Фармакоэкономический анализ применения ноотропных препаратов при остром нарушении мозгового кровообращения

Довгун, Светлана Станиславовна

Диссертации по медицине → Фармакология, клиническая фармакология

Автореферат и диссертация по медицине (14.03.06) на тему:Фармакоэкономический анализ применения ноотропных препаратов при остром нарушении мозгового кровообращения

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Довгун, Светлана Станиславовна Тверь 2012 г.

Ученая степень: кандидата биологических наук

ВАК РФ: 14.03.06

Автореферат диссертации по медицине на тему Фармакоэкономический анализ применения ноотропных препаратов при остром нарушении мозгового кровообращения

005055519

На правах рукописи

ДОВГУН Светлана Станиславовна

ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ПРИМЕНЕНИЯ НООТРОПНЫХ ПРЕПАРАТОВ ПРИ ОСТРОМ НАРУШЕНИИ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

14.03.06 - фармакология, клиническая фармакология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук

2 2 ПОЯ 2012

Смоленск-2012

005055519

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тверская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор Демидова Марина Александровна

Официальные оппоненты:

Митрохин Николай Михайлович, доктор биологических наук, профессор, ОАО «Всероссийский научный центр по безопасности биологически активных веществ», генеральный директор

Ковалев Георгий Иванович, доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «НИИ фармакологии им. В.В. Закусова» РАМН, лаборатория изотопных методов исследований, заведующий

Ведущая организация - Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится « » декабря 2012 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 208.097.02 при ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 214019, г. Смоленск, ул. Крупской, д.28

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Автореферат разослан «_»_2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Яйленко Анна Андриановна

Общая характеристика работы

Актуальность исследования

В последние годы отмечается рост распространенности сосудистых заболеваний, в том числе острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК). Ежегодно в мире переносят инсульт около 20 млн. человек, в России - более 450 тыс. В нашей стране инсульт стабильно занимает 2 место в структуре общей смертности населения, уступая лишь кардиоваскулярной патологии. Наблюдается увеличение распространенности инсульта у лиц трудоспособного возраста. Согласно международным эпидемиологическим исследованиям (WorldDevelopmentReport) в мире от инсульта ежегодно умирают 4,7 млн. человек. В России ранняя летальность после инсульта составляет в среднем 35%, в течение первого года умирают до 50% больных.

Инсульт занимает первое место, как причина стойкой утраты трудоспособности. Более половины пациентов, перенесших инсульт, не удовлетворены качеством своей жизни. Лишь около 20% выживших больных могут вернуться к прежней работе. Усугубляет социальное бремя тот факт, что инсульты ассоциированы с высокими прямыми медицинскими, косвенными и нематериальными затратами, приводя к значимым экономическим потерям как для больного и его семьи, так и для общества в целом (FowlerJ., 2008; WilliamsH.etal., 2008).

В связи с тем, что в России в настоящее время происходит постоянное увеличение расходов в системе здравоохранения, встает вопрос о рациональном использовании имеющихся финансовых ресурсов (Воробьев П. А., 2006; Петров В.И., 2005; Ягудина Р.И., 2007). Расходы на лекарственные препараты, как основные средства терапии, являются значительным бременем для бюджета (HaasJ.S. etal., 2005), при этом размер расходов на лекарственную терапию постоянно увеличивается, что связано с развитием медицинских и фармацевтических технологий и появлением новых, более эффективных и дорогостоящих лекарственных препаратов (DukesM.N.G. etal., 2003). В настоящее время существует множество клинически приемлемых и этически правомерных альтернативных способов фармакотерапии, которые, между тем, могут быть различны по стоимости, эффективности, безопасности и влиянию на качество жизни пациентов (DukesM.N.G. etal., 2003). В связи с этим при обосновании выбора лекарственных препаратов следует учитывать не только клиническую, но и экономическую эффективность. Социально-экономическая значимость ОНМК, а также разнообразие схем фармакотерапии, имеющих неизвестную сравнительную эффективность, делают

актуальными вопросы фармакоэкономической оценки эффективности лечения инсультов.

Цель исследования

Разработать пути оптимизации применения ноотропных препаратов при стационарном лечении больных с острым нарушением мозгового кровообращения на основании результатов фармакоэкономического анализа.

Основные задачи исследования

1. Провести анализ заболеваемости ОНМК в Тверской области и определить долю больных с ОНМК в структуре госпитализации в неврологическое отделение ГБУЗ ТОКБ.

2. Оценить частоту применения и структуру назначения ноотропньгх препаратов при стационарном лечении больных с ОНМК.

3. Изучить соответствие назначаемых ноотропных препаратов перечисленным в стандарте медицинской помощи больным с инсультом.

4. Провести оценку стоимости и экономической доступности ноотропных препаратов для курсового лечения больных с ОНМК.

5. Провести ABC и VEN-анализ применения ноотропных препаратов при ОНМК.

6. Провести анализ стоимостной эффективности ноотропных препаратов при курсовом лечении больных с ОНМК.

7. Методом минимизации затрат определить наиболее рациональные с фармакоэкономической точки зрения ноотропные препараты для лечения больных с ОНМК.

Научная новизна исследования

В работе впервые показано, что экономическая доступность для населения Тверского региона для курсового лечения ноотропными препаратами сильно варьирует в зависимости от выбранной схемы лечения.

Впервые рассчитаны:

- размеры прямых медицинских затрат при стационарном лечении больных с ОНМК;

- отношение стоимость-эффективность и коэффициент приращения затрат для часто назначаемых ноотропных препаратов,, а так же ноотропных препаратов, прописанных в стандарте оказания медицинской помощи больным с инсультом.

Выявлены наиболее рациональные с фармакоэкономической точки зрения ноотропные препараты для лечения пациентов с ОНМК.

Установлено, что применение пирацетама и кавинтона связано с меньшими прямыми медицинскими затратами, Чем применение ноотропных препаратов, прописанных в стандарте оказания медицинской помощи больным с инсультом.

На основе системных исследований с использованием методов фармакоэкономического и УЕИ-анализов, а так же экспертной оценки терапевтической эффективности и рациональности ноотропных средств разработан перечень ноотропных препаратов, рекомендуемый для включения в стандарт оказания медицинской помощи больным с инсультом, способствующий наиболее рациональной лекарственной терапии.

Научно-практическая значимость работы

1. На основании изучения структуры назначения ноотропных препаратов больным с ОНМК, проведенного сравнения и выявленного несоответствия, назначаемых на практике и рекомендуемых в стандарте оказания медицинской помощи больным с инсультом ноотропных препаратов, определены направления оптимизации ноотропной терапии и совершенствования стандарта оказания медицинской помощи больным с инсультом.

2. Полученные данные, свидетельствуют о различиях в экономической доступности альтернативных схем ноотропной терапии ОНМК, показывают важность фармакоэкономической оценки для более рационального и эффективного использования финансовых ресурсов здравоохранения.

3. Показаны фармакоэкономические преимущества применения кавинтона и пирацетама по сравнению с остальными рассматриваемыми ноотропными препаратами при лечении больных с инсультом.

Основные положения, выносимые на защиту

1. При стационарном лечении больных с инсультом часто применяют ноотропные препараты, нерациональные с фармакоэкономической точки зрения.

2. При одинаковой клинической эффективности кавинтон и пирацетам ассоциированы с меньшими прямыми медицинскими затратами по сравнению с ноотропными препаратами, прописанными в стандарте оказания медицинской помощи больным с инсультом.

3. Стоимостная эффективность препаратов, обладающих ноотропной активностью и не вошедших в стандарт медицинской помощи больньм с инсультом (кавинтон, пирацетам, актовегин), выше отмеченных в нем (цитофлавин, семакс, мексидол).

Внедрение результатов в практику

«Фармакоэкономика», «Средства, улучшающие мозговое кровообращение» на кафедрах управления и экономики фармации и фармакологии Тверской государственной медицинской академии, Ярославской государственной медицинской академии.

Апробация работы

Материалы диссертационной работы доложены на XVI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2009 год), на региональной научной конференции студентов и аспирантов «Молодые ученые - практическому здравоохранению» (Санкт-Петербург, 2009 год), на XVII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2010 год), на совместном заседании кафедры управления и экономики фармации и кафедры фундаментальной и клинической фармакологии, на научно-практической конференции «Актуальные вопросы фармацевтической науки и образования» (31 октября 2011, Тверь).

Личное участие диссертанта

Личный вклад диссертанта состоит в непосредственном участии в получении исходных данных, анализе полученных результатов и их интерпретации, апробации результатов исследования, подготовке основных публикаций по выполненной работе.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 работ, из них 6 в рецензируемых научных изданиях.

Объем и структура диссертации

Материалы диссертации изложены на 153 страницах машинописного текста и состоят из обзора литературы, описания материалов и методов исследования, четырех глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, научно-практических рекомендаций и списка литературы, включающего 214 источников, из них 115 работ отечественных авторов и 152 работ зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 27 рисункам и документирована 26 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Фармакоэкономическое исследование проведено на базе ГБУЗ «Тверская областная клиническая больница» в 2008 - 2010 гг. Исследование включало анализ эпидемиологических характеристик инсульта в г.Тверь, анализ структуры и частоты применения ноотропных препаратов, назначаемых больным с ОНМК; расчет стоимости и экономической доступности ноотропов для курсового лечения; оценку эффективности альтернативных схем лечения больных с ОНМК методом коллективных экспертных оценок; проведение АВС-анализа, интегрированного с VEN-анализом; фармакоэкономический анализ применения ноотропных препаратов при лечении больных с ОНМК методами «минимизации затрат» и «стоимостной эффективности» (n=318).

Эпидемиологические исследования в Тверском регионе проводили по данным Тверского медицинского информационно-аналитического центра и «регистра инсульта» ГБУЗ Тверской областной клинической больницы. Регистр инсульта Тверской области представляет статистическую базу данных о частоте встречаемости цереброваскулярной патологии в Тверской области за отчётный период (месяц, квартал, год).

В фармакоэкономическое исследование включали пациентов обоих полов с установленным диагнозом ишемический инсульт или транзиторная ишемическая атака. Дизайн исследования: ретроспективное обсервационное описательное исследование.

Были проанализированы медицинские карты 318 пациентов, среди них 160 мужчин (50,32%) и 158 женщин (49,68%). Средний возраст пациентов составил 59±11 лет. Диагноз ишемический инсульт был выставлен 188 пациентам (59,12%), а транзиторная ишемическая атака -130 пациентам (40,88%).

Критериями включения пациентов в исследование были: возраст больных от 45 до 85 лет; клиническая картина: впервые развившейся ишемический инсульт или транзиторная ишемическая атака (по классификациии по МКБ 10: 163, 164, G45.9); назначение ноотропных препаратов в первые 24 часа от начала развития заболевания; базовая терапия по стандарту.

Критериями исключения пациентов из исследования были: повторный инсульт; геморрагический инсульт, либо спонтанное субархноидальное кровоизлияние; острый инфаркт миокарда; наличие онкологических заболеваний; эпилептический синдром в анамнезе или в

структуре настоящего заболевания; отклонение базовой терапии от стандарта лечения больных с инсультом.

VEN-анализ эффективности ноотропных препаратов при ОНМК проводили методом коллективных экспертных оценок.

В качестве экспертов выступали ведущие специалисты лечебно-профилактических учреждений в Твери и Тверской области, пациентами которых являются больные с ОНМК, либо перенесшие инсульт. В опросе приняли участие 55 врачей-экспертов.

Лекарственные препараты из группы «средства, влияющие на центральную нервную систему/ноотропные средства» эксперты классифицировали по системе VEN: V - наиболее важные препараты, которые необходимы при лечении данного заболевания; Е -необходимые препараты, но не обязательные для лечения данного заболевания; N второстепенные препараты, без которых можно проводить терапию заболевания полноценно.

Условием отнесения препарата к той или иной группе было наличие у эксперта сведений об эффективности и опыта применения данного препарата.

Анализ стоимости и экономической доступности ноотропных препаратов, перечисленных в стандарте медицинской помощи больным с инсультом, и не включенных в стандарт, но часто назначаемых врачами-неврологами проводили исходя из предусмотренной в стандарте продолжительности лечения - 21 день.

Для оценки экономической доступности использовали коэффициенты, позволяющие соотнести стоимость курсовой дозы и курса лечения с показателями дохода потребителя и прожиточного минимума. Для расчетов использовали данные по минимальному размеру заработной платы по Тверской области на момент исследования и величину среднемесячной начисленной заработной платы в Твери и Тверской области на момент исследования. Стоимость курсового лечения ноотропными препаратами определяли на основании средних оптовых цен.

Расчет коэффициентов доступности ноотропной терапии осуществляли несколькими способами:

Кд1=(Средняя цена ЛС/Средняя заработная плата)* 100;

Кд2=(Средняя цена ЛС/Прожиточный минимум)* 100;

КдЗ=(Стоимость курса лечения/Средняя заработная плата)* 100;

Кд4=(Стоимость курса лечения /Прожиточный минимум)* 100.

При расчете стоимости лечения учитывали только прямые медицинские затраты на оказание медицинской и лекарственной помощи, которые вносят наиболее существенный вклад в результаты

лечения и предоставляют исчерпывающую информацию, необходимую для определения перспектив развития фармакотерапии в лечении ОНМК.

При расчете стоимости стационарного лечения больных инсультом, учитывали следующие показатели: прямые медицинские затраты (затраты на предписанные ноотропные препараты); среднее число дней госпитализации; затраты на койко-день.

При определении размера прямых затрат на медицинские услуги использовали тарифы неврологического отделения для больных с ОНМК, действовавшие в Тверском регионе в рамках системы обязательного медицинского страхования на момент исследования. При определении размера прямых затрат на ноотропную терапию использовали средние оптовые цены.

Косвенные и нематериальные затраты, связанные с нарушением качества жизни, не учитывали.

Для определения доли затрат на ноотропную терапию от суммы, выделяемой на всю лекарственную терапию на один койко-день в соответствии с тарифам ФОМС, был проведен АВС-анализ ноотропных препаратов, назначаемых больным с инсультом. Низкозатратными (группа С) считали препараты, расходы на которые составляли менее 5% финансовых ресурсов; среднезатратными (группа В) - 10-15%; высокозатратными (группа А) - более 15%.

Фармакоэкономический анализ методом «минимизации затрат» был проведен посредством ретроспективного анализа медицинских карт больных с ишемическим инсультом и транзиторной ишемической атакой (п=318), проходивших лечение на базе неврологического отделения ГБУЗ Тверской областной клинической больницы в 20082010 гг. Дизайн исследования: ретроспективное обсервационное описательное исследование. Анализировали альтернативные схемы ноотропной терапии, достоверно не отличающиеся по эффективности.

Расчет проводили по формуле:

СМА = БС1-ОС2, где СМ А - показатель разницы затрат; БС1 - прямые затраты при применении первого метода; БС2 - прямые затраты при применении второго метода.

Фармакоэкономический анализ методом «стоимость-эффективность» был проведен посредством ретроспективного анализа медицинских карт больных с ишемическим инсультом и транзиторной ишемической атакой (п=318), проходивших лечение на базе неврологического отделения ГБУЗ Тверской областной клинической

больницы в 2008-2010 гг. Дизайн исследования: ретроспективное обсервационное описательное исследование.

При анализе стоимостной эффективности для каждой альтернативной схемы лечения рассчитывали соотношение стоимость-эффективность и коэффициент приращения затрат.

При проведении анализа для каждой схемы лечения рассчитывали соотношение стоимость — эффективность по формуле:

CEA=TC/Ef,

где: СЕА — отношение стоимость-эффективность; ТС - общие затраты (руб.); Ef- эффективность лечения (%).

Эффективность терапии определяли как разность тяжести состояния при поступлении и на момент выписки, выраженную в процентах. Тяжесть состояния больных с ОНМК определяли по шкале Глазго. Общие затраты рассчитывали как сумму прямых медицинских затрат. Нематериальные затраты, связанные с нарушением качества жизни пациентов, не учитывали.

Обработку данных и статистический анализ проводили на базе пакетов программы MicrosoftOffîceExcel 2007. Определение нормальности распределения переменных проводили на основании гистограмм распределения, величины асимметрии и эксцессы -распределение переменной считали нормальным, если асимметрия и эксцесс по модулю не превосходили 2 (Наследов А.Д., 2007).

Для данных с положительной асимметрией медиана и среднее геометрическое всегда меньше среднего арифметического, а степень различий между ними зависит от формы и асимметрии распределения, поэтому, несмотря на асимметричную форму распределения данных по затратам, наиболее информативным параметром является среднее арифметическое. Другие параметры (показатели центральной тенденции) не обеспечивают информацию о расходах на лечение всех пациентов, которая необходима как основа принятия стратегических решений. Вследствие вышесказанного при статистической обработке данных по затратам, несмотря на то, что переменные не подчиняются нормальному распределению, применяли методы анализа, основанные на сравнении средних арифметических значений (t-тест) (ThompsonS.G. etal., 2000; BarberJ.A. etal., 1998).

Для сравнения качественных переменных применяли критерий квадрат или точный критерий Фишера. Статистические тесты выполняли для двустороннего уровня значимости Р=0,05

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ 1. Распространенность ОНМК в Тверском регионе

Анализ данных Тверского медицинского информационно-аналитического центра показал, что в регионе отмечается стойкая тенденция к увеличению заболеваемости ОНМК преимущественно за счет ишемических нарушений мозгового кровообращения. Так, с 2002 г. заболеваемость инсультами в Тверской области выросла в среднем в 1,7 раза и составила 18,6 %о, а соотношение

геморрагический/ишемический инсульт увеличилось от 1:4 до 1:7. Наиболее часто ишемические нарушения носили атеротромботический характер (34 % случаев), несколько реже . встречались кардиоэмболические (22 %) и лакунарные нарушения (22 %). Негативным является тот факт, что смертность при мозговом инсульте в Тверской области несколько превышает значение общероссийского показателя. Вместе с тем отмечено, что с 2005 г. смертность при ОНМК в регионе начала снижаться, что, вероятно, связано с внедрением региональной программы по борьбе с инсультом.

Одним из направлений этой программы явилось создание на базе неврологического отделения ГБУЗ Тверской областной клинической больницы единого регионального сосудистого центра. Было отмечено, что в 2008-2010 гг. в этом отделении проходили лечение 579 больных с ОНМК, среди них 194 мужчин (51 %) и 190 женщин (49 %). Средний возраст пациентов с ОНМК составил 51,9±19,2 лет. Диагноз ишемический инсульт был выставлен 237 пациентам (41%), а транзиторная ишемическая атака — 145 пациентам (25%), геморрагический инсульт был диагностирован у 104 пациентов (18%). Летальность при ОНМК составила 16% (92 человека).

Известно, что в РФ лечение больных с инсультом регламентируется стандартом медицинской помощи (приказ МЗ и СР РФ № 513 от 1.08.2007 г.), который предусматривает минимум необходимых лечебно-диагностических манипуляций и перечень лекарственных средств. Лекарственные препараты, перечисленные в стандарте, относятся к различным фармакологическим группам и лежат в основе базисной терапии инсульта, направленной на поддержание всех жизненно важных функций организма, и патогенетической терапии, направленной на восстановление нарушенного кровотока, прерывание быстрых механизмов глутаматной эксайтотоксичности и подавление явлений отсроченного локального воспаления. Основными направлениями базисной терапии в остром периоде инсульта являются коррекция нарушений дыхания и сердечно-сосудистой деятельности, нормализация кислотно-основного и осмолярного гомеостаза, водно-

электролитного баланса, профилактика и лечение повышения внутричерепного давления и отека мозга, вегетативно-трофических расстройств и осложнений острого мозгового инсульта.

Отмечено, что больным с ОНМК в ГБУЗ ТОКБ назначали препараты всех фармакотерапевтических групп, указанных в стандарте. Основные несоответствия были выявлены в отношении назначений препаратов нейрометаболического действия. Препараты нейропротекторного действия были назначены всем пациентам с ОНМК, так как нейропротекция является одним из направлений патогенетической терапии ишемического инсульта. Эта терапия направлена на прерывание ишемического повреждения мозга и купирование последствий ишемии.

В связи с тем, что всем пациентам с ОНМК в качестве нейропротекторных препаратов были назначены ноотропные средства, на следующем этапе исследования нами проведена оценка структуры назначения ноотропов и соответствия назначений препаратов этой фармакотерапевтической группы стандарту медицинской помощи.

Было выявлено, что из представленных на фармацевтическом рынке 38 ноотропных средств (105 торговых наименований) в стандарте рекомендовано 4 препарата (17%): глицин, этилметилгидроксипиридина сукцинат (мексидол, мексикор, мексиприм), метионил-глутамил-гистидил-фенилаланин-пролил-глицил-пролин (семакс), цитофлавин.

Церетон 5йжйя Церепро Церебролизин Цитовлэвин Цераксон феэам Мексидол Лирацетам Семакс Кортексин {жамкимвмк Кавинтон Глицин Глиатилин Актовегин

10%

Частота назначений, %

Рис.1. Частота назначения ноотропных препаратов больным с ОНМК при стационарном лечении в неврологическом отделении ГБУЗ Тверской областной клинической больницы (2008-2010 гг.).

Следует отметить, что в отношении ноотропных препаратов, стандарт медицинской помощи соблюдался лишь в 66% случаев (входящие в стандарт ноотропные препараты были назначены 210 пациентам из 318), дополнительно все пациенты получали ноотропы, не входящие в стандарт. Помимо 4 препаратов, перечисленных в стандарте, пациентам были назначены еще 10 ноотропов, не вошедших в стандарт, в том чйсле пирацетам, актовегин, кавинтон, кортексин, глиатилин, церетон, церепро, церебролизин, цераксон, фезам (рис.1).

Как видно из данных представленных на рисунке, наиболее часто пациентам с ОНМК назначали препараты, не входящие в стандарт медицинской помощи: пирацетам (в 152 случаях из 318; 32,2%), актовегин (134 назначения; 28,4%), кавинтон (80 назначений; 16,9%).

Из препаратов, входящих в стандарт, наиболее часто пациенты получали глицин (74 пациента; 23,3%). Преимуществом глицина является невысокая стоимость препарата и его способность ограничивать повреждения в зоне ишемии мозга. Вместе с тем, следует отметить ограниченные возможности его использования, прежде всего связанные с сублингвальным путем введения препарата. Входящие в стандарт медицинской помощи этилметилгидрокипиридина сукцинат и цитофлавин применяли несколько реже, чем глицин, соответственно в 64 (20,1%) и 62 (19,5 %) случаях. Наиболее редко назначали семакс (10 пациентам из 318). Возможно, редкое применение сёмакса связано с высокой стоимостью препарата и неудобным путем его введения (эндоназально).

2. Оценка стоимости и экономической доступности ноотропных средств

Экономическая доступность является одним из требований, предъявляемым к лекарственным препаратам. Она зависит от уровня финансирования здравоохранения и платежеспособности населения и во многом определяет качество медицинской помощи. При представленном в РФ широком ассортименте лекарственных препаратов, экономическая доступность многих из них зачастую остаётся неприемлемой для населения, а платежеспособный спрос на лекарственные средства не совпадает с истинным спросом на них. Для анализа экономической доступности нами проведено изучение стоимости ноотропных препаратов.

При анализе оптовых цен было выявлено, что стоимость ноотропов на фармрынке сильно варьирует (средняя стоимость одной упаковки составила 374,82±359,49 руб.). Наиболее высокую стоимость имели семакс 1% назальные капли (1493,64±106,4 руб.) и раствор для

инъекций цераксон 0,001 г 4 мл №5 (1092,06+74,92 руб.), наименьшая стоимость за упаковку отмечена для препаратов глицин в таблетках (28,76±6,29) и различных лекарственных форм пирацетама. Стоимость упаковки пирацетама в зависимости от формы выпуска, производителя и количества таблеток или ампул в пачке варьировала от 11,4 руб. (капсулы 400 мг №.60 Акрихин) до 70,95 руб. (ампулы 20% 5 мл №.10 Сотекс). Стоимость разовой дозы ноотропных препаратов также существенно варьировала. Наиболее дорогим оказался цераксон 1000 мг 4 мл в ампулах производителя Ferrer Internacional (218,4+21,28 руб.), а наиболее дешевым - пирацетам 400 мг производителя ОАО Акрихин (0,19 руб.) в капсулах. Следует отметить, что средняя стоимость ноотропов, включенных в стандарт медицинской помощи больным с инсультом, в среднем в 1,3 раза превышала стоимость препаратов, не отмеченных в стандарте. Исключением являлся входящий в стандарт глицин.

Глицин \

Семакс jsáaSÉS......"Т .....'"

Семакс

Цитофлавин '

Церетон j

Uepenpo "

• - Кд4

•а КдВ

100

120

Значение коэффициента доступности, %

Рис. 2. Экономическая доступность курсового лечения ноотропными препаратами больных с ОНМК.

Коэффициент доступности однократного применения ноотропного препарата по отношению к средней заработной плате в Тверском регионе на момент исследования варьировал от 0,07% (пирацетам) до 7,61% (цераксон). Результаты исследования показали, что экономическая доступность ноотропной терапии с применением препаратов, входящих в стандарт медицинской помощи больным с инсультом (мексидол, семакс, цитофлавин) являлась сравнительно низкой. Наиболее доступными оказались схемы с включением глицина и не входящих в стандарт пирацетама, фезама и кавинтона (рис.2).

Полученные данные, свидетельствующие о различиях в экономической доступности альтернативных схем ноотропной терапии, показывают важность фармакоэкономической оценки для более рационального и эффективного использования финансовых ресурсов здравоохранения.

3. Экспертная оценка эффективности и безопасности ноотропных средств, указанных в стандарте медицинской помощи

Для оценки эффективности и необходимости применения ноотропных средств при ОНМК проводили УЕИ-анализ методом экспертных оценок. В опросе приняли участие 55 специалистов, из них 44% неврологи, 27% терапевты, остальные занимали другие позиции. Из опрошенных экспертов 65% были кандидатами медицинских наук, 14% доцентами. Среди врачей-экспертов 16 %. имели стаж работы в здравоохранении 810 лет, 15% - 14-16 лет, 13% - 20-22 года; а по специальности - 24% - 810 лет, по 13% - 11-13 лет и 20-22 года. О достаточно высоком уровне компетенции экспертов говорит тот факт, что большинство опрошенных экспертов (42%) имели более 10 научных публикаций и 4% более 30 публикаций. Специалисты-эксперты постоянно совершенствуют свои знания о препаратах из справочной литературы (29% опрошенных специалистов), журнальных публикаций (27%), от медицинских представителей (26%) и из сообщений коллег и научных сообществ (14%).

Было выявлено, что все опрошенные эксперты отмечают эффективность и необходимость назначения ноотропов при ОНМК, Без учета оценки эффективности из препаратов, содержащихся в стандарте медицинской помощи больным с инсультом, необходимость применения глицина отметили 52 эксперта (95%), этилметилгидрокси-пиридинасукцината (мексидол) и метионил-глутамил-гистидил-фенилаланил-пролил-глицил-пролина (семакс) — по 50 экспертов (91%), цитофлавина - 49 экспертов (89%). При этом все эксперты

отметили необходимость использования дополнительных ноотропных препаратов.

Экспертами было предложено включить в стандарт лекарственной помощи ноотропные препараты 11 торговых наименований: пирацетам отметили 24 эксперта (44%), актовегин — 23 (42%), кавинтон (винпоцетин) -16 (29%), кортексин - 6 (11%), цераксон (цитиколин) - 5 (9%), церепро (холина альфосцерат) - 2 (4%), церетон (холина альфосцерат) - 2 (4%), церебролизин - 2 (4%) и по 2% опрошенных отметили фезам (пирацетам+циннаризин), глиатилин (холина альфосцерат), ноотропил (пирацетам).

Анализ эффективности ноотропных препаратов, включенных в стандарт медицинской помощи больным с инсультом, показал, что глицин как очень эффективный препарат оценили 49% опрошенных специалистов, метионил-глутамил-гистидил-фенилаланил-пролил-глицил-пролин (семакс) и этилметигидроксипиридинасукцинат (мексидол) соответственно - 20% и 18% экспертов. Цитофлавин очень эффективным препаратом назвали лишь 9% опрошенных врачей-экспертов (рис.3).

60%

очень эффективный препарат

И эффективный препарат

ЕЗ эффективный. но имеющий комплекс побочных эффектов 1Й малоэффективный препарат

Глицин Мексидол Семакс Цитофлавин

Ноотропы, входящие в стандарт

Рис. 3. Результаты экспертной оценки эффективности ноотропов, входящих в стандарт медицинской помощи больным с инсультом.

Каждый из экспертов дополнительно отметил минимум по одному препарату, не вошедшему в стандарт как очень эффективный. Наибольшее число врачей-экспертов отнесли к эффективным средствам при инсульте пирацетам (28% от общего количества максимальных экспертных оценок), 27% специалистов отметили актовегин, 19% -кавинтон, 7% - кортексин, 6% - цераксон, по 2% церепро, церетон, церебролизин и по 1% - фезам, глиатилин, ноотропил.

При ранжировании ноотропных препаратов, входящих в стандарт медицинской помощи больным с инсультом, по категориям V, Е, К, 60% экспертов отнесли лекарственный препарат глицин к категории V (наиболее важные препараты, которые необходимы при лечении данного заболевания). Выявлено также следующее соотношение между оценками Е (необходимые препараты, но не обязательные для лечения данного заболевания.) и N (препараты, без которых можно проводить терапию заболевания полноценно) по данному препарату: 18% и 16% соответственно.

При анализе экспертной оценки по препарату этилметилгидроксипиридина сукцинат (мексидол) получены следующие результаты: 24% опрошенных специалистов отнесли его к группе V, .62% - Е, 5% - N. Препарату метионил-глутамил-гистидил-фенилаланил-пролил-глицил-пролин (семакс) 24% экспертов дали оценку V, 45% - Е, 20% - N. Цитофлавин 11% экспертов отнесли к группе наиболее важных препаратов, которые необходимы при лечении данного заболевания (V), 42% - к необходимым препаратам, но не обязательным для лечения данного заболевания (Е), 22% - к препаратам, без которых можно проводить терапию заболевания полноценно (N1).

Таким образом, из 4 ноотропов, входящих в стандарт, только один препарат (глицин) более половины экспертов отнесли к наиболее важным средствам, тогда как остальные ноотропы по мнению большинства экспертов при нарушении мозгового кровообращения являются необязательными или второстепенными, т.е. без них возможно проводить терапию заболевания полноценно.

Вместе с тем к препаратам группы V эксперты отнесли ноотропы, не вошедшие в стандарт — пирацетам (44% экспертов), актовегин (42%), кавинтон (29%).

На следующем этапе исследования был проведен АВС-анализ применения ноотропных препаратов, назначаемых больным с инсультом. К группе А были отнесены препараты, затраты на терапию которыми составили больше 15% от всей суммы, выделяемой ФОМС на медикаменты для одного больного; к группе В — от 5% до 15%; С —

меньше 5%. Данные о сумме, выделяемой на лекарственные препараты, получены в ГБУЗ Тверской областной клинической больнице. Полученные данные АВС-анализа интегрированы с результатами УЕТЧ-анализа и отражены в таблице 1.

Интегрированный АВС,УЕЫ анализ применения ноотропов п Таблица 1 риОНМК

Препарат Затраты на терапию препаратом, руб. Доля от суммы, выделяемой ФОМС на медикаменты Категория АВС- анализа Категория УЕЫ- анализа

Высокозатратные схемы

Актовегин 6585 37,37% А V

Глиатилин 3221 18,28% А Е

Церебролизин 6070 34,45% А Е

Цераксон 3114 17,67% А Е

Среднезатратные схемы

Кортексин 948 5,38% В Е

Семакс 2018 11,45% В Е

Цитофлавин 2035 11,55% В Е

Церетон 1316 7,47% В Е

Церепро 1316 7,47% в Е

Низкозатратные схемы

Глицин 18 0,1% с V

Кавинтон 380 2,15% с V

Пирацетам 42 0,24% с V

Мексидол 533 3,03% с Е

Фезам 162 0,92% с Е

Известно, что рациональным использованием финансовых ресурсов здравоохранения является вариант, когда наибольшие затраты (категория А) приходятся на наиболее важные препараты (группа V). Недопустимыми являются схемы лечения, когда высокозатратными (категория А и В) являются технологии с использованием второстепенных препаратов (группа Е и К). Доминирующей является схема, когда высокоэффективный препарат (V) является наиболее доступным (группа С).

Среди препаратов, входящих в стандарт медицинской помощи больным с инсультом (глицин, мексидол, семакс, цитофлавин) наилучшие позиции по обоим рангам имеет лишь глицин (С, V).

По величине затрат терапия с включением мексидола вошла в категорию С, однако при ранжировании по категориям VEN большая часть экспертов оценили мексидол как необходимый, но необязательный для лечения данного заболевания.

Обращает на себя внимание тот факт, что включенные в стандарт медицинской помощи семакс и цитофлавин по своей стоимостной характеристике были отнесены к среднезатратным технологиям (категория В), а по эффективности в группу Е, т.е. к необязательным для использования.

Следует отметить, что не включенные в стандарт оказания медицинской помощи больным инсультом, препараты пирацетам и кавинтон вошли в категорию низкозатратных технологий (С) и большей частью экспертов были отнесены в группу V, т.е. получили наилучшие оценки по обоим рангам (С, V). Приведенные данные свидетельствуют о том, что включение пирацетама и кавинтона в схемы лечения больных с ОНМК наряду с использованием глицина может рассматриваться как один из вариантов доминирующей альтернативы.

4. Фармакоэкономическнй анализ применения ноотропных препаратов в лечении больных с инсультом

На следующем этапе исследования оценивали стоимостную эффективность включения ноотропов в схемы лечения пациентов с ОНМК. Эффективность лечения больных инсультом определяли как разность тяжести состояния при поступлении и выписке, выраженную в процентах. Тяжесть состояния пациентов определяли по шкале Глазко. Пациенты, включенные в фармакоэкономическнй анализ, были сравнимы по возрастному признаку, степени тяжести исходного состояния и базовой терапии. Было выявлено, что на момент госпитализации в ясном сознании поступило 38,6 % пациентов; в состоянии оглушения - 55,7% пациентов; в состоянии сопора находились 5,7% пациентов.

Средняя клиническая эффективность схем лечения больных с ОНМК, сходных по базовой терапии и отличающихся видом ноотропных препаратов, составила 94,1±1,8%. Достоверных различий в эффективности различных ноотропов выявлено не было (разность средних составила 0,41%).

С целью планирования финансовых затрат на медикаментозную терапию при ОНМК были рассчитаны коэффициенты «стоимость-эффективность» для каждого ноотропного препарата, вошедшего в исследование.

Было установлено, что отношение стоимость-эффективность при назначении пациентам с инсультом ноотропных препаратов составило в среднем 384,47±26,92 руб./%. Значения соотношения по каждому препарату отражены на рисунке 5.

о Цсрсбролпзнн

э-

о Цсраксон

50 100 150 200 250 300 350 400 450

Отношение стоимость-эффективность; руб/%

Рис. 5. Отношение стоимость-эффективность при использовании различных ноотропных препаратов в схемах лечения больных с ОНМК.

Высокое значение отношения стоимость-эффективность применения актовегина, церебролизина, глиатилина и цитофлавина обусловлено их высокой стоимостью при эффективности, не имеющей значимых различий с другими препаратами. Наименьшие затраты на единицу эффективности имеет схема лечения инсульта с использованием пирацетама.

При этом коэффициент приращения затрат при замене пирацетама другими ноотропами принимал положительное значение (рис.5). Этот факт свидетельствует о том, что использование схемы с включением

пирацетама позволит достичь большего фармакоэкономического эффекта. Экономия при использовании пирацетама в лечении пациентов с ОНМК составит в среднем 4810,76±4598,31 рублей на единицу эффективности.

Таким образом, результаты исследования показали, что ноотропные препараты являются необходимыми для лечения больных с ОНМК. Фармакоэкономически оправданным является назначение глицина и дополнительное включение в стандарт таких препаратов, как пирацетам и кавинтон. Включение данных препаратов позволит более эффективно использовать финансовые ресурсы, выделяемые на лечение больных с ОНМК, а так же повысить качество лекарственной терапии.

С учетом того, что выявленные различия в клинической эффективности препаратов не имели статистической значимости, был проведен фармакоэкономический анализ методом «минимизации затрат».

Анализ результатов исследования показал, что наименьшие прямые медицинские затраты на терапию больных с инсультом были в группе пациентов, получавших пирацетам и кавинтон (таб.2).

Таблица 2

Разности средних прямых медицинских затрат при использовании пирацетама и кавинтона в схемах лечения больных с ОНМК по сравнению с применением других ноотропных препаратов

Схема лечения с использованием Схема лечения с использованием

пирацетама кавинтона

Разность Разность

Альтернативные средних прямых Альтернативные средних прямых

схемы медицинских схемы медицинских

затрат, руб. затрат, руб.

Актов егин -6472,66 Актовегйн -6877,69

Глиатилин -5694,53 Глиатилин -6099,56

Глицин -201,49 Глицин -606,52

Кавинтон 405,03 Кортексин -1527,38

Кортексин -1122,35 Мексидол -3091,12

Мексидол -2686,09 Пирацетам 405,03

Семакс -5195,47 Семакс -5600,5

Фезам -1120,44 Фезам -1525,47

Цераксон -2941,86 Цераксон -3346,89

Церебролизин -3781,6 Церебролизин -4186,63

Церепро -2518,97 Церепро -2924

Церетон -6496,42 Церетон -6901,45

Назначение препаратов актовегин, глиатилин и, входящего в стандарт медицинской помощи больным с инсультом, семакс сопряжено с высокими прямыми медицинскими затратами -25387,84±9685,85 руб., 24609,71±3397,65 руб. и 24110,65±4437,35 руб. соответственно, что в среднем в 1,33 раза выше, чем при назначении кавинтона (р<0,05).

Прямые затраты на терапию с включением в схему лечения пациентов входящего в стандарт медицинской помощи мексидола превышали таковые при использовании кавинтона и пирацетама соответственно в 1,6 и 1,14 раза (р<0,05).

Прямые затраты на терапию цераксоном и церебролизином оказались ниже затрат на схему с актовегином, глиатилином и .церетоном. При этом при использовании цераксона затраты оказывались ниже, чем при использовании церебролизина.

Размеры прямых затрат на лечение больных с ОНМК с применением семакса были соответственно на 27% и 30% выше, чем при использовании пирацетама и кавинтона, но оказались ниже затрат на терапию с назначением актовегина, глиатилина, церетона в среднем на 4%.

Таким образом, при относительно сходной эффективности применение при ОНМК глицина (рекомендуемого стандартом) и не входящих в стандарт кавинтона и пирацетама связано с меньшими прямыми медицинскими затратами по сравнению с остальными назначаемыми ноотропными препаратами и является фармакоэкономически наиболее целесообразным.

ВЫВОДЫ

1. Заболеваемость ОНМК в Тверской области с 2002 г. увеличилась в среднем в 1,7 раза и составила 18,6 %о. В структуре церебрального инсульта преобладали ишемические нарушения (соотношение геморрагический/ишемический инсульт составило 1:7). Доля больных с ОНМК в структуре госпитализации неврологического отделения ГБУЗ Тверской областной клинической больнице составила 29%.

2. Ноотропные препараты были назначены всем пациентам с ишемическим инсультом и транзиторной ишемической атакой, проходившим лечение в неврологическом отделении ГБУЗ Тверской областной клинической больнице в 2008-2010 гг. Наиболее часто применяли пирацетам (32,20 %), актовегин (28,40%), кавинтон (16,95 %) и глицин (23,27 %).

3. Тактика лечения больных с ОНМК в ГБУЗ Тверской областной клинической больнице отличалась от стандарта оказания медицинской помощи больным инсультом. Помимо 4 препаратов (глицин, семаке, цитофлавин, мексидол), входящих в стандарт лечения больных с инсультом, пациентам назначали 10 препаратов, не вошедших в него - актовегин, глиатиллин, кавинтон, кортексин, пирацетам, фезам, цераксон, церебролизин, церепро, церетон.

4. Ноотропные препараты, включенные в стандарт медицинской помощи больным с инсультом, за исключением глицина, имеют сравнительно высокую стоимость, терапия с включением их в схемы лечения имеют низкую экономическую доступность. Наиболее доступными оказались схемы лечения с включением ноотропных препаратов, не вошедших в стандарт: пирацетама, фезама и кавинтона.

5. УЕК-анализ показал, что все опрошенные врачи-эксперты отмечают эффективность и необходимость назначения ноотропных средств при ОНМК. Из 4-х ноотропных препаратов, включенных в стандарт, только глицин большинством экспертов (49%) был оценен как очень эффективный и наиболее важный препарат, который необходим при лечении данного заболевания. Этилметилгидроксипиридина сукцинат, семакс и цитофлавин были отнесены к необходимым препаратам, но не обязательным для лечения данного заболевания. В категорию С, V (низкозатратные и эффективные) входят глицин и не обозначенные в стандарте лечения больных с инсультом пирацетам и кавинтон. Наиболее затратными (категория А) были схемы с включением глиатилина, церебролизина, цераксона и актовегина.

6. Наименьшее значение коэффициента «стоимость-эффективность» при лечении больных с ОНМК отмечено при назначении пирацетама.

7. Достоверных различий в эффективности альтернативных схем лечения с включением различных ноотропов выявлено не было. Анализ методом «минимизации затрат» показал фармакоэкономическую рациональность применения при ОНМК не включенных в стандарт оказания медицинской помощи больным инсультом пирацетама и кавинтона.

НАУЧНО - ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью оптимизации лекарственной терапии больных с ОНМК целесообразно проведение в медицинских организациях неврологического профиля фармакоэкономического анализа, в том числе интегрированного АВС-УЕК-анализа.

2. Выбор ноотропных препаратов при ОНМК должен проводиться с учетом данных о сравнительно клинико-экономической эффективности.

3. Высокая частота нерациональных назначений ноотропных препаратов свидетельствует о необходимости разработки образовательных программ для врачей и совершенствования существующих клинических рекомендаций и стандартов лечения больных с ОНМК.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Довгуп С.С. Применение VEN-анализа для оптимизации лекарственной помощи больным с инсультом / С.С. Довгуи // «Врач-аспирант» [текст]: Научно-практический журнал /Издательство «Научная книга», 2011. - Вып. 6(49) - С. 81-85.

2. Довгуи С.С. Применение экспертных оценок при проведении VEN-анализа ноотропов, используемых в терапии острого нарушения мозгового кровообращения / С.С. Довгуи // Проблемы управления в здравоохранении [текст]: Научно-практический журнал / Издательство «Москва», 2011. - Вып.6(61). -С .28-30.

3. Довгуп С.С. Анализ «минимизации затрат» использоваия ноотропных препаратов в лечении больных с инсультом / С.С. Довгуи // «Современные проблемы науки и образования» [текст]: Электронный научный журпал, 2011. - №6, URL: http://www.science-education.ru/100-5274.

4. Довгун С.С. Анализ «стоимость-эффективность» ноотропных препаратов, назначаемых больным с инсультом / С.С. Довгун, М.А. Демидова // «Врач-аспирант» [текст]: Научно-практический журнал / Издательство «Научная Книга», 2012. -Вып. 1.2(50). - С. 234-238.

5. Довгун С.С. Оценка стоимости и экономической доступности поотропных препаратов, назначаемых больным с инсультом / С.С. Довгуи // Современные проблемы пауки и образования» [текст]: Электронный научный журнал, 2012 - № 3, URL: http://www.science-education.ru/! 02-5709.

6. Довгуп С.С. Частота применения и структура назначения ноотропных препаратов при остром нарушении мозгового / С.С. Довгун, М.А. Демидова // Современные проблемы науки и образования» [текст]: Электропный научный журнал, 2012 — №3, URL: http://www.science-education.ru/103-6039.

7. Довгун (Южикова) С.С. Анализ рынка ноотропных препаратов / С.С. Южикова // Разработка, исследование и маркетинг новой фармацевтической продукции [текст]: сб.науч.тр./ Пятигорская гос.фармац.акад. - Пятигорск:2010. - Вып.65. - С.775-776.

8. Довгун (Южикова) С.С. Ноотропные препараты для лечения нарушений мозгового кровообращения / С.С. Южикова// Разработка, исследование и маркетинг новой фармацевтической продукции: сб.науч.тр./ Пятигорская гос.фармац.акад.-Пятигорск. - 2010.- Вып.65. — С.524-525.,

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения

ИИ — ишемический инсульт

ТИА - транзиторная ишемическая атака

ГБУЗ ТОКБ - Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Тверская областная клиническая больница»

Отпечатано методом оперативной полиграфии ООО «Документ центр», 170100, г. Тверь, б-р Радищева 29 Дата сдачи в печати 02.11.2012 г. Формат бумаги 60x84 /16. Бумага офсетная. Усл. печ. л. 1,75. Тираж 100 экз. Заказ № 268.

Оглавление диссертации Довгун, Светлана Станиславовна :: 2012 :: Тверь

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ИНСУЛЬТА И ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ФАРМАКОТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ С ОНМК.

1.1 Эпидемиология и социально-экономическое значение инсульта. Л

1.2 Современные представления об инсульте и принципах лечения больных с инсультом.

1.3 Современная характеристика ноотропных препаратов.

1.4 Фармакоэкономические исследования и их использование для оценки эффективности лекарственной терапии.

ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1 Распространенность ОНМК в Тверском регионе.

2.2 Оценка стоимости и экономической доступности НС для лечения больных с ОНМК.

2.3. Оценка эффективности альтернативных схем лечения больных с ОНМК.

2.3.1 Экспертная оценка эффективности и безопасности ноотропных лекарственных средств, указанных в стандарте медицинской помощи и назначаемых для лечения ОНМК.

2.3.2 Оценка эффективности лекарственных препаратов.

2.3.3 VEN-анализ.

2.3.4 Интегрированный ABC и VEN-анализ применения ноотропных препаратов при ОНМК.

2.4 Фармакоэкономические исследования.

2.4.1 Фарсмакоэкономический анализ методом стоимостной эффективности.

2.4.2 Фармакоэкономический анализ методом минимизации затрат.

2.4.3 Динамические методы анализа затрат (дисконтирование).

2.5 Статистический анализ.

ГЛАВА 3 ФАРМАКОЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ОНМК В ТВЕРСКОМ РЕГИОНЕ.

3.1 Эпидемиология ОНМК в Тверском регионе.

3.2 Анализ структуры госпитализации больных с ОНМК в неврологическое отделение ГБУЗ Тверской областной клинической больницы.

3.3 Анализ стандарта медицинской помощи больным с инсультом и анализ структуры назначения лекарственных препаратов больным с ОНМК

3.4 Структура назначения ноотропных препаратов при стационарном лечении больных с ОНМК.

3.5 Анализ соответствия структуры назначаемых ноотропных средств больным инсультом требованиям стандарта медицинской помощи.

ГЛАВА 4 ОЦЕНКА СТОИМОСТИ И ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ДОСТУПНОСТИ

НООТРОПНЫХ СРЕДСТВ.

4.1. Оценка стоимости ноотропных препаратов.

4.2 Оценка стоимости курсового стационарного лечения ноотропами больных с ОНМК.

4.3 Оценка экономической доступности ноотропных препаратов для жителей г.Тверь.

ГЛАВА 5 ЭКСПЕРТНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ И БЕЗОПАСНОСТИ НООТРОПНЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, УКАЗАННЫХ В СТАНДАРТЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ.

5.1 Характеристика экспертов, оценивавших эффективность ноотропных препаратов.

5.2 Результаты выбора экспертами ноотропных препаратов для лечения больных с ОНМК.

5.3 Оценка эффективности ноотропных препаратов экспертами.

5.4 Результаты ранжирования ноотропных препаратов экспертами по системе VEN.

ГЛАВА 6 ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ПРИМЕНЕНИЯ НООТРОПНЫХ ПРЕПАРТОВ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ИНСУЛЬТОМ

6.1. Анализ клинической эффективности применения ноотропных препаратов при стационарном лечении больных с онмк.

6.2 Анализ экономической эффективности применения ноотропных препаратов при стационарном лечении больных с ОНМК.

6.3 фармакоэкономический анализ ноотропных препаратов при лечении больных с ОНМК методом «стоимость-эффективность».

6.4 Дисконтирование затрат.

6.5 фармакоэкономический анализ ноотропных препаратов при ОНМК методом «минимизации затрат».

ГЛАВА 7 ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации по теме "Фармакология, клиническая фармакология", Довгун, Светлана Станиславовна, автореферат

Актуальность исследования

В последние годы отмечается значительный рост распространенности сосудистых заболеваний [46,48,71,88,91, И2], в том числе острых нарушений мозгового кровообращения[13,21,46,88,112,119,211]. Каждый год количество перенесенных инсультов во всем мире насчитывает около 15 млн. человек [46,112], в России - более 450 тыс. [91,112]. В нашей стране инсульт занимает 2 место в структуре смертности населения, немного уступая лишь сердечно-сосудистой патологии [46,91,112]. В последнее время наблюдается тенденция к увеличению распространенности инсульта у лиц трудоспособного возраста [71,91,128,185]. Согласно международным эпидемиологическим исследованиям (World Development Report) ежегодно в мире умирают от инсульта 4,7 млн. человек [46,71,88,112]. В России ранняя летальность после инсульта составила 35%[112], в течение первого года умирают 50% больных [46,71,112] .

На сегодняшний день главной причиной стойкой утраты трудоспособности является инсульт [21,25,33,37,80,94,114]. Большая часть пациентов, перенесших инсульт, не удовлетворены качеством своей дальнейшей жизни. Лишь 20% выживших больных могут вернуться к прежней работе. Таким образом, инсульт является проблемой чрезвычайной медицинской и социальной значимости [12,25,40,60,84,165].

Процесс лечения инсульта ассоциирован с высокими прямыми медицинскими, нематериальными и косвенными затратами, приводя к значимым материальным потерям как для больного и его семьи, так и для общества в целом [14,25,33,37,105,1 1 1,1 17]. В связи с тем, что в нашей стране в настоящее время происходит постоянное увеличение расходов в системе здравоохранения, встает вопрос о рациональном использовании имеющихся финансовых ресурсов^,56,83,99]. Расходы 'на медикаментозную терапию, являются значительным брендом для бюджета [133], при этом расходы на лекарственные препараты, как основные средства терапии постоянно увеличиваются, что связано с развитием медицинских и фармацевтических технологий и появлением новых, более эффективных и более дорогостоящих лекарственных препаратов [36,39,44]. В настоящее время существует множество этически правомерных и клинически приемлемых альтернативных способов фармакотерапии, которые, могут быть' различны по эффективности, стоимости, безопасности и влиянию на качество жизни пациентов [2,59,99]. В последнее время государственные органы по ценообразованию перешли от задачи исключительно минимизировать затраты к оценке соотношения стоимости и эффективности лечения [53,92]. Выбор оптимального ЛС зависит не только от его клинической эффективности, но и от того, имеет ли оно экономические преимущества перед другими препаратами. Фармакоэкономический анализ помогает сделать выбор лекарственного препарата более рациональным и эффективнее использовать выделяемые, бюджетные средства [47,98,99,103,108,110].

Социально-экономическая значимость ОНМК, существенная роль ноо-тропной терапии при лечении инсульта, наличие на современном фармацевтическом рынке широкого ассортимента препаратов, обладающих ноотропным действием, а также существующие сложности в системе стандартизации делают актуальными вопросы фармакоэкономической оценки эффективности лечения ОНМК, а так же анализа соответствия структуры назначаемых ноотропных средств больным с инсультом стандарту медицинской помощи.

Цель исследования

Задачи исследования

2. Оценить частоту применения и структуру назначения ноотропных препаратов при стационарном лечении больных с ОНМК.

5. Провести ABC и VEN-анализ применения ноотропных препаратов при ОНМК.

6. Провести анализ стоимостной эффективности ноотропных препаратов при курсовом лечении больных с ОНМК.

Научная новизна исследования

Впервые рассчитаны размеры прямых медицинских затрат при стационарном лечении больных с ОНМК.

Впервые рассчитаны отношение стоимость-эффективность и коэффициент приращения затрат для часто назначаемых ноотропных препаратов, а так же ноотропных препаратов, прописанных в стандарте оказания медицинской помощи больным с инсультом.

Установлено, что применение пирацетама и кавинтона связано с меньшими прямыми медицинскими затратами, чем применение ноотропных препаратов, прописанных в стандарте оказания медицинской помощи больным с инсультом.

На основе системных исследований с использованием методов фармако-экономического и УЕЫ-анализов, а так же экспертной оценки терапевтической эффективности и рациональности ноотропных средств разработан перечень ноотропных препаратов, рекомендуемый для включения в стандарт оказания медицинской помощи больным с инсультом, способствующий наиболее рациональной лекарственной терапии.

Научно-практическая значимость работы

3. Показаны фармакоэкономические преимущества применения кавинто-на и пирацетама по сравнению с остальными рассматриваемыми ноотропными препаратами при лечении больных с инсультом.

Внедрение результатов в практику

Результаты настоящего исследования внедрены в работу неврологического отделения ГБУЗ «Тверская областная клиническая больница», а также используются в учебном процессе при чтении лекций и проведении практических занятий по темам «Фармакоэкономика», «Средства, улучшающие мозговое кровообращение» на кафедрах управления и экономики фармации и фармакологии Тверской государственной медицинской академии, Ярославской государственной медицинской академии.

Основные положения, выносимые на защиту

3. Стоимостная эффективность препаратов, обладающих ноотропной активностью и не вошедших в стандарт медицинской помощи больным с инсультом (кавинтон, пирацетам, актовегин), выше отмеченных в нем (цитофлавин, семакс, мексидол).

Апробация работы

Материалы диссертационной работы доложены на XVI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2009 год), на региональной научной конференции студентов и аспирантов «Молодые ученые -практическому здравоохранению» (Санкт-Петербург, 2009 год), на XVII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2010 год), на совместном заседании кафедры управления и экономики фармации и кафедры фундаментальной и клинической фармакологии, на научно-практической конференции «Актуальные вопросы фармацевтической науки и образования» (31 октября 2011, Тверь).

Личное участие диссертанта

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 работ, из них 6 в рецензируемых изданиях.

Объем и структура диссертации.

Материалы диссертации изложены на 153 страницах машинописного текста и состоят из обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, научно-практических рекомендаций и списка литературы, включающего214 источников, из них115 работ отечественных авторов и 126 работ зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 27 рисунками и документирована 26 таблицами.

Заключение диссертационного исследования на тему "Фармакоэкономический анализ применения ноотропных препаратов при остром нарушении мозгового кровообращения"

ВЫВОДЫ

1. Заболеваемость ОНМК в Тверской области с 2002 г. увеличилась в среднем в 1,7 раза и составила 18,6 %о. В структуре церебрального инсульта преобладали ишемические нарушения (соотношение геморрагиче-ский/ишемический инсульт составило 1:7). Доля больных с ОНМК в структуре госпитализации неврологического отделения ГБУЗ Тверской областной клинической больнице составила 29%.

3. Тактика лечения больных с ОНМК в ГБУЗ Тверской областной клинической больнице отличалась от стандарта оказания медицинской помощи больным инсультом. Помимо 4 препаратов (глицин, семакс, цитофлавин, мексидол), входящих в стандарт лечения больных с инсультом, пациентам назначали 10 препаратов, не вошедших в него - актовегин, глиатил-лин, кавинтон, кортексин, пирацетам, фезам, цераксон, церебролизин, це-репро, церетон.

5. УЕИ-анализ показал, что все опрошенные врачи-эксперты отмечают эффективность и необходимость назначения ноотропных средств при ОНМК. Из 4-х ноотропных препаратов, включенных в стандарт, только глицин большинством экспертов (49%) был оценен как очень эффектовный и наиболее важный препарат, который необходим при лечении данного заболевания. Этилметилгидроксипиридина сукцинат, семакс и ци-тофлавин были отнесены к необходимым препаратам, но не обязательным для лечения данного заболевания. В категорию С, V (низкозатратные и эффективные) входят глицин и не обозначенные в стандарте лечения больных с инсультом пирацетам и кавинтон. Наиболее затратными (категория А) были схемы с включением глиатилина, церебролизина, цераксо-на и актовегина.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Довгун, Светлана Станиславовна

1. Авксентьева, М.В. Международный опыт применения фармакоэкономиче-ских исследований в управлении здравоохранением Текст. / М.В.Аксентьева// Пробл. стандартизации в здравоохранении. 2000. -№1.- С.25-31.

2. Алексеев, H.A. Оптимизация лекарственного обеспечения в многопрофильной больнице на основе фармакоэкономического анализа Текст. / Н.А.Алексеев, М.Н.Алексеев // Экономика здравоохранения. 2007. -№1.- С.42-45.

3. Анализ зарубежных исследований ноотропных препаратов (на примере пирацетама) Текст. /А.С.Аведисова [и др.] // Рос. психиатр, журн. 2001. -№1. - С.46-54.

4. Арсеньева, К.Е. Ноотропные препараты в лечении цереброваскулярных заболеваний Текст. /К.Е. Арсеньева // Рус. мед. журн.: РМЖ. 2007. -№4.Человек и лекарство. - С.225-229.

5. Атарщикова, М.В. Фармакоэкономика: выбор оптимальных методов лечения Текст. /М.В. Атарщикова, А.В.Быков // Пробл. стандартизации в здравоохранении. 2003. -№1. - С.43.

6. Афанасьев, В.В. Механизмы действия и особенности клинического применения Кавинтона /В.В. Афанасьев, С.А. Румянцева // Атмосфера. Нервные болезни. 2010. - №2,- С. 13-16.

7. Афанасьев, В.В. Церебролизин. Особенности клинического применения /В.В. Афанасьев, С.А. Румянцева// Атмосфера. Нервные болезни. 2010. -№3.- С.13-16.

8. Ахапкина, В.И. Адаптогенное действие ноотропных препаратов Текст. /В.И. Ахапкина // Рос. мед. журн. 2005. - №3. - С.40-43.

9. Безопасность применения кавинтона форте при дисциркуляторной энцефалопатии Текст. К.В.Протасов [и др.] // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова.-2006.-№2.-С.55-57.

10. Валунов, О. Эффективность церебролизина и церебролизина в сочетании с биологически активными препаратами у больных с последствиями церебрального инсульта Текст. /О.Валунов // Врач. 2005. - №5. - С.62-63.

11. Ведение больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения на догоспитальном этапе Текст. /В.И.Скворцова [и др.] // Рос. мед. журн. -2008. №6. - С.3-6.

12. Виберс, Д.О. Инсульт: клиническое руководство Текст. / Д.О. Виберс,

13. B.JI. Фейгин, Р.Д. Браун; пер. с англ. B.JI. Фейгин. 2-е изд., испр. и доп. -М.: БИНОМ; «Диалект», 2005. - 608 е.: ил.

14. Виленский, Б.С. Инсульт : профилактика, диагностика, лечение Текст. /Б.С. Виленский. 2-е изд, доп. - СПб.: Фолиант, 2002. - 397с.

15. Витаминная активность церебролизина Текст. /О.А.Громова [и др.] // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 2005. - №5. - С.59-61.

16. Влияние церебролизина на микроэлементный гомеостаз головного мозга Текст. /О.А.Громова [и др.] // Журн. неврологии и психиатрии им.

17. C.С.Корсакова. 2003. - №11. - С.59-61.

18. Герасимова, М.М. Применение кавинтона в лечении различных форм це-реброваскулярных заболеваний Текст. /М.М.Герасимова, Е.Д.Леонова, Ю.В.Антипина // Верхневолж. мед. журн. 2003. - №1. - С.42-44.

19. Гомазков, O.A. IV Международный симпозиум «Церебрализин: фармакологические эффекты и место в клинической практике» Текст. /О.А.Гомазков // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. -2002. №9. - С.69-70.

20. Горбач, Н.А. Опыт применения метода экспертных оценок в здравоохранении Текст. /Н.А. Горбач [и др.] // Здравоохранение Рос. Федерации. -2008.-№3.-С.15-19.

21. Гусев, В. Ведение больных в остром периоде мозгового инсульта Текст. /В.Гусев / / Врач. 2003. - №3. - С.31-35.

22. Гусев, Е.И. Ишемия головного мозга /Е.И. Гусев, В.И. Скворцова. -М.:Медицина,2001.-328с.

23. Гусев, Е.И. Клиническая эффективность и фармакоэкономика лечения пациентов с острым ишемическим инсультом препаратом Церебролизин Текст. /Е.И, Гусев, Е.И. Чуканова // Обозрение психиатрии и мед. психологии им. Бехтерева. 201. - №2. - С.

24. Гусев, Е.И. Современные представления о лечении острого церебрального инсульта /Е.И. Гусев, В.И. Скворцова // Consilium medicum.- 2000.-№2.-С.

25. Гусев, Е.И. Терапия ишемического инсульта Текст. /Е.И. Гусев, В.И. Скворцова, И.А. Платонова И Consilium Medicum. 2003. - №8. - С.

26. Дамулин И.В. Сосудистая деменция: патогенез, диагностика и лечение /И.В. Дамулин // Фарматека.-2010.-№7.-С. 13-18.

27. Демидова, М.А. Стьатистический анализ в фармако-экономических исследованиях Текст. /М.А. Демидова, Е.В. Богданова // Верхгневолж. мед. журн. -2009.- Вып. 1. С.30-31.

28. Дремова, Н.Б. Фармакоэкономический анализ фактической терапии в условиях стационара Текст. /Н.Б.Дремова, В.А.Солянина, А.И.Овод // Экономика здравоохранения. 2005. - №1. - С.39-47.

29. Егоров, С.В. Ноотропные препараты при лечении неврозоподобных расстройств сосудистого генеза у больных пожилого возраста: Автореф. дис. канд. мед. наук: 14.00.18 /Егоров Сергей Владиславович. М.,1996. - 20с.

30. Ершов, В.И. Сравнительная характеристика эффективности нейропротек-торов в лечении ишемического инсульта Текст. /В.И. Ершов // Невроло-гич. вестн. 2009. - Вып.З.-С.65-69.

31. Жилякова, E.B. Методы и приемы проведения независимой экспертизы Текст. /Е.В. Жилякова, С.П. Ларин // Вестн. Воронеж, гос. ун-та. 2009. -№2. - С.108-116.

32. Жлоба, A.A. Нарушение мозгового кровообращения и их коррекция кавин-тоном Текст. /A.A. Жлоба, В.В. Никитина // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 2006. - №4. - С.67-69.

33. Жулев, Н.М. Применение препарата мексидол в неврологической практике Текст. /Н.М. Жулев, В.Г. Пустозеров // Новые Санкт-Петербургские вра-чеб. ведомости. 2003. - №4. - С.84-85.

34. Жулев, Н.М. Цереброваскулярные заболевания. Профилактика и лечение инсультов Текст. /Н.М. Жулев, В.Г. Пустозеров, С.Н. Жулев. СПб. : «Невский диалект», 2002. - 384с.: ил.

35. Зырина, Г.В. Новый отечественный препарат мексидол и возможности его применения в неврологической клинике Текст. /Г.В.Зырина // Верхне-волж. мед. журн.-2003.-№2.-С.15-17.

36. Зырина, Г.В. Преходящие нарушения мозгового кровообращения, их диагностика, лечение и профилактика Текст. /Г.В.Зырина // Верхневолж. мед. журн. 2003. - №1. - С.39-42.

37. Измайлов, И.А. Этиология, патогенез, клиническая диагностика, дифференциальная диагностика и лечение острых нарушений мозгового кровообращения Текст. /И.А.Измайлов // Рус. мед. журн.: РМЖ. 2003. - №10. -С.571-577.

38. Исмагилов, М.Ф. Нарушение мозгового кровообращения: организация и перспективы развития помощи больным Текст. /М.Ф.Исмагилов // Казан, мед. журн. 2003. - №6. - С.429-432.

39. Кавинтон в лечении больных ишемическими нарушениями мозгового кровообращения Текст. /З.А.Суслина [и др.] // Рус. мед. журн.: РМЖ. 2002. -№25.-С.1170-1174.

40. Кавинтон форте при лечении дисциркуляторной энцефалопатии у больных ишемической болезнью сердца и артериальной гипертонией Текст. /К.Е.Протасов [и др.] // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 2006. - №7. - С.31-34.

41. Кадыков, A.C. Реабилитация после инсульта Текст. /A.C. Кадыков. -М. : Миклош, 2003. 176с.

42. Камчатнов, П.Р. Хронические расстройства мозгового кровообращения: возможность применения кавинтона Текст. /П.Р. Камчатнов, К.А. Зайцев, А.В.Чугунов // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 2010. -№4[прил.] Инсульт: Вып.2. - С.52-57.

43. Касаткин, Д.С. Полимодальность эффектов препарата кавинтон: экспериментальные и клинические доказательства Текст. /Д.С.Касаткин // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 2010. - №9[прил.] Инсульт: Вып.2. - С.8-12.

44. Клинико-фармакологические аспекты нейропротективной терапии при острых и хронических нарушениях мозгового кровообращения Текст. А.Л. Верткин [и др.] // Рус. мед. журн.: РМЖ. 2007. - №2. - С. 106-113.

45. Клиническая эффективность и показатели оксидантного стресса при лечении цитофлавином больных инфарктом мозга Текст. /С.А. Румянцева [и др.] // Неврологич. журн. 2008. - №5.- С.44-46.

46. Косарев, B.B. Значение фармакоэкономических исследований в рациональном использовании лекарственных средств Текст. /В.В.Косарев, В.С.Лотков, С.А.Бабанов // Пробл. социал. гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2005. - №1. - С.46-49.

47. Кудашов, В.И. Медико-социальные стратегии улучшения когнитивной функции Текст. /В .И. Кудашев // Сибирское медицинское обозрение.-2009. №6.-С. 108-110.

48. Кузнецов, А.Н. Применение винпотропила в восстановительном лечении больных, перенесших церебральный инсульт Текст. /А.Н. Кузнецов, В.Д. Даминов // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 2007. -Вып.21. Инсульт: прил. к журн. - С.52-56.

49. Локшина, А.Б. Недементные когнитивные расстройства при цереброваску-лярных заболеваниях. Современные подходы к диагностике и лечению Текст. /А.Б. Локшина, В.В. Захаров. М. : Издательский дом журнала «Здоровье», 2008. - 60с.

50. Лутошкина, Е.Б. Опыт коррекции когнитивных нарушений котексином и мексидолом в комплексном лечении больных с последствиями инфаркта головного мозга Текст. /Е.Б. Лутошкина, Е.А. Салина, И.И. Шоломов // Неврологич. вестн. 2009. - Вып. 1.-С. 16-19.

51. Луцкий, М.А. Анализ эффективности мексидола в комплексном лечении больных с ишемическим инсультом Текст. /М.А. Луцкий // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 2010. - №4[прил.] Инсульт: Вып.2. - С.57-59.

52. Лушников, Е.В. К вопросу о стоимости лечения больных Текст./Е.В. Лушников // Казан, мед. журн. 2002. - №2. - С. 139-140.ч

53. Медведев, В.Э. Мексидол в психиатрической практике Текст. /В.Э.Медведев // Психиатрия и психофармакотерапия. 2010. - №4. - С.18-21.

54. Метаболическая терапия ишемического инсульта: применение ноотропила Текст. / Е.И. Гусев [и др.] // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 1997. - №10.- С.24-28.

55. Методические подходы к оценке экономической эффективности работы отделений стационаров многопрофильных больниц Текст. /М.В. Колетова [и др.] // Экономика здравоохранения. 2002. - №8. - С. 14-17.

56. Методы организации экспертизы и обработки экспертных оценок в менеджменте Текст.: пособие /Воронеж, гос. ун-т, В.Н. Эйтигтон [и др.]. -Воронеж, 2004.-27с.

57. Методы экономических оценок в практике здравоохранения (опыт фарма-коэкономики) Текст. /В.Э. Танковский [и др.] // Экономика здравоохранения. 2001. - №9. - С.23-26.

58. Морозова, Е.Г. Оптимизация медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения на догоспитальном этапе и в условиях неврологического стационара Текст. /Е.Г. Морозова, М.Ф. Исма-гилов // Невролог, вестн. 2010. - №4. - С.27-31.

59. Неврология: Национальное руководство Текст. /Под ред. Е.И. Гусева, А.Н.Коновалова, В.И. Скворцовой, А.Б. Гехт. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. -1040с.

60. Нейропротективная терапия в остром периоде инсульта: шаг вперед Текст. /А.Л. Верткин [и др.] // Рус. мед. журн.: РМЖ. 2007. - №4: Человек и лекарство. - С.220-224.

61. Ноотропные и анксиолитические свойства разных доз пирацетама Текст. /Т.А. Воронина [и др.] // Эксперим. и клинич. фармакология. 2000. - №2. -С.9-11.

62. Одинак, М.М. Современные возможности повышения эффективности ней-ропротекторной терапии при инсульте Текст. /М.М. Одинак, И. Вознюк // Врач. 2008 .- №10.- С.46-50.

63. Опыт применения актовегина при лечении больных с когнитивными расстройствами в остром периоде инсульта головного мозга Текст. /Е.А. Деревянных [и др.] // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. -2007. Вып.20. Инсульт: прил. к журн. - С.55-57.

64. Опыт применения мексидола в комплексной терапии конверсионного расстройства Текст. /В.Г.Подсеваткин [и др.] // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова.-2009. №4. - С.75-77.

65. Опыт применения церетона в процессе реабилитации больных с геморрагическим инсультом Текст. /Т.В. Буйлова [и др.] // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. -2009.-№5. [прил.] Инсульт: Вып.2.-С.57-61.

66. Орлов, А.И. Экспертные оценки Текст. /А.И. Орлов. М., 2002. - 31с.

67. Особенности коррекции когнитивных нарушений у пациентов в остром периоде ишемического инсульта Текст. /М.В. Путилина [и др.] // Клинич. фармакология.-2005.-№3 .-С.71 -74.

68. Остроумова, О.Д. Возможности актовегина в улучшении когнитивных функций у пациентов с сосудистыми заболеваниями головного мозга /О.Д. Остроумова, Л.С. Боброва // Атмосфера. Нервные болезни. 2006. - №3.-С.28-32.

69. Остроумова, О.Д. Когнитивные нарушения и артериальная гипертония: до и после инсульта Текст. /О.Д. Остроумова, В.В. Захаров, Н.В. Вахнина // Лечеб. дело. 2011. -№3. - С.84-93.

70. Преображенская, И.С. Ноотропные препараты в гериатрической практике /И.С. Преображенская // Рус. мед. журн.: РМЖ. -2004,- №5:Человек и лекарство. С.256-260.

71. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 07.08.2007 г. №153 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с инсультом».

72. Приказ министерства здравоохранения РФ от 27 мая 2002 г. № 163 «Об утверждении стандарта "Клинико-экономические исследования. Общие положения"».

73. Применение кавинтона при лечении ранних форм цереброваскулярной патологии у молодых Текст. /O.A. Громова [и др.] // Гедеон Рихтер в СНГ. 2000. - №4. - С.28-31.

74. Применение мексидола в комплексном консервативном и ангиохирургическом лечении ишемических нарушений мозгового кровообращения экстракраниального генеза Текст. /Д.В. Кандыба [и др.] // Фарматека. 2006. - №7. - С.120-125.

75. Применение методов экспертных оценок в научных исследованиях и в практической деятельности: Учеб. пособие для послевузовской подготовки врачей Текст. /Под ред. И.П. Артюхова. Красноярск: КрасГМА, 2008. - 54с.

76. Путилина, М.В. Цитоколин в коррекции сосудистых когнитивных нарушений и профилактике сосудистой деменции после инсульта: Обзор международных многоцентровых исследований /М.В. Путилина // Лечащий врач. 2011. - №11.- С.66-69.

77. Путилина, М.В. Современные представления о ноотропных препаратах /М.В. Путилина // Лечащий врач. 2006. - №5. - С.10-14.

78. Путилина, М.В. Церебральные инсульты в старческом возрасте. Особенности клинической картины, течение, лечение Текст. /М. Путилина // Врач. 2006. - №5. - С.29-34.

79. Результаты применения цитиколина (цераксона) у больных с острым церебральным инсультом Текст. /Е. И. Гусев [и др.] // Медицина критических состояний . 2010 . - N 1 . - С. 45-50 .

80. Роль фармакоэкономических методов исследования в оптимизации лекарственной терапии Текст. / М.А.Демидова [и др.] // Верхневолж. мед. журн.-2003.-№1.-С.5-8.

81. Силина, Е.В. Коррекция оксидантного стресса при внутримозговых кровоизлияниях метаболическим церебропротектером цитофлавином Текст. /Е.В. Силина, С.А. Румянцева // Вестник интенсивной терапии. 2006. -№2. - С.82-88.

82. Скворцова, В.И. Нарушения мозгового кровообращения Текст. /В.И. Скворцова, JI.B. Стаховская, Е.А. Кольцова. М.: Издательский дом журнала «Здоровье», 2000. - 64с.

83. Современные концепции нейроцитопротекторной терапии Текст. /O.A. Гомазков [и др.] // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. -2011. -№12; Вып.2. Инсульт: прил. к журн. С.58-63.

84. Современные подходы к лечению больных с хроническими сосудистыми заболеваниями головного мозга /М.М. Танашян и др. // Атмосфера. Нервные болезни. 2010. - №4.- С. 19-22.

85. Студеникин, В.М. Перспективы применения в неврологии нового комплексного препарата ноотропного и сосудистого действия Текст. /В.М. Студеникин // Мед. вестник.-2007.- №24. С. 18.

86. Сура, М.В. Формирование формулярного перечня JIC в медицинской организации Текст. /М.В. Сура//Фармацевт, вестн. -2007.-№7.-С.7-9.

87. Суслина, З.А. Сосудистые заболевания головного мозга. Эпидемиология. Основы профилактики Текст. /З.А. Суслина, Ю.Я. Варакин, Н.В. Верещагин. М.:МЕДпресс-информ, 2006. - 256с.: ил.

88. Тернов, С.Ф. Оценка экономической эффективности медицинских вмешательств Текст. /С.Ф. Тернов, М.В. Малаховская // Экономика здравоохранения. 2004,- №4. - С. 17-21.

89. Торшин, И. Ю. Механизмы антистрессового и антидепрессивного действия магния и пиридоксина / И. Ю. Торшин, О. А. Громова, Е. И. Гусев // Журнал неврологии и психиатрии имени С. С. Корсакова. 2009 .-N11.-0. 107-111 .

90. Трошин, В.Д. Острые нарушения мозгового кровообращения Текст. /В.Д. Трошин, В.М. Трошин. Н. Новгород: Сарпи,1993. - 269с.

91. Туровцев, В.В. К вопросу о доказательной медицине и использовании доверительных интервалов Текст. /В.В. Туровцев // Верхневолж. мед. журн. 2009.-Вып.4,-С. 45-50.

92. Туровцев, В.В. Об использовании некоторых статистических понятий в медицине Текст. /В.В. Туровцев // Верхневолж. мед. журн. 2006. -Вып.3-4.- С. 6-9.

93. Туровцев, В.В. Представление данных в медицине, фармации и биологии Текст. /В.В. Туровцев // Верхневолж. мед. журн. 2008. - Вып. в.- С. 5358.

94. Умаров, С.З. Фармакоэкономический анализ методов лекарственной терапии нарушений мозгового кровообращения Текст. /С.З. Умаров // Фар-матека. 2006,- №5. - С.97-100.

95. Фармакоэкономический анализ как часть финансового менеджмента в современном многопрофильном лечебно-профилактическом учреждении Текст. /Г.М.Гайдаров [и др.] // Экономика здравоохранения. 2009. -№10.-С.16-21.

96. Федин, А.И. Пирацетам в лечении инсульта и когнитивных расстройств /А.И. Федин // Атмосфера. Нервные болезни. 2006. - №4.- С.22-28.

97. Фейгин, В.JI. Безопасность и эффективность использования препарата ка-винтон в лечении острого ишемического инсульта Текст. /В.Л. Фейгин // Гедеон Рихтер в СНГ. 2000. -№4.- С.20-23.

98. Фенотропил при лечении амбулаторных больных в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта /Л.В. Багирь и др. // Рус. мед. журн.: РМЖ. 2007,- №5:Человек и лекарство. Актуал. вопр. медицины. -С.384-390.

99. Филипс, С. Что такое затратная эффективность? Текст. /С. Филипс, Г. Томпсон // Клинич. фармакология и терапия. -1999.- №1. С.51-53.

100. Фонякин, А.В. Сосудистые когнитивные расстройства и деменция: факторы риска и подходы к терапии Текст. /А.В. Фонякин, Л.А. Гераскина // Consilium Medicum. 2011 .- №2. - С.81-85.

101. Хаертдинова, Р.Ф. Медицинская помощь больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения, оставленным на дому в остром периоде заболевания, и пути ее оптимизации Текст. /Р.Ф. Хаертдинова // Невроло-гич. вестн. 2011. - №1. - С.58-62.

102. Хеннерици, М.Дж. Инсульт: Клиническое руководство Текст. /М.Дж. Хеннерици, Ж. Богуславски, Р.Л. Сакко ; пер. с англ. ; под общ. ред. В.И.Скворцовой. -М.: МЕДпресс-информ, 2008.- 224 е.: ил.

103. Чуканова, Е.И. Инсульт и его последствия: проблемы профилактики и лечения Текст. /Е.И. Чуканова // Фарматека. 2007. - №20. - С. 15-19.

104. Шилова, В.М. Фармако-экономическая оценка эффективности лечения Текст. /В.М. Шилова, С.В. Воробьев. М: Мед. редакция «Главный врач»,2005. - 59 с.

105. Шток, B.H. Лекарственные средства в ангионеврологии Текст. /В.Н. Шток. М.: Медицина, 1984. - 304с. : ил.

106. Эпидемиология инсульта в России / Е. И. Гусев; Е.И. Гусев, В. И. Скворцова, J1. В. Стаховская // Инсульт : Научно-практический рецензируемый журнал . 2003 . - N 8 . -С. 4-9

107. Эффективность препарата церетона в остром периоде ишемического мозгового инсульта Текст. /М.Ф. Исмагилов [и др.] // Неврология, вестн. 2009. - Вып. 1.-С.87-91.

108. Ючино, К. Острый инсульт Текст. /К. Ючино, Д. Пари, Д. Гротта; пер. с англ. К.В. Шеховцовой.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 280 е.: ил.

109. Яковлев, В.Я. Применение препарата мексидол в общемедицинской практике Текст. /В.Я.Яковлев, И.С. Павлов, J1.A. Медведева // Новые Санкт-Петербургские врачеб. ведомости. 2003. - №3. - С.57-59.

110. Яхно, Н.Н. Лечение нейродегенеративных деменций Текст. /Н.Н. Яхно, И.С. Преображенская // Consilium Medicum.- 2004 . №12. - С.935-942.

111. Neuroprotection in acute ischemic stroke. Practicability of guidelines for treatment. /Е.А. Fridman [et al.] // Rev Neurol.- 2001,- May 1-15;32(9):818-21. Spanish. PMID: 11424030 [PubMed indexed for MEDLINE]

112. A 24-week, double-blind, place-bo-controlled study of cerebrolysin in patients whith mild to moderate Alzheimer disease /Х.А. Alvarez et al. // Eur J Neurol. -2006; 13:1: 43-54.

113. A brain derived peptide preparation reduces the translation dependent loss of a cytoskeletal protein in primary cultured chicken neurons /R. Wronski et al. // J. Neural Transm Suppl. 2000;59:263-72.PMID: 10961438 [PubMed indexed for MEDLINE]

114. A conceptual frameworks for the OECD Health Care Quality in Health Care /О.А Arah et al-September.2006? // Suppl. 18,- P.5-14.

115. A double-blind, placebo-controlled, randomized trial to evaluate the safety and efficacy of Cerebrolysin in patients with acute ischaemic stroke in Asia—CASTA /Z. Hong et al. // Stroke. -2009,- Oct;4(5).-P. 406-412.

116. A peptide preparation protects cells in organotypic brain slices against cell death after glutamate intoxication / C. Riley et al. // J Neural Transm. 2006 Jan;l 13(1): 103-10. Epub 2005 Apr 22.

117. A pilot study to evaluate the effects of cerebrolysin on cognition and qEEG in vascular dementia: cognitive improvement correlates with qEEG acceleration /D.F. Muresanu et al. // J Neurol Sci. -2008; 267: 1-2: 112-119.

118. A randomized dose-response trial of citicoline in acute ischemic stroke patients. Citicoline Stroke Study Group /W.M. Clark, S.J. Warach, L.C. Pettigrew et al. // Neurology.- 1997.-Sep.;49(3):671-8.PMID: 9305321 [PubMed indexed for MEDLINE]

119. A randomized efficacy trial of citicoline in patients with acute ischemic stroke /W.M. Clark, B.J. Williams, K.A. Selzer et al. // Stroke. -1999,- Dec.;30(12):2592-7.PMID: 10582983 [PubMed indexed for MEDLINE] Free Article

120. Adám-Vizi, V. Neuroprotective effect of sodium channel blockers in ischemia: the patho-mechanism of early ischemic dysfunction. /V. Adám-Vizi // Orv Hetil. 2000 Jun4; 141 (23): 1279-86. Review. Hungarian. PMID: 10905082 PubMed indexed for MEDLINE.

121. Agnati L.F. The brain as a system of nested but partially overlapping networks. Heuristic relevance of the model for brain physiology and pathology /L.F. Agnati, D. Guidolin, K. Fuxe // J Neural Transm. -2007; 114: 3-19.

122. Allan, S. Inflammation in central nervous system injury / S.Allan, N. Rothwell // Philos. Trans. R. Soc. Lond. B. Biol. Sci. 2003. - №358. - P.1669-1677.

123. Alvarez-Sabín, J. Citicoline in vascular cognitive impairment and vascular dementia after stroke /J. Alvarez-Sabín. Román G.C. // Stroke. -2011 Jan;42(l Suppl).-S.40-43.

124. AMA. Achieving a High Perfomance Health Care System with Universal Access: whar the United States Can Learn from Other Countries /American College of Physieians? // Annals of Internal Medicine.-2008. Vol.148. - №1. - P.21.

125. Angeli, A. Modulation by cytokines of glucocorticoid action/А. Angeli et al. //Arm. N.Y. Acad. Sci. 1999. - Vol.876. - P. 210-220.

126. Atherosclerosis, dementia, and Alzheimer disease in the Baltimore Longitudinal Study of Aging cohort / H. Dolan et al. // Ann Neurol. 2010; 68: 231 -240.

127. Bagoly, E. The role of vinpocetine in the treatment of cerebrovascular diseases based in human studies. // G. Feher, L. Szapary // Orv Hetil. 2007 Jul 22; 148(29): 1353-8. Hungarian. PMID: 17631470 [PubMed indexed for MEDLINE]

128. Bakheit, AM. Drug treatment of poststroke aphasia / A.M. Bakheit // Expert Rev Neurother. 2004 Mar;4(2):211-7. Review.PMID: 15853562 PubMed indexed for MEDLINE.

129. Barber, J. A. Analysis and interpretation of cost data in randomized controlled trials: review of published studies Текст. / J. A. Barber, S. G. Thompson // BMJ. 1998. - № 317. - C. 1195-1200.

130. Bauer, M.E. Stress, glucocorticoids and ageing of the immune system // Stress. Vol.8, №1.-P.69-83.

131. Bereczki, D. A systematic review of vinpocetine therapy in acute ischaemic stroke /D. Be-reczki, I. Fekete // Eur J Clin Pharmacol.- 1999,- Jul.;55(5):349-52. Review. PMID: 10456483 PubMed indexed for MEDLINE.

132. Bereczki, D. Vinpocetine for acute ischaemic stroke /D. Bereczki, I. Fekete // Cochrane Database Syst Rev. 2000;(2):CD000480. Review. Update in: Cochrane Database Syst Rev. 2008;(1):CD000480. PMID: 10796369 PubMed indexed for MEDLINE.

133. Bereczki, D. Vinpocetine for acute ischaemic stroke /D. Bereczki, I. Fekete // Cochrane Database Syst Rev. 2008 Jan 23;(1):CD000480. Review.

134. Brain choline concentration. Early quantitative marker of ischemia and infarct expansion? /В. Karaszewski et al. //Neurology.- 2010,- Sep.7;75(10).-P.850-6.

135. Butefisch C.M. Plasticity in the human celebral cortex: lessons from the normal brain and from stroke /С.М. Butefisch // Neuroscientist/ 2004; 10: 163-173.

136. Central nervous system injury-induced immune deficiency syndrome /С. Meisel, J.M. Sshwab, K. Prass et al. // Nat. Rev. Neurosci. 2005. - №6. - P. 775-786.

137. Cerebral metabolism in experimental hydrocephalus: an in vivo 1H and 31P magnetic resonance spectroscopy study /К.Р. Braun, P. van Eijsden, W.P. Vandertop et al. // J Neurosurg.-1999.-Oct:91(4):660-8. PMID: 10507389 [PubMed indexed for MEDLINE]

138. Cerebrolysin adjuvant treatment in Broca's aphasics following first acute ischemic stroke of the left middle cerebral artery / D.C. Jianu et al. // J Med Life. 2010 Jul-Sep;3(3).- P.297-307.

139. Cerebrolysin enhances neurogenesis in the ischemic brain and improves functional outcome after stroke /Ch. Zhang et al. //J Neuroscience Research. -2010; 88: 15: 3275-3328.

140. Cho H.J. Efficacy and safety of oral citicoline in acute ischemic stroke: drug surveillance study in 4, 191 cases /H.J. Cho, Y.J.Kim//Clin Pharmacol. 2009; 31: 3: 171-176.

141. Citicoline, use in cognitive decline: vascular and degenerative /R, Garsia-Cobos et al. // J. Neurol. Sci.-2010. -№1-2. -P.l88-192.

142. Clark, W.M. Efficacy of citicoline as an acute stroke treatment / W.M. Clark //Expert Opin Pharmacother. -2009,- Apr;10(5).-P.839-846.

143. Cognitive dysfunction in 16 patients with carotid stenosis: detailed neuropsychological findings /J.E. Kim et al. // J. Clin. Neurol/ 2007; 3: 1: 9-17.

144. Cognitive impairment and decline are associated with carotid artery disease inpatients without clinically evident cerebrovascular desease /S.C. Johnston et al. // Ann Intern Med/ -2004; 140. P.237-247.

145. Combined (1)H MR spectroscopy and diffusion-weighted MRI improves the prediction of stroke outcome /M.W. Parsons et al. // Neurology. 2000 Aug 22;55(4):498-505.PMID: 10953180 [PubMed indexed for MEDLINE]

146. Combined nimodipine and citicoline reduce infarct size, attenuate apoptosis and increase bcl-2 expression after focal cerebral ischemia /M. Sobrado et al. // Neuroscience.2003; 118(1): 107-13.

147. Davalos, A. Citicoline preclinical and clinical update 2009-2010 / A. Davalos, J. Secades // Stroke. -2011 Jan;42(l Suppl).-S.36-39.

148. Dietary fatty acids in dementia and predementia syndromes: epidemiological evidence and possible underlying mechanisms /V. Solfrizzi, V. Frisardi, C. Capurso et al. //Ageing Res Rev.-2010;9;184-99.

149. Divergent effects of prostaglandin receptor signaling on neuronal survival / L. Wu, Q. Wang, X. Liang, K. Andreasson //Neurosci Lett. 2007 Jun 29;421(3):253-8. Epub 2007 Jun 7. PM-ID: 17574754 PubMed indexed for MEDLINE. Free PMC Article

150. Doyle K.P. Mechanisms of is chemic brain damage /K.P. Doyle, R.P. Simon, M.P. Stenzel-Poore // Neuropharmacology/ 2008; 55: 310-318.

151. Effect of citicoline on ischemic lesions as measured by diffusion-weighted magnetic resonance imaging. Citicoline 010 Investigators /S. Warach et al. // Ann Neurol. 2000 Nov;48(5):713-22.PMID: 11079534 [PubMed indexed for MEDLINE]

152. Effects of combination tocopherols and alpha lipoic acid therapy on oxidative stress and inflammatory biomarkers in chronic kidney disease /L.F. Ramos et al. // J Ren Nutr/ 2011; 21: 3: 211-218.

153. Effects of N-PEP-12 on memory among older adults /Т.Н. Crook et al. // Int Clin Psycho-pharmacol. 2005; 20: 97-100.

154. Emerging therapies for vascular dementia and vascular cognitive impairment /Т. Erkinjuntti, G. Roman, S. Gautbier et al. //Stroke. 2004;35;1010-7/

155. Enhancing recovery after acute ischemic stroke with donepezil as an adjuvant therapy to standard medical care: results of a phase IIA clinical trial / K.M. Barrett et al. // J. Stroke Cere-brovascDis.-2011.-May-Jun. ;20(3). P. 177-182.

156. Evers, S. Piracetam and platelets—a review of laboratory and clinical data /S. Evers, K.N. Grotemeyer//Pharmacopsychiatry. 1999 Mar;32 Suppl 1:44-8. Review. PMID: 10338108 PubMed indexed for MEDLINE.

157. Feart, C. Mediterranean diet and cognitive functional in older adults /C.Feart, C. Samieri, P.Barberger-Gateau // Curr Opin Clin Nutr Metab Care.-2010;13;14-8/

158. Fisher, M. An overview of acute stroke therapy: past, present, and future/М. Fisher, Schae-bitz W. // Arch Intern Med. 2000 Nov 27;160(21):3196-206. Review. No abstract available. PMID: 11088079 PubMed indexed for MEDLINE. Free Article

159. Fotuhi, M. Changing perspectives regarding late-life dementia / M. Fotuhi, V. Hachinski, P.J. Whitehouse // Nat Rev Neurol. 2009: 5; 649-658.

160. Freedman D. Statistics Текст. /D/ Freedman, R. Pisani, R. Purves; Third Edition: New York. London: W.W. Norton&Company. 1997. - 719s.

161. Future biomarkers for detection of ischemia and risk stratification in acute coronary syndrome / F.S. Apple et al. // Clin Chem. 2005 May;51(5):810-24. Epub 2005 Mar 17. Review.

162. Ginsberg M.D. Current status of neuroprotection for cerebral ischemia. Synoptic Overview /M.D. Ginsberg // Stroke. 2009; 40: 111-114.

163. Goraca A. Effect of alpha-lipoic acid on LPS-induced oxidative stress in the heart /А. Goraca, A. Piechota, H. Huk-Kolega// J Physiol Pharmacol. 2009; 60: 1: 61-68.

164. Guidelines for prevention of stroke in patients with ischemic stroke or transient ischemic attack /R.L. Sacco et al. // Stroke. 2006. - V. 37. -P.577-617.

165. Hartbauer, M. Effects of Cerebrolysin on the outgrowth and protection of processes of cultured brain neurons /М. Hartbauer, B. Hutter-Paie, M. Windisch // J. Neural Transm. 2001; 108(5):581 -92.PMID: 11459078 PubMed indexed for MEDLINE.

166. Huber, W. The role of piracetam in the treatment of acute and chronic aphasia /W. Huber // Pharmacopsychiatry. -1999.- Mar.;32 Suppl 1:38-43. Review. PMID: 10338107 PubMed -indexed for MEDLINE.

167. Human tissue kallikrein promoted activation of the ipsilesional sensorimotor cortex after acute cerebral infarction /Y.D. Wang et al. // Eur Neurol. 2011.- 65(4). - P.208-214.

168. In vitro models of brain ischemia: the peptidergic drug cerebrolysin protects cultured chick cortical neurons from cell death /В. Gutmann et al. // Neurotox Res. 2002 Feb;4(l):59-65.PMID: 12826494 [PubMed as supplied by publisher]

169. Jalal, F.Y. Acetyl-L-carnitine reduces the infarct size and striatal glutamate outflow following focal cerebral ischemia in rats / F.Y. Bohlke, M. Maher, N.Y. Ann // Acad Sci. 2010 Jun;l 199.-P.95-104.

170. Kannel W.B. Framinfham study insights on the hazards of elevated blood pressure /W.B/ Kannel, P.A. Wolf// JAMA/ 2008; 3:21: 2545-2547.

171. Kozubski, W. Porownanie skutecznosci piracetamu i dekstranu 40 tys. u chorych w podesz-lym wieku z niedokrwiennym udarem mozgu /W. Kozubski // Wiad Lek.- 1998;51(7-8):32I-5. Polish. PMID: 9748886 PubMed indexed for MEDLINE.

172. Leatherman, S. The Quest for Quality in the NHS Текст. /S. Leatherman, K. Sutherland // A chartbook on quality of care in the UK.- Radeliffe Publishing. Oxford. Seattle: The Nuffield Trust,2005. 183p.

173. Liu, Y. M3-R/IK(M3)-a new target of antiarrhythmic agents /Y.Liu, C.Q. Xu, J.D. Jiao et al. // Yao Xue Xue Bao. 2005 Jan;40(l):8-12.PMID: 15881318 [PubMed indexed for MEDLINE]

174. Making choice in health: WHO guide to cost-effectiveness analyses Текст. / E. Tan-torres [и др.] // Женева: World Health Organization, 2003. 329 с. - Библиогр.: С. 67-72.

175. Management of adult stroke rehabilitation care: a clinical practice guideline /Р. W. Duncan et al. // Stroke. 2005. - V. 36. - P.100-143.

176. Markers to define ischemia: are they ready for prime time use in patients with acute coronary syndromes? / J. Adams et al. // Curr Cardiol Rep. 2004 Jul;6(4):253-8. Review.

177. Mayo Acute Stroke Trial for Enhancing Recovery (MASTER) protocol /J.F. Meschia, R.D Brown // J. Stroke Cerebrovasc Dis. 2010 Jul-Aug;19(4).-P.299-310.

178. Meta-analysis: the efficacy of nootropic agent cerebrolysin /Z.H. Wei et al. // J Neural Transm. 2007; 114: 5: 629-634.

179. Murphy S. Nitric oxide, ishaemia and brain inflammation /S. Murphy, C.L. Gibson // Bio-chem Soc Trans/- 2007; 35: 1133-1137.

180. Myocardial interstitial choline and glutamate levels during acute myocardial ischaemia and local ouabain administration /Т. Kawada et al. // Acta Physiol Scand. 2005 Jul; 184(3): 18793. PMID: 15954986 [PubMed indexed for MEDLINE]

181. Nieto-Sampedro M. Neural plasticity: changes with age /М. Nieto-Sampedro, Nieto-Dias M. // Neural Transm. 2005; 112: 3-27.

182. NIHSS training and certification using a new digital video disk is realible /Р. Lyden et al. // Stroke. 2005. - V. 36. - P.2446-2449.

183. On behalf of the cerebrolysin Investigators. Cerebrolysin in Vascular Dementia: Improver -ment of Clinical Outcome in a Randomised, Double-Blind, Placebo-Controlled Multicenter Trial /А.В. Guekht et al. // J Stroke Cerebrovasc Dis 2010; 23.

184. Onishchenko, L.S. Changes at the focus of experimental ischemic stroke treated with neuroprotective agents / L.S. Onishchenko, O.N. Gaikova, S.N. Yanishevskii //Neurosci Behav Physiol. 2008 Jan;38(l):49-54.PMID: 18097760 PubMed indexed for MEDLINE.

185. Orgogozo, J.M. Piracetam in the treatment of acute stroke /J.M. Orgogozo // Pharmacopsychiatry. -1999,- Mar.;32 Suppl 1:25-32. PMID: 10338105 PubMed indexed for MEDLINE.

186. Piracetam for acute ischaemic stroke /S. Ricci, M.G. Celani, A.T. Cantisani, E. Righetti // Cochrane Database Syst Rev. 2006 Apr 19;(2):CD000419. Review.PMID: 16625535 PubMed indexed for MEDLINE.

187. Piracetam for acute ischaemic stroke /S. Ricci, M.G. Celani, A.T. Cantisani, E. Righetti // Cochrane Database Syst Rev. 2006 Apr 19;(2):CD000419. Review.PMID: 16625535 PubMed indexed for MEDLINE.

188. Piracetam for acute ischaemic stroke /S. Ricci, M.G. Celani, A.T. Cantisani, E. Righetti // Cochrane Database Syst Rev. 2002;(4):CD000419. Review. Update in: Cochrane Database Syst Rev. -2006;(2):CD000419. PMID: 12519543 PubMed indexed for MEDLINE.

189. Piracetam for acute ischaemic stroke /S. Ricci, M.G. Celani, F.T. Cantisani, E. Righetti // Cochrane Database Syst Rev. 2000;(2):CD000419. Review.PMID: 10796359 PubMed indexed for MEDLINE.

190. Piracetam in acute stroke: a systematic review /S. Ricci, M.G. Celani, T.A. Cantisani, E. Righetti // J. Neurol. 2000 Apr;247(4):263-6.PMID: 10836617 PubMed indexed for MEDLINE.

191. Poststroke dementia / D. Leys, H. Henon, V.A. Mackowiak-Cordoliani, F. Pasqier // Lancet Neurol. 2005. - №4. - P.752-759.

192. Prestroke cognitive performance, incident stroke, and risk of dementia: the Rotterdam Study / C. Reitz et al. // Stroke. 2008;39:36-41.

193. Recombinant activated factor VII for acute intracerebral hemorrhage /S.A. Mayer et al. // N. Engl. J. Med. 2005. - V. 352. - P.777-785.

194. Recommendations for the establishment of stroke systems of care: recommendations from the American Stroke Association's Task Force on The Development of Stroke Systems /L.H. Schwamm et al. // Stroke. 2005. - V. 36. - P.690-703.

195. Rodriguez-Yanez M. Role of inflammatory markers in brain ischemia /M. Rodriguez-Yanez, J. Castillo//Curr Opin Neurol. 2008; 21: 3: 353-357.

196. S-100 protein: serum marker of focal brain damage after ischemic territorial MCA infarction /T. Bittner, S. Weyers, T. Postert et al. // Stroke. 1997. - №28. - P. 1961-1965.

197. Sahota, P. Investigational therapies for ischemic stroke: neuroprotection and neurorecovery /P. Sahota, Savitz S.I. // Neurotherapeutics. 2011. - Jul;8(3). - P. 434-451.

198. Savva, G.M. Alzheimer's Society Vascular Dementia Systematic Review Group. Epidemiological studies of the effect of stroke on incident dementia: a systematic review / G.M. Savva, B.C. Stephan// Stroke.- 2010. -41: e41-46.

199. Schneider, L.S. Risk of death with atypical antipsychotic drug treatment for demencia: meta-nalysis of randomizet placebo-controlled trials /L.S. Schneider, K.S. Dagerman, P. Insel // JAMA. 2005. - V.294. - P.1934-1943.

200. Secades, J.J. Citicoline: pharmacological and clinical review, 2006 update / Secades, J.L. Lorenzo // Methods Find Exp Clin Pharmacol. 2006; 28(Suppl B):l-56.

201. Secades, J.J. Citicoline: pharmacological and clinical review, 2010 update / J.J. Secades // Rev Neurol. 2011. - Mar 14;52.- Suppl 2. - S.l-62.

202. Singh U. Alpha-lipoic acid supplementation and diabetes /U. Singh, I.Jialal // Nutr Rev. 2008; 66: 11: 646-657.

203. Tapu M. The efficacy of cerebrolysin in vascular dementia /М. Tapu, D. Bicu, F. Tapu // J Neurological Sciences. -2009; 283: 1-2: 286.

204. Targets of cytoprotection in acute ischemic stroke: present and future /I. Lizasoain et al. // Cerebrovasc Dis. 2006;21 Suppl 2:1-8. Epub 2006 May 2. PMID: 16651809 [PubMed indexed for MEDLINE]

205. The effect of MK-801 and of brain-derived polypeptides on the development of ischemic lesion induced by photothrombotic occlusion of the distal middle cerebral artery in rats.

206. The effectiveness of the bobath concept in stroke rehabilitation: What is the evidence? /В. Kollen et al. // Stroke. 2009; 40: 4: 89-97.

207. Thompson S. G. How should cost data in pragmatic randomized trials be analyzed? Текст. / S. G. Thompson, J. A. Barber // BMJ. 2000. - № 320. - С. 1197-1200.

208. Thrombolysis and neuroprotection in cerebral ischemia /М. Gutiérrez et al. Cerebrovasc Dis. 2006; 21 Suppl 2:118-26. Epub 2006 May 2.PMID: 16651822 [PubMed indexed for MEDLINE]

209. TNF-alpha and IL-8 in acute stroke and the modulation of these cytokines by antiplatelet agents / A. Al-Bahrani, S. Taha, H. Shaath, M. Bakhiet // Curr Neurovasc Res. 2007 Feb;4(l):31-7.PMID: 17311542 PubMed indexed for MEDLINE.

210. Tracking the inflammatory response in stroke in vivo by sensing the enzyme myeloperoxidase /М.О. Breckwoldt et al. // Proc Natl Acad Sci USA/ 2008; 105: 47: 18584-18589.

211. Treatment of acute ischemic stroke with piracetam. Members of the Piracetam in Acute Stroke Study (PASS) Group /P.P. De Deyn, J.D. Reuck, W.Deberdt et al. // Stroke.- 1997.-Dec.;28(12):2347-52. PMID: 9412612 [PubMed indexed for MEDLINE] Free Article

212. Trophic factors counteract elevated FGF-2-indused inhibition of adult neurogenesis /H. Chen ey al. // Neurobiol Aging. -2007; 28: 1148-1162.

213. Vinpocetine treatment in acute ischaemic stroke: a pilot single-blind randomized clinical trial /V.L. Feigin et al. // Eur J Neurol. 2001 Jan;8(l):81-5. PMID: 11509086 [PubMed indexed for MEDLINE]

214. Ward N.S. Mechanisms underluing recovery of motor function after stroke /N.S. Ward // Postgrad Med J.-2005; 81: 510-514.

215. Wong, G.K. Beneficial effect of cerebrolysin on moderate and severe head injury patients: result of a cohort study /G.K. Wong, X.L. Zhu, W.S. Poon // Acta Neurochir Suppl. 2005;95:59-60. PMID: 16463821 PubMed indexed for MEDLINE.

216. Wong, G.K. Beneficial effect of cerebrolysin on moderate and severe head injury patients: result of a cohort study /G.K. Wong, X.L. Zhu, W.S. Poon // Acta Neurochir Suppl. 2005;95:59-60. PMID: 16463821 PubMed indexed for MEDLINE.

217. Worldwide stroke incidence and erly case fatality reported in 56 population-based studies: a systematic review /V.L. Feigin et al. // Lancet Neurol/ 2009; 8: 4: 335-369.

218. Wurtman, R.J. Neuronal death mechanisms in cerebral ischemia: laboratory at the clinic. / R.J. Wurtman//Rev Neurol.- 1999,- Sep. 16-30;29(6):524-6. Review. Spanish. PMID: 10584267 [PubMed indexed for MEDLINE]

219. Zanelli S.A. Mechanisms of ischemic neuroprotection by acetyl-L-carnitine / S.A. Zanelli, N.J. Solenski, R.E. Rosenthal, G. Fiskum // Ann N Y Acad Sci. 2005 Aug; 1053:153-61. Review. PMID: 16179519 PubMed indexed for MEDLINE.