Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:Алгоритм выбора методики стапедопластики у больных отосклерозом

На правах рукописи

АРНАУТОВА Екатерина Михайловна

АЛГОРИТМ ВЫБОРА МЕТОДИКИ СТАПЕДОПЛАСТИКИ У БОЛЬНЫХ ОТОСКЛЕРОЗОМ

14.01.03 — болезни уха, горла и носа

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

5 ДЕК 2013

Москва-2013

005542853

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-клинический центр оториноларингологии Федерального медико-биологического агентства»

Научный руководитель:

Руководитель отдела «Заболеваний уха» ФГБУ НКЦО ФМБА России доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

Руководитель отделения профилактики и коррекции нарушений слуха ФГБУН «Российский научно-практический центр аудиологии и слухопротезирования ФМБА России» доктор медицинских наук, профессор

Профессор кафедры оториноларингологии ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов Минобрнауки России», Антонив

доктор медицинских наук, профессор Василий Федорович

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Российский Национальный Исследовательский Медицинский Университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России

Защита диссертации состоится « » _2013 г. в_

на заседании диссертационного совета Д 208.059.01 при ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии Федерального медико-биологического агентства» (123182 г. Москва, Волоколамское шоссе, д. 30/6).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии Федерального медико-биологического агентства».

Автореферат разослан «_»_2013 г.

Корвяков Василий Сергеевич

Милешина Нейля Аделышшовна

Учёный секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Наумова Ирина Витальевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность

Хирургическое лечение наряду со слухопротезированием является основным способом слуховой реабилитации больных отосклерозом. Стремление учесть анатомические, патоанатомические особенности, причины послеоперационных осложнений привело к появлению множества техник операций на стремени и их модификаций: не менее 50 на сегодняшний день (Гукович В.А., 1972г., Патякина O.K., 1965г., Toc M., Хилов К. J1., Преображенский Н. А.,1965г., Beales Р. Н.,1981г).

Так как в ходе любой разновидности стапедопластики отохирург вторгается в чистую полость не только среднего, но и внутреннего уха слабослышащего человека, имеющего альтернативу в виде использования слухового аппарата, а сама операция является технически сложной, то на практике предпочтение чаще отдается не освоению множества методик, а рутинному выполнению одного или двух видов операций, что обеспечивает лучшее качество их исполнения (Bailey H. A. Jr., Pappas J. J.,1983r).

Среди всех разновидностей стапедопластики наибольшее распространение в настоящее время получила поршневая техника операции с использованием преформированных биосовместимых протезов (Косяков С.Я., 1999г., House H. P., Hansen M. R., Al Dakhail A. A., 2002r., McGee T. M., 1981г). Данная методика зарекомендовала себя как более щадящая, т.к. требует формирования в подножной пластинке стремени лишь небольшого отверстия. Одним из ее недостатков является сохраняющаяся, несмотря на многообразие способов крепления протеза к наковальне: в виде петли, клипсы, корзинки, - возможность смещения протеза или возникновения аваскулярного некроза длинной ножки наковальни. Эти отдаленные осложнения остаются наиболее частыми причинами повторных хирургических вмешательств в 7 - 10% случаев (Ситников В.П., Диаб X., 2005г, Bakhos D., 2010г., Lesinski S.G., 2002г., Vincent R., 2010г. Lagleyre S., 2009г.).

Для снижения риска данных осложнений было предложено использовать в качестве колюмеллы более эластичный, не обладающий чужеродными антигенными свойствами, быстро покрывающийся слизистой оболочкой аутохрящ ушной раковины (Никитина В.Ф., 1978г.). Достаточная жесткость такого протеза может быть достигнута при его толщине не менее 1мм, что требует широкого вскрытия преддверия (стапедэктомии) с герметизацией его тканевым трансплантатом. Таким образом, этот вид хирургического вмешательства - стапедопластика аутохрящом на вену -сопровождается большим риском операционного повреждения внутреннего уха: попадания в преддверие костных отломков, крови, дефицита перилимфы (Mann W.J., 1996г).

Работы, посвященные тактике индивидуального выбора метода операции не являются разносторонними, разобщены и в ряде случаев противоречат друг другу. Комплексные исследования по сравнительной оценке разнообразных вмешательств на стремени, определению интраоперционных показаний к ним датируются 60 - 70 гг. прошлого века (Преображенский H.A., 1962г., Пальчун В.Т., 1969г.,

Патякина O.K., 1976г.).

Цель исследования

Разработать алгоритм выбора наиболее целесообразной методики стапедопластики, позволяющий добиться наилучшего функционального результата и минимизировать риск послеоперационных осложнений.

Задачи

1. Определить критерии (клинические, интраоперационные, анатомические, патоанатомические) выбора методики операции на стремени и порядок их значимости.

2. Усовершенствовать методику поршневой стапедопластики, используя комбинированный протез стремени.

3. Сравнить результаты существующих методик операций на стремени и предложенной методики стапедопластики комбинированным протезом по функциональным результатам в раннем и отдаленном послеоперационном периоде, возможности технического исполнения, наличию неудачных исходов и послеоперационных осложнений.

4. На основании полученных данных составить алгоритм выбора методики стапедопластики индивидуально для каждого хирургического вмешательства.

Научная новизна

1. Разработана и впервые применена в практике методика стапедопластики комбинированным тефлоново-хрящевым протезом стремени (патент RU 2 481 076 С1 от 10.05.2013).

2. На основании данных клинического и аудиологического обследования впервые получены и проанализированы слухоулучшающие результаты разработанной методики стапедопластики комбинированным тефлоново-хрящевым протезом стремени. Они сопоставимы с таковыми при поршневой стапедопластике преформированными биосовместимыми протезами, осложнений в виде некроза длинной ножки наковальни, смещения протеза не наблюдалось.

3. Впервые разработан подробный алгоритм индивидуального выбора методики операции на стремени, учитывающий клинические, аудиологические, анатомические, патоанатомические особенности течения отосклероза.

Практическая значимость

Разработан систематизированный подход к индивидуальному выбору наиболее оптимальной методики стапедопластики. Рекомендации по хирургической тактике учитывают анамнестические данные, жалобы, данные оториноларингологического, аудиометрического обследования, интраоперационные факторы: варианты анатомического строения структур ниши окна преддверия, макроскопические характеристики отосклеротических изменений, особенности выполнения отдельных этапов операции.

Предложенная методика стапедопластики показала себя как полноценная альтернатива общепринятой поршневой технике операции с использованием тефлоновых и металлических протезов, обеспечивающая высокие функциональные слухоулучшающие результаты и более надежное и щадящее крепление протеза к наковальне, что в свою очередь снижает риск таких отдаленных осложнений, как некроз длинной ножки наковальни, смещение протеза в барабанной полости или в преддверии.

Реализация результатов исследования

Метод стапедопластики комбинированным тефлоново-хрящевым протезом стремени у больных отосклерозом внедрен в практику ЛОР-отделений ФГБУЗ КБ №86 ФМБА России и ГБУЗ ГКБ №52 г. Москвы.

Апробация работы

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на I Национальном Форуме по пластической хирургии (июль 2011 г); на I Петербургском Форуме оториноларингологов России (апрель 2012г); на II Петербургском Форуме оториноларингологов России (апрель 2013г); на Научно-практической конференции ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии Федерального медико-биологического агентства» (июль 2012).

Апробация диссертации состоялась на научно-практической конференции ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии Федерального медико-биологического агентства» 24 сентября 2013 года.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 2 в журналах рецензируемых ВАК, составлено практическое пособие для врачей «Методика стапедопластики комбинированным тефлоново-хрящевым протезом стремени» (направлено в печать).

Получен патент РФ в соавторстве: «Способ стапедопластики комбинированным протезом стремени», К и 2481076 С1 от 10.05.2013.

Личный вклад автора:

Автором работы проведено общеклиническое, отологическое и аудиологическое обследование 78 пациентов с отосклерозом. У данных больных выполнены 87 различных хирургических вмешательств на стремени, из них 47 операций - при участии автора в качестве ассистента, 40 операций — лично автором.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 149 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 117 работ отечественных и 90 работ иностранных авторов. Работа иллюстрирована 32 таблицами и 25 рисунками.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Широко применяемые методики операций на стремени: поршневая методика и стапедопластика аутохрящом на вену — не показали существенных различий в достигаемом слухоулучшающем результате, однако в отдаленном послеоперационном периоде при стапедопластике аутохрящом на вену риск осложнений в виде несостоятельности крепления протеза к наковальне или формирования перилимфатических фистул минимален.

2. Разработанная методика стапедопластики комбинированным протезом сопоставима с существующими вариантами поршневой техники операции по функциональным результатам и позволяет минимизировать отдаленные осложнения.

3. Учитывая многообразие анатомических вариантов строения, особенностей течения отосклеротического процесса, и интраоперационных технических трудностей целесообразно индивидуально подходить к выбору методики стапедопластики у больных отосклерозом.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика пациентов. Методы обследования и лечения.

Работа выполнена в III клиническом отделе «Заболеваний уха» ФГБУ НКЦО ФМБА России на базе ФГБУЗ КБ № 86 ФМБА России за период с 2008 по 2013 г. Для выполнения поставленных задач было проведено обследование и хирургическое лечение 78 пациентов с отосклерозом в возрасте от 19 до 70 лет. У 9 из них проведены операции на обоих ушах, таким образом, в исследование вошло 87 клинических случаев.

Группы сравнения

Для сравнения эффективности проведенного слухоулучшающего лечения 82 клинических случая разделены на три равнозначные группы в зависимости от способа проведенного хирургического вмешательства.

- Основная группа представлена 22 пациентами, которым произведена поршневая стапедопластика комбинированным тефлоново-хрящевым протезом.

- Контрольная группа 1 включает 30 пациентов, которым выполнена поршневая стапедопластика различными видами преформированных биосовместимых протезов.

- Контрольная группа 2 включает 30 пациентов, которым выполнена стапедэкгомия со стапедопластикой аутотканями: аутохрящом на вену.

Методы обследования

Перед хирургическим лечением проводили общеклинические исследования, включающие определение гематологических показателей, электрокадиографию, рентгенографию грудной клетки.

Кроме оценки соматического статуса и осмотра ЛОР органов рутинным способом всем пациентам в обязательном порядке проводили специальные методы исследования: отомикроскопию, акуметрию, камертональное исследование, тональную пороговую аудиометрию, импедансометрию, исследование вентиляционной функции слуховой трубы, вестибулологическое исследование.

Показаниями к хирургическому лечению отосклероза являлись жалобы на снижение слуха, выявление кондуктивной или смешанной тугоухости с наличием костно-воздушного интервала в речевом диапазоне частот не менее 20дБ, нормальный уровень давления в барабанной полости (от -100 до 50 daPa) по данным импедансометрии, отсутствие регистрации акустического рефлекса стременной мышцы при воздействии звуков надпороговой громкости: 80 и ЮОдБ - на всех регистрируемых частотах, нормальная проходимость слуховой трубы, отсутствие некомпенсированной соматической или воспалительной патологии.

Методы хирургического лечения

Операции проводили под местной инфильтрационной анестезией под контролем операционных микроскопов Carl Zeiss OPMI Vario (Германия) или Carl Zeiss OPMI Sensera (Германия) микрохирургичексим инструментарием фирмы Karl Srorz (Германия). Хирургический доступ осуществлялся по Розену или по Геерману.

1. Стапедэктомия со стапедопластикой аутохрящом не вену.

В ходе данного вмешательства полностью удаляли всю подножную пластинку стремени. Для этого требовалось предварительно полностью отсепаровывать из ниши окна преддверия слизистую оболочку и удалять отосклеротические очаги. Затем открытое преддверие герметизировали трансплантатом из аутовены. Между трансплантатом и лентикулярным отростком наковальни устанавливали протез из аутохряща ушной раковины длиной 3,5мм (рис. 1). Особенностью данного вида операции является ее максимальная физиологичность, т.к. не изменяются длины и площади слуховых косточек; протез из собственного хряща пациента не обладает чужеродными антигенными свойствами, эластичен, быстро покрывается слизистой оболочкой и надежно срастается и с длинной ножкой наковальни и с подлежащим трансплантатом. Отрицательной стороной методики является необходимость широкого открытия преддверия, что является технически трудной манипуляцией и сопровождается несколько большим риском повреждения структур внутреннего уха.

Пациенты, которым был проведен данный вид хирургического вмешательства, включены в контрольную группу 2.

Рис.1. Схема протеза из аутохряща.

2. Поршневая стапедопластика с использованием преформированных биосовместимых протезов.

В ходе данной операции тщательное освобождение ниши окна преддверия от слизистой оболочки, отосклеротических очагов было предпочтительным, но не обязательным, и производилось при резко повышенной кровоточивости или

затруднении обзора подножной пластинки. Перфоратором или микроиглой выполняли стапедотомию: формировали отверстие в среднем или заднем отделе подножной пластинки. Тонкий поршневой протез устанавливали дистальной частью (петлей) на длинную ножку наковальни и проксимальной (поршнем) - в отверстие в основании стремени. Затем преддверие герметизировали фрагментами аутотканей: рыхлой соединительной, аутофасцией или аутовеной вокруг ножки протеза.

Пациенты, которым был проведен данный вид хирургического вмешательства, включены в контрольную группу 1.

Таблица 1

Название протеза Количество операций

K-piston Titanium (Heinz Kurz, Германия) 19

The Big Easy Piston Platinum/Titanium (Medtronic, США) 9

Титаново-тефлоновый протез (Audio, Италия) 1

Тефлоновый протез (РФ) 1

3. Поршневая стапедопластика комбинированным тефлоново-хряшевым протезом.

Учитывая положительный опыт совмещения щадящей поршневой методики с хорошей приживляемостью аутотканей, в ходе данного исследования разработан и внедрен в практику метод стапедопластики комбинированным протезом стремени, состоящим из тефлонового поршня и крепления из аутохряща с надхрящницей. (Патент Ш 2 481 076 С1 от 10.05.2013).

Методика приготовления протеза.

Под местной анестезией 2% раствором лидокаина 1 мл на задней поверхности ушной раковины производили разрез 1см и осуществляли забор аутохряща с надхрящницей размером 2 х 8-10 мм. Затем хрящевую полоску укорачивали с обеих сторон и формировали хрящевую пластинку размером 2 х 2-3 мм с лоскутами надхрящницы длиной по Змм по краям. В центре хрящевого фрагмента иглой для внутримышечных инъекций формировали воронкообразное отверстие 0,8 мм. От преформированного тефлонового протеза у основания отсекали петлю так, чтобы оставались заступы, которые не позволяют поршню насквозь пройти через пластинку хряща. Длину протеза (4,0 - 4,2 мм) определяли индивидуально - измеряли расстояние между длинной ножкой наковальни и основанием стремени. Затем тефлоновую часть протеза продевали через отверстие в хрящевой пластинке крепления (рис.2).

Рис. 2. Тефлоново-хрящевой протез с креплением в виде пластины.

Неоспоримым преимуществом данного протеза, кроме лучших перспектив приживления, является возможность индивидуально моделировать как длину протеза, так и размер и форму крепления. Например, при нависании канала лицевого нерва, возможно приготовление хрящевого крепления в виде корзинки (рис. 3) и установка протеза под лентикулярный отросток наковальни.

Рис. 3. Тефлоново-хрящевой протез с креплением в виде корзинки.

Подготовленный таким образом протез, как при общепринятой поршневой методике операции, устанавливали тефлоновым поршнем в отверстие в подножной пластинке стремени. Крепление из аутохряща укладывали под длинную ножку наковальни и обворачивапи ее лоскутами надхрящницы в виде муфты.

Результаты обследования пациентов перед операцией

На основании сравнения данных обследования на дооперационном этапе было сделано заключение об однородности сравниваемых групп по основным показателям, характерным для данного заболевания. Все пациенты предъявляли жалобы на снижение слуха, в 73,2% случаев двустороннее. В 88,5% случаев пациенты отмечали шум в ушах. Уровень восприятия шепотной и разговорной речи, данные камертонального обследования у пациентов всех групп были сопоставимы.

У всех пациентов при проведении акустической импедансометрии определялись тимпанограммы типа А или As, отсутствовала регистрация акустического рефлекса стременной мышцы во всем диапазоне частот.

Данные тональной пороговой аудиометрии позволяли определить степень тугоухости (рис.4) и величину ее кондуктивного компонента (рис.5), обусловленного фиксацией стремени, подлежащей хирургической коррекции.

Судить о сохранности функции внутреннего уха позволяли полученные при тональной пороговой аудиометрии показатели костного восприятия звука. На основе этих данных выделены клинические формы заболевания (рис. 6). В данной работе использована классификация O.K. Патякиной.

80

основная группа 1 группа 2

■ 1 степень ЕЭ2степень ЕЗстепень П4степень Рис. 4. Распределение пациентов по степени тугоухости.

Гц

125

500

М

ч

о ю 20 30 40 50 60 70 80 90 100

1000 2000 4000 8000

^ ........

- воздушная проводимость ОСНОВНАЯ -воздушная проводимость ГРУППА I ■воздушная проводимость ГРУППА 2

— косная проводимость ОСНОВНАЯ

— костная проводимость ГРУППА 1 —О— костная проводимость ГРУППА 2

Рис.5. Усредненные пороги слуха по воздушному и костному проведению в сравниваемых группах больных по данным тональной пороговой аудиометрии.

70 60 50 40 30 20 10

59,1

53,3

18,9

13,6

9,1

І Г !

■ тимпанальная КП < 20дБ ¡смешанная 2 КП 30-39дБ

23,3

группа 1

13,4

группа 2

10

п

И смешанная 1 КП 20-29дБ □ кохлеарная КП > 40дБ

Рис. 6. Распределение пациентов по клиническим формам заболевания.

Отсутствие существенных различий в клинико-аудиологических показателях у пациентов групп сравнения дало возможность с достаточной долей достоверности судить о сопоставимости функциональных результатов, полученных в результате хирургического лечения.

Результаты хирургического лечения пациентов с отосклерозом

Как известно, хирургическое лечение отосклероза преследует единственную цель - улучшение слуха, что делает результаты качественных и, главное, количественных методов исследования слуха главными критериями эффективности лечения. Тональная пороговая аудиометрия является наиболее информативной для получения данных, поддающихся статистической обработке. Аудиометрический контроль проводили пациентам через 10-14 дней после операции, через 3, 6 месяцев, через 1, 2, 3 года. Уровень слухоулучшения, достигнутый в срок полугода после операции, считался окончательным, более поздние результаты - отдаленными. Для оценки результата стапедопластики по величине остаточного костно-воздушного интервала пользовались общепринятой шкалой, представленной в таблице 2.

Таблица 2

Оценка слухоулучшающего результата по динамике усредненного _костно-воздушного интервала_

Оценка слухоулучшающего результата Усредненная величина резидуального костно-воздушного интервала

«Отличный» < 10 дБ

«Хороший» 10-20 дБ

«Удовлетворительный» 20-30 дБ

«Неудовлетворительный» >30дБ

«Хорошие» и «отличные» результаты в различных группах составляли в раннем послеоперационном периоде 90,2%, через 6 месяцев после операции — 96,3%, в отдаленные сроки достигали 98% случаев. «Неудовлетворительных» результатов не получено. Распределение пациентов по величине остаточного костно-воздушного интервала в разные сроки после операции представлено на рисунке 7.

Клинически значимых отличий в достигнутых слухоулучшающих результатах у пациентов разных групп выявлено не было. Однако, при статистической обработке аудиометрических данных, представленных в таблице 3, установлено достоверно лучшее закрытие костно-воздушного интервала у пациентов группы 2, которым проводилась стапедопластика аутохрящом на вену.

Таблица 3

Величина резидуального костно-воздушного интервала в различные сроки после стапедопластики

Сроки после операции Величина остаточного костно-воздушного интервала, дБ Ме [(21; 03] Достоверность отличий, критерий Манна-Уитни

Основная Группа 1 Группа 2

Через 10-14дней 10,6 (8,8; 13,8) 11,9 (10,0; 20,0) 11,9 (8,8; 13,8) рО,1=0,106 рО,2=0,382 р 1,2=0,267

Через 6 месяцев 9,4 (8,8; 10,0) 12,5 (7,5; 13,8) 8,8 (6,3; 10,0) рО, 1=0,052 р0,2=0,213 р 1,2=0,002

Через 1 год 8,8 (6,3; 11,3) 11,3 (7,5; 15,0) 8,8 (6,3; 10,0) рО, 1=0,046 рО,2=0,601 р 1,2=0,004

Через 2 года 8,9 (6,5; 11,6) 11,2 (7,4; 14,8) 8,8 (6,3; 10,6) рО,1=0,013 рО,2=0,850 р1,2=0,010

Месііап; Вох: 25%-75%; Екеп Міп-Мах

основная

1 группа

2 группа

ггп кви вып Шй кви 6 м

КВИ 1 год РП КВИ 2г Г°1 КВИ Зг

Рис. 7. Динамика величины костно-воздушного интервала у пациентов в группах сравнения в различные сроки после операции (прямоугольником обозначен интерквартильный размах, точкой - медиана, концами отрезков — минимальный и максимальный показатели в группах).

Другим важнейшим критерием успешного хирургического лечения является щадящее отношение к структурам и средам внутреннего уха, оцениваемое по динамике порогов костного проведения звука.

У пациентов всех групп в раннем послеоперационном периоде отмечалась небольшая транзиторная отрицательная динамика звуковосприятия, в основном, в диапазоне 4 - 8кГц, более выраженная в группе 2, менее выраженная в группе 1 (рис.8).

Статистически достоверной разницы в динамике звуковосприятия на частотах 4-8 кГц в сравниваемых группах не выявлено ни в раннем послеоперационном периоде (р0,1=0,491; рО,2=0,479; р1,2=0,213), ни через 6 месяцев (рО,1=0,298; рО,2=0,098; р1,2=0,533; критерий Манна-Уитни).

10

1,4

5,7

0,9

1,6

2,3

1,2

0,3

группа 1

0,3 группа 2

■ средние частоты в раннем периоде и средние частоты через 6 мес.

И высокие частоты в раннем периоде □ высокие частоты через 6 мес.

Рис. 8. Отрицательная динамика звуковосприятия в раннем и отдаленном послеоперационном периоде.

Обратило на себя внимание более выраженное в группе 2 по сравнению с другими группами улучшение костной проводимости в речевом диапазоне частот: у 66,7% пациентов в среднем на 5,7 дБ в раннем послеоперационном периоде и у 60% пациентов в среднем на 6,2 дБ - через 6 месяцев после операции (рис 9).

£4

2,9

2,7

■ 1,4 „ 2,1 ві і-1

1 ІП

1,5

основная 1 средние частоты в раннем периоде 1 средние частоты через 6 мес

0,5 группа I

5,7

I

0,7

0,8

группа 2

□ высокие частоты в раннем периоде

□ высокие частоты через 6 мес.

Рис. 9. Положительная динамика звуковосприятия в раннем и отдаленном послеоперационном периоде.

Выявлена статистически достоверная разница в положительной динамике звуковосприятия на частотах 500 - 2000 Гц: пороги костной проводимости более выражено понижались у пациентов группы 2 по сравнению с основной группой и группой1 через 10-14 дней (рО, 1=0,158; рО,2=0,042; р1,2=0,001) и через 6 месяцев (рО, 1=0,281; рО,2=0,020; р1,2=0,003; критерий Манна-Уитни).

Тактика выбора метода хирургического вмешательства у больных отосклерозом

Учитывая получение схожих слухоулучшающих результатов при выполнении различных методов стапедопластики, первостепенным является вопрос хирургической тактики в различных клинических случаях.

Факторы, влияющие на индивидуальный выбор техники хирургического лечения, условно можно разделить на две группы. Первую группу составляют критерии, позволяющие гипотетически прогнозировать течение операции, ориентируясь на жалобы, клинические симптомы, данные анамнеза и, особенно, на находки обнаруженные при операции на первом ухе, если операция проводится на втором. Вторая, более значимая, группа факторов определяется интраоперационно и включают анатомические варианты строения и патоанатомические изменения стремени, наковальни, ниши окна преддверия, особенности выполнения отдельных этапов операции.

Факторы выбора методики стапедопластики, выявляемые до операции:

А) Сопутствующая отиатрическая патология.

При выявлении высокой степени сенсоневральной тугоухости (практической глухоты) с одной стороны вне зависимости от ее этиологии и наличии прогностически «хорошей» клинической и аудиологической симптоматики со стороны другого уха, возможно проведение стапедопластики на единственном слышащем ухе, но с большой осторожностью, т.к. риск глухоты после операций на стремени достигает 0,5 - 2 % случаев. В этом случае следует выполнять максимально щадящее вмешательство с возможностью прекращения операции на любом этапе при возникновении риска осложнений.

Если же тугоухость на другое ухо обусловлена сочетанием отосклероза с другой патологией (хронический средний отит, врожденная патология среднего и внутреннего уха), то порядок выполнения операций индивидуален: санирующие вмешательства при эпитимпаните выполняются в первую очередь, в других случаях приоритетными первоочередным является слухоулучшение.

Б) Недостаточный функциональный результат от проведенной ранее стапедопластики.

Как правило, при двусторонней тугоухости, вызванной отосклерозом, в первую очередь проводится хирургическое вмешательство на хужеслышащем ухе. Исключение составляют случаи, когда одно ухо было ранее оперировано, но слухоулучшающий эффект не был достигнут. Т.к. реоперации сопровождаются большим риском и обеспечивают меньший эффект, то в этой ситуации возможно оперировать интакгное лучшеслышащее ухо. Предпочтение следует отдавать стапедопластике с применением аутотканей как методике с наименьшим риском развития отдаленных осложнений.

В) Возраст возникновения дебюта клинических проявлений и продолжительность снижения слуха.

Проявление симптоматики отосклероза в раннем возрасте, как правило, характерно для тяжелой быстропрогрессирующей формы заболевания (ювенильный отосклероз), которая быстро приводит к смешанной или кохлеарной тугоухости. При этом наблюдаются морфологические изменения, свойственные активной стадии заболевания. Откладывать хирургическое лечение до стабилизации процесса в данной ситуации не оправдано в связи с быстрой отрицательной динамикой порогов звуковосприятия даже на фоне инакгивирующей терапии. В ходе операции важно не травмировать отосклеротические очаги, т.к. это может дополнительно стимулировать их развитие и распространение, что повышает возможность реоссификации ниши окна преддверия и фиксации любого типа протеза. Нередко при таком течении отосклероза приходится проводить реоперации. В таких условиях поршневая методика стапедопластики как первичное вмешательство является предпочтительной.

Длительное течение заболевания (более 15-20 лет) позволяет заподозрить облитерирующую форму отосклеротического процесса или, по меньше мере, наличие плотных выраженных отоочагов. В этих случаях также следует планировать поршневую технику операции.

Г) Доминирующая жалоба пациента на шум в ушах при умеренном снижении слуха и/или наличие вестибулярных расстройств располагает к минимальной стапедотомии с поршневой стапедопластикой протезом небольшой длины, т.к. широкое открытие преддверия может привести к более выраженной послеоперационной кохлеопатии.

Д) Смешанная форма отосклероза является дополнительным показанием к полному удалению подножной пластинки стремени со стапедопластикой аутохрящом на вену, т.к., как было выявлено в ходе данной работы, при таком виде операции отмечается более выраженное понижение порогов костного проведения в речевом диапазоне частот.

Е) Выявление при отоскопии рубцовых изменений барабанной перепонки, перенесенные перфоративные и неперфоративные отиты в анамнезе позволяют ожидать грубые рубцовые изменения в барабанной полости и ее слизистой оболочке, часто сопровождающиеся повышенной кровоточивостью во время хирургических манипуляций, что в свою очередь повышает риск осложнений при широком вскрытии преддверия.

Ж) Активная стадия отосклероза, о которой свидетельствует положительный симптом Швартце, является показанием к проведению инактивирующей консервативной терапии. Только в случае ее неэффективности или наличии выраженного прогрессирования сенсорного компонента тугоухости операцию возможно проводить в ближайшие сроки и оптимально применять поршневую технику, более безопасную в условиях повышенного кровотечения.

Факторы выбора методики стапедопластики. выявляемые интраоперационно:

А) Интраоперационно при ревизии барабанной полости в первую очередь обращали внимание на состояние слизистой оболочки барабанной полости, особенно в нише окна преддверия: ее рубцовые изменения, инъекцию сосудов, повышенную кровоточивость при хирургических манипуляциях. Т.к. стапедэктомия с укладкой венозного трансплантата в преддверие требует тщательного удаления слизистой вокруг основания стремени для надежного приживления трансплантата и ликвидации риска формирования перилимфатических фистул, то при выраженных рубцовых изменениях и повышенной кровоточивости слизистой оболочки оптимально использовать поршневую методику операции.

Б) Размер и конфигурация ниши окна преддверия являются одними из ключевых факторов, определяющих техническую сложность операции, т.к. ее узость может существенно ограничить манипуляции на арке и подножной пластинке стремени. Сужение ниши окна преддверия различной степени встречалось у 69 (79,3%) пациентов. Узость ниши окна преддверия была обусловлена анатомическим строением, распространенностью отосклеротических очагов или нависанием канала лицевого нерва.

Чем более узкая и глубокая ниша окна преддверия обнаруживается во время операции, тем сложнее обеспечить достаточный обзор подножной пластинки стремени и удалить всю слизистую оболочку вокруг нее, и, соответственно, тем больше показаний для поршневой техники стапедопластики.

В) Состояние канала лицевого нерва.

Небольшое нависание канала до 1/3 площади ниши встречалось у 12 (13,8%) больных, более выраженное - у 11 (12,6%). В 7 случаях (8%) обнаружено нависание оголенного ствола лицевого нерва. У большей части этих пациентов (5) выполнена стапедопластика аутохрящом на вену, т.к. хрящевой протез даже при выраженном послеоперационном отеке периневрия не оказывает значительного давления на нерв, что минимизирует риск его повреждения. Кроме того, при использовании протеза из аутохряща возможно придание ему дугообразной формы с установкой его вогнутой стороной к нависающему стволу лицевого нерва.

Г) Распространенность отосклеротических очагов во многом определяет течение операции. Облитерация ниши окна преддверия выявлена у 7 пациентов, у 4 из них произведена поршневая стапедопластика: у 2 - титановыми протезами к-р1з1оп, у 2 -комбинированными. У троих при умеренной плотности отосклеротических очагов удалось полностью удалить их и сформировать нишу окна преддверия, добившись обзора всей подножной пластинки стремени, и произвести стапедопластику аутохрящом на вену.

Д) Характер и строение отосклеротических очагов также имеет большое значение при выборе техники операции: наличие массивных, очень плотных зрелых очагов (выявлены в 22 случаях) затрудняет формирование стенок ниши окна преддверия и обзор подножной пластинки. У 13 пациентов обнаружены мягкие и кровоточивые очаги, их наличие с одной стороны затрудняет гемостаз, с другой — в ряде случаев сопровождается хрупкостью и фрагментацией подножной пластинки, что несмотря на повышенную кровоточивость вынуждает удалять основание стремени полностью.

Е) Изменения длинной ножки наковальни: ее истончение, атрофичность, веретенообразная деформация усложняют крепление кольца или клипсы металлического или тефлонового протеза и повышают возможность дистрофических изменений в месте крепления. В этом случае методиками выбора становятся стапедопластика аутохрящом на вену или комбинированным протезом с креплением из аутотканей.

Ж) Изменения арки стремени: утолщение ножек, вовлечение их в отосклеротический процесс - в ряде случаев затрудняли процесс ее удаления, в 9 случаях при переломе задней ножки происходил непреднамеренный перелом подножной пластинки стремени.

3) Фрагментация и мобилизация подножной пластинки стремени.

В случае фрагментации основания стремени все его подвижные отломки во избежание их попадания в преддверие и травмы структур перепончатого лабиринта необходимо удалять, что и определяло несмотря на другие факторы (повышенную кровоточивость, узость ниши) более широкий объем вскрытия преддверия.

Непреднамеренная мобилизация основания стремени делает чрезмерно рискованным и технически трудным инструментальное формирование отверстия в его центральной части. В таких случаях возможно проведение стапедэктомии, причем удаление подножной пластинки следует начинать с формирования перфорации между ее краем и рамой окна преддверия. Это позволяет избежать резкого перепада давления во внутреннем ухе и гидродинамического повреждения его структур.

И) Повышенная кровоточивость. Попадания крови в преддверие не удалось избежать у 9 пациентов при стапедэктомии и в 4 случаях в каждой из групп пациентов с поршневой методикой операции, что подтверждает положение о большей безопасности стапедотомии во всех случаях повышенной геморрагии.

К) Перилимфоррея. Особую опасность для перепончатого лабиринта кроме попадания в преддверие крови, подвижных костных отломков представляет перилимфоррея. Наиболее надежным способом герметизации преддверия в этих случаях являлась укладка венозного трансплантата вместо полностью удаленной подножной пластинки стремени с установкой на него хрящевого протеза, имеющего большую площадь, что позволяет плотно прижать трансплантат к раме окна преддверия и в дальнейшем послеоперационном периоде обеспечивает меньшее давление на него.

Таким образом, метод стапедопластики аутохрящом на вену отличается большей технической сложностью и несколько более высоким риском повреждения структур внутреннего уха в связи с необходимостью полного удаления подножной пластинки стремени. Тем не менее, лучшие функциональные результаты, большая физ нелогичность и наименьший риск отдаленных осложнений определяют приоритетность данного метода. Стапедопластика аутохрящом на вену рекомендуется во всех случаях с хорошо обозримой подножной пластинкой стремени, при широкой нише окна преддверия, отсутствии риска повышенного кровотечения, а также становится обязательной, вынужденной мерой при фрагментации и мобилизации подножной пластинки, нависании оголенного ствола лицевого нерва, повышенном перилимфатическом давлении.

Выбор же поршневой методики операции более оправдан при глубокой узкой нише окна преддверия, активном и облитерирующем процессе, сочетании отосклероза с адгезивным средним отитом, в случаях повышенного риска кровотечения. Кроме того, она рекомендуется, если ранее при операции (стапедэктомии) на другом ухе отмечалась чрезмерная вестибулярная реакция, или если при умеренном снижении слуха доминирующей жалобой пациента является ушной шум, т.к. широкое открытие преддверия может привести к более выраженной послеоперационной кохлеопатии.

Поскольку разработанная методика операции с применением комбинированного тефлоново-хрящевого протеза является модификацией поршневой техники, то показания для нее такие же как для стапедопластики с применением преформированных протезов. Преимуществами метода являются обеспечение достаточно плотного и не нарушающего трофику наковальни крепления, возможность индивидуально моделировать и длину тефлонового поршня, и размер и форму проксимального хрящевого отдела. Поэтому она является оправданной альтернативой существующих поршневых методик стапедопластики.

ВЫВОДЫ

1. Основными критериями выбора техники стапедопластики являются размеры ниши окна преддверия и прилегающих структур, распространенность и характер отосклеротических очагов, кровоточивость во время операции, особенности процесса вскрытия окна преддверия, внутрилабиринтное давление, состояние слизистой оболочки барабанной полости, характер вестибулярных расстройств, субъективного ушного шума в дооперационном периоде. Каждый из этих факторов в зависимости от его выраженности может быть наиболее значимым, сочетание нескольких факторов является наиболее трудным для определения хирургической тактики.

2. Разработанная методика стапедопластики комбинированным тефлоново-хрящевым протезом стремени является полноценной альтернативой существующей поршневой техники операции с применением преформированных тефлоновых и титановых протезов.

3. На основании клинических данных и результатов тональной пороговой аудиометрии в динамике установлено, что результаты разработанной методики стапедопластики комбинированным протезом сопоставимы с результатами операций с использованием преформированных протезов из тефлона и титана. В то же время, наилучшие результаты по закрытию костно-воздушного интервала обеспечивает стапедопластика аутохрящом на вену. Повышение порогов костной проводимости в высокочастотном диапазоне после стапедопластики не зависит от объема вскрытия преддверия; звуковосприятие в речевом диапазоне частот улучшается после стапедэктомии более выраженно, чем после стапедотомии. Это делает стапедопластику аутохрящом на вену приоритетным методом операции в неосложненных случаях. Необходимость проведения повторных хирургических вмешательств у 2 (2,3%) пациентов из различных групп при получении «удовлетворительных» результатов была обусловлена повышенной кровоточивостью во время операции. «Неудовлетворительных» результатов операций получено не было. Отдаленные осложнения не наблюдались.

4. В связи с многообразием вариантов строения структур ниши окна преддверия, особенностей течения отосклеротического процесса, технической сложностью отдельных этапов стапедопластики слухоулучшающая хирургия при отосклерозе не должна быть ограничена выполнением одной техники операции. Предложенный алгоритм выбора методики операции с учетом всех клинических, аудиологических, анатомических и патоанатомических особенностей позволяет минимизировать риск интраоперационных и отдаленных осложнений, достигать наилучшего слухоулучшающего результата.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациент, у которого предполагается наличие отосклероза, должен быть направлен в аудиологическое отделение для проведения специализированного обследования, включающего отомикроскопию, тональную пороговую аудиометрию, акустическую импедансометрию, с последующей консультацией сурдолога и отохирурга для определения показаний и сроков хирургического лечения или выбора его альтернативы в виде слухопротезирования.

2. Показаниями к стапедопластике являются наличие кондуктивной или смешанной формы тугоухости с костно-воздушным интервалом в речевом диапазоне частот не менее 20дБ по данным тональной пороговой аудиометрии; отсутствие регистрации акустического рефлекса стременной мышцы при воздействии звуков надпороговой громкости (80 и ЮОдБ) на всех регистрируемых частотах, нормальный уровень давления в барабанной полости по данным импедансометрии; вентиляционная функция слуховой трубы 1 степени, отсутствие некомпенсированной соматической или воспалительной патологии. К относительным противопоказаниям к стапедопластике относятся практическая глухота на одно ухо и активная стадия отосклероза. Абсолютным противопоказанием является кохлеарная форма заболевания с порогами костного проведения более 40дБ и костно-воздушным интервалом менее 10-15дБ.

3. На дооперационном этапе необходимо прогнозировать течение стапедопластики, ориентируясь на клинические симптомы, данные анамнеза и особенности, выявленные при операции на первом ухе. Поршневую методику операции следует планировать у молодых пациентов с быстро прогрессирующей тугоухостью, при очень большой длительности заболевания, при интенсивном субъективном ушном шуме, наличии вестибулярных расстройств, выраженных Рубцовых изменениях барабанной перепонки или сомнительном симптоме Швартце (при явно положительном симптоме лучше хирургическое вмешательство отложить). В остальных случаях предпочтительнее выполнять стапедопластику аутохрящом на вену.

4. Выявление в ходе операции облитерирующего характера отосклеротического процесса, повышенной кровоточивости слизистой оболочки или отосклеротических очагов делает преимущественным выполнение поршневой техники стапедопластики. Наличие оголенного ствола лицевого нерва, повышенное перилимфатическое давление, непреднамеренная фрагментация или мобилизация подножной пластинки стремени определяет необходимость проводить стапедэктомию со стапедопластикой аутохрящом на вену.

5. Во всех случаях, когда пациенту показано проведение поршневой методики стапедопластики, предпочтительно применение комбинированного тефлоново-хрящевого протеза.

6. Необходимо проводить динамическое наблюдение за пациентами в послеоперационном периоде: проводить отоскопию и тональную пороговую аудиометрию перед выпиской из стационара, через 3, 6 и 12 месяцев.

7. Планировать хирургическое лечение на другом ухе следует не ранее, чем через 9 - 12 месяцев после первой операции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Применимость различных методов стапедопластики у больных отосклерозом / Корвяков B.C., Арнаутова Е.М. // Материалы I Национального конгресса «Пластическая хирургия» - М. -2011. - С. 81 - 82.

2. Выбор методики операции на стремени при отосклерозе (обзор литературы) / Арнаутова Е.М. // Российская оториноларингология-2011.-№ 5(54)- С. 149- 153.

3. Теоретическое обоснование стапедопластики у пациентов с отосклерозом / Корвяков B.C., Арнаутова Е.М. // Материалы XVIII съезда оториноларингологов России. -СПб. -2011. -С. 311-314.

4. Стапедопластика тефлоново-хрящевым протезом стремени / Арнаутова Е.М., Корвяков B.C. // Материалы I Петербургского форума оториноларингологов. - СПб. -2012.-С. 142- 145.

5. Применение аутотканей для профилактики осложнений стапедопластики / Арнаутова Е.М.//Российская оториноларингология-2013.-№ 1 (62).-С. 18-21.

6. Выбор методики стапедопластики у больных отосклерозом / Корвяков B.C., Арнаутова Е.М. // Материалы II Петербургского форума оториноларингологов. -СПб.-2013.-С. 117-118.

ИЗОБРЕТЕНИЕ

1. RU 2 481 076 С1. Способ стапедопластики комбинированным протезом стремени. Корвяков B.C., Арнаутова Е.М.

Подписано в печать: 20.11.2013 Объем: 1,3 усл.пл. Тираж: 150 экз. Заказ № 931 Отпечатано в типографии «Реглет» 107031, г.Москва, ул. Рождественка , д.5/7, стр. 1 (495) 623 93 06 www.reglet.ru