Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Нейро-иммунные нарушения и их коррекция с помощью низкоинтенсивного лазерного излучения у мужчин с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга

003452127

На правах рукописи

ПЕНЗИНА ЕЛЕНА БОРИСОВНА

НЕЙРО - ИММУННЫЕ НАРУШЕНИЯ И ИХ КОРРЕКЦИЯ С ПОМОЩЬЮ НИЗКОИНТЕНСИВНОГО ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ У МУЖЧИН С НАЧАЛЬНЫМИ ПРОЯВЛЕНИЯМИ НЕДОСТАТОЧНОСТИ КРОВОСНАБЖЕНИЯ МОЗГА

14.00.13 -Нервные болезни 14.00.36 - Аллергология, иммунология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

•* 0 ,,, _ --г,

1 . 1 . 1

Екатеринбург - 2008

003452127

Работа выполнена в Областном государственном учреждении здравоохранения Челябинском областном клиническом терапевтическом госпитале для ветеранов войн

Научные руководители

Доктор медицинских наук, профессор Альтман Дмитрий Александрович Доктор медицинских наук, профессор Шамуров Юрий Степанович

Официальные оппоненты

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

Мякотных Виктор Степанович Гусев Евгений Юрьевич

Ведущая организация

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «26» ноября 2008 г. в «12» часов на заседании совета по защите докторских диссертаций Д 208.102.03, созданного при государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская Государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 620028, г. Екатеринбург, ул. Репина, 3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО УГМА Росздрава, по адресу: 620028 г. Екатеринбург, ул. Ключевская, д. 17, а с авторефератом на сайте академии www.usma.ru

Автореферат разослан « »_2008 года.

Ученый секретарь совета по защите докторских диссертаций доктор медицинских наук, профессор

Базарный В.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Оптимизация лечения ранних форм хронической ишемии мозга приобретает приоритетное значение в связи с лидирующим положением цереброваскуяярной патологии среди причин смертности и инвалидизации населения. Исследованиями отечественных авторов обоснована целесообразность ранней коррекции выявленных патогенетически значимых гемодинамических, коагуляционно-реологических,

психоэмоциональных, иммунологических нарушений у больных с инициальными формами хронических цереброваскулярных заболеваний. Показано, что профилактика инсульта уже на ранних стадиях клинической манифестации цереброваскулярной пагологии является наиболее перспективным направлением (И.В Дамулин, 1997,2002; Д.М.Хаджиев, 2003).

Необходимость внедрения новых технологий в систему реабилитации пациентов с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга (НПНКМ) определяется не только широкой распространенностью этой патологии, но и прогредиентным характером ее течения, приводящим к развитию церебральных сосудистых катастроф, особенно у мужчин трудоспособного возраста, недостаточной эффективностью традиционных медикаментозных средств. Формирование толерантности к препаратам, различные побочные и токсические эффекты, возрастающая аллергизация населения, требуют поиска новых способов патогенетического воздействия на организм пациента. Одним из перспективных, мало исследованных в неврологии при лечении НПНКМ методов, является применение низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ). Имеются единичные исследования об успешном использовании низкоинтенсивного лазерного излучения в комплексном лечении ишемических цереброваскулярных заболеваний с максимальным положительным

эффектом такого лечения при самых рашшх формах нарушений (Скупченко В.В., Маховская Т.Г., 1999). Однако отсутствуют данные об эффективности НИЛИ в зависимости от индивидуальной чувствительности пациента к лазерному излучению, способа доставки лазерной энергии, что рекомендуется учитывать при различных формах патологии (Амиров Н.Б., 2002; Москвин C.B., 2003).

Цель исследования

Оптимизация лечения HI1HKM на основе сравнительного анализа клинических, гемодинамических и иммунотроиных эффектов различных способов доставки лазерного излучения (внутривенного и надвенного чрескожного) с индивидуальным подбором дозы.

Задачи

1. Верифицировать клинические и инструментальные признаки НПНКМ у мужчин 30 - 50 лет.

2. Определить характер влияния комплексной терапии с использованием внутривенной и надсосудистой фотомодификации крови в индивидуально подобранной дозе на клинические и инструментальные симптомы НПНКМ.

3. Сопоставить характер влияния внугривенного лазерного облучения крови (BJIOK) и надсосудистого лазерного облучения крови (HJIOK) на состояние церебральной гемодинамики, гемостаз, липидный спектр сыворотки крови.

4. Оценить иммунотропные эффекты НИЛИ в индивидуально подобранных дозах в условиях in vitro.

5. Оценить иммунотропные эффекты внутривенного и надвенного (чрескожного) способов облучения крови в условиях in vivo.

Научная новизна

Показана клиническая эффективность индивидуально дозированной внутривенной и надсосудистой (чрескожной) фотомодификации крови в

комплексной терапии HIIHKM, проявлявшаяся уменьшением степени выраженности синдрома субъективных ощущений на фоне коррекции показателей церебральной гемодинамики, коагуляционного гемостаза. Наиболее значимые позитивные изменения отмечены в группе пациентов, получавших в комплексном лечении лазерное облучение крови внутривенным способом доставки.

Новыми являются данные о характере влияния НИЛИ на состояние церебральной гемодинамики, микроциркуляторного русла, системы гемостаза, липидного спектра сыворотки крови у пациентов с НПНКМ, зависящего от способа доставки лазерного излучения.

Впервые определено, что характер влияния НИЛИ с индивидуальным подбором дозы на церебральную гемодинамику зависит от исходного состояния тонуса сосудов экстра- и иктракраниального отделов, оказывает нормализующий эффект на тонус этих сосудов.

Впервые установлено достоверное влияние внутривенной фотомодификации крови на уменьшение частоты микроэмболических эпизодов в интракраниальных сосудах, определяемое допплерографически.

Впервые установлены особенности иммунотропного влияния НИЛИ в условиях in vivo и in vitro при использовании облучения в индивидуально подобранной дозе.

Практическая значимость

Улучшение результатов лечения начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга на основе включения в комплексную терапию индивидуально дозированного НИЛИ, что проявилось регрессирующей динамикой клинических симптомов заболевания, коррекцией церебральных гемодинамических, когуляционно-реологических и иммунологических нарушений.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Позитивный эффект индивидуально дозированной фотомодификации крови в составе комплексной терапии на церебральную гемодинамику при НПНКМ проявляется преимущественно нормализацией тонуса сосудов на экстра - и интракраниальном уровнях при минимальном действии на линейную скорость кровотока, а также достоверным уменьшением допплерографических признаков интенсивности микроэмболизации.

2. В основе позитивного клинического эффекта комплексного лечения с применением НИЛИ в индивидуально подобранной дозе при ранних формах цереброваскулярной патологии лежит улучшение гемодинамических показателей в системе экстра- и интракраниальных сосудов, нормализация процессов электрогенеза головного мозга, снижение прокоагулянтного потенциала крови.

3. Индивидуально дозированная фотомодификация крови оказывает нормализующее влияние на состояние иммунного гомеостаза у больных с НПНКМ, процессы позитивной активации лимфоцитов.

4. Более выраженный эффект при комплексном (медикаментозном и лазерном) лечении больных с НПНКМ на показатели церебральной гемодинамики, гемостаза, иммунной системы оказывает метод внутривенного лазерного облучения крови в сопоставлении с надвенным (чрескожным) облучением.

Апробация работы

Результаты диссертационной работы изложены и обсуждены на:

- межрегиональной научно-практической конференции, посвященной юбилею профессора Л.П.Фоминой (Челябинск 2003),

- V конференции иммунологов Урала (Оренбург 2006), -международном Конгрессе «Взаимодействие нервной и иммунной систем в норме и патологии» ( Санкт-Петербург 2007).

По результатам работы опубликовано б научных работ, из них 4 статьи в периодической медицинской печати (2 статьи в центральной печати) и 2 тезиса научных докладов.

Внедрение в практику

Метод индивидуально дозированной фотомодификации крови и результаты исследования эффективности лазеротерапии в комплексном лечении НПНКМ внедрены в работу неврологического отделения и лаборатории лазеро-озонотерапии Челябинского областного клинического терапевтического госпиталя ветеранов войн, в учебный процесс кафедры неврологии, мануальной и рефлексотерапии ГОУ ДПО УГМАДО Росздрава.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, списка цитированной литературы, включающего 110 отечественных и 106 зарубежных источников. Работа изложена на 181 странице стандартного компьютерного текста, содержит 46 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Работа выполнена в Челябинском Областном клиническом терапевтическом госпитале ветеранов войн. На первом этапе в исследование было включено 137 мужчин в возрасте от 30 до 50 лет, у 108 из них клинически и инструментально верифицирован диагноз НПНКМ (средний возраст пациентов этой группы 40,74±4,36 лет), 29 человек составили контрольную группу здоровых волонтеров (средний возраст 38,52±4,83 лет). Для верификации диагноза НПНКМ пациентам проводилось допплерографическое исследование церебральной гемодинамики, электроэнцефалографическое исследование

функциональной активности головного мозга, нейропсихологическое тестирование, исследование коагуляционного гемостаза, липидного спектра сыворотки крови, иммунологического статуса. Критериями включения были: мужской пол, верифицированный диагноз, возраст (от 30 до 50 лет), информированное добровольное согласие пациентов.

Критериями исключения являлись: ранения и черепно-мозговые травмы в анамнезе, наличие признаков сердечной недостаточности и нарушений сердечного ритма, инфаркт миокарда (в анамнезе), заболевания внутренних органов в стадии обострения, сахарный диабет, гипертоническая болезнь III стадии, варианты кризового течения артериальной гипертензии.

Второй этап работы - сравнительное рандомизированное исследование, в которое были включены только пациенты с диагнозом НПНКМ (108 человек). В момент поступления в стационар каждый пациент случайным образом распределялся в одну из 3-х групп для проведения терапии. Рандомизация осуществлялась методом конвертов. Первую группу составили пациенты, получавшие медикаментозную терапию с применением внутривенного лазерного облучения крови (ВЛОК) - 35 человек, средний возраст 40,37±3,98 лет. Во вторую группу включены пациенты, в комплексном лечении которых применялось надсосудистое (чрескожное) лазерное облучение крови (НЛОК) - 35 человек, средний возраст 41,69±4,75 года. Третью группу (группу сравнения) составили пациенты, получавшие «стандартную» медикаментозную базисную терапию без применения методов лазерного лечения -38 человек, средний возраст которых был 40,16±4,34 года. Средний возраст пациентов всех трех групп, вошедших в разработку, и контрольной группы здоровых был сопоставим.

Методы, использованные в работе:

1. Клипико-неврологические методы.

2. Инструментальные методы:

- Ультразвуковая допплерография церебральных сосудов на экстракраниальном и интракраниальном уровнях («Smart-lite», ф. Римед, Израиль);

- Электроэнцефалография с компьтерной обработкой данных (19 канальный энцефалограф «Нейрон-Спектр-3», ф. Нейрософт, г. Иваново)с использованием цветного картирования;

- Офтальмологическое обследование и биомикроскопия бульбарной конъюнктивы глаза (щелевая лампа К.Цейс SLR 100 (Германия);

- Нейропсихологическое обследование (тест Спилбергера, уровень невротизации по методике психоневрологического института

им В.М. Бехтерева, корректурная проба Грюнбаума).

3. Общсклиническне лабораторные обследования:

- анализ крови и мочи;

- уровень глюкозы крови;

- функциональные пробы печени и почек;

- анализ липидного спектра сыворотки кроаи (ФП - 901 - М, Финляндия);

- гемостазиограмма с определением 12 показателей коагуляционного гемостаза по Баркагану З.С.;

4. Иммунологические методы:

- определение популяционного и субпопуляционного спектра лимфоцитов (CD3, CD4, CD8, CD16, CD22, CD25, CD71, CD95, HLA-DR);

- определение морфологических признаков апоптоза лимфоцитов в окраске Hoechst 33342;

- определение количества иммуноглобулинов по Mancini G. et al. (1963);

- определение общей активности системы комплемента по 50% гемолизу

и активность ее компонентов Cl - С5 методом гемолитического титрования ( Красильников, Tanaka S.);

- определение количества циркулирующих иммунных комплексов и их размеров мегодом неспецифической ПЭГ-преципитации (Гашкова В.).

5. Аппаратные средства для проведения лазеротерапии:

Для облучения сыворотки крови в процессе определения индивидуальной чувствительности пациентов 1-й группы к лазерному облучению и проведения внутривенной лазеротерапии использовали полупроводниковый лазерный терапевтический аппарат «Мулат» с непрерывным режимом излучения, длиной волны излучения 0,63 мкм, мощностью на выходе световода 1,5-2,0 мВт (максимальная мощность излучения не менее 4,5мВт), одноразовые стерильные световоды с иглой ОС-2 (КИВЛ-01), производства Государственного научного центра лазерной медицины МЗ РФ г.Москва.

Для определения индивидуальной чувствительности организма к НИЛИ у пациентов 2-й группы и проведения надсосудистой (чрескожной) фотомодификации крови использовали аппарат лазерный терапевтический полупроводниковый двухканальный «Мустанг-2000» с импульсным режимом излучения, длиной волны 0,89 мкм, импульсной мощностью 4,0 Вт, производства Государственного научного центра лазерной медицины МЗ РФ, Москва.

6. Статистическая обработка материала

Полученные результаты исследования подвергали статистической обработке с помощью комплекта компьютерных программ Microsoft Excel 2000. Статистическую обработку данных проводили путем параметрического анализа. Вычисляли значение среднего арифметического (М) и среднюю ошибку среднего арифметического (ш). Достоверность различий оценивали при помощи t коэффициента

Сгыодента. Для сравнения качественных признаков применялся критерий X2 (хи-квадрат). Различия считали статистически достоверными при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В настоящее исследование были включены мужчины в возрасте 30-50 лет с диагнозом НПНКМ, верифицированном на основании характерных жалоб больных. Основными жалобами были: головная боль, головокружение, шум в голове, нарушение памяти, снижение работоспособности, которые учитывались в том случае, если они отмечались постоянно или не реже 1 раза в неделю за последние 3 месяца и возникали в условиях, требующих повышенного кровоснабжения головного мозга: при умственном или физическом переутомлении, а также после перенесенных психоэмоциональных нагрузок С помощью инструментальных методов (УЗДГ и ТКДГ) у пациентов с НПНКМ было выявлено.

- наличие вазоконстрикторных реакций на экстракраниальном уровне (ОСА, VI, V2 сегменты позвоночных артерий с обеих сторон), что сопровождалось увеличением скоростных параметров до максимальной границы нормы, а также увеличением периферического сосудистого сопротивления и в У4 сегментах обеих позвоночных артерий, что проявлялось достоверным увеличением индексов циркуляторного сопротивления в сравнении с группой здорового контроля;

- наличие феномена «допплерографической гипоперфузии» в сосудах вертебрально-базилярного бассейна на интракраниальном уровне, что проявлялось достоверным снижением линейных скоростей кровотока в этих сосудах до нижней границы возрастной нормы;

-наличие компенсаторного снижения тонуса сосудов микроциркуляторного русла в интракраниальных отделах вертебрально-

базилярной системы, с достоверным снижением индексов резистивности в сравнении контрольной группой;

-достоверное увеличение интенсивности микроэмболизации церебральных сосудов (более, чем в 2 раза по сравнению с группой здоровых ).

Установленные нарушения церебральной гемодинамики при НПНКМ в 97,1% сопровождались электрофизиологическими изменениями функционального состояния мозга, что регистрировалось на электроэнцефалограмме. Превалирующими при этом были ЭЭГ- паттерны ирритативного характера:

1 .Синдром десиихронизации альфа-активности (III тип по классификации Жирмунской), который наблюдался у 66,1% пациентов. 2.Синдром гиперсинхронизации бега-активности (II тип по классификации Жирмунской), наблюдался в 20,4% случаев

В механизме формирования наиболее часто встречающегося синдрома десиихронизации альфа-ритма ведущим является усиление деятельности ретикулярной формации и заднего гипоталамуса с активацией симпатических эффектов, что соответствует выявленным при ТКДГ фактам нарушения церебральной гемодинамики преимущественно на уровне вертебрально-базнлярного бассейна.

По результатам нейропсихологического тестирования, у пациентов с НПНКМ во всех обследуемых группах в сравнении с контролем были установлены высокие показатели реактивной тревожности (с преобладанием умеренной степени выраженности у пациентов в 47 - 48% случаев и низкой в контроле у 61%) и личностной тревожности (41 против 36), что может быть как симптомом проявления заболевания, так и фактором риска его прогрессии.

По лабораторным данным у пациентов с НПНКМ по сравнению с контрольной группой здоровых установлено достоверное повышение

содержания уровня фибриногена (до 2,9 г/л), не выходящее за пределы границы нормы, а также увеличение уровня растворимых фибрип-мономерных комплексов (до 13 мг%). Выявлен рост содержания атерогенных фракций липидного спектра сыворотки крови (холестерина до 5,3 ммоль/л; триглицеридов до 1,5 ммоль/л; липопротеинов низкой плотности до 3,0 ммоль/л; коэффициента атерогенности до 3,7). Полученные данные подтверждают наличие факторов тромбогенного риска и нарушений липидного обмена у пациентов с НПНКМ в сравнении с группой лиц без признаков неврологической патологии.

Далее был проведен анализ исходного состояния кпеточною и гуморального компартментов иммунной системы у больных с НПНКМ в сравнении с контрольной группой того же пола и возраста. У пациентов с НПНКМ выявлены отличия иммунного гомеостаза организма в сопоставлении со здоровыми лицами, что проявлялось в росте численности клеток врожденного иммунитета (NK) в циркуляции, снижении процентного содержания HLA-DR+ клеток, количества CD95+ лимфоцитов и достоверном увеличении уровней иммуноглобулинов первичного и вторичного иммунного ответа. Рост количества NK клеток может быть обусловлен стресс-индуцированными событиями (Herbert T.B.,Cohen S.,1993; Kuznecov A.W. et al., 2001), характерными для клинической манифестации НПНКМ, 65,8% больных отмечают связь начала данного эпизода заболевания с воздействием переутомления, эмоциональными нагрузками. Снижение числа клеток, экспрессирующих рецепторы готовности к апоптозу, не сопровождалось существенными изменениями количества лимфоцитов с морфологическими признаками апоптоза. Рост уровней IgM и IgG свидетельствует об активации гуморального иммунного ответа в этих условиях.

В соответствии с целями и задачами данного исследования мы уделили особое внимание при лечении пациентов с НПНКМ анализу

эффективности комплексной терапии с включением НИЛИ в индивидуально подобранной дозе. Подбор дозы проводился на основании динамического измерения рефрактометрических показателей сыворотки крови пациента каждые 5 минут при воздействии на нее НИЛИ в течение 30 минут (Лисиенко В.М., 1995). Значение показателя преломления света при прохождении через сыворотку крови меняется в зависимости от времени облучения. Изменение оптической плотности сыворотки авторы методики связывают с изменением жидкокристаллических структур биологических жидкостей организма под влиянием НИЛИ. В свою очередь, перестройки в жидкокристаллических комплексах являются причиной изменения активности ферментов при лазерном облучении.

В качестве примера индивидуальных различий в изменении рефрактометрических показателей сыворотки крови после дозированного облучения ее с помощью НИЛИ приведены графические данные динамики этих показателей у больного С. и X.

Рисунок 1

Динамика показателя преломления сыворотки крови больного С. в процессе воздействия НИЛИ

Чувствительность больного С.

1,3505

1,3500

1 1 1,3495 -1,3490 • ' ' 1 -»-ПП сыворотки крови

<5 с с 1,3485

1,3480

0 5 10 15 20 25

Время облучения сыворотки крови, (мин.)

В соответствии с методикой максимальное отклонение показателей от исходных величин считается оптимальным ответом на лазерное облучение, а время, через которое оно наступило, принимается за длительность сеанса. В случае данных больного С. это время составило 15 минут (рис.1). При отсутствии подъема рефрактометрических показателей сыворотки крови под влиянием НИЛИ в динамике, согласно методике, больному не рекомендуется проведение лазеротерапии. Такой ответ установлен у больного X. (рис. 2).

Рисунок 2

Динамика показателя преломления сыворотки крови больного X. в процессе воздействия НИЛИ

Чувствительность больного X.

О 5 10 15 20 25 30 Время облучения сыворотки крови, (мин.)

ПП

сыворотки

крови

Лица с низкой чувствительностью к лазерному воздействию в исследование не включались. По результатам данного исследования рефрактерность к действию НИЛИ составила 18%.

На следующем этапе , все пациенты с НПНКМ для проведения терапии были случайным образом разделены на 3 группы: 1-ю группу составили пациенты, получавшие дополнительно в комплексном лечении внутривенную фотомодификацию крови (35 человек); 2-ю группу -пациенты, получавшие в комплексном лечении надсосудистую

(чрескожную) фотомодификацию крови (35 человек) и 3-ю группу (сравнения) составили пациенты, получавшие только медикаментозную терапию (38 человек). Пациенты всех трех групп получали базисную терапию в стандартных терапевтических дозах: винпоцетин 30 мг в сутки, пирацетам 1,2г в сутки per os, мексидол 200 мг в сутки внутримышечно в течение трех недель.

После проведенного курса лечения отмечена достоверно более выраженная клиническая эффективность в группах пациентов с НПНКМ, получавших в комплексном лечении НИЛИ (табл. 1).

Таблица I

Динамика жалоб у пациентов после лечения

Жалобы 1 группа 2 группа 3 группа Р

До лечения После лечения До лечения После лечения До 1 лечения После лечения

Головная боль 87,1% 3,3%* 82,9% 3,4%* 89,5% 11,8% * 0,03 ,.з 2-3

Головокружение 34,3% 4,2% 37,1% 5,7% 44,7% 17,6% 0,004,_з 0,012-3

Шум в голове 20% Нет 22,9% нет 23,7% 11,1% 0,0008 |.з 2-3

Снижение работоспо собности 78,6% Нет 80% нет 78,9% нет

Снижение памяти 45,7% 3,1% 45,7% 3,1% 47,4% 16,7%, 0,002,_з 2-3

Р - достоверность различий после лечения между группами * - достоверность различий в пределах каждой группы в сравнении

показателя до и после проведенного лечения Так, цефалгия сохранялась после курса лечения лишь у 3,3 - 3,4% пациентов, получавших комплексную терапию, и в 11,8% случаев у пациентов группы сравнения. Жалобы на головокружения предъявляли 4,2

- 5,7% пациентов в группах, получавших НИЛИ, и 17,6% пациентов, получавших только медикаментозную терапию. Достоверное уменьшение выраженности субъективных симптомов в 1 и 2 группах зафиксировано при осмотре уже после 2-го сеанса лазеротерапии; в группе сравнения достоверное клиническое улучшение в сопоставлении с периодом до лечения хотя и наступало, но несколько позднее, на 4 - 5-е сутки от начала лечения. Улучшение клинических показателей сопровождались изменениями параметров церебральной гемодинамики (табл. 2). Так, при УЗДГ прецеребральных сосудов после проведенного лечения констатировано достоверное снижение показателей индексов циркуляторного сопротивления в бассейне экстракраниальных отделов позвоночных артерий у пациентов 1-й группы с обеих сторон, а у пациентов 2-й группы только в бассейне правой ПА. Существенного изменения скоростных показателей нами не наблюдалось.

Таблица 2

Показатели прецеребрального кровотока у обследуемых пациентов

Показатели До лечения После комплексного лечения После лекарств, терапии Р

БЛОК нлок Группа сравнения

1 2 3

ЛПА ЛСК 60,51± 1,66 57,83± 1,98 58,37± 1,48 60,41± 1,71

Цл 0,73 ±0,06 0,70±0,09* 0,71±0,08 0,73±0,06

ППА ЛСК 62,48± 1,81 61,24± 2,03 59,66± 1,71 61,76± 1,63

0,74±0,06 0,71 ±0,09* 0,71 ±0,07* 0,75±0,05 0,04,-3 0,01 2.3

Р - достоверность различий с группой сравнения * - достоверность различий с периодом до лечения Снижение повышенных до начала лечения индексов циркуляторного

сопротивления до границ возрастной нормы свидетельствует об уменьшении степени выраженности вазоконстрикторных реакций в бассейне этих сосудов и способствует оптимизации прецеребрального кровотока.

На интракраниальном уровне (табл. 3) отмечено уменьшение интенсивности микроэмболизации почти в 2,5 - 3 раза в группах пациентов, получавших дополнительно к лечению фотомодификацию крови. Кроме того, установлено увеличение сниженных до лечения показателей линейной скорости кровотока в сосудах вертебрально-базилярного бассейна у пациентов всех трех групп, независимо от способа применявшейся терапии. Значения показателей индексов резистивности, также сниженных до лечения, увеличились только в группах пациентов, получавших комплексное лечение с включением НИЛИ, причем достоверной в сопоставлении с периодом до лечения и с группой сравнения была динамика показателя у пациентов, получавших внутривенную фотомодификацию крови.

Таблица 3

Показатели церебрального кровотока у обследуемых пациентов

Показатели До лечения После комплексного лечения После лекарств, терапии Р

влок нлок

1 2 3

ЛСМА лек " 78,68± 0,57 85,31± 0,76* 81,09± 0,12 78,89± 0,75

ш 0,52±0,07 0,53±0,07 0,53±0,05 0,52±0,08

ПСМА лек 79,71± 0,84 84,6± 0,96* 82,59± 0,52 81,06± 0,57

ш 0,52±0,08 0,52±0,07 0,52±0,08 0,52±0,08

ЛПМА лек 63,05± 0,95 67,63± 0,97 65Л7± 0,59 63,34± 0,43

ш 0,49±0,08 0,51±0,08 0,50±0,08 0,50±0,07

ППМА ЛСК 63,58± 0,75 66,06± 0,82 64,03± 0,54 63,37± 0,52

Ш 0,50±0,08 0,51±0,07 0,51±0,08 0,50±0,07

ЛСК 46,92± 52,97± 48,43± 48,74±

ЛЗМА 0,52 0,87* 0,46 0,35

ш 0,47±0,08 0,49±0,11 0,49±0,07 0,46±0,06

ЛСК 45,58± 50,46± 46,63± 45,23±

ПЗМА 0,61 0,90* 0,25 0,56

ш 0,47±0,07 0,50±0,06* 0,49±0,06 0,47±0,06 0,05,-3

ЛПА ЛСК 38,30± 0,68 42,71± 0,85* 39,2± 0,85 41,03± 0,96

ш 0,44±0,07 0,47±0,07* 0,47±0,06 0,44±0,08 0,05,.3

ЛСК 39,01± 39,3 7± 40,09± 42,49±

ППА 0,71 0,98 1,07 0,22

Я! 0,44±0,08 0,49±0,07* 0,47±0,07* 0,45±0,07 0,04,.3

ЛСК 45,74± 49,57± 47,11± 46,86±

ОА 0,97 1,04 0,97 0,76

Ил 0,45±0,07 0,45±0,09 0,46±0,07 0,45±0,06

ИЦВР % 49,40± 8,32 57,43± 7,22 55,61± 6,93 50,75± 7,84

Микроэмболические 29% 10%* 12%* 22% 0,03 ,.з

эпизоды %

Р — достоверность различий с группой сравнения * - достоверность различий с периодом до лечения

Таким образом, установленные параметры соответствуют уменьшению степени гипоперфузии в артериях среднего калибра и уменьшению гипорезистивных реакций микроциркуляторного русла интракраниального отдела вертебрально-базилярного бассейна. В сочетании с уменьшением интенсивности микроэмболизации полученные данные свидетельствуют о допплерографических признаках активизации церебральной гемодинамики. На основании полученных результатов можно констатировать, что эффект НИЛИ на состояние церебральной гемодинамики зависит от исходного состояния тонуса сосудов, опосредуется его преимущественным влиянием на показатели контрактильности сосудов с меньшим влиянием на скоростные параметры

и носит отчетливый корригирующий характер.

Выявленные долгшерографические признаки активации церебральной гемодинамики сопровождалась нормализацией функционального состояния биоэлектрической активности головного мозга. При анализе электроэнцефалографических паттернов после проведенной терапии обнаружено достоверное увеличение средней амплитуды альфа-ритма во всех обследуемых группах, максимальной амплитуды альфа-ритма в 1-й и 2-й группах, (получавших в комплексном лечении НИЛИ), снижение амплитуды гиперсинхронного бета-ритма также только в группах, получавших НИЛИ. В результате достоверное увеличение числа ЭЭГ-вариантов нормы отмечено только в 1-й группе пациентов, получавших в комплексном лечении внутривенную фотомодификацию крови.

Нормализация функционального состояния головного мозга соответствовала результатам нейропсихологического тестирования, полученным после лечения пациентов. Анализ теста Спилбергера выявил достоверное в сравнении с периодом до лечения снижение реактивной и личностной тревожности в группах, получавших комплексное лечение, причем преобладала низкая и умеренная степень выраженности показателей. Отмечено также снижение уровня невротизации во всех пролеченных группах, независимо от способа применявшейся терапии. При оценке пробы Грюнбаума зафиксировано достоверное уменьшение количества ошибок, времени выполнения задания и увеличение скорости его выполнения во всех обследуемых группах, что соответствует данным об увеличении работоспособности у пациентов в 100% случаев.

Оптимизация церебральной гемодинамики, функционального состояния головного мозга и вследствие этого улучшение психологического статуса пациентов с НПНКМ при использовании НИЛИ сопровождались изменениями, характеризующими снижение прокоагуляционного потенциала крови в виде увеличения показателей активированного

частичного тромбопластинового времени и международного нормализованного отношения, причем в 1-й группе пациентов, получавших в комплексном лечении НИЛИ методом внутривенной доставки, изменения были достоверны в сравнении с группой, получавшей только медикаментозную терапию. Обнаружено также снижение в сравнении с периодом до лечения содержания растворимых фибринмономерных комплексов у пациентов, получавших, фотомодификацию крови. Менее значимым оказалось влияние комплексной терапии с включением НИЛИ на показатели липидного спектра сыворотки крови. Выявлено достоверное в сравнении с периодом до начала лечения снижение содержания общего холестерина и липопротеинов низкой плотности лишь в группе пациентов, получавших БЛОК.

При анализе иммунотропных эффектов комплексной терапии установлено, что НИЛИ в индивидуально подобранных дозах независимо от способа доставки способствует нормализации уровня иммуноглобулинов (рис.3).

Рисунок 3.

Динамика уровня иммуноглобулинов в у пациентов с НПНКМ в зависимости от способа терапии

1дС

лечения сравнения

Влияние комплексной терапии с включением НИЛИ на лимфоциты,

экспрессирующие активационные маркеры, проявляется только отношении их процентного содержания. Эффект комбинированной терапии на процентное содержание НЬА-ОЯ был достоверно выше в группе пациентов с НПНКМ, получавшей терапию с включением внутривенной фотомодификации крови, в сравнении с пациентами, получавшими только медикаментозное лечение, что в целом отражает перераспределение активированных лимфоцитов в циркуляции под влиянием НИЛИ. Только ВЛОК приводит к достоверному повышению процентного содержания лимфоцитов, несущих маркер ранней позитивной активации (СВ2.5), в сопоставлении с периодом до лечения (рис. 4).

Рисунок 4.

Эффект комплексной терапии с включением НИЛИ на лимфоциты, экспрессирующие активационные маркеры

БЛОК

влок

группа

С025

Оба вида терапии (стандартная и с включением НИЛИ) оказывают нормализующий эффект на уровень общей активности комплемента, которая не отличается от показателей здоровых лиц контрольной группы после проведенного курса.

Следует отметить, что только внутривенная фотомодификация: крови в составе комплексной терапии приводит к достоверному росту числа В-лимфоцитов в циркуляции в сравнении с контрольной группой. Клинические наблюдения соответствовали результатам

экспериментального анализа влияния НИЛИ на иммунные показатели в условиях in vitro. При 7-20 минутном облучении цельной гепарннизированной крови в условиях in vitro установлен рост активности одного из терминальных компонентов классического пути активации комплемента - С5, и только на уровне статистически вероятной тенденции. Данные изменения, вероятно, можно рассматривать как проявления активационного эффекта НИЛИ на белки, обладающие протеолитическим действием.

Таким образом, выявление достоверного клинического эффекта, объективная верификация положительного влияния НИЛИ с индивидуальным подбором дозы в составе комплексной терапии на показатели церебральной гемодинамики, коагуляцконного гемостаза, процессы электрогенеза в центральной нервной системе, наиболее выраженные при внутривенном способе доставки излучения, при наличии значимых изменений лабораторных показателей, характеризующих активационные процессы лимфоцитов, обосновывают целесообразность включения данного метода в систему лечения пациентов с НПНКМ.

ВЫВОДЫ

1. По данным допплерографического исследования начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга у мужчин 30-50 лет характеризуются нарушениями церебральной гемодинамики, локализующимися преимущественно в системе вертебрально-базилярного бассейна, л проявляются наличием вазоконстрикторных реакций артерий крупного калибра на экстракраниальном уровне, гипоперфузией в артериях среднего калибра и гипорезистивными реакциями микроциркуляторного русла на интракраниальном уровне, а также наличием верифицированых эпизодов микроэмболий в церебральных сосудах.

2. У пациентов с НПНКМ установлено в сопоставлении с лицами контрольной группы здоровых мужчин нарушение популяционного состава лимфоцитов крови в виде роста абсолютного количества NK клеток в циркуляции и снижении процентного содержания лимфоцитов, экспрессирующих маркеры позитивной активации (HLA-DR), падении относительного и абсолютного количества клеток с готовностью к апоптозу (CD95). Наибольшие отличия от контрольной группы выявлены со стороны гуморального звена иммунитета, что проявлялось достоверным ростом уровня иммуноглоулинов вторичного иммунного ответа и снижением общей активности комплемента.

3. Комплексная терапия начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга с включением индивидуально дозированного низкоинтенсивного лазерного излучения:

а) приводит к коррекции тонуса сосудов на прецеребральном и церебральном уровнях, уменьшению (более чем в 2,5 раза) интенсивности микроэмболизации интракраниальных сосудов с меньшим влиянием на линейную скорость кровотока;

б) оказывает нормализующее влияние на биоэлектрическую активность головного мозга с увеличением числа ЭЭГ - вариантов нормы;

в) снижает прокоагулянтный потенциал плазмы, что проявляется удлинением активированного частичного тромбопластинового времени и увеличением международного нормализованного отношения.

4. Установлен более выраженный эффект внутривенной фотомодификации крови в сравнении с неинвазивной доставкой лазерного излучения у больных с НПНКМ на показатели церебральной гемодинамики, коагуляционного гемостаза, процессы электрогенеза мозга.

5. НИЛИ в условиях in vitro в индивидуально подобранной дозе облучения, при которой экспозиция пробы не превышала интервал в 7-20 минут, не оказывает достоверного влияния на численность лимфоцитов,

экспрессирующих рецепторы позитивной и негативной активации, процессы апоптоза лимфоцитов и лишь на уровне статистически вероятной тенденции усиливает активность конечного компонента комплемента С5. 6. В условиях in vivo HHJIIi в комплексном лечении заболевания в индивидуально подобранной дозе оказывает нормализующий эффект на состояние иммунного гомеостаза: снижает уровень иммуноглобулинов вторичного иммунного ответа, повышенный у пациентов до начала лечения, и нормализует процессы миграции клеток с маркерами поздней позитивной активации (HLA-DR).

Способ внутривенной фотомодификации крови, применяемый в комплексной терапии НПНКМ, оказывает более выраженные иммунотропные эффекты, чем неинвазивный способ доставки НИЛИ, приводит к достоверному росту численности В-лимфоцитов и лимфоцитов с маркерами ранней позитивной активации (CD25).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При лечении пациентов с НПНКМ рекомендуется включать в комплексную терапию метод индивидуально дозированной фотомодификации крови.

2. Для пациентов с признаками гииеркоагуляции крови и наличием микроэмболизации церебральных сосудов при ТКДГ целесообразно применение в комплексной терапии внутривенного способа доставки НИЛИ (непрерывный режим излучения, длина волны 0,63 мкм, мощность 1,5 мВт, общей энергией от 4,5 до 18 Дж); экспозиция от 5 до 20 минут (определяется индивидуально).

3. При отсутствии признаков микроэмболизации у пациентов с НПНКМ рекомендуется включение надсосудистого (чрескожного) способа НИЛИ (импульсный режим излучения, длина волны 0,89 мкм,

средняя мощность в импульсе 4 Вт, общей энергией от 1,8 до 7,2Дж); экспозиция определяется индивидуально.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Пензина Е.Б. Допплерографический контроль эффективности низкоинтенсивного лазерного излучения в комплексной терапии начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга /

Е Б. Пензина, В.В. Королева. // Материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвященной юбилею проф. Л.П. Фоминой. - Челябинск, 2003. - С. 41 -42.

2. Пензина Е.Б. Применение метода контролируемой лазеротерапии в лечении больных начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга (НПНКМ) / Е Б.Пензина // Межрегиональный сборник научных работ«Проблемы геронтологии, нейроиммунологии

- Челябинск, 2005. - Том 2. - С. 174 - 176.

3. Пензина Е.Б. Эффективность метода лазеротерапии в лечении пациентов с ранними формами цереброваскулярной патологии /Е.Б. Пензина, Д.А. Альтман. // Пермский медицинский журнал.

- 2005. - Т. 22, №3. - С. 78 - 85.

4. Пензина Е.Б. Влияние низкоинтенсивного лазерного излучения на иммунологические показатели пациентов с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга/

Е.Б. Пензина, Д А. Альтман. // Материалы V конференции иммунологов Урала «Актуальные вопросы фундаментальной и клинической аллергологии и иммунологии». - Оренбург, 2006. -С. 84-85.

5. Пензина Е.Б. Отдаленные последствия военного стресса ( повреждения нейроиммунной системы) / Д.А. Альтман, С.Н. Теплова, Е.Б. Пензина. // Материалы международного Конгресса « Взаимодействие нервной и иммунной систем в норме

и патологии». - С-Петербург, 2007. - С. 10.

6. Пензина Е.Б., Альтман Д. А. Характер допплерографических изменений и ЭЭГ - паттернов у мужчин с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга / Е.Б. Пензина, Д.А. Альтман. // Уральский медицинский журнал. -2008.-№ 3(43). - С. 100- 103.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВЛОК - внутривенное лазерное облучение крови

ВСА -внутренняя сонная артерия

ЗМА -задняя мозговая артерия

ИЦВР - индекс цереброваскулярной реактивности

НИЛИ - низкоинтенсивное лазерное излучение

НЛОК - надсосудистое лазерное облучение крови

НПНКМ - начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга

НСА - наружная сонная артерия

ОА - основная артерия

ОСА - общая сонная артерия

ПА - позвоночная артерия

ПМА - передняя мозговая артерия

ПП - показатель преломления

СМА - средняя мозговая артерия

ТКДГ - транскраниальная допплерография

УЗДГ - ультразвуковая допплерография

ЭЭГ - электроэнцефалография

Подписано в печать 1610.2003 г. Формат 60x84 1/16 Услпеч.л. 1,0 Тираж 110 экз. Заказ № 121. Отпечатано в типографии «Печа гь & Копия», г. Челябинск, ул. Воровского, 41

ПЕНЗИНА ЕЛЕНА БОРИСОВНА

НЕЙРО - ИММУННЫЕ НАРУШЕНИЯ И ИХ КОРРЕКЦИЯ С ПОМОЩЬЮ НИЗКОИНТЕНСИВНОГО ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ У МУЖЧИН С НАЧАЛЬНЫМИ ПРОЯВЛЕНИЯМИ НЕДОСТАТОЧНОСТИ КРОВОСНАБЖЕНИЯ МОЗГА

14.00 13-Нервные болезни

14 00.36 - Аллергология, иммунология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Автореферат напечатан по решению профильной комиссии ГОУ ВПО УГМА Росздрава от 30 09.2008 г.

Актуальность проблемы лечения ранних форм сосудисто-мозговой недостаточности приобретает приоритетное значение в связи с лидирующим положением цереброваскулярной патологии среди причин смертности и инвалидизации населения. Необходимость внедрения новых технологий в систему реабилитации больных с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга (НПНКМ) обусловлена с одной стороны значительной распространенностью этой патологии и ее прогредиентным течением, приводящим к развитию церебральных сосудистых катастроф, особенно у мужчин трудоспособного возраста, с другой — недостаточной эффективностью традиционных медикаментозных средств и целесообразностью ранней коррекции выявленных патогенетически значимых нарушений (гемодинамических, коагуляционно-реологических, психоэмоциональных, иммунологических). На фоне существующей в течение ряда лет хронической недостаточности мозгового кровообращения нередко развиваются инсульты, которые ежегодно поражают около 6 миллионов человек в мире, в России — более 450 тысяч. Согласно международным эпидемиологическим исследованиям, ежегодно от церебральных инсультов умирают 4,7 миллиона человек. В большинстве развитых стран инсульт занимает 2-3-е место в структуре общей смертности населения; в России — 2-е, уступая лишь кардиоваскулярной патологии и не имеет тенденции к снижению [Скворцова, 2001]. Инвалидизация после перенесенного инсульта достигает 3,2 на 10 тысяч населения, занимая первое место среди всех причин первичной инвалидности [Гусев и др., 2002]. По данным Б.М.Никифорова (1999), среди больных, перенесших инсульт, лишь 10% способны вернуться к трудовой деятельности, а 75% оказываются полностью нетрудоспособны. Становится очевидным, что профилактика инсульта уже на ранних стадиях клинической манифестации цереброваскулярной патологии является наиболее перспективным направлением [И.В.Дамулин, 2002].

Недостаточная эффективность медикаментозной терапии, формирование толерантности к препаратам, различные побочные и токсические эффекты, возрастающая аллергизация населения, требуют поиска новых способов патогенетического воздействия на организм пациента. Одним из перспективных направлений, недостаточно исследованных в неврологии при лечении НПНКМ, является применение низкоинтенсивного лазерного излучения. Широкий спектр действия, высокая профилактическая и терапевтическая эффективность лазерного воздействия, экономические преимущества перед лекарственной терапией характеризуют данную технологию.

Предполагается, что в основе лечебных процессов, происходящих в тканях организма при воздействии низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ), лежит его фотобиологическое действие, обусловленное поглощением квантов света различными внутриклеточными компонентами, которые меняют при этом свое состояние. В итоге возникает физико-химическая перестройка белковых полимеров, в частности, изменение активности ферментов и структурно-функциональных свойств клеточных мембран, повышается редокс-потенциал митохондрий. Одним из главных результатов всех этих эффектов является повышение функционального потенциала клеток: формирование лазер-индуцированного прайминга лейкоцитов и других клеток [Agaiby A.D., Stadler J., 2000; Dube А.2003]. В лейкоцитах выявлено повышение активности мембранных рецепторов, активация синтеза дезоксирибонуклеиновой кислоты, повышение фагоцитарной активности, секреции интерлейкинов, реологического и ростостимулирующего факторов. В эритроцитах отмечено повышение проницаемости и деформируемости мембраны, снижение агрегационной способности, повышение уровня АТФ, усиление кислородтранспортной функции. В тромбоцитах установлены изменения структуры мембраны, адгезивных и агрегационных свойств, изменение уровня биологически активных веществ [Самойлова К.А., 1997; Чичук Т.В. и др., 1999; Путилина М.В., 2002].

В плазме крови повышается активность системы комплемента, лизоцима, нормализуется протеолитическая активность, снижается содержание продуктов перекисного окисления липидов, меняются про - и антикоагулянтные, а также фибринолитические свойства.

Лазерное излучение низкой интенсивности существенно влияет на механизмы регулирования и поддержания гомеостаза на уровне центральной и вегетативной нервной систем, восстанавливая патологически смещенное состояние нейродинамического равновесия [Москвин С.В., 2003]. В клинической практике наиболее часто используются следующие способы доставки НИЛИ к тканям организма;

• внутрисосудистое лазерное облучение крови (ВЛОК);

• надвенное (чрескожное) лазерное облучение крови (НЛОК); ® экстракорпоральное воздействие на кровь;

• подведение лазерного излучения к патологическому очагу с помощью эндоскопической техники; чрескожное воздействие на болевую точку или проекцию органа; о воздействие на рефлекторные точки акупунктуры и зоны Захарьина-Геда.

Клиническая эффективность лазеротерапии находится также в прямой зависимости от индивидуальной чувствительности пациента, степени местной и общей реактивности, дозы лазерной энергии и кратности проведения сеансов (Москвин С.В., 2003). Указанные предпосылки и определили направления данного исследования.

Целью исследования являлась оптимизация лечения НПНКМ на основе сравнительного анализа клинических, гемодинамических и иммунотропных эффектов различных способов доставки лазерного излучения внутрисосудистого (внутривенного) и надвенного (чрескожного) с индивидуальным подбором дозы. Задачи исследования:

1. Верифицировать клинические и инструментальные признаки НПНКМ у мужчин 30 — 50 лет.

2. Определить характер влияния комплексной терапии с использованием BJIOK и HJIOK с индивидуальным подбором дозы на клинические и инструментальные симптомы НПНКМ.

3. Сопоставить характер влияния В ДОК и HJIOK на состояние церебральной гемодинамики, гемостаз, липидный спектр сыворотки крови.

4. Оценить иммунотропные эффекты НИЛИ в индивидуально подобранных дозах в условиях in vitro.

5. Оценить иммунотропные эффекты ВЛОК и НЛОК в индивидуально подобранных дозах в условиях in vivo.

Научная новизна

Впервые в комплексную терапию НПНКМ был включен метод внутривенного и надвенного лазерного облучения крови с индивидуальным подбором дозы излучения, показана клиническая эффективность обоих методов, проявлявшаяся регрессом синдрома субъективных ощущений.

Новыми являются полученные данные о характере влияния различных способов доставки НИЛИ на состояние церебральной гемодинамики, микроциркуляторного русла, системы гемостаза и иммунного статуса пациентов с НПНКМ.

Впервые определено, что индивидуальный подбор дозы НИЛИ в зависимости от состояния тонуса экстра — и интракраниальных сосудов оказывает нормализующий тонический эффект.

Впервые установлено достоверное влияние НИЛИ методом ВЛОК на уменьшение частоты микроэмболических эпизодов в интракраниальных сосудах, определяемое допплерографически.

Впервые установлены различия в характере иммунотропного влияния НИЛИ в условиях in vivo и in vitro при использовании облучения в индивидуально подобранной дозе.

Практическая значимость работы состоит в улучшении результатов лечения начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга на основе включения в комплексную терапию индивидуально подобранных доз НИЛИ, что проявлялось регрессом клинических симптомов заболевания, коррекцией церебральных гемодинамических, функциональных, когуляционно-реологических нарушений. Апробация работы

Результаты диссертационной работы изложены и обсуждены на:

- межрегиональной научно-практической конференции, посвященной юбилею профессора Л.П.Фоминой (Челябинск 2003),

- V конференции иммунологов Урала (Оренбург 2006),

- международном Конгрессе «Взаимодействие нервной и иммунной систем в норме и патологии» ( Санкт-Петербург 2007).

По результатам работы опубликовано 6 научных работ, из них 4 статьи в периодической медицинской печати ( 2 статьи в центральной печати) и 2 тезиса научных докладов. Внедрение в практику

Метод индивидуально дозированной фотомодификации крови и результаты исследования эффективности лазеротерапии в комплексном лечении НПНКМ внедрены в работу неврологического отделения и лаборатории лазеро-озонотерапии Челябинского областного клинического терапевтического госпиталя ветеранов войн, в учебный процесс кафедры неврологии, мануальной

ВЫВОДЫ

1. По данным допплерографического исследования начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга у мужчин 30-50 лет характеризуются нарушениями церебральной гемодинамики, локализующимися преимущественно в системе вертебрально-базилярного бассейна, и проявляются наличием вазоконстрикторных реакций артерий крупного калибра на экстракраниальном уровне, гипоперфузией в артериях среднего калибра и гипорезистивными реакциями микроциркуляторного русла на интракраниальном уровне, а также наличием верифицированых эпизодов микроэмболий в церебральных сосудах.

2. У пациентов с НПНКМ установлено в сопоставлении с лицами контрольной группы здоровых мужчин нарушение популяционного состава лимфоцитов крови в виде роста абсолютного количества NK клеток в циркуляции и снижении процентного содержания лимфоцитов, экспрессирующих маркеры позитивной активации (HLA-DR), падении относительного и абсолютного количества клеток с готовностью к апоптозу (CD95). Наибольшие отличия от контрольной группы выявлены со стороны гуморального звена иммунитета, что проявлялось достоверным ростом уровня иммуноглоулинов вторичного иммунного ответа и снижением общей- активности комплемента.

3. Комплексная терапия начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга с включением индивидуально дозированного низкоинтенсивного лазерного излучения: а) приводит к коррекции тонуса сосудов на прецеребральном и церебральном уровнях, уменьшению (более чем в 2,5 раза) интенсивности микроэмболизации интракраниальных сосудов с меньшим влиянием на линейную скорость кровотока; б) оказывает нормализующее влияние на биоэлектрическую активность головного мозга с увеличением числа ЭЭГ — вариантов нормы; в) снижает прокоагулянтный потенциал плазмы, что проявляется удлинением активированного частичного тромбопластинового времени и увеличением международного нормализованного отношения.

4. Установлен более выраженный эффект внутривенной фотомодификации крови в сравнении с неинвазивной доставкой лазерного излучения у больных с НПНКМ на показатели церебральной гемодинамики, коагуляционного гемостаза, электрогенеза мозга.

5. НИЛИ в условиях in vitro в индивидуально подобранной дозе облучения, при которой экспозиция пробы не превышала интервал в 7-20 минут, не оказывает достоверного влияния на численность лимфоцитов, экспрессирующих рецепторы позитивной и негативной активации, процессы апоптоза лимфоцитов и лишь на уровне статистически вероятной тенденции усиливает активность конечного компонента комплемента С5.

6. В условиях in vivo НИЛИ в комплексном лечении заболевания в индивидуально подобранной дозе оказывает нормализующий эффект на состояние иммунного гомеостаза: снижает уровень иммуноглобулинов вторичного иммунного ответа, повышенный у пациентов до начала лечения, и нормализует процессы миграции клеток с маркерами поздней позитивной активации (HLA-DR).

Способ внутривенной фотомодификации крови, применяемый в комплексной терапии НПНКМ, оказывает более выраженные иммунотропные эффекты, чем неинвазивный способ доставки НИЛИ, приводит к достоверному росту численности В-лимфоцитов и лимфоцитов с маркерами ранней позитивной активации (CD25).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При лечении пациентов с НПНКМ рекомендуется включать в комплексную терапию метод индивидуально дозированной фотомодификации крови.

2. Для пациентов с синдромом гиперкоагуляции крови и наличием признаков микроэмболизации церебральных сосудов при ТКДГ целесообразно применение в комплексной терапии внутривенного способа доставки НИЛИ (непрерывный режим излучения, длина волны 0,63 мкм, мощность 1,5 мВт, общей энергией от 4,5 до 18 Дж); экспозиция от 5 до 20 минут (определяется индивидуально).

При отсутствии признаков микроэмболизации у пациентов с НПНКМ рекомендуется включение надсосудистого (чрескожного) способа НИЛИ (импульсный режим излучения, длина волны 0,89 мкм, средняя мощность в импульсе 4 Вт, общей энергией от 1,8 до 7,2Дж); экспозиция определяется индивидуально.

156