Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Нейрогенная гипервентиляция (клинико-физиологическое исследование в цикле бодрствование-сон)

а'З 9

, МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ им.И.М.СЕЧЕНОВА

На правах рукописи УДК 616.891.6:616.12-009

ЧЕБАН Анатолий Георгиевич

НЕЙРОГЕННАЯ ГИПЕРВЕНТИЛЯЦИЯ /КЛИНИК0-ФИЗИ0Л0ГИЧЕСК0Е ИССЛЕДОВАНИЕ В ЦИКЛЕ БОДРСТВОВАНИЕ- СОН/

14.00.13 - Нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1992

Работа выполнена в Московской Медицинской академии .им. И.М.Сеченова

Научный руководитель: заслуженный деятель науки, доктор медицинских наук, профессор A.M.Вейн. Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Г.С.Бурд доктор медицинских наук Л.Р.Зенков Ведущее учреждение - Московский медицинские стоматологический инотитут им. Н.А.Семашао

■ Зашита диссертации состоится " \Ö " JU% 1992 г,

в ^ часов на заседании специализированного совета Д.074.05.04 в Московской медицинской академии им. И.Ц.Сеченова (ул. Б.Шфоговская, д. 2/6)

С диссертацией моаяо ознакомиться в библиотеке Академия. Автореферат разослан " nJUUbS/l^ 1991 г.

Ученый секретарь специализированного совета Д.074.05.04,

доктор медицинских наук Е.Д.Соколова

v.- I

. Актуальность исследования. В настоящее время констатируется прогрессирующий рост психогенных заболеваний и различных проявлений вегетативных нарушение (Айрапетянц М.Г., Вейн A.M.,

■ • si

1982; Карвасарский Б.Д. , 1990; Вейн. A.M. с соавт., 1981 и др.). Подавляющее большинство исследований по проблема вегетативной дистонии было посвяшено в основном кардиоваскуляряой системе. Другие системы организма (желудочно-кишечный тракт, терморегуляция, органы .дыхания и т.п.) остались менее изучены.

Полисистемность вегетативных нарушений является важной закономерностью при вегетативной дистонии (Вейн A.M., 1971, 1974; Вейн A.M. с соавт., 1981 и др.). Даже если центральными клиническими проявлениями выступают нарушения сердечно-сосудистой системы, то наряду с ними, при тщательном осмотре, как правило, обнаруживаются расстройства со стороны других органов и систем.

В последние годы появился большой интерес к одной из форм синдрома вегетативной дистонии, а именно к нарушениям функции дыхания или, точнее, функции вентиляции легких. Избыточное увеличение легочной вентиляции вопреки гомеостатическим потребностям организма получило название гшервентшшционного Синдрома (ГВС) (JCe-гг W.J.dai.j337}lum ¿.С.,1975, 1976, 1981, 1987; Lewi* 6 Э.. 1959; FtieU К.,1987 и др.).

В последующем было показано, что ГВС является системной формой синдрома вегетативной дистонии (Абросимов В.Н., 1989; Вейн А.И., Моддовану И.В., 1989; Молдовану И.В.,1991).

Частота встречаемости ГВС значительна. В обшеполиклини-чеокой практике она составляет 6-28? (Абросимов В.Н.,1989; Rice R...I950; Lutn L., 1976, 1981, 1987; FziaU «..,1987 пдр.), а в структуре вегетативной дистовш гипервеятияяционгаза расстройства выявляются более чем у 60% больных (Вейн A.M.,Мол-

довану И.В., 1989). Несмотря яа столь высокую представленность ГВС,в клинических проявлениях вегетативной дистояии осведомленность врачей и его клиническая диагностика остаются недостаточными.

Актуальность исследования ГВС выражается в том, что его изучение с неврологических позиций практически только началось: Большинство исследований, посвяшеяяых,данному синдрому, проводилось пульмонологами с целью его дифференциальной Диагностики от органических заболеваний легких. Изучались в- основном показатели легочного газообмена и другие проявления дыхательных расстройств. В последние годы в связи о тем, что ГВС часто встречается в структуре клинических проявлений больных паническими атаками, большой интерес к данному синдрому проявляют психиатры. Следовательно, неврологический аспект ГВС довольно мало изучен, несмотря на то, что он является ярким выражением нарушения регуляторных церебральных сиотем, возникающих в связи с психогенными воздействиями.

Значение ГВС для современной вегетологии заключается в том, что сам ГВС, являясь достаточно счерченным клиническим проявлением, одновременно служит механизмом симптомообразова-нии различных психических, вегетативных, соматических .гуморальных и других нарушений в организме.

Важным аспектом изучения ГВС представляется анализ его церебральных патофизиологических механизмов. Ряд исследований (Вейн A.M., Ыолдовану И.В., 1989; Медведева М.В., 1989; 2бан-кова Н.Ю., 1989; Ыолдовану И.В., 1991) касались этой проблемы в состоянии бодрствования. Исследование больных ГВС во время ночного сна не были проведены.'

Цель исследования - анализ дыхания и выяснение механизмов

его регуляции в различных функциональных состояниях мозга в

континууме цикла бодрствование-сон у больных нейрогеняой ги-пврвеитиляцией.

Задачи исследования

1. Изучение паттерна дыхания больных нейрогенной гилервенти-ляцией в состоянии бодрствования и ночного сна.

2. Исследование феномена апноэ во сне у больных нейрогенной гипервентиляцией.

3. Изучение функционирования неспецифических систем мозга больных нейрогенной гилервентиляцией в. цикле бодрствование-сон.

4. Оценка состояния механизмов регуляции дыхания во сне у больных нейрогейяоИ гилервентиляцией.

Научная новизна и теоретическая значимость. Впервые проведено многомерное комплексное исследование ГВС у больных с вегетативными пароксизмами в цикле бодротвование-сон. Анализ паттерна дыхания проводился при помощи ряда показателей, часть из которых (коэффициент вариации процентной продетавленностя вдоха и выдоха в дыхательном цикле) применена впервые.

Впервые обнаружено, что нарушенный паттерн дыхания (преобладание длительности и процентной представленности вдоха над длительностью и процентной представленностью выдоха) сохраняется у больных ГВС и во время ночного сна. Несмотря на определенную зависимость паттерна дыхания от различных функциональных состояний мозга, отмечено его сохранение в патологически измененной форме практически во всех стадиях и циклах сне.

Комплексный и клинический анализ при помогай оригинальных анкет показал, что феномен одышки и другие ошушения, связанные с нарушением функции дыхания, существенно представлены в.когнитивной сфере больных ГВС, что указывает на тесную связь с вегетативными расстройствами и подчеркивает 5акт снижения порога вегетативной перцепции. Следовательно, субъективные ошушения, связанные с дыханием, могут быть рассмотрены в ряду вегетатив-

них проявлений как феномен вегетативного дисбаланса.

Впервые у больных ГВС выявлено значительное количество апноэ во сне, возникновение большинства из которых связано с двя-кением тела во сне, что указывает на наличие четко очерченных моторно-респираторннх связей.

Впервые применен дифференцированный показатель апноэ в пересчете на конкретную стадию сне, что позволяет выделить роль функциональных состояний мозга в возникновении апноэ. Предложена более тонкая и детальная" оценка феномена апноэ в зависимости от их связи с-движением тела во сне. Проведенное исследование открывает большие перспективы изучения феномена апноэ во сне с позиций исследования расстройств дыхания на моделях больных ГВС.

Показано, что синдром не Эрогенной гилервентиляции и феномен апноэ во сне являются проявлениями обшах патофизиологических изменений, связанных с нарушениями регуляции дыхания в бодрствовании и во сне.

Положения. выносимые на защиту

1. У больных нейрогенной гипервентиляциеЕ паттерн дыхания нарушен не только в ооотоянии бодрствования, но и во сне, что указывает на достаточную устойчивость и стабильность нейродина-мических нарушений дыхания у данных больных.

2. Существенным проявлением нарушения регуляторных механизмов дыхания больных ГВС является феномен апноэ во сне, достоверно больше представленного, чем в группах сравнения и контроля.

3. Важным механизмом ГВС представляется нарушение взаимодействия поведенческой (произвольной) и метаболической (автоматической) программ регуляции дыхания.

Практическая значимость и внедрение результатов исследование. Результаты работы могут быть использованы в неврологической, пульмонологической и психиатрической клиниках для решения диагностических, патогенетических .лечебных и прогностических воп-

росов, касающихся функциональных расстройствдыхания, в частности синдрома иейрогенной гяпервентиляции.

Исследование позволило выявить истинную степень и устойчивость функциональных расстройств дыхания у больных ГВС, которые обнаруживаются и во время ночного сна.

Повторное исследование после проведенной терапии позволит выявить степень устойчивости терапевтического эффекта у больных.

Результаты работы внедрены в исследовательскую и лечебно-диагностическую работу кафедры нервных болезней ФУВ ША им. И.М.Сеченсва. - '

Публикации и апробация работы

Материалы диссертации опубликованы в 2-х печатных работах.

Работа заслушана и одобрена к защите на совместной конференции кафедры нервных болезней ФУВ и Отдела патологии вегетативной нервной системы ША им. И.М.Сеченова.

Отдельные фрагменты работы долохенн на клинической конференция института пульмонологии РСФСР и'на советско-немецком симпозиуме, посвяшенном синдрому апноэ во сне (1991).

Материал и методы исследования

Работа основана на клинико-физнологическом исследовании 30 человек. Из них 13 больных нейрогенной гипервентиляцией психогенной природы с параксизмально-перманентннм течением (основная группа), 7 больных атонической формой бронхиальной астаы средней тяжести в стадии ремиссии (группа сравнения) и 10 здоровых испытуемых (группа контроля).

Средний возраст больных основной группы, состоящей из 9 тан-пин и 4 мужчин, - 30,1 год; средняя длительность заболевания -2,4 года. Группу сравнения составили 4 женшины и 3 мужчин со зредним возрастом 27,2 года и средней длительностью заболевания -3 года. Группа контроля была аналогична по возрастному а полопо-лу составу.

Отбор больных найрогенной гипервентиляцией производился на амбулаторном вегетологичеоком приеме клиники нервных болезней I.I.1A ш. И.М.Сечонова, а больных бронхиальной астмой - в аллер-гологическом отделении института пульмонологии РСФСР. С целью исключения субклинической патология бронхиального аппарата все больные нейрогениоА гипервентиляцией и здоровые испытуемые были обследованы при помоши комплекса для исследования кардиореспира-торноИ оистеми hhitA Ü<*ejnп * отделении функциональной диагностики института пульмонологии РСФиР (совместно с Бичевым A.A.). Обследование включало также проведение капнографии по методике Uaidohk tf 1и Бедсте^ Н-М(1979) на капнографе боЛ»f «

(Голландия). Замедленное восстановление гипокапнии в постгипер-вонтпляционном периоде служило подтверждением наличия /ипервен-тиляциояных расстройств. Данная проба исключила набор в группу здоровых испытуемых лиц с субклиническими гилервентнляшюннши нарушениями.

Методы исследования

1. Кишико-веврологичеокиЯ, который включал тш&телышй сбор анамнестических данвых, неврологический осмотр, а также целе-лаправленлоо виявление гипервентиляционных расстройств.

2. Психологическое исследование. Аналязлроадляоь детские а актуальные психогении, оценивалось* психическое состояние.

Психометрическое тестирование:

а) тест ШШ. в модификации Березина Ф.Б. с ооавт . (1976);

б) тест Слилбергера .адаптированный Ханиным О.Л. (1978);

в) шала вегетативной перцепции, позволяющая исследовать когнитивную сферу и измерять степень представленности в психической сфере испытуемого вегетативных нарушений, шкалированных

в течение недели в различных системах (jU.cm<i.e«i & «-f оС , 1958).

3. Электрофизиояогичвское исследование в состоянии бодрстио-

вания с регистрацией электроэнцефалограммы, электрокардиограммы и электропневмограшы, Регистрация полиграммы проводилась в состоянии расслабленного бодрствования (фол), при шдолиропонии стресса (угроза электрическим током) и умственной нагрузки (счет в уме), а также в течение 3-х минутной гилервонтиляцил и 5-тя минут постгипервентиляционлого периода.

Альфа-индекс электроэнцефалограмма аяаляэиронался по принятой методике (Вейн A.M. с соавт.,1981). Длительность вдоха (Ти) и длительность шдоха (Та) оцонипались по расстоянию между 'соответствующими пиками на пнепмограше в леросчсте па секунды. Оценивалась процентная представленность вдоха (Ти/С) и выдоха (Тэ$) в дыхательном цикле ("доля" вдоха и "доля" выдоха) (Брес-лав И.О., 1984).

Нестабильность паттерна дыхания оценивали ло коэффициенту ва -риации, отражающем,в процентах, относительную ошибку для каждого параметра (КТи, КТэ, КТи$, КТэ#). Отклонения вегетативных параметров вычислялись по отношению к фоновым данным, принятым за I005C. Частота сердечных сокращений определялась эа БО секунд времени записи о пересчетом на одну минуту. Частота дыхания считалась на протяжении одной млиутн записи.

4. Полисомнографччеокое исследование в точение двух последовательных ночей (первая ночь являлась адаптационной) с регистрацией электроэнцефалограммы, электроокулограммы, электромиограммы, электрокардиограммы и электропневмограилы. Идентификация стадий сна проводилась в соответствии с рекомендациями международной группы экспертов (R«cUlUflt«vf, Haiti Л., 1968). По данным второй ночи исследования анализировались представленность стадий сна в минутах, длительность патентных периодов стадий сна, изучался активационяый инденс движений, а также качественные параметры от - индекс сонных веретен, дальта-индоко и плотность быстрых движений глаэ. Иоследовалась циклическая организация она - дли-

тельнооть и структура циклов, динамика представленности стадий она и бодрствования в разных циклах.

Авализ дыхания во сне включал те же параметры, которые изучались при проведении полиграфии в состоянии бодрствования.

Полученные данные подвергались математической обработке на мини-ЭВМ ЕС -1010 по стандартным программам статистического и корреляционного анализа. Достоверность отличий оценивалась с помощью непараметрических критериев Уилкоксона-Манна-Уитни и парного критерия Т.

Объем и структура уцботц. Диссертация изложена на 147 стр. машинописного текста, состояит из введения, .5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа включает 9 таблиц и 31 рисунков. Библиография содержит 203 работ авторе! разных стран.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ К личико-психологическая характеристика больных Клиническая картина больных основной группы характеризовала« наличием перманентных и пароксизмальны х вегетативных нарушений. Больные испытывали практически постоянный дыхательный дискомфор: включающий чувство неполноценности вдоха, затруднение дыхания, частое першение в горле, вздохи, зевоту, непереносимость душных помещений, транспорта (чаше всего метро). Отмечались сердцебиения, головокружение, онемение и похолодание пальцев рук, ног, сухость во рту и др. Вегетативные пароксизмы (частотой в средне) 3-4 раза в месяц) наблюдались как в дневное, так и в ночное время (только у двух больных имелась приуроченность пароксизмов ко времени суток). В структуре пароксизма ведушее место занимал: ошушения, связанные с дыханием: выраженное чувство нехватки воз духа, чувство сдавления грудной клетки, непроходимости воздуха или усиленное дыхание без эффекта ("пустое" дыхание)и др. Психическое состояние определялось наличием выраженних астено-ило-

хондрических и демонстративных проявлений, а также тревожно-депрессивных нарушений.

Больные бронхиальной астмой (группа сравнения) на момент исследования клинически были в состоянии ремиссии, а психическое состояние характеризовалось довольно выраженными демонстративными проявлениями, а также менее очерченными тревожно-депрессивными расстройствами, чем у больных основной группы. Анализ анамнестических данных отличил основную группу от больных бронхиальной астмой высокой представленностью актуальных и детских пои-хогений. В то же время у всех больных группы сравнения в анамнезе выявлены простудные, воспалительные и аллергические заболевания.

Неврологический осмотр исключил текущую органическую патологию в обоих группах больных, однако больные нейрогенной гипервеп-тиляцией отличились частотой встречаемости резядуальных неврологических микросимптомов и проявлений нейрогенной тетании.

Анализ феномена одышки, характерного как для (Зольных гипервентиляцией, так а для больных бронхиальной астмой, показал, что ощущения одышки более выражены у больных основной группы, достигающие существенных достоверных различий в кокпероксизмаяьяом периоде. Достоверно больше представленными оказались и психовегетативные проявления у больных ГВС, чем у больных бронхиальной астмой. Следовательно феномен одышки органично "вписан " в структуру поляспстемных вегетативных нарушений больных основной группы.

При юмоши шкалы вегетативной перцепции (Ла РейкорскиЕ Я., 1979;%На.ч о.з.,<9ы) выявлено, что отражение вегетативно-висцеральной дисфункции наиболее выражено в когнитивной сфере больных ГВС, что указывает на снижение у них порога перцепции вегетативных расстройств.

Количественный и качественный анализ субъективных ошушоний

во время гипервенталяционной пробы, а также до и после нее высоко достоверно отличил основную группу от группы сравнения, и контроля большей выраженностью ошушенйй как по их количеству, так и по качеству. Кроме этого, проба с гипервентиляцией оказалась высокочувствительной у больных ГВС и малочувствительной у больных бронхиальной астмой. Таким образом, между субъективными ощущениями вегетативного содержания у больных нейрогенной гипервектияяцией и бронхиальной астмой имеется не только количественная и качественная разница.

Достоверно большая представленность вегетативных расстройств, в том числе дыхательных нарушений у больных ГВС, по сравнению о больными бронхиальной астмой свидетельствует об участия гипер- вентиляции в дестабилизации вегетативной сферы, что предполагает роль этого феномена в механизмах оямптомообразования.

Исследование с помощью теста ШШ выявило следующие различия "мекду группами испытуемых. Наиболее высокие показатели обнару-кдли больные ГВС, у которых конфигурация усредненного профиля, имеет форму "конверсионной пятерки" в сочетании с пиком по 8 и подъемом по 7 шкалам, что говорит о наличии ипохондрических черт, демонстративных проявлений и склонности к некоторой аутич-ности и своеобразию поведения. Больные бронхиальной астмой характеризовались наличием выраженных демонстративных проявлений (глубокая "конверсионная пятерка") в сочетании с активностью и экстраверсией (пик по 9 шкале). Сопоставяляя основную группу и группу сравнения, необходимо подчеркнуть, что в обеих группах имеют место демонстративные, истероподобные проявления, более ярко выраженные у больных бронхиальной астмой, тогда как основная группа характеризуется большей выраженностью изменений со стороны психической сферы (более высокий профиль) и наличием тревожно-депрессивных черт (тенденция к большей высоте по 2, 7

а 8 шкалам).

Исследование уровня тревожности с помопью теста Спилбергера обнаружило существенное повышение у больных основной группы как реактивной, так и личностной тревоги, достигшее высоко достоверных отличий от группы контроля и сравнения.

Таким образсм, результаты клинико-психологического исследования отллчили основную группу от группы сравнения и контроля наибольшей представленностью ощущений одышки, которые в сочетании с понижением порога вегетативной перцепции свидетельствуют о важной роли гипервентиляционных расстройств в дестабилизации вегетативной сферы и участия в механизмах симптомообраэованкя. В пользу этого говорят а более выраженные психовегетативные нарушения у больных ГВС.

Электропояиггайичеокое исследование в цикла бодрствование-род

Исследование функционирования неспецифических систем мозга с моделированием функциональных нагрузок путем анализа показателей альфа-ритма выявил у больных ГВС тенденцию к преобладанию синхронизирующих механизмов как в фоне (высокие альфа-индекс и амплитуда альфа-ритма) , так и при проведении гяпервентиляцион-. ной пробы, когда наросли параметры альфа-индекса, увеличилась амплитуда яльфа-ритма и снизилась его частота, что является признаком усиления активности синхронизирующих таламокортикаль-ных механизмов. Анализ динамики частоты сердечных сокращений я частота дыхания обнаружил у больных ГВС исходную актйвацюо частоты сердечних сокращений, а также частоты дыхания и частоты сердечних сокращений при моделировании психической деятельности и проведении гипервентиляционной пробы, что указывает на избыточную' нисходяшую вегетативную активацию. Сопоставление параметров восходяшей (альфа-индекс) и нисходящей активации (частота дыхания, частота сердечних сокращений) выявляет у больных основной группы достаточно отчетливый синдром дезинтеграции, который

выражается в том, что механизмы таламокортикальной синхронизация избыточно функционируют наряду с механизмами нисходящей активации,

Обшая структура сна у больных ГВС достоверно отличилась от здоровых удлинением латентных перирдов сна, большей представленностью первой стадии, увеличением времеаи бодрствования во ове, уменьшением длительности дельта-сна и снижением индекса сонных веретен. Полученные данные указывают как на активацию десинхронизирующих, так и на снижение активности синхронизирующих систем мозга.

Сон больных бронхиальной аотмоЕ отличился достоверно от сна здоровых меньшей представленностью дельта-сна и довольно значительным снижением продукции сонных веретен, что дает основание предположить наличие снижения уровня функционирования талаыокор-тнкальной синхронизирующей систему.

Анализ циклической структуры сна обнаружил больше достоверных отличий в первом цикле, где у основной группы повышена длительность первой стадии и увеличено время бодрствования во сне, а в группе сравнения больше представлена фаза быстрого сна. Выявлен ряд особенностей динамики стадий сна. У больных ГВС нет уменьшения представленности I стадии, как в остальных группах, к третьему циклу, в то же время отмечаются более быстрые темпы снижения представленности дельта-сна. Больные бронхиальной астмой отличились динамикой фазы быстрого ска, которая больше представлена, чем в основной группе и здоровых в первом цикле и характеризуется значительной "ригидностью" в последующих циклах.

Анализ частоты дыхания во сне выявляет минимальные достоверные отличия между группами. Длительность вдоха больных ГВС оказалась достоверно больше, чем в группах сравнения и контроля как в фоне, так и при моделировании различных функциональных

состояний. Более того, преобладание длительности вдоха над длительностью выдоха у данных больных сохраняется на протяжении всех стадий и циклов ночного сна. Наличие нарушенного паттерна дыхания (преобладание длительности вдоха а дыхательном цикле) в состоянии бодрствования у больных ГВС уже отмечен в литературе (Вейн A.M., Моддовану И.В., 1980; Модведева М.В., 1989; Жбаякова Н.Ю., 1989; Моддоваяу И.В., 1991). Поэтому главным фактом, полученным нами, мы считаем сохранение больше!! длительности вдоха у данных больних и на протяжении ночного сна.

При анализе коэффициента вариации длительности выдоха выявлено, что как в бодрствовании, так и по сне длительность вдоха более нестабильна, чем длительность выдоха, особенно у больних ГВС.

При моделировании поихической деятельности флюктуация длительности вдоха по сравнении с фоном у больных ГВС нарастает, а у больных бронхиальной астмой снижается. Отмечено также, что в бодрствовании и на протяжении сна имеется тенденция н большей флюктуации длительности выдоха у больных бронхиальной аотмой.

Полученные данные позволяют предположить, что у больных ГВС больше нарушены механизмы регуляции длительности вдоха, а у больных бронхиальной астмой - механизмы регуляции длительности выдоха.

При исследовании процентной'представленности вдоха в дыхательном цикле ("доля" вдоха по И.С.Бреславу, 1984) получены высоко достоверные отличия, заключавшиеся в больших значениях данного показателя у больных ГВС, чем в остальных группах, как в состоянии бодрствования, так г во сне. У больных бронхиальной астмой на протяжении сна ядоля"вдоха достоверно ниже. Динамика "доли" выдоха в исследуемых группах в бодрствовании и во сне носит зеркальное отражение с обратными значениями показа-

телей.

Своеобразны полученные результаты исследования коэффициента вариация "доли" вдоха и "доли" выдоха. Флюктуация "доли" вдоха у больных ГВС меньше в бодрствовании и во сне, а у больных бронхиальной астмой наоборот, причем у них наибольшая и сама нестабильность данного показателя. Коэффициент вариации доли выдоха достоверно больше, чем у здоровых в обеих группах больных, с преобладанием показателей в основной группе.

Резюмируя анализ структуры дыхательного цикла в бодрствовании и во сне, можно выделить следующие, на наш взгляд, важные факты. У больных ГВС тлеется существенное изменение отруктуры паттерна дыхания, выражающееся в нарушенном соотношении вдоха и выдоха с преобладанием в дыхательном цикле фазы вдоха. Нарушенный паттерн дыхания больных ГВС сохраняется и на протяжении сна. "Доля" вдоха, наиболее представленная в цикле дыхания больных ГВС, сопряжена с наименьшей степенью ее нестабильности, а минимальная "доля" выдоха сочетается с максимальной флюктуацией.

Формирование исследовательского континуума показателей дыхания и частоты сердечных сокращений в различных функциональных состояниях выявляет обаие феномены и их отличия в отношении бодрствования и сна.'

Существенные различия частоты сердечных сокращений в бодрствовании и сне больных ГВС (уменьшение частоты сердечных сокращений во сне) в сопоставлении с сохранением у них во время сна нарушенного паттерна дыхания, возможно, указывает на то, что сердечно-сосудистая система, активированная в состоянии бодрствования, в определенной степени нормализуется во время сна. Можно предположить, что гомеостатические механизмы регуляции дыхания у больных ГВС нарушены как в бодрствовании, так и во сне, а сердечно-сосудистая система на протяжении сна обнаруживает

наличие компенсаторных механизмов.

Анализ длительности вдоха в бодрствовании в во сне внявил четкую тенденцию к его укорочению у больных ГВС во всех стадиях медленного сна и в быстром сне 1-го цикла. Данный факт нам представляется существенным, так как очевидно он указывает на функционирование механизмов компенсаторного порядка, направленных на нормализацию паттерна дыхания .(уменьшение существенно увеличенной в бодрствовании длительности вдоха), особенно на протяжении дельта-сна. Однако "доля" вдоха , в отличие от его длительности, не обнаруживает сушественной динамики а бодрствовании и во сне, что говорит о достаточно стойком нарушении паттерна дыхания больных ГВС.

Динамика корреляционных связей в различных функциональных состояниях бодрствования и сна

Анализ корреляционных связей показателей дыхания (частота дыхания, длительность и коэффициент вариации длительности вдоха, длительность и коэффициент вариации длительности выдоха, "доля" вдоха и "доля" выдоха, коэффициент вариации "доли" вдоха п "доли!' выдоха) и сердечной деятельности (частота сердечных сокращений) ■в различных функциональных состояниях бодрствования обнаружил у больных ГВС незначительное количество корреляций (учтены только сильные корреляции), что указывает на определенную функциональную независимость параметров дыхательного цикла. Это позволяет считать возможным наличие у данных больных феномена дезинтеграции как в самой .дыхательной системе, тая я в отношении связи дыхания с сердечно-сосудистой системой. В определенном смысле обратная картина наблюдается при рассмотрении этих же корреляционных связей у больных бронхиальной астмой, у яоторых отмечается существенное возрастание количества корреляций, включавшие практ'яческп вое анализируемые показателя (особенно в вэряод гв-первентпляцяоняой нагрузки), что дает основание предположить

существование усиленной, возможно, патологической интеграция как внутри системы дыхании, так и в ее взаимосвязях с кардио-васиулярной системой. Анализ динамики сильных корреляция в исследуемых группах внутри системы дыхания во время сна обнаружило по существу те же тенденции, которые прослеживаются в бодрствовании - преобладание дезинтеграции в функционировании системы д&ханяя у больных ГВС и наличие тенденции к патологической интеграции регулирующих механизмов дыхания у больных бронхиальной астмой.

йеномен апноэ во сне.Связь нарушений регуляции дыхания с Иояплзнисм апноэ во сне при'нейрогенпой гипервентиляции практически не изучалась. Феномен апног во время сна анализировался нами в исследуемых группах с учетом их вариантов (спонтанные и проявляющиеся после движения тела во сне), ох длительности, их частоты на один час сна (индекс апноэ), а также на один час конкретной стадии сна (1-2 стадии, да ль та-оон, быстрый сон). Проведенный анализ выявил наибольшую представленность апноэ во сне у больных ГВС а У больных бронхиальной астмой апноэ во сне меньше представлены, чем у эдоровых, ва исключением длящихся более 10 секунд.

Индекс апяоэ по стадиям сна в исследуемых группах (о учетом всех их вариантов) указывает на большую их представленность в поверхностных стадиях медленного сна и в фазе быстрого сна ( о преобладанием на протяжении последнего). Меньше всего апноэ представлены в дельта-сне. Существенная информация получена при рассмотрении индекса апноэ после движения по стадиям сна, указывающая на достоверно большую их представленность у больных основной группы » поверхностных стадиях медленного сна и, особенно, в дельта-сне. Данное явление сохраняется и в фазе быстрого сна, однако не достигает достоверных отличий между исследуемыми группами. Выявленное преобладание у больных ГВС связей

возникновения апноэ с движением тела во сне указывает на определенный моторио-реоператорный феномен, присущий 5том больным на протяжении сна.

Анализ индекса апноэ, длящихся более 10 секунд, достоверно различил исследуемых на протяжении медленного сна, когда в поверхностных его стадиях отмечается преобладание их представлен ности у больных основной группы, отличавшейся от группы сравнения и контроля. Существенный а ваяний факт выявлен на протяжоинк дельта-сна, во время которого апноэ, дляшеся более 10 секунд, выявлены только у больных бронхиальной астмой.

Учитывая обнаруженную связь появления апноэ и движения тела во сне, мы проведи анализ этого феномена, который показал, что в медленном сне основная часть апноэ, длящихся более 10 сек , связала с движениями тела. В фазе быстрого сна данный вариант апноэ, достоверно меньше представлен в основной группе по сравнению с группой больных бронхиальной астмой, а у здоровых практически не выявлен .

Длительность апноэ во сне является важным показателем состояния регуляторяых механизмов дыхания. Проведенный анализ длительности апноэ во сне в исследуемых группах выявил достоверное ее преобладание у больных группы сравнения. Анализ феномена апвоэ во сне по их представленности и по длительности обнаружил существенные различия в исследуемых группах. У больных ГВС большая представленность апноэ сочетается с меньшей их длительностью. У них же преобладает феномен моторно-респираторных связей во сне. Больные бронхиальной астмой отличились меньшей представленностью апноэ не протяжении она. Феномен апноэ у них наблюдается реже, чем у здоровых испытуемых, за исключением апноэ, длящихся более 10 секунд. Данный факт говорит о довольно очерченной "ригидности" или "глухоте" рецепторов, обеспечивающих процесс

дыхания, на метаболические стимулы. Предположение, указывающее на наличие нарушений в гомеостатичеокмх механизмах регуляции дыхания, подтверждается и фактом возникновения апьоэ у данных больных в глубоком медленном оно, что практически не обнаружено у больных ГВС я здоровых.

Можно предположить, что феномен апноэ связан с функционированием церебральных структур, которые ответственны и за организацию паттерна дыхания. Существует мнение, что программа регулящи ■ паттерна дыхания генерируется в надбульбаряых структурах мозга (Бреслав И.С., 1984), к которым относятся и иеспецифические системы мозга. Последние, как извесгяо, интегрируют различные функции психически-поведенческого и вегетативно-моторно-эндокрникого плава. Поэтому вам представился важным корреляционный анализ, включаюший психические и респираторные показатели, в том числе феномена апноэ во сне, а также параметры сна. У больных 1ЭС выявлен широкий слектр связей психосомнического и психорео-пираторного типа, что, возможно, является отражением имеющегося у них яркого психовегетатявиого синдрома. В этой же группа больных имеются тесные связи между параметрами сна и возникнове. нкя апноэ, дляшизся более 10 секунд, что говорит о влиянии функционального состояния мозга на возникновение апноэ.

У больных бронхиальной астмой отмечается минимальная включенность параметров сна в общую корреляционную сеть, наряду о преобладанием связей между показателями паттерна дыхания и возникяо гением апноэ. Последнее указывает на наличие взаимоотношений внутри системы дыхания, что ешв раз водтверждает выше высказанное предположение о патологической интеграции в системе дыхания у данных больных.

У здоровых испытуемых отсутствуют связи между характеристикам паттерна дыхании и раавитием апноэ, длящиеся более 10 секунд,

!

при наличия тесных связей последних с быстрьми движениями глаз. Подобная связь в обеих группах больных не наблюдается. Следовательно, возникновение апноэ длительностью более 10 секунд у здоровых испытуемых происходит вне связи с параметрами паттерна дыхания, что является суиественной характеристикой программы регуляции дыхания во сне у здоровых.

Таким образом, проведенный нами анализ корреляционных связей обнаруживает в каждой группе испытуемых свой рисунок, свою структуру связей, отражающие особенности функционирования механизмов регуляции дыхания в норме а при различных формах патология.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Гипервентиляционный синдром, будучи системным проявлением вегетативной дистояии или психовегетативного синдрома, предполагает значительную роль неспецифических систем мозга в церебральных патогенетических механизмах. Проведенное исследование выявило у больных ГВС четкие признаки проявления дезинтеграции деятельности неспецифических систем мозга как в бодрствовании (избыточное функционирование механизмов таламокортикальной синхроняза- ' цни наряду с механизмами нисходящей вегетативной активации), так и во сне (повышение активности десинхронизирующих систем мозга и снижение функционирования синхронизирующих аппаратов). Очевиден вклад в дезорганизацию сна имеющихся у данных больных ярких эмоциональных расстройств.

Изменения сна больных основной группы вполне объяснимы с позиции концепции о.двух уровнях, обеспечивающих функционирование цикла бодрствованиа-сон: I) регулируемый уровень, включающий ретикулярную активирующую восходящую систему и сиихрошшфуюяяэ аппараты мозга и 2) регулирующий уровень, который относится к интегративным структурам мозга, осуществлявшим циклическую организацию (Таз н стадий сна, их взаимодействие друг с другом (Вейя

A.M., 1974). Можно определенно высказаться о преобладании расстройств у больных ГВС на регулирующем уровне, о чем свидетель-тсвуют нарушения интегративной деятельности неспецифических систем мозга у данных больных, проявляющиеся синдроком дезинтгерации Известная близость структур, обеспечивавших процесс бодрствование-сон. , и структур, участвующих в регуляции дыхания, обеспечивает их функциональное родство. Данное положение прослеживается ив общепринятой гипотезе о двух программах регуляции дыхания на протяжении бодрствования я во сне в норме (PhiCfopsew. ¿.А. ь/а£,1978), Согласно указанной концепции, дыхание регулируется метаболической (автоматической) программой, механизмы которой расположены в стволе мозга и поддерживают кислотно-шелочной и кислородный го^ меоотаз, а также поведа нческой (произвольной) программой, деятельность которой обеспечивается кортикальными механизмами я структурами переднего мозга. Поведенческая програша служит для интеграции дыхания с другими системами поведения и реализации нереспираторных целей. В норме спокойное бодрствование и ооотояние медленного сна подразумевают преобладание в регуляции дыхания . метаболических механизмов, а активное бодрствование и состояние быстрого сна - преобладание поведенческой программы регуляции дыхания.

Как известно, нейрогенная гипервентиляция предполагает увеличение легочной вентиляции вопреки метаболическим, гомеостатичес-ким потребностям организма. Несомненную роль в поддержании гипервентиляционных расстройств играет нарушенный паттерн дыхания в отчетливое "дыхательное поведение" больных ГВС. Персистенцйя нарушенного паттерна дыхания у данных больных на протяжении сна, высокая представленность феномена апноэ, характеризующегося очерченными моторно-респираторными связями (возникновение апнов после движения тела ), сильные корреляции психосомнического "и псн-хореспираторвого типа во время сна указывают на дисфункцию в

работе вышеназванных двух прогряш регуляции дыхания с преобладанием нарушений на уровне поведенческой программы, связанной о дезинтеграцией деятельности неспеццфических систем мозга. В пользу этого свидетельствует стойкость нарушений дыхания и "игнорирование" метаболических потребностей органивма в различных функциональных состояниях. Данное предположение согласуется с имеющейся у больных ГВС дезинтеграцией надбульбаряого и бульбарного контуров регуляции дыхания (Вейл A.M., Мовдовану И.В., 1988; Молдовану И.В., 1991). .

Изменения структуры сна больных бронхиальной астмой э сравнении со здоровыми указывают на снижение функционирования таламо-кортикальной синхронизирующей системы (значительное снижение продукции сонных веретен и уменьшение представленности дельта-сна), Отличились они и динамикой фазы быстрого сна, которая достоверно больше представлена, чем в основной группе и здоровых в первом цикле и характеризуется ригидностью в последующих циклах сна. Увеличение цредставленноетя фазы быстрого сна у данных больных, возможно, связано с интенсивной деятельностью адаптационных процессов, в рамках психологической зашиты , в пользу чего могут свидетельствовать менее выраженные тревожно-депрессивные расстройства и достоверно менее выраженные психовегетативные нарушениячем у больных ГВС.

Анализ дыхания больных бронхиальной астмой не выявил нарушения соотношений фаз дыхательного цикла. В .то же время они отличились от основной группы большей нестабильностью длительности видоха во сне, а флюитуация "доли" выдоха оказалась достоверно большей, чем у здоровых, что указывает на определенные нарушения регуля-торных механизмов дыхания, в частности фааы выдоха. Корреляционный анализ выявил признаки усиленной, возможно патологической, интеграции внутри система дыхание в различных функциональных сос-

тояниях. Апноэ во сне у больных бронхиальной астмой отмечались реже, даже в сравнения со здоровыми, однако она были достоверно болео длительиши, чем в остальных группах. Более того, апноэ, дхяшиася более 10 секунд, наблюдались. на протяжении дельта-сна только у данных больных. Последние факты выражают определенную "глухоту" регуляторных механизмов дыхания у больных бронхиальной астмой к метаболическим стимулам, что может быть связано с патологическими изменениями в бронхолегочном аппарате. Вышесказанное позволяет предполагать наличие нарушений в рамках метаболической программы регуляции дыхания при бронхиальной астме. Очевидно, что сложность церебральных патогенетических механизмов нарушений дыхания при ГВС и бронхиальной астме не ограничивается выявленными и обсуждаемыми фагташ. Несомненной остаётся необходимость дальнейших исследований в данной области.

ВЫВОДЫ

1. Структура сна (Зольных ГВС отличается от здоровых испытуемых удлинением времени засыпания и латентных периодов стадий сна, большей представленностью первой стадии сна, увеличением времени бодрствования во сне, повышением активационного индекса движений, что говорит об активации десинхронизирующих систем мозга. В то же время уменьшение представленности дельта-сна и снижение продукции сонных веретен указывает на пониженную активность синхронизирующих систем мозга,

2. Нарушенный паттерн дыхания больных нейрогенной гипервенти-пяцией, проявляющийся в бодрствовании преобладанием длительности "доли" вдоха в дыхательном цикле, сохраняется и на протяжении сна, что свидетельствует о достаточно стабильном и стойком характере нарушений регуляторяых механизмов дыхания.

3. Выявлены эпизоды апноэ во сне у исследуемых всех групп. Наибольшее количество апноэ отмечается у больных ГВС, а найме-

ньшее - у бояышх бронхиальной астмой,. При этом средняя длительность апноэ больных нейрогенной гипервентиляцией меньше, чем у больных бронхиальной астмой. Таким Образом, как разная частота, так и разная длительность апноэ являются вероятным результатом дисфункции различных уровней регуляции дыхания.

4. Исследование пви помощи шкалы вегетативной перцепции выявило у больных ГВС , в отличие от групп сравнения и контроля, достоверно большую представленность в их сознании ошушений, связанных с вегетативными нарушениями, что указывает на когнитивные изменения психической сферы, а также ва снижение уровня вегетативной перцепции.

5. Нарушенный паттерн дыхания и значительная представленность апноэ во сне, повышение носпецифичсской активевдв и множество психосомничеоких я психореспираторных свя<«;2 з Зояъних ТВ С указывают на преобладающее нарушение поведецчетдайй программы регуляции дыхания во время сна, связанной в д$$функцией неспецифических интегративных систем ыозга.

6. Наибольшая длительность апноэ и их возникновение включительно в глубоких стадиях медленного сна при наличия местных патологических изменений в бронхолегочном аппарате определенно говорят о нарушениях в рамках метаболической программы-регуляции дыхания во сне у больных бронхиальной астмой.

. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИЯ

1. Наличие у больных вегетативной дистонией гипервеятиляцлон-ных расстройств указывает на существенные п стабильные нарушения паттерна дыхания. Это требует длительной целенаправленной терапии, включающей дыхательную гимнастику, с цепью нормализации дыхательной дисфункции.

2. Динамический контроль паттерна дыхания после лечения не только в бодрствовании, но и во сне может служить критерием эффок-

тивности проведенного лечения.

3. Наличие патологических апноэ во сне больных бронхиальное астмой следует учесть при назначении лечения данным больным , в частности лекарственных препаратов, действующих угнетающим образом на дыхание.

1. Нейрогенная гипервентиляция (ночное электрополиграфическое исследование) /Патология вегетативной нервной системы. Ташкент, 1991, с. 99. В соавтор, с Модцовану И.В., Посоховим С.И.

2. Гилервентиляционшй синдром (клинико-психологическое в нейрофизиологическое исследование в цикле бодрствование-сов). Курная МЗ РЫ "Медицинский курьер", 1991, Я 6,0. 14-17 .

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ