела заметную тенденцию к снижению, в этот период происходило некоторое увеличение прочности костного регенерата. Показатели микроподвижности отломков от начала до середины третьего периода снижались в среднем с 0,43 до 0,26 мм.

Начиная с середины третьего периода и до его окончания, замеры осуществляли один раз в два дня, чтобы не пропустить момент резистентности регенерата к статической нагрузке. Окончание третьего периода остеосинтеза фиксировали с 18 по 24 день с момента начала фиксации, в среднем с 21 дня. Это момент резкого снижения микроподвижности отломков. Период резкого снижения показателей и последующей стабилизации начинался, как указано выше, с 18 по 24 день фиксации, а продолжался 1-3 дня от начала снижения до стабилизации показателей микроподвижности. Средний показатель микроподвижности в конце третьего периода фиксации составил 0,04 мм, что в 10 и более раз меньше показателя начала второго периода остеосинтеза и в 6 раз меньше середины третьего периода остеосинтеза.

Наиболее существенное, «скачкообразное» увеличение резистентности костного регенерата к статической нагрузке происходило в третьем периоде остеосинтеза, а именно - в момент его окончания. Характерно, что рентгенологические данные окончания третьего периода остеосинтеза не отличались какой-либо заметной динамикой по сравнению с предшествующим и последующим временем, они изменялись постепенно.

Полученные экспериментальные данные могут быть интерпретированы следующим образом. Одна из важнейших функций костей - защитная. Чтобы успешно выполнять эту функцию, кость должна быть и прочной, и упругой. Уникальные прочностные качества костной ткани обусловлены ее химическим составом и строением. Неорганические вещества костной ткани, а особенно кальций и фосфор обеспечивают ее твердость и прочность. Эластичность и упругость костной ткани зависит от содержания в ней органических веществ, воды и жировой ткани. Таким образом,

прочностные характеристики костной ткани зависят от соотношения составляющих структурных и химических элементов у данного организма в определенный период времени. Причем эти показатели очень вариабельны и зависят от многих причин (Егоров М.Ф., Чернов А.П., Некрасов М.С., 2000). Наше открытие позволяет определить момент, когда состав и строение костной ткани, ее прочностные характеристики соответствуют и предполагаемым индивидуальным статико-динамическим нагрузкам в данный момент времени.

При коррекции формы нижних конечностей у 210 пациентов осложнения выявлены в 5 (2,38%) клинических наблюдениях. Условно нами выделено 3 группы осложнений. В первую группу вошли осложнения воспалительного характера, которые отмечены у 1,42% пациентов. Во вторую - осложнения связанные с оперативным вмешательством (0,47%). Третью группу составили осложнения обусловленные дефектами ведения послеоперационного периода (0,47%).

Из 103 пациентов основной группы, выявлено 1 осложнение воспалительного характера, что составило 0,97%. Из 107 пациентов контрольной группы осложнения отмечены в 4 клинических наблюдениях (3,73%): два воспалительного характера, по одному связанное с оперативным вмешательством и дефектом ведения послеоперационного периода.

Анализ показал, что все осложнения первой группы составили воспаления мягких тканей вокруг спиц, которые возникали на 10-12-е сутки после операции (II период остеосинтеза). Воспаление сопровождалось температурной реакцией, появлением боли, гиперемии мягких тканей, серозно-гнойным отделяемым из спицевого канала. Пациентам назначалось антибактериальное, противовоспалительное, симптоматическое лечение. Спица, вокруг которой развивалось воспаление, удалялась. Проводились ежедневные перевязки с антисептиками, отделяемое из ран удалялось при помощи вакуум отсоса, осуществлялось местное ультрафиолетовое облучение. Больных переводили на постельный режим, дополнительно чазначалась иммобилизация стопы

подстопником. В среднем, воспаление купировалось через б дней. После удаления спицы, взамен проводили новую. Процесс коррекции, приостановленный на период лечения осложнения, продолжался в прежнем ритме и темпе. В конечном итоге, лечение завершалось успешно, хотя срок стационарного лечения, по сравнению со средним, увеличивался на 10 дней. По нашему мнению, главной причиной осложнений воспалительного характера являлось уменьшение фиксационных возможностей аппаратов внешней фиксации во втором периоде остеосинтеза (период коррекции). Данное обстоятельство подтверждено способом определения микроподвижности спиц. Поэтому важными моментами профилактики данной группы осложнений являются: постоянный контроль натяжения спиц на протяжении всего периода остеосинтеза, а особенно во втором периоде; поддержание компрессии на стыке костных отломков со стороны вершины формирующегося клиновидного костного регенерата.

У одного пациента контрольной группы имело место повреждение малоберцового нерва в результате травмирования спицей во время операции. Это произошло из-за поломки наконечника привода электродрели, что привело к разрыву спицы и проколу мягких тканей в проекции нерва отломком спицы. После операции выявлено повреждение малоберцового нерва с выпадением функции передней большеберцовой мышцы, при этом функция малоберцовых мышц и разгибателей пальцев нарушена не была. Больному произведена иммобилизация стопы подстопником, назначено медикаментозное лечение, которое было успешным и привело к полному восстановлению выпавшей функции через 3 месяца после операции. Коррекция деформации прошла нормально.

Следующее осложнение связано с недостаточной коррекцией имеющейся деформации пациентки контрольной группы, которая поступила на лечение для косметической коррекции варусной деформации нижних конечностей, обследована в плановом порядке и прооперированна. Особенность течения раннего послеоперационного периода состояла в том, что больная не проявляла

двигательной активности, не выполняла рекомендации по расширению двигательного режима и обучению ходьбе с помощью костылей, предпочитая передвигаться на коляске. Такое положение затрудняло оценку достаточности коррекции, которая должна проводиться при положении больного стоя с полной нагрузкой на конечности и симметрично поставленными ногами. В III периоде остеосинтеза больная начала самостоятельно ходить, и стало видно, что коррекция недостаточна. Сделана попытка продолжения коррекции для достижения желаемого результата, но она оказалась безуспешной в связи с уже достаточно прочной консолидацией болыпеберцовых костей в зоне коррекции. Поскольку определенный положительный результат все-таки был достигнут, решено больную выписать с рекомендацией контрольного осмотра через 1 год. Спустя год пациентка прибыла с твердым намерением осуществить повторную коррекцию, которая и была ей проведена. Результатом лечения в конечном итоге больная осталась довольна.

Таким образом, использование разработанной автоматизированной компьютерной системы позволило снизить процент осложнений в основной группе по сравнению с контрольной в 3,9 раза.

Предварительные и ближайшие результаты лечения оценены у всех 210 оперированных больных, а отдалённые - у 163 (77,6%) пациентов. Отдалённые результаты лечения исследованы у 80 больных основной группы и у 83 пациентов контрольной группы, что соответствовало одинаковому процентному соотношению числа данных клинических наблюдений к общему количеству больных в группах, равному 77,6%.

Нами установлено, что в отдалённом послеоперационном периоде сохранялась положительная динамика внешнего вида и эмоционального статуса пациентов, происходило улучшение эстетического результата лечения. Это связано с полным восстановлением объёма и функции мышц оперированных конечностей, исчезновением на коже следов от операции и благоприятными изменениями в психо-эмоциональном состоянии.

Учитывая специфику эмоциональных нарушений и особенности индивидуального формирования «внутренней картины болезни» у пациентов с малыми осевыми деформациями нижних конечностей, важным направлением при оценке результатов представлялось выделение собственно-ортопедического аспекта проблемы.

Проведенное сопоставление результатов косметических дефектов продемонстрировало четкую корреляцию с определением пациента к той или иной прогностической группе в предоперационном периоде. Этот факт еще раз подчеркивает связь между исходной формой конечностей и результатом лечения. Следовательно, излишняя психологизация, как определяющий фактор курации и тактики ведения данной группы пациентов, является малоэвристичным направлением.

Анализ малых осевых деформаций нижних конечностей необходим именно с позиций системного подхода, позволяющего рассматривать участвующие факторы (психологические и морфологические) не в их противопоставлении, а взаимосвязи и взаимодействии. Именно такая основа является наиболее адекватной для разработки принципов коррекции данного состояния. Новые технологии при коррекции осевых деформаций нижних конечностей позволили произвести попытку осуществить возможность такого подхода.

Так, сравнительный анализ непосредственных, ближайших и отдаленных результатов лечения пациентов достоверно выявил статистически значимые различия в основной и контрольной группах.

Средняя продолжительности периодов коррекции (11,1+0,2), фиксации (29,8+0,5) и общего срока лечения (47,9+0,6) пациентов контрольной группы (в сутках) с достаточной степенью достоверности превышала аналогичные показатели в основной группе (8,9±0,1; 20,4+0,5; 36,1±0,5).

Анализ структуры предварительных результатов лечения больных выявил более высокий процент хороших исходов в основной группе (86,4%). Число

отличных ближайших результатов в основной группе было выше аналогичного показателя в контрольной группе на 14.2%, а отдалённых - на 15,5%.

Средние показатели предварительных, ближайших и отдалённых результатов косметического лечения пациентов в основной группе были достоверно выше и составляли соответственно: 3,86±0,03; 4,26+0,04 и 4,3±0,05 баллов, тогда как в контрольной группе данные показатели были равны 3,71+0,04; 4,08+0,04 и 4,1±0,04 баллам.

Изучения результатов лечения, посредством анкетного опроса, показало улучшение физического и психологического состояния, а также деловой и социальной активности пациентов в отдаленном послеоперационном периоде как в основной, так и в контрольной группах. Проведенный анализ ответов по трудовой и профессиональной активности больных четко определяет тенденцию к приобретению и смене профессии, места работы, связанных с более широким кругом общения и требующих привлекательного внешнего вида. В анкетных данных это обстоятельство в разных формах объясняется тем, что устранение имевшегося косметического дефекта облегчило задачу желаемого трудоустройства и выбора профессии. Однако, результативность лечения в основной группе оказалась выше. Так, позитивные изменения в физическом состоянии отметили на 13,1% больше пациентов основной группы. Улучшение психологического статуса выявлено у 95% респондентов основной группы, что на 11,9% выше аналогичного показателя контрольной группы. Изучение деловой и социальной активности показало улучшение социального положения пациентов основной группы в 18,1%, тогда как в контрольной группе только в 7,2% случаев.

Поскольку лечение пациентов проводилось различными способами, существенной проблемой являлось сопоставление социально-экономического эффекта их внедрения в практическое здравоохранение на основе методологических принципов доказательной медицины. Новая методика лечения может найти применение, если она более экономична, когда стоимость ее внедрения и использования оправ, .яна эффективностью результатов для

больного и общества. Важным показателем медико-социальной реабилитации является коэффициент эффективности, определяемый отношением среднего срока стационарного лечения пациентов в основной группе к среднему сроку стационарного лечения в контрольной группе. При использовании разработанной нами автоматизированной компьютерной системы индивидуального планирования, управления чрескостным остеосинтезом и контроля результатов лечения при коррекции малых осевых деформаций нижних конечностей, коэффициент эффективности равен 0,75. Если учесть, что общие затраты на лечение до восстановления трудоспособности пациента пропорциональны его длительности, то относительный экономический эффект коррекции с использованием предложенной системы составляет 25%.

Расчётами установлено, что экономический эффект использования автоматизированной компьютерной системы составил 287 рублей на каждую 1000 рублей общих затрат. Экономия при использовании современных технологий достигает 28,7%.

Анализируя результаты лечения, нами в первую очередь рассматривались проблемы, касающиеся реализации коррекции малых осевых деформаций нижних конечностей, при этом закономерно возникал вопрос о медицинских аспектах значения данных вопросов в отдаленном послеоперационном периоде.

Небольшие по величине осевые деформации конечностей в определенных условиях могли стать причиной развития дегенеративно-дистрофических заболеваний суставов. В тех случаях, когда с целью косметической коррекции устраняли имеющуюся осевую деформацию, мы тем самым нейтрализовывали ту часть пускового механизма заболевания, которая реализуется за счет перегрузки участков сочленяющихся поверхностей суставов. Таким образом, когда в процессе коррекции формы конечностей механическая ось исправляется и становится нормальной, мы одновременно осуществляем хирургическую профилактику деформирующего артроза.

Учитывая изложенные данные, целесообразно выделение малых осевых деформаций нижних конечностей в качестве нозологической единицы, что

привлечет внимание практических врачей к диагностике, активной курации и позволит решать экспертные вопросы, связанные с временной утратой нетрудоспособности этой группы пациентов.

Оценивая социально-экономическую эффективность и профилактическую направленность проведённого исследования, необходимо также учесть, что результаты работы могут быть использованы для оптимизации лечения больных с последствиями травм и заболеваниями опорно-двигательной системы.

ВЫВОДЫ

1. Использование традиционных методик чрескостного остеосинтеза при коррекции малых осевых деформаций нижних конечностей не обеспечивает в должной мере решение проблемы, связанной с индивидуальным планированием результатов, управлением остеосинтезом и контролем проводимого лечения.

2. Выявленная закономерность изменения микроподвижности костных отломков при репаративной регенерации, признанная научным открытием, обеспечивает новые возможности сокращения сроков реабилитации пациентов, снижения материальных затрат на лечение в практике травматологии, ортопедии, ортопедической косметологии и других разделах остеологии.

3. Созданный специализированный пакет программных средств («Остеокинез»; «Ортокосметик»; «Остеокосметик») обеспечивает оптимизацию процесса планирования результатов лечения, моделирует различные варианты чрескостного остеосинтеза и объективизирует достаточность величины коррекции во втором периоде остеосинтеза.

4. Предложенные 5 новых устройств и способов их осуществления позволяют значительно снизить травматичность оперативного вмешательства и существенно сократить количество осложнений. Осложнения в основной

группе составили 0.97%, что в 3.9 раза ниже аналогичного показателя в контрольной группе.

5. Разработка методики коррекции с использованием автоматизированной компьютерной системы индивидуального планирования результатов, управления чрескостным остеосинтезом и контроля проводимого лечения позволяет на качественно новом уровне решать проблему исправления малых осевых деформаций нижних конечностей.

6. Сравнительный анализ предварительных, ближайших и отдалённых результатов коррекции при использовании традиционных методик и разработанных новых технологий показал целесообразность применения последних. Анализ структуры предварительных результатов лечения выявил более высокий процент хороших исходов в основной группе (86,4%). Число отличных ближайших результатов в основной группе также выше аналогичного показателя контрольной группы на 14,2%, а отдалённых - на 15,5%. Позитивные изменения в физическом и психологическом состоянии отметили соответственно на 13,1% и 11,9% больше пациентов основной группы. Изучение деловой и социальной активности показало улучшение социального положения пациентов основной группы в 18,1%, тогда как в контрольной только в 7,2% случаев.

7. Внедрение новых технологий при коррекции осевых деформаций нижних конечностей в клиническую практику имеет большую социальную значимость, ввиду профилактической направленности и улучшения качества жизни пациентов. Выявлена достаточно высокая экономическая эффективность. Экономия при использовании разработанных технологий по сравнению с традиционными методиками составляет 28,7%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью сокращения сроков реабилитации и материальных затрат на лечение в практическом здравоохранении рекомендуем проводить и

анализировать изменения микроподвижности костных отломков при репаративной регенерации с учетом выявленной нами закономерности, признанной научным открытием № 218 на основании результатов научной экспертизы заявки на открытие № А-260 от 12 ноября 2002 года.

2. При решении вопросов, связанных с индивидуальным планированием результатов коррекции малых осевых деформаций нижних конечностей, управлением чрескостным остеосинтезом и контролем проводимого лечения, целесообразно применять комплексную методику с использованием автоматизированной компьютерной системы.

3. Для существенного снижения травматичности оперативного вмешательства, значительного сокращения количества осложнений и оптимизации лечебного процесса рекомендуем использовать ряд разработанных способов и устройств: элеватор с изменяющимся углом наклона рабочей лопатки (патент РФ на изобретение № 2098024); способ репозиции костных отломков при чрескостном остеосинтезе (патент РФ на изобретение № 2127998); способ контроля величины коррекции формы нижних конечностей и устройство для его осуществления (патент РФ на изобретение № 2192804); устройство для проведения спиц (патент РФ на изобретение № 2197916): устройство для определения величины укорочения нижних конечностей и способ его использования (патент РФ на изобретение № 2236172).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Аппарат для остеосинтеза проксимального отдела бедра // Травматол., ортопед. - 1994. -№ 3. - С. 81-83 (соавт.: Егоров М.Ф.).

2. Оптимизация чрескостного остеосинтеза при лечении ложных суставов длинных трубчатых костей // Тезисы докл. II межвузовской научно-практической конференции студентов и молодых ученых Волгоградской области. - Волгоград, 1995. - С. 64.

3. Лечение ложных суставов длинных трубчатых костей методом чрескостного остеосинтеза // Материалы II Пленума Ассоциации травматологов-ортопедов России. - Ростов-на-Дону, 1996. - С. 287-288 (соавт.: Ломтатидзе Е.Ш.).

4. Использование компьютерной программы «Остеокинез» в чрескостном остеосинтезе // Анналы травматологии и ортопедии. - 1999. - №23. - С. 90-97 (соавт.: Егоров М.Ф.).

5. Косметическая коррекция осевых деформаций в области коленного сустава методом чрескостного остеосинтеза // Сб. материалов зимнего Всероссийского симпозиума «Коленный и плечевой сустав - XXI век». Москва, 2000. - С. 42-43 (соавт.: Егоров М.Ф., Селиванов A.M., Баринов A.C.)

6. Использование компьютерных технологий при коррекции деформаций нижних конечностей // Материалы юбилейной конференции посвященной 15-летию НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН. - Волгоград, 2000. - С. 73-74 (соавт.: Егоров М.Ф.).

7. Восстановительное лечение больных с нарушением процесса консолидации костей голени // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. - 2000. - № 4. - С. 38-41 (соавт.: Галишников Ю.А., Егоров М.Ф.).

8. Ортопедическая косметология - новое направление эстетической хирургии // Материалы научно-практической конференции посвященной 55-летию поликлиники №1 РАН. - Москва, 2001. - С. 51-52 (соавт.: Егоров М.Ф., Некрасов М.С., Насыбуллин М.А.).

9. Значение пропорций человеческого тела при планировании операций по увеличению роста // Материалы второго Международного конгресса по пластической и эстетической хирургии и Международная научная конференция по эстетической дерматологии. - Москва, 2001. - С. 118 (соавт.: Егоров М.Ф., Баринов A.C.).

10.Система дистанционного компьютерного моделирования результатов косметических операций по коррекции формы ног и увеличению роста //

Вестник РГМУ. Периодический медицинский журнал. - 2001. - №2 (17). - С.34 (соавт.: Егоров М.Ф., Баринов A.C., Некрасов М.С.).

11.Антропометрические закономерности при планировании операций по увеличению роста // Материалы второй Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке». - Москва, 2001.- С.156 (соавт.: Егоров М.Ф., Баринов A.C., Некрасов М.С.).

12.Оптимизация чрескостного остеосинтеза путём использования современных компьютерных технологий // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. - 2001. - №1. - С. 63-65 (соавт.: Егоров М.Ф., Некрасов М.С., Гунин К.В., Баринов A.C., Насыбуллин М.А.).

13.Ортопедическая профилактика деформирующего артроза коленных суставов при малых осевых деформациях нижних конечностей // Сб. научных работ «Актуальные проблемы современной ревматологии». — Волгоград, 2001. - С. 65-66 (соавт.: Егоров М.Ф., Селиванов A.M., Некрасов М.С., Насыбуллин М.А., Баринов A.C., Тайтаков С.А.).

14.Дистанционное компьютерное моделирование результатов косметических операций по увеличению роста // Гений ортопедии. — 2001. -№2. - С. 83 (соавт.: Баринов A.C., Егоров М.Ф., Некрасов М.С.).

15.Автоматизированная система управления чрескостным остеосинтезом при лечении больных с последствиями травм опорно-двигательного аппарата // Вестник Волгоградской медицинской академии №7: Сборник научных трудов. -Т. 57.- Вып. 7.- Волгоград, 2001. - С. 162-164 (соавт.: Егоров М.Ф., Гунин К.В., Шатов В.В., Селиванов A.M.).

16. Обоснование способов остеотомии, используемых для оперативного удлинения голеней // Материалы 60-й юбилейной открытой итоговой научной конференции студентов и молодых учёных Волгоградской медицинской академии «Медицина в начале нового века: достижения и перспективы». — Волгоград, 2002. - С. 74 - 75 (соавт.: Егоров М.Ф., Баринов A.C.).

17.Социальное значение косметического увеличения роста // Материалы научно-практической конференции, посвящённой 150-летию со дня рождения

Н.Е.Введенского. - Волгоград, 2002.- С.8 (соавт.: Баринов A.C., Егоров М.Ф., Воробьёв A.A., Некрасов М.С.).

18.Выбор остеотомии для оперативного удлинения голеней // Вестник РГМУ. Периодический медицинский журнал. - 2002. - №1 (22). - С.35-36 (соавт.: Баринов A.C.)

19.Использование дистанционного компьютерного моделирования в ортопедической косметологии // Материалы третьей Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке». - Москва, 2002. - С. 97-98 (соавт.: Баринов A.C., Егоров М.Ф., Некрасов М.С., Воробьёв A.A.)

20.Планирование исходов операций в ортопедической косметологии // Материалы третьей Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке». - Москва, 2002. - С. 392-393 (соавт.: Егоров М.Ф., Некрасов М.С., Баринов A.C., Воробьёв A.A.).

21. Оперативная коррекция деформаций нижних конечностей с использованием современных программных средств // Сб. научных работ «Актуальные проблемы современной ревматологии». - Волгоград, 2002. - С. 128-129 (соавт.: Егоров М.Ф., Некрасов М.С., Баринов A.C., Воробьёв A.A.).

22.Использование компьютерных технологий для визуального обоснования показаний к оперативному увеличению роста и одновременной коррекции малых осевых деформаций нижних конечностей // Сб. научных работ «Актуальные проблемы современной ревматологии». - Волгоград. 2002. - С. 147-148 (соавт.: Егоров М.Ф., Некрасов М.С., Баринов A.C., Воробьёв A.A.).

23.Изменение микроподвижности отломков костной ткани при её репаративной регенерации // Материалы научно-практической конференции, посвящённон 60-летию Сталинградской битвы. - Волгоград, 2003- С.53 (соавт.: Егоров М.Ф.).

24.Автоматизированная компьютерная система в ортопедической косметологии // Материалы научно-практической конференции, посвященной 60-летию Сталинградской битвы. - Волгоград, 2003,- С.54.

25.Автоматизированные компьютерные системы в ортопедии и ортопедической косметологии. - Волгоград: ООО «Принт», 2003. - 112 с. (соавт.: Егоров М.Ф.), (монография).

26.Ортопедическая косметология: новые технологии при оперативном увеличении роста. - Волгоград: ООО «Принт», 2004. - 130 с. (соавт.: Егоров М.Ф., Баринов A.C., Воробьёв A.A.), (монография).

27. Оптимизация контроля величины коррекции варусной деформации коленных суставов // Сб. научных трудов «Актуальные проблемы современной ревматологии и кардиологии», посвящённый 60-летию РАМН. - Волгоград, 2004. - С. 119-120 (соавт.: Егоров М.Ф., Баринов A.C.).

28.Современные возможности косметического увеличения роста // Материалы конференции «Новые технологии в медицине (экспериментальные, клинические, морфологические и социальные аспекты)», посвящённой 65-летию кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии ВГМУ. -Волгоград, 2004. - С. 22-23 (соавт.: Егоров М.Ф., Баринов A.C., Воробьёв A.A.).

29.Современные аспекты оперативного увеличения роста // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. Ежеквартальный научно-практический журнал. - 2004. - №10. - С. 75-76 (соавт.: Баринов A.C., Егоров М.Ф., Воробьёв A.A.).

30.Современные технологические аспекты увеличения роста в ортопедической косметологии // Сб. тезисов Международного конгресса «Современные технологии в травматологии, ортопедии: ошибки и осложнения - профилактика, лечение». - Москва, 2004. - С. 14-15 (соавт.: Баринов A.C., Егоров М.Ф., Гунин К.В.).

31.Современные компьютерные технологии в ортопедической косметологии // Сб. тезисов Международного конгресса «Современные технологии в травматологии, ортледии: ошибки и осложнения -

профилактика, лечение». - Москва, 2004. — С. 168 (соавт.: Егоров М.Ф., Баринов A.C.).

32.Выбор остеотомии для удлинения голеней на основании анализа кпинико-рентгенологических данных // Сборник трудов, посвященный 70-летию Сталинградского-Волгоградского медицинского института-академии-университета. - Волгоград, 2005. - С. 30-31 (соавт.: Баринов A.C., Воробьев A.A.).

33.Определение величины относительного укорочения сегментов нижних конечностей // Сборник трудов, посвященный 70-летию Сталинградского-Волгоградского медицинского института-академии-университета. - Волгоград, 2005. - С.31-33 (соавт.: Баринов A.C., Воробьев А.А).

34.Programove prostredky v ortopedicke kosmetologii // Ortopedicke oddeleni nemocnice Sokolov, s.r.o. porada 1. rocnik odborneho symposia Sokolov (CZ), 2004.-C. 5.

НАУЧНОЕ ОТКРЫТИЕ, АВТОРСКИЕ СВИДЕТЕЛЬСТВА, ПАТЕНТЫ НА ИЗОБРЕТЕНИЯ

1. Диплом №218 на научное открытие «Закономерность изменения микроподвижности отломков костной ткани при её репаративной регенерации» / Регистрационный №260 от 19 декабря 2002 г., г. Москва (соавт.: Егоров М.Ф., Некрасов М.С.)

2. Свидетельство №2003612622 об официальной регистрации программы для ЭВМ «Ортокосметик» / Реестр программ для ЭВМ. - Москва, 2003 (соавт.: Егоров М.Ф.).

3. Свидетельство №2003612623 об официальной регистрации программы для ЭВМ «Остеокосметик» / Реестр программ для ЭВМ. - Москва, 2003 (соавт.: Егоров М.Ф.).

4. Свидетельство №2004610069 об официальной регистрации программы для ЭВМ «Остеокинез» / Реестр программ для ЭВМ. - Москва, 2004 (соавт.: Егоров М.Ф.).

5. Патент №2098024 РФ. Элеватор / Опубл. в Б.И. 1997. - №34 (соавт.: Егоров М.Ф.).

6. Патент №2127998 РФ. Способ репозиции костных отломков при чрескостном остеосинтезе / Опубл. в Б.И. 1999. - №9 (соавт.: Егоров М.Ф.).

7. Патент №2192804 РФ. Способ контроля величины коррекции формы нижних конечностей и устройство для его осуществления / Опубл. в Б.И. 2002. - №32 (соавт.: Егоров М.Ф., Некрасов М.С.. Гунин К.В., ЕгоровФ.М.).

8. Патент №2197916 РФ. Устройство для проведения спиц / Опубл. в Б.И. 2003. - №4 (соавт.: Егоров М.Ф.. Некрасов М.С., Егоров Ф.М.).

9. Патент №2236172 РФ. Устройство для определения величины укорочения нижних конечностей и способ его использования / Опубл. в Б.И. 2004. - №26 (соавт.: Егоров М.Ф., Некрасов М.С., Баринов A.C., Воробьёв A.A.).

Свидетельство № 305346018600060 от 05.06.05. г. Волгоград Подписано к печати 3.10.05. Формат 60x84 1/16. Печать трафаретная. Бумага офсетная № І.Уч.-изд.л. 2. Тир. 100. Зак. 1.

ИП Зыгалов A.B.