Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Нервно-психические расстройства у больных с болевыми синдромами пояснично-крестцовой локализации их динамика при восстановительной терапии

На правах рукописи

СВЯТОГОР Марина Викторовна

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА У БОЛЬНЫХ С БОЛЕВЫМИ СИНДРОМАМИ ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ И ИХ ДИНАМИКА ПРИ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

14.00.13 — нервные болезни 14.00.18 — психиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иваново 2007

003159931

Работа выполнена на кафедре неврологии, нейрохирургии и психиатрии Центра повышения квалификации и переподготовки специалистов Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители -

доктор медицинских наук, профессор

Густов Александр Васильевич

доктор медицинских наук, профессор

Касимова Лала Наримановна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, доцент

Погодина Татьяна Григорьевна

доктор медицинских наук,

профессор Карпов Анатолий Михайлович

Ведущее учреждение — Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московская государственная медицинская академия им И М Сеченова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

«О-гЭ

Защита диссертации состоится ««//» ¿Ш-ГсЛг^А 2007 г в часов на заседании диссертационного совета Д 208.027 01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здраво-охранейию и социальному развитию» по адресу 153012, г Иваново, пр Ф Энгельса, 8.

О диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан » 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Жданова Л. А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность научного исследования

Широкая распространенность болевьпс синдромов пояснично-крестцовой локализации с преимущественным поражением лиц трудоспособного возраста (Вейн A M, 2001, Хабиров Ф А, 2002), сложность этиопатогенеза заболевания, важную роль в котором играют психологические факторы (Вознесенская Т Г , 2001), отсутствие единых взглядов на лечение (Попелянский Я Ю, 2003, Хода-рев С В с соавт, 2001) определяют актуальность изучения взаимосвязи вертеб-роневрологаческих и психических нарушений при данной патологии с целью разработки дифференцированного терапевтического подхода

В настоящее время все большее признание в неврологии находит психосоматический подход, учитывающий комплексные соматопсихосоциальные взаимодействия при возникновении, течении и терапии болевых синдромов (Менделевия В Д, Соловьева С Л , 2002, BenDebba M et al, 2002, Deyo R A , Weinstein J N , 2001, Truchon M, 2001) Многими авторами признается влияние психических факторов на возникновение болей в спине, но их роль в этиологии и патогенезе заболевания неоднозначна и требует дальнейшего изучения (Хабиров Ф А , 2003, Sullivan M J et al, 2001, Feyer AM et al, 2000) В соответствии с современными теоретическими представлениями и многочисленными клиническими исследованиями болевые синдромы пояснично-крестцовой локализации рассматриваются как системные полиэтиологические заболевания, требующие соответствующего патогенетического комплексного лечения (Весе-ловский В П , 2001, Яхно H H. с соавт., 2003, Алексеев В В , 2003) и междисциплинарного подхода к их исследованию (Бронштейн А С, Ривкин В Л, 2001, Александровский Ю А. с соавт, 2003)

Применение в процессе восстановительной терапии болевых синдромов пояснично-крестцовой локализации методов, улучшающих психическое состояние больных (психофармакотерапии, психотерапии) позволяет уменьшить лекарственную нагрузку, сократить сроки лечения обострений, добиться более длительных ремиссий и повысить качество жизни пациентов (Новик А А с соавт , 2000, Вейн A M, 2002, Штульман Д Р , Левин О С, 2005, Bogduk N, McGuirk В, 2002)

Таким образом, существует необходимость в детальном исследовании спектра нервно-психических расстройств у пациентов с болевыми синдромами пояснично-крестцовой локализации с использованием современных подходов к систематике и диагностике с учетом диагностических критериев Международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ-10) для разработки моделей дифференцированной терапии и реабилитации

Высокая актуальность проблемы определила цель и задачи работы

Настоящее диссертационное исследование выполнено в соответствии с проблемно-тематическим планом Научного совета по неврологии РАМН и Минздравсоцразвития России

Цель исследования — выявить структуру и взаимосвязь неврологических нарушений, психологических особенностей и психических расстройств у пациентов с болевыми синдромами пояснично-крестцовой локализации и их динамику в процессе восстановительной терапии для разработки принципов дифференцированного лечения данной патологии

Задачи научного исследования

1 Дать клиническую характеристику пациентов с болевыми синдромами пояснично-крестцовой локализации и выделить особенности их трудовой и социальной адаптации

2 Выявить особенности психического статуса пациентов с болевыми синдромами пояснично-крестцовой локализации, структуру и частоту встречаемости психических расстройств у данной категории больных

3 Установить связь между выраженностью болевого синдрома, объективной неврологической симптоматикой и психическим статусом больных люм-боишиалгией и пояснично-крестцовой радикулопатией

4 Доказать влияние социальных и биологических факторов на субъективное восприятие боли и частоту психических нарушений у пациентов с болевыми синдромами

5 Установить динамику нервно-психических расстройств у пациентов с люм-боишиалгией и пояснично-крестцовой радикулопатией в процессе разных схем восстановительного лечения и обосновать подходы к дифференцировке терапевтической тактики

Научная новизна исследования

1 Установлено, что болевой синдром у большинства пациентов с болями в спине протекает с частыми обострениями и носит выраженный характер, определяющий значительное снижение их трудовой и социальной адаптации

2 Выявлена высокая частота встречаемости депрессивных, тревожных и личностных расстройств у пациентов с болевыми синдромами пояснично-крестцовой локализации, превышающая соответствующие показатели в популяции

3 Установлена прямая связь между силой болевого синдрома, выраженностью вертеброневрологической симптоматики, структурой и частотой встречаемости психологических расстройств (депрессивных, тревожных, личностных и легких когнитивных), а также рядом психологических особенностей пациентов с болевыми синдромами пояснично-крестцовой локализации, что определяет необходимость рассмотрения болевого синдрома у данной катего-

рии больных как системного полиэтиологического заболевания, требующего соответствующего комплексного подхода к диагностике и лечению.

4 Установлено, что такие личностные особенности, как аутоагрессивный или аутично-депрессивный тип реагирования в стрессовых ситуациях и высокая личностная тревожность, утрата семьи и отсутствие работы, способствуют увеличению интенсивности болевого синдрома и психопатологических расстройств у пациентов с болевыми синдромами пояснично-крестцовой локализации

5 Обоснованы необходимость широкого использования психофармакотерапии в лечении пациентов с болевыми синдромами пояснично-крестцовой локализации и дифференцированный подход к ее назначению

Практическая значимость работы

1 Предложено оценивать состояние трудовой и социальной адаптации пациентов с болевыми синдромами пояснично-крестцовой локализации для организации медико-социальных мероприятий при проведении восстановительной терапии

2 Рекомендовано при организации лечебно-диагностических мероприятий пациентов с болями в спине учитывать частоту встречаемости и клиническую структуру наиболее часто возникающих у них психических расстройств

3 Показана необходимость целенаправленного выявления психопатологических нарушений (депрессивных, тревожных и личностных расстройств), сопряженных с хронизацией боли, для проведения профилактических мероприятий, направленных на устранение психической патологии

4 Рекомендовано проводить оценку факторов анамнеза, влияющих на субъективное восприятие боли и частоту психических нарушений у пациентов с болевыми синдромами пояснично-крестцовой локализации, для дифференцированного включения в схемы реабилитации психотерапевтической помощи

5 Разработаны принципы дифференцированного подхода к назначению психофармакотерапии пациентам с болевыми синдромами пояснично-крестцовой локализации в зависимости от структуры и степени тяжести психических расстройств

Апробация работы

Диссертация выполнена в соответствии с планом научных исследований Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО НижГМА Росздрава) и апробирована на расширенной межкафедральной научной конференции кафедр неврологии, нейрохирургии и психиатрии Центра повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ГОУ ВПО НижГМА Росздрава, неврологии, нейрохирургии и медицинской ге-

нетики, а также кафедры психиатрии и медицинской психологии ГОУ ВПО НижГМА Росздрава (Н Новгород, 2007)

Основные положения, изложенные в диссертации, были доложены на Российской научно-практической конференции с международным участием «Клинические и теоретические аспекты острой и хронической боли» (Н Новгород, 2003), на Третьем съезде психиатров, наркологов и психотерапевтов Чувашской Республики (Чебоксары, 2005), на IX Всероссийском съезде неврологов (Ярославль, 2006).

Внедрение результатов в практику

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность неврологических отделений ГУЗ «Нижегородская областная клиническая больница им Н А Семашко» Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры неврологии, нейрохирургии и психиатрии Центра повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов и кафедры психиатрии и медицинской психологии ГОУ ВПО НижГМА Росздрава

Основные положения, выносимые на защиту

1 Высокая частота встречаемости депрессивных, тревожных, личностных и легких когнитивных расстройств у пациентов с болевыми синдромами пояс-нично-крестцовой локализации подтверждает системный характер патологических сдвигов и может рассматриваться как один из патогенетических факторов формирования хронического болевого синдрома

2 Вертеброневрологические нарушения и психопатологические (депрессивные, тревожные и личностные) расстройства у пациентов с болевыми синдромами пояснично-крестцовой локализации имеют тесную взаимосвязь и взаимную обусловленность

3 Учет индивидуальной структуры психопатологических расстройств позволяет оптимизировать психофармакотерапию пациентов с болевыми синдромами пояснично-крестцовой локализации, подходы к их социальной и психологической реабилитации и повышает эффективность восстановительного лечения

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на /¿^страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных наблюдений и результатов исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы (114 отечественных и 132 иностранных источника), содержит 39 таблиц и 9 рисунков

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В основу работы положены материалы обследования 239 пациентов с болевыми синдромами пояснично-крестцовой локализации Больные находились на стационарном лечении в неврологическом отделении ГУЗ «Нижегородская областная клиническая больница им Н А Семашко»

Среди обследованных больных было 99 (41,4%) мужчин и 140 (58,6%) женщин в возрасте от 18 до 69 лет (средний возраст — 44,6±9,6 лет) Под наблюдением находилось 109 (45,6%) больных люмбоишиалгией, среди которых было 50 мужчин и 59 женщин в возрасте от 18 до 69 лет (средний возраст — 43,4±11,0 лет). Пояснично-крестцовая радикулопатия была диагностирована у 130 (54,4%) пациентов у 49 мужчин и 81 женщины в возрасте от 19 до 65 лет (средний возраст 45,9±7,9 лет) В целом половой и возрастной состав больных с люмбоишиалгией соответствовал половому и возрастному составу больных с пояснично-крестцовой радикулопатией (р>0,05)

Контингент обследованных был представлен в основном лицами трудоспособного возраста Доля пациентов 18—59 лет составила 97,9% На долю пожилых людей (старше 60 лет) пришлось лишь 2,1% выборки Половой и возрастной состав обследованных нами пациентов в основном соответствует данным о половом и возрастном составе больных дорсалгией, приведенным в литературе (Вейн А М, 2001; Хабиров Ф А, 2006)

Неработающие пациенты составили 33,1% (79 человек) На долю пенсионеров пришлось 5,9% выборки Инвалидность по вертеброгенной патологии имели 55 человек (23%) 24 (10%) — инвалидность второй группы и 31 (13%) — третьей группы Инвалидизация, обусловленная болью в пояснично-крестцовой области, не зависела от пола и возраста пациентов (р>0,05).

Сопутствующая патология выявлялась у 130 (54,4%) обследованных больных Частота встречаемости соматических заболеваний у пациентов с болевыми синдромами пояснично-крестцовой локализации соответствовала распространенности соматической патологии в популяции Среди пациентов с болевыми синдромами пояснично-крестцовой области чаще, чем в популяции, диагностировались цереброваскулярные нарушения (6,7 и 0,79% соответственно, р=0,03)

Снижение трудовой адаптации присутствовало у 53,2% больных дорсалгией, социальной адаптация была снижена у 58,6% пациентов, что статистически значимо превышает популяционные данные (15 и 14,1% соответственно, р<0,001)

На основании субъективных данных, полученных при опросе больных, частое употребление алкоголя было выявлено у 18,8% пациентов, а у 6,2% больных развивалась алкогольная зависимость, то есть уровень алкоголизации пациентов с болевыми синдромами был статистически значимо выше по срав-

нению с популяцией (8 и 1,8% соответственно, р<0,001) У 92,9% всех 239 обследованных наследственность не была отягощена психическими заболеваниями, что статистически значимо превышает популяционные данные (80%, р<0,001) Полученные результаты могут объясняться тем, что данные были получены при опросе пациентов и носили субъективный характер При этом наследственная отягощенность алкоголизмом встречалась в 5,0% случаев, умственной отсталостью — в 0,4% и непсихотическая психопатологическая отягощенность — в 0,4%, что соответствует популяционным данным (6,6, 0,6 и 2,2% соответственно, р>0,05)

При поступлении в стационар и по окончании курса восстановительного лечения (14-й день терапии) проводилось клиническое неврологическое обследование всех пациентов, а также нейровизуализационное исследование (рентгенография и/или компьютерная томография или магнитно-резонансная томография)

Интенсивность болей в спине определялась по вербальной ранговой шкале оценки боли и по визуальной аналоговой шкале оценки боли

Психодиагностическое исследование 239 пациентов с болевыми синдромами проводилось с помощью шкалы тревоги Спилбергера-Ханина (STAI), опросника депрессии Бека (BDI) и субъективной шкалы оценки астении (MFI-20), при обследовании 88 пациентов также использовалась шкала Гамильтона для оценки депрессии (HDRS).

Исследование психического состояния проводилось методом клинически структурированного опроса с использованием «Базисной карты для клинико-эпидемиологических этнокультуральных исследований», включающей в себя социодемографические сведения, данные анамнеза и клиническую часть. Диагностические критерии DSM-IV-R сопоставлялись с критериями Международной классификации болезней десятого пересмотра МКБ-10 (Милевский ММ, 2003) Полученные результаты сопоставлялись с распространенностью психических расстройств в популяции по данньм литературы (Дмитриева Т Б с со-авт, 1998, Касимова Л Н, 2000, Вейн А М с соавт, 2004)

Все обследованные больные получали восстановительную терапию, которая была направлена на купирование болевого синдрома и увеличение объема движений в позвоночнике (Штульман Д Р , Левин О С , 2005) Пациентам назначались анальгетики и/или нестероидные противовоспалительные средства, миорелаксанты В курс лечения были включены мануальная терапия, массаж, тракционная терапия, лечебная гимнастика, физиотерапевтическое лечение, рефлексотерапия При выявлении у больных депрессивных расстройств назначались антидепрессанты

Статистическая обработка данных осуществлялась с применением пакета статистического анализа данных Microsoft Excel ХР, Windows ХР, STATIST1CA (StatSoft, USA) Для характеристики полученных данных использовались критерии описательной статистики минимум, максимум, среднее арифметическое,

дисперсия, стандартное (среднеквадратическое) отклонение, медиана, квартили Сравнение групп проводилось с использованием ^критерия Стьюдента, критерия Вилкоксона, и-критерия Манна-Уитни, двустороннего теста Фишера, критерия Краскела-Уоллиса Для исследования связи признаков применялся метод ранговой корреляции по Спирмену (Реброва О Ю., 2006)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Клиническая характеристика больных

Средний возраст пациентов с дебютом болей в пояснице составил 35,6±8,1 лет Дебют люмбоишиалгии приходился на более ранний возраст (средний возраст — 33,9±9,1 лет), чем начало пояснично-крестцовой радикуло-патии (средний возраст — 36,9±6,9 лет, р<0,05)

У 103 (43,1%) пациентов заболевание протекало с редкими обострениями (не более одного раза в год), у 121 больного (50,6%) было 2-3 обострения в год, и у 15 (6,3%) обследованных обострения были частыми (4-5 раз в год)

Средняя длительность болевого синдрома пояснично-крестцовой локализации составляла 9,0±6,8 лет и статистически значимо не различалась (р>0,05) у больных люмбоишиалгией (9,1±7,7лет) и пояснично-крестцовой радикулопати-ей (8,9±6,1лет)

Непосредственный период обострения заболевания до госпитализации составил у больных дорсалгией от 2 недель до 4 месяцев Острая боль (длительность обострения — менее 6 недель) была диагностирована у 105 (43,9%) пациентов с болевыми синдромами пояснично-крестцовой локализации Подо-стрый болевой синдром (длительность — 6-12 недель) наблюдался у 82 (34,3%) обследованных. Хронические боли (длительность без ремиссии — более 12 недель) были диагностированы у 52 (21,8%) больных

Анализ клинико-функционального состояния пациентов при поступлении в стационар показал, что у 100% обследованных имел место болевой синдром и были нарушены движения в поясничном отделе позвоночника Мышечно-тонические проявления наблюдались у 235 (98,3%) больных Симптомы натяжения определялись у 233 (97,5%) обследованных Сколиотическая деформация позвоночника присутствовала у 111 (46,4%) пациентов с болевыми синдромами

Пояснично-крестцовая радикулопатия корешка Ь4 была диагностирована у 3,1% (4 больных), корешка Ь5 — у 35,4% (46 больных), корешка 81 — у 31,5% (41 пациента), бирадикулярный синдром (радикулопатия корешков Ь5 и 81) был выявлен у 30,0% (39 больных)

У 1 (0,4%) пациента обнаружен слабый болевой синдром, 92 (38,5%) обследованных оценивали болевой синдром как умеренно выраженный, 131 (54,8%) пациент жаловался на сильные боли, 15 (6,3%) больных сообщили о сильнейшем болевом синдроме

У пациентов с сильным болевым синдромом статистически значимо чаще диагностировалось резкое ограничение объема движений в поясничном отделе (26,8%) и выраженные мышечно-тонические нарушения (39,6%), чем при умеренных болях (7,1 и 15,7% соответственно, р<0,001)

При рентгенологическом исследовании (спондилография пояснично-крестцового отдела в двух проекциях), выполненном 148 пациентам, КТ/МРТ исследовании, проведенном 141 больному, были выявлены признаки дегенеративно-дистрофических изменений в пояснично-крестцовом отделе позвоночника

Таким образом, исследуемую группу составили больные с длительным вертеброневрологическим анамнезом и дебютом заболевания в возрасте 3049 лет Значительная часть обследованных при поступлении в стационар субъективно оценивала выраженность болевого синдрома как сильную В этой группе пациентов статистически значимо чаще диагностировалось резкое ограничение объема движений в поясничном отделе и выраженные мышечно-тонические нарушения, чем при умеренных болях

2. Особенности психической сферы у пациентов

с болевыми синдромами нояснично-крестцовой локализации

2.1. Психологические особенности больных

У пациентов с болями в спине показатель реактивной тревожности (медиана и интерквартильный размах) составил 44,0 балла (от 36,0 до 49,0 балла), показатель личностной тревожности (медиана и интерквартильный размах) — 48,0 балла (от 43,0 до 52,0 балла)

Показатель депрессии по шкале Бека (медиана и интерквартильный размах) у пациентов с болевыми синдромами пояснично-крестцовой локализации при поступлении в стационар составлял 13,0 балла (от 9,0 до 16,0 балла)

Астенические расстройства до начала лечения при оценке по шкале MFI-20 оказались достаточно выраженными, с колебаниями по показателю общей астении от 7 до 20 баллов медиана — 16,0 балла (интерквартильный размах от — 13,0 до 17,0 балла) При этом преобладали пациенты с выраженной физической астенией — медиана 16,0 балла (интерквартильный размах — от 13,0 до 18,0 баллов) и пониженной активностью — медиана 14,0 балла (интерквартильный размах — от 12,0 до 16,0 баллов) Показатель балльной оценки снижения мотивации (медиана и интерквартильный размах) составил 9,0 балла (от 7,0 до 12,0 баллов), психической астении — 10,0 балла (от 7,0 до 13,0 балла)

При корреляционном анализе установлено, что показатель интенсивности болевого синдрома по ВАШ связан с показателями личностной тревожности (г=+0,20, р=0,001), депрессии (г=+0,22, р<0,001), общей астении (г=+0,29, р<0,001), физической астении (г=+0,19, р=0,003), пониженной активности (г=+0,19, р=0,003), снижения мотивации (г=+0,18, р=0,006), психической астении (г=+0,14, р=0,028)

Пациенты с низкой личностной тревожностью чаще оценивали болевой синдром как умеренный (66,7%, р<0,01) Больные с высокой личностной тревожностью статистически значимо чаще оценивали свою боль как сильную или сильнейшую (61,9% и 9,4%, р<0,05)

Пациенты с тяжелой депрессией статистически значимо чаще оценивали боль как сильнейшую (57,1%, р<0,001) Пациенты с умеренной выраженностью депрессии чаще воспринимали боль как сильную, легкие депрессивные нарушения чаще сопровождали умеренные боли (59,4 и 66,3% соответственно, р<0,05)

При поступлении в стационар у 90% больных (215 наблюдений) на фоне клинических проявлений вертеброневрологических нарушений отмечались различные проявления астенического синдрома. Пациенты, у которых был выявлен астенический синдром, в большинстве случаев (57,7%) предъявляли жалобы на сильные боли

Таким образом, у большинства обследованных до начала терапии были диагностированы высокие уровни реактивной и личностной тревожности, депрессии и астении с преобладанием таких личностных особенностей, как повышенная тревожность, склонность к депрессивным реакциям, снижение активности и мотивации достижения В результате проведенного исследования было установлено, что психологическое состояние больных оказывает существенное влияние на субъективное восприятие пациентами болевых ощущений С другой стороны, установлено влияние болевого синдрома на психологическое состояние пациентов, проявляющееся в увеличении степени психологической дезадаптации при увеличении интенсивности боли

2.2. Структура психических расстройств

На первый план у пациентов с болевыми синдромами пояснично-крестцовой локализации с высокой частотой встречаемости (37% и более) выходили симптомы астенического круга, депрессивных (18% и более) и тревожных (13% и более) нарушений

Доля пациентов с развернутыми (77,8%) и рудиментарными (65,7%) синдромами психических расстройств среди обследованных больных статистически значимо превышала эти показатели в популяции (27,3 и 50% соответственно, р<0,001).

У пациентов с болями в спине статистически значимо чаще по сравнению с популяцией встречались депрессивные расстройства, тревожные расстройства (генерализованное тревожное расстройство, специфическая и социальная фобии, паническое расстройство и агорафобия), легкие когнитивные нарушения, истерическое расстройство личности и расстройства личности с тревожностью и боязливостью ананкастное, тревожное, зависимое (рис 1,2)

50,0%

*р<0,001; **р<0,01; ***р>0,05

Рис 1. Частота депрессивно-тревожных расстройств у пациентов с болевыми синдромами пояснично-крестцовой локализации по сравнению с их распространенностью в популяции, в %.

*р<0,001; **р<0,01; ***р>0,05

Рис 2. Частота встречаемости личностных расстройств у пациентов с болевыми синдромами пояснично-крестцовой локализации по сравнению с их распространенностью в популяции, в %.

В группе пациентов с болевыми синдромами пояснично-крестцовой локализации по сравнению с распространенностью в популяции статистически высокозначимой (р<0,001) была большая частота встречаемости тревожных расстройств (74,4 и 17,5% соответственно), депрессивных расстройств (43,5 и 7,9%), личностных расстройств (36,8 и 12,1%) и легких когнитивных нарушений (16,3 и 6,4%)

В структуре психопатологических расстройств, выявленных у пациентов с болями в спине, 71,5% занимали смешанные состояния — различные сочетания аффективных, невротических, когнитивных нарушений, расстройств личности и влечений Невротические расстройства изолированно диагностировались в 12,4% случаев, синдромы аффективных нарушений — в 9,1% наблюдений, личностные расстройства — в 3,8%, легкие когнитивные нарушения изолированно диагностировались в 3,2% случаев Расстройства влечений среди обследованных нами пациентов изолированно не встречались

В обследованной нами группе больных депрессивный синдром сочетался с другими психопатологическим синдромами в 83,8% наблюдений, синдром генерализованной тревоги — в 87,3%, синдром специфической фобии — в 87,5%, социальная фобия — в 88,9%, обсессивно-компульсивные расстройства — в 93,3%, постгравмагическое стрессовое расстройство — в 92,9%, паническое расстройство — в 87,5%, параноидное расстройство личности — в 75%, истерическое расстройство личности — в 88,9%, ананкастное расстройство личности — в 85,7%, тревожное расстройство личности — в 94,1%, зависимое расстройство личности — в 96%, легкие когнитивные расстройства диагностировались в сочетании с другими психопатологическими симптомами в 90,2% случаев

В сочетании с другими синдромами психических расстройств во всех случаях диагностировалась гипомания, агорафобия, пограничное, диссоциаль-ное, шизотипическое, шизоидное и пассивно-агрессивное расстройства личности

Для пациентов с болями спине характерны отсутствие уверенности в себе, чрезмерное стремление к заботе со стороны окружающих, постоянное чувство напряженности, ощущение собственной никчемности, личностной непривлекательности и приниженности по сравнению с другими, ригидность и упрямство, внушаемость, подверженность влиянию людей или обстоятельств, театральность и преувеличенное выражение эмоций

В группе лиц, дебют заболевания у которых наступил после 40 лет, статистически значимо чаще диагностируются коморбидные депрессивные, тревожные, личностные и легкие когнитивные расстройства по сравнению с лицами, заболевшими до 40 лет (68,4 и 31,6%, р<0,05) Синдром социальной фобии, истерическое расстройство личности и легкие когнитивные нарушения чаще диагностировались у пациентов с началом неврологического заболевания в возрасте 30-39 лет Генерализованное тревожное расстройство и обсессивно-компульсивные нарушения чаще выявлялись при дебюте заболевания в возрасте старше 40 лет

Частота встречаемости генерализованного тревожного расстройства и социальной фобии была выше у пациентов с длительностью заболевания 5-10 лет Легкие когнитивные нарушения преобладали у пациентов, длительность заболевания которых превышает 10 лет.

У пациентов с острой болью (длительность обострения до 6 недель) ко-морбидные психопатологические расстройства встречались статистически значимо реже (47,6%), чем у лиц с подострым (обострение в течение 6-12 недель) и хроническим (обострение более 12 недель) болевыми синдромами (61 и 63,5% соответственно, р<0,05). Прослеживалась тенденция к увеличению частоты депрессий при увеличении длительности обострения у пациентов

При длительности настоящего обострения 6-12 недель чаще диагностировались синдромы социальной и специфической фобии Депрессивные расстройства, генерализованное тревожное расстройство, посттравматические стрессовые расстройства, истерическое и зависимое расстройства личности, а также легкие когнитивные нарушения значительно чаще встречались у пациентов, длительность обострения у которых превышала 12 недель, то есть боль являлась хронической.

Среди пациентов, оценивающих существующий болевой синдром как сильнейший и имеющих резкое ограничение движений в поясничном отделе позвоночника в сочетании с выраженными мышечно-тоническими нарушениями, значительно чаще, чем у пациентов с умеренной и сильной болью и слабо-выраженными вертеброневрологическими нарушениями, диагностируются депрессивные расстройства, синдромы тревожных расстройств и истерическое расстройство личности Частота встречаемости смешанных психопатологических состояний, различных сочетаний депрессивных, тревожных, личностных, легких когнитивных расстройств и расстройств влечений — у обследованных пациентов коррелирует с выраженностью болевого синдрома В группе пациентов с умеренной болью в 43,5% наблюдений выявлены смешанные психопатологические расстройства, у пациентов с сильным болевым синдромом — в 59,5%, с сильнейшим болевым синдромом — в 100% случаев Различия между группами статистически высокозначимы (р<0,01).

Пациенты с легкими депрессивными расстройствами статистически значимо чаще оценивали боль как умеренную, чем пациенты с выраженными депрессивными нарушениями (40,0 и 21,4% соответственно, р<0,05) Пациенты с умеренными и выраженными депрессивными расстройствами статистически значимо чаще описывали болевой синдром как сильнейший (17,6 и 21,4%, р<0,05)

У пациентов с умеренно и резко сниженной трудовой адаптацией в большинстве случаев (53,5%) были диагностированы коморбидные депрессивные, тревожные и личностные психопатологические расстройства, в том числе у 16,5% больных присутствовали коморбидные депрессивные и тревожные нарушения, у 33,9% пациентов были выявлены одно или несколько расстройств личности

Среди пациентов со сниженной социальной адаптацией коморбидные депрессивные, тревожные, личностные и легкие когнитивные психопатологические расстройства наблюдались статистически значимо чаще (67,1%), чем у лиц с ненарушенной социальной адаптацией (39,4%, р<0,001), в том числе коморбидные депрессивные и тревожные расстройства встречались у 30,0% больных, один или несколько синдромов личностных расстройств присутствовали у 35,0% обследованных

У больных, находящихся на инвалидности, коморбидные депрессивные, тревожные и личностные психопатологические расстройства диагностировались чаще, чем у лиц, не имеющих инвалидности (69,1 и 51,5% соответственно, р=0,011). У пациентов, имеющих вторую и третью группы инвалидности, чаще присутствовали генерализованное тревожное расстройство, паническое расстройство и агорафобия, легкие когнитивные нарушения Исходя из полученных данных, можно заключить, что психическая патология способствует усугублению неврологических нарушений, и, как следствие, приводит к инвалиди-зации.

Таким образом, у пациентов с болевыми синдромами пояснично-крестцовой локализации на первый план с высокой частотой встречаемости выходили симптомы астенического круга, депрессивные и тревожные нарушения Синдромы депрессивных и тревожных расстройств, легких когнитивных нарушений, истерического, ананкастного, тревожного и зависимого расстройств личности встречались среди пациентов, страдающих болями в спине, значительно чаще, чем в популяции. В структуре психопатологических расстройств, выявленных у лиц с болевыми синдромами пояснично-крестцовой локализации, 71,5% занимали смешанные состояния — различные сочетания аффективных, невротических, когнитивных нарушений, расстройств личности и влечений Степень психической дезадаптации пациентов оказывала влияние на интенсивность и длительность болевого синдрома Развитию болевого синдрома способствовали такие личностные особенности пациентов, как отсутствие уверенности в себе, чрезмерное стремление к заботе со стороны окружающих, постоянное чувство напряженности, ощущение собственной никчемности, личностной непривлекательности и приниженности по сравнению с другими, ригидность и упрямство, внушаемость, подверженность влиянию людей или обстоятельств, театральность и преувеличенное выражение эмоций. Структура и частота встречаемости психопатологических расстройств зависели от возраста пациентов на момент начала заболевания, длительности заболевания, длительности и выраженности болевого синдрома, нарушения трудовой и социальной адаптации, наличия инвалидности по неврологическому заболеванию Таким образом, к снижению психической и социальной адаптации пациентов приводил, с одной стороны, болевой синдром, с другой стороны — психопатологические расстройства

3. Соотношение социальных и биологических факторов

с восприятием болевых ощущений и психическим здоровьем пациентов с болевыми синдромами.

Мы изучали соотношение некоторых биологических факторов (пол, возраст, личностные особенности) и отдельных социальных факторов (семейное положение и трудовая занятость) с восприятием пациентами болевых ощущений

Женщины статистически значимо чаще, чем мужчины, указывали на сильнейшую выраженность боли (8,6 и 3,1% соответственно, р=0,043) У женщин по сравнению с мужчинами чаще выявлялись смешанные психопатологические расстройства (65,7 и 41,4% соответственно, р<0,001), аффективные нарушения (40,7 и 23,1% соответственно, р=0,002), расстройства личности (29,6 и 19,2% соответственно, р=0,035)

В возрастной группе до 30 лет смешанные расстройства встречаются значительно реже (23,8%) по сравнению со старшими возрастными группами 30—39 лег (60,5%, р=0,005), 40—49 лет (56,6%, р=0,004) и старше 50 чет (60,8%, р=0,002)

Преимущественно экспрессивные формы реагирования в стрессовых ситуациях были выявлены у 76 (31,8%) обследованных, аутоагрессивные — у 70 (29,3%), аутично-депрессивные — у 74 (31%), об отсутствии какой-либо реакции на стресс сообщили 19 (7,9%) пациентов. Среди лиц, страдающих болями в спине, чаще, чем в популяции, встречались аутоагрессивный (29,3 и 15,7% соответственно, р=0,001) и аутично-депрессивный (31 и 19,1% соответственно, р=0,005) типы реагирования.

Лица с аутоагрессивным и аутично-депрессивным реагированием на стресс чаще воспринимали боли как сильные и сильнейшие, у них была выявлена высокая распространенность тревожных расстройств

Среди пациентов с болевыми синдромами пояснично-крестцовой локализации 21,3% обследованных отмечали, что им не присуща тревожность как черта характера 46,9% сообщали, что тревога у них возникает только в определенных ситуациях Практически постоянное присутствие тревоги испытывал 31% обследованных, что статистически значимо превышает популяционные данные (12%, р<0,001)

Пациенты, у которых тревожность присутствует постоянно, чаще отмечали сильнейшую интенсивность болевого синдрома В группе лиц с постоянным чувством тревоги значительно чаще диагностировались коморбидные депрессивные, тревожные и личностные психопатологические расстройства (78,4%), чем в группах с ситуационной тревогой или отсутствием тревоги (50,9 и 31,4% соответственно, р<0,001)

При исследовании влияния семейного положения больных было отмечено, что разведенные пациенты статистически значимо чаще описывают свою боль как сильнейшую по сравнению с лицами, состоящими в браке (44,4 и 3,8%

соответственно, р<0,01) Депрессивные и фобические расстройства, пограничное и зависимое расстройства личности чаще встречались у лиц, по тем или иным причинам потерявших семью

У неработающих пациентов различные сочетания аффективных, невротических и личностных расстройств диагностировались статистически значимо чаще, чем у работающих обследованных (65,8 и 51,3% соответственно, р=0,018) В группе неработающих лиц чаще выявлялись депрессивные нарушения, генерализованное тревожное расстройство и зависимое расстройство личности

Таким образом, как и в популяции, биологические факторы (пол, возраст, особенности личности) соотносились с частотой и структурой психических расстройств у пациентов, испытывающих боли, и с восприятием болевых ощущений Частота психических нарушений у этих больных статистически значимо превышала популяционные данные Эти пациенты чаще воспринимали боль как сильную или сильнейшую В группы риска с высокой частотой психической патологии должны бьггь отнесены лица, не занятые профессиональной деятельностью (неработающие), и пациенты, потерявшие семью (разведенные, овдовевшие)

4. Динамика нервно-психических расстройств у пациентов с болевыми синдромами пояснично-крестцовой локализации в процессе восстановительной терапии

4.1. Оценка эффективности восстановительного лечения у пациентов с болями в спине

На фоне восстановительной терапии (14-дневный курс, включающий прием лекарственных препаратов, комплекс лечебной физкультуры, физиотерапевтического и ортопедического лечения) отмечалось улучшение состояния у 217 (90,8%) пациентов, у 22 (9,2%) больных состояние не изменилось

В целом наблюдалось уменьшение выраженности болевого синдрома, увеличение подвижности позвоночника в поясничном отделе, уменьшение мы-шечно-тонических проявлений и обратное развитие симптомов выпадения функции в зоне пораженного корешка сужение зон гипестезии и гиперестезии, регресс раздражения корешков проявлялся, прежде всего, в обратной динамике симптомов натяжения

По окончании курса восстановительного лечения у пациентов с болевыми синдромами пояснично-крестцовой локализации выраженность болевого синдрома статистически значимо уменьшилась (р<0,001) Большинство пациентов на 14-й день терапии оценили болевой синдром как слабый (49,8%) или умеренный (43,1%), и только 6,7% испытывали сильные боли

Показатель реактивной тревожности у пациентов с болевыми синдромами уменьшился на 10 баллов и составил к 14-му дню терапии (медиана и итер-квартильный размах) 34,0 балла (от 34,4 до 36,6 балла) Показатель личностной тревожности (медиана и интерквартильный размах) снизился до 42,0 балла (от

40,9 до 42,9 балла) — редукция показателя на 6 баллов Уменьшилось значение показателя депрессии на 3 балла, медиана и интерквартильный размах составили к концу терапии 10,0 балла (от 8,8 до 10,0 балла). В ходе терапии отмечена положительная динамика показателей субъективной шкалы астении Средний балл общей астении (медиана и интерквартильный размах) уменьшился до 12,0 балла (от 9,4 до 12,3 балла), то есть на 4 балла к 14-му дню терапии Полученные различия статистически значимы (критерий Вилкоксона для парных сравнений, р=0,001) Показатель физической астении (медиана и интерквартильный размах) снизился до 12,0 балла (от 12,0 до 12,8 балла), то есть на 4 значения По шкале «пониженная активность» средний балл после лечения составил 10,0 балла (интерквартильный размах от 10,5 до 11,3 балла), снизившись на 4 балла. По шкале «снижение мотивации» произошло статистически значимое уменьшение среднего балла до 7,0 баллов (интерквартильный размах от 7,0 до 7,6 балла), редукция на 2 балла По показателю «психическая астения» произошло снижение показателя до 7,0 балла (интерквартильный размах от 6,9 до 7,6 балла) — уменьшение показателя на 3 балла

Таким образом, по окончанию курса восстановительной терапии у всех обследованных наблюдалось уменьшение выраженности болевого синдрома и увеличение объема движений в поясничном отделе позвоночника. При этом большинство пациентов оценивали боли как слабые или умеренные, что свидетельствует о значительной редукции интенсивности боли На этом фоне произошло статистически значимое снижение аффективной напряженности и регресс астенической симптоматики

4.2. Сравнительная эффективность амитриптилина, феварина и гелариума при терапии депрессий у пациентов с болевыми синдромами пояснично-крестцовой локализации

В исследование были включены больные в возрасте от 20 до 65 лет с диагнозом люмбоишиалгии и пояснично-крестцовой радикулопатии, имеющие депрессивный эпизод легкой (F32 0), средней степени тяжести (F32 1) или тяжелый £ез психотических симптомов (F32 2), а также пациенты с симптомами депрессии, не достигающими уровня клинически развернутого синдрома (компоненты синдрома)

Амитриптилин назначался в дозах от 25 до 75 мг/сут пациентам с легкой, умеренной и выраженной депрессией, дозы феварина варьировали от 50 до 150 мг/сут в зависимости от тяжести депрессивного синдрома, гелариум назначали в стабильной дозе (1 драже 3 раза в день) пациентам с легкими депрессиями и субдепрессивными расстройствами В ходе исследования все больные получали базисную терапию, направленную на нормализацию вертеброневроло-гических нарушений и купирование болевого синдрома

Всего в исследование было включено 163 пациента с болевыми синдромами пояснично-крестцовой локализации — 128 больных получали терапию антидепрессантами, 35 больных с субдепрессивными расстройствами составили контрольную группу

Во всех исследуемых группах депрессивный синдром встречался не только в виде изолированного расстройства, но более чем в половине случаев диагностировался вместе с другими психопатологическими нарушениями, в основном тревожными и фобическими, а также расстройства личности. Частота встречаемости коморбидных депрессивных, тревожных и фобических психопатологических расстройств в группах пациентов, принимавших амитриптилин (78,0%), феварин (69,6%), гелариум (67,4%) и в контрольной группе (78,6%) статистически значимо не различалась (р>0,05)

К концу второй недели терапии в группе больных, принимавших амитриптилин, респондерами являлись 29 (49%) пациентов, частичными респонде-рами - 23 (39%), нонреспондеры составляли 7 (12%) больных Среди пациентов, принимавших феварин, к 14-му дню терапии респондерами являлись 12 (52%) больных, частичными респондерами - 8 (35%) и нонреспондерами - 3 (13%) пациента К концу второй недели лечения среди больных, получавших терапию гелариумом, респондеры составляли 23 (50%) человека, частичные респондеры - 18 (39%), нонреспондеры - 5 (11%) К концу исследования статистически достоверных различий между группами по числу респондеров не было (р>0,05), хотя в процентном соотношении амитриптилин (49%) несколько уступал феварину (52%) и гелариуму (50%) В зависимости от степени выраженности положительного эффекта от терапии больным было предложено продолжить прием антидепрессантов после выписки из стационара

К 14-му дню терапии во всех группах произошло статистически значимое (р<0,001) снижение показателей реактивной и личностной тревожности. У больных, принимавших феварин, показатель реактивной тревожности уменьшился на 38% от исходного уровня, что статистически значимо превышало его редукцию в остальных группах (р<0,05) По степени влияния на выраженность личностной тревожности препараты практически не различались между собой (р>0,05), хотя в процентном соотношении феварин (20,4%) несколько превосходил амитриптилин (12,5%) и гелариум (12,5%)

Во всех группах к концу второй недели терапии произошло статистически значимое снижение астенической симптоматики (р<0,001), которое по шкалам пониженной активности, снижения мотивации и психической астении достигло нормальных значений При этом редукция показателя пониженной активности у больных, принимавших феварин (35,3%) и гелариум (28,6%), была статистически значимо выше (р<0,05), чем у пациентов, принимавших амитриптилин (15,4%) и лиц контрольной группы (17,2%) Редукция суммарного балла по остальным шкалам не имела статистических различий у больных разных групп (р>0,05) Однако в процентном отношении феварин оказывал более выраженное действие на уменьшение проявлений общей астении — на 35,3% от исходного уровня, а психическая астения более всего редуцировалась у пациентов, принимавших амитриптилин, — на 40% от исходного уровня

Критерием эффективности восстановительной терапии в группах пациентов, получавших антидепрессанты, и в контрольной группе также являлась статистически значимая редукция болевого синдрома (р<0,001) У пациентов, принимавших амитриптилин, сила боли уменьшилась на 53,3% от исходного уровня. При терапии феварином произошла редукция боли на 50% У больных, принимавших гелариум, редукция болевого синдрома составила 43% В контрольной группе выраженность боли уменьшилась на 57% от исходного уровня.

Таким образом, результаты проведенного исследования показали, что амитриптилин, феварин и гелариум оказались эффективными при терапии депрессий у пациентов с болевыми синдромами пояснично-крестцовой локализации Феварин показал одинаковую анксиолитическую и тимоаналептическую эффективность по сравнению с амитриптилином в терапии умеренных и тяжелых депрессивных нарушений Преимущество феварина перед амитриптилином заключается в его хорошей переносимости, что позволяет рекомендовать более широкое использование феварина в терапии болевых синдромов, коморбидных с выраженными депрессивными и тревожными расстройствами Гелариум обладал достаточной антидепрессивной активностью, сравнимой с таковой у амитриптилина и феварина, в отношении неглубоких депрессивных расстройств, особенно в тех случаях, когда ведущим компонентом депрессивного синдрома являлась тревога Учитывая, что гелариум является фитоантидепрес-санггом с хорошей переносимостью и отсутствием нежелательных взаимодействий с остальными препаратами, применяющимися при лечении болевых синдромов, рекомендуется включать его в комплексную терапию болевых синдромов, коморбидных с легким аффективными нарушениями

ВЫВОДЫ

1. Дебют болевого синдрома пояснично-крестцовой локализации приходится на возраст 30-49 лет, протекает с обострениями два-три раза в год, и большинство пациентов при поступлении в стационар субъективно оценивают его выраженность как сильную При нейровизуализационном обследовании у всех больных были выявлены признаки дегенеративно-дистрофических изменений в пояснично-крестцовом отделе позвоночника 2 У большинства пациентов с болевьми синдромами пояснично-крестцовой локализации выявлено снижение трудовой адаптации (неспособность выдержать темп и ритм работы, работать в разные смены,а также нарушение трудовой дисциплины) и социальной адаптации (утрата прежних интересов, безучастность, безынициативность, агрессивность, конфликтность) Среди лиц трудоспособного возраста неработающие пациенты составили одну треть, в том числе треть обследованных являлась инвалидами второй и третьей групп по вертеброгенной патологии

3 Среди пациентов с болевыми синдромами пояснично-крестцовой локализации имеет место высокая частота встречаемости психопатологических нарушений, значительно превышающая их распространенность в популяции В структуре психических нарушений доминируют синдромы тревожных расстройств, депрессивные расстройства, расстройства личности и легкие когнитивные нарушения, в подавляющем большинстве случаев диагностируемые как коморбидные состояния

4 Депрессивные синдромы, генерализованное тревожное и постгравматиче-ские стрессовые расстройства, а также легкие когнитивные нарушения значительно чаще встречались у пациентов, которые страдали хроническими болями в спине Хронизация боли чаще наблюдалась у пациентов с истерическим и зависимым расстройствами личности, а больные с депрессивными, тревожными и личностными расстройствами, в том числе и коморбидными, и имеющие резкое ограничение движений в поясничном отделе позвоночника с выраженными мышечно-тоническими нарушениями чаще оценивали боль как сильнейшую по сравнению с лицами, у которых отсутствовали психопатологические нарушения На степень психической дезадаптации пациентов влияла длительность и интенсивность болевого синдрома

5 Установлена взаимосвязь между субъективной оценкой болевого синдрома и такими личностными особенностями больных, как отсутствие уверенности в себе, постоянное чувство напряженности, ригидность и упрямство, внушаемость, ощущение собственной никчемности, театральность и преувеличенное выражение эмоций

6 На восприятие болевых ощущений пациентами с болевыми синдромами пояснично-крестцовой локализации оказывали влияние пол, особенности их личности и семейного статуса чаще субъективно воспринимали боль как сильную или сильнейшую женщины, а также пациенты с аутоагрессивным и аутично-депрессивным типами реагирования на стресс, с постоянной тревожностью и разведенные лица

7 Высокая частота встречаемости психической патологии определяется у пациентов с такими личностными особенностями, как аутоагрессивный или аутично-депрессивный тип реагирования в стрессовых ситуациях и высокая личностная тревожность, а также у больных, утративших семью в результате развода или смерти супруга, у людей неработающих

8 После курса восстановительной терапии у пациентов с болями в спине наблюдалась значительная редукция интенсивности болевого синдрома, увеличение объема движений в поясничном отделе позвоночника и уменьшение выраженности мышечно-тонических проявлений, что сочеталось со снижением аффективной напряженности и регрессом астенической симптоматики Эффективность амитриптилина и феварина оказалось одинаковой при терапии депрессии и тревоги, в том числе у больных с выраженными аффективными нарушениями, а назначение гелариума способствовало уменьшению выраженности легких депрессий ,

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 При комплексном обследовании пациентов с болевыми синдромами пояс-нично-крестцовой локализации целесообразно использовать методы диагностики для установления степени трудовой и социальной дезадаптации пациентов.

2 В комплексное обследование пациентов с болевыми синдромами пояснично-крестцовой локализации рекомендуется включить апробированный в работе метод структурированного клинического опроса для диагностики психопатологических расстройств у больных и психодиагностические методы (опросник депрессии Бека, шкалу депрессии Гамильтона, шкалу тревоги Спил-бергера, шкалу субъективной оценки астении) для оценки выраженности эмоциональной дезадаптации пациентов с болевыми синдромами

3 При восстановительной терапии пациентов с болевыми синдромами пояс-нично-крестцовой локализации необходим дифференцированный подход к организации медико-социальной помощи пациентам с нарушением трудовой и социальной адаптации, а также психологической помощи, ориентированной на коррекцию ряда психопатологических нарушений и характерологических особенностей

4 Для повышения эффективности восстановительной терапии у пациентов с болевыми синдромами пояснично-крестцовой локализации рекомендуется назначать лечение с учетом индивидуальной структуры психопатологических расстройств В терапии выраженных депрессий, коморбидных с тревожными расстройствами, рекомендуется использовать феварин, при лечении легких депрессивных расстройств целесообразно назначение гелариума.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Распространенность и клиническая характеристика психогенных болевых расстройств / М.В. Святогор, Л Н Касимова // Клинические и теоретические аспекты острой и хронической боли Тез докл Российской научно-практической конференции с международным участием — Н Новгород, 2003 —С. 44—46

2 Динамика нервно-психических расстройств у больных с хронической дор-салгией в процессе восстановительной терапии / М.В. Святогор // Третий съезд психиатров, наркологов и психотерапевтов Чувашской Республики Тез докл — Чебоксары, 2005 - С 250—253

3 Нервно-психические расстройства у больных с хронической дорсалгией и их динамика в процессе восстановительной терапии / М.В. Святогор // Актуальные вопросы современной медицины теория и практика Сб статей — Н Новгород, 2006 —С 284

4 Аффективные расстройства при хронической дорсалгии / М.В. Святогор // IX Всероссийский съезд неврологов —Ярославль, 2006 —С 189—191

5 Аффективные расстройства у больных с хронической дорсалгией / М.В. Святогор, Л Н Касимова, А В Густов // Нижегородский медицинский журнал -2006 -С 189-191

V'

СВЯТОГОР Марина Викторовна

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА У БОЛЬНЫХ С БОЛЕВЫМИ СИНДРОМАМИ ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ И ИХ ДИНАМИКА ПРИ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 25 09 2007 г Формат 60x84 1/16 Печ л 1,5. Уел печ л 1,4 Тираж 100 экз ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава 153012, г Иваново, пр. Ф Энгельса, 8

В индустриально развитых странах с 50-х годов XX века происходит неуклонный рост заболеваемости с временной утратой трудоспособности и инвалидизации, обусловленной болями пояснично-крестцовой локализации (Blyth F.M. et al., 2001; Hall H., 2003). Известно, что у 10-20% пациентов трудоспособного возраста острая боль в спине трансформируется в хроническую, с трудом поддается лечению, и служит причиной длительной нетрудоспособности (Бронштейн А.С., Ривкин B.JL, 2001; Вознесенская Т.Г., 2001; Попелянский Я.Ю., 2003; Harwood M.I., 2005).

Особое место среди болевых скелетно-мышечных синдромов занимают болевые синдромы пояснично-крестцовой локализации. От 58% до 84% взрослой популяции испытывали когда-либо боль в пояснице, среди них 17% страдают хроническими болями (Иваничев Г.А., 2000; Хабиров Ф.А., 2006; Devereaux M.W., 2004). Распространенность болей в спине, по разным литературным данным, составляет от 30 до 80% (Вейн A.M., 2001; Боренстайн Д., 2000; Turk D.C., 2001).

В последние годы наблюдается рост заболеваемости дорсалгией, особенно, среди лиц трудоспособного возраста. 28,4% населения в возрасте 20-69 лет страдает периодическими болями в спине и 84% переживает относительно длительный эпизод боли в спине хотя бы раз в течение жизни (Aronoff G.M., Feldman J.B., 2000; Kane R.L., 2002).

По данным В.В. Алексеева (2002) боли в спине характеризуются наиболее выраженной тенденцией к хроническому и часто рецидивирующему течению. Их распространенность составила 80% в структуре хронических болевых синдромов.

Болевые синдромы рассматриваются как интегрирующая проблема для множества медицинских дисциплин: неврологии, ревматологии, патофизио-логии, ортопедии, психиатрии и др. (Лиманский Ю.П.,

Лиманская JI.И., 2001; Кукушкин М.Л., 2004; Coughlin A.M., 2000). Современные теоретические представления, как и многочисленные клинические исследования, побуждают к рассмотрению болевых синдромов как системных заболеваний, требующих соответствующего патогенетического комплексного подхода (Богачева Л.А., 2000; Яхно Н.Н., Штульман Д.Р., 2002; Алексеев В.В., 2003; Хабиров Ф.А., 2006). В настоящее время все большее признание в неврологии находит психосоматический подход, предполагающий восприятие человека в единстве его биологического и психического начал, и определяющий необходимость применения психокорректирующих методов в лечении заболеваний нервной системы (Вейн A.M., 2001).

Известно, что терапия болевых синдромов, без учета психосоматических механизмов, резко снижает эффективность лечения (Бойко А.Н., 2006). Применение в лечении методов, улучшающих психическое состояние (психофармакотерапии, психотерапии) позволяет уменьшить лекарственную нагрузку, сократить сроки лечения обострений, добиться более длительных ремиссий, повысить качество жизни пациентов с болевыми синдромами (Вейн A.M. с соавт., 2001; Лапин И.П., 2001; Штульман Д.Р., Левин О.С., 2005).

Актуальность рассматриваемой проблемы определяется ростом числа больных с дорсалгиями, представленных преимущественно лицами трудоспособного возраста, что признано важной медико-социальной проблемой (Попелянский Я.Ю., 2003; Хабиров Ф.А., 2006; Deyo R.A., Weinstein J.N., 2001; Turk D.C., 2001). В связи с тем, что пик заболеваемости приходится на трудоспособный возраст, проблема болей в пояснице имеет и экономическую значимость. Экономический ущерб включает в себя не только прямые потери в виде непосредственных затрат на оказание медицинской помощи и социальные выплаты (в связи с временной или постоянной потерей трудоспособности), но и непрямые - в виде ущерба от непроизведенной работы и снижения работоспособности (Иваничев Г.А., 2000; Алексеев В.В., 2003; Хабиров Ф.А., 2006; Hall Н., 2003; Wasiak R. et al., 2006).

Вопросы, касающиеся распространенности и нозологической структуры психических расстройств при болевых синдромах пояснично-крестцовой локализации остаются недостаточно изученными. В последние годы в научно-практической литературе встречаются немногочисленные работы, посвященные изучению отдельных психических нарушений у пациентов, страдающих болями в спине. Существует необходимость в исследовании спектра неврологических и психических расстройств у пациентов с болевыми синдромами пояснично-крестцовой локализации с использованием современных подходов к систематике и диагностике с учетом диагностических критериев Международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ-10) для разработки моделей дифференцированной терапии и реабилитации.

Высокая актуальность проблемы определила цель и задачи работы.

Цель исследования — выявить структуру и взаимосвязь неврологических нарушений, психологических особенностей и психических расстройств у пациентов с болевыми синдромами пояснично-крестцовой локализации и их динамику в процессе восстановительной терапии для разработки принципов дифференцированного лечения данной патологии.

Задачи научного исследования

1. Дать клиническую характеристику пациентов с болевыми синдромами пояснично-крестцовой локализации и выделить особенности их трудовой и социальной адаптации.

2. Выявить особенности психического статуса пациентов с болевыми синдромами пояснично-крестцовой локализации, структуру и частоту встречаемости психических расстройств у данной категории больных.

3. Установить связь между выраженностью болевого синдрома, объективной неврологической симптоматикой и психическим статусом больных люмбоишиалгией и пояснично-крестцовой радикулопатией.

4. Доказать влияние социальных и биологических факторов на субъективное восприятие боли и частоту психических нарушений у пациентов с болевыми синдромами.

5. Установить динамику нервно-психических расстройств у пациентов с люмбоишиалгией и пояснично-крестцовой радикулопатией в процессе разных схем восстановительного лечения и обосновать подходы к дифференцировке терапевтической тактики.

Научная новизна исследования

1. Установлено, что болевой синдром у большинства пациентов с болями в спине протекает с частыми обострениями и носит выраженный характер, определяющий значительное снижение их трудовой и социальной адаптации.

2. Выявлена высокая частота встречаемости депрессивных, тревожных и личностных расстройств у пациентов с болевыми синдромами пояснично-крестцовой локализации, превышающая соответствующие показатели в популяции.

3. Установлена прямая связь между силой болевого синдрома, выраженностью вертеброневрологической симптоматики, структурой и частотой встречаемости психопатологических расстройств (депрессивных, тревожных, личностных и легких когнитивных), а также рядом психологических особенностей пациентов с болевыми синдромами пояснично-крестцовой локализации, * что определяет необходимость рассмотрения болевого синдрома у данной категории больных как системного полиэтиологического заболевания, требующего соответствующего комплексного подхода к диагностике и лечению.

4. Установлено, что такие личностные особенности, как аутоагрессивный или аутично-депрессивный тип реагирования в стрессовых ситуациях и высокая личностная тревожность, утрата семьи и отсутствие работы, способствуют увеличению интенсивности болевого синдрома и психопатологических расстройств у пациентов с болевыми синдромами пояснично-крестцовой локализации.

5. Обоснованы необходимость широкого использования психофармакотерапии в лечении пациентов с болевыми синдромами пояснично-крестцовой локализации и дифференцированный подход к ее назначению.

Практическая значимость работы

1. Предложено оценивать состояние трудовой и социальной адаптации пациентов с болевыми синдромами пояснично-крестцовой локализации для организации медико-социальных мероприятий при проведении восстановительной терапии.

2. Рекомендовано при организации лечебно-диагностических мероприятий пациентов с болями в спине учитывать частоту встречаемости и клиническую структуру наиболее часто возникающих у них психических расстройств.

3. Показана необходимость целенаправленного выявления психопатологических нарушений (депрессивных, тревожных и личностных расстройств), сопряженных с хронизацией боли, для проведения профилактических мероприятий, направленных на устранение психической патологии.

4. Рекомендовано проводить оценку факторов анамнеза, влияющих на субъективное восприятие боли и частоту психических нарушений у пациентов с болевыми синдромами пояснично-крестцовой локализации, для дифференцированного включения в схемы реабилитации психотерапевтической помощи. 5. Разработаны принципы дифференцированного подхода к назначению психофармакотерапии пациентам с болевыми синдромами пояснично-крестцовой локализации в зависимости от структуры и степени тяжести психических расстройств.

Апробация работы

Диссертация выполнена в соответствии с проблемно-теметическим планом Научного совета по неврологии РАМН и Минздравсоцразвития России и планом научных исследований Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО НижГМА Росздрава) и апробирована на расширенной межкафедральной научной конференции кафедр неврологии, нейрохирургии и психиатрии ЦПК и ППС ГОУ ВПО НижГМА Росздрава; неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ГОУ ВПО НижГМА Росздрава, кафедры психиатрии и медицинской психологии ГОУ ВПО НижГМА Росздрава (Н.Новгород, 2007), а также на расширенной межкафедральной научной конференции кафедр: неврологии, функциональной и ультразвуковой диагностики им. проф. Е.М. Бурцева факультета дополнительного и послевузовского профессионального образования ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава; неврологии и нейрохирургии ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава; восстановительной медицины, психиатрии, психотерапии, наркологии и наркологии детского возраста факультета дополнительного и послевузовского профессионального образования Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (Иваново, 2007).

Основные положения, изложенные в диссертации, были доложены на Российской научно-практической конференции с международным участием «Клинические и теоретические аспекты острой и хронической боли» (Н.Новгород, 2003), на Третьем съезде психиатров, наркологов и психотерапевтов Чувашской Республики (Чебоксары, 2005), на IX Всероссийском съезде неврологов (Ярославль, 2006).

Внедрение результатов в практику

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность неврологических отделений ГУЗ «Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А. Семашко». Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры неврологии, нейрохирургии и психиатрии Центра повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов и кафедры психиатрии и медицинской психологии ГОУ ВПО НижГМА Росздрава.

Основные положения, выносимые на защиту

•

1. Высокая частота встречаемости депрессивных, тревожных, личностных и легких когнитивных расстройств у пациентов с болевыми синдромами пояснично-крестцовой локализации подтверждает системный характер патологических сдвигов и может рассматриваться как один из патогенетических факторов формирования хронического болевого синдрома.

2. Вертеброневрологические нарушения и психопатологические (депрессивные, тревожные и личностные) расстройства у пациентов с болевыми синдромами пояснично-крестцовой локализации имеют тесную взаимосвязь и взаимную обусловленность.

3. Учет индивидуальной структуры психопатологических расстройств позволяет оптимизировать психофармакотерапию пациентов с болевыми синдромами пояснично-крестцовой локализации, подходы к их социальной и психологической реабилитации и повышает эффективность восстановительного лечения.

Публикация результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них в журналах, перечень которых утвержден Высшей аттестационной комиссией, - 1.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 194 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных наблюдений и результатов исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы (114 отечественных и 132 иностранных источника), содержит 39 таблиц и 9 рисунков.

ВЫВОДЫ

1. Дебют болевого синдрома пояснично-крестцовой локализации • приходится на возраст 30-49 лет, протекает с обострениями два-три раза в год, и большинство пациентов при поступлении в стационар субъективно оценивают его выраженность как сильную. При нейровизуализационном обследовании у всех больных были выявлены признаки дегенеративно-дистрофических изменений в пояснично-крестцовом отделе позвоночника.

2. У большинства пациентов с болевыми синдромами пояснично-крестцовой локализации выявлено снижение трудовой адаптации (неспособность выдержать темп и ритм работы, работать в разные смены, а также нарушение трудовой дисциплины) и социальной • адаптации (утрата прежних интересов, безучастность, безынициативность, агрессивность, конфликтность). Среди лиц трудоспособного возраста неработающие пациенты составили одну треть, в том числе треть обследованных являлась инвалидами второй и третьей групп по вертеброгенной патологии.

3. Среди пациентов с болевыми синдромами пояснично-крестцовой локализации имеет место высокая частота встречаемости психопатологических нарушений, значительно превышающая их распространенность в популяции. В структуре психических нарушений доминируют синдромы тревожных расстройств, депрессивные расстройства, расстройства личности и легкие когнитивные нарушения, в подавляющем большинстве случаев диагностируемые как коморбидные состояния.

4. Депрессивные синдромы, генерализованное тревожное и посттравматические стрессовые расстройства, а также легкие когнитивные нарушения значительно чаще встречались у пациентов, которые страдали хроническими болями в спине. Хронизация боли чаще наблюдалась у пациентов с истерическим и зависимым расстройствами личности, а больные с депрессивными, тревожными и личностными расстройствами, в том числе и коморбидными, и имеющие резкое ограничение движений в поясничном отделе позвоночника с выраженными мышечно-тоническими нарушениями чаще оценивали боль как сильнейшую по сравнению с лицами, у которых отсутствовали психопатологические нарушения. На степень психической дезадаптации пациентов влияла длительность и интенсивность болевого синдрома.

5. Установлена взаимосвязь между субъективной оценкой болевого синдрома и такими личностными особенностями больных, как отсутствие уверенности в себе, постоянное чувство напряженности, ригидность и упрямство, внушаемость, ощущение собственной никчемности, театральность и преувеличенное выражение эмоций.

6. На восприятие болевых ощущений пациентами с болевыми синдромами пояснично-крестцовой локализации оказывали влияние пол, особенности их личности и семейного статуса: чаще субъективно воспринимали боль как сильную или сильнейшую женщины, а также пациенты с аутоагрессивным и аутично-депрессивным типами реагирования на стресс, с постоянной тревожностью и разведенные лица.

7. Высокая частота встречаемости психической патологии определяется у пациентов с такими личностными особенностями, как аутоагрессивный или аутично-депрессивный тип реагирования в стрессовых ситуациях и высокая личностная тревожность, а также у больных, утративших семью в результате развода или смерти супруга; у людей неработающих.

8. После курса восстановительной терапии у пациентов с болями в спине наблюдалась значительная редукция интенсивности болевого синдрома, увеличение объема движений в поясничном отделе позвоночника и уменьшение выраженности мышечно-тонических проявлений, что сочеталось со снижением аффективной напряженности и регрессом астенической симптоматики. Эффективность амитриптилина и феварина оказалось одинаковой при терапии депрессии и тревоги, в том числе у больных с выраженными аффективными нарушениями, а назначение гелариума способствовало уменьшению выраженности легких депрессий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При комплексном обследовании пациентов с болевыми синдромами пояснично-крестцовой локализации целесообразно использовать методы диагностики для установления степени трудовой и социальной дезадаптации пациентов.

2. В комплексное обследование пациентов с болевыми синдромами пояснично-крестцовой локализации рекомендуется включить апробированный в работе метод" структурированного клинического опроса для диагностики психопатологических расстройств у больных и психодиагностические методы (опросник депрессии Бека, шкалу депрессии Гамильтона, шкалу тревоги Спилбергера, шкалу субъективной оценки астении) для оценки выраженности эмоциональной дезадаптации пациентов с болевыми синдромами.

3. При восстановительной терапии пациентов с болевыми синдромами пояснично-крестцовой локализации необходим дифференцированный подход к организации медико-социальной помощи пациентам с нарушением трудовой и социальной адаптации, а также психологической помощи, ориентированной на коррекцию ряда психопатологических нарушений и характерологических особенностей. «

4. Для повышения эффективности восстановительной терапии у пациентов с болевыми синдромами пояснично-крестцовой локализации рекомендуется назначать лечение с учетом индивидуальной структуры психопатологических расстройств. В терапии выраженных депрессий, коморбидных с тревожными расстройствами, рекомендуется использовать феварин, при лечении легких депрессивных расстройств целесообразно назначение гелариума.