Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Низкоинтенсивный режим реабилитации больных инфарктом миокарда на стационарном этапе

На правах рукописи

РГБ ОД

МаккарСима 1 5 ИЮЛ 2002

НИЗКОИНТЕНСИВНЫЙ РЕЖИМ РЕАБИЛИТЛЦ1Ш БОЛЬНЫХ С ИНФАРКТОМ МИОКАРДА НА СТАЦИОНАРНОМ ЭТАПЕ

14.00.51 — восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2002 г

Работа выполнена в Российском Государственном медицинском университете

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор ПОЛЯЕВ Б.А.

доктор медицинских наук, профессор ЖУРАВЛЕВА А.И.

доктор медицинских наук, профессор ШКРЕБКО А.Н.

Ведущее учреждение: Московская медицинская академия им И.М.Сеченова

Защита состоится: 17 июня 2002 г. в 14.00 часов на заседании специализированного совета Д 208.072.07 при Российском государственном медицинском университете по адресу: ул. Островитянова, д. 1 а

Ученый секретарь специализированного совета: к.м.н., доцент Иванова Г.Е.

/^Д J ^ ¿>

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ.

Согласно рекомендациям ВОЗ принятым d октябре 1991 года, реабилитация является неотъемлемым компонентом лечения всех лиц, страдающих сердечнососудистыми заболеваниями и должна быть направлена на улучшение функциональной способности, устранение или смягчение симптомов, связанных с двигательной активностью, сокращение числа инвалидов и возвращение больного к нормальной жизни (Report of a WHO Expert Committee: Rehabilitation aller Cardiovascular Diseases, with Special Emphasis on Developing Countris.,1993). Отмечается важность индивидуализации процесса реабилитации на основании клинического статуса, потребности в конкретных видах вмешательства и многих других параметров. Одна из задач реабилитации заключается в выявлении резервных возможностей сердечно-сосудистой системы и адекватной стимуляции функции определенных ее звеньев (Николаева Л.Ф., Аронов ДМ, 1988). По мнению экспертов ВОЗ приоритет в общей системе реабилитационных мероприятий при ишемической болезни сердца (ИБС) принадлежит физическим упражнениям. Повышенный риск острых проявлений сердечно-сосудистых заболевании во время выполнения физических упражнений у людей п целом (Handler С.Е„ 1985; Franklin В.А. et al., 1986), а также взаимосвязь между острой ишемией и возможным критическим состоянием больного в процессе занятий по программе реабилитации являются причиной весьма осторожного отношения к идее двигательной активности для лиц с признаками ишемии, обусловленной физическим усилием. Снижение количества осложнений на ранней стадии реабилитации при заболеваниях сердца может быть обусловлено лучшим контролем (Pilot L., Silberg J., Lisbona R., Sniderman A., 1989).

Разногласия существуют не только по поводу сроков начала физических тренировок, но и по поводу их интенсивности, и темпов наращивания нагрузки. С целью индивидуализации интенсивности тренировочной нагрузки на стационарном этапе реабилитации больных ИМ необходимо создание программ для конкретных лиц с учетом разделения их по клинико-фупкциональному принципу (Аронов ДМ, 1980, 1983; Нечаев Д,Ф, 1993; Марфунииа А.А, 1995). Во избежание возможности развития всякого рода осложнений в период тренировок, следует совершенствовать

не только тренировочные программы, но и принципы отбора больных для тренировок, а так же принципы контроля их эффективности. Bmcuic с чем, в литературе практически отсутствуют научно-обоснованные сведения о возможности и безопасности проведения теста с ФН у больных в раннем периоде ИМ, отмечается, что традиционно применяемая эргометрия с ЭКГ контролем является малоинформативным тестом у данной категории больных. Остается спорным вопрос относительно интенсивности, сроков назначения активизации и сочетания отдельных форм ЛФК и методов контроля в самом раннем постинфаркгпюм периоде на стационарном этапе лечения.

В связи с вышеизложенным изучение возможности использования простых функциональных тестов для определения функционального состояния больных ОИМ и в качестве метода оценки эффективности восстановительных мероприятий и разработка адекватной программы физической реабилитации на ранних сроках ОИМ в стационаре позволит решить некоторые вопросы этой сложной проблемы -восстановления больного острым осложненным инфарктом миокарда.

Цель исследования: Повышение уровня функционального состояния больных острым осложненным инфарктом миокарда на ранних сроках стационарного лечения.

Задачи исследования:

1. Изучить характер реакции сердечно-сосудистой системы больных острым осложненным инфарктом миокарда на простые функциональные пробы.

2. Разработать схему этапного использования результатов функционального тестирования больных ОИМ.

3. Разработать методику физической реабилитации больных ОИМ, основанную на данных простого функционального тестирования, исследования сократительной способности миокарда, биоэлектрической активности миокарда и данных лабораторных исследований.

4. Изучить эффективность применения простых функциональных проб в процессе восстановительного лечения больных ОИМ.

5. Изучить эффективность использования предлагаемой методики физической реабилитации больных ОИМ на ранних сроках стационарного лечения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые на основе комплексного клинического исследования доказана целесообразность н информативность использования простых функциональных тестов для оценки состояния больных ОИМ в процессе восстановительных мероприятий на стационарном этапе лечения.

Впервые предложено использовать простые функциональные тесты для обоснованного определения двигательного режима больного ОИМ на стационарном этапе восстановительных мероприятий.

На основе полученных данных о функциональном состоянии больных острым инфарктом миокарда дополнена и уточнена программа физической реабилитации данной группы больных на стационарном этапе в соответствии с двигательным режимом. Впервые использование определенных физических упражнений обусловлено определенным функциональным состоянием больного ОИМ.

Впервые предлагается схема параллельного использования дыхательных упражнений, динамических, стато-динамических и статических упражнений в процессе восстановительного лечения больных ОИМ в зависимости от функционального состояния.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТ Ь.

Доказано, что использование простых функциональных тестов для оценки функционального состояния и эффективности проведенного лечения больных ОЙМ на стационарном этапе восстановительного лечения является информативным средством контроля, позволяющим управлять процессом восстановительных мероприятий и гарантировать их безопасность. Постепенное увеличение интенсивности физических нагрузок у больных острым инфарктом миокарда за счет изменения исходного положения, усилия при выполнении упражнений и увеличения количества и размеров рекрутируемых мышц во время выполнения упражнения, основанное на данных о функциональном состоянии больного обеспечивает безопасность и эффективность восстановительных мероприятий, снижает страх у больных перед расширением двигательной активности, что в свою очередь значительно увеличивает качество жизни.

Разработанный комплекс мероприятий является простым в исполнении, экономически выгодным, доступным и эффективным средством восстановительного лечения больных острым осложненным инфарктом миокарда для медицинских учреждений.

ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ ПА ЗАЩИТУ:

1. Простые функциональные пробы являются доступным, эффективным и информативным средством управления процессом восстановительного лечения больных острым осложненным инфарктом миокарда.

2. Определение двигательного режима больного ОИМ должно основываться на данных объективной оценки функционального состояния - данных функционального тестирования. Расширение объема двигательной активности возможно только при условии адекватного "овладения" уровнем двигательной активности на предыдущей ступени.

3. На ранних сроках восстановительного лечения больных ОИМ основной формой физической активности являются дыхагслыгые упражнения с постепенным включением на фоне дыхательных упражнений динамической нагрузки, затем статической последовательно для различных мышечных групп в различных исходных положениях.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ.

Результаты работы внедрены в клиническую практику кардио-инфарюгного отделения городской клинической больницы № 55. Материалы диссертации используются на лекциях и практических занятиях циклов повышения квалификации врачей, используются в педагогическом процессе при подготовке клинических ординаторов и студентов в Российском государственном медицинском университете на кафедре реабилитации и спортивной медицины с курсом физиотерапии, лечебной физкультуры и спортивной медицины ФУВ.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Основные положения диссертации доложены на совместной научно-практической конференции кафедры реабилитации и спортивной медицины РГ'МУ, кафедры факультетской терапии лечебного факультета РГМУ, Первой межвузовской научной конференции студентов и молодых ученых «Актуальные

вопросы спортивной медицины, лечебной физической культуры, физиотерапии и курортологии», Москва, 2002г. По результатам исследования опубликовано 3 научные работы.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ.

Текст диссертации изложен на 130 страницах, состоит из введения, обзора литературы, главы по организации исследования и методам лечения, главы собственных исследований, обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы , включающего 299 источников, в том числе 140 отечественных и ] 59 иностранных авторов, приложения, проиллюстрирована 1 схемой, 1 Таблицами и 14 диаграммами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Организация работы, характеристика больных и истоды

исследования.

Обследовано и пролечено 135 больных острым инфарктом миокарда: мужского пола - 87 человек ( 64%) и 48 женщин ( 36%). Средний возраст больных составил у мужчин 54,35 ± 3,5 и 57,3 + 4,2 у женщин соответственно.

Критериями включения больных в исследование были: инфаркт миокарда ( ИМ), возраст 40-60 лет.

Критериями исключения из исследования были: сердечная недостаточность III класс и выше по КНЦр , средний - значительный стенноз аорты, острое системное заболевание, неконтролируемая аритми желудочков или предсердий, неконтролируемая синусовая тахикардия выше 120 уд. в мин., атриовситрикулярная блокада 3 степени без пейсмекера, активный перикардит или миокардит, эмболия, острый тромбофлебит, сахарный диабет, дефекты опорно-двигательного аппарата, затрудняющие занятия физическими упражнениями.

Диагноз острого инфаркта миокарда (ОИМ) ставился в блоке интенсивной терапии на основании характерной клинической картины, лабораторных и электрокардиографических данных в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10 пересмотр. У 73, 4% больных, включенных в исследование был диагностирован трансмуральный ИМ, у 26,6 % больных - нетрансмуральпый. По локализации ИМ

больные распределились следующим образом: передний ИМ наблюдался в 49,5 %, нижний ИМ в 36,8 % случаев, передне-нижний в 13,7 % случаев. Характеристика больных ИМ но наличию осложнений на момент заболевания представлена в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных в зависимости от наличия осложнений острого периода ИМ

Признак Количество больных

Без осложнений 11,2%

Атриовентрикулярная блокада 1 ст. 5,3 %

Атриовентрикулярная блокада выше 1 степени 3,2 %

Блокада ножек пучка Гисса 47,1 %

Нежелудочковые пароксизмальные нарушения ритма 39,6 %

Желудочковые пароксизмальные нарушения ритма 17,8 %

Частые желучковые экстрасистолы 15,3 %

ПК (ЫУНА,1969): II III IV 18,7% 69,5 % 11,8%

ГБ I - III 87,4 %

Острая аневризма сердца 0,03 %

Огек легких ОД %

Из сопутствующие заболеваний имели место: гипертоническая болезнь (ГБ) II - III стадия (по классификации JNC - V report. Arch. Intern. Med., 1993) была у 112 ( 82,9 %)больных, первичные нарушения ритма у 35 ( 25,9 %) больных, хронический бронхит- у 36 ( 26,6 %) больных, остеохондроз позвоночника - 97 (71,8 %) больных, НЦА - у 21 ( 15,5 %) больного, хронический гастрит и холецисто-пашсреатит - у 10 (7,8%).

Пациентов, включенных в исследование рандомизировали по таблице случайных чисел. Пациенты, соответствовавшие нечетным номерам проходили восстановительное лечение по предлагаемой программе и составили 1 группу, пациенты, соответствовавшие четным номерам составили контрольную группу, проходившую восстановительное лечение по 4-5 недельным программам (2 группу).

После стабилизации состояния пациента, основных показателей гемодинамики ( 3-4 сутки болезни) проводилось первичное обследование пациента при помощи элементарных функциональных проб и начинались мероприятия восстановительного лечения, включавшие комплекс физических упражнений ( ЛГ) по предлагаемой методике п 1 группе и по методике Л.Ф.Николаевой, Д.М.Лронова - во 2 фуппе. Щелочные ингаляции; массаж шейнно-воротниковой зоны и задней поверхности грудной клетки проводился в обеих группах. Все восстановительные мероприятия проводились в пределах палаты, строго индивидуально под контролем ЧСС, АД, ЭКГ. Комплекс физической реабилитации (однократно) не проводился больным, включенным в исследование в случае: систолического АД в покое в день занятия выше 200 мм рт. ст., диастолического - выше 110 м рт. ст.; ортостатического снижения артериального давления на 20 мм рт. ст. и более.

Готовность больных к выписке определяли по следующим показателям: освоение контролируемой программы физической реабилитации без осложнений и приступов стенокардии, стабилизация гемодинамических показателей, динамика нормализации ЭКГ и уровня ферментов крови; удовлетворительные результаты 6-ти минутного теста - ходьбы в зависимости от исходных результатов, которыми мы считали увеличение пройденной дистанции до 300 м от исходной величины и более без клинических и электрокардиографических признаков ишемии миокарда; отсутствие по результатам суточного мониторирования ЭКГ угрожающих нарушений ритма (экстрасистолий выше 1 градации по классификации Лауна, пароксизмальных тахикардий, атриовентрикулярных и внутрижелудочковых блокад) и эпизодов ишемии миокарда при ЧСС менее 100 в 1 мин; отсутствие рентгенологических признаков венозного застоя в легких при повторном обследовании.

Все больные включенные в исследование относились к И-Ш классу тяжести ИМ по клинической классификации функционального состояния больных на стационарном этапе реабилитации (Николаева Л.Ф.,Аронов Д.М.,1988). Данные таблицы 2 свидетельствуют, что группы практически не различались по медикаментозному лечетпо.

Таблица 2.

Применение медикаментозных средств у больных ИМ 1 н 2 группы.

Препарат Число больных

1 группа | 2 группа

Нитраты 73 71

БАЕ 55 57

ИАПФ 74 73

Аспирин 84 88

Дигоксин 21 18

Кордарон 12 14

Тромболитики 13 11

У всех больных основной и контрольной групп на протяжении всего периода стационарного лечения ежедневно анализировались: самочувствие, наличие ангинозных приступов, частота и характер болевых ощущений, количество принимаемого нитроглицерина и другие жалобы (одышка, сердцебиение, нарушения сна и настроения, переносимость процедур восстановительного лечения). Измерение артериального давления (АД) проводилось ежедневно с помощью пружинного сфигмотонометра (по Короткову) с последующим расчетом среднего артериального давление (Адср) по формуле Хикема. Двойное произведение, достаточно точно отражающее уровень потребления миокардом кислорода по мнению Шхвацабая И.К. с соавт.(1978 г.,1982-83 г.г.) расчитывали по формуле:

ДП- ЧСС х АД систолическое / 100 ЭКГ регистрировалась всем больным основной и контрольной группы первые 5 - 6 дней ежедневно, затем через каждые Здня. Плановые ЭКГ записывались в покое в 12 общепринятых отведениях на аппарате ЭКГ - system 1222 - 60 (Болгария). Расшифровка ЭКГ производилась согласно минесотскому коду от 1980 года. Для выявления ишемии и нарушений ритма проводилось суточное кардиомониторирование. __Суточное мониторирование проводилось больным постоянно во время пребывания больного в блоке интенсивной терапии и (в среднем) на 14 сугки заболевания.

Сократительную способность ЛЖ оценивали на основании данных эхокардиографии (ЭХО-КГ). ЭХО-КГ - исследование проводилось методом

двухмерной эхокардиографии на аппарате SIM - 5000, использовался датчик с частотой 2,5 мГц и методом Допплер - кардиографии. Исследование проводилось дважды в среднем на 9 - 14 и 24 - 28 дни заболевания. Изучались параметры, характеризующие внутрисердечиую гемодинамику: конечный диастолическнй и конечный систолический размеры ЛЖ (соответственно КДР и КСР); Рассчитывались основные индексы сократительной функции миокарда левого желудочка: степень укорочения переднезаднего размера полости левого желудочка во время систолы (AS%), скорость циркулярного сокращения миокарда (Vcf) , фракция выброса (ФВ) по H.Feigenbaum с дополнениями Н.М. Мухарлямова и Ю.Н.Беленкова( 1981).

С целью выявления нарушений липидного обмена определяли концентрацию основных липндиых компонентов: холестерина и триглицеридов. Содержание общего холестерина в сыворотке крови определяли по L.L. Abell et al. (1952), а триглицеридов по методу L.A. Carlson et al. (1963) с исользованием реактивов фирмы "Лахема" ( Герасимова Е.Н., 1982)

Двигательный режим и адекватность реакции больных ОИМ на занятие ЛГ определялась по характеру изменения частоты сердечных сокращений и уровня АД, которые фиксировались в покое, после проведения диагностического теста, на пике нагрузки в процедуре ЛГ и в конце занятия, а также, по самочувствию и результатам кардномониторинга ( в первые 5-6 суток ОИМ). ЧСС подсчитывалась на лучевой артерии за первые 10 секунд после выполнения нагрузки (восстановительный период) с последующим пересчетом данных на 1 минуту, АД измерялось на плечевой артерии но методу Короткова. В качестве тестирующих нагрузок использовались следующие тесты: тест с апное, тест с гипервентилляцией, полуортостачическая и ортостатическая пробы, 6-ти минутный тест - ходьба.

Показанием к использованию более нагрузочного функционального теста и к расширению двигательной активностиявляется адекватная реакция кардио-респираторной системы больного ИМ на соответствующий функциональный тест ( см. схему1). При первом осмотре и обследовании больного проводятся вентиляционные тесты (тест с апноэ и гипервентилляционный) последовательно. Далее проведение тестов определяется реакцией пациента на тестирующую

нагрузку. В случае, если при первичной оценке данных функционального тестирования у пациента получают данные, позволяющие определить ему двигательный режим выше первой ступени, то в занятиях лечебной гимнастикиой в 1-ый день используется комплекс двигательного режима 1 а, на 2-ой день -комплекс двигательного режима 1 б, на 3-ий день - комплекс двигательного режима 2 а соответственно под контролем данных АД и ЧСС. При неадекватных реакциях кардиореспираторной системы на комплексы более низких по функциональному уровню нагрузок время занятий соответствующим косплексом увеличивалось до достижения адекватной реакции.

Основные принципы использования лечебной физкультуры на ранних сроках стационарного этана восстановительного лечения больных ИМ (1-й III двигательные режимы).

Задачами восстановительного лечения на ранних сроках ИМ, на наш взгляд, являются: а).востановлсние нормального стереотипа дыхания; б).рациональное сочетание дыхательного стереотипа с стереотипом реакции организма на исходное положение тела; в).рационалыюе сочетание функции дыхания с увеличением уровня толерантности больного ИМ. В основе активизирующих техник лечебной гимнастики лежат дыхательные упражнения:

а).с сопротивлением выдоху, что позволит улучшить бронхиальный клиренс и препятствовать бронхиальному коллапсу, увеличить дыхательные объемы;

б).с задержкой дыхания, что позволит увеличить переносимость гипоксии за счет увеличения метаболической адаптации организма и миокарда в том числе ( феномен разминки), повышающей устойчивость к последующей ишемии (D.M.Yellon, A.Dana, J.M. Walker, 1999).

в).с изменением длительности фаз дыхания, что позволит увеличить эффективность потребления кислорода из того же объема вдыхаемого воздуха, увеличит переносимость гипоксии, позволит стабилизировать рефлекторные реакции с дыхательного центра на сосудодвигательный.

Дыхательные упражнения используются с физическими не последовательно, а только параллельно. Определенное движение во время определенной фазы дыхания, что позволит экономизировать реакцию пациента на нагрузку.

В качестве физических упражнений используется сочетание динамической и статической пафузки последовательно для мелких групп мышц кисти, стопы, кисти и стопы как наиболее рефлексогенных зон, в различных исходных положениях ( лежа, сидя).

Объем суточной двигательной или другой активности лимитирован 60 % резерва теоретической максимальной частоты пульса (Karvonen M.L.et al., 1987), что позволит исключить перенапряжение систем организма больного ИМ, развивать выносливость организма больного, в первую очередь кардноресиираторной системы.

Результаты исследований и их обсуждение.

В результате анализа жалоб больных получены результаты, свидетельствующие, что в каждой из групп к завершению стационарного периода лечения произошли изменения клинического состояния. Так жалобы на боли в области сердца больные опытной группы перестали практически испытывать раньше в среднем на 2,7 дня, количество больных жалующихся на боль было в 1,6 раза больше в контрольной группе, количество принимаемого нитроглицерина в связи с болью в области сердца в контрольной группе было в 2,5 раза больше. Жалобы на одышку в покое прекратились у больных опытной группы к середине второй недели восстановительного лечения и не возобновлялись и при физической нагрузке, за исключением единичных случаев незначительного превышения допустимой нагрузки при освоении нового этапа программы восстановительного лечения. В контрольной группе жалобы на одышку в покое сохранялись дольше в 1,4 раза, а жалобы на одышку и слабость при физической нагрузке у 80% больных сохранялись почти до выписки из стационара. Жалобы на перебои в работе сердца после физической нагрузки встречались в контрольной группе в 3,5 раза чаще, и возникали на фоне эмоционального перевозбуждения или нерациональной физической нагрузки.

При анализе результатов функционального тестирования по предложенной нами программе были получены следующие результаты: Больные ОИМ опытной группы затратили меньшее количество времени пребывания на каждом двигательном режиме: на 1а двигательном режиме - в 1,96 раза; на 16 двигательном

РА СПРЕДЕЛЕНИЕ НА ДВИГА ТЕЛЬНЫЕ РЕЖИМЫ БОЛЬНЫХ КОН 1 РОЛЬНОЙ ГРУППЫ В ПРОЦЕССЕ СТАЦИОНАРНОГО ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ.

режиме - в 1,5 раза; на 2а - в 1,48 раза, на 26 - в 1,26 раза; на 3 а двигательном режиме - в 1,12 раза. Наибольшая разница в длительности двигательного режима наблюдается на самой ранней стадии восстановительного лечения в период которой

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ НА ДВИГА ТЕЛЬНЫЕ РЕЖИМЫ ВОЛЬНЫХ ОПЫТНОЙ ГРУППЫ В ПРОЦЕССЕ СТАЦИОНАРНОГО ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ.

особенно важны обоснованные действия медиков и родственников. Снизилась общая длительность пребывания в стационаре больных опытной группы в 1,33 раза по сравнению с контрольной группой, что свидетельствует о более высокой эффективности предлагаемой программы восстановительного лечения.

Харакгер распределения на двигательные режимы больных, закончивших стационарный период восстановительного лечения был следующим: на За

двигательном режиме в опытной 1руппе находилось больных в 1,8 раза больше; па 26 двигательном режиме - и 3,34 раза меньше; на 2а двигательном режиме - в 2 раза меньше, чем в контрольной группе.

В ответ на использование лечебной гимнастики по предлагаемой схеме (опытная группа) в конце восстановительного лечения отмечается стабильное

Динамика изменения параметров

сердечно-сосудистой системы (в %) в ответ наЛГпо отношению к состоянию покоя в процессе восстановительного лечения в опытной группе

-+-ЧСС -9-САД -ь-ДЛД -И-Л Дер. -*-ДП_

постепенное увеличение показателей сердечно-сосудистой системы опытной

группы, отражающее адекватное их изменение в процессе выполнения физической

нагрузки соответственно изменению положения тела (от горизонтального до

вертикального) и увеличению интенсивности физических нагрузок. Наиболее

выраженные изменения наблюдаются у пациентов в период За двигательного

режима, что объясняется максимальным увеличением нагрузки в занятиях лечебной

гимнастикой и в быту. А так же преимущественно динамическим характером

физических упражнений ( дозированная ходьба в этот период). Наибольшим

изменениям подверглись в процессе восстановительного лечения: ДАД, АД ср., ДП

в ответ на физическую нагрузку. У больных снизилась ЧСС покоя, увеличился

пульс в нагрузке, что свидетельствует о повышение экономичности работы

сердечно-сосудистой системы. Пульс в конце периода восстановления отличался

несколько меньшей тенденцией к снижению, чем в начале исследования. Что

можно объяснить значительным уровнем предъявляемой нагрузки. Уровень

систолического АД в покое не изменился, но значительно увеличился при нагрузке,

что можно связать с более высоким уровнем предъявляемой нагрузки в конце

исследования, и более значительно снизился в конце восстановительного периода,

что свидетельствует о гипотонической тенденции в реакции систолического АД.

Изменение ДАД к концу восстановительного лечения характеризуются снижением

уровня ДАД в покос, увеличением диапазона реакции ДАД на нагрузку и менее выраженной тенденцией к снижению ДАД в конце восстановительного периода. В изменении показателей АД ср. и ДП прослеживается одинаковая тенденция: снижение показателя в покое и увеличение в ответ на нагрузку, что свидетельствует о повышении функционального состояния организма. При анализе переносимости физической нагрузки у больных ОИМ на За двигательном режиме полученные данные свидетельствуют о значительной динамике состояния пациентов в опытной группе по данным б-ти минутного теста-ходьбы и повышении толерантности к

физической нагрузке.

У больных контрольной группы выявлена отрицательная динамика показателей

Динамика изменения параметров сердечно-сосудистой ситемы ( в%) в ответ паЛГпо отношению к состоянию покоя е контрольной группе в процессе восстановительного лечения

—ЧСС САД

-ь-ДАД -к-АДср.

-*-дп_

ЧСС на режимах 2а и 26 с последующим резким увеличением ЧСС на режиме За; амплитуда реакции САД увеличившись на 26 режиме начала последовательно снижаться (на 28%), но осталась выше в конце лечения по сравнению с исходным параметром; изменение ДАД неравномерно увеличивалось к концу пребывания в стационаре; амплитуда изменения АД ср. увеличившись на 5,3 % затем постепенно снижалась; реакция ДП претерпевала волнообразную тенденцию к снижению с 33,4 % до

24,5 %. Подобные изменения свидетельствуют об отсутствии функциональной стабильности в состоянии пациентов и низких функциональных резервах, а так же возможно необоснованном объеме физической активности, предъявляемой пациенту. К концу восстановительного лечения показатели сердечно-сосудистой

системы, характеризующие состояние покоя уменьшились, что можно расценивать как положительную тенденцию в функциональном состоянии больных ИМ. Однако, изменения носили статистически не достоверный характер. Реакция на нагрузку отличалась более выраженной амплитудой изменения параметров в сторону увеличения и ухудшением восстановительных процессов, что по видимому, в очередной раз, свидетельствует о высоком уровне нагрузки для данной категории больных. Реакцию сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку в конце восстановительного лечения в стационаре можно характеризовать как более затратную в нагрузке (система адаптируется к нагрузке более за счет ЧСС) и с меньшей эффективностью восстановительных процессов. Анализ

Характеристика бальных //Л/ контрольной группы, находящихся на 3 а двигательном режиме в конце восстановительного лечения в стационаре

Функциональное состояние больных ИМ основной группы, находящихся на 3 а двигательном режиме в конце восстановительного лечения е стационаре

П ¡11 ФК К нткое функциональное состояние

ШЩФК

Шнизкое функциональное состояние ПИФК

результатов 1-го 6-ти минутного теста показал, что максимально пройденное расстояние при адекватной реакции сердечно-сосудистой системы составило от 100 до 185 метров у 77% тестировавшихся. В ¡9% случаев дистанция составила от от 185 до 215 метров и в 4% случаев - 65 метров. Среднее пройденное расстояние составило 151,8 метра, что почти в два раза меньше, чем в опытной группе. К концу восстановительного лечения в стационаре -14 дня дозированной ходьбы больные при условии адекватной реакции ЧСС и АД проходили 350-370 метров - 60,3 %; 265-290 метров - 28,9 % больных; 210-250 метров - 10,8 % больных.

Таким образом, к концу стационарного периода восстановительных мероприятий у больных ИМ в контрольной группе только 60,3 % больных

можно было отнести к III функциональному классу, остальные больные, находившиеся на За двигательном режиме относились к более низкой функциональной группе.

Результаты эхокардиографического исследования в конце восстановительного лечения в стационаре свидетельствуют о более благоприятном изменении геометрии левого желудочка и его сократительной способности в

Динамика показателей ремоделироеания миокарда в изучаемых группах к концу восстановительного лечения в стационаре.

опытная группа контрольная группа

а кдр

■ КС И ОФВ

□ степень укорочения передне-заднего размера В скорость циркулярного укорочения миокарда ЛЖ

опытной группе по сравнению с контрольной, что соотносится с данными реакции сердечно-сосудистой системы на проводимые мероприятия и объясняется по видимому за счет более эффективного использования возможностей жизнеспособного миокарда.

Динамика показателей ЭКГ в основной и контрольной группах отличалась как временем наступления тех или иных изменений, так и их качеством. Приближение интервала 8Т к изолинии в опытной группе произошло в 1,46 раза быстрее и у большего количества пациентов (в 2,5 раза), чем в контрольной группе; снижение амплитуды отрицательного Т; формирование двухфазного, изоэлектричного Т в обеих группах практически не отличалось; положительный Г в конце восстановительных мероприятий встречался только в опытной группе. По данным кардиомониторирования после проведенного лечения к 14 дню восстановительных мероприятий в основной группе безболевая ишемия миокарда не обнаруживалась ни у одного пациента (эффективность 100%), в контрольной

сохранялась у 3-х пациентов (эффективность 40%); желудочковые экстрасиетолы купировались у 5-х больных основной (44,4%) и 4-х (33,3%) - контрольной группы. Нарушения проводимости сохранялись после лечения у больных обеих групп.

Результаты анализа изменения показателей ЭКГ на нагрузку в опытной группе на протяжении всего периода восстановительного лечения позволили выявить отклонения сегмента БТ у 7 больных только на За двигательном режиме в первые дни перевода больных на этот режим. Снижение сегмента 8Т после выполнения дозированной ходьбы в течении 2-х минут не более 0,5 мм от исходного значения болью не сопровождалось и к 6-7 дню выполнения дозированной ходьбы под контролем ЧСС и АД не возобновлялось. В контрольной группе колебания положения сегмента ЭТ в ответ на проводимые физические упражнения были более выражены и встречались при переводе больного из горизонтального положения в вертикальное у 27 больных ( 40%), при расширении двигательного режима от 2а до 26 - (46% больных) и до За (52% больных), при выполнении дозированной ходьбы (49 % больных). У 16 (23,9%) больных инверсия сегмента 8Т наблюдалась постоянно в ответ на выполнение физической нагрузки как сразу после нагрузки, так и в течении восстановительного периода - 3-5 минут, что значительно ухудшает прогноз заболевания у данных больных.

При анализе результатов влияния различных программ восстановительных мероприятий на содержание общего холестерина и триглицеридов - классических факторов риска было отмечено более выраженное влияние в опытной группе, выразившееся в большем в 1,8 раза снижении уровня холестерина и в 1,17 раза большее снижении уровня триглицеридов.

Таким образом, результаты исследований свидетельствуют о том, что лица с компенсированной сердечной недостаточностью или значительной дисфункцией левого желудочка различной этиологии могут выполнять физические упражнения с достаточно высоким уровнем безопасности и среднее увеличение их функциональной способности может существенно снизить сроки стационарного лечения. Нагрузочное тестирование по-прежнему остается основой для выбора физических нагрузок с тем, чтобы их интенсивность была шоке той, при которой возможно возникновение отрицательных реакций сердечно-сосудистой системы

При этом, тестовые нагрузки подбираются строго в соответствии с уровнем функционального состояния пациента. Индивидуально подобранный, строго соответствующий функциональному состоянию режим двигательной активности положительно влияет на большинство больных, строго выполняющих предписания программы восстановительного лечения, главным образом, благодаря периферическим адаптациям к физическим нагрузкам.

ВЫВОД ы.

1. Простые функциональные пробы (тест с апноэ, гипервентшшдаонный тест, нолуортостатическая проба, ортостатическая проба, 6-ти минутный тест - ходьба) являются доступными, безопасными и информативными средствами оценки функционального состояния больных осложненным инфарктом миокарда.

2. Определите двигательного режима больного острым инфарктом миокарда должно проводиться на основании данных простых функциональных проб.

3. В целях соблюдения принципа адекватности и безопасности тестирующей нагрузки функциональные пробы должны выполняться последовательно и только после получения адекватной реакции на предыдущую, более простую пробу в следующем порядке: тест с апноэ, тест с гипервентилляцией, полуортостаз, ортостаз, б-ти минутный тест - ходьба.

4. Комплексы лечебной гимнастики, построенные на основании оценки функционального состояния больных ОИМ являются эффективным средством повышения толерантности к физическим нагрузкам.

5. Использование в комплексе лечебной гимнастики рационального сочетания динамической и статической нагрузки последовательно для мелких, средних и крупных групп мышц рук и ног в сочетании с опреленной фазой дыхательного цикла является эффективным средством восстановительного лечения больных ОИМ на ранних сроках.

6. Дыхательные упражнения являются базовыми упражнениями, определяющими последовательность и длительность ( скорость) выполнения движений в суставах конечностей в различных исходных положениях.

7. Использование комплекса обеспечивает в более короткие сроки и без осложнений увеличение сократительной способности миокарда, улучшение

оказателей биоэлектрической функции сердца, устойчивый гипотензивный ффект, более экономичную работу миокарда за счет эффективного использования (кстракардиальных факторов кровообращения, снижение уровня холестерина в фови, повышение толерантности больных к физической нагрузке. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1.В основе восстановительного лечения больных ОИМ должно быть эпределение двигательного режима по данным простых функциональных проб.

2.Расширение двигательного режима проводится только после получения адекватной реакции больного ОИМ на более простую функциональную пробу в следующем порядке: тест с апноэ, гипервентилляциошшй тест, полуортостаз, ортостаз, 6-ти минутный тест-ходьба.

3.Назначение физической нагрузки должно проводиться в строгом соответствии с двигательным режимом больного ОИМ ( исходное положение, группы мышц, использование упражнений для рук , ног или рук и ног; степень усилия при выполнении физического упражнения, сочетание с фазами дыхания.)

4.Использование физических упражнений на ранних сроках восстановительного лечения у больных ОИМ должно проводиться при активной медикаментозной коррекции и к сочетании с физиотерапией (лазеро-мапштотерапия).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. П.В. Давыдов, С. Маккар, А.Н. Лобов «Низкоинтенсивный режим реабилитации больных с инфарктом миокарда на стационарном этапе», «Вестник РГМУ» №1 (22), М. 2002, С. II.

2. П.В. Давыдов, С. Маис ар, А.Н. Лобов «Использование функциональных проб в практике кардиологического стационара», «Бюллетень Российской ассоциации по спортивной медицине и реабилитации больных и инвалидов» №6, М. 2002, С. 12.

3. A.B. Мигло, С. Маккар, А.Н. Лобов «Нагрузочное тестирование с использованием рэ.мповой нагрузки у больных с бессимптомной ишемией»,