Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Хирургическое лечение осевых деформаций нижних конечностей у детей

На правах рукописи

КАРАТАЕВА ДАРЬЯ СЕРГЕЕВНА

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСЕВЫХ ДЕФОРМАЦИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У ДЕТЕЙ

14.01.15. - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г янв 2013

Нижний Новгород - 2012

005048569

Диссертация выполнена в федеральном государственном бюджетном учреждении «Нижегородский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук Александр Богосович Богосьян

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, заведующий курсом травматологии и ортопедии кафедры хирургии ФПКВ ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Малышев Евгений Степанович .

доктор медицинских наук, профессор кафедры травматологии и ортопедии ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации Решетников Андрей Николаевич

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научный центр здоровья детей» Российской академии медицинских наук, г. Москва.

Защита диссертации состоится «г )0 » о/ 2013 г. в Ю часов на заседании диссертационного совета Д208.061.01 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г.Нижний Новгород, пл.Минина и Пожарского, 10/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии (г. Нижний Новгород, ул.Медицинская, д.3а).

Автореферат разослан «/в7» _ /I 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

профессор В.В.Паршиков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Осевые деформации нижних конечностей являются не только косметическим дефектом для больного, но и приводят к раннему развитию артрозов, сопровождаются нарушениями биомеханики походки (Скворцов Д.В., 1996; ТенилинН.А., 1999), заболеваниями позвоночника. Работа посвящена изучению варусных, вальгусных и рекурвационных деформаций проксимального отдела голени при болезни Эрлахер-Блаунта, экзостозной болезни, а также деформаций травматической и пострахитической этиологии. Вышеперечисленные нозологии объединяет патологический процесс или травматическое повреждение проксимальной ростковой зоны большеберцовой кости.

К традиционным методам лечения относятся различные виды корригирующих остеотомии (Царева Е.Е., 2003), которые, однако, не всегда позволяют одномоментно устранить все компоненты деформации, являются травматичными для больного, не исключают рецидивов, частота которых достигает 30%.

К распространенному методу лечения больных с деформациями нижних конечностей относится коррекция в аппарате внешней фиксации (Бережной А.П., 1991; Решетников А.Н., 2005; Алекберов Д.А., 2007), положительными моментами которого являются жесткость фиксации оперированной конечности с осуществлением ранних нагрузок на смежные суставы, возможность устранения деформации в нескольких плоскостях, одновременного удлинения конечности. Однако имеется большой процент осложнений - от 12 до 61% (Бейдик О.В., 2002), характерных именно для этого метода лечения, в виде нагноения, послеоперационных рубцов, гипотрофии мышц, высокой частоты рецидивов деформации (более 50%) в связи с выполнением остеотомии на низком уровне (ТенилинН.А., 2001). Продолжительность лечения при использовании аппарата Илизарова длительная; исходом, как и после корригирующей остеотомии, является ранний гонартроз.

Нет единого мнения среди ортопедов и о сроках проведения оперативного лечения. Некоторые авторы рекомендуют производить его в более позднем возрасте - после 4-х лет (Scott A.C., 2012), но это сопряжено с ранним развитием дегенеративно-дистрофических заболеваний суставов. Другие - в возрасте 2-3 лет (Kaewpornsavan К., 2003), что позволяет на

ранних этапах нормализовать биомеханическую ось, следовательно, отсрочить время возникновения гонартроза, однако наблюдается увеличение процента рецидивов деформации. Поэтому необходим поиск альтернативных способов лечения, которые непосредственно воздействуют на ростковую зону кости (Сердюченко С.Н., 2010).

В конце 1940 года Blount W.P. была предложена методика гемиэпифизеодеза при помощи скобок, в дальнейшем способ был конкретизирован в работах Wenger D.R. (1984), Greene W.B. (1993), применявших скобки, пластины и винты (Burghardt R.D., 2008), блокирующие наружные или внутренние отделы зоны роста болыпеберцовой кости. С этой же целью - исправление, оси конечности — Grilly R.G. в 1970 году была предложена периостеотомия (ТалькоИ.И., 1986). Тем не менее данные вмешательства до настоящего времени в России нигде практически не применялись, несмотря на их очевидные преимущества перед другими методами. Необходимым условием для этих вмешательств является открытая зона роста (Michael А., 2008). Кроме того, важен постоянный рентгенологический контроль, чтобы вовремя удалить металлоконструкции. Однако определенных возрастных показаний и характеристик угловых параметров деформации для данного метода не разработано. Практически не изучена проблема изменения нагрузки на суставные поверхности коленного сустава у детей в зависимости от вида и степени деформации, что позволило бы более достоверно определять возможность коррекции разными методами, руководствуясь не только стадией процесса, но и степенью изменения оси конечности (Меркулов В.Н., 2006; Малышев Е.С., 2008).

Неудовлетворительные результаты лечения, отсутствие оптимального, биомеханически обоснованного способа лечения осевых деформаций голени и четких показаний о сроках, его проведения свидетельствуют об актуальности и социальной значимости данной проблемы. Это и определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования — определить показания к различным видам хирургического лечения осевых деформаций нижних конечностей в зависимости от их степени и возраста больного.

Задачи исследования:

Дать клинико-инструментальную характеристику больных с осевыми деформациями нижних конечностей различной этиологии.

. Разработать новые подходы к лечению варусной и вальгусной деформации голени, основанные на регулирующем воздействии на . проксимальную ростковую зону большеберцовой кости.

Создать методику предоперационного компьютерного моделирования для расчета оптимального угла остеотомии при варусной и вальгусной деформации.

Провести сравнительный анализ результатов лечения осевых деформаций голени различными хирургическими способами.

Новизна исследования

На основании анализа результатов применения различных методов оперативного лечения осевых деформаций нижних конечностей предложены наиболее оптимальные и эффективные варианты хирургических вмешательств, учитывающие состояние ростковой зоны, возраст больного, степень деформации, ротационный компонент.

Впервые выявлена связь патогенеза болезни Эрлахер-Блаунта с концентрацией витамина О.

Впервые разработана и применена методика предоперационного компьютерного моделирования, позволяющая на трехмерной модели большеберцовой кости рассчитывать оптимальный угол распила при выполнении остеотомии для одномоментной коррекции всех компонентов деформации.

Предложены новые способы оперативного лечения: корригирующая остеотомия большеберцовой кости, позволяющая устранять рекурвационную деформацию коленного сустава (заявка №2012100176 от 10.01.2012, положительное решение о выдаче патента) и способ гемиэпифизеодеза (патент РФ №2408315), воздействующий на ростковую зону большеберцовой кости с целью коррекции оси конечности.

Практическая ценность работы

Выявленный при биохимическом исследовании крови дополнительный диагностический признак рахита и болезни Эрлахер-Блаунта в результате комплексной оценки всех симптомов позволяет до появления характерных рентгенологических изменений поставить правильный диагноз, что определяет тактику лечения — выжидательную консервативную или раннюю хирургическую соответственно.

Разработанная методика компьютерного ' моделирования корригирующей остеотомии оптимизирует процесс предоперационного планирования, сокращает время оперативного вмешательства.

Предложенный способ корригирующей остеотомии при рекурвационной деформации коленного сустава устраняет деформацию, способствует сокращению сроков консолидации.

Новый способ гемиэпифизеодеза усиливает стабильность фиксации ростковой зоны кости, что особенно применимо у детей с избыточной массой тела и при незрелости хрящевых структур, образующих коленный сустав.

В ходе исследования доказана эффективность малоинвазивных методов лечения, которые применимы при функционирующей ростковой зоне кости, независимо от степени деформации и веса тела больного.

Объекгт и предмет исследования

Объект исследования: 91 пациент (152 оперативных вмешательств) с осевыми деформациями нижних конечностей различного генеза. Изучение фосфорно-кальциевого обмена производилось у 91 пациента, из них: с болезнью Эрлахер-Блаунта - 10, с рахитом - 15, с врожденной косолапостью — 25, с врожденным вывихом бедра - 26, контрольная группа - 15.

Предмет исследования: осевые деформации нижних конечностей и результаты их лечения при помощи корригирующих остеотомии, аппарата Илизарова, малоинвазивных методик.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. При наличии функционирующих зон роста малоинвазивные вмешательства, направленные на спонтанное устранение осевых деформаций, могут применяться вне зависимости от природы патологического состояния (болезнь Эрлахер-Блаунта, рахит, последствия травмы, экзостозная болезнь).

2. Благоприятные результаты операций, направленных на гармонизацию формирования кости (гемиэпифизеодезы и гемипериостеотомии), возможны не только у больных 3-7 лет со значительной потенцией к росту, но и в более старшем возрасте (от 12 до 16 лет).

3. Тяжелая степень деформации нижних конечностей и избыточный вес пациента не являются противопоказанием к операциям, воздействующим на физарные пластинки.

4. Корригирующие остеотомии как метод одномоментного устранения деформации оси конечности целесообразны только у больных, закончивших основной рост, а аппарат Илизарова - при необходимости удлинения конечности.

Апробация результатов диссертации

Основные положения диссертации доложены на XIII и XIV Нижегородской сессии молодых ученых 20.08.2008 и 21.04.2010; на Обществе травматологов-ортопедов Нижнего Новгорода и Нижегородской области 20.03.2009 и 25.03.2010; XIV Конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии», Москва, 18.02.2010; XV Конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии», Москва, 17.02.2011; на X сессии молодых ученых и студентов Нижегородской медицинской академии, 17.03.2011; на III областной итоговой конференции травматологов-ортопедов, г.Киров, 13.04.2012; на конференции Молодых ученых СевероЗападного Федерального округа «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии» 27.04.2012, Санкт-Петербург.

Публикации и внедрение

По материалам исследования опубликовано 15 печатных работ, получен 1 патент РФ и 1 приоритетная справка с положительным решением о выдаче патента, зарегистрировано 3 рационализаторских предложения.

Предложенные методы диагностики, компьютерного моделирования, оперативного лечения внедрены в отделения: детской ортопедии ННИИТО, детской областной клинической больницы г.Н.Новгорода.

Структура н объем диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 106 отечественных и 63 зарубежных источников, и изложена на 133 страницах машинописного текста, содержит 60 рисунков и 10 таблиц.

Личный вклад соискателя

Автором определены цель и задачи исследования, проведен сбор данных о пациентах, обработка историй болезни, статистический анализ, дана оценка результатов лечения. Автор принял непосредственное участие в подготовке журнальных статей, предложил способы гемиэпифизеодеза с рядом технических решений и корригирующей остеотомии.

Автором определены показания для различных методов коррекции деформаций в зависимости от их степени, возраста больного, состояния ростковой зоны кости. Выявлен дополнительный биохимический показатель, позволяющий при комплексной оценке всех клинических и

инструментальных данных проводить дифференциальную диагностику. Разработана методика предоперационного компьютерного моделирования. Доказана эффективность малоинвазивных методов лечения по сравнению с корригирующими остеотомиями и применением аппарата Илизарова.

Автор принял участие в качестве оператора и ассистента в 85% операций, осуществил динамическое наблюдение за всеми пациентами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении представлено обоснование актуальности исследования, определены его цель и задачи, отражены научная новизна и практическая значимость работы.

В первой главе (обзор литературы) анализируются отечественные и зарубежные работы, посвященные клинической и диагностической характеристике осевых деформаций нижних конечностей различной этиологии, а также различные методы консервативного и оперативного лечения.

Во второй главе представлена общая характеристика больных и методы исследования. Всего в группу исследования был включен 91 пациент, из них 37 мальчиков, 54 девочки. Средний их возраст составил 7,5±0,5 года (от 1,8 до 16 лет). Работа основана на изучении результатов оперативного лечения пациентов с осевыми деформациями нижних конечностей различного генеза: на фоне болезни Эрлахер-Блаунта (49 пациентов), экзостозной болезни (6 пациентов), рахита (19 пациентов), после травматического повреждения ростковых зон кости (13 пациентов), а также с синдромом Иценко-Кушинга (1 пациент), спондилоэпифизарной дисплазией (1 пациент) и на фоне остеобластокластомы в области верхней трети большеберцовой кости (2 пациента). Средний показатель степени варусной, вальгусной и рекурвационной деформации нижних конечностей составил 19,2±1,9°. Для лечения осевых деформаций нижних конечностей применялись следующие виды оперативных вмешательств (всего 152): кортикотомия верхней трети большеберцовой кости с наложением аппарата Илизарова (33), корригирующие остеотомии (41), гемипериостеотомия (12), гемиэпифизеодез (48), гемипериостеотомия в сочетании с гемиэпифизеодезом (18).

В работе использованы клинический, рентгенологический, радиотермометрический, биохимический, биомеханический, компьютерно-

топографический и статистический методы исследования, а также методика компьютерного моделирования.

Для оценки результатов лечения использовали адаптированную к рассматриваемой патологии «Систему оценки общества коленного сустава KNEE SOCIETY CLINICAL RATYNG SYSTEM» (no Insall J.N. и соавт., 1989; Белова A.H., 2002) (далее - система оценки), а именно были добавлены показатели отклонения оси конечности, характеристика походки, наличие осложнений в послеоперационном периоде, рецидива деформации. Результаты лечения разделили на хорошие (125-110 баллов), удовлетворительные (109-90) и плохие (менее 90).

В работе применена статистическая обработка данных с помощью непараметрических критериев Манна-Уитни. Минимальным пороговым значением достоверности отличий принято р=0,05.

В третьей главе представлена клинико-инструментальная характеристика больных с болезнью Эрлахер-Блаунта, пострахитическими, посттравматическими деформациями нижних конечностей, а также осевыми деформациями нижних конечностей на фоне экзостозной болезни. Клинически варусная деформация в сочетании с внутренней ротацией имелась у 57 пациентов, вальгусная в сочетании с наружной ротацией - у 28, рекурвация наблюдалась у 6 детей. Положительный симптом боковой нестабильности определялся у всех больных. При измерении относительного и абсолютного укорочения нижних конечностей у 77% больных имелось относительное укорочение от 1 до 4 см, абсолютное — у 31% от 1 до 4 см со средним значением 1,7±0,2 см (в основном при деформациях посттравматической этиологии). Для выбора тактики оперативного лечения основной параметр, который оценивался по рентгенограммам - функциональная активность ростковой зоны, так как при рентген-позитивном физисе возможно выполнение малоинвазивных вмешательств. Компьютерно-оптическая топография позвоночника выполнена 17 пациентам до оперативного лечения. В 100% случаев выявлена сколиотическая деформация I, II степени более выраженная при односторонней патологии. В 93% случаев определялось повышение глубинной температуры, из них в 78% случаев наибольшие изменения отмечались в пораженном коленном суставе. Средний градиент повышения температуры составил 1,28±0,2°. При анализе динамики показателей биомеханики походки до и после операции гемиэпифизеодеза и корригирующей остеотомии получено, что коэффициент опорности -единственный статистически значимо повышающийся показатель.

Для изучения патогенеза и выявления дополнительных диагностических параметров была изучена концентрация витамина D у пациентов с рахитом и с болезнью Эрлахер-Блаунта в сравнении с группой условно здоровых детей (контрольная группа). Дополнительно были включены с целью объективизации данных пациенты с врожденным вывихом бедра и врожденной косолапостью, как наиболее часто встречающиеся ортопедические патологии. Средний возраст пациентов составил 3,2±1,8 года. Уровень витамина D определяли с помощью метода иммуноферментного анализа с применением тест-систем «25 Hydroxy Vitamin D, Е1А» (IDS, Британия). Показателем достаточного уровня витамина D в нашем исследовании была принята концентрация > 75 nmol/L (Захарова И.Н., 2010). При статистической обработке результатов достоверной разницы в содержании активных метаболитов витамина D в сыворотке крови детей в подгруппах не отмечалось (р=0,07). Гиповитаминоз витамина D и его недостаточная концентрация имелась у 42,8% пациентов с врожденным вывихом бедра и у 45,3% детей с врожденной косолапостью, и каждый третий имел нормальное содержание витамина D с уровнем > 75 mnol /L (р=0,87). В подгруппе детей с болезнью Эрлахер-Блаунта дефицит и недостаточная концентрация уровня витамина D выявлены у 100% детей, при этом средняя концентрация составила 47,94±5,54 nmol /L, что в 2 раза меньше среднего уровня в сыворотке крови детей контрольной группы - 100,51±7,32 nmol /L. При этом гиповитаминоз D (12-30 nmol /L) встречался у детей при рецидивах болезни Эрлахер-Блаунта статистически чаще, чем у детей с гладким течением заболевания (р=0,032). У всех детей с остаточными явлениями рахита содержание витамина D соответствовало недостаточной концентрации, но было > 50 nmol/L, что может являться важным моментом для дифференциальной диагностики с болезнью Эрлахер-Блаунта у детей младшего возраста.

В четвертой главе рассматриваются методы лечения осевых деформаций нижних конечностей при помощи корригирующих остеотомий и аппарата Илизарова и оцениваются их результаты.

В отделе детской ортопедии корригирующие остеотомии выполнялись 28 больным, при этом 7 — на бедренном сегменте, 38 — на большеберцовой кости. Первая степень деформации имелась у 3 больных, вторая — у 14, третья - у 11 пациентов. Применялись следующие виды остеотомий: по Репке, клиновидная, полукружная, маятниковая. Сроки наблюдения - от 6 до 15 лет. Общая доля рецидива деформации независимо от ее этиологии составила 19%. Анализ этиологии

заболеваний, при которых возникал рецидив деформации, показал, что он наблюдался в основном при болезни Эрлахер-Блаунта, то есть составил 33% . У 7 больных после корригирующей остеотомии имелось абсолютное укорочение нижней конечности на 1-2 см, походка с хромотой. У 5 больных отмечалась постиммобилизационная сгибательная контрактура коленного сустава. У 70% больных сохранялась нестабильность связочного аппарата коленных суставов.

Жалобы на болевой синдром в коленном суставе у пациентов появлялись уже после достижения 16-летнего возраста. На выполненных рентгенограммах имелись признаки гонартроза. Использование корригирующих остеотомий позволило получить хорошие результаты у 20% больных, удовлетворительные - у 61%, плохие - у 19%.

Для оптимизации процесса предоперационного планирования корригирующих остеотомий была разработана и применена методика предоперационного компьютерного моделирования. За основу была выбрана маятниковая корригирующая остеотомия, выполняющаяся чуть ниже места прикрепления собственной связки надколенника в направлении спереди назад, снизу вверх. Методика позволяет на трехмерной модели большеберцовой кости автоматически показывать визуальное расположение и цифровые характеристики плоскости распила в зависимости от исходных данных деформации у больного. Положение плоскости распила определяется двумя углами: углом наклона (а) продольной оси пилы во фронтальной плоскости; углом поворота плоскости пилы (Р) вокруг своей продольной оси. Программа выбирает углы а и Р, а также угол поворота кости в плоскости распила у таким образом, чтобы минимизировать отличие углов варуса (или вальгуса) и ротации после операции от требуемых значений. Методика предоперационного моделирования позволила прецизионно управлять положением фрагментов голени, что с практической точки зрения обеспечило более легкое и точное выполнение коррекции варусного и ротационного компонентов деформации.

Для устранения рекурвационной деформации коленного сустава нами предложен способ (заявка №2012100176 от 10.01.2012, положительное решение на выдачу патента). Способ поясняется чертежом, где на рис.1 представлена схема операции.

Рис. 1. Схема корригирующей остеотомии для устранения рекурвационной деформации коленного сустава

Способ устранения рекурвации коленного сустава (заявка №2012100176 от 10.01.2012, положительное решение на выдачу патента) осуществляется следующим образом. Производят Б-образный разрез кожи 10-12 см по передней поверхности верхней трети голени. Послойно поднадкостнично осуществляют доступ к большеберцовой кости в ее верхней трети, сохраняя место прикрепления собственной связки надколенника. Осциллирующей пилой выполняют углообразную остеотомию, начиная рассечение большеберцовой кости с боковых поверхностей и ниже места прикрепления собственной связки надколенника и заканчивая над бугристостью большеберцовой кости с образованием проксимального и дистального фрагментов. Выполняют дислокацию дистального фрагмента кпереди с образованием расщепа, устраняя тем самым деформацию и натягивая собственную связку надколенника. Достигнутое положение фиксируют пластиной, в расщеп внедряют остеоматрикс. На стопу и голень до верхней трети бедра накладывают гипсовую лонгету на 1-1,5 месяца. Данный способ дает возможность одномоментного устранения деформации и позволяет сохранить в саггитальной плоскости нормальное положение оси конечности.

Коррекция деформации при помощи аппарата Илизарова выполнялась 17 больным (33 операции), из них с болезнью Эрлахер-Блаунта - 11 пациентов, 1 — с посттравматической деформацией, 5 - с пострахитической. Сроки наблюдения составили до 30 лет. После операции у 3 больных возник парез малоберцового нерва, у одной больной - спицевой остеомиелит. Клинически у всех больных имелись грубые послеоперационные рубцы, гипотрофия мышц нижней конечности, сохранялась нестабильность связочного аппарата коленных суставов.

Общий процент рецидива деформации нижних конечностей составил 32%, конкретно при болезни Эрлахер-Блаунта - 40%. Таким образом, по системе оценки при применении аппарата Илизарова хорошие результаты получены у 15% больных, удовлетворительные - у 50%, плохие - у 35%.

В пятой главе изложена методика выполнения малоинвазивных вмешательств, их ближайшие и отдаленные результаты лечения.

Гемипериостеотомия как отдельный вид вмешательства выполнялась 9 больным (на 12 голенях) при болезни Эрлахер-Блаунта в возрасте с 2 лет 2 месяцев до 11 лет. Первая степень деформации имелась у 5 больных, вторая - у 3, третья - у 1. Операция заключалась в иссечении гипертрофированной напряженной надкостницы на протяжении полуокружности болыпеберцовой кости. Данное вмешательство стимулирует ассиметричный рост кости, способствуя постепенной нормализации биомеханической оси. Сроки наблюдения составили от 6 до 20 лет. У всех больных была достигнута полная коррекция деформации в среднем в течение 27,52±1,32 мес. Ни у одного больного не диагностировался гонартроз в отдаленном периоде, не усугублялась нестабильность связочного аппарата, отсутствовала хромота. Таким образом, по системе оценки большинство результатов были отнесены к хорошим - 89%, удовлетворительные результаты составили 11%.

Гемиэпифизеодез был выполнен 17 больным, при этом фиксация проксимальной ростковой зоны болыпеберцовой кости осуществлена на 37 голенях, дистальной ростковой зоны бедренной кости - на 12 бедрах. Латеральный гемиэпифизеодез использовался у 3 больных, имеющих варусную деформацию конечностей, медиальный - при вальгусной деформации у 14 больных. Данная операция выполнялась при следующих заболеваниях: болезнь Эрлахер-Блаунта - 1 случай, посттравматическая деформация конечности - 2, деформация конечности на фоне экзостозной болезни - 5, пострахитическая деформация - 7, деформация нижних конечностей на фоне спондилоэфизарной дисплазии - 1, на фоне

остеобластокластомы - 1 . Первая степень деформации имелась у 2 больных, вторая - у 10, третья - у 5.

Суть вмешательства заключалась в создании временного торможения роста кости за счет асимметричной компрессии ростковой зоны с противоположной стороны от ее повреждения. После нормализации оси производилось удаление металлоконструкций с последующим симметричным ростом конечности. Средние сроки коррекции деформации составили 13,85±1,65 мес.

Таким образом, по системе оценки результаты лечения 64% больных были отнесены к хорошим, и у 29% больных получен удовлетворительный результат, в связи с возникшими осложнениями (миграция винта, длительное отсутствие сгибания в коленном суставе после операции), 6% — плохой результат, так как коррекция после операции не наступила.

По данным авторов (Супрунов К.Н. с соавт., 2006), патологический угол деформации кости составляет предел в 10°. Нами предложена формула расчета угла «невозврата» деформации, при котором показано оперативное лечение:

где Рпред - предельно допустимое давление в коленном суставе (3,5 МПа), (1 - расстояние между мыщелками, /- длина голени, (р - угол отклонения механической оси, Р1 и Р2 — контактное напряжение в мыщелках (давление), и Б2 — площади контакта, М - масса человека, я ~ 9.8 м/с2 - ускорение свободного падения. В исследуемой группе пациентов угол «невозврата» деформации варьировал от 10 до 17°.

Предложен способ гемиэпифизеодеза (патент РФ №2408315), задачей которого является усиление стабильности фиксации и компрессирующего влияния у больных с ожирением, а также недостаточной механической прочностью хрящевого эпифиза у детей младшего возраста. В способе предварительно моделируют пластину 1 по проксимальному контуру большеберцовой кости в двух плоскостях. Выполняют доступ к проксимальной ростковой зоне большеберцовой кости и накладывают пластину 1 таким образом, чтобы ее середина соответствовала ростковой зоне 2. Затем проводят фиксирующие верхний и нижний винты 3 и 4 перекрестно навстречу друг другу через ростковую зону 2 в разных плоскостях: верхний винт 3 — из эпифиза в метафиз большеберцовой кости по направлению сверху вниз — сзади наперед, нижний винт 4 - из метафиза

в эпифиз по направлению снизу вверх - спереди назад. Сущность предлагаемого технического решения поясняется чертежом (рис.2).

Рис.2. Способ гемиэпифнзеодеза проксимальной ростковой зоны большеберцовой кости (патент РФ №2408315)

Мы пришли к выводу, что возможно применять гемиэпифизеодез и гемипериостеотомию при варусных и вальгусных деформациях конечностей одновременно, так как это позволяет воздействовать на ростковую зону кости с двух сторон, способствуя более быстрой коррекции ее оси (рационализаторское предложение). По данной методике прооперировано 12 больных (из них 18 голеней и только гемиэпифизеодез на 4 бедрах). Средние сроки коррекции деформации составили 11,62±0,81 мес. Мы ввели понятие «индекс коррекции» - отношение угла деформации кости к общему сроку коррекции в месяцах. Таким образом, средний индекс коррекции при гемиэпифизеодезе в сочетании с периостеотомией составил 1,7° в месяц, что превышает показатели при выполнении изолированно только периостеотомии (0,69° в месяц) и только гемиэпифнзеодеза (1,4° в месяц) (рис.3).

3

4

П Г сочетание Г и П

Рис. 3. Диаграмма индекса коррекции осевых деформаций нижних конечностей в зависимости от вида оперативного вмешательства (П-периостеотомия, Г-гемиэпифизеодез, сочетание Г и П — сочетанное применение гемиэпифизеодеза и периостеотомии).

При сравнении результатов лечения малоинвазивными методами по системе оценки получено, что средний балл при выполнении гемиэпифизеодеза и периостеотомии как отдельных видов вмешательств составил 108,89±2,54, а при сочетанном применении методик — 113,57±2,94 (р=0,2). Мы также провели сравнение результатов лечения при помощи корригирующих остеотомий и аппарата Илизарова с малоинвазивными методами лечения. Получено, что при методиках, связанных с пересечением кости, средний балл составил 98,19±1,73, при малоинвазивных методах - 110,73±1,79 (р<0,001).

Считается, что малоинвазивные вмешательства не эффективны при высоком значении угла деформации кости и избыточном весе пациента. Среди пролеченных нами больных при помощи малоинвазивных методов у 9 из них имелась деформация нижних конечностей 2 степени, у 5 - третьей степени и у троих из них - повышенный индекс массы тела. При этом результаты лечения показали, что происходит полная коррекция деформации. Рассчитан индекс коррекции у ребенка с избыточным весом (0,9° в месяц) и с нормальным весом (1,5° в месяц), то есть у детей с повышенным весом скорость коррекции медленнее. Индекс коррекции при 3 степени деформации составил 1,3° в месяц и 1-2 степени - 2°. Таким

образом, нами были получены хорошие результаты, несмотря на увеличение сроков коррекции.

В ходе исследования выявлено, что наиболее благоприятным периодом для выполнения малоинвазивных вмешательств является дошкольный и период старшего школьного возраста, так как именно в это время отмечался наибольший индекс коррекции 1,8° и 2° в месяц в связи со скачком роста.

ВЫВОДЫ

1. Осевые деформации нижних конечностей на почве болезни Эрлахер-Блаунта, рахита, травм, экзостозной болезни клинически характеризуются специфическими нарушениями походки в виде хромоты, наружной или внутренней ротации стоп, нестабильностью связочного аппарата коленных суставов. При односторонних поражениях определяется сколиоз 1-2 степени, нарушение биомеханики походки с изменением коэффициента опорности, повышение градиента температуры в среднем на 1,28±0,21° в области пораженного коленного сустава. Объединяющим фактором всех упомянутых нозологий является заинтересованность ростковой зоны кости, что подразумевает выбор единой тактики лечения.

2. Необходима ранняя диагностика и последующее раннее оперативное лечение осевых деформаций нижних конечностей при достижении значений угла «невозврата». При рентген-позитивном физисе следует всегда начинать с вмешательств на ростковой зоне кости, а именно гемиэпифизеодеза и периостеотомии, что является патогенетически обоснованным и наименее травматичным для пациента.

3. При невозможности выполнения малоинвазивных вмешательств предпочтительно применение корригирующих остеотомий на вершине деформации. Аппарат Илизарова ввиду длительности коррекции оси конечности, большого процента рецидивов (32%), неудовлетворительных результатов (51%) для лечения болезни Эрлахер-Блаунта целесообразно использовать при необходимости удлинения конечности.

4„ Предоперационное компьютерное моделирование

многоплоскостных изменений проксимального отдела большеберцовой кости значительно облегчает последующее оперативное вмешательство. Разработанная компьютерная программа в трехмерном изображении способствует оптимальному выбору угла распила большеберцовой кости

для выполнения корригирующей остеотомии с выбором наиболее подходящего варианта для формирования правильной оси конечности.

5. У пациентов в. возрасте до 2-х лет, после выполнения комплексного клинико-рентгенологического, биохимического обследования по содержанию витамина Д и подтверждения рахитической этиологии тактика лечения консервативная. Необходимость в оперативном вмешательстве возникает при прогрессирования деформации. При подтверждении диагноза болезнь Эрлахер-Блаунта лечение всегда оперативное, причем до 2-х-летнего возраста предпочтительно выполнение периостеотомии.

6. При выполнении малоинвазивных вмешательств отсутствовал рецидив деформации и не наблюдалось развитие гонартроза. Результаты лечения статистически достоверно (р<0,001) лучше при вмешательствах, способствующих постепенной коррекции оси конечностей (средний балл 110,73±1,79) по сравнению с методиками, связанными с пересечением кости (средний балл составил 98,19±1,73).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для дифференциальной диагностики между болезнью Эрлахер-Блаунта и пострахитическими деформациями нижних конечностей необходимо выполнять биохимическое исследование крови на витамин Б, а также определение кальция и фосфора крови и мочи, щелочной фосфатазы. При концентрации витамина О ниже 50 нмоль/мл и других типичных клинических и рентгенологических признаках можно диагностировать болезнь Эрлахер-Блаунта. Необходимым условием для достижения хороших результатов и профилактики возможных осложнений является сочетание хирургического лечения и комплексной этиопатогенетической, медикаментозно-физиотерапевтической коррекции фосфорно-кальциевого обмена.

Тактика хирургического лечения осевых деформаций нижних конечностей независимо от их этиологии должна быть единой: при активно функционирующей ростковой зоне показано выполнение малоинвазивных вмешательств — периостеотомии и гемиэпифизеодеза, причем сочетание этих методик одновременно на одной конечности позволяет ускорить сроки коррекции деформации.

При закрытой ростковой зоне для исправления оси конечности необходимо применять корригирующие остеотомии, в частности

маятниковую и полукружную, которые выполняются на вершине деформации и помимо варусного или вальгусного компонента позволяют устранять патологическую ротацию кости.

При выполнении одновременно на одной конечности гемиэпифизеодеза дистальной ростковой зоны бедренной кости и проксимальной ростковой зоны большеберцовой кости сразу после наложения швов рекомендуется произвести сгибательно-разгибательные движения в коленном суставе с целью выполнения микроразрывов мягких тканей, которые окружают металлоконструкции. В послеоперационном периоде необходима поочередная смена двух гипсовых лонгет в положении сгибания в коленных суставах и при полном разгибании, ранняя ЛФК для разработки движений в суставах нижних конечностей.

Для определения истинных границ мыщелков кости целесообразно предварительно выполнять интраоперационную артропневмографию. Оперативное вмешательство целесообразно выполнять под контролем электронно-оптического преобразователя.

После выполнения временного гемиэпифизеодеза постоянное амбулаторное наблюдение больного как минимум 1 раз в 3 месяца для исключения гиперкоррекции деформации. Удаление металлоконструкций осуществляется после полной коррекции оси конечности до 0-положения.

Перед планированием корригирующей остеотомии целесообразно использовать методику предоперационного компьютерного моделирования.

Аппарат Илизарова с целью коррекции осевых деформаций рекомендуется использовать лишь при необходимости одновременного удлинения конечности.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Каратаева, Д.С. Варусная деформация нижних конечностей и способы ее оперативного лечения/ Д.С. Каратаева//ХШ Нижегородская сессия молодых ученых: сб.тез.-Н.Новгород, 2008.- С. 15-16.

2. . Тенилин, Н.А.Отдаленные результаты хирургического лечения болезни Блаунта/ H.A. Тенилин, А.Б. Богосьян, Д.С. Каратаева// Совершенствование травматолого-ортопедической помощи детям: материалы симп. дет. травматологов-ортопедов России с междунар. участием,- С.Пб., 2008. - С.362-364.

3. Богосьян, А.Б. Сравнительный анализ результатов хирургического лечения болезни Эрлахера-Блаунта в зависимости от вида оперативного вмешательства/ А.Б. Богосьян, Д.С. Каратаева // XIV конгр. педиатров России с междунар. участием «Актуальные проблемы педиатрии»: сб.тез.- М., 2010.- С. 105.

4. Многоэтапная хирургическая реабилитация детей с ортопедической патологией в различные возрастные периоды/ А.Б. Богосьян, И.В. Мусихина, H.A. Тенилин, М.В. Власов, П.С. Введенский, М.В. Пермяков, Д.С. Каратаева// Науч.-практ. конф. дет. травматологов-ортопедов России с междунар. участием «Реабилитация в детской травматологии и ортопедии»: сб.тез.- Екатеринбург, 2010. - С.53-55.

5. Хирургическая реабилитация детей при болезни Эрлахер-Блаунта/ А.Б. Богосьян, Ю.И. Ежов, H.A. Тенилин, М.В. Пермяков, Д.С. Каратаева // Науч.-практ. конф. дет. травматологов-ортопедов России с междунар. участием «Реабилитация в детской травматологии и ортопедии»: сб.тез.- Екатеринбург, 2010.- С.52-53.

6. Каратаева, Д.С. Методика предоперационного компьютерного моделирования исправления деформации бопыпеберцовой кости при болезни Эрлахер-Блаунта/ Д.С. Каратаева, В.Ю. Мартьянов //Мед. альманах: сб. материалов X науч. сес. мол. ученых и студентов.- 2011. -С.39-40.

7. Каратаева, Д.С. Содержание витамина Д - критерий диагностики болезни Эрлахер-Блаунта/ Д.С. Каратаева, А.Б. Богосьян //Вопросы травматологии и ортопедии: электрон, журн.- 2011,- №1(1).- Н. Новгород. - С.127. URL: http://vto-journal.ru/ru/journal/issue-l/article-62.html

8. Нарушения фосфорно-кальциевого метаболизма у детей при патологии опорно-двигательного аппарата/ А.Б. Богосьян, Е.Ю. Шлякова, Д.С. Каратаева, И.В. Мусихина, Е.В. Пученкина // Мед. альманах.-2011.-№6(19).- С.213-216.

9. Каратаева, Д.С. Коррекция осевых деформаций нижних конечностей малоинвазивными методами / Д.С. Каратаева, А.Б. Богосьян, H.A. Тенилин // Современные проблемы науки и образования: электрон, журн. — 2012. - № 5.URL: http://www.science-education.ru/105-7300 (дата обращения: 31.10.2012).

10. Каратаева, Д.С. Оперативное воздействие на ростковую зону кости при осевых деформациях нижних конечностей/ Д.С. Каратаева //Травматология и ортопедия России.- 2012.-№2(64).- С. 132.

11. Каратаева, Д.С. Оперативная коррекция осевых деформаций голени малоинвазивных методами / Д.С. Каратаева, А.Б. Богосьян // XVI конгр. педиатров России с междунар. участием «Актуальные проблемы педиатрии»: сб.материалов.-М., 2012.- С.97.

12. Каратаева, Д.С. Оперативное лечение осевых деформаций нижних конечностей в ранние сроки/ Д.С. Каратаева // Рос. вестн. дет. хирургии, анестезиологии и реаниматологии.-2012.-Прил.-С.59.

13. Тенилин, H.A. 40-летний опыт применения корригирующих остеотомии при болезни Блаунта / H.A. Тенилин, А.Б. Богосьян, Д.С. Каратаева //Вести, травматологии и ортопедии им.Н.Н. Приорова.-2012.-№3 - С.3-8.

14. Современные хирургические технологии в лечении детей с заболеваниями опорно-двигательного аппарата/ А.Б. Богосьян, И.В. Мусихина, H.A. Тенилин, П.С. Введенский, М.В. Власов, М.В. Пермяков, Д.С. Каратаева// Рос. вестн. детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии: труды X всероссийской науч.-практ. конф. «Актуальные проблемы хирургии детского возраста». - 2012. - С.31.

15. Шлякова, Е.Ю. Частота дефицита витамина D среди детей с патологией опорно-двигательного аппарата/ Е.Ю. Шлякова, Д.С. Каратаева, И.В. Мусихина //XVI Конгр. педиатров России с междунар. участием «Актуальные проблемы педиатрии», 24-27 февр. 2012: сб.тез. -М., 2012,- С.21.

СПИСОК ИЗОБРЕТЕНИЙ И РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИХ ПРЕДЛОЖЕНИЙ

1. Пат.2408315 РФ, МПК А61В17/56. Способ оперативного лечения болезни Блаунта / А.Б. Богосьян, Д.С. Каратаева // заявка 2009143466/14; заявл. 24.11.2009.

2. Заявка 2012100176. Способ устранения рекурвации коленного сустава/ А.Б. Богосьян, Д.С. Каратаева, A.B. Крупко- заявл. 10.01.2012

3. Способ оперативного лечения болезни Блаунта на ранних стадиях: удостоверение №2564 на рац. предложение/Нижегород. НИИТО; выдано 09.04.10.

4. Способ оперативного лечения болезни Блаунта: удостоверение №2565 на рац. предложение/Нижегород.НИИТО; выдано 09.04.10.

5. Способ гемиэпифизеодеза для коррекции угловых деформаций нижних конечностей: удостоверение № 2582, на рац. предложение/Нижегород.НИИТО; выдано 27 .09.10.

Отпечатано в типографии ФГБУ «ННИИТО» Минздрава России 603155, г. Нижний Новгород, Верхневолжская наб., 18/1 1 п л. Тираж 100 экз. Заказ 12-04. Подписано в печать 25.12.2012 Ризограф СЯ-3750