Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Нестабильные формы артериальной гипертензии у подростков как фактор риска ее прогрессирования

На правах рукописи

Бунина Елена Геннадьевна

НЕСТАБИЛЬНЫЕ ФОРМЫ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ПОДРОСТКОВ КАК ФАКТОР РИСКА ЕЕ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ

14.00.09- педиатрия

Автореферат Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ооз1б1ваи

Томск 2007

003161830

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель"

д-р мед наук, профессор Ровда Юрий Иванович

Официальные оппоненты: -

д-р мед наук, профессор, зав кафедры госпитальной педиатрии ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава Филиппов Геннадий Пантелеевич

д-р мед наук, профессор, ведущий научный сотрудник отделения детской кардиологии ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН Ковалев Игорь Александрович

Ведущая организация ГОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава

Защита диссертации состоится «_»_2007 г в_часов на

заседании диссертационного совета Д 208 096 02 при Сибирском государственном медицинском университете по адресу 63405, г Томск, Московский тракт, 2

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке Сибирского государственного медицинского университета

Автореферат разослан «_»_2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

JI И Тюкалова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Артериальная гипертензия (АГ) является одним из наиболее распространенных сердечно-сосудистых заболеваний и представляет собой важную медико-социальную проблему Распространенность данного заболевания среди взрослого населения России составляет 40% (Оганов Р Г, 2007)

Известно, что истоки АГ имеют преимущественно генетическую природу, а эю означает, что многие маркеры и предикторы этого заболевания должны проявляться в детском и подростковом возрасте (Леонтьева И В , 2003)

В настоящее время существует обоснованное мнение о том, что предиктором гипертонической болезни (ГБ) является стабильно высокое АД в подростковом возрасте (Александров А А, 1997, Агапитов ЛИ, 2000) Но стабильная АГ встречается в 30% случаев среди всех других ее форм Это вносит весьма незначительный вклад в эпидемиологию ГБ А эпизодические подъемы артериального давления, лабильные формы АГ (ЛАГ), «гипертония белого халата» (ГБХ) встречаются в 2 раза чаще, чем стабильная АГ (Петров В И , Ледяев М Я , 2006) Совокупность наиболее часто цитируемых факторов риска (наследственных, социальных, средовых) не может полностью индуцировать столь высокий уровень распространенности ГБ у взрослых Актуальным является изучение степени значимости нестабильных форм артериальной гипертензии у подростков как предикторов прогрессирования этого заболевания

Распространенность АГ у детей и подростков составляет 6-18% (Шольникова МА, 2003, Балыкова, Л А, 2005, Ледяев МЯ, 2005) У большинства она имеет первичный характер, часто расценивается как вегетососудистая дистония по гипертоническому типу или нейроциркуляторная дистония, соответственно, нет единого подхода к ведению таких детей А ряд подростков с транзиторными формами АГ (в частности феноменом «гипертония

белого халата») вообще не попадают во внимание врачей, не входят в группу риска по развитию АГ, не получают должного лечения Известно, что у 33-42% детей артериальное давление в последующие годы не нормализуется, а в 1726% случаев повышается еще больше (Ильченко ИН,1983, Студеникин МЯ, 1983, Клумбене Ю ,2004) У этих детей не оцениваются другие факторы риска, состояние органов-мишеней, они не имеют динамического наблюдения, не получают профилактическое лечение Эффективность терапии в детском возрасте существенно возрастает, так как в организме еще не сформировались необратимые сосудистые и метаболические осложнения Возникает необходимость поиска дополнительных факторов риска у детей с синдромом АГ и их устранение

Обнаружение симметричной связи изучаемых параметров у подростков с выше обозначенными формами АГ позволили бы провести патогенетические параллели между стабильной, лабильной и гипертонией белого халата

Цель исследования

Выявить клинико-параклинические параллели между стабильной и нестабильными формами артериальной гипертензии (лабильной, гипертонией белого халата) с обоснованием их значимости как факторов риска ее прогресоирования

Задачи исследования

1 Установить распространенность артериальной гипертензии у детей старшего школьного возраста г Кемерово

2 Сравнить антропометрические, метаболические параметры, морфометрические показатели сердца и данные мониторинга артериального давления у подростков с различными формами первичной артериальной гипертензии

3 Провести сравнительный анализ психохарактерологических особенностей у подростков с различными формами первичной артериальной гипертензии

4 Обосновать выявленные клинико-параклинические параллели при стабильной и нестабильной артериальной гипертензии как возможные предикторы ее прогрессирования

Научная новизна.

Впервые предложены 3 типа ремоделирования сердца у подростков при различных формах артериальной гипертензии (стабильной, лабильной, гипертонии белого халата) Выявлены параллельные изменения показателей суточного мониторирования АД у подростков с различными формами АГ в виде нарушения суточного ритма по типу поп - dipper, рассогласованности циркадных ритмов, повышенной вариабельности АД

Впервые предложены и адаптированы к педиатрической практике г Кемерово и Кемеровской области дифференцированные схемы обследования детей с повышенным артериальным давлением, с использованием суточного мониторирования АД для определения индивидуальной тактики ведения и профилактики АГ

Впервые установлены психохарактерологические особенности личности у подростков со стабильной и нестабильными формами артериальной гипертензии

Практическая значимость исследования

Обоснована необходимость включения детей с лабильной артериальной гипертензией и феноменом «гипертонии белого халата» в группу высокого риска по ее прогрессированию с обязательным последующим динамическим наблюдением на педиатрическом участке и проведением целенаправленных профилактических и лечебных мероприятий

По результатам исследования подготовлен алгоритм обследования подростков с артериальной гипертензии для выявления и оценки факторов риска прогрессирования АГ

Положения, выносимые на защиту

1 Для детей с различными формами артериальной гипертензии установлены однотипные изменения показателей суточного мониторирования АД (СМАД) нарушение ритма по типу поп - dipper, рассогласованность циркадных ритмов, повышенная вариабельность АД Для детей со стабильной и с нестабильными формами АГ (лабильная, гипертония белого халата) характерны однотипные морфометрические изменения миокарда, признаки ремоделирования сердца по данным ЭХО-КГ, метаболические изменения -гиперурикемия, сосудистые изменения - ангиопатия сетчатки по гипертоническому типу, характерологические особенности личности с доминированием сенситивных и полиакцентуированных типов акцентуаций, с высоким показателем по шкале нейротизма, высокой личностной и реактивной тревожностью

2 Равнозначные юшнико-параклинические изменения при нестабильной и стабильной артериальной гипертензии у детей и подростков определяют между этими формами общую патогенетическую сопряженность Лабильная артериальная гипертензия, гипертония белого халата в детском возрасте являются факторами риска прогрессирования АГ

Апробация материалов диссертации

Материалы диссертации доложены на конгрессе «Детская кардиология 2006» (Москва, 2006), на Межрегиональной научно - практической конференции «Экспо - Сибирь» - Актуальные вопросы подростковой медицины (Кемерово 2006), на выездном семинаре (Белово, 2006), на областном Дне детского кардиолога (Кемерово, 2006), на сертификационном цикле (Кемерово. 2007), на научно-практической конференции молодых ученых «Проблемы медицины и биологии» (Кемерово,2006), на заседании кафедры госпитальной педиатрии (Кемерово, 2007), на межкафедральном совете Кем ГМА (Кемерово, 2007), на научно-практической конференции «Актуальные вопросы педиатрии» (Новокузнецк, 2007)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ (из них 1 - в рецензируемом журнале из списка ВАК), в которых отражены основные положения исследования

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 196 странице компьютерного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 145 отечественных и 135 иностранных источников Работа содержит 25 таблицы и 13 рисунков

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ, КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА НАБЛЮДАЕМЫХ ДЕТЕЙ

Для достижения поставленной цели и задач обследование проводилось в три этапа На первом этапе исследования изучена распространенность повышенного артериального давления и факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) среди подростков города Кемерово С этой целью осмотрено 1580 учащихся средних образовательных школ, гимназий и классического лицея в возрасте 12-16 лет (802 мальчика и 778 девочек) за период 2004-2005г Программа обследования включала объективный осмотр, в том числе измерение артериального давления (методом Короткова), аускультацию сердца, атропометрию (измерение роста, массы тела), анкетирование (паспортные данные, отягощенная наследственность по ССЗ, физическая активность, курение, потребление алкоголя), изучение медицинской карты школьника

На втором этапе обследования мы проводили динамическое наблюдение за детьми, у которых выявили на предыдущем этапе высокое артериальное давление

Третий этап - стационарное обследование подростков с синдромом артериальной гипертензии Нами было обследовано 75 школьников в возрасте от 12 до 15 лет, а группу контроля составили 20 детей С целью изучения сопоставляемых параметров, обследование всех детей проводилось в условиях

областной многопрофильной клинической больницы, в течение 3-6 месяцев проводилось амбулаторное динамическое наблюдение до и после выписки из стационара

Критерии исключения из исследования

• Симптоматическая артериальная гипертензия

• Возраст младше 12 лет или старше 15 лет

• Наличие острых или хронических заболеваний

Диагноз первичной артериальной гипертензии выставлен после исключения симптоматической АГ Диагноз стабильной и лабильной АГ выставлен с использованием результатов суточного мониторирования АД (СМАД) согласно «Рекомендациям по диагностике, лечению и профилактике артериальной гипертензии у детей и подростков», разработанных Всероссийским научным обществом кардиологов, ассоциацией детских кардиологов России (2003)

После проведенных обследований мы разделили всех пациентов на 4 группы, критерии включения подростков в группы представлены в таблице 1

Таблица 1

Критерии включения подростков в группы

Группа Критерии включения

1 группа (п=25) Стабильная АГ • Возраст 12-15 лет • Отсутствие острых и хронических заболеваний • Индекс времени гипертензии САД и/или ДАД >50%

2 группа (п=25) Лабильная АГ • Возраст 12-15 лет • Отсутствие острых и хронических заболеваний • Индекс времени гипертензии САД и/или ДАД =25-49%

3 группа (п="25) ГБХ • Возраст 12-15 лет • Отсутствие острых и хронических заболеваний • Офисное САД и/или ДАД >95перцентиля, среднее дневное САД и/или ДАД <95 перцентиля

4 группа (п=20) Здоровые • Возраст 12-15 лет • Отсутствие острых и хронических заболеваний • Индекс Кегле <85 перцентиля • Индекс времени гипертензии САД и ДАД<15%, Офисное САД и ДАД <95перцентиля, среднее дневное и ночное САД и ДАД <95 перцентиля

При распределении детей в ту или иную группу мы использовали результаты офисного измерения АД и результаты СМАД Офисным АД считается средний результат, полученный при трехкратном измерении в кабинете у врача Установлено, что все дети как здоровые, так и больные артериальной гипертензией находились в пубертатном периоде В социальном плане семьи всех четырех групп были однородными

Изучаемые явления, методы исследования и критерии диагностики данного явления представлены в таблице 2

Таблица 2

Дизайн исследования

Изучаемые явления Методы исследования Критерии диагностики

Семейный анамнез Амбулаторная карта, сбор анамнеза Отягощенная наследственность по АГ, и ассоциируемым с ней заболеваниям (СД 2 типа, МС, пуриноз)

Избыточная масса тела/ ожирение Антропометрия, индекс Кетле Индекс Кетле выше 85/ 90 перцентиля

Офисное артериальное давление Измерение АД в кабинете у врача 3-х кратно Норма <95 перцентиля

Средние показатели САД и ДАД в дневное и ночное время СМАД Норма<95 перцентиля

Нарушение циркадного ритма а) поп-сЬррсгэ- б)оуег-<11ррег8 в) пщЫ-реакеге СМАД а) СНС АД<10% б) СНС АД>20% в) Устойчивое повышение ночного АД

Гипертрофия левого желудочка эхо-кг ИММЛЖ >95 перцентиля

Признаки ремоделирования эхо-кг ЛП, МЖП, ТЗСЛЖ, КСР и КДР ЛЖ, ПЖ >97 перцентиля

Метаболические нарушения 1 гиперурикемия, 2 высокий уровень фактора Виллебранда 3 дислипидемия Мочевая кислота Фактор Виллебранда Липидный профиль 1 МК- мальч >300, дев >276мкмоль/л 2 ф Виллебранда > 120% 3 Норма ОХС-мал 3,08-5,23, дев -3,2-5,2 ммол/л, ТГ-мал 0,42-1,67, дев -0,44-1,4ммоль/л ХС ЛПНП мал -1,61-3,37, дев 1,53-3,55 ммоль/л, ХС ЛПВП>1,2 ммоль/л

Сосудистое поражение Глазное дно Ангиопатия сетчатки по гипертоническому типу

Психохарактерологические особенности Патохарактерологиче ский опросник 12 типов акцентуаций

Уровень нейротизма Метод Айзенка Высокий уровень по шкале нейротизма

Статистическую обработку результатов исследования проводили с применением программного пакета прикладных программ Microsoft Excel -2000, STATISTICA 5,5, методом вариационной статистики и корреляционного анализа с оценкой критерия фСтьюдента, многофакторного анализа и коэффициента линейной корреляции Пирсона (г)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

На первом этапе исследования выявлено, что повышенное артериальное давление встречалось в 13,6% случаев (215 чел) и в 3,3 раза чаще у мальчиков (50 девочек и 165 мальчиков)

Согласно результатам нашего исследования, многие учащиеся, считаюшке себя практически здоровыми, имели известные факторы риска сердечнососудистых заболеваний Наследственная отягощенность по АГ и ассоциируемым с ней заболеваниям выявлялась у близких родственников школьников в 43% случаев, курильщики среди мальчиков встречались в 41% случаев, среди девочек в 23% случаев Анализ проведенного исследования показал, что половина мальчиков и 76,8% девочек 12-16-летнего возраста не занимались спортом и другими видами физических нагрузок помимо школьных уроков физкультуры

На втором этапе обследования проводились повторные измерения АД При динамическом наблюдении АГ сохранялась у 198 школьников, чю составило 12,5% от общего числа (1580 школьников) Процент подтверждения диагноза составил 92%

На третьем этапе обследования была изучена наследственность у родственников детей исследуемых групп Из основных факторов риска ГБ наиболее часто у детей с АГ выявлялась наследственная отягощенность по ГБ, пуринозу, ожирению, СД 2 типа Так у подростков 1 группы неблагополучная наследственность по АГ прослеживалась в 83,1% случаев, во 2 группе - в 76,9%, в 3 группе в 57,4%, что достоверно выше в (7-5 раз соответственно), чем в группе сравнения (11,4%, р<0,001) Частота выявления у родственников

и

сердечно-сосудистых заболеваний и обменной патологии также явно коррелировала с фактором стабилизации АГ Коэффициент корреляции (г) между частотой встречаемости у родственников отягощенной наследственности по ГБ и средним уровнем САД равен 0,75, р<0,01

Среди всех обследованных избыточная масса тела встречалась в 13,6% случаев, ожирение в 10,5% случаев В группе контроля все подростки имели нормальную массу тела Нами выявлена прямая корреляционная связь между индексом Кегле и средним САД (г=0,53, р<0,01) Результаты показали, что чем выше значение индекса Кетле, тем стабильнее АГ и тем выше значение АД.

Показатели офисного измерения АД и СМАД у детей и подростков представлены в таблице 3

Таблица 3

Показатели офисного измерения АД и СМАД у детей и подростков

исследуемых групп (М±т)

Параметры Стабильная АГ 1 группа Лабильная АГ 2 группа ГБХ 3 группа Здоровые 4 группа

п=25 п=25 п=25 п=20

Офисное САД, мм рт ст 140,б±1,1* 131,1±1,3** 133,5±1,1*** 119,9±1,4

Офисное ДАД, мм рт ст 80,3±1,4* 73,8±1,4 77,5±1,8*** 68,6±1,3

Среднее САД дневное, мм ртст 139,6±2,0* 130,б±3,2** 118,5±1,4 118,9±1,3

Среднее ДАД дневное, ммрт ст 79,2±1Д* 71,6±2,2 70,3±1,7 67,9±1,1

Индекс времени САД дневное,% 64,4±4,2* 27,3±2,0** 5,4±2,4 3,1±0,9

Индекс времени ДАД дневное,% 26,5±4,9* 27,6±3,3** 2,3±1,3 3,3±0,9

Среднее САД ночное, мм рт ст 121,2±1,3* 113,5±2,3 104,1 ±2,2 107,5±1,8

Среднее ДАД ночное, мм рт ст 63,9±1,9 68,1±1,1 60,1±1,6 57,6± 1,5

Индекс времени САД ночное, % 41,5±5,5* 21,3±3,4** 6,1±3,2 6,5±1,4

Индекс Времени ДАД ночное, % 20,5±4,1* 17,7±2,1** 6,3±1,6 4,8±1,б

Примечание к таб 3 и 4 * - достоверность различий между 1 и 4 группой, **-достоверность различий между 2 и 4 группой, ***- достоверность различий между 3 и 4 группой, р<0,05

При анализе показателей СМАД нами замечено, что у детей со стабильной АГ (1 группа) в 56% случаев на протяжении всего периода мониторирования отмечалось стойкое повышение только САД, при этом в 36% случаев изолированное повышение САД было только в дневное время Особенностью проявления АГ у детей второй группы (в отличие от 1-й группы) является равномерное распределение нагрузки давлением как систолическим, гак и диастолическим в течение суток (таб 3)

При проведении СМАД мы отметили симметричные изменения у детей со стабильной АГ, лабильной АГ и гипертонией белого халата Показатели вариабельности АД были статистически значимо выше в первых трех группах, в сравнений с группой контроля и в основном в дневное время суток (таб 4)

Таблица 4

Вариабельность АД у детей и подростков исследуемых групп, мм рт ст (M±m)

Группы Вариабельность

день ночь

САД ДАД САД ДАД

1 группа Стабильная АГ 10,9±0,7* 13,4±0,б** 9,0±0,6 8,4±0,5

2 группа Лабильная АГ 12,0±0,4** 12,8±0,6** 9,6±0,8** 8,0±0,4

3 группа ГБХ 10,5±0,7*** 11,6±0,7** 7,6±0,5 8,0±0,6

4 труппа Здоровые 8,1±0,4 8,2±0,4 8,2±0,5 7,1±0,5

В настоящее время имеются сведения о связи недостаточной степени ночного снижения АД (поп - dipper) с поражением органов мишеней у взрослых больных АГ (Grossman Е, 1996, Fonad-Tarazi F ,1997, Kaplan N 1998, Шулутко Б И, 2001) У детей подобный анализ представлен единичными работами в зарубежной и отечественной литературе (Styne DM ,1999, Daniels S R 2001, Корнев H M , Богмат Л Ф , 2005, Плотникова И В , 2005) В целом, мы выявили высокую частоту нарушений суточного ритма при синдроме АГ В

нашем исследовании нормальный циркадный ритм, обозначаемый термином «dipper», имели только половина детей в первой и второй группе (в 1 группе по САД в 60%, по ДАД в 48% случаев, во 2 группе по САД и ДАД в 52% случаев). Следует подчеркнуть, что у детей с феноменом «гипертонии белого халата» нормальный циркадный ритм имели только в 64% случаев по САД и 68 % случаев по ДАД. Варианты нарушений суточного индекса у детей в исследуемых группах представлены на рисунке 1.

САД ДАЧ САД ¡ДАД

п=25 п=25

I

Лаб АГ ГБХ

САД | ДАД

п=20 ; Здоровые

■ Non- dippers О Over - dippers □ Nght-peaker

Рис. 1. Варианты нарушений суточного индекса у детей

Однотипные нарушения суточного профиля в виде поп - dipper САД и ДАД в 2-3 раза чаще регистрировались у детей со стабильной АГ и нестабильными формами АГ (ГБХ, ЛАГ), р<0,05. Данное нарушение ритма можно предложить как фактор риска развития ГБ. Оценивания меры соответствия (расхождения) полученных данных и теоретических распределений мы применили критерий согласия Пирсона х2 (хи-квадраг). Это позволило нам ответить на вопросы: существует ли разность между частотой нарушений ритма в виде «поп-dipper» в группе пациентов с нестабильными формами АГ и в группе здоровых подростков, и имеет ли она статистическую значимость; как сильна ассоциация между нарушениями суточного профиля в виде «поп-dipper» и болезнью? Мы подтвердили предположение о соответствии

распределения эмпирических частот и нормального распределения Полученные значения х2 = 4,86, показатели относительного риска (non-dipper) являются значимыми (р<0,05)

Мы провели корреляционный анализ в группе со стабильной АГ и в группе с нестабильными формами АГ (ГБХ, ЛАГ) У больных как с стабильной АГ, так и с нестабильными формами АГ выявлена обратная зависимость средней силы между суточным индексом САД и толщиной задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ) (г=-0,43 -в группе со стабильной АГ, г=-0,40 в группе с нестабильной АГ, р<0,01), суточным индексом САД и массой миокарда левого желудочка (ММЛЖ) (г=-0,41- в группе со стабильной АГ, г=-0,39 - в группе с нестабильной АГ, р<0,01) Таким образом, чем меньше снижение САД в ночное время, тем чаще имеет место отклонения морфофункциональных показателей сердца Non-dipper может быть использован как значимый фактор риска прогрессирования АГ и ГЛЖ

В работе был применен показатель, расценивающий рассогласованность циркадных ритмов САД и ДАД - это индекс несовпадений ритмов (ИНР) ИНР - выраженное в процентах число больных в группе с несовпадением вариантов циркадных ритмов САД и ДАД ИНР в 2 - 3 раза чаще встречался у детей как со стабильной АГ, так и с нестабильными формами АГ, что в свою очередь заставляет думать о рассогласованности суточных ритмов как о факторе риска прогрессирования АГ

Таким образом, повышенная вариабельность АД, нарушения циркадного ритма, в виде недостаточного снижения САД и /или ДАД (поп - dipper), рассогласованность циркадных ритмов характерны для детей как со стабильной АГ, так и с нестабильными формами АГ Симметричное изменение вышеперечисленных показателей СМАД могут свидетельствовать о единых корнях в многоуровневой системе регуляции, связанной с биоритмами разных структур организма (ЦНС, сердце и сосуды, гормоны и тд) Поэтому актуальным является оценка вариабельности АД, СИ, ИНР у подростков с синдромом АГ, с целью выявления риска стабилизации АГ и предупреждения

поражения органов мишеней и возможных осложнений еще на донозологическом этапе

При сравнении показателей ЭХО-КГ выявлены симметричные морфометрические изменения сердца регистрировалось статистически значимое увеличение показателей ММЛЖ и индекса массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) у детей со стабильной АГ и с нестабильными формами АГ в сравнении с группой контроля (таб 3) Мы отмечали статистически значимое увеличение конечного систолического размера ЛЖ, ТЗСЛЖ, размера правого желудочка (ПЖ) в первых трех группах в сравнении с группой контроля (таб 5)

Таблица 5

Показагели ЭХО-КГ в исследуемых группах (М±т)

Показатели 1 группа N-25 2 группа N=25 3 группа N=25 4 группа N=20

ММЛЖ,г 135,84±5,82* 127,38-ь4,35** 117,15*4,54*** 101,8±3,41

ИММЛЖ,г/м2,7 32,9±2,08* 30,72±1,64** 30,33±1,56*** 26,29±1,18

ЛП,см 3,08±0,08* 2,92±0,09** 2,83±0,08 2,б7±0,07

КСР,см 2,95±0,05* 2,92±0,06** 2,84±0,07*** 2,69±0,04

КДР,см 4,8б±0,0б* 4,74±0,10** 4,59±0,09 4,50±0,09

МЖП,см 0,82±0,02* 0,79±0,03 0,77±0,01 0,74±0,02

ТЗСЛЖ.см 0,85=4=0,02* 0,82±0,03** 0,79±0,02*** 0,72±0,01

ПЖ,см 1,48±0,07* 1,44±0,05** 1,38±0,06*** 1,18±0,04

ФВ,% 68,00±0,64* 69,06±0,96 68,88±0,72 71,12±0,70

йот 0,35±0,01 0,33±0,02 0,34±0,01 0,32±0,03

Примечание * - достоверность различий между 1 и 4 группой, р<0,05,**-достоверность различий между 2 и 4 группой, р<0,05,***- достоверность различий между 3 и 4 группой, р<0,05

Кроме того, у детей с синдромом АГ статистически чаще внутри групп выявлялась гипертрофия ЗСЛЖ, относительная дилатация ЛЖ в сравнении с группой контроля

Гипертрофия левого желудочка среди всех детей с синдромом АГ встречалась в 10,6% (8чел) случаев, все дети имели стабильную АГ При анализе мы обратили внимание, что некоторые дети имели относительно более высокий показатель ИММЛЖ, чем их сверстники Однако, значения этого показателя были несколько ниже 99 перцентиля (критерии ГЛЖ), но выше 95

Этих подростков (12 чел.) мы отнесли в группу высокого риска по развитию гипертрофии миокарда и обозначили ее РРГМ (риск развития гипертрофии миокарда). В этой группе равномерно распределились дети со стабильной АГ и с нестабильными формами АГ. Применив корреляционный анализ, у пациентов с ГЛЖ и РРГМ была определена прямая корреляционная связь средней силы между индексом Кегле и ИММЛЖ (г=0,54, р<0,01), чем выше масса тела, тем больше значения индекса массы миокарда левого желудочка. Такая же прямая корреляционная связь прослеживается между уровнем среднесуточного САД и ИММЛЖ (г=0,53, р<0,01); с увеличением САД увеличивается ИММЛЖ. Исходя из высокой сопряженности вышеперечисленных факторов с повышенным уровнем АД, последние можно рассматривать в качестве факторов риска лрогрессирования АГ (высокий уровень САД, избыточную массу тела).

Среди всех обследованных нами пациентов в 43% случаев были выявлены изменения геометрии ЛЖ. Нами выявлены 3 типа ремоделирования сердца (рис. 2).

14,7%

Ш1 тип ремод.

□ 2 тип ремод.

□ 3 тип ремод.

Н норм. геом. ЛЖ

Рис. 2. Распространенность различных типов ремоделирования левого желудочка и его нормальной геометрии у детей.

При первом типе ремоделирования регистрировались как признаки гипертрофии, гак и признаки начинающейся дилатации полостей сердца. При

втором типе ремоделирования отмечались признаки гипертрофии ЛЖ без дилатации При третьем типе ремоделирования отмечалась признаки дилатации полостей сердца без признаков гипертрофии ЛЖ Подростки четвертой группы имели нормальные показатели ЭХО-КГ, не отмечалось ни признаков гипертрофии, ни признаков дилатации полостей сердца

Наиболее частым типом ремоделирования в нашем исследовании встречался тип третий, при котором регистрировались увеличение размеров камер сердца без гипертрофии стенок Эту подгруппу составили 22 подростка среди всех исследуемых «гипертоников» В целом, распределение пациентов с такими признаками во всех группах было равномерным (32% случаев - из 1-й группы, 32% - из второй группы и 24% случаев - из 3 группы)

Общеизвестно, что ангиопатия сетчатки является признаком формирующихся сосудистых осложнений Ангиопатия сетчатки глаза выявлялась во всех группах Несмотря на то, что в 3-ей группе детей повышение АД носило ситуационно-эпизодический характер, в этой группе ангиопатии сетчатки по гипертоническому типу регистрировались в 5 раз чаше, чем в группе контроля (80% против 15%, р<0,001) Для сравнения, в 1 и 2 группе в 7 раз чаще, чем в 4 группе (100% против 15%, р<0,001) При этом у детей как с стабильной АГ, так и со нестабильными ее формами ангиопатия сетчатки по гипертоническому типу коррелировала с среднем уровнем САД и индексом времени САД (г=0,86 и г=0,46, соответственно, р<0,001)

Однотипные метаболические нарушения имели дети с САГ, ЛАГ и ГБХ Дети с синдромом АГ имели достоверно высокие значения мочевой кислоты (МК) в сыворотке крови по сравнению с группой здоровых детей в 1 группе -368,9±11 мкмоль/л, во 2 группе - 362,1±14 мкмоль/л, в 3 группе -357,0±16 мкмоль/л, против 4 группы 289,0±10, р<0,05 В группе детей с стабильной АГ частота встречаемости гиперурикемии в 6 раз чаще, чем в группе здоровых подростков (72% против 15%, р<0,001), у детей с лабильной АГ и ГБХ этот показатель встречался в 5 раз чаще ( 64% и 56%, соответственно, против 15%, р<0,001)

Существует гипотеза, что повышение уровня фактора Виллебранда не только сопровождает артериальную гипертензию, но и способствует механизмам ее самоподдержания и прогрессирования (ЬшсЪег Т Р, 1990) Следует отметить, что средний уровень фактора Виллебранда в исследуемых группах был в пределах нормативных значений в 1 группе - 105,5±4,6%, во 2 группе - 85,5±4,7%, в 3 группе - 86,4±5,3%, в 4 группе - 78,5±4,8% Достоверное увеличение значений регистрируется в первой группе по сравнению с группой контроля, в остальных группах отмечается только тенденция увеличения средних значений фактора Виллебранда Среди подростков с АГ частота присутствия высоких значений данного гликопротеида составила 9,3% случаев В нашей работе мы не огметили классического достоверного повышения ФВ в зависимости от тяжести АГ у детей Вероятно, это связано с молодым возрастом, высокими адаптационными механизмами всех систем детского организма, небольшим стажем болезни, отсутствием совокупности факторов, влияющих на повышение уровня ФВ

Единичные нарушения жирового обмена изначально присутствовали во всех трех группах (среди детей со стабильной АГ, лабильной АГ и ГБХ), а самым распространенным из них явилось снижение уровня ХС ЛПВП Достоверно низкие средние значения ЛПНП регистрировались только у детей со стабильной АГ, в группе детей с лабильной АГ и ГБХ отмечалась только тенденция к снижению средних значений ЛПВП (1 группа - 1,17±0,04 ммоль/л, против 4 группы - 1,8±0,06 ммоль/л, р<0,05) Не найдено статистически значимых нарушений липидного обмена в группах с лабильной АГ и ГБХ, вероятно, это связано с небольшим стажем заболевания, молодым возрастом

В работе мы использовали чувствительные и специфичные тесты В нашем исследовании высокой чувствительностью обладают следующие факторы риска нарушение циркадного ритма по типу поп-сЬрег (Бе -97%), рассогласованность циркадных ритмов(8е -90%), признаки ремоделирования ЛЖ (Бе -100%), гиперурикемия (8е -95%), высокий уровень фактора Виллебранда (Бе -100%), дислипидемия в виде снижение ЛПВЩБе -100%),

ангиопатия сетчатки по гипертоническому типу (Бе -96%) Высокой специфичностью обладают факторы риска нарушение циркадного ритма по типу поп-с11рег (Бр- 50%), рассогласованность циркадных ритмов(8р -74%) , признаки ремоделирования ЛЖ (Бр - 57%)

Для оценки психохарактерологических акцентуаций мы использовали пагохарактерологический диагностический опросник А Е Личко (1976) В первую группу вошли 43 пациента со стабильной АГ 12-15 лет, во вторую группу вошли подростки с лабильной АГ и гипертонией белого халата (50 человек), в третью группу вошли 260 здоровых подростков Самой частой характерологической особенностью у больных с АГ оказалась «сенситивность», которая выявлялась в 16,2% случаев в группе детей со стабильной АГ и в 16,0% в группе детей с лабильной АГ и гипертонией белого халата, что в 3 раза выше чем у здоровых (5,7%, р<0,05)

Кроме того, среди больных «гипертоников» с высокой частотой регистрировались сочетанные сенситивные акцентуации (моносенситивные и смешанные сенситивные или полиакцентуированные) В анализируемых группах (2 и 3) они встречались в 37,3% и 20,0% случаев и превышали таковые в контрольной группе (6,5%) в 5 и 3 раза соответственно (р<0,05) Также среди детей со стабильной АГ мы отметили явное преимущество детей с гипертимными чертами характера -13,9%, против группы сравнения 7,6% р<0,05 Наши исследования выявили своеобразный характерологический облик детей, имеющих синдром артериальной гипертензии, что еще раз подчеркивает значение психосоматической концепции в генезе артериальной гипертензии В пользу этого свидетельствует доминирование слабых, эмоционально ранимых типов характера (сенситивный, полиакцентуированный) среди детей с синдромом АГ, наряду с явным уменьшением среди них лиц с относительно более мощной конституцией (эпилептоидной, неакцентуированной) Неакцентуированные подростки среди больных с нестабильными формами АГ встречались в 2 раза реже, чем среди здоровых детей А в группе со стабильной АГ неакцентуированных детей вообще не встречалось

При оценке психологического статуса у школьников как. со стабильными формами, так и с нестабильными формами установлено достоверное увеличение средних значений личностной тревожности (48,2±0,9 и 45,8±0,5, против -42,0±0,4, р<0,05)

Необходимо отметить, что 46,5% тестируемых больных со стабильной АГ имели высокий показатель по шкале «нейротизм», что в 2,3 раза выше, чем в группе контроля (20,0%, р<0,05) А среди детей с лабильной АГ и ГБХ в 1,6 раз чаще наблюдались «нейротические личности», чем в группе контроля, р<0,05

Таким образом, согласно нашим результатам исследований можно сделать вывод, что при стабильной АГ, лабильной АГ, ГБХ выявляются общие клинико-биохимические особенности (маркеры) Это касалось повышенной вариабельности АД, недостаточного снижения САД в ночное время (поп -dipper), рассогласованности суточных ритмов САД и ДАД - по данным СМАД, появления начальных признаков ремоделирования миокарда левого желудочка (признаки начинающейся гипертрофии ЗСЛЖ, МЖП и увеличение размеров ЛП, КДР ЛЖ - по данным ЭХО-КГ), изменений на глазном дне (гипертензивная ангиопатия сетчатки), гиперурикемии, определенных психохарактероло-гинеских особенностей (акцентуированные, сенситивные и гипертимные подростки, с высоким индексом «нейротизма» и тревожности) Выявлена корреляционная связь между индексом Кетле и средним САД, достоверно чаще у детей первых 3 групп регистрировали неблагополучную наследственность по ГБ, ожирению, СД 2-го гипа, пуринозу Поскольку эти особенности носят симметричный характер (во всех опытных группах), не исключается общая патогенетическая сопряженность между ними

На наш взгляд достаточно логичным является предположение о том, что потенциальная ГБ взрослого человека может проявляться в подростковом возрасте и эпизодическими повышением АД в зависимости от конституции больного и конкретной ситуации Как стабильную АГ, так и эпизодическое повышение АД (квалифицируемое как лабильная АГ, ГБХ) объединяет состояние высокой сосудистой реактивности, клиническое значение которой

усиливается или проявляется в критические периоды жизни человека (пубертат, менопауза, психологический и любой другой стресс, соматические заболевания и др ) И только учет всех этих форм как факторов риска, может объяснить в большей своей части столь высокую распространенность ГБ у взрослых Исходя из этих позиций, нет принципиальных различий в выделении отдельно лабильной АГ, ГБХ Разница лишь в степени сосудистой реактивности, которая естественно при стабильной АГ будет наибольшей, а при ГБХ - наименьшей В экспериментальных ситуациях потенциальный «гипертоник» по-разному демонстрирует распределение нагрузки как систолическим, так и диастолическим давлением на сосуды В одних случаях это будет стабильная АГ, в других ЛАГ или ГБХ Разным будет и психотравмирующий порог, и время появления ГБ Все эти синдромы, по сути, лежат в рамках понятия лабильной АГ, транзиторная сосудистая реактивность которых на различный стресс может проявляться предиктором прогрессирования АГ в той или иной степени, требовать проведения адекватных мер профилактики, а может быть и лечения

Исходя из этой концепции выше указанных результатов, можно сделать определенные выводы

ВЫВОДЫ

1 Распространенность артериальной гипертензии среди школьников г Кемерово в возрасте 12-16 лет составляет 12,5% Артериальная гипертензия в подростковом возрасте в 3,3 раза чаще встречается у мальчиков

2 У подростков со стабильной, лабильной АГ и гипертонией белого халата факторами риска прогрессирования АГ являются нарушение ритма по типу поп - dipper, рассогласованность циркадных ритмов САД и ДАД, повышенная вариабельности АД (по данным СМАД), начальные признаки ремоделирования сердца, увеличение индекса миокарда левого желудочка выше 95 перцентиля, гиперурикемия, ангиопатия сетчатки по гипертоническому типу

3 В 43% случаев выявили изменения геометрии сердца у подростков с АГ Определены 3 типа ремоделирования левого желудочка у подростков с лабильной, стабильной АГ и гипертонией белого халата

4 Выявлен своеобразный характерологический облик у подростков с АГ с доминированием слабых, эмоционально ранимых черт характера (сенситивный, полиакцентуированный типы акцентуаций), высоким показагелем по шкале нейротизма, высокой личностной и реактивной тревожностью

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Всем детям со стабильной и нестабильной артериальной гипертензией проводить суточное мониторирование артериального давления Подростков, имеющих по результатам СМАД нормальные средние показагели САД и ДАД, нормальные показатели индекса времени гипертензии, но с повышенной вариабельностью АД, с нарушением и рассогласованностью циркадного ритма необходимо включать в группу высокого риска по развитию артериальной гипертензии с развитием ранних сердечно-сосудистых осложнений

2 Всем подросткам с АГ рекомендуем по результатам ЭХО-КГ оценивать индекс массы миокарда левого желудочка с использованием показателей центияьной таблицы, разработанной SR Daniels, (1999) Пациентов, имеющих показатель индекс массы миокарда левого желудочка в интервале 95-99 процентиля, относить в группу высокого риска по развитию гипертрофии миокарда, с последующим динамическим наблюдением и назначением индивидуального патогенетического лечения

3 В группу риска по развитию АГ рекомендуем включать детей с эпизодическим повышением АД в сочетании с отягощенной наследственностью по АГ и ассоциированными с ней заболеваниями (пуринозом, СД 2 типа, метаболическим синдромом, ожирением и др), с избыточной массой тела, наличием гиперурикемии, ангиопатией сетчатки по гипертоническому типу

4 Всем детям с синдромом АГ определять психохарактерологические акцентуации с использованием патохарактерологического опросника Детей с доминированием сенситивных черт характера, высоким уровнем нейротгама, высоким уровнем личностной и реактивной тревожности вносить в группу высокого риска по развитию гипертонической болезни и проводить реабилитацию совместно с психологом

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1 Бунина, Б Г Клинико-психологические особенности подростков с различными формами первичной артериальной гипертензии [Текст] / Е Г Бунина, Ю И Ровда // Дет болезни сердца и сосудов - 2006 - № 1 - С 62-65

2 Бунина, Е Г Особенности поражения органов-мишеней и структурно-геометрическое ремоделирование сердца у детей и подростков Кузбасса с различными формами артериальной гипертензии [Текст] / Е Г Бунина, Ю И Ровда, Е В Борисова // Дет болезни сердца и сосудов - 2007 - № 1 - С 46-51

3 Бунина, Е Г Особенности клинико-функциональных параметров у детей и подростков с различными формами артериальной гипертензии [Текст] / Е Г Бунина, Ю И Ровда, Н Н Миняйлова // Мать и Дитя в Кузбассе - 2007 -№1 -С 13-18

4 Бунина, Е Г Психометаболические особенности подростков с различными клиническими формами первичной артериальной гипертензии [Текст] / Е Г Бунина, Ю И Ровда // Сборник материалов науч -практ конференций «Актуальные вопросы подростковой медицины», «Проблемы и перспективы лекарственною обеспечения», «Проблемы и перспективы оказания медицинской помощи работающему населению» Международная выставка-ярмарка «Мединтекс» (Кемерово, 28 февр -3 марта 2006 г ) - Кемерово, 2006 -С 85-88

5 Бунина, Е Г Распространенность факторов риска артериальной riinepi ензии у подростков в г Кемерово [Текст] / Е Г Бунина, Ю И Ровда // Мать и Дитя в Кузбассе - 2006 - № 1 - С 26-29

6 Бунина, Е Г Транзиторные формы артериальной гипертензии (лабильная, «гипертония белого халата») у подростков как фактор риска развития гипертонической болезни [Текст] / Е Г Бунина, Ю И Ровда // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии V Российский конгресс (Москва, 24-26 октября 2006 г) -М,2006 - С 77-78

7 Останина, Е В Эффективность применения метформина у детей с ожирением в сочетании с артериальной гипертензией [Текст] /ЕВ Останина, Е Г Бунина // Медицина в Кузбассе Спецвыпуск - 2006 - № 3 Проблемы медицины и биологии материалы регион науч -практ конф молодых ученых и студентов с междунар участием (Кемерово, 25-26 апр 2006 г) - С 102

8 Психосоматические особенности личности подростков с артериальной гипертензией [Текст] / Е Г Бунина, Ю И Ровда, Н Н Миняйлова и др ■'/ Педиатрия -2007 -№2 - С 28-31

9 Ровда, Ю И Распространенность, клинические формы, психохарактерологические особенности подростков с артериальной гипертензией [Текст] / Ю И Ровда, Е Г Бунина // Сборник материалов на> ч -практ конференций «Проблемы и перспективы модернизации государственных гарантий охраны здоровья населения», «Амбулаторно-поликлиническая помощь Перспективы развития», «Проблемы и перспективы развития сельского здравоохранения», «Актуальные вопросы детской кардиологии» Международная выставка-ярмарка «Мединтекс» (Кемерово, 22-25 февр, 2005 г) -Кемерово, 2005 - С 197-198

10 Ровда, Ю И Результаты лечения подростков с артериальной гипертензией и различной физической конституцией [Текст] / Ю И Ровда, Е Г Бунина // Сборник материалов науч -практ конференций «Проблемы и перспективы модернизации государственных гарантий охраны здоровья населения», «Амбулаторно-поликлиническая помощь Перспективы развития», «Проблемы и перспективы развития сельского здравоохранения», «Актуальные вопросы детской кардиологии» Международная выставка-ярмарке, «Мединтекс» (Кемерово, 22-25 февр., 2005 г ). - Кемерово, 2005 - С 199-200

Список сокращений

АГ — артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

ГБ — гипертоническая болезнь

ГБХ - гипертония белого халата

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ДАД - диастолическое артериальное давление

ИВ — индекс времени

КДР - конечный диастолический размер

КСР - конечный систолический размер

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка

ИНР - индекс несовпадений ритмов

ИОТ - индекс относительной толщены стенок

ИМТ - избыточная масса тела

ЛАГ - лабильная артериальная гипертензия

ЛЖ - левый желудочек

ЛП - левое предсердие

МЖП - межжелудочковая перегородка

МКБ - мочекаменная болезнь

ММЛЖ — масса миокарда левого желудочка

МС - метаболический синдром

ПАГ - первичная артериальная гипертензия

ПЖ - правый желудочек

РРГМ - риск развития гипертрофии миокарда

САГ - стабильная артериальная гипертензия

САД - систолическое артериальное давление

СИ - суточный индекс

СМАД - суточное мониторирование артериального давления ТЗСЛЖ — толщина задней стенки левого желудочка ЭХО-КГ - эхокардиография

100 экземпляров отпечатано 000«Полиграфист» г Березовский, ул Мира, 14