Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Новые способы диагностики и оперативного лечения детей с воронкообразной деформацией грудной клетки

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН

ОРДЕНА ДРУЖБЫ НАРОДОВ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ПЕДИАТРИИ И ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН

Р Г ^ О А На правах рукописи

УДК 616.712 - 007.24 - 053.2 - 07 - 089

КАРАБЕКОВ Агабек Карабекович

НОВЫЕ СПОСОБЫ ДИАГНОСТИКИ И ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С ВОРОНКООБРАЗНОЙ ДЕФОРМАЦИЕЙ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

14. 00. 09 - Педиатрия

14. 00. 35 - Детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Алматы - 1996 г.

Работа выполнена в Алматинском государственном медицинском институте им. С.Д. Асфсндиарова Министерства чдравоохранения Республики Казахстан.

Научный консультант: академик HAH Республики Казахстан, заслуженный деятель науки, доктор медицинских наук, профессор К.С.Ормантаев

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор В.С.Кононов

доктор медицинских наук, профессор У.А.Абдразаков

доктор медицинских наук, профессор Е.Т. Дадамбаев

Ведущее учреждение - Российский государственный медицинский университет

Защита состоится lLtH-tlг в_//_чаСов на

заседании Специализированного Совета ДР 09.15.01 в ордена Дружбы народов научном центре педиатрии и детской хирургии Республики Казахстан.

Адрес: 480090, Алматы, проспект Аль-Фараби, 146.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института.

Автореферат разослан ^« ЛЛМЛ 1996 г

Ученый секретарь Специализированного Совета доктор медицинских наук

Ш.Н.Хусаинова

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Воронкообразная деформация грудной клетки (ВДГК) - один из наиболее тяжелых и многогранных по своему патологическому воздействию на организм пороков развития в детском возрасте, который характеризуется неравномерным западением грудины и ребер в сагиттальной плоскости с уменьшением объема загрудинного пространства и нарушением функции дыхательной и сердечно сосудистой систем. ВДГК вызывает грубый косметический дефект, причиняет больше физические страдания, а несвоевременное лечение ее способствует развитию в последующем неустойчивости психоэмоциональной сферы больного и является причиной стойкого снижения трудоспособности (В.Г,Розин, 1982: Н.И.Кондрашин; 1984; Г.И.Нечаева, 1986; Л.И.Бойко, 1992; S.Calsos, 1983: С.Hecher. М.Нарр, 1988; Golladay E.S. et all.' 1992 др. ).

Вместе с тем. вопросы этиологии, патогенеза, диагностики и оперативного лечения ВДГК до сих пор остаются не вполне ясными и решенными (В.Н.Степнов. 1983; В.М.Курицын, 1986; П.Я. Сягайло, Л.Н.Тихая, 1990; Не У, 1991; Fcnkalstrud EW. et al., 1994). Об этом свидетельствует тот факт, что в литературе описано около 50 способов торакопластики и ни один из них нельзя признать оптимальным (В.И.Урмонас, Н.И.Кондрашин, 1983; С.С.Рудаков. 1989).

Получившая наибольшее распространение торакопластика с применением тракционных швов (Г.А.Баиров, 1968; А.И.Птицын, Е.С.Захаров. 1980; Д. У. Джумабаев." 1984; Gross, 1953; Lester, 1961) не всегда обеспечивает хорошие функциональные и косметические результаты лечения, особенно при асимметрических формах деформации. Тракционные шны лишены возможности сохранить стабильность достигнутого положения, так как лечение с помощью этих устройств аналогично лечению скелетным вытяжением с его практически неустранимыми изъянами в виде перепадов усилий растяжения при дыхании и неадаптированной реакции нервно-мышечного аппарата на эти перепады внезапным сокращением мышц грудной клетки, диафрагмы и передней брюшной стенки.

Фиксация мобилизованного и коррегированного грудино-реберного комплекса (ГРК) с использованием металлической спицы, стершей или пластины из различных сплавов металлов (0. В.Дольницкий, Л.Н.Дир-довск&ч. 1978; Г. К. Каймакчиев, 1984; Я. Л. Цивьян с соавт. 1989; Rehbein. 1957; Paltía. 1953; Не Y., 1991; Golladay Е.. Wagner W.. 1991; Kummer H. et al., 1992) не может быть признана физиологичной

для растущего организма, так как сопровождается частыми осложнениями в виде: нагноения в области фиксаторов; миграции и надлома фиксаторов; повреждения фиксаторами внутренних органов; технических сложностей при удалении фиксаторов и их частей.

Применение костных аллотрансплантатов (А.П.Биезинь с соавт, 1967; В.С.Кононов. В.С.Атаханов. 1988;), использование васкулири-зованного ребра на питающей ножке в качестве распорки для фиксации грудины (НауазШ А., Магиаша V. (1992); Мак1пазМ V.. ИакаЛата Т. е! а1.. (1992) позволяет устранить деформацию грудной клетки, но в катамнезе довольно часто наблюдается ухудшение полученных результатов за счет потери достигнутой коррекции ГРК. Использование костных аутотрансплантатов связано с большой травматичностью, отсутствием возможности придать необходимый изгиб ребрам (Л.И.Бойко. 1992).

Заслуживает внимание способ фиксации грудины, предложенный Ю.Ф.Исаковым и соавт.(1980) с применением магнитно - тракционного аппарата, позволяющий добиться хороших результатов лечения в 91.1% наблюдений. Однако удельный вес осложнений при данном методе остается высоким 10-18 % (Г.А.Баиров с 'соавт., 1982). Кроме того, недостатком метода является двухэтапное исполнение и трудность контроля за состоянием легких и плевральных полостей (В.К.Урмонас. Н.И. Кондрашин. 1983).

Наилучшие результаты получены при использовании торакопластики без применения специальных фиксаторов (Н.И.Кондрашин. 1968; З.К.Урмонас. 1983; Вгштег, 1984; НауПсй, 1958; НушрЫеу, 1960). Однако эти операции отличаются высокой травматичностью и сложностью. Успех оперативного лечения определяется правильным проведением клиновидных резекций ребер и грудины, надежностью сшивания, обеспечением длительного строгого постельного режима в послеоперационном периоде. Этот комплекс лечения доступен хирургам высокой квалификации с большим опытом лечения данного порока развития (С.С.Рудаков. 1989) в условиях высококвалифицированной ортопедической клиники. '

Таким образом, на современном этапе эффективность лечения детей с ВДГК в полной мере зависит от оптимально подобранной медико-организационной технологии диагностики, оперативного лечения, профилактики послеоперационных осложнений и реабилитационных мероприятий медако - социального характера. Это продиктовано тяжестью к

мнигогранностью патологических воздействий на организм ребенка врожденного заболевания, влекущего за собой ряд значительных как функциональных, так и косметических нарушений, не позволяющих в дальнейшем вести полноценный физический, психологический и социальный образ жизни. На сегодняшний день эта многоаспектная проблема далека от своего разрешения. Существующие способы и устройства не удовлетворяют тем требованиям, которые предъявляются на современном этапе к совершенству методологических и технологических подходов по ключевым позициям хирургических вмешательств у детей с ВДГК. ■ •

Стремление достигнуть максимально адекватную коррекцию деформированной грудной клетки в процессе выполнения операции, обеспечить надежную иммобилизацию ГРК в послеоперационном периоде, и в целом улучшить исход лечения послужило причиной дальнейшей разработки проблемы комплексного хирургической коррекции ЕДГК у детей, результаты которой представлены в настоящей работе.

Цель исследования. Разработка, внедрение и сценка эффективности новых способов диагностики и хирургической коррекции воронкообразной деформации грудной клетки у детей.

Задачи исследования.

1. Изучить особенности клинико - функциональных нарушений•дыхательной и сердечно - сосудистой систем у детей с воронкообразной деформацией грудной клетки.

2. Разработать и внедрить новые способы диагностики и оперативного лечения воронкообразной деформации грудной клетки, на основе определения оптимального размера реберных хрящей, подлежащих резекции при торакопластике.

3. Предложить новые устройства и аппараты для коррекции и адекватной фиксации мобилизованного грудино-реберного комплекса при воронкообразной деформации грудной клетки и разработать методику их применения.

4. Усовершенствовать методику дренирования загрудинного пространства как способа профилактики гнойных осложнений при торакопластике у детей с воронкообразной деформацией грудной клетки.

5. Провести сравнительный анализ непосредственных и отдаленных' результатов хирургического лечения детей с воронкообразной деформацией грудной клетки по новым и традиционным медицинским технологиям с учетом вида коррекции и стабилизации грудино-реберного комплекса, а также динамики некоторых функциональных показателей.

6. Выработать научно - обоснованные рекомендации по совершенствованию методологии лечения детей с воронкообразной деформацией грудной клетки.

Научная новизна.

Впервые выдвинута научно-обоснованная концепция, что воронкообразную деформацию грудной клетки следует рассматривать не как локальное поражение грудины и ребер, а как врожденную патологию опорно-двигательного аппарата, при которой с возрастом ребенка в процесс вовлекаются легкие и сердце. Выявлены особенности клини-ко-функциональных нарушений дыхательной и сердечно-сосудистой систем у детей с воронкообразной деформацией. Выработаны показания к их оперативному лечению.

Разработан новый способ определения размера резекции реберных хрящей, подлежащих удалению при торакопластике воронкообразной де• Формации, при помощи компьютерной томографии.

Разработано оригинальное устройство для измерения величины резекции реберных хрящей, разработана методика его применения.

Разработана усовершенствованная респираторная трубка с целью предоперационной подготовки и профилактики дыхательной недостаточности у детей с воронкообразной деформацией грудной клетки.

Разработана специальная интубационная трубка для обеспечения адекватного•наркоза при операции у детей с воронкообразной деформацией грудной клетки.

Разработай новый, более физиологичный способ мобилизации грудино-реберного комплекса при операции у детей с воронкообразной деформацией грудной клетки.

, Сконструированы устройство и аппараты для управляемой коррекции и жесткой стабилизации мобилизованного грудино-реберного комплекса во время оперативного вмешательства и в послеоперационном

периоде у детей с воронкообразной деформацией грудной клетки, разработаны методики их применения.

Разработаны устройства для дренирования загрудинного пространства при торакопластике у детей с воронкообразной деформацией грудной клетки.

Предложена рабочая схема оценки клинических, функциональных и косметических результатов оперативного лечения воронкообразной деформации грудной клетки у детей.

Теоретическая значимость исследования состоит в'разработке принципиально новой методологии и технологии лечения детей с воронкообразной деформацией грудной клетки, позволяющими значительно повысить их медицинскую и социальную эффективность, что имеет приоритетное позитивное значение для медико - демографической и социально-экономической ситуации в республике.

Практическая значимость исследования.

Новая концепция о воронкообразной деформации грудной клетки как о врожденной патологии, вовлекающей с возрастом ребенка в патологический процесс жизненно важные органы, должна выработать у практических врачей более строгие требования к показаниям к хирургическому лечению, снабдить их более полной и объективной информацией в отношении этого заболевания, облегчить понимание сущности патологических процессов и их развития на этапах формирования ребенка.

Предложенные методология и технологии могут быть использованы в качестве учебных материалов в медицинских институтах и на курсах усовершенствования врачей по специальностям: неонатология, педиатрия. детская хирургия, травматология и ортопедия, анестезиология и реанимация.

Методика определения размера подлежащих резекции ребер с помощью компьютерной томографии и специального устройства может быть использована при торакопластике у детей с другими патологическими состояниями, требующими точности измерений.

Комплекс спонтанного дыхания под повышенным сопротивлением да вдохе с помощью респираторной трубки новой модификации будет способствовать улучшению легочной вентиляции, активизации вспомогательной дыхательной мускулатуры улучшению гемодинамики малого круга кровообращения и повышению компенсаторных возможностей орга-

низма, что найдет значительно более широкий круг показаний, чем только с целью предоперационной, подготовки и профилактики дыхательной недостаточности.

Устройства для дренирования загрудинного пространства также найдет более широкое применение в торакальной и абдоминальной хирургии для обеспечения более длительного и эффективного удаления экссудатов и предупреждения нежелательных осложнений в зоне оперативного вмешательства.

Рабочая схема оценки непосредственных и отдаленных результатов по балльной шкале систематизирует интегрирует информацию по клиническим аспектам, функциональным показателям и косметическому исходу на любом этапе наблюдения. Эта гибкая система оценки является более прикладной, информативной и достоверной по сравнению с известными и может быть использована также при оценке результатов лечения различной патологии грудной клетки.

В целом, предложенные новые медико-организационные технологии в диагностике, лечении, профилактике у детей с воронкообразной деформацией грудной клетки направлены .на наиболее рациональное использование средств здравоохранения за счет внедрения высокоэффективных и малозатратных способов и устройств, что предполагает их более широкое внедрение в практику клинической медицины республики.

Внедрение новых технологий в практику клинической медицины.

На базе 1-ой ДГКБ г. Алматы и областной детской клинической больницы апробированы и внедрены следующие разработки:

1. Интубационная трубка. Авторское свидетельство СССР И:1127422, А 61 М 25/00, 1984 Г.;

2. Дренажное устройство. Авторское свидетельства СССР Н: 1447377, А 61 М 27/00, 1986 г.;

3. Устройство для лечения воронкообразной деформации грудной клетки. Авторское свидетельства СССР И: 1522582. А 61 В 17/56, 1988 г.;

4. Устройство для определения величины воронкообразной деформации грудной клетки. Авторское свидетельство СССР И: 1731137, А 61 В 5/10, 1989 г.:

5. Дренажное устройство. Авторское свидетельство СССР И: 1755806. А 61' И 27/00, 1992 г.;

6. Устройство для коррекции воронкообразной грудной клетки. Положительное решение патентной экспертизы .изобретений о выдаче патента Российской Федерации и СНГ по заявке И: 4943310/14. 047400. А 61 В 17/58, 1992 г. и приоритетная справка о выдаче патента на изобретение Республики Казахстан Я: 950507.1, 1995 г.;

7. Способ лечения воронкообразной грудной йлетки. Положительное решение патентной экспертизы изобретений о выдаче патента РФ и СНГ по заявке И: 4942643/14, 047568, А 61 В 17/00, 1992 г. и приоритетная справка о выдаче патента на изобретение РК И:' 950508.1, 1995 г.;

8. Респираторная трубка. Приоритетная справка о выдаче патента на изобретение РК И: 950505.1, 1995 г.;

9. Способ определения размера резекции реберных хрящей при воронкообразной деформации грудной клетки. Приоритетная справка о выдаче патента на изобретение РК Ы: 950506.1, 1995 г.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на:

- VI Республиканской научно-практической конференции детских хирургов и анестезиологов-реаниматологов (г. Талды-Курган, 1992);

- Научно-практической конференции (г.Алматы - Кзыл - Орда, 1992):

- IV пленуме травматологов - ортопедов РК (г. Актюбинск, 1992);

- Конгрессе педиатров тюркоязычных народов (г.Анкара. 1993);

- III Республиканской научно-практической конференции травматологов-ортопедов (г.Петропавловск. 1993);

- V пленуме Республиканского научного общества травматологов и ортопедов (г.Семипалатинск, 1994);

- I проблемной конференции Международного Казахско-Турецкого университета им. А. Яссави (г.Кентау. 1994);

- II региональном конгрессе педиатров стран Центральной Азии и Турции (г.Ташкент, 1994).

По результатам апробации и внедрения рекомендовано широко использовать предложенные способы и устройства в различных областях медицины. Основные положения диссертации включены в учебный курс для студентов, интернов - хирургов, клинических ординаторов лечебного и педиатрического факультета Алматинского государственного медицинского института и курсантов-детских хирургов института усовершенствования врачей МЗ РК, Казахско-Турецкого университета

им. Ахмета Яссави, Акмолинского медицинского медицинского института.

Публикации

Основные результаты и положения диссертации нашли отражение в в 34 научных^публикациях в отечественной печати и за рубежом, в том числе 9 изобретениях, двух методических рекомендациях.

Основные положения, выносимые на зашту.

1. Новые методология и технология хирургического лечения детей с воронкообразной деформацией грудной клетки, базирующиеся на комплексе способов диагностики. предоперационной подготовки, анестезиологического обеспечения операции, технических приемов при торакопластике, способов профилактики послеоперационных осложнений, а также система оценки клинических, функциональных и косметических его результатов - позволяют значительно повысить медицинскую эффективность лечения и социальную реабилитацию детей.

2. Диагностика патологически измененного участка грудной клетки с помощью компьютерной томографии и специального устройства для определения величины воронкообразной деформации грудной клетки позволяет повысить точность измерения размера реберных хрящей и сокращает время определения соответствующей величины протяженности резекции ребер, что предопределяет благоприятность исходов лечения.

3. Предоперационная подготовка, включающая комплекс занятий по регуляции дыхания, путем спонтанного дыхания под повышенным сопротивлением.на вдохе с использованием нового типа респираторной трубки, улучшает легочную вентиляцию, дает возможность выработки нового, более эффективного стереотипа дыхания, активизирует вспомогательную дыхательную мускулатуру, улучшает гемодинамику в малом круге кровообращения, повышает компенсаторные возможности организма детей, имеющие приоритетное значение в непосредственных и отдаленных результатах, лечения. Анестезиологическое обеспечение с помощью специально разработанной интубационной трубки позволяет предупредить образование пролежней в тканях трахеи путем индивидуального моделирования адекватной формы рабочей части устройства, значительно снижающего вероятность развития послеоперационных осложнений.

4. Обеспечение мобилизации грудино-реберного комплекса с

последующей его стабилизацией достигается с помощью нового способа и различных устройств путем рассечения грудины по проекции груди-но-реберных соединений и управляемой коррекции воронкообразной деформации, способствуя наиболее благоприятному прогнозу исходов лечения.

5. Методы профилактики послеоперационных осложнений при торакопластике, основанные на активном дренировании с помощью специальных дрен&чсных устройств, обеспечивают более длительное; тщательное и полное удаление эксудата из дренируемых полостей, предупреждая развитие патологических процессов в.зоне оперативного вмешательства.

Объем и структура работы.

Диссертация состоит из введения, шести глав, заключения, выводов. практических рекомендаций, внедрения результатов работы, указателя литературы и приложений. Написана на 224 страницах машинописного текста. Иллюстрирована В таблицами и 67-рисунками. Указатель литературы содержит 182 источника: отечественных - 122. иностранных - 60.

Полученные данные обработаны статистически ( А.И. Мерков. Л.Е. Поляков, 1974) с помощью СУБД "Карат-М" на IBM-286.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа выполнена в клинике детской хирургии N: 1 Алматинского государственного медицинского института им. С.Д.Асфендиарова. на базе городской детской клинической больницы N: 1. В основе работа лежали наблюдения детей с ВДГК II-III степени в возрасте от 3 до 15 лет за период с 1978 по 1995 г. г. Наш использован опыт оперативного метода лечения и сравнительного анализа способов коррекции деформации и стабилизации грудино-реберного комплекса (ГРК) у 82 детей. Из них 33 (40.2%) детям произведена операция Г. А.Баирова, 29 (35,4%) - операция Равича-Гросса, у 20 (24,4 %) - применен новый. предложенный нами, способ оперативного лечения ВДГК ( патент по заявке N:4942643, 1989). Фиксация и стабилизация ГРК у 47 (57,3 %) детей была осуществлена шиной И.А.Маршева, у 18 (22.0 %) - устройством для лечения ВДГК. предложенным нами (авт.свидетельство N: -1512582. 1988), у 17 - (20,7 55) применено устройство для коррекции ВДГК оригинальной конструкции (патент по заявке N:4943310. 1989).

Распределение детей по полу и форме патологического процесса

было следующим: мальчиков - 52 (63,4 5S), девочек - 30 (36,6 %). Симметричная воронкообразная деформация отмечена у 36 (43,9 %). асимметричная - у 31 (37,8 %), плосковороночная - у 15 (18,3 %) детей.

При изучении анамнеза у 10,4 % матерей, поступивших с детьми в клинику на оперативное лечение по поводу ВДГК, отмечен токсикоз I триместра беременности.У детей отмечались частые простудные заболевания (80,6 %). одышка (72,8 %). тахикардия (54,4 %), повышенная утомляемость (40,4 %), слабость (36,2 %). боли за грудиной (12,6 %).

Обследование больных с ВДГК осуществляли по общепринятой методике, которая включала осмотр, пальпацию, измерение. Проводили лабораторное, рентгенологическое, компьютерное обследования, устанавливали форму и степень деформации, исследовали функцию внешнего дыхания, кровообращения и измеряли размеры резекции реберных хрящей, решали вопрос о показаниях к торакопластике и об оперативной тактике коррекции воронкообразной деформации.

При осмотре особое внимание обращали на наличие микропризнаков дизрафического статуса, асимметрию лица, экзо- и эндофтальм, аномалии зубочелюстной системы, высокое твердое небо, арахнодакти-лт, неравномерное развитие грудных желез, крыловидной лопатки, гипертрихоз, участки пигментации, синдактилии, атрофии отдельных групп мышц грудной клетки. Выявление этих и других микропризнаков позволило диагносцировать наличие синдромальной формы ВДГК.

У всех детей отмечалась астеническая конституция, грудная клетка существенно изменяла свою форму, обьем и возрастные размеры в передне - заднем направлении вследствие симметричного или асимметричного вдавления грудины. Одновременно наблюдалось западение хрящевой части III - VII ребер с обеих сторон в сагиттальной плоскости с образованием обычной или плосковороночной формы патологии, что в значительной степени меняло плоскость грудной клетки, уменьшало обьем загрудинного пространства.

ВДГК у 35.4 % детей сочеталась с другими заболеваниями опорно-двигательного аппарата: сколиоз грудного отдела - 18.2 %. плоскостопие - 9.4 %, вальгусное или варуснов искривление голени -7,8 35. У 15 больных отмечено наличие синдромального статуса: высокое твердое небо (5 детей), микрогнатия (3), арахнодакталия

- и -

(3)."птичье лицо" (2). крипторхизм (2).

При обследовании больного наиболее информативным из используемых методов является рентгенологический, так как он позволяет определить точное взаимоотношение грудной клетки, позвоночного столба и внутренних органов. С помощью рентгенографии документировали исходное состояние и имели возможность провести 'различные измерения, характеризующие состояние ретростернального пространства, и, прежде всего, определяли степень деформации.

Для определения степени деформации грудной клетки' пользовались методами Gizycka (у 46 больных), А.Ж. Абдрахманова с соавт. (у 14 детей) и собственной методикой с применением "компьютерной томографии. С этой целью 22 (26,8%) больным с ВДГК выполнена компьютерная томография грудной клетки. Измеряли расстояние между задней поверхностью.грудины и передней поверхностью тел позвонков. Высчитывали соотношение наименьшего и наибольшего расстояния заг-рудинного пространства. Сравнивая полученные данные с показателями боковой рентгенограммы того же больного, пришли к выводу, что метод. предложенный Gizycka, достоверен, применим к больным любого возраста и телосложения (отклонения в пределах всего 0,1-0,3 мм). В результате проведенных исследований, по степени деформации грудной клетки дети распределились следующим образом: II степень -у 56(68,3 %) детей, III - У 26(31,7%).

Для изучения электрокардиографической активности миокарда и состояния клапанного аппарата у больных с ВДГК нами были использованы электрокардиография и фонокардиография. На ЭКГ у 22,4 % больных выявлено нарушение функции автоматизма: синусовая тахикардия' или брадикардия, что, по-видимому, связано с деформацией грудной клетки, ограничением подвижности диафрагмы, ■ смещением и ротацией сердца. Частичная блокада правой ножки пучка Гисса определялась в 25,4 % случаев, что можно связать с гипертензией малого круга кро- ■ вообращения и гипертрофией правого желудочка. Изменение зубца Т отмечено у 18 %, признаки нарушения обменных процессов в миокарде - у 89,6 % больных. В 36,4 % отмечали сочетание двух или нескольких электрокардиографических изменений в различной комбинации, что указывает на отсутствие специфических и . разнообразность электрокардиографических показателей при ВДГК. На ФКГ У 18,4 % детей с ВДГК II и III степени выявлено уменьшение амплитуды! тона, у 26,6 % - увеличение амплитуды II тона над легочной артерией. Расщепле-

ние II тона во время вдоха наблюдалось у 60,2 % больных, что связано с ротацией сердца и сосудов. Систолический шум по проекции клапанов легочной артерии отмечался у 72,4% больных. Характерных изменений ФКГ не выявлено. Однако считаем, что увеличение амплитуды II тона, его расщепление во время вдоха свидетельствует о нарушении гемодинамики по малому кругу кровообращения и недостаточности функционирования клапанного аппарата сердца вследствие сдав-ления. смещения и ротации сердца и крупных сосудов.

Изучение функции дыхания у 52 больных позволило выявить наличие существенных отклонений некоторых показателей от должных. При этом отклонения показателей внешнего дыхания находились в прямой зависимости от степени деформации. У большинства больных имела место гипервентиляция, о чем свидетельствует увеличение МОД до 154 %. Гипервентиляция у этих больных осуществлялась за счет учащения дыхания с сохранением достаточной его глубины. При этом у больных со II степенью деформации ДО был равен 88 %, с III степенью - 76%. Такую ситуацию можно расценить как компенсаторную реакцию организма в ответ на скрытую дыхательную недостаточность. Величина ком пенсации у больных с II степенью ВДГК была больше, чем с III степенью. Следует подчеркнуть, что одной из причин понижения эффективности вентиляции является образование в легких участков гипо-вентиляции и эмфиземы вследствие деформации грудной клетки.

Исследование ЖЕЛ показало уменьшение ее по сравнению с должной. У детей со II степенью ЖЕЛ была в среднем снижена на 29,8 %. с III степенью - на 32 %. Отмечено уменьшение и других показателей: МВД - на 30,2%, РД - на 36,4 %, КиОд- на 27 %. Это свидетельствует о резком снижении функциональной способности аппарата внешнего дыхания и.компенсаторных возможностей организма, что связано, в основном, с нарушением формы грудной клетки, уменьшением объема загрудинного пространства, изменением биомеханики дыхательных мышц и диафрагмы, затруднением работы сердца и легких.

Функциональные пробы с задержкой дыхания на вдохе и выдохе у больных со II степенью ВДГК оказались на нижней границе нормы. Эти пробы свидетельствует, что сердечно - сосудистая система компенсирована.

Изучая вентиляционные показатели у больных с ВДГК в покое, можно отметить, что наиболее отчетливо степень легочной недостаточности характеризуют такие показатели, как МОД и МЕЛ, при учете

частоты и'глубины дыхания. У большинства больных со II степенью дыхание остается достаточно глубоким. Исключение составляют больные с III степенью деформации, у которых глубина дыхания начинает снижаться при нарастании его частоты, что указывает на выраженную дыхательную недостаточность. На основании сравнительного изучения показателей внешнего дыхания при дыхании кислородом и воздухом молено сделать вывод, что у большинства больных при дыхании кислородом нарушение функции внешнего дыхания сохраняется, но дыхание становится более экономным, поддерживающим насыщение артериальной крови кислородом на близком к норме уровне. Эти данные подтверждают целесообразность проведения оксигенотерапии у'больных с ВДГК в пред - и послеоперационном периоде.

Уточнения формы грудной клетки,' размеров и локализации патологического очага в легких, установления характера смещения внутренних органов грудной полости и измерения размера резекции реберных хрящей, подлежащих удалению у 22 больных с ВДГК осуществлена с помощью KT грудной клетки. Для сравнительного анализа использованы материалы 8 пациентов, которым KT грудной клетки выполнялась по поеоду другой патологии.

Для удобства описания смещения сердца и топографии изменений различных отделов грудной клетки пользовались делением поперечного сечения ее по линиям: окологруданной, среднеключичной, передне-подмышечной и среднеподмышечной, принятым в пропедевтике. Это позволило разделить поперечное сечение грудной клетки на передн? -медиальный, передне-латеральный и крайне-передний сегменты среза, что было использовано для точного определения степени смещения сердца.

При KT у всех больных с ВДГК отмечались изменения со стороны сердечно - сосудистой системы в виде смещения ее влево и кзади, ротации или компрессии. Анализ изображений показал, что эти признаки не всегда встречаются одновременно и, в основном, зависят от степени западения грудины. У 14 обследованных детей со II - III степенью деформации было значительное смещение сердца в левый пе-реднемедиальный, переднелатеральный и крайне-передний сегменты среза грудной клетки. У этих больных одновременно отмечалась ротация сердца с изменением топографии предсердия и желудочков, а также смещение сердца кзади вследствие сдаЕления деформированной гру~-диной и ребрами, что было важным критерием при определении стадии.

заболевания и показаний к хирургической коррекции ВДГК.

При исследовании топографических изменений органов средостения у всех больных III степенью выявлено смещение трахеи и пищевода кзади, скручивание трахеи на уровне бифуркации - у 4 больных, деформация бронхов различной степени вследствие перенесенных неоднократных бронхитов и бронхопневмонии - у 6, множественные кисты в легких - у 2 больных. Данные находки определяли хирургическую тактику лечения.

КТ также позволила усовершенствовать способ определения размера резекции реберных хрящей, подлежащих удалению (приоритетная справка о выдаче патента на изобретение РК Л; 950506.1 от 20.06.95 г.)., сущность которого заключается в том, что путем электронной обработки компьютерной томограммы, произведенной на уровне самого глубокого места деформации в режиме "двух окон", на экране дисплея строили прямоугольный треугольник. Измерял]! длины катетов А-В -расстояние от средней линии грудной клетки до края деформации. С~Д - глубину воронки, и гипотенузы Е-Е - треугольника. При этом величина реберных хрящей, подлежащих удалению, равнялась разности между гипотенузой Е-Е и катетом А-В. Достоверность полученных данных подтверждена во время операции, а также на основании изучения косметических результатов лечения.

Учитывая, что КТ грудной клетки не показана всем больным с ВДГК. нами сконструировано устройство для определения оптимального размера резекции реберных хрящей, подлежащих удалению (рис. 1), и разработана методика его применения ( авт. свидетельство М: 1731187. 1989).

Целью изобретения является сокращение времени определения требуемой величины протяженности резекции ребер путем обеспечения возможности проведения прямых измерений.

Устройство содержит корпус (1) в виде обруча с ручкой (2) и пазами (3), центральный направитель (4). гибкие измерительные элементы (5), выполненные из прозрачных эластических проградуирован-ных, соединенные с корпусом посредством ползунов трубок (6), внутри которых установлены указатели, выполненные в виде растяжимых вставок (7) с тросиками (8). Тросики соединены с центральным нап-равителем (4). а растяжимые вставки - обручем при помощи ползунов (9), имеющими возможность смещения в пазах (3) корпуса (1). Направитель (4) В' центральном положении удерживается стабилизирующей

резиной (10).

Методика применения. Исследуемый находится в горизонтальном положении. Устройство устанавливают напротив центра деформации грудной клетки больного. Передвигая ползуны (9) в пазах (3) корпуса (1), измерительные элементы (5) устанавливают по проекции смежных деформированных III - VII ребер. Затем'центральный напра-Еитель надавливают и приближают к вершине искривления грудины до его соприкосновения с ней. При этом измерительные вставки растяги-

Рис. 1.

ваясь внутри прозрачных проградуированных эластических трубок (6), указывают в сантиметрах требуемую длину резекции всех реберных хряшей с обеих сторон,

Устройство апробировано у 32 больных с ВДГК с различной степенью, что позволило сократить длительность определения и повысить точность измерения требуемого размера резекции деформированных реберных хрящей. Устройство компактно, удобно б применении, весом 58 гр.

Предоперационная подготовка детей с ВДГК, разработанная в нашей клинике, включает ряд мероприятий, целью которых является: 1) укрепление общего состояния организма ребенка и повышение его функциональных возможностей; 2) тренировка аппарата внешнего дыхания и уменьшение гипоксии организма; 3) предупреждение возможного обострения хронической пневмонии и бронхита в послеоперационном периоде; 4) обучение упражнениям лечебной физкультуры, которые проводятся в послеоперационном периоде. Длительность предоперационной подготовки составляла от 10 - 15 дней до 1,5 месяца в зависимости от общего состояния больного. Такой большой срок для подготовки больного с ВДГК к операции необходим для проведения дополнительных клинических, лабораторных и инструментальных исследований, в основном для подготовки ослабленного организма к проведению сложного оперативного вмешательства.

Воздействие на функцию дыхания больных с ВДГК в предоперационном периоде было направлено на прерывание патологической доминанты путем тренировки дыхательной скелетной мускулатуры, диафрагмы и улучшения кровообращения легких.

Известная респираторная трубка Н.А.Болотовой, позволяющая создать сопротивление на вдохе, нами усовершенствована и комплекс дыхательных упражнений несколько видоизменен, что более приемлемо для детей с ВДГК (приоритетная справка о выдаче патента Республики Казахстан, М: 950505.1 от 1995 г.).

Занятая по регуляции дыхания проводились индивидуально с каждым больным в зависимости от тяжести состояния больного. После проведения курса занятий по регуляции дыхания с использованием спонтанного дыхания под повышенным дыханием на вдохе состояние у 28 (34,1 X) больных с ВДГК значительно улучшилось. Дыхание становилось более равномерным, редким с удлиненным вдохом, в результате чего улучшилась легочная вентиляция. При этом увеличилась ЖЕЛ,

МЕЛ, РЛ на 10 - 12 %, соответственно снижался МОД, в основном, за счет улучшения частоты и глубины дыхания, активизации дыхательной мускулатуры. Исчезла или уменьшалась одышка, дети легче переносили физические нагрузки, сок становился спокойнее.

Принципиальной задачей является показания к хирургическому лечению детей с данной патологией, что должно базироваться на двух достижениях современной клинической практики: 1/ комплексной обследовании легких и сердца у детей любого возраста: 2/ тщательно разработанной оперативной технике минимальных вмешательств на грудной клетке с предупреждением развитая патологического, так называемого "порочного круга", обуславливающего функциональные нарушения со стороны органов дыхания и кровообращения. При этом заслуживает внимания изучение некоторых частных, но важных б практическом отношении-вопросов: 1/ Каковы объективные диагностические критерии при ВДГК II степени, опираясь на которые можно уверенно обсуждать показания и противопоказания к операции ?; 2/ Какие формы и стадии БДГК II степени подлежат обязательному оперативному лечению.а при каких показания к операции являются относительными?; 3/ В каком возрасте операция наиболее целесообразна ?; 4/ Какой способ фиксации мобилизованного ГРК необходимо.выбрать в зависимости от возраста больного ?.

Анализ результатов хирургического лечения ВДГК у 82 детей, в том числе 33 (40,2 %) в возрасте от 3 до 7 лет, 27(32,9%)- от 8 до 11 лет и 22 (27,0 %) - от 12 до 15 лет дает нам основание утверждать. что оптимальным для хирургической коррекции данной патологии является возраст от 3 до 7 лет, так как в этой возрастной группе, благодаря высокой эластичности грудины и ребер, операцию технически произвести легче. Однако при определений показаний к торакопластике решающим считаем результаты функциональных исследований органов грудной клетки.

определяя показания к хирургическому лечению ВДГК у детей, подразделяем их: 1/ на абсолютные - с большим риском для жизни; 2/ абсолютные - с незначительным риском для кизни; 3/ относительные.

При деформации II - III степени в декомпенсированной стадии (плосковороночные и асимметричные формы деформации с резко выраженным сколиозом, при наличии гипертрофии правого желудочка сердца, выраженных нарушений гемодинамики малого круга кровообращения

и застойных явлений в легких, отчетливых изменений со стороны сердца в виде сердечно-легочной недостаточности, сочетание воронкообразной деформации с патологией легких - врожденные кисты, бронхоэктазы. туберкулезные . поранения и. т. д. ), операцию считаем абсолютно показанной с большим риском для низни.

При деформации II степени в субкомпенсированной стадии с легкими и умеренными нарушениями гемодинамики малого круга кровообращения и застойных явлений в легких, операцию считаем абсолютно показанной с незначительным риском для жизни.

Относительные показания к хирургическому лечению возникают у детей старшего возраста при наличии фиксированной деформации I и II степени, приносящей ребенку огорчения и страдания. хотя отсутствуют субъективные жалобы и функциональные нарушения со стороны органов грудной полости. Чувство неполноценности в таких случаях может нанести моральный ущерб, оказать отрицательное влияние на психику ребенка. Поэтому этот "психологический" фактор следует учитывать особенно. При отсутствии каких-либо сложных сопутствующих заболеваний косметические показания могут быть достаточными для оперативного устранения порока развития грудной клетки.

Трудности возникают при оценке показаний к операции у детей с II степенью деформация с незначительными клиннко-функциональными проявлениями (компенсированная стадия). Принципиально решая этот вопрос, необходимо исходить из того, что без операции полное излечение невозможно. Клинические проявления недостаточности дыхательной и сердечно-сосудистой систем могут сильно варьировать. Поэтому в каждом конкретном случае в выборе лечебной тактики решающее значение принадлежит полноценному лабораторно-инструментальнсму методу исследования.

Основными признаками при определении показаний к хирургическому лечению детей в таких случаях нужно считать нарушения функции автоматизма сердца на ЭКГ, частичную блокаду правой ножки пучка Гисса. изменение зубца Т.в I и II отведениях в сочетании с расщеплением комплекса • ORS. Из ФКГ данных особое внимание нужно уделять уменьшению амплитуды I тона, увеличению амплитуды и расщеплению II тона над легочной артерией, поскольку это может отражать ограничение сердечных сокращений и сужение просвета легочной артерии, если нет сопутствующей патологии сердца.

Показаниями для выполнения ранних и своевременных операции.

направленных не только на устранение воронкообразной деформации грудной клетки, но и на профилактику прогрессирования патологического процесса путем пресечения возникновения патогенетического "порочного круга" являются: 1/ снижение функции внешнего дыхания у детей со II степенью деформации в виде увеличения КОД до 143 %, уменьшения ДО до 88 % как компенсаторной реакции организма в ответ на скрытую дыхательную недостаточность, уменьшения ЖЕЛ на 29.7 55. МВЛ - на 27, 6 55, РД - на 32,3 58, КиО - на 19,6 % в сочетаний с нарушением кислотно-обменного состояния и электролитного баланс»; 2/ при компьютерной томографии грудной клетки - изменения со стороны сердечно-сосудистой системы в виде смещения™ сердца в левый передне-медиальный и передаелатеральный сегменты среза, а татае кзади с ротацией и компрессией его.

Одним из исходных моментов в предупреждении серьезных осложнений в ходе торакопластики и в раннем послеоперационном периоде является адекватное анестезиологическое пособие. Последнее включает эффективную премедикацию й выбор оптимального способа обезболивания путем обеспечения полноценной вентиляции легких с применением современных методик, позволяющих уменьшить операционный риск и оптимизацию инфузионно-трансфузионной тактики, учитывающей операционную кровопотерю, а также коррекцию нарушений гомеостаза, возникающих в ходе анестезии и торакопластики.

Для вводного наркоза применяли ГОМК и закись азота (у 21,6%), сбалансированную анестезию кеталаром (у 18,9 58). эпидуральную анестезию в комбинации с закисью азота (у 2,8 %). В случаях, когда существовал значительный риск дестабилизации гемодинамики при интубации трахеи, предварительно (у 56,7 Я) вводили фентанкл, дозу которого рассчитывали на массу тела пациента. Наиболее эффективным способом общей анестезии при торакопластике воронкообразной деформации является эндотрахеальный наркоз с проведением искусственной вентиляции легких.

Нами для интубации трахеи у 49 (59,6 55) больных была использована интубационная трубка с кососрезанным рабочим концом фирмы "РСЕТЕХ", у 19 (23.2 %) - эндотрахеальная трубка, предложенная А.В.Шугайло с соавт.(1981), у 14 (17 %) детей - интубационная трубка нашей конструкции (авторское свидетельство СССР Я:.1217422. 1986), содержащая формообразующий элемент на участке контактирующими голосовыми связками. Разработанная нами интубационная трубка

имеэт различные размеры в длину и по наружному диаметру, соответствует размерам известных трубок отечественной документации по шкале Магилла и французской системы катетеров Шарьера, фирмы "РОИ-ТЕХ".

Сравнительное изучение эффективности различных ингубащюнных трубок показало, что при применении устройства кососрезанным рабочим концом типа фирмы "РОКТЕХ" у 9 больных обнаружены постинтуба-ционные осложнения (ларингиты - 6, отек подсвязочного пространства - 3) различной тяжести. При использовании эндотрахеальной трубки, имеющей участок для контакта с голосовой щелью, у одного ребенка отмечено усиление обструктивяого синдрома за счет сопротивления дыхания при вдохе и выдохе, что было связано с чрезмерным сужением просвета трубки при изменении положения головы. У 2 детей выявлено перемещение от участка трубки с углом при вершине 40 - 60. Эти недостатки а процессе лечения были устранены и предупреждена путем нанесения метки на трубке на уровне резцов. . надежной фиксацией-на лице и выбором трубки с углом объема входа в трахею. При применении трубки нашей конструкция осложнений не отмечено. Дыхание совершалось свободно и спокойно без напряжения дыхательных мышц, т.е. отсутствовали признаки повышения сопротивления к газовому потоку как при инспирации, так и экспирации.

В литературе описано около 50 способов и их модификаций хи-,рургической коррекции ВДГК. В их основе - мобилизация ГРК путем множественной резекции реберных хрящей на уровне деформации и стернотомии, целью которых является достижение увеличения объема грудной полоста, нормализация расположения и функции 'внутренних органов, обеспечение правильной анатомической формы грудной клетки. Эти способы отличаются друг от друга видом стабилизации мобилизованного ГРК в необходимом положении. 3 настоящее время основными направлениями в решении актуальных вопросов лечения ВДГК являются развитие хирургического метода путем внедрения новых способов операций, совершенствование устройств и аппаратов для фиксации и стабилизации мобилизованного ГРК. Вместе с тем, ни один из многочисленных способов хирургической коррекции ВДГК нельзя признать универсальным, так как калщый имеет своя достоинства и недостатки, причем последние усугубляются при необоснованном расширении показаний к тому или иному методу. В этой связи правильный их выбор приобретает важное значение в конечном успехе комплексного лечения

ВДГК у детей.

Нами у 47 (57, 3 %) оперированных детей для фиксации и стабилизации мобилизованного ГРК после торакопластики воронкообразной деформации применена шина И.А. Маршева. Наблюдения показали, что преимущество фиксации ГРК в коррегированном положении с помощью наружных тракционных швов заключается в удачной 'конструкции легких внешних шин, приспособлении и аппаратов различной конструкции. Однако, при использовании этого метода, у 29 (61.7 %) возникала необходимость дополнительно устранять деформацию, развязывать нити, а затем повторно, в натянутом состоянии завязывать на иине. При

Рис.2.

этом на фоне еще не сконсолидировавшегося скелета грудной клетки не исключается флотация ее в нежелательных пределах, нити могут прорезываться.

С целью обеспечения сегментарного и дозированного вытяжения и стабилизации мобилизованной грудины при различных формах ВДГК наш сконструировано устройство для лечения ВДГК (авт. свидетельство СССР К: 1512582, 1989),. разработана методика его применения (рис. 2).

Предлагаемое'устройство применено у 18 больных с ВДГК II -III степени, из которых у 7 деформация была симметричной формы, у 11 - асимметричной. Достигнутая во время операции коррекция ГРК сохранилась у всех больных. Осложнений не было отмечено.

С целью снижения послеоперационных осложнений и улучшения косметического результата операции нами разработан способ (рис. 3)

оперативного лечения ВДГК (положительное решение о выдаче патента РФ и СНГ по заявке N: 4942643/14. 1989 и приоритетная справка о выдаче патента на изобретение Республики Казахстан N: 950508.1,

Способ осуществляется следующим образом. Доступ продольный или субмаммарный. Кожные лоскуты и передние грудные мышцы отделяем от грудины и реберных хрящей единым лоскутом, отслаиваем до средней ключичной линии. Затем, на расстоянии 3 - 5 мм от ростковой зоны IV - VII ребер поднадхрящечно выполняем резекцию реберных хрящей с обеих сторон на необходимую величину 'в зависимости от степени деформации Отсекаем мечевидный отросток, мобилизуем диаф-рагмальную связку и прямые мышцы живота. После введения раствора новокаина в загрудинное пространство, тупо отслаиваем париетальные листки плевры от внутренней стенки грудины и деформированных ребер. Поднадкостнично выполняем переднюю клиновидную и поперечную стернотомию во II - III межреберье, надламываем внутреннюю пластинку, оказывая давление грудине изнутри и снаружи. Рассекаем переднюю плотную, оболочку грудины по проекции грудинно-реберных соединений, лучистые связки с надкостницей отслаиваем в сторону в 2 - 3 мм, вскрываем грудинно-реберные суставы и выделяем и освобождаем у грудины реберные хрящи по передней и боковой поверхностям. После этого менее деформированного III ребра пересекаем в косом направлении с перемещением концов хрящей для создания двух опорных точек. Концы резицированных ребер сшиваем лавсановыми нитями. Мобилизованный ГРК стабилизируем с помощью нового устройства для коррекции ВДГК (положительное решение о выдаче патента РФ и СНГ на изобретение по заявке N 4943310/14, 1989 г. и приоритетная справка о выдаче патента на изобретение PK по заявке N: 950507.1. 1995 г.), которое используется следующим образом (на примере симметричной формы деформации). Перед операцией устройство разбираем и стерилизуем. Выполняем поперечный субмаммарный или продольный разрез. Кожа с подкожной клетчаткой и большие грудные мышцы отсепаровываем от подлежащих тканей на протяжении всей поверхности воронки. Отсекаем мечевидный отросток, удлиняем загрудинную связку, отделяем париетальные листки плевры. Мобилизуем ГРК путем сегментарной резекции ребер по наружной границе деформации, парастернальной хонд-ротомии, передней клиновидной поперечной стернотомии или по собственной методике. Затем, в нижней трети рукоятки и выше остео-томировакного участка грудины по средней линии тела, проколом кош и передней пластины грудины, устанавливаем опорные костные фиксаторы на расстоянии 2.О - 3,0 см друг от друга путем выкручивания их в кость по часовой стрелке до надкостницы задней стенки. Регу-

лируя шаровые шарниры винтом, фронтальные пластины переводам в срединное подожение и соединяем между собой с помощью винта и гай-юг. После этого, костный фиксатор узла коррекции, также путем прокола и выкручивания устанавливаем в центральной части грудины, ниже линии поперечной сгернотомии, соединяем с помощью резьбового стержня и регулировочных гаек с планками, которые, в свою очередь

Рис. 4.

Рис.5.

прикрепляем к боковому выступу фронтальной пластины.

После восстановления анатомической целостности мягких тканей передней грудной клетки, компенсированную и субкомпенсйрованную стадии деформации ГРН коррегируем одномоментно, регулируя гайки до необходимого уровня и стабилизируем (рис 4. 5). После дренирования загрудинного пространства рану ушиваем послойно. При деком-пенсированной стадии, деформацию устраняем постепенно в течение 24 часов (в зависимости от состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем) дозировано, создавая необходимую тракцию путем вращения регулировочных гаек.

При торакопластике асимметричной и плосковороночной формы деформации грудной клетки, когда производится продольная и сегментарная стернотомия, ' элевационная торакопластика, каждый узел коррекции устройства долкен иметь свой режим функционирования, необходимый для лечебного эффекта, а именно, точное сопоставления краев резицированных ребер путем жесткой стабилизации нормальной половины остеотомированной грудины и при вытяжении и фиксации деформированной половины грудины и ребер. Устройство снимаем через 23 -40 дней после операции в зависимости от возраста, раневые каналы обрабатываем.

Новый способ применен у 20 детей, разработанное устройство -у 17 с ВЯГК II - III степени, из которых у 12 деформация была симметричной, у 8 - асимметричной формы. Срок наблюдения составляет до 5 лет. Достигнутая во время операции коррекция сохранилась у зсех больных. Осложнений не было отмечено. У 14 из 17 больных стабилизация ГРК в коррелированном положении достигалась з конце операции и у 3 детей с ВДГК III степени в декомпенсированных стадиях постепенно, дозированно в течение 12 часов после операции с целью адаптации функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Предложенный способ оперативного лечения и устройство для его осуществления дает возможность устранить появления интраопера-ционных осложнений в виде кровотечения, учитывать возраст ребенка, вид, форму, степень деформации, а также стадию заболевания и отвечает следующим требованиям: 1/ простота, доступность и'универсальность; 2/ надежность фиксации в достигнутом положении коррекции ГРК; 3/ малая травматичность вмешательства, предотвращающая появление новых грубых изменении в грудной клетке и органах грудной полости; 4/ обеспечение дыхательной экскурсии грудной клетки в не-

обходимом объеме; 5/ использование неизмененной части грудины в качестве опорной площадки в процессе стабилизации и фиксации ГРК.

Оптимальные результаты торакопластики у детей с ВДГК во многом зависят от рационального дренирования загрудинного пространства. Операцию заканчивали дренированием загрудинного пространства через отдельный разрез кожи ниже мечевидного отростка. По способу дренирования больных разделили на 4 группы. К первой отнесены 28 (34,1 %) детей, у которых применяли одноканальные термопластические трубки с перфорированными отверстиями на рабочем конце. Шприцом Жане периодически отсасывали 40 - 160 мл кровянистого отделяемого. Со 2 суток дренажная трубка перестала функционировать, забиваясь частично или полностью сгустками крови. Для восстановления ее проходимости у 12 больных проводили бужирование трубки эластичным проводником, что у 9 из них было эффективным. У 3 провели рекатетеризацию загрудинного пространства: в ■ просвет дренажа вводили проводник и удаляли трубку, на проводник одевали новую трубку, которую круговыми движениями осторожно вводили в загрудинное пространство, а проводник удаляли.

Бужирование и рекатетеризация способствовали эвакуации раневого секрета из загрудинного пространства, уменьшению интоксикации и снижению температуры тела. Отверстия извлеченных трубок были об-турированы сгустками крови. Удаление трубок у 16 больных сопровождалось истечением.30-50 мл кровянистого или серозного отделяемого. В этих случаях раневой канал вновь дренировали резиновыми полосками на 2-3 дня, что удлиняло период стационарного лечения, у 2 больных трубка перегибалась, у 1 - часть ее оторвалась из-за технических погрешностей ( большое боковое отверстие и жесткая фиксация в ране). После удаления части трубок и устранения погрешностей в технике наложения дренажной трубки послеоперационная рана санировалась, отмечено вторичное заживление.

Вторую группу составили 15 (18,3 55) больных, которым в послеоперационном периоде применена двухканальная термопластическая трубка с активным дренированием при отрицательном давлении в пределах 20-40-50 мм. вод.ст.. В режиме 20-40 мм. вод. ст. эвакуировалось 70-120 мл жидкости. Увеличение отрицательного давления выше 50 мм. вод.ст. вызывало присасывание воздуха из операционной раны и способствовало появлению болевого синдрома за грудиной, вероятно, из-за присасывания париетальной плевры или перикарда к стенке

трубки. У 1 больного отмечено психомоторное возбуждение, у 2 -одышка, тахикардия, синюшность носогубного треугольника, которые самостоятельно нормализовались в течение 2-5 минут после ' снижения уровня отрицательного давления до 15-20 мм.вод.ст.. Кроме того, постоянное отрицательное давление в загрудинном пространстве выше 50 мм.вод.ст.. особенно в первые сутки операции, способствовало увеличению количества отсасываемой жидкости (до 350 мл) и увеличению уровня гемоглобина в отделяемом (у 3 больных), что объясняется вознобновлением кровотечения из остеотомированной грудины.

К третьей группе отнесены 8 (9,8 %) больных с повреждением плевры в момент выделения пристеночной плевры от грудины и деформированных ребер, которым применяли разработанное нами дренажное устройство ( авт. свидетельство СССР N: 1755806, 1989). После мобилизации и стабилизации ГРК, при наличии повреждений пристеночной плевры в момент выделения ее от деформированных ребер и грудины, плевру по возможности ушивали кетгутом. Затем, 'через образовавшийся дефект в плевральную полость подводили один из патрубков, а второй - оставили в переднем средостении.• Полую трубку через отдельный разрез - прокол кожи выводили кнаружи, где ее фиксировали шелковой лигатурой и пластырем с последующим соединением к активному отсосу в режиме 20-30 мм.вод.ст.. Через множественные боковые отверстия и через собственно дренирующий часть обеспечивался отток крови и тканевой жидкости из загрудинного пространства и эвакуация воздуха из плевральной полости, что исключало необходимость дополнительной плевральной пункции у всех больных. При извлечении устройства фиксатор освобождали. Внутренние сменки из мягкоэласти-ческого материала рабочей части за счет упругих сил наружных стенок из жесткоэластического материала спадаются, придавая ей форму соединенных между собой патрубков, в сумме равных диаметру собственно дренирующей части, что обеспечивало атравматичное удаление устройства.

В четвертую группу вошли больные, которым применяли разработанное нами устройство для повышения эффективности дренажа загрудинного пространства, путем исключения присасывания тканей к дренажу при активной аспирации (рис. 6, авторское свидетельство СССР N: 1447377, 1986).

Рис. 6.

После завершения операции, через отдельный разрез-прокол по средней линии живота, ниже мечевидного отростка, дренажное устройство выводим в загрудинноё пространство, укрепляем его в оптимальном положении и прикрепляем к коже при помощи фиксатора и липкого пластыря. Операционную рану зашиваем наглухо. В послеоперационном периоде для активного удаления содержимого загрудинного пространства, создаем отрицательное давление в полой трубке с помощью шприца или активного отсоса. При этом губчатый элемент по мере скопления' крови и тканевой жидкости пропитывается ими и постоянно дренируется через полую трубку. Показанием для удаления дренажного устройства были положительная динамика состояния больного и отсутствие отделяемого из дренируемой полости.

В качестве губчатого элемента использовали пенополиуретан (поролон), эластичный чехол изготавливали из медицинской полиэтиленовой пленки, которые являются биологически инертными материалами. Длину и толщину дренажа подбирали по объему образованной полости после торакопластики.

Устройство применили у 31 (37,8 55) больных в возрасте от 3 до 15 лет, удаляли от 60 до 220 мл содержимого загрудинного пространства. Точный учет количества отделяемого по дренажной трубке из загрудинного пространства позволил более объективно определить обьем кровопотери и составить программу трансфузионной терапии.

Осложнений не было. Дренажное устройство удаляли на 2-3 сутки после операции.

Преимуществом дренажного устройства (III группа) было.обеспечение одновременного активного дренирования' загрудинного пространства и плевральной полости при повреждении плевры в момент выделения ее от задней стенки деформированных ребер и грудины с развитием гемо-и пневмоторакса. Однако, данный дрена::: требует постоянного применения активного отсоса в режиме 20-30 мм.вод.ст. с целью предупреждения коллапса легких и закупорки собственно дренирующей части трубки. Применение описанного нового устройства (IV группа) позволило снизить число ранних послеоперационных осложнений у детей с ВДГК на 14.6 %, связанных с дренированием загрудинного пространства.

Ведение больных з послеоперационном периоде является важным этапом комплексного лечения и включает ряд мероприятий: поддержание гемодинамики, кислотно-основного состояния и электролитного обмена, профилактику возможных осложнений. Послеоперационные осложнения у больных с ВДГК значительны, однако остается неизученной взаимосвязь неяду развитием различных осложнений и методикой операции, а также способом торакопластики Г?К и. возрастом детей.

В послеоперационном периоде, имея возможность жестко стабилизировать ГРК с использованием предложенных нами устройств, мы разработали методику р-акнегс комплексного восстановительного лечения больных с ВДГК. направленных на разрешение следующих основных задач: 1/ улучшение функции знетего дыхания и сердечно сосудистой системы; 2/ укрепление и развитие тонуса дйхательных мышц и диафрагмы; 3/ выработку новых двигательных навыков в условиях нормально восстановленной анатомической формы грудной клетки.

Задачи послеоперационного восстановительного лечения определялись в соответствии с тремя периодами: ранний, ближайший и поздний. Первый период должен длиться 3 дня, зторсй от 21 до 10 дней в зависимости от возраста, третий начинается после снятия аппарата для фиксации ГРК. Дыхательная гимнастика, общий массаж нами подбирались з строгом соответствии с особенностями общего состояния и двигательными возможностями больного. Однако, общим правилом зо всех случаях явилось тс, '-'то основную группу упражнении всегда, дополняли общеукрепляющими упражнениями.

Задачей восстановительного'лечения, проводившегося а раннем

послеоперационном периоде явилось обеспечение адекватного выхода из наркоза, создание полного покоя в области грудной клетки, удержание оптимального уровня коррекции мобилизованного ГРК, профилактика развития послеоперационного шока, дыхательной недостаточности, инфицирования области послеоперационной раны.

Особый интерес представлял анализ стандартных показателей гемодинамики, 'который во многих случаях отличался нестабильностью, заключавшейся в ускорении числа сердечных сокращении при удовлетворительных показателях артериального давления. Данное изменение объясняется не грубыми волемическими нарушениями, а скорее особенностями торакопластики (манипуляция в шокогенной зоне), нарастанием дыхательной недостаточности за счет болевого синдрома и нарушением каркасности грудной клетки, возникновением новых условий работы сердца и крупных сосудов из-за изменения его положения в грудной полости после мобилизации грудины и деформированных ребер. Лечебную тактику по уменьшению тахикардии проводили следующим образом. Во-первых, создавали условия для нормализации газообмена. Больным через 8 часов придавали возвышенное положение, проводили оксигенотерапию, дыхательную гимнастику на фоне адекватного обезболивания. отвлекающую терапию, ингаляцию, направленные на нормализацию дренажной функции трахей и бронхов. Во-вторых, проводили терапию, направленную на нормализацию автоматизма сердца и основных показателей центральной гемодинамики. С этой целью использовали препараты калия, сердечные гликозиды, кокарбоксилазу, АТФ. Тахикардия была также связана с гипертермией, средний уровень которой составлял 38,4 С. Раннее назначение антибиотиков широкого спектра действия внутривенно и применение антипиретиков позволили снизить средний уровень гипертермии до 37,6 С.

В раннем периоде послеоперационный шок наблюдался у 4 больных и характеризовался падением артериального давления, бледностью, слабым и частым пульсом и пр. Развилось это состояние у детей через б-8 часов после операции, довольно быстро проходило после введения обезболивающих средств, внутривенного введения 100-200 мл полиглюкина, крови и других противошоковых мероприятий. С целью профилактики послеоперационного шока мы все операции производили с одновременным переливанием противошоковых препаратов, т.е. на фоне адекватного восполнения дефицита ОЦК.

Одним из грозных, тяжелых осложнений после торакопластики во-

рснкообразной деформации является острая послеоперационная дыхательная недостаточность, которая наблюдалась у 19 (23,1 %) больных. Основными факторами, способствующими развитию острой послеоперационной дыхательной недостаточности, явились:- выраженные изменения со стороны органов дыхания и сердечно-сосудистой системы до операции (у 7 больных), обьем, продолжительность и травматичность " оперативного вмешательства с нарушением каркасной функции грудной клетки (у 3), развитие пневмо -и гемоторакса в послеоперационном периоде (у 8), неправильный выбор обезболивания и ошибки при его проведений (у-1).

Ранняя диагностика острой послеоперационной дыхательной недостаточности очень трудна, так как начальные ее симптомы маскируются общим тяжелым состоянием детей, и часто послеоперационный шок расценивается как сердечная недостаточность. Клиническая симптоматика данного осложнения характеризовалась поверхностным дыханием, одышкой, беспокойством и затемнением сознания больного. Большое диагностическое значение имело динамическое исследование КОС и газов крови, так как для острой дыхательной недостаточности характерны гипоксия или гаперкапкия.

Профилактика послеоперационной дыхательной недостаточности включала: обеспечение проходимости дыхательных путей, продленную интубацию трахей и ИЕЛ: устранение;ограничений экскурсии легких путем жесткой стабилизации мобилизованного ГРК и лечебной анальгезией; восполнение гиповолемии; экстренную торакальную помощь (пункция и, дренирование плевральной полоста).

В ближайшем послеоперационном периоде' задачами восстанови-, тельного лечения были: профилактика и лечение пнеЕмонии, ускорение процессов рассасывания отека и гематомы в области операции, профилактику рецидива деформации, увеличение объема экскурсии грудной клетки. На этом этапе больного переводил! в палату, разрешали сидеть, зставать под наблюдением медперсонала. Дыхательная гимнастика была более интенсивная, использовали динамические упражнения, направленные на восстановление функции плечевых суставов, назначали массаж тела. Для профилактики пневмонии проводили физиотерапевтические процедуры (ингаляция, гипербарическая оксигенация). Антибактериальная терапия и ежедневная перевязка, коррекция ГРК при помощи аппарата при необходимости. Швы снимали на ю-12 сутки,- При благоприятном течении в этом периоде отмечалось улучшение общего

состоянии ребенка. Грудная клетка становилась более мобильной, улучшилось дыхание, вдох и выдох становились глубокими к безболезненными. Дети становились активными, контактными, набрали в весе, исчезали утомляемость и одышка, стеснение в груди, улучшался аппетит.

Пневмония явилась одним из серьезных осложнений ближайшего послеоперационного периода и имела место у 12 (14,6 %) больных. Причиной пневмонии зачастую явилось обострение хронического воспалительного процесса в трахеобронхиальном дереве, который обычно отмечается у больных врожденной деформацией груди при поздней обращаемости. Возникновение пневмоний у детей характеризовалось ухудшением общего состояния ребенка, повышением температуры до 38 - 39 С, учащением дыхания и пульса, акроцианозом. Одним из ранних признаков явилось появление румянца на бледном лице больного. При аускультации выслушивалась участки дыхания с наличием мелкспузыр-чатых, а иногда-крепитирующих хрипоь. Неоднородное интенсивное затемнение легочной ткани без четких границ, обнаруживаемое на рентгенографии, окончательно уточняло диагностику.

В профилактике послеоперационных пневмоний большое значение имеет комплекс мероприятий, проводимых в предоперационном периоде, направленных на максимальную .санацию трахеобронхиального дерева, восстановление дренажной функции бронхов и повышение общей сопротивляемости организма. При подозрении на развитие пневмонии мы назначаем комбинации антибиотиков как внутримышечно, так и внутривенно, в сочетании с оксигенотерапией, применяем содовые ингаляции, дыхательную и лечебную гимнастики. 4 брльным неоднократно проводили лечебную бронхоскопию, при которой удалось тщательно санировать трахеобронхиальное дерево в раннем и ближайшем послеоперационном периодах.

Нагноение раны после операции связано с послеоперационными гематомами, которое наблюдались у 8 больных. Образование этих гематом с нагноением вполне возможно после большой по объему торакопластики, при- которой повреждается значительное количество межреберных сосудов. Возникновению гематомы способствует также необходимость передней клиновидной поперечной стернотомии с повреждением губчатой грудины, отделения париетальной плевры от деформированных ребер и грудины. Полная остановка кровотечения в таких случаях не всегда возможна. Своевременная эвакуация гематомы и рацио-

нальное дренирование загрудинного пространства и подкожной клетчатки нередко предупреждало нагноение; которые могут привести к более тяжелому осложнению - развитию остеомиелита и медиастенита.

Сроки снятия аппарата _для фиксации ГРК зависели от возраста больного. При обычном течении послеоперационного периода у детей от 3 до 10 лет аппарат снимали на 21-30 день, а у детей более старшего возраста - на 30-40 сутки после операции. Перед выпиской из стационара всем больным производили контрольную рентгенографию грудной клетки и ЭКГ для определения состоянии ретростернального пространства, легких и сердца.

Восстановительное лечение в позднем периоде было направлено на профилактику рецидива деформации и увеличение объема экскурсии грудной клетки, восстановление и развитие тонуса мышц грудной клетки, спины, передней брюшной стенки, выработке новых дыхательных и двигательных навыков, которое продолжалось после выписки больного из стационара. Поэтому, с целью профилактики западения грудины и ребер, после снятия аппарата для стабилизации ГРК. больному накладывали 8 - образную ватко-марлевую повязку на плечевой пояс с умеренным пэреразгибанием позвоночника в грудном отделе (между лопаток накладывали валик) в положении.максимального выдоха В кабинете лечебной физкультуры детей обучали комплексу дыхательных и гимнастических упражнений, исключающие сгибание позвоночного столба в грудном отделе. Длительность занятия ЛФК увеличивалась до 20 минут с трехкратным активным отдыхом и 3-х кратным повторением в течение дня. Одновременно назначали энергичный массаж спины и передней брюшной стенки.. Широко использоёали раздувание цветных детских шаров с целью, тренировки дыхательной функции легких и увеличения объема экскурсии грудной клетки. Эта простая мера тренировки дыхания у послеоперационных больных предупреждала развитие застойных явлений в легких в условиях адаптации к новому нормальному положению грудной клетки.

Восстановительное лечение в позднем послеоперационном периоде в зависимости от • возраста и степени воронкообразной деформации длилось от 6 мес. до 2 лет. Лечение мы прекращали только тогда, когда отмечалось полное или относительное функциональное благополучие. По окончании лечения дети находились под наблюдением ортопеда.

Наиболее объективным критерием оценки хирургической тактики

при ВДГК у детей являются отдаленные результаты операции. Особенно важно всестороннее и беспристрастное изучение неудовлетворительных исходов. Ретроспективный анализ вызвавших их причин, позволяет уточнить показания и противопоказания к хирургическому вмешательству, критически оценить правильность выбора способа фиксации ГРК. помогает понять связь между ближайшими и отдаленны;™ послеоперационными осложнениями, наконец, дает возможность глубже проникнуть в патогенез ВДГК.

После торакопластики грудная клетка ребенка претерпевает значительные изменения, которые особенно интенсивно происходят в период усиленного роста. Степень этих изменений зависит не только от характера оперативного вмешательства и способа стабилизации мобилизованного ГРК, но и в значительной мере от изменений органов грудной полости.

Для правильного толкования исходов торакопластики при воронкообразной деформации мы считали необходимым разработать единые критерии оценки. Эту задачу попытались разрешить на основе детального наблюдения 76 детей, исследованных в сроки от 1 до 12 лет после операции. Нами разработана методика оценки результатов лечения, основанную на цифровом анализе общеклинических, антропометрических, рентгенологических, функциональных показателей органов грудной клетки.

При изучении отдаленного результата торакопластики у детей мы имели в виду, что цель любого метода оперативного лечения заключается не только в.устранении воронкообразной деформации, но и в получении максимального восстановления формы грудной клетки и функции органов грудной полости, определении, в какой мере реконструированная грудная клетка отличается от здоровой. По каждому из признаков ребенку в зависимости от степени изменения того или иного показателя выставляется определенный балл (10. 5, 1). Эти цифры взяты для удобства подсчета окончательных результатов и для более четкого и объективного разграничения степени выраженности того или иного показателя.

Конечная оценка состояния организма после торакопластики в целом основывается на величине суммарного балла, разделенного на число использованных признаков. В результате этого деления получается цифра, которая также обозначается баллами и объективно отражает состояние организма на момент обследования.

В зависимости от результатов клинико-функциональных методов исследований выделены 3 группы критериев балльной оценки исхода реконструктивных операций при ВДГК у детей:

I группа (5 - Ю баллов) - полное косметическое и функциональное благополучие: жалоб нет, антропометрические показатели соотзетсвувт возрасту, отсутствует парадоксальное дыхание, полностью устранена ВДГК. не выявляются функциональные нарушения со стороны легких и сердечно-сосудистой системы, а также водно-солевого и кислотно-основного состояния или незначительное отклонение от нормы с учетом исходного состояния и возраста больного, в котором он был оперирован, западение передней стенки грудной клетки в пределах 0,5 см;

II группа (3,0 -4.9 балла) - отклонение от нормы в той или иной степени: западение передней стенки грудной клетки до 1,5 см, но меньше, чем до операции или отмечается послеоперационная киле-видная деформация грудной клетки, выявляются некоторые клинические и функциональные изменения, рецидивы бронхита, пневмонии возникают значительно реже;

III группа (1.0 - 2,9 балла) - рецидив воронкообразной деформации, отсутствие улучшения субъективных показателей.

Величина оценки от 5 до 10 баллов (I группа) считается хорошим, от 3.0 до 4.9 (II группа ) - удовлетворительным результатом оперативного лечения.

Отдаленные результаты лечения больных с ВДГК представлены з таблице 1.

Как видно из таблицы 1 результаты лечения у 76,3 % больных (5 - Ю баллов) оценены как хорошие, у 21,1 55( 2,0 -4,9 баллов) 'удовлетворительные, у 2,6 % (1.0-2,9 баллов) - неудовлетворительные. Сравнительная оценка эффективности лечения Еоронкооб-

ной деформации в зависимости от способа операции и стабилизации мобилизованного грудино-реберного комплекса показала, что применение комплекса предложенных способов диагностики, операции, устройств и аппаратов позволило повысить количество хороших результатов лечения до 85,0 % по сравнению с традиционными методами (74,2 %). У 2 (2,6 %) больных этой группы результаты лечения признаны неудовлетворительны}«! и они были повторно оперированы.

Общеклиническая оценка отдаленных исходов торакопластики во-

Табл.1.

Отдаленные результаты торакопластики воронкообразной деформации в зависимости от способа и устройства для его осуществления

Т

Способ торакопластики устройство -для его осуществления

Число

обсле

дован

ных

детей

Оценка результата по группам

5-10 баллов (1)

абс. | % число | М ± га

3.0 -4,9 баллов (II)

1,0 - 2,9

баллов (III)

Операция Г.Баирова (шина И.Маршева)

Операция Р-Гросса (шина И.Маршева, устройство нашей конструкции)

Новый способ торакопластики (новое устройство для коррекции ВДГК)

31 100

25 100

20 100 %

23 74.2+1.65 Р < 0, 05

18 72,0+2,0 Р < 0, 05

17 85,0+1.83

7 (22.6 55)

1 (3,2

6 (24,0 Ж)

1 (4,0

3 (15,0 %)

Всего

76 1__1,

58 (76,3

16 (21,1%)

г (2, (

Примечание: Р - значение Р дается в отношении групгш больных, • которым применен способ и устройство для коррекции ВДГК собственной конструкции, ронкообразной деформации показывает, что 77,6 % больных перестали жаловаться на утомляемость, слабость, одышку, плохое самочувствие уже в первые 6 месяцев после операции. Исчезли такие симптомы, как боли и чувство сдавления за грудиной, тахикардия. Полностью освободились от склонности к простудным заболеваниям, симптомов хронического бронхита и пневмонии к концу года после операции 89,4 % больных. На первый взгляд по клинической оценке констатирован большой процент выздоровления после торакопластики. Однако, углубленный анализ позволяет у многих пациентов обнаружить те или иные

«з

остаточные проявления болезни. В этом можно убедиться, если сопоставить клинические, рентгенологические, электрофизиологические и лабораторные данные.

После торакопластики, как правило, сразу наступало улучшение рентгенологических показателей на боковых рентгенограммах за счет увеличения загрудинного пространства. На прямых рентгенограммах отмечались восстановление нормальное положения сердца у 71,0 % больных в ближайшем послеперационнсм периоде, а еще у 13,2 '. % -значительно уменьшились через 1-5 лет после торакопластики. Положительные изменения в этом отношении не отмечались у 15,8 % больных, оперированных в возрасте 10 - 15 лет. однако, общее состояние этих больных позволяет говорить о клиническом выздоровлении.

По нашим данным, о результатах коррекции ВДГК нельзя судить в первые 3-6 месяцев после торакопластики, как предлагает В.К.Ур-монас. Н.И.Кондрашин (1983), так как более выраженная перестройка функции сердечно-сосудистой системы происходит позже - .в течение 1-3 лет, а иногда и больше, в зависимости от зозраста и степени деформации до .операции. Так, в отдаленном послеоперационном периоде у 65,8 % больных отмечались признаки нарушения обменных процессов в миокарде, у 26,3 % - частичная блокада правой ножки пучка Гисса. у 19,7 % - нарушение Функции автоматизма, у 27,6 % - сочетание двух или нескольких электрофизиологических изменений в различной комбинации.

Торакопластика воронкообразной деформации благоприятно отразилась и на функции внешнего дыхания. В отдаленные сроки после операции увеличение ЖЕЛ, РД. МВЛ. НиО^ и повышение компенсаторных возможностей организма (уменьшение МОД, ЧД, снижение ПО ) у детей с хорошими и удовлетворительными результатами в среднем составила 81.6 %.

Таким образом, изучение отдаленных результатов лечения ВДГК свидетельствует о целесообразности и высокой эффективности хирургического .метода ее коррекции, восстановление положения сердца, устранение'его ротации и сдавления способствовало нормализации гемодинамики Малого круга кровообращения, дало возможность устранить легочную гипертензию и общую гипоксию, и связанных с этим метаболических сдвигов в организме ребенка. В целом, в зависимости от способа торакопластики и характера стабилизации ГРК у 76,з % боль-

ных отмечены хорошие, у 21,1 % - удовлетворительные результаты лечения. Причинами неудовлетворительных исходов операции, которые составили 2,6 % к числу обследованных пациентов, послужили оперативно-технические ошибки, а также нарушение ортопедического режима. Сравнительная оценка эффективности лечения воронкообразной деформации в зависимости от способа операции и стабилизации мобилизованного грудино-реберного комплекса показала, что применение комплекса предложенных способов диагностики, операции, устройств и аппаратов позволило повысить количество хороших результатов лечения на 10.8 % по сравнению с традиционными методами.

Операция является важным и заключительным этапом комплексного лечения больного. Однако, опыт показывает, что все оперированные дети о ВДГК нуждаются в систематическом наблюдении не менее 1 года. Этот период времени оказывается достаточным, чтобы выявить то или иное неблагополучие в состоянии пациента и уверенно прогнозировать исход торакопластики воронкообразной деформации в целом.

Р Ы В О Д Ы

1. Воронкообразная деформация грудной клетки сопровождается гипертензией малого круга кровообращения (60,2 % больных), гипертрофией. правого желудочка (36,4 %) и значительны® отклонениями функции внешнего дыхания: МОД (до 154 55). МВД (30,2%), КЕЛ (32%), РД (36,4 %), КИ0ДД27 %). степень выраженности которых находится в прямой зависимости от степени деформации.

2. Исход торакопластики как в функциональном, так и в косметическом отношении зависит от точного определения размера резекции реберных хрящей методом компьютерной томографии. Эта величина равняется разности длины расстояний от наружного края- деформации до вершины "воронки" и от срединной 'линии деформации до ее наружного края.

3. Доступным и альтернативным методом расчета величины резекции' реберных хрящей является новое приспособление, обеспечивающее прямое измерение воронкообразной деформации с помощью гибких измерительных элементов, выполненных в виде обруча и растяжимых вставок. *

4. Улучшение легочной вентиляции и гемодинамики малого круга кровообращения в предоперационном периоде достигается с применением комплекса спонтанного дыхания под повышенным сопротивлением

- 39 -

на вдохе с помощью респираторной трубки нашей модификации.

5. Использование интубационной трубки, содержащей в конструкции оригинальный формообразующий элемент, с приданием ей профиля голосовой щели, предупреждает постинтубационные осложнения.

6. Комплекс предложенных усовершенствованных способов активного дренирования загрудинного пространства способствует более длительному, эффективному удалению эксудата и снижает риск развития патологических явлений в зоне оперативного вмешательства.

7. Балльная система оценки клинико - функциональных и косметических результатов оперативного лечения детей с воронкообразной деформацией грудной клетки вне зависимости от способа операции и использованных устройств позволяет объективно определить исходы лечения в катамнезе.

8. Предложенная система новых технологий диагностики, оперативного лечения воронкообразной деформации грудной клетки у детей с применением оригинальных аппаратов и профилактики послеоперационных осложнений позволяет достичь полного функционального и косметического выздоровления в 85 % случаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. .

Нарушения со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем, которые проявляются в виде гипертензии малого круга кровообращения, гипертрофии правого желудочка и отклонений функций внешнего дыхания, должны быть учтены в числе достоверных функциональных показаний к оперативному лечению воронкообразной деформации. базирующихся на достижениях современной клинической практкки-комплексном обследовании легких и сердца у детей любого возраста.

Предложения по предоперационной подготовке детей с воронкообразной деформацией грудной клетки путем применения спонтанного дыхания под повышенным давлением на вдохе с помощью респираторной трубки нашей конструкции, могут быть рекомендованы к широкому использованию для выработки нового, эффективного стереотипа дыхания при хронической патологии легких и в спортивной медицине.

Для более точного определения степени воронкообразной деформации. размера резекции реберных хрящей, подлежащих удалению и объема оперативного вмешательства, целесообразно использовать компьютерную томографию, а также нового устройства для определения величины воронкообразной деформации грудной клетки, обеспечивающее

- 40 -

прямое измерение с помощью гибких приспособлений..

С целью профилактики постинтубационных осложнений в виде ларингита, трахеита, отека подсвязочного пространства, пролежней в тканях верхних дыхательных путей, возникающих при продленной интубации трахеи в послеоперационном периоде, желательно применять ин-тубационную трубку новой конструкции с формообразующим элементом.

Для улучшения эффективности торакопластики воронкообразной деформации рекомендуются использовать новый способ оперативного лечения и устройства для его осуществления в различных модификациях в зависимости от степени и стадии патологии.

Дренирование загрудинного пространства с использованием устройств, сконструированных нами, может быть широко рекомендовано в хирургической практике для удаления тканевой жидкости, крови и гноя из замкнутых полостей.

Для объективной интерпретации полученных результатов -лечения воронкообразной деформации грудной клетки рекомендуется использовать балльную систему оценки, основанную на количественном анализе общеклинических, антропометрических, рентгенологических, функциональных показателей органов грудной полости.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Изобретательская деятельность сотрудников клиники и кафедры детской хирургии АГМИ //Актуальные вопросы детской хирургии и педиатрии /Сб. научных трудов, посвященных 25-летию ДГКБ И:1 - Ал-маты, 1991, ч.1, с,98-119, и ч.П, с.3-6. ( соавт. Ормантаев К.С., Ерекешов А. Е.).

2. Новое в оперативном лечении воронкообразной деформации грудной клетки //Вопросы неотложной хирургии, анестезиологии и реаниматологии /Материалы VI Республиканской конференции. - Талды-Курган, 1992, с.102-103.

3. Устройство для стабилизации грудины после торакопластики воронкообразной деформации //Вопросы неотложной хирургии, анестезиологии и реаниматологии /Материалы VI Республиканской конференции. -Талды-Курган, 1992. с.123-124. (соавт. Ормантаев К.С.. Ко-жаканов К. К.).

4. Определение размера резекции реберных хрящей при торакопластике воронкообразной деформации ///Вопросы неотложной хирургии, анестезиологии и реаниматологии /Материалы VI Республиканской кон-

ференции. -Талды-Курган, 1992, с. 122-123. (ссазт. КимЕ.Т.. Марков Р.Ф.).

5. Анестезиологическое обеспечение при торакопластике воронкообразной деформации у детей //Лечение повреждений и деформаций скелета /Материалы IV пленума травмотологов-ортопедов: Тезисы докладов. Актюбинск, 1992, с.116-118. (соавт. Джумабеков Т.А.. Сырга-баев М. С.).

6. Применение тракционной шины при торакопластике воронкообразной деформации //Лечение повреждений и деформаций скелета /Материалы IV пленума травмотологов-ортопедов: Тезисы докладов. Актюбинск. 1992, с.124-125. (соавт. Ким Е.Т., Кунанбаев А.Б.).

7. Профилактика гнойных осложнений при торакопластке воронкообразной деформации //Лечение повреждений и деформаций скелета /Материалы IV пленума травмотологов ортопедов: Тезисы докладов. Актюбинск, 1992, с.126-128 (соавт. Марков Р.Ф., Кунанбаев А.Б.).

8. Торакопластика воронкообразной деформации с аппаратной стабилизацией грудины // Актуальные вопросы педиатрии, терапии и хирургии. - Алматы - Кзыл-Орда, 1992, с.102-103 (соавт. Кожаканов К. К.).

9. Загрудинньй дренаж после торакопластики воронкообразной деформации //Актуальные вопросы клинической медицины /Сборник научных трудов под редакцией проф. Дурмакова К.Д. - Алматы, 1992, с. 185-190.

10. Показания к торакопластике воронкообразной деформации //Комплексное лечение травм и их осложнений /Материалы III Республиканской научно-практической конференции травмотологов-ортопедов. -Петропавловск, 1393, с. 105-107 (соавт. Ким Е. Т., Марков Р. Ф.. Кунанбаев A.B.).

11. Способ опеределения формы и степени воронкообразной деформации грудной клетки //Комплексное лечение травм и их' осложнений /Материалы III Республиканской научно-практической конференции травмотологов-ортопедов. - Петропавловск, 1993, с.107-109 (соавт. Ким Е.Т., Марков Р.Ф., Кунанбаев А.Б.).

12. Компьютерная томография при воронкообразной деформации грудной клетки //Проблемы здоровья детей. Сб. научных трудов. Алматы, 1993, с. 123-127 ( соавт. Кожаканов К. К., Спивак В.И., Кунанбаев А. Б.)

13. Изменение функции внешнего дыхания у больных с воронкообразной деформацией грудной клетки //Проблемы здоровья детей. Сб.

научных трудов. Алматы, 1993, с.127-128 ( соавт. Марков Р. Ф.. Есембаев Д.К.).

14. Изменение кардиореспирагорной функции у детей с воронкообразной деформацией грудной клетки //Экологические аспекты клинической медицины /Материалы I проблемной конференции " Экология, эпидемиология и здоровье", 16-18 июня, Кентау, 1994, с.82-88.

15. Измерение различных параметров грудной клетки при воронкообразной деформации //Экологические аспекты клинической медицины /Материалы I проблемной конференции " Экология, эпидемиология и здоровье", 16-18 июня, Кентау, 1994, с.88-94.

16. Металические фиксаторы в системе реабилитации больных с воронкообразной деформацией груди //Актуальные вопросы травмотоло-гии и ортопедии Материалы V пленума Республиканского научного общества травмотологов и ортопедов. Семипалатинск, 1994, с.215-224.

17. Торакопластика воронкообразной деформации с применением тракционных нитей //Актуальные вопросы травмотологии.и ортопедии /Материалы V пленума Республиканского научного 'общества травмотологов и ортопедов. Семипалатинск, 1994, с.209-215.

18. Предоперационная подготовка детей к торакопластике воронкообразной деформации //Активационная терапия в профилактической и клинической медицине /Сб. научных работ. - Алматы, 1994, с.35-42.

19. Surgical treatment of thorax funnel-like deformity //Конгресс педиатров тюркоязычных народов /Материалы конгресса (19-20 акт. 1993г.) - Анкара,. 1993, с.46 ( соавт. Ормантаев К.С., Ким Е.Т., Марков Р.Ф. ).

20. Surgical treatment of thorax funnel-like deformity //XXI Congress of union of Middle Eastern and medlterranlan Pediatric Societies! 24-27 oct. 1993). Isralr-Turkey. 1993. p. 96. ( соавт. Ормантаев К. С., Ким Е. Т., Марков Р. Ф.)

21. Computer Tomography potential In study of foveated chest deformity In children //Second Regional Congress of Pediatrics of Central Asia and Turkey with intarnetlonal paticipation ( 14-17 oct. 1994). - Uzbekistan, Tashkent, 1994, p. 195.

22. Клинико-функциональные показания к торакопластике воронкообразной деформации //Педиатрия и детская хирургия Казахстана -Алматы, 1994, N.-1-2. С. 56-59.

23. Резекция реберных хрящей при воронкообразной деформации грудной клетки //Педиатрия и детская хирургия Казахстана - Алматы, 1994, N: 1-2, с. 67-68. { соавт. Ормантаев К. С. )

24. Оперативное лечение воронкообразной деформации грудной клетки у детей с применением тракционных аппаратов //Методические рекомендации - Алматы, 1995» с. 18.

25. Хирургическое лечение детей с воронкообразной деформацией грудной клетки //Учебно-методическое пособие - Алматы, 1995, с.27.

ИЗОБРЕТЕНИЯ

26. Интубационкая трубка. - Авторское свидетельство И: 1217422 от 15 ноября 1985г. ( в соавт. Ормантаев К.С., Джумабекоз Т.А. ).-Бюл. .4: 10 от 15.03.86.

27. Дренажное устройство. - Авторское свидетельство Ы:1447377 от 1 сентября 1988г. ( в соавт. Ормантаев К.С., Арыноз Н.М.). -Бюл. Н: 48 ОТ 30.12.88.

28. Устройство для лечения воронкообразной деформации грудной клетки. - Авторское свидетельство И:1512582 от 8 июня 1989г. ( в соавт. Ормантаев К.С., Ким Е.Т., Ударцеа В.В.' }. - Бюл.N".37 от 07.10.89.

29. Устройство для определения величины воронкообразной деформации грудной клетки. - Авторское свидетельство Я:1731187 от 8 января 1992 г. - Бюл.N.'17 ОТ 07.05.92.

30. Дренажное устройство. - Авторское свидетельство N-.1755806 от 22 апреля 1992 г. (■ в соавт. Майлыбаев Б.М., Дашиев В.А.) -Бюл. И: 31 от 23.08.92.

31. Способ лечения воронкообразной деформации грудной клетки. Положительное решение патентной экспертизы РФ и СНГ о выдаче патента на изобретение по заявке Я:4942643/14'от 22.05.92. Приоритетная справка И:950508.1 от 20.06.95. о выдаче патента на изобретение Республики Казахстан (в соавт. Ормантаев К.С., Арынов Н.М.).

32. Устройство для коррекции воронкообразной грудной клетки. Положительное решение патентной экспертизы РФ и СНГ о "выдаче патента на изобретение по заявке Н:4943310/14 от 30.01.92. Приоритетная справка Л:950507.1 от 20.06.95. о выдаче патента на изобретение Республики Казахстан (в соавт. Ормантаев К.С.,Ударцев 8.В.).

33. Способ определения размера резекции реберных' хрящей при воронкообразной деформации грудной клетки. Приоритетная справка о выдаче патента на изобретение Республики Казахстан Л:950506.1 от 20.06.95 г.

34. Респираторная трубка. Приоритетная справка о выдаче патента на изобретение Республики Казахстан Л:950505.1 от 20.06.95 г.

Карабеков Агабек Карабек-улы

ТУА Б1ТКЕН Ш¥НКЫР КЕУДЕНЩ ДИАГНОСТИКАСЫ МЕН ОТАШЫЛДЫК; ЕГЕУД1 ЖАНА ТЭС1ЛДЕР1

14.00.09 - Педиатрия, 14.00.35 - Балалар «ирургиясы

Медицина f ылымдарыны докторы атагына арналган диссертацияньп авторефераты

Fылыми енбекке 1978-1995 жыл аралыгындагы, жастары 3-тен 15-ке дей!нг1 red шункыр Tapi3fli деформациялаган (ТШТД) 82 бапанык тес- кабырга комплексы^ (ТКК) де-формациясын тузету мен орныктыру уш!н жасапган операция нэтижелерЫ салыстырмапы анализден втту теж]рибелер1 непз болган. Олардын 33(40,2%)-1не Г.А.Баировтын, 29(35,4%)-ьжа Равича-Гросстын, 20(24,4%)-ына операциянын б!з усынган жана тесМ пай-даланып емде/щ. TKK-iH бейту мен орныктыруды 47(57,3%) балада И.А.Маршевик куралы пайдаланса, 18(22,0%)- ез!м1з усынган жана куралды, 17(20,7%) ауруда куралды пайда-лану аркылы ¡ске асырдык,.

Барлых аурулардын теанн шуныр тэрвд деформацмяга ушырауынык формасын, дережеан аныктау максатымен жене сырткы тыныс алу функциясы мен кан айналысынып бузылуын сол сиякты торакопластика операциясын жасау керегппни керсетиштерЫ аныктау yiuiH клинико-лабораториялык, рентгенологиялык, компьютерлю. тексерулерден етюздж.

ТШТД-сы кезЫде wuji пан айналу шенберЫИ гипертензиясы, журектщ он арыншагы-нын гипертрофиясы мен сырткы тыныс алу функциясыныц ауыткуына катар ушырасады. Бул аскынулардык айкындылыгы деформациянын дэрежесЫе ткелей теуелд келед.

Торокопластиканын нетижес! кебнесе кабыргалардын шем1ршепн кесетш размерив, байланысты болады. Кес!лет1н жердн размеры аныктауда компьютерл'! томография тэс!Л1мен катар, кез-келген жерде пайдалануга келетж, кесет1н жердн узындыгын алтер-нативт! теалмен есептеуге болатын, шункыр тэр1зд теспн деформациясынын дарежеан очтайлы елшепш элемеиттерян кемег^мен тжелей аныктауды камтамасыз ете алатын б(зд1к конструкциямыздагы жана курал болып табылады.

Шункыр тергад деформацияга ушыраган тесп аныктаудын б|'з усынган жуйел] турдеп жана технологиясын ¡ске асыра отырып, респираторлы жане интубациялы ту-пк-терд пайдалану аркылы, операциянын мулдем жана оригиналды тэЫшмен емдеудн жэне операциядан кейшп болатын аскынулардын апдын алудыц нетижеанде 85% балада функциялык жене ко смети кал ык. саугудын болатынына кол жетюзяк.

Библиографиясьг. 182 атау, 8 кесте, 67 сурет.

Туй'тд! создор. шункыр теред деформацияланган тес, Kimi кан айналысы шенбершН гипертензиясы, компьютерл! томография, кабырга шемфшегЫ1н кесшелн размеры аныктау, респираторлы туп к, интубацкялайтын тутж, агызгыш курал, торокопластика, тес-кабырга комплексы коррекциялап жане орныктыратын аппарат, багалау балы.

îCarabekov Agabek Karabekovich

The new methods of diagnosing and operative treating of the children with pectus excavatum.

;4.00. 09 - Pediatrics

14.00.35 - Children's surgery

The summary

of the dissertation for conferment of the scientific degree of the doctor of medicine

The experience of the operative treatment and comparative analizing the methods of deformation's correction and sterno-costal complex's stabilization in 82 children with pectus excavatum II-I1I degrees aged from 3 to 5 years by the period 1978-1995 yrs. were taken as a principle of the work. Among them 33(40%) patients were operated by G.A.Bairov's method, 29(35,4%) - by Ravitch - Gross's method, 20(24,%) - by the new way of pectus excavatum operative treating. A sterno-costal complex in 47(57,3%) cases was fixed and stabilized by Marshev's splint, in 18 (22,0%) - by our device for pectus excavatum uring, in 17(20,7%) casesthe original constructed device for pectus excavatum was applied.

For determing a form and degree of the deformation and revealing violations of external breath's functions and haemodynamics, and also for definition of indexes to thoracoplasty clinico-laboratoral, roengenologic and computer's studies were held.

:t was established, that pectus excavatum was accompanied by the pulmonary .irculation's hypertension, the right ventricle's hypertrophy and considerable deflextions of external breath's functions which blade was in direct depending on the deformation's leeree.

The thoracoplasty's result was in many respects depending on precise definition of the costal cartilages' size to be remove. Side by side with coputer tomography easy and alternative culculated method of the rezective size was appling the new device to provide direct measuring of a degree of the deformation with help elastic measuring elements. In 35% cases the absolute functional and cosmetic convalescence was achieved by appling suggestive system of the new diagnostic technology, complex of medical actions using respiratory and intubative tubes, the new original way of operative treating of pectus excavatum and prophylacting postoperative complications.

3ibliography: 182 titles, 8 tables, 67 pictures

Xey-wordr. pectus excavatum, pulmonary circulation's hypertension, computer tomography, definition of the costal cartilages' size to be remove, respiratory tube, intubative tube, draining device, thoracoplasty, apparatus for deformation's correction and sternocostal complex's stabilization, point's mark.