Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Неврологические синдромы при неосложненных переломах грудопоясничных позвонков

ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ ОРДЕНА ЛЕНИНА КРАСНОЗНАМЕННАЯ АКАДЕМИЯ ИМЕНИ С. М. КИРОВА

На правах рукописи

РОДИНА Лидия Степановна

УДК 617.54.547-001.5-009

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ПРИ НЕОСЛОЖНЕННЫХ ПЕРЕЛОМАХ ГРУДОПОЯСНИЧНЫХ ПОЗВОНКОВ

(клиника, врачебпо-трудовая экспертиза, реабилитация) 14.00.13 — нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации'на соискание ученой степени кандидата медицинских наук •

ЛЕНИНГРАД 1890

Работа выполнена в Военно-медицикской ордена Ленина Краснознаменной академии имени С. М. Кирова, Ленинградском научно-исследовательском институте экспертизы трудоспособности и организации труда инвалидов.

Научный ¡руководитель:

доктор медицинских наук профессор А< А. Михайленко.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор О. А. Стыкан,

доктор медицинских наук профессор А. П. Зинченко.

Ведущее учреждение—I Ленинградский ордена Трудового Красного Знамени медицинский институт имени акад. И. П. Павлова.

Защита диссертации состоится $ декабря 1990 г. в 14 часов па заседании специализированного совета (Д 106.03.02) при Военно-медицинской ордена Ленина • Краснознаменной -академии имени С. М. Кирова (194175, Ленинград, ул. Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке академии.

Автореферат разослан - 7] ноября 1990 г.

Ученый секретарь специализированного' совета доктор медицинских наук доцент Барановский Андрей Юрьевич

¡Oir.rL'rcEKÜfi ..

\Л. ,.ОТШ ОЩДЯ jMPAKTSPÜCTm РАБОТЫ

. - <•

и. <t. л. -?А^~уадьпостг, те?ш. За последние десятилетия в связи и бур-стдед—*---

Ûjg^tTflÂî^jîo-TexHH'iocKiu.t прогрессом отмечается рост травматизма. Трав1.ш позвоночника занимают тратьо место среди всех травм опорно-двигательного аппарата, а в отдельных отраолях лромишоннеот;: они достигают 64,0% (Цивыш Я.Л., 1971; Коган О.Г., 1Э73; Дик Х.Л., I5SI; й.'апэв Г.С., 1983; Е ос к Е., I960). У ллц, перенесших травг,!у нозвеночника и ошганого мозга, сохраняется высокий процент инвалидности (40-92^5, длительность пребывания на инвалидности колеблется от I года до 20 лэт (Казкдш А.И., йадлан A.B., ISÖ3; Itapert бург К.Г., 1964). Перелош позвоночника и vpaa'iu оишшего козйч з 40-67/3 наблвдазтоя в наиболее работоспособная возрасте, до 44 лет (Бабаченко E.H., 1979; Сергеев C.B., 1987; дмитрлова Е.А. с соавт., IÖ89). ' '

Из Бсах переломов позвоночника a 4B-S42 отмечается так называемые неусложненные переломы нигнегрудяю: и подояи'йшх отделов (Астахова Î5.11., Лоаако В.И., 1980; Деско I. , 1380; ■fj'"^ Т. 1984; Ru-Çam/A? Q.. , Sai/Auft У , ,

1985; if/i аГ. , . IS88). В то яо ьромя в оценке ссютояьтш

•трудоспособности при неослсаленных порелолвх позвоночника до настоящего времени нот единой точки зрзяня (Богданович И.й. о соэвт., 1975; ТоЛталгбаум М.З., 1976; Бондарев А.?., Абрамова Т.А., Ï98I; Зверев E.B., 1981; Зотикона В.Л,, 1284). Ери атом процент зкопэрт-них ошибок при определении стойкой утраты трудоспособности, достигает 25,0%' (Гринотейн "¿.Я. с соазт., 1979).

СущестЕешши рост числа травм позвоночника и спишого ь:озга( нэдоотаточпая изученность неврологических нарушений, отсутствии четких критериев оценки трудоспособности и значительный, процент

ообск гри диагностике ¡1 окспортлзе трудоспособности дри последствиях неосломнешшх переломах позвоночника определяют актуальность избранной для исследования теми.

Цель исследования - изучение неврологических нарушений и со-веркенствование их диагностики при кеосложненных переломах якжкс-грудного л поясничного отделов позвоночника, разработка критериев оцеш;п трудоспособности и определение основных направлений реабилитации бодышх.

Основннн залечи иоолсповения

1. Изучить клиническую картину и определить наиболее типичные ьорпанти неврологических нарушений у больных при ноосложненных переломах нижнегрудных и поясничных позвонков в периоде последствий.

2. Оценить информативность дополнительных методов исследования (рентгенологического, электромиографического, пскхолог;:ческо~ го) для верификаций неврологических нарушений.

3. Определить значимость неврологических нарушений да экспертизы трудоспособности и социально-трудовой реабилитации большие.

Научная новизна райотн. 11а основании проведанного исследования были изучены неврологические нарушения, прослежена динамика неврологических синдромов в блшкайшем и отдаленном периодах, разработана их классификация. Определен наиболее информативна комплекс методов исследования для объективизации нарушения функций спинного мозга. Установлена информативность метода влоктроыио-графий (ЭМГ) в ранние сроки после перелома для выявления субклкни ческих форм поражения спинного мозга. Обобщен анализ причин .-иаг-косигческях и экспертных ошибок. Уточнены особенности ьрачесшо-трудовой зкепертизы, разработаны критерии оценх-и трудоспособности

изучено влияние неврологических нарушенкй на эффективность реабилитации у больных с последствиями неосложнегашх компрессионных переломов грудопояснячных позвонков.

На?/чно-практичвская ценность. Предлсженннй комплекс методов объективизация нарушенных функций сгшнного мозга улучшает диагностику так называемых неосложненякх переломов нижиегрудного я поясничного отделов позвоночника. Применение злектромиограЛва в равняв срока после перелома способствует верификации сговрездеигй" спинного мозга и определения дальнейшей тактики ведения большие. Разработанный критерии трудоспособности повышают качество экссерт-ккх заключений, позволяют избежать диагностических и ахсперпшя сгабок. Разработанный комплекс реабдлегациогашх меропряяги.8 прпго- ' дек для широкого использования в клинической и экспертной практике.

Реализация получешшх результатов. Результаты паутеих разработок яялючекк в методические рекомендации "Экспертиза трудболо-собностп и пути социальяо-трудовой реабилитация болыых при последствиях переломов грудного я поясничного отделов позвоночника"

(лизта;, 1973).

Предложенные- методики для обследования больтьгс с иоосложиен-нкми переломана грудопокенлчвого отдела позвоночника я принцата экспертного подхода пепольэутггея пра есвадетяльство:шпп[ Оольннх ьо ВТЭК Ленинграда и областях Соверо-Балада РСЗСР.

Осноаюю научные положения работа зчона в учебный про--цеос на та$е^рах Ленинградского института усовершенствования врачеу!-экспертов, на кафедре нервных болезней ЗМедА ил. С.У.Кирова . По г -гтериалан диссертация опублнкоггно б статей. Основные «оясжшг дюссргацаи .полааени на 10 научво-врактичоских яои-^с-рекцччх нпврспатологсч я экспертов: Ленинград, 1975, 1977, 1978,

, 1Г-В1, 19БЗ; Петрозаводск, 1377; Аг.хлнгзлюг, 1378; Оштт-

гз^./«/

кар, 1981; на заседаниях общества невропатологов Ленинграда

(1961); Ленинградской нручном обществе реабилитации больных я

инвалидов (1983). По материалам диссертации прочитаны лекция на

' оеминарах высших врачеб^о^-трудовых экспертных комиссий (ВТЭК)

городов Кирова (1978), Петрозаводска (I960), Калининграда (1961),

к

Сыктывкара (1981), Ленинграда-(1981, 1982).

Положения, выносимые на защиту.

1. Так называемые неосложненные переломы нижнегрудных и поясничных позвонков в значительной части случаев сопровождаются развитием симптомов поражения спинного мозга и спинномозговых корешков.

2. Использование дополнительных методов исследования (рентгенологического, электромиографического) позволяет объективизировать неврологические нарушения у больных с последствиями так называемы? неосложненннх переломов нижнегрудных и■поясничных позвонков.

3. Неврологические нарушения у больных с так называемыми неооложненными компрессионными переломами нижнегрудных и пояонич ных позвонков значительно затрудняют реабилитацию/ ухудшают клиник о-трудовой прогноз и существенно влияют на оценку трудоспосоС ности.

Объем и структура. Диссертация изложена на 195 страницах машинописного текста (аналитического текста - 150 стр. ), состоит из введения, 5 глав, заключения, указателя литературы (262 отечественных и 122 иностранных авторов) и одного приложения. Работа содержит 13 рисунков, 30 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинических наблюдений и методов исследования

Работа основана на анализе актов ВТЭК (2032 больных) пер-вичноесзидетвльотвовакных по Ленинграду ж клннико-экспертном обследовании II? (Зольных.

Гроведонные статистические исследования показали, что травмы позвоночника занимаем значительный удельный вео среди лиц ¿о стойкой утратой трудоспособности (16,Б^). Неослаэшенные. перолсмы Еижнегрудного я поясничного отделов позвоночника ваблхщалжоь в 79,7?. Травматические повреадеяия оттого мозга отмечены в 26, # случаев. Для уточнения клиники неврологических нарушений и их значения в оценке трудоспособности и реабилитации больных в травматологических'ВТЭК Ленинграда отобрано 117'больных о неослозная-ниш переломами нижнегрудного и поясничногр отделов позвоночника; у которых в остром периоде не диагностировалось поражение спинного ыоэга и его образований.

Всем больным проводилось традиционное клиническое обследование с изучение»-двигательных, чувствительных и вегетативных симптомов поражения нервной системы. Тагасо были использованы дополнительные методы исследования: рентгенография и томография позвоночника о использованием функциональных проб, элсктроыпогра-фия (глектромиограф фирмы "Альвар"), электроэнцефалография (20-канальный электроэнцефалограф фирмы "Альвар"), биохимическое исследование крови. £,"-1 решения вопроса о значимости различных показателе" (клпшко-параклшичсских, социальных) бил использован корреляционной математический анализ на ЭВМ- "¡,1инск-32", на алгоритмическом языка "Фортран" (щ-и уровне значимости коэс^ициента корреляции, раыи:,) 0,95).

Среди клинически обследованных больных преобладал« мужчины {11%) до 45 лет. У 52 человек было среднее и среднее специальное образование. Большинство больных (85$) выполняли различные виды физического труда. Срок после перелома составлял от 2,5 месяцев до 29 лет, ез них до 2-х ¡лет - у 62,45» больных. Стабильные перело мн позвоночника отмечались у 96 больных, у 21 - нестабильные, у 19 - сочетанная травма (закрытая черепно-мозговая травма, переломы конечностей). Переломы чаще наблюдались при падении с высоты (66/5). Преобладали бытовые травмы (5б,3£). Все больные в остром периоде прошли курс стационарного лечения в хирургических н травматологических отделениях общего профиля, из них осмотрены невропатологом около 50,СЙ.

По характеру колоб в остром периоде исследуемые были разбит! на три группн:' в первой группе было 6?. (53,0^) больных, у которыз в остром периоде не било жалоб неврологического характера (контрольная группа); во второй группе - 25 (21,4$) больных, которые : остром периоде предъявляли жалобы на преходящую слабость нижних конечностей, парестезии, чувство онемения, "прохождение электрич ского тока",, нарушение функций газовых органов, с длительностью проявлений от 1-3 дней до 2-3 недель; третью группу составили ЗС (25,6$) больных, которые жаловались на двигательные, чувствителх ные и тазовые нарушения, сохранявшиеся свыше 3 недель.

Для целей экспертизы срок от перелома до первичного освидетельствования во ВТЭК (до 4-х месяцев) обозначен кап ближайший период, свыше 4-х месяцев - как период последствий. При проведо! военно-врачебной экспертизы необходимо руковолстноватьоя приказ! МО СССР И 260 от 9.С9.1987 г. (ст. 12).

Результаты .исследования Проведенное комплексное клинико-функционалыюе обследование больных в периоде последствий позволило выделить следующие клинические неврологические синдромы: болевой (20,6/0, корешковый (20,5$), кореппово-вегетативный (30,1%), спинальный (21,3/0- В 14,5/3 наблюдений отмечалось сочетание спинального и корешкового синдромов. А у 6,9^ больных отсутствовали симптомы поражения нервной систем. Распределено больных в группах по характеру" неврологических проявлений представлено в табл.1.

Таблица I

Распределение больных по характеру неврологических синдромов в периоде последствий (в %)

Неврологические сивдромы ' Исследуемые группы Сольных ^^

I П ' Ш '

Отсутствовали 4.3 2/6 - 6,9

Болевой 16,3 4,3 - 20,6

Корегковый 14,5 6,0 20,5

Корешково-вегстатетный 17,9 8,5 4,3 30,7

Спиналыый - - 21,3 • 21,3

Сочотапге сплнадьного у.

корешкового синдромов - - 14,5 — »

Итого 53,0 21,4 25,6 100,0

Выделенные клинические синдром развива^.поь как вследсзгвни трав:,ты спинного мозга и корешков, так и посттравматичгских деге-неративно-дистро*ических изменений в позвоночнике.

В периоде послодстпий. отт.:зчализь следующие юты течения синдромов: рзгрессируиаий (у 30,4^); стабильный (у 17,1%)-, ремит-тируюций (у 49.65). Регрвст неврологической сгаштоматики отмечался^ основном,у больных П исследуемо;! группы и частично у Ш (8,530.

3 К'.е. 1331

Стабильный характер неврологических нарушений бил только у больных Ш исследуемой группы. Вторичные неврологические расстройства в ¿иде корешкового синдрома характеризовались, в основном, рекит-тиругщим типом течения и,отмечались преимущэственно у больных I группы. ' .

По частоте и длительности обострений корешково-вегегативно- • го, корешкового и болевого синдромов различали: редкие - одно обострение в год (20,6/2); средней частоты - два-три раза в год (7,6/2); частые - более трех раз в год (0,9£); очень частые - болев ш:гя рез в год (21,3%); кратковременные - до 15 дней (17,1$); средней продолжительности - до СО дней (9,4$; длительные - более 30 дней в год (2,6$); затяжные - до 2-х л более месяцев (21,3$). У больных не отмечено обострений указанных синдромов.

. Проведено сопоставление клинико-неврологических данных с результатами дополнительных методов исследования. Так, у 33,3$ больных из всех изученных групп ликЕорологические показатели были в пределах нормы и нарушения проходимости субарахноидальных пространств не выявлено.

Проведенное биохимическое исследование минералов крови, белковых фракций, щелочной фосфатазы оказалось малоинформатозным для всех групп больных. Увеличение фракции гемма-глобулина определялось у 43,0$ и у 20,4$ - щелочной фосфатазы, в основном, у больных с развившимся некробиозом костной ткани (с одинаковой чаототой во всех исследованных группах).

При исследовани психологических расстройств были нарушения общего функционального.состояния (раздражительность, утомляемое« нарушения ска, отношение к болезни и труду) у больных с наличием боли при корешково-вегетативном, корешковом и болевом синдрома-во всех исследуемых группа/. (71,8$). Отношение к труду и к бо-

лезни адекватны:/ бшо у иошвд I груьпы, зо П - у 4,2% бояышх была переоценка своего оостояния и у 5С£ больных Ш группы была недооценка своего состояния здоровья.

ррнтгенологлчеы-пми исследованиями установлено, что у больных I группы преобладали стабильные компрессионные переломы (у 32 чел. из 62), у больных же Ш группы часто (у 9 чел. из S0) определены лестабдтмше гтереломы. При нестабильных переломах у II больных кз 21 выявлялись признаки поражения спинного мозга вследствие смещения тел позвонков или их <й?агм<энтов в сторону позвоночного канала.

Анализ степени компрессии позвонка показал, что в 63,25? , отмечалась первая степень компрессии, чаще у больных I группы. Выраженная стопень компрессии отмечалась у больных П и Ш групп.' В периоде последствий процессы репарации были завершены у 90 больных (79,6jS), преимущественно у больных^ груши (52 чая.).

Из всех притеняемых методик наиболее информативной оказалось ЗЫГ исследование, которое проводилось с поыощыз ьакопмх электродов с использованием дозированных нагрузок л при максимальном напряжена (92 чел.). Пои проведении ЗМГ проводили оценку «Тункцисчтьного иостоягля нервно-мшечпого аппарата по вира-женя ости а'.тлитулы биоэлектрической активности, а также учитывала отруктургае пзмекь-нпя на 3¿T: урежение ритма, тремор, фасци-куляции. У болышх П группы при отсутствии клиники поражения спинного мозга в случаев выявлена субклинические признаки поражения спинного мозга (урежение ритма, тремор, ?аоцикуляции), а у Оолы>:;шстш больных 13 группы п;ж ЗНГ исследовании установлены бол го rpyduc, сегменташшэ нарушения. Прп пэллши же корепко- • во-вегвта*:;гоно'.'о, корешкового и болевого еппдромев регистрировалось улоличении ачпляту.:".ч биоэлектрической активности (у 76,3^).

Таким образом, проведенное Э1ЛГ исследование в бляжайше ороки после перенесенного перелома показало, что только у 14,5? вольных отсутствовали изменения при ЭМГ исследовании, а у 85,б? - наблвдались изменения^ причем наиболее выраженные у больных Ш группы. '' .

При проведения электроэнцефалографических (ЭЭГ) исследований у 67,45? больных установлены изменения электрогенеза. При наличии корешково-вэгетгтивного, корешкового и б-левого синдромов на ЭЭГ превалировала высокочастотная активность (31,6?). У больных Ш группы отмечалась низкоамплитудная полиморфная активность со снижением реактивности к внешним воздействиях (9,4?). Полученные данные ЭЭГ не являются специфичными для изученной патологии.

, Изучений трудоспособности в срок до 2-х лет представлено в табл. 2.

Таблица 2

Распределение больных по характеру нетрудоспособности (в %)

Степень трудоспособности ИссЛб$3 ГруПШ Всего

I . П Ш

Трудоспособны 22,2 4,3 2,6 29,1

Трудоспособны с ограниче-

ниями по ВКК 6,8 2,6 4,3 13,7

Временно нетрудоспособны 4,3 3.4 9,4

Инвалида Ш группн 16,3 ид 13,6 41,0

Инвалиды П группы 3,4 3,4 6.8

Итого: 53,0 21,4 25.0

Анализ трудоспособности больных исследуемых групп показа/1, . что процент трудоспособности в 2,1 разг. выше у больных I группы (295?), чем у больных П-Ш групп (13,655). В то же время процент стойкой утраты трудоспособности при сравнении исследуемых групп был в 1,6 раза больше (31,4^) во П и Ш по сравнению с I группой (19,750. Таким образом, исход трудоспособности менее благоприятен у больных, перенесших повреждение спинного мозга. Наличие неврологических нарушений в остром периода бшю грогностичаски неблагоприятным в-отношении длительности инвалидности у больных Ш группы. Зависимость трудоспособности больных 01' состояния компенсации позвоночника показала,что у больных П-Ш групп возрастает процент ограниченно трудоспособных.(24,750 и нетрудоспособна (4,250 по сравнению с I группой (Г7,С$ и 2,4$). Изучение трудоспособности от характера труда показало, что стойкая утрата трудоспособности в 18,9 раза чащо была у лиц физического труда в сравнении с лицами интеллектуального труда, также чаща (в 7 ран) лицам физического труда пр¿доставлялись ограничения по линии ВКК при признании их трудоспособными. Существенно изменился характер труда после травмы: увеличилось число лиц, занятых легким физическим трудом (с 10,3."? до 21,4^);1 значительно сократилось число лиц, выполняющих тяжелый физический труд (с 47,9$ до 13,7/0. Только 1/3 пострадавших вернулась к прежней профессии или близкой к ней. Э?о ¿или (главны?.! образом;лица интеллектуального труда, работники административно-хозяйственного аппарата, группа слесарей, элокт-рлков. Незначительная часть рабочих (7 чел.) приобрела новую профессию (техника, аппаратчика и др. ).

При ведении данной группы больных были выяалонн клинические и экспертные ошибки. Ошибки врачей здравоохранения могут оыть систематизированы следующим образом: отсутствие клинико-функцио-

натьнсто диагноза (65,3$); отсутствие осмотра невропатолога в остром Периоде (50,0$); поздняя госпитализация (5,1$); веточ-. ность рентгенологической диагностики (25,6$); отсутствие рентгенологического исследования при первичном обращении (6,8$); лечение большинства больнвх б условиях хирургических е травматологических стационаров (97,4$); лечение только в амбулаторных ■ условиях (2,6$); отсутствие повторной экспертизы при неблагоприятном клинико-трудовом прогнозе (нестабильный перелом, ушиб спл'.'ноп) Morara) - С,5$. Ошибки врачей-экспертов при перхжяом оовадетельствовении составили 25$, при повторных - 13,0$ и зак-тлвлхоь в следующем: отсутствовал клинико-^ункциональный диагноз в 63,3$ случаев, неправильно оценена тяжесть патологии (16,5$), недооценка тякести патологии (6.6$), переоценка (2,5$), не учитюатсь сопутствующая патология (6,0$), необоснованно продлевалась группа, инвалидности (17,0?!), непропильно сцонэн прогноз заболевания (3,4$). "Кроне того, у 14,5$ бо.п>чых отмечалась недооценка медицинских и социальных факторов. ОсноэнЫ оиябкой врачей-экспертов при первичном оовидетать аъозании яз-лячась неправильная оценка кллнкко-^уякцкональт^ нарулечий у пострадавших, я при повторных эсвидательствозанглх, особенно через рад лет, социальных факторов (нераодоиальюг трудоус?роЗ~ отг.0, возраст большое), а и ряда случаев - отс^тстн/е к.т.ш;:чг.'>-кого обследования.

lía основания комплексной оценки медицинских г. ссп'.:алы:кх факторов па.ми разработаны критерии трудоспособности у больных с .последствиями так гтлщзаемчх ноосло.понгшх переломов ттегрул-

ных к ьояснэтных позвоючор.

Трудоспособными следует считать больс.ц:: I) последствия

сотрясения или ушиба спинного мезга - с легкими двкгателькшд расстройствами и легкими наруигенячш функций тазовых органов; 2) корешково-вегетативннй, корешковый и болевой синдромы о обострениями редкши или средней часто-."-*, кратковременными (для военнослужащих решение выносятся по ст.12 "в"). Эти лица могут выполнять административно-хозяйственные работы, интеллектуальный и лог-кий физический труд после проведения лечения по листку временной нетрудоспособности в течение .четырех месяцев. Оснонаягем дли продления срока временной нетрудоспособности свыше четырех месяцев являются проползающийся отчетливый регросс неврологических расстройств, купируемость болевого и корешкового синдромов, бдаго-приятное течение процессов репарации. Трудоспособность поело пе- ' риода временной нетрудоспособности, как правило, восстанавливалась. Перечисленные категории лиц могли приступить к своей работе без ограничен^ или с ограничениями по заключении ВКК. Прп наличии жо стойких двигателышх нарушений, умеренного болевого, корегасового сикдрогов, расстройств ^плодй тазовнх органов (либо их сочетаний} при невозможности предоставить ограничения по заключению ВКХ больные должны направляться на БТЗК дЛя решения зопроса об ограничении трудоспособности.JKpит<?pияlл;: для определения 11! группы инвалидности больным являются: I) последствия ушиба спинчсго мозга с умеренным нарупением движений и функций тазовых органов; 2) корэшко-во-вегетатчв!шй, корешковый и болевой синдромы с обострениями: а1 частыми и непродолжительными; б) средней частоты и продолли-

тельности; в) редкими и лродол^-ителькнмиСдля военнослужащих решение вынооитоя по от.12"б"),

■ ¡.еречисленкие варианты патологии нервной системы препятствуют выполнению больными прежней работы, требующей значительного умственного или физического напряжения, вынужденного положения туловища, дчиталыюй ходьбы или продолжительного сохранен™ вер-

- и -

тикблъкой позы, а также работы в неблагоприятных метеорологических условиях. Такие больные нувдактся в рациональной трудоустройстве. Осуществить его бег снижения квалификации не Еоегда удается.Возникает необходимость перевода на работу более низкой квалификации или требуется значительное сокращение объема трудовой деятельности. Ш группа инвалидности устанавливается также при ограничении возмолшоотей трудоустройства лицам низкой квалификации, ранее не работавшие или пожмшм.

Критериями для признания больных инвалгдами П группч являются: I) последствия ушиба спинного мозга с выраженными двигательными расстройотвэми и выраженными нарушениями функций тазовых органов; 2) кореякоЕо-вегетатиЕный, корешковый к болевой синдромы о частыми к средней продолжительности; или редкими и длительными обострениями,режэ затяпкымв (для военнойгужагапс - по ст.12 "а" или "б" а заш-.сшсстя от степени яг^ушския '$ушсц:ш нервной системы). Больные этой группы деисты причитаться нетрудоспоообныш уже при первичном освидетельствования,т.о. после 4-х месяцев лечения по листку временной негрудоспособнооги.Зго связано с тем,ото тяжесть патологии и неблагоприятней бли-тишкА прогноз «ь позволяют им приступить к работе даже после. пролонгированного леченияЛат.гл бслшнм недоступен труд в обычных производственных уоловчлх г. связи с полной утратой трудоспособности или возмогшим ухудшением заболевания под злияаием трудовой деятельности.

Анализ медицинской и социг-пъно-трудово;- рг.'абклкт;щии представлен б табл. 3. •

• Наибольшая реабилитация била у больных I группы (39,3,0 по сравнении1 со П {19,7%) и £ (16,2$) группами. Причиной низкой реабилитации у больных I группы явилась неправильная тактика их ведения в лечебных учреждениях. Таи, 1,8% больных данной группы

Таблица 3

Распределение бальных по степени реабилитации (в %)

Степень реабилитации Исследуемые группы больных -X п ш Всего

Полная 20,5 8,6' С,В 35,9

Частичная 18,8 И,1 9,4 39,3

Отсутствие 13,7 1.7 . 9,4 24,8

Всего 53,0 21,4 25,6 100,0

не лечились ни стационарно, Ш1 шлбулаторно, а прододззлц работу в полном объеме в профессиях физического труда,' что привело к некробиозу.поврежденных позвонков с последующим возникновением . корешково-вегетативного синдрома. Только 13,6$ больных лечились в отделениях реабилитации (в равных количествах во всех исследуемых группах), и лишь 2,5% - прошли курс санаторно-курортного лечения. Исход полной реабилитации таете среди исследуемых груш бил разлачгшм: ниже в 2,4 раза (во Д группе) и 3,8 раза в Ш группа ■ по сравнению с I группой. Условиями полной реабилитации явились; молодой возраст исследуемых (30,7$); нетяжелые стабильные переломи (35,С#); легкие неврологические нарушения (18,9*); характер профессии (22,2$). Способствовали возврату к прежней профессии: молодой работоспособный возраст (30,7/5); выполнение легкого физического и интеллектуального труда (22,2%). Условиями частичной реабилитации били: тякелый я средней тяяеети физический труд (30,7/1); выргаешше неврологические нарушения (28,9;!); незавершенность процессов репарации (10,2#). Причинами определения И групп-.I шгвалидпости. бш:и следующие факторы: необходимость рацио-■;алыюгс трудоустройства 32,4$; предпенсионный возраст 3,5/1;

наличие сопутствующей патологии - в 2,5$. Преобладающая незавершенность процессов репарации у больных П-Ш групп, при практически одинаковом количестве отабильных и нестабильны:: переломов, позволяет предположить, что повреждения спинного мозга в остром периода оказывает влияние на течение репаративных процессов.

Неблагоприятное влияние на восстановление функций оказывали следующие факторы: большая частота нестабильных переломов (10,2£); выраженность неврологической симптоматики (23,950; низкий процент лечения в отделений реабилитации (3,4%); неправильная тактика врачей ВТЭК (9,4£). Оптимизация возможностей реабилитация для больных этой группы ыоает быть достигнута при адекватном лечении о использованием всех возможностей отделений реабилитации и санаториев, а также правильной ориентации на приобретение новых профессий

Был проведен анализ динамики реабилитации при многолетнем наблюдении у 81 больного (59,2%), из которых 40 (34,1/5) обследованы повторно в срок от 2 до 5 лет',' а на 41 инвалида изучены акты ВТЭК в орок от 2 до 28 лет. Проанализированы характер труда, рациональность трудоустройства, проводимое лечение, :сл:гаические данные. Установлено, что условиями, вляяпдаш на пеходнуь реабилитацию, явились следующие: недостаточный процент диспансерного наблюдения (25,0%); низкий процент лечения в условий стационаров (6,8£) и отдалениях реабилитации (1,7,£); нерациональное трудоустройзтво (19,6/?) ; пролонгирование групп инвалвднооти (7,6/5); низкий процент профориентации ж переобучения (1,7/5). Полная реабилитация при наблюдении в динамике чаще отмечалась у больных I группы - в 17, (во П - 14,5?!, в Ш - 6,8$). В значительной мере аналогичная тенденция просматривалась и при анализе результатов частичной реабилитации: в I группе - 13, (во П - 2,6%, в Ш - 8,5$). Наррстание степени инвалздизации, напротта, било ниже у больных I группы

(1,7?), нежели во П-Ш группах (2,5?). Вернулись к труду прежней профессии 42,7?, приобрели новую профессию 1,7? больных.

Таким образом, так называемые неосложненные переломы при тщательной клиническом обследовании в значительной части оказываются осложненными. При клиническом обследовании в периоде последствий у 93,1? больных охмечаются неврологические нарушения, которые верифицируются клинически, рентгенологически и влектромиографически и влияют на экспертизу трудоспособности.

Из дополнительных методов обследования особенно актуально ЭМГ исследование в ранние сроки после травмы, так как позволяет диагностировать субклинические формы поражения спинного мозга, уменьшить частоту ошибок диагностики.

Ранняя диагностика неврологических нарушений у «Зольных с так называемыми неосложненными травмами грудопоясничных поовонков дозволит своевременно разработать тактику ведения данной группы больных как врачами здравоохранения, так и социального обеспечения, что будет способствовать наибольшей реабилитации.

вывода •

1. Переломы нижнегрудного и поясничного отдела позвоночника в 93,1? случаев приводят к поражению различных отделов нервной системы. Сочетание повреждений костной и нервной систем значительно затрудняет диагностику неврологических нарушений (в лечебных учреждениях ошибки диагностики наблюдались в 35,8? случаев) и оценку трудоспособности больных (при первичном освидетельствовании во ВТЭК ошибки встречались в 25? случаев,при повторном-в 13?).

2. При катамнестическом анализе установлено, что симптомы поражения спинного мозга в остром периоде выявлены у 47? пострадавших (сотрясение - 21,4/1, ушиб - 25,6?). В отдаленном периоде

наиболее часто встречался кор&Екозо-воге-тативкий (30,7?) к кореш-новый (2С.5Й) скидромн, а сшшмыш патология паблгдаиаоь в 21,3а'.

3. Для выявления характера и агапени неврологичосюгх нарушений у больпих с нйослоаиектшя переломами нижнегрудпого к поясничного отделов позвоночника необходимо наряду с клинико-неврологиче-скш использовать рантгенофункщюнальное обследование, позволяющее .определять повреждение стенок попвоночкох'о какала (б 17,3.5),

и развитие дегенераг!гояо-дастрофвчаского процесса (з 52,0$).

Проводе яке ШГ исследования у больиях с так называемое»: ноос-лояшеинши переломами грудоиоясничких позвонков позволило выявить у 6,8* больных субклинические варианты ворагакия спинного мозга и корешков, что определяет необходимость обязательного использования ¿МГ в коыглсксном обследовании больных, о изученной патологией.

4. Критериями П грунта инвалидности являются: I) последствия ушиба спинного мозга о отраженными даагательнимк расстройствами и нираяеннши нарушениями (¡ута№ 'тазовах оргаиов; 2) к&решкево-ве-готативный, корешковый и болевоЛ синдромы с частыми и сродней про-доллятельности.редкими, длительными обострвяиями.релв эатяднкш (для зоеннослушцих - по ет.12 "а" или "б" в зависимости ст степени нарушения). Критериями Ш гр; _.аы инвалидности больным являются:

1) последствия ушкба спинного ион га с умеренным наруиеиизм движений и функций тязовдх органов; 2) корешково-вегегативный, коре го о-би8 , болевой синдромы с'обострениями: а) частыми к кеппедолхитачь-

ннмв; б) средней частоты и продолжительности; в) режоя, продол-

(дзя воеинослуя^дех решение выносится по ст.12 о I. жптельн1&"и~''Трудоспособными следует считать бэльакх; I) последствия-сотрясения или ушиба скинкого мозга - с легким; дригателыигю расстройствами и легкими иарупепиямл функцг/ тазових орпштз;

2) корэпковс-вегетатяЕный, корепковы!! и болэвоЯ скндрокр с обострениями редкими или средней частоты, кратковрадошллгс (дпя воси»^-

служащих решение вшюгнтся по ст. 12 "б").

5. Погашение эффективности медицинской л социально-трудовой реабилитации в значительной мора определяется пройглъпостьм стационарного лечения, преемственностью восстановительного лечения . на- этапах реабиллташя, рациашнш трудоустройством со своевременной и адекватной профориентацией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РШОШДЩМ

1. £дн адекватной оценки функций нервной системы у лиц с тая казцваемчми нвослояненггами переломами грудопсяс ничьих позвонков необходимо, наряду с клиническим обследованием, использовать рентгенофушэдональныэ а ЭМГ исследования.

2. Эффективность реабилитационных мероприятий пожат бы?л по--ввюе'ла путем совершенствования отчетности лужб врачебкс-трудовой экспертизы: в формах 7 и 7 а необходимо ввести специальную графу "Травма спинного мозга и его корешков" с указанием степени их повреждения.

3. Б повседневной экспертной работе необходимо использовать предложенные критерии оценки трудоспособности, споссбствущзе своевременному переобучении я адекватной профориентация.

СПИСОК РАБОТ, СПУБЛИКОВАШЫХ ПО ТИ.1Е ДИССЕРТАЦИИ .

I. Оценка клинической едши-окатики у лиц,, перенесших тразглу позвоночника, при экспертизе трудоспособности и реабилитации // Показателе) компенсации нарушения функции позвоночника при последствиях его травматического повреждения и использование их для зкег.ерт'пун тругоспссобностй и социально-трудовой реабилитации инвалиде,в г-мо.потзие ук.мзлппой патология: Отпет о ПИР / Ленингр. мп-т зкег.ортази трудоспособности л органпзаюзк труда инвалидов;

Руководитель Е.Я.Гриттейн - Пню. И Б~76-44.-7б. - Л., 1Р76. -Т.1. - С. 20-30 (в соавт. с З.К.Бистрсвой).

2. Неврологическая симптоматика при ноозлоааоньой тракло грудоиоясничиого отдела позвоночника и ей экспертное значение // Показателя соотоляия трудоспособности при поражении различим фушалшшальнкх систем. - Л., 1273. - С.77-63 (г. соавт. с А.В.!.*а-каропым, Э.К.Быстропой).

3. Значение показателей вегетативио-сосудистых расстройств прл врачебно-трудовой екосертязо большх с последствиями спинномозговой травмы // Врачебно-трудовая экспертиза болыик с хронической недостаточностью мозгового кровообращения вследствие гипертонической болезни и атеросклероза. - Д., 1"980. - С. 80-83

(в соавт. с З.К^БыстровоЙ).

I

4. Значение комплексного кдинико-электроыиограЗичсоксги ис-слэдоваьил при экспертизе больных с последствиями спинномозговой травмы // Последствия черепно-^«зговсй и спинномозговой травмы. -Сыктывкар, 1901, - С. 42-43 (в соавт. о Э.Н.Декичой).

5. Клинические вопросы оценки функции нервной системы у больных со стойкой утратой трудоспособности // Актуальные вопроси врачебно-трудовой экспертизы и реабилитации. - Л., 1903. - С..11С-123 (в соавт. с В.К.Гурьешм, В.И.Булавкиным,Л.'Л.Кацук, З.С.ПЬз-цовой).

6. Бутя и методы реабилитации больных. и инвалидов с последствиями неосложненных переломов нижнегрудного и поясничного от-делоз позвоночника // Материалы 99-го заседания Ленингр. науч. об-ва реабилитации больных я инвалидов. - Л., 1383. - СЛ.

¡Ъун с им. гид от. пи.,.За* т/______

Зчип. им, (р./У-ХирЖ*. Бес пи (¡7не.