Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Нормобарическая гипоксия и низкоинтенсивное лазерное излучение в лечении гипертонической болезни: клинико-функциональная эффективность, мембранно-клеточные аспекты действия, проспективное наблюдение

I I «

1 в млр т

На правах рукописи

ВЕЛИЖАНИНА Ирина Аркадьевна

НОРМОБАРИЧЕСКАЯ ГИПОКСИЯ И НИЗКОИНТЕНСИВНОЕ ЛАЗЕРНОЕ ИЗЛУЧЕНИЕ

В ЛЕЧЕНИИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ: КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ, МЕМБРАННО-КЛЕТОЧНЫЕ АСПЕКТЫ ДЕЙСТВИЯ, ПРОСПЕКТИВНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Томск-2002

Работа выполнена в Тюменском кардиологическом центре -кардиологии Томского научного центра СО РАМН

филиале НИИ

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный деятель науки РФ Гапон Л.И.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Дудко В.А.

доктор медицинских наук, профессор Верещагина Г.Н.

доктор медицинских наук, профессор Гриднева Т.Д.

Ведущая организация:

Научно-исследовательский институт кардиологии им. А.Л. Мясникова Российского кардиологического научно-производственного комплекса МЗ РФ

Защита состоится «/£_» ^¿¿¿¿¡¿к-с-гЯ 2002 года в_часов на заседании диссертационного сйвстб. д 001.036.01.при НИИ кардиологии Томского научного центра Сибирского отделения РАМН по адресу: 634012, г. Томск, ул. Киевская , 111-а

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН

Автореферат разослан «/-У » _2002 г.

'){.!',■ - • СЦ '

Ученый секретарь / / .. /

диссертационного совета,

доктор медицинских наук Ворожцова И. Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Артериальная гипертония является одним из наиболее распространенных заболеваний сердечно - сосудистой системы (Оганов Р.Г., 1997). Если принять во внимание ключевую роль повышенного давления в патогенезе ишемнческой болезни сердца и инсульта, то становится понятным, что борьба с гипертонической болезнью, как на уровне отдельного пациента, так и в популяции в целом, становится крупнейшей задачей для руководителей органов здравоохранения и практических врачей (Рекомендации ВОЗ по лечению артериальной гипертонии, 1999).

По данным Первого доклада экспертов Научного общества по изучению артериальной гипертонии (ДАГ I, 2000), число больных, страдающих артериальной гипертонией, возросло до 40%. Несмотря на широкое распространение артериальной гипертонии во всем мире, во многих странах 70% пациентов больных гипертонической болезнью не получают адекватного лечения (Margues-Vidal Р., Tuomelehto J., 1997). Целыо современной антигипертензи^ной терапии является кардио - и вазопротекция, ведущая к снижению сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Большой научно-практический интерес представляют лица с мягкой артериальной, гипертонией. В мужской популяции они составляют около 70% всех пациентов артериальной гипертонией. Около 60% осложнений, связанных с артериальной гипертонией (инфаркт миокарда, мозговой инсульт) приходится именно на группу лиц с мягкой артериальной гипертонией (Небиеридзе Д.В. и соавт., 1996).

Отличительной характеристикой современных рекомендаций по артериальной гипертонии являются более консервативные подходы к лечению неосложненных случаев незначительно повышенного артериального давления с низким и средним риском сосудистых осложнений (Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В., 1999). Для этой группы пациентов рекомендуется начинать лечение с продолжительной немедикаментозной программы. Немедикаментозные мероприятия касаются прежде всего изменения образа жизни, коррекции алиментарных факторов (Медведева И.В., 1986). К мерам, польза которых доказана, относят снижение избыточной массы тела, ограничение потребления натрия с пищей, потребления спиртных напитков, регулярные физические нагрузки, увеличение потребления калия с пищей и др. При соблюдении указанных рекомендаций у многих пациентов удается не только снизить уровень артериального давления, но и добиться обратного развития гипертрофии левого желудочка без применения лекарственых препаратов (Messerli F.H., 1996, Stimpel. М., 1996, Ивашкин В.Т., Кузнецов Е.Н., 2001).

Для лечения пациентов с артериальной гипертонией, наряду с изменением образа жизни, достаточно широко используются различные немедикаментозные методы лечения, которые могут применяться как самостоятельно, так и в комплексе с гипотензивными средствами. Преимущества немедикаментозных методов лечения состоят в физиологичности, отсутствии отрицательных побочных эффектов, простоте применения, экономичности, активном участии в лечении самого больного (Волков B.C., Поздняков Ю.М., 1996, Небиеридзе Д.В., 1998). В качестве различных немедикаментозных методов воздействия при лечении артериальной гипертонии используют регулярные физические тренировки, аутогенную тренировку, мышечную релаксацию, акупунктуру, электросон, физиологические биоакустические воздействия (музыку), гипнотерапию, гомеопатию, фитотерапию, электрокраниальную стимуляцию, поведенческую терапию с использованием биологической обратной связи (Какорин C.B., 1993, Маколкин В.И. и соавт., 1995, Арабидзе Г.Г., 1997, Захарова В.В. и соавт., 1996, Вуколова З.П. и соавт., 1998 Шемятенков В.Н., Довгалевский П.Я., 1999).

Развитие учения об адаптации расширило представления о том, как адаптация человека к внешним факторам может быть использована для профилактики и лечения различных заболеваний. Родилась новая отрасль медицины - адаптационная медицина (Меерсон Ф.З., 1987, 1993), углубленно изучаются механизмы и защитные эффекты адаптации. Для лечения пациентов с гипертонической болезнью адаптация к гипоксии с успехом используется в течение многих лет. Горноклиматическую терапию при гипертонии использовал Миррахимов М.М. (1992). Другие авторы применяли для лечения гипертонической болезни барокамерную гипоксию (Алешин И.А., 1994), перспективно использование для лечения этого заболевания нормобаричеекой гипоксии (Караш Ю.М. и соавт., 1988, Потиевская В.И., 1992, Стрелков Р.Б., Чижов А.Я., 2001). Сиротининым H.H. и его учениками (1971, 1981) была разработана концепция ступенчатой адаптации к гипоксии и методика ее использования для лечения различных заболеваний. Вместе с тем, ряд вопросов практического, использования этого метода адаптационной медицины до настоящего времени остаются недостаточно изученными и спорными. С этих же позиций представляет значительный интерес изучение стресс-модулирующих эффектов лазеротерапии, вызывающих неспецифическую адаптационно-приспособительную реакцию (Барбараш O.JÏ, и соавт., 1996). Известно, что лазеротерапия с использованием низкоинтенсивного лазерного излучения, наряду с гипокситерапией, применяется для лечения пациентов с гипертонической болезнью (Илларионов В.Е., 1994, Корепанов В.И., 1995, Князева Т.А. и соавт., 1996, Задионченко B.C., 1997).

Несмотря на достаточно широкое применение гипокситерапии и

лазеротерапии при лечении гипертонической болезни, для оценки их эффективности, объективизации действия, крайне редко используется такой высокоинформативный метод как суточное мониторированис артериального давления, хотя этот метод широко применяется для оценки эффективности различных фармакологических препаратов (Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В., 1997; Ольбинская Л.И. и соавт., 1998, Мазур Е.С., Калязина В.В., 1999, Зелвеян П.А. и соавт., 2001 и др.)- При проведении немедикаментозной терапии не всегда проводится рандомизация, часто отсутствует плацебо-контроль (Бащинский С.Е., 1996), хотя для подтверждения собственного действия немедикаментозной терапии без психотерапевтического эффекта необходимо проведение контролируемых клинических испытаний (Ахмед-жанов М.Ю., Ястреб Н.И., 1997). Известно, что принципы медицины, основанной на доказательствах - Evidence based medicine (Флетчер Р. и соавт., 1998), наиболее часто используются в клинической фармакологии. Однако, они применимы к любой области медицинской науки.

Многие аспекты действия нормобарической гипокситерапии и лазеротерапии остаются недостаточно изученными. Известно, что важным звеном в патогенезе эссенциальной гипертонии является изменение структурно-функционального состояния клеточных мембран (Постнов Ю.В., Орлов С.Н., 1987, Постнов Ю.В., 1996, Шафер М.Ж., 1990, Шалабодов А.Д., 1999). Тем не менее, мы не встретили работ, посвященных изучению возможностей лазерной терапии и прерывистой нормобарической гипоксии в плане коррекции этих изменений, что могло бы явиться патогенетическим обоснованием применения этих методов при эссенциальной гипертонии.

Цель исследования

Изучить клинико-функциональную эффективность и мембран-но-клеточные аспекты действия прерывистой нормобарической гипоксии и низкоинтенсивного лазерного излучения у больных с гипертонической болезнью в условиях простого слепого плацебо-контролируемого исследования и провести проспективное наблюдение за пациентами в течение 6 месяцев.

Задачи исследования

1. Изучить клиническую эффективность и динамику офисного артериального давления у пациентов с гипертонической болезнью после курса прерывистой нормобарической гипоксии и лазеротерапии.

2. Оценить изменения показателей центральной гемодинамики, общего периферического сосудистого сопротивления, физической работоспособности, порогового артериального давления (по данным ВЭМП) после курса прерывистой нормобарической гипоксии и лазеротерапии.

3. Изучить эффективность применения аппарата индивидуально-

го использования (гипоксикатор проф. Р.Б. Стрелкова) при гипертонической болезни I и II стадий. Сопоставить клинические данные с изменением мембранно - клеточных параметров в эритроцитах.

4. Оценить, с использованием суточного мониторирования артериального давления, эффективность гипотензивного действия прерывистой нормобарической гипоксии и низкоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного спектра при гипертонической болезни.

5. Исследовать влияние прерывистой нормобарической гипоксии и лазеротерапии на активность ферментов трансмембранного транспорта ионов и содержание электролитов, показатели ПОЛ, систему антиоксидант-ной защиты, липидный спектр мембран эритроцитов при гипертонической болезни.

6. Провести проспективное наблюдение (в течение 6 месяцев) за пациентами с ГБ I стадии после курса лечения прерывистой нормобарической гипокситерапии и лазеротерапии с применением метода суточного мониторирования артериального давления.

Научная новизна

Впервые в урловиях простого слепого плацебо-контролирусмого исследования проведено изучение клинико-функциональной эффективности немедикаментозных методов лечения - прерывистой нормобарической гипоксии й низкоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного спектра у больных гипертонической болезнью I стадии с низким и средним риском сосудистых осложнений.

Проведена оценка клинико-функциональной эффективности использования у больных гипертонической болезнью индивидуального гипок-сикатора профессора Р.Б. Стрелкова. Выявлено, что гипотензивный эффект его применения сопоставим с эффектом использования гипоксикаторов стационарного типа.

Впервые у больных гипертонической болезнью изучены изменения, возникающие под влиянием данных видов немедикаментозного воздействия на мембранно - клеточном уровне. Под воздействием нормобарической гипоксии, так же как и после применения лазеротерапии отмечено статистически значимое повышение исходно сниженной активности Na+-K+-АТФ-азы мембран эритроцитов у пациентов с гипертонической болезнью I стадии, что может являться одним из факторов снижения концентрации натрия в эритроцитах. Выявлены взаимосвязи между изменениями клинических показателей, характеризующих гипотензивный эффект, и изменениями мембранных параметров. Все это свидетельствует о патогенетической направленности лечения.

Получены данные, свидетельствующие о том, что эффективность применения ПНГ у пациентов с ГБ I стадии связана с исходным состоянием

антиоксидантной системы. У пациентов с исходно более высоким уровнем супероксиддисмутазы, выявлен хороший клинический эффект, сопровождающийся снижением содержания диеновых конъюгатов после курса ги-покситерапии.

Впервые для объективизации гипотензивного эффекта прерывистой нормобарической гипокситерапии и лазеротерапии применен метод суточного мониторирования артериального давления, проведен сравнительный, анализ показателей СМАД. Продемонстрировано достоверное уменьшение среднедневных и среднесуточных показателей систолического и диастоли-ческого давления, снижение показателей нагрузки давлением как после курса прерывистой нормобарической гипоксии, так и после курса лазеротерапии. Выраженный гипотензивный эффект после лазеротерапии был отмечен и в период ночного сна.

Продемонстрирована принципиальная возможность немедикаментозной коррекции не только средних величин артериального давления в различные периоды суток, но и выявлены позитивные изменения суточного ритма, показателей утреннего пика артериального давления. Отмечено -уменьшение скорости подъема систолического артериального давления как после применения гипокситерапии, так и после лазеротерапии; увеличение времени утреннего подъема систолического и диастолического давления после применения лазеротерапии, что может способствовать уменьшению риска сосудистых осложнений.

Впервые проведено длительное (на протяжении 6 месяцев после окончания лечения) проспективное наблюдение за пациентами с хорошим гипотензивным эффектом, для оценки его стойкости и длительности. Выявлено длительное сохранение гипотензивного эффекта у большинства пациентов как после лазеротерапии, так и после применения прерывистой нормобарической гипокситерапии, проявление отсроченного характера действия гипокситерапии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Прерывистая нормобарическая гипоксия оказывает выраженный гипотензивный эффект у 88,9% пациентов с гипертонической болезнью I стадии и может быть применена как немедикаментозный метод лечения у пациентов с низким и' средним риском сосудистых осложнений в качестве монотерапии.

2. Лазеротерапия с использованием низкоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного спектра оказывает выраженный гипотензивный эффект у 90,5% пациентов с гипертонической болезнью I стадии и может быть применена как немедикаментозный метод лечения у пациентов с низким и средним риском сосудистых осложнений в виде монотерапии.

3. Суточное мониторирование артериального давления в

динамике, до и курса ПНГ и лазеротерапии позволяет объективно подтвердить наличие выраженного гипотензивного эффекта: выявлено снижение среднесуточных, среднедневных, средненочных показателей артериального давления, уменьшение показателей нагрузки давлением -индексов времени и индексов площади как систолического, так и диастолического давления, позитивные изменения показателей утреннего пика артериального давления и суточного профиля артериального давления у пациентов с ГБ I стадии.

4. Прерывистая нормобарическая гипоксия и низкоинтенсивное лазерное излучение оказывают мембраномодулирующее действие у пациентов с гипертонической болезнью I стадии. Выявлено повышение активности N а+-КЛТФ-аз ы мембран эритроцитов, что является одним из факторов, способствующих снижению концентрации внутриклеточного натрия.

5. Применение прерывистой нормобарической гипоксии и лазеротерапии на фоне повышенной активности системы антиоксидантной защиты способствует значимому снижению продуктов перекисного окисления липидов у пациентов с гипертонической болезнью.

6. Сохранение гипотензивного эффекта после применения прерывистой нормобарической гипоксии и лазеротерапии па протяжении 6 месяцев подтверждено динамическим наблюдением и объективизировано использованием метода суточного мониторирования артериального давления.

Практическая значимость работы. Прерывистая нормобарическая гипокситерапия и низкоинтенсивное лазерное излучение могут быть использованы в качестве монотерапии у больных ГБ I стадии с низким и средним риском ( сосудистых осложнений, учитывая выраженный гипотензивный эффект, сохраняющийся на протяжении длительного периода времени, отсутствие побочных эффектов. При применении ПНГ и НЛИ целесообразно проводить объективный контроль с использованием суточного мониторирования АД.

Апробация работы

Материалы доложены на: учредительном конгрессе Международного общества по патофизиологии (Москва, 1991); VII Всероссийском симпозиуме «Эколого-физиологические проблемы адаптации» (Москва, 1994); Международном конгрессе Европейской секции Международного общества по исследованию сердца (Копенгаген, Дания, 1994); VII Европейском конгрессе по гипертонии (Милан, Италия, 1995); юбилейной научно-практической конференции, посвященной 10 - летию НИИ клинической и профилактической кардиологии СО РАМН «Вопросы практической кардиологии» (Тюмень, 1995); научно-практической конференции «Вторичная профилактика ИБС: достижения и перспективы» (Тюмень, 1997); юбилейной конфе-

6

ренции, посвященной 30-летию кафедры госпитальной терапии Тюменской Государственной медицинской академии «Актуальные вопросы профилактики, лечения, диагностики наиболее распространенных заболеваний внутренних органов» (Тюмень, 1998); научно-практической конференции «Актуальные вопросы лечения сердечно-сосудистых заболеваний» (Тюмень, 1998); научно-практической конференции «Актуальные проблемы кардиологии» (Тюмень, 1999); научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы кардиологии» (Тюмень,

2000); IV Российской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Москва, 2001); Всероссийской научно-практической конференции «Современные возможности эффективной профилактики, диагностики и лечения артериальной гипертонии» (Москва, 2001); Российском национальном конгрессе кардиологов «Кардиология: эффективность и безопасность диагностики и лечения». (Москва, 2001); I Всероссийской научной конференции «Актуальные проблемы эволюционной и популяционной физиологии человека» (Тюмень,

2001); научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы кардиологии» (Тюмень, 2001).

Результаты работы используются в педагогическом процессе на курсе кардиологии Тюменской медицинской академии, внедрены в практическое применение в клинике Тюменского кардиологического центра. Разработаны и изданы методические рекомендации «Применение низкоинтенсивного лазерного излучения при гипертонической болезни» (1999), утвержденные УМО Минздрава РФ.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 42 печатные работы.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, ^ глав с изложением собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего ¿^отечественных и У? иностранных источников. Диссертация изложена на страницах, содержит 47 таблиц и 42 рисунка.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Согласно протоколу, было проведено простое слепое плацебо — контролируемое исследование. В исследование было включено 267 пациентов мужского пола с гипертонической болезнью I и II стадий. Группу больных с гипертонической болезнью I стадии составили 226 пациентов. Средний возраст 28,5 ± 0,52 года. Группу больных с гипертонической болезнью II составили 41 пациент, средний возраст 36,78 ± 1,33 лет. Клиническое обследование в соответствии с двухэтапной схемой дифференциальной диагностики артериальной гипертонии (Арабидзе Г.Г. и соавт., 1997) проведено на базе отделения артериальной гипертонии (руководитель профессор Л.И. Гапон) Тюменского кардиоцентра - филиала НИИ Томского научного центра СО РАМН. При диагностике использовали классификацию артериальной гипертонии по уровню артериального давления (ВОЗ, 1997). После клинического обследования проведена рандомизация: все пациенты случайным образом разделены на группы (рис.1).

1-я группа: пациенты, получившие курс прерывистой нормобариче-ской гипоксии с использованием гипоксикатора «Эверест-1» - 63 человека;

2-я группа: пациенты, которым курс прерывистой нормобарической гипоксии был проведен с использованием индивидуального гипоксикатора Стрелкова - 52 человека;

3-я группа: пациенты, получившие в качестве монотерапии курс лазеротерапии - 102 человека;

Включено в исследование 267 пациентов с ГБ РАНДОМИЗАЦИЯ

ПЛАЦЕБО

/

имитация ПНГ ("Эверест-1") 15 дней п=18

ВОЗДЕЙСТВИЕ

ПНГ ("Эверест-Г) 15 дней п=63

имитация НЛИ 10 дней п=13

имитация ПНГ ("Стрелков") 15 дней п=19

НЛИ ИК-спектра 10 дней ГБ I П=74, ГБП п=28

ПНГ ("Стрелков") 15 дней ГБ I п=39, ГБ I) п=13

Рис. 1. Дизайн проведенного исследования 8

Были сформированы методом случайной выборки группы плацебо, в которых проводилась имитация немедикаментозного воздействия. Эти пациенты составили три группы плацебо: с имитацией гипоксического воздействия с использованием гипоксикатора «Эверест-1»-18 человек, с имитацией гипоксического воздействия с использованием гипоксикатора Стрелкова - 19 человек. Лазеротерапию с использованием имитации воздействия получили 13 пациентов.

Средний возраст, длительность гипертонии, уровни офисного САД, ДАД, среднего АД в исследованных группах были сопоставимы. Все пациенты при поступлении в стационар не получали гипотензивных препаратов. Больных с невозможностью приостановления приема гипотензивных препаратов-в исследование не включали. Немедикаментозное воздействие осуществляли в качестве монотерапии, в период лечения пациенты не получали гипотензивных препаратов. По протоколу были предусмотрены критерии досрочного прекращения исследования: плохая переносимость немедикаментозного воздействия, возникновение побочных эффектов, отказ пациента от проведения исследования. Однако на практике случаев досрочного прекращения исследования не было. Все пациенты (267 человек), включенные в исследование, получили курс немедикаментозной терапии. В качестве контрольной группы обследовано 33 практически здоровых мужчин соответствующего возраста, не имевших отягощенного наследственного анамнеза по ГБ и избыточной массы тела.

Лечение ПНГ назначали больным, в соответствии с методическими рекомендациями Минздрава РФ (1992), в виде монотерапии. Курс лечения состоял из 15 ежедневных процедур. Использовали гипоксикатор «Эверест-1», содержание кислорода во вдыхаемой смеси снижали до 10%. Гипокси-ческое воздействие осуществляли в циклично-фракционированном режиме - дыхание гипоксической смесью в течение 3 минут чередовали с дыханием атмосферным воздухом также в течение 3 минут, что составляло один цикл. Число циклов за процедуру постепенно увеличивали, с учетом индивидуальной переносимости от 3 до 10, суммарное время дыхания гипоксической смесью при этом возрастало до 30 минут. До и после сеанса гипокситерапии измеряли пульс, артериальное давление. Курс лечения состоял из 15 ежедневных процедур. При применении индивидуального гипоксикатора Р.Б. Стрелкова, гипоксическое воздействие так же, как и у предыдущей группы, осуществляли в циклично-фракционированном режиме, по единому протоколу. Курс лечения также состоял из 15 ежедневных процедур. В группе плацебо также использовали аппараты «Эверест-1» и гипоксикатор Р.Б.Стрелкова, однако осуществлялось дыхание атмосферным воздухом, без снижения процентного содержания кислорода во вдыхаемой смеси.

Для проведения лазеротерапии использовали аппарат JIMTA-3, генерирующий непрерывное излучение инфракрасного спектра, длина волны 0,89 мкм. Применяли методику Илларионова В.Е. (1994). Лечебный эффект достигался за счет облучения рефлексогенных зон воротниковой области. Процедуру проводили контактным способом, накожно, в первой половине дня, в положении сидя. Курс лечения состоял из 10 ежедневных процедур.

Клиническую эффективность лечения оценивали по динамике показателей офисного артериального давления до и после курса лечения. Гипотензивный эффект оценивали как хороший, если уровень артериального давления после курса терапии не превышал 140/90 мм рт. ст., как удовлетворительный, если диастолическое АД после лечения снижалось более чем на 10 мм рт. ст. по сравнению с исходным, но оставалось выше 90 мм рт. ст. Отсутствие эффекта констатировали, если после лечения адекватной коррекции АД достигнуто не было - АД диастолическое сохранялось в пределах 95-100 мм рт. ст. Для оценки эффективности гипотензивного действия немедикаментозной терапии у части пациентов (74 человека) как в основной группе, так и в группе плацебо, до и после лечения проводилось суточное мониторирование артериального давления (СМАД). До и после 15-дневного курса гипокситерапии, также как после курса лазеротерапии проводили эхоКГ, ВЭМП, специальные биохимические исследования.

У 75 пациентов после немедикаментозного лечения в дальнейшем было проведено проспективное наблюдение. Этапами исследования при проспективном наблюдении были месяц и 6 месяцев после окончания курса немедикаментозной терапии. В период наблюдения пациенты не получали гипотензивных препаратов.

Методы исследования

1. Суточное мониторирование артериального давления.

2. Велоэргометрическая проба.

3. Эхокардиографическое исследование.

4. Специальные биохимические методы исследования:

1) Изучение активности ферментов трансмембранного транспорта ионов - Na+-K+-, Са++-АТФ-аз в мембранах эритроцитов (Казеннов A.M. и соавт., 1984; Reinila et al., 1982).

2) Определение концентрации электролитов (натрия и калия) в плазме крови методом пламенной фотометрии.

3) Определение концентрации кальция в эритроцитах с использованием стандартных наборов "Лахема" для определения кальция.

4) Исследование содержания холестерина в мембранах эритроцитов методом тонкослойной хроматографии на силуфоле (Шталь Э., 1965; Крылов В.И. и соавт., 1975).

5) Исследование содержания основных фракций фосфолипидов (лизофосфатидилхолина, фосфатидилсерина, сфингомиелина, фосфатидил-холина, фосфатидилэтаноламина) в мембранах эритроцитов методом тонкослойной хроматографии на силуфоле (Шталь Э., 1965; в модификации Крылова В.И., Кондинской Л.Д., 1979).

6) Определение содержания продуктов перекисного окисления липидов в мембранах эритроцитов:

диеновых конъюгатов (Стальная И.Д., Гаврилов В.Б., 1988);

малонового диальдегида (Стальная И.Д., Гаришвили Т.Г.,

1977);

шиффовых оснований (по Bidlack в модификации Меерсона Ф.З. и др., 1984).

7) Определение активности ферментов антиоксидантной защиты в мембранах эритроцитов - каталазы (по методу Karen М. et al., 1986) и су-пероксиддисмутазы (по методу Верболович В.П., Подгорной Л. И., 1987).

Суточное мониторирование артериального давления осуществлялось с помощью аппарата MEDITECH, АВРМ (Венгрия). Мониторирование проводили в условиях свободного двигательного режима и продолжали в среднем 23±0,5ч. Интервал между измерениями АД равнялся 15 мин в период бодрствования и 30 мин во время сна. Во время исследования пациент вел стандартный дневник, согласно которому определяли период бодрствования и период ночного сна. На основании результатов мониторирования анализировали следующие показатели суточного профиля АД: средние значения систолического, диастолического АД и частоты сердечных сокращений за сутки, дневные и ночные часы, индексы нагрузки артериальным давлением - индекс площади и индекс времени САД и ДАД соответственно за сутки, дневной и ночной периоды, вариабельность САД и ДАД в указанные временные интервалы, суточный индекс САД и ДАД. Отдельно для САД и ДАД определяли время утреннего подъема давления, рассчитывали величину утреннего подъема, представляющей разницу между максимальным (утренним) и минимальным (ночным) АД; скорость утреннего подъема АД по формуле АД^-АД^А,^,,,-tmin, где t — время максимального (утреннего) или минимального (ночного) АД

Велоэргометрические тесты проводили по методике ступенчатой непрерывно возрастающей нагрузки (Аронов Д.М. с соавт., 1995) с оценкой продолжительности и мощности нагрузки, систолического, диастолическо-

го давления и частоты сердечных сокращений (ЧСС) в покое и на высоте нагрузки (критерии прекращения пробы были общепринятыми).

Эхокардиографическое исследование проводили в лаборатории инструментальных диагностики Тюменского кардиологического центра (руководитель проф. Кузнецов В.А.) с использованием аппарата "ALOKA SSD-650" (Япония) с датчиками ASU 32CWD-3 (частота 3 МГц). Определяли КДР и КСР левого желудочка, толщину межжелудочковой перегородки (МЖП) и задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ), измеренных в М-режиме по критериям RENN. По формуле Devereux. R.B. и Reichek N. (1981) рассчитывали ММЛЖ: ММЛЖ=1,04 х [(КДР+МЖП+ЗСЛЖ)3 - КДР3] - 13,6 (г/м). Индекс ММЛЖ (в г/м2)=ММЛЖ: площадь поверхности тела больного

Оценивали показатели центральной гемодинамики: определяли фракцию выброса (ФВ), ударный объем (УО), минутный объем (МО). Рассчитывали показатель ОПСС по формуле: ОПСС=80 х АД среднее / МО (дин.с.см."5).

Математическая обработка результатов. Анализ полученных данных проводили с использованием пакета статистических программ SPSS for Windows (версия 10.0). При создании базы данных использовали редактор электронных таблиц MS Excel 7.0. Для проверки нормальности распределения клинических показателей использовали критерий Колмогорова-Смирнова, и в зависимости от распределения, применяли параметрические и непараметрические методы статистического анализа. Достоверность различий показателей между двумя независимыми группами оценивали с помощью непарного t-критерия Стьюдента (при нормальном распределении) или Манна-Уитни (при альтернативном распределении). Непрерывные переменные представлены в виде M±SE вне зависимости от использовавшегося критерия (средняя величина вариационного ряда±стандартная ошибка среднего). Сравнение показателей до и после проведения курса лечения проводили с использованием парного t-критерий Стьюдента для нормального распределения и непараметрического критерия Вилкоксона для парных величин при анализе показателей, не относящихся к нормальному распределению. Однофакторный дисперсионный анализ (ANOVA) применен для оценки влияния лечения на исследованные показатели. Использовали многовариантный дисперсионный анализ. При анализе результатов проспективного наблюдения применен непараметрический аналог дисперсионного анализа - критерий Фридмана. Для исследования зависимостей между переменными использовали ранговый коэффициент корреляции Спирмена. Различия считали достоверными при двустороннем уровне значимости р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИИ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клиническая эффективность и мембранно-клеточные аспекты применения нормобарической гипоксии и низкоинтенсивного лазерного излучения у пациентов с гипертонической болезнью

У большинства пациентов уже после первых процедур (2-3 процедуры) отмечали снижение уровня артериального давления, улучшение самочувствия, уменьшение или полное исчезновение головной боли, ощущения тяжести в голове, нормализацию сна при его нарушении. У всех пациентов отмечена хорошая переносимость гипокситерапии. В целом, использованная нами методика не вызвала у пациентов нежелательных эффектов и все пациенты получили курс лечения (15 процедур). После курса нормобарической гипоксии хороший эффект был получен у 54 человек (85,7%). Удовлетворительный гипотензивный эффект был отмечен у двух пациентов (3,2%). Недостаточный гипотензивный эффект после курса прерывистой нормобарической терапии был отмечен у 7 пациентов (11,1%), в дальнейшем им были назначены индивидуально подобранные гипотензивные препараты. В группе пациентов, получавших плацебо, у 5 пациентов (27,7%) после курса лечения отмечен удовлетворительный эффект, некоторое снижение уровня артериального давления. У остальных пациентов (72,3%) гипотензивный эффект отсутствовал.

Как видно из таблицы 1, у пациентов с ГБ I стадии после курса ПНГ отмечено достоверное снижение как уровня систолического, так и уровня диастолического артериального давления. Снизилась также величина среднего артериального давления. В группе пациентов, получавших плацебо, достоверных изменений указанных параметров выявлено не было.

Таблица 1

Динамика артериального давления у пациентов ГБ I ст

после курса прерывистой нормобарической гипоксии и плацебо (М±т)

Показатель Нормобарическая гипоксия Плацебо

ДО лечения после лечения ДО лечения после лечения

Систолическое АД, мм рт. ст. 145,87±1,01 124,21±0,99*" 146,88±2,37 144,38±2,92

Диастолическое АД, мм рт. ст. 99,13±0,60 83,33±0,65"' 97,81±1,51 94,38±1,64

Среднее АД, мм рт. ст. 114,71±0,61 96,96±0,70"' 114,17+1,41 111,04±1,69

П р и м е ч а н и е: в этой и таблицах 3, 4, 5, 6 достоверность отличий до и после лечения *"' р <0.001, "' р <0.01, *' р <0.05 - по критерию Вилкоксона

По мнению ряда исследователей, применение проб с физической нагрузкой при подборе гипотензивной терапии является перспективным направлением (Юлдашев К.Ю., 1991, Какорин C.B., 1992, Глезер Г.А., 1993, Другова К.С., 2001). Для уточнения адекватности проводимой терапии, надежности достигнутого гипотензивного эффекта, а также оценки толерантности к физической нагрузке как в основной группе (у 59 пациентов), так и в группе плацебо (у 13 пациентов) до и после курса гипокситерапии были проведены велоэргометрические пробы (рис. 2). До лечения у 7 пациентов из основной группы ВЭМП не была доведена до субмаксимальной нагрузки из-за повышения артериального давления, у одного пациента проба прекращена из-за отказа продолжать исследование в связи с головокружением. После лечения только 3 пациента из этой группы не достигли субмаксимальной ЧСС из-за повышения уровня артериального давления на фоне пороговой нагрузки. В группе плацебо до курса лечения ВЭМП не была доведена до субмаксимальной ЧСС у 3 пациентов, после лечения у 2 пациентов ВЭМП была прекращена в связи с повышением уровня АД.

До лечения После лечения

88,1%

11,9%

94,9%

5,1%

! ] Проба доведена до '—■ субмаксимальной ЧСС

□

Проба прекращена из-за высокого АД

Рис. 2. Динамика критериев прекращения велоэргометрических проб у больных ГБ I ст на фоне монотерапии нормобарической гипоксией

Достоверного изменения уровня порогового систолического и диа-столического артериального давления на фоне субмаксимальной нагрузки после курса гипокситерапии не было выявлено, продолжительность нагрузки также не изменилась. Однако, сразу после окончания курса гипокситерапии выявлено достоверное повышение толерантности к физической нагрузке, определяемой по увеличению пороговой мощности. Плацебо не оказывало достоверного влияния на показатель пороговой мощности.

Анализируя влияние нормобарической гипоксии на величину ОПСС (рис. 3), выявлено достоверное снижение данного показателя с

1927,56±60,00 до 1610,81+49,62 дин.с.см" у пациентов с ГБ I ст после курса гнпокситсрапип. Статистически значимых изменений других показателей центральной гемодинамики (КДО, КСО, ФВ, МО, УО) после курса лечения не отмечено. В группе плацебо достоверного изменения показателя ОПСС не выявлено.

дин.с.см 2000

1500

1000

500

до лечения [ I основная группа

после лечения I I плацебо

Рис. 3. Динамика ОПСС у больных ГБ I ст после курса ПНГ в сравнении с плацебо

Наряду с изучением клинической эффективности ПНГ, назначенной в виде монотерапии больным ГБ I ст, проведено исследование мембранно-клеточных аспектов действия ПНГ. Важными параметрами структурно-функционального состояния клеточных мембран являются показатели активности ферментов трансмембранного транспорта ионов, наиболее уязвимые среди мембраносвязанных энзимов (Bloj В., et al., 1973; Hamlyn J.M. et al., 1982; Garay R.P., 1984; De La Sierra A. et al., 1988; Vezzoli G. et al., 1986). У обследованных пациентов с ГБ I ст выявлено достоверно повышенная активность Mg2f-ATO-a3bi и Са2+-АТФ-азы мембран эритроцитов и пониженная активность №+-К+-АТФ-азы (таблица 3) в сравнении с показателями здоровых лиц. После курса ПНГ отмечено статистически значимое увеличение активности №+-К+-АТФ-азы и М§2+-АТФ-азы мембран эритроцитов. Более высокий уровень активности Ca -АТФ -азы мембран эритроцитов по сравнению с контрольной группой сохранялся после курса гипокситерапии, достоверных изменений показателя активности этой АТФ-азы после лечения выявлено не было.

Динамика активности ферментов трансмембранного ионов мембран эритроцитов у больных с ГБ I ст после курса ПНГ и плацебо (М ± ш)

Показатель До лечения После лечения

Mg++- АТФ-аза мкмоль Ри в час/мл (к) (П) (ПНГ) 11,85 ± 1,54 20,23+2,27* 26,97 + 2,21* 27,87±4,06 31,23 ± 2,57*

Na+ - К+- АТФ-аза мкмоль Рн в час/мл (к) (п) (ПНГ) 10,13 + 0,87 7,74±1,21* 7,58 ± 0,11* 9,19+1,21 11,55 ± 1,33**

Са++- АТФ-аза мкмоль Рн в час/мл (к) (п) (ПНГ) 23,80+2,94 37,81 ± 4,28** 40,86 ± 2,91*** 44,10±5,63 40,31 ± 2,57

П р и м е ч а н и е: (к) - контрольная группа (доноры); (п) - группа пациентов, получающих плацебо;

знак # - р<0,05, Ш - р<0,01, ### - р<0,001, достоверность различий по сравнению с показателями контрольной группы по Манну - Уитни

Функциональная активность ферментов трансмембранного транспорта ионов вносит существенный вклад в поддержание оптимального градиента концентрации ионов внутри й вне клетки (Hilton P.J., 1986). Как видно из таблицы 4, в исходном периоде показатели концентрации электролитов были достоверно повышены по сравнению с аналогичными показателями группы здоровых лиц. Под влиянием нормобарической гипоксии отмечалось статистически значимое снижение концентрации натрия в эритроцитах. Показатели концентрации калия и кальция в эритроцитах после лечения существенно не изменились.

Таблица 4

Изменение содержания внутриклеточных электролитов у больных ГБ I ст после курса ПНГ (М±т)

Показатель До лечения После лечения

Натрий ЭР, ммоль/л (к) (ПНГ) 17,00±1,00 20,71±1,56# 16,43+1,15*

Калий ЭР, ммоль/л (к) (ПНГ) 84,83±2,44 91,07±1,41# 99,59 ± 1,76

Кальций ЭР, ммоль/мл (к) (ПНГ) 0,122+0,012 0,225+0,009* 0,230+ 0,007

Выполняя в клетке роль регулятора внутриклеточной концентрации ионов, транспортные ферменты мембран сами подвергаются воздействию большого количества регуляторов. Их активность может изменяться под влиянием факторов белковой и небелковой природы (Carafoli Е. et al., 1982 Надирадзе Н.И. и соавт. (1993). Нами изучено состояние липидного бислоя клеточных мембран у больных ГБ I ст и его изменения, возникающие после курса нормобарической гипоксии. После курса ПНГ отмечено статистически значимое уменьшение содержания ЛФХ в мембранах эритроцитов. В группе плацебо подобных изменений не наблюдали. Достоверных изменений содержания других фракций фосфолипидов в мембранах эритроцитов после курса ПНГ выявлено не было. При гипертонической болезни активация ПОЛ в клеточных мембранах обнаружена в ряде работ (Сюрин A.A. и соавт., 1987, 1991, Визир А.Д. и соавт., 1995, Волгарев М. Н. И соавт., 1993). Как видно из таблицы 5, в исходном периоде у пациентов с ГБ I ст было выявлено достоверное повышение как уровня ДК в мембранах клеток, так и уровня МДА и ШО в сравнении с аналогичными показателями в группе здоровых лиц, что согласуется с данными других исследователей (Жму-ров В.А. и соавт., 1993, Баженова Т.И., 1993, Праскурничий Е.А. и соавт., 2001, Смагина И.В. и соавт., 2001). После лечения в целом по всей группе статистически значимых изменений этих показателей выявлено не было. Анализ показателей активности ключевых ферментов антирадикалыюй защиты - супероксиддисмутазы и каталазы выявил статистически значимое повышение активности каталазы в обследованной группе больных по сравнению с группой здоровых лиц (таблица 6). После курса ПНГ значимых изменений показателей каталазы и СОД выявлено не было.

Таблица 5

Содержание продуктов ПОЛ в мембранах эритроцитов у больных ГБ I ст на фоне ПНГ и плацебо (М±т)

Показатель До лечения После лечения

ДК, ммоль/л (к) (п) (ПНГ) 52,28± 3,07 88,82 ± 3,40## 94,21 ± 3,03™ 90,78 ± 4,66 95,49 ± 3,47

МДА, ммоль/л (к) (П) (ПНГ) 11,52 ± 1,98 90,55 ± 11,44### 76,20 ± 6,25### 66,12 ±4,91 86,38 ± 6,04

ШО, усл. ед. (к) (п) (ПНГ) 17,00 ± 1,12 30,19 ± 2,73### 29,76± 1,27### 24,56 ± 2,07 27,92±1,65

Динамика активности каталазы и супсроксидисмутазы в мембранах эритроцитов у в мембранах эритроцитов у больных ГБ I ст на фоне ПНР и плацебо (М±ш)

Показатели До лечения После лечения

Каталаза, мкмоль/мин/мл (к) (П) (ПНГ) 1,89 ± 0,20 4,52 ± 0,23### 4,72± 0,17### 4,83 ± 0,29 - 5,45±0,68

СОД, % торможения (п) (ПНГ) 60,69 ± 5,14 50,39 ± 3,78 53,30 ± 7,15 47,93 ± 4,17

Как было сказано выше, для оценки эффективности гипокситера-пии, у 42 пациентов проводилось суточное мониторирование артериального давления. При корреляционном анализе выявлены прямые корреляционные взаимосвязи между уровнем ШО и величиной пульсового давления за сутки (г=0,332, р=0,034), дневной период (г=0,490, р=0,010) и ночные часы (г=0,443, р=0,004), между уровнем ДК и показателями нагрузки давлением: ИПСАД(24) (г=0,371, р=0,017) и ИВДАД(24) (г=0,400, р=0,017). Активность каталазы отрицательно коррелировала с величиной пульсового давления за сутки (г=0,503, р=0,001), дневной период (г=-0,385, р=0,012) и ночные часы (г=-0,390, р-0,011), а также ИПДАД(Д) (г=-0,362, р=0,018) и ИВДАД(Д) (г=-0,317, р=0,041). Выявлена отрицательная корреляционная взаимосвязь между активностью СОД и ИПДАД(Д) (г=-0,324, р=0,044), прямая корреляционная связь между активностью Са2+-АТФ-азы и скоростью утреннего подъема систолического давления (г=0,353, р=0,022).

При дальнейшем анализе пациенты были разделены на 2 группы: группу пациентов, у которых применение ПНГ было эффективным и группу пациентов, у которых курсовое воздействие ПНГ оказалось недостаточно эффективным. До лечения, в исходном периоде между этими группами пациентами не выявлено отличий по уровню среднего артериального давления за период сутки, как интегрального показателя отражающего величину и систолического и диастолического давления. Не было также выявлено значимых отличий в частоте таких факторов риска как курение и отягощен-■ ная наследственность. У пациентов этих 2-х групп проведен сравнительный анализ динамики содержания продуктов ПОЛ и показателей антиоксидант-ной защиты после применения ПНГ. Обращает на себя внимание, что в исходном периоде показатели перскисного окисления липидов были сопоставимы, статистически значимых отличий между ними выявлено не было. Однако, были выявлены отличия в активности СОД в исходном периоде, до лечения (рис. 4).

Уровень ДК

Активность СОД

ммоль/л 110

100

90

60

р>0,05

р<0,01

< 3,05

%

торможения 60

40

20 0

ДО лечения

после лечения

до лечения

после лечения

Хороший гипотензивный эффект

Недостаточный гипотензивный эффект

Рис. 4. Показатели ПОЛ и антиоксидантной защиты у пациентов с ГБ I ст в зависимости от гипотензивного эффекта после курса ПНГ

У пациентов, с хорошим гипотензивным эффектом в ответ на воздействие прерывистой нормобарической гипоксии активность СОД достоверно превышала аналогичный показатель в группе пациентов, у которых гипотензивный эффект оказался недостаточно выраженным. Стабильно высокий уровень СОД у пациентов с хорошим клиническим эффектом сохранялся и после курса ПНГ. После курса гипокситерапии выявлены разнонаправленные изменения процессов ПОЛ: в группе пациентов с хорошим клиническим эффектом уровень диеновых конъюгатов в мембранах эритроцитов достоверно снизился. В группе пациентов с недостаточным клиническим эффектом была отмечена тенденция к увеличению этого показателя. При сравнении показателей диеновых конъюгатов после курса гипокситерапии между двумя группами, их уровень был достоверно ниже в группе пациентов с хорошим гипотензивным эффектом. Содержание малонового диальдегида и шиффовых оснований существенно не изменилось в обеих группах. После курса ПНГ сохранялась повышенная активность каталазы в сравнении в аналогичным показателем в группе здоровых лиц.

При проведении многовариантного дисперсионного анализа выявлено достоверное влияние следующих показателей в исходном периоде на наличие гипотензивного эффекта: СОД эритроцитов (Р=8,76, р=0,006), показателя шиффовых оснований до лечения (Р=8,38, р=0,007). После проведения гипокситерапии в данных группах на наличие гипотензивного эффекта влиял уровень диеновых конъюгатов (Р=6,71, р=0,015).

Как было указано выше, у части пациентов курс ПНГ был проведен с использованием индивидуального гипоксикатора - аппарата Р.Б. Стрелкова. Вызывает интерес получение ГГС с помощью гипоксикаторов (ребризе-ров), работающих на принципе возвратного дыхания (ререспирации). В этом фрагменте нашего исследования проведена оценка клинико - функциональной эффективности прерывистой нормобарической гипокситерапии не только у пациентов с ГБ I стадии, но и у пациентов с ГБ II стадии. У группы пациентов с гипертонической болезнью I стадии (39 человек) и II стадии (13 человек) сеансы гипокситерапии были проведены с использованием аппарата Р.Б. Стрелкова, у части пациентов (19 человек) проводили сеансы, имитирующие гипоксические тренировки - использовали аппараты Стрелкова с открытым контуром, пациенты дышали обычным атмосферным воздухом. Уровень офисного артериального давления у пациентов с ГБ I стадии снизился уже после первых процедур. Ни у кого из пациентов, получавших гипокситерапию с использованием аппарата Стрелкова, не отмечалось побочных реакций, все пациенты закончили 15-дневный курс лечения. Динамика офисного артериального давления после курса гипокситерапии представлена на (рис. 5). У пациентов с ГБ I стадии после курса лечения с использованием аппарата Стрелкова было отмечено статистически значимое снижение уровня систолического и диастолического артериального давления. У пациентов с ГБ II стадии в целом по группе выявлено статистически значимое снижение показателей офисного артериального давления после курса ПНГ. В группе плацебо достоверного снижения уровня средних показателей офисного давления отмечено не было. В группе пациентов с ГБ II стадии, при детальном анализе хороший гипотензивный был выявлен у 5 человек пациентов, удовлетворительный эффект (рис. 6) гипотензивный эффект отмечен у 3 пациентов, недостаточный гипотензивный эффект был отмечен у 5 пациентов. Хороший гипотензивный эффект после применения прерывистой нормобарической гипокситерапии был отмечен у 32 пациентов с гипертонической болезнью I стадии (81,9%), удовлетворительный эффект у 3 пациентов. У 4 пациентов гипотензивное действие гипокситерапии оказалось недостаточным, в дальнейшем им были назначены индивидуально подобранные гипотензивные препараты. В группе плацебо достоверного снижения уровня средних показателей офисного давления отмечено не было.

мм рт. ст.

180 160 140 120 100 80 60

до лечения

после лечения

(=Р ГБ II ст

ГБ I ст

Ру^РЛ плацебо

Рис. 5. Динамика артериального давления на фоне монотерапии ПНГ с использованием гипоксикатора Р.Б. Стрелкова в сравнении с плацебо у больных ГБ I ст и ГБ II ст

ГБ I

81,9%

7,8%

10,3%

38,5%

ГБ I

23.1%

38,4%

хорошии [ | гипотензивный эффект

удовлетворительный [\Л| гипотензивный эффект

□

недостаточный гипотензивный эффект

Рис. 6. Оценка гипотензивного эффекта курса ПНГ с использованием гипоксикатора Р.Б. Стрелкова у пациентов с ГБ I ст и ГБ II ст

Велоэргометрнческая проба была проведена у 64 пациентов, среди [их 33 пациента с гипертонической болезнью I стадии, 19 пациентов из руппы плацебо и 12 пациентов с гипертонической болезнью II стадии. До

21

лечения ВЭМП не была доведена до субмаксимальной ЧСС у 4 пациентов с гипертонической болезнью I стадии из-за выраженной гипертензивной реакции на фоне физической нагрузки. После лечения только один пациент из этой группы не достиг субмаксималыюй нагрузки из-за повышения артериального давления. В группе плацебо ВЭМП в исходном периоде у всех пациентов была доведена до субмаксимальной ЧСС, после лечения у одного пациента проба не была доведена до субмаксималыюй нагрузки из-за повышенного уровня артериального давления. До лечения не достигли субмаксималыюй ЧСС 5 пациентов с ГБ II стадии, после лечения субмаксимальная ЧСС не была достигнута из-за высокого уровня порогового артериального давления у 3 пациентов.

При анализе распределения пациентов с ГБ I стадии по мощности выполненной нагрузки (рис. 7) выявлено уменьшение количества пациентов. достигнувших при ВЭМП нагрузки 50-75 Вт (6,7% до лечения и 3,3% после лечения), уменьшение количества пациентов, достигнувших нагрузки 100-125 Вт (63,3% до лечения и 50% после лечения), а также увеличения количества пациентов (с 23,5% до 40%), которые при выполнении пробы достигли нагрузки в диапазоне 150 - 175 Вт.

До лечения

23,3%

6,7

6,7%

63,3%

f=i 50-75 Вт 100-125 Вт

После лечения

40%

50%

ЁЭ 150-175 Вт

6,7%

3,3%

200 Вт

Рис. 7. Динамика распределения пациентов с ГБ I ст по мощности выполненной нагрузки после курса ПНГ

После проведения курса гипокситерапии отмечено статистически значимое увеличение пороговой мощности: 127,68 ± 5,94 Вт до лечения и 132,14 ± 5,73 Вт после курса гипокситерапии, а также достоверное увеличение продолжительности нагрузки у пациентов с ГБ I стадии после курса гипокситерапии. Однако, несмотря на увеличение этих показателей, после проведения курса .гипокситерапии, величина систолического, диастоличе-

ского давления, ЧСС не превышали те показатели, которые были зафиксированы у данных пациентов до проведения лечения. Полученные данные могут свидетельствовать об уменьшении энергетических затрат при выполнении физической нагрузки после курса гипокситерапии.

Пациентам с гипертонической болезнью I и II стадий, после курса ПНГ с использованием гипоксикатора Р.Б. Стрелкова было проведено эхо-кардиографическое исследование в динамике. У пациентов с гипертонической болезнью I стадии после курса ПНГ выявлено достоверное уменьшение общего периферического сосудистого сопротивления с 2055,37±107,17 дин.с.см'5до 1741,47±103,24 дин.с.см"5. У пациентов с гипертонической болезнью II стадии также отмечено достоверное уменьшение ОПСС после курса гипокситерапии. После курса плацебо не было выявлено статистически значимых отличий показателей центральной гемодинамики у пациентов с гипертонической болезнью I стадии.

Полученные данные позволяют считать целесообразным назначение гипокситерапии не только в качестве монотерапии у пациентов с ГБ I стадии, но и в сочетании с индивидуально подобранными гипотензивными препаратами у пациентов с ГБ И стадии. Наряду с использованием гипокси-каторов стационарного типа, возможно использование индивидуальных гипоксикаторов. Если к преимуществам первых можно отнести возможность дозирования степени гипоксии, долговременной эксплуатации аппарата, то к преимуществам вторых относится их портативность, мобильность, возможность дальнейшего самостоятельного использования без участия медперсонала. Клинический эффект их применения у пациентов с ГБ I стадии, сопоставим с клиническим эффектом применения стационарных гипоксикаторов.

В соответствии с протоколом исследования курс лазеротерапии с использованием низкоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного спектра был проведен у 74 пациентов с ГБ I стадии и у 28 пациентов с ГБ II стадии. Группу плацебо составили 13 пациентов с ГБ I стадии. На фоне лазерной терапии уже на 2-3-й процедуре у пациентов с ГБ I стадии, в большинстве случаев, отмечалась нормализация артериального давления, снижение уровня артериального давления имело стойкий характер. После курса лазерной терапии хороший гипотензивный эффект (рис. 8) достигнут у 65 человек (87,8%), удовлетворительный - у 2 человек. Отсутствие эффекта мы наблюдали у 7 пациентов, что потребовало назначения гипо-

теизивных препаратов. В группе больных, получавших плацебо, также наблюдалось снижение уровня АД, преимущественно САД (в среднем на 10%). Возможно, это связано с проведением курса плацебо-терапии в условиях стационара. У 11 пациентов с ГБ II стадии также отмечалось наряду с улучшением самочувствия снижение уровня артериального давления. У двух пациентов отмечался удовлетворительный гипотензивный эффект. Однако у большинства больных уровень диастолического давления сохранялся на цифрах 100-105 мм рт. ст., в дальнейшем была назначены индивидуально подобранные гипотензивные препараты.

ГБ/

ГБ И

39,3%

87,8%

2,7%

9,5%

53,6%

7,1%

хороший I—и гипотензивный эффект

удовлетворительный 1——I) гипотензивный эффект

_ недостаточный

1_Р гипотензивный

эффект

Рис. 8. Оценка гипотензивного эффекта лазеротерапии у больных ГБ I ст и ГБ II ст

Динамика офисного артериального давления после курса лазеротерапии и плацебо представлена в таблице 7. Как видно из таблицы, выявлено достоверное снижение уровня офисного систолического, диастолического и среднего артериального давления у пациентов с ГБ I стадии после курса лазеротерапии.

Динамика показателен офисного артериального давления у больных Г1> I ст и ГБ II ст после курса НЛП и плацебо (М ± ш)

Показатель До лечения После лечения

Систолическое АД, (п) мм рт. ст. (ГБ I) (ГБ И) 145,71 ±2,02 148,37 ± 2,06 158, 00 ± 2,27 141,43 ± 1,77 125,29 ± 1,22*** 141,00 ±2,01***

Диастолическое АД, (п) мм рт. ст. (ГБ I) (ГБ И) 94,29 ± 1,73 95,87 ± 1,19 105,18 ± 1,77 95,00 ± 1,39 82,69 ± 0,87*** 94,64 ± 1,20***

Среднее АД, мм рт. ст. (п) (ГБ1) (ГБ II) 111.42 ± 1,63 113.43 ± 1,01 122,43 ± 1,55 110,47 ± 1,30 96,50 ± 0,89*** 110,12 ± 1,29***

У пациентов с ГБ I стадии из группы плацебо статистически значимых изменений аналогичных показателей выявлено не было. У пациентов с ГБ II стадии также выявлено достоверное снижение показателей систолического, диастолического и среднего артериального давления после курса лазеротерапии.

Велоэргометрическая проба была проведена у 88 пациентов с ГБ I и II стадии до и после курса лечения с использованием низкоинтенсивного лазерного излучения. Среди них 48 пациентов с ГБ I стадии и 13 пациентов из группы плацебо, 27 пациентов с ГБ II стадии. До лечения у 42 пациентов (87,5 %) с ГБ I стадии ВЭМП была доведена до субмаксимальной ЧСС, у 6 пациентов проба была прекращена из - за подъема артериального давления выше 220 /110 мм рт.с. После лечения ВЭМП была доведена до субмаксимальной ЧСС у 46 пациентов (95,8 %) и была прекращена в связи с выраженной гипертензивной реакцией у 2 пациентов. В группе плацебо ВЭМП в исходном периоде не была доведена до субмаксимальной ЧСС у одного пациента, после лечения также у одного пациента проба не была доведена до субмаксимальной нагрузки. У пациентов с ГБ II стадии до лечения не достигли субмаксимальной ЧСС 7 пациентов (25,9%), после лечения субмаксимальная ЧСС не была достигнута из-за высокого уровня порогового АД у 5 пациентов (18,5%). У одного пациента из этой группы до лечения ВЭМП не была проведена из-за исходно повышенного уровня АД, после лечения им была достигнута субмаксимальная нагрузка.

При анализе распределения пациентов с ГБ I стадии, достигших субмаксимальной ЧСС по мощности выполненной нагрузки (рис. 9), выявлено уменьшение количества пациентов, достигнувших при ВЭМП нагрузки 50-75 Вт, уменьшение количества пациентов, достигнувших нагрузки

До лечения

После лечения

39,5%

52,6%

5,3%

2,6%

2,6%

5,3%

52,6%

39,5%

ЕЗ 50-75 Вт

100-125 Вт

О 150-175 Вт

200 Вт

Рис. 9. Динамика распределения пациентов с ГБ I по мощности выполненной нагрузки после курса лазеротерапии

100-125 Вт, увеличение количества пациентов, которые при ВЭМП достигли нагрузки в диапазоне 150-175 Вт, а также увеличение доли пациентов, достигнувших нагрузки 200 Вт.

После проведения курса лазеротерапии отмечено статистически значимое увеличение пороговой мощности со 132,24 ± 4,61 Вт до 137,50 ± 4,60 Вт, а также достоверное увеличение продолжительности нагрузки с12,12 ± 0,56 мин до 12,91 ± 0,53 мин у пациентов с гипертонической болезнью I стадии. Однако, несмотря на увеличение этих показателей, характеризующих увеличение толерантности к физической нагрузке после проведения курса лечения низкоинтенсивным лазерным излучением, показатели систолического, диастолического давления, частоты сердечных сокращений не превышали те показатели, которые были зафиксированы у данных пациентов до лечения. Полученные данные могут свидетельствовать об уменьшении затрат при выполнении физической нагрузки, «экономизации» работы сердца.

Пациентам с гипертонической болезнью I и II стадий, после курса лазеротерапии было проведено эхокардиографическое исследование. У пациентов с ГБ I стадии выявлено достоверное уменьшение общего периферического сосудистого сопротивления после курса лазеротерапии (рис. 10). По данным дисперсионного анализа отмечено влияние лазеротерапии на величину ОПСС у больных ГБ I стадии (F=7,3, р=0,008). В группе плацебо достоверного уменьшения ОПСС отмечено не было. У пациентов с ГБ II стадии, после курса НЛИ также было отмечено статистически значимое уменьшение показателя ОПСС. У пациентов с ГБ II стадии после курса лазеротерапии выявлено статистически значимое увеличение фракции выброса с 59,3 ± 2,1% до лечения до 65,3 ± 1,7% после лазеротерапии. По данным дисперсионного анализа отмечено влияние лазеротерапии на изменение показателя фракции выброса (F=4,8, р=0,038).

дин.с.см

2500

2000

1500

1000

500

№

~7л

/.....

7

{ Д ГБII ГБ1 ( а плацебо

Рис. 10. Динамика показателя ОПСС у пациентов с ГБ I ст и ГБ II ст после курса НЛИ и плацебо

Использованная нами методика лазеротерапии и доза облучения не вызывали у больных нежелательных эффектов. Не было также зарегистрировано появления описанного в литературе так называемого "вторичного обострения", что свидетельствует об адекватности дозы облучения и хороших компенсаторных возможностях. Все пациенты, включенные в исследование, закончили назначенный курс лазерной терапии.

Дальнейшим этапом настоящего исследования было изучение влияния низкоинтенсивного лазерного излучения инфракрасной области спектра на процессы переписного окисления липидов, показатели системы антиоксидантной защиты, активность ферментов трансмембранного транспорта ионов, липидный спектр мембран эритроцитов, содержание внутриклеточных электролитов у больных с ГБ I и II стадии.

Представления о механизмах воздействия низкоинтенсивного лазерного излучения на организм продолжают постоянно углубляться. Представляет большой интерес изучение изменений, происходящих под влиянием НЛИ на уровне клеточных мембран. С одной стороны, низкоинтенсивное лазерное излучение является субстрессовым раздражителем, влияющим на состояние клеточной мембраны, с другой стороны, мембранные механизмы играют значительную роль в патогенезе гипертонической болезни

(Постнов Ю.В., Орлов С.Н., 1987, Казенное A.M. и соавт., 1984, Шафер М.Ж., 1990, Шалабодов А.Д., 1999). Изменения в системе ПОЛ являются одним из важнейших механизмов контролирования структурно-функционального состояния клеточных мембран. Влияние низкоинтенсивного лазерного излучения на процессы ПОЛ отмечено в работах Павловского М.П. и соавт., (1989), Зыряновой Т.Н. и соавт, (1994), Зубковой С.М., (1997). Изменение показателей содержания продуктов перекисного окисления липидов и изменение активности фермента антиоксидантной защиты каталазы у пациентов с ГБ I и ГБ II под влиянием лазеротерапии и плацебо представлено в таблице 8. Как видно из таблицы, у пациентов с гипертонической болезнью I и II стадий в исходном периоде отмечался достоверно повышенный уровень диеновых конъюгатов, малонового диальдегида и шиффовых оснований у пациентов с ГБ I и ГБ II в сравнении с аналогичными показателями здоровых лиц. Следует отметить также достоверно повышенный уровень фермента антиоксидантной защиты каталазы у обследованных пациентов в исходном периоде, при ГБ I и

Таблица 8

Динамика показателен ПОЛ и активности каталазы после курса ИЛИ и плацебо у больных с различными стадиями гипертонической болезни (¡VI ± ш)

Показатель До лечения После лечения

ДК (к) 52,28 ± 3,07

ммоль/л. (П) 88,24 ± 3,66*** 81,08 ± 6,37

(ГБ I) 86,26 ± 4,97*** 71,16 ±5,45"

(ГБ И) 77,57 ± 5,23*** 85,06 ± 5,47

МДА (к) 11,52 ± 1,95

ммоль/л. (п) 84,76 ± 11,99"** 89,51 ± 11,84

(ГБ I) 60,52 ± 6,41*** 67,31 ± 8,24

(ГБ II) 92,88 ± 11,70*** 54,91 ± 10,88*

ШО (к) 17,00 ± 1,12

усл. ед. (п) 25,00 ± 2,08** 26,23 ± 2,27

(ГБ I) 24,68 ± 2,09* 23,24 ± 1,81

(ГБ И) 25,72 ± 2,44м 23,69 ±2,17

Катал аза (к) 1,89 ± 0,20 '

мкмоль/мин/мл (п) 4,59 ± 0,48*** 4,39 ± 0,43

(ГБ I) 4,81 ± 0,45*** 5,13 ± 0,63

(ГБ II) 4,76 ± 0,38*** 4,82 ± 0,34

II стадии, что является, по-видимому, адаптивным, компенсаторным механизмом в ответ на активацию ПОЛ. После курса лазерной терапии отмечено достоверное снижение ДК в мембранах эритроцитов при ГБ I ст, статистически значимое снижение МДА при ГБ II ст. В группе плацебо достоверных изменений показателей ПОЛ после курса лазеротерапии выявлено не было. После лечения активность каталазы не претерпела достоверных изменений в сравнении с аналогичным показателем до лечения у пациентов с ГБ I ст и ГБ II ст, сохраняясь на исходно повышенном уровне. При корреляционном анализе выявлена положительная связь между ШО эритроцитов и ДК эритроцитов (г=0,43, р=0,001) у пациентов с ГБ I ст. При ГБ II ст выявлена положительная корреляционная связь (г=0,40, р=0,03) между МДА эритроцитов и систолическим АД, между МДА эритроцитов и кальцием эритроцитов (г=0,44, р=0,02). Можно предположить, что высокая активность системы антиокси-дантной защиты у наших пациентов явилась одним из факторов, который способствовал как проявлению выраженного клинического эффекта, так и отсутствию «вторичного обострения-».

Изменение показателей активности транспортных АТФ-аз на фоне терапии низкоинтенсивным лазерным излучением больных ГБ I и II и плацебо представлено в таблице 9. Было выявлено статистически значимое снижение активности Ыа+-К+-АТФ-азы в мембранах эритроцитов как при ГБ I стадии, так и при ГБ II стадии в сравнении со здоровыми, что согласуется с данными Шафер М.Ж. (1990). Отмечено также статистически значимое увеличение активности —азы при ГБ I стадии. Показатели активности Са2+-АТФ -азы мембран эритроцитов в исходном периоде были достоверно повышены в сравнении с аналогичными показателями в группе здоровых как при ГБ I ст, так и при ГБ II ст. Под влиянием низкоинтенсивного лазерного излучения отмечено достоверное увеличение активности Ка+-К+-АТФ-азы мембран эритроцитов как при ГБ I ст, так и при ГБ II ст. В группе плацебо показатели активности №+-К+-АТФ-азы мембран эритроцитов до лечения были также достоверно ниже аналогичных величин у здоровых, после курса лазеротерапии статистически значимых изменений данного показателя в этой группе пациентов отмечено не было.

Динамика активности ферментов трансмембранного ионов мембран эритроцитов у больных с различными стадиями гипертонической болезни под влшшием лазеротерапии и

плацебо (М ± т)

Показатель До лечения После лечения

Mg++- АТФ- (к) мкмоль Рн в час/мл (п) (ГБ I) (ГБ II) 11,85 ±.1,54 25,55 ± 2,52*** 21,96 ±2,52** 19,97 ± 4,60 22,62 ± 2,54 23,88 ± 3,66 21,79 ± 5,73

Na+,K+- АТФ-аза (к) мкмоль Рн в час/мл (п) (ГБ I) (ГБ II) 10,13 ±0,87 7,06 ± 0,67* 7,89 ± 0,68* 6,11 ±0,89** 7,12 ± 0,44 16,83 ± 3,45** 16,74 ± 4,02*

Са++- АТФ-аза (к) мкмоль Рн в час/мл (п) (ГБ I) (ГБ II) 23,80 ± 2,94 37,80 ± 4,28* 32,34 ± 2,29* 34,07 ± 3,09* 39,80 ± 4,09 40,89 ±6,18 48,22 ± 8,95

В экспериментальных исследованиях выявлено, что ингибирование №+-К+-АТФ-азы свободно - радикальными соединениями может осуществляться путем их прямого воздействия на фермент (Болдырев A.A. и соавт., 1996). Возможно, уменьшение содержания продуктов перекисного окисления липидов под влиянием лазеротерапии способствовало повышению исходно сниженной активности Ыа+-К+-АТФ-азы мембран эритроцитов у пациентов с гипертонической болезнью.

После курса лазеротерапии статистически значимого изменения активности Mg2+-ATO-a3bi и Са2+-АТФ-азы ни в одной из представленных в таблице групп пациентов выявлено не было, их активность сохранялась на уровне исходных значений. Однотипный характер изменений активности транспортных АТФ - аз как под воздействием гипокситерапип, так и под воздействии лазерного излучения позволяет трактовать эти изменения как нсспсцнфичсские. Подобные изменения можно расценивать как компенсаторно-приспособительные реакции клеточной мембраны на действие физического фактора .

Изменение активности ферментов трансмембранного транспорта ионов вносит существенный вклад в нарушение ионного гомеостаза, выявляемого при артериальной гипертонии (Надирадзе Н.И. и соавт., 1993). У пациентов с ГБ I стадии в исходном периоде было выявлено повышение

концентрации внутриклеточной концентрации натрия в эритроцитах. Аналогичные изменения выявлены и у пациентов с ГБ II стадии в сравнении с показателями в группе здоровых лиц. Наблюдалось достоверное повышение содержания кальция в эритроцитах как при ГБ I ст, так и у пациентов с ГБ II ст в сравнении с группой контроля. После курса низкоинтенсивного лазерного излучения отмечено достоверное снижение концентрации внутриклеточных электролитов: снизился уровень натрия в эритроцитах у пациентов с ГБ I ст и в группе пациентов с ГБ II ст (рис. 11).

мкмоль Рн в час/мл

Ыа*-К?-АТФ-аза

Натрий

до лечения

после лечения

Рис. 11. Динамика активности №+-К+-АТФ-азы мембран эритроцитов и содержания внутриклеточного натрия после курса ИЛИ у больных ГБ I ст

Статистически значимых изменений содержания внутриклеточного калия после лазеротерапии выявлено не было. Достоверно понизился уровень кальция в эритроцитах при ГБ I ст, и в группе пациентов с ГБ II ст. В группе плацебо после курса лазеротерапии содержание внутриклеточных электролитов существенно не изменилось.

При корреляционном анализе в группе пациентов с ГБ I ст выявлены отрицательные корреляционные связи между показателем активности К+-АТФ-азы и средним АД (г=-0,37, р=0,01), активностью №ЛК+-АТФазы и систолическим АД (г= - 0,35, р=0,01), между активностью К+-АТФ-азы н диастолическим АД (г=-0,29, р=0.04). Отмечены также положительные корреляционные связи между натрием эритроцитов и АД сис-

толическим (г-0,37, р=0,03), диастолическим (г=0,39, р=0,02), и средним (г=0,44, р=0,009).

При ГБ II ст выявлена/положительные корреляционные связи между натрием эритроцитов и диастолическим АД (г=0,38, р=0,04), между натрием эритроцитов и средним АД (г=0,38, р=0,04), отрицательная корреляционная связь между диастолическим АД и №+-К+-АТФ-азой (г=-0,49, р=0,02). Выявленные многочисленные взаимосвязи могут являться свидетельством того, что снижение активности Ыа+-К+-АТФ-азы является одним из механизмов, ответственных за накопление натрия во внутриклеточном пространстве и уровень артериального давления.

Проанализированы показатели основных фракций фосфолипидов, холестерина, эфиров холестерина в мембранах эритроцитов и их соотношений у больных с ГБ I и II стадии до и после курса лазеротерапии. После окончания лечения статистически значимых изменений этих показателей в сравнении с показателями в исходном периоде выявлено не было. По данным других авторов (Васильев А.П. и соавт., 1999) модификация эритроци-тарной мембраны под влиянием курса лазеротерапии носит фазовый характер, и отражает компенсаторно-адаптивные преобразования в клеточной мембране в ответ на воздействие низкоинтенсивного лазерного излучения.

Оценка эффективности применения нормобарической гипоксии и низкоинтенсивного лазерного излучения с использованием метода суточного мониторировання АД

Одним из современных методов контроля эффективности антиги-пертензивной терапии, часто используемого при проведении клинических исследований, является суточное мониторирование АД (СМАД). По данным СМАД, после курса ПНГ у пациентов отмечена положительная динамика. Уровень САД(24) снизился со 141,11 + 1,21 мм рт. ст. до 136,55+1,53 мм рт. ст., ДАД(24) с 83,00+0,98 до 79,57+1,12 мм рт. ст. Среднее артериальное давление за сутки снизилось со 102,24+0,85 мм рт. ст. до 98,70+1,11 мм рт. ст. (рис.12). Уменьшился показатель ЧСС за сутки: 77,36+1,64 мин"1 до лечения и 74,35+1,48 мин"1 после лечения. Изменились показатели нагрузки давлением: индекс площади - площадь фигуры, ограниченной кривой повышенного давления и индекс времени гипертензии - процент времени, в течение которого АД превышает критический уровень за отдельные временные периоды. Индекс площади САД(24) уменьшился с 248,97+23,24 мм рт. ст. х час до лечения до 190,52+24,16 мм рт. ст. х час после лечения

(р<0,01), индекс площади ДАД(24) уменьшился с 81,20±10,64 мм рт. ст. х час до 56,02± 10,95 мм рт. ст. х час (р<0,05). Индекс времени САД(24) изменился с 65,66±2,94% до 54,47+3,93% (р<0,001) и ДАД(24) с 36,30±3,58% до 26,17±3,33% (р<0,001) после курса нормобарической гипоксии (рис. 13). Статистически достоверных изменений аналогичных показателей за сутки в группе плацебо не было выявлено.

САД и ДАД ЧСС

V . , мин

мм рт. ст.

140 120 100 80 60

ДО

лечения

после лечения

80

65

50

ДО лечения

после лечения

ПНГ

| | плацебо

Рис. 12. Динамика САД, ДАД и ЧСС за сутки на фоне монотерапии ПНГ и плацебо у больных ГБ I стадии

При раздельном анализе показателей СМАД в различные периоды суток выявлена достоверная динамика преимущественно среднедневных показателей. Под влиянием курса влиянием гипокситерапии статистически значимо уменьшились показатели САД(Д), ДАД(Д), АДсред,1<:е, ИВСАД(Д) и ИПСАД(Д), тогда как в период ночного сна отмечено достоверное уменьшение лишь показателя ИВСАД(Н). По-видимому, в первую очередь и в большей степени ПНГ оказывает нормализующее влияние на изменение показателей артериального давления в период бодрствования.

Анализ суточного профиля АД свидетельствует о выраженном росте АД в ранние утренние часы - приблизительно в период с 4 до 10 часов

/

происходит подъем АД от минимальных ночных значений до дневного уровня (Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В., 1999). Повышенный интерес к данному суточному интервалу обусловлен тем, что именно в этот период регистрируется наибольшая частота развития сердечно-сосудистых катастроф (Ощепкова Е.Б. и соавт., 2000, Шулутко Б.И., 2001). Проанализированы показатели суточного мониторирования АД, характеризующие утренний

Индекс площади Индекс времени

Рис. 13. Изменение показателя индекса площади и индекса времени САД и ДАД за сутки под влиянием курса ПНГ у пациентов с ГБ I стадии

подъем артериального давления и их изменения после курса гипокситера-пии. Как видно из таблицы 10, после курса ПНГ изменений величины и времени утреннего подъема как САД, так и ДАД не отмечено. Величина утреннего подъема артериального давления, являясь, абсолютным показателем, может быть неинформативна. Более полное представление об утреннем пике АД дает анализ скорости утреннего подъема АД. После курса ПНГ выявлено достоверное уменьшение скорости утреннего подъема САД. Статистически достоверных изменений анализируемых величин в группе плацебо не отмечено.

Динамика показателей величины, времени и скорости утреннего подъема АД у больных ГБ I ст под влиянием нормобарическон гипоксии (М±т)

Показатели Нормобарическая гипоксия Плацебо

Величина утреннего подъема САД, мм рт. ст. 53,55+3,01 48,55±2,08 47,70±3.33 51,40+5,28

Величина утреннего подъема ДАД, мм рт. ст. 40,40±2,07 40,52+1,36 39,20+3,09 41,30+3,61

Время утреннего подъема САД, час. 2,53±0.22 2,74±0,17 2,56+0,41 2,25+0,33

Время утреннего подъема ДАД, час. 2,66±0,24 2,69+0,19 2,62±0,32 2,58±0,45

Скорость утреннего подъема САД, мм рт. ст./час 27,82+2,62 20,51±1,56* 25,62±5,13 26,50±3,64

Скорость утреннего подъема ДАД, мм рт.ст./час 21,52+2,85 18,98±1,77 17,88±3,60 20,64±3,15

Примечание: в числителе - показатели до лечения, в знаменателе - после лечения; достоверность отличий до и после лечения по 1-критерию Стьюдента

По данным дисперсионного анализа, выявлено влияние монотерапии с использованием ПНГ на динамику среднего артериального давления за сутки (F=6,41, р=0,013) и в дневной период (F=10,45, р=0,002) после лечения. Курс лечения ПНГ оказывал влияние и на показатели нагрузки давлением: индекс площади систолического давления в дневной период (F=4,24, р=0,043), индекс времени систолического давления за сутки (F=5,20, р=0,025) и в дневной период (F=6,08, р=0,016), а также индекс времени диастолического давления за сутки (F=45,29, р=0,042) и в дневной период (F=6,22, р=0,012). После курса лечения снижался показатель скорости утреннего подъема систолического артериального давления (F=5,74, р=0,019).

Важнейшей характеристикой результатов 24-часового мониториро-вания является величина снижения АД в ночное время, с этим показателем связывают прогностический риск развития сердечно-сосудистых осложнений (Горбунов В.М., 1997, Ивашкин В.Т. и соавт, 2001). В качестве критерия для характеристики нарушенного суточного ритма используют суточный индекс АД (СИ) или степень ночного снижения АД. Наиболее часто выделяют следующие типы суточных кривых: «dipper» - пациенты с нормальным снижением АД в ночные часы - СИ составляет 10-20%, «non-dipper» - лица с недостаточным ночным снижением АД - СИ менее 10%,

«over-dipper» - пациенты с чрезмерным ночным падением АД, у которых СИ превышает 20%, и «night-peaker» - лица с ночной гипертонией, у которых ночные значения АД превышают дневные и СИ имеет отрицательное значение. До лечения большинство больных составляли группу «dipper» по систолическому СИ и «over-dipper» по диастолическому СИ (рис. 14).

До лечения После лечения По систолическому СИ 30,9% 4,8% ________ 23 8%

54,8%

38,1%

7,1%

14,3% 64,3%

По диастолическому СИ 9,5% _____.2Jd!'°9,5%

52,4%

50%

38,1%

□

Dipper Non-dipper Over-dipper Night-peaker

Рис. 14. Распределение больных ГБ I ст по характеру суточного профиля АД до и после курса гипокситерапии

После лечения по систолическому СИ отмечено увеличение лиц в группе «dipper» за счет уменьшения количества пациентов в группе «over-dipper» и «поп-dipper» в равной степени. По диастолическому СИ после курса лечения выявлено увеличение лиц в группе «dipper» с параллельным уменьшением пациентов в группе «over-dipper» и отсутствием изменения количества лиц в группе «поп-dipper». После лечения отмечено изменение суточной кривой по типу «night-peaker» у 2 пациентов по систолическому СИ и у одного пациента по диастолическому СИ. По-видимому эти изменения связаны с более значительным снижением САД в дневные часы .после курса лечения при нормальных значениях средненочных показателей АД. В целом полученные результаты свидетельствуют о благоприятном влиянии нормобарической гипоксии на суточный ритм АД у пациентов с ГБ I стадии, увеличении доли пациентов с адекватным снижением артериального давления в период ночного сна как по систолическому, так и по диастолическому артериальному давлению.

При проведении корреляционного анализа выявлены прямые корреляционные взаимосвязи среднесуточного показателя вариабельности диа-

столического давления с величиной ОПСС (г=0,448, р=0,004) и величиной (г=0,368, р=0,020) и индексом времени диастолического давления в дневной период (1=0,357, р=0,017). Выявлена корреляционная связь между величиной пульсового артериального давления и индексом времени (г=0,684, р=0,001), индексом площади (г=0,774, р=0,001) систолического давления за сутки, а также отрицательная корреляционная связь между величиной пороговой мощности и величиной утреннего подъема систолического (г=-0,496, р=0,006) и ^диастолического (г=-0,406, р=0,029) давления при проведении ВЭМП и прямая корреляционная связь между пороговым диастолическим артериальным давлением и величиной среднедневного систолического давления (г=0,407, р=0,028).

Для объективной оценки эффективности лазеротерапии у 22 пациентов с ГБ I стадии также проводилось суточное мониторирование артериального давления. После курса лазерной терапии по всей группе в целом выявлено снижение уровня САД(24) со 140,22±1,27 мм рт. ст. до 134,5±1,80 мм рт. ст. и ДАД(24) с 82,88±1,13 мм рт. ст. до 78,83±1,50 мм рт. ст. Уровень среднего артериального давления за сутки достоверно снизился со 102,13±1,03 мм ру. ст. до 97,47±1,47 мм рт. ст. Статистически значимого изменения величины пульсового давления (ПАД) за сутки выявлено не было. Уменьшился показатель ЧСС(24): 76,68±1,89 мин"1 до лечения и 74,33±1,73 мин"1 после лечения. Проанализированы показатели «нагрузки давлением» (рис. 15). Индекс времени САД(24) изменился с 66,57±3,65% до 48,54±4,97%, ДАД(24) уменьшился с 33,98±3,39% до лечения и 26,07±4,54% после лечения. Выявлено статистически достоверное уменьшение индекса площади САД(24): 218,75±22,79 мм рт. ст. х час до лечения и 15б,18±23,37 мм рт. ст. х час после лечения. Индекс площади ДАД(24) на фоне терапии достоверно не изменился - 73,97±11,56 мм рт.ст. х час до лечения и 59,37±13,48 мм рт. ст. х час после лечения.

Достоверного изменения показателя вариабельности как для систолического, так и для диастолического давления после курса лазеротерапии выявлено не было. Анализ изменений показателей суточного мониториро-вания АД под влиянием лазеротерапии в различные периоды суток представлен в таблице 11. Как видно из таблицы, после курса лазерной терапии у пациентов с ГБ I в период бодрствования статистически значимо снизился уровень систолического, диастолического и среднего артериального давления. Индекс площади систолического давления уменьшился на 30,3%. Индекс времени систолического давления/уменьшился на 29,6%, индекс времени диастолического давления на 24,3%. Отмечено достоверное уменьшение показателя ЧСС. В период ночного сна также, как и в период бодрствования, снизился уровень систолического, диастолического и среднего артериального давления, уменьшился показатель индекса времени систоличе-

37

ского давления. Достоверных изменений вариабельности систолического и диастолического артериального давления как в период бодрствования, так и в период ночного сна не отмечено.

Индекс площади

мм рт.ст. х час

123 ИПСАД ЁЭ ИПДАД

Индекс времени До лечения После лечения

1=0 ИВСАД гс=д ИВДАД

Рис. 15. Динамика показателей индекса площади индекса и времени САД и ДАД за сутки после курса лазеротерапии у пациентов с ГБ I стадии

В настоящее время большое значение придают изменению величины пульсового артериального давления. Доказано, что величина пульсового давления отражает риск возникновения сосудистых осложнений, выявлена взаимосвязь между уровнем пульсового давления и показателями сердечно - сосудистой летальности (Зелвеян П.А., 1999; Кобалава Ж.Д., 2001, Мас1-Иауап Б. е1 а1., 1994, Вепе1о8 А. е1 а1., 1997). После курса лазеротерапии у пациентов с гипертонической болезнью I стадии выявлено статистически

значимое уменьшение величины пульсового давления в период бодрствования. Достоверного изменения аналогичного показателя в период ночного сна выявлено не было.

Таблица 11

Динамика показателей суточного мониторироваиия артериального давления у больных ГБ I ст под влиянием ИК ИЛИ в различные периоды суток (IYl±m)

Показатель Период бодрствования Период ночного сна

до лечения после лечения ДО лечения после лечения

САД, мм рт. ст. 146,38+1,22 140,21+1,86" 126,57±1,81 121,90+2,01*

ДАД, мм рт. ст. 88,30±1,27 83,91±1,66" 71,25+1,36 67,64+1,44*

АДсреднее* мм рт. ст. 107,72+1,09 102,57±1,58** 89,97+1,38 85,94±1,44*

ЧСС, уд/мин 83,73+2,08 80,10±1,97* 61,88+1,94 61,45+1,64

ИПСАД, мм рт. ст.х час 216,63±21,32 150,98±25,38' 220,20+32,85 167,62+30,90

ИПДАД, мм рт. ст.х час 95ДЗ±14,59 73,49±16,91 29,17+8,21 25,03+8,63

ИВСАД, % 66,95+3,94 47,15±5,34** 65,74+5,21 51,68+5,74'

ИВДАД, % 41,98+3,99 31,7615,41' 17,19±3,71 13,28+3,95

ВСАД, мм рт. ст. 12,44+0,45 13,16+0,65 11,90±0,70 12,30+1,01

ВДАД, мм рт. ст. 10,90+0,57 11,52+0,80 8,38+0,61 9,32+0,60

По данным корреляционного анализа выявлены: прямая корреляционная связь между величиной среднего офисного давления и средним диастолическим давлением за 24 часа (г=0,47, р=0,025), между величиной офисного систолического артериального давления и средней величиной систолического артериального давления за сутки (г=0,46, р=0,031). Отмечена связь между средней величиной офисного диастолического артериального давления и индексом площади диастолического артериального давления за сутки (г=0,45, р=0,035), между величиной офисного диастолического давления и вариабельностью диастолического давления за период ночного сна (г=0,63, р=0,001). Выраженность данных корреляционных взаимосвязей и однонаправленность изменений между показателями офисного давления и данными СМАД подтверждает целесообразность подтверждения данных клинических измерений результатами

суточного мониторирования артериального давления, на что указывают и другие исследователи (Табакьян Е.А., 1998).

Проведен анализ показателей утреннего пика артериального давления после курса лазеротерапии (таблица 12); Отмечено статистически значимое увеличение времени утреннего подъема как систолического, так и диастолического давления. Наблюдалось уменьшение скорости утреннего подъема артериального давления для систолического артериального давления после курса лазеротерапии. Данные изменения свидетельствуют о положительном влиянии лазеротерапии на показатели утреннего пика артериального давления, что может способствовать уменьшению риска сосудистых осложнений.

Таблица 12

Динамика показателей величины, времени и скорости утреннего подъема артериального давления у больных ГБ I ст под влиянием лазеротерапии (\1±ш)

Показатель До лечения После лечения

Величина утреннего подъема САД, мм рт. ст. 50,91+2,44 55,82+3,29

Величина утреннего подъема ДАД, мм рт. ст. 42,23+2,52 42,09±2,24

Время утреннего подъема САД, час. 2,44±0,23 3,57+0,25"

Время утреннего подъема ДАД, час. 2,37+0,24 3,30+0,24*

Скорость утреннего подъема САД, мм рт. ст./час 25,29+3,05 17,89+2,03*

Скорость утреннего подъема ДАД, мм рт.ст./час 22,19+2,55 15,26+2,08

Выявлены корреляционные взаимосвязи показателей СМАД с биохимическими показателями в данной группе пациентов: прямая корреляционная связь показателя шиффовых оснований с уровнем САД за сутки (р = 0,52; г = 0,014), уровнем среднего АД за сутки (р= 0,55; г= 0,008), прямая корреляционная связь между ПАД за сутки и уровнем шиффовых оснований (р=0,4^; г=0,039). Положительные корреляционные связи выявлены также между активностью каталазы мембран эритроцитов и ДАД(Д) (р= 0,53; г=0,012), между активностью Са2+-АТФ-азы и скоростью утреннего подъема систолического давления (р=0,57, г=0,009), а также отмечена отрицательная корреляционная зависимость между показателем МДА и временем утреннего подъема диастолического давления (р=-0,51, г=0,016). Выявлена положительная связь между содержанием диеновых конъюгатов и ИВСАД(Н) (р=0,45, г=0,035). Выявленные корреляционные связи мембранных параметров с показателями суточного мониторирования АД могут яв-

ляться подтверждением важной патогенетической роли мембранных изменений при артериальной гипертонии.

Проанализировано распределение пациентов по характеру суточного профиля АД до и после курса лазеротерапии. До лечения по систолическому СИ преобладали лица, относящиеся к типу «dipper» - 17 пациентов (77,3%), 4 пациента (18,2%) были отнесены к «non-dipper» (31,8%), и один пациент мог быть охарактеризован как «over-dipper». По диастолическому СИ до лечения 15 пациентов (68,2%) составляли группу «dipper», один пациент относился к группе «поп-dipper», к группе «over-dipper» относилось 6 пациентов (27,3%). После курса лазеротерапии по систолическому СИ 16 пациентов (72,7%) относились к группе «dipper», несколько увеличилось количество пациентов в группе «поп-dipper» - 6 пациентов (27,3%), что может быть связано с более значительным снижением систолического артериального давления в дневные часы. По диастолическому СИ после курса лазеротерапии сохранялись исходные соотношения различных типов, разделенных по величине суточного индекса.

Проспективное изучение эффективности применения нормоба-рической гипоксии и низкоинтенсивного лазерного излучения у пациентов с гипертонической болезнью I стадии

Курс прерывистой нормобарической гипокситерапии с использованием аппарата «Эверест-1» получили 63 пациента с гипертонической болезнью I стадии. Как было указано выше, в период лечения пациенты не получали гипотензивных препаратов. До проведения курса гипокситерапии у 46 пациентов (73%) уровень офисного систолического артериального давления превышал 140 мм рт. ст., у 54 пациентов (85,7%) уровень диастоличе-ского давления превышал 90 мм рт. ст. После проведения курса гипокситерапии хороший гипотензивный эффект был отмечен у 54 пациентов (85,7%). Через месяц после окончания курса гипокситерапии обследовано 53 пациента (один пациент не явился на контрольный осмотр). Из этой группы хороший гипотензивный эффект был отмечен у 48 пациентов (90,6%). Через 6 месяцев после окончания курса гипокситерапии под наблюдением находились 37 пациентов (57,8%). Через 6 месяцев наблюдения хороший гипотензивный эффект сохранялся у 30 пациентов (81%), только у 4 пациентов уровень систолического артериального давления превышал 140 мм рт. ст., у 6 пациентов уровень диастолического артериального давления превышал 90 мм рт. ст., причем у 3 из этих пациентов был повышен как уровень систолического, так и уровень диастолического артериального давления. После курса гипокситерапии в течение всего периода наблюдения, продолжавшегося 6 месяцев, пациенты не принимали гипотензивных препаратов.

При проведении проспективного наблюдения за пациентами с хорошим гипотензивным эффектом, полученным в результате ПНГ, отмечено сохранение снижения уровня офисного САД (р=0,001) и ДАД (р=0,001) через полгода после окончания курса лечения (рис. 16).

ммрт. ст. 160 I

140

120

100

80

60

ДО лечения

после лечения

через месяц

р=0,001

р=0,001 р=0,001

через 6 месяцев

САД

ДАД

АД,

среднее

Рис. 16. Динамика показателей офисного АД у пациентов с ГБ I ст после курса ПНГ. Проспективное наблюдение.

Анализ выполненных в динамике через месяц и через полгода повторных ВЭМП (рис. 17) выявил значимое увеличение пороговой мощности, которое сохранялось после окончания курса ПНГ через полгода наблюдения. Через 6 месяцев у пациентов также отмечено достоверное снижение уровня САД на фоне субмаксимальной нагрузки. Полученные результаты проспективного наблюдения за пациентами с ГБ I стадии позволили продемонстрировать общность адаптации к гипоксии с адаптацией к физическим нагрузкам (Меерсон Ф.З., 1988).

Достоверное снижение величины ОПСС сохранялось на протяжении 6 месяцев после окончания курса гипокситерапии (р=0,002).

СМАД было проведено 26 пациентам в динамике через месяц и 6 месяцев после окончания курса ПНГ. Как видно из представленной таблицы 13, при анализе показателей СМАД за сутки выявлено статистически значимое снижение показателей САД(24), ДАД(24), ЛДсрсд„сс, уменьшение ИПСАД(24), ИПДАД(24), ИВСАД(24) и ИВДАД(24) через 6 месяцев наблюдения.

Таблица 13

Влияние ПНГ на показатели СМАД за сутки у пациентов ГБ I ст. Проспективное наблюдение (М±ш)

Показатель До лечения После лечения Через месяц после лечения Через 6 месяцев после лечения Р

САД(24), мм рт. ст. 139,31+1,37 132,99±1,73** 130,59±1,82 130,97±1,41 0,001

ДАД(24), мм рт. ст. 82,81±1,30 77,74+1,19" 77,33±1,07 77,73+1,23 0,001

АДсрсднее, ММ рт. СТ. 101,74+1,12 96,18±1,13" 95,08±1,13 95,55+1,12 0,001

ЧСС(24), уд/мин 79,72+2,43 74,55+1,97 77,73±1,07 77,31 ±2,03 н.д.

ИПСАД(24), мм рт. ст. х час 214,88+22,28 133,99±23,77* 110,40+15,43 99,75+15,26 0,001

ИПДАД(24), мм рт. ст. х час 80,82+14,76 36,00±6,24** 32,25+6,13 37,58+9,04 0,001

ИВСАД(24), % 61,17^3,85 45,15+4,49* 40,12±4,41 35,77+4,19 0,Х)01

ИВДАД(24), % 34,65+4,59 21,06+3,18* 19,88±3,28 21,12±3,30 0,001

ВСАД(24), мм рт. ст. 15,71+0,70 14,87+0,49 14,64±0,47 14,39+0,68 н.д.

ВДАД(24), мм рт. ст. 12,87±0,52 12,53+0,53 12,61+0,44 12,74±0,51 н.д.

Примечание: в этой и таблицах 14,15 р - достоверность изменения показателя по критерию Фридмана достоверность отличий до и после леченияр <0.05, "" р <0.01 - по критерию Вилкоксона

[""""] пороговое САД пороговая мощность

Рис. 17. Динамика показателей ВЭМП после курса ПНГ у пациентов с ГБ I ст. Проспективное наблюдение

Проведен анализ показателей СМАД отдельно за период бодрствования и за период сна. В период бодрствования так же, как и за суточный период наблюдения, выявлено статистически значимое снижение уровня САД(Д), ДАД(Д), АДредаее сразу после курса гипокситерапии. Отмечено достоверное уменьшение величины ИПСАД(Д) и ИЦДАДСД), а также ИВСАДЩ) и ИВДАД(Д). Снижение уровня САД, ДАД, АДредаее, а также положительная динамика величины ИПСАДСД), ИПДАДСД), ИВСАД(Д), ИВДАД(Д) и ВСАД(Д) достоверно сохранялись и через 6 месяцев наблюдения.

Анализ показателей СМАД за период ночного сна после лечения выявил статистически значимое снижение уровня АДсред11ее и ИВСАД(Н). Статистически значимых изменений других показателей СМАД сразу после курса гипокситерапии отмечено не было. Через 6 месяцев после монотерапии ПНГ данные изменения сохранялись, также было выявлено снижение средненочных показателей уровня САД(Н), ДАД(Н), уменьшение нагрузки давлением - отмечено статистически значимое снижение величины ИПСАД(Н) на 51,3%, ИПДАД(Н) на 73,5% и ИВСАД(Н) на 41,3%, в сравнении с исходными. Сразу после окончания курса гипокситерапии

изменений данных показателей отмечено не было, что может свидетельствовать об отсроченном гипотензивном эффекте гипокситерапии.

Как видно на рис. 18, отмечено статистически значимое уменьшение величины пульсового давления за сутки (р=0,002) и в период бодрствования (р=0,001), хотя сразу после окончания гипокситерапии достоверного изменения показателей выявлено не было.

мм рт.ст. 58

56

54

52

50

Рис. 18. Динамика пульсового давления за сутки и период бодрствования при ГБ1 ст в различные сроки наблюдения после курса ПНГ

При проведении проспективного наблюдения изучена динамика распределения больных по суточному профилю АД. Наиболее заслуживающим внимания является сохранение количества лиц с нормальным суточным ритмом по систолическому СИ после курса лечения, и незначительное уменьшение их через полгода после курса ПНГ. По диастолическому СИ после окончания лечения отмечено увеличение лиц в группе «dipper» и сохранением нормального суточного ритма АД на протяжении всего периода наблюдения.

Клинический пример, демонстрирующий изменение показателей СМАД после курса прерывистой нормобарической гипокситерапии, представлен на рис. 19. Больной К., возраст 22 года, наблюдался в отделении артериальной гипертонии с диагнозом: Гипертоническая болезнь, I стадия. Из анамнеза: повышение артериального давления выявлено случайно, в 1993 году, максимальные подъемы АД до 160/105 мм рт ст., систематического медикаментозного лечения не получал. Не курит. Наследственность не отягощена. Периодически отмечает повышенное психоэмоциональное напряжение.

ДО лечения

через месяц

сутки

через 6 месяцев

период бодрствования

До лечения

После лечения

л

О)

Через месяц после лечения

' Ц •"(.<? ^ Ц я ИЬ* Мй! ш - И-' ■ • 9 Ь

Через полгода после лечения

Рис. 19. Клинический пример. Больной К, 22 года. Диагноз: Гипертоническая болезнь, I стадия. Динамика показателей СМАД после курса гипокситерапии (проспективное наблюдение)

Объективные данные: состояние удовлетворительное. Артериальное давление при поступлении 150/95 мм рт. ст., симметричное на обеих руках. В исходном периоде у пациента отмечалось повышенный уровень среднесуточных значений СМАД - САД(24) - 144,84 мм рт. ст., ДАД(24) -74,86 мм рт. ст., и среднедневных показателей САД - 146,69 мм рт.ст. В период ночного сна вариабельность диастолического АД 14,99 мм рт. ст. ст. Обращало на себя внимание значительное увеличение индекса времени за сутки: для систолического давления - 76,52%. Индекс времени для систолического артериального давления в период бодрствования составлял 70,36%, для диастолического давления 13,47%. В период ночного сна индекс времени для систолического давления составлял 89,80%, что значительно превышало показатели, характерные для нормотензивных лиц (менее 10%). По величине суточного индекса пациент относился к типу «поп-dipper» - по систолическому СИ, суточный индекс составлял 3,78%, по диастолическому давлению пациент относился к типу «dipper» - суточный индекс составлял 17,91%. Величина утреннего подъема САД составила 45 мм рт. ст., ДАД - 57 мм рт.ст. Время утреннего подъема до лечения составляло для САД -1,16 часа, для ДАД - 1,66 часа. Скорость утреннего подъема САД до лечения - 38,79 мм рт. ст./час, ДАД - 34,34 мм рт. ст./час. После проведенного клинического и специального обследования пациенту в качестве монотерапии был назначен курс прерывистой нормобарической гипок-ситерапии с использованием аппарата «Эверест-1». После курса гипоксите-рапии проведено суточное мониторирование артериального давления в динамике. Выявлена положительная динамика показателей: достигнута нормализация артериального давления за дневной период и за сутки, среднее систолическое давление в период ночного сна несколько превышало нормальные показатели - 126,74 мм рт. ст. Индекс времени САД за сутки уменьшился до 51,25%, для ДАД до 2,14%. СИ для САД после лечения составил 9,89 %, для ДАД- 11,75%. Величина утреннего подъема АД уменьшилась и составила для САД 48 мм рт. ст., для ДАД - 32 мм рт. ст., скорость утреннего подъема для САД составила 12 мм рт. ст./час, для ДАД 8 мм рт. ст./час. Таким образом, у данного пациента под влиянием прерывистой нормобарической гипокситерапии отмечена выраженная положительная динамика, гипотензивный эффект был подтвержден стойкой нормализацией цифр офисного давления, динамикой показателей СМАД, улучшением субъективного самочувствия. Гипотензивный эффект получен без назначения гипотензивных препаратов. Пациент был включен в группу проспективного наблюдения. Через месяц после окончания гипокситерапии средний уровень САД за сутки составлял 123,52 мм рт. ст., средний уровень ДАД за сутки составлял 68,10 мм рт. ст. Нормализовался суточный профиль АД: пациент мог быть отнесен к типу «dipper» по систолическому и диаето-

47

лическому АД. Отмечено значительное увеличение времени утреннего подъема для систолического давления - 3,33 часа, для диастолического давления - 3,75 часа, скорость утреннего подъема для систолического давления составляла 13,21 мм рт.ст./час, для диастолического - 6,67 мм рт. ст./час. Через полгода после окончания курса гипокситерапии сохранялся выраженный гипотензивный эффект: средний уровень САД за сутки - 120,75 мм рт. ст., ДАД за сутки - 70,15 мм рт. ст. Показатели индексов времени для систолического давления за период сутки составлял соответственно 3,95% и был равен нулю для диастолического давления. Наблюдался нормальный суточный ритм: для систолического давления СИ - 10,53%, для диастолического - 19,6%. Скорость утреннего подъема систолического давления составляла 18,58 мм рт. ст./час, диастолического давления 14,75 мм рт. ст./час. В течение всего периода проспективного наблюдения пациент не получал гипотензивных препаратов. В данном случае имеет место выраженный гипотензивный эффект после курса ПНГ, его сохранение в течение всего периода наблюдения, отмечено также проявление отсроченного действия гипокситерапии: выраженность гипотензивного эффекта стала более значимой через 6 месяцев после окончания терапии.

За группой пациентов с гипертонической болезнью I стадии после курса лазеротерапии также было проведено проспективное наблюдение. В исследование было включено 22 человека с гипертонической болезнью I стадии после курса лазеротерапии. У 40,9 % из них в исходном периоде уровень систолического давления превышал 140 мм рт. ст., у 95,5% уровень диастолического давления превышал 90 мм рт. ст. После проведения курса лазеротерапии недостаточный гипотензивный эффект был отмечен у одного пациента. У других пациентов после окончания курса лечения отмечено улучшение самочувствия, уровень систолического и диастолического давления не превышал 140/90 мм рт. ст. Через месяц не явились на контрольный осмотр 2 пациента. Таким образом, контрольное обследование через месяц прошли 19 пациентов. При контроле офисного артериального давления повышенный уровень систолического давления был выявлен у 2 пациентов, повышенный уровень диастолического - у 3 пациентов, причем у одного из этих пациентов отмечалось повышение как уровеня систолического, так и диастолического артериального давления (150/100 мм рт. ст.). Этим пациентам были назначены гипотензивные препараты. Через 6 месяцев после окончания лазеротерапии прослежено до конца исследования 16 пациентов (72,7%). Из них у одного пациента систолическое артериальное давление превышало 140 мм рт. ст., у 5 пациентов диастолическое артериальное давление превышало уровень 90 мм рт. ст, причем у одного из этих пациентов было отмечено повышение как систолического, так и диастолического артериального давления (160/100 мм рт. ст.). Таким образом через 6

48

месяцев после окончания курса лазеротерапии в данной группе пациентов с гипертонической болезнью I стадией хороший гипотензивный эффект был отмечен у 11 человек (68,7%), недостаточный гипотензивный эффект был отмечен у 31,3% пациентов.

Изменение средних величин офисного давления после курса лазеротерапии в различные сроки наблюдения представлено в таблице 14.

Таблица 14

Динамика величины офисного давления у пациентов с ГБ I ст после курса НЛИ в различные сроки проспективного наблюдения (М±ш)

Показатель До лечения После лечения Через месяц после лечения Через 6 месяцев после лечения р

САД, мм рт. ст. 147,19+1,82 128,44±1,81*** 128,13+2,62 131,56±2,80 0,001

ДАД, мм рт. ст. 99,69±0,72 81,88±0,90*"* 86,87±2,70 91,25+1,80 0,001

АДсреднеег мм рт. ст. 115,56+0,66 97,40+0,93"" 100,62±2,42 104,69+1,93 0,001

Примечанием этой таблицах 14, 15 р - достоверность изменения показателя по критерию Фридмана, достоверность отличий до и после лечения '"р <0.05, *"'р <0.01 - по критерию Вилкоксона

Как видно из таблицы, сразу после лечения уровень систолического давления снизился в среднем на 12,7%, уровень диастолического давления снизился на 17,9%, показатель среднего артериального давления уменьшился на 15,7%. Гипотензивный эффект сохранялся и через полгода после окончания лечения. Уровень систолического давления оставался на 10,6% ниже показателей до лечения, диастолического давления был на 8,5% ниже исходных показателей, величина среднего артериального давления была ниже исходной на 9,4%. При проведении статистической обработки с использованием критерия Фридмана все указанные показатели были достоверно ниже, чем в исходном периоде.

При проведении проспективного наблюдения было выполнено в динамике эхокардиографическое исследование. После курса лазеротерапии у больных ГБ I было выявлено уменьшение показателя общего периферического сосудистого сопротивления на 15,1%. Через 6 месяцев после окончания лазеротерапии статистически значимых изменений показателя ОПСС выявлено не было.

Проведен анализ результатов СМАД в период проспективного наблюдения за 24 часа. Результаты представлены в таблице 15.. После окончания лечения было выявлено снижение уровня САД, уровня ДАД, отмечено также статистически значимое снижение величины АДсредНее. Достоверное снижение этих показателей в сравнении с показателями СМАД в исходном периоде сохранялось и через 6 месяцев после окончания лазеротерапии. Существенно изменились показатели нагрузки давлением -индекс площади и индекс времени. Индекс площади САД уменьшился после курса лазеротерапии на 38,9%, через 6 месяцев сохранялось достоверное снижение этого показателя на 30,5% в сравнении с аналогичным показателем до лечения. Выявлено достоверное уменьшение индекса площади диастолического давления на 32,7% через 6 месяцев наблюдения, хотя сразу после окончания курса лазеротерапии достоверных изменений этого показателя выявлено не было.

Индекс времени САД после курса лазеротерапии уменьшился на 33,1%, через 6 месяцев после окончания лазеротерапии сохранялось статистически значимое снижение этого показателя - на 24,9% ниже аналогичного показателя в исходном периоде.

Проведен анализ показателей суточного мониторирования артериального давления за период бодрствования. У пациентов с ГБ I после курса лазеротерапии в период бодрствования было отмечено снижение САД, ДАД, уровня АДсреднее- Достоверные изменения САД, ДАД, уровня АДсреднее сохранялись и через 6 месяцев после окончания лазеротерапии. После курса лечения на 39,8% в сравнении с показателем в исходном периоде уменьшился показатель индекса площади САД в период бодрствования. Уменьшение этого показателя на 30,9 % - сохранялось и через 6 месяцев после окончания курса лечения. Индекс площади ДАД через 6 месяцев был достоверно ниже аналогичного показателя в исходном периоде на 29,8%, хотя сразу после окончания курса лазеротерапии значимых отличий выявлено не было. Индекс времени САД после курса лазеротерапии уменьшился на 35,3%. Через 6 месяцев после окончания лазеротерапии сохранялось статистически значимое снижение этого показателя на 25,89%. Индекс времени ДАД через 6 месяцев наблюдения был на 23,1% ниже аналогичного показателя до лечения.

Отмечено также достоверное уменьшение вариабельности для диастолического давления. Однако, если показатели СМАД, характеризующие суточные и дневные, изменения артериального давления через 6 месяцев после лазеротерапии, как было сказано выше, значимо отличались от показателей в исходном периоде, то достоверных отличий показателей СМАД в период ночного сна через 6 месяцев в сравнении с исходными показателями выявлено не было.

Динамика показателен СМАД (за 24 часа) после ку рса лазеротерапии у больных ГБ I стадии. Проспективное наблюдение (М±т)

Показатель До лечения После лечения Через месяц после лечения Через б месяцев после лечения р

САД(24), мм рт. ст. 140,60+1,48 132,88±1,93** 131,83±2,60 135,27+2,03 0,001

ДАД(24), мм рт. ст. 83,88±1,27 77,96±1,83* 78,65±1,76 80,65±1,72 0,004

переднее, ММ РТ. СТ. 102,90+1,21 96,41+1,70** 96,39+1,91 98,99+1,68 0,002

ЧСС(24), уд/мин 77,51+2,09 74,22+1,84 74,43+1,83 78,10+1,99 н.д.

ИПСАД(24), мм рт. ст. х час 217,10+26,49 132,59±21,12* 124,06+27,54 150,91+25,49 0,016

ИПДАД(24), мм рт. ст. х час 77,64+14,08 52,41±16,04 36,33±9,21 53,23+14,35 0,005

ИВСАД(24), % 67,61+4,04 45,26+5,71** 43,64±6,41 50,78+5,47* 0,001

ИВДАД(24), % 36,98±3,95 23,79±5,25 22,99±5,33 27,69±5,35 н.д.

ВСАД(24), мм рт. ст. 14,93+0,37 14,79±0,61 13,38±0,67 14,78+0,68 н.д.

ВДАД(24), мм рт. ст. 12,55+0,50 12,70+0,71 10,95+0,57 12,08+0,64 н.д.

При анализе показателей утреннего пика артериального давления через б месяцев после окончания лазеротерапии было выявлено достоверное уменьшение величины утреннего подъема систолического давления на 8,1% в сравнении с исходными данными, хотя сразу после окончания курса лечения достоверных изменений этого показателя выявлено не было.

Таким образом, данные проведенного исследования могут свидетельствовать о целесообразности применения немедикаментозных методов лечения - прерывистой нормобарической гипокситерапии и низкоинтенсивного лазерного излучения - у больных с гипертонической болезнью I стадии с низким и средним риском сосудистых осложнений. При применении этих методов отмечен выраженный гипотензивный эффект, не выявлено побочных проявлений, гипотензивный эффект сохраняется на протяжении длительного периода наблюдения. Все это позволяет надеяться на более широкое применение этих немедикаментозных методов лечения в клинической практике.

ВЫВОДЫ

1. Применение прерывистой нормобарической гипоксии в виде монотерапии у больных с гипертонической болезнью I стадии в 88,9% случаев позволяет достичь хорошего и удовлетворительного гипотензивного эффекта. При использовании индивидуального гипоксикатора - аппарата профессора Р.Б. Стрелкова хороший и удовлетворительный гипотензивный эффект был получен у 89,7 % пациентов.

2. Использование низкоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного спектра позволяет достичь хорошего и удовлетворительного гипотензивного эффекта у 90,5% пациентов с гипертонической болезнью I стадии.

3. Применение НЛИ при ГБ II стадии сопровождалось хорошим гипотензивным эффектом у 39,9 % пациентов; при воздействии прерывистой нормобарической гипокситерапии отмечен хороший гипотензивный эффект у 38,5 % пациентов.

4. Общее периферическое сосудистое сопротивление достоверно уменьшалось как после курса прерывистой нормобарической гипокситерапии, так и после курса лазеротерапии у пациентов с ГБ I стадии и с ГБ II стадии.

5. При проведении ВЭМП в динамике после курса ПНГ у пациентов с ГБ I стадии выявлено увеличение пороговой мощности и продолжительности нагрузки при неизмененных величинах показателей

52

двойного произведения, аналогичные изменения отмечены после применения низкоинтенсивного лазерного излучения, что может свидетельствовать о перекрестной адаптации к физической нагрузке.

6. После курса ПНГ, Также как и после применения лазеротерапии у больных с гипертонической болезнью I стадии и с гипертонической болезнью II стадии отмечено повышение исходно сниженной активности На+-К+-АТФ-азы мембран эритроцитов, что может являться одним из факторов, влияющих на снижение натрия в эритроцитах.

7. Проведение курса лазеротерапии у пациентов с ГБ I и ГБ II стадии на фоне повышенной в сравнении с контрольной группой активности каталазы оказывало -положительное влияние на процессы перекисного окисления липидов: выявлено достоверное снижение уровня диеновых конъюгатов у пациентов с ГБ I стадии и снижение содержания малонового диальдегида при ГБ II стадии после курса лечения.

8. Эффективность применения ПНГ у пациентов с ГБ I стадии связана с исходным состоянием ПОЛ и системы антиоксидантой защиты: у пациентов с хорошим гипотензивным эффектом выявлен более высокий уровень активности супероксиддисмутазы до лечения в отличие от пациентов с недостаточным гипотензивным эффектом. После курса ПНГ уровень диеновых коныогатов был достоверно ниже в группе пациентов с хорошим гипотензивным эффектом.

9. Суточное мониторирование артериального давления в динамике после курса ПНГ и курса лазеротерапии позволило объективно подтвердить наличие выраженного гипотензивного эффекта: выявлено снижение среднесуточных, среднедневных, средненочных показателей артериального давления, уменьшение показателей нагрузки давлением -индексов времени и индексов площади как систолического, так и диастолического давления у пациентов с ГБ I стадии. Курс лазеротерапии оказывал влияние на показатели СМАД как в период бодрствования, так и в период ночного сна. Применении ПНГ в. большей степени влияло на показатели СМАД в период бодрствования.

10. Отмечена положительная динамика показателей утреннего подъема артериального давления у пациентов с ГБ I: после курса прерывистой нормобарической гипоксии достоверно снизилась скорость утреннего подъема систолического артериального давления, после курса лазеротерапии достоверно увеличилось время утреннего подъема как систолического, так и диастолического артериального давления, значимо уменьшилась скорость утреннего подъема систолического артериального давления, что может способствовать уменьшению риска возникновения сосудистых осложнений.

11. При проспективном наблюдении за пациентами с хорошим гипотензивным эффектом после проведения немедикаментозного лечения

выявлено длительное сохранение сохранение гипотензивного эффекта как после курса прерывистой нормобарической гипокситерапии, так и после курса лазеротерапии на протяжении 6 месяцев.

12. Применение суточного мониторирования артериального давления позволило выявить наличие отсроченного характера действия прерывистой нормобарической гипокситерапии, отмечено достоверное уменьшение средненочных показателей нагрузки давлением в период ночного сна, уменьшение пульсового давления за сутки и за период бодрствования через 6 месяцев после окончания курса гипокситерапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Прерывистая нормобарическая гипоксия может применяться в качестве монотерапии для лечения больных с гипертонической болезнью I стадии. Преимуществом этого метода является доступность применения, эффективное гипотензивное действие, отсутствие побочных эффектов.

2. Прерывистая нормобарическая гипокситерапия может быть проведена у пациентов с гипертонической болезнью I стадии с использованием индивидуального гипоксикатора профессора P.E. Стрелкова, сопоставимого по эффективности с гипоксикаторами стационарного типа.

3. Лазеротерапия с использованием низкоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного спектра может применяться в качестве монотерапии для лечения больных с гипертонической болезнью I стадии.

4. Немедикаментозные методы лечения - прерывистая нормобарическая гипокситерапия и лазеротерапия с использованием низкоинтенсивного лазерного излучения - должны назначаться с учетом риска сосудистых осложнений у больных ГБ I стадии. Монотерапию с применением ПНГ и лазеротерапии рекомендуется проводить пациентам ГБ I стадии с низким и средним риском сердечно-сосудистых осложнений.

5. Эффективность немедикаментозных методов лечения у больных гипертонической болезнью целесообразно оценивать, контролируя не только офисное артериальное давления, но и более широко применяя СМАД, учитывая влияние этих методов на динамику артериального давления в период ночного сна, суточный профиль, показатели утреннего подъема артериального давления.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Влияние бета - адреноблокаторов на некоторые показатели периферического кровотока у больных гипертонической болезнью // Актуальные вопросы кардиологии: Тез. докл. науч. - практ. конф.-Тюмень - 1986 - С. 5 - 6 (соавт. Агапеева О.В., Осокин С.Б.).

2. Влияние анаприлина на продукцию натрийуретического фактора у больных гипертонической болезнью // Актуальные вопросы кардиологии: Тез. докл. науч. - практ. конф,- Тюмень - 1986 -С. 16- 17.

3. Связь изменения содержания натрийуретического гормона и активности Na+ - К+ - АТФ - азы мембран эритроцитов при гипертонической болезни // Биохимия - медицине: Тез. докл. Всесоюз. науч. конф,- Ленинград, 1988,- С. 55 (соавт. Шафер М.Ж.).

4. Изменения водных пространств организма у больных с различными стадиями гипертонической болезни //Молодые ученые - медики -науке и практическому здравоохранению: Тез. докл. конф. молодых ученых СО АМН СССР - Новосибирск - 1990,- С. 89.

5. Изменение распределения электролитов у больных с различными стадиями гипертонической болезни // Там же,- С. 90.

6. Влияние некоторых факторов риска гипертонической болезни на содержание натрийуретического гормона у больных с пограничной артериальной гипертонией, различными стадиями гипертонической болезни // Актуальные проблемы клинической кардиологии: Тез. докл. конф..- Томск.- 1990,- С. 269.

7. Изменение содержания натрийуретического гормона у больных с пограничной артериальной гипертензией // I съезд кардиологов Казахстана: Тез. докл.- Алма- Ата,1991,- С. 179. (соавт. Гапон Л.И.).

8. Влияние натрийуретического гормона и изменений липидного спектра мембран эритроцитов на активность ферментов трансмембранного транспорта ионов у больных гипертонической болезнью // Тер. арх,- 1990 .- № 12,- С. 40 - 44 (соавт. Гапон Л.И., Шафер М.Ж., Журавлева Т.Д.).

9. The influence of the natriuretic hormone on Na+-K+-ATPase activity erythrocyte membranes in patients with essential hypertension // Constituent Congress International society for Pathophysiology: Abstracts.-Moscow, 1991. - P. 96.(со - aut Gapon L.I., Shafer M.J.).

10. Развитие артериальной гипертонии и ишемической болезни сердца в экстремальных условиях Заполярья // I Конгресс кардиологов Центральной Азии: Тез. докл. - Бишкек, 1993 .- С. 326 - 327 (соавт.

Гапон Л.И. Вершинина A.M., Шуркевич Н.П., Шафер М.Ж., Аникина Н.А.).

11. Возможность влияния мембранопатологических процессов на ате-рогенность гипертонической болезни // Кардиология,- 1993 .- № 9 .С. 44 - 46 (соавт. Гапон Л.И., Шафер М.Ж., Кокарев А.Н.).

12. Применение гипотензивной терапии на госпитальном этапе реабилитации больных гипертонической болезнью // Реабилитация больных ишемической болезнью сердца, церебральной ишемией и артериальными гипертониями: Тез. докл.- Томск,- 1993 .- С. 23 - 24 (соавт. Гапон Л.И., Шуркевич Н.П., Вершинина A.M., Аникина Н.А., Кремнева Л.В., Абатурова О.В.).

13. Распространеность и особенности течения заболеваний сердечно — сосудистой системы в экстремальных условиях Тюменского Севера // «Медицинские, психологические, педагогические, экологические социальные, экономические, философские аспекты охраны здоровья»: Тез. докл.:- Москва, 1993 .- С.57 (соавт. Гапон Л.И., Шафер М.Ж., Вершинина A.M., Шуркевич Н.П., Баженова Т.И.).

14. Развитие артериальной гипертонии и ишемической болезни сердца в экстремальных условиях Заполярья // Комплексное изучение медико - биологических проблем здоровья населения Тюменской области: Тез. докл.- Тюмень, 1993.- С. 27 - 29 (соавт. Гапон Л.И., Вершинина A.M., Шуркевич Н.П., Баженова Т.И.).

15. Развитие артериальной гипертонии и ишемической болезни сердца в процессе адаптации к условиям Заполярья и взаимосвязь с факторами риска // Эколого-физиологические проблемы адаптации: Материалы VII Всероссийского симпозиума.- Москва.- 1994,- С. 57 (соавт. Гапон Л.И., Вершинина A.M., Шуркевич Н.П., Баженова Т.Н., Керцман Я.И., Савельева Н.Ю.).

16. Erythrocyte and platelet membrane alterations in borderline hypertension: relationship with natriuretic hormone // J. Mol.and Cell cardiol.: Abstracts of the XV European Congress of the international Society for Heart Research Copengagen (Denmark).- 1994.-Vol.26, N6,- Abstracts 157.- P. LI.(co -aut. Shafer M.J., Bazhenova T.I., Gapon L.I.).

17. Intermitted normobaric hypoxia: possibility for the treatment of essential hypertension // J. Mol. and Cell cardiol.- 1995.-Vol.27,N 5.- Abstracts 240.- P. A60.(co- aut. Gapon L., Pimenova L.).

18. Low energetic laser irradiation: cellular mechanisms of hypotensive action //In abstr. Book Seventh European meeting on hypertension: Abstracts - Milan, 1995. - P. 199.(co- aut. Gapon L., Shabalina M.)

19. Intermittent normobaric hypoxic therapy in the treatment of essential hypertension: cell mechanisms of the hypotensive action // Turkish-

German Joint Meeting on Hypertension and Atherosclerosis: Abstracts.-Marmaris (Turkey), - 1996. - P.93 (со - aut.- Gapon L., Pimenova L., Shabalina M.).

20. The effect of anaprilin (obsidan) monotherapy on peripheral circulation in patients with essential hypertensin // 2nd International Heart Health conference Abstracts.- Barselona, 1995,- P.347 (со - aut. Gapon L., Vershinina A.).

21. Laser as a non-pharmacological intervention in mild essential hypertension // 2 nd International Heart Health conference: Abstracts.-Barselona, 1995.-P.292.(co - aut. Gapon L., Shabalina M.)

22. Role of natriuretic hormone in water and electrolyte homeostasis regulation in heart failture// J Mol and Cell Cardiology - 1995,- Vol 27.-№ 6 -P. A 371(co- aut. Gapon L., Vershinina A., Shafer M., Bazhenova Т., Shurkevitch N., Krasnoperova I., Saveljeva N.).

23. Лечебно-профилактическое применение гипоксии в кардиологии // Вопросы практической кардиологии: Тез. докл. науч - практ. конф., посвященной 10 - летию НИИ КиП кардиологии СО РАМН.- Тюмень, 1995.-С. 85-91.

24. Низкоинтенсивная лазерная терапия - как метод немедикаментозного лечения больных гипертонической болезнью // Вторичная профилактика ИБС: достижения и перспективы: Тез. докл. науч. -практ. конф.- Тюмень, 1997 .- С. 62 (соавт. Гапон Л.И., Шабали-на М.С.).

25. Лазертерапия больных гипертонической болезнью в начальных стадиях // Вопр. курортологии, физиотерапии и лечеб. физкультуры,- 1998 .- № 1 .- С. 9 - 11 (соавт. Гапон Л.И., Шабали-на М.С.,Камалова Н.Н., Сергейчик О.И.).

26. Влияние лазерного излучения на перекисное окисление липидов и систему антиоксидантной защиты у больных гипертонической болезнью // Актуальные вопросы профилактики, лечения, диагностики наиболее распространенных заболеваний внутренних органов: Тез. докл. науч. - практ. конф.- Тюмень, 1998. - С. 17 (соавт. Гапон Л.И., Шабалина М.С.).

27. Влияние низкоинтенсивного лазерного излучения на активность ферментов трансмембранного транспорта ионов при гипертонической болезни // Актуальные вопросы лечения сердечно - сосудистых заболеваний: Тез. докл. науч. - практ. конф,- Тюмень, 1998 .С. 48 (соавт. Шабалина М.С., Гапон Л.И.).

28. Суточное мониторирование артериального давления в контроле эффективности применения гипокситерапии у больных гипертонической болезнью // Актуальные проблемы кардиологии: Тез. докл. науч. - практ. конф. - Тюмень, 1999.- С. 27 (соавт. Гапон Л.И., Ев-

докимова О.В.).

29. Эффективность применения лазеротерапии при гипертонической болезни //. Научно - практ. конф., посвященной 15 - летшо Тюменского кардиологического центра: Тез. докл .- Тюмень, 2000,- С. 37 (соавт. Гапон Л.И., Евдокимова Л.В.).

30. Оценка эффективности применения нормобарической гипокситера-пии при гипертонической болезни // Актуальные вопросы кардиологии: Тез. докл. науч.-практ. конф. - Томск, 2000. - С 24 (соавт. Гапон Л.И.. Евдокимова О.В.).

31. Применение суточного мониторирования артериального давления в оценке эффективности гипокситерапии у больных гипертонической болезнью // Российский Национальный конгресс кардиологов «Кардиология, основанная на доказательствах»: Тез. докл.- Москва, 2000. - С. 54 (соавт. Гапон Л.И., Евдокимова О.В.).

32. Оценка динамики утреннего подъема артериального давления под влиянием лазеротерапии у больных эссенциальной гипертонией // IV Российская конференция с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии»: Тез. докл.- Москва, 2001. - С. 118 - 119 (соавт. Евдокимова О.В. И.А., Гапон Л .И.).

33. Эффективность прерывистой нормобарической гипоксии при эссенциальной гипертонии //IV Российская конференция с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии»: Тез. докл.- Москва, 2001. - С. 119 - 120 (соавт. Евдокимова О.В. И.А., Гапон Л.И.).

34. Сравнительная оценка эффективности применения нормобарической гипокситерапии и низкоинтенсивного лазерного излучения в лечении гипертонической болезни // Современные возможности эффективной профилактики, диагностики и лечения артериальной гипертонии: Тез. докл. Всероссийской науч.-практ. конф.- Москва, 2001 г. С 126 (соавт. Евдокимова О.В., Гапон Л.И.).

35. Нормобарическая гипоксия в лечении артериальной гипертонии // Современные возможности эффективной профилактики, диагностики и лечения артериальной гипертонии: Тез. докл. Всероссийской науч.-практ. конф.- Москва, 2001 г. С 133 (соавт. Евдокимова О.В.).

36. Применение велоэргометрической пробы для оценки эффективности прерывистой нормобарической гипоксии у больных с артериальной гипертонией // Российский национальный конгресса кардиологов. «Кардиология: эффективность и безопасность диагностики и лечения»: Тез. докл. - Москва, 2001,- С. 131 (соавт. Евдокимова О.В., Гапон Л.И., Камалова H.H.).

37. Эффективность прерывистой нормобарической гипоксии у пацнен-

тов с артериальной гипертонией по данным проспективного наблюдения. // Российский национальный конгресс кардиологов «Кардиология: эффективность и безопасность диагностики и лечения»: Тез. докл..- Москва, 2001.- С. 161(соавт. Гапон Л.И., Евдокимова О.В.).

38. Влияние нормобарической гипоксии на показатели утреннего пика артериального давления у курящих и некурящих пациентов с артериальной гипертонией // Актуальные вопросы кардиологии: Тез. докл. науч. - практ. конф. - Тюмень, 2001,- С. 62 (соавт. Евдокимова О.В., Гапон Л.И.).

39. Влияние нормобарической гипоксии на пороговое АД и физическую работоспособность у больных гипертонической болезнью// Там же,- С. 34. (соавт. Евдокимова О.В., Гапон Л.И., Глазунова М.А.).

40. Адаптация к прерывистой нормобарической гипоксии как мето, немедикаментозного лечения артериальной гипертонии // Актуаль ные проблемы эволюционной и популяционной физиологии челове ка: Тез докл. - Тюмень,- 2001. - С. 12 - 13 (соавт. Гапон Л.И., Евдс кимова О.В., Камалова H.H., Вдовенко C.B.).

41. Оценка эффективности применения нормобарической гипокситера-пии и низкоинтенсивного лазерного излучения в лечении гипертонической болезни по данным суточного мониторирования артериального давления. //Вопр. курортологии, физиотерапии и лечеб. физкультуры. - 2001. - № 1,- С. 15-18 (соавт. Гапон Л.И., Евдокимова О.В.).

42. Эффективность низкоинтенсивного лазерного излучения при гипертонической болезни // Клин, медицина. - 2001. - № 1. - С. 41 -44. (соавт. Гапон Л.И., Шабалина М.С., Камалова H.H.).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертония АД - артериальное давление

ВСА'Д(Д) - вариабельность систолического давления за дневные часы

ВЭМП - велоэргометрическая проба

ГБ - гипертоническая болезнь

ДАД - диастолическое артериальное давление

ДАД(24) - среднее за 24 часа значение диастолического давления

ДАД(Д) - среднее за дневные часы значение диастолического давления

ДАД(Н) - среднее за ночные часы значение диастолического давления

ДК - диеновые конъюгаты

ИВДАД(24) - индекс времени для величины нагрузки диастолическим давлением за 24 часа

ИВДАД(Д) - индекс времени диастолического давления за дневные часы ИВСАД(24) - индекс времени для величины нагрузки систолическим давлением за 24 часа

ИВСАД(Д) - индекс времени систолического давления за дневные часы

ИВСАД(Н) - индекс времени систолического давлением за ночные часы

ИПДАД(24) - индекс площади диастолического давления за 24 часа

ИПДАДСЦ) - индекс площади диастолического давления за дневные часы

ИПДАД(Н) - индекс площади диастолического давления за ночные часы

ИПСАД(24) - индекс площади систолического давления за 24 часа

ИПСАД(Д) - индекс площади систолического давления за дневные часы

ИПСАД(Н) - индекс площади систолического давления за ночные часы

КДО - конечный диастолический размер

КСО - конечный систолический размер

ЛФХ - лизофосфатидилхолин

МДА - малоновый диальдегид

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка

ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление

НЛИ - низкоинтенсивное лазерное излучение

ПНГ - прерывистая нормобарическая гипоксия

ПОЛ - перекисное окисление липидов

САД - систолическое артериальное давление

С АД(24) - среднее за 24 часа значение систолического давления

САД(Д) - среднее за дневные часы значение систолического давления

САД(Н) - среднее за ночные часы значение систолического давления

СИ - суточный индекс

СОД - супероксиддисмутаза

СМАД - суточное мониторирование артериального давления ФЭА - фосфатидилэтаноламин ЧСС -частота сердечных сокращений ШО - шиффовые основания эхоКГ -эхокардиография ЭР - эритроциты