Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Нейровегетативная составляющая гиперпластического процесса при полипозных заболеваниях гортани

На правах рукописи

г- ^ п

Юрков ' ' '

Александр Юрьевич 1 О ['¿И 2й2

НЕЙРОВЕГЕТАТИВНАЯ СОСТАВЛЯЮЩАЯ ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА ПРИ ПОЛИПОЗНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ГОРТАНИ

14.00.04 - болезни уха, горла и носа 03.00.25 - гистология, цитология, клеточная биология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации ва соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 2002

Работа выполнена в Санкт-Петербургском научно-исследовательском институте уха, горла, носа и речи МЗ РФ

Научные руководители:

з.д.н. РФ, член-корр. РАМН, профессор Ланцов АЛ. доктор биологических наук, ст. н. сотр. Шустова Т.И.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Киселев А.С. доктор биологических наук Пуговкин А.П.

Ведущая организация - Санкт-Петербургский Государственный Медицинский Университет имени академика И.П. Павлова

Защита состоится 11 апреля 2002г. в _часов на заседании

диссертационного совета (Д.208.091.01) при Санкт-Петербургском научно-исследовательском институте уха, горла, носа и речи МЗ РФ (адрес: 198013. Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д. 9).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского научно-исследовательского института уха, горла, носа й речи МЗ РФ.

Автореферат разослан «_»_2002г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук,

старший научный сотрудник Мальцева Г.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Гиперпластические изменения гортани весьма часто встречаются как у детей, так и у взрослых. Заболеваемость, связанная с хроническими гиперпластическими процессами, протекающими в гортани, составляет 22,7 случая на 10 тысяч населения (Шляга И.Д., 1995). Многие авторы отмечают большой удельный вес полиповидных образований голосовых складок среди опухолеподобных изменений гортани (Преображенский Ю.Б., Чирешкин Д.Г., Гальперина Н.С., 1980; Хмельницкая Н.М., Степанова Ю.Е., 1997; Василенко Ю.С., Быкова В.П., Антонова H.A. и др., 1999). Так, по данным A.A. Белоусовой (1979), полиповидные образования голосовых складок составляют 7,5% всех неопухолевых заболеваний гортани, Они существенно изменяют качество голоса, что особенно значимо' для людей, профессиональная деятельность которых связана с использованием голосового аппарата (Крушевская И.И., 1984; Michaels L., 1984; Матвеева Н.В., 1996).

В результате экспериментальных и клинических исследований сложилось понятие о вегетативном нейродистрофическом компоненте патогенеза многих заболеваний (Саркисов Д.С., 1987). При развитии соматических заболеваний вегетативные расстройства часто являются составной частью фазы предболезни, а в дальнейшем от состояния ВНС во многом зависит течение и исход патологического процесса (Вейн A.M., Соловьева А.Д., 1981; Марченко В.Н., Лотоцкий А.Ю., Ловицкий C.B., 1998; Самотокин М.Б., 1999).

Установлено, что ВНС участвует в регуляции функциональной деятельности и трофического состояния гортани (Хилов К.Л., 1944; Лазарев В.Н., Суздальцев А.Е., 1994). Важная роль принадлежит ВНС в заживлении поврежденных тканей гортани и формировании ее рубцового стеноза (Швалев Н.В., 1997).

Вместе с тем в литературе не приводится данных, свидетельствующих о влиянии ВНС на характер и степень выраженности гиперпластически-дистрофических процессов, развивающихся в гортани, а так же на течение и исход заболеваний, сопровождающихся нарушением функции голосообразования.

В связи с этим изучение функциональной активности ВНС и особенностей вегетативной иннервации полипознойзмененной слизистой оболочки у больных с нарушениями голоса является актуальным и может явиться основой для разработки новых способов профилактики, патогенетического лечения и реабилитации бойьных.

Цель исследования.

Выявить нейровегетативную составляющую в развитии полиповидных образований голосовых складок на основе изучения особенностей клинического течения болезни, функциональной активности ВНС и морфофункционального состояния внутригортанных вегетативных нервных структур.

Задачи исследования.

1. Провести комплексное клиническое и клинико-физиологическое обследование больных с нарушениями голоса, обусловленными наличием полиповидных образований голосовых складок.

2. Оценить морфофункциональное состояние вегетативной иннервации полипозноизмененной слизистой оболочки гортани на клиническом операционном материале.

3. На секционном материале выявить особенности вегетативной иннервации мышц гортани, принимающих участие в голосообразовательной функции.

4. На основе полученных результатов предложить схему диагностических и лечебных мероприятий.

Научная новизна.

Впервые проведено комплексное клиническое обследование больных с иолиповидными образованиями голосовых складок, включающее оценку функционального состояния ВНС, видеостробоскопическое исследование гортани и спектральный анализ голоса.

Впервые исследована вегетативная иннервация полипозноизмененной слизистой оболочки гортани, удаляемой во время оперативных вмешательств.

Впервые установлена зависимость морфологического типа полиповидных образований голосовых складок от функционального состояния ВНС.

Впервые показано влияние функционального состояния ВНС на течение восстановительного периода у больных после хирургического удаления полиповидных образований голосовых складок.

Впервые разработана схема комплексного обследования больных, которая позволяет оценить состояние ВИС и ее влияние на течение и исход заболеваний гортани.

Впервые изучены спектральные характеристики голосовой функции гортани при полиповидных образованиях на голосовых складках, а также динамика восстановления голоса после удаления этих образований.

Впервые обоснована необходимость оценки функционального состояния ВНС при проведении терапевтических и хирургических мероприятий, направленных на коррекцию трофики тканей гортани для повышения эффективности лечения.

Впервые проведено сравнение вегетативной иннервации мышц гортани и скелетной мускулатуры.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Комплексное исследование, проведенное в работе, показало, что гиперпластически-дистрофические изменения слизистой оболочки голосовых складок имеют нейровегетативнуго составляющую. Видеостробоскопическая картина гортани и спектральный анализ голоса у обследованных больных подтверждают нарушение голосообразовательной функции в связи с гипотонусом гортанных мышц, формированием полиповидных образований слизистой оболочки голосовых складок и коррелируют с данными

функциональной диагностики состояния ВНС и морфологического исследования операционного материала, свидетельствующими о том, что при неадекватном вегетативном обеспечении деятельности гортани в ней возникают нейродистрофии, представляющие собой один из компонентов патологического процесса.

2. У больных с адекватным вегетативным обеспечением деятельности (нормальные вегетативные тонус и реактивность или сниженный тонус и гиперреактивность) морфологический тип полипа или узелка отражает в основном, этап его формирования, а недостаточность нервного аппарата в апикальной части полиповидного образования компенсируется диффузией нейромедиаторов из функционально активных нервных сплетений его базальной части.

3. У больных со сниженным вегетативным тонусом и слабой или извращенной вегетативной реактивностью увеличены сроки «созревания» полиповидных образований, в них преобладают признаки декомпенсации и нейродистрофические изменения, связанные с отсутствием адренергических нервных волокон в средней и апикальной частях и низкой функциональной активностью вегетативных нервных структур, локализованных в области основания. При хирургическом удалении патологически измененных участков слизистой оболочки голосовых складок сроки восстановления голосовой функции гортани у таких больных увеличены, наблюдаются рецидивы заболевания.

Научно-практическая значимости работы.

Проведенное комплексное исследование способствовало созданию целостного представления о роли вегетативных нервных структур в развитии полиповидных образований голосовых складок. Разработана схема обследования больных, которая позволяет оценить активность ВНС и ее влияние на скорость восстановления нарушенных функций гортани после консервативного или оперативного лечения. Показана целесообразность проведения исследований функционального состояния ВНС и спектрального анализа голоса у людей, профессиональная деятельность которых связана с использованием голосового аппарата. Рекомендовано учитывать наличие нейровегетативных расстройств при выборе тактики до- и послеоперационного ведения больных и использовать методы выявления и коррекции вегетативных нарушений с целью улучшения результатов лечения. Установлено, что проведение спектрального анализа голоса у больных с заболеваниями гортани имеет большое информативное значение для послеоперационной реабилитации.

Методологический подход к определению функциональной активности ВНС в сочетании с нейрогистологическим исследованием операционного материала может использоваться для определения роли вегетативного компонента в патологических изменениях различных органов и тканей.

Апробация.

Результаты исследований были доложены на конференциях молодых ученых СПб НИИ ЛОР в 1999, 2000, 2001 г.г.; 977 пленарном заседании научного общества оториноларингологов в 2001 г.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ.

Структура и объем работы.

Работа изложена на 146 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов обследования и лечения больных, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 161 источник отечественных и зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 21 рисунком и 14 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы. За период с 1998г. по 2001г. в фониатрическом отделении С.-Пб. НИИ JIOP комплексное клинико-физиологическое обследование, включающее оценку состояния ВНС, проведено у 65 пациентов в возрасте от 18 до 73 лет с клиническим диагнозом: «полип голосовой складки» или « узелок голосовой складки».

Материал для гистологического и гистохимического анализа был получен у 60 пациентов под контролем видеостробоскопа во время оперативных вмешательств по поводу удаления полиповидных образований голосовых складок. При патолого-морфологическом исследовании операционного материала во всех случаях поставлен диагноз: «полип голосовой складки» или «узелок голосовой складки».

В качестве контрольного материала использовали гортани, взятые у 18 умерших от сердечно-сосудистой недостаточности или пневмонии в возрасте 54 - 85 лет во время секционного исследования через 8-24 часа после смерти. Проведен гистохимический анализ вегетативной иннервации слизистой оболочки гортани и мышц: m.thyreoarytaenoideus (m.vocaiis) и m.cricoarytenoideus posterior (m.posticus) . Кроме того, у этих же умерших исследовали скелетную мышцу: m.pectoralis major.

Из клинических методов обследования больных с полиповвдными образованиями голосовых складок использовали анамнестический анализ, объективное исследование верхних дыхательных путей по общепринятым методикам и с помощью видеостробоскопической аппаратуры, а также спектральный анализ голоса.

Для исследования голосовой функции производили запись речи пациентов до операции и в 1,5,10 и 15 день после операции. Голос пациентов записывали через микрофон 82А-1243 JIOMO на кассетный магнитофон TEACW - 800R и вводили с частотой дискретизации 10 кГц в персональный компьютер IBMPC. Для обработки голоса использовали специализированный пакет программ SIS (разработка Центра речевых Технологий, г. Санкт-Петербург). С помощью статистической программы обрабатывали характеристики мелодической кривой, вычисляли медиану и среднее квадратичное отклонение.

Спектральный анализ голоса был проведен 18 больным (11 женщин и 7мужчин) в возрасте от 21 до 67 лет. Для контроля показателей, полученных при исследовании голосовой функции гортани, дополнительно обследовано 8

человек (3 мужчины и 5 женщин) в возрасте от 25 до 40 лет, у которых при видеостробоскопическом осмотре патологических изменений в гортани выявлено не было.

Функциональную диагностику состояния ВНС у больных с полиповидными образованиями голосовых складок проводили на основе оценки вегетативного тонуса, вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения деятельности.

Вегетативный тонус (ВТ), определяли с помощью специальной таблицы, разработанной в отделе вегетативной патологии ММА им. И.М. Сеченова; вегетативного индекса Кердо; исследования минутного объема крови непрямым способом Лилье-Штрандера и Цандера; вегетативного показателя ритма сердца (ВПР) по методике обработки ЭКГ, предложенной Р.М. Баевским (1976).

Для оценки вегетативной реактивности (BP) использовали холодовую пробу (ВРхол.), анализ глазосердечного рефлекса (Даньини - Апшера) (BP глазосерд.) и соотношение индексов напряжения (ИН2 в ортоположении на первой минуте к ИН1 в покое) в ортоклиностатической пробе.

Вегетативное обеспечение деятельности (ВОД) определяли с помощью ортоклиностатической пробы: первый вариант по методу W. Birkmayer (1976), второй вариант - по методу Z. Servit (1948).

Исследования проводили за двое суток до оперативного вмешательства, натощак, в 10 часов утра, при соблюдении условий полного комфорта.

Результаты исследования и нх обсуждение

Клннпко-физиологические и клинико-морфологическпе проявления заболевания при полиповидных образованиях голосовых складок. При клиническом обследовании больных, поступивших в фониатрическое отделение НИИ ЛОР с жалобами на охриплость голоса, слизистая оболочка голосовых складок имела светло-серый цвет, иногда с выраженным сосудистым рисунком. Односторонние единичные образования располагались в области медиального края голосовой складки на границе передней и средней трети и имели широкое основание или ножку. Они были округлой или продолговатой формы, цвет их варьировал от светло-серого до ярко-розового.

При видеостробоскопическом исследовании выявлено, что в некоторых случаях колебания голосовых складок были синхронными, но с меньшей амплитудой по сравнению с нормой. При этом слизистая волна по свободному краю голосовых складок была хорошо выражена. В случаях, когда амплитуда движения была особенно малой, на пораженной голосовой складке определялось движение только отдельных участков слизистой или оно отсутствовало полностью. Голосовая щель при фонации имела форму песочных часов в большинстве случаев.

Сравнительный анализ методов исследования функционального состояния ВНС показал, что наиболее чувствительными и легкими в практическом применении являются: определение МО крови непрямым способом ; Лилье-Штрандера и Цандера, проведение холодовой пробы и ортоклиностатической пробы по методу W.Birkmayer. Результаты сравнений

представлены в диаграмме (рис.1), из которой видно, что различия данных при оценке ВТ, определяемого по специальной таблице и по МО крови незначимы, в то время как данные, полученные при измерении ВИ, существенно различаются с вегетативными показателями ритма сердца. При сравнении показателей холодовой пробы и глазосердечного рефлекса выяснилось, что они не имеют значимых различий с показателями отношений ИН2 и ИН1. Показатели ВОД первого и второго варианта ортоклиностатической пробы между собой не различаются.

Рис.1

Сравнение полученных критериев (Ц) с табличными (Б таб.) при оценке чувствительности методов исследования функциональной активности

вне

При исследовании функционального состояния ВНС у большинства больных было выявлено недостаточное ВОД, что связано с низким ВТ и слабой или извращенной ВР.

Результаты исследований функционального состояния ВНС позволили распределить больных на группы в зависимости от ВТ (табл.1).

Табл.1

Распределение больных на группы в зависимости от вегетативного тонуса

N группы Кол-во Показатели функционального состояния ВНС ВТ

Симпатическое преобладание по таблице (%) МО ВИ ИН

1 51 (80%) 28-47 871,0 -2307,7 -0,68 -0,1 24-30 Сниж.

2 ....... , 13 (20%) 48-52 2330,9 -4266,0 -0,53 -0,12 36-57 Норм.

Различия с контролем значимы при Р > 0,05

Как видно из таблицы у 80% больных с полипами голосовых складок отмечался низкий общий вегетативный тонус. При этом в 51% случаев он сочетался со слабой или извращенной вегетативной реактивностью. По-видимому процесс созревания полиповидного образования у этих больных происходит по типу гипертрофии в 2-х направлениях: либо образование голосовой складки остается длительное время отечным с разрастанием поверхностного эпителия, его метаплазией, большим количеством неоформленной грануляционной ткани; либо происходит усиленное разрастание фиброзной ткани. Это заключение базируется на данных морфологического анализа операционного материала.

Удаление опухолеподобных образований голосовых складок проводили под контролем видеостробоскопа, в условиях местной анестезии, с предварительной премедикацией.

При морфологическом исследовании операционного материала выявлены различия в структурном состоянии удаленных участков.

В 12 случаях операционный материал характеризовался следующими признаками: многослойный плоский эпителий не изменен или несколько истончен, базальная мембрана четкая; в субэпителиальном слое локализуются немногочисленные раздвинутые волокна рыхлой неоформленной соединительной ткани, сосуды микроциркуляторного русла расширены, имеются локальные отложения белковых масс (фибриноида). Разволокненность соединительно-тканной стромы и выход плазмы за пределы сосудов свидетельствуют об отечном состоянии слизистой оболочки.

У 21 пациента полипы голосовых складок отличались фиброзом субэпителиальной зоны. Извитые коллагеновые волокна располагались параллельно поверхности полипа. Фиброз стромы сочетался с ее отеком.

У 27 больных гистологические изменения голосовых складок отражали усиленный процесс фиброзирования полипов. Отмечалось не только увеличение плотности расположения коллагеновых волокон, но их утолщение и слияние в пучки. Кроме того в строме встречались очаги слабо выраженной лимфоидной инфильтрации, а базальная мембрана покровного эпителия в большинстве случаев находилась в состоянии гиалиноза.

При гистохимическом исследовании в базальной части полипов отечного типа выявлены адренергические и холинергические нервные волокна без варикозных расширений.

В полипах отечно-фиброзного типа нервные структуры, в основном, располагались на сосудах в виде продольных проводников с небольшим количеством мелких варикозных расширений. От нервных волокон, локализованных на сосудах, ответвлялись отдельные терминали, направляющиеся к базальной мембране эпителия, а также к глубжележащей соединительной ткани.

Холинергические нервные структуры представляли собой волокна, расположенные в подэпителиальном слое параллельно покровному эпителию .

Среди адренергических структур полипов фиброзного типа преобладали нервные волокна крупнопетлистой перивазальной сети. От волокон,

муфтообразно охватывающих сосуд, отходили в окружающую ткань тонкие нервные терминади с варикозными расширениями.

Характерным местом расположения адренергических нервных волокон были участки стромы у основания полипа. Волокна, которые располагались ближе к основанию отличались наиболее интенсивной изумрудно-зеленой люминесценцией.

Холинергические нервные волокна имели темно-коричневую окраску и располагались в слизистой оболочке подэпителиально, параллельно друг другу и эпителиальному слою. В некоторых случаях были обнаружены перивазальные нервные сплетения, от которых отходили в строму полипа тонкие терминали, В области основания холинергические нервные волокна с крупными варикозными расширениями образовывали внутритканевые широкопетлистые сплетения, независимые от кровеносных сосудов.

При сопоставлении данных гистохимических исследований с результатами функционального состояния ВНС оказалось, что у больных с низким ВТ и слабой ВР адренерпгческие и холинергические нервные волокна имели мало варикозных расширений, которые были очень мелкими. У этих больных средняя интенсивность свечения адренергических нервных волокон составляла 13,0+2,4 отн. ед., а на сосудах она равнялась 64,1+5,3 отн. ед. У пациентов с нормальным вегетативным тонусом и вегетативной реактивностью адренергические и холинергические нервные структуры полиповидных образований голосовых складок имели большее количество варикозных расширений. Интенсивность люминесценции адренергических нервных волокон, расположенных в строме образования была равна 20,3+2,7 отн. ед., на сосудах -138,8±7,2 отн. ед.

При исследовании секционного материала в слизистой оболочке голосовых складок выявлены упорядоченные нервные сплетения с варикозными расширениями. Волокна достигают подэпителиальнох-о пространства и располагаются параллельно базальной мембране эпителия. Отдельные нервные волокна сплетений ответвляются от них и приближаются к эпителиальным клеткам.

При проведении спектрального анализа голоса наиболее информативными показателями оказались: среднее квадратичное отклонение, средняя длительность участков возрастания и убывания, асимметрия гистограммы и джиттер фактор 3.

Ретроспективная оценка полученных данных показала, что у пациентов с разными полиповидными образованиями имелись различия в спектральном анализе голоса (рис.2а,б).

Как для мужчин, так и для женщин с отечным типом полиповидного образования голосовой складки среднее квадратичное отклонение, средняя длительность участков возрастания и убывания, асимметрия гистограммы и джиттер фактор 3 имели значения близкие к контролю. У больных с переходным и фиброзным типами образований эти параметры значительно : отличались от контрольных показателей.

и

Основные характеристики мелодической кривой у пациентов с различными полиповидными образованиями голосовых складок А. женщины

5 4 3 2 1 О -1

контроль отечный отечно- фиброзный

фиброзный

Б. мужчины

1.5 1

0,5 0

-0,5 -1

контроль отечный отечно- фиброзный

фиброзный

0Средняя длительность участков возрастания (%) Ш Средняя длительность участков убывания (%) □Асимметрия гистограммы □Джиттер фактор 3 (%)

ИСКР (мсек) __

Особенности вегетативной иннервации мышц гортани. В мышцах гортани адренергические нервные волокна находятся непосредственно среди мышечных волокон. Нервные стволики различного диаметра имеют варикозные расширения и образуют сплетения, которые муфтообразно охватывают мышечную клетку, отдавая ей свои веточки. Наибольшее сосредоточение нервных структур отмечается в апикальной части мышечного волокна. Здесь часто встречаются перивазальные крупнопетлистые адренергические нервные сплетения, от которых отходят тонкие нервные волоконца.

Холинергические нервные волокна, иннервируюхцие мышцы гортани, локализованы так же, как и адренергические. Они ориентированы вдоль мышечного волокна, близко прилегая к нему, и имеют более толстые стволики с меньшим числом варикозностей. Двигательные окончания (моторные бляшки), выявляемые при постановке гистохимической реакции на холинергические структуры, распределены неравномерно и образуют очаговые скопления. Указанные особенности иннервации гортанных мышц отличают их от обычной скелетной мускулатуры. Это видно при сравнении с препаратами большой грудной мышцы.

В большой грудной мышце адренергические нервные волокна чаще всего входят в состав периваскулярных сплетений и имеют значительно меньшую плотность распределения, чем в мышцах гортани. Нервные стволы, расположенные между мышечными клетками, более крупные, но, в основном, одиночные. Интенсивность их люминесценции, по сравнению с адренергическими волокнами в мышцах гортани, существенно ниже (табл. 2).

Табл.2

Показатели интенсивности люминесценции адренергические нервных волокон в гортанных и большой грудной мышцах (в отн. ед.)_

Интенсивность люминесценции адренергических нервных волокон (отн. ед.)

т.уосаИв М+т rn.post.icus М+т т.рес1огаН8 та]'ог М±т

30,8+3,13 34,5+3,77 | 14,0+2,26

Холинергические нервные волокна в большой грудной мышце имеют большую толщину, чем нервные волокна в мышцах гортани и содержат реже расположенные варикозные расширения. Моторные бляшки распределены равномерно.

Лечение больных и влияние морфофункццонального состояния ВНС на течение послеоперационного периода. Анализ послеоперационного течения болезни проведен у 43 больных. При этом были выделены 2 группы наблюдений. Первую группу составили пациенты, у которых при видеостробоскопическом исследовании наблюдалось восстановление слизистой оболочки голосовых складок в течение 10 дней после оперативного вмешательства. В эту группу вошли 16 человек. Из них у 4-х реактивные явления были слабо выражены и проходили к 5 дню. У 12 - на 5 день после операции отмечалась небольшая воспалительная реакция, края складок были ровными, в половине случаев голосовая щель при фонации имела полуовальную форму, а амплитуда складки и слизистая волна были небольших размеров. К 10 дню после оперативного вмешательства голосовые складки приобретали светло-серую окраску, лишь в некоторых случаях отмечалась небольшая гиперемия на месте удаленного полипа. При фонации голосовые складки смыкались полностью у 12 больных. Амплитуда складки и слизистая волна оставались маленькими только в одном случае, а у остальных пациентов они приобретали нормальные размеры.

Во вторую группу вошли 27 человек (14 женщин и 13 мужчин), у которых реабилитационный период составлял 15 дней и более. У этих больных

на 5 день отмечались более интенсивные послеоперационные реактивные явления по сравнению с пациентами 1 группы: голосовая складка была розовой и в нескольких случаях отечной. При фонации у 11 человек голосовая щель имела форму полуовала, а амплитуда колебания голосовой складки и смещение слизистой на стороне операции были существенно меньше, чем на интактной. У пяти пациентов та часть складки, где находился полип, не вибрировала. У остальных 11 человек колебания голосовых складок по амплитуде были симметричными, но имели маленькие размеры. К десятому дню оперированная складка была бледно-розового цвета. При этом обе голосовые складки сохраняли гипотонусное состояние и в половине случаев - асимметрию по величине амплитуды колебания. Только к 15 дню, а у девяти пациентов на 5 - 8 дней позже, голосовые складки приобретали нормальную окраску. Однако тонус складок оставался сниженным, а амплитуда и слизистая волна восстановились только у 18 больных.

Среди показателей спектрального анализа голоса среднее квадратичное отклонение, длительность шумовых участков, длительность звучания и джиттер-фактор 3 были наиболее информативными. У 4-х мужчин 1 группы, у которых тонус складок оставался сниженным, статистические характеристики мелодической кривой на 5 день после операции приближались к контролю, однако на 10 день они вновь отличались от контрольных значений (рис. 3). У остальных пациентов этой группы (нормальный тонус голосовых складок) показатели спектрального анализа голоса приближались к контрольным к 10 дню и оставались стабильными (рис. 4).У больных второй группы изменение в динамике показателей наступало медленно, и только к 15 дню они начинали приближаться к контрольным значениям (рис. 5).

Рис. 3

Основные характеристики мелодической кривой у мужчин со сниженным тонусом голосовых складок (длительность восстановительного периода до 10 дней)

10*

9-

8- 1 * - ~ -ч 4 * * £ П

7- *

6- ' - 4 К -. -:

5- > ТГГ* V ' ' —

321-П- >¿1 ¡га 8 V Щ НИ -1 чл ^ * 5 1.4' У

8 - л л л

х к г X

3* 01 о о о

о « Ч ч Ч ч

а О. О с ю о V- . ю т-

о

ШСКО (мсек.)

В Длительность шумовых участков (%)

□ Длительность звучания (%)

□ Джиттер-фактор 3 (%)_

Основные характеристики мелодической кривой у пациентов (длительность восстановительного периода до 10 дней) А. женщины

ШСКО (мсек.)

В Длительность шумовых участков (%) □Длительность звучания (%) □Джиттер-фактор 3 (%)__

Основные характеристики мелодической кривой у пациентов (длительность восстановительного периода до 15дней) А. женщины

Б. мужчины

И СКО (мсек.)

Ш Длительность шумовых участков (%) □ Длительность звучания (%) г Джиттер-фактор 3 (%)

У 4-х пациентов второй группы полиповидные образования были обнаружены повторно на прежнем месте через 1-3 месяца после их удаления.

В результате сопоставления вегетативных параметров выяснилось, что большинство пациентов 1 группы имели сниженный или нормальный ВТ, а показатели ВОД соответствовали норме. У пациентов 2 группы низкий вегетативный тонус сочетался со слабой или извращенной вегетативной реактивностью.

Консервативное лечение проведено 5 больным с отечными полипами. Оно заключалось в ограничении голосовых нагрузок, санации очагов хронической инфекции, использовании общей и местной медикаментозной терапии. Образование по краю складки исчезло к 10 дню у 2-х пациентов, а у 3-х к 15-20 дню. При этом у первых 2-х больных отмечали нормальные показатели вегетативного тонуса, вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения деятельности, у остальных - низкий вегетативный тонус сочетался со слабой или извращенной реактивностью. У одной пациентки с низким ВТ и слабой ВР опухолеподобное образование появилось вновь через 10 дней после окончания лечения, несмотря на ограничение голосовых нагрузок.

Сопоставление клинико-физиологических, патологоморфологических и нейроморфологических данных, полученных при обследовании больных, а так же на операционном и секционном материалах, показало, что использованная в работе методология исследования обеспечивает условия для получения новых сведений о роли вегетативной нервной системы в развитии опухолеподобных образований гортани.

Результаты проведенного исследования подтверждают, что возникновению полиповидных образований голосовых складок способствуют как внешние, так и внутренние причины. К категории внутренних причин относятся изменения трофического состояния тканей гортани, в .том числе дистрофические процессы, связанные с нарушением адаптационно-трофической функции вегетативной нервной системы (ВНС) (Митин Ю.В., 1966; Лазарев В.Н., Суздальцев А.Е., 1994; Швалев Н.В., 1997) и оказывающие воздействие не только на слизистую оболочку голосовых складок, но и на мышцы гортани. Обильная иннервация мышц гортани, очевидно, связана с функциональными особенностями работы этих мышц и необходимостью тончайшей регуляции их деятельности в процессах дыхания, глотания и фонации. Этим обстоятельством некоторые авторы объясняют и особую ранимость внутригортанных мышц (Крылов B.C., Фельбербаум P.A., 1984; Гуллыева А.М., 1990; Sunder-Plassman Р., 1993; Швалев Н.В., 1997). По мнению Ф.М. Алекперова, В.П. Быковой, Г.Ф. Иванченко (1993), Х.А. Алиметова, P.A. Загидулиной, М.Г. Раукова (1995) причиной микроциркуляторных расстройств, которые при длительном течении заболевания структурно закрепляются в виде полипозных изменений слизистой оболочки голосовых складок с последующим фиброзом по ее свободному краю, является гипотонусная дисфония.

В управляющей нервной системе гортани рецепторные окончания являются устройствами входа информации, а эффекторные (как соматические -моторные бляшки, так и вегетативные нервные терминали) - аппаратами входа

управления. Очевидно управление работой мышц гортани осуществляется по принципу биологической обратной связи: количество выделяемого медиатора и его обратный захват зависят от оперативной информации, поступающей от рецепторных нервных окончаний. Сопоставление данных секционного исследования гортанных мышц и большой грудной мышцы позволяет сделать заключение, что мышцы гортани имеют более плотное распределение адренергических нервных структур и более высокие показатели интенсивности люминесценции. По-видимому, это связано с тем, что мышцы гортани отличаются более высокой функциональной значимостью по сравнению с обычной скелетной мускулатурой. Мышцы гортани принимают участие в осуществлении защитной, дыхательной и голосообразовательной функций, поэтому требуют усиленного контроля со стороны ВНС, обеспечивающей оптимальную работоспособность мышечного волокна путем изменения его метаболизма. Нарушения в процессах выработки и выделения нейромедиаторов, связанные со сниженным ВТ и слабой или извращенной ВР, приводят к неадекватному ВОД и изменениям в деятельности мышечных волокон. Это подтверждается данными, полученными при исследовании голосообразовательной функции гортани в послеоперационном периоде: при недостаточном ВОД у больных сохранилась гипотонусная дисфония, несмотря на проведенное хирургическое удаление полиповидных образований голосовых складок.

Морфофункциональные перестройки голосовых складок у исследованных больных также сочетаются с нарушениями адаптационно-трофической функции ВНС, направленной на обеспечение адекватного тканевого и клеточного метаболизма. При повышенных голосовых нагрузках и других повреждающих факторах внешней и внутренней среды дисфункция ВНС является одним из условий, способствующих неадекватным изменениям гемодинамики и трофического состояния тканей, составляя нейровегетативный патологический компонент гиперпластических изменений голосовых складок. В целом у большинства больных с полипами и узелками голосовых складок отечного типа отмечался сниженный общий вегетативный тонус и недостаточное вегетативное обеспечение деятельности. Вместе с тем на ранних стадиях заболевания у больных с вегетативными показателями, приближающимися к физиологической норме, также встречались полиповидные образования отечного типа. У части больных с отечно-фиброзными образованиями голосовых складок, как на ранних стадиях, так и на поздних сроках заболевания показатели ВТ и ВР в основном соответствовали физиологической норме. По-видимому, в этих случаях, процесс фиброзирования полипов является компенсаторно-приспособительной реакцией и происходит при участии ВНС, деятельность которой направлена на стабилизацию патологического процесса и коррекцию функционального состояния голосовых складок. Однако необходимо отметить, что у некоторых больных с выраженным фиброзом полипов и узелков голосовых складок отмечался сниженный ВТ в сочетании со слабой или извращенной ВР.

Видеостробоскопическая картина гортани в основном соответствовала стадии заболевания и определялась степенью фиброзирования полипов. Спектральный анализ голоса, проведенный у этих больных, свидетельствовал о нарушениях фонаторной функции. Проведенные гистологические и гистохимические исследования показали, что на разных этапах формирования полиповидных образований голосовых складок у обследованных больных вегетативная иннервация слизистой оболочки полипов и узелков имеет свои особенности. Вместе с тем общей характерной чертой операционного материала является частичное или полное отсутствие адренергических нервных волокон в средней и апикальной частях как «юных», так и «зрелых» полиповидных образований. Даже при наличии в гипертрофированной слизистой оболочке адренергических нервных структур интенсивность их люминесценции в большинстве случаев свидетельствует о сниженной функциональной активности адренергического звена периферической иннервации. По существу апикальная и средняя часть полиповидных образований лишена симпатической медиации. Десимпатизация ткани приводит к нарушениям водно-солевого баланса (отеку), угнетению окислительных процессов, гипогликемии, лимфопении и нейтрофильному лейкоцитозу (Крыжановский Г.Н., 1994).

Из литературы также известно, что развитие нервной ткани определяется иннервируемым субстратом, а «зрелые» нервные структуры берут на себя контроль за трофическим состоянием тканей - мишеней. Иначе говоря, прорастание волокон и образование нервных сплетений зависит от тканевой импульсации, стимулирующей рост и развитие нервных проводников, которые затем обеспечивают приспособительные и защитные реакции того или иного органа, объединяя разные ткани в единый морфо-функциональный комплекс. Интегративная. и адаптационно-трофическая функция вегетативных нервных структур совершенствуется в такой же последовательности, в какой нейротканевые взаимоотношения созревают как функциональная система, гарантирующая оптимальное состояние органов (Саркисов Д.С., 1987; Ажипа А1Я., 1990). В частности, изменения структуры и функциональной активности слизистой оболочки гортани при ее механической травме во многом зависят от метаболических реакций, регулируемых ВНС и базирующихся на изменениях трофического состояния соединительной ткани (Швалев Н.В., 1997). На основании собственного исследования можно полагать, что пролиферативная активность и степень дифференцировки соединительнотканных структур слизистой оболочки гортани в области полиповидных образований голосовых складок также связана с адаптационно-трофическим влияние]« ВНС, от активности которой зависят сроки и степень фиброзирования полипов. По-видимому, начальный этап полипообразования, связанный с гиперплазией эпителия, является компенсаторно-приспособительной реакцией слизистой оболочки голосовых складок на их длительное функциональное напряжение, микротравмы и другие этиологические факторы. При устранении этих факторов и адекватном консервативном лечении полипозные изменения слизистой оболочки могут регрессировать. При сохранении неблагоприятных

внешних условий гиперпластические изменения усиливаются, полость полиповидного образования голосовой складки постепенно заполняется бесструктурными белковыми массами, а затем грануляционной и соединительной тканью. Последовательные этапы организации белковых масс и разрастание соединительно-тканных элементов, завершающееся фиброзированием стромы, определяют тип полипозного образования в соответствии с его структурными особенностями и трофическим состоянием эпителиальной и соединительной тканей. Нарушения системы нейротканевых взаимоотношений в области полиповидного образования голосовой складки ведут к развитию дистрофических процессов: неконтролируемому разрастанию соединительной ткани, гиалинозу базалыгой мембраны, метаплазии эпителия. Необходимо подчеркнуть, что в основе тканевых изменений при нейродистрофиях могут лежать разные патологические процессы: альтеративиые изменения различной степени вплоть до некроза, возникновение острых или хронических длительно незаживающих язв, вазопаралитические расстройства, атрофии и так называемые «воспалительные гипертрофии». Что касается воспаления, то оно в ходе нейродистрофического процесса часто присоединяется позже, развиваясь на измененной, предуготованной нейродистрофиями почве, а микробная инфекция может представлять собой вторичное явление, имеющее большое значение для расширения зоны уже возникших изменений (Чайка Т.В., 1972)

Изменения в колебательных движениях голосовых складок и в смещении слизистой оболочки, выявленные у больных при видеостробоскоиическом исследовании, подтверждают, что по мере развития фиброза голосовых складок нарастает их инертность и малоподвижность. В зависимости от срока заболевания изменяются показатели вибраторного цикла. Выраженные гиперпластически-дистрофические процессы вызывают необратимые патологические изменения слизистой оболочки голосовых складок, которые требуют хирургического лечения.

Кроме того, от активности ВНС зависит и восстановительный процесс при операциях на гортани. Наличие вегетативных расстройств усугубляет течение послеоперационного периода, приводя к увеличению сроков нормализации структурно-функционального состояния голосовых складок после хирургического удаления полипов.

Пациенты, у которых при видеостробоскопическом исследовании, а так же при оценке голосовой функции наблюдалось восстановление слизистой оболочки голосовых складок и голосовой функции в течение 10 дней после оперативного вмешательства, имели нормальные показатели ВОД, при этом сниженный ВТ компенсировался ■ гиперреактивностью. У больных, восстановительный послеоперационный период которых составлял более 10 дней, отмечались нарушения ВОД, связанные со сниженным ВТ и неадекватной ВР.

Данные, полученные в результате исследования функциональной активности ВНС и голосовой функции, подтверждают, что в проведении реабилитационных мероприятий и обосновании экспертизы трудоспособности

после проведенного лечения важная роль принадлежит функциональным методам исследования. Они помогают ставить правильный диагноз, определять показания и противопоказания к различным методам лечения больных и контролировать в динамике эффективность проводимых лечебных или профилактических мероприятий. Кроме того, методы исследования функционального состояния ВНС являются более доступными по сравнению со многими дорогостоящими и более сложными специальными методами клинической диагностики.

Сравнительная оценка различных методов функционального исследования ВНС при заболеваниях гортани показала, что наиболее простыми в применении и достаточно объективными методами являются: определение минутного объема крови непрямым способом Лилье-Штрандера Цандера, проведение холодовой пробы и первого варианта ортоклиностатической пробы по методу \У. Впгктауег (1976).

Таким образом, при диагностике и выборе тактики лечения воспалительных и травматических повреждений гортани, затрагивающих эпителиальную, соединительную и мышечную ткани, необходимо учитывать состояние ВНС, поскольку выраженность патологических изменений и адекватное протекание восстановительных процессов в значительной мере связано с нормальной регуляцией трофического состояния и функциональной активности структурных образований гортани, участвующих в дыхании, голосообразовании и защитных реакциях организма.

ВЫВОДЫ

1. В патогенезе гиперпластически-дистрофических изменений слизистой оболочки голосовых складок (полипов или узелков) принимает участие вегетативная иннервация гортани.

2. У больных с нормальным вегетативным тонусом и вегетативной реактивностью или сниженным тонусом, компенсирующимся гиперреактивностью, морфологический тип полиповидных образований отражает, в основном, гиперпластические процессы и позволяет выделять «юные» (отечные), «переходные» (отечно-фиброзные) и «зрелые» (фиброзные) полипы и узелки.

3. У больных со сниженным вегетативным тонусом и слабой или извращенной вегетативной реактивностью преобладают гиперпластически-дистрофические изменения: резкий отек, образование кист, наличие незрелой васкуляризированной гранулематозной ткани в сочетании с усиленным фиброзированием отдельных участков, а также лейкоцитарная инфильтрация и эпителиальные аномалии.

4. Мышцы гортани отличаются от скелетных мышц очаговостью расположения моторных бляшек (нервно-мышечных синапсов), высокой концентрацией нейромедиаторов (интенсивностью люминесценции), более плотным распределением вегетативных нервных волокон и их локализацией

: непосредственно между мышечными клетками.

5. Коррекция вегетативного тонуса при хирургическом или консервативном лечении больных с полиповидными образованиями голосовых складок

должна способствовать выздоровлению, восстановлению голосовой функции, а также снижению вероятности рецидивов заболевания.

Практические рекомендации

1. Состояние вегетативной нервной системы необходимо учитывать при выборе тактики до- и послеоперационного ведения больных и использовать методы выявления и коррекции этих нарушений для улучшения результатов хирургического лечения.

2. Учитывая нейродистрофический компонент патогенеза опухолеподобных заболеваний гортани, целесообразно проводить исследование функционального состояния ВНС у людей, профессиональная деятельность которых связана с использованием голосового аппарата.

3. С целью облегчения функциональной диагностики ВНС следует применять следующую схему обследования пациентов для выявления вегетативных дисфункций:

- 15 минутный отдых в положении «лежа», затем измерение АД и ЧСС -фоновых показателей для холодовой пробы и определение МО крови;

- проведение холодовой пробы, после которой показатели АД и ЧСС должны нормализоваться;

- измерение АД и ЧСС в положении «стоя» в течение 10 мин и «лежа» до полного восстановления показателей;

- регистрация показателей в сводную таблицу с контрольными данными;

- анализ результатов и запись заключения.

4. При проведении спектрального анализа голоса у больных с заболеваниями гортани важно использовать показатели с наибольшим информативным значением: среднее квадратичное отклонение, среднюю длительность участков возрастания и убывания, асимметрию гистограммы и джиггер фактор 3 (до оперативного вмешательства) и среднее квадратичное отклонение, длительность шумовых участков, длительность звучания и джиттер фактор 3 (после операции).

5. Учитывая преобладание у больных с полиповидными образованиями гортани низкого ВТ, следует дополнить стандартную схему лечения применением вегетотропных препаратов: адреномиметиков (мезатон, фетанол), антихолинэстеразных средств (галантамин, прозерин, оксазил).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Использование жесткого и гибкого эндоскопов в диагностике заболеваний гортани у детей // Новости оторинолар. и логопатол. - 1999. - №1(17). -С.118 -120.

2. Функциональное состояние вегетативной нервной системы у больных с полипаки голосовых складок // Вестник оторинолар. - 2000. - №3. - С52 -54. (соавт. Т.И. Шустова, Ю.Е. Степанова).

3. Влияние вегетативной нервной системы на течение послеоперационного периода у больных при удалении полипов голосовых складок // Новости оторинолар. и логопатол. - 2000. —№1(21). - С.84- 85.

4. Адренергическая иннервация полипов голосовых складок // IX ЗЧзд оториноларинголопв в Украши, Тез. докл. - Кшв, 2000. - С.85. (соавт. А.А. Ланцов, Т.И. Шустова).

5. Течение послеоперационного периода у больных с опухолеподобными образованиями гортани при различном функциональном состоянии ВНС // Тез. научн.-практ. конф., посвящ. 65-летию МНИИ уха, горла и носа. - М., 2000. - С.103 -104. (соавт. Ю.Е. Степанова).

6. Сравнительный анализ методов исследования функционального состояния вегетативной нервной системы у больных с опухолеподобными ■поражениями гортани // Новости оторинолар. и логопатол. - 2000. - №1(25). -С.116- 119.

7. Морфологические особенности вегетативной иннервации полипов голосовых складок // Там же. - 2001. - №3(27). - С. 86 - 90. (соавт. Т.И. Шустова, Ю.Е. Степанова).

8. Вегетативная иннервация мышц гортани // Там же. - 2002. - №1(29). - С. 28 - 32. (соавт. Т.И. Шустова, Н.В. Швалев).