Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Низкоинтенсивное лазерное излучение в комплексной патогенетической терапии акне

Дмитриева Наталия Юрьевна

На правах рукописи

ОД

Низкоинтенсивное лазерное излучение в комплексной патогенетической терапии акне

14.00.16- патологическая физиология 14.00.11- кожные и венерические болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2007

003069328

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет имени академика И П Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ

Научные руководители

доктор медицинских наук,

профессор Петрищев Николай Николаевич

доктор медицинских наук,

профессор Аравийская Елена Роальдовна

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук,

профессор Николаев Валентин Иванович

доктор медицинских наук,

профессор Королькова Татьяна Николаевна

Ведущая организация

Военно-медицинская академия им С М Кирова МО РФ

Защита состоится «_»__2007 г в 13 часов 15 минут

на заседании диссертационного Совета Д 208 090 03 при Санкт-Петербургском Государственном медицинском университета имени академика И П Павлова (197089, Санкт-Петербург, ул Л Толстого, 6-8, зал заседаний Ученого Совета)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского медицинского университета имени академика И П Павлова

Автореферат разослан «_»_2007 г

Ученый секретарь диссертационного Совета доктор медицинских наук,

профессор В Ф Митрейкин

Актуальность проблемы

Акне является актуальной проблемой современной дерматологии в России и за рубежом (Аравийская Е Р и соавт 1998, 2000, 2003, Cunliffe W J et al ,1996, 2000) Учитывая локализацию высыпаний на лице практически у всех пациентов, не вызывает сомнения факт влияния акне на психоэмоциональное состояние (Кубанова А А , 2003) В связи с этим, разработка новых методов диагностики и терапии этого заболевания является актуальной медико-социальной задачей

В фокусе внимания дерматологов остается роль Р acne в этиологии акне Выявлено, что на стадии микрокомедонов отмечается усиление колонизации Р acne в фолликулах (Kligman М D , 1999)

К настоящему времени хорошо разработаны подходы к терапии акне (Cunliffe W J , 2003, Кубанова А А и соавт 1996, Самцов А В и соавт, 1999) Действие современных медикаментов на такой важный этап патогенеза акне как воспаление в сальных железах и вокруг них либо является опосредованным, либо отсутствует вообще (Адаскевич В П, 2003) Особую значимость в настоящее время приобретают методы, обладающие противовоспалительным, иммуномодулирующим и другими свойствами (Орехова Э М и соавт, 2004)

Литературные данные об изменениях микрососудов слизистых оболочек и кожи при воздействии на них лазерного излучения свидетельствуют о положительном влиянии его на состояние микроциркуляции (Петрищев Н Н , 2002, Москвин С В , Буйлин В А 2000)

Эффективность терапии акне обычно оценивают клинически, путем подсчета воспалительных и невоспалительных элементов, интенсивности салоотделения (различные клинические пробы, себуметрия и другие методы) (Королькова Т Н и соавт 2004) Оценка локальной микроциркуляции и реактивности сосудов кожи позволит выявить динамику выраженности воспалительного процесса на фоне терапии и максимально объективировать результаты лечения

В настоящее время в лечении акне часто применяют самооценочные психологические методики, которые позволяют выявить особенности психосоциального эффекта воздействия заболевания на пациента (Адаскевич В П , 2000, Аравийская Е Р , 2000, Перламутров Ю Н , 2005)

Цель исследования: выявить особенностей местной и системной микроциркуляции у пациентов с акне и разработать методы патогенетической терапии с использованием локального лазерного облучения

Задачи исследования: 1 Выявить особенности реактивности сосудов микроциркуляторного

русла в зоне акне

2 Выявить особенности реактивности сосудов микроциркуляторного русла вне зоны поражения

3. Оценить социальную и психологическую значимость акне при помощи опросника (APSEA)

4. Оценить эффективность комплексного лечения акне с использованием локального лазерного облучения пораженных зон по сравнению с наружной терапией

5. Разработать рекомендации по применению низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛТ) в клинической практике при лечении акне Научная новизна

Получены новые данные о роли Р acnes в этиологии заболевания Впервые произведено исследование состояния сосудов микроциркуляторного русла методом ультразвуковой допплерографии в области локализации акне Установлено, что снижение тканевой перфузии соотносится с тяжестью течения акне

Впервые методом ультразвуковой допплерографии выявлены особенности реактивности сосудов кожи в вазодилататорных пробах с хлоридом ацетилхолина и нитроглицерином вне зоны акне Обнаружены нарушения эндотелий-зависимой и эндотелий-независимой вазодилатации, что свидетельствует о системных изменениях сосудов микроциркуляторного русла у пациентов с акне

Впервые с помощью анализа вариабельности сердечного ритма определены особенности вегетативной рефляции у пациентов с акне Показано, что среди больных преобладают лица с парасимпатикотонией, у которых в большей степени выражены тревога и симптомы социальной дезадаптации

Выявлено позитивное влияние НИЛТ на течение акне и локальную микроциркуляцию Установлено, что НИЛТ в большей степени влияет на эндотелий-независимую вазодилатацию у пациентов с акне При оценке психосоциального статуса пациентов показано, что НИЛТ снижает симптомы тревоги и социальной дезадаптации больных акне Научно-практическая значимость

Разработан комплекс методов обследования пациентов с акне с целью выявления нарушения локального кровотока и системных изменений реактивности сосудов микроциркуляторного русла, что имеет важное значение для выбора патогенетической терапии

Обоснована необходимость дифференцированного подхода к больным с различным вегетативным и психологическим статусом, на основа-

нии клинико-лабораторных исследований вегетативной регупяции и изучения психосоциального статуса пациента

Предложено использование сочетания патогенетической терапии акне и НИЛТ для достижения более быстрого клинического результата, позитивного воздействия на локальную и системную микроциркуляцию и психосоциальный статус пациента

Основные положения, выносимые на защиту

• У пациентов с акне имеются изменения локальной и системной микроциркуляции, степень выраженности которых зависит от тяжести течения дерматоза

• Состояние вегетативной нервной системы больных акне оказывает влияние на реактивность сосудов микроциркуляторного русла кожи

• У пациенток с акне с клиническими проявлениями предменструального синдрома имеются изменения эндотелий-независимой вазодила-тации

• Среди пациентов с акне преобладают лица с парасимпатикотонией, у которых более выражены симптомы тревоги и социальной дезадаптации

• Комплексное лечение больных акне, включающее в себя НИЛТ, оказывает позитивное воздействие на локальную и системную микроциркуляцию, клиническое течение дерматоза и психосоциальный статус пациента

Реализация и внедрение результатов работы, апробация и публикации материалов исследования

Основные положения работы доложены на заседаниях кафедры патофизиологии с курсом клинической патофизиологии и кафедры дерматологии с клиникой ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И П Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, на ежегодной научно-практической конференции «Методы исследования регионарного кровообращения и микроциркуляции в клинике» (СПб, 2005), на ежегодной научно-практической конференции «Применение полупроводниковых лазеров в медицине»(2006)

По материалам диссертации опубликовано 12 работ Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследований, собственных наблюдений, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Работа изложена на 145 страницах машинописного текста, иллюстрирована 20 таб-

лицами и 21 рисунками Библиографический список включает 202 наименования (79 отечественных и 123 зарубежных авторов) Пациенты и методы исследования

Для решения поставленных задач были обследованы 108 пациентов с акне - 30 мужчин и 78 женщин в возрасте от 12 до 26 лет, находившихся под амбулаторным наблюдением в медицинском центре «Амалтея», межклиническом центре лазерной .медицины СПбМУ им акад И П Павлова и на кафедре дерматологии с клиникой СПбГМУ им акад И П Павлова

В контрольной группе было 67 практически здоровых лиц 27 мужчин и 40 женщин Средний возраст здоровых испытуемых составил 23+1,3 года Больных с легким течением акне было 44 чел , со среднетяжелым течением - 47 чел У 17 пациентов было диагностировано тяжелое течение Всем пациентам назначался базовый уход за кожей лица При легком течении акне и преобладании открытых и закрытых комедонов назначался «Дифферин» (адапален 0,1% - крем или гель, производитель «СаИегта», Швейцария) 1 раз в день вечером в течение 3-5 месяцев При среднетяжелом течении дерматоза было сочетанное применение «Дифферин» 1 раз в день вечером и ««Базирон-АС» (бензоилпероксид, 5% гель, «ваИегта») утром в течение 3-5 мес Из исследования исключались пациенты, получавшие топические и системные антибиотики, а также оральные контрацептивы

Для решения поставленных задач больные были разделены на две группы в 1-ой (58 чел) - применяли наружную терапию, во 2-ой (50 чел) топические препараты были дополнены НИЛТ (аппарат «Латон-100», длина волны-810 нм, производитель НПО «ВОЛО», СПб)

Диагноз устанавливался на основании клинической картины заболевания (Аравийская Е Р, 2000, СипИйе Л , 1996) Выполнялся подсчет невоспалительных и воспалительных акне на лице до начала лечения, через 1,2 и 3 месяца после начала терапии

Изучение особенностей реактивности сосудов микроциркуляторного русла в зоне акне проводилось методом ультразвуковой допплерографии (аппарат «Минимакс - Допплер - К», 25 МГц, глубина локации до 0,5 см, СПб, Россия) Объемную скорость кровотока - Оаэ (мкл/сек/см3), определяли в области локализации папулезных акне и контрлатерально, на видимо неизмененной кожи щеки Известно, что именно в этой зоне имеется высокая вазомоторная активность сосудов микроциркуляторного русла, что определяет возможность выявления начальных микроциркулятор-ных изменений кожи (Зайчик А Ш , Чурилов Л П , 2005)

Для оценки реактивности сосудов микроциркуляторного русла ис-

пользовали пробы с вазоактивными веществами (хлоридом ацетилхолина и нитроглицерином), вводимыми в кожу методом ионофореза Проба с ацетилхолином дает возможность оценить эндотелий-зависимую вазоди-латацию, поскольку данный агент через воздействие на Mi и М2 -холинорецепторы эндотелия увеличивает образование N0, простацикли-на, эндотелиальною гиперполяризующего фактора В то же время, проба с нитроглицерином позволяет оценить эндотелий-независимую вазодила-тацию, поскольку он является донором оксида азота, действующим через цГМФ и дающим информацию о состоянии механизмов, определяющих как базальный тонус, так и расслабление гладкомышечных клеток сосудистой стенки (Петрищев Н Н , 2003; Крупаткин А И , 2005)

Исследование вегетативного статуса производили методом спектрального анализа вариабельности сердечного ритма (ВСР) при помощи прибора «Полиспектр» («Нейрософг»,Иваново, Россия) Вычислялись относительные величины низкочастотных (LF) и высокочастотных (HF) составляющих и соотношение LF/HF Характер симпатических и парасимпатических влияний оценивали по соотношению процентных вкладов LF и HF

Для оценки роли Р acne в патогенезе заболевания применялся метод флуоресцентной спектроскопии, основанный на способности к аутофлуо-ресценции Р acne с помощью видеоскопа «AMALTEYA» (ОАО «ТКС-оптика» (СПб) и институт KERI, Корея) Спектральный диапазон возбуждающего излучения в случае аутофлуоресценции составлял- 400-470 нм, область регистрации эмиссионного излучения - 500-750 нм, поле зрения -12x16 мм Аутофлуоресценция оценивалась в центральной области подбородка пациента, которая включала подсчет числа устьев сально-волосяных фолликулов заселенных Р acnes, что обнаруживалось по оранжево-красной флуоресценции

Психологический и социальный эффект воздействия акне на пациента проводили по специальным таблицам - опросникам до и после лечения APSEA (Layton А М 1998) Опросник включал в себя ряд вопросов, касающихся тревоги, оценки собственной внешности, воздействия акне на социальный статус пациента

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием стандартного пакета программ (Statistica for Windows v 6 0, Statgraphics v 7 0 и др ) Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы принимали равным 0,05 Результаты исследования и их обсуждение

Анализ клинической картины пациентов с акне показал, что практи-

чески у всех больных отмечались признаки жидкой или смешанной себореи (Королев Ю Ф , 1961) У 25 больных наблюдалось симптомы вегетативной дисфункции общий и ладонно-подошвенный гипергидроз, акро-цианоз, ретикулярное ливедо, психоэмоциональная эритема лица, шеи, груди в большинстве случаев у женщин Гиперемия лица у пациентов носила нейрогенный характер и, возможно, была связана с уменьшением симпатического вазоконстрикторного влияния на адренорецепторы сосудов кожи лица или с их активной вазодилатацией (Зайчик А Ш , Чурилов JI П , 2005) У 45 пациенток выявлялись клинические признаки гиперанд-рогении, а именно, усиленный рост волос в области верхней губы и подбородка У 30 пациенток имелись признаки предменструального синдрома, в основном, в виде психоэмоциональных расстройств раздражительности, плаксивости, сниженного настроения

При исследовании аутофлуоресценции кожи лица методом флуоресцентной спектроскопии в проекции устьев сально-волосяных фолликулов выявлялась оранжево-красная флуоресценция, возникающая вследствие синтеза порфиринов Р acnes (Lee W L et al, 1978) Среднее количество участков аутофлуоресценции, приходящееся на одно измеряемое поле до начала лечения составляло у мужчин - 16+1,8, а у женщин - 32+2,1 В ходе исследования была зарегистрирована динамика снижения количества участков аутофлуоресценции на фоне наружной терапии топическим клиндамицином (1% гелем), который обладает высокой антибактериальной активностью в отношении Р acnes (Eady Е А 1988) На фоне местной антибактериальной терапии оранжево-красная флуоресценция в устьях сально-волосяных фолликулов изменялась на блекло-зеленое свечение, которое обычно приобретает такой цвет после устранения источника порфириновой флуоресценции Р acnes (Алексеев Ю В и соавт 2004) В наших исследованиях показано снижение участков аутофлуоресценции после использования 1% клиндамицина геля, при этом наиболее выраженный эффект имел место через 14 дней ежедневной терапии (табл 1)

Таблица 1

Динамика изменения среднего количества участков аутофлуоресценции

на фоне применения 1% клиндамицина геля

Пациенты До лечения 7 дней 14 дней

Мужчины 16 ±1,8 (100%) 8,4+1,1 (50%) 3,2+0,8 (19%)

Женщины 32+2,1 (100%) 26+1,8 (89%) 10,4+1,4 (37%)*

Примечание *р=0,01

□ кожа лица без акне Я область локализации акне

легкое*

средиетяжелое'

тяжелое* Тип течения

При дальнейшем исследовании выявлено, что на 10 день после отмены 1% клиндамицина геля, количество участков аутофлуоресценции достоверно не увеличивалось по сравнению с 14 днем терапии.

Таким образом, качественное изменение флуоресцентной картины подтверждалось количественным изменением числа участков аутофлуоресценции у большинства исследуемых.

Результаты исследования показателей микроциркуляции кожи в зоне акне выявили более низкие их значения в зоне акне по сравнению с неизмененной кожей на контралатеральиой стороне (рис. 1).

Рис. 1. Значения тканевой перфузии в области локализации акне и на видимо неизмененной коже лица. *р<0,001

Нами выявлено, что кровоток уменьшался в зависимости от тяжести течения акне. Так, при легком течении дерматоза в зоне акне объемная скорость кровотока была меньше на 16% по сравнению с конгрлатераль-ной стороной, при среднетяжелом течении - на 25%, а при тяжелом течении - на 35%. Полученные результаты сопоставимы с большим количеством воспалительных акне при среднетяжелом течении, а также наличием индуративных, узловатокистозных высыпаний при тяжелом течении, усугублением уменьшения перфузии в результате предстатических изменений и стаза.

Исследование мякроциркуляции вне зоны акне {в области кожи тыла кисти) указывает на отсутствие различия при легком течении дер-

матоза (13,1±0,2 мкл/сек/см3) и у здоровых лиц (12,6±0,2 мкл/сек/см^) Вместе с тем, показатель объемной скорости кровотока при среднетяже-лом течении акне был на 13%, а при тяжелом - на 15% меньше, чем у здоровых лиц Эти данные позволяют предположить наличие системных изменений сосудов микроцирнуляторного русла

В пробах с хлоридом ацетилхолина обнаружено, что у всех пациентов с акне вне зоны поражения имелось снижение амплитуды и увеличение продолжительности вазодилататорной реакции (на одну минуту), по сравнению со здоровыми лицами Причем, наиболее низкие значения объемной скорости кровотока выявлены у больных с тяжелым течением дерматоза (рис 2) Наиболее значимые различия выявлялись на 1-й, 2-ой и 5-ой минутах у больных с тяжелым течением акне и составляли-12,8+1,2 мкл/с/см3 (120% от исходных значений), 14,6+2,1мкл/с/смл (136%), 11,6+1,7 мкл/с/см3 (109%>), а у здоровых - 18,3 + 1,8 мкл/с/см3 (145%), 18,9+1,9 мкл/с/см3 (150%) и 15,2±2,8 мкл/с/см3 (120%) соответственно (р<0,001)

-г-170

...... —4

фон 1 2 -легкое течение -тяжелое течение

5 6 7 Ммин)

• среднетяжелое течение -здоровые лица

Рис 2 Динамика тканевой перфузии (в % к исходной) в функциональной пробе с хлоридом ацетилхолина у пациентов с акне и здоровых лиц

Низкие значения показателей объемной скорости кровотока в коже кисти у пациентов с акне позволяют предположить о возможных измене-

ниях и в реакции эндотелий-независимой вазодилатации (проба с нитроглицерином)

Выявлено, что на 1-ой и 2-ой минутах исследования у всех больных акне скорость кровотока не отличалась от здоровых лиц (р>0,1) На 3-ей мин у всех групп значения достигли максимальных и составляли у больных с легким течением - 16,4+0,8 мкл/с/см3, со среднетяжелым течением - 15,0+1,1 мкл/с/см3, с тяжелым - 14,7+0,9 мкл/с/см3, а у здоровых лиц-19,4+1,1 мкл/с/см3 На 4-ой минуте у всех пациентов амплитуда реакции была меньше в два раза по сравнению со здоровыми лицами (рис 3) На 5-6 минутах происходило снижение амплитуды реакции у всех групп испытуемых На 7-ой минуте у пациентов с легким, среднетяжелым течением акне и у здоровых лиц происходило возвращение показателей до исходных значений, а у больных с тяжелым течением было ниже -9,6+1,8 мкл/с/см3 (87%) (^-10,105, р<0,001)

I (мин)

" 1 легкое течение— —тяжелое течение здоров ые лица

Рис 3 Динамика тканевой перфузии (в % к исходной) в функциональной пробе с нитроглицерином у пациентов с акне и здоровых лиц

Описанные системные изменения сосудов микроциркуляторного русла, возможно, связаны с усиленным воздействием норадреналина на аг адренорецепгоры гладкомышечных клеток сосудов, так как имеются сведения о более высоком уровне содержания катехоламинов в крови у па-

циентов с узловато - кистозной формой дерматоза (К1щшап А М , 2000) С другой стороны, при среднетяжелом и тяжелом течении акне существуют эндокринные сдвиги, описанные в литературе и наблюдаемые нами (Аравийская ЕР, 2000, 2003, Ахтямов СН и соавт 2003, Масюкова С А и соавт 2002)

Учитывая большую роль эндокринных нарушений в процессах реактивности организма, в нашем исследовании был проведен сравнительный анализ вазодилататориых проб с ацетилхолииом и нитроглицерином у пациенток с признаками предменструального синдрома (ПМС) и гирсутизмом У пациенток с признаками предменструального синдрома и больных без них различий в фоновых значениях объемной скорости кровотока не было При исследовании реактивности сосудов в фармакологической пробе с ацетилхолииом лишь, на 1-ой минуте исследования у пациенток с ПМС амплитуда реакции была больше и составляла 146%+2,6, а в группе сравнения - 126%+2,1 (1=3,300, р=0,002) Дальнейшее изучение эндотелий-зависимой вазодилатации различий в значениях объемной скорости кровотока не показало (р>0,5)

Изучение эндотелий-независимой вазодилатации у пациенток с ПМС выявило, что амплитуда реакции была ниже, чем в группе сравнения Существенные различия были обнаружены на 3-ей (1—3,771, р<0,001) и 4-ой (1—2,357, р=0,02) минутах и составляли 14,7+2,5 мкл/сек/см'3 и 14,5+1,9 мкл/сек/см3, а в группе сравнения - 17,1+1,8 мкл/сек/см3 и 16,1+2,1 мкл/сек/см" соответственно Время достижения максимальных значений у пациенток с ПМС зафиксировано на 2-ой минуте, а в группе сравнений на 3-ей На 5-7 минутах происходило снижение значений у всех фупп больных Длительность реакции в обеих группах составляла 7 минут

Таким образом, у пациенток с признаками предменструального синдрома имелись изменения эндотелий-независимой вазодилатации, которые выражались в уменьшении значений объемной скорости кровотока, сниженной амплитуде реакции и более быстром достижении максимальных показателей

Анализ реактивности сосудов у пациенток с гирсутизмом и без него различий в фоновых значениях объемной скорости кровотока не выявил Исследование эндотелий-зависимой вазодилатации существенных различий в амплитуде, времени достижения максимальных значений и длительности реакции не показало (р>0,5)

Анализ эндотелий-независимой вазодилатации у пациенток с гирсутизмом и группой сравнения обнаружил, что различия были только на 3-

ей минуте исследования и составляли у больных с гирсутизмом 18,7+1,8 мкл/сек/см3, а в группе сравнения - 17,1 + 1,1 мкл/сек/см3 (t=2,357, р=0,02)

Таким образом, у пациенток с гирсутизмом были выявлены незначительные изменения реактивности сосудов микроциркуляторного русла кожи в вазодилататорной пробе с нитроглицерином

Выявленные нами системные изменения реактивности сосудов микроциркуляторного русла могут быть объяснены, возможно, нарушением соотношения концентрации прогестерона/эстрогенов неоднократно описанным при некоторых дерматозах (Кубанова А А , 2004, Романова О J1 2003) Доказано, что у женщин высвобождение эндотелиального релак-сирующего фактора зависит от концентрации эстрогенов в крови (Cicinelh Е А et al , 1996, Forte Р Т et al, 1998, Orshal J M , 2004) Кроме того, эстрогены оказывают и эндотелий-независимый сосудорелаксирую-щий эффект, подавляя ток кальция через потенциалзависимые кальциевые каналы гладкомышечных клеток сосудов, действуя подобно антагонистам кальция и снижая чувствительность сосудистой стенки к различным прессорным агентам (Kelly М J , 2001)

Оценка состояния вегетативной нервной системы пациентов с ак-не продемонстрировала, что парасимпат икотоники преобладали среди больных и это согласуется с данными литературы (Королев Ю Ф , 1961) Не было обнаружено взаимосвязи между тяжестью течения акне и вегетативным статусом пациента

Анализ влияния вегетативной нервной системы на реактивность сосудов у пациентов с акне показал, что кровоток на коже лица и в области тыла кисти при парасимпатикотонии и симпатикотонии не различался

Сопоставление реактивности микрососудов кожи в пробе с аце-тилхолином среди парасимпатикотоников из пациентов с акне и здоровых лиц различий в фоновых значениях объемной скорости кровотока не выявило Вместе с тем, на 1-ой минуте исследования показатели были у здоровых лиц больше и составляли - 17,9 + 0,6 мкл/с/см3, а у больных -13,4+ 1,2 мкл/с/см3 (t=2,012, р=0,004), на 2-ой минуте у здоровых лиц -18,4 мкл/с/см3, а у больных - 15,7±1,2 мкл/с/см3 (t-2,221, р=0,04) Максимальные значения показателя были зафиксированы у здоровых лиц на 2-ой, а у пациентов с акне - на 3-ей На 4-7 минутах достоверных изменений не выявлено Длительность реакции в обеих группах составляла 7 минут(рис 4)

170 г

160

та

° 150

■I

140

130

120

110

100

90

фон

2" 3 4 5 6 7 Ммин)

■ пациенты с акне

здоровые лица

Рис 4 Эндотелий-зависимая вазодилатация парасимпатикотоников среди больных акне и здоровых лиц, *р=0,004, **р=0,005

Таким образом, имелись отличия в вазомоторной реакции (проба с ацетилхолином) среди парасимпатикотоников из пациентов с акне и из здоровых лиц, которая выражалась в более низких показателях кровотока, сниженной амплитуде реакции и более медленном достижении максимальных значений (на одну минуту)

Изучение реактивности микроциркуляторного русла кожи в пробе с нитроглицерином у парасимпатикотоников среди пациентов с акне и здоровых лиц выявило более низкие значения у больных на 2-5 минутах исследования (р<0,005)

Таким образом, у пациентов с парасимпатикотонией выявлено нарушение эндотелий-независимой вазодилатации, которая выражалась в низких значениях кровотока и сниженной амплитуде реакции

Исследование эндотелий-зависимой вазодилатации у симпатикотони-ков среди пациентов с акне и здоровых лиц выявило уменьшение значений кровотока на 1-5 минутах исследования Так, на 1-ой минуте у больных они составили 16,6±0,9 мкл/сек/см3, а у здоровых лиц - 18,7±0,9 мкл/ с/см3 (1=4,721, р=0,004) На 2 -ой минуте были зафиксированы максимальные значения у всех групп, при этом у больных кровоток был ниже -16,6±0,8 мкл/с/см', чем у здоровых - 18,5±0,7 мкл/сек/см3 (1=3,707, р<0,001) На 3- 5-ой минутах значение объемной скорости кровотока у больных было меньше На 6-ой минуте различий в значениях не выявлено На 7-ой минуте исследования было зафиксировано дальнейшее

уменьшение кровотока, причем оно составило 95% от исходных значений у здоровых лиц, а у пациентов достигались фоновые показатели

Таким образом, были выявлены отличия в вазомоторной реакции (проба с ацетилхолином) среди симпатикотоников у пациентов с акне и здоровых лиц, которая выражались в существенном снижении кровотока и увеличении длительности вазодилатации (на одну минуту)

При оценке эндотелий-независимой вазодилатации у симпатикотоников на 2-6-ой минутах выявлялось уменьшение амплитуды реакции у больных в среднем на 26% по сравнению со здоровыми лицами Достижение максимума у больных происходило на 2-ой минуте (14,8±0,9 мкл/ сек/смЗ), а у здоровых лиц на 3-ей (14,8±0,7 мкл/сек/см3) Длительность реакции у пациентов с акне не отличалась от здоровых лиц и составила 7 минут (рис 5)

фон 1 2* 3* - - - -пациенты с акне»

4*

5*

■здоровые лица

Рис 5 Эндотелий-независимая вазодилатация среди симпатикотоников у пациентов с акне и здоровых, *р<0,001

Вазодилататорная проба с нитроглицерином среди симпатикотоников у пациентов с акне и здоровых лиц выявила, что у больных акне имелись низкие значения показателя кровотока, сниженная амплитуда и уменьшение времени достижения максимума (на одну минуту)

Выявленные нами нарушения эндотелий-зависимой и эндотелий-независимой вазодилатации у пациентов с акне, возможно, указывают на изменения чувствительности гладкомышечных клеток сосудов или нару-

шение в синтезе оксида азота

Вместе с тем, у пациентов с акне с различным вегетативным статусом различий в дилататорных реакциях сосудов кожи не обнаружено, что согласуется с результатами других исследователей (Меншутина М А , 2005)

Анализ психологического статуса и социального эффекта воздействия акне у больных до лечения по данным анкетирования (АРБЕА) выявил тревогу, заниженную самооценку и симптомы социальной дезаптации, что согласуется с многочисленными исследованиями (Адаскевич В П , 2000, 2006, Аравийская Е А , 2000, Кубанова А А 2003, Монахов С А и соавт 2002, СипЬГГе \У ] 1986, КеИеП Б С , 1999) Так, среднее количество баллов по ответам на вопрос о наличие «тревожных мыслей» у пациентов составляло - 3,2+0,3, а у здоровых лиц - 1,5^+0,3 (1=2,997, р=0,004) Оценка собственной внешности показала, что различия в количестве баллов были лишь на вопрос «мне хотелось бы выглядеть лучше» У пациентов показатель составлял 6,1+0,2, а у здоровых -1,4+0,4 (1=8,464, р=0,001) Выявлены также различия в социальном статусе пациентов и здоровых лиц Так, при акне имело место «ограничение общения с друзьями», при этом, число баллов было больше и составляло 2,6+0,3, а у здоровых - 1±0,2 0=1,907, р=0,05) По совершали реже вопросу совершения «поездок», количество баллов у больных было больше в 3 раза, по сравнению со здоровыми (р=0,007, 1=2,741) Наличие акне «ограничивали совершение покупок» у больных сумма баллов составляла 2,7+0,4, а у здоровых - 1,1+0,2 (1=1,907, р=0,05) В ответе на вопрос о «возможности приема пищи в общественных местах» у больных баллов было больше в 2 раза (3,0+0,2), чем у здоровых (1,5+0,1) (1=1,787, р=0,07) Достаточно часто пациенты сообщали о невозможности из-за наличия акне «найти работу» При этом у больных количество баллов составляло 3,5+0,3, а у здоровых - 0,5+0,01 (1=3,623, р=0,001) Общая сумма баллов по опроснику у больных акне была выше и составляла 53+2,5, а у здоровых лиц - 32,2+2,0 0=2,728,р=0,007), что указывает на высокий уровень социальной дезадаптации и тревоги среди пациентов

Оценка взаимосвязи вегетативного и психосоциального статуса пациентов выявила некоторые особенности Достоверно больше баллов было получено в ответах на вопрос «гревожные мысли беспокоят меня» у парасимпатикотоников и составляло 3,7+0,3, а у симпатикотоников -2,1+0,4 (1=2,491, р=0,02) Наличие акне в большей степени ограничивало парасимпатикотоников в «поездках на выходные, каникулы, за город (пикник, экскурсия)», при этом количество баллов составило 3,5+0,2, а у

симпатикотоников - 1,9+0,3 (1=3,321, р=0,002) Число баллов по вопросу «приема пищи в общественных местах» было больше также у парасимпа-тикотоников и составите 4,3+0,3, у симпатикотоников - 3,1+0,1 (1=2,491, р=0,02)

Таким образом, у пациентов с акне было выявлено наличие тревоги, сниженной самооценки и обнаружены симптомы социальной дезапта-ции, причем в большей степени выраженные у парасимпатикотоников

Клиническая оценка эффективности терапии акне выявила уменьшение перфузии кожи в зоне акне, поэтому в комплексное лечение была включена НИЛТ, которая оказывает положительное воздействие на микроциркуляцию (Козлов В И и соавт 1994, Петрищев Н Н и соавт. 1996, Черток ВМ и соавт 1993) Более выраженный клинический эффект, а именно - уменьшение среднего количества невоспалительных и воспалительных акне у пациентов соотносилось с позитивным влиянием НИЛТ на локальную микроциркуляцию При сравнении динамики уменьшения невоспалительных акне, выявлен более быстрый темп снижения открытых и закрытых комедонов у пациентов, которым применялась НИЛТ (табл 2)

Таблица 2

Динамика невоспалительных и воспалительных акне у пациентов 1-ой и

2-ой групп

Сред Невоспалительные акне Воспалительные акне

кол- Открытые Закрытые Папулы Пустулы

во комедоны комедоны

\ Сроки 1 гр п=58 2 гр п=50 1 гр п=58 2 гр п=50 1 гр п~58 2 гр п=50 1 гр п=58 2 гр п=50

и с - 28,9 27,1 34,7 28,5 9,6 9,6 5,2 7,4

ходно + ± ± ± + ± ± ±

4 ]** 9,4* 3,8** 7,36* 1,5** 1,3* 0,7** 0 4**

1 мес 22,7 13,9 27,8 20,5 7,8 6,1 3,7 3,5

+ + + ± ± ± ± ±

4,6* 7,3* 4,2* 7,15 2,2* 1,6* 0,7 1,1*

2 мес 20,7 11,2 21,1 12,5 4,2 1,9 3,2 1,9

± + + ± ± ± ±

5,4* 6,9* 3,3* 3,3* 1,2* 0,8* 0,9* 0,8*

3 мес 18,1 7,8 19,9 9,6 4,0 3,1 2,6 2,0

± ± ± ± ± ± 4- ±

4,8* 4,3* 3,5* 2,0* 0,1* 1,3* 0,7* 1,0*

Итак, наружная терапия акне, дополненная НИЛТ, позволила в более быстрые сроки достигнуть положительного клинического эффекта у пациентов с акне Возможно, позитивное влияние НИЛТ связано с увеличением биодоступности современных наружных препаратов, применяемых для лечения акне.

При сравнении значений объемной скорости кровотока до и после лечения у пациентов, получавших наружную терапию, не было выявлено различий в области видимо неизмененной кожи и в местах локализации акне (р>0,05) У больных после НИЛТ на видимо неизмененной коже имелась тенденция к увеличению этого показателя, который составил до лечения 12,5+2,1 мкл/сек/см3, а после терапии - 13,4+3,2 мкл/сек/см3 Вместе с тем, на коже с акне кровоток увеличился, и составил до лечения - 9,5+2,2 мкл/с/см"\ а после терапии-11,4+3,3 мкл/сек/см3 (р=0,03). В группе плацебо достоверных изменений показателей микроциркуляции кожи лица не происходило (р>0,05)

Исследование реактивности сосудов у пациентов вне зоны акне после лечения выявил особенности влияния НИЛТ на механизмы эндотелий-зависимой и эндотелий-независимой вазодилатации

НИЛТ не оказывала существенного воздействия на реакцию эндотелий-зависимой вазодилатации У больных акне, получавших наружную терапию, после лечения не происходило существенных изменений в реакции ЭЗВД У пациентов, применявших дополнительно НИЛТ и в группе плацебо, амплитуда реакции на 3-ей минуте исследования была больше на 10% Пациентам с акне, которым проводилась наружная терапия, амплитуда ЭНВД существенно не изменялась Вместе с тем, происходило увеличение амплитуды и длительности реакции у больных, лечение которых было дополнено НИЛТ и в группе плацебо У пациентов после НИЛТ и плацебо на 3-5 минутах исследования амплитуда реакции увеличилась, но в большей степени у пациентов, лечение которых было дополнено НИЛТ (рис 6)

Таким образом, анализ эндогелий-независимой вазодилатации у пациентов с акне после НИЛТ и группой с плацебо показал, что после НИЛТ имелось более выраженное расслабление гладкомышечных клеток сосудов микроциркуляторного русла, которое проявлялось в большей амплитуде вазодилататорной реакции Положительное влияние НИЛТ, по-видимому, связано с транскутанным облучением крови в зоне интенсивной васкуляризации кожи лица Поглощение квантов инфракрасного лазерного излучения фотоакцепторами, вызывает конформационную перестройку молекул белков и образование синглетного кислорода,

«запускающего» цепи свободно радикальных реакций, одним из результатов которого является системная активация эндотелия (Петрищев Н Н и соавт, 2006)

q- 160 0s"

£ 150 о

140 130 120 110 100 90

—-плацебо — —2 группа

Рис. 6 Эндотелий-независимая вазодилатация у пациентов 2-ой группы после лечения и плацебо, *р<0,01

Анализ психологического статуса и социального эффекта воздействия у больных акне методом анкетирования (АРвЕА) после лечения выявил после наружной терапии, что общее количество баллов составляло до лечения - 52+ 4,3, после - 43,2+2,9 0=2,060, р=0,04) У пациентов 2-ой группы до лечения - 59,2+3,1, а после - 49,2+1,9 соответственно (1=2,289, р-0,02), следовательно как наружная терапия, так и сочетание стандартного лечения и НИЛТ оказывали положительное воздействие на психологический и социальный статус пациентов с акне При оценке состояния тревоги у пациентов после наружной терапии не изменялось (р>0,05) Вместе с тем, во 2-ой группе и плацебо количество баллов снизилось в 2 раза и составило после НИЛТ-1,6+0,5 ^=4,867, р=0,01,), а в группе плацебо - 1,8+0,5 ^=4,425, р=0,01) Полученные данные указывают на важность назначения вспомогательных процедур в процессе лечении акне При анализе выраженности «ощущения собственной беспомощности и ненужности» после НИЛТ происходило снижение баллов и составило до лечения - 3,4+1,2, а после - 1,5+0,5 (1=2,213, р=0,03)

Оценивая социальный эффект воздействия акне после наружной терапии учащения «общения с друзьями» не выявлено Вместе с тем, после НИЛТ и плацебо количество баллов снизилось в два раза и составило до лечения 6,5+1,1, а после терапии - 3,4+1,0 (р=0,05, t=l,958) Не изменялось количество баллов в ответах на вопрос о «совершении покупок» больными, получавшим наружную терапию и плацебо (р>0,5) Вместе с тем, достоверное уменьшение происходило у пациентов после НИЛТ и составило до лечения - 5,0+1,2, а после - 1,8+0,8 (t=3,545, р—0,001) После наружной терапии в ответах на вопрос «помешает ли акне пользоваться бассейном, использовать общественные (открытые) кабины для переодевания» количество баллов уменьшилось и составило до лечения -2,8+0,6, а после терапии - 1,3+0,8 (t=3,158, р=0,002) Акне в меньшей степени сделали неловким «обед в ресторане и в гостях» для больных после НИЛТ Так, до лечения количество баллов было 4,5+0,5, а после -2,7+0,1 (t=2,190, р -0,01) Между тем, различий после наружной терапии и в группе плацебо до и после лечения не выявлено Наконец, пациенты 1-ой группы чаще считали, что акне не помешает их трудоустройству (3,0+0,8), чем 2-ой (4,3+0,9) Так, после лечения в 1-ой группе и плацебо существенных изменений не происходило Во 2-ой группе отмечалось снижение количества баллов и составило 2,1+0,5 (t=2,225, р=0,01)

Таким образом, у пациентов, наружная терапия которых была дополнена НИЛТ, выявлялось снижение тревоги, и существенно уменьшалась социальная дезадаптация

Итак, в наших исследованиях, продемонстрированы изменения локальной и системной микроциркуляции в коже, а также особенности реактивности сосудов, которые наиболее выражены у пациентов с тяжелым течением акне, обусловленные особенностями эндокринного фона и вегетативной регуляцией В комплексном лечении пациентов, наружная терапия, дополненная НИЛТ, оказывала более выраженный эффект, благодаря уменьшению невротических симптомов Это, как известно, понижает продукцию катехоламинов надпочечниками, уменьшает констрик-торное влияния на рецепторы сосудов и сальных желез половых стероидов, снижает секрецию кожного сала и, соответственно, образование акне (Адаскевич В П , 2000, Picardi A et all, 2001) НИЛТ, возможно, повышает биодоступность наружных препаратов, что подтверждено более быстрым темпом снижения количества невоспалительных и воспалительных акне

ВЫВОДЫ

1 Под действием 1% клиндамицина геля в проекции устьев сально-волосяных фолликулов уменьшается оранжево-красная флуоресценция, которая связана с плотностью и заселенностью кожи Р acnes

2. У пациентов на коже лица в местах локализации акне значения объемной скорости кровотока ниже по сравнению с тканевой перфузией на контрлатеральной стороне При легком течении дерматоза в зоне акне объемная скорость кровотока была меньше на 16% по сравнению с контрлатеральной стороной, при среднетяжелом течении - на 25%, а при тяжелом течении - на 35%

3. У всех пациентов обнаруживается изменение эндотелий-зависимой и эндотелий-независимой дилатации сосудов кожи, что свидетельствует о системном характере изменений микроциркуляции

4 Вегетативный статус пациентов с акне влияет на кинетику и выраженность вазомоторных реакций, и особенно эндотелий-независимой вазодилатации, снижая значение и амплитуду

5 При исследовании реактивности сосудов кожи у пациенток с клиническими проявлениями эндокринных сдвигов выявляется нарушение эндотелий-независимой вазодилатации у больных с предменструальным синдромом, которое выражается в снижении амплитуды в среднем на 16% и изменения кинетики реакции У пациенток с гирсутизмом изменений вазодилататорных реакций не обнаружено

6 Опросник (APSEA) выявил у больных акне признаки психологической и социальной дезадаптации, которые уменьшаются после лечение, в особенности дополненным НИЛТ

7. Более быстрый темп снижения воспалительных акне в 1-й и 2-ой месяцы после начала лечения и меньшее количество невоспалительных акне через 3 месяца, наблюдается у пациентов после наружной терапии, дополненной НИЛТ, которая соотносится с позитивным влиянием на локальную микроциркуляцию

8. Высокочастотная ультразвуковая допплерография может быть использована для объективной оценки реактивности сосудов, которая связана с тяжестью течения акне, а также для контроля за эффективностью лечения

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для комплексного подхода к лечению акне необходимо проводить исследования локальной и системной микроциркуляции, а также психовегетативного статуса пациента

2 При диагностике изменений микроциркуляции у пациентов с акне важно дополнять патогенетическую терапию физическими методами, в частности НИЛТ

3 При лечении пациентов с акне следует обращать внимание на клинические признаки парасимпатикотонии, часто сопровождающиеся высокой тревогой пациента в сочетании с социальной дезадаптацией В беседах врачу с больными необходимо использовать простую и конкретную информацию о причинах акне, процессе лечения, возможных обострениях и побочных действиях препаратов Важно разъяснять необходимость соблюдения сроков лечения, контрольных осмотров, указать на нежелательность самостоятельной отмены терапии и объяснить последствия эскориативного поведения

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Дмитриева Н Ю Нарушение микроциркуляции при акне // Аравийская Е Р , Меншутина М А , Васина ЕЮ// Микроциркуляция в клинической практике -Ангиология и сосудистая хирургия -Всероссийская научная конференция -Москва -2004 - Т 10 -С -8

2 Дмитриева Н Ю Нарушение микроциркуляции кожи лица при акне и возможности коррекции низкоинтенсивным лазерным излучением Ч Ученые записки СПбГМУ им акад И П Павлова -2004 -Т 9 -№4 -С 57-59

3 Дмитриева Н Ю Особенности микроциркуляции кожи лица и вегетативной регуляции у пациентов с акне // Гемореология в микро- и макроциркуляции Материалы международной конференции - Ярославль -2005 -С -74

4 Дмитриева Н Ю Особенности микроциркуляции кожи лица и вариабельности сердечного ритма у пациентов с акне // Аравийская Е Р , Петрищев Н Н , Меншутина М А // Санкт-Петербургские дерматологические чтения Материалы конференции -СПб -2005 -С 16

5 Дмитриева Н Ю Системные изменения реактивности сосудов при акне // Регионарное кровообращение и микроциркуляция -2005 -Т4 №4 (13) -С 60-61

6 Дмитриева Н Ю Влияние низкоинтепсивной лазерной терапии на изменение микроциркуляции кожи лица у пациентов с акне// Ара-

вийская Е Р , Петрищев Н Н , Меншутина М А , Васина Е Ю // Сборник научных трудов под редакцией профессора Петрищева Н Н Актуальные проблемы лазерной медицины - СПб, 2006 -С 123-130

7 Дмитриева НЮ Оценка эффективности наружной терапии акне путем анализа цветных флуоресцентных изображений кожи// Петрищев Н Н , Аравийская Ь Р , Соколовский Е В , Романова О Л , Па-паян Г В , Канг Ук // Сборник научных трудов под редакцией профессора Петрищева Н Н Актуальные проблемы лазерной медицины-СПб, 2006 -С 201-211

8 Дмитриева Н Ю Клиническая оценка диодного лазера «Изумруд» производства ООО «Алком Медика» // Иванов А А, Баллюзек Ф В // Применение полупроводниковых лазеров в медицине Материалы научно-практической конференции - СПб -2006 -С 21

9 Дмитриева НЮ Лазерное удаление новообразований кожи// Иванов А А , Романова О Л // Применение полупроводниковых лазеров в медицине Материалы научно-практической конференции - СПб -2006 -С 21-22

10 Дмитриева Н Ю Апробирование системы «Eterna Glovintzza» фирмы Quanta System (Италия) // Применение полупроводниковых лазеров в медицине Материалы научно-практической конференции -СПб -2006 -С 35

11 Дмитриева Н Ю Особенности кровоснабжения кожи лица // Аравийская Е А , Петрищев Н Н // Kosmetik International -Москва -2006 -№2 -С 14-18

12 Дмитриева Н Ю Особенности реактивности микроциркуляторного русла у пациентов с акне // Аравийская Е Р , Петрищев Н Н , Меншутина М А , Васина ЕЮ// Регионарное кровообращение и микроциркуляция -2007 -№1 (21) -С 56-58

Лицензия ИД № 00597 от 15 12 99 Подписано в печать 13 04 07 Уел иеч л 1,5 Формат 60x84 1/16 Печать офсетная Тираж 100 экз Заказ 206/07 197022, Санкт - Петербург, ул Л Толстого 6-8 Издатечьство СПбГМУ

ВЫВОДЫ:

1.Под действием 1% клиндамицина геля в проекции устьев сально-волосяных фолликулов уменьшается оранжево-красная флуоресценция, которая связана с плотностью и заселенностью кожи Р. acnes.

2. У пациентов на коже лица в местах локализации акне значения объемной скорости кровотока ниже по сравнению с тканевой перфузией на контрлатеральной стороне. При легком течении дерматоза в зоне акне объемная скорость кровотока была меньше на 16% по сравнению с контрлатеральной стороной, при среднетяжелом течении - на 25%, а при тяжелом течении - на 35%.

3. У всех пациентов обнаруживается изменение эндотелий-зависимой и эндотелий-независимой дилатации сосудов кожи, что свидетельствует о системном характере изменений микроциркуляции.

4. Вегетативный статус пациентов с акне влияет на кинетику и выраженность вазомоторных реакций, и особенно эндотелий-независимой вазодилатации, снижая значение и амплитуду.

5. При исследовании реактивности сосудов кожи у пациенток с клиническими проявлениями эндокринных сдвигов выявляется нарушение эндотелий-независимой вазодилатации у больных с предменструальным синдромом, которое выражается в снижении амплитуды в среднем на 16% и изменения кинетики реакции. У пациенток с гирсутизмом изменений вазодилататорных реакций не обнаружено.

6. Опросник (APSEA) выявил у больных акне признаки психологической и социальной дезадаптации, которые уменьшаются после лечение, в особенности дополненным НИЛТ.

7. Более быстрый темп снижения воспалительных акне в 1-й и 2-ой месяцы после начала лечения и меньшее количество невоспалительных акне через 3 месяца, наблюдается у пациентов после наружной терапии, дополненной НИЛТ, которая соотносится с позитивным влиянием на локальную микроциркуляцию.

8. Высокочастотная ультразвуковая допплерография может быть использована для объективной оценки реактивности сосудов, которая связана с тяжестью течения акне, а также для контроля за эффективностью лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для комплексного подхода к лечению акне необходимо проводить исследования локальной и системной микроциркуляции, а также психовегетативного статуса пациента.

2. При диагностике изменений микроциркуляции в области локализации акне необходимо дополнять стандартную терапию физическими методами, улучшающими локальную микроциркуляцию.

3. При изменении реактивности сосудов микроциркуляторного русла рекомендовано применять сочетание физиотерапевтических и лекарственных средств, положительно влияющих на тканевую перфузию.

4. При лечении пациентов с акне следует обращать внимание на клинические признаки парасимпатикотонии, часто сопровождающиеся высокой тревогой пациента в сочетании с социальной дезадаптацией. При лечении данных больных необходимо сочетать стандартную терапию и дополнительные методы. В беседах врачу необходимо использовать простую и конкретную информацию о причинах акне, процессе лечения, возможных обострениях и побочных действиях препаратов. Разъяснять необходимость строгого соблюдения сроков лечения, контрольных осмотров, указать на исключение самостоятельной отмены терапии и объяснить последствия эскориативного поведения.

122