Автореферат и диссертация по медицине (14.00.39) на тему:Низкочастотная импульсная магнитотерапия в лечении остеоартроза

На правах рукописи

Ковальчук Марина Васильевна

Низкочастотная импульсная магнитотерапия в лечении остеоартроза

14.00.39. -ревматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Оренбург 2004

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Минздрава Российской Федерации»

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор Багирова В.В.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Коршунов Н.И., доктор медицинских наук, профессор Еров Н.К.

Ведущая организация: ГОУ ВПО Волгоградский государственный университет

Защита состоится «_»_2004 г.

в_часов на заседании диссертационного Совета Д.208.066.02 в

Оренбургской государственной медицинской академии по адресу: 460000, г. Оренбург, ул. Советская, 6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Оренбургской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета:

доктор медицинских наук,

профессор

Тиньков А.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Большой интерес к проблеме остеоартроза (ОА) обусловлен прежде всего высокой распространенностью этого заболевания, которое является одной из главных причин нетрудоспособности (Беневоленская Л.И., 1982; Алексеева Л.И., 1997; Насонова В.А., 2000; Мазуров В.И., 2000; Badley E., 1993; Дж.Мерта, 1999).

По современным представлениям в основе ОА лежит дисбаланс процессов деградации и синтеза хондроцитами компонентов матрикса в суставном хряще. Точная причина появления этого дисбаланса не установлена, но известно множество факторов, способствующих началу патологического процесса (Алексеева Л.И., Беневоленская Л.И., 1999; Насонова В.А., 2000; Aigner Т., Pickel A., 1999; Steinbach К., Berg A., 2000).

Важным обстоятельством, усугубляющим процессы, деградации хряща, является расстройство регионарной гемодинамики (Заболотных И.И., 1982; Аскаров А.Ф., 1985; Кулиев А.А., Дудин М.Г., 1989; Щавелева Л.А., 1995) и микроциркуляции в синовиальной оболочке и субхондраль-ной кости (Мазов Ф.А., Латышев О.А., 1982; Котельников В.П., 1984; Ка-ценович Р.А., Солиев В.Ф., 1985; Цветков А.А., Кузнецов Ю.А., 1990; Ле-венц В.Н., Пляцко В.В., 1992; Arlett Y, Fikat P., 1977).

При прогрессировании заболевания нарушения капиллярного кровообращения при ОА приобретают системный характер, что подтверждается с помощью биомикроскопии сосудов конъюнктивы глазного яблока (Ибрагимова А.Г., Никонова Л.В., 1981; Пучиньян Д.М., Сисакян М.С., 1995).

В условиях измененного регионарного кровотока важное значение имеет состояние свертывающей системы крови. Повышение коагуляцион-ной активности крови у больных ОА, наиболее выраженное при синовите и доказанное работами Котельникова В.П. (1984), Домникова А.Д., Кра-шутского В.В. (1988), Палиенко И.А., Никулы Т.Д. (1989), Щавелевой Л.А. (1995), создает опасность микротромбоза и дальнейшего нарушения кровотока в элементах пораженных суставов.

Выраженное влияние на воспаление, состояние микроциркуляции, регионарной гемодинамики и свертывающей системы крови оказывает магнитное поле (Улащик B.C., 1985; Демецкий A.M., 1991; Соловьева Г.Р., 1991). _

В медицинской практике есть опыт

нитного поля (ПеМП) синусоидальной формы в комплексной терапии ОА. У больных под действием местной магнитотерапии купируется болевой синдром, увеличивается объем движений в суставах, уменьшается внутрисуставной выпот при синовите, улучшается регионарное кровоснабжение, увеличивается венозный отток, нормализуется тонус сосудов (Силин Л. Л., Бровкин СВ., Виноградов Е.В., 1979; Ибрагимова А.Г., Никонова Л.В., 1981; Григорьева В.Д., Довганюк А.П.,1981; Пенюкова Ю.П., Шарапов И.А., 1991).

Лечебное действие магнитных полей многообразно и весьма существенно зависит от исходного состояния организма, а также параметров проведения магнитотерапии, например, таких как интенсивность, частота, форма импульса и др. (Демецкий A.M., Цецохо А.В. 1991; Улащик B.C., Лукомский И.В., 1997).

В последнее десятилетие широкое распространение получили импульсные магнитотерапевтические приборы. Генерируемые ими магнитные поля (напряженностью от 10 до 50 мТл., несущей частотой 10 Гц., внутриимпульсной частотой 40 — 160 Гц.) имеют специальную форму импульса и максимально приближаются к электромагнитным колебаниям внутренних органов (Плетнев СВ., Улащик B.C., 2000). Взаимодействуя с собственными магнитными полями различных структур на субмолекулярном, молекулярном и субклеточном уровнях и вызывая генерацию вихревых токов в тканях, импульсные магнитные поля (ИМП) даже при местном воздействии изменяют режим работы клеток, органов и организма в целом, оказывая тем самым лечебный эффект (Шишло М.А., 1981; Холодов Ю.А., 1989; Руденко Э.В., Шалатонина О.И., Чичкан Д.Н., 2000). Имеются сведения о том, что при прочих равных условиях ИМП отличается большей биологической активностью по сравнению с переменными полями синусоидальной и пульсирующей форм (Холодов Ю.А., 1982; Сухот-ник И.Г., 1990; Соловьева Г.Р., 1991; Плетнев СВ., 2000). Клиническая эффективность этого вида магнитотерапии при лечении больных, остеомиелитом, плекситом, периартритом, спондилезом и с переломами костей показана в работе Герцена И.Г., Сардюка В.В., Переплетчикова Ю.С (1981). Опыт применения ИМП у больных атеросклерозом (В.А.Остапенко, Н.Г.Кручинский, 2000) и в послеоперационном периоде (Т.А.Князева, Арутюнян О.Ю.,1990) свидетельствует о способности этих полей снижать агрегацию тромбоцитов, протромбиновый индекс, укорачивать время фибринолиза, увеличивать протромбиновое время, т.е. оказывать антиагрегационный и антикоагуляционный эффект.

В доступной нам литературе сведений, касающихся применения у больных ОА собственно импульсной магнитотерапии не встречалось.

В связи с этим представлялось целесообразным изучить действие местного применения низкочастотного импульсного магнитного поля на клинические, гемодинамические и гемокоагуляционные показатели у больных остеоартрозом.

Цель и задачи исследования

Целью работы явилась оценка эффективности местного применения низкочастотного импульсного магнитного поля в лечении больных ОА и сравнение его эффективности с ПеМП, а также сочетания их с нестероидными противовоспалительными средствами (диклофенаком).

Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:

1. Оценить исходные клинические проявления и состояние регионарной гемодинамики, микроциркуляции и коагуляционной системы крови у больных остеоартрозом.

2. Сравнить динамику всех изучаемых клинических и параклинических показателей при разных методах лечения (ИМП, ИМП+НПВС, ПеМП, ПеМП+НПВС, НПВС) остеоартроза.

3. Оценить продолжительность лечебного эффекта перечисленных видов терапии у больных остеоартрозом.

4. Сопоставить эффект каждого метода лечения ОА с исходными значениями изучаемых показателей и уточнить дифференцированные показания к применению различных видов терапии.

Научная новизна исследования

Впервые определена терапевтическая эффективность местного применения низкочастотного импульсного магнитного поля (отдельно и в комплексной терапии) у больных ОА и влияние его на регионарную гемодинамику, микроциркуляцию и гемокоагуляцию.

Впервые проведено сравнение эффективности импульсного и переменного магнитных полей у больных остеоартрозом.

Практическая значимость

Проведенное сравнительное исследование эффективности импульсного и переменного магнитных полей в терапии больных остеоартрозом, применяемых изолированно и в сочетании с нестероидными противовоспалительными средствами (диклофенаком), позволяет более дифференцированно использовать тот или иной вид лечения в зависимости от выра-

женности клинических проявлений остеоартроза и нарушений регионарной гемодинамики, микроциркуляции, а также показателей крови.

Внедрение

Материалы диссертационного исследования внедрены и используются в ревматологическом, реабилитационном и физиотерапевтическом отделениях Областной клинической больницы №1 при выборе метода лечения больных остеоартрозом.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на Региональной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов (Оренбург, 2002), Областной научно-практической конференции ревматологов (Оренбург, 2002), III научно-практической конференции врачей Приволжско - Уральского военного округа (Оренбург, 2002, 2003), Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и студентов по медицине (Тула, 2002), II Северо-Западной научно-практической конференции по ревматологии (Петрозаводск, 2002).

Публикации: По теме диссертации опубликовано 12 работ, из них 4 — в центральной печати.

Объем и структура диссертации:.Диссертация изложена на 205 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 тематических- глав, включающих материалы, методы, результаты исследования и их обсуждение, а также выводы и практические рекомендации. Работа иллюстрирована 21 рисунком и 63 таблицами, содержит 5 клинических примеров. Указатель литературы включает 208 источников, из них 145 на русском языке.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Эффективность изолированного применения импульсного магнитного поля у больных ОА сопоставима с эффективностью переменного магнитного поля.

2. Сочетание импульсного магнитного поля с диклофенаком по влиянию на клинические, гемодинамические, микроциркуляторные показатели у больных ОА и длительности ремиссии превосходит такие методы лечения, как монотерапия диклофенаком, импульсным магнитным полем, переменным магнитным полем, а также сочетание переменного магнитного поля с диклофенаком.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследовано 125 больных остеоартрозом в возрасте от 34 до 69 лет, средний возраст их был 50,8±7,8 лет. Преобладали женщины - 109 (87,2%).

У 105 пациентов (84%) выявлен полиостеоартроз, из них 88 имели узелковый тип остеоартроза, 17 - безузелковый. 20 человек (16%) страдали олигоартрозом безузелкового типа.

В начале заболевания чаще всего поражались коленные суставы (57,5%), в 2 раза реже - межфаланговые суставы кистей (21,7%), еще реже тазобедренные (7,5%), голеностопные (6,6%), плечевые (4,7%), пястнофа-ланговые суставы кистей (0,9%) и межфаланговые суставы стоп (0,9%).

К моменту поступления у 23 пациентов (18%) определялись признаки ярко выраженного реактивного синовита в коленных суставах.

I рентгенологическая стадия ОА диагностирована у 30 больных (24%), II - у 71 (56,8%), III - у 24 (19,2%). Средняя давность заболевания при I рентгенологической стадии была 6,8±5,1 лет, при II - 8,1±6,6 лет и при III - 9,85±6,6 лет.

Контрольную группу (для оценки реовазографических и микроцир-куляторных показателей) составили 20 человек, сопоставимых с обследованными больными по полу, возрасту, сопутствующей патологии.

Пациенты были разделены на 5 сопоставимых групп. Больные I группы получали лечение ИМП аппарата «Ортоспок», II - диклофенаком (75 мг\сут) , III - сочетанием ИМП и диклофенака 75 мг.сут, IV - ПеМП синусоидальной формы аппарата «Полюс», V - сочетанием ПеМП и диклофенака 75 мг\сут. Курс лечения составил 15 дней.

Диагноз ОА устанавливали на основе диагностических критериев, разработанных отделом эпидемиологии и генетики института ревматологии РАМН (Бржезовский М.М., Орлов-Морозов А.В., Агабабова Э.Р., Подчалимова В.В., 1983; Беневоленская Л.И., Бржезовский М.М. и соавт., 1988).

Количество пораженных суставов определялось подсчетом всех суставов, в которых хотя бы периодически возникали боли и\или были выявлены типичные для остеоартроза деформации (узелки Гебердена, Бушара) и\или рентгенологические изменения.

Для оценки клинических данных использовался суставной индекс D.M.Ritchi (1968). Выраженность болевого синдрома оценивалась от 0 до 3-х баллов для каждого пораженного сустава. Общая сумма баллов делилась на число пораженных суставов со значением от 1 до 3-х.

Признак со значением 0 не учитывался. Также больным предлагалось отметить выраженность боли по десятисантиметровой шкале (ВАШ - визуально-аналоговая шкала, Fries J.F., 1980).

Определяли наличие и выраженность парестезии по Заболотных И.И. (1990) в баллах. Минимальными (1 балл) считались слабые онемения конечностей или кратковременные локальные судороги мышц голени, стоп, кистей, возникающие в покое. К умеренным (2 балла) относили парестезии при частых слабых ощущениях онемения в сочетании с судорогами. Возникающие через короткий промежуток времени, длительные, выраженные онемения конечностей в покое в сочетании с судорогами оценивались в 3 балла.

Для выявления степени нарушения функции суставов использовали индекс Lequesne M. (1987) и индекс Lee (1973).

У всех больных был рентгенологически подтвержденный остеоарт-роз. Стадию заболевания определяли согласно классификации I. Kellgren, I. Lawrence (1957), усовершенствованной в 1982 г. Lequesne M.

Помимо общепринятых методов исследования крови (OAK, холестерин, Р-липопротеиды, мочевая кислота, мочевина, креатинин, билирубин) проводилось определение проб воспалительной активности (СОЭ, СРБ, сиаловые кислоты), а также протромбинового индекса (ПТИ), протромби-нового времени (ПТВ), фибриногена, активного частичного тромбопласти-нового времени (АЧТВ), активности фибринолиза.

Регионарное кровообращение вокруг коленных и межфаланговых суставов исследовали методом реовазографии на аппарате РГ-4-02 с использованием регистрирующего устройства «Элкар». Изучались следующие количественные характеристики: РИс - реографический. систолический индекс (отношение амплитуды систолической волны к калибровочному импульсу), РИд - реографический диастолический индекс (отношение амплитуды диастолической волны к калибровочному импульсу), РИс\Рид - отношение амплитуды систолической волны к амплитуде диастоличе-ской, Q-a (от зубца Q на ЭКГ до начала подъема реографической кривой), АЧП — амплитудно-частотный показатель (отношение РИс к длительности сердечного цикла в секундах), a - время систолического притока, a\ß -отношение времени систолического притока ко времени оттока, ß - время венозного оттока, a\RR - отношение длительности анакроты к продолжительности сердечного цикла.

Изучение микроциркуляции проводили методом капилляроскопии ногтевого ложа пальцев рук и биомикроскопии сосудов конъюнктивы глазного яблока. При капилляроскопии исследовали ногтевые валики 4-ых

пальцев обеих кистей с помощью микроскопа М-70 при комнатной температуре 22-23° С. Оценивали цвет фона, его прозрачность, сосочковую линию, количество капилляров, состояние их венозных и артериальных отделов, кровоток и наличие отечной жидкости.

Биомикроскопию сосудов наружного угла глаза проводили с помощью щелевой лампы "Inami" L-0399 в положении больного сидя. Оценивали состояние микроциркуляции по балльной системе (шкала Волкова B.C., 1976) с расчетом конъюнктивальных сосудистого (КИО, внутрисосу-дистого (КИ2), внесосудистого (КИз) и общего (КИоб) индексов.

Изучаемые показатели определялись до и после курса лечения, а также в динамике через 3 и 6 месяцев.

Статистическая обработка результатов

Полученные результаты были обработаны методом вариационной статистики. Вычислялись среднее значение признака, стандартное отклонение, стандартная ошибка. Использовался критерий Стьюдента (t) с последующим нахождением уровня достоверности различий (р) по таблицам.

Анализ качественных признаков проводился путем сравнения долей с помощью критерия Z, аналогичного критерию Стьюдента.

При множественных сравнениях для выявления различий между группами использовался однофакторный дисперсионный анализ с последующим применением критерия Стьюдента с поправкой Бонферрони и/ или критерия Ньюмена-Кейлса (q) с уровнем достоверности а.

При небольшом количестве сравнений использовались непараметрические методы статистической обработки: критерий Вилкоксона (W) с определением уровня достоверности (Р) по таблицам.

Для выявления связи между различными показателями и ее силы вычислялся коэффициент корреляции (г) Пирсона.

Результаты исследования и их обсуждение

При лечении ИМП:(1 группа) достоверно уменьшаются боли, интенсивность парестезии, улучшается функция суставов при I и II стадиях ОА. К окончанию 3 месяца динамического наблюдения у больных с I и II Rg-стадией сохраняются положительные изменения, к полугоду — усиливается боль, функция имеет тенденцию к ухудшению. При III стадии после лечения боль в суставах уменьшилась, а функция улучшилась незначительно, через 3 месяца все показатели вернулись к исходным значени-

ям.

Методом реографии в области коленных и межфаланговых суставов выявлено увеличение кровенаполнения околосуставных мягких тканей. Кроме этого, в области коленных суставов при I Rg-стадии снижается повышенный сосудистый тонус. Наряду с этими положительными сдвигами обнаружено ухудшение венозного оттока и тонуса сосудов в области межфаланговых суставов при Ш рентгенологической стадии.

Через 3 месяца в области коленных суставов интенсивность кровотока снижается только при Ш стадии, сосудистый тонус повышается только в области межфаланговых суставов при I Rg-стадии, а через 6 месяцев повышается тонус и снижается кровоток у всех больных.

При капилляроскопии выявлено улучшение окраски фона, повышение количества функционирующих капилляров, снижение спазма артериол и венозного застоя у всех больных ОА, кроме этого значительно увеличилась проницаемость капилляров, уменьшение которой наблюдалось через 3 месяца. Через полгода проницаемость капилляров и выраженность венозного застоя вновь увеличиваются.

По данным биомикроскопии после лечения и в динамике не было отмечено достоверных изменений качественных и количественных характеристик микроциркуляции, через полгода имелась тенденция к ухудшению внутрисосудистых показателей: замедление кровотока, появление сладж-синдрома и мутности фона.

У всех больных обнаружено достоверное снижение концентрации тромбоцитов до нижней границы нормы (с 247±61,6 до 199,5±65,8*109/л). Состояние свертывающей системы крови через 3 месяца характеризовалось достоверным угнетением активности фибринолиза (с 300±81,4 до 358±55,4 минут).

После лечения диклофенаком (II группа) в течение 15 дней достоверно снизилась интенсивность болевого синдрома и улучшилась функция пораженных суставов у больных с I и II рентгенологическими стадиями. При Ш Rg-стадии эффект от лечения был недостаточный. Интенсивность парестезии значительно не изменилась. Длительность ремиссии после двухнедельного приема диклофенака продолжалась не более.2-х недель, к 3 месяцу у всех больных ОА достоверно нарастают боли и ухудшаются функциональные способности.

Изменения регионарной гемодинамики в области коленных суставов после лечения характеризовались увеличением кровенаполнения тканей, наиболее выраженным при I и II стадиях, сосудистый тонус имел только тенденцию к снижению. Уже через 3 месяца интенсивность кровоснабже-

ния достоверно снижается, а тонус сосудов - ухудшается, через полгода эти нарушения прогрессируют. В области межфаланговых суставов выявлялось только снижение повышенного тонуса артериальных сосудов у всех больных, причем при I Rg-стадии благоприятные изменения тонуса сохраняются и в динамике. Кровенаполнение через 6 месяцев снижается, сосудистый тонус достоверно ухудшается.

По данным капилляроскопии диклофенак повышает кровенаполнение, снижает выраженность венозного застоя у всех больных. Проницаемость капилляров меняется незначительно. Уже через 3 месяца выявляется достоверное ухудшение окраски фона и повышение проницаемости капилляров, через полгода увеличивается выраженность венозного застоя в основном при Ш Rg-стадии.

При биомикроскопии после лечения достоверно улучшилось состояние внутрисосудистого звена микроциркуляции, т.е. исчезли замедление кровотока и сладж-синдром в капиллярах при II и Ш Rg-стадиях, а также сосудистого (тенденция к нормализации артериоло-венулярных соотношений) и внесосудистого - исчезла мутность фона при I стадии. Ухудшение микроциркуляции было диагностировано через 3 месяца.

Влияния диклофенака на активность коагуляционной и фибриноли-тической систем крови не обнаружено. Из исследованных показателей ге-мокоагуляции после лечения достоверно снижался только уровень фибриногена крови у больных с синовитом (с 4,0±0,3 до 2,9±0,6 г/л). При наблюдении в динамике концентрация фибриногена через 3 месяца имела тенденцию к повышению.

При сочетанием лечении диклофенаком и ИМП (Ш группа) у

всех больных ОА уменьшилась боль, улучшилась функция пораженных суставов. Интенсивность парестезий достоверно снизилась при I и II рентгенологических стадиях. Достигнутый эффект сохраняется при I стадии до 6 месяцев, а у пациентов со II и Ш Rg-стадиями боль и нарушение функции к 6 месяцу достоверно нарастают, хотя и меньшей интенсивности.

При реовазографии после лечения в области коленных суставов при всех стадиях ОА увеличивается кровенаполнение околосуставных мягких тканей и снижается повышенный сосудистый тонус. Положительные изменения реовазографических показателей через 3 месяца не только сохраняются, но и увеличиваются, кроме этого улучшается венозный отток в наибольшей степени при I и II Rg- стадиях. Через 6 месяцев сохраняется хорошая интенсивность кровотока, тонус артериальных сосудов и венозный отток ухудшаются у больных с II и Ш Rg-стадиями. В области меж-фаланговых суставов приток крови изменялся аналогично коленным сус-

тавам, артериальный тонус достоверно не менялся после лечения, а через полгода увеличился при III стадии.

По данным капилляроскопии у всех больных выявлено снижение проницаемости капилляров, отека сосочкового слоя кожи, выраженности венозного застоя. При I и II Rg- стадиях также достоверно улучшилась окраска фона. Через 3 месяца описанные благоприятные изменения капилля-роскопической картины сохраняются, а через 6 месяцев достоверно повышается проницаемость капилляров и выраженность венозного застоя.

При биомикроскопии у всех больных достоверно увеличились арте-риоло-венулярные соотношения, уменьшилось замедление кровотока, бу-сообразный характер его, исчез ретроградный ток крови. Ухудшение микроциркуляции выявлялось через полгода.

У больных с синовитом после лечения достоверно снизилось время фибринолиза (с 274±51,7 до 206±32,8 минут), а также имелась тенденция к снижению концентрации фибриногена крови (с 3,7±0,96 до 2,9±0,45 г/л). Через полгода у всех уровень фибриногена повышается с 3,01 до 3,8 г/л, укорачивается АЧТВ с 37,0 до 28,7 сек., время фибринолиза имеет тенденцию к увеличению с 240 до 275,7 мин, т.е. тенденция к гиперкоагуляции.

В IV группе, получавшей лечение ПеМП, достоверно уменьшились боль, парестезии и улучшилась функция суставов у больных с I и II рентгенологическими стадиями, к 3 месяцам положительный эффект у них сохраняется. У больных с Ш Rg и/или выраженным синовитом в коленных суставах эффект был неполный. Через полгода у всех пациентов наблюдается усиление боли, парестезий и нарушение функции пораженных суставов.

По реовазографическим данным достоверное повышение притока крови в области коленных суставов наблюдалось только у больных с I Rg-стадией. Венозный отток был затруднен только у пациентов с Ш Rg-стадией, после лечения наступило его улучшение. Тонус артериальных сосудов изменился в неблагоприятную сторону: при II и III Rg- стадии он увеличился. Через 3 месяца при I и II рентгенологических стадиях гемодинамика не изменилась, при Ш же - ухудшился кровоток. Через 6 месяцев у всех больных выявлялось уменьшение кровенаполнения, затруднение оттока. В области межфаланговых суставов достоверно усиливается приток крови при I и II стадиях ОА, а при III - кровенаполнение уменьшается, тонус сосудов не меняется. Через 3 месяца снижается интенсивность кровотока у больных со II стадией, а через полгода — и при I, у всех ухудшается тонус артериальных сосудов.

Улучшение показателей капилляроскопии (окраски фона и проницаемости капилляров) отмечено только у пациентов с I рентгенологиче-

ской стадией ОА. Через 3 месяца после окончания терапии улучшается окраска фона у всех больных, а проницаемость капилляров увеличивается и остается повышенной и через 6 месяцев.

По данным конъюнктивальной биомикроскопии как после лечения, так и в динамике, значительных изменений микроциркуляции не было.

У больных с синовитом обнаружено снижение уровня тромбоцитов крови (с 234,5±6,4 до 210±14,9х109/л) и гематокрита (с 40,6±3,1 до 36,4±2,8) в пределах физиологической нормы. У всех больных снизилось время фибринолиза с 449,6±38,5 до 324±31,8 минут, т.е. активность его увеличилась. При исследовании в динамике колебания показателей не выходили за пределы нормы, активность фибринолиза сохранялась.

В V группе под влиянием сочетанием терапии ПеМП и диклофе-наком у всех пациентов уменьшается боль и улучшается функция, парестезии снижаются при I и II Rg-стадиях. Наиболее длительно - до 6 месяцев - клиническое улучшение сохраняется у больных с I стадией ОА, при II - через полгода вновь возникает ухудшение, но меньшее, чем до лечения, а при Ш стадии боль и нарушение функции возобновляются к 3 меся-

По реовазографическим данным в области коленных суставов после лечения определялось повышение кровенаполнения при I и. II Rg-стадиях, а также у всех - тенденция к затруднению венозного оттока и увеличению тонуса сосудов. Через 3 месяца тонус и венозный отток улучшаются при I и II стадиях ОА, причем через полгода у больных с I Rg-стадией эти положительные изменения сохраняются, а у пациентов со II и Ш стадиями происходит снижение кровенаполнения и затруднение венозного оттока. В области межфаланговых суставов не было значительного изменения гемодинамики, тонус сосудов ухудшился при I Rg-стадии. Через 3 месяца у всех улучшается венозный отток, тонус сосудов имеет тенденцию к ухудшению, а через полгода - снижается кровенаполнение.

По данным капилляроскопии у всех обследованных после лечения достоверно улучшилась окраска фона, количество капилляров имело тенденцию к увеличению. Кроме этого, у больных со II Rg-стадией достоверно снизилась проницаемость капилляров, выраженность венозного застоя уменьшилась.

При биомикроскопии сосудов конъюнктивы после лечения наблюдалось улучшение состояния внутрисосудистого звена в наибольшей степени. Кроме этого, артериоло-венулярные соотношения имели тенденцию к нормализации. Сосудистый, внесосудистый и общий конъюнктивальные индексы достоверно изменились у всех больных. Ухудшение микроциркуляции возникло только через полгода.

У всех больных после лечения выявлялась активация фибринолиза с 322±60,8 до 262±59,7 минут, через 6 месяцев вновь определялось его угнетение (до 420±52,6 мин.).

При сравнении клинических данных всех сформированных групп после лечения обнаружено, что положительный эффект у больных II группы был достоверно (а<0,05) хуже. У них же в 12% случаев (3 больных) эффекта от лечения не было.

На рисунке №1 показана величина снижения боли в суставах в процентах от исходной величины по всем группам. Меньше всего (на 20%) уменьшилась боль по индексу Ричи в I группе (а <0,05) при лечении дик-лофенаком. Через 3 месяца интенсивность ее вернулась к прежнему уровню, а через 6 - даже превышала его.

Рис.№1 Степень снижения боли по индексу Ричи после лечения, через 3 и 6 месяцев

Динамика боли в суставах по индексу №с№

и-6%-

а>

г

п X

-40%-39%

-60%"

-50% ■ ^

-бЖ1 Г60о/о.

-70% х

^72%»

О после лечения В через 3 мес. □ через 6 мес.

-80% V-

II

III IV. V

Группы

Примечание: за уровень «0» - приняты исходные значения * - достоверно (р<0,05) по сравнению с данными до лечения " - достоверно (р<0,05) по сравнению с данными после лечения

1«

У больных I группы, лечившихся ИМП, и IV, лечившихся ПеМП, индекс Ричи после лечения снизился практически на одинаковую величину: 54% и 58% соответственно. Через 3 месяца он увеличился, но оставал-

ся меньше, чем до терапии, через полгода во II группе он вернулся к исходному значению, а в IV - был на 6 % меньше.

Наибольшее снижение боли (на 72%) после лечения, а также через 3 и 6 месяцев отмечалось в Ш группе сочетанного лечения (ИМП+диклофенак).

У пациентов, получавших сочетанное лечение ПеМП и диклофена-ком, снижение индекса Ричи после лечения было менее значительным, а его уровень через 3 и 6 месяцев - более высоким, чем у больных Ш группы. По сравнению же с II и IV группами при сочетании ПеМП и диклофе-нака снижение боли было более значительным.

На рисунке №2 представлено изменение функциональной способности больных всех групп, оцененной по индексам Лекена и Ли.

Рис. №2 Степень изменения функции суставов после лечения, через 3 и 6 месяцев

Во II группе, получавшей диклофенак, функция суставов после лечения улучшилась в меньшей степени, что достоверно отличается от результатов в других группах. Через 3 месяца функциональные способности были всего на 7 % лучше, чем до лечения, а через 6 - даже на 10% хуже.

В I (ИМП) и IV (ПеМП) группах наблюдалось более значительное

улучшение функциональных способностей по сравнению с I группой: на 35% и 36% соответственно. Через 3 месяца функция суставов ухудшилась вдвое, а через 6 месяцев - вернулась к своему исходному значению.

Наибольшее улучшение функциональных показателей отмечалось в III и V группах сочетанного лечения, причем через 3 месяца у больных лечившихся сочетанием ИМП и диклофенака функциональные индексы ухудшились незначительно. Через полгода в обеих группах функция суставов была на 3 % лучше, чем до лечения.

Выявлена достоверная прямая корреляционная зависимость между болевым индексом Ричи и функциональным индексом Лекена (г=0,43), т.е. чем меньше интенсивность боли, тем лучше функциональные показатели больных.

На рисунке №3 показана динамика боли по визуально-аналоговой шкале, оцениваемая самими больными.

Наименьшее улучшение после лечения отмечали пациенты, получавшие только диклофенак (на 16%), что также достоверно различается с другими группами (а <0,05). Через 3 и 6 месяцев боль по ВАШ у них прак-

тически не отличалась от исходного значения.

В I (ИМП) и IV (ПеМП) группах ВАШ уменьшилась более значительно, чем при лечении диклофенаком. Через 3 месяца ощущение боли увеличилось во II группе на 13%, а в IV - в два раза. Через 6 месяцев боль по ВАШ вернулась к исходному значению.

Наилучшее снижение боли отмечено в Ш (на 46%) и V (на 44%) группах сочетанного лечения. Через 3 месяца в этих группах значения ВАШ были меньше, чем в остальных группах, а через полгода - меньше чем до лечения.

Определялась прямая зависимость между оценкой боли по ВАШ и функциональным индексом Ли (г=0,35), между индексами Ричи и ВАШ достоверной связи не обнаружено.

Интенсивность парестезий по индексу Заболотных уменьшилась недостоверно только у больных, лечившихся диклофенаком, что отличалось (а<0,05) от других групп, к 3 месяцу они вновь стали прежней силы. В остальных группах снижение интенсивности парестезии после лечения было более значительным и достоверным, однако различий между группами получено не было, хотя в наибольшей степени они снизились при лечении ПеМП и диклофенаком. Через 3 месяца меньшие сосудистые расстройства определялись у больных, лечившихся ИМП в сочетании с дик-лофенаком и ПеМП в сочетании с диклофенаком. Через полгода у больных всех групп выявлялась прежняя интенсивность парестезий.

Корреляционной зависимости между выраженностью сосудистых расстройств и болевыми, функциональными индексами выявлено не было.

Таким образом, наилучшие клинические результаты определялись в группах, получавших сочетанное лечение магнитными полями и диклофенаком.

При сравнении показателей регионарной гемодинамики всех групп между собой выявлено, что в области коленных суставов после лечения наиболее значительное увеличение притока крови происходило во II группе, леченной диклофенаком (Рисунок №4), но через 3 месяца кровенаполнение значительно снизилось, а через 6 - продолжало снижаться.

В I группе приток крови после лечения ИМП тоже значительно увеличился (на 24%), через 3 и 6 месяцев он уменьшился, но в меньшей степени, чем в II группе.

У больных Ш группы, получавших лечение ИМП и диклофенаком, после лечения кровоток также увеличивается на 24%, через 3 месяца наблюдается еще большее его усиление на 56%, т.е. отсроченный эффект.

Через 6 месяцев кровоток уменьшается до своего значения после терапии.

Рис. №4 Изменение кровенаполнения в области коленных суставов

В IV группе, лечившейся только ПеМП, кровенаполнение увеличилось меньше всего (на 5%), что достоверно хуже, чем в первых трех группах (а<0,05). Через 3 месяца также наблюдался отсроченный эффект: приток крови увеличился до 16%, а через 6 месяцев достоверно снизился.

У больных V группы, получавших лечение ПеМП и диклофенаком, кровенаполнение усиливается более значительно, чем при монотерапии ПеМП, но меньше, чем в первых трех группах, увеличение его по сравнению с исходными данными сохраняется и в динамике.

В области межфаланговых суставов (рисунок №5) в I группе после лечения ИМП кровоток усилился на 17%, а через 3 и 6 месяцев вернулся к своему исходному уровню.

Во II группе кровенаполнение исходно было на высоком уровне и после лечения не изменилось. Через 3 и 6 месяцев определялось его снижение в пределах 10-16%.

Рис. №5 Изменение кровенаполнения в области межфаланговых суставов

У больных III группы кровенаполнение увеличивалось достоверно (на 24%) и также как в области коленных суставов через 3 месяца повышалось, а через 6 - снижалось до уровня после терапии.

В IV группе имелась тенденция к увеличению интенсивности кровотока (на 12%), которая значительно снизилась через 3 и 6 месяцев. У больных V группы исходно выявлялась хорошая интенсивность кровотока, после лечения она не изменилась, а через 3 и 6 месяцев снизилась на 12%.

Таким образом, наиболее благоприятные изменения кровенаполнения определялись у больных, получавших сочетанное лечение НМЛ и дик-лофенаком.

Изменения сосудистого тонуса носили разнонаправленный характер. В области коленных суставов (рисунок №6) после лечения не наблюдалось значительного изменения артериального тонуса сосудов в I, II и III группах, но в динамике у больных, получавших диклофенак, выявлено значительное повышение артериального тонуса, тогда как при лечении ИМП и диклофенаком через 3 месяца сосудистый тонус улучшается.

У больных VI (ПеМП) и V группы (ПеМП и диклофенак) сосудистый тонус повышался после лечения, через 3 месяца в VI группе он снизился до своего исходного уровня, а в V - оставался повышенным.

В области межфаланговых суставов (рисунок №7) в I и III группах, не было зарегистрировано достоверного изменения артериального тонуса ни после лечения, ни в динамике, имелась только тенденция к его повышению.

Во II группе (диклофенак) после лечения выявлены благоприятные изменения сосудистого тонуса, т.е. его снижение. Через 3 месяца тонус сосудов несколько увеличился, а через 6 месяцев ухудшился достоверно

В IV группе после лечения и через 3 месяца тонус сосудов практически не менялся, а через 6 - достоверно увеличился.

В V группе после лечения тонус сосудов усилился, через 3 месяца сохранялось его усиление, а через 6 - ухудшился значительно.

Таким образом, НМЛ не влияет на тонус сосудов, а ПеМП — его увеличивает

Достоверной зависимости между интенсивностью кровенаполнения и тонусом сосудов не выявлено (г = - 0,16). При анализе взаимосвязи между клиническими и гемодинамическими показателями обнаружено, что имеется слабая обратная корреляционная зависимость между болевыми (индекс Ричи) и функциональными (индекс Лекена) показателями и интен-

сивностью кровенаполнения (г = - 0,24). Выраженность же парестезии находилась в слабой обратной корреляционной связи с тонусом сосудов (г = - 0,275).

Венозный отток в области коленных и межфаланговых суставов после лечения изменился (улучшился) в IV группе при лечении ПеМП, в V же группе при сочетании ПеМП и диклофенака изменений не было. При исследовании в динамике через 3 месяца отток в области коленных суставов в обеих группах ухудшился, а в области межфаланговых, наоборот, значительно улучшился.

При лечении ИМП, диклофенаком и их сочетанием венозный отток достоверно не менялся, в динамике через 3 и 6 месяцев зарегистрировано его ухудшение во II и III группах.

Таким образом, только ПеМП влияет (улучшает) на состояние венозного оттока.

Выявлена прямая корреляционная зависимость между интенсивностью парестезии и затруднением венозного оттока (г = 0,35) и обратная зависимость с индексом Ричи (г = -0,24).

Наиболее значительное изменение микроциркуляции по данным капилляроскопии наблюдалось после сочетанного лечения диклофенаком и магнитными полями, как импульсным, так и переменным. Происходило улучшение окраски фона, исчезновение цианоза, уменьшение повышенной проницаемости капилляров и отека сосочкового слоя кожи. Кроме этого в III группе (ИМП+НПВС) увеличивалось количество функционирующих капилляров. Ухудшение микроциркуляции после проведенной терапии выявлялось только через полгода.

При монотерапии ИМП изменения капилляроскопии также были выраженными, но отличались от других групп повышением проницаемости капилляров. Изменение проницаемости биологических мембран по данным ряда авторов (Сперанский А.П., 1975; Улащик B.C., 1986; Юлда-шев К.Ю, Куликов Ю.А., 1994; Руденко Э.В., Шалатонина О.И, 2000; Герасимович Г.И., Лобачевская О.С., 2001) является следствием воздействия магнитного поля на жидкие кристаллы, к которым относятся такие клеточные элементы как мембраны и митохондрии. Кроме этого, под влиянием магнитного поля увеличивается активность ионов натрия и калия, проницаемость мембраны для них возрастает, что приводит к изменению активности клеток. Определенную роль играет также изменение коллоидных свойств макромолекул, например белков, и воды (поверхностное натяжение, вязкость, электропроводность, диэлектрическая проницаемость и др.). Все это приводит к усилению процессов транскапиллярного обмена, активации трофических процессов при хроническом заболевании, а при остром - противоотечному эффекту. При динамическом наблюдении через 3 месяца проницаемость капилляров снижается.

Интересно, что в IV группе (ПеМП) повышения проницаемости капилляров не было.

Улучшение качественных и количественных показателей микроциркуляции по данным конъюнктивальной биомикроскопии происходило у пациентов, лечившихся диклофенаком, ИМП и диклофенаком, а также ПеМП и диклофенаком (Рисунок №8). У них были диагностированы нормализация артериоло-венулярных соотношений, улучшение характера и скорости кровотока, исчезновение таких нарушений как сладж-синдром в капиллярах, остановка и ретроградный ток крови, снижение мутности фона.

В группах, получавших лечение магнитными полями изолированно (I и IV), значительной динамики отмечено не было. Т.е. нами не было обнаружено влияния местного применения магнитотерапии на общую микроциркуляцию в целом организме, о возможности которого упоминали

некоторые авторы (Шишло М.А., 1981; Холодов Ю.А., 1989; Руденко Э.В., Шалатонина О.И., Чичкан Д.Н., 2000).

Рис. №8. Изменение микроциркуляции по данным конъюнктивальной биомикроскопии

Улучшение внутрисосудистых показателей, т.е. характера и скорости кровотока, связано, по-видимому, с влиянием диклофенака на некоторые реологические свойства крови. Сведений о механизмах влияния этого препарата на микроциркуляцию в литературе недостаточно, в исследовании Королевой СВ. (2001) указывается, что при приеме НПВС улучшаются показатели агрегации эритроцитов, нормализуется гематокрит.

По полученным данным, у большинства больных независимо от рентгенологической стадии ОА исходно наблюдалось угнетение фибрино-литической активности крови. По мнению Домникова А.Д., Крашутского В.В. (1988) угнетение фибринолиза может быть связано либо с увеличением синтеза фибриногена из-за воспаления, либо с увеличением фибринста-билизирующих факторов, которое они выявили в своем исследовании.

После лечения в IV и V группах выявлено укорочение времени фиб-ринолиза, т.е. его активация. Можно предположить, что, на активность фибринолитической системы крови влияет преимущественно ПеМП.

Выводы

1. Импульсное магнитное поле уменьшает боль, парестезии, улучшает функцию суставов, увеличивает кровенаполнение околосуставных тканей, не влияя на тонус артериальных и венозных сосудов, вызывает изменения микроциркуляции, локально увеличивая проницаемость капилляров, и не меняет системную микроциркуляцию. Кроме этого, ИМП способствует снижению концентрации тромбоцитов крови до нижней границы нормы. Наиболее выраженные положительные изменения возникают у больных с I и II рентгенологическими стадиями и сохраняются до 3 месяцев.

2. Монотерапия диклофенаком в течение двух недель вызывает быстрое снижение боли при I и II Rg-стадиях, улучшение кровенаполнения околосуставных тканей, частичное снижение тонуса сосудов. У всех больных улучшается общая микроциркуляция, снижается концентрация фибриногена крови. При III рентгенологической стадии ОА изолированное применение диклофенака недостаточно эффективно. Ремиссия после лечения продолжается до двух недель.

3. Сочетание ИМП с диклофенаком дает при всех рентгенологических стадиях более быстрый и выраженный обезболивающий эффект, чем изолированное применение ИМП, значительно увеличивает кровенаполнение околосуставных тканей и улучшает тонус сосудов, локальную и общую микроциркуляцию. Также наблюдается более продолжительная кли-нико-инструментальная ремиссия: до 6 месяцев.

4. Переменное магнитное поле, также как и ИМП, вызывает снижение боли в суставах и улучшение их функции, которые удерживаются до 3 месяцев. Оно в меньшей степени влияет на кровенаполнение околосуставных тканей и тонус сосудов, не меняет общую микроциркуляцию, не вызывает, в отличие от ИМП, снижения тромбоцитов крови и повышения проницаемости капилляров. Под его воздействием происходит активация фибринолитической активности крови.

5. Сочетание ПеМП и диклофенака, как и сочетание ИМП и дикло-фенака, уменьшает боль в суставах, улучшает их функцию и состояние микроциркуляции, в меньшей степени увеличивает кровенаполнение околосуставных тканей, особенно в области межфаланговых суставов. Активность фибринолитической системы повышается. Продолжительность ремиссии у больных с I Rg-стадией до полугода, со II и III - до 3 месяцев.

Практические рекомендации

1. Монотерапия импульсным или переменным магнитными полями может использоваться у больных остеоартрозом при отсутствии выраженного синовита в суставах.

2. При наличии синовита предпочтительней сочетанная терапия ИМП и диклофенаком или ПеМП и диклофенаком.

3. При нарушении регионарной гемодинамики и микроциркуляции целесообразно применять сочетание ИМП и диклофенака.

4. При пониженной концентрации тромбоцитов крови и/или угнетении фибринолитической системы крови у больных ОА рекомендуется лечение ПеМП в сочетании в диклофенаком.

5. Для продления периода ремиссии целесообразно проводить повторные курсы магнитотерапии в зависимости от срока ремиссии после первого курса (2-3 раза в год).

Публикации по теме диссертации

1. Диагностика микроциркуляторных нарушений у больных остео-артрозом. //Сб. материалов I Всероссийской университетской научно-практ. конф. молодых ученых и студентов по медицине.- Тула, 2002.- С. 98-99.

2. Влияние импульсного магнитного поля на состояние микроциркуляции и свертывающей системы крови у больных остеоартрозом. // Материалы II межвузовой конференции молодых ученых и студентов «Актуальные медико-биологические проблемы». - Ижевск, 2002.- С. 9597.

3. Применение различных видов магнитотерапии у больных остео-артрозом. //Материалы областной научно-практ. конф. ревматологов «Актуальные вопросы ревматологии». - Оренбург, 2002. - С. 55-56. (Соавт. Багирова В.В.).

4. Состояние микроциркуляции и свертывающей системы крови у больных остеоартрозом. //Сб. материалов Региональной научно-практ. конф. молодых ученых и специалистов. — Оренбург, 2002. - С. 50-51.

5. Импульсное магнитное поле в комплексной терапии больных остеоартрозом. //Материалы II Северо-Западной научно-практ. конф. по ревматологии «Актуальные проблемы ревматологии». - Петрозаводск, 2002. - С. 56-57. (Соавт. Багирова В.В.).

6. Влияние магнитных полей на клинические проявления остеоарт-роза и микроциркуляцию. // Сб. научных работ «Актуальные проблемы современной ревматологии». - Волгоград, 2002. - С. 65-66. (Соавт. Глазко И.В.).

7. Лечение остеоартроза с применением различных видов магнито-терапии. //Сб. трудов III научно-практ. конф. врачей Приволжско-Уральского военного округа «Актуальные вопросы военной и практической медицины». - Оренбург, 2002. - С. 274-279. (Соавт. Митрофанова Е.Ю.).

8. Влияние диклофенака на клинические проявления, регионарную гемодинамику и микроциркуляцию у больных остеоартрозом. //Сб. трудов IV научно-практ. конф. врачей Приволжско-Уральского военного округа «Актуальные вопросы военной и практической медицины». - Оренбург, 2003. - С. 399-401. (Соавт. Багирова В.В.).

9. Лечение остеоартроза с включением импульсного магнитного поля. //Научно-практическая ревматология, 2003.- №2 (приложение).- С. 53. (Соавт. Багирова В.В., Веселое Б.В.).

10. Магнитные поля в комплексном лечении остеоартроза. // Вестник Оренбургского государственного университета, 2003. - №5. -С. 113-114. (Соавт. Багирова В.В., Веселов Б.В.).

11. Сравнительная оценка эффективности различных видов лечения остеоартроза. //Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении. Сб. работ V конгресса с международным участием, 2003. - №2. — С. 117. (Соавт. Багирова В.В., Артищева Л.Г.).

12. Влияние диклофенака на состояние микроциркуляции по данным биомикроскопии сосудов конъюнктивы. //Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении. Сб. работ VI конгресса с международным участием, 2004. - №2. - С.92. (Соавт. Багирова В.В., Глазко И.В.).

Принятые сокращения:

ОА - остеоартроз

ИМП - импульсное магнитное поле

ПеМП — переменное магнитное поле

мТл - единица измерения напряженности - миллитесла

Гц - единица измерения частоты - герц

НПВС — нестероидные противоспалительные средства

ВАШ - визуально-аналоговая шкала

РИс - реографический систолический индекс

РИд - реографический диастолический индекс

АЧП - амплитудно-частотный индекс

а — время артериального притока крови

Р — время венозного оттока

СРБ - С-реактивный белок

Ш - гематокрит

ПТИ - протромбиновый индекс ПТВ - протромбиновое время

АЧТВ — активное частичное тромбопластиновое время

Свидетельство ЮО 17472 Формат 60x84. Усл. печ. Л. 1,2 Тираж 150 экз. заказ № 69 Отпечатано 12.06.2004 г. Г.Оренбург

* 15 977

Актуальность проблемы

Большой интерес к проблеме остеоартроза (ОА) обусловлен прежде всего высокой распространенностью этого заболевания, которое является одной из главных причин нетрудоспособности (Беневоленская ЛИ., 1982; Алексеева Л.И., 1997; Насонова В.А., 2000; Мазуров В.И., 2000; Badley Е., 1993; Дж.Мерта, 1999).

По современным представлениям ОА развивается в результате дисбаланса процессов деградации и синтеза хондроцитами компонентов матрикса в суставном хряще, что приводит к изменению его биофизических свойств и нарушению функции (Астапенко М.Г., 1980; Тапуйлова О., 1998; Алексеева Л.И. и Беневоленская Л.И., 1999; Насонова В.А., 2000; Caremer Р., Hochberg, 1997).

Важным обстоятельством, усугубляющим процессы деградации хряща, является расстройство регионарной гемодинамики (Заболотных И.И., 1982; Аскаров А.Ф., 1985; Кулиев A.A., Дудин М.Г., 1989; Щавелева Л.А., 1995) и микроциркуляции в синовиальной оболочке и субхондральной кости (Мазов Ф.А., Латышев O.A., 1982; Котельников В.П., 1984; Каценович P.A., Солиев В.Ф., 1985; Цветков A.A., Кузнецов Ю.А., 1990; Левенц В.Н., Пляцко В.В., 1992; Arlett Y, Fikat Р., 1977).

При прогрессировании заболевания нарушения капиллярного кровообращения при ОА приобретают системный характер, что подтверждается с помощью биомикроскопии сосудов конъюнктивы глазного яблока (Ибрагимова А.Г., Никонова Л.В., 1981; Пучиньян Д.М., Сисакян М.С., 1995).

В условиях измененного регионарного кровотока важное значение имеет состояние свертывающей системы крови. Повышение коагуляционной активности крови у больных ОА, наиболее выраженное при синовите и доказанное работами Котельникова В.П. (1984), Домникова А.Д., Крашутского В.В. (1988), Палиенко H.A., Никулы Т.Д. (1989), Щавелевой Л.А. (1995), соз4 t I I дает опасность микротромбоза и дальнейшего нарушения кровотока в элементах пораженных суставов.

Выраженное влияние на воспаление, состояние микроциркуляции, регионарной гемодинамики и свертывающей системы крови оказывает магнитное поле (Улащик B.C., 1985; Демецкий A.M., 1991; Соловьева Г.Р., 1991).

В медицинской практике есть опыт применения переменного магнитного поля (ПеМП) синусоидальной формы в комплексной терапии OA. У больных под действием местной магнитотерапии купируется болевой син-I дром, увеличивается объем движений в суставах, уменьшается внутрисусI тавной выпот при синовите, данные реовазографии свидетельствуют об улучшении регионарного кровоснабжения, увеличении венозного оттока, нормализации тонуса сосудов (Силин JI.JI., Бровкин C.B., Виноградов Е.В., 1979; Ибрагимова А.Г., Никонова JI.B., 1981; Григорьева В.Д., Довгашок А.П.,1981; Пешокова Ю.П., Шарапов H.A., 1991).

В последнее десятилетие широкое распространение получили импульсные магнитотерапевтические приборы. Генерируемые ими низкочастотные поля имеют специальную форму импульсов, которые максимально j приближаются к электромагнитным колебаниям внутренних органов (Плетнев C.B., Улащик B.C., 2000). Взаимодействуя с собственными магнитными полями различных структур организма и вызывая генерацию вихревых токов в тканях, импульсные магнитные поля (ИМП) даже при местном воздействии изменяют режим работы клеток, органов и организма в целом, оказывая тем самым лечебный эффект (Шишло М.А., 1981; Холодов Ю.А., 1989; Руденко Э.В., Шалатонина О.И., Чичкан Д.Н., 2000). Имеются экспериментальные сведения о том, что при прочих равных условиях ИМП отличается большей биологической активностью по сравнению с переменными полями синусои-I дальной и пульсирующей форм (Холодов Ю.А., 1982; Сухотник И.Г., 1990;

Соловьева Г.Р., 1991; Плетнев C.B., 2000).

Клиническая эффективность этого вида магнитотерапии при лечении больных остеомиелитом, плекситом, периартритом, спондилезом, остеопорозом и с переломами костей показана в работах Герцена И.Г., Сардюка В.В., Переплетчикова Ю.С. (1981), Руденко Э.В. (2001). В доступной нам литературе сведений, касающихся применения собственно импульсной магнитоте-рапии у больных ОА, не встречалось.

В связи с этим нам представлялось целесообразным изучить действие местного применения низкочастотного ИМП и сопоставить с влиянием ПеМП на клинические, гемодинамические и гемокоагуляционные показатели у больных остеоартрозом.

Цель и задачи исследования

Целью работы явилась оценка эффективности местного применения низкочастотного импульсного магнитного поля в лечении больных ОА и сравнение его эффективности с переменным магнитным полем, а также их сочетания с нестероидными противовоспалительными средствами (диклофе-наком).

Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:

1. Оценить исходные клинические проявления и состояние регионарной гемодинамики, микроциркуляции и коагуляционной системы крови у больных остеоартрозом.

2. Сравнить динамику всех изучаемых клинических и параклинических показателей при разных методах лечения (ИМП, НГТВС, ИМП+НПВС, ПеМП, ПеМП+НПВС) остеоартроза.

3. Оценить стойкость лечебного эффекта перечисленных видов терапии у больных остеоартрозом.

4. Сопоставить эффект каждого метода лечения ОА с исходными значениями изучаемых показателей и уточнить дифференцированные показания к применению различных видов терапии.

Научная новизна исследования

Впервые определена терапевтическая эффективность местного применения низкочастотного импульсного магнитного поля (отдельно и в комплексной терапии) у больных ОА и влияние его на регионарную гемодинамику, микроциркуляцию и гемокоагуляцию.

Впервые проведено сравнение эффективности импульсного и переменного магнитных полей у больных остеоартрозом.

Практическая значимость

Проведенное сравнительное исследование эффективности импульсного и переменного магнитных полей в терапии больных остеоартрозом, применяемых изолированно и в сочетании с нестероидными противовоспалительными средствами (диклофенаком), позволяет более дифференцированно использовать тот или иной вид лечения в зависимости от выраженности клинических проявлений остеоартроза и нарушений регионарной гемодинамики, микроциркуляции, а также показателей крови.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Эффективность изолированного применения импульсного магнитного поля у больных ОА сопоставима с эффективностью переменного магнитного поля.

2. Сочетание импульсного магнитного поля с диклофенаком по влиянию на клинические, гемодинамические, микроциркуляторные показатели у больных ОА и длительности ремиссии превосходит такие методы лечения, как монотерапия диклофенаком, импульсным магнитным полем, переменным магнитным полем, а также сочетание переменного магнитного поля с диклофенаком.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на Региональной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов (Оренбург, 2002), Областной научно-практической конференции ревматологов (Оренбург, 2002), III научно-практической конференции врачей При-волжско - Уральского военного округа (Оренбург, 2002, 2003), Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и студентов по медицине (Тула, 2002), II Северо-Западной научно-практической конференции по ревматологии (Петрозаводск, 2002).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 работ. Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 205 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 тематических глав, включающих материалы, методы, результаты исследования и их обсуждение, а также выводы и практические рекомендации. Работа иллюстрирована 21 рисунком и 63 таблицами, содержит 5 клинических примеров. Указатель литературы включает 208 источников, из них 145 на русском языке.

Выводы

1. Импульсное магнитное поле уменьшает боль, парестезии, улучшает функцию суставов, увеличивает кровенаполнение околосуставных тканей, не влияя на тонус артериальных и венозных сосудов, вызывает изменения микроциркуляции, локально увеличивая проницаемость капилляров, и не меняет системную микроциркуляцию. Кроме этого, ИМП способствует снижению концентрации тромбоцитов крови до нижней границы нормы. Наиболее выраженные положительные изменения возникают у больных с I и II рентгенологическими стадиями и сохраняются до 3 месяцев.

2. Монотерапия диклофенаком в течение двух недель вызывает быстрое снижение боли при I и II Rg-стадиях, улучшение кровенаполнения околосуставных тканей, частичное снижение тонуса сосудов. У всех больных улучшается общая микроциркуляция, снижается концентрация фибриногена крови. При III рентгенологической стадии ОА изолированное применение диклофенака недостаточно эффективно. Ремиссия после лечения продолжается до двух недель.

3. Сочетание ИМП с диклофенаком дает при всех рентгенологических стадиях более быстрый и выраженный обезболивающий эффект, чем изолированное применение ИМП, значительно увеличивает кровенаполнение околосуставных тканей и улучшает тонус сосудов, локальную и общую микроциркуляцию. Также наблюдается более продолжительная клинико-инструментальная ремиссия: до 6 месяцев.

4. Переменное магнитное поле, также как и ИМП, вызывает снижение боли в суставах и улучшение их функции, которые удерживаются до 3 месяцев. Оно в меньшей степени влияет на кровенаполнение околосуставных тканей и тонус сосудов, не меняет общую микроциркуляцию, не вызывает, в отличие от ИМП, снижения тромбоцитов крови и повышения проницаемости капилляров. Под его воздействием происходит активация фибринолитической активности крови.

5. Сочетание ПеМП и диклофенака, как и сочетание ИМП и дикло-фенака, уменьшает боль в суставах, улучшает их функцию и состояние микроциркуляции, в меньшей степени увеличивает кровенаполнение околосуставных тканей, особенно в области межфаланговых суставов. Активность фибринолитической системы повышается. Продолжительность ремиссии у больных с I Rg-стадией до полугода, со II и III — до 3 месяцев.

Практические рекомендации:

1. Монотерапия импульсным или переменным магнитными полями может использоваться у больных остеоартрозом при отсутствии выраженного синовита в суставах.

2. При наличии синовита предпочтительней сочетанная терапия ИМП и диклофенаком или ПеМП и диклофенаком.

3. При нарушении регионарной гемодинамики и микроциркуляции целесообразно применять сочетание ИМП и диклофенака.

4. При пониженной концентрации тромбоцитов крови и/или угнетении фибринолитической системы крови у больных ОА рекомендуется лечение ПеМП в сочетании в диклофенаком.

5. Для продления периода ремиссии целесообразно проводить повторные курсы магнитотерапии в зависимости от срока ремиссии после первого курса (2-3 раза в год).