Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Нейроспецифические антигены мозга в прогнозировании перинатальных поражений ЦНС плода при угрозе прерывания беременности
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.01
Автореферат диссертации по медицине на тему Нейроспецифические антигены мозга в прогнозировании перинатальных поражений ЦНС плода при угрозе прерывания беременности
На правахрукописи
Хайруллина Гузель Равилевна
НЕЙРОСПЕЦИФИЧЕСКИЕ АНТИГЕНЫ МОЗГА В ПРОГНОЗИРОВАНИИ ПЕРИНАТАЛЬНЫХ ПОРАЖЕНИЙ ЦНС ПЛОДА ПРИ УГРОЗЕ ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ
14.00.01 - Акушерство и гинекология 03.00.04 - Биохимия
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Казань 2004
Работа выполнена в Государственном общеобразовательном учреждении высшего профессионального образования Казанском государственном медицинском университете Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Научные руководители: доктор медицинских наук
Габидуллина Рушанья Исмагиловна доктор медицинских наук, профессор Чехонин Владимир Павлович
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,
профессор Козлов Лев Александрович
доктор медицинских наук,
профессор Бел'охвостов Алексей Сергеевич
Ведущая организация: Российский университет Дружбы Народов.
Защита состоится и _ "_2004 г. в "_* часов на заседании
диссертационного Совета Д.208.033.01. Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования "Казанская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации"1 (420012, г.Казань, ул.Муштари, 11).
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ДПО "Казанская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации" (420012, г.Казань, ул.Муштари, И).
Автореферат разослан "_"_2004 г.
Ученый секретарь диссертационного Совета
кандидат медицинских наук, доцент Л .М.Тухватуллина
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Вопросы охраны репродуктивной функции женщины и рождения полноценного потомства относятся к приоритетным задачам современного акушерства, в числе которых важное значение приобретает антенатальная охрана плода при таком осложнении как угроза недонашивания беременности (Кулаков В.И., Серов В.Н., Барашнев Ю.И. и др., 1998; Сиделышкова В.М., 2000; Аржанова O.K., Кошелева НТ., 2004). Частота невынашивания беременности остается стабильной в течение многих лет и составляет 15 - 25% всех беременностей. Около 25% составляет привычный выкидыш (Кулаков В.И., Сидель-никова В.М., 1996; Айламазян Э.К., 1997; Зубжицкая Л.Б., Кошелева Н.Г., Аржанова О.Н и др., 2002).
Невынашивание беременности приводит к нарушениям различных органов и систем плода, в том числе ЦНС, играющую первостепенную роль в дифферен-цировке, созревании и функционировании развивающегося организма (Проценко Е.В., Перетятко Б.В., Миронычева НА, 1996; Шалина Р.И., Херсонская Е.Б., Ка-рагунская Е.М., Виркерман А.Л., 2003). На долю перинатальных поражений головного мозга приходится от 60 до 70% всех неврологических заболеваний детского возраста, которые в значительной степени сопровождаются тяжелыми остаточными явлениями и приводят к инвалидности детей и нарушению их социальной адаптации (Турина ОД Рябухин И А, Рогаткин С.О.и др., 1995, Moccia F, Greco G, Marai I et al, 2001).
Распознавание патологических процессов в нервной системе плода и новорожденного, являющееся основной задачей неонатологии открывает пути их предупреждения и ранней эффективной реабилитации (Давыдова А.В.,Баранов В.И., Медведев В.М., 2004). Наименее изученным вопросом в современной перинатальной неврологии остается прижизненная оценка тех процессов, которые происходят в клетках нервной ткани (Володин Н.Н.: Медведей М.И. Рогаткин CO., 2001; Gharavi A., 2001; Sebirc N.. 2002). | БИБЛИОТЕКА J
О»
Одним из наиболее перспективных направлений в этой области является разработка различных методов определения в сыворотке крови нейроспецифиче-ских белков (НСБ), поступающих в кровоток при нарушении функции гематоэн-цефалического барьера (ГЭБ) (Турина О.И., Рябухин ИА, Рогаткин СО. и др., 1995; Голосная Г.С., Петрухин А.С., Маркевич КЛ., Трифонова О.Е., 2004). Показано, что диагностически значимые изменения уровня НСБ в ликворе и плазме наступают значительно раньше, чем те повреждения, которые можно выявить любыми другими доступными методами инструментального обследования (электроэнцефалография, нейросонография, компьютерная томография, допплерография и др.). Контроль динамики уровня НСБ в биологических жидкостях позволяет не только проводить раннюю диагностику церебральных повреждений, но и контролировать эффективность проводимой терапии (Савельева Г.М., 1991; Караганова Е1Ь, Шалина Р.И., 1997; Чехонин В.П., 2000). Поэтому уровень НСБ может служить юшнико-лабораторным тестом для оценки степени нарушения ГЭБ при различной патологии (Чехонин В.П., Кекелидэе З.И., Рябухин И.А. и др., 1998). До настоящего времени подобных исследований при невынашивании беременности не проводилось.
Цель работы: изучить концентрации нейроспецифических белков мозга у беременных и плодов при угрозе прерывания беременности, определить возможность прогнозирования и ранней диагностики церебральных поражений новорожденных.
Задачи исследования:
Шпределить эффект сыворотки крови беременных, рожениц и пуповинной крови новорожденных на миграцию глии методами теста торможения миграции глии и экспресс-теста в зависимости от исходов беременности при угрозе прерывания.
2. Изучить концентрации нейроспецифических белков мозга: а| и аг
глобулинов, глиофибриллярного кислого протеина (ОЕАР) и нейроспецифической енолазы (№Е) в сыворотке крови беременных, рожениц при угрозе прерывания и в пуповинной крови новорожденных в зависимости от исходов беременности.
3. Дать оценку значимости индекса торможения миграции глин, уровней нейроспецифических белков для контроля эффективности лечения угрозы прерывания беременности.
4. Определить зависимость концентрации НСБ от внутриутробного состояния плода, исходов беременности и родов и перинатальных поражений ЦНС новорожденных.
Научная новизна. Выявлен глиотоксический эффект сыворотки крови беременных и плодов при угрозе прерывания беременности.
Изучена концентрация НСБ в сыворотке крови беременных и плодов при угрозе прерывания беременности в зависимости от исходов беременности, частоты и структуры перинатальных поражений ЦНС у новорожденных.
Доказана проницаемость гематоэнцефалического барьера у плодов при угрозе прерывания беременности.
Практическая значимость. Использование иммунохимического метода определения и а глобулинов мозга позволяет проводить диагностику и контроль эффективности лечения угрозы прерывания беременности. Концентрация НСБ мозга коррелирует с внутриутробным состоянием плода, что позволяет использовать иммунохимический анализ нейроспецифических белков мозга в прогнозировании перинатальных поражений ЦНС плода.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования и основные рекомендации внедрены в практическую деятельность клинического родильного дома №1 г. Казани, а также в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии №2 Казанского государственного медицинского университета МЗ и СР РФ.
Апробаций работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на; 4-й Международной научно-практической конференции "Здоровье и образование в XXI веке" (Москва, 2003), Республиканской научно-практической конференции "Актуальные вопросы современной перинатологии (Казань, 2004), заседании кафедр акушерства и гинекологии №1 и №2 Казанского государствен, ной медицинской академии МЗ и СР РФ, кафедр акушерства и гинекологии №1 и №2, кафедры биохимии Казанского государственного медицинского университета МЗ и СР РФ (Казань, 2004).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, получено 1 рационализаторское предложение.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, приложения, списка литературы, содержащего 238 литературных источников, из них 132 отечественных и 106 зарубежных. Работа иллюстрирована 16 рисунками и 8 таблицами.
Положения, выносимые на защиту:
1. Сыворотка крови беременных и плодов оказывает глиотоксический эффект при угрозе прерывания беременности.
2. В сыворотке крови беременных, рожениц при угрозе прерывания определяются нейроспецифические белки а| и а^ глобулины мозга, концентрации которых зависят от исходов беременности и эффективности терапии.
3. Угроза прерывания беременности сопровождается перинатальным поражением ЦНС у новорожденных, в патогенезе которого решающее значение имеет внутриутробная гипоксия плода.
4. Определение уровней НСБ в сыворотке пуповинной крови новорожденных является высокочувствительным диагностическим тестом и позволяет прогнозировать степень церебральных повреждений у новорожденных.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования
В основу настоящей работы положены результаты обследования 277 женщин и 108 новорожденных с 1991 по 2003 годы в клиническом родильном доме №1 города Казани. Исследования были проведены в 2 этапа. На первом этапе 134 женщинам с угрозой прерывания беременности на различных сроках гестации, в родах и 63 новорожденным были проведены: тест торможения миграции глин, экспресс тест изменения объема глин, иммунохимическое изучение нейроспеци-фических белков 0| и а^ глобулинов мозга. Данные пациентки составили 1-ую основную группу. В контрольную группу были включены 55 пациенток, у которых беременность не была осложнена угрозой прерывания и их 22 здоровых новорожденных. На втором этапе у 78 женщин с угрозой прерывания беременности, составивших 2-ую основную группу, и у 35 их новорожденных был проведен иммуно-химический анализ нейроспецифических белков: глиофибриллярного кислого протеина (вРАР) и нейроспецифической енолазы (№Е). В сыворотке пуповинной крови новорожденных 2-й основной группы проводился также анализ антител к исследуемым НСБ.»
Возраст пациенток в 1-й основной группе составил в среднем 24,6+3,8 лет, 2-й основной - 25,2+4,6 пет в контрольной - 24,3+3,5 лет (р>0,05). У всех беременных и рожениц проведен сбор общего и акушерско-гинекологического анамнезов. Все пациентки в течение беременности были обследованы на наличие экстрагени-тальной патологии. В основных группах преобладали пациентки с хроническими заболеваниями мочевыводящих путей, заболеваниями эндокринной системы. По частоте эти заболевания достоверно чаще встречались у пациенток основных групп, в сопоставлении с контрольной. По всем другим заболеваниям достоверной разницы значений не было выявлено.
В структуре гинекологических заболеваний в анамнезе у пациенток основ-
ных групп преобладали воспалительные заболевания гениталий (соответственно 46,3% и 29,4%), инфантилизм и гипоплазия гениталий (8,2% и 7,7%), нарушения менструальной функции (19,4% и 10,2%), бесплодие (20,1% и 15,4%). Данные заболевания достоверно чаще встречались в основных группах по сравнению с контрольной (р<0,05). Достоверных отличий между основными группами выявлено не было.
Согласно данным акушерского анамнеза обследованных пациенток соотношение первобеременных и повторнобеременных в группах было одинаковым. Так, первая беременность была у 49 пациенток (36,6 %) в 1-й основной группе, у 31 (39,7%) - во 2-й основной и в контрольной - у 20 пациенток (36,4 %), повторная беременность соответственно у 85 (63,4 %), 47 (60,3%) и 35 (63,6 %) пациенток соответственно (р>0,05).
Изучены исходы предыдущих беременностей у обследованных пациенток. Во всех группах часто встречались искусственные аборты (р>0,05). В 1-й и 2-й основных группах акушерский анамнез достоверно чаще был осложнен самопроизвольными абортами (14,2% и 7,7%), преждевременными родами (33,6% и 11,5%) (р>0,05). У 5 (6,4%) пациенток 2-й основной группы в анамнезе имелись сведения о перенесенных урогенитальных инфекциях: хламидиозе (2), уреаплазмозе (2) и микоплазменной инфекции (1).
Из осложнений настоящей беременности такие диагнозы как анемия, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) по частоте не имели достоверных отличий между группами. В 1-й и 2-й основных группах были диагностированы: хроническая фетоплацентарная недостаточность (ХФПН) (29,9% и 28,2%) и внутриутробная задержка развития плода (ВЗРП) (11,2% и 10,3%). Воспалительные заболевания (6% и 8,97%), кольпит (8,9% и 7,7%) были диагностированы в основных группах (р>0,05) и отсутствовали в контрольной. Воспалительные заболевания включали острые респираторные заболевания (I), острый цистит (1), пиелонефрит острый и хронический в стадии обострения (5).
Кроме того, у 23 беременных (29,5%) на основании результатов прямого имму-нофлюоресцентного метода, полимеразноцепной реакции (ПЦР) в соскобах слизистой оболочки уретры и цервикального канала были выявлены возбудители инфекции, передаваемой половым путем: хламидии (1), гарднереллы (3), уреаплазмы (9), цитомегаловирус (4), вирус простого герпеса (2), микоплазмы (4). Специфическое лечение было проведено 17 беременным.
Лечение угрозы прерывания беременности проводилось в условиях стационара по общепринятой методике с использованием спазмолитиков, седативных средств, физиотерапевтических методов, при необходимости токолитической терапии (Савельева Г.М., 2000).
Изучались особенности родов у обследуемых пациенток. Путем кесарева сечения были родоразрешены 6 пациенток 2-й контрольной группы. Показаниями к операции явились: врожденный порок сердца (1), миопия высокой степени (IX крупный плод (1), рубец на матке в сочетании с возрастом пациентки 37 лет (1), рубец на матке в сочетании с вторичным бесплодием (1), острая внутриутробная гипоксия плода (1). Для контроля был проведен анализ GFAP и NSE в сыворотке крови у 10 беременных, родоразрешенных путем планового кесарева сечения, и их 10 новорожденных. Показаниями к операции явились: миопия высокой степени (3), возраст первородящей старше 30 лет (2), крупный плод (1), тазовое предлежа-ние плода при массе более 3600 (1), переношенная беременность при неподготовленных родовых путях (IX рубец на матке (IX экзастоз в малом тазу (1).
В 1-й основной группе родилось 63 ребенка, во второй - 35 (две двойниХ и в контрольной - 22. Из них в 1-й основной группе доношенных новорожденных было 18 (28,6%) недоношенных - 45 (71,4%), во 2-й соответственно 19 (54,3%) и 16 (45,7%). В контрольной группе все дети родились в срок. У женщин кроме общепринятых клинических и биохимических анализов, исследовали кровь на токсо-плазмоз. Для выявления инфекции, передаваемой половым путем использовали прямой иммунофлюоресцентный метод, полимеразноцепную реакцию (ПЦР).
Всем беременным проводилось ультразвуковое исследование на УЗИ сканерах "Shimasonic SDL-310" (Shimadzu, Япония) и "HDI -1000м (ATL, США). Исследование состояния кровотока в системе мать-плацента-плод у пациенток 2-й основной группы осуществляли методом ультразвуковой дошшерометрии маточ-но-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока (Стрижаков А.Н., Бунин А.Т., Медведев М.В., 1990) на аппарате "HDI-IOOO" (ATL, США).
Изучали состояние фетоплацентарного комплекса на различных сроках гес-тации методом иммуноферментного анализа гормонов: свободного эстриола (ИФА тест система фирмы Dia Metra S.r.l. (Италия)), трофобластического (3 глобулина (ТБГ-ИФА-Бест-стрип (Россия)).
Для оценки внутриутробного состояния плода проводили кардиотокогра-фию у 39 пациенток 2-й основной группы. Использовали балльную оценку по W. Fischer (Максимов ГЛ. и соавт., 1989). Исследования проводились с помощью аппарата TOITU МТ-325 (Япония) в течение 60 минут.
Нейросонография мозга новорожденных проводилась на аппарате "AUSONIC-Sonorenger М-2000" (Австралия) с применением секторального датчика с частотой 5,0 мГц.
Глиотоксический эффект сыворотки крови беременных при угрозе прерывания определяли методами торможения глии и экспресс-теста изменения объема глии. Метод торможения миграции глии основан на общем принципе изучения миграции клеток из капилляров в питательную среду. Лри культивировании в питательной среде отмечена пролиферация, гипертрофия, активные движения гли-альных и других клеток ЦНС, в основном олигодендроцитов (Коган О.Г., Кузнецова О.В., 1979). Оценка результатов осуществлялась путем сравнения площадей миграции глии в контрольной и опытной камерах при добавлении различных разведений сыворотки беременных и новорожденных.
Экспресс-тест изменения объема глии основан на образовании антителами со специфическим антигеном и комплементом иммунного комплекса, цитотокси-
чески действующего на индикаторные клетки. В качестве индикаторных клеток использовали глиальные клетки головного мозга взрослых белых крыс. В основе метода лежит изучение прелизисного набухания и в редких случаях лизиса индикаторных клеток.
Оценка нейроспецифических белков сци а^-глобулинов мозга (0[ -ГМи Озг ГМ), глиофибриллярного кислого протеина (GFAP), нейроспецифической енолазы (NSE) в сыворотке крови у женщин с угрозой прерывания беременности и у новорожденных проводилась методом двухцентрового иммуноферментного анализа на основе колоночной иммуносорбционной хроматографии (ДИФАИХ) (Yamamoto R. et al, 1986; Kimura S, et al., 1986) в модификации В.ПЛехоннна (1991,1992). У новорожденных 2-й основной группы исследовались антитела (AT) к GFAP и NSE. Иммуноферментные исследования проводились в лаборатории иммунохимии Института судебной психиатрии им. В.П. Сербского (руководитель - д.б.н., профессор BTL Чехонин).
Статистическую обработку результатов производили с использованием критерия Стьюдента, точного метода Фишера, х2 (Пирсона) при помощи пакета программ Statistica и Microsoft Exel версии для Windows.
Результаты собственных исследований и их обсуждение
В результате исследований глиотоксического эффекта сыворотки крови методами теста торможения миграции глин и экспресс теста у пациенток контрольной группы были определены средние значения индекса торможения миграции глии (ИТМГ) в I, II и III триместрах беременности, в родах, а также у их новорожденных.
В 1-й основной группе у беременных при наличии клинических признаков угрозы прерывания беременности по данным обоих тестов наблюдали идентичную динамику изменения ИТМГ: достоверное повышение индекса торможения миграции глии, начиная с I триместра. Максимально глиотический эффект оп-
ределяли во II и III триместрах беременности. Так, по данным теста торможения миграции глин в I триместре беременности при разведении сыворотки 1:20 ИТМГ в 1-й основной группе составил 12,7+0,8%, во II триместре - 30,2+1,25% и в Ш триместре - 27,03+1,2%. Идентичный эффект наблюдался при разведении сыворотки крови беременных 1:40. Снижение токсического эффекта сыворотки крови определяли уже на 3-4 сутки от начала лечения у тех пациенток, у которых беременность прогрессировала. Происходило достоверное снижение ИМТГ, особенно выраженное во II триместре беременности. На 6-7 сутки лечения продолжалась нормализация показателей. Во П триместре значение ИТМГ достигало 5,6+0,2% и достоверно не отличалось от контрольной группы (р>0,05). Необходимо отметить, что у беременных в Ш триместре на фоне лечения глиотоксический эффект сыворотки достоверно снижался на 3-4 сутки и в дальнейшем стабилизировался на уровне 14,6+0,76%, превышая значения у беременных контрольной группы в 3,4 раза (р<0,001). Исследование глиотоксического эффекта сыворотки крови беременных при разведении сыворотки 1:40 до и после лечения показало аналогичные результаты.
В тех случаях, когда беременность прерывалась, глиотоксический эффект сыворотки крови у пациенток достоверно превышал показатели беременных с угрозой прерывания беременности и контрольной групп в соответствующие сроки гестации. Так, по данным экспресс-теста ИТМГ составлял в I триместре -52+1,5%, во П - 49,4+1,7% и в Ш триместре - 49,6+1,9% при разведении сыворотки 1:20, тогда как в контрольной группе - 6,5+1,4%, 5,1+0,85% и 4,5+0,7% (р<0,001)
При срочных родах у женщин 1-й основной группы, у которых беременность была осложнена угрозой прерывания в I, во II или III триместрах, ИТМГ был достоверно выше по сравнению с контрольной группой.
В случаях преждевременных родов глиотоксический эффект сыворотки крови был высоким. ИТМГ у рожениц достоверно превышал значения, полученные у
женщин и новорожденных контрольной группы, а также у родильниц в срочных родах, и составлял по данным теста торможения миграции глин 24,1+0,6% и 20,0+0,7%, у новорожденных 22,2+1,3% и 23,6+0,7% соответственно. По данным экспресс-теста у доношенных новорожденных ИТМГ достоверно не отличался от уровня недоношенных детей. Таким образом, глиотоксический эффект сыворотки крови беременных возрастал при угрозе прерывания беременности. При пролонгировании беременности на фоне эффективной терапии индекс торможения миграции глии уменьшался, достигая нормальных значений только во втором триместре беременности. В тех случаях, когда беременность сохранить не удавалось, глиотоксический эффект сыворотки был максимальным. Результаты исследования эффекта сыворотки крови на миграцию глии по данным экспресс-теста были идентичны тесту торможения миграции глии. Вместе с тем выполнение экспресс-теста требовало значительно меньших затрат времени. Наличие выраженного глиотоксического эффекта сыворотки крови беременных при угрозе прерывания дало возможность предположить повреждение нервной ткани, и, прежде всего, повреждение ЦНС плода. Как известно, при угрозе прерывания церебральные нарушения от минимальных мозговых дисфункций до стойких расстройств нервно-психического развития у детей наблюдаются в 60-90% наблюдений (Водолазская Т. И., Бурлев В. А., Буркова А. С, 1996).
Предпочтение было отдано одному из наиболее перспективных направлений в этой области - определению в сыворотке крови нейроспецифических белков (НСБ), поступающих в кровоток при нарушении функции гематоэнцефалического барьера (ГЭБ). Нейроспецифические белки, согласно современным представлениям, являются теми структурными компонентами, с помощью которых осуществляются уникальные функции нервной системы (Штарк М.Б., 1985). Аномальное повышение уровней НСБ всегда служит показателем повреждений клеток глии и нейронов и позволяет диагностировать церебральные поражения на клеточном уровне (Чехонин ВЛ, Дмитриева Т.Б., Жирков ЮА., 1999).
На первом этапе исследовались концентрации а| и а2- глобулинов мозга (ар Вви а2-ВО). Белок ар ВО является продуктом астроцитов, а2-ВО относится к специфическим белкам спонгиоцитов, сохраняющимся в производных из них клеточных линиях - астроцитах и олигодендроцитах. В эмбриогенезе человека эти антигены начинают обнаруживаться в экстрактах мозга с 10-13 недели (Чехонин В.П., Дмитриева Т.Б„ Жирков ЮЛ., 1999).
У пациенток контрольной группы <Х| и а2 глобулины мозга в сыворотке крови в I, П и Ш триместрах беременности и родах не были выявлены. Полученные результаты совладают с литературными данными (Караганова ЕЛ, Шалина Р.И., 1997), согласно которым уровни НСБ при физиологическом течении беременности не определяются. (Чехонин В.П., Дмитриева Т.Б., Жирков ЮЛ., 1999).
При наличии клинических признаков угрозы прерывания беременности в сыворотке крови женщин на всех сроках наблюдения были выявлены нейроспе-циф'ические белки. Максимально уровень арВО определялся в Ш триместре беременности. В I триместре беременности уровень исследуемого НСБ в 1-й основной группе составил во П триместре - и в Ш триместре -137,7+2,1 пг/мл. Идентичный эффект наблюдался в сыворотке крови беременных при изучении а2 глобулинов мозга. Максимальный уровень а2 ¡глобулинов мозга также был определен в Ш триместре беременности. Концентрация ю2 -ВО в I триместре беременности у пациенток 1-й основной группы составила -163,7+0,1, во П-131,8+2,2, ив111- 154,6+2,1 пг/мл.
Снижение уровней нейроспецифических белков мозга в сыворотке крови беременных определяли на 6-7 сутки от начала лечения у тех пациенток, у которых беременность была сохранена. Происходило достоверное снижение уровня а[ -ВС, особенно выраженное во П триместре беременности. На этом сроке уровень исследуемого белка соответствовал значению контрольной группы. Концентрация -глобулина мозга на фоне лечения также достоверно снижалась, однако
контрольных значений не достигала. Наиболее выраженный эффект лечения наблюдали в Ш триместре - уровень белка снижался в 21,2 раза. Концентрация а^ BG на 6-7 сутки терапии составила в I триместре 22,7+0,1, во II - 15,1+0,1 и Ш триместре—7,3+0,2 пг/мл.
Однако у рожениц, в анамнезе имевших угрозу прерывания беременности на различных сроках, прошедших курс лечения и доносивших беременность, в сыворотке крови, взятой во время срочных родов, уровень превышал контрольные значения. Концентрация составила пг/мл, 22,5+0,2 пг/мл.
В тех случаях, когда беременность сохранить не удавалось, уровень нейрос-пецифических белков мозга в крови достоверно возрастал. Так, в 1 триместре концентрация а] -ШЗ в крови беременных при угрожающем аборте составила 36,6+0,2 пг/мл. При появлении схваткообразных болей внизу живота и наличии кровянистых выделений из половых путей, т.е. клинической картине начавшегося аборта уровень белка достоверно увеличивался до 209,1+2,3 пг/мл (р<0,001). Максимальная концентрация at -ВО была определена в тех случаях, когда беременность сохранить не удавалось, и она прерывалась - 246,1+1,2 пг/мл (р<0,05). Идентичные результаты были получены для а2 глобулинов мозга. При наличии клиники угрозы прерывания беременности в сыворотке крови беременных определяли пг/мл аг-ВО, при начавшемся аборте - 220,1+2,3 пг/мл (р<0,001). В тех случаях, когда беременность завершалась самопроизвольным выкидышем -пг/мл.
Аналогичные результаты были получены и на более поздних сроках геста-ции. Определение концентрации НСБ мозга в сыворотке крови беременных во П и Ш триместрах беременности при угрозе прерывания, при позднем самопроизвольном выкидыше и преждевременных родах показало, что имеется общая закономерность в изменении динамики уровня белков при угрозе недонашивания и пре-
рывании беременности - происходит достоверное увеличение уровней а! и а2 глобулинов в сыворотке крови. Так, во II триместре беременности при угрозе недонашивания уровень арглобулинов составлял 95,5+0,2 пг/мл, аг -глобулинов -131,8+2,2 пг/мл. При позднем самопроизвольном выкидыше в сыворотке крови женпщн определяли резкое увеличение концентрации нейроспецифических белков: агглобулинов до 246,2+1,3 пг/мл, а2 -глобулинов до 359,2+2,5 пг/мл(р<0,01). В Ш триместре беременности при угрозе прерывания концентрация aj и а2 глобулинов в сыворотке крови составляла соответственно пг/мл. В случаях преждевременных родов концентрации НСБ достоверно возрастали в 3 и 2,3 раза и достигали 411,6+2,7 и 359,2+2,5 пг/мл.
При сравнительном анализе глиотоксического эффекта сыворотки крови беременных при угрозе прерывания с уровнями исследуемых НСБ наблюдали одинаковую динамику изменений. С повышением глиотоксического эффекта сыворотки крови, происходило повышение уровней нейроспецифнческих антигенов мозга. При эффективной терапии, когда беременность прогрессировала, наблюдали снижение глиотоксического эффекта, и, соответственно, НСБ. В тех случаях, когда беременность сохранить не удавалось, индекс торможения миграции глии и уровни были максимальными.
В сыворотке крови из пуповины у здоровых новорожденных контрольной группы не были обнаружены. Полученные результаты исследова-
ния подтверждают литературные данные о целостности ГЭБ у здоровых плодов (Савельева ГМ. Чехонин В.П, Павлова ТА. и др., 1991; Караганова EJL, Шалина Р.И., 1997).
У недоношенных детей и доношенных новорожденных, матери которых имели в анамнезе угрозу прерывания беременности и получили лечение, было определено повышение уровней НСБ. Концентрации нейроспецифических белков и глобулинов определялись недоношенностью и наличием поражения центральной нервной системы у новорожденных. У недоношенных новорожденных
были выявлены высокие уровни НСБ, достоверно превышающие значения у до-ношенныхноворожденных (р<0,001).
В 1-ой основной группе у 3 доношенных детей и 8 недоношенных было диагностировано перинатальное поражение ЦНС. При наличии клинических признаков повреждения центральной нервной системы уровень НСБ достоверно возрастал как у доношенных, так и недоношенных детей, однако у недоношенных был достоверно выше, чем у доношенных новорожденных. У недоношенных плодов при внутриутробной гибели также была определена высокая концентрация ней-роспецифических белков: для ai-ГБ - 498,2+2,5 и ct2 -глобулинов - 410,5+2,7 пг/мл. Достоверной разницы значений в концентрации НСБ в сыворотке крови у живых недоношенных новорожденных с повреждением ЦНС и мертвых недоношенных плодов выявлено не было (р>0,05).
На втором этапе исследования изучалось содержание мозгоспецифических антигенов глиофибриллярного кислого протеина (GFAP) и нейроспецифической енолазы (NSE) у женщин при наличии угрозы прерывания беременности в I, II и Ш триместрах, самопроизвольного выкидыша, преждевременных родов. Глио-фибриллярный кислый протеин (GFAP - от Glial Fibrillary Acidic Protein) - интра-цитоплазматический филаментозный белок, являющийся специфическим компонентом клеточного скелета астроцитов. Нейроспецифическая енолаза (NSE) служит специфическим маркером центральных и периферических нейронов и нейро-эндокринных клеток.
Необходимость проведения дополнительного исследования с определением GFAP и NSE была обусловлена тем, что полученные предварительно данные доказывали нарушение гематоэнцефалического барьера, но не позволяли установить, у кого происходит нарушение ГЭБ - у матери или плода. В результате иммунофер-ментяых исследований было выявлено, что у беременных при наличии угрозы прерывания концентрации GFAP и NSE достоверно не отличались от значений контрольной группы и не превышали "донорский уровень", определяемый в об-
разцах сыворотки крови здоровых людей. Уровень СЕЛР колебался в пределах от Одо 4 нг/мл, ШЕ - от 0 до 12 нг/мл. В среднем концентрации указанных белков в сыворотке крови беременных составляли соответственно в I триместре 2,2+0,7 нг/мл и 2,6+0,6 нг/мл, во П триместре - 2,3+0,7 нг/мл и 2,4+0,4 нг/мл, в Ш триместре - 1,97+0,8 нг/мл и 2,6+0,8 нг/мл. Уровни мозгоспецифических белков в сыворотке крови женщин также не изменялись в случаях прерывания беременности на ранних сроках и при преждевременных родах. При самопроизвольных выкидышах средняя концентрация СМР составила 2,1+0,6, ШЕ - 3+0,8 нг/мл, при преждевременных родах СМР -1,96+0,9, - 2,8+0,5 нг/мл (р>0,05).
Проведенные исследования показали, что у 63,2% доношенных детей, у матерей которых беременность осложнилась угрозой прерывания, и у 68,8 % недоношенных детей было выявлено нарушение резистентности ГЭБ. На повышение проницаемости ГЭБ, как показали полученные данные, оказывали влияние длительность угрозы прерывания беременности у матери, эффективность сохраняющей терапии, наличие хронической внутриутробной гипоксии и внутриутробной задержки развития плода. В результате исследований было установлено, что к поступлению в кровоток НСБ в более высоких концентрациях способствует хроническая внутриутробная гипоксия, при которой проницаемость ГЭБ у плодов увеличивается. Так, все доношенные дети основной группы имели удовлетворительное состояние к моменту рождения. В тоже время исследование концентрации ней-роспецифических белков в сыворотке пуповинной крови показало достоверное повышение их уровня у тех детей, у которых по данным КТГ была выявлена внутриутробная гипоксия плода. Концентрация СЕЛР у них составила в среднем 5,6+0,7 нг/мл, ^Е - 13,6+1,6 нг/мл и достоверно превышала уровни НСБ новорожденных без признаков внутриутробной гипоксии, (табл.1)
Таблица 1
Концентрации НСБ, специфических антител у доношенных детей второй основной группы в зависимости от течения беременности, родов и состояния
новорожденных
Параметры Количество новорожденных
Без гипоксии с в/у гипоксией
(п=7)(абс/%) (п=12) (абс/%)
бРАР, нг/мл 2,2+0,5*** 5,6+0,7
^Е, нг/мл 2,7+0,6*** 13,6+1,6
Антитела к вРАР, нг/мл 0 0
Антитела к №Е, нг/мл 0 0
Угроза прерывания беременности у матеря I триместр II триместр 1П триместр 3(42,8) 3(42,8) 1 (14,4) 1(83) 4(333) 7(58,3)
Хроническая угроза прерывания 2(28,6) 4(33,3)
ХФПН 0 6(50*)
Оценка КТГ, баллы 8 - 6,6+0,4**
Роды через естественные родовые пути Кесарево сечение 5(71,4) 2(28,6) 8(66,7) 4(333)
Преждевременное юлитие околоплодных вод 2(28,6) 1(83)
Слабость родовой деятельности 2(28,6) 2(16,6)
Оценка по шкале Ангар, баллы 8-9 7-8
Неонатальная желтуха 0 1(8,3)
Незрелость I степени, СДР 0 1(83)
Перинатальное повреждение ЦНС 0 4(33,3)
Церебральная ишемия по нейросонографии 0 12
♦ при р<0,05,**р<0,01, ***р<0,001
Антитела к исследуемым антигенам не были выявлены. При анализе течения
беременности у матерей этих новорожденных было выявлено, что в большинстве случаев угроза прерывания наблюдалась во П и Ш триместрах, у 33,3% отмечена хроническая угроза прерывания. Известно, что к 28 неделе внутриутробного развития плода завершается процесс структурно-функционального становления ГЭБ. Хроническая фетоплацентарная недостаточность была диагностирована в 50% случаев. Течение раннего неонатального периода у них осложнилось церебраль-
ной ишемией 1-2 степени, подтвержденной нейросонографическим исследованием, при котором выявлялись очаги перивентрикулярного уплотнения, в то время как клиническая симптоматика (синдром угнетения, диффузной мышечной гипотонии, гипертензионно-гидроцефальный синдром) присутствовала лишь у 33% детей.
Исследование уровней НСБ в сыворотке пуповинной крови 16 преждевременно рожденных детей также показало повышение у 11 новорожденных и составило для ОЕЛР 5,8+1,2 нг/мл, для №Е -13,96+1,6 нг/мл. Антитела к исследуемым НСБ в пуповинной крови не определялись. Удовлетворительное состояние к моменту рождения имели 5 (31,2%) детей. Средний уровень ОЕАР для них составил 4,8+0,6 нг/мл, ИБЕ - 12,5 +0,6 нг/мл. 7 (43,8%) были рождены в умеренной асфиксии и имели оценку по шкале Апгар 4-6 баллов. Уровни нейроспецифических белков у данных детей достоверно превышали показатели новорожденных, родившихся без явлений асфиксии, и составляли в среднем для ОЕЛР 6,45+1,01 нг/мл, для ^Е - 14,7+1,4 нг/мл (р<0,05). Тяжесть состояния при рождении была обусловлена в основном синдромом респираторных расстройств смешанного генеза и синдромом угнетения. Данные нейросонографии подтверждали наличие церебральной ишемии 1-2 степени.
У 5 недоношенных новорожденных (31,3%) были отмечены низкие значения НСБ. Средний уровень ОЕЛР составил 2,2+0,6 нг/мл, ЫвЕ - 2,6+0,6 нг/мл (р<0,01). У данных новорожденных в сыворотке пуповинной крови были выявлены антитела. Из них в состоянии тяжелой асфиксии родились 4 ребенка, с оценкой по шкале Апгар 0-3 балла. Один новорожденный родился в состоянии асфиксии средней тяжести. Ведущим клиническим симптомом, обуславливавшим тяжесть состояния, являлось перинатальное поражение ЦНС. В данной группе детей по данным нейросонографии определялись тяжелые гипоксические поражения ЦНС в виде внутрижелудочковых кровоизлияний. У их матерей беременность сопровождалась хронической угрозой прерывания, начиная с ранних сроков. Хрониче-
екая фетоплацентарная недостаточность была диагностирована в 60%, подтвержденная результатами исследования гормонов фетоплацентарного комплекса, задержка внутриутробного развития плода - в 40% случаев. Снижение уровней НСБ в пуповинной крови недоношенных детей с тяжелыми церебральными нарушениями в виде внутрижелудочковых кровоизлияний, очевидно, обусловлено связыванием антигенов с соответствующими антителами при длительном воздействии повреждающего фактора, то есть их потреблением при иммунном ответе. Как известно, нарушение целостности ГЭБ является причиной выхода НСБ в системный кровоток, и поскольку эти белки обладают высокой антигенностью, то в ответ на их появление в крови иммунная система, не обладающая толерантностью к ним, реагирует выработкой антител. В свою очередь, эти антитела через поврежденный ГЭБ могут проникать в мозг и, связываясь с соответствующими антигенами, приводить к блокаде функций специфических белков нервной ткани (Чехонин В.П., Дмитриева Т.Б., Жирков Ю.А., 1999).
Полученные данные подтверждают тот факт, что именно хроническая внутриутробная гипоксия является патогенетическим звеном в развитии церебральных поражений у плодов и новорожденных (Караганова Е.Я., Шалнна Р.И., 1997). Изменения проницаемости ГЭБ у этих детей обусловлены тем, что в головном мозге плода под действием хронической гипоксии возникают склероз, гибель нейронов, нарушается формирование сосудистой сети мозга и структурных взаимоотношений капилляр-глиия-нейрон, которые являются важными компонентами структуры ГЭБ (СичинаваЛ.Г., 1993).
Операция кесарева сечения, выполненная в плановом порядке, не способствовала увеличению проницаемости ГЭБ у плодов.
Выводы
1. При угрозе прерывания беременности выявлен глиотоксический эффект сыворотки крови беременных и рожениц, выраженность которого определялась стадией прерывания беременности. Глиотоксический эффект сыворотки пуповинной крови новорожденных при угрозе прерывания беременности зависел от срока гес-тации. У доношенных новорожденных, у матерей которых беременность была осложнена угрозой прерывания, индекс торможения миграции глии превышал контрольные значения в 4 раза, у недоношенных - в 6 раз.
2. При угрозе прерывания беременности в сыворотке крови беременных и рожениц определялись нейроспецифические белки а| и аг глобулины мозга, уровни которых зависели от исходов беременности. Уровни вРАР и ШЕ у женщин не превышали контрольных значений.
3. Эффективность лечения угрозы прерывания беременности коррелировала с достоверным и быстрым снижением индекса торможения миграции глии и концентраций и глобулинов мозга у беременных, определяемым с 3-4 суток.
4. В пуповинной крови новорожденных с перинатальными поражениями ЦНС от матерей, беременность которых осложнилась угрозой прерывания выявлены достоверно высокие концентрации и глобулинов мозга, достигавшие для доношенных плодов соответственно для недоношенных - что свидетельствовало о проницаемости ге-матоэнцефалического барьера у них.
5. При изучении уровней вРАР и ШЕ у 63 Д% доношенных плодов, у матерей которых беременность осложнилась угрозой прерывания, и у 68,8 % недоношенных было выявлено нарушение резистентности ГЭБ. Концентрации вРАР и ШЕ определялись степенью тяжести перенесенной внутриутробной гипоксии, выраженностью церебральных нарушений у плодов и включением механизмов аутоиммунного ответа, с выработкой соответствующих антител.
Практические рекомендации
1. Для контроля эффективности лечения угрозы прерывания беременности рекомендуется проведение иммунохимического анализа сыворотки крови беременных с определением уровней си и а2 глобулинов мозга.
2. С целью ранней диагностики перинатальных поражений ЦНС плода рекомендуется изучение концентраций нейроспецифических антигенов мозга в сыворотке пуповинной крови новорожденных.
3. Профилактика перинатальных повреждений ЦНС плода заключается в своевременной и эффективной терапии внутриутробной гипоксии.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Фаткуллин И.Ф. Течение и исход беременности и родов у женщин с экст-рагенитальной патологией по данным женской консультации род. дома №1 /И.Ф.Фапсуллин, Г.Р.Хайруллина, И.М.Гайнуллина //Тез. докя.1 съезда педиатров и акушеров-гинекологов РТ. - Казань, 1991. - С.ЗО1.
2. Хайруллина Г.Р. Влияние невынашивания беременности на развитие детей/ Г.Р.Хайруллина //Материалы П областного съезда акушеров-гинекологов, детских врачей, терапевтов. - Самара, 1991. - С. 122.
3. Фаткуллин И.Ф. Самопроизвольный выкидыш: анализ ошибок ведения беременных и терапии / И.Ф.Фаткуллин, Г.Р.Хайруллина, М.М.Хорон, С.Р. Акбе-рова //Тез. докл. научно-практ. конференции: "Актуальные вопросы акушерства и гинекологии11. -Казань, 1991. - С.142.
4. Хайруллина Г.Р. Развитие детей при недоношенной беременности /Г.Р.Хайруллина // Тез.докл. научно-практ. конференции "Актуальные вопросы акушерства и гинекологии". - Казань, 1991. - С.98.
5. Садыков БХ. Перинатальная патология мозга плода и новорожденного при привычном невынашивании беременности / Б.Г.Садыков, Ю.Л.Бородин, Г.Р. Хай-руллина //Тез. докл. научно-практ. конференции "Медико-социальные аспекты пе-ринатологии и современные технологии родоразрешения". - Челябинск, 1992. -С.23-24.
6. Садыков BJT.The diagnostic value of antiglial antibodies detection in regiment prematurity / Б.Г.Садыков, Ю.И.Бородин, Г.Р.Хайруллина //Abstr. Socitty Meiting. -Italia,1993.-P.56-57.
7. Садыков Б J. Способ диагностики привычного невынашивания беременности с помощью изучения глиотоксического эффекта сыворотки в экспресс-тесте /БТ.Садыков, Ю.И.Бородин, Г.Р.Хайруллина // Рацпредложение. Удостоверение №1000/6, выдано КГМУ Ш3.94 г.
8. Бородин ЮЛ. Neuroimmunological aspects of fetal and newborn brain damage in complicated pregnancy /Ю.И.Бородин, Б.Г.Садыков, В.П. Чехонин, Г.Р. Хайрул-лина //American J. of Reproductive Immunology. -1994. - V 3 (4). - P. 8.
9. Садыков Б.Г. Нейроиммунологические аспекты антенатальных поражений ЦНС новорожденных и детей, пути профилактики / Б.Г. Садыков, Ю.Л. Бородин, Г.Р.Хайруллина // Тез. докл. Междунар. конгресс: "Новые технологии в реабилитации церебрального паралича". - Донецк, 1994. - С.32.
10. Габидуллина Р.И. Феномен прорыва гематоэнцефалического барьера при невынашивании беременности /Р.И. Габидуллина, Г.Р.Хайруллииа, ЛИ. Сирмато-ва//Каз. мед. журнал. - 2004. - Т. 85. - №2. - С.145-146.
11. Хайруллина Г.Р. Нейроспецифические белки мозга в прогнозировании перинатальных поражений ЦНС у новорожденных при невынашивании беременности / Г.Р.Сайруллина, Р.И.Габидуллина, Н.Х.Габитова, В.П.Чехогош // Каз. мед. журнал. - 2004. - Т. 85. - №4. - С.43.
Лицензия на полиграфическую деятельность №0195 от 03.08.2000 г. выдана Министерством информации и печати Республики Татарстан Подписано в печать 17.11.2004 г. Форм. бум. 60/84 1/16. Печ. Л. 1,75. тираж 100. Заказ 320.
ООО «Центр Оперативной Печати» 420111, Казань, ул. Профсоюзная, 28.
124426
Оглавление диссертации Хайруллина, Гузяль Равилевна :: 2004 :: Казань
ВВЕДЕНИЕ.
Глава 1. Обзор литературы
Состояние проблемы невынашивания беременности на современном этапе.
Глава 2. Материалы и методы
2.1. Характеристика клинического материала.
2.2. Методы исследования.
Глава 3. Результаты собственных исследований
3.1. Тест торможения миграции глии.
3.2. Экспресс-тест торможения миграции глии.
3.3. Исследование содержания нейроспецифических белков мозга cii и а2 глобулинов в сыворотке крови беременных, рожениц и пуповинной крови новорожденных.
3.4. Иммунохимический анализ глиофибриллярного кислого протеина (GFAP) и нейроспецифической енолазы (NSE) у беременных и плодов при угрозе прерывания беременности
Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Хайруллина, Гузяль Равилевна, автореферат
Актуальность проблемы.
Вопросы охраны репродуктивной функции женщины и рождения, полноценного потомства относятся: к приоритетным задачам современного акушерства,, в числе которых важное значение приобретает антенатальная; охрана плода при таком осложнении как угроза недонашивания^ беременности (Кулаков В.И;, Серов В.Н., Барашнев Ю.И. и др., 1998; Сидельникова В;М., 2000; Аржанова O.K., Кошелева H:F., 2004). Частота! невынашивания беременности остается стабильной* в течение многих лет и составляет 15 - 25% всех беременностей. Около; 25% составляет привычный выкидыш (Кулаков В.И., Сидельникова В.М., 1996; Айламазян Э.К., 1997; Зубжицкая Л.Б., Кошелева Н.Г., Аржанова ОН и др., 2002).
Невынашивание беременности: приводит к нарушениям различных органов и систем плодаj. в том числе ЦНС, играющую первостепенную роль в дифференцировке, созревании и функционировании развивающегося, организма (Нроценко Е.В., Перетятко Е.В., Миронычева I I.А., 1996; Шалина Р.И., Херсонская Е.Б., Карагунская Е.М., Виркерман А.Л., 2003). На, долю? перинатальных поражений головного мозга приходится от 60 до 70% всех неврологических заболеваний детского возраста, которые в значительной степени сопровождаются' тяжелыми остаточными явлениями и приводят к инвалидности детей и нарушению их социальной адаптации (Гурина О.И., Рябухин И.А., Рогаткин С.О. и др., 1995; Буркова А.С., Володин Н.И., Дегтярев Д.Н. и др., 2004).
Распознавание патологических процессов в нервной системе плода и новорожденного, являющееся основной задачей неонатологии открывает пути их предупреждения и ранней эффективной реабилитации (Барашнев Ю.И., Буркова А.С., 1990; Ильенко Л И., Зубарева Е.А., Холодова И.Н., Давыдова А.В., 2003; Баранов В.И., Медведев В.М:, 2004). Наименее изученным вопросом в современной перинатальной неврологии остается прижизненная оценка тех процессов, которые происходят в клетках нервной ткани (Гурина О.И., Рябухин И.А., Рогаткин С.О. и др., 1995; Володин Н.Н., Медведев М.И:, Рогаткин С.О., 2001).
Одним из наиболее перспективных направлений в этой области является разработка различных методов определения в- сыворотке крови нейроспецифических белков (НСБ), поступающих в кровоток при* нарушении функции гематоэнцефалического барьера (ГЭБ) (Гурина О.И., Рябухин» И.А., Рогаткин С.О. и др., 1995; Голосная Г.С., Петрухин А .С., Маркевич- К.А., Трифонова О.Е., 2004). Показано, что диагностически значимые изменения уровня НСБ в ликворе и плазме наступают значительно раньше, чем те повреждения, которые можно выявить любыми другими доступными методами инструментального обследования (электроэнцефалография, нейросонография, компьютерная томография; ядерно-магнитный резонанс, допплерография> и др.). Контроль динамики уровня НСБ в биологических 1 жидкостях позволяет не только проводить раннюю диагностику церебральных . повреждений, но и контролировать эффективность проводимой терапии (Савельева F.M. и др., 1991; Караганова Е.Я., Шалина Р.И., 1997; Чехонин В.П. и др., 2000). Поэтому уровень НСБ может служить клинико-лабораторным тестом для оценки степени нарушения' ГЭБ при различной патологии (Чехонин В.П., Кекелидзе З.И., Рябухин И.А. и др., 1998). До настоящего времени подобных исследований при невынашивании беременности не проводилось.
Цель работы: изучить концентрации нейроспецифических белков мозга у беременных и плодов при угрозе прерывания беременности, определить возможность прогнозирования и ранней диагностики церебральных поражений новорожденных.
Задачиисследования:
1.Определить эффект сыворотки крови беременных, рожениц и пуповинной крови новорожденных на миграцию глии методами теста торможения миграции глии и экспресс-теста в зависимости от исходов беременности при угрозе прерывания.
2. Изучитьс концентрации нейроспецифических белков мозга: oti и ос2 глобулинов, глиофибриллярного кислого протеина (GFAP) и нейроспецифической енолазьг (NSE) в сыворотке крови беременных, рожениц при угрозе прерывания и в пуповинной крови новорожденных в зависимости от исходов беременности.
3. Дать оценку значимости индекса торможения миграции глии, уровней нейроспецифических белков для контроля эффективности лечения угрозы прерывания беременности.
4. Определить зависимость концентрации НСБ от внутриутробного состояния плода, исходов'беременности и родов и перинатальных поражений ЦНС новорожденных.
Научная новизна.
Выявлен глиотоксический эффект сыворотки крови беременных и плодов при угрозе прерывания беременности.
Изучена концентрация НСБ в сыворотке крови беременных и плодов* при угрозе прерывания беременности в зависимости от исходов беременности, частоты и структуры перинатальных поражений ЦНС у новорожденных.
Доказана проницаемость гематоэнцефалического барьера у плодов при угрозе прерывания беременности.
Практическая ценность.
Использование иммунохимического метода определения oti и, а2 глобулинов мозга позволяет проводить диагностику и контроль эффективности лечения угрозы прерывания беременности. Концентрация НСБ мозга коррелирует с внутриутробным состоянием плода, что позволяет использовать иммунохимический анализ нейроспецифических белков мозга в прогнозировании перинатальных поражений ЦНС плода.
Положения, выносимые на защиту
1. Сыворотка крови беременных и плодов оказывает глиотоксический эффект при угрозе прерывания беременности.
2. В сыворотке крови беременных, рожениц при угрозе прерывания определяются нейроспецифические белки ai и ссг глобулины мозга, концентрации которых зависят от исходов беременности и эффективности терапии.
3. Угроза прерывания беременности сопровождается перинатальным поражением ЦНС у новорожденных, в патогенезе которого решающее значение имеет внутриутробная гипоксия плода.
4. Определение уровней НСБ в сыворотке пуповинной крови новорожденных является высокочувствительным диагностическим тестом» и позволяет прогнозировать степень церебральных повреждений у новорожденных.
Внедрение результатов исследования.
Результаты исследования и основные рекомендации внедрены в практическую деятельность клинического родильного дома №1 г. Казани, а также в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии №2 Казанского' государственного медицинского университета МЗ и CP РФ.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и, обсуждены на: 4-й Международной > научно-практической конференции "Здоровье и образование в XXI веке" (Москва, 2003), Республиканской научно-практической конференции "Актуальные вопросы современной перинатологии (Казань, 2004), заседании кафедр акушерства и гинекологии №1 и №2 Казанского государственной медицинской академии МЗ и CP РФ, кафедр акушерства и гинекологии №1 и №2, кафедры биохимии Казанского государственного медицинского университета МЗ и CP РФ (Казань, 2004).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, получено 1 рационализаторское предложение.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 121 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, приложения, списка литературы, содержащего 238 литературных
Заключение диссертационного исследования на тему "Нейроспецифические антигены мозга в прогнозировании перинатальных поражений ЦНС плода при угрозе прерывания беременности"
ВЫВОДЫ
1. При угрозе прерывания беременности выявлен глиотоксический эффект сыворотки крови беременных и рожениц, выраженность которого определялась стадией прерывания беременности. Глиотоксический эффект сыворотки пуповинной крови новорожденных при угрозе прерывания беременности зависел от срока гестации. У доношенных новорожденных, у матерей которых беременность была осложнена угрозой прерывания, индекс торможения миграции глии превышал контрольные значения в 4 раза, у недоношенных - в 6 раз.
2. При угрозе прерывания беременности в сыворотке крови беременных и рожениц определялись нейроспецифические белки ai и сь глобулины мозга, уровни которых зависели от исходов беременности. Уровни GFAP и NSE у женщин не превышали контрольных значений.
3. Эффективность лечения угрозы прерывания беременности коррелировала с достоверным и быстрым снижением индекса торможения миграции глии и концентраций ai и глобулинов мозга у беременных, определяемым с 3-4 суток.
4. В пуповинной крови новорожденных с перинатальными поражениями ЦНС от матерей, беременность которых осложнилась угрозой прерывания выявлены достоверно высокие концентрации сц и а2 глобулинов мозга, достигавшие для доношенных плодов соответственно 220,5+1,3 и 218,2+1,7 пг/мл, для недоношенных - 490,1+1,3 и 394+2,7 пг/мл, что свидетельствовало о проницаемости гематоэнцефалического барьера у них.
5. При изучении уровней GFAP и NSE у 63,2% доношенных плодов, у матерей которых беременность осложнилась угрозой прерывания, и у 68,8 % недоношенных было выявлено нарушение резистентности ГЭБ. Концентрации GFAP и NSE определялись степенью тяжести перенесенной внутриутробной гипоксии, выраженностью церебральных нарушений у плодов и включением механизмов аутоиммунного ответа, с выработкой соответствующих антител.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. Для контроля эффективности лечения угрозы прерывания беременности рекомендуется проведение иммунохимического анализа сыворотки крови беременных с определением уровней а] и а2 глобулинов мозга.
2. С целью ранней диагностики перинатальных поражений ЦНС плода рекомендуется изучение концентраций нейроспецифических антигенов мозга в сыворотке пуповинной крови новорожденных.
3. Профилактика перинатальных повреждений ЦНС плода заключается в своевременной и эффективной терапии внутриутробной гипоксии.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Хайруллина, Гузяль Равилевна
1. Абрамченко В.В. Кесарево сечение при недоношенной беременности /Абрамченко В.В., Сулухия Р.В. // Акуш. и гин.- 1991.-№ 4.-С.3-8.
2. Агаджанова А.А. Современные подходы к диагностике и лечению антифосфолипидного синдрома при невынашивании беременности/ Агаджанова А.А. //Вестник Росс, ассоц. акуш.-гин.-1999.-№2.- С.41-45.
3. Айламазян Э.К. Акушерство./ Айламазян Э.К.// — Санкт-Петербург.: Специальная литература, 1997. 496 с.
4. Айламазян Э.К.Генетические факторы предрасположенности тс привычному невынашиванию беременности ранних сроков/Айламазяы Э.К., Беспалова О.Н., Аржанова О.Н., Баранов B.C. //Журнал акушерство и женские болезни.- 2002.- т. XLX.- №2.- С. 8-13
5. Айламазян Э.К.Регуляция функции яичников у больных с диффузным: нетоксическим зобом и невынашиванием беременности ранних сроков / Айламазян Э.К., Комаров Е.К.,Михнина Е.А. //Вестник Росс, ассоц. акуш.-гин.-1997.-№1,- С. 17-19.
6. Айламазян Э.К. Роль иммунологической системы фето-плацентарного комплекса в механизмах преждевременного прерывания беременности / Айламазян Э.К.Давлов О.В.,Сельнов С.А.//Акушерство и гинекология.-2004.-№ 2.-С. 8-10.
7. Анкирская А.С. Бактериальный вагиноз / Анкирская А.С.// Акуш. и гин.-1995.-№ 6.-С.13-16
8. Антонова О.М. Нейроспецифическая енолоза и ее роль в механизмах антительной агрессии в мозг/Антонова О.М. // Автореф. дисс. . к.м.н.-Москва,- 1997.- 24 с.
9. Аншина М.Б. Опыт применения дюфастона в программе ЭКО /Аншина М.Б., Исакова Э.В. // Пробл. репрод.- 2000.-№ 2.-C.33-34.
10. Ю.Аржанова O.K. Этиопатогенез невынашивания беременности/ Аржанова O.K., Кошелева Н.Г. //Журнал акушерство и женские болезни.- т. LIII.-№1,- 2004.-С.37-42.
11. Ата-Мурадова Ф.А. Развивающийся мозг./ Ата-Мурадова Ф.А.//-М., 1980.420 с.
12. Бадалян JT.O. Специфические белки нервной ткани в оценке проницаемости гематоэнцефалического барьера при коматозных состояниях у детей / Бадалян JI.O,Чехонин В.П.,Бембеева Р.Ц. // Журн. неврол. и психиатрии им. С.С.Корсакова.-1997.-№ 1.-С. 41-46.
13. Баев О.Р. Резидентная флора генитального тракта и этиология инфекционных осложнений беременности и послеродового периода / Баев О.Р.,Стрижаков А.Н. // Акуш. и гин.-1997.-№6.- С.3-7.
14. Н.Баранов В.И. Новые подходы к диагностике перинатальных поражений нервной системы у детей первого года жизни и их классификация / Баранов В.И.,Медведев В.М.// Педиатрия.- 2004.-№ 1.-С. 32-36.
15. Белова Т.И. Системогенез. /Белова Т.И., Голубева E.JL, Дмитриева Л.П. //-М.:М.-1980.1 8.Березин В.А. Специфические белки нервной ткани в норме и патологии/ Березин В.А. // Дисс. . д.м.н.-Днепропетровск.-1985.-215 с.
16. Беспалова О.Н. Генетические факторы предрасположенности к привычному невынашиванию беременности ранних сроков/ Беспалова О.Н., Аржанова О.Н., Иващенко Т.Э. и др. // Журнал акушерства и женских болезней 2001.- №2.-с.75-78.
17. Беспалова Т.П. Роль гиперандрогении в невынашивании беременности / Беспалова Т.П. // Автореф. дис. . канд. мед. наук.- Санкт-Петербург. -1999.-24 с.
18. Богдашкин Н. Г. Проблема беременности и родов у юных пациенток в общественно социальном и медицинском аспектах / Богдашкин Н.Г., Андреев С.В. // Харьковский мед. журнал.— 1995.— № 1.— С. 36—39.
19. Бородин Ю.И. Иммунология антенатальных поражений мозга плода и новорожденных при осложненной беременности /Бородин Ю.И., Садыков Б.Г.// Ш Всесоюз. симп. «Иммунология репродукции», тез.докл.-Киев, 1987.-С. 197-198.
20. Бредбери М. Концепция гематоэнцефалического барьера / Бредбери М. //М.-1983.-480 с.
21. Буданов П.В. Восходящее инфицирование плода как причина формирования плацентарной недостаточности. Клинические и эхографические проявления / Буданов П.В., Баев О.Р.// Актуальн. вопр. акуш. и гин.-2001-2002.- т.1.-№ 1.-С.9-10.
22. Бурдули Г.М. Репродуктивные потери (клинические и медико-социальные аспекты)./ Бурдули Г.М., Фролова О.Г. и др.// М.: Триада-Х, 1997. - С. 75-78.
23. Буркова А.С. О проекте новой классификации последствий перинатальных поражений нервной системы у детей первого года жизни / Буркова А.С., Володин Н.И., Дегтярев Д.Н. и др. // Неврология и психиатрия.- т. 104.-2004 № 2.- С.74-78.
24. Вабишевич Н.К. К вопросу о переносе особенностей иммунного статуса матери ее потомству (иммунологический импритинг) / Вабишевич Н.К., Полетаев А.Б., Будыкина Т.С., Замалеева Р.С. // Медицинская консультация.- 1998.-№ 2.-С.14-16.
25. Владимирова Н. Ю. Исходы беременности и родов у женщин, страдающих привычным невынашиванием / Владимирова Н.Ю., Янн О.Б., Когут Е.П., Лебедева А.Г. //Росс, вестн. перинатологии и педиатрии.-1996.-№1.-С. 21-24.
26. Володин Н.Н. Перинатальная энцефалопатия и ее последствия — дискуссионные вопросы семиотики, ранней диагностики и терапии / Володин Н.Н., Медведев М.И., Рогаткин С.О. // Рос. педиатр, журн.-2001.-№1.-С. 4-8.
27. Гинзбург Б. Г. Цитогенетические аспекты невынашивания беременности в системе медико-генетического консультирования /Гинзбург Б.Г. // Пробл. репродукции.-2000.- № 1. С. 57-59.
28. Говалло В.И. Иммунология репродукции./ Говалло В.И.//-М.,1987.-е.
29. Голосная Г.С. Изменения уровня белка S-100 у новороженных с перинатальным гипоксическим поражением ЦНС / голосная Г.С., Петрухин А.С., Маркевич К.А., Трифонова О.Е. //Педиатрия.- 2004.-№ 1.-С.10-15.
30. Турина О.И. Иммуноферментный анализ уровня глиофибриллярного кислого протеина и антител к нему в оценке перинатальных поражений ЦНС у недоношенных детей / Турина О.И.,Рябухин И.А., Рогаткин С.О. и др. // Педиатрия.- 1995.-№ 3.- С. 15-19.
31. Дедов И.И. Болезни органов эндокринной системы / Дедов И.И. // М.: Медицина, 2000.-С. 252-335.
32. Дуда И. В. Нарушение сократительной деятельности матки: патогенез, терапия. / Дуда И.В.//— Минск: Беларусь, 1989. — 222 с.
33. Дуда И.В. Клиническое акушерство. / Дуда В.И. // Минск: Высшая школа, 1997.-С. 107-141.
34. Евсюкова И.И. Роль инфекционного фактора в развитии перинатальной патологии плода и новорожденного / Евсюкова И.И. // Вестн. Росс, ассоц. акуш.-гин.-1997.- № 4.-С.24-27.
35. Идиятуллина Э.Р. Особенности тактики лечения женщин с угрозой прерывания беременности при микоплазменной и смешанной инфекциях / Идиятуллина Э Р., Мальцева Л.И., Лобова Л.А. и др. // Актуальн. вопр. акуш. и гин.-2001-2002.-т. l.-№ 1.-С.29-30.
36. Ильенко Л.И. Современные подходы к диагностике и лечению гипоксическо-ишемических поражений ЦНС у детей первого года жизни / Ильенко Л.И., Зубарева Е.А., Холодова И.Н., Давыдова А.В.// Педиатрия,-2003,-№ 2.- С. 87-92.
37. Караганова Е.Я. Прогнозирование церебральных поражений у детей при ОПТ гестозе у их матерей / Караганова Е.Я., Шалина Р.И. // Вестник Росс, ассоц. акуш.-гин.-1997.-№1.- С.20-23.
38. Карлсон Б. Основы эмбриологии по Пэттону. / Карлсон Б //-М., 1983.-т. 2-С.35-75.
39. Касаткина Э.П. Актуальные вопросы тиреодологии / Касаткина Э.П.// Росс. мед. вести.-2001.-т. 6.-№1.-С. 46-51.
40. Кира Е.Ф. Бактериальные вагинозы / Кира Е.Ф.// Автореф. дисс. . д.м.н., Санкт-Петербург.-1996.-52 с.
41. Кира Е.Ф. Особенности течения беременности, родов и послеродового периода у женщин с дисбиотическими нарушениями влагалища / Кира Е.Ф., Берлев И.В.,Молчанов O.JT. //Журн. акуш. и жен. бол.-1999.-т. XLVIII.-B. 2.-С. 8-11.
42. Кирющенков П. А. Клинико-иммунологическое значение аутоантител к хорионическому гонадотропину при невынашивании беременности / Кирющенков П.А., Сухих Г.Т., Ванько JI.B., Пономарева И.В. // Акушерство и гинекология.- 1996.- N 4. С. 14-16
43. Кошелева Н.Г. Тактика ведения беременности, родов, и новорожденных при урогенитальной инфекции / Кошелева Н.Г., Башмакова М.А., Евсюкова И.И. // Акуш. и гин.-1989.-№8.-С. 74-77.
44. Кошелева Н.Г. Невынашивание беременности / Кошелева Н.Г., Плужникова Т.А. // Мир медицины. 1998. - №11-12. - С. 43-46.
45. Кулаков В. И. Состояние и проблемы невынашивания беременности /I
46. Кулаков В.И!, Червакова Т.В., Сидельникова В.М. и др. //Вестник АМН СССР.— 1990.— № 5.— С. 3-5.
47. Кулаков В.И. Руководство по безопасному материнству./ Кулаков В.И., Серов В.Н., Барашнев Ю.И. и др.//-М.: Триада-Х, 1998.-С. 86-101.
48. Кулаков В.И. К вопросу о патогенезе привычного выкидыша / Кулаков
49. B.И.,Сидельникова В.М. //Акуш. и гин.-1996.-№4.-С.З-4.
50. Кулаков В.И. Снижение перинатальной заболеваемости и смертности при невынашивании беременности / Кулаков В.И., Сидельникова В.М. // Акуш. и гин. 1991.-№ 2.-С.5-8;
51. Лиджиева Р.Ц. Специфические белки нервной ткани в оценке проницаемости гематоэнцефалического барьера при коматозных состояниях у детей / Лиджиева Р.Ц. // Дисс. . к.м.н.- Москва.-1990.1. C.185-218.
52. Озолиня О.А., Керчелаева С.Б. и др.// Вестник Росс, ассоц. акуш.-гин.-1999.-№2.- С.108-111.
53. Макацария А.Д. Антифосфолипидный синдром в акушерской практике / Макацария А.Д., Бицадзе В.О., Гениевская М.Г. // М.: РУССО, 2000.-343 с.
54. Милованов А.П. Функциональная морфология и механизмы регуляции плацентарно-плодного крообращения / Милованов А.П. // Вестник Росс, ассоц. акуш.-гин.-1999.-№2.- С.50-55
55. Мутовин Г.Р. Основы клинической генетики / Мутовин Г.Р.//— М.: Высшая школа, 1997. С. 54-55.
56. Мухамедова М.Э. Региональная лимфотропная терапия тимогеном в комплексном лечении невынашивания беременности / Мухамедова М.Э., Асатова М.М., Ешимбетова Г.З., Иноятова Н.А. // Вестник Росс, ассоц. акуш.-гин.-1999.-№2.- С.60-62.
57. Назаренко Л.Г. Привычное невынашивание беременности: микробиологическая характеристика и лечение / Назаренко Л.Г., Саламин Омар // Буковинский мед. вестн.- 2001.-т.5.-№2-3.-С. 134-135.
58. B.П., Концеба Л.Н.// Актуальн. вопр. акуш. и гин.-2001-2002.- т.1.-№ 1.1. C.69-70.
59. Полетаев А.Б. Состояние системы естественного аутоиммунитета у женщин фертильного возраста и риск нарушений развития эмбриона и плода / Полетаев А.Б., Вабишевич Н.К. // Вестн. Росс, ассоц. акуш. гин.-1997.-№4.-С. 21-24.
60. Полетаев А.Б. Мозгоспецифические белки группы S-100, их эндогенные рецепторы и лиганды и регуляция метаболических процессов в нервной ткани / Полетаев А.Б.// Дисс. . д.м.н.- Москва.- 1987.
61. Полякова В.Н. Иммунология репродукция: старые догмы и новые представления/ Полякова В.Н., Кабурова В.И. //Журнал акушерство и женские болезни.- 2004,-т. LIII.- № 1. С.89-92
62. Пономарева И. В. Аутоантитела к хорионическому гонадотропину человека при привычном невынашивании беременности / Пономарева И.В., Сухих Г.Т., Никитин Э.Б. и др.// Бюл. эксперим. биологии и медицины.- 1996.- N 4. С. 450-452.
63. Радзинский В.Е. Биохимия плацентарной недостаточности./Радзинский В.Е., Смалько П.Я. // Киев: Наукова Думка, 1992.-142 с.
64. Ройт А. Основы иммунологии:/ Ройт А.// Пер. с англ. М., 1991.-312 с.
65. Савельева Г.М. Иммунохимический анализ состояния гематоэнцефалического барьера при острой гипоксии плодов и асфиксии новорожденных / Савельева Г.М., Чехонин В.П., Павлова Т.А. и др. // Акуш. и гин. 1991.-№ 2.-С.43-46.
66. Савельева Г.М. Пренатальный период и его значение в развитии плода и новорожденного / Савельева Г.М., Панин О.Б., Сичинава Л.Г. и др. //Акушерство и гинекология.- 2004.- № 2.- С.60-62.
67. Савельева Г.М. Плацентарная недостаточность / Савельева Г.М., Федорова М.В., Клименко П.А., Сичинава Л.Г.//М.:М., 1991.-271 с.
68. Савельева Г.М. Акушерство: учебник./ Савельева Г.М., Кулаков В.И., Стрижаков А.Н. и др.// Под редакцией Савельевой Г.М.,М.,М., 2000.-816 с
69. Самородинова Л. А. Современные аспекты невынашивания беременности/ Самородинова Л.А. //Межвуз. сб. «Невынашивания берменности».— Петрозаводск, 1989.—С. 3-19.
70. Серов В.Н. Руководство по практическому акушерству. / Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А.//-М.: МИА, 1997. С. 52-70.
71. Серов В.Н. Комплексное лечение урогенитальной хламидийной инфекции у женщин репродуктивного возраста / Серов В.Н., Шаповаленко С.А., Цветаева Т.Ю. и др.// Вестник Росс, ассоц. акуш.-гин.-1997.-№1.- С.74-77.
72. Серова О.Ф. Современные возможности коррекции гормональных нарушений у женщин с невынашиванием беременности / Серова О.Ф.// Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов.- 2003.-№2.-С.47-51.
73. Сидельникова В. М. Невынашивание беременности./ Сидельникова В.М.//— М.: Медицина, 1986.— 176 с.
74. Сидельникова В. М. Многофакторная оценка риска невынашивания беременности / Сидельникова В.М., Слепцова С.И. //Акуш. и гин.— 1989.—№ 6.—С. 18-20.
75. Сидельникова В.М. Содержание стероидных рецепторов в эндометрии при привычном невынашивании беременности поздних сроков /
76. Сидельникова В.М., Мурашко Л.Е., Асрибекова М.К. и др. // Акуш. и гин.-1991.-№ 4.-С. 23-26.
77. Сидельникова В.М. Подготовка к беременности пациенток с привычным невынашиванием / Сидельникова В.М.// Росс. мед. журн.1999.-№5.-С. 20-21.
78. Сидельникова В.М. Актуальные проблемы невынашивания беременности / Сидельникова В.М. // Цикл клинических лекций. — М. —2000.-С. 11-23.
79. Сидельникова В.М. Привычная потеря беременности./ Сидельникова В.М.// М.:Триада-Х, 2002.-304 с.
80. Сичинава Л.Г. Перинатальные гипоксические поражения центральной нервной системы плода и новорожденного / Сичинава Л.Г. //Дис. . д.м.н.-М., 1993.
81. Слепцова С.И. Факторы риска и причины невынашивания беременности / Слепцова С.И. // Акуш. и гин.- 1991.-№ 4.-С.20-23.
82. Степанова Р.Н. Исходы беременности у женщин с циркулирующим волчаночным антикоагулянтом / Степанова Р.Н., Чернышов В.Г. // Вестник Росс, ассоц. акуш.-гин.-1999.-№2.- С.58-59.
83. Стрижаков Д.Н. Ультразвуковая диагностика в акушерской практике / Стрижаков А.Н., Бунин А.Т., Медведев М.В. // М.:М., 1990.-233 с.
84. Сухих Г.Т. Иммунитет и генитальный герпес / Сухих Г.Т., Ванько Л.В., Кулаков В.И. // Н. Новгород: Изд-во НГМА, 1997.-224 с.
85. Трошин В.М. Медицинская генетика:/ Трошин В.М., Густов А.В. и др.// Учеб. пособие для студентов и врачей //Н. Новгород: Изд-во Нижегородской государственной медицинской академии, 1998. — С. 98108.
86. Трошин В.М. Пренатальные и перинатальные поражения нервной системы у детей / Трошин В.М., Радаева Т.М., Халецкая О.В. // Н. Новгород: Изд-во Нижегородской государственной медицинской академии, 1992. — 32 с.
87. Хамадьянов У.Р. Гормональный статус женщин с несостоявшимся выкидышем/ Хамадьянов У.Р., Тайчиева С.Ф., Гараева JI.H. и др.// Вопросы гинекологии, акушерства и перинаталогии.-2004.-т,3.-№3.-С.26-31.
88. Хохлов А.П. Защитная реакция клеток мозга при изменении проницаемости гематоэнцефалического барьера / Хохлов А.П., Фетисова И.Г., Подлесный A.M. и др.// Вопр. мед. химии,- 1993.-№4.-С. 25-27.
89. Чехонин В.П. Двусайтный иммуноферментный анализ специфического альфа2-глобулина мозга на основе колончатой хроматографии / Чехонин В.П., Щербаков В.М., Морозов Г.В., Моркович В.М. //Нейрохимия.- 1988.- №3.-С. 440-444.
90. Чехонин В.П. Идентификация, выделение и физико-химические свойства нейроспецифического альфа 2-глобулина / Чехонин В.П., Коротеева Е.А., Морозов Г.В., Макаров А.В.// Бюл. эксперим. биологии и медицины,- 1991 .-№ 1.-С. 39-42.
91. Чехонин В.П. Идентификация, выделение и физико-химические свойства нейроспецифического альфа 1-глобулина / Чехонин В.П., Морозов С.Г., Морозов Г.В. // Бюл. эксперим. биологии и медицины.-1992.-№ 7.-С. 36-38.
92. Чехонин В.П. Двухцентровой имму но ферментный анализ специфического альфа 1-глобулина мозга /Чехонин В.П., Морозов С.Г., Караганова Е.Я. и др.// Клинич. лаб. диагн.- 1993.-№1.-С.57-59.
93. Чехонин В.П. Иммуноферментный анализ антител к нейроспецифическим белкам в оценке функции гематоэнцефалического барьера/ Чехонин В.П., Рябухин И.А., Белопасов В.В. и др. // Иммунология.- 1996.-№ 2.-С. 67-69.
94. Чехонин В.П. К вопросу о механизмах аутоагрессии антител к нейроспецифическим белкам через гематоэнцефалический барьер/ Чехонин В.П., Рябухин А.И., Гурина О.И. и др. // Рос. психиатр, журн.1997.-№ 1.-С. 43-45.
95. Чехонин В.П. Иммунохимический анализ нейроспецифических антигенов / Чехонин В.П., Дмитриева Т.Б., Жирков Ю.А. // М.:Медицина.1999.-416 с.
96. Шабалин A.B. Иммуногенетические маркеры врожденных пороков развития ЦНС у плода / Шабалин А.В., Глушков А.Н., Казакова Л.М., Симонова Г.А. и др.//Педиатрия,- 2003.- № 1,- С. 19-23.
97. Шалина Р.И. Преждевременные роды и перинатальные исходы/ Шалина Р.И., Херсонская Е.Б., Карагунская Е.М., Виркерман A.JI. //Акушерство и гинекология.-2003.-№ 2.- С.21-25.
98. Шерматова Н. Т. Функциональное состояние гипофизарно-тиреоидной системы при невынашивании беременности ранних сроков / Шерматова Н.Т. // Журн. теорет. и клинич. медицины.- 1999.- № 2. С. 78-80.
99. Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных / Шехтман М.М. // М.Медицина, 1999.-С. 694-718.
100. Штарк М.Б. Мозгспецифические белки (антигены) и функция нейрона / Штарк М.Б. //М.:М.-1985.
101. Щербаков А. Ю. Значение аутоиммунных процессов в патогенезе невынашивания беременности / Щербаков А.Ю.// Междунар. мед. журн.-2001,-№ 1.-С. 58-60.
102. Якутовская C.JL Роль психологических, гемодинамических и нейрогуморальных факторов в патогенезе невынашивания беременности /Якутовская С.Л. // Автореф. дис. . канд. мед. наук. Минск.- 1998. - 20 с.
103. Abramson J. Thyroid antibodies and fetal loss: an evolving story./ Abramson J. Stagnaro-Green A // Thyroid.- 2001.- V. 11.- N 1.- P. 57-63 .
104. Auvinen A. Chernobyl fallout and outcome of pregnancy in Finland./ Auvinen A. Vahteristo M., Arvela H. et al // Environ. Health Perspect. — 2001.-V. 109.-N2.-P. 179-185.
105. Bar-Oz B. Congenital cytomegalovirus infection. Is there a breakthrough?/ Bar-Oz В., Berkovitch M., Ford-Jones L., Koren G. //Can. Fam. Physician. — 2001,- V. 47.-P.1179-1181.
106. Bhattacharayya S. Antibodies to hCG inhibit progesteron production from syncytiotrophoblast cells ./Bhattacharayya S., Chaudhary J., Das C. // Placenta.- 1992.-V. 13.-N2.-P. 135-139.
107. Boyce P.M. Pregnancy loss: a major life event affecting emotional health and well-being. / Boyce P.M., Condon J.T., Ellwood D.A. // Med. J. Aust. -2002.- V. 176.- N 6.- P. 250-251.
108. Braunstein G.D. Characterization of antihuman chorionic gonadotropin serum antibody appearing after ovulation induction. / Boyce P.M., Condon J.T., Ellwood D.A. // J. Clin. Endocrinol. Metab.- 1983.- V. 57.-N 6.-P. 1164-1172.
109. Bukowski J.A. Review of the epidemiological evidence relating toluene to reproductive outcomes. / Bukowski J.A. //Regul. Toxicol. Pharmacol. 2001.-V. 33.-N 2.- P.147-156.
110. Bussen S. Thyroid autoantibodies in euthyroid non-pregnant women with recurrent spontaneos abortions. / Bussen S., Stek T. // Human Reprod.-1995.-V. 10.-N 11.-P. 2938.
111. Cameron S.T. Universal prophylaxis compared with screen-and-treat for Chlamydia trachomatis prior to termination of pregnancy./ Cameron S.T., Sutherland S. // BJOG. 2002,- V. 109.- N 6.- P. 606-609.
112. Carp H. Hormones, cytokines and fetal anomalies in habitual abortion. / Carp H, Torchinsky A, Fein A, Toder V. //Gynecol. Endocrinol. — 2001.-V.15.-N6.-P. 472-483.
113. Crols R. a Albumin (GFA) as a marker of astrocytic involvment in human cerebrospinal fluid. / Crols R. //Neurochem. Pathol.-1983.-V.1.-P.91-102
114. Cote-Arsenault D. Women's voices reflecting changed expectations for pregnancy after perinatal loss. / Cote-Arsenault D. // J. Nurs. Scholarsh. -2001.- V. 33.-N 3,- P.239-244.
115. Daly A.K. Molecular basis of polymorphic drug metabolism/ / Daly A.K. // J. Mol. Med. -1995. Vol. 73. - P. 539-553.
116. Danao T. The anticardiolipin syndrom./ Danao Т., Camara E.G. // Amer. Fam. Physician.- 1989.-V. 39.-N 1.-P. 107-110.
117. Djelmis J. Antiphospholipid antibody syndrome and fetal outcome. / Djelmis J.3 Radoncic E., Ivanisevic M // Acta Med. Croatica. 2001.- V. 55,- N 3.-P. 123-130.
118. Doldi N. Polycystic ovary syndrom: anomalies in progesteron production. / Doldi N., Gessi A., Destefani A. et al. // Hum. Reprod.- 1998.-V. 13.-P. 290293.
119. Donato R. Respectives in S-100 protein biology. / Donato R. // Cell. Calcium.-1991 .-V. 12.-P. 713-726.
120. Donohoe S. Anti-prothrombin antibodies: assay conditions and clinical associations in the anti-phospholipid syndrome./ Donohoe S., MacKie I.J., Isenberg D., Machin S.J. //Br. J. Haematol. -2001.-V. 113.-N 2.-P.544-549.
121. Ecker J.L. Measurement of embryotoxic factors is predictive of pregnancy outcome in women with a history of recurrent abortion./ Ecker J.L., Laufer M.R., Hill J.A //Obstet. Gynecol. 1993.- V. 81. -N l.-P. 84-87.
122. Ecker J.L. Analysis of glial fibrillary acidic protein in the cerebrospinal fluid of children investigated for encephalopathy./ Ecker J.L., Laufer M.R., Hill J.A //Neuropediatrics.-1994.-V.25.- P. 129-133.
123. Enders G. Prenatal diagnosis of congenital cytomegalovirus infection in 189 pregnancies with known outcome./ Enders G., Bader U., Lindemann L. et al. // Prenat. Diagn. 2001.- N 21.-N 5.- P.362-377.
124. Eng L.F. Gfap and astrogliosis./ Eng L.F. Ghirnikar R.S/ // Brain Path.-1994.-V.4.-N 3.-P. 229-237.
125. Eng L.F. Measurement of glial fibrillary acidic protein by a two-site immunoradiometric assay. / Eng L.F., Lee Y.L., Miles L.E. // Anal. Biochem. -1976.- V. 71.-N l.-P. 243-59.
126. Eng L.F. An acidic protein isolated from fibrous astrocytes / В Eng L.F., Vanderhaeghen J.J. et al. / Rain Res.-1971.-V.28.-P.351.
127. Fehr Т. Foetal loss, liver necrosis and acute lupus erythematosus in a patient with antiphospholipid antibody syndrome./ Fehr Т., Cathomas G., Weber C. et al. //Lupus.- 200l.-V. 10.-N8.-P. 576-579.
128. Feldmann E. Cerebrovascular disease with antiphospholipid antibodies: immune mechanisms, significance, and therapeutic options./ Feldmann E., Levine S.R. //Ann. Neurol. 1995.-V. 37.-N l.-P. 114-130.
129. Franchi F. Mutations in the thrombomodulin and endothelial protein С receptor genes in women with late fetal loss./ Franchi F., Biguzzi E., Cetin I. et al//Br. J.Haematol.- 2001,- V. 114.-N 3,-P. 641-646.
130. Geller P.A. Anxiety disorders following miscarriage./ Geller P.A., Klier C.M., Neugebauer R // J. Clin. Psychiatry. 2001.- V. 62.- N 6.- P.432-438.
131. Gharavi A.E. Mechanisms of pregnancy loss in antiphospholipid syndrome./Gharavi A.E., Pierangeli S.S., Levy R.A., Harris E.N. // Clin. Obstet. Gynecol.- 2001.- V. 44.- N 1.- P. 11-19.
132. Glinoer D. Goiter and pregnancy: a new insight into an old problem./ Glinoer D., Lemone M. // Thyreoid.-1992.-N 2.-P. 65-70.
133. Glinoer D. Risk of subclinical hypothyroidism in pregnant women with asymptomatic autoimmune thyroid disoders./ Glinoer D., Riachi M., Grun G.P. et al // J. Clin. Endocrinol. Metab.- 1994.- N 79.-P. 197-204.
134. Guise J.M. Screening for bacterial vaginosis in pregnancy./ Guise J.M., Mahon S.M., Aickin M. et al // Am. J. Prev. Med. 2001.- V. 20.-3 Suppl.-P.62-72.
135. Harvey J. Women's experience of early miscarriage: a phenomenological study./ Harvey J., Moyle W., Creedy D // Aust. J. Adv. Nurs. 2001.- V. 19.- N l.-P. 8-14.
136. Hirvonen A. Xenobiotic metabolism genes and the risk of recurrent spontaneous abortions./ Hirvonen A., Taylor J.A., Wilcox A. et al // Epidemiology. 1996. - Vol. 7. - P. 206-208.
137. Hohlfeld J. Thrombosis of the terminal aorta, deep vein thrombosis, recurrent fetal loss, and antiphospholipid antibodies. Case report./ Hohlfeld J, Schneider M, Hein R. et al. // Vasa.- 1996.- V. 25.-N 2.-P. 194-199.
138. Horn L.C. Missed abortion complicated by Candida infection in a woman with rested IUD./ Horn L.C., Nenoff P., Ziegert M., Hockel M //Arch. Gynecol. Obstet. 2001.- V. 264.- N 4.-P.215-217.
139. Iliff S. Anti human gonadotropin antibodies generated during in vitro fertilization related cycles: effect on fertility of rhesus macaques./ Iliff S., Molskness Т., Stouffer R // J. Meol. Primatol.-1995.-V. 24.- N 1,- P. 423-426.
140. Jakubowicz D.J. Effects of metformin on early pregnancy loss in the polycystic ovary syndrome./ Jakubowicz D.J., Iuorno M.J., Jakubowicz S. et al. //J. Clin. Endocrinol. Metab. 2002.- V. 87.- N 2.- P. 524-529.
141. Jankovic B.D. Differential appearance of autoantibodies to human brain S-100 protein, neuron specific enolase and myelin basic protein in psychiatric patients./ Jankovic B.D., Djordjijevic D. // Int. J. Neurosci.-1991.-V. 60.-P. 119-127.
142. Johnson P. Supression of preterm labour. Current concepts./ Johnson P. //Drugs.— 1993.—Vol. 45.—№ 5.—P. 684-692.
143. Jordan J.A. Placental cellular immune response in women infected with human parvovirus B19 during pregnancy./ Jordan J.A., Huff D., DeLoia J.A //Clin. Diagn. Lab. Immunol. 2001.- V. 8.-N 2.-P. 288-292.
144. Kaminski K. Vagina ecosystem with taking into consideration bacterial vaginosis in particular at pregnant women to be in miscarriage and premature delivery danger./ Kaminski K., Wnek M. // Ginekol. Pol. 2001.- V. 72.- N 12.- P. 1005-1009.
145. Kandiah D.A. Immunology of antiphospholipid antibodies and their interaction with plasma proteins./ Kandiah D.A, Krilis SA // Lupus.- 1996.- V. 5.-N 2.-P.153-155.
146. Kato K. Developmental profile of three enolase isoenzymes in rat brain: determination from one cell embryo to adult brain./ Kato K., Suzuki F. et al // Neurochem. Int.- 1984.-V.6.-P. 81-84.
147. Kelly R.H. Antibody to disorder areas of the brain in normal individuals and patients with schizophrenia./ Kelly R.H // Biol. Psychiat.- 1987.-V. 22.-N. 12,-P. 1488-1491.
148. Kimura S. Two-site column enzyme immunoassay for neuron-specific enolase (NSE) in human serum using monoclonal antibodies./ Kimura S., Uchikawa H., Yamamoto R., Kato K. //J. Immunol. Methods. -1986,-v. 20.-N 94.-P. 51-55.
149. Lanasa M.C. A novel X chromosome-linked genetic cause of recurrent spontaneous abortion./ Lanasa M.C., Hogge W.A., Kubik С.J. et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. 2001.- V. 185.-N 3.- P.563-568.
150. Lazarus J.H. Autoimmune thyroiditis: repercussions during and after pregnancy / Lazarus J.H.// The thyroid and age Abstr. European Thyroid Symposium.-Italy.-1998.- P. 15-27.
151. Lee R.M. Immunoglobulin A anti-beta2-glycoprotein antibodies in women who experience unexplained recurrent spontaneous abortion and unexplained fetal death./ Lee R.M., Branch D.W., Silver R.M. // Am. J. Obstet. Gynecol. -2001,- V. 185,-N3.-P. 748-753.
152. Levi A.J. Reproductive outcome in patients with diminished ovarian reserve./ Levi A.J., Raynault M.F., Bergh P.A. et al. //Fertil. Steril. 2001.- V. 76.-N4.-P. 666-669.
153. Levine J.S. The antiphospholipid syndrome./ Levine J.S., Branch D.W., Rauch J. // N. Engl. J. Med.- 2002.- V. 7.-N 10.-P.752 763.
154. Li R. Immunohistochemical indicators of early brain injury: an experimental study using the fluid-percussion model in cats./ Li R., Fujitani N., Jia J.T., KimuraH. //Am. J. Forensic. Med. Patol.-1998.-V.19.-N 2.-P. 12—136.
155. Lubbe W.F. Lupus anticoagulant and pregnancy./ Lubbe W.F., Liggins G.C. // Am. J. Obstet. Gynecol. 1985.- V. 153.-N 3.- P. 322-327.
156. Matalon S.T. The association between anti-thyroid antibodies and pregnancy loss./ Matalon S.T., Blank M., Ornoy A., Shoenfeld Y. // Am. J. Reprod. Immunol. 2001.- V. 45.- N 2.- P. 72-77.
157. Mecocci P. Serum anti-GFAP and anti-S-100 autoantibodies in brain aging, Alzheimer's disease and vascular demencia. / Mecocci P., Parnetti L., Romano G. et al. //J. Neuroimmunol.- 1995.-V. 57.-P. 165-170.
158. Meyer U.A. Molecular mechanisms of genetic polymorphisms of drug metabolism./ Meyer U.A., Zanger U.M. // Annu. Rev. Pharmacol. Toxicol. -1997.-Vol. 37.-P. 269-96
159. Moccia F. Antiphospholipid antibody syndrome./ Moccia F., Greco G // Clin. Ter.- 1994.-V. 145.-N7.-P 65-69.
160. Mori Т. Radioimmunoassay of astroprotein (an astrocyte specific cerebroprotein) in cerebrospinal fluid and its clinical significance./ IZVlori Т., Morimoto K., Hayakawa T. et al //Neurol. Med. -Chir.-1978.-V.18.-P':S5-31.
161. Mowbray J.F., Underwood J., Gill T.J. Familial recurrent spozntaneous abortions. / Mowbray J.F., Underwood J., Gill T.J // Am. J. Reprod. Irr~g iTiunol. — 1991.- V. 26.-N l.-P. 17-18.
162. Niebroj-Dobosz I. Immunochemical analysis of some proteins in cerebrospinal fluid and serum of patients with ischemic strokes./ jCSTiebroj-Dobosz I., Rafalowska J., Lukasuik M. et al. // Folia Neuropathczz>l-1994.-V.34.-P. 182-186.
163. Odendaal H.J. Preterm labour—is Mycoplasma hominis involved? f CH>d.endaal H.J., Popov I., Schoeman J., Grove D. // S. Afr. Med. J. -2002.- V. 3.-P.235-237.
164. Ogasawara M. Prevalence of autoantibodies in patients with zero current miscarriages./ Ogasawara M, Aolci K, Katano K. et al. //Am. J Reprod. Immunol. 1999.- V. 41 .-N 1.- P. 86-90.
165. Paterson A.D. Recurrent fetal loss associated with bilineal inherrr5jtance oftype 1 autosomal dominant polycystic kidney disease./ Paterson A.J>., Wang
166. K.R., Lupea D. et al. // Am. J. Kidney Dis. 2002.- V. 40.-N 1.- P. 16-3:0
167. Petri M. Pathogenesis and treatment of the antiphospholipid ^j^tibody syndrome./ Petri M. // Med. Clin. North Am. 1997.-V. 81.-N 1.- P. I 1-177.
168. Pumpradit W. Bacterial Vaginosis Complicating Pregnarzc^c^y and Gynecologic Surgery./ Pumpradit W., Augenbraun M. // Curr. Infect. i! I>is. Rep. 2002.- V. 4.- N 2.-P.141-143.
169. Qin K.N. Role of cytochrome P 450cl7 in polycystic ovary syndrocrzne./ Qin K.N., Rosenfield R.L. // Mol.Cell. Endocrinol.- 1998.-V. 145.-P. 111-3L ^ 1.
170. Quinn P.A. Serologic evidence of ureaplasma urealyticum infection in women with spontaneous pregnancy loss./ Quinn P.A., Shewchuk A.B., Shuber J. et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. 1983.- V. 145.- N 2.- P.245-250.
171. Rabinowicz A.L. Neuron-specific enolase is increased after nonconvulsive status epilepticus./ Rabinowicz A.L. Correale J.D., Bracht K.A. et. al // Epilepsia.-1995.-V. 36.-N 5.-P. 475-479.
172. Rai RS. High prospective fetal loss rate in untreated pregnancies of women with recurrent miscarriage and antiphospholipid antibodies./ Rai RS, Clifford K, Cohen H, Regan L. // Hum. Reprod. 1995,- V. 10.-N 12.-P. 3301-3304.
173. Rai RS. Myocardial infarction during pregnancy./ Rai RS, Clifford K, Regan L //Br. J. Obstet. Gynaecol. 1994,- V.101.- N 5.-P.462.
174. Robinson W.P. Skewed X inactivation and recurrent spontaneous abortion./ Robinson W.P., Beever C., Brown C.J., Stephenson M.D. // Semin. Reprod. Med. 2001.-V. 19.-N2.-P. 175-181.
175. Schupf N. Risk of epilepsy in offspring of affected women: association with maternal spontaneous abortion./ Schupf N., Ottman R. // Neurology.- 2001.-V. 57,-N9,-P. 1642-1649.
176. Sebire N.J. Placental massive perivillous fibrin deposition associated with antiphospholipid antibody syndrome./ Sebire N.J., Backos M., Goldin R.D., Regan L //BJOG.- 2002 V.109.-N 5,- P. 570- 573.
177. Schmechel D.E. Neurons switch from non-neuronal (NNE) enolase to neuronal (NSE) enolase to neuronal (NSE) enolase during development./ Schmechel D.E, Brightman M.W., Marangos P.J. // Brain Res.- 1980.-V. 190.-P. 195-214.
178. Shaw G.M. Adverse human reproductive outcomes and electromagnetic fields: a brief summary of the epidemiologic literature./ Shaw G.M. // Bioelectromagnetics.- 2001.- Suppl 5.-P. 5-18.
179. Sheth J.J. Study of anticardiolipin antibodies in repeated abortions an institutional experience./ Sheth J.J., Sheth F.J. // Indian J. Pathol. Microbiol.-2001.-V. 44.-N2.-P.117-121.
180. Shingu M. Laboratory diagnosis of viral myocarditis./ Shingu M. // Jpn. Circ. J. 1989.-V. 53.-N 1.- P.87-93.
181. Sikic J. Bilateral endogenous Candida endophthalmitis after induced abortion./ Sikic J., Vukojevic N., Katusic D., Saric B. //Croat. Med. J. 2001.-V. 42.- N 6.-P. 676-678.
182. Sinha J. Bone marrow necrosis and refractory HELLP syndrome in a patient with catastrophic antiphospholipid antibody syndrome./ Sinha J., Chowdhry I., Sedan S., Barland P // J. Rheumatol. 2002. - V. 29.- N l.-P. 195-197.
183. Smith K.C. A study of the pathogenesis of equid herpesvirus-1 (EHV-1) abortion by DNA in-situ hybridization./ Smith K.C., Borchers K. //J.Comp. Pathol. 2001. -V. 125.-N 4.- P. 304-310.
184. Spano L. Human cytomegalovirus infection and abortion: an immunohistochemical study./ Spano L., Pereira F., Basso N., Mercon-De-Vargas P. // Med. Sci. Monit. -. 2002. V. 8.-N 6.-P. 230-235
185. Stieber P. A new marker in lung cancer./ Stieber P., Hasholzner U., Bodenmuller H.A. et al. // Cancer (Philad.).-1993.-V. 72.-N.3.-P. 707-713.
186. Tanaka K. Antibodies to brain protein in patient with subacute cerebellar degeneration and Lambert-Eaton myosthenic syndrome./ Tanaka K. //J. Exp. Med.- 1988.-V. 153.-P. 161-167.
187. Tolfvenstam Т. Frequency of human parvovirus В19 infection in intrauterine fetal death./ Tolfvenstam Т., Papadogiannakis N., Norbeck O. et al. // Lancet .2001.- V. 357.-N 9267.-P. 1494-1497.
188. Tulppala M. Absence of autoantibodies to human chorionic gonadotropin in women with a history of habitual abortion./ Tulppala M., Alfthan H., Stenman U.H., Ylikorkala О // Fertil. Steril. 1992.- V. 58.- N 5.-P. 946-949.
189. Tulppala M. A prospective study of 63 couples with a history of recurrent spontaneous abortion: contributing factors and outcome of subsequent pregnancies./ Tulppala M., Palosuo Т., Ramsay T. et al. // Hum. Reprod. — 1993,-V. 8.-N5.-P. 764-770.
190. Uehara S. Preferential X-chromosome inactivation in women with idiopathic recurrent pregnancy loss./ Uehara S., Hashiyada M., Sato K. et al // Fertil. Steril. -2001.- V. 76.-N 5.- P.908-914.
191. Ugwumadu A.TL Bacterial vaginosis in pregnancy./ Ugwumadu A.H. // Curr. Opin. Obstet. Gynecol. 2002,- V. 14.-N 2.-P.l 15-118.
192. Vinatier D. Antiphospholipid syndrome and recurrent miscarriages./ Vinatier D., Dufour P., Cosson M., Houpeau J.L // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. -2001,-V. 96.-N l.-P. 37-50.
193. Vivancos J. Primary antiphospholipid syndrome: clinical and biological study of 36 cases ./Vivancos J., Lopez-Soto A., Font J. et al. // Med. Clin. (Bare).- 1994.-V.102.-N 15.-P. 561-565.
194. Wareclca K. Isolation of brain-specific glycoprotein./ Warecka K. // J. Neurochem. -1970.- V. 17.- N 6.- P. 829-830.
195. Yamada H. Recurrent pregnancy loss: etiology of thrombophilia./ Yamada H., ICato E.TL, Kobashi G. et al. // Semin. Thromb. Hemost. 2001.- V. 27.- N 2.-P. 121-129.
196. Yamamoto R. Two-site enzyme immunoassay for alpha-fetoprotein involving column chromatography./Yamamoto R., Kimura S., Matsuora A. et al. //J. Immunol. Methods.-1986.-V.87.-N 2.-P. 197-201.А
197. Yamazaki М. Plasma levels of lipoprotein(a) are elevated in patients with the antiphospholipid antibody syndrome./ Yamazaki M, Asakura H, Jokaji H. et al. //Thromb. Haemost. 1994.- V. 71.-N 4.-P. 424-427.
198. Zetterberg H. Increased frequency of combined methylenetetrahydrofolate reductase C677T and A1298C mutated alleles in spontaneously aborted embryos./ Zetterberg H., Regland В., Palmer M. // Eur. J. Hum. Genet. 2002.-V. 10.-N 2.- P.113-118.
199. Zusterzeel P.L. Polymorphisms in biotransformation enzymes and the risk for recurrent early pregnancy loss./ Zusterzeel P.L., Nelen W.L., Roelofs H.M. et al // Mol. Hum. Reprod. 2000