Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Низкоинтенсивные электромагнитные волны КВЧ-диапазона в комплексном лечении острого холецистита

ггз 11

л П

На правах рукописи

Д.В.УТКИН

НИЗКОИНТЕНСИВНЫЕ ЭЛЕКТРОМАГНИТНЫЕ ВОЛНЫ КВЧ-ДИАПАЗОНА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА (экспериментально-клиническое исследование)

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1996

Работа выполнена в Московской медицинском стоматологическом институте

НАУЧНЫЙ 1'УКОИОДИТЕЛЬ: доктор медицинских наук

профессор В.В.Струсов

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ : доктор биологических наук

Н Н.Лебедева

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: доктор медицинских наук

профессор О.Э.Луцевич

доктор медицинских наук профессор Б.С.Брискин

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ: Российский Государственный Университет Дружбы Народов.

Защита состоится " " 1996г. в " " часов на заседании Диссертационного Совета Д.0840803 при Московском медицинском стоматологическом институте (Москва,103473, ул.Делегатская 20/1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института (Москва, ул. Вучетича, д.9а).

Автореферат разослан " " 1996г.

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук

профессор Б. М. Уртаев

Актуальность проблемы.

Эндохирургия холецистита стала развиваться одной из первых и насчитывает уже тысячи операций. Однако, несмотря на малую ин-вазивность и травматичность метода, осложнения после лапароскопической холецистэктомии встречаются от 0,6% до 5,1% , из них раневая и внутрибрюшная инфекция отмечена в 1,1% - 3,9% ( Ю.М.Панцирев с соавт., 1995; В.М.Седов с соавт., 1995; ,В.П.Стрекаловский с соавт., 1995; А.Е.Борисов с соавт., 1995; В.И.Ревякин с соавт., 1995; V.S.Lee, 1993; F.Williams, 1993 ).

В ряде случаев после лапароскопической холецистэктомии по поводу острого холецистита в ложе желчного пузыря формируются жидкостные образования и отмечается инфильтрация прилежащих тканей, что потенциально может привести к образованию подпеченочно-го абсцесса, однако это не всегда учитывается авторами как фактор, предрасполагающий к возникновению осложнений.

Методы профилактики и лечения возникших осложнений должны основываться прежде всего на доступности, малой инвазивности и высоком терапевтическом эффекте. Учитывая это, мы остановились на КВЧ-терапии, выбор которой не был случаен. Литературные данные подтверждают противовоспалительный, антистрессорный, антимикробный и иммуностимулирующий эффект, реологическое и антино-цицептивное действие миллиметровой терапии ( Н.Д.Девятков с соавт.1995г., С.Д.Плетнев 1995г., Н.Н.Лебедева 1995г., О.В.Бец-кий 1995г. ). Имеются отдельные сообщения о нормализации функции печени в виде улучшения белкового, липидного обменов и ферментативной функции печени при гепатите, хроническом холецистопанкре-атите, дискинезиях желчных путей после КВЧ-терапии ( В.П.Мощич 1990,Б.А.Погребной с соавт. 1991, А.А.Шульдяков 1995).

В хирургической практике КВЧ-терапия используется крайне мало, а в эндохирургии не применялась вообще. Данное обстоятельство привело нас к решению в эксперименте изучить эффекты воздействия миллиметрового излучения на ткань печени и применить метод на всех этапах комплексного лечения острого холецистита. Аналогичных работ, освещающих этот метод, мы не встретили. Это явилось основанием к предпринятому исследованию.

Цель исследования

На основании экспериментальных и клинических данных доказать эффективность КВЧ-терапии в комплексном лечении острого холецистита.

Задачи исследования

1. Сонографически, с помощью программы "ОБРАЗ" показать значение факторов риска в возникновении послеоперационных осложнений лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите.

2. В эксперименте выявить эффекты воздействия КВЧ-излучения на ткань печени.

3. Создать устройство для эндоскопической КВЧ-терапии ложа желчного пузыря для лечения и профилактики послеоперационных осложнений.

4. Разработать методику и определить показания к комплексной КВЧ-терапии острого холецистита.

5. Оценить эффективность миллиметровой терапии в комплексном лечении острого холецистита.

Научная новизна

- Экспериментальным путем доказан противовоспалительный и ре-паративный эффект при облучении раны печени электромагнитным низкоинтенсивным неионизирующим излучением крайне высоких

частот.

- Впервые создано устройство для непосредственного воздействия миллиметровыми волнами на ложе удаленного желчного пузыря при лапароскопической холецистэктомии.

- Разработана методика применения и определены показания к комплексной КВЧ-терапии при остром холецистите.

- Выявлены факторы риска развития осложнений после лапароскопических холецистэктомий по поводу острого холецистита.

- Показаны преимущества и эффективность данного метода в лечении острого холецистита и профилактике послеоперационных осложнений после лапароскопических холецистэктомий.

Практическая значимость исследования

Полученные экспериментальные данные подтвердили противовоспалительный и репаративный эффекты КВЧ-терапии, что дало возможность использовать данный метод в клинике. Созданное устройство для эндоскопической КВЧ-терапии позволило непосредственно облучать ложе желчного пузыря при лапароскопической холе-цистэктомии, что является адекватным методом лечения и профилактики осложнений острого холецистита. Разработана методика и показания к проведению комплексной КВЧ-терапии острого холецистита, позволяющие внедрить данный метод в работу хирургических стационаров. Эффективность метода дает возможность улучшить результаты лечения острого холецистита. Кроме того, материалы проведенного исследования открывают перспективу использования эндоскопической КВЧ-терапии и при других операциях на органах брюшной полости.

Положения выносимые на защищу

1. Миллиметровая терапия оказывает противовоспалительный эффект и стимулирует репаративные процессы в ткани печени.

2. Созданное устройство для эндоскопической КВЧ-терапии позволяет непосредственно облучать ложе желчного пузыря во время лапароскопической холецистэктомии с хорошим терапевтическим эффектом .

3. Комплексная КВЧ-терапия показана всем больным, оперируемым по поводу острого холецистита, как с лечебной, так и с профилактической целью.

4. Эндоскопическая КВЧ-терапия дала возможность улучшить результаты лечения острого холецистита и снизила процент послеоперационных осложнений.

Внедрение результатов в практику

Результаты работы внедрены в ГКБ N33; используются в процессе подготовки студентов, интернов.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.

Апробация работы

Диссертация предварительно заслушана на межкафедральном заседании, протокол N 4 от 17.05.96г.

Материалы диссертации доложены на Совещании ассоциации КВЧ-терапии в 1994г., на 10 Российском симпозиуме с международным участием "Миллиметровые волны в медицине и биологии" в 1995г..

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 147 страницах, состоит из введения, обзора литературы и 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 37 рисунками и 3 таблицами. Указатель литературы содержит 180 отечественных и 74 зарубежных источников.

Общая характеристика материала и эксперименяольних исследований

В основу работы положены экспериментальные исследования на 18 крысах, выполненные в отделе патоморфологии института им. Н.В.Склифосовского ( руководитель - академик Н.К.Пермяков ) и клинические наблюдения за 136 больными, оперированными по поводу острого холецистита в ГКБ N33 им.проф. А.А.Остроумова.

В качестве источника электромагнитного излучения в КВЧ-диа-пазоне нами использовался аппарат серии "Явь-1", разработанный на основе полупроводниковых лавинно-пролетных и ганновских диодов с фиксированной длиной волны 7,1 им. Аппараты серии "Явь"

выпускаются НПО "Исток" и НИИ "Орион".

Миллиметровое излучение относится к неионизирующему излучению и не может оказывать на организм поражающего действия.

Для удобства применения прибор крепится на многофункциональную стойку, что дает возможность применения его как в условиях операционной, так и в условиях госпитальной палаты. Стандартный гибкий волновод в поперечном сечении размером 5,2 х 2,4мм создает дополнительные удобства при пользовании аппаратом. Прибор "Явь-1" надежен и прост в применении.

Для изучения морфологических реакций, которые лежат в основе рецепции тканью печени миллиметровых волн, нами проделана серия экспериментов на 18 белых крысах линии ШэЪаг.

Животные были разделены на две группы по девять особей: опытную и контрольную. Создавалась экспериментальная модель раны печени, образующейся после холецистэктомии, в области которой травматические повреждения обусловлены механическими факторами и действием электрокоагуляции, используемой для разделения тканей и гемостаза при лапароскопической холецистэктомии. Животным обеих групп в асептических условиях под эфирным наркозом производилась срединная лапаротомия. В области переднего края печени, на ее нижней поверхности наносилась резаная рана размерами 10x6x3мм конусообразной формы. Гемостаз проводился электрокоагулятором, входящим в состав стойки для лапароскопических операций фирмы "К.Б^гг". Затем животным опытной группы проводилось однократное облучение миллиметровыми волнами на область раны печени аппаратом "Явь-1" с длиной волны 7,1 мм при помощи устройства для эндоскопической КВЧ-терапии с экспозицией 15 минут.

Продолжительность КВЧ-воздействия выбрана исходя из уже имеющихся результатов, указывающих на то, что подобная экспозиция является минимальной, но достаточной для получения терапевтического эффекта (Плетнев С.Д.,1995). Животным контрольной группы облучения не проводилось. Операционная рана передней брюшной стенки ушивалась наглухо. В послеоперационном периоде животные обеих групп находились в одинаковых условиях. Забор ткани печени для морфологического исследования производили на 1,

3 и 5 сутки после операции в опытной и контрольной группе. Морфологическому изучение подлежали кусочки ткани печени из области травмы размером 5x5x7мм с последующим гистологическим и электронно-микроскопическим исследованием.

Гистологическое и электронно-микроскопическое изучение ткани печени после травмы и однократного интраоперационного воздействия ММ-волнами на участок повреждения печени выявило определенные отличия в динамике заживления. На все сроки наблюдения (с 1-е по 5-е сутки ) отмечалось снижение интенсивности воспаления в зонах демаркации некротизированных тканей и усиление процессов внутриклеточного фагоцитоза клетками воспалительного инфильтрата. Изменялся и характер воспалительной реакции , когда в составе воспалительного инфильтрата уже с первых суток появлялись макрофаги, но при этом отсутствовали гигантские клетки рассасывания инородных тел. Параллельно со снижением интенсивности воспаления менялся характер формирования соединительно-тканной капсулы. Так, с 1-х суток наблюдения в клеточном составе рыхлой соединительной ткани выявлялись многочисленные лаброциты, активные гиперплазированные фибробласты и нежная новообразованная сеть колагеноВых волокон. Появление лаброцитов в соединительной ткани демаркационных зон, являющихся медиаторами кровообращения в системе микроциркуляторного русла в очагах воспаления, положительно влияет как на течение самого воспаления, так и на созревание соединительной ткани. В наших наблюдениях изменение темпов и характера воспаления, заживления очага воспаления можно связать с положительным эффектом влияния низкоинтенсивных миллиметровых волн на медиаторы кровообращения в системе микроциркуляторного русла в очагах воспаления - лаброциты .

Функция тучных клеток в соединительной ткани прежде всего связана с секрецией в окружающую среду физиологически-активных веществ, как гепарина и гистамина. Важнейшей особенностью тучных клеток - прототипов "одноклеточных желез" с секрецией вазоактив-ных пептидов, является их многонаправленность действия. Секрети-руемый тучными клетками гепарин, благодаря своему сложному воздействию на ферментные системы клеток основного вещества соеди-

нительной ткани и капилляров, в совокупности обуславливает антивоспалительное действие. Гистамин тучных клеток, обладая сильным ваэотропным эффектом, ускоряет кровоток, повышает проницаемость капилляров и является противовоспалительным тканевым гормоном. Учитывая антагонистические функции секретируемых тучными клетками физиологически-активных веществ, они могут рассматриваться как регуляторы тканевого гомеокинеза. Появление лаброцитов в соединительной ткани демаркационных зон и очагах воспаления при репарации раневого дефекта печени привело к изменению течения воспаления и созревания соединительной ткани. В наших наблюдениях это сказалось на снижении интенсивности острого демаркационного воспаления, на ускорении процессов резорбции некротизиро-ванных тканей за счет активации процессов внутриклеточного фагоцитоза и заживлении зоны травмы без грубого склероза. Активацию лаброцитов - медиаторов воспаления и тканевого гомеостаза непосредственно можно связать с эффектом влияния интраоперационной КВЧ-терапии.

Исходя из полученных данных, вырисовывается механизм действия волн крайне высокой частоты на ткани.

Клетками - мишенями, вероятнее всего, являются лаброциты. Непосредственное воздействие миллиметровых волн на них вызывает каскад физиологических реакций, обусловленных выбросом биологически активных веществ - гепарина и гистамина. Эти пептиды разнонаправленного действия, являющиеся регуляторами тканевого гомеокинеза, и определяют характер получаемых эффектов.

Как гепарин, так и гистамин влияют на микроциркуляцию в очагах воспаления, ускоряя кровоток, качественно изменяя характер воспаления, ускоряя процессы резорбции и репарации.

Таким образом, этот морфологический и ультраструктурный субстрат и определяет, на наш взгляд, механизм действия КВЧ-терапии на ткань.

Кроме того, данные электронной микроскопии выявили значительную активацию клеточного фагоцитоза и гиперплазию органелл, что свидетельствует об усилении внутриклеточной регенерации в клетках воспалительного инфильтрата печени.

Клиническая часть работы представлена наблюдениями эа 136

больными с острым холециститом, оперированными эндоскопическим методом в 33 ГКБ им. А.А.Остроумова за период с 1992г. по настоящее время. Из них женщин было 112 (82,4%), мужчин 24 (17,6%). Возрастной и половой состав больных представлен на рис.1.

Распределение по полу и возрасту наблюдаемых больных

О Мужчины ■ Женщины

31-40 41 -50 51 - 60 61 -70 Возрастные группы

71-80

Рис.1 Распределение больных по полу и возрасту.

Для сравнительного анализа пациенты, оперированные по поводу острого холецистита эндоскопически,были разделены на 2 группы: в первую, основную, вошли 74 больных, которым в комплекс лечения включали КВЧ-терапию, вторую, контрольную ( 62 ) составили больные без лечения миллиметровыми волнами КВЧ-диапазона. Количественный, воэр&стной и половой состав обеих групп был примерно одинаковым для корректности сравнения.

Показания к оперативному лечению или к консервативной терапии , количество послеоперационных осложнений и необходимость их профилактики во многом зависит своевременного выявления деструктивных изменений, происходящих в стенке желчного пузыря, которые часто не дифференцируются при обычном сонографическом исследовании .

Возможности системы "и11.гатагк-9" были дополнены преобразующими и аналитическими возможностями компьютерной программы "ОБ-

РАЗ", созданной в научно-проблемной лаборатории компьютерного анализа медицинских изображений НИЦ кафедры общей хирургии ММСИ. Компьютерная программа "ОБРАЗ" предназначена для полезных, в диагностическом смысле, преобразований ультразвуковых изображений и работает на базе персональных компьютеров IBM PC AT 286, 386, 486, VGA, SVGA.

Комплекс "ультразвуковой сонограф - персональный компьютер", позволял выполнять детальное, ретроспективное изучение полученных ультразвуковых изображений и их контрастные и цветовые преобразования. В наших исследованиях эти возможности были использованы для визуального поиска степени деструктивных изменений стенки желчного пузыря, оценки выраженности воспалительных изменений при остром холецистите, динамическом контроле состояния тканей и выявления факторов, предрасполагающих к возникновению осложнений после лапароскопической холецистэктомии.

Программа "ОБРАЗ", использованная нами при обследовании больных с острым холециститом, позволила выявить элементы деструкции стенки желчного пузыря с большей степенью достоверности, чем при монохромной сонографии.

В дооперационном периоде с использованием аппаратного комплекса и программы "ОБРАЗ" нами обследовано 74 пациентов из основной группы и 62 - из контрольной. Наличие деструктивных изменений в стенке желчного пузыря определяло выбор тактики дальнейшего лечения и сроков операции.

Кроме того, раннее выявление возникших осложнений после лапароскопической холецистэктомии, не проявляющих себя на ранних сроках клинически, возможно лишь при динамическом ультразвуковом контроле состояния тканей в месте операции, начиная с первых суток послеоперационного периода.

После лапароскопической холецистэктомии, произведенной по поводу острого холецистита, что всегда сопряжено с техническими трудностями, связанными с выраженным острым перихолециститом, отеком и плохой визуализацией тканей, при ультразвуковом исследовании ложа желчного пузыря в ближайшем послеоперационном периоде выявляется различное количество в той или иной степени отграниченной жидкости или выраженная инфильтрация тканей. Чтобы

иметь четкие представления о масштабах послеоперационных осложнений, нами проанализированы ультрасонограммы 62 больных контрольной группы в динамике, без применения КВЧ-терапии на этапах лечения,и у 58(93,5%) были отмечены подобные явления, причем у 44 больных (70,9%) сформировывались жидкостные образования неправильной формы, не претерпевающие особых изменений к 5 суткам после операции и у 3 пациентов трансформировавшиеся в подпече-ночный абсцесс. У 14 больных (22,6%) выявлены грубые инфильтра-тивные изменения в области ложа желчного пузыря. И лишь у 4 (6,5%) пациентов контрольной группы мы не выявили изменений в области ложа желчного пузыря.

Обращает на себя внимание наличие прямой зависимости между степенью выраженности воспалительных изменений стенки желчного пузыря, технических трудностей в ходе операции и вероятностью формирования указанных образований в области ложа удаленного желчного пузыря. Это сохраняет актуальность проблемы профилактики послеоперационных осложнений, несмотря на снижение общего их числа в результате применения видеолапароскопической техники.

Попытки консервативного лечения деструктивного холецистита во всех случаях заканчивались неудачей - эхопризнаки деструктивных изменений стенки становились более четкими, а в ряде случаев увеличивались в размерах.

Оперативное лечение проводилось в различные сроки: от 1 до 5 суток, от 6 до 10 суток и от 11 до 12 суток от начала заболевания (приступа). При гистологическом исследовании удаленного желчного пузыря во всех случаях определялись различные формы воспаления и деструкции стенки органа, как появившиеся на фоне хронических изменений, так и возникшие впервые.

Анализируя полученные результаты, можно констатировать, что в основной группе больных операция проводилась чаще в первые 5 суток от начала заболевания (70,0%), в контрольной - в интервале от 6 до 10 суток (41,9%). Этот факт неслучаен, так как отражает уже некоторые собственные выводы о необходимости при остром холецистите оперировать больных в первые 5 суток от начала заболевания, поскольку в этот временной срок отечность и инфильтрация тканей менее выражены, и технически операция более проста, а

значит, и вероятность развития осложнений значительно уменьшается .

Из всех пациентов, вошедших в основную и контрольную группы, подвергнутых оперативному лечению, калькулеэный холецистит выявлен у 128 больных, 8 оперированы по поводу различных форм бескаменного острого холецистита.

Учитывая достаточно низкий процент неудач при разделении рубцово-инфильтративных сращений с использованием эндоскопической технологии, мы считаем, что попытка лапароскопической хо-лецистэктомии может быть предпринята во всех случаях. Однако, при обнаружении плотного инфильтрата, грубых Рубцовых изменений в данной анатомической области, плохо поддающихся эндоскопической препаровке, нечеткой визуализации тубулярных структур, во избежание повреждения вовлеченных органов следует вовремя остановиться и переходить на лапаротомию.

В основной группе КВЧ-воздействие при остром холецистите мы применяли комплексно: в до-, интра- и послеоперационном периоде.

В дооперационном периоде проводилась КВЧ-терапия по биологически активным точкам меридиана желчного пузыря - \Ж-26 ( проекция желчного пузыря на переднюю брюшную стенку ). Сравнивая сонографические картины у пациентов основной и контрольной группы, мы выявили, что степень воспалительных изменений в желчном пузыре после 3-х сеансов КВЧ-терапиии уменьшилась у 41 (55,4%) больного, тогда как в контрольной группе сонографическая картина была без положительной динамики, а в ряде случаев, у 11 (17,7%) больных,деструктивные изменения в желчном пузыре прогрессировали, увеличиваясь в размерах.

Этот факт не только коррелирует с улучшением общего состояния больного, но и способствует улучшению результатов оперативного лечения, т.к. за счет выраженного противовоспалительного действия уменьшается отек и улучшается визуальная дифференциров-ка тканей, что в свою очередь служит одним из профилактических факторов возникновения осложнений.

Воздействие миллиметровыми волнами интраоперационно мы провели у 74 больных, вошедших в основную группу и оперированных по поводу острого холецистита.

Поел» дополнительного гемостаза электрокоагуляционной лопаткой, промывания подпеченочного пространства раствором антисептика и тщательного удаления жидкости при помощи электроотсоса, через субксифоидальный 10-миллиметровый трокар в брюшную полость вводилось оригинальное устройство с заключенным в нем стандартным волноводом для воздействия миллиметровыми волнами на область ложа желчного пузыря. Дистальный конец устройства располагали на расстоянии 3 - 3,5 см от облучаемой поверхности, что позволяло захватывать площадь до 3 - 4 см в диаметре, на которую происходило воздействие.

За время сеанса интраоперационной КВЧ-терапии производилось облучение всей поверхности ложа желчного пузыря путем поочередного воздействия ММ-волнами на различные его участки, однако внимание акцентировалось на тех зонах, которые были подвержены максимальной механической и электрокоагуляционной травме. Во время сеанса хирурги имеют возможность провести тщательную ревизию области операции на предмет наличия крово-, желчеистечения, и предпринять необходимые действия в случае их выявления.

Собственные клинические наблюдения показывают, что у 90,5% больных, получавших эндоскопическую КВЧ-терапию, отсутствовали жидкостные и инфильтративные изменения в области ложа желчного пузыря при сонографии.

В послеоперационном периоде воздействие проводилось по биологически активным точкам меридиана печени и облучением проекции ложа желчного пузыря.

Дистальные точки меридиана печени Р-З и К-5 были взяты как наиболее активные. Воздействие проводилось как дробно по 30 минут на проекцию ложа желчного пузыря и дистальные точки меридиана печени, так и только на область ложа, с экспозицией 45 - 60 минут.

Количество послеоперационных сеансов КВЧ-терапии обычно составляло 3 - 4.

При чрескожном воздействии амплитуда КВЧ-поля формирует белковые подструктуры на клеточных мембранах поврежденных гепа-тоцитов, восстанавливая их биопотенциал и нормализуя метаболические процессы.

Таким образом, КВЧ-терапия в послеоперационном периоде еще раз подкрепляла производимый этим методом противовоспалительный и репаративный эффект.

Применяя КВЧ-терапию на всех этапах лечения острого холецистита у 74 больных и сравнивая результаты лечения с контрольной группой (62 больных), мы можем констатировать значительные различия в течении данного заболевания.

Критериями сравнительной оценки являлись: динамический со-нографический контроль, охватывающий до- и послеоперационный период: динамика лейкоцитарного индекса интоксикации и индекса Гаркави; клинические проявления течения заболевания - нормализация температурной реакции, субъективные ощущения больных, активизация и появление аппетита.

Сравнительный анализ ультрасонограмм контрольной и основной групп показывает, что при применении КВЧ-терапии на всех этапах комплексного лечения острого холецистита инфильтративный и жидкостной компонент в области ложа желчного пузыря отмечаются лишь в 9,5%, тогда как в контрольной группе этот показатель равен 93,5%.

Анализ полученных данных свидетельствует о важной закономерности изменений адаптационных реакций под влиянием миллиметровых волн, которая проявляется достоверным (2,0 раза) снижением частоты реакций "стресса" при одновременном увеличении у больных частоты реакции "тренировки" организма. Это свидетельствует о положительной динамике изменений в формуле крови больных, подвергшихся КВЧ-терапии. Установлено, что миллиметровое излучение способствует переходу реакции "стресса" прежде всего в реакцию "тренировки", трансформацию реакции "стресса" в реакцию "активации" мы не отметили.

Динамика индекса Гаркави в обеих группах в послеоперационном периоде

■ Контроль "Основная

Рис. N 2 Динаника индекса Гаркави в обеих группах в послеоперационной периоде.

Как видно из графика, все больные,получавшие миллиметровую терапию, к 5 суткам послеоперационного периода вышли из реакции "стресс" в реакцию "тренировки", тогда как больные контрольной группы на 5 сутки после операции оставались по адаптационной реакции в пределах стрессорной зоны.

Анализируя динамику ЛИИ в обеих группах, следует отметить, что в основной, под воздействием миллиметровой терапии, он снижался более интенсивно, с 4,1+0,16 до 1,5+0,03 усл.ед.. В контрольной группе с 3,8+0,11 до 2,5+0,07 усл.ед.. Это лишний раз свидетельствует о том, что применение КВЧ-терапии на всех этапах лечения остого холецистита приводит к нормализации формулы кроьи и исчезновению интоксикации.

Динамика ЛИИ у больных с острым холециститом в дооперационном периоде в группах сравнения

4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1

0,5 0

3

Сутки

— Контроль ""Основная

Рис. N 3 Динамика ЛИИ у больных с острым холециститом в дооперационном периоде в обеих группах.

При лапароскопических холецистэктомиях по поводу острого холецистита в обеих группах мы отметили неудачи ( переход на открытую холецистэктомию ) и технические ошибки, приводящие к развитию осложнений у 10 больных (7,35*). В основной группе переход на лапаротомию был отмечен: из-за инфильтративного процесса у 2 больных (2,70%), интраоперационной травмы холедоха у 1 пациента (1,35%). В контрольной группе у 4 больных (6,45%) причиной явился рубцовый процесс, у 2 (3,22%) - интраоперационная травма холедоха, и у 1 - перфорация двенадцатиперстной кишки электрокрючком (1,61%).

Суммарно интраоперационные осложнения выявлены у 3 больных основной группы (4,05%) и у 7 (11,3%) контрольной.

Следует отметить, что из интраоперационных осложнений, которые есть следствие технических ошибок, наиболее опасными явля-

ются повреждение общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки, приведшие к летальному исходу у 3 больных контрольной группы (4,83%).

Меньшее количество интраоперационных осложнений у •больных, получавших КВЧ-терапию в дооперационном периоде - 4,05%, против 11,3% в контрольной группе, вполне можно связать с мощным противовоспалительным эффектом миллиметровой терапии, следствием чего явилась меньшая инфильтрация тканей, а следовательно, и лучшая визуализация их во время операции. Это и привело к уменьшению количества технических ошибок .

Теми же причинами объясняется вдвое меньшее по количеству повреждений пузырной артерии в основной группе.

Послеоперационные осложнения также различны по характеру: отсутствие в основной группе такого тяжелого осложнения, как под-печеночный абсцесс, и наблюдение его в 4,83% случаев у больных контрольной группы, со всей очевидностью доказывает эффективность применения КВЧ-терапии на всех этапах лечения острого холецистита. Это в полной мере относится и к нагноению операционной раны, которое в 3,5 раза чаще отмечено в контрольной группе.

Летальные исходы отмечены в основной группе у одного больного (1,35%), погибшего от острого инфаркта миокарда, и у 3 больных (4,83%) в группе сравнения, причем 2 умерли в связи с интраоперационными осложнениями.

Резюмируя, практически важно подчеркнуть, что по всем критериям оценки - сонографии, показателям адаптационных реакций, интоксикации, а также послеоперационным результатам, пациенты, получающие КВЧ-терапию на всех этапах лечения острого холецистита, по всем параметрам превосходят контрольную группу, что при прочих равных условиях объективно подтверждает эффективность миллиметровой терапии.

ВЫВОДЫ

1. Проведенные сонографические исследования ложа желчного пузыря после лапароскопической холецистэктомии по поводу острого холецистита показали, что у 93,5% больных визуализируются ограниченные жидкостные и инфильтративные образования в этой зоне, ставшие причиной формирования подпеченочных абсцессов в 4,83% случаев.

2. Результаты экспериментальных исследований убедительно доказывают наличие противовоспалительного и регенеративного эффекта КВЧ-иэлучения на ткань печени, реализующегося через лабро-циты, продуцирующие биологически активные вещества, влияющие на микроциркуляцию в очаге воспаления, качественно изменяя характер воспаления и ускоряя процессы резорбции и репарации.

3. Созданное устройство для лапароскопической КВЧ-терапии с успехом позволяет осуществлять облучение ложа желчного пузыря, показанное всем больным как с профилактической, так и с лечебной целью.

4. Включение КВЧ-терапии на всех этапах комплексного лечения острого холецистита позволяет в 90,5% случаев устранить появление жидкостного и инфильтративного компонента в области ложа желчного пузыря, как факторов риска возникновения послеоперационных осложнений.

5. КВЧ-терапия в качестве меры лечебного и профилактического воздействия при остром холецистите не имеет противопоказаний, неинвазивна, проста и надежна в исполнении, не дает осложнений, и позволила снизить количество гнойных послеоперационных осложнений с 14,53% до 2,70%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Ультрасонографическая диагностика позволяет своевременно выявить развитие опасных гнойных осложнений и должна использоваться на всех этапах лечения острого холецистита, так как факторы риска возникновения гнойных осложнений в виде "жидкостных" и "инфильтративных" образований встречаются после лапароскопической холецистэктомии в 93,5% и приводят к развитию подпеченоч-

ных абсцессов в 4,83%.

2.КВЧ-терапия в дооперационном периоде острого холецистита снижает степень воспалительных изменений в стенке желчного пузыря у 55, <1% больных, уменьшает перипузырную инфильтрацию и отек, тем самым, улучшает визуальную дифференцировку тканей, что способствует улучшению результатов оперативного лечения.

В дооперационном периоде КВЧ-терапию по биологически активным точкам меридиана желчного пузыря необходимо проводить с экспозицией в 60 минут при индексе Гаркави,соответствующем реакции "стресса1; и 45 минут при его значениях, соответствующих реакции "тренировки". Количество сеансов 3-4.

3.Эндоскопическую миллиметровую терапию ложа желчного пузыря при лапароскопической холецистэктомии необходимо проводить с помощью созданного устройства в течении 15 минут. Это оказывает мощное противовоспалительное действие , что у 90,5% больных приводит к отсутствию жидкостных и инфильтративных изменений в этой области, то есть наблюдается как лечебный, так и профилактический эффект.

4.В послеоперационном периоде КВЧ-терапию необходимо применять по биологически активным точкам меридиана печени. Экспозиция 45-60 минут с учетом показателей индекса Гаркави. Количество сеансов 3-4.

5.Критериями эффективности комплекса КВЧ-терапии в лечении острого холецистита должны служить динамическая сонография, индекс Гаркави и лейкоцитарный индекс интоксикации.

Слисок научных работ опубликованных по теме диссертации

1. Миллиметровые волны в хирургической практике.//Сборник докладов 10 Всероссийского симпозиума с международным участием "Миллиметровые волны в медицине и биологии".-М., 1995, с.43-44. (соавт. Емельянов С.И., Струсов В.В., Селезнев Г.Ф.)

2. КВЧ-терапия в комплексном лечении острого холецистита у лиц пожилого и старческого возраста.// Тез. докл. конференции "Новые технологии в диагностике и в хирургии органов билиопанкреатодуо-денальной эоны".-М., 1995, с. 25.

(соавт. Струсов В.В., Короткое В.В.)

3. Морфологические критерии оценки эффективности эндоскопической КВЧ-терапии.// "Миллиметровые волны в биологии и медицине".-М., N 6, 1995, с.47-48.

(соавт. Струсов В.В., Титова Г.П., Дремучее В.А.)

4. Хирургические аспекты применения КВЧ-терапии.// "Миллиметровые волны в биологии и медицине".-М., N 6, 1995, с.48-49. (соавт. Струсов В.В., Дремучев В.А.)

5. КВЧ-терапия в эндохирургии острого холецистита.// Эндохирур-ГИЯ.-М., N 1, 1996, С. 18-19.

(соавт. Феденко В.В., Матвеев Н.Л.)