Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Нервно-психическое и физическое развитие детей в раннем постнатальном онтогенезе, рожденных у матерей с первичной артериальной гипотензией

005015492

ЧИХТИСОВА РАТХА АХСАРБЕКОВНА

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОЕ И ФИЗИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ ДЕТЕЙ В РАННЕМ ПОСТНАТАЛЬНОМ ОНТОГЕНЕЗЕ, РОЖДЕННЫХ У МАТЕРЕЙ С ПЕРВИЧНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПОТЕНЗИЕЙ

14.01.08 - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2 мдр 1Ш

Ставрополь - 2012

005015492

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Калоева Зинаида Давидовна

доктор медицинских наук, профессор Лазарев Владимир Валентинович доктор медицинских наук, профессор Шадрин Сергей Александрович

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский

университет»

Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита диссертации состоится «13» марта 2012 г. в 1330 часов на заседании диссертационного совета Д 208.098.01 при ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ставропольской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «

Ученый секретарь диссертационного совета Д 208.098.01,

д.м.н., профессор _ A.C. Калмыкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. За последние годы значительно возрос интерес к проблеме сосудистых дистоний у детей и подростков, так как патология системной гемодинамики сопровождается глубокими метаболическими и функциональными нарушениями в тканях организма (Калоева З.Д., 2004;Брин В.Б., 2008).

Однако большинство исследований до настоящего времени посвящено артериальной гипертензии, в то время как первичная артериальная гипотензия (ПАГ), которая, по данным различных авторов, встречается у 9-17% обследованной популяции детей и подростков, сопровождается многочисленными полисистемными нарушениями, снижением иммунитета, ранним возникновением атерогенных сдвигов, значительным дисбалансом нейровегетативных и эндокринных влияний остается незаслуженно вне поля внимания педиатров (Гембицкий Е.В., 1997; Дзилихова K.M., Дзгоева М.Г., 2002; Белозеров Ю.М., 2004).

Нарушения нейровегетативных и эндокринных влияний при системной артериальной гипотензии проявляются характерными изменениями центральной и региональной гемодинамики, среди которых наиболее неблагоприятными являются нарушения периферического сопротивления резистивных сосудов, изменение скорости кровотока и реологических свойств крови. Особенности центральной и региональной гемодинамики при ПАГ не могут не отражаться на функциональном состоянии органов и тканей всего организма (Дзилихова K.M., Дзгоева М.Г., 2010; Калоева З.Д. и др. 2011;).

Нарушения в системе микроциркуляции, безусловно, влияют на трофику и течение патологических процессов и в тканях детородных органов (Орлов В.И., 2006; Исина Г.М., 2007; Брин В.Б. и др. 2010). Очевидно, что патологические сдвиги центральной и региональной гемодинамики не могут не отражаться на кровотоке в системе мать-плацента-плод, однако, до настоящего времени влияние первичной артериальной гипотензии беременных на характер течения антенатального периода и особенности развития ребенка в процессе постнатального онтогенеза не изучено.

Цель работы. Уточнение влияния первичной артериальной гипотензии матери на особенности формирования ребенка в антенатальном периоде и характер физического и нервно-психического развития в раннем постнатальном онтогенезе.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности биологического, генеалогического и социального анамнеза детей, рожденных у женщин с первичной артериальной гипотензией.

2. Провести ретроспективный анализ наиболее информативных допплерометрических показателей маточно-плацентарного кровотока и результатов антенатальной кардиотокографии для оценки функционального состояния плода у беременных с первичной артериальной гипотензией.

3. Изучить особенности течения периода новорожденное™ у детей, рожденных женщинами с первичной артериальной гипотензией.

4. Уточнить характер влияния первичной артериальной гипотензии у матери на особенности физического и нервно-психического развития детей в раннем постнатальном онтогенезе.

5. Провести анализ зависимости показателей физического и нервно-психического развития детей в раннем постнатальном онтогенезе от показателей системной гемодинамики матери, характера течения беременности и уровня кровотока в системе мать-плацента-плод.

Научная новизна

Впервые установлено, что системная артериальная гипотензия у беременных обуславливает неблагоприятное течение антенатального, интранатального, неонатального и раннего периодов развития детей, рожденных у матерей с первичной артериальной гипотензией.

- Выявлено, что характерными в течении беременности и родову женщин с ПАГ являются высокая частота анемии, угроза прерывания беременности, гипотония матки, слабость родовой деятельности, послеродовые кровотечения, гипоксия, асфиксия и хроническая внутриутробная гипотрофия плода.

Установлено наличие у беременных женщин с первичной артериальной гипотензией значимой недостаточности маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровообращения, которая сопровождается снижением бальной оценки биофизического профиля плода, гораздо более выраженным, чем при беременности, протекающей с гестозом.

Установлено, что для большинства.детей, рожденных у беременных с ПАГ, характерны более низкие антропометрические показатели, высокая частота анемии, признаки нарушения адаптации в раннем неонатальном периоде, проявляющиеся повышенной убылью массы тела, медленным ее восстановлением, затяжным течением физиологической желтухи, функциональными. кардиопатиями. Патологические состояния чаще характеризуются более тяжелым течением, требующим стационарного лечения. .. - , .. .

Выявлено, что неблагоприятное течение антенатального периода развития детей, рожденных у матерей с ПАГ, сопровождалось в раннем постнатальном онтогенезе более высокими показателями заболеваемости, низким уровнем артериального давления (52,0%), нарушениями в формировании и развитии зубочелюстной системы, дисгармоничным физическим развитием, а у части обследованных и незначительной задержкой в нервно-психическом развитии. Дети, рожденные у матерей с ПАГ, достоверно чаще относятся к группам риска по сравнению с детьми, рожденными беременными с гестозом и детьми группы контроля.

Выявлен вклад нарушений системного АД женщин с ПАГ в патогенетические механизмы нарушений гемодинамики у детей в антенатальном периоде и в постнатальном онтогенезе.

Практическая значимость работы

Уточнение роли системной артериальной гипотензии матери в генезе неблагоприятного течения антенатального периода развития плода, сопровождающегося нарушениями физического и нервно-психического развития детей в постнатальном онтогенезе, диктует необходимость патогенетически адекватной коррекции выявленных нарушений маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровообращения у беременных с ПАГ.

Показана необходимость определения степени фетоплацентарной недостаточности и • проведение кардиотокографии плода как высокоинформативного метода оценки биофизического профиля плода и способа прогнозирования перинатальных исходов при ПАГ. Раннее выявление и коррекция гемодинамики в системе мать-плацента-плод являются существенным резервом снижения частоты осложнений беременности и родов на фоне первичной артериальной гипотензии.

Выявленные нарушения в . физическом и нервно-психическом развитии детей, рожденных у беременных с ПАГ, диктуют необходимость проведения в первичном звене здравоохранения эффективных диспансерных мероприятий с момента рождения ребенка для обеспечения его гармоничного развития. Осуществление превентивных мер позволит снизить временные и материальные затраты на лечение возможных осложнений системных нарушений гемодинамики у детей в дальнейшем онтогенезе.

Личный вклад автора в исследование

Автором лично проведен анализ 222 литературных источников, включающих 175 отечественных и 47 зарубежных авторов. Проведено наблюдение за течением беременности у 140 женщин. Работа с индивидуальной картой беременной и родильницы, история родов. В дальнейшем проводилась оценка физического, нервно-психического развития, измерение артериального давления, состояния зубочелюстной системы и обработка материалов клинико-лабораторных данных 140 детей, рожденных у этих матерей. Статистическая обработка и анализ полученных данных выполнены самостоятельно.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практическую работу врачей детских поликлиник №№ 3, 4, РДКБ г. Владикавказа и г. Нальчика, а также используются при проведении практических занятий со студентами, интернами, ординаторами на кафедрах госпитальной и поликлинической педиатрии ГБОУ ВПО СОГМА Минздравсоцразвития России.

Положения, выносимые на защиту:

1. Наличие первичной артериальной гипотензии у беременной является фактором риска неблагоприятного течения антенатального, интранатального и раннего постнатального периодов развития ребенка.

2. Недостаточность маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровотока, выявленная у беременных с первичной артериальной гипотензией, с высокой частотой сопровождается гипоксией, асфиксией, хронической

внутриутробной гипотрофией и сниженными значениями бальной оценки биофизического профиля плода.

3. Дети, рожденные у беременных с системной артериальной гипотензией, отличаются более низкими антропометрическими

^показателями, высокой частотой анемии, признакамиларушения адаптации в раннем неонатальном периоде.

4. Течение раннего постнатального онтогенеза , у детей, рожденных женщинами с первичной артериальной гипотензией, характеризуется высокими показателями заболеваемости, низким уровнем системного АД, нарушениями в развитии зубочелюстной системы, дисгармоничным физическим развитием, а у части детей и некоторым замедлением темпов нервно-психического развития. _ . , .

Публикации и апробация работ

Результаты диссертационной работы отражены в 12 печатных работах, из них 3 опубликованы в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ. Материалы диссертации доложены на: научно-практической конференции «Гуманизация производственной среды и экология человека» (Барнаул, 2004), «Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых и студентов» (Тула, 2004), шестой международной конференции «Инновационные технологии для устойчивого развития горных территорий» (Владикавказ, 2007), международной научно-практической конференции Южного федерального округа «Актуальные проблемы клиники внутренних болезней» (Владикавказ, 2007), XI конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2007) и заседании общества педиатров республики (Владикавказ, 2009,2010).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения,, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 30 таблицами и .26 рисунками. Библиографический указатель включает 222 источника (175 отечественных и 47 иностранных авторов). Работа выполнена на кафедре поликлинической педиатрии с детскими болезнями лечебного факультета Северо-Осетинской государственной медицинской академии в соответствии с планом НИР в рамках отраслевой научно-исследовательской программы № 071(00). Номер госрегистрации - 0120.0 807270

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Для выполнения поставленных цели и задач было проведено двухэтапное исследование, в котором участвовало 140 беременных женщин и их детей в течение, первых трех лет жизни. Полученные данные заносились в разработанную регистрационную карту. - - г

На первом этапе исследования проводилось проспективное наблюдение за течением беременности и ее исходом у 140 женщин, которые на основании анамнестических данных и результатов комплексного исследования были разделены на следующие группы:

I группа - 50 беременных с первичной артериальной гипотензией (ПАГ); II группа - 50 беременных с гестозами (отечная форма I -II степени); контрольная группа - 40 женщин с нормально протекающей беременностью и артериальной нормотензией.

Наблюдение за беременными начиналось с -момента поступления информации в детские поликлиники из женских консультаций. Возраст наблюдаемых во всех трех группах варьировал от 18 лет до 41 года и в среднем составил 26,0±6,0 лет. В возрасте 18-25 лет беременных первой группы было 18, 26-30 лет - 22 и 31-41 год - 10; во второй группе соответственно 16,26 и 8; в контроле 8,21 и 11.

На втором этапе под наблюдением находилось 140 детей, рожденных от матерей 3-х групп, обследованных на первом этапе. В I группу вошли 50 детей, родившихся у матерей ПАГ, во II группу - 50 детей, родившихся у женщин с нормальным АД, у которых беременность осложнилась гестозом. Контрольную группу составили 40 детей, рожденных у практически здоровых матерей.

Клиническое обследование беременных начиналось со сбора анамнеза (социального, биологического, генеалогического), осмотра и инструментально-функциональных методов исследований. Выясняли жалобы на момент осмотра, перенесенные и сопутствующие заболевания, наследственную отягощенность, течение предыдущих беременностей. Проводилась оценка частоты и тяжести осложнений, как во время беременности, так и в родах.

Диагноз ПАГ у матерей верифицирован терапевтом и кардиологом при динамическом наблюдении, основанном на наличии стабильно сниженных значений АД и отсутствии сопутствующей патологии, влияющей на показатели системной гемодинамики. Проводилось исследование ЭКГ, мониторинг АД. В программу обследования входили обязательные консультации специалистов: педиатра, гинеколога, неонатолога, стоматолога, эндокринолога и др. Помимо клинической оценки состояния беременных проводились допплерометрические (ДПМ) исследования в системе мать-плацента-плод (аппарат ультразвуковой диагностики 8ОЫОАСЕ-4800, с допплеровским блоком фирмы «Медисон», Корея, регистрационный №93/68 (конвексный датчик 3,5 МГц)). Исследование проводилось, начиная с 22-23 недели и в 32-33 недели. Для наблюдения за динамикой роста плода, формированием плаценты использовалась ультразвуковая фетометрия и плацентография с помощью ультразвукового аппарата (8опоасе-4800), работающего в реальном масштабе времени по стандартным методикам. Расчет данных фетометрии, срока беременности осуществляли с помощью встроенных в ультразвуковой прибор программ по Р. НасНоск (1989) и М. .1.

Shepard (1982). Вместе с фетометрическими показателями определялись двигательная активность, тонус, дыхательные движения плода, количество околоплодных вод.

Сердечная деятельность плода исследовалась с 22 недели беременности с помощью наружной кардиотокографии (КТГ) с компьютерной обработкой данных (кардиотокограф НР8041А «Hewlett Packard», США, регистрационный №89/217). Оценивался нестрессовый тест по общепринятой методике с последующей оценкой в баллах по шкале W. М. Fisher {1976). На основании данных ультразвукового исследования и кардиотокографии определяли биофизический профиль плода по методике A.Vintzileos (1987). Для уточнения показателей центральной гемодинамики матери и ребенка проводились УЗИ сердца и грудная реография (РПГ- 04).

Оценка физического развития детей (использование таблиц центильного и сигмального типа) проводилась по результатам антропометрии, с учетом общего типа телосложения, пропорциональности развития, выявлялись признаки нарушения питания, рассчитывались индексы Чулицкой Л.И. и Эрисмана Ф.Ф. У детей первого года жизни для оценки нервно-психического развития использовалась таблица, разработанная Н.М. Келовановым, С.М. Кривиным, Э.Л. Фрухтом (1985). У детей второго и третьего года жизни использована таблица М.Н. Аскариной, К.Л.Печоры (1978). Оценивалось состояние зубо-челюстной системы.

Статистический анализ данных проведен с использованием пакета прикладных программ Statistica 6 [StatSoft Inc., 2001], «Microsoft Excel 2003». При корреляционном анализе для соответствующих данных использован коэффициент Пирсона. Статистически достоверными считались различия ппи р<0,05. v

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Давность заболеваемости ПАГ до наступления настоящей беременности колебалась от 10 до 25 лет. Во время беременности АД у беременных с ПАГ оставалось у большинства (80%) сниженным, у незначительной части (16%) имело тенденцию к приближению к нормальным возрастным значениям и лишь у двух беременных 37 и 40-летнего возраста достигало 134 и 146 мм.рт.ст.

Согласно полученным данным, у беременных с ПАГ достоверно чаще отмечался гипокинетический тип центральной гемодинамики (ЦГД) (рис. 1), подтверждаемый сниженными показателями САД, ДАД, УО, МО и повышенными значениями ОПСС относительно группы контроля. Во второй группе беременных с гестозом (с нормальными показателями АД до беременности) достоверно повышенными (42%) оказались САД, УО и МО, так как проявления гестоза в этой группе сопровождались характерным, но различной степени выраженности синдромокомплексом (отеки, артериальная гипертензия, изменения в моче),

контрольная группа

Рис. 1. Показатели центральной гемодинамики у беременных с ПАГ

Примечание: * - достоверность разности показателей с контрольной группой.

В семьях беременных с ПАГ помимо сосудистых дистоний отмечалась повышенная концентрация заболеваний с трофотропной направленностью (аллергическая настроенность, заболевания желудочно-кишечного тракта и др.) по сравнению с данными второй и контрольной групп. Жалобы, выявленные у беременных с ПАГ, часто провоцировались неблагоприятными метеофакторами, психоэмоциональными и физическими нагрузками, характерными были общая слабость (86%), повышенная утомляемость (82%), плохой сон. На протяжении данной беременности, по данным УЗИ, гипоксия плода отмечена в первой группе у 82%, во второй - у 36% и в контроле - у 15%, внутриутробная гипотрофия плода выявлена в 12% случаев в первой группе, и в 4% - во второй.

Угроза преждевременных родов с большей частотой наблюдались в первой группе - у 10% беременных, во второй - у 4% и в контроле - в 5% случаях. Роды путем кесарева сечения были проведены у 28 % беременных с ПАГ, у 18% беременных с гестозом и у 10% беременных группы контроля. Роды осложнялись слабостью родовой деятельности, ранним отхождением околоплодных вод, гипотонией матки, послеродовыми кровотечениями (рис. 2).

контрольная

I а.

Ю 20

ЗО 40 50

/троцвм/я йе/пей

бО 70

і ранне отхождение с

ЭП/1С1ДНЫ)

вод Я слабость родовой дея

Рис. 2. Наиболее частые осложнения в родах

Таким образом, у женщин с первичной артериальной гипотензией значительно чаще, чем у женщин с гестозом и в контроле регистрировались анемия беременных, преждевременные роды, гипотония матки, слабость родовой деятельности хроническая внутриутробная гипоксия и гипотрофия плода.

В ходе допплерометрических исследований в маточной артерии (МА), в артерии пуповины (АП) и в средней мозговой артерии (СМА) изучались три основных индекса: систоло-диастолическое отношение (СДО), пульсационный индекс (ПИ) и индекс резистентности (ИР).

Учитывая, что нарушение кровотока в маточных артериях предшествует развитию клинической картины патологии, первое допплерометрическое исследование маточного кровотока проводили в 21-22 недели беременности. У беременных с ПАГ и при гестозах выявлено наличие патологического кровотока. Во втором и третьем триместрах кровоток в исследуемых сосудах (МА, АП и СМА) характеризовался высокими индексами периферического сосудистого сопротивления (СДО, ИР и ПИ) за счет низкого диастолического компонента допплерограмм. Нулевых и отрицательных показателей кровотока в фазу диастолы отмечено не было.

Снижение интенсивности маточно-плацентарно-плодового кровотока 1А степени во втором триместре наблюдалось в первой группе у 48%, во второй группе - у 18%, в контроле у 2,5% беременных (рис. 3).

III гриплестр

пр&цечт Зетеч? нарушений ш I Ь сгрпрт. ндруш

Рис. 3. Данные маточно-плацентарно-плодового кровообращения во втором и третьем триместрах беременности в первой группе

Нарушение кровотока I Б степени выявлено у 32% беременных с ПАГ, у 12% при гестозах, а в контроле лишь у 2,5% женщин. Снижение интенсивности кровотока II степени в первой группе наблюдалось у 14%, во второй - у 2% беременных, в группе контроля не было выявлено. В третьем триместре снижение интенсивности маточно-плацентарно-плодового кровотока 1А степени наблюдалось в первой группе у 38%, во второй группе - у 24%, в контроле - у 7,5% беременных; нарушение гемодинамики 1Б степени отмечалось у 44% беременных с ПАГ, у 18% беременных второй группы, в контроле лишь у 2,5% обследованных. Снижение интенсивности маточно-плацентарно-плодового кровотока II степени в первой группе наблюдалось у 18%, во второй у 4% беременных, в группе контроля не выявлено.

Таким образом, с увеличением срока беременности наблюдалось ухудшение показателей плодово-плацентарного и маточно-плацентарного кровотока у женщин I и II групп, особенно выраженное у женщин с ПАГ.

Для оценки биофизического профиля плодов во всех трех группах проведена кардиотокография (КТГ), которая во II триместре беременности выявила, что средняя частота сердцебиений плода в первой группе составляла 135,5±1,5 ударов в 1 мин., частота шевелений плода за 30 минут -4,9±0,4; во второй группе соответственно - 140±1,8 и 6,9±0,6, а в группе контроля - 151,3±0,8 и 7,8±0,7. Оценка данных КТГ в третьем триместре установила, что средняя частота сердцебиений плода составляла 139,5±1,5 ударов в мин., частота шевелений плода за 30 минут была 5,2±06, соответственно во второй группе -142,5±1,6 и 6,4±0,7, а в группе контроля -153,0±0,5 и 7,2±0,8.

При балльной оценке КТГ при сроках 33-35 недель беременности показатели (базапьный ритм ЧСС, амплитуда осцилляций ЧСС, частота осцилляций ЧСС, акцелераций, децелераций) в первой и второй группах были достоверно ниже по сравнению с контрольной группой. Выявлено, что уровень 4 и 5 баллов (по 10 бальной шкале Фишера), во всех трех группах зафиксирован не был, 6 баллов в первой группе отмечено у 20% обследованных, во второй группе у 8%, в группе контроля не отмечено. Оценка 7 баллов наблюдалась у 44% первой группы, у 38% во второй и у 15% в группе контроля. 8 баллов биофизического профиля плода зарегистрировано у 36% беременных с ПАГ, у 54% - в группе беременных на фоне гестоза и у 75% женщин группы контроля. Уровень, соответствующий 9 и 10 баллам биофизического профиля плода в первой и второй группах не выявлен, в контроле отмечен у 7,5% и 2,5% соответственно.

Согласно полученным данным, значения балльной оценки биофизического профиля плода в первой и второй обследованных группах были достоверно более низкими при сравнении с контрольной группой. Показатели биофизического профиля плода свидетельствовали о существенном нарушении его функционального состояния у беременных первой и. второй группы. Наиболее выраженные изменения выявлены в группе беременных с ПАГ.

Таким образом, у подавляющего большинства женщин с ПАГ отмечалось осложненное течение беременности и родов. Результаты допплерографического исследования и кардиотокографии плода свидетельствовали о наличии фетоплацентарной недостаточности в первой и второй группах беременных, однако, более выраженной у женщин с ПАГ.

На втором этапе исследования находилось 140 детей, рожденных женщинами наблюдавшимися на первом этапе. Первую группу составили 50 новорожденных, родившихся у матерей с первичной артериальной гипотензией (ПАГ), вторую группу - 50 детей, родившихся у женщин с нормальным АД в анамнезе, у которых беременность осложнилась гестозом, контрольную группу составили 40 детей, рожденных у практически здоровых матерей. Средние показатели массы тела новорожденного в первой группе составили 3130,0±65,2 г, во второй - 3240,0±72,4 г, в контроле - 3320,0±44,7

г. Длина тела в первой группе составила 49,4±0,9 см, во второй - 53,2±0,5 см, в контроле - 55,4±0,8 см. Средние значения окружности головы у детей, рожденных от матерей с ПАГ, составили 33,1±0,2см, во второй группе -33,5±0,4 см, а в группе детей, рожденных от здоровых женщин - 34,2±0,3см. Окружность груди соответственно оказалась равной - 31,7±0,4см, 32,3±0,3 см и 33,1±0,3 см (таб. 1).

Таблица 1

Антропометрические показатели у обследованных новорожденных

(М±т)

Т^^-^^Гру ппы Показатели Первая группа (п = 50) Вторая группа (п = 50) Контрольная (п = 40)

Масса тела, г 3130,0 ±65,2* 3240,0 ±72,4 3320,0 ±44,7

Длина тела, см 49,4 ± 0,9*ф 53,2 ± 0,5 55,4 ± 0,8

Окружность головы, см 33,1 ±0,2 33,5 ± 0,4 34,2 ± 0,3

Окружность груди, см 31,7 ±0,4* 32,3 ± 0,3 33,1 ±0,3

Примечание: * - статистическая достоверность различий по сравнению с контрольной группой (р<0,05), ♦ - статистическая достоверность различий по сравнению со второй группой (р<0,05).

Чаще всего у новорожденных регистрировалась внутриутробная гипотрофия, которая в первой группе выявлена у 10%, во второй у 4%, в контроле не отмечена. Физиологическая убыль массы тела более чем на 6% в первой группе отмечена у 28%, во второй у 10% и в контроле у 5% новорожденных. Физиологическая желтуха выявлена в I группе у 26%, во II группе у 8% и в контроле у 5% детей. Функциональная кардиопатия отмечена у 18% детей I группы, у 10% во II группе и у 2,5% детей контроля. Железодефицитная анемия выявлена у 16% детей первой группы, у 4% детей второй группы и в 2,5% случаев в группе контроля. Асфиксия наблюдалась у 4%, а недоношенность у 2% детей, рожденных у матерей с ПАГ. В первой группе средняя оценка новорожденного по шкале Апгар составила 7,4±1,4 баллов, во второй группе 7,9±0,7 баллов, в контроле - 8,2±0,9 баллов. У детей I группы чаще, чем во второй и в группе контроля диагностировали синдром дыхательных расстройств, родовые травмы, дисплазию тазобедренных суставов. В дальнейшем выхаживании и лечении в отделении патологии новорожденных нуждались 18% детей первой группы и 6% второй группе. Нарушение адаптации в ранний неонатальный период отмечалось у 64% новорожденных, родившихся у матерей с ПАГ, у 24% во 2-ой группе и у 12,5% в контроле.

Дезадаптационный синдром проявлялся более выраженной потерей массы тела, медленным ее восстановлением, физиологической желтухой новорожденных, функциональной кардиопатией. (приглушение сердечных тонов, систолический шум, склонность к брадикардии). Результаты исследования позволили распределить новорожденных по группам здоровья. Практически здоровых детей в I группе оказалось 18%, во второй - 38%, в

контроле - 57,5%. Детей со II А группой здоровья среди новорожденных, родившихся от матерей с ПАГ выявлено 28%, во второй группе и в контроле по 20%. II Б группа здоровья отмечена у 54% новорожденных I группы, у 42% - во второй, а в контрольной группе - 22,5% (рис. 4).

I группа II группа контрольная группа

ба I группа з-аоро»ья ы II А группа здоровья ш II Б группа здоровья

Рис. 4. Распределение детей по группам здоровья

Новорожденным всех трех групп проведена оценка физического развития по индексам А.Н. Чулицкой и Ф.Ф. Эрисмана (состояние упитанности и пропорциональности развития). Так, средние показатели индекса А.Н. Чулицкой в первой группе были 10,7±0,9 см, во второй -12,9±0,6 см и в группе контроля - 14,5±0,9 см. Показатели физического развития по индексу Ф.Ф. Эрисмана в первой группе оказались равными 7,8±0,6 см, во второй - 8,4±0,8 см и в контроле - 9,3±0,9 см. Значения индексов А.Н. Чулицкой и Ф.Ф. Эрисмана подтверждают имеющиеся различия в уровне физического развития детей, рожденных у беременных с ПАГ.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о неблагоприятном течении антенатального, перинатального и неонатального периодов развития детей, рожденных у матерей с ПАГ.

На первом году жизни дети, рожденные у матерей с ПАГ, имели некоторые различия в физическом развитии по сравнению со второй и контрольной группами. Так, в возрасте 1 года средний уровень физического развития зарегистрирован лишь у 22% детей первой группы, у 38% во второй, а в контроле у 57,5%. У 12% детей первой группы отмечалось отставание и в росте и массе, у 14% отмечен низкий рост, у 38,0% - снижение массы тела. Средние показатели физического развития в первой группе по индексу А.Н. Чулицкой составили 24,2±0,3 см., во второй 24,7±0,2 см., в контроле 25,6±0,3 см.

Большинство детей контрольной группы имели, в основном, оптимальное (90%) нервно-психическое развитие. У детей, рожденных у матерей с ПАГ, в 70% случаев отмечено оптимальное развитие, а у 30% отставание на один эпикризный срок по 1-2 показателям. Во второй группе отставание на один эпикризный срок отмечено у 14% детей, а в контроле лишь - у 10%. Из наиболее частых отклонений в состоянии здоровья на первом году жизни у

детей первой группы были железодефицитная анемия (42%), рахит (36%), дисплазия тазобедренных суставов (30%), функциональная кардиопатия (20%), аномалии конституции (16%) и только у детей первой группы был вьивлен аллергический дерматит (6%).

Распространенность респираторных заболеваний (38%) детей первой группы значительно отличалась от второй и контрольной групп. Средняя кратность ОРЗ на первом году жизни в первой группе обследованных составила 5,2±0,8, во второй 3,4±0,6 и 2,8±0,2 в контроле. При этом 4 и более заболеваний в год имели 38% детей, рожденных от матерей с ПАГ, 28% детей во второй группе и 17,5% в группе контроля. В анамнезе детей первой группы почти в два раза чаще наблюдались кишечные инфекции.

На втором году жизни дети-первой , группы также имели некоторые отклонения в физическом развитии (табл. 2).

Таблица 2

Оценка физического развития детей двух лет, рожденных от матерей с ПАГ

Группы Уровень~--\_ развития — Первая группа (п = 50) Вторая группа (п = 50) Контрольная группа (п = 40)

абс. % абс. % абс. %

Нормальное физическое развитие 11 22,0 19 38,0 27 67,5

Низкий рост 7 14,0 4 8,0 1 2,5

Снижение массы тела 13 26,0 6 12,0 2 5,0

Низкий рост и масса тела 12 -24,0 9 18,0 1 2,5-

Дисгармоническое физическое развитие 13 26,0 9 18,0 4 10,0

Высокий рост 3 6,0 5 10,0 2 5,0

Повышение массы тела 2 4,0 2 4,0 3 7,5

Высокий рост и масса тела 2 4,0 " 5 10,0 4 10,0

Нормальное физическое развитие наблюдалось лишь у 22% детей первой группы, тогда как во второй группе оно отмечено у 38%, а в контроле у 67,5% обследованных. У 24% детей I группы отмечено отставание в росте и массе тела, у 14% - низкие показатели роста, у 26% - снижение массы тела, в то время как во II группе соответственно у 18%, 8%, и 12%, а в контроле у 2,5%, 2,5% и 5%. У детей первой группы значительно чаще наблюдалось дисгармоничное физическое развитие. У детей первой группы оптимальное нервно-психическое развитие выявлено в 78,0%, во второй в 88,0%, а в контрольной группе в 90,0% (рис. 5).

ЮОЖ ..................,, -...................-......-—,, ш....................................1 4—

эо% I УниЫ

во% НЯНЯ

"8 70% I 1. ...

I К

I

а НО";.. :■■■■..

го% ! ИВн ШЯтт

1 1 ■иаямв г.

I группа II группа контрольная

группа

и оптимальное развитие .! отставание на один эпикризныйсрок

Рис. 5. Состояние нервно-психического развития детей второго года жизни

На третьем году жизни нормальное физическое развитие было лишь у 28% детей I группы, в то время как во II группе - у 58% детей, у 77,5% — в контроле. Дисгармоничное развитие отмечено у 16 % детей 1 группы, у 8% -во II и у 7,5% - в контроле. Отставание и в росте и массе тела в I группе отмечено у 22% детей, низкие показатели роста- у 12%, снижение веса - у 22%, во II группе эти показатели составили соответственно - 10%, 4%, и 8%, а в группе контроля — 2,5%, 5%, 5%. Оценка нервно-психического развития (НПР) ребенка на третьем году жизни выявила, что в I группе отставание на один эпикризный срок выявлено у 10,0% обследованных, во II -у 14%, а в контроле - у 5% (рис. 6).

I группа 11 группа контрольная

группа

ш оптимальное развитие Ы отставанне на один эпикризный срок ш опережение на один эпикризный срок

Рис. 6. Состояние нервно-психического развития детей третьего года жизни

На протяжении всех трех лет, дети, рожденные у матерей с ПАГ болели чаще, чем во второй и контрольной группах (рис. 7). Чаще всего у детей I группы на третьем году жизни наблюдались ОРВИ, бронхит, аномалии развития зубочелюстной системы (ЗЧС), аллергическая патология. Реже, чем на втором году отмечены анемия и остаточные проявления рахита.

40 35

ф

15 Ю

О

1 год

2 год

Згод

Рис. 7. Динамика простудных заболеваний у детей, рожденных от матерей с ПАГ, на протяжении трех лет

Так, в I группе частые респираторные заболевания отмечались у 42% обследованных детей, во II - у 26% и в группе контроля у 22,5% детей. Анемия в I группе отмечена у 10%, во II у 4% и в контроле у 2,5%. Кишечную инфекцию перенесли 14% детей I группы, 6% - II группы и 5% в контроле. Практически здоровых детей в I группе оказалось 24%, во II - 40% и в контроле - 55%.

Таким образом, характерным для детей, рожденных от матерей с системной артериальной гипотензией, являлось наличие высокого инфекционного индекса, аллергических заболеваний, которые способствовали астенизации и снижали адаптационные резервы организма.

В возрасте одного, двух и трех лет с помощью специальных манжет детям было измерено АД. Средние показатели систолического артериального давления (САД) и диастолического артериального давления (ДАД) у обследованных в первой группе достоверно отличались как от средних значений второй, так и контрольной групп.

В оценке уровня АД использовались региональные нормы, так значения САД, соответствовавшие 10%-отрезной точке (82,2 мм.рт.ст.) шкалы центильного распределения АД, расценивали как артериальную гипотензию, а значения САД, соответствующие 90%-отрезной точке (106,0 мм.рт.ст.) как артериальную гипертензию. Нормотензией считали значения САД в коридоре от 25% до 75%-отрезной точки (88,0-98,0 мм.рт.ст.).

Детей с артериальной нормотензией в I группе было 46,0%, во II - 80,0% и в группе контроля 85,0%. Детей с артериальной гипотензией в I группе было 52,0%, при этом показатели САД и ДАД соответствовали уровням 5,0% и 10%-отрезным точкам шкалы центильного распределения АД у детей г. Владикавказа. Во II группе детей со сниженными показателями САД было всего 10,0%, а в группе контроля 5,0%. Незначительный процент составили дети, у которых была выявлена артериальная гипертензия. Так в I группе она выявлена у 2,0%, во II и в контроле у 10% (рис. 8).

юоч*

90% 80% 709& 60% 50% 40% 30% 20% Ю%

о%

52,0% ю,а;0 ЙШШВ 1111

.................................. ...................................

первая группа

ьз норллотенви

вторая группа

< гипотензия

контрольная группа

И гипертензип

Рис. 8. Варианты АД детей, рожденных у матерей с ПАГ, на третьем году жизни

Исследование показателей центральной гемодинамики (ЦГД) у детей, рожденных матерями с ПАГ, достоверно чаще, чем в контроле выявляло гипокинетический (46%) тип гемодинамики, эукинетический отмечен у 34%, а гиперкинетический у 20%. Во второй и третьей группе процентное соотношение типов гемодинамики было иным. Так, гипокинетический тип выявлен у 26% детей II группы и 22,0% детей контроля, гиперкинетический тип соответственно у 30 и 38% обследованных (рис. 9).

эо^

вОЧй 'Е 70% ^ еочс I; 50% § 40% !> ЗОЧб

ю%

ОУй

к- «.мм

——.......1 :----------------*

............-........

первая группа

вторая группа

контрольная группа

Рис. 9. Типы центральной гемодинамики у детей, рожденных у матерей с ПАГ, на третьем году жизни

Анализ полученных результатов выявил в первой группе высокие корреляционные зависимости между значениями САД у матерей с ПАГ и показателями САД у трехлетних детей со сниженными значениями артериального давления (г=+0,87), между показателями УО (г=+0,74) и ОПСС (г=+0,62), значимые зависимости выявлены также между показателями ДАД (г=+0,48).

Во второй и третьей группе выявлены менее значимые положительные корреляции показателей системной гемодинамики. Так, во второй группе между значениями САД матери и ребенка они составили - г=+0,37, а между показателями УО - г=+0,30, в третьей группе соответственно - г=+0,28 и г=+0,36. Значимые корреляции выявлены также между показателями индекса резистентности (ИР) в артерии пуповины и значениями массы тела (г=+0,70) и роста (г=+0,65), значениями пульсационного индекса (ПИ) средней

мозговой артерии и окружностью головы (г=+0,47) и груди (г=+0,51) у новорожденных.

Выявлена также определенная зависимость показателей АД у матерей и значениями массы и роста ребенка. Так, значимые корреляционные зависимости выявлены в первой группе между САД матери и массой тела новорожденных (г=+0,68), во второй и третьей группах зависимость была значительно ниже и составила соответственно - г=+0,21 и г=+0,25. Несколько менее значимые зависимости САД матери выявлены с ростом новорожденных, так в первой группе они составили г=+0,34, во второй группе - г=+0,17, а в третьей - г=+0,19. В дальнейшем онтогенезе корреляционные зависимости были менее значимыми.

Таким образом, результаты комплексной оценки состояния здоровья показали, что значительная часть (76,0%) детей, рожденных от матерей с ПАГ, относится к группе риска и около половины обследованных 3-х леток имеют низкий уровень системного АД (52,0%).

Полученные результаты свидетельствуют о существенном влиянии системной артериальной гипотензии и гестозов беременности в антенатальном периоде развития детей на характер закладки зубочелюстной системы плода и особенности её функционирования в постнатальном онтогенезе, которые проявляются в нарушениях последовательности и сроков прорезывания у детей временных зубов (рис. 10), в формировании зубочелюстных аномалий, высокой распространенности и интенсивности кариеса и другой патологии ЗЧС.

юо% эочб 80% 70%

БО% 4 О 4;. ЗО %

ючь 10% 0%

ШЖи. [ ш ЕЕ

■нвшмШ

? £111111

ШШШШнМ

38,0% АА, 0%

28,0%

первая группа вторая группа контрольная группа

ш ранне прорезывание зуОое нормальное прорезывание зубов

ш позднее прорезывание зубое

Рис. 10. Состояние временных зубов у детей, рожденных у матерей с ПАГ

Анализ, полученных в работе данных, касающихся особенностей течения беременности, родов и раннего периода развития детей, рожденных у беременных с артериальной гипотензией, свидетельствует о том, что осложнения, возникающие во время беременности и родов, особенно нарушения маточно-плацентарного и фето-плацентарного кровотока представляют серьезную угрозу, как для матери, так и для плода. Беременные .с артериальной гипотензией должны выделяться в группу риска возможных осложнений в формировании и развитии плода, им должны проводиться

соответствующие лечебно-профилактические мероприятия, как во время беременности, так и в родах.

Дети, рожденные от матерей с артериальной гипотензией, должны находиться под диспансерным наблюдением у участкового педиатра и кардиолога для осуществления комплекса мер первичной и вторичной профилактики осложнений, связанных с нарушениями антенатального периода развития и проведения адекватной коррекции выявленных в раннем постнатальном онтогенезе отклонений в физическом и нервно-психическом развитии. -

ВЫВОДЫ

1.Результаты исследования свидетельствуют о неблагоприятном течении антенатального, перинатального, неонатального и раннего периодов развития детей, рожденных у матерей с первичной артериальной гипотензией. Недостаточность маточно-плацентарного и фето-плацентарного кровообращения у беременных с артериальной гипотензией сопровождается снижением балльной оценки биофизического профиля плода гораздо более выраженным, чем при беременности, протекающей с гестозом.

2. Для детей, рожденных у матерей с первичной артериальной гипотензией, характерны более низкие антропометрические показатели, высокая частота анемии, признаки нарушения адаптации (64,0%) в ранний неонатальный период: повышенная убыль массы тела, медленное ее восстановление, функциональная кардиопатия, затяжное течение физиологической желтухи. Патологические состояния чаще характеризуются более тяжелым течением, требующим стационарного лечения (18,0%).

3. У большинства детей, рожденных у матерей с первичной артериальной гипотензией, как на первом (88,0%), так и на втором (68,0%) и на третьем (76,0%) году жизни отмечены более высокие показатели заболеваемости, низкий уровень артериального давления (52,0%), нарушения в формировании и развитии зубочешостной системы, дисгармоничное физическое развитие, а у. части -обследованных и некоторое отставание в нервно?психическом развитии.

4. Имеют место высокие корреляционные зависимости между значениями АД и центральной гемодинамики у матерей с первичной артериальной гипотензией и аналогичными показателями у детей. Значимые зависимости выявлены также между АД матери и массой тела новорожденных, между показателями индекса резистентности в артерии пуповины и показателями массы тела и роста, значениями пульсационного индекса средней мозговой артерии и окружностью головы и груди.

5. Результаты работы свидетельствуют о необходимости адекватной коррекции недостаточности маточно-плацентарного и фето-плацентарного кровообращения у беременных с первичной артериальной гипотензией и осуществление мер первичной и вторичной профилактики выявленных нарушений в физическом и нервно- психическом развитии детей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Первичная артериальная гипотензия у беременных диктует необходимость включения в алгоритм обследования беременных с ПАГ мониторинга АД на протяжении всей беременности.

2. На амбулаторном этапе среди женщин .с первичной артериальной гипотензией следует проводить активную санитарно-просветительную работу по планированию беременности и профилактике осложненного течения беременности с нарушениями маточно-плацентарного и фето-плацентарного кровообращения (диета, витамины, антианемические препараты, средства нормализующие АД и состояние центральной гемодинамики).

.3. Ранним маркером сниженного кровотока в маточных артериях и гемодинамических расстройств у плода являются системные нарушения гемодинамики у беременной. С I триместра беременности целесообразно включение допплерометрических исследований и осуществление мероприятий по нормализации интенсивности кровотока в маточной артерии.

4. Снижение частоты осложнений беременности у беременных с ПАГ и создание благоприятных условий для формирования оптимальных условий антенатального развития плода, должно обеспечиваться проведением комплексного этиопатогенетического лечения нарушений кровотока в системе мать-плацента-плод с ранних сроков гестации.

5. Дети, рожденные у беременных с ПАГ подлежат диспансерному наблюдению с рождения для проведения мероприятий по повышению адаптационно - приспособительных, механизмов, иммунитета и гармоничного физического и нервно-психического развития.

6. Необходимо проведение комплекса превентивных мероприятий, включающих коррекцию нарушений гемодинамики в системе мать-плацента-плод в антенатальном периоде и обеспечивающих гармоничное развитие здорового ребенка в постнатальном онтогенезе.. _

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Особенности региональных микроциркуляторных расстройств и возможности их адекватной коррекции у пациентов с первичной артериальной гипотензией / М.Г. Дзгоева, В.Б. Брин, K.M. Дзилихова, З.Г. Дзгоева, P.A. Чихтисова // Кубанский научный медицинский вестник. -2008.-№5.- С.59-63.

.2. Функциональное состояние эндотелия сосудов у пациентов с нарушениями системной гемодинамики / М.Г. Дзгоева, В.Б. Брин, K.M. Дзилихова, P.A. Чихтисова, З.Д. Калоева // Кубанский научный медицинский вестник. - 2009. - №5. - С. 24-27. .

3.- Состояние зубочелюстной системы в различных возрастных группах пациентов с нарушениями системной гемодинамики / М.Г. Дзгоева, З.Д.

20

Калоева, K.M. Дзилихова, P.A. Чихтисова, З.Г. Дзгоева // Владикавказский медико-биологический вестник. - 2010. - Т. 10. - С. 50-56.

4. Факторы риска возникновения и развития вегетососудистой дистонии гипотензивного типа у подростков / З.Д. Калоева, М.Г. Дзгоева, K.M. Дзилихова, А.К. Шавлохова, P.A. Чихтисова// Гуманизация производственной среды и экология человека: материалы научно-практической конференции. - Барнаул, 2004. - С. 74-76.

5. Терапия региональных гемодинамических расстройств у пациентов с первичной артериальной гипотензией / K.M. Дзилихова, М.Г. Дзгоева, P.A. Чихтисова, М.В. Атаева // Владикавказский медико-биолгический вестник. -2007. -Т.7.-С. 248-252.

6. Чихтисова P.A. Особенности течения беременности и родов у женщин с системной артериальной гипотензией / P.A. Чихтисова, K.M. Дзилихова, М.Г. Дзгоева // Инновационные технологии для устойчивого развития горных территорий:, материалы 6-й международной конференции. -Владикавказ, 2007. - С. 378-379.

7. Дзилихова K.M. Характеристика тиреоидного статуса детей и подростков с первичной артериальной гипотензией / K.M. Дзилихова, М.Г. Дзгоева, P.A. Чихтисова // Материалы 6-й междунар. конференции Инновационные технологии для устойчивого развития горных территорий: материалы научно-практической конференции. - Владикавказ, 2007. - С. 340341.

8. Чихтисова P.A. Влияние артериальной гипотензии беременных на особенности кровотока в системе мать-плацента-плод / P.A. Чихтисова // Медицинский Вестник Северного Кавказа. - 2007. - №3 (7). - С. 42-44.

9. Чихтисова P.A. Состояние здоровья детей, рожденных от матерей с первичной артериальной гипотензией / P.A. Чихтисова // Актуальные проблемы клиники внутренних болезней: материалы Международной научно-практической конференции Южного Федерального округа. -Владикавказ, 2007.С.98-99.

10. Эпидемиология сосудистых дистоний у детей г. Владикавказа / А.К. Шавлохова, K.M. Дзилихова, P.A. Чихтисова, М.Г. Дзгоева У/ Молодые ученые СОГМА: материалы 6-й научной конференции. - Владикавказ, 2007. -С. 133-135.

П.Клинико-гемодинамические параллели у подростков с ПАГ/ А.К. Шавлохова, K.M. Дзилихова, М.Г. Дзгоева, P.A. Чихтисова // Молодые ученые СОГМА: материалы 6-й научной конференции. - Владикавказ, 2007. -С.130-132.

12. Чихтисова P.A. Особенности гемодинамики в системе мать-плацента-плод у беременных с первичной артериальной гипотензией / P.A. Чихтисова // Актуальные проблемы педиатрии: материалы XI конгресса педиатров России. - М., 2007. - С. 56-57.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

АП - артерия пуповины

ДАД - диастолическое артериальное давление

ЗЧС - зубочелюстная система

ИР - индекс резистентности

КТГ - кардиотокография

МА - маточная артерия

МО - минутный объем

НПР - нервно-психическое развитие -

ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление

ПАГ - первичная артериальная гипотензия

ПИ - пульсационный индекс - ■ ■

САД - систолическое артериальное давление

СМА - средняя мозговая артерия

УЗИ - ультразвуковое исследование

УО - ударный объем

ЦГД - центральная гемодинамика

ЧСС - число сердечных сокращений

Информационно-технический отдел ГБОУ ВПО СОГМА Росздрава Подписано в печать 09.02.2012 Тираж 100 Формат издания 60X90 усл.печл. 1,0 Заказ № 1