Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Ноотропные препараты при лечении неврозоподобных расстройств сосудистого генеза у больных пожилого возраста

РГБ ОД

1 1 1996

На оравах рукописи

Егоров Сергей Владиславович

НООТРОПНЫЕ ПРЕПАРАТЫ ПРИ ЛЕЧЕНИИ НЕВРОЗОПОДОБНЫХ РАССТРОЙСТВ СОСУДИСТОГО ГЕНЕЗА У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

14.00.18 - ПСИХИАТРИЯ

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1996

Работа выполнена в Государственном научном центре социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Ю.А. Александровский

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А.П. Музыченко доктор медицинских наук З.И. Кекелидзе

Ведущее учреждение:

Государственный научный центр психиатрии и наркологии Минздравмедпрома РФ

Защита диссертации состоится 26 марта 1996 г. в 14 часов на заседании специализированного совета Д.074.36.01 при Государственном научном центре социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГНЦ социальной и судебной психиатрии им.В.П.Сербского.

Адрес: 119034, г.Москва, Кропоткинский пер.,23.

Автореферат разослан "_"_ 1996 г.

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук

Н.Б. Морозова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Важность изучения начальных стадий органических заболеваний головного мозга, протекающих с неврозоподобными расстройствами, на протяжение последних десятилетий отмечается многими исследователями. Обращается внимание на увеличение числа лиц пожилого и старческого возраста, как находящихся под соответствующим амбулаторным наблюдением, так и госпитализируемых в психиатрические стационары (Вертоградова О.П., 1986; Шахматов Н.Ф., 1983; Концевой В.А., 1989; Hinrichs J.H. et al., 1987). Данный процесс, по мнению многих авторов, обусловлен в основном демографическими и социальными изменениями (Aho К., et al., 1980; Pontecorvo M.J. et al., 1986; Rao M., 1991). При этом указывается, что рост заболеваемости происходит главным образом за счет увеличения числа случаев непсихотических расстройств ангио-церебрального генеза (Штернберг Э.Я., 1977; Леонова Т.В., 1993).

Частота возникновения неврозоподобных расстройств у больных с начальными формами недостаточности мозгового кро-вобращения, развившимися на фоне атеросклеротического поражения сосудов головного мозга обусловливает необходимость адекватной терапии. Трудности клинической дифференциации и недостаточная обоснованность целенаправленного лечения определяют актуальность поиска новых клинико-диагностических подходов и углубленного исследования происходящей под влиянием лечения терапевтической динамики соответствующих расстройств. В зависимости от выраженности органического поражения головного мозга и особенностей возникающей при этом неврозоподобной симптоматики в терапевтической практике применяются различные методы психофармакологического лечения. При этом назначение больным психотропных препаратов различных групп оказывает в основном симптоматиче-

ское влияние на проявления неврозоподобных расстройств и сопряжено с риском возникновения побочных эффектов (Ав-руцкий Г.Я., 1980). В то же время, как показывает анализ литературы, в последние годы все более широкое распространение получает применение у больных с указанной патологией препаратов нейрометаболического действия. Оно основывается на • патогенетическом подходе к терапии неврозоподобных расстройств, возникающих на фоне недостаточности мозгового кровообращения, в том числе и атеросклеротического генеза (Островская Р.У., 1982; Ковалев Г.В., 1991). Наибольшей активностью среди этой группы обладают ноотропные средства, созданные в ходе фармакологического поиска активных нейрометабо-лических церебропротекгоров, а также селективные (центральные) вазодилататоры, среди которых в настоящее время наиболее часто используется кавинтон (винпоцетин). В последнее время в клиническую практику введены новые лекарственные средства указанных групп с ноотропной и ноотропоподобной активностью, обладающие расширенным спектром действия, включающим те или иные компоненты психотропной активности, ноотропный эффект и центральное антивазоспастическое действие (Ковлер М.А. с соавт., 1989; Музыченко А.П., Круглико-ва-Львова Р.П., 1989). При этом подчеркивается актуальность целенаправленного юшнико-психофармакологического иследо-вания активности препаратов нейрометаболического действия для обоснования их дифференцированного применения.

Исследования в указанной области дают возможность обосновывать применение в широкой клинической практике ноотропных и ноотропоподобных средств, в том числе при лечении пожилых больных с неврозоподобными расстройствами, возникающими на фоне сосудистой мозговой недостаточности. Они позволяют отработать комплексный диагностический подход при распознавании начальных проявлений недостаточности мозгового кровообращения атеросклеротического генеза, сопровождающихся психическими расстройствами, и возможность прогнозирования эффективности проводимого лечения. В свою очередь, это создает предпосылки как для углубления изучения патогенетических механизмов указанных расстройств, так и для

обозначения приоритетных направлений фармакологического поиска новых лекарственных средств нейрометаболического действия.

Актуальность изложеннных вопросов предопределила необходимость целенаправленного сравнительного исследования действия ноотропных препаратов и центральных вазодилиата-торов при лечении неврозоподобных расстройств у больных пожилого возраста.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Целью исследования явилась клинико-фармакологическая оценка и обоснование показаний для дифференцированного применения препаратов с ноотропными свойствами у больных пожилого возраста, страдающих неврозоподобными расстройствами сосудистого гене-за.

В соответствии с целью исследования, для оптимизации терапии неврозоподобных расстройств сосудистого генеза у пожилых больных решались следующие задачи:

1. Выявление клинико-фармакологических особенностей действия различных ноотропных препаратов (пирацетама, пи-камилона, фенотропила).

2. Изучение сравнительной эффективности ноотропных и сосудорасширяющих препаратов селективно-церебрального действия.

3. Клинико-фармакологическое исследование и разработка показаний для применения нового отечественного препарата фенотропила.

4. Разработка дифференцированных показаний к применению ноотропных препаратов (в том числе в комбинации с другими психотропными средствами - антидепрессантами и транквилизаторами).

Достижение цели исследования и решение поставленных задач направлено на оптимизацию лечения этих больных и на уточнение показаний для применения ноотропных препаратов в лечебной практике.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. ИССЛЕДОВАНИЯ. Выявлены и детализированы сравнительные характеристики клинического действия различных по механизмам действия ноотропов; разработана система их дифференцированного применения у больных пожилого возраста с неврозоподобными расстройствами на фоне сосудистой мозговой недостаточности атеросклеротического ге-неза.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Разработаны рекомендации по дифференцированному применению ноо-тропных средств у пожилых больных с цереброваскулярной патологией. С использованием материалов исследования был подготовлен доклад на Российской научно-практической конференции, посвященной использованию препарата пикамилон в современной неврологической и психиатрической практике (Москва, 1994). Первичное сообщение о результатах проводимой работы состоялось на заседаний Проблемного совета по общей психиатрии ГНЦ СиСП им. 6.П. Сербского 14 апреля 1994 г. По материалам диссертации подготовлены к опубликованию 4 печатные работы, список которых приводится в конце автореферата.

Работа изложена на 274 Листах машинописного текста, состоит из введения, семи глав, заключения, выводов, указателя литературы (235 наименования, из них 118 отечественных и 117 иностранных) и приложения.

Во введении обоснованы актуальность, новизна и практическая значимость работы, сформулированы цель и задачи исследования. В I главе представлен обзор литературы и проведен анализ состояния проблемы диагностики начальных проявлений церебрального атеросклероза и терапевтического воздействия на неврозоподобные расстройства соответствующего генеза. Во II главе представлена характеристика исследованных больных, приведены схемы клинического психиатрического, психологического и параклинического (в том числе элекгрофизио-логического и нейрографического) обследований, обоснован выбор примененных препаратов, описаны методики оценки терапевтической динамики и эффективности проведенной тера-

пии. В III главе содержится материал исследований, касающихся особенностей терапевтической динамики психопатологических расстройств у изученных больных. В IV главе представлен сравнительный анализ воздействия примененных препаратов у больных с различной степенью выраженности атеросклеротическо-го поражения сосудов головного мозга. В V главе содержатся данные сравнительного анализа побочного действия нейроме-таболических церебропротекторов. В VI главе анализируются результаты комбинированного применения пирацетама с азафе-ном и сибазоном у больных с астено-депрессивным и астено-ипохондрическим синдромами. В VII главе представлены результаты общего сравнительного анализа использованных в исследовании препаратов нейрометаболического действия у пожилых больных с неврозоподобными расстройствами на фоне начальных проявлений цереброваскулярной недостаточности атероскле-ротического генеза. В заключении обсуждены результаты исследования и обоснованы практические рекомендации по их использованию. В выводах сформулированы основные итоги проведенного исследования. В приложении приведены сведения об изучавшихся больных и наиболее показательные клинически описания истории развития и терапии больных с различной степенью выраженности сосудистой мозговой недостаточности ате-росклеротического генеза.

Диссертация иллюстрирована 16 таблицами и 24 схемами.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. В ходе работы было проведено сравнительное изучение характера нейрометаболического действия ноотропных средств с различным спектром психофармакологической активности - пирацетама, пикамилона, фенотропила и церебрального вазодилататора - ка-винтона. Исследовалась эффективность указанных препаратов при неврозоподобных расстройствах, протекающих с доминированием астенической симптоматики, на фоне начальных проявлений цереброваскулярной недостаточности атеросклеротиче-ского генеза. Начальные формы недостаточности кровообращения мозга (НФНКМ) включают первую (церебрастения) и вторую (инициальные проявления атеросклеротической дисцирку-

ляторной энцефалопатии) стадию НФНКМ (Мартынов Ю.С., с соавт., 1988). Лечение применялось в основном в виде монотерапии. При сложных астенических синдромах (астено-депрес-сивном и астено-ипохондрическом) использовалась также комбинация пирацетама с небольшими дозами психотропных средств - транквилизаторов (сибазон) и антидепрессантов (аза-фен). Это дало основание для выработки дифференцированных методик применения препаратов нейрометаболического действия у больных с неоднородной психопатологической картиной и различной глубиной атеросклеротического поражения сосудов головного мозга.

Для проведения исследования отбирались больные пожилого (60-74 года) возраста с неврозоподобными расстройствами, возникавшими на фоне цереброваскулярной недостаточности атеросклеротического генеза. Всего изучено 147 больных, находившихся на лечении в психиатрическом стационаре. Первая стадия НФНМК была выявлена у 78 больных (53,2% от общего числа включенных в исследование), вторая - у 69 больных (46,8%). Критериями отбора являлись отсутствие: развернутых проявлений атеросклеротической дисциркуляторной энцефалопатии, поражения центральной нервной системы иного генеза, текущей декомпенсации соматического или неврологического статуса, отягощенности аллергологического анамнеза.

Из общего числа больных у 77 (52,3%) лечение проводилось на фоне астенического, у 37 (25,1%) - депрессивного и у 33 (22,6%) - астено-ипохондрического синдрома. Сравнительное исследование эффективности монотерапии пирацетамом и его комбинации с азафеном и сибазоном проведено у 33 больных. Из них 17 больных (51,5% от числа включенных в данное исследование), получали только пирацетам. Комбинированная терапия назначалась 16 больным (48,5%). Состав подгрупп больных, получавших различные препараты, не имел существенных отличий по возрастному и половому составу, длительности заболевания, нозологическим и синдромальным характеристикам, что позволило проводить сопоставление полученных результатов лечения.

Препараты назначались внутрь в следующих суточных дозировках: кавинтон - 15 мг, пирацетам - 1600 мг, пикамилон -100 мг и фенотропил - 100 мг. Указанные дозировки соответствуют примененным в проведенных ранее исследованиях у соответствующих по характеристикам групп больных. В процессе лечения, учитывая данные литературы об относительно медленной реализации всей совокупности терапевтического воздействия нейрометаболических церебропротекторов, в особенности ноотропного эффекта (Аведисова A.C., Панюшкина C.B., Бень-кович Б.И., 1995), изменения назначенных доз не проводилось.

Для всех изучаемых больных выделялись контрольные периоды оценки динамики клинического состояния. Исследование проводилось с использованием квантифицированной системы оценки клинико-фармацевтического действия психотропных препаратов у больных с пограничными психическими расстройствами, разработанной в Федеральном научно-методическом Центре пограничной психиатрии. В соответствии с этой системой оценивалось "фоновое" состояние и его изменение на 3-й, 7-й, 14-й, 21-й и 30-й дни терапии. Применялся также ряд методов экспериментально-психологического обследования: тест "САН" (Доскин В.А., с соавт., 1973), тест CF-2A Кеттелла (Catteli R.B., Catteli А.К., 1949), тест "Десять слов" Бушке (Bouschke К., Fuld N., 1974), короткий портативный опросник (Pfeiffer W., 1974). Методики были использованы для анализа динамики на фоне терапии оценки больными своего состояния, возможностей интеллекта, кратковременной и долговременной памяти. Экспериментально-психологические методики применялись до начала терапии, на 14-й и 30-й дни курса. В аналогичные сроки проводилось электрофизиологическое обследование - электроэнцефалография, реоэнцефалография, ультразвуковая доппле-рография сосудов головного мозга. Нейрографическое обследование - рентгенокомпьютсрная томография (РКТ) - осуществлялось до начала и по окончании курса лечения. Полученные в результате исследования данные подвергались статистическому обработке и корреляционному анализу. По результатам каждого из проведенных исследований вычислялся индекс положительной (отрицательной) динамики - И.Д.+ (И.Д.-). С учетом

совокупности их значений, а также выраженности выявленных побочных эффектов, вычислялся показатель эффективности терапии (ПЭТ).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обощенные показатели эффективности терапии, иллюстрирующие сравнительный анализ применения нейрометаболи-ческих церебропротекторов у исследованных больных с различными психопатологическими синдромами и стадиями НФНКМ, приведены в таблице 1.

Таблица 1

ЭФФЕКТИВНОСТЬ НЕЙРОМЕТАБОЛИЧЕСКИХ ЦЕРЕБРОПРОТЕКТОРОВ, В

ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВЕДУЩЕГО ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКОГО СИНДРОМА И СТЕПЕНИ ВЫРАЖЕННОСТИ НЕДОСТАТОЧНОСТИ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

(в % случаев к общему количеству больных в данной подгруппе)

Р КАВИНТОН ПИРАЦЕТАМ ПИКАМ ИЛОН ФЕНОТРОПИЛ

4 + + 0 - 4 4 4 0 - 4 4 4 0 - 4 4 4 0 -

1 6 39 44 И 27 55 5 13 22 44 35 9 32 42 5 21

2 0 33 50 17 10 30 40 20 13 37 37 13 0 14 57 29

3 0 22 45 33 0 14 43 43 10 20 40 30 0 0 57 43

4 5 33 43 14 29 57 10 5 22 33 28 17 33 39 17 11

5 0 33 50 22 6 22 33 39 11 39 33 17 0 13 40 47

Р - результаты проведенного курса лечения (показатель эффективности терапии):

4 выраженное + улучшение

4 улучшение

О

1 - астенический синдром

2 - астено-депрессивный синдром

3 - астено-ипохондрический синдром

без существ, эффекта

ухудшение

4 - первая стадия НФНКМ

5 - вторая стадия НФНКМ

Применение пирацетама сопровождалось выраженным воздействием на астенические расстройства, особенно развивавшиеся на фоне относительно небольшой глубины атеросклеро-тического поражения мозговых сосудов. Об этом свидетельствовали значения показателя общей эффективности терапии на фоне приема пирацетама больными с астеническим синдромом и при I стадии НФНКМ. Сумма ПЭТ** (выраженное улучшение состояния на фоне терапии) и ПЭТ1" (улучшение) у пирацетама составляло 0,82 и 0,86 соответственно, что является максимальным в настоящем исследовании. На другие расстройства неврозоподобного уровня положительное влияние было выражено в меньшей степени и носило в основном вторичный характер, за счет редукции астенических расстройств и улучшения общего самочувствия. Показатели собственно ноотропного действия, отражающие оптимизацию психической деятельности, в том числе интеллектуальных возможностей, также имели максимальные значения на фоне применения пирацетама. При достаточно длительном (более двух недель) назначении пирацетама у больных отмечалось отчетливое улучшение как интеллектуальных, так и мнестических способностей. Данные особенности сочетались с соответствующими изменениями оценки больными своего состояния. При этом в первую половину курса отмечался подъем активности, во вторую - также самочувствия и настроения. По данным ЭЭГ, регистрировалась значительная оптимизация ряда электроэнцефалографических параметров, отражающих, как следует из проведенных ранее исследований, активирующий и ноотропный эффекты фармакотерапии (Боч-карев В.К., 1994; Sato К., Опо К., 1981; Matejcek М., 1982). Существенного изменения данных РЭГ и УЗДГ отмечено не бьио. Это соотносится с известными данными литературы об отсутствии у препарата прямого ангиотропного действия (С. Giuigea, 1976; Modau М., et al., 1993). Побочные эффекты проявились в основном явлениями гиперстимуляции и диссомническими расстройствами, что представляется возможным рассматривать как особенности активирующего действия препарата у пожилых больных с явлениями сосудистой мозговой недостаточности. Необходимо указать, что комбинированная терапия позволила, в

сравнении с монотерапией, существенно улучшить результаты лечения больных со сложными в психопатологическом отношении синдромами. При этом успешность комбинированного лечения определялась ускорением терапевтического действия, с одновременной гармоничной редукцией болезненных расстройств ^устойчивостью положительной динамики в течение всего курса терапии.

При применении кавинтона отмечалось умеренное, но быстро проявляющееся и имеющее тенденцию к постепенному нарастанию и стабилизации во второй половине курса лечения воздействие на психопатологические расстройства. В целом эффективность кавинтона, по сравнению с ноотропными препаратами, была меньшей. Так, значение среднего суммарного показателя эффективности терапии было ниже аналогичной величины у пирацетама в 1,36 раза (р<0,05). При астеническом синдроме соответствующий показатель суммарной эффективности у кавинтона имел наименьшую величину (0,45). В то же время изменение показателей, характеризующих улучшение при различных синдромах, было более равномерным, чем у других препаратов, не отмечалось существенного преобладания эффективности в отношении какого-либо из них. Различие показателей суммарной эффективности терапии при астеническом, ас-тено-депрессивном и астено-ипохондрическом синдромах у кавинтона в среднем составляло 1,62, что в 2,19 (р<0,05) раза меньше, чем у пирацетама. Улучшение сопровождалось оптимизацией в первую очередь общего самочувствия, в меньшей степени - настроения и в еще меньшей - активности. Отмечалась умеренная стабилизация как интеллектуальных, так и мнестических способностей. При этом антиамнестический эффект отразился несколько в большей степени на кратковременной памяти. По данным ЭЭГ для действия кавинтона были характерны нерезко выраженные позитивные сдвиги, характеризующиеся достаточной "сбалансированностью" в отношении изменения всех исследованных параметров. В отличие от пирацетама, кавинтон оказал значимое воздействие на показатели РЭГ и УЗДГ. Отмеченные при применении кавинтона позитивные сдвиги отражали известный из данных литературы (Насфеу Б., УапсЬеуа

8., 1976; 1Ш Т.М., It.il 1983) ангиотропный - антивазоспа-стический эффект. Следует отметить, что, при умеренно выраженной, по сравнению с пирацетамом и другими ноотропны-ми препаратами, эффективности, для кавинтона не было характерно развитие побочных эффектов, оказывающих существенное воздействие на состояние больных. Сравнительно реже регистрировались развитие гиперстимуляции, нарушения сна и вегетативные расстройства, особенно при астено-ипохондриче-ском синдроме. Общая эффективность в этих случаях была относительно более выраженной у больных с прогрессированием атеросклеротического поражения мозговых сосудов. Так, при первой стадии НФНКМ суммарный показатель общей эффективности был меньше, чем у пирацетама, пикамилона и фено-тропила в 2,26, 1,44 и 1,89 раза соответственно. При второй стадии значение показателя общей суммарной эффективности было у кавинтона ниже, чем у пикамилона (в 1,51 раза), но выше, чем у пирацетама (в 1,17) и фенотропила - в (2,53 раза; р<0,05). Подобную особенность можно связать с отсутствием у кавинтона стимулирующего воздействия, способного обострять тревожно-депрессивные переживания, а также с меньшей выраженностью побочных эффектов. Изложенные особенности действия кавинтона возможно расценить как обусловленные преобладанием в спектре терапевтической активности препарата селективного - церебрального вазотропного действия (Музычен-ко А.П., 1986). В целом, уступая ноотропным препаратам по показателям психотропного (в первую очередь антиастенического) действия и собственно ноотропного эффекта, кавинтон вызывал отрицательные сдвиги относительно реже. Это особенно заметно проявилось у больных со сложными психопатологическими синдромами, возникающими в большинстве случаев на фоне второй стадии НФНКМ.

В ходе исследования установлено, что активирующие свойства пикамилона несколько уступают соответствующему действию пирацетама. Однако отмечался отчетливый антиастенический эффект препарата, превосходящий действие кавинтона. Значение показателя суммарной эффективности терапии при астеническом синдроме у пикамилона было ниже, чем у пир-

ацетама, в 1,24 раза, но выше, чем у кавинтона, в 1,47 (р<0,05) раза. Проявилось большее, чем у других препаратов, воздействие на аффективные расстройства. Показатель суммарной эффективности при астено-депрессивном синдроме превышал аналогичные значения у пирацетама в 1,25, у кавинтона - в 1,5 раза. Наилучшие результаты достигались также при применении пи-камилона у больных с астено-ипохондрическим синдромом. Пикамилон был единственным из числа изученных препаратов, позволившим добиться в рассматриваемой подгруппе больных выраженного улучшения (ПЭТ++=0,1). Значение ПЭТ1" при указанном синдроме было у пикамилона выше, чем у пирацетама, в 1,43 раза. Большая эффективность пикамилона у больных со сложными синдромами сочеталась с наилучшими результатами лечения при второй стадии НФНКМ. Соответствующий суммарный показатель эффективности превышал аналогичные величины у кавинтона в 1,5, у пирацетама в 1,8 раза (р<0,05). Учитывая известные из литературных данных особенности спектра действия пикамилона, эффективность препарата при наличии в психопатологическом симптомокомплексе неврозоподобных расстройств, выходящих за рамки проявлений астенического синдрома - депрессивных и ипохондрических - представляется возможным связать с широким спектром психотропной активности препарата на фоне ангиотропных и собственно нейромета-болических эффектов. Динамике клинического статуса соответствовала положительная оценка больными своего состояния -улучшение общего самочувствия, повышение активности, улучшение настроения. Для действия препарата было характерно достаточно рано (в первую половину курса) выявленное влияние на мнестико-интеллектуальные расстройства, характерное для ангиотропной активности лекарственных средств. Однако максимум ноотропного эффекта, сравнимого по степени выраженности с соответствующим действием пирацетама, регистрировался во вторую половину курса терапии, что сближало особенности проявления ноотропного действия у этих препаратов. По частоте возникновения побочных эффектов пикамилон занимал промежуточное положение между кавинтоном и пираце-тамом. На фоне его применения отмечались преимущественно

явления гиперстимуляции и нарушения сна, что, по-видимому, отражает преобладание активирующего действия в спектре психофармакологической активности препарата. Данные элекгро-физиологических исследований свидетельствовали о сочетанном положительном воздействии пикамилона как на нейрональную активность, так и на параметры церебральной гемодинамики. Позитивные изменения затрагивали более широкий круг показателей, чем при применении пирацетама. Наряду с проявлениями активирующего и ноотропного эффектов, отмечалось воздействие, характерное для транквилизирующих средств - положительное влияние на степень синхронизации биоэлектрической активности и отрицательное - на пароксизмальную готовность (Б.И. Бенькович, В.К. Бочкарев, А.З. Файзуллоев, 1995).

Применение фенотропила характеризовалось выраженным активирующим эффектом. У больных с астеническим синдромом выраженное улучшение достигалось чаще, чем при применении других препаратов - значение ПЭТ^ было выше, чем у пирацетама и пикамилона, в 1,18 и 1,45 (р<0,05) раза соответственно. При I стадии НФНКМ величина показателя выраженной эффективности также была максимальной, составляя 0,33, что превышает аналогичное значение ПЭТ*""1" у пирацетама в 1,13 раза. При этом значительно меньшим было воздействие фенотропила на другие психопатологические расстройства. Отмечено различие в результатах лечения при астеническом синдроме, наблюдавшимся в основном при первой стадии НФНКМ в сравнении с астено-депрессивным и астено-ипохондрическим синдромами, развивающимися в большинстве случаев на фоне более выраженной цереброваскулярной недостаточности. Так, суммарное значение показателя эффективности терапии фено-тропилом было ниже, чем у пирацетама, при астено-депрессив-ном синдроме в 2,85 раза, при II стадии НФНКМ - в 2,15 раза. Этому соответствовала динамика оценки своего состояния больными с II второй стадией НФНКМ: регистрировалось возрастание активности при меньшем улучшении общего самочувствия, без существенной оптимизации аффективного фона. Следует отметить тенденцию к ухудшению последних двух показателей функционального состояния, при значимом сохранении

активности, у части больных с астено-депрессивным и астено-ипохондрическим синдромами во вторую половину курса. Улучшение мнестико-интеллектуальных способностей, за исключением оптимизации кратковременной памяти было выражено несколько в меньшей степени, чем при применении пирацетама и пикамилона. Действие препарата характеризовалась определенной двухфазностыо со значительно большим улучшением в начальный период терапии. Достаточно длительное (более двух недель) применение фенотропила вызывало у части больных значимо выраженные побочные эффекты, среди которых наиболее часто отмечались явления гиперстимуляции, реже - нарушения сна и вегетативные расстройства. Данные РЭГ и УЗДГ не показали существенной зависимости показателей церебральной гемодинамики от приема больными фенотропила, что отмечалось и при приеме пирацетама. По данным ЭЭГ, были отмечены сдвиги как в положительную, так и в отрицательную сторону, в целом свидетельствующие о выраженной стимуляции центральной нервной системы. Следует отметить существенное различие результатов терапии фенотропилом в зависимости от степени выраженности атеросклеротического поражения сосудов головного мозга. При I стадии НФНКМ достигаемый активирующий эффект приводил в большинстве случаев к значимому улучшению состояния. У больных с более выраженным атеросклеротическим поражением сосудов головного мозга антиастеническое действие в части случаев сопровождалось развитием эффекта гиперстимуляции. На фоне последнего проявлялись другие виды побочного действия препарата. При этом необходимо указать, что свойственная части больных тенденция к относительному нарастанию степени выраженности расстройств психопатологического уровня, выходящих за рамки астенического симптомокомплекса, не достигала первоначального уровня соответствующих болезненных явлений, зарегистрированных у больных до начала терапии. Можно предположить, что комбинированному применению фенотропила и психотропных средств были бы свойственны существенно лучшие, по сравнению с монотерапией, результаты при лечении сложных в психопатологическом отношении симптомокомплексов.

Обращают на себя внимание результаты РКТ, свидетельствующие о возможности развития под влиянием терапии ней-рометаболическими церебропротекторами позитивной динамики на нейрографическом уровне. Положительные результаты регистрировались данным методом при применении пикамилона, что, по-видимому, отражает многогранность терапевтической активности препарата.

Таким образом, при сравнительном анализе терапевтического действия нейрометаболических препаратов, наряду с общими закономерностями, были выявлены индивидуальные особенности их психофармакологического действия каждого из исследуемых препаратов. При этом, в соответствии с данными ранее проводимых исследований, отмечено, что собственно ноо-тропный эффект применяемых препаратов проявлялся в более поздние сроки, чем непосредственное антиневротическое действие, и в основном обусловливался повышением и стабилизацией нейрональной активности в центральной нервной системе (Аведисова А.С., Панюшкина C.B., Бенькович Б.И., 1995). При этом выявлялось соответствие положительных эффектов проведенного лечения на уровне психопатологической симптоматики и мнестико-интеллекгуальных расстройств, а также динамики данных электрофизиологического и нейрографическо-го обследования больных, что может рассматриваться как предпосылка для формирования концепции прогнозирования общей эффективности ноотропных средств и подобных им препаратов нейрометаболического действия.

выводы

1. Применение нейрометаболических препаратов у больных с начальными формами недостаточности мозгового кровообращения, возникающими на фоне инициальных проявлений церебрального атеросклероза, повышает терапевтическую эффективность.

2. Клинико-фармакологический анализ действия нейрометаболических церебропротекторов выявил различный профиль их активности, оцениваемый по степени редукции астенической, тревожной, диссомнической, депрессивной симптоматики и влияния на мнестико-интеллекгуальные функции. Все изученные препараты нейрометаболического действия обладают антиастеническим и ноотропным (или ноотропоподобным) эффектами. Индивидуальные особенности терапевтического действия определяются как степенью выраженности указанных компонентов, так и наличием в спектре фармакологической активности ангиотропного и транквилизирующего радикалов.

2.1. Пирацетам в наибольшей степени характеризуется выраженным антиастеническим и собственно ноотропным действием, что является следствием особенностей преимущественного воздействия препарата на метаболизм головного мозга на нейрональном уровне. Клинически это проявляется редукцией астенических расстройств и оптимизацией мнестико-интеллек-туальных возможностей больных.

2.2. Препараты с выраженной ангиотропной активностью - пикамилон и кавинтон - помимо характерных для пирацета-ма (но несколько менее выраженных) составляющих спектра психофармакологического действия, обладают вегетостабилизи-рующими, а пикамилон - также транквилизирующими свойствами. Способствуя уменьшению выраженности всей психопатологической симптоматики, данные препараты в наибольшей степени оказывают влияние на редукцию вегетативных и дис-сомнических, а пикамилон - также тревожных и депрессивных расстройств.

2.3. Фенотропил, обнаруживая сходную с пирацетамом терапевтическую направленность, характеризуется при длительном применении определенной диссоциацией проявления психотропных эффектов: выраженное антиастеническое действие, превосходящее соответствующий эффект пирацетама, сочетается с незначительной активностью в отношении других психопатологических расстройств, что нередко приводит к явлениям гапер-стимуляции.

3. Для выбора препарата нейрометаболического действия при лечении больных пожилого возраста с неврозоподобными расстройствами сосудистого генеза и определения продолжительности курса терапии необходимо учитывать как структуру психопатологических расстройств, так и выраженность сосудистой мозговой недостаточности.

3.1. При небольшой глубине ангиоцеребральных расстройств (первая стадия начальных форм недостаточности мозгового кровообращения - НФНКМ), когда психопатологическая симптоматика исчерпывается собственно астеническим симпто-мокомплексом, наиболее эффективно длительное применение препаратов ноотропного ряда с выраженным активирующим действием.

3.2. При развитии неврозоподобных расстройств на фоне прогрессирующего атеросклеротического поражения сосудов центральной нервной системы (вторая стадия НФНКМ) более эффективно длительное назначение препаратов, сочетающих нейрометаболическую активность с вазотропным действием (пи-камилон, кавинтон).

3.3. При сложных психопатологических синдромах (асте-но-депрессивном и астено-ипохондрическом), возникающих в большинстве случаев на фоне II стадии НФНКМ, целесообразно применение комплексной терапии - сочетания ноотропных и психотропных препаратов (в первую очередь транквилизаторов и антидепрессантов). При этом успешность комбинированного лечения связана с ускорением редукции психопатологической симптоматики, одновременным гармоничным уменьшением выраженности болезненных расстройств и устойчивостью положи-

тельной динамики в течение всего курса терапии, а также взаимной коррекции побочных эффектов.

3.4. Применение фенотропила при неврозоподобных расстройствах, возникающих на фоне углубления выраженности цереброваскулярной недостаточности (II стадия НФНКМ), наиболее рационально проводить короткими терапевтическими курсами.

4. Динамика данных экспериментально-психологических и параклинических (электрофизиологических и нейрографиче-ских) исследований подтвердает результаты лечения, отмечаемые при клинико-фармакологическом исследовании.

4.1. Изменение показателей электроэнцефалографии в большей степени отражает собственно ноотропный эффект ней-рометаболических средств и в меньшей - редукцию психопатологической симптоматики. Данные ЭЭГ соответствуют изменению результатов выполнения психологических методик, характеризующих мнестико-интеллекгуальные способности личности (тесты Кетгелла, Бушке и Пфейффера). Наиболее отчетливо это проявляется у пирацетама.

4.2. Динамика данных ультразвуковой допплерографии сосудов головного мозга и реоэнцефалографии, являясь инструментальным индикатором ангиотропных эффектов лечения и соответствуя на клиническом уровне редукции неврозоподоб-ной симптоматики, в большей степени характерна для применения препаратов с выраженным вазоактивным компонентом действия (пикамилон и кавинтон). Данные объективного исследования терапевтической динамики психопатологических расстройств сочетаются с соответствующими изменениями самооценки больными функционального состояния (тест "САН").

4.3. Положительные результаты применения "истинных" ноотропных средств не сопровождались существенными изменениями показателей кровоснабжения головного мозга. Это позволяет рассматривать оптимизацию обменных процессов в головном мозге в качестве основного патогенетического механизма действия нейрометаболических церебропротекгоров, не имею-

щего непосредственной зависимости от компенсаторного воздействия на возможности системы кровообращения.

4.4. Изменения, выявляемые у больных при рентгеноком-пьютерной томографии головного мозга, в большей степени отражают зависимость гемо- и ликвородинамики от ангиотроп-ных эффектов терапии. Наряду с этим они в определенной степени соответствуют позитивным сдвигам на уровне нейромета-болического действия ноотропных средств. Нейрографическую верификацию положительных изменений необходимо проводить на фоне длительного (месяцы) применения ноотропных препаратов, или ориентироваться на методы с большей разрешающей способностью, из которых в настоящее время ближе всего к практическому применению магнито-резонансная томография.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Егоров C.B. Сочетанное применение антидепрессантов и ней-рометаболических церебропротекгоров при депрессивных расстройствах ангиоцеребралыгого генеаа у пожилых больных. // Современные методы биологической терапии психических заболеваний (материалы конференции). - М., 1994. - С.23-24.

2. Серебрякова Т.В., Егоров C.B. Пикамилон в лечении больных с неврозоподобными расстройствами атеросклеротического гене-за. // Пикамилон в современной неврологической и психиатрической практике (клинико-экспериментальное исследование). - М., 1994. -С.81-84.

3. Серебрякова Т.В., Егоров C.B. Применение пикамилона при лечении неврозоподобных расстройств у больных церебральным атеросклерозом. // Новые лекарственные препараты. - М., 1996. // В печати.

4. Аведисова А.С., Егоров C.B., Ахапкина В.И. Дифференцированное применение нейрометаболических церебропротекгоров (пираце-тама, пикамилона, фенотрогшла и кавинтона) при лечении больных пожилого возраста с неврозоподобными расстройствами на фоне начальных форм недостаточности мозгового кровообращения атеросклеротического генеза / Пособие для врачей. - М., 1996 // В печати.