Автореферат и диссертация по медицине (14.00.17) на тему:Нейрофизиологические закономерности сенсомоторных взаимодействий и их значение в рефлексотерапии

НАЦИОНАЛЬНАЯ АКАДЕМИЯ НАУК РЕСПУБЛИКИ

КАЗАХСТАН 1

1НСТИТУТ ФИЗИОЛОГИИ ЧЕЛОВЕКА И ЖИВОТНЫХ

0 1

на правах рукописи

УДК 615.814:612.833.9

ЧЕМЕРИС АНДРЕЙ ВАСИЛЬЕВИЧ

НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ СЕНСОМОТОРНЫХ ВЗАИМОДЕЙСТВИЙ И ИХ ЗНАЧЕНИЕ В РЕФЛЕКСОТЕРАПИИ

1

14.00.17 - нормальная физиология 14.00.13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Алматы - 1996

АО „Кварта", а5, (36), 19.01.96, т. 200142

Работа выполнена на кафедре традиционной медицины и кафедре невропатологии Казахского государственного института усовершенствования врачей МЗ РК (Ректор - засл.деят.науки РК, профессор А.А.Алдашев).

Научные консультанты: - доктор биологических наук, профессор

Тлеулин С;Ж. - доктор медицинских наук,, профессор Беляев Ю.И.

Ведущая организация - Алматинскии государственный медицинский институт им. С,Д.Асфсндия-рова

Официальные оппоненты: - академик АН Республики Кыргызтан,

профессор Мурзалиев A.M. ' - доктор медицинских наук, И.Я.Клейнбо!

- доктор медицинских наук, У.И.Бисембш

Защита состоится "_"__1996 г. в_час.

на заседании специализированного совета Д 53.26.01 при Институте Физиологии человека и животных НАН РК по адресу: 480032, г.Алматы, Академгородок, 32, Институт физиологии человека и животных НАН РК.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НАН РК г.Алматы, ул. Шевченко, 28.

I -" - 1

Автореферат разослан "_" _ 1996 г.

Ученый секретарь специализированного совета, доктор биологических наук

Р.С. Аюпова

'АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Исследование механизмов рефлексотерапии является актуальным, как в связи с недостаточным научным обоснованием метода, так и с необходимостью определения возможностей рефлексотерапии в лечении различных заболеваний.

В последние годы опубликовано большое число работ, посвященных изучению влияния укалывания акупунктурных точек на нервные центры различных уровней центральной нервной системы (Дуринян P.A., 1985; Качан А.Т., 1991; Wu Ding-Zong, 1990; Baldry, 1993). Разумеется этот подход дает возможность понять многие механизмы иглорефлексотерапии, однако остаются малоизученными взаимодействия разных точек между собой и правила сочетания точек и зон воздействия, составляющие основу этого метода терапии.

Механизмы рефлексотерапии не могут быть поняты без изучения взаимодействия локальных рецептивных полей с мотонейронами подлежащих мышц, а также межконечностных сенсомоторных и сенсосенсорных' взаимодействий. Понимание этих взаимодействий даст возможность целенаправленно управлять состоянием мотонейронов и афферентным входом с локальных рецептивных полей. Изучение литературы показало, что систематических работ по исследованию'взаимодействия локальных рецептивных полей с мотонейронами подлежащих мышц и мышц других конечностей, а также межконечностных сенсомоторных взаимодействий недостаточно. Еще в меньшей степени исследованы сенсосенсорные взаимодействия рецептивных полей, покрывающих функционально различные мышцы.

В настоящее время участие нервной системы в реализации эффектов акупунктуры не вызывает сомнений (Зарайская С.М., Иванова Т.М., 1987; Игнатов Ю.Д. с соавт., 1990; Chang, 1980,1982; Pomeranz,1982; Dung, 1984; Wu,1990). В то же время принципы подбора и сочетания точек воздействия для лечения различных заболеваний, а также для контроля двигательной системы и лечения боли недостаточно научно обоснованы. В этой связи представляет большой интерес изучение возможностей иглоукалывания в терапии локальных гиперкинезов и локальных мышечных дистоний. Лечение этих заболеваний остается нерешенной проблемой в неврологии в связи с отсутствием ясных представлений об их патофизиологии (Давиденков С.Н., 1956, 1960; Кандель Э.И., 1981; Лис А.Дж.,

1

1989; Marsden, 1976; Nielsen, 1984; Berardelli et al„ 1985; McGeer, Mc Geer, 1988).Изучение патофизиологических механизмов локальных ги-перкинезов позволило бы разработать подходы к их дифференцированному лечению, так как не вызывает сомнений наличие различных по патогенезу форм локальных гиперкинезов и локальных мышечных дистоний.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Целью работы было выявление закономерностей в изменениях состояний мотонейронов верхних и нижних конечностей у человека при локальных термораздражениях кожи или укалывании акупунктурных точек и на основании этого разработка

\ -

принципов сочетания точек на примере рефлексотерапии локальных гиперкинезов и болевых синдромов.

В соответствии с целью были поставлены следующие задачи:

1. Изучить у здоровых испытуемых изменения рефлекторной возбудимости мотонейронов медиальной головки икроножной мышцы и мотонейронов сгибателей кисти при термораздражениях различных рецептивных кожных полей.

2. Изучить у здоровых испьпуемых изменения рефлекторной возбудимости мотонейронов медиальной головки икроножной мышцы и возбудимости мотонейронов сгибателей кисти при укалывании акупунктурных точек на руках или на ногах.

3. Определить соотношения рефлекторной возбудимости мышц верхних и нижних конечностей у здоровых испытуемых в состоянии покоя.

4. Исследовать клинические особенности и патофизиологию локальных гиперкинезов и локальных мышечных дистоний на основании клини-ко-рентгенологических • и электрофизиологических исследований (ЭЭГ,

ЭМГ).

5. Провести сравнительный анализ изменений рефлекторной возбудимости мотонейронов медиальной головки икроножной мышцы и мотонейронов сгибателей кисти у больных с локальными гиперкинезами и локальными мышечными дистониями при укалывании акупунктурных точек на руках или ногах.

6. Разработать дифференцированные методики рефлексотерапии, а также показания к другим методам лечения локальных гиперкинезов и локальных мышечных дистоний в зависимости от локализации генератора патологически усиленного возбуждения.

7. Определить эффективность подбора и сочетания точек на осноЕе установленных закономерностей в рефлексотерапии болевых синдромов.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. В работе впервые в исследованиях на человеке изучены сенсомоторные взаимодействия при локальных термораздражениях различных рецептивных полей кожи и укалывании акупунк-турных точек. Показано, что локальная стимуляция рецепторов кожи и покровных тканей вызывает как повышение, так и понижение рефлекторной возбудимости подлежащих мышц. Направленность изменений при этом зависит от вида раздражения и исходного состояния мотонейронов. Выявлены четыре реципрок11ЫХ программы: полная, билатеральная, рост-рально-каудальная и дорсо-Ьентральная, по которым одновременно с изменением возбудимости, мотонейронов подлежащей мышцы происходят изменения возбудимости мотонейронов мышц-антагонистов и возбудимости мотонейронов мышц сгибателей-разгибателей других конечностей.

Обнаружено, что исходное состояние рефлекторной возбудимости мо-тонейрнов мышц верхних и нижних конечностей у здоровых испытуемых в состоянии покоя неравнозначно и может находиться в различных соотношениях друг к другу: преобладание рефлекторной возбудимости мотонейронов на руках с одной стороны, а на ногах - с другой; преобладание рефлекторной возбудимости мотонейронов на руках над возбудимостью на ногах; преобладание рефлекторной возбудимости мотонейронов в конечностях одной стороны.

Обосновано положение о том, что локальные гиперкинезы и локальные мышечные дистонии являются заболеваниями, которые при одинаковых клинических проявлениях могут иметь различный патогенез, в зависимости от локализации генератора патологически усиленного возбуждения в афферентном, центральном или эфферентном звене системы управления мышцей или группой мышц, вовлеченных в гиперкинез.

Показано, чтр рефлексотерапия локальных гиперкинезов и локальных мышечных дистоний эффективна только при локализации генератора патологической активности в афферентном или центральном звене.

Обнаружено, что при локальных гиперкинезах и локальных мышечных дистониях изменяется состояние всей двигательной системы, что отражается на рефлекторной возбудимости мотонейронов мышц конечностей в покое и их реакции на афферентные воздействия.

На основании установленных закономерностей сенсомоторных и сенсо-сенсорных взаимодействий разработаны правила сочетания зон и точек

воздействия при рефлексотерапии двигательных нарушений и болевых синдромов. Показано, что рефлексотерапия болевых синдромов малоэффективна в случаях тяжелых органических нарушений, вызывающих боли. Выявленные реципрокные программы являются научным обоснованием эмпирически выработанных правил традиционной китайской медицины по сочетанию точек разных конечностей.

ПРАКТИЧЕСКАЯ И ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ. В процессе исследования изменений возбудимости мотонейронов при локальных термораздражениях кожи или иглоукалывании различных точек, была решена важная научная проблема взаимодействия локальных рецептивных зон кожи и покровных тканей с мотонейронами подлежащих мышц, мышц-антагонистов и мышц других конечностей. Установлены закономерности изменений возбудимости мотонейронов разных конечностей при стимуляции локальных рецептивных зон. Обнаруженные закономерности явились основанием для заключения о том, что в основе регуляции сенсомоторных и сенсосенсорных взаимодействий лежит активность локомоторного генератора.

Результаты исследования открывают пути управления мотонейронами и афферентным входом стимуляцией локальных рецептивных полей кожи и покровных тканей. Полученные данные показывают необоснованность и неадекватность воздействия различными физическими факторами при лечении двигательных расстройств и болевых синдромов на всю конечность. Знание реципрокных программ позволяет выбрать зоны и методы воздействия на них для достижения целенаправленного и полного эффекта. Целенаправленные воздействия на мотонейроны могут успешно применяться в клинической практике, а также в спортивной и трудовой деятельности, для мобилизации или ускорения процессов восстановления при утомлении.

Уточнены клинические особенности и патофизиологические механизмы локальных гиперкинезов и локальных мышечных дистоний и разработаны дифференцированные методы лечения этих заболеваний. Обнаруженный факт полипатогенетического характера локальных" гиперкинезов и локальных мышечных дистоний заставляет по новому рассматривать проблему лечения этих заболеваний. Показано, что в каждом конкретном случае лечебные мероприятия должны зависеть от патофизиологических механизмов и локализации генератора патологически усиленного возбуждения в системе управления движениями мышц, участвующих в гиперкинезе.

Разработаны правила сочетания точек и рекомендации по рефлексотерапии локальных гаперкииезов и локальних кишечных дистоннй. Показано, что при центральных и эфферентных локализациях генератора патологически усиленного возбуждения, эффективное лечение может достигаться только при хирургических вмешательствах на пораженных звеньях системы управления мышц, участвующих в гиперкинезе.

Выявленные закономерности сенсоматсрных и сенсосенсорных взаимодействии показывают, что возможные варианты воздействия на различные зоны конечностей должны соответствовать одной из реципрокных программ. Несоблюдение этого услопия будет приводить к взаимподав-лению эффектов раздражения. Поэтому как в иглотерапии, так и в физиотерапии важно учитывать зоны воздействия физического фактора и вызываемый эффект.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИИ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Мотонейроны мышц сгибателей и разгибателей разных конечностей у человека в покое находятся в неравновесном состоянии.

2. Соотношения возбудимости мотонейронов мышц разных конечностей и её изменения при локальных раздражениях кожи и покровных тканей имеют закономерный характер и соответствуют одному из вариантов реципрокных программ: полному, билатеральному, рострально-каудальному или дорсо-вентральному.

3. Клинические особенности и патофизиология локальных гиперкине-зов и локальных мышечных .дистоннй определяются локализацией генератора патологически усиленного возбуждения в системе управления мышц, участвующих з гиперкинезе, что также обуславливает выбор метода лечения каждого конкретного больного и указывает на прогноз.

4. Эффективность иглорефлексотерапии локальных гиперкинезов и болевых синдромов определяется выраженностью органических изменений в нервной системе и локализацией генератора патологически усиленного возбуждения.

5. Установленные закономерности сенсомоторных и сенсосенсорных взаимодействий соответствуют эмпирически найденным правилам традиционной китайской медицины по сочетанию точек акупунктуры и расширяют варианты этих сочетаний, так как указывают каким методом и в ка-

кой зоне необходимо проводить укалывание или физиотерапевтическое воздействие для получения оптимального результата.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. Основные положения диссертации используются в учебой работе кафедр традиционной медицины, нервных болезней, физиотерапии Казахского института усовершенствования врачей; кафедр нервных болезней и курса традиционной медицины Алма-тинского государственного медицинского института; кафедры нервных болезней Новокузнецкого института усовершенствования врачей; при обучении рефлексотерапии в Кыргызском центре народной медицины. Разработанные методы рефлексотерапии локальных гиперкинезов и локальных мышечных дистоний, а также рефлексотерапии болевых синдромов широко применяются в неврологических отделениях различных городов Казахстана и в Киргизии. Методика подбора точек при лечении болевых синдромов была внедрена в госпитале Бормио-Сондало Италии.

ПУБЛИКАЦИИ И АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертации изложены в 45 печатных работах, опубликованных в Республике Казахстан, других республиках СНГ, а также за рубежом.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на 1 съезде невропатологов, нейрохирургов, психиатров и психиатров-наркологов Каз ССР (Алма-Ата, 1987), на VIII Всесоюзном съезде невропатологов, психиатров и наркологов (Москва, 1988), на 1 и 2 съездах физиологов Казахстана (Алма-Ата, 1988; Караганда, 1992), на 7 научно-практической конференции анестезиологов-реаниматологов Казахстана (Чимкент, 1989), на Всесоюзных конференциях по регуляции сенсомоторных функций

(Винница, 1989) и по экологической физиологии (Ашхабад, 1989), на 3

/

Международном симпозиуме по функциональной нейрохирургии (Тбилиси, 1990), на 1 и 3 Международных конгрессах вертеброневрологов (Казань, 1991,1993), III Международном конгрессе неврологических наук IBRO (Монреаль, 1991), на Советско-финском симпозиуме по Терморегуляции и спорту (Петрозаводск, 1991), на Всероссийской конференции по акупунктуре и традиционной медицине (Владивосток, 1992), на Международном симпозиуме Жизнь в условиях холода (Костомукша, 1992), на 1-ой и 2-ой Поволжских научно-практических конференциях по Традиционной медицине (Казань, 1993;1994).

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и указателя литературы,

содержащего 511 источников, из них 191 отечественных и 320 зарубежных. Диссертация изложена на 278 страницах машинописного текста, иллюстрирована 38 таблицами и 32 рисунками и диаграммами.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Экспериментальная часть исследования проведена на 225 здоровых испытуемых добровольцах в возрасте от 16 до 60 лет. Клинический материал основан на данных обследования и лечения 153 больных с различными формами локальных гиперкинезов (ЛГ) и локальных мышечных дистоний (ЛМД) и 84 больных с различными видами болевых синдромов.

Исследования на здоровых испытуемых включали в себя оценку изменений рефлекторной возбудимости мотонейронов верхних и нижних конечностей при нанесении термораздражений на различные рецептивные зоны, а> также на фоне укалывания точек акупунктуры широкого спектра действия. В качестве основного теста использовался метод моносинаптиче-ского тестирования мотонейронов.

Моносинаптическое тестирование у человека осуществлялось с помощью метода Н-рефлекса. Иследовался Н-рефлекс на верхних и на нижних конечностях. На_ нижних конечностях Н-рефлекс вызывали монополярным раздражением большеберцового нерва в подколенной ямке прямоугольными импульсами длительностью 0,5 мсек, при силе стимула, достаточной для вызова максимального по амплитуде Н-ответа, когда наряду с Н-ответом регистрировался и М-ответ. Регистрацию осуществляли с медиальнои головки икроножнои мышцы (МИМ). Оценивалась амплитуда Н- и М-ответов "от пика до пика", их форма, латентные периоды. На верхних конечностях Н-рефлекс вызывали раздражением срединного нерва в локтевой ямке с помощью биполярных накожных электродов, а регистрировали с лучевого сгибателя кисти на предплечье. Электромиографи-ческне исследования проводили на электромиографах фирмы "Медикор".

Термораздражения наносились с помощью специального термода или грелок на кожу: а) над исследуемой мышцей, б) над симметричной мышцей, в) над мышцей-антагонистом, г) над антагонистом симметричной конечности. В качестве индифферентного использовался термод или грелка с водой 33 град. С, в качестве теплового раздражения применялась температура 42-43 град.С, не вызвывающая болевого ощущения, а для холодо-

вого раздражения - с температурой 12-14 градусов С. Длительность 1ер-мораздражения составляла 3-9 минут. Регистрация Н-рефлекса проводилась при фоновой температуре и во время нанесения термораздражений. На каждом этапе регистрации вычисляли среднюю не менее чем трех вызванных ответов.

Исследования влияния укалывания акупунктурных точек на рефлекторную возбудимость мотонейронов проводили при укалывании точек Хэ-гу и Цзу-сань-ли, стальными иглами, Д9 достижения предусмотренных ощущений с последующей экспозицией в течение 3 минут. Во время укалывания точек Хэ-гу регистрировали Н-ответы с медиальных головок икроножных мышц обеих конечностей, поочередно раздражая болыиеберцо-вые нервы с одной и с другой стороны. Регистрировали Н-ответы до. укола, в момент укола, на 1 и 3 минутах процедуры, а также в момент извлечения игл. При укалывании точек Цзу-сань-ли регистрировали Н-ответы с мышц сгибателей кисти обеих рук.

В связи с тем, что абсолютные величины Н-рефлекса имеют существенные отличия у разных людей в зависимости от степени развития под-^кожно-жировой клетчатки, электропроводности кожи, положения отводящих и стимулирующих электродов и т.д., мы принимали среднюю амплитуду Н-рефлекса в каждой серии в исходном состоянии за 100%, а средние амплитуды не менее трех Н-ответов на каждом этапе регистрации при нанесении кондиционирующих раздражений выражали в процентах к исходной.

Для определения состояния рефлекторной возбудимости мотонейронов мышц верхних и нижних конечностей в состоянии покоя последовательно вызывались Н-ответы мышц сгибателей кисти и медиальных головок икроножных мышц с обеих сторон. Сравнение возбудимости мотонейронов разных конечностей проводили по показателю соотношения амплитуд максимального Н-ответа к М-ответу, который регистрируется при этом, выраженному в процентах: Нтах/М х 100% для каждой мышцы.

Клинические наблюдения проведены на 153 больных с различными формами локальных гиперкинезов и локальных мышечных дистоний. Мужчин и женщин было соответственно 81 и. 72. Возраст больных варьировал от 16 до 76 лет. Распределение по различным формам локаль-шх гиперкинезов и дистоний отражено в Таблице 1.

При обследовании больных применялись следующие методы:

1. Традиционное общеклиническое и клинико-неврологическое исследование с детальным описанием гиперкинетического синдрома.

Таблица 1. Распределение больных по формам ЛГ и ЛМД.

Вид ЛГ И ЛМД мужчин женщин Всего

Спастическая кривошея 36 16 52

Лицевой гемиспазм 16 32 48

Блефароспазм, оромандибулярная дистония 14 12 26

ГЪгсчнй спазм 3 10 13

Миоритмия 3 3

Локальные миоклонии 3 1 4

Тикозные гиперкинезы 6 1 7

итого 81 72 153

2. Рентгенологическое обследование, включавшее краниографию, спонднлографию, а также компьютерную томографию позвоночника и головного мозга у части больных.

3. Электрофизиологическое обследование, включавшее в себя ЭЭГ и ЭМГ.

ЭЭГ обследования проводили на электроэнцефалографах фирмы "Медикор" (8 и 16 канальных). Запись ЭЭГ осуществляли по международной системе "10-20", в модификации Джиббсов. В ряде наблюдений проводили одновременно запись ЭЭГ и ЭМГ мышц, максимально вовлеченных в гиперкинез. Запись ЭЭГ осуществляли в покое и при воздействии функциональных нагрузок: ритмической фотостимуляции с частотой 10 гц в течении 10 сек и гипервен'гиляпии в течение 2 мин. Производилась оценка фоновой ЭЭГ не менее, чем в пяти эпохах. Оценивалась реакция депрессии основного ритма на включение и выключение фотостимуляции, реакция усвоения ритма, изменение характера ЭЭГ на фоке гипервентнляции и в фазе успокоения в течение 5 мин. Наряду с ЭЭГ оценивалось наличие электромиографических артефактов записи, их выраженность и появление при функциональных пробах. Оценку типов ЭЭГ производили по Е.А. Жирмунской (1969,1972).

Электромиографические исследования включали глобальную электро-мнографию мышц, вовлеченных в гиперкинез (а), регистрацию Н-рефлекса

9

с мышц сгибателей кисти и медиальных головок икроножных мышц в покое (б) и при укалывании акупунктурных Хэ-гу и Цзу-сань-ли (в), регистрацию мигательного рефлекса с круговых мышц обоих глаз в покое и при укалывании точек Хэ-гу (г).

Мигательный рефлекс вызывали электрическим раздражением супра-орбитального нерва у медиального края надбровной дуги биполярными электродами, прямоугольными импульсами длительностью 0,5 мс. Регистрацию производили биполярными электродами, располагая их у наружного края орбиты. При укалывании точек Хэ-гу мигательный рефлекс регистрировали в контроле, в момент укола и извлечения игл, а также на 1 и 3 мин экспозиции как.в группе здоровых испытуемых, так и больных.

При анализе результатов использовали метод парного сравнения, где средняя выводится для разности измерений, полученных в каждом опыте (Макаров, 1973; Рокицкий М., 1975), а также оценивали достоверность различий средних по критерию Стьюдента (Венчиков А.И., Венчиков В.А., 1974). Достоверность различий определяли по разности средних в каждой серии наблюдений. Значимыми считали различия при Р<0,05. Статистическую обработку результатов исследований проводили на персональном компьютере MERA 660 и ХТ 286 по стандартным программам на языке Бейсик для ПЭВМ: определение коэффициента корреляции, и определение достоверности различия.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Изменения рефлекторной возбудимости мотонейронов при локальных раздражениях кожи и покровных тканей.

1.1. Изменения рефлекторной возбудимости мотонейронов медиальной головки икроножной мышцы при нагревании или охлаждении кожи передней или задней поверхности ипси- или контрала-теральной голени. Проведенные исследования показали, что нагревание кожи над икроножной мышцей ипсилатеральной ноги, вызывало достоверное снижение амплитуды Н-ответа её медиальной головки. На 3, 6 и 9-ой минутах нагревания она составляла соответственно 93,4%, 85,3%, и 86,7% при Р<0,05 от исходной. М-ответ при этом незначительно увеличивался, но его изменения были статистически недостоверными.

Нагревание кожа задней поверхности голени контралатеральной ноги изменяло направленность изменений рефлекторной возбудимости мо-

10

тонейронов медиальной головки икроножной мышцы в противоположном направлении. На 3, 6 и 9 минутах нагревания амплитуда Н-ответа составляла соответственно 112,7%, 109,4% и 107,8% (Р<0,01). Амплитуда М-ответа при этом не изменялась.

Нагревание кржи передней поверхности голени ипси- и контралате-ральной ноги вызывало уменьшение амплитуд Н-рефлексов с обеих сторон. При ипсилатеральном нагревании амплитуды Н-ответов составляли через 3, 6 и 9 минут соответственно 96%, 87,1% и 77,5% (Р<0,05) от начальной. При контралатеральном нагревании амплитуды Н-ответов медиальной головки икроножной мышцы составляли через 3, 6 и 9 минут соответственно 91,2%, 90,2% и. 84,5% от исходной амплитуды, при Р<0,01 на всех этапах регистрации. Также как и в предыдущих сериях не наблюдалось изменений М-ответа.

Охлаждение кожи задней поверхности голени ипси- и контралате-ральной ноги достоверно угнетало рефлекторную возбудимость мотонейронов медиальной головки икроножной мышцы, что выражалось в снижении амплитуды ипсилатеральнОго Н-ответа к 3, 6 и 9 минуте соответственно до 94,5%, 89,9% и 84,5% (Р<0,05) от исходной. Охлаждение кожи контралатеральной голени уменьшало амплитуду к 3, 6 и 9 минуте соответственно до 89,4%, 84,4% и 83,7% (Р<0,01) от фона. Изменения амплитуды М-ответов при этом были недостоверны.

При охлаждении кожи передней поверхности голени результаты были менее однозначны. Так, охлаждение кожи передней поверхности голени ипсилатеральной ноги вело к достоверному повышению рефлекторной возбудимости мотонейронов МИМ. Это проявлялось повышением амплитуды Н-ответа к 3 минуте охлаждения до 105,3% (Р>0,05) от первоначальной амплитуды, к 6 - до 111,0% (Р<0,05), и к 9 - до 109,5% (Р>0,05). Амплитуда М-ответа МИМ' при этом недостоверно уменьшалась. Охлаждение кожи передней поверхности контралатеральной голени, наоборот, угнетало рефлекторную возбудимость мотонейронов МИМ. Средняя амплитуда Н-ответа' в этом случае достоверно уменьшалась к 3

минуте до 97,5% (Р>0,05), к 6 - до 89,8% (Р<0,01) и к.9 - до 91,3% (Р<0,05) от исходного значения. М-ответ в данных условиях не изменялся. Во всех сериях не было изменений латентных периодов, длительности и формы Н-ответа.

Таким образом, направленность изменений рефлекторной возбудимости мотонейронов икроножной мышцы зависела от места нанесения термораздражения и его вида.

1.2. Изменения рефлекторной возбудашостя шотонейронов мышц сгибателей кисти при пагрспашш или охлаждении кожи ладони или предплечья над мышцаша сгибателями ппси- или контрала-теральноЗ ругаз. Проведенные исследования показали больший разброс направленности изменений рефлекторной возбудимости мотонейронов, чем на нижних конечностях. В связи с этим мы провели корреляционный анализ полученных данных для доказательства связи наблюдавшихся изменений с наносимыми термораздражениями. Анализ подтвердил тесную связь между событиями - между изменениями амплитуд вызванных ЭМГ потенциалов и термовоздействнями. Учитывая высокую коррелятивную • связь между изменениями стнмуляциокной ЭМГ и кондиционирующим температурным раздражением, мы разделили каждую группу испытуемых на две,

Таблица 2.

Изменения амплитуды Н- и М-ответов с мышц сгибателей кисти при

ипси- и конт ралат;еральном охлаждении кожи ладони и предплечья

Вызванная ЭМГ Охлаждение Фон

Ипсклатерально

1 минута 3 минута 3 минута

М-ответ -3.47+/-1.83 -3,03+/-3,27 -2,99+/-2,88

Р >0,05 >0,05 >0,05

Н-ответ -1,49+/-0,34 -2,76+/-0,72 -2,53+/-0,48

п16 Р<0,001 Р<0,001 Р<0,001

Контралатерально

1 минута 3 минута 3 минута

М-ответ 8,53 +/- 3,71 6,12 +/- 3,50 6,91 +/- 5,56

Р <0,05 >0,05 >0,05

Н-ответ 1,08 +/- 0,47 2,50 +/- 0А6 2,38 +/- 0,69

п 17 Р<0,05 . Р<0,001 Р<0,01

Примечание: Знаки (+) или (-) соответственно означают увеличение и уменьшение от исходной амплитуды х!0 тку по направленности реакции.

При этом оказалось, что при ипсилатеральном охлаждении кожи ладони или предплечья, амплитуда Н-ответа снижалась у большинства испытуемых (у 80%). При охлаждении контралатеральной руки снижение амплитуды Н-ответа наблюдалось только у 40% испытуемых, тогда как у 60% - она повышалась. Усредненные данные по большинству испытуемых при ипси- и контралатеральном охлаждении представлены в Таблице 2.

Как видно из таблицы изменения М-ответа соответствовали по направленности изменениям Н-ответа, но были недостоверными. У большинства испытуемых охлаждение контралатеральной руки вызывало противоположные изменения амплитуд вызванных ЭМГ ответов - они увеличивались. Однако, высокая достоверность различий с исходной амплитудой имелась только у Н-ответа

Ипсилатеральное нагревание повышало амплитуду Н-ответа у большинства испытуемых, и направленность реакции сохранялась через три минуты после прекращения нагревання и действия фоновой температуры (Таблица 3). Изменения амплитуды М-ответа имели достоверную тенденцию к понижению.

При контралатеральном нагревании кожи ладони или предплечья над мышцами сгибателями у 76% испытуемых амплитуда Н-ответа изменялась в противоположном направлении, чем при ипсилатеральном нагревании, а именно - снижалась (Таблица 3). При этом у небольшой части испытуемых наблюдалось ее повышение.

Таким образом, мы обнаружили, что ипсилатеральное охлаждение кожи над мышцами сгибателями кисти ведет к снижению рефлекторной возбудимости мотонейроноз этих мышц, а нагревание - вызывает противоположный эффект у большинства испытуемых. Охлаждение кожи контралатеральной руки приводит, наоборот, к повышению возбудимости мотонейронов симметричных мышц, а нагревание - тормозит их возбудимость.

Изменения Н-рефлекса у меньшей части испытуемых при термораздражениях кожи ладони и предплечья были противоположны по знаку. Однако выявилась следующая закономерность, если реакция на охлаждение была у данного испытуемого противоположной, то и на нагревание он давал изменения другой направленности, чем большинство испытуемых.

Таблица 3. Изменения амплитуды Н- и М-ответов с мышц сгибателей кисти при ипси- и контралатеральном нагревании кожи ладони ] _предплечья_

Вызванная ЭМГ Нагревание Фон

Ипсилатерально

1 минута 3 минута 3 минута

М-ответ -0,95 +/- 0.94 -2,88 +/. 2,29 -6,28 +/- 2,74

Р >0,05 >0,05 0,05

Н-ответ 0,58 +/- 0,41 1,74 +/- 0,62 1,42 +/- 0,33

п 16 Р>0,05 Р<0,02 Р<0,02

Контралатерально а

1 минута 3 минута 3 минута

М-ответ 2,51+/-2,39 3,33+/-2,32 2.354-/-2.66

р >0,05 >0,05 >0,05

Н-ответ -1.79+/-0.40 -1,65+/-0,47 -1.73+/-0.36

п 20 Р<0,001 Р<0,01 Р<0,001

То есть у каждого индивидуума имела место реципрокность ответов мото нейронов на термораздражения противоположного знака (тепло-холод), , также на термораздражения ипси- или контралатеральной руки.

В целом данные, полученные в этой серии совпадали с результатами наблюдаемыми при термораздражениях кожи над мышцами голени. Отли чие заключалось лишь в большей вариативности изменений рефлекторно! возбудимости мотонейронов. Общий характер изменений, имевший реци прокный характер и зависящий от вида термораздражения и зоны воз действия, оставался неизменным.

1.3. Влияние укалывания симметричных акупункту р IIык точег Хэ-гу на рефлекторную возбудимость мотонейронов медиальных головок икроножных мышц и точек Цзу~сань-лн на возбудимость мотонейронов мышц сгибателей кисти.

Усреднение результатов измерений амплитуд Н- и М-ответов при укалывании точек Хэ-iy на каждом этапе регистрации с обеих икроножныз мышц показало увеличение возбудимости их мотонейронов (Таблица 4).

Таблица 4. Изменения амплитуды Н- и М-ответов медиальных гоЛовок икроножных мышц при укалывании акупунктурных точек Хэ-Гу (п 16)

ЭМГ- показатели Контроль Укол 1 МИН 3 мин Выкол

М-ответ 100% 131.3 163.4 183.5 169.6

+/-15.6% +/-¡8.5% +/-33.4% +/-23.2%

' Р <0.01 <0.01 <0.01 <0.01

Н-ответ 100% 173.9 168.8 187.5 134.7

+ /20.2% + /-21% + /-23.6% + /-18.8%

р <0.01 <0.01 <0.01 <0.01

Как правило, рефлекторная возбудимость мотонейронов справа и слева при укалывании симметричных АТ Хэ-гу изменялась однонаправ-ленно.

В следующей серии наблюдений мы регистрировали Н-рефлекс с мышц сгибателей кисти при симметричном укалывании акупунктурных точек Цзу-сань-ли. В Таблице 5. представлены значения амплитуд Н- и М-ответов соответственно направленности изменений по двум группам показателей. В первую группу вошли показатели М- и Н-ответов, превышавшие исходную амплитуду, а во вторую - имевшие меньшую амплитуду, чем в контроле. Как видно из таблицы, обе они имели примерно равное количество ЭМГ М- и Н-ответов.

Данная серия наблюдений продемонстрировала, неравновесную реакцию мотонейронных пулов сгибателей кисти при укалывании симметричных

Таблица 5.

Изменения амплитуд Н- и М-ответов мышц сгибателей кисти при укалы-

вании симметричных акупунктурных точек Цзу-сань-ли (Р<0,01).

Вызванная ЭМГ Вкол 1 мин 3 мин Выкол

1 группа

М-ответ 133,7+/-10,17 155,4+/-24,14 138.8+/-18,5 140,8+ /-15,3

п 10 8 12 14

Н-ответ 215.8+/-33.8 200,9+/-39,1 169,9+/-27,5 165.9+/-27.4

п 8 11 И И

2 группа

М-ответ 82.7+/-6.61 78,12+/-6,31 82.8+/-6,05 80.9+/-6.0

п 9 10 10 9

Н-ответ 67,9+/-5,8 67.3+/-6.24 70,08+/-8,31 72.6+/-6.34

п 10 7 6 9

акупунктурных точек Цзу-сань-лн, которая выразилась в различной направленности рефлекторных ответов справа и слева у большинства испытуемых.

Таким образом, изучение изменений рефлекторной возбудимости мотонейронов медиальных головок икроножных мышц при уколе симметричных акупунктурных точек Хэ-гу показало, что возбудимость мотонейронных пулов обеих икроножных мышц повышалась у большинства испытуемых, снижаясь в отдельных случаях, причем изменения возбудимости' мотонейронов справа и слева как правило были одинаковы. Рефлекторная возбудимость мотонейронов мышц сгибателей кисти при уколе симметричных акупунктурных точек Цзу-сань-ли повышалась на одной руке, при одновременном снижении - на другой.

1.4. Исследования рефлекторной возбудимости глотопейронов г.зышц верхних и пшкних конечностей у здоровых испытуемых в состоянии покоя. Проведенные исследования показали, что в покое у здоровых людей наблюдается асимметрия рефлекторной возбудимости мотонейронов гомонимных мышц. Она была менее выражена в правой и левой икроножных мышцах (р'азница на 12,28%,Р<0.05), и более - в сгибателях кисти (разница - 16,94%, Р<0.01). Кроме этого, обнаружилосв превалирование рефлекторной возбудимости с левой стороны на руках и на ногах. Это выражалось в том, что относительное значение возбудимости мотонейронов, пор ченное с икроножной мышцы на левой стороне, превышало рефлекторную возбудимость на правой. То же самое наолюдалось и на уровне мотонейронов сгибателей кисти. 4

Для определения индивидуальных сочетаний возбудимости, полученных с мышц сгибателей кисти и икроножных мышц в покое были рассмотрены варианты фонового состояния возбудимости мотонейронов верхних и нижних конечностей у отдельных испытуемых. Оказалось, что всех испытуемых условно можно было разделить на три группы:

Первая группа характеризовалась превалированием возбудимости мотонейронов рук и ног одной стороны над другой, и была наиболее многочисленной. В нее вошли 9 испытуемых.

Вторую группу составили испытуемые, у которых наблюдалось перекрестное соотношение: активность мотонвйронов сгибателей кисти превалировала с одной стороны, а активность мотонейронов медиальной головки икроножной мышцы превалировала с противоположной. В' эту группу вошло 7 человек.

Третью группу составили испытуемые, у которых рефлекторная возбудимость мотонейронов рук превалировала над таковой ног, или наоборот, возбудимость мотонейронов ног была больше чем - рук. Подобное соотношение наблюдалось у 4 испытуемых.

Если перенести типы чередования активности мотоиеГфонов конечностей при различных видах локомоцни на выделенные нами группы испытуемых, то сочетание возбудимостей мотонейронов конечностей в первой группе условно можно отнести к виду локомоцин иноходь, во второй - к рыси или ходьбе, а в третьей - к галопу.

Таким образом, в состоянии покоя рефлекторная возбудимость мотонейронов мышц верхних и нижних конечностей не остается на каком-то среднем уровне, а как бы отражает подпороговую активность генератора локомоции.

Анализ полученных результатов и данных литературы привел нас к выводу о • закономерных изменениях возбудимости сгшнальны.х центров мышц сгибателей и разгибателей верхних и нижних конечностей при локальных раздражениях кожи и подлежащих тканей. Эти закономерности основаны на активности локомоторного генератора и включают в себя 4 варианта рецнпрокных сенсомоторных и сенсосенсорных программ (Рис.1): полную, когда реакция центров контралатеральной и гомолатералыюй конечностей прямо противоположна; билатеральную, при которой состояние центров гомологичных конечностей изменяется однонаправленно; ростраль-но-каудальную, когда возбудимость центров верхних и нижних конечностей меняется в противоположных направлениях, и дорсо-вентральную, при которой активность центров мышц сгибателей всех конечностей противоположна активности центров мыши разгибателей. Изменения моторной активности неизбежно сопровождаются изменениями порог,ов рецепторов афферентов кожи и покровных тканей над соответствующими мышцами.

Таким образом, изменения рефлекторной возбудимости мотопейроноз

сгибателей и разгибателей зависят от исходного состояния спинального лог

комоторного генератора, и могут проявляться в одном из вариантов рецнпрокных программ. По этим же программам изменяются афферентные входы с рецептивных полей кожи конечностей.

Определение возможностей иглорефлексотерапии с использованием установленных закономерностей мы провели на примере исследования клинических особенностей, патофизиологических механизмов и рефлексотера-

а1„ б)

Рис. 1. Варианты спинальных реципрокных программ: а) полная, б) билатеральная, в) рострально-каудальная, г) дорсо-вентральная. С вентральная поверхность (сгибатели), Р - дорсальная поверхность (разгибатели), (+) -спинальный центр возбужден, (-) - спинальный центр заторможен, стрелка вверх - тонизирующее афферентное воздействие, стрелка вниз - тормозящее.

пии больных локальными гиперкинезами и различными болевыми синдромами.

2. Клиннко - патофизиологические особенности больных с различными формами локальных гнперкинезов и локальных мышечных дистопий.

2.1. Клинические особенности больных с различными формами локальных гиперкииезов и локальных мышечных дистопий. Различные по форме и клиническим проявлениям локальные гиперкннезы и локальные мышечные дистонии имеют много общих черт, что позволяет рассматривать их вместе. Определяющей особенностью этих заболеваний является ограниченность одной мышцей или группой мышц, усиление гиперкинеза при эмоциональном напряжении, физическом переутомлении, стереотипный характер, отсутствие расстройств чувствительности и парезов. Наиболее продуктивным, с нашей точки зрения, является рассмотрение патофизиологических механизмов развития этой патологии с позиции теории детерминанты (Крыжановский Г.Н.,1980). Исходя из этой теории, развитие локальных гнперкинезов и локальных мышечных дистонии можно объяснить возникновением генератора патологически усиленного возбуждения в одном из звеньев системы управления конкретной группой мышц, вовлеченных в данный гиперкинез. Ак именно: в афферентном звене, в центральных структурах или в эфферентных системах.

Основными клиническими особенностями обследованных нами больных, наряду с уже упомянутыми, были: возникновение заболевания на четвертом-пятом десятилетии жизни у большинства, стереотипный характер течения заболевания по достижении максимальных клинических проявлений, толерантность к любым видйм терапии. Вместе с тем, независимо от вида гиперкинеза, в каждой группе больных можно было выделить подгруппы с быстрым и медленным развитием основных клинических симптомов, с наличием в анамнезе травм черепа и позвоночника, атеро-склеротических проявлений, или без указаний на дополнительные отягощающие факторы. Кроме того, один и тот же гиперкинез, например спастическая кривошея, мог быть очень стойким, упорным, не исчезающим ни при каких обстоятельствах, и мог проявляться менее выраженно, уменьшаясь при изменении положения тела или после сна.

Таким образом, изучение клинико-неврологических особенностей больных с различными формами локальных гиперкинезов и локальных мы-

шечных дистоний показало, наряду с общими чертами, неоднородность клинических проявлений, анамнеза и íeчeния заболевания в каждой группе.

2.2. Рентгенологические н КТ-нсследования больных с локаль-иымн гнперкинезаг.ш г! лс:;алы:ьшн мышечными дистопиями. При

обследовании больных с ЛГ и ЛМД мы исследовали: спондилограммы : шейного отдела позвоночника в двух проекциях, при необходимости делали функциональные рентгенограммы в сгибании, и разгибании; краниограммы, у ряда больных пневмоэнцефалограммы и снимки по Стенверсу; исследовали также КТ головного мозга и отдельных позвонков, включая затылоч-но-шейный переход с большим затылочным отверстием.

Рентгенологическое обследование было проведено всем 153 больным. КТ головного мозга были сделаны 10 больным с лицевым гемиспазмом и 10 больным спастической кривошеей. 13 больным СК были проведены КТ исследования отдельных позвоночных двигательных сегментов шейного отдела позвоночника.

Проведенные исследования не выявили структурных нарушений костей черепа и позэонков шейного отдела позвоночника (ШОП) у больных с тикозными гиперкинеэами, БС и ОМД, миоритмией и миокло-нией.

Рентгенологические исследования ШОП у больных с ПС выявили своеобразные изменения отдельных позвоночных сегментов у 4 (1/3) из 12 обследованных больных. Они заключались в выраженных признаках артроза межпозвонковых суставов и унковертебрального артроза на уровне С6-С7 позвонков у всех четверых. При этом у 3 - имелись заметные признаки изменений межпозвонковых дисков (снижение высоты меж-позвонковои щели, деформация тел с грубыми передними и задними остеофитами) на уровне С6-С7 (2) и С5-С6 (1). На других уровнях также имелись нарушения, но они были менее выражены. г

Рентгенологические исследования больных СК выявили две группы больных: Одну - с отсутствием признаков поражения ШОП (18), и другую - с умеренными или выраженными изменениями в шейных позвонках (34). При этом, большую часть составляли признаки дистрофически-дегенеративных изменений межпозвоночного диска (58,8%, 41,2%) и тел позвонков (55,9%), с явлениями унковертебрального артроза (50%). Реже наблюдался артроз межпозвонковых суставов (26,5%) и лигаментоз (8,8%). Чаще поражались нижние двигательные сегменты ШОП, а именно - сегменты С4-С5, С5-С6, С6-С7.

20

КТ головного мозга обнаружила лишь косвенные симптомы асимметрии строения полушарий, проявившиеся в асимметрии желудочков у 2 больных. Более интересные находки были в зоне шейно-затылочного перехода. У одного больного - обнаружено обызвествление сосуда в области затылочного отверстия, а у другого - уплотнение базилярной артерии. В одном случае нашли неоднородность структуры вещества спинного мозга с зонами пониженной плотности, хотя никаких нарушений чувствительной сферы у этого больного не выявлялось. У 6 больных были отклонения в положении или структуре зубовидного отростка второго шейного позвонка. Он смещался в сторож в пространство между дугой атланта и поперечной связкой (у 4 боль"ных) или был структурно изменен (у 2).

При изучении КТ головного мозга у 10 больных с лицевым гемис-пазмом отклонения от нормы были выявлены у 4. Они заключались в наличии небольшой кисты в области 3 желудочка (1), у основания мозга (2) и признаков атрофических изменений с явлениями умеренно выраженной гидроцефалии (1). Специфических изменений в сосудах основания мозга мы выявить не смогли.

2.3. Электрофизиологические исследования больных с локальным:! гиперкипезамн и локальными мышечными дистопиями.

2.3.1. Особенности ЭЭГ у больных с различными формами локальных гинеркинезов и локальных мышечных дистопий. В таблице 6 представлены данные по характеристике типов ЭЭГ у больных с локальными гиперкинезами и локальными мышечными дистопиями.

Таблица 6. Характеристика типов ЭЭГ у больных с локальными гиперкинезами и локальными мышечными дистопиями

Больные Тип ЭЭГ

I II Ш IV Всего

лг 23 2 6 3 34

БС + ОМД 18 - 2 - 20

ск 24 2 19 - 45

ПС 8 - - - - 8

тг 10 - 1 3 И

Всего 83 6 26 3 118

У больных с лицевым гемиспазмом мы не обнаружили специфических изменений ЭЭГ, за исключением больной М., у которой выявилась пароксизмальная активность с частотой 3 в сек.. Клинически у неё также имелись особенности течения заболевания, проявлявшиеся в приступах расстроенного сознания, что позволило рассматривать ее заболевание, как проявление поражения надъядерных структур головного моьга.

Отличительной особенностью ЭЭГ больных БС и ОМД было отсутствие реакции на пробу с ФС. Лишь у троих обнаруживалась реакция усвоения ритма и синхронизация ЭМГ разрядов с частотой ФС. При пробе с ГВ все больные реагировали однозначно - усилением ЭЭГ активности и, соответственно, усилением амплитуды и мощности ЭМГ активности. У 4 больных на фоне ГВ наблюдалось появление медленных волн с частотой 3-6 в сек.

Больные СК имели выраженные особенности в ЭЭГ, отличающиеся от больных с другими видами ЛГ и ЛМД. Больные с разными типами ЭЭГ имели характерные особенности реагирования при проведении функциональных проб. Так, обнаружился интересный феномен появления пароксизмов альфа-волн в покое и при пробе с ГВ у 10 больных" СК (22%), выявился ригидный характер ЭЭГ у больных с Ш типом, что проявилось отсутствием реакции на ФС. Общим для всех больных СК было усиление ЭМГ ак тивности при пробе с ГВ.

У больных тикозными гиперкинезами и писчим спазмом ЭЭГ не имела характерных особенностей, хотя у двоих больных писчим спазмом отмрчалась выраженная асимметрия мощности биопотенциалов с преобладанием в правом полушарии.

Таким образом, в результате ЭЭГ обследования больных с ЛГ и ЛМД также выявляется их неоднородность, проявляющаяся различными типами и динамикой ЭЭГ даже у казалось бы однородных нозологических форм.

2.3.2. Исследование рефлекторной возбудимости мотонейронов мышц сгибателей кисти н медиальных головок икроножных мышц а покое. При усреднении показателей относительной возбудимости мотонейронных пулов мышц сгибателей кисти и разгибателей стопы было обнаружено, что рефлекторная возбудимость, выраженная отношением Нмакс/Мх10б%, отличалась от таковой у здоровых испытуемых. Так, например, рефлекторная возбудимость МИМ на обеих ногах уступала по величине возбудимости МИМ у здоровых. При этом у больных также

22

превалировала возбудимость мотонейронов левой стороны над правой. Но если у здоровых разность величин была незначительной, то у больных она была большей (на 35,2 %, Р<0,05, против 12,28%). Также отличалась от здоровых возбудимость мотонейронов СгК. На правой и левой руках она была почти одинаковой. Но ее относительная величина была выше, чем у здоровых. Если в целом рассматривать значения возбудимости мотонейронов мышц рук и ног у больных с локальными гиперкине-зами, то выявляется противофазное состояние симметричных МИМ и синфазное - симметричных СгК, т.е. картина обратная той, которая наблюдалась'у здоровых испытуемых.

Сравнение индивидуальных сочетаний возбудимости мотонейронов разных конечностей у здоровых испытуемых с данными, полученными у больных, показало, что единичные случаи синфазных соотношений, наблюдаемых у здоровых, у больных выявлялись чаще. Как у больных, так и у здоровых второе место занимало сочетание по типу "рысь". Но если у здоровых вариант типа "иноходь" превалировал над другими, то у больных он наблюдался в единичных случаях. 1

2.3.3. Влияние укалывания акупунктурных точек широкого спектра действия на рефлекторную возбудимость мотонейронов мышц сгибателей кисти и медиальных головок икроножных мышц у больных с локальными гиперкинезами и локальными мышечными дистопиями. При изучении укалывания симметричных точек Хэ-гу на рефлекторную возбудимость мотонейронов медиальной головки икроножной мышцы мы не обнаружили какой-либо закономерности в полученных ответах по сравнению с контролем: укалывание почти не изменяло исход-

о _

ныи фон.

Усредненные результаты исследований влияния укалывания точек Цзу-сань-ли на рефлекторную возбудимость мотонейронов мышц сгибателей кисти представлены в Таблице 7.

Как видно из таблицы, довольно значительные изменения характерны для момента вкола и удаления иглы. Амплитуда Н-рефлекса при этом увеличивалась. На 1 и 3 мин иглоукалывания Н- ответ изменялся незначительно от контрольной величины.

М-ответ в момент введения игл и на 1 мин экспозиции значительно увеличивался по сравнению с фоновой величиной. На 3 мин и в момент О удаления игл его амплитуда была незначительно меньше исходной.

Таблица 7. Влияние ук&Лывания симметричных акугтунктурных точек Цзу-сань-ли на Н- и М-ответ сгибателей кисти у больных с локальными гиперкинезами и локальными мышечными дистониями (п - 10)_

ЭМГ-показатели Укол 1 мин 3 мин Выкол

М-ответ 157.4+/-37.2 167,3+/-44,6 90,25+/-7,26 97,13+/-9,27

Р <0,05 <0,05 <0,01 <0,01

Н-рефлекс 118.0+/.14.3 89,0+/-13,7 108,3+/-13,9 112,3+/-9,6

Р <0,01 <0,05 <0,01 <0,01

Анализ данных каждого испытуемого выявил, что у больных с локальными гиперкинезами рефлекторные ответы обеих сгибателей кисти, как правило, имели однонаправленный характер. Так, если Н-рефлекс правого сгибателя увеличивался от контроля, то и левый также имел тенденцию к его увеличению, и наоборот.

•'Таким образом, у больных с локальными гиперкинезами рефлекторная возбудимость мышц сгибателей кисти при симметричном уколе аку-пунктурных точек Цзу-сань-ли изменялась как правило в сторону повышения и однонаправленно, в то время как у здоровых наблюдалась разнонаправленная реакция. Это также указывает на нарушение общей программы двигательной регуляции и межконечностных афферентно.-моторных взаимодействиях у больных с локальными гиперкинезами и локальными мышечными дистониями.

2.3.4. Исследование мигательного рефлекса у здоровых н больных с локальными гиперкинезами. Исследование мигательного рефлекса у 16 здоровых испытуемых показало наличие раннего рефлекторного ответа, латентный период которого составил 10+/-0,47 мс, и позднего -с латентным периодом 43,38+/-2,1 мс (Р<0,05).

Изучение мигательного рефлекса у больных с локальными гиперкинезами (2 больных БС, 3 - лицевым гемиспазмом, 5 - СК, 7 - тикозными гиперкинезами, более выраженными в верхней половине тела) выявило следующие особенности: ЛП раннего ответа имел среднее значение 11,4+/-0,53 мс, а позднего - 38,52+/-1,16 мс.

Таким образом выявилось, что у больных с локальными гиперкинезами дуга раннего моносинаптического ответа удлиняется, а позднего поли-синаптического ответа, наоборот укорачивается. Для решения вопроса о '-возможных механизмах этих изменений мы провели исследование влияния укалывания акупунктурных точек Хэ-гу на мигательный рефлекс у здоро-

вых испытуемых и больных с локальными гиперкинезами и локальными мышечными дистопиями.

Проведенные исследования показали, что укалывание симметричных акупунктурных точек Хэ-гу у здоровых испытуемых оказывает мощное воздействие на мигательный рефлекс в моменты укола и извлечения игл. При этих манипуляциях и моно- и полисинаптические рефлексы исчезают.

У больных при вколе и извлечении игл мигательный рефлекс не подавлялся, отмечалось только удлинение латентного периода полисинаптиче-ского контра-рефлекса как при укалывании, так и извлечении игл - на 6 мс, а также полисинаптического ипси-рефлекса, но лишь при извлечении игл - на 7 мс. Трехминутная процедура иглоукалывания оказывала незначительное действие - ЛП мигательного ипси- и контра-рефлекса удлинялся примерно на 2-3 мс. Что касается моносинаптического компонента, то его ЛП сокращался во время оставления игл в точках.

Таким образом, нами выявлено, что укалывание АТ широкого спектра действия оказывает противоположное влияние на стволовой мигательный рефлекс у здоровых и больных с ЛГ и АМД. Если у здоровых испытуемых в момент укола и выкола иглы наблюдалось исчезновение моно-и полисинаптических стволовых рефлексов с тенденцией к укорочению ЛП рефлексов во время процедуры иглоукалывания, то у больных укалывание не вело к исчезновению рефлексов, а вызывало лишь удлинение ЛП как моно- , так и полисинаптических рефлексов ствола мозга. Полученные данные являются дополнительным подтверждением предположения о том, что у больных с локальными гиперкинезами и локальными мышечными дистопиями нарушается вся система регуляции движений. При этом изменения работы спинального локомоторного генератора могут быть обусловлены нарушениями функционирования, стволовых структур.

3. Дифференцированная терапия больных локальными гиперкинезами и локальными мышечными дистопиями.

3.1. Рефлексотерапия больных локальными гиперкинезами и локальными мышечными дистопиями. С учетом имеющихся данных литературы об успешном применении рефлексотерапии в лечении локальных гиперкинезов и локальных мышечных дистоний (Анищенко Г.Я. с соавт., 1980; Кухтевич И.И. с соавт., 1990; Shuzhuang, 1982; Niboyet, 1983), всем больным проводились курсы иглорефлексотерапии. Рефлексотерапия проводилась по разработанной нами методике, основанной на классических

представлениях традиционной китайской медицины и установленных зако номерностях сенсомоторных взаимодействий.

Выбор точек и основные манипуляции были направлены на получе ние: 1.Седативного эффекта; 2.Миорелаксирующего эффекта; З.Целенап равленного воздействия на заинтересованные мышцы. При наличии сопутствующих заболеваний соответствующая симптоматика учитывалась пр] выборе акупунктурных точек. Выбор и сочетания точек были строго инди видуальными, однако при лечении отдельных форм локальных гиперкине зов и локальных мышечных дистоний использовались о<5щие принцип! подбора.

Сеансы акупунктуры проводились ежедневно, курс лечения состоя, из 7-10 сеансов. Каждому больному проводили два курса с перерывет между ними 7-10 дней. В первые 2-3 сеанса 'проводили укалывание обще седативных точек, затем подключались точки, непосредственно влияющи на зону гиперкинетичных мышц. В одном сеансе укалывали не более 7-' точек. Результаты рефлексотерапии больных с локальными гиперкинезам и локальными мышечными дистониями отражены в Таблице 8.

Таблица 8.

Результаты рефлексотерапии больных с локальными гиперкинезами

Вид гиперкинеза Выздоров ление Улучшение Отсутствие эффекта Ухудшение Всего б-ных

Лицевой ге-миспазм - 9 39 - - 48

БС + ОМД - 12 14 . - 26

Мимические тики - 5 - - 5

ск 5 20 27 , - 52

ПС 2 5 5 - 12

Всего 7(4,8%) 51(34,7%) 89(60,5%) - 147(100%)

. У больных с лицевым гемиспазмом, улучшение в виде значительног урежения частоты спазма или даже его полного исчезновения, наблюдалос только в начальных стадиях заболевания. У тех больных, сроки болезн которых превышали год-полтора, иглотерапия была неэффективной.

Рефлексотерапия больных оромандибулярной дистонией или блефе •роспазмом в сочетании с оромандибулярной дистонией была неэффеь тивной. У этих больных лишь во время сеанса можно было наблюдать не которое ослабление гиперкинеза. У больных блефароспазмом положител! ный эффект наблюдался только в тех случаях, когда развитие заболеваш было связано с гиперстимуляцией афферентов тройничного нерва (ожог

26 .

лица или глаз в анамнезе, глаукома, декамикоз). В тех случаях, когда заболевание начиналось спонтанно, без указания на какие-либо причины, и, когда насильственные мышечные движения не реагировали Н£1 афферентные раздражения, иглотерапия была неэффективной.

Рефлексотерапия мимических тиков была успешной у всех больных. Эффект лечения был более стойкий у больных с менее продолжительным анамнезом" заболевания и меньшей частотой тика.

Как видно из таблицы, в целом результаты лечения больных спастической кривошеей были более эффективными, чем больных с лицевыми гиперкинезами. Однако, анализ результатов лечения отдельных групп больных показал, что лучший эффект иглорефлексотерапия оказывала на больных с периферической формой спастической кривошеи. Отсутствовал эффект практически у всех больных с центральной формой, с наличием других симптомов дистонии.

При рефлексотерапии больных писчим спазмом у двух больных мы смогли добиться клинического выздоровления, у пяти - наблюдалось значительное улучшение, а у пяти - мы не смогли получить удовлетворительного результата. Неудовлетворительные результаты наблюдались у больных с дрожательной формой писчего спазма, при наличии дополнительных симптомов дистонии, а также при наличии грубых морфологических изменений в области нижнешейного отдела позвоночника и шейногрудного перехода.

Иглорефлексотерапия больных с миоритмиями и локальными мно-клониями была неэффективной. Гиперкинез у больных этой группы не изменялся даже во время сеанса иглоукалывания.

Иглорефлексотерапия двух больных с тикозными гиперкинезами мышц шеи и надплечья была успешной. У обоих больных тики прекратились уже после первого курса лечения, а повторный курс проводился этим больным в целях закрепления эффекта.

Таким образом, наши наблюдения показали, что иглотерапия эффективна лишь в случае гиперкинезов, не имеющих грубой органической основы, при отсутствии очага патологической импульсации в центральном или эфферентном звене системы управления движениями мышц, вовлеченных в гиперкинез. г

3.2. Чрезко«ная диатермокоагуляцня в лечении больных локальными гиперкинезами и локальными мышечными дистопиями. С целью лечения больных лицевым гемиспаэмом, мы применили модифици-

27

рованный нами метод чрезкожной диатермокоагуляции (ЧДК) ствола и ветвей лицевого нерва. Сущность метода заключается в селективной де-эфферентации, мышц, иннервируемых лицевым нервом, что дает возможность уменьшить или полностью ликвидировать насильственные сокращения мимических мышц.

Для проведения ЧДК мы применяли отечественный аппарат АХВЧ-50 и электромиограф "Медикор". В качестве активных электродов применялись стандартные игольчатые концентрические электроды или их модификации с удлиненной ручкой. Электроды покрывались фторлаком, за исключением активного кончика в 2-3 мм. После наложения поверхностных электродов на круговую мышцу глаза, круговую мышцу рта и лобную мышцу на стороне планируемой диатермокоагуляции и предварительной местной анестезии 0,25%-5,0% раствором новокаина, в асептических условиях вводили, активный электрод в точку "И-ФЭН". Введение электрода осуществляли под контролем ЭМГ.

После попадания кончиком электрода в ствол нерва осуществлялась коагуляция в прерывистом режиме, с обязательной проверкой стабильности положения кончика электрода путем переключения режима коагуляции на режим ЭМГ стимуляции. Коагуляция проводилась до появления у пациента симптомов легкой недостаточности функции лицевого нерва. При необходимости проводили дополнительную коагуляцию ветвей лицевого нерва.

Практически у всех пациентов после ЧДК исчезали насильственные сокращения мимических мышц, на фоне симптомов легкой недостаточности лицевого нерва, которые в течение 2-3 недель купировались и были мало заметны. Однако, у части больных после полной реиннервации лицевого нерва наблюдался рецидив лицевого гемиспазма, что обусловило проведение повторных коагуляций. Так, всего было проведено лечение лицевого ¡емиспазма методом ЧДК - 34 больным. Из них 8 больным были проведены повторные коагуляции. У 26 пациентов были получены удовлетворительные результаты. Это выражалось или в полном исчезновении спазмов (у 10 больных), или в значительном их уменьшении, позволяющем пациенту контролировать сокращения мимических мышц.

С целью уменьшения выраженности спазма у больных блефароспаз-мом мы провели чрезкожную диатермокоагуляцию ветвей лицевого нерва 4 больным блефароспазмом. Активный электрод вводился этим больным в точки: ЭР-МЭНЬ - у верхней межкозелковой вырезки, перед ушной ра-

28

ковиной, или ТАИ-ЯН, расположенную у наружного угла глаза. Двум больным была проведена ЧДК верхней ветви тройничного нерва в области надглазничной вырезки. Коагуляцию проводили до появления легкой ги-пестезии в области лба и уменьшения напряжения в круговой мышце глаза. В результате проведенных коагуляций у больных блефароспазмом состояние значительно улучшилось, насильственный спазм круговых мышц глаз уменьшился, что дало им возможность свободно передвигаться и обслуживать себя.

Таким образом, чрезкожная диатермокоагуляция является эффективным методом "лечения больных с гиперкинезами лица н может быть методом выбора, особенно у пожилых людей, людей с сопутствующими заболеваниями, а также в случае страха больного перед микронейрохирургической операцией в области основания мозга для микроваскулярной декомпрессии ствола лицевого нерва. ,

3.3. Селективная радикотомия в лечении больных локальными мышечными дистопиями. Имеющиеся сообщения об успешном применении радикотомии для лечения спастической кривошеи (Hamby, Schiffer, 1969; Freckmann et al., 1981, 1986; Motomochi et al., 1983) явились основанием для проведения подобных операций 6 нашим пациентам с локальной дистопией мышц шеи - спастической кривошеей. Показаниями для операции были: длительное течение заболевания - не менее 2 лет, с час-

es о о —

тичнои или полной утратой трудоспособности; отсутствие симптомов дис-тонии в других мышцах, кроме мышц шеи; преимущественно ротационная форма СК; отсутствие эффекта от других видов терапии.

Операция проводилась под эндотрахеальным наркозом с применением миорелаксантов короткого действия. После ламинэктомии С1-С2 позвонков производилась субтотальная радикотомия первых трех пар задних корешков с сохранением лишь одного из 3-5 пучков волокон каждого корешка. Пересечение задних корешков дополнялось частичной передней радикотомией на стороне, с большей выраженностью мышечного спазма. 3 больным были также пересечены веточки восходящей спинальной порции добавочного нерва на стороне выраженной спастичности. Во всех случаях учитывали данные интраоперационной электростимуляции корешков, которую производили в периоды появления спонтанного дыхания пациента на фоне уменьшения действия миорелаксантов. Стимуляции подвергался каждый корешок перед его пересечением, регистрацию осуществляли с мышц разгибателей шеи и грудиноключичнососковых мышц с обеих сто-

рон. После операции рану послойно ушивали. Все больные были прооперированы зав. кафедрой невропатологии КазГИУВ, проф. Ю.И.Беляевым и врачом-нейрохирургом К.Е. Жолболдиным. Интраоперационный нейрофизиологический контроль осуществлялся Чемерисом A.B..

У 5 из 6 больных со CK результаты операции можно оценить как удовлетворительные, однако только у 2 явления кривошеи регрессировали полностью. В 1 случае имел место летальный исход от послеоперационного осложнения - гнойного менингита. Лучшие результаты были получены при сочетании задней и передней ризотомии на стороне выраженной дистонии коротких мышц шеи и пересечении ветви восходящей спинальной порции добавочного нерва на стороне большей спастичности грудиноклю-чичнососковой мышцы.

Таким образом, при наличии показаний, операция селективная ради-котомия трех верхних шейных корешков и восходящей порции добавочного нерва может быть с успехом применена для лечения больных CK. В ряде случаев, при наличии генератора патологической активности в центральных или эфферентных отделах системы управления движениями дисто-ничных мышц шеи, она может явиться методом выбора

4. Рефлексотерапия боли на основе закономерностей межсегментарных реципрокных взаимодействий.

С целью оценки эффективности подбора и сочетания точек воздействия с учетом принципа сопряженных реципрокных координаций в лечении хронических болевых синдромов нами в центре лечения боли госпиталя Бормио-Сондало (Италия) было пролечено 84 больных (45 мужчин, 39 женщин) в возрасте от 23 до 86 лет с различными болевыми синдромами. Длительность течения заболевания колебалась от нескольких месяцев до 15 и более лет.

Все больные до обращения к рефлексотерапевту получали безуспешно неоднократные курсы обычного медикаментозного, физиотерапевтического и других видов лечения. Диагноз был верифицирован клиническими, лабораторными и параклиническими методами. При поступлении после общеклинического обследования, уточнения при необходимости нозологического и установления акупунктурного диагноза, всем больным проводилась классическая акупунктура с использованием стальных игл, с применением тонизирующего или тормозного методов воздействия в зависимости от выбранных точек и соответствующего варианта реципрокной программы. Сеансы лечения проводились ежедневно.

30

Большинству больных для купирования болевых ощущений было достаточно одного курса лечения, состоящего из 5-10 сеансов. Отдельным больным через 1-3 недели проводили повторный курс. Результаты лечения оценивали по субъективным и объективным клиническим показателям. Отличными считали результаты при исчезновении субъективных болевых ощущений и - клинических признаков проявления боли (исчезновении ан-талгической позы, нормализации фона настроения, исчезновении боли при пальпации зон проекции боли, исчезновении симптомов натяжения у больных с корешковыми синдромами, восстановлении ограниченной функции конечности и т. п.); удовлетворительными - при выраженном уменьшении болей, увеличении объема движений, уменьшении выраженности клинических проявлений боли; неэффективными - при незначительном или транзи-торном купировании боли, при сохранении объективных клинических проявлений болевого синдрома, незначительном улучшении функции опорно-двигательного аппарата; неудовлетворительными - при ухудшении клинического состояния и усилении боли.

В наших наблюдениях исчезновение боли уже во время первого сеанса акупунктуры отмечалось у всех больных, за исключением дзоих - с постламинэктомическим болевым синдромом. Продолжительность купирования боли после сеанса была различной: от 1-2 часов, до суток, но с каждой последующей процедурой безболевой период постепенно увеличивался вплоть до полного прекращения боли.

При болях, связанных с вертебрагенной патологией, отличные и удовлетворительные результаты наблюдались у 94% больных, причем у больных с люмбоишиалгиями и цервикобрахиалгиями без предшествующих оперативных вмешательств на позвоночнике - у 100%. Отсутствовал эффект у 3 больных с болевыми синдромами после повторных операций на позвоночнике по поводу грыж межпозвонковых дисков. Отличных результатов у больных этой группы, по сравнению с неоперированными, также было намного меньше: 45% и 78% соответственно.

При лечении заболеваний суставов картина была несколько иная. Так, эффективность лечения дегенеративных артрозо-артритов в целом составила 75%, однако главным образом за счет удовлетворительных результатов (58%). Относительно "свежие" артриты и бурситы поддавались лечению лучше, общая эффективность достигала у таких больных 100%. Отсутствовал эффект при лечении артрозо-артритов у 3 больных пожилого возраста, с избыточным весом, длительным течением заболевания.

31

Хорошие результаты были получены у больных с головными болями и различными невралгическими болями. Несколько хуже были результаты у больных посттравматическими болями после травм позвоночника и спинного мозга, у которых не удалось достичь полного и стойкого исчезновения боли. У больных с висцеральными болями, большая часть которых страдала хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, результаты в целом были хорошие. Не удалось добиться эффекта у двух больных с пельвикоалгиямн.

Общие результаты лечения по всем больным были следующими: отличные - 46,4%, удовлетворительные - 44,0%, без эффекта - 9,6%. Ухудшения состояния или усиления болей у пролеченных .больных не отмечалось.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют об эффективности акупунктуры в лечении болевых синдромов. При этом лучшие результаты наблюдались в лечении болевых синдромов без грубого морфологического субстрата, вызывающего боль. Малоэффективна иглотерапия больных после перенесенных ламинэктомий, больных пожилого возраста с избыточным весом И длительно текущими деформирующими артрозами, больных с пельвикоалгиями. Сочетание точек акупунктуры при купировании болевого синдрома на основе принципа сопряженных реципрокных координации, соответствует классическим правилам выбора и сочетания точек и позволяет уже на первом сеансе купировать боль, причем длительность исчезновения боли зависит от выраженности органических изменений в органах и тканях, источниках боли.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Обзор литературных данных показал, что несмотря на многочисленные исследования механизмов кожно-мышечных взаимодействий, проблема межконечностной организации сенсомоторных и сеисосенсорных взаимодействий освещена недостаточно полно. Также остаются недостаточно понятными нейрофизиологические механизмы развития локальных гиперкине-зов и мышечных дистопий и возможности рефлексотерапии в их лечении.

В наблюдениях на здоровых людях было выяснено, что локальные раздражения кожи могут вызывать как повышение рефлекторной возбудимости мотонейронов подлежащей мышцы, так и понижение. При этом,

термораздражения кожи над мышцами антагонистами, симметричными

32

мышцами контралатеральной конечности и их антагонистами вызывают ре-цнпрокньге изменения рефлекторной возбудимости мотонейронов подлежащей мышцы при стимуляции различных афферентных рецептивных зон, т.е. имеет место явление сенссмоторной реципоокности. Анализ литературы и собственные данные позволяют утверждать, что наряду с изменением рефлекторной возбудимости мотонейронов изменяются и пороги рецепторов с кожи и покровных тканей над мышцами сгибателями и разгибателями разных конечностей. Исследования соотношений рефлекторной возбудимости мотонейронов мышц верхних и нижних конечностей показали, что в основе сенсомоторных и сенсосенсорных взаимодействий лежит активность локомоторного генератора.

Изучение влияния иглоукалывания точек широкого спектра действия на рефлекторную возбудимость мотонейронов не выявило принципиальных отличий от действия термостимуляции, что доказывает ведущую роль нервной системы в реализации эффектов акупунктуры. При этом установлены закономерности сенсомоторных взаимодействий, проявляющиеся в четырех вариантах реципрокных программ: полной, билатеральной, рост-рально-каудальной и дорсо-вентральной.

Изучение клинических особенностей и патофизиологии локальных гиперкинезов и локальных мышечных дистоний показало, что а основе их лежит возникновение очага патологически усиленного возбуждения з одном из звеньев системы управления мышцами, вовлеченными в гиперкинез: в афферентном, центральном или эфферентном. Этот момент является определяющим в клинических проявлениях того или иного гиперкинеза, а также в выборе метода лечения. Показано, что иглорефлексотерапия эффективна только при локальных гиперкинеза» с афферентным запуском или при высокой возбудимости централытЬго звена'. При локализации де-терминантного очага в эфферентном звене или в центральных структурах системы управления соответствующими мышцами иглорефлексотерапия неэффективна, и необходимо нейрохирургическое вмешательство на- этих звеньях.

Изучение эффективности иглорефлексотерапии болевых синдромов на основе правил подбора точек традиционной китайской медицины и выявленных нами сенсомоторных и сенсосенсорных реципрокных программ показало хорошие результаты. Неудовлетворительные результаты наблюдались лишь при болях, вызванных грубыми морфологическими изменения-

ми-,- связанными с последствиями перенесенных операции, травм или возрастными дистрофически-дегенеративными процессами.

Таким образом, установленные нами закономерности сенсомоторных и сенсосенсорных взаимодействий являются фундаментальной особенностью организации афферентно-эфферентных и афферентно-афферентных спинальных центров, отвечающих за мышцы-антагонисты и покрывающие их ткани. Эти закономерности научно объясняют эмпирические правила традиционной китайской медицины по выбору и сочетанию точек при лечении болевых синдромов и двигательных расстройств и существенно расширяют возможности их применения.

ВЫВОДЫ

1. Изменения возбудимости мотонейронов мьа -сгибателей и разгибателей и порогов рецепторов, покрывающих их тканей, при локальных раздражениях кожи и подлежащих тканей зависят от исходного состояния их возбудимости, места нанесения, вида и характера раздражения.

2. В зависимости от исходного состояния генератора локомоции, характера и локализации наносимого раздражения, изменения рефлекторной возбудимости мотонейронов мышц-антагонистов всех конечностей, а также рецепторов кожи и покровных тканей при локальных термораздражениях или иглоукалывании происходят по одной из обнаруженных реципрокных

О /• и о

программ: полной, билатеральной, рострально-каудальнои или дорсо-вентральной.

3. Состояние рефлекторной возбудимости мотонейронов мышц разных конечностей в покое неравнозначно и находится в различных соотношениях друг с другом: а) превалирование рефлекторной возбудимости мотонейронов мышц одной стороны на руках, а другой - на ногах; б) превалирование рефлекторной возбудимости мотонейронов одноименных мышц рук и ног на одной стороне; в) превалирование рефлекторной возбудимости мотонейронов одноименных мышц верхних конечностей над нижними или наоборот.

4. Выявленные варианты соотношений рефлекторной возбудимости мотонейронов соответствуют различным программам работы генератора локомоции (синфазным или противофазным), что доказывает его модулирующее влияние на возбудимость мотонейронов и пороги рецепторов кожи, покрывающих одноименные мышцы и в состоянии покоя.

5. Похожие по клинике локальные гиперкинезы и локальные мышечные дистонии представляют собой различные по этиопатогенезу синдромы, отличительные особенности которых определяются локализацией генератора патологически усиленного возбуждения: в афферентном, центральном или эфферентном звене системы управления движениями мышц, вовлеченных в гиперкинез.

6. При локальных гиперкинезах и локальных мышечных дистопиях изменяются соотношения рефлекторной возбудимости мотонейронов мышц верхних и нижних конечностей, следовательно у таких больных нарушается вся система управления движениями.

7. Иглорефлексотерапия локальных гиперкинезов и локальных мышечных дистопий показана больным с локализацией детерминантного очага в афферентном звене системы управления движениями мышц вовлеченных в гиперкинез. При очаге в центральном или эфферентном звене - показано нейрохирургическое вмешательство.

8. Эффективное лечение болевых синдромов достигается подбором и сочетанием точек соответственно реципрокным сенсомоторным программам.

9. Выявленные нейрофизиологические закономерности и клинические наблюдения являются научным обоснованием эмпирических правил традиционной китайской медицине по выбору и сочетанию точек и определяют тактику выбора зон и методов воздействия при любых местных физиотерапевтических процедурах. .

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Тлеулин С.Ж., Чемерис A.B. Изменения возбудимости, мотонейронов спинного мозга человека при термостимуляции кожи//Известия АН КазССР, сер. биол.- 1974. - 4. - с.51-54.

2. Тлеулин С.Ж., Чемерис A.B. Реципрокность ответов мотонейронов спинного мозга человека на термостимуляцию кожи при различных порогах вызова Н-рефлекса //Спинномозговые механизмы термостимуляции.-Алма-Ата.: Наука, 1975. - с. 67-75.

3. Тлеулин С.Ж., Чемерис A.B. О механизмах изменений моноси-наптического Н-рефлекса человека при термораздражении кожи//Спинномозговые механизмы терморегуляции. - Алма-Ата.: Наука,

1976. - с.51-56.

4. Чемерис A.B., Мейснер B.K. О влиянии локальных термораздражении кожи на состояние двигательных центров спинного мозга// Медико-биологические проблемы физической культуры и спорта. Каз. институт физической культуры..Выпуск Y. - Алма-Ата, 1977.- с.115 -121.

5. Тлеулин С.Ж., Чемерис A.B. Особенности влияния температурных раздражений передней и задней областей голени на активность мотонейронов спинного мозга человека//Физиология человека. - 1978. - 6. -с.1080-1084.

6. Чемерис A.B. Иглорефлексотерапия в комплексном лечении эпи лептических синдромов//Здравоохранение Казахстана. - 1985. - 4. - с.61-64.

7. Чемерис A.B. Иглорефлексотерапия и физические методы в комплексном лечении локальных гиперкинетических синдромов / / Рефлексотерапия в курортной медицине: Сб.науч. трудов ЦНИИФК. - Пятигорск, 1986. - с.70-72.

8. Беляев Ю.И., Чемерис A.B. Клинические особенности и данные ЭЭГ обследования у больных с локальными гиперкинезами и мышечными дистониями//Тез.докл.1-го съезда невропатологов, нейрохирургов, психиатров и психиатров-наркологов КазССР.- Алма-Ата,1987. - т.1. - с.31-33.

9. Чемерис A.B. Иглорефлексотерапия в комплексном лечении больных с локальными гиперкинетическими синдромами//там же. - с.151-153. •

10. Чемерис A.B. Клиника и дифференцированное лечение локальных гиперкинезов//Здравоохранение Казахстана.-1988.- 4.- с.38-41.

11. Чемерис A.B. Клиника и дифференцированное лечение спастической кривошеи//Клинико-лабораторные методы исследования.- Алма-

Ата/1988.: с.181-184.

12. Чемерис A.B., Беляев Ю.И. Клиника, патогенез и лечение локальных гиперкинезов и локальных мышечных дистоний / / Восьмой Всесоюзный съезд невропатологов, психиатров и наркологов. - Москва, 1988. - т.1. - с.149-150.

13. Чемерис A.B. Выбор и сочетание точек воздействия при рефлексотерапии невисцеральных болевых синдромов // Тез.докл. 7-й научно-практ. конф. анестезиологов-реаниматологов Казахстана. - Алма-Ата (Чимкент), 1989. - с. 27-29.

14. Чемерис A.B. Нейрофизиологические закономерности подбора и сочетания точек воздействия при рефлексотерапии болевых синдромов// Здравоохранение Казахстана. -1989. - 8. - с.38-40.

36

15. Абузярова М.Б., Тлеулин С.Ж., Чемерис А.В. Возможность ибирательно управлять возбудимостью мотонейронов у человека с по-лощыо локальной термостимуляции// Тез.докл. 7-й Всесоюзной конференции по экологической физиологии. - Ашхабад, 1989, - с.13-14.

16. Чемерис А.В., Саввин А.И. Философские предпосылки метода тунктурной рефлексотерапии//Нетрадиционные методы диагностики и ле-гения - АИУВ.: Алма-Ата,1989. - с.3-10.

17.Чемерис А.В., Мутышев М.К. Вопросы психодиагностики и классическая акупунктура// там же. - с.10-13.

18. Беляев Ю.И., Чемерис А.В. Чрескожная диатермокоагуляция периферических нервов в лечении локальных мышечных дистоний//Тез. докл. 3-го Международного симпозиума "Функциональная нейрохирургия". - Тбилиси, 1990. - с.38-39.

19. Абузярова М.Б., Чемерис А.В., Тлеулин С.Ж. Влияние гипергамма-мотонейронной активности на передачу температурной информации с кожи на мотонейроны// Система терморегуляции при адаптации организма к факторам среды: Тез.док. Всесоюэн.конф,- Новосибирск, 1990.-с.64-65.

20. Беляев Ю.И., Жолболдин К.Е., Чемерис А.В. Селективная задняя ризотомия в лечении спастичности и мышечных дисто-ний//Вопросы нейрохирургии.- 1991. - вып.4. - с.6-7.

21. Чемерис А.В., Ибрагимова С.А., Тлеулин С.Ж., Абузярова М.Б. Изменение . возбудимости мотонейронов верхней конечности у больных с остеохондрозом шейного отдела позвоночника и спастической кривошеей / / Первый международный конгресс вертеброневрологов. Тез. докл. - Казань, 1991. - с.200.

22.- Tleulin S.G., Chemeris A.V., Abusarova М.В. Sensomotor reciprocal programme of spinal cord// III IBRO World Congress of Neuroscience. Abstracts. - Montreal, 1991. - p.201.

23. Tleulin S.G., Chemeris A.V., Abuzarova M.B., Abeuova G.H. Local Skin Thermoregulation. Theoretical aspects of use in sport//Thermoregulation and sport. Soviet-Finnish symposium. - Petrozavodsk, 1991. - p. 32.

24. Чемерис А.В., Абузярова М.Б., Ибрагимова C.A., Тлеулин С.Ж., Абеуова Г.Х. Влияние локальной термостимуляции кожи лица на мигательный рефлекс//Температурный мониторинг функционального состояния организма: Тез. докл. - Алма-Ата, 1991. - с.34.

25. Чемерис A.B. Сенсо-моторные реципрокные программы спинного мозга//Физиология рецепторов когки: Тез. докл. - Нижний Новгород,

1991. - с.27.

26. Bianchini С., Cemeris A., Torochty U. La terapia del dolore mediante agopunctura. Esperienza presso l'Ospedale di Sondrio//Itali.Valtellina Medica. - 1992. - 1. - p.35-36.

27. Абуэярова М.Б., Чемерис A.B., Абеуова Г.Х., Ибрагимова С.А. Генератор локомоторной активности как вероятный модулятор афферентного потока от терморецепторов кожных полей мышц сгибателей и разгибателей // Нейрофизиология. - 1992. - т.24. -N 5. - с.598-603.

28. Абеуова Г.Х., Тлеулин С.Ж., Чемерис A.B., Абузярова М.Б., Ибрагимова С.А. Взаимосвязь болевой и температурной рецепции кожи человека//Нейрофизиология. - 1992.- т.24. - N 5. - с.604-611.

29. Чемерис A.B., Тойганбаев Е.А., Акшулакова Б.Т. Аннотация по цуботерапии. Китайский метод лечения с помощью шариков на ушной раковине//Алма-Ата.: Крамдс-Фарм., 1991. - 6 стр.

30. Ибрагимова С.А., Чемерис A.B. Рефлексотерапия в лечении локальных гиперкинезов лица//Акупунктура и традиционная медицина: Тез. докл. Всероссийской конф. - Владивосток, 1992. - с.23-24.

31. Чемерис A.B., Бьянкини К., Торохтий B.C. Традиционная акупунктура в лечении болевых синдромов/ / Акупунктура и традиционные методы лечения (Кемерово). - 1992. - N 1. - с.55-60.

32. Chemeris A.V., Abuzyarova М.В., Ibrahimova S.A., Tleulin S.G., Abeuova G.H. Bilateral local thermostimulation and acupuncture influence to H-reflex of simmetric muscles//Life in cold environments: studies in applied and comparative physiology. International symp. on temp.regulation. Kostamus,

1992. - p.7.

33. Tleulin S.G., Chemeris A.V. et al., Three types of asymmetiy of reflectory activity of extremities' motoneurones in man receptive fields to tibialis anterior's flexor reflex//там же. - p.12.

34. Тлеулин С.Ж., Чемерис A.B., Абузярова М.Б. Принцип сопряженных реципрокных координаций и традиционная акупунктура / /

Врач. - 1992. - N8. - с.36-38.

35. Чемерис A.B., Абузярова М.Б., Ибрагимова С.А. Влияние иглоукалывания на рефлекторную возбудимость мотонейронов мышц верхних и нижних конечностей//Здравоохранение Казахстана. -1993. - N10, с.47.

36. Чемернс A.B., Абеуова Г.Х., Ибрагимова С.А. Тест Акабанэ при укалывании точек вай-гуань и нэй-гуань// Здравоохранение Казахстана. - 1993. -N10. - с.62-63.

37. Чемерис A.B., Абузярова М.Б., Ибрагимова С.А. Влияние иглоукалывания на мигательный рефлекс у здоровых и больных с лицевыми гиперкинезами//Нейрофизиология акупунктуры: Тез.докл.2-ой Поволжской науч.-практ.конф. - Казань, 1994. - с.45.

38. Чемерис A.B., Тулеусариннов A.M., Абеуова Г.Х., Лим Ю.В. Календарь иглотерапевта на 1993 г. Выбор' точек акупунктуры с учетом временного фактора. - Алматы, 1993. - 200 с.

39. Чемерис A.B., Тулеусаринов A.M. ' Сочетанное применение акупунктуры и мануальной терапии в вертеброневрологии// Вертебронев-

рология. - 1993,- 2 (4).- с.61-62.

40. Чемерис A.B., Абузярова М.Б., Тулеусаринов A.M. Спиналь-ные реципрокные программы и проблемы вертеброневрологии// Вертебро-неврология. - 1994. -1 (5). - с.16.

41. Тлеулин С.Ж., Чемерис A.B., Абузярова М.Б. Влияние ло- ' калькой термостимуляции кожи на рефлекторную возбудимость мотонейронов сгибателей кисти//Физиология человека. - 1993. - 19. - N3. -с.130-134.

42. Чемерис A.B., Ибрагимова С.А. Вертеброгенные сосудистые факторы в происхождении локальных гиперкинезов и мышечных дистоний

.по данным спондилографии и КТ-томографии//Сосудистая патология головного мозга. Вып.4. - Алматы.: АГМИ, 1994. - с.134-140.

43. Трубачев A.B., Чемерис A.B., Боборыкин В.М., Акшулакова 1 Б.Т. Акупунктурная диагностика и рефлексотерапия язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (Учебно-методические рекомендации)// Алматы.: КазГИУВ,1994. - 25 с.

44. Чемерис A.B., Абузярова М.Б., Ибрагимова С.А. Нейрофизиологический подход к проблемам иглоукалывания//Здравоохранение Казахстана. - 1994. - N10. - с.24-27.

45. Чемерис A.B. Клиника, патофизиология и дифференцированная терапия локальных гиперкинезов и мышечных дистоний (Учебно-методическое пособие) - Алматы: КазИУВ, 1995. - 85 с.

Chemeris Andrei Vasiliyevich

Neurophysiological patterns of sensomotor interactions and their significance in reflexotherapy

14.00.17 - normal physiology 14.00.13 - nervous diseases

Thesis for a Doctor's degree (Medicine) Summary

The changes in the reflex excitability of motoneurones in the upper and lower extremities of man with the thermal stimulations of skin and irritation of acupuncture points were investigated. The date obtained enable to elaborate principles of combination of points on the base of reflexotherapy of local hyperkinesis and pain syndromes.

It was established that depending on the initial state of the generator of locomotions, and the nature and the localization of used stimulus the changes in the reflex excitability of motoneurones in antagonist muscles of all the extremities and receptors of covering tissues with the local thermostimulations or acupuncture proceed according to one of the reciprocal programmes: complete, bilateral, rostrocaudal, or dorsoventral ones.

A study of clinicopathologic peculiarities of. local hyperkinesia and local muscle dystonia has shown that they are the syndromes with different etiopathogenesis, the distinguishing characteristics of which are determined by the localization of the generator of pathologically increased excitation in the system controlling the" movement of muscles involved in hyperkinesia. In this case acupuncture is efficient only when the generator is localized in the afferent part.

The selection of points in accordance with the revealed sensomotor and sensosensor reciprocal programmes ensures a high efficiency of reflexotherapy of pain syndromes.

Чемерис Андрей Васильевич

Сенсомоторлык эрекеттестжтщ нейрофизиологиялык зандылыктары жэне олардын рефлексотерапия ушн манызы

140017 - калыпты физиология 140013 - жуйке аурулары

Тужырым

Медицина гылымы докторы. гылымы дзрежесш алу ушин усынган диссертация

Диссертация инемен рефлекст1к емдеудщ нейрофизиологиялык зандылыктарын зерттеуге арналган. Акупунктуралык нуктелердш сенсомоторлык жэне сенсосенсорлык карым-катынасына жан-жакты талдау аасалып, олардын мотонейрондар козгыштыгына рефлекторлык эсер! зерттелген.

Мотонейрондардын рефлекторлык козгыштыгы локомоторлык генера-торлардын бастапкы куйше ттркешпргш сипаты мен онын эсер нуктес1не байланысты; аалпы, билатералдык. рострокаудалдык немесе дорсовентралдык реципрокты багдарламага сэйкес аткарылатыны анык-талган.

Локалды гиперкинез бен, локалды дистониянын клиникалык патофизиологиялык ерекшелжтер1н зертгеу барысында олардын этиопа-тогенездж тургыдан ертект1 синдром екенд1г1 керсетШп, олардын арасындагы айырмашылык гнперкинезбен камтылган булшык етгер эре-кетш баскаратын жуйеде патологиялык денгейде кушейген козу гене-раторынын орынасуына байланысты болатыны дэлелденген. Сонымен катар инемен емдеу генератор тек орталыктан тепкш буында орын ■ тепкен &агдайда гана тш>ш болатыны аныкталган

Ауырсынау синдромын инемен емдеу тэсШнш ппмдШгш акупунктуралык нуктелерд1 сенсомоторлык кэне сенсосенсорлык реципрокты багдарламага сэйкестешпре таНдау айтарлыктай жогарылатады.