Автореферат и диссертация по медицине (14.00.02) на тему:Нейрогенныый мочевой пузырь при травме позвоночника и спинного мозга

РГ6 од

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ ГІ/ЛІНШ^Ш?ДЕРЖАВНІІИ МЕДИЧНИИ УНІВЕРСИТЕТ ш. АКАДЕМІКА О. О. БОГОМОЛЬЦА.

На правах рукопису

ЛАВРІ/1НЕНКО Валентин Семенович

НЕЙРОГЕИНІ/1Й СЕЧОВИЙ МІХУР ПРИ ТРАВМ! ХРЕБТА ТА СПИННОГО МОЗКУ

14.00.02 — анатомія людини

АВТОРЕФЕРАТ дисертації на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук

Донецьк^ 1992

/' '

Робота виконана в Донецькому державному медичнодп інституті ім. М. Горького..

Офіційні опоненти: 1. Академік АПН України, Зас.лужени

діяч науки та техніки України, лауреа державної премії, доктор медичних нг ук, професор Кульчицький К. І.

' 2. Доктор медичних наук, професо

■ _ Симорот М. І.

‘ 3. Доктор медичних наук, професо

Топка Е. Г.

Ведуча організація: Полтавський медичний стоматологів ; ний Інститут.:

Захист відбудеться «_______»________________________.1993 і

о______________годині на засіданні спеціалізованої вченої рад

Д.088..13.01 по морфологічним спеціальностям нрн Україї ському державному медичному Університеті ім. акад. О. ( Богомольця МОЗ України (м. Київ,, ир. Перемоги, 34, мо] фологічний корпус).

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці медичної університету (252057, м. Київ-57, вул. Зоологічна, 3, стом тологічний корпус).

Автореферат розіслано «_______»_____________________ 1993

Вчений секретар спеціалізованої ради доктор

медичних наук, професор В, Г. Черкасі

ВСТУП

АКТУАЛЬНІСТЬ ПРОБЛЕМИ. Одним з найдраматичніших розділів медицини залишається травматичне пошкодження хребта з порушенням провідності спинного мозку, Про частоту пошкоджень цієї локалізації спеціальна література містить суперечні дані.

На початку Великої Вітчизняної війни закриті пошкодження хребта та спинного мозку зустрічались у 0,2%, а відкриті

— у 2,7% поранених (Гейманович 3. І., 1943). Вогнестрільні пораження хребта за іншими даними були у 0,5 -2% всіх поранень (Самотокіп Б. О., 1962).

Природно, ідо в мирний час частіше діагнозуються закриті пошкодження хребта та слинного мозку — 2—2,5% (Бази-лерська 3. В., 1962). Більш високі цифри характеризують виробничий травматизм. Переломи хребта з пошкодженням спинного мозку зустрічаються у 10 —12% у підношенні до всього виробничого травматизму. У структурі •нахтної травми. яка є краевою патологією Донбасу та інших вугледобуваючих регіонів 10% складають пошкодження хребту та спинного мозку (Рєеєііко Т. А., Бабій В. П., 1932). Кондратенко 13. І. (1975) вважає, що кількість спінальпих хворих збільшується, що автор пов'язує з процесами урбанізації та індустріалізації виробництва. Але 1 в сільській місцевості має місце цей вид патології, який склада?. 2,7% від загальної

кількості травм (Яровий В. І., 1974). Від 50 до 70% пост

раждалих гинуть безпосередньо від траг.ми, видужують від З до 4%. Отже, від 20 до 40% хворих стають важкими інва-

лідами (Роздольний І. Я., 1945).

При всій барвистості цифрової картини, без сумніву залн-іпастьсп одне: за переліченими цифровими показниками при-логується тисячі постражднлнх з великим переліком ускладнень егтінальної травми, які потребують уваги, професійної медичної допомоги, медичної та соціальної реабілітації.

з .

Частіше бід інших зустрічаються пошкодження поперек ВО-ІфШКОВІІХ ВІДДІЛІЇЗ спинного мозку та корінців кінсько хвоста — до 60,0%. ІІрн тому, у 37% з них виявляється по нпн розрив спішного мозку (Кондратенко В. І , 1961).

У постраждалих з такою локалізацією пошкоджень пор шсшія акту евакуації сечі зустрічається в 92—98% випадні у більшості з них у вигляді затримки сечі (Шелія Р. Н., 195 Кондратенко В. І., 1961, 1964; Шевцов І. П., 1965, Курогш пікова А. А., 1965). При пошкодженні каудальних відділ; спішного мозку пейрогениа дисфункція сечового міхура ир тікає важко, як правило, не відновлюється.

Отже, якщо завдяки зусиллям реаніматологів, нейрохіру] гів та інших фахівців, постраждалим вдалося зберегти жктт; то поряд з численними ускладненнями, на перший план ві ступають розладнання функції тазових органів (Терпуго Е.. А., 1941). Нєйроуролоіічні ускладнення явтяють собої безпосередню загрозу для життя (Гребенюк В. І., 1959

Уросепсіс серед причин летальності посідає перше місц (Ларін Г. П., 1936; Генкель В. М., 1946; Терпугов Е. А., 1941 Ппшугіп В. В., 1946; Геймановнч 3. І., 1949; Гольдберг Л. Г 1952; Власова Е. Ф„ 1957).

Хворі з тяжкими травматичними пошкодженнями спинно го мозку вмирають не від основного пошкодження. За данії ми кращих центрів для спінальшіх хворих летальність ні, сечової інфекції складає 8,3 — 17,2% (Лайтес А. А., 1969) Пієлонефрити у цієї категорії хворих мають місце у 20 — 2Ї випадків (

Порушення функції сечового міхура зустрічає іься настіль кн часто, що багато хто з авторів вважають їх характерніш; ознаками травм спинного мозку (Бондарчук А. В., Вабчиї

І. С., 1945; Гіпзбург Р. Л., 1959; Гребешок'в. І., 1959).

Отже, травматичне пошкодження хребта та спинного мозк\, ускладнюється багаточнелешпши патологічними процесами. Г> структурі цих ускладнень можна перелічити порушення функції кінцівок, трофіки шкіри, функції сер це І: о - с у д п н кої системи та дихання і т. і., що залелшть від рівня та ступеня порушеним провідності сппшого мозку. А ненрогеппа дпе-тазопих органів практично мас місц-." завжди. І якщо спорожнення прямої кишки не о великою проблемою, то ненроурологічні ускладнення, за единою думкою гсіх дослід-

ппкіи в цін галузі, супроводжує травматичну хворобу спинного мозку практично завжди і являє собою безпосередню загрозу для життя.

Таким чином, нейрогенна дисфункція сечового міхура мав по тільки велике медичне, а й соціальне значення. Розв’язання цих питань має спрямованість на збереження життя пост-раждалих шляхом профілактики нейроурологічпих ускладнень (піело/іефріт, уросепсис), покращення життя шляхом відновлення спорожнення сечового міхура за волею самої людини.

Реабілітація хворих з нєйрогенним сечовим міхуром спрямована на запобігання та усунення небезпечних для життя ускладнень з боку сечовивідних шляхів та нирок, па пристосування їх до «соціально прийнятного» спорожнення сечового міхура, що допоможе їм звільнитися від гнітючої свідомості тяжкої інвалідності, повернутися до посильної трудової, суспільної чи індивідуальної діяльності.

МЕТОЮ цієї праці є топографо-анатомічне обгрунтування методики ремускуляриз.чції сечового міхура, на підставі чого розробити та впровадити в клінічну практику патогенетично обгрунтовану методику хірургічного лікування найбільш небезпечної для життя форми нейрогенного сечового міхура — арефлекторно-атонічної та гіпорефлекторної.

Для реалізації цієї мети поставлені такі ■ завдання:

1. Виконати аналіз історій хвороб иостражда'шх з травмами хребта іі спинного мозку з різним рівнем та ступенем порушень провідності його. На базі цього аналізу виявити частоту різних форм нейроурологічних ускладнень для постановки в дослідженні найбільш актуальних завдань.

2. Проаналізувати дані літературні, на підставі їх та особистого досвіду рекомендувати найбільш раціональні способи виведення сечі у постраждалих з травматичною хворобою спинного мозку.

3. Представити деякі анатомо-функціональні особливості сечового міхура та порушення його функції залежно від рівня та важкості порушення провідності спинного мозку.

4. Вивчити функцію та гемодинаміку нирок при рефлекторному та арефлекторному нейрогенних сечозих міхурах.

5. Вивчити відомі методи хірургічної корекції нейрогенної дисфункції сечового міхура і найбільш оптимальні з них запропонувати в хірургічну практику, проаналізувати ефективність отриманих результатів хіругічно’ч) лікування та доцільність використання їх в клініці.

. ? . *

■6. Виконати топографо-апатомічне обгрунтування ремуску-ляризації сечового міхура з метою обгрунтувати; найбільш раціональної методики, використання якої повинно мати патогенетичну спрямованість на відновлення пошкодженої рефлекторної дуги.

7. Виконати експериментально-морфологічне обгрунтування ефективності власної методики міовезікопексії та доцільності її впровадження в клінічну практику.

8. При одержанні позитивнії}: відповідей на попереднє завдання впровадити власну методику хірургічної корекції ненро-генної дисфункції сечового міхура, виконати порівняльний аналіз методів з застосування.1,! медіальних та латеральних клаптів прямих м’язів живота і розробити па підставі власного досвіду рекомендації для впровадження :з лікувальну практику найбільш результативної методика.

НА ЗАХИСТ ВИНОСЯТЬСЯ ТАКІ ОСНОВНІ ПОЛОЖЕННЯ:

1. Травми хребта від рівня Д12 та каудальпіше зустрічаються за нашими даними у 60% постраждалнх. Ця локалізація відповідає пошкодженню попереко-кршкового відділу спинного мозку та корінців кінського хвоста. У 87,8% цих хворих було діагностовано на повне та часткове важке порушення провідності спинного мозку Тобто, це тоіі салшіі контингент хворих, у яких безумовно, розвивається «рефлекторний ПЄІІ-рогенний сечовий міхур, який є безпосередньою загрозою для життя.

2. До теперішнього часу немає методу виведення сечі при розвитку затримки сечовипускання, який був би універсальним для хворих з цією патологією. Із відомих методів слід віддати перевагу періодичній 'грапсуретральтії Килгернзації. Разом з тіш, будь-який з відомих методів у кращому випадку може бути тим щитом, під прикриттям якого треба готувати хворого до оперативного втручання, спрямованого на відновлення функції сечового міхура.

3. Незадовільні результати ремускуляризації сечового міхура за методом -ІІІніцера-Лейтеса поясню-

ються використанням клаптів з медіальних частин прямих м’язів живота. Методика їх використання супроводжується ' перерізанням джерел кровопостачання та інервації цих клаптів, що приводить до поступового та неухильного заміщення м’язових структур сполученого тканиною, чим і пояснюється поступове згасання моторної функції.

4. Статистична обробка даних, одержаних в ході тоногра-фо-анатомічного обгрунтування ремускуляризації сечового міхура, свідчить про значні переваги використання латеральних

КЛаПТІВ.

,1. При вивченні в експерименті ефективності розробленої нами операції за допомогою нєйрогістологічнпх методик виявлено процеси реіпервоції, що активно протікають: із оргапа-ітпнорп (латеральні клапті прямих м’язів живота) в орган-ррцішіоліт (сечовий міхур) через сполучнотканинну спайку проростають новоутворені нерви. У експериментальних тва-рнтї відновлювалась самостійне спорожнення сечового міхура.

0. Впровадження в клінічну практику розробленої операції дозволило скоротити відбудовчий період, одержати стійке по-юьленпя сенсорної та моторної функцій сечового міхура, зберегти ного резервуарну функцію, що разом запобігав розмітку піолонсфрита, уросепснсу, зберігає хзорнм життя, покращує його якість, такті чином вирішується проблема медичної та соціальної реабілітації інвалідів.

НАУКОВА НОВИЗНА ПРАЦІ.

І Та підставі антропометричних даних, одержаних шляхом стптнс'пїчної обробки тоиографо-апатомічіюго експерименту, розроблено методи дооперашйпего визначення розмірів (дов-і:ні!н та ширини) клаптів

Вивчено спнтопію прямих м’язіз живота та нижніх: иадче-зевпнх судин, топографію сухожилка вих перемичок стосовно іапнтЗв ремускуляризації сечового міхура, розроблено методику переміщення клаптів із збереженням нервів, що іпер-з^ють прямі м’язи живота.

Запропоновано власну модифікацію операції при арефлек-гориому та гіпорефл еіпорному неіірогенних сечових міхурів, з >оді виконання якої використовуються клапті нр:ших м'язів кизота, то добре кровопостачаються та інервуються.

Показано високу активність процесів реінервації при віш-кчіиі сфскттспиесті операції в експерименті.

Запропоновану операцію було визнано винаходом ґа. с. 'Я і і.“Я 172).

Р.нрпначзіачшя операції в тг.-]птімігу практику свідчить про І';ПОі;аГ> НОВОГО методу В ІТорІГТТИШІІ і:? способом

— Шішцсрл—Лсіїт^са та про доцільність її широкого ізпро-•0 тжетнія при арефлекторшіх та нцорсфлекторіїнх формах ;енрогешюї дисфункції сечового міхура.

Запропонована операція цілком може кваліфікуватися я£! патогенетична, так як вона спрямована на відновлення функцій сечового міхура шляхом формування кружної рефлекторної дуги.

АПРОБАШЯ ТА ВПРОВАДЖЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕННЯ

Безпосередньо за матеріалами дослідження отримано авторське посвідчення на винахід «Способ лечения нейрогенного мочевого пузыря» (а. с. № 1158172). Опубліковано 34 пайкових праці, методичні рекомендації «Восстановление функции мочевого пузыря при позвоночно-спинальной травме» (Киев, 1989 г.). Результати наукових досліджень експонувалися на ВДНГ СРСР, доповідались на IX Європейському конгресі нейрохірургів (Москва, 1991 р.), ХБІУ Конгресі товариства урологів Німеччини (Мюнхен, 1992 р.), III Всесоюзному з’їзді урологів (Мінськ, 1984 р.). X Всесоюзному та III Українському з’їздах анатомів, гістологів та ембріологів (Вінниця, 1986; Черновці, 1990), науковій конференції нейрохірургів України (Одеса, 1984), II конференції наукового товариства урологів Грузії (Тбілісі, 1982), республіканській конференції «Вопросы морфологии центральной нервной системы», присвяченої 150-річчю з дня народження В. А. Беца і Київ, 1984), на засіданнях обласних товариств і т. і.

Представлене дослідження є фрагментом Всесоюзної галузевої науково-технічної приграми С.09 «Травма центральной перепои системы», в якій автор є відповідальним виконавцем.

Запропонована операція впроваджується в нейрохірургічних та урологічних, клініках міст Донецька, Макіївки, Ташкента, Ногокузнецька.

ЗМІСТ РОБОТИ.

Дослідження виконано па підставі аналізу 13.50 історій хвороб пострзждалих з травматичним пошкодженням хребту та спинного мозку, впроваджені в лікувальну практику відомих способів хірургічного лікування нейрогенного сомового ::!хура (22 хворих), аналізу отриманих результатів, тскщ-ра* сЬ'ьапптомічпого обгрунтування ремускуляризації нейрогенного сечового міхура, виконаного шляхом дослідження 100 трупів людей, розробки влгеної методики оперативного лікування арефлекторннх та гшорефлекторнпх форм ненрогенпої дисфункції сечового міхура, випробування пової операції в

іКсперимситі (53' кроля), на підставі впровадження в лікувй-іьпу практику запропонованого методу .хірургічного лікуган-ш пісї форми нейрогенного сечового міхура (55 хворих) та щіиии отриманих результатів.

Іналіз історій хвороб 1350 пацієнтів свідчить про те, що Зільшість серед них — це чоловіки працездатного віку (21 — Ю) років), частка яких складає 78,34% від загальної кількові, що маз не тільки медичне та соціальне, а її економічна іначенпя. Частіше над \се страждають шахтарі (44,51%), що їс'рг.'ктерио для Донбасу та інших вугледобуваючпх регіонів. За видами травм І місце посідає шахтна травма, II — побуто-зпй травматизм, III — автошляховий.

Найбільш частою причиною травм хребта з пошкодженням ;шшного мозку є надмірне згинання тулубу за типом «складного ножа», що виникає при обвалі покрівлі у вугільній ігахті. Цей механізм травми приводить до пошкодження по-тсреково-крижового відділу хребта тта порушення провідності попереково-кряжового відділу спинного мозку і корінців кінського хвоста. Таких хворих за нашими даними більшість (60%). Із цієї кількості хворих у 87,8% визначалось повно або часткове тяжке порушення провідності спинного мозку та корінців кінського хвоста, шо безумовно приводить до розвитку найбільш важкої форми нейрогенного сечового міхура — «рефлекторного або гіпорефлекторного.. що о. безпосередньою заі розою для життя цих хворих.

Ведучим симптомом цієї форми нейрогенної дисфункції сечового міхура є затримка сечі. Тому вибір найбільш оптимального методу виведення сечі є першочерговим. За нашими спостереженнями перевагу має періодична катетеризація тя .метод активного приливно-кідливного дренування сечового міхура. Але будь-який із способів виведення сечі служить тільки тим щитом, під прикриттям якого треба застосовувати більш радикальний спосіб лікування, спрямований на відновлення кружної рефлекторної дуги, тобто відновлення інерва-ції сечового міхура.

ДАНІ ПРО АНАТОМНО-ФУНКЦІОНАЛЬНІ ОСОБЛИВОСТІ СЕЧОВОГО МІХУРА дають уяву про провідну рот> парасимпатичної інервації в регулюванні тонусу детрузора та спорожнення сечового міхура.

Основними моторними нервами сечового міхура є тазові нерви. Пошкодження каудальних відділів слинного мозку пе-

реригіає імпульси, що забезпечують тонус сфінктерів, що по вшшо було привести до нестриманая сечі. Однак, цього ш відбувається. Розвивається затримка сечі. Цей факт підтвер джує думку про те, що скорочення детрузора відкриває внут рішній отвір уретри. При переповненому сечовому міхурі по зик стає нестриманим, скорочення детрузора та підвищена) внутрішнього міхурового гиску переборюють перешкоди всьо го замикаючого апарату, включаючи і зовнішній сфінктер.

При порушенні провідності на попереково-крижовому різп хворий самостійно спорожнити сечовий міхур не може, по зиеи відсутні. Але одним тільки паралічем та атонією дотру йора пояснити механізм розвитку повної затримки сечі п> можна. Мова йде про наявність механічної перешкоди дл: виходу сечі із міхура, яка розвивається не за рахунок підвп іценая тонусу чи спазма внутрішнього сфінктера, а за раму нок петлі детрузора та язичка сечового міхура. Волокна де трузора при переповненому сечовому міхуру тягнуть НСТЛИ назад, притискуючи її до язичка та створюючи механічну не рєшкоду, яка збільшується за рахунок розоухпшя язнчк. внаслідок венозного застою. Перешкода для виходу сечі чопе внутрішній отвір уретри доповнюється гострим кутом, ні, яким уретра вгіадас ті сечовий міхур. Кут цей зменшується стає більш гострим паралельно наповненню сечового міхур і заважає відтоку сечі.

Таким треба уявляти механізм розвитку затримки сечі, гл; ходячи з анатомо-функціональних особливостей сечового мі хура.

ВИВЧЕННЯ ФУНКЦІЇ ТА ГЕМОДИНАМІКИ НИРОК пр

травмі хребта та спішного мозку на будь-якому рівні свіцчат про зниження ефективного ниркового плазмотоку, нпрковог кровотоку та клубочкової фільтрації і про зменшення рс абсорбції води.

Показники функції та гемодинаміки нирок не залежать ві типу нейрогенного сечового міхура (рефлекторний чи арес{ лекторний) і мало залежить від часу, який минув після траї ми. Комплексні заклади, стосовно запобігання та лікуванн сечової інфекції у спінальних хворих дозволяють зберегт функцію та гемодинаміку нирок на відносно задовільних ш личинах па протязі довгого часу після травми.

Ю

ЛІКУВАННЯ НЕИРОГЕННИХ РОЗЛАДНАНЬ СЕЧОВИВЕДЕННЯ, безумовно потребує до себе комплексного підходу, який включає в себе застосування фармакологічних препаратів, фізіотерапевтичних процедур, електростимуляції сечового міхура, санаторно-курортного лікування. Разом з ті??.:. слід визнати рішучу роль хірургічних методів, зупинивши пибір па тих із них, які мають патогенну спрямованість, тобто сприяють відновленню порушеної інервації сечового міхура.

Крім того, слід вибирати найменш травматичні, технічно не склаїші оперативні втручання, виходячи із тяжкості цього контингенту хворих.

Таким вимогам відповідає операція ремускулясизації сечового міхура, відома в літературі під назвою операція З о з /а т е ^ ’а— ІПшщера—Лейтеса. Застосування и клї-•ііли пієї операції у 22 хізорнх дало змогу одерзкати позитивні результати в найближчий після операційний період у 11 хворих (добрий — 2, задовільний — 9 хворих). До недоліків методу слід віднести надто тривалий термін періоду віднел-лепия, чималий об’єм залишкової сечі, сильні потуги хворого при сечовиведенні, поступове згасання відновленої евакуа-торної функції які зводять на нівець і ті 50% позитивних регул ьтатів, які були одержані після операції.

Відбувається це внаслідок недосконалості методики викроювання м’язових клаптів із медіальних відділів прямих м’язів живота, внаслідок чого вони відсікаються від дзкєрел кровопостачання та інервації. М’язові структури заміщуються спол\г-ченою тканиною, клапті перетворюються в пасивні тязкі, які не можуть замістити функцію паралізованого детрузорз.

Перелічені вище обставини стали спонукальним мотивом для виконання ТОГТОГРАФО-АНАТОМІЧНОГО ОБГРУНТУВАННЯ операції з метою гибору оптимальної методи викроювання клаптів. Дослідження викопане на 100 групах дорослих людей, які загинули від причин, не пов’язаних з патологією передньо-бокової стінки зклвота, дало „мозклнвість одержати ряд антропометричних даних, які з метою ^максимальної оптимізації були проаналізовані на ЕОМ «ДВК—ЗМ'> за спеціально розробленою програмою.

Спостереження виконано г. основно.'”/ на особах чоловічої статі (78 чоловіків та 22 жінки). Ширина прямих м’язів жи-пота відрізнялась стабільністю вшце пупка та високою варіабельністю ничзке цього рівня. Кількість сухожильних пере-

мичок справа і зліва виявилась більш симетричною у чоловіків, ніж у жінок, що треба враховувати при викроюваній клаптів в ході виконання міовезикопексії. Від рівня входження нижніх надчеревних артерій в піхву прямих м’язів живота залежить довжина, а від відстані цих артерій до латерального краю м’язів — ширина клс.птів якщо викроювати їх з латеральних відділів. А саме так і треба робити, тому що при такій методі клапоть буде викроєно разом із нижніми надчеревними судинами, що забезпечить повноцінне кровопостачання клаптів.

Значення рівня входження нижніх надчеревних судин у піхву прямих м’язів живота знаходяться у межах від 3 до 7 см, у чоловіків цей показник виявився дещо нижчим, ній; у ланок. Отже, у чоловіків довжина клаптя повинна бути не менше 7 см, а у жінок не менше 9 см.

Другим важливим параметром нижніх надчеревних судин с їх відстань до латеральних країв прямих м'язів живота справа та зліва. Значення цього показника у чоловіків був зліва більшим, ні.-к справа. У лапок навпаки. В цілому цей показник у 1,5 рази більший у чоловіків і знаходиться у межах від 0,5 до 4,5 см, у жінок — до 3 см.

Таким чином, м’язовий клапоть доцільно викроювати із латеральних відділів прямих м’язів живота у чоловіків дещо коротший (до 7 см), але ширший (до 4,5 см), ніж у жінок, у яких ці показники відповідно дорівнюють 9 та У см. Невиконання цих вимог може привести до того, що викроєний клапоть буде обезкровленим, або ного кровопостачання значно послабленим і буде забезпечуватись незначними по калібру гілками, що входять в клапоть через його основу.

Проведений кореляційний аналіз дав змогу виявити залежність рівня входження нижніх надчеревних артерій у піхву прямих м’язів живота від довжини тіла, довжини та ширини прямих м’язів живота. Отримані таким чином формули даюгь змогу до операції визначиш з достатньою ймовірністю довжину клаптів.

Результати коро л яці іі по - регресивного аналізу відстані нижніх надчеревних артерій до латеральних боків прямих м’язів живота виявились недостовірними (р>0,1). Тому при визначенні ширини клаптів треба користуватися сероцчьос'ттиг.ткч-нгош даними цього параметру у чоловіків та жінок.

Розроблена методика відсепаровкн кінцевих гілок міжреберних нервів разом із поперековими судинами та їх переміщення без натягу і тим більш розривів.

Зберігаючи цілісність нижніх міжреберних нервів шляхом їх виділення із оточуючих тканин разом із поперековими судинами, ми зберігаємо не тільки інервзцію, а й додаткові джерела кровопостачання клаптів.

Таким чином, топографо-анатомічне обгрунтування вибору методу ремускуляризадії сечового міхура пернконливо свідчить про анатомічну можливість та переваги викроювання латеральних клаптів разом з нижніми надчеревними судинами, зберігаючи при цьому джерела інервації та додаткового кро-зопостачання цим клаптям.

Використання для міовезнкопексії клаптів, що повноцінно фовопостачаються та інервуються було покладено в основу розробки нової операції, на яку одержано авторське посвідчення про винахід. Не склало великої проблеми ушивання дефектів, які створились при викраюванні клаптів. Прямі її’язи живота на рівні їх перетину підшиваються до спігеліє-шх ліній. Зіставлення між собою однорідних гканнн сприяє формуванню повноцінного шва. В жодному з випадків опера-і,ія не ускладнювалася післяопераційними вентральними ■ріпками.

Обов’язковою умовою впровадження нової операції в кліпіч-іу практику є випробування її в експерименті, мкий було ви-сснано па 53 кролях. На цих тваринах моделювали травма-'ичну хворобу спішного імозку, потім пиконуваллсг. міовези-гопексія за власною модифікацією. Тривалість спостережень !ід 1 до 240 діб. Морфологічним дослідження.'/! підлягали тка-шшт сечового міхура та прямі м’язи живота, підшиті до ньо-

о. Внаслідок цих досліджень вдалося виявити, що в стінні ечового міхура та в м’язових клаптях аж до 9-10-ї доби' пі-ля травми спинного мозку порушуються зворотні та неззо-юіні деструктивні та дистрофічні процеси в інтрамуральпому ісрвовому апараті сечового міхура та периферійних нервових твореннях посмугованих м’язів. Пізніше вказаного терміну постерігається стабілізація процесів. Далі йде період відпов-оіптя. Він проявляється зменшенням кількості нервових еле-ієнтіб з характерними морфологічними знаками реактивного едраонешш. Збільшується внаслідок цих процесів кількісїь-с-рьіБ, які мають нормальніш вигляд. ІІа фоні них процесів

на 35 добу після іиіовезикопексії з’являються перші оиовлен: волокна, що свідчать про початок процесів рєінерпапії. А пж; на 45 добу можна спостерігати волокна, що регенерують. -Во ни проростають Із оргаиа-донора (м’язові шматті) в стіш;} сечового міхури через сполучнотканинну спайку. Ці явища : часом зростають і проспідковані нами до 8-ми місячного еро ку. Таким чином формуються кружні шляхи реінервації сечо вого міхура. Близько до завершения експерименту (8 місяців молена спостерігати інтенсивне розростання нервових волокої з числа знову утворених, велику кількість нервових провідин кін з нормальним виглядом, які раніше зазнали оборотнії? Г:’м1и. Разом з тим, мають місце ділянки тканин з денервова ними полями на місці нервових утворень, які зазнилп незво ■роїніX змін.

Внаслідок міовезикопексії встановлюються тісні міжтканин ■ні стосунки між скелетними .м’язами та м’язами сечового мі хура. ГІри цьому забезпечується реваскуляризація, реінерва ція і а посилюється скорочувальна здатність сечового міхур; за рахунок підшитих м’язових шматків, що замінюють фупк цію паралізованих детрузорів.

Операція благодійно впливає не тільки на евакуатори? функцію сечового міхура, а н па гістофізіолосічпі процеси що розвиваються в оболонках сечового міхура (ІГІніцер Л. Я. 1971).

Все вище -перелічене свідчить про те, що при гіідшиванн до сечового міхура м’язових шматків, що повноцінно кроно постачаються та інсрвуюгьс.я, активно протікають процесі реінервації, що є морфологічною основою відновлення фуш; ції сечового міхура.

Топографи -анатомічне та експериментально -морфологі чне обгрунтування ппіфоноииваної операції дали змогу зробиті вис носки, які дають моральне право для застосування її в лі кувальній практиці.

Із 55 хворих, яких було прооперовано за розроблено* на:.:и операцісга, було 10 жінок та 45 чоловіків. У 43 із 5. хворых неирогенна дисфункція сечового міхура була наслі/і ком травми хребта з пошкодженням спішного мозку. У решті

— (12 осіб) ііейрок'іппш сечовий міхур був друюго генезу.

Анестезиодогічне забезпечення без викорисі-шпя барбіту раті з та деполяризуячих релаксантів с методом вибору у хве І),их із спіиальною травмою які потребують операції.

Наша тактика у питанні про вибір оптимальних сроків виконання цієї операції, заключається в якомога швидшому/її виконанні. Це дає змогу максимально скоротити час катетеризації сечового міхура, запобігти занесенню інфекції до сечових шляхіз та розвитку неутримання сечі внаслідок хронічної травми сфінктерів. Крім того, міовезикопексія повинна виконуватись до розвитку виражених деструктивних змін в тканинах сечового міхура, які прогресивно розвиваються в органі з порушеною інервацієїо. Разом з тим, нелині строки після травми спинного мазну не повинні бути протипоказанням до виконання мЗовезпкопсксії. У таких кворих хоч і дещо пізніше, відновлюються спорожшовальна функція сечового міхура, але залишається мала надія на відновлення аферентної і нервації.

Разом з тим, у кожному конкретному випадку треба праглу ш до максималього скорочення строків між травмою та операцією. При коротких строках інтра.муральїшй нервовий апарат сечового-міхура змінюється менш виражено. Деструктивні зміни в ньому невеликі і він виявляється спроможним сприйняти проростаючі в сечовий міхур поновлені нервові волокна, що і дао; змогу одержати найбільш позитивні наслідки.

Внаслідок застосування нашої операції добрий результат отримано у 48 хворих із 53, задовільний — у А, чезадовіль-нпіі — у 3. В порівнянні з використанням внутрішніх клаптів добрих результатів збільшилось на 78,3%.

Багаторічні сгіостерсл;снпя та багаторазові контрольні обстеження свідчать про стінний характер відновлених функцій сечового міхура, чого не можна сказати про ме.сод з використанням внутрішніх клаптів. Суттєвим показником ефективності операції є термін відновлюваного періоду, тобто час між міовезнкопексісю та першим самостійним актом сечоспорож-испня. Цей показник виявився у 1,5 рази коротшим ніж при використанні внутрішніх клаптів (у середньому на 13,7 діб менше). Більш того, у 67,3% хворих цей показник не перебільшив 4 тижнів.

ГТро відновлення аферентної інерлації сечового міхура внаслідок міовезикопексії свідчать відновлення відчуття ’наповнення сечового міхура та відчуття позиву до сечовипускання. Ці відчуття свідчать про процеси реінерваці'1' сечового міхура, зокрема про відновлення аферентної інєрвації.

Дещо прптуплепе, послаблене або спотворено підчуття, як* одержало назву еквівалентну позиву, не відновилось при використанні внутрішніх клаптів у 19 з 22 хворих (86,4%). ]

лише у 3 відновився послаблений позив. При використанії.' зовнішніх клаптів цей показник був позитивним у 35 з 55 хворих (63,6%), а негативним відповідно у 20 (36,4%). Із цих 20 хворих за іншими критеріями результати операції було визнано добртш.

Аналізуючи випадки відсутності еквіваленту позиву до сечовипускання, було з’ясовано, що він не відновлюється у випадках найтяжчих пошкоджень спинного мозку (наприклад повне анатомічне переривання), або у випадках великих строків після травми, що свідчить про поширені та грубі деструктивні процеси в інтрамуральному нервовому апараті сечовогс міхура. Такі хворі при достатньо повному відновленні евакуа-торпої функції сечового міхура спорожняють його через певп: проміжки часу (2—3 години), ні,о дає їм змогу запобігати та ким чином переповнення сечового міхура. Застосування пі» ріодичної катетеризації та максимальне скорочення передопераційного, терміну дало змогу зберегти сфінктерний апарат Хворі у післяопераційному періоді добре утримують сечу Лише у 3-х випадках після відновлення самостійного сечовії пускання мало місце часткове неутримання сечі (декільк; крапель) при переповненому сечовому міхурі під час зика нання гімнастичних вправ або різкому підвищенні внутрішньо черевного тиску з інших причин. Дещо подовпіивши клапті едллося у майбутньому запобігти цього недоліку.

Об’єктивним показником ефективності міопезикопексії ( зменшення його об’єму на 150 — 200 мл, значне зменшенні кількості вже в ранньому післяопераційному періоді залиш ьові сечі, аж до повного її зникнення, поступове зростанні разового викиду сечі (50—100 мл зразу після відновленій сечовипускання, до 200—300 мл в майбутній період). Уро флоуметрчиний показник дорівнював 20 — 40 мд/сек, нормалі зувалися показники аналізів сечі.

Якщо хворі оперувались до розвитку у них пієлонефрит'’ останнії! у них не розвивався, якщо операція давала позитив іній результат. Якщо ж вік вже встигав виникнути, після ус пітного оперативного лікування спалахів пієлонефриту або т було, або вони протікали у стертій легкій формі. '

рн порівнянні експериментальних та клінічних даних з'ясова-

о, що евакуаторна функція сечового міхура відновлюється аніше, ніж позив (аферентна інервація, тобто проростання ових нервів в детрузор). Це свідчить про те, гао першим 'актором, який сприяє відновленню евакуаторнеї функції ечового міхура є ремускуляризація. Хворий освоює кору-ання підшитими клаптями, які заміщують функцію иарадізо-апого детрузора. З процесом нарощування рсіперзаці; з’лв-яється еквівалент позиву до сечовипускання -- послаблене, асом спотворене, суто індивідуальне відчуття, але цілком, остатній сигнал пре необхідність спорожнити сечовий міхур.

Таким чином, позитивний ефекг міовезикопексії, яку ми иконували за власного методою, є сумою трьох факторів:

а) ремускуляризації, тобто заміщення функції паралізова-ого детрузора м’язовими клаптями, що повноцінно кропоста-аються та інервуються завдяки використанню зовнішні;; ідділів прямих м’язів живота;

б) реваскуляризації, тобто покращення кровопостачання, ечового міхура через відновлені судини, які проростають

сечовий міхур із підшитих клаптів;

в) реінервації, тобто відновлення ’нервації сечового міху-а за рахунок нервів-регенераторів, які проростають в сечо-нй міхур із м’язових клаптів.

ВИСНОВКИ

1. Високий рівень травматизму, тяжке протікання травма-ичної хвороби спинного мозку, смертельна небезпека роз-итку нейроугологічннх ускладнень свідчать про актуальність нконаного дослідліення.

2. Впровадиссшія в клінічну практику ремускуляризації

ечовго міхура за ояг—Шніцером — Лейтесом да-

о змогу одержати позитивні наслідки в найближчий яісля-тісраційний період лшне у С0% пацієнтів. У віддалені строи після операції мало місне поступове згасання евакуатор-ої функції.

3. Топографо-анатомічиє обгрунтування ремускулярязаці'1' ечового міхура свідчить про недоцільність використання нутрішиіх клаптів та про переваги використання клаптів, вкроєних із латеральних впдділів прямих м’язіс :.кивота.

■'!. Вивченії;? ефективності гппропонованої операції в екгпе-юнчггі спі «гніті» про яктипиість процесів реінервації сеч'»';^-

і міхура а рахунок проростання в тканини його стінок перових волокон із підшитих клаптів.

5. Впровадження б клінічну практику розробленої опео'ап: свідчить про її високу ефективність, яка містить в собі вії порлеїшя свакуаторпої та збереження резервуарної функції сс нового міхура, скорочення'післяопераційного періоду, відноі леїпія еферентної- інервації, нормалізації урофлоуметрпчші показників та аналізів сечі, та отриманні стійких у віддалене му періоді, результатів.

6. Запропонована та впроваджена операція має бути bL несена до патогенетично обгрунтованого методу корекції пеирг генної дисфункції сечового міхура, тому що вона с.прямован на підновлення інервації органа шляхом створення околі.но рефлекторної дуги.

7. Оскільки арефлекторшш та. гіпорефлекторнип пепрогеп ииіі сечовин міхур є постійно присутнім пеііроуролопчіш: ускладненням травматичної хвороби спинного мозку і ягля собою безпосередню загрозу для життя иостраждалих, відног лення в результаті міовезнкопексії резервуарної та евакуа торної функцій сечового міхура зберігає цим хворим життя Покращення життєвого стану заключається в тому, що хеоп звільняються від такої болісної процедури, ят: катетернзаці' сечового міхура. Відновлення еквіваленту позиву та самостіі' ного, контрольованого волею людини сечовиведення сприйме ються хворими як велике досягнення операції, чк її високиі результат, бо ніщо так високо не цінується, як будь-що втра чснс, а потім повернене знову.

СПИСОК ОСНОВНИХ ІІАПЕЧАТАНИХ РОБІТ ПО ТЕМІ ДИСЕРТАЦІЇ.

1. Спинальная форма паралитического мочевого пузыря ,// Тезисы докладов II конференции научного общества уроло гов Грузии. — Тбилиси, 1982. — С. 126-127. В соавт. ГГ. С Сегчтяк, В. И. Кондратенко, В. А. Гюлямерьяиц.

2. Состояние тканевых п нервных элементов стенки моче кого пузыря при травімо позвоночника с повреждением сини no.ro мозга '7 Тезисы докладов областной научной конференцій морфологов (26 --27 апреля Донецк, 1983. — С. 56-58.

3. Нарушение функции мочевого пузыря при травме позви ночника л спинного .мозга // Материалы III Всесоюзного със.п да урологов (18 — 21 июня 1984). — Минск, 1984. — С. 42-43 Б соавт. П. С. Сернягс, В. И. Кондратенко.

4. Паралитическая форма нейрогенного мочевого пузир* // Материалы III Всесоюзного съезда урологов (18—21 шоп* 1984 г.) — Минск, 1984. — С. 70-71. В соавт. II. С. Сернлк

Э. А. Гольдин, В. А. Гюлямерьянц.

5. Прогнозирование исходов лечения больных с травмой юзвоночника и спшшого .мозга // Тезисы ^докладов научной юнференцни нейрохирургов УССР (24—25 .сентября 1984 г.}.

- Одесса, 1984. — С.’ 139-140. В соавт. В. Л. Гюлямерьяиц. ). А. Гольднн.

6. Прогнозирование моченых осложнений при травматиче-кой болезни спшшого мозга // Тезисы докладов научной конференции нейрохирургов УССР (24—25 сентября 1984 гЛ.

- Одесса, 1984. — С. 127 138. В соазт. В. Л. Гюлямерьяиц, ). А. Гольднн.

7. Реактивные изменения нервного аппарата мочевого пу-ыря при повреждении спинного люзга ,// Республиканская, аучиая конференция «Вопросы морфологии центральной ершюй системы (посвящается 150 летаю со дня рождения

5. Л. Беца (15 —16 ноября, 1984). — Киев, 19-84, — С. 74.

8. Функция и гемодинамика ночек при рефлекторном и

аналитическом нейрогенном мочевом пузыре // Врачебное, ело. — 1984. — А'Ь 4. — С. 60-63. ‘

9. Топографо-аиатомлческое обоснование метода ремуску-ярлзации .мочевого пузыря // Урология и нефрология. —• 985. — № 5. — С. 28-32. В соавт. В. В. Шевченко.

10. Урологическая реабилитация больных со спинальной юрмой нейрогенного паралитического мочевого пузыря // Республиканский межведомственный сборник «Нейрохирургия-», [ней, «Здоров’я.», 1985. —■ вып. 18. — С. 125-128. В соавт. [. С. Серияк, В. А. Гюлямерьяиц, Э. А. Гольднн.

11. , Реактивные изменения сосудистого русла и нервного ппарата ряда органов под влиянием гипербарпческой оксидации в эксперименте и при патологии // В кн.: «Морфология» сспубликанскнй межведомственный сборник, выпуск 10 «Со-удпето-нервные взаимоотношения органов в норме, окспери-енте и при патологии. — Киев, «Здоров’я». — 1986. "— ып. 10 — С. 3-6. В соавт. Е. М. Кимбаровекая, I’. С. Кирья-улов, Л. И. Евсеева, Л. И. Наринова, М. Н. Игнатьева, М. Э. льберт, О. И. Никоттепко, Л. И. Морозова, Г3. М. Красиик,

. Н. Хламаноза, Е. В. Жданов. , "

12. Хирургическое лечение паралитического мочевого пузы-я человека // Тезисы докладов X Всесоюзного еьезда анато-

06, гистологов и эмбруологов (Винница, 17—19 сентября, 986 г.). — Полтава, 1986, — С. 203.

18. .Выбор метода отведения мочи при травматической бо-

хсзпи спинного мозга // Урология и нефрология. — 1987. • № 4. — С. 49-53.

14. Анестезиологическое обеспечение операций при травма спинного мозга и ведения больных в ранний послеоперацио] ный период // Нейрохируршя. — 1988. — вып. 21. — С. 8! 84. В соавт. В. Г. Пилинога, В. А. Гюлямерьянц, Э. А. Гол Дин. .

15. Новый метод хирургического лечения пщзалитическо) мочевого пузыря // Вопросы нейрохирургии им. Н. Н. Еу деико. — 1988. — № 1. С. 33-36. В соавт. В. А. Гюлямср яиц, Э. А. Гольдин.

16. Профилактика и лечение мочевой инфекции у больнь с нейрогенными нарушениями мочеиспускание // Советск, медицина. — 1988. — № 8. — С. 118-120.

17. Способ лечения арефлекторного мочевого пузыря // 1 зисы докладов конференции по итогам выполнения госбюджс пых и хоздоговорных научно-исследовательских работ (19 ф<. раля 1988). — Донецк. — 1988. — С. 57-58.

18. Топографическое обоснование новых операций при а! флекторном мочевом пузыре, срединных кистах шеи и па; ъых грыжах // Тезисы докладов конференции по итогам в полнения госбюджетных и хоздоговорных научно-нсследопа льеких работ (19 февраля 1988 г.). — Донецк, 1988. — С. I ;59. В соавт. В. И. Ороховский, Г. Ф Чиганенко.

19. Восстановление функции мочевого пузыря при поз почно-егшнальной травме // Методические рекомендации. Киев, 1989. — 22 с. В соагл. И. П. Курилец, Н. Е. Полнщ: Г. Ф. Колесников, В. А. Пирогов, В. И. Кондратенко, II. Серняк, В. А. Гюлямерьянц.

20. Лечение больных с арефлекторным нейрогенным мо вым пузырем методом ремускуляризации // Республикана межведомственный сборник «Нейрохирургия». — Киев, «О ров’я». 1989. —вып. 22. — С. 141-142. В соавт. В. И. К дратенко, Э. А. Гольдин.

21. Ремускуляризация мочевгоо п/зыря при травмап скои болезни спинного мозга // Уро;югия и нефрология.

1989. — № 1. — С. 36-41. В соавг. П. С. Серпяк, В. И. Кс ратенко, В. А. Гюлямерьянц.

зо ;

22. Топографо-анатомическое обоснование новых способов ремускуляризации мочевого пузыря, пластики пахового и бедренного каналов // Тезисы докладов областной научной конференции морфологов (10 -11 февраля 1989). — Донецк,

1989. — С. 53-54. В соавт. В. И. Ороховскнй, В. Г. Васильченко, В. С. Дудниченко, Ш. Шваниц.

23. Хирургические методы лечения паралитического моченого пузыря при травме позвоночника и спинного мозга // В кн.: Фундаментальные и прикладные вопросы реабилитации больных с позвоночно-спинномозговой травмой. Труды Крымского ордена Трудового Красного Знамени медицинского института. — • 1989. — т. 116. — С. 104-108.

24. Восстановление функции мочевого пузыря методом миозезикопексии // В кн.: Актуальные вопросы морфологии. Гезисы докладов III съезда анатомов, гистологов, эмбриологов Украины (Черновцы, 19 — 21 сентября). — Черновцы,

1990. — С. 180-181. В соавт. В. Г. Губенко, В. А. Гголямерь-тнц, Т. В. Семенова, Г. Ф. Чиганенко.

25. Наш метод хирургического лечения лрефлекторпога кочевого пузыря // Тезисы докладов областей научной кон-Ьеренции посвященной 30-летию Донецкого медицинского шстигута «Медицинская наука -- здравоохранению Донбао :а» (26 — 27 декабря 1990 г.), Донецк. —1990 г. — С. 162-163.

26. Новые методы хирургического лечения ис-йрогеккого ючевого пузыря, срединных кист шеи и паховых грыж // Тр-исы докладов областной научной конференции, посвященной 10-летию Донецкого медицинского института «Медицинская аука — здравоохранению Донбасса» (26 -27 декабря 990 г.). — Донецк, 1990. — С. 170. В соавт. В. И. Орохоз-кий, Г. Ф. Чиганенко, В. Г. Губенко, А. Г. Кот, Н. II. Пого-

С7ЫЙ.

27. Состояние центральной и периферической нервных сиг-?м при некоторых экстремальных воздействиях // Республк-акский межведомственный сборник «Морфология». — 1990.

- № 12. — С. 3-6. В соавт. Е. М. Кнмбаровская, Л. И. Па-инова, Л. И. Евсеева. М. И. Игнатьева.

28. Восстановление функции мочевого пузыря при трапм.'*-1«ОСКОМ потфрцгдгннп спинного мозга // Республиканский е;ь’Бедомстргш1Ы11 сборник «Нейрохирургия-», Киев, «Зд<‘>-

— 1001. — вып. 21. — С. 130-141 В ссавт. 13. А, олямерьянц.

29. Медицинская и социальная реабилитация сгшнальны больных // Философские и социологические ВОПРОСЫ общее' венных и медико-биологических наук. Часть 2: Творчески

проблемы медико-биологических наук. — Москва—Донец:

1991. — С. ,151-153. В соавт. В. А. Гголяморьянц.

00. Экспериментально-морфологическое обоснование мпо вернкопексии при нейрогенном мочевом пузыре // Тезис, докладов VIII областной научной конференции морфолога

— Донецк. 1991. •— С. 168-169. В соавт. В. А. Гюлямерьяш А. Г. Кот, Н. Н. Погорелый.

32^^е й иове з 1

кспексии // Тезисы докладов VI съезда анатомов, гистологе и омбрпологов (Смоленск, 16 —18 сентября 1992 г.). — По, тава, 1992. — С.- 140. В соавт. В. А. Гголямерьякц, О. И. Н; колсшсо, Н. Н. Погорелый.

33. Статистический анализ параметров прямых мышц :ч лота и нижних надчревных артерии // Тезисы докладов IX о ластиой научной конференции морфологов. — Донецк, 199 С. 122. В соавт. В. Н. Сокрут.

34. /гибкий:*. <

пм-сьср.еуъеуъ МеаЛл&£а*£е М Д&ь Олсбяза

&е&и&зЛе*г. </ел°ееиАа^{ шхм.

гп£*1* */. & СОСХ^&О. Р^£е&уСс^Ь'ЪУ', &с£/аЗп1

35. Снсоб лечения нейрогенного мочевого пузыря // А. № 1158172, БИ А'» 20 от 30.05.1985.

Селидов. тип. 111-1993 г. зак. № 984-150х