Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Дисфункции мочевого музыря у детей и лечение их с использованием низкоинтенсивного гелий-неонового лазера (клинико-экспериментальное исследование)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН

ОРДЕНА ДРУЖБЫ НАРОДОВ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР РГБ ОЛ ПЕДИАТРИИ И ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

- 1 .'ПО

' (¿¡¡1 ¡¿>¿.0

На правах рукописи

УДК 616.62-616.053.2-577.352

МАЙЛЫБАЕВ Бахытхан Муратович

ДИСФУНКЦИИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ У ДЕТЕЙ И ЛЕЧЕНИЕ НХ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ НИЗКОИНТЕНСИВНОГО ГЕЛИЙ-НЕОНОВОГО ЛАЗЕРА (клнннко-экспериментальное исследование)

(14.00.09 - педиатрия) (14.00.35 - детская хирургия)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Алматы-1996

Работа выполнена в Ордена Дружбы народов Научном центре педиатрии и детской хирургии Республики Казахстан

Научные консультанты: академик НАН РК. заслуженный деятель науки, доктор медицинских наук, профессор К.С.Ормантаев. доктор медицинских наук, профессор А.Б.Канатбаева

Официальные оппоненты: заслуженный деятель науки РК. доктор медицинских наук, академик АПМ. профессор Б.У.Джарбусынов. доктор медицинских наук, академик АПМ А.К.Машкеев доктор медицинских наук, академик АПМ. профессор К.К. Кожаханов

Ведущая организация: Московский ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится " "_ 1996 г.

в_часов на заседании Специализированного Совета

ДР 09.15.01 при Научном центре педиатрии и детской хирургии РК (г.Алыаты, пр. Аль-Фараби. 146)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦ педиатрии и детской хирургии РК

Автореферат разослан " "_ 1996 г.

Ученый секретарь специализированного совета.

доктор медицинских наук -А— Ш. Н. Хусаинова

- 3 -

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы: Функциональные расстройства мочеиспускания представляют одно из наиболее часто встречающихся патологических состояний мочевого пузыря и наблюдаются по данным ряда авторов у 5-28% детей (В.Н.Державин и соавт.. .1984; Н.А.Лопаткин. А.Г.Пугачев. 1990; К.С.Ормантаев и соавт., 1991; Walll А., 1989; Brendler C.B. et al., 1989). Причем удельный вес дисфункций мочевого пузыря (ДМП). связанных'с нарушением нейрогуморальной регуляции, составляет более 90% всех форм его нейрогенных поражений (М.Д.Джавад-Заде и соавт., 1989; Б.О.Джарбусынов и соавт.. 1994: Fall M. et al.». 1989).

Различные аспекты данной патологии нашли отражения в многочисленных исследованиях по, урологии и нефрологии детского возраста (Н.Е.Савченко. В.А.Мохорт. 1984; П.К.Яцык. 1984; М.С.Игнатова. Ю.Е.Вельтищев. 1989; Foxman В. et al.. 1989, и др. ). Вместе с тем. совершенствование методов исследования постоянно вносит определенные коррекции в оценку патогенеза ДМП у детей. Хотя на сегодняшний день большинство клиницистов (Э.А.Гусейнов. 1989; К.А.Мажибаев и соавт., 1993 и др.) сходятся в том мнении, что в основе расстройств мочеиспускания и неудержания мочи у детей лежат нарушения Функционального состояния детрузора мочевого пузыря, конкретизация этих нарушений в каждом отдельном случае, роль некоторых звеньев в развитии патологического процесса остаются не до конца выясненными и требуют своего дальнейшего решения. В частности, это относится к состоянию регионарной гемоциркуляции и сократительной способности гладкой мускулатуры . мочевого пузыря. Высокая распространенность ДМП среди детей делает очевидной необходимость изучения вопросов, связанных с уточнением роли данной патоло-

гии в развитии многих заболеваний мочевой системы.

Следует тйкже отметить, что большинство исследователей (В.М.Державин, Е.Л.Вишневский, 1984: Д. А.Сеймивский и соавт., 1990; А.Г.Пугачев и соавт., 1991; Van Gool D. et al., 1989; Brend1er C.B., 1989) отмечают высокую терапевтическую резистентность ДМП, что диктует необходимость всесторонней разработки его патогенеза, поиска эффективных и доступных методов коррекции. По-видимому, более глубокое понимание механизмов нарушения сократительной активности гладкомышечной ткани позволит выяснить тонкие регуляторные взаимосвязи на органно-кле-точном уровне: детрузор - гладкомышечная клетка - внутриклеточные структуры. .Такой подход позволит провести направленный поиск эффективных методов лечения, поскольку раскрывает сущность нарушений биоэнергетики детрузора.

В этом плане заслуживает внимания низкоинтенсивное лазерное излучение (НИЛИ), способное селективно влиять на такой светочувствительный процесс, каким является сократимость гладкомышечной ткани 'детрузора (В.М!Инюшин и соавт., 1992; Г.Х.Махмудова, 1992; О.В.Есырев и соавт.. 1994).

Цель работу : ; Изучить патогенетические основы дисфункций мочевого пузыря . определить их место в развитии некоторых Форм заболеваний мочевой системы у детей и повысить эффективность их лечения.

- Задачи : 1. .Определить частоту дисфункций мочевого пузыря у детей различного возраста.

2. Выявить основные варианты дисфункций мочевого пузыря у детей, исходя из особенностей клинической симптоматики и результатов комплексного уродинамического обследования.

3. Определить значение дисфункций мочевого пузыря в развитии ряда урологических заболеваний детского возраста

(энурез, цистит, пиелонефрит, пузырно-мочеточниковый рефлюкс).

4. Установить возможную роль нарушений регионарной гемоциркуляции детрузора в патогенезе дисфункций мочевого пузыря у детей.

5. Выяснить в эксперименте физиологические и патофизиологические механизмы сократительной способности гладко-мышечной ткани мочевого пузыря. -

6. Изучить механизмы влияния низкоинтенсивного лазерного, излучения на уровень функциональной активности детрузора. течение воспалительного процесса мочевого пузыря в эксперименте и обосновать целесообразность его использования для коррекции нарушений уродинамики У детей.

7. Разработать комплексные методы лечения детей с дисфункциями мочевого пузыря с применением низкоинтенсивного лазерного излучения при урологических заболеваниях с оценкой эффективности проводимого лечения.

Научная новизну: В настоящей работе впервые освещена природа функционально незрелого мочевого пузыря у детей в качестве самостоятельной клинической формы функциональных расстройств мочеиспускания. Приведены клиническая симптоматика, методы диагностики, показания, рациональные схемы и метода его патогенетического лечения с помощью низкоинтенсивного лазерного излучения. Впервые изучены механизмы воздействия низкоинтенсивного лазера на биоэнергетику детрузора. его сократительную активность в эксперименте. Определен уровень циркуляции ионизированного кальция в гладкомышечной клетке в сопоставлении с активностью АТФаз как ведущих субстратов базового тонуса гладкой мускулатуры детрузора, адекватного уровню нервно.-реф-лекторной возбудимости мочевого пузыря. На этой основе раскрыты Физиологические, механизмы сущности биоэнергетического обме-

на на органо-клеточном уровне: детрузор - гладкомышечная клетка - внутриклеточные структуры.

Для уточнения патогенеза впервые исследована регионарная гемодинамика детрузора путем определения линейной скорости кровотока по боковым верхнепузырным артериям в фазу наполнения и опорожнения мочевого пузыря методом допплеровазографии. Доказано, что в условиях дисфункций мочевого пузыря развивается тканевая ишемия, гипоксия детрузора и. как следствие, нарушение энергообеспеченнрсти гладкомышечной клетки.

Предложены: способ выявления клинически "скрытых" форм микробно-воспалительных осложнений дисфункций мочеиспускания (А.С. СССР N 1746313). способ эндовезикального лечения цистита гелий-неоновым лазером (А.С.СССР N 1851714) и дренажная трубка (А.С.СССР N 1855806). На основе анкетирования определена возрастная граница физиологической и патологической гиперрефлексии мочевого пузыря у детей.

Практическая ценность. Доказана целесообразность включения в комплекс обследования больных пиелонефритом, пузырно-мо-четочниковым рефлюксом и энурезом объективных исследований уродинамшш для выявления исходной формы дисфункции мочевого пузыря. При этом уродинамические показатели- служат основным критерием оценки эффективности проводимого лечения. Предложены ранний диагностический тест микробно-воспалительных осложнений и эффективный способ эндовезикального лечения гелий-неоновым лазером. Разработаны показания и рациональные схемы лечения гелий-неоновым лазером. Дифференцирование функционально незрелого мочевого пузыря.в качестве отдельной клинико-нозологичес-кой Форш у детей, значение его .в развитии микробно-Еоспали-тельных осложнений почек и мочевых путей', позволит проводить направленный поиск патогенетического лечения, в частности, ис-

пользования низкоинтенсивного красного лазерного излучения для коррекции функциональных нарушений уродинамики. Такой подход позволит определить профилактику указанных осложнений, нормальную социальную адаптацию ребенка, а также оздоровление допризывников перед службой в армии.

Внедрение. Методы диагностики и лечения дисфункций мочевого пузыря и их осложнений внедрены в Республиканской детской больнице "Аксай", 1 городской . детской клинической больнице г.Алматы. детской больнице Алматинской железной дорога, детских поликлиниках г.Алматы. Опубликованные по теме диссертации 3 методические рекомендации раскрывают ее содержание и обеспечивают возможность внедрения результатов исследований в клиническую практику других урологических учреждений, располагавших уродинамическими лабораториями и лазерными установками, используемыми в медицинской практике.

Положения, выносимые на защиту.

1.Дисфункции мочевого пузыря в современных условиях приобретают значение важной научной проблемы: они широко распространены среди детей, в структуре своей неоднородны и являются наиболее частой причиной многих урологических заболеваний.

2.Гиперрефлекторный мочевой пузырь является нозологически самостоятельной, наиболее часто встречающейся формой дисфункции кочевого пузыря с характерной симптоматикой и особенностями течения.

3.В патогенезе гиперрефлекторного мочевого пузыря основная роль отводится незрелости гладкомышечной ткани мочевого пузыря, определяемой нарушением взаимоотношений между уровнем ' циркуляции ионизированного кальция в клетке и активностью АТФ-азы. а также развитию тканевой ишемии и гипоксии детрузора.

4.Одним из важных патогенетически обоснованных направле-

ний в лечении дисфункций мочевого пузыря является коррекция биоэнергетических процессов в гладкомьшечной ткани и улучшение кровоснабжения, что наиболее эффективно обеспечивается применением низкоинтенсивного лазерного излучения, способствующего нормализации процесса мочеиспускания.

Апробация. Материалы диссертации доложены на Международной конференции " Лазеры и медицина " (Ташкент, 1989), Международной конференции я Применение лазера в педиатрии " (Тбилиси, 1991). 1 Международной конференции детских урологов (Таллин. 1991). VI Конференции детских хирургов Республики Казахе- • тан (Талды-Корган, 1992). I съезде урологов Республики Казахстан (Алматы. 1993). I конференции детских урологов и нефрологов Республики Казахстан (Алматы. 1994). Международном симпозиуме по биологической подвижности (Пущино. 1994).

Структура диссертации. Диссертация изложена на 304 страницах машинописного текста, состоит из введения. 7 глав, обсуждения результатов исследования, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 35 таблицами и 62 рисунками. Библиографический указатель включает 343 источника, в том числе 170 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объем и методы исследования. • Реализация целей и задач, поставленных в данной работе, потребовала проведения специального многопланового исследования, дающего возможность комплексно охарактеризовать разные стороны ДМП у детей. Для получения представления о возможной частоте дисфункций мочевого пузыря в различных возрастных группах было обследовано 814 здоровых детей г. Алматы в возрасте от 1 до 15 лет. При обсле-

довании детей использовали специально разработанный вопросник на предмет выявления расстройств мочеиспускания.

В результате было установлено, что для данного контингента детей ДМЛ выявлялись в среднем в 19.5% случаев. В структуре дисфункций преобладали непроизвольное мочеиспускание во время сна (41,3%) и синдром императивного или дневного мочеиспускания (33,1%), сочетание этих клинических симптомов имело место у 25.0% детей.

Анализ полученных результатов исследования, выявил характерную возрастную динамику выражавшуюся в значительном снижении показателей распространенности ДМП с возрастом детей, что напрямую связано с процессом развития детей и полностью согласуется с мнением С.Я.Долецкого (1982). который указызал на то, что в условиях диспропорции роста могут развиваться переходные дисфункциональные состояния органов и систем растущего организма. Учитывая это. для оценки степени вероятности выявления патологических состояний мочевого пузыря нами был разработан индекс вертикального положения, который представляет собой отношение времени нахождения ребенка в горизонтальном положении (Физиологический сон) ко времени бодрствования (вертикальное положение) в течение суток. Как показал анализ, у новорожденного этот индекс равен 1. т.е. новорозденннй ребенок практически всегда лежит, к одному году индекс снижается до 0,85. к двум - до 0.75. к трем - до 0,60, к 4 - до 0.55 и т.д. Следует. однако, сказать, что начиная с 4-летнего возраста индекс вертикального положения меняется мало, тогда как удельный вес дисфункций для этой возрастной группы остается весьма высоким' (от 24,2 до 18.2%). В этой связи признаки дисфункций для данной возрастной группы необходимо рассматривать как проявления патологического состояния.

- 10 -

Клинический этап работы проведен на базе урологического стационара. Было обследовано 296 больных с ДМП. Обследование детей преследовало несколько целей. Во-первых, это возможность охарактеризовать основные клинические симптомы и происходящие при этом изменения уродинамики. Во-вторых, это клиническая апробация нового вида терапии с комплексной оценкой эффективности проводимого лечения. Учитывая это. исследуемые были разделены на 2 группы: основная (154 ребенка), где больные получали лечение лазером, и контрольная (142), в которой лечение осуществляли применением диадинамических токов по Т.А.Кузнецовой в сочетании с глубоким прогреванием дегрузора (табл.1).

Таблица 1

Распределение больных детей по возрасту и полу .

. Пол Возрастные группировки Всего

3-7 дет 8-11 лет 12-14 лет

основная группа

Мальчики 22 26 22 70

Девочки 18 28 38 84

Всего 40 54 60 154

Контрольная группа

Мальчики 13 25 18 56

Девочки 21 29 36 86

Всего 34 54 54 142

Клиническое наблюдение за больными включало изучение анамнеза, лабораторные исследования крови и мочи; анато-мо-функционадьное состояние почек и мочевых путей оценивали по

данным экскреторной урографии, цистоуретрографии,. эндоскопических и ультразвуковых исследований: особое место в комплексном обследовании принадлежало методам исследования уродинамики нижних мочевых путей - регистрации ритма спонтанных мочеиспусканий, ретроградной цистометрии. профилометрии,уретры и уроф-лоуметрии.

Намеченный обьем исследований позволил определить необходимость выработки нужных нормативов, без которых нельзя было в' полной мере оценить изменения, происходящие в уродинамике. Это прежде всего относилось к показателям ритма спонтанных мочеиспусканий, ретроградной цкстометрии, урофлоуметрии и профилометрии. С этой целью было проведено обследование.84 здоровых детей в возрасте 3-14 лет., Установлено отсутствие достоверной дифференциации основных показателей по половому признаку, поэтому все нормативные'данные приведены только в возрастной градации. Данный принцип использован при группировке больных детей.

Для уточнения отдельных сторон патогенеза развития ДШ1, выяснения влияния излучения НИЛИ на происходящие при этом патологические процессы, а также с целью выработки оптимальных методов лазерной терапии, проведено экспериментальное исследование на гладкомышечных препаратах мочеточника н мочевого пузыря лабораторных животных (48 морских свинок) и резецированных тканях, получаемых в ходе операций на пациентах. Изометрическое напряжение мышц регистрировали в проточной горизонтальной кювете. Облучение проводили в течение 7-10 мин при длине волны 632.8 нм и плотности мощности изучения 1 мВт/см2.

.Результаты клинико-экспериментальных исследований . были подвергнуть вариационно-статистической обработке с вычислением основных параметров вариационного ряда: средней арифметической

(М)„ среднего квадратического отклонения (б) и ошибки средней арифметической (ш). Это позволило сопоставить полученные в ходе исследования данные в сравниваемых группах больных, а также с нормативными показателями. В результате были определены наиболее достоверные признаки различия. Достоверность различий определяли, используя критерий Стыодента, при уровне значимости различий р<0,05.

Таким образом, в сборе и обработке полученных данных были соблюдены основные унифицированные методические разработки, что обеспечило сопоставимость результатов исследования, сам набор применяемых методов исследования соответствовал поставленным перед работой целевым установкам.

Клиническая симптоматика и диагностика дисфункций мочезо-го пузыря у детей.

Многолетний опыт наблюдений за больными с незаторможенным мочевым пузырем показал, что классический и постуральный незаторможенный мочевой пузырь не исчерпывают всех клинических форм данного заболевания. Если взять за основу ее ведущие критерии - дезадаптацию и незаторможенную активность детрузора, то по состоянию пузырного рефлекса можно выделить 6 клинических форм заболевания:. классическуо с гипер-. нормо-, и гипо-рефлексией и постуральную с гипер-, нормо-. и гипорефлексией (М. Д. Джав ад-Заде и соавт.. 1989). Следовательно, клиническую симптоматику необходимо рассматривать во взаимосвязи с этими формами дисфункции.

Частота симптомов расстройств акта мочеиспускания у наблюдавшихся нами детей с ДМП при его различных формах представлена в табл. 2. Как следует из таблицы, выявленные варианта нарушений рефлекторной возбудимости были одинаково характерны как для классического, так и для постурального незаторможенно-

Таблица 2

Частота симптомов расстройств мочеиспускания у детей разного возраста с дисфункциями мочевого пузыря в зависимости от состояния пузырного рефлекса

Количественный

Частота расстройств в грушах

состав групп и

выявленные 3-7 лет 8-11 лет 12-14 лет Всего

симптомы

число % число % число 55 число

Число детей Гиперрефлексия

в группе 74 31.6 90 38.5 70 29.9 234 79,1

Поллакиурия 71 95.9 67 74.4 31 и,г 169 72,2

Императивные

позывы 63 85.1 43 47.7 29 41.4 135 57.7

Императивное неу-

держание мочи 66 89.2 42 46.6 23 32.8 131 56.0

Энурез 49 66.2 80 88.8 47 67.1 176 75.2

Число детей Норморефлексия

в группе 14 26.4 39 73,6 53 17.3

Поллакиурия 10 71.4 23 58.9 33 62.3

Императивные

позывы б 42.8 20 51,2 .. 26 49.1

Императивное неу-

держание мочи 4 28.5 15 38.5 19 35.8

Энурез 7 50,0 25 64.1 32 60,4

Число детей Гипорефлексия

в группе 4 44.4 • 5 55.6 9 3.0

Поллакиурия •

Императивные

позывы 1 25,0 1 20.0 2 22,2

Императивное неу-

держание мочи 1 25.0 2 40.0 3 33,3

Энурез 2 50.0 2 40.0 4 44.4

Число детей Всего

в группе 74 25.0 108 36.5 114 38.5 296 100.0

Поллакиурия 71 95.9 77 71,2 54 47.3 202 68.2

Императивные 55.1

позывы 63 85.1 50 46,2 50 43.8 163

Императивное неу- 35.1 153 51.7

держание мочи 66 89,2 47 43,5 40

Энурез 49 66.2 89 . 82.4 74 64,9 212 71.6

го мочевого пузыря. Возрастные.особенности у наблюдаемых больных с да заключались в том, что у детей младшей возрастной группы (3-7 лет} встречались исключительно гиперрефлекторные формы ДМП. В возрасте 8-11 лет гиперрефлекторные формы продолжали преобладать (83,3%). однако появлялись гшо- и нормореф-лекторные формы (16,7%). Частота последних существенно увеличилась в старшей возрастной группе (38.5??), тогда как случаи гиперрефлексии встречались значительно реже.

Все перечисленные ДМП сопровождаются симптомами расстройств мочеиспускания. У детей с гиперрефлекторной формой поллакиурия. императивные,позывы, императивное неудержание мочи и энурез встречались значительно чаще, чем у детей с нор-мо- и гипорефлекторной формами. Следовательно, выявленная наш возрастная зависимость частоты ДМП позволяет с большой степенью вероятности предположить единый механизм их развития, приводящий в начальной стадии к гипертонусу и гиперрефлексии детрузора. С ростом и развитием ребенка нарушения уродинамики убывают в направлении от гипер- к гипорефлексии. Норморефлек-торный мочевой пузырь занимает в этом отношении промежуточное положение.

Диагноз "гиперрефлекторный мочевой пузырь" невозможно поставить без детального исследования уродинамики нижних мочевых путей. Наличие перечисленных симптомов расстройств акта мочеиспускания в разных комбинациях является основанием для выполнения этих исследований.

В табл. 3 приведены данные о показателях суточного ритма мочеиспускания у детей с ДМП в зависимости от состояния пузырного рефлекса. Как видно из таблицы, выраженная поллакиурия была более характерна для детей о. гипер- и норморефлекторным мочевым пузырем. Учащению мочеиспусканий соответствовало

Таблица 3

Показатели суточного ритма спонтанных мочеиспусканий у здоровых детей и у больных с дисфункциями мочевого пузыря в зависимости от состояния пузырного рефлекса.

Группировка детей в зависимости от вида патологии Стат. показатели Показатели уродинамики

Число мочеиспусканий в течении дня Мин.эфф. обьем мочевого пузыря (мл) Накс. эфф. обьём мочевого пузыря (мл) Сред. эфф. обьем мочевого пузыря (мл)

3-7 лет

Здоровые дети М 5.5 63.2 171.9 109,2

(21 ребенок) т 0.2 2.1 5.1 3.1

Гиперрефлексия М 8.7 34.3 118.9 76,6

(74 ребенка) т 0.5 3.0 17.8 10.4

Р <0.001 <0.001 <0.01 <0.01

Норморефлэксия - ... - . - - -

Гипорефлексия - - - -

8-11 лет

Здоровые дети Н 5.4 69.8 193.3 127.8

(39 детей) ш 0.1 4.8 6.7 4.8

Гиперрефлексия М 8.2 38.9 157.2 98.0

(90 детей) т 0,4 - 7.1 16.4 . 12.4

Р <0.001 <0.001 <0.05 <0.05

Норморефлексия М 7.8 54.1 192.5 123,3

(14 детей) т 0.2 15.1 16.6 15.6

Р <0.05 >0,05 >0.05 >0.05

Гипорефлексия М 5.8 60.0 196.7 128.3

(4 ребенка) и 0.8 8.4 22.6 15,5

Р . >0.05 >0.05 >0.05 >0.05

12-14 лет

здоровые дети И 5.2 111.7 278.2 181.7

(20 детей) ш 0,1 6.6 12.5 11.9

Гиперрефлексия М 7.8 61.3 215.6 138.4

(70 детей) га 0.5 10.0 26.1 18.0

р <0.001 <0.001 <0.05 <0.05

Норморефлексия М 7.4 61,3 204.2 132,7

(39 детей) ш 0.3 10.0 27.2 19.1

. Р <0.001 <0.001 <0.02 <0.05

Гипорефлексия М 5.0 72.0 215.0 149.3

(5 детей) т 0.5 6.5 26.6 16.5

Р <0.05 <0.01 <0.05 <0.05

уменьшение средних величин основных эффективных объемов мочевого пузыря. Причем наиболее демонстративно это выявлялось в отношении детей младших возрастных груш (3-11 лет) с гиперрефлекторным мочевым пузырем. При анализе полученных данных была отмечена полная корреляция между числом мочеиспусканий и рефлекторной возбудимостью мочевого пузыря при гиперрефлекторных и. частично» при норморефлекторных формах. Следовательно, мочеиспускание тесным образом связано с состоянием чувствительности мочевого пузыря, которая определяет характер рефлекторной реакции. В связи с этим, чувствительность (рефлексия) мочевого пузыря определяет частоту мочеиспускания. Подтверждение этому можно получить при анализе зависимости между частотой мочеиспусканий и порогом чувствительности мочевого пузыря по данным ретроградной цистометрии (рис.1).,

В соответствии с детализацией рефлекторной активности мочевого пузыря и подразделением незаторможенного мочевого пузы-'ря на классический и постуральный. частота всех шести форм составила: незаторможенный мочевой пузырь гиперрефлекторный -43,3%: незаторможенный мочевой пузырь норморефлекторный -10.5%: незаторможенный кочевой пузырь гипорефлекторный - 1.3%: незаторможенный мочевой пузырь постуральный гиперрефлекторный - 35,8%; незаторможенный мочевой пузырь постуральный норморефлекторный - 7.4%; незаторможенный мочевой пузырь постуральный гипорефлекторный - 1.7%..В целом, в зависимости от состояния пузырного рефлекса, гиперрефлекторная форма диагностирована в 79,1%, норморефлекторная - в 17.9%. гипорефлекторная - в 3,0%.

В наших наблюдениях все перечисленные формы дисфункций имели возрастные особенности (рис.2). В частности, у детей 3-7 и 8-И лет встречались в основном гиперрефлекторные и нормо-рефлекторные формы. Поэтому можно предположить, что динамика

•fi X <00

es

)t)

150 Й0 120300 60

2r?

B-II

Рис. 1. Частота мочеиспусканий (1) и порог чувствительности (2) при ретроградной цистометрга у детей с ДМП (обратная зависимость).

400

so во

70

60

к»

тпсрюоАексид.

s>

,5 / »«риа я

rf' Г*ПОРе®№КСИЯ

О

-ее-

>7 е-и «-1Ц

юыкаст ^ь ток»)

Рис. 2. Частота гиперрефлекторного неадаптированного мочевого пузыря (верхняя линия) и нормо-, гипорефлекторного неадаптированного ' мочевого пузыря (нижняя линия) в зависимости от возраста детей с ДМП.

рефлекторного ответа мочевого пузыря в направлении от гипер- к гипорефлексии отражает процесс созревания систем нейрогумо-ральной регуляции функции мочевого пузыря.

Как правило. ДП сопровождаются нарушениями уродинамики, которые максимальны при гипер- и минимальны при гипорефлексии мочевого пузыря. Норморефлекторный мочевой пузырь занимает в этом отношении промежуточное положение. Следовательно, выявленная нами возрастная зависимость частоты ДМЛ полностью распространяется и на степень выраженности нарушений уродинамики,. Они взаимосвязаны и повторяют друг друга. Поэтому, логично предположить, что по мере "смягчения" нарушений уродинамики будет уменьшаться число случаев с инфекцией мочевых путей. Распределение больных по частоте микробно-воспалительных осложнений подтвердило эту мысль. К 12-14 летнему возрасту число детей с инфекцией мочевых путей сократилось в 2.5 раза.

Несмотря на довольно большую литературу, посвященную исследованиям мочевого пузыря различными методами, можно отметить, что мнения авторов о причинах дисфункций мочеиспускания у детей на органном уровне остаются противоречивыми. До конца не решен вопрос о частоте инфравезикальной обструкции и ее роли в развитии дисфункций.- В связи с этим в плане обследования таких детей важное место занимает урофлоуметрия. Наши исследования показали (табл.4), -что Есе параметры струи мочи (время мочеиспускания, скорость потока мочи за первую секунду, время достижения максимальной скорости потока мочи, максимальная скорость мочи) для всех больных находятся в пределах нормы. Не выявлено отклонений урофлоуграмм в зависимости. от возраста больных, эффективного объема и формы дисфункции мочевого пузыря. Результаты урофлоуграфических исследований позволяют прийти к мнению, что скорее всего инфравезикальные обструкции не

Таблица 4

Показатели урофлоуметрии (М±ш) у больных с дисфункциями мочеЕого пузыря в зависимости от эффективной емкости мочевого пузыря.

3-7 лет 8- 11 лет 12- 14 лет

Параметры урофлоуметрии до 200 мл (tv»16) 201 мл и более до 200 мл (п=22) 201 более мл и (п-11) до 200 мл (п»7) 201 мл и более (п=4)

Эффективная емкость мочевого пузыря

(мл) 142,0410,8

Скорость тока мочи (мл/с):

максимальная 23,7*1,3

в первую секунду 14,5*1,3 Время мочеиспускания (с) 12,5*1,0 Время достижения максимальной скорости тока мочи (с) з,г*о,з

171,9*5,8 283,3*35,4 168,6*6,0 295.0*28,1

25,6*2,4 33,4*3,9 12,8*2,2 13.8*1.9

11,1*1,3 18,1*3,2

3,2*0,2 5,4*0,2

27,4*2,3 38,0*5,0 15,7*3,0 17,015,6

10,1*1,0 12,1*2,2

2,8*0,3 4,7*1,4

«о

играют существенной роли в развитии ДМП у детей. Этот тезис подтвердился показателями профилометрии уретры, где анализ результатов показал, что сфинктеральная активность мочевого пузыря и уретры у детей основной и контрольной групп находилась в пределах нормы и не зависела.также от функционального состояния мочевого пузыря, т.е. была одинакова при различных формах его дисфункции (табл.5).

Таким образом, диагностика незаторможенного мочевого пузыря сложна и возможна только с помощью уродинамических методов исследования:, ретроградной цистометрии, урофлоуметрии. профилометрии уретры. Из этого комплекса для диагностики незаторможенного мочевого пузыря достаточно применения ретроградной цистометрии в положении лежа и стоя. Остальные методы имеют вспомогательное значение ■ и призваны для дифференциальной диагностики незаторможенного мочевого пузыря с инфравезикаль-ной обструкцией и выявления особенностей сфинктеральной активности.

осложнения дисфункций мочевого пузыря у детей.

В предыдущем разделе было указано.- что при ДМП выявлены нарушения уродинамики функционально-обструктивного типа, которые являются следствием в основном дисфункции мочевого пузыря гиперрефлекторного типа.' Механизм дисфункций ответственен за развитие следующих наиболее частых нозологических форм в урологии детского возраста: энурез - у 212 из 295 (71.6%); пиелонефрит и цистит - у 112 (37.8%); пузырко-мочеточниковый реф-люкс - у 48 (16,2%).

Дисфункции мочевого пузыря и энурез. Энурез - одна из важных медико-социальных проблем, наблюдаемая у 5-23% детей. Характерно, что на протяжении длительного времени данное заболевание относилось к компетенции невропатологов и психиатров.

Таблица 5

Показатели профиля уретрального давления (М±ш) у больных с дисфункциями мочевого пузыря в зависимости о- пола и возраста (классический и постуральный варианты)

'Возрастные группы

8-11 лет 12-14 лет

3-7 лет 8-11 лет 12-14 лет

3-7 лет 8-11 лет 12-14 лет

3-7 лет 8-11 лет 12-14 лет

Число случаев

3

4

5

10 8 8

6 5 12

Макс.уретральное давление (см вод.ст.)

Макс, давление закрытия уретры (см вод.ст)

Мальчики (классический вариант) 71.0+4.7 59.513.8

81,9+4,9 59,214,2

(постуральный вариант) 79.915,3 61.2+3.9

79.6±4.2 61,2+2,7

78.7+6.7 62, 6±3,6

Девочки (классический вариант) 68,6+2,8 56,013,0

74,815,8 61,2+3,8

69. 117,4 56.714.3

(постуральный вариант) 66,811,6 52,613,1

65,213, 9 53, 712, 9

66,013,8 56,711.9

Функциональ ная длина уретры (см)

8.9+0,3 10.310,4

9.110.5 9, 5+0.5 9.7+0.3

2, 9+0.2

3. 510.3 3, 210.3

2.910, 3

3.410.3

3.510.4

Таблица 6

Биофизические показатели (Mim) проб мочи при некоторых заболеваниях мочевыводящей системы у детей.

Заболевания pH Редокс- Концентрация

мочевыводящей потенциал растворенного

системы (ст. ед.) о2 мг/л.

Дисфункция без,пиелонефрита и цистита

(П-46 ) 6.3810.41 64.011,2 0.6510,04

Дисфункция с пиело- •

нефритом (п=32) 6.4110.52 62,010,9 0.2010,06* Дисфункция без пиелонефрита, но с

циститом (п=21) . 6.8210.24 66.010.71 0.4610.04* Пороки развития +

пиелонефрит (п=24) 6.96Ю.58 62.011.4 0,1810.08* Мочекаменная болезнь + пиелонефрит (П=44) 7,1210,33 57,011,5* 0.1410.04*

контрольная

группа (11=40) 6,1210,43 64,011,5 0,6810,04

Примечание: * отмечены данные, имеющие достоверную разницу с контролем (р<0,05).

которые связывали его происхождение с теми или иными отклонениями со стороны нервной системы. При этом неоправдано мало уделялось внимания непосредственным нарушениям функции органа, ответственного за энурез. Как показали результаты комплексного обследования 212 детей с энурезом в возрасте от 3 до 14 лет. это заболевание в 32.5 % - случаев сочеталось с расстройствами дневного мочеиспускания. • у 37,2% больных имел место так называемый " чистый" энурез, т.е. дети страдали непроизвольным мочеиспусканием исключительно во время сна, и в 30,2% случаев имело место сочетание ночного и дневного неудержания мочи.

Среди детей с чистым энурезом больные не предъявляли каких-либо жалоб на расстройства мочеиспускания днем. Энурез каждой ночи отмечен в 73,8%. не менее одного раза в неделю - в 21.3%. а непостоянный - в 4,9% случаев. - Большинство больных этой группы (в 88.6%) не имели вторичных урологических осложнений. При анализе распределения по возрасту и полу можно было отметить явную тенденцию к увеличению числа больных с возрастом. Так, у 79 детей с чистым энурезом, находящихся под наблюдением. возрастная группировка представляла собой следующую картину: 3-7 лет - 19 больных. 8-11 лет - 28 больных, и старшая группа (12-14 лет) - 32 больных."

Согласно полученным данным уродинамики, у больных чистым энурезом выявлены разные формы ДМП. среди которых преобладали: гиперрефлекторный - неадаптированный - 41. и гиперрефлекторный неадаптированный постуральный - 30 больных. Однако, зарегистрированы и другие формы ДМП. Из приведенных данных следует, что одна и та же клиническая симптоматика - непроизвольное мочеиспускание во время сна - может быть вызвано как минимум шестью формами дисфункций мочевого пузыря, дифференцированных по состоянию пузырного рефлекса и внутрипузырной уродинамики.

Незаторможенный гиперрефлекторный мочевой пузырь в основном превалировал и среди детей с дневным недержанием ночи (70,8%).

В то же время при сочетанном характере (дневное и ночное) неудержания мочи помимо энуреза дети (65 случаев)страдали довольно выраженными расстройствам мочеиспускания днем в виде поллакиурии, императивных позывов, императивного недержания мочи от одного до нескольких раз. В совокупности перечисленные симптомы полностью укладывались в рамки синдрома императивного мочеиспускания по А.В.Иапбу (1984). Сочетание расстройств мочеиспускания днем и ночью свидетельствовало о более тяжелом в этих случаях нарушении функции мочевого пузыря - резком снижении его способности к накоплению и удерживанию мочи, т.е. ре-зервуарной функции. Характерно, что симптоматика расстройств мочеиспускания днем носила регулярную степень выраженности. Поллакиурия отмечена в 46.3%, императивные позывы - в 100%. императивное недержание мочи - в 100%. дизурия - в 16.3% случаев: кроме того в 1.5% случаев больные страдали энхопрезом, в 21.2% и 14,5%. соответственно, болями над лоном и в кивоте. По сравнению с предыдущей подгруппой отмечено преобладание детей младшего школьного возраста. И в данной подгруппе У большинства больных (76,3%) основным типом дисфункции явился гиперреф-лекторнкй (незаторможенный) мочевой пузырь в различных формах.

Таким образом, энурез представляет собой одно из наиболее часто встречающихся патологических состояний у детей разного возраста и пола, в более чем половине случаев сочетается с расстройствами дневного мочеиспускания, имеет вполне определенную динамику возрастной регрессии и, , на органном уровне. ' является следствием различных дисфункций мочевого пузыря, в основном гиперрефлекторного типа. .

- 24 -

Дисфункции кочевого пузыря и микробно-воспалительные поражения мочевого тракта. В наших наблюдениях воспалительные осложнения выявлены в 54. 155. В это же число вошли больные (48). у которых дисфункции сочетались с пузырно-мочеточниковым реф-люксом. В данном случае выявление пиелонефрита не вызывало сомнений. У остальных детей (112) рефлюкс отсутствовал, но по данным лабораторного исследования в анализах мочи выявлена лейкоцитурия. в 71,8% случаев высеяна патогенная микрофлора. У 82 девочек в анамнезе отмечены признаки обострения хронического цистита. Причем, у половины из них обнаружен катаральный цистит, характеризующийся застойной гиперемией разной степени выраженности, отечностью слизистой мочевого пузыря; у 27 - на фоне застойной гиперемии обнаружен выраженный буллезный отек слизистой (буллезный цистит), у И - гранулярный цистит (при нерезкой застойной гиперемии слизистой имели место обильные гранулярный высыпания). Очень редок (у 2) буллезно-фибринозный цистит с обширными белесовато-серыми фибринозными наложениями на фоне буллезного цистита. Истинный геморрагический цистит -лишь у 1 (множественные мелкоточечные кровоизлияния на фоне резко гиперемированной и отечной слизистой мочевого пузыря).

Вместе с тем, в общем числе больных с ДМП удельный вес детей с микробно-воспалительным процессом в мочеБом пузыре относительно невысок и составляет 27.5%. Это лишний раз убеждает, что цистит не является основной и единственной причиной возникновения дисфункций. Напротив, при определенных условиях цистит и пиелонефрит могут явиться следствием ДМП.

В настоящее время у нас сложилось вполне определенное мнение, что концентрация кислорода в свежевыпущенной моче является объективным и чувствительным тестом функционального состояния почек и активности пиелонефрита. Об этом свидетель-

ствувт данные из табл. 6. где мы в процессе работы над изобретением рассмотрели в принципе различные заболевания почек, которые, однако, имеют большую вероятность осложниться пиелонефритом. ' ■ , .

Из табл, 6 следует, что существует зависимость показателя концентрации кислорода от наличия и активности пиелонефрита, степени поражения почек. В частности, в контрольной группе детей концентрация 0е составила в среднем 0,68 мг/л, почти столько же (0,65 мг/л) в группе детей с дисфункцией без микробно-воспалнтельных осложнений. При тягелых поражениях почек уровень о2 снижался до 0.14 мг/л; очень низким этот показатель был и при дисфункциях, осложненных пиелонефритом. Цистит занимал промежуточное положение (0.46 ыг/л). В чем причины изменения концентрации кислорода в свежевыпуценной моче при пиелонефрите, сказать однозначно трудно. Предположительно, эти изменения свидетельствуют о нарушении регионального почечного кровотока, связанного главным образом с микроциркулятсрным руслом. В свою очередь, микроциркуляторные нарушения могут-служить причиной или следствием воспалительного процесса в почке - асептического интерстициального нефрита или пиелонефрита (A.C. N 1746313).

Таким образом, ДМП. в силу особенностей нарушения уроди-намики, может приводить к развитию микробно-воспалительных осложнений в виде цистита и пиелонефрита. Для диагностики последнего необходимо иметь доказательство поражения тубулоин-терстициальной ткани почек. В детской урологической пр'&стике вполне объективно о поражении почек можно судить по снигению показателей концентрации кислорода в моче.

Дисфункции мочевого пузыря и пузнрно-мочеточтаковый реФ-люкс. Функциональное состояние мочевого пузыря у детей с пу-

зырно-мочеточниковым рефлюксом по данным ретроградной цисто-метрии .отражено в табл. 7.

Представленный анализ ДМП свидетельствует о том. что пу-зырно-мочеточниковый рефлюкс развивается главным образом в условиях вкутрипузырной интермиттирущей гипертензии (гиперрефлекторный мочевой пузырь). Вместе с тем, по данным цистоскопии, у этих же детей имел место микробно-воспалительный процесс слизистой мочевого пузыря. Таким образом. ДМП у детей в большом проценте случаев сопровождаются микробно-воспалитель-ным процессом. Причем цистит вторичен по отношению к дисфункциям и в большинстве случаев проявляется у больных старше 7 лет. В целом, с большой степенью достоверности, можно предположить наличие следственной связи в направлении: дисфункции— >цистит—>пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

Для объективной оценки замыкательной функции уретеро-вези-кального сегмента (УВС) использован метод его профилометрии. Профилометрию проводили поочередно с каждой стороны при опорожненном и наполненном мочевом пузыре. В результате было установлено. , что нарушение замыкательной функции УВС связан с процессом экстравезикализации внутрипузырного отдела мочеточника. Уже в опорожненном мочевом пузыре,функциональная длина и градиент давления сегмента значительно ниже нормативных с дальнейшим их уменьшением при наполнении мочевого пузыря с 1,9 до 1,3 и с 26.2 до 3,9 см вод. ст., соответственно. Экстравези-кализ^ция в этом варианте обусловлена либо тяжелыми нарушениями функции оболочек мочеточника и треугольника мочевого пузыря, либо фиксацией мочеточника в порочном положении за счет вторичных изменений в УВС (фиксированная экстравезикализация). Следовательно, уменьшение длины внутрипузырного отдела мочеточника под влиянием изменений уродинамшш мочевого пузыря ха-

Таблица 7

Функциональное состояние мочевого пузыря у детей разного возраста с пузырно-мочеточниковьгм рефлюксом

Функциональное "состояние мочевого пузыря Количество больных в группах Всего

3-7 лет 8-И лет 12-14 лет

Гиперрефлекторный

неадаптированный 13 8 6 '27

Гиперрефлекторный

постуральный 6 8 7 21

Всего 20 . 16 13 . 48

■Таблица 8

Линейная скорость кровотока (М±т) в различные фазы мочевого пузыря у здоровых детей (контрольная группа) . и при некоторых формах ДМП

Функциональная фаза мочевого пузыря Характеристики кровотока

Е, см/с А, СМ/С (Е+А)/2. усл.ед.

Контроль (п-17)

Наполнение 0.8010.07 0.ЗОЮ.04 0.5310,05

Опорожнение 1.5010,08 1.0010,06 1,2510,06

Р <0.05 <0.01 <0, 01

Энурез (п*=15) .

Наполнение 0,6010,03* 0, ЗОЮ, 02 . 0,4210,03

Опорожнение 1.00+0,03* 0,7010.03* 0.85Ю.06*

Цистит (п»10)

Наполнение 0,50±0,02* 0.2010.01* 0,3010,02*

Опорожнение 1,1010.06* 0.6010,02* 0,8010,03*

Цистит в сочетании с пиелонефритом (п=8)

Наполнение 0.4010.06* 0.3010.04 0, ЗОЮ. 04*

Опорожнение 0. 90+0.08' 0.4010, 03* 0,6210.05*

Примечание: * отмечены данные, имеющие достоверную разницу с контролем.

рактеризует процесс его экстравезикализации.

С практической точки зрения, полученные данные позволяют прогнозировать для группы детей с ДМЛ развитие и характер течения пиелонефрита. Можно утверждать, что гиперрефлекторный неадаптированный мочевой пузырь не только наиболее частая форма его дисфункций, но и наиболее опасная с точки зрения развития и достаточно тяжелого течения микробно-воспалительного процесса в почках. Очевидно, что больные с данной патологией подлежат пристальному вниманию специалистов и интенсивному комплексному лечению, включающему восстановление функции мочевого пузыря и антибактериальную терапию под контролем необходимых анализов. Данная группа больных должна, наблюдаться не по обращаемости . а по активному, запланированному вызову, частота которого определяется индивидуально, в каждом конкретном случае.

Исследования гемоштокуляторного русла мочевого пузыря при его дисфункции методом допплерографии. Задачей данного, фрагмента явилось изучение с помощью допплерографии уровня кровотока по верхнепузырной артерии мочевого пузыря у здоровых детей и у детей с гиперрефлекторным мочевым пузырем. Для решения поставленной задачи было обследовано 50 детей, из них 17 (практически здоровые дети) составили контрольную группу, а у 33 имели место ДМЛ. Учитывая, что подобные исследования проводились впервые, была подобрана (на базе городского диагностического центра) наиболее удобная для этих исследований возрастная группа детей (7-10 лет). В число больных с ДМЛ включены дети основных трех подгрупп - с энурезом (15), циститом (10). циститом в сочетании с пиелонефритом (8). По данным ретроградной цистометрии, у всех детей в контрольной группе имел место норморефлекторнай мочевой пузырь без

признаков дезадаптации в вертикальном положении. В группе детей с дисфункциями у 26 отмечен гиперрефлекторный неадаптированный мочевой пузырь . у 7 - гиперрефлекторный неадаптированный мочевой пузырь, постургльная форма.

По допплероэхограммам боковой мочепузырной артерии определяли: 1) максимальную скорость кровотока в фазу наполнения мочевого пузыря (эффективный объем) - Е(см/с); 2) максимальную скорость кровотока в Фазу опорожнения - А (см/с); 3) индекс скоростей кровотока (отношение (Е+А)/2) боковой мочепузырной артерии в фазу наполнения и опорожнения наиболее полно отражает уровень гемоциркуляции мочевого пузыря у детей.

Параметры линейной скорости кровотока в контрольной группе представлены в таблице 8, из которой видно. ■ что индекс линейной скорости кровотока по боковым верхнепузырным артериям в контрольной группе в фазу наполнения в 2 раза ниже, чем в фазу опорожнения. По-видимому, столь большая разница в уровне гемоциркуляции есть нормальная вазомоторная реакция по мере наполнения мочевого пузыря. Вместе с тем. она есть составная часть нормальной адаптационной способности органа к возрастающему объему мочи.

В данной таблице представлены также параметры линейной скорости кровотока у детей с.энурезом'и с ДМП при наличии мик-робно-воспалительных осложнений. По результатам накануне проведенной ретроградней цистометрии у всех детей с энурезом диагностированы дисфункции мочеиспускания по гиперрефлекторному типу с наличием незаторможенных сокращений детрузора (гиперрефлекторный неадаптированный мочевой пузырь). Из таблицы 8 следует, что линейная скорость кроротока (Е+А)/2 по боковым верхнепузырным артериям существенно снижена как в фазу наполнения. так и в фазу опорожнения. Причем, разница кровотока в

разные фазы заметно меныге, чем в контрольной группе (здоровые дети) и составляет всего 50% от нормы.

Следовательно, у детей с энурезом при ДМП гиперрефлекторного типа имеет место нарушение гемоциркуляции мышечной стенки мочевого пузыря по типу хронической ишемизации тканей и их гипоксии. В свою очередь, ишемия и гипоксия стенки мочевого пузыря являются условиями, поддерживающими биоэнергетические нарушения детрузора, формируя своеобразный порочный круг. Эти патофизиологические процессы, по-видимому, являются одними из основных причин терапевтической резистентности энуреза у детей. Уровень регионарного кровообращения мочевого пузыря, по сравнению с контрольной группой, во 2 и 3 подгруппах снижен в фазу наполнения, соответственно, на 65 и 70%. в фазу опорожнения - на 80 и 10555 и, в целом, практически не отличается от нарушений гемоциркуляции детрузора в подгруппе детей с чистым энурезом. Эти наблюдения подтверждают, что гемоциркуляторные расстройства являются следствием прежде всего гиперрефлекторного мочевого пузыря.

В заключении необходимо отметить, что разработанный метод допплеровазографии боковой верхне-пузырной артерии с достаточной степенью точности характеризует уровень гемоциркуляции и, в целом, кровоснабжения мочевого пузыря по показателям минимальной, максимальной и средней скорости кровотока. При патологическом состоянии, связанном с повышенным тонусом детрузора, имеет место снижение гемоциркуляции на 50-7055 как в фазу накопления, так и в фазу опорожнения. Этот уровень кровоснабжения характеризует наличие ишемизации и гипоксии тканей при гиперрефлекторном мочевом пузыре. В свою очередь, гипоксия способствует углублению структурно-биоэнергетических нарушений в гладкомышечной ткани мочевого пузыря. Таким образом, ишеми-

зация и гипоксия стенки мочевого пузыря - существенное звено в динамике развития гиперрефлекторного мочевого пузыря.

Влияние излучения- гелий-неонового лазера на сократительную активность мочевого пузыря и мочеточника (экспериментальные исследования).

Данная часть работы выполнена в лаборатории физиологии мембран Института физиологии HAH PK (зав.лаб. д.б.н.. профессор О.В.Есырев) и включала исследования на гладкомышечных препаратах мочеточника и мочевого пузыря лабораторных животных (морские свинки) и резецированных тканях мочеточника, получаемых в ходе операций на пациентах, а также исследования на собаках с послеоперационным циститом. Целью лабораторных экспериментов являлось установление основных механизмов, обеспечивающих кальциевый гомеостаз в гладкомышечных клетках мочевого пузыря и мочеточника, и исследование влияния излучения низкоэнергетического гелий-неонового лазера на сократительную активность гладкой мускулатуры мочевого пузыря и мочеточника. Для выработки оптимальных доз и схем лазерного излучения изучено влияние его на течение послеоперационного цистита.

Клиническое значение проведенных исследований заключается в том. что полученные результаты помогли лучше понять природу функциональных нарушений мочевого пузыря гиперрефлекторного типа, что послужило основой целенаправленного поиска возможностей их эффективной коррекции. Кроме того, проведенные исследования позволили на клеточном и субклеточном уровнях раскрыть механизмы модулирующего влияния низкоэнергетического лазерного излучения на сократительную активность гладких мышц мочевого пузыря и мочеточника.

Гладкомышечные препараты проявляли спонтанную сократительную активность с изменчивой амплитудой и частотой сокраще-

ний (рис.3), которая полностью зависела от поступления ионов кальция в мышечную клетку из внеклеточной среды. Лазерное облучение увеличивало амплитуду и стабилизировало частоту сокращений мышечных препаратов. Облучение активизировало также сокращения. вызванные гиперкалиевой средой, рецепторными агонис-тами ацетилхолином, серотонином и норадренолином, блокаторами Ыа.К-АТФазы и Са. М^-АТФазы сарколеммы и Са-АТФазы саркоплазма-тического ретикулума уабаином. ортованадатом и фторидом. В случае блокады поступления ионов кальция в мышечные клетки из внеклеточной среды по Са-каналам и через Иа-Са-обменник сарколеммы верапамилом, ионами лантана и марганца и в бескалиевой среде лазерное облучение замедляло процесс развития ингибиро-вания сократительной активности.

+К&--ГКА

-щ

+ Уоьсми --ГЩ

1 и * + ааьаки -

+ ГНЛ

* *

+ ГНК

*

ГНА

Рис. 3. Изменение регуляции сокращений гладких мышц мочевого пузыря морской свинки при действии излучения гелий-неонового лазера.

Суммируя собственные и литературные данные по регуляции сокращений гладких мышц, можно представить общую схему процес-

сов, лежащих в основе активности гладких мышц мочевыводящих путей (рис.4).

Рис. 4. Схема путей регуляции кальциевого гомеостаза в гладкой мышце (объяснение в тексте). .

Внутриклеточная концентрация кальция (Са2'"1) увеличивается за счет входа ионов кальция из внешней среды (Са2+0) по рецептор-зависимым каналам (РЗК) . потенциал-зависимым каналам (ПЗК) сарколеммы (СЛ) и за счет выхода кальция из полостей саркоплазматического ретикулума (СР) ' через кальциевый канал (КСР). Рецепторы (Р) на сарколемме передают сигнал от агонис-тов (а) на исполнительные структуры - фосфолипазы С и аг (ФЛ-С и ФЛ-а2), аденилатциклазу (ац) и рецептор-зависимые каналы через ГТФ-связыващие белки (О. Фосфолипаза С гидролизует мембранные фосфоинозитиды до инозиттрифосфата (ИФ3) и диацилглице-рола (ЛАГ). Инозиттрифосфат активирует кальциевый канал ретикулума и вызывает выброс ионов кальция из полостей ретикулума. Диацилглицерол активирует протеинкиназу С, которая фосфорили-

С

октин

рует кальциевые каналы сарколеммы, увеличивая их сродство к ионам кальция, фосфолипаза А2 гидролизует мембранные фосфоли-пиды с образованием арахидоновой кислоты (АК) и простагланди-нов (ПГ), которые способны активировать выброс кальция через кальциевый канал саркошдзматического регикулума. Аденилатцик-лаза вырабатывает из АТФ циклический аденозинмонофосфат (цАМФ), активирующий протеинкиназы, в том числе киназу легких цепей миозина (КЛЦМ). при участии кальмодулина (КаМ) и кальция. Протеинкиназы фосфорилируют сократительные белки мышечной клетки, повышая их сродство к внутриклеточному кальцию. Снижение внутриклеточной концентрации ионов кальция происходит за счет аккумуляции кальция в ретикулуме при работе Са-АТФазы (Са-АТФ) и за счет выведения кальция из клетки через сарколемму при работе Са.Мз-АТФазы (Са.М^-ЛТФ) и Ка-Са-обменника (0). Нарушения ионного состава клетки, происходящие при развитии деполяризации сарколеммы и при Ка-Са-обмене. компенсируются работой Ыа. К-АТФазы, выводящей из клетки избыточный На* в обмен на К*.

С использованием различных фармакологических агентов нами были смоделированы все пути регуляции кальциевого гомеостаза в полосках гладких мышц мочевого пузыря и мочеточника морской свинки, представленные на вышеприведенной"схеме. Для всех исследованных механизмов есть одно важнейшее общее звено - активация сократительных белков мышечной клетки ионами кальция и фосфорилированием протеинкиназами. Процесс сокращения гладко-мышечной клетки мочевого пузыря является следствием активации входа кальция по, потенциал-зависимым кальциевым каналам или На-Са-обмену, а также мобилизацией ионов кальция из ретикулу-ма. Процесс расслабления обеспечивается снижением уровня концентрации кальция в миоплазме за счет, главным образом.

АТФ-зависимых Са-транспортирующих систем (кальциевые насосы), выводящих из клетки избыточный кальций.

Полученные в ходе выполнения эксперимента данные помогают лучше понять механизмы регуляции возбудимости и сократительной активности гладких мышц мочевого пузыря. С большой степенью вероятности можно предположить, что при отсутствии иннерваци-онных механизмов развития у детей дисфункций мочевого пузыря последние в природе своей имеют нарушение биоэнергетического статуса гладкомышечной клетки детрузора в сторону его понижения. Биоэнергетическая недостаточность гладкомышечной ткани мочевого пузыря является основной причиной снижения адаптационной способности детрузора к быстро увеличивающемуся объему мочи в фазе наполнения, а также, в процессе роста и развития переходу ребенка из преимущественно горизонтального в преимущественно вертикальное положение.

Если суммировать клинико-экспериментальные данные, то основы патогенеза дисфункций мочевого пузыря можно представить в виде схемы (рис.5), которая дает представление о путях.формирования основных нозологических форм дисфункций.

Полученные нами данные в ходе эксперимента по влиянию низкоэнергетического лазерного облучения на спонтанную ритмическую сократительную активность гладких мышц мочевого пузыря, указывают, что низкоинтенсивное лазерное излучение увеличивало АТФ-завксимый процесс аккумуляции кальция в саркоплазиатичес-ком ретикулуме при блокаде поступления кальция из внешней среды через сарколемму. Следовательно, наиболее вероятным путем действия лазерного облучения является повышение активности энергозависимых процессов, обеспечивающих стабильный уровень кальциевого гомеостаза гладкомышечной клетки. Происходящее при этом увеличение степени фосфорилирования сократительных белков

Рис. 5. Схема патогенеза дисфункций мочевого пузыря у детей и развития их осложнений.

мшечной клетки, как известно, повышает сродство белков к кальцию, активность миозиновой АТФазы, скорость оборота миозина и актина и. в конечном счете, потенциал сократительной активности мышечной клетки. Первичным акцептором энергии лазерного излучения могут быть биомембранные и металл-ферментные комплексы, обладающие поглощением в области испускания гелий-неонового лазера. Если это комплексы, которые участвуют в процессе переноса электронов в ходе окислительного фосфорили-рования, то будет происходить увеличение производства макроэр-гических соединений, принимающих участие в обеспечении энергией энергозависимых механизмов, лежащих в основе поддержания Са-гомеостаза и сократительной активности гладких мышц.

Облучение мышечных препаратов проводили красным светом гелий-неонового лазера в экспозиции от 6 до 10 минут при плотности мощности 1 мВт/см2. Это было связано с тем, что до.5 минут возникающие эффекты продолжали нарастать, а при увеличении времени облучения свыше 10 минут происходило снижение, базаль-ного тонуса ниже начального уровня и уменьшение спонтанных сокращений, поэтому в наших экспериментах время облучения не превышало 10 минут. Однако, учитывая большую частоту микроб-но-воспалительных осложнений при дисфункциях мочевого пузыря и то. что низкоэнергетическое лазерное излучение ранее с целью их лечения практически не применялось, для выработки оптимальных доз облучения и схем лечения были проведены экспериментальные исследования по изучению влияния гелий-неонового лазера на течение послеоперационного цистита. Получены следующие результаты: лазерное излучение плотностью мощности 1 мВт/см2 практически не оказывает влияния на течение раневого процесса при экспозиции воздействия до 3 минут; в промежутке между 5 и 10 минутами отмечен хороший терапевтический эффект, заключаю-

щийся в благоприятном течении послеоперационного цистита; более 10 минут - имели место избыточный рост соединительной ткани и признаки астенизации животных.

Таким образом, на основании результатов проведенных экспериментальных исследований нами у детей при ДШ1. в том числе осложненных микробно-воспалнтельным процессом, выработана следующая схема лечения при воздействии гелий-неонового лазера. Облучение непрерывное, в проекции мочевого пузыря и нижних отделов мочеточников (над лонсм, диаметр светового пятна 6-7 см), плотность мощности 1 мВт/см2, в экспозиции при 10 дневном курсе 3-4-5-7-10-10-7-5-4-3 (в минутах). Для лучшего противовоспалительного эффекта лазерное воздействие осуществляли эндоскопически через гибкий кварцевый световод, установленный в просвете эластического катетера. Данный метод составил предмет изобретения, преимуществом которого было непосредственное облучение воспаленной слизистой мочевого пузыря.

Оценка эффективности проводимого лечения у детей с НМЛ.

Оценку эффективности лечения рассматривали по трем основным нозологическим формам заболеваний, в патогенезе которых ведущую роль играют дисфункции мочевого пузыря - энурез, пиелонефрит и цистит и пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Микроб-но-воспалительные процессы и пузырно-мочеточниковый рефлюкс рассмотрены в одной группе наблюдений, так как было показано наличие между ними причинно-следственной связи.

Базовая комплексная терапия дисфункций мочевого пузыря, которая включала в I варианте электростимуляцию анального сфинктера и регионарную гипертермию, во II - лазерное облучение и регионарную гипертермию, проводилась у детей с чистым энурезом. В тех случаях, когда наблюдались микробно-воспали-тельные осложнения, дополнительно назначались антибактериаль-

ные препараты, при цистите - инсталляции мочевого пузыря антисептическими растворами. В группе детей с пузырно-мочеточнико-вым рефлюксом лечение включало указанные методы восстановления функции мочевого пузыря и противовоспалительную терапию. Если в течение года рефлюкс не исчезал, больному проводили антиреф-люксную операцию. Всего выполнено 1В реимплантаций мочеточников у 12 больных с пузырно-мочеточниковым рефлюксом III (10 больных) и IV (2 больных) степени.

Динамика дисфункций мочевого пузыря у детей с энурезом в процессе лечения по вышеописанным двум вариантам базового лечения оценивалась по клинической симптоматике и данным уроди-намических исследований (табл.9).

Как следует из таблицы, динамика клинических симптомов была хорошо выражена при применении обоих методов лечения с некоторым преимуществом по II варианту (80.2% против 71.4% случаев положительной динамики состояния больных). Причем надо отметить, что при применении НИЛИ в этой группе детей с положительными эффектами лечения отмечалось значительное преобладание больных, у которых симптомы энуреза полностью исчезали, чего не наблюдали в случаях, когда применяли обычный метод терапии (электростимуляция анального сфинктера).

Продолжая анализ эффективности применения изучаемых методов терапии, следует указать на тот факт, что видимая нормализация клинических проявлений не всегда подтверждалась аналогичными изменениями в уродинамике. Из.таблицы видно, что результаты положительных сдвигов в показателях уродинамики при I варианте лечения (53,9%) в значительной части случаев не совпадали с данными клиники, где этот показатель составил 71,4% (р<0.05). Т.е. налицо противоречие между клинической симптоматикой и объективными данными уродинамических исследований. От-

Таблица 9

Варианты исходов энуреза у детей при различных методах лечения

Метод лечения Варианта исходов лечения Число больных (%)

(И ± ш)

I вариант

II вариант

I вариант

II вариант

Клиническая симптоматика

Выздоровление 19.8 ± 4,2.

Улучшение 51,6 4 5,2

Без перемен 28,6 ¿4,7

Выздоровление 37,5 ± 4.9*

Улучшение 42.7 ± 5.1

Без перемен 19.8 4 4.1

Уродинамические показатели

Выздоровление 14,3 4 3,7

Улучшение 39,6 ± 5.1

Без перемен 46,1 4 5,2

Выздоровление 32,3 ± 4.8*

Улучшение 43,8 ± 5.1

Без перемен 23.8 ± 4.4*

Примечание: выделены * достоверные различия (р<0.05). сюда следует, что общая эффективность лечения по данному методу понижалась за счет большего числа субклинических вариантов гиперчувствительности детрузора, когда с высокой степенью вероятности можно ожидать рецидивы расстройств функции мочевого пузыря, например, при переохлаждении ребенка, эмоциональном стрессе, либо при присоединении интеркуррентного заболевания.

Высокая степень эффективности "органного" использования ШЛИ подтверждается наряду с, большим удельным весом положи-

тельных результатов лечения (80,255) незначительной разницей уровня показателей уродинамики (76,155) и данных клинической симптоматики (р<0,1). Последнее обстоятельство свидетельствует о полном восстановлении функции мочевого пузыря. '

Комплекс лечения контингента больных с дисфункциями мочевого пузыря в сочетании с пиелонефритом, циститом, пузырно-мо-четочниковым рефлюксом включал антибактериальную терапию, местные инсталляции слизистой мочевого пузыря синтомициновой эмульсией по С.Н.Ешмухамбетову (1985) и коррекцию функциональных расстройств мочеиспускания по описанным 2 вариантам с использованием электростимуляции или гелий-неонового лазера. Мы отметили наличие четкой зависимости между эффективностью восстановления функции гиперрефлекторного мочевого пузыря и обратного развития микробно-воспалительного процесса. Причем, лучшие результаты получены при ■ эндоскопическом воздействии гелий-неонового лазера.

Полученные данные подтверждают основные направления нашей работы - гиперрефлекторный мочевой пузырь, интермиттирующая внутрипузырная гипертвнзия являются пусковым механизмом расстройств уродинамики вышележащих отделов мочевого тракта, а восстановление функции мочевого пузыря в подавляющем большинстве случаев вызывает их обратное развитие. На фоне нормализации процесса мочевыведения отмечено существенное урежение рецидивов пиелонефрита, частота их снизилась з 3.5 раза, также не отмечено обострений цистита. .

Представленные, данные обосновывают включение методов функциональной коррекции дисфункций мочевого пузыря в комплексную терапию цистита и пиелонефрита, направленных на прерывание замкнутой цепи патологических процессов путем восстановления функции мочевого пузыря. Лучше всего это достигается эн-

довезикальным использованием гелий-неонового лазера, который комплексно воздействует на мочевой пузырь - способствует восстановлению его функций, улучшая кровоснабжение органа, и имеет противовоспалительный эИект. Эти преимущества делают данный способ методом выбора лечения дисфункций в сочетании с микроб-.но-воспалительным поражением мочевых путей.

У детей (48) с пузырно-мочеточниковым рефлюксом в качестве критерия" проводимого консервативного лечения нами рассмотрено либо исчезновение, либо сохранение пузырно-мочеточниково-го рефлюкса по данным микционной цистографии. Зависимость между эффективностью восстановления функции гиперрефлекторного мочевого пузыря и исчезновением-сохранением рефлюкса показала, что комплексные консервативные лечения, включающие коррекцию дисфункций детрузора, наиболее эффективно, при меньших нарушениях зоны уретеро-везикального сегмента у детей с 1 и 2 степенью рефлюкса. Вместе с тем. при рефлюксе. требующим хирургической коррекции, как правило IV. реже III степени, базовое лечение (гелий-неоновый лазер + регионарная гипертермия) должно рассматриваться в качестве существенного компонента предоперационной подготовки и лечения в раннем послеоперационном периоде. Необходимо отметить, что у 8 из 12 детей с сохранением рефлюкса проводилась функциональная коррекция по 1 варианту, тогда как при использовании гелий-неонового лазера пузыр-но-мочеточниковый рефлюкс сохранился лишь у 4 больных, у 2 из которых имел место рефлвкс IV степени.

Таким образом, учитывая, что в происхождении гиперрефлекторного мочевого пузыря у детей основное значение имеет биоэнергетическая недостаточность гладкомышечной клетки детрузора. ответственной за нарушение нормального уровня клеточной и внутриклеточной циркуляции ионов кальция, разработанный и

предложенный базовый метод с включением "органного" воздействия гелий-неонового лазера и регионарной гипертермии для улучшения гемоциркуляции органа является патогенетическими. Механизм биологического действия низкоинтенсивного лазерного излучения основан на. стимуляции внутриклеточных структур -кальциевых "насосов", обеспечивающих вывод избыточного кальция за пределы гладкомышечной клетки. О патогенетическом воздействии лазерного излучения свидетельствует большой процент восстановления функции мочевого пузыря и контролируемого ребенком мочеиспускания, а также высокая эффективность использования лазера в лечении энуреза, пиелонефрита , цистита и пузырно-мо-четочникового рефлюкса. тех заболеваний пусковым механизмом которых является гиперрефлекторный мочевой пузырь.

Подводя общие итоги проделанной работы и основываясь на результатах нашего исследования, можно утверждать, что гиперрефлекторный мочевой пузырь, являясь наиболее частой формой дисфункций мочевого пузыря, лежит в основе развития многих урологических заболеваний детского возраста, связанных с недержанием мочи и функционально-обструктивными нарушениями уро-динамики. Его патофизиологическая природа основывается как на изменениях в самой клетке гладкомышечной ткани детрузора, . так и на изменениях в процессах регионарной гемоциркуляции. Коррекция указанных патологических сдвигов в большей части случаев может быть обеспечена включением в комплекс необходимой терапии метода светолечения в виде низкоинтенсйвного облучения светом гелий-неонового лазера пораженных органов по специально разработанной методике.

ВЫВОДЫ

1. Дисфункции мочевого пузыря имеют значительную распространенность среди детей (19.3%) и характеризуются четкой возрастной дифференциацией (82.0% - у детей первого года кизни. 24.3% - в дошкольном возрасте и 7.9% - в школьном возрасте).

2. Среди дисфункций мочевого пузыря у детей следует выделить гиперрефлекторный мочевой пузырь, который представляет собой самостоятельную наиболее частую (79,5% больных) нозологическую форму.

3. Экспериментальные исследования сократительной способности гладких мышц позволили установить, что в основе патогенеза гиперрефлекторного мочевого пузыря лежат нарушения энергозависимых процессов. обеспечивающих стабильный уровень кальциевого гомеостаза гладкомышечной клетки.

4. У детей с гиперрефлекторным мочевым пузырем имеют место нарушения кровоснабжения органа по типу хронической ишемизации тканей и их гипоксии, что углубляет биоэнергетические* нарушения в тканях детрузора, обуславливает резистентность к терапии и определяет в дальнейшем развитие урологических заболеваний.

5. Основным диагностическим признаком дезадаптации мочевого пузыря является появление спонтанной (фазной) сократительной активности детрузора в фазу накопления в виде его незаторможенных сокращений с интермиттирующим повышением внутрипузыр-ного давления свыше 15 см вод.ст. При постуральных формах дисфункции мочевого пузыря признаки дезадаптации возникают в вертикальном положении больного. Механизм формирования функциональной обструкции обусловлен внутрипузьгрной глпертензией при одновременном сокращении сфинктерного аппарата.

- 45 -

6.Гиперрефлекторный мочевой пузырь являэтся одной из главных причин неудержания мочи (71.6%) и уродинамических нарушений функционально-обструктивного типа, способствующих развитию (в 54,случаев) микробно-воспалительного ' процесса в мочевых путях и почках, в структуре которых превалирует пиелонефрит в сочетании с циститом и пузырно-мочеточниковый реф-люкс.

7. Развитию пиелонефрита способствуют три варианта уродинамических нарушений - при недостаточности антирефлюксной защиты зоны уретеро-везикального сегмента:, при возникновении высокого интермиттирующего внутрилоханочного давления, при развитии гипотонии мочеточника.

8. Дополнительным лабораторным диагностическим тестом поражения тубулоинтерстициальной ткани почек при дисфункции мочевого пузыря служит снижение показателей концентрации кислорода в свежевыпущенной моче.

9. В условиях эксперимента, и клинического наблюдения доказано положительное влияние низкоинтенсивного лазерного облучения на активность энергозависимых процессов в гладкомышечной ткани мочевого пузыря и мочеточников, состояние кровоснабжения. что позволяет использовать его в лечении дисфункций моче-

«

вого пузыря.

10. Разработанный нами комплексный метод терапии дисфункций мочевого пузыря с использованием гелий-неонового лазера в сочетании с глубоким прогреванием детрузора отличается высокой эффективностью (в 8055) лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Детям с расстройствами мочеиспускания, проявляющимися синдромом дневного или ночного неудержания мочи со стойкой или рецидивирующей инфекцией мочевых путей при выявлении в процессе обследования пузырно-мочеточникового рефлюкса различной степени, показано с диагностической целью проведение комплекса уродинамических методов исследования функционального состояния мочевого пузыря для оценки адаптационной способности детрузора в фазу накопления (ритм спонтанных мочеиспусканий, ретроградная цистометрия в горизонтальном и вертикальном положении больного) с целью своевременного выявления ее нарушений и проведения направленного лечения.

2. Эффективным методом коррекции функциональных нарушений мочевого пузыря у детей является органное воздействие гелий-неонового лазера над лоном, в проекции мочевого пузыря, при диаметре светового пятна 6-7 см и плотности мощности излучения 1 мВт/смг в экспозиции при 10-дневном курсе 3-4-5-7-10-10-7-5-4-3(в мин). В случаях сочетания дисфункции и микробного воспаления мочевого пузыря показано эндовезикальное использование гелий-неонового лазера для коррекции биоэнергетических процессов гладкомышечной ткани и противовоспалительного эффекта.

»

3. Реабилитация детей с дисфункциями мочевого пузыря -продолжительный процесс. Необходимы периодические, закрепляйте результативность лечения, курсы лазеротерапии, в среднем 2-4, до стабильной нормализации контролируемого ребенком мочеиспускания. Периодичность и продолжительность поддерживающих курсов лечения должны определяться на основании контрольных исследований уродинамики.

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. К вопросу лечения пузырно-мочеточниковых рефлкжсов у детей // Актуальные вопросы детской хирургии и педиатрии (под ред. К. С. Ормантаева, Алма-Ата, 1980. с. 8-10/Соавт. С.Н. Ешму-хамбетов/.

2. Лечение "рефлюксирующего" мегауретера у детей // V пленум Всесоюзного научного общества урологов. Тез.докл.. Л.. 1981. с. 48-50 /Соавт. К. С. Ормантаев/.

3. Клиника, диагностика, лечение хронического цистита и его осложнений у детей // Методические рекомендации МЗ КазССР, 1985 /Соавт. С.Н.Ешмухамбетов. Б. С.Кожабеков/.

4. Юшнико-лабораторная диагностика воспалительных заболеваний мочевой системы у детей // Проблемы охраны здоровья матери и ребенка. Сб. научн. трудов АГМИ, Алма-Ата, 1987. с.30-33 /Соавт. А.Б.Канатбаева. У.М.Габдуллина. Н.К.Акаева/.

5. Некоторые особенности клиники и диагностики бактериальных и абактериальных воспалительных заболеваний мочевой системы у детей // Тез. симп. нефрологов соц. стран. Москва. 1986, с. 83 /Соавт. А.Б. Канатбаева/.

6. Значение комплексного биофизико-биохимического исследования мочи при пиелонефрите у детей // Здравоохранение Казахстана, 1989, N 9, с. 25-27 /Соавт. Н.А.Голубева, Н.К.Акаева/.

7.Особенности диагностики хронического обструктивного пиелонефрита у детей // Методические рекомендации МЗ КазССР. 1985 /Соавт. К. С.. Ормантаев. А. Б. Канатбаева, Р. У. Сабаншиева и др./.

8. Некоторые особенности хирургического и консервативного

лечения обструктивного пиелонефрита у детей // Методические рекомендации МЗ КазССР. 19Э1 /Соавт. А.Б.Канатбаева, А.С.Аюба-ев, Н. К. Акаева и др. /.

9. Гелий-неоновый лазер в лечении пузырно-мочеточниковых рефлюксов у детей // Тез.Мевдунар.конф."Лазеры и медицина". Ташкент, 1989, ч. 3, с. 152.

10. Эндовезикальное использование гелий-неонового лазера в комплексном лечении дисфункций мочевого пузыря у детей // Сб. докл.Междунар. конф. детских хирургов, Таллин, 1990, с. 96.

11.Применение гелий-неонового лазера в лечении' послеоперационных циститов Ь эксперименте // Там же, с. 95 /Соавт. В.И.Ким/.

12.Лазеротерапия в комплексном лечении хронического пиелонефрита у детей // Мат. VI Респ. конф. детских хирургов. Талды-Курган. 1992. с. 34-36.

13. Опыт хирургического лечения полного удвоения почек у детей //Там же. с 41-42 /Соавт. А.К. Карабеков. Ж.Р. Адамзатов/.

14. Эндовезикальная низкоэнергетическая лазеротерапия' как один из методов консервативного лечения пузырно-мочеточниково-го рефлвкса'у детей // Там же.: с. 53-54 /Соавт. Е.Л.Вишневский. Т. А. Кемелев/. * - " .

15. Использование гелий-неонового лазера в комплексном лечении нейрогенной дисфункции мочевого пузыря гиперрефлекторного типа у детей // Мат. конф."Применение низкоинт.лазерного из-луч.в педиатрии". Кобулети, 1991, с. 52-53 /Соавт. О.В.Есырев. В.И.Ващенко. 3. Ш. Смагулова/. -

16. Уродинамическая оценка эффективности лечения пузыр-но-мочеточникового рефлюкса у детей низкоэнергетическим лазе-

ром // Там же, с. 40-41 /Соавт. Т.А.Кемелев, В.И.Ким и др./.

17.Влияние гелий-неонового лазера на уровень регионарного кровотока гиперрефлекторного мочевого пузыря у детей // Там же. с. 56-57.

18.Гелий-неоновый лазер в лечении энуреза у детей // Здравоохранение Казахстана. 1988. N 5. с. 20-23 /Соавт.

И. С. Мажитов /.

19.Состояние и перспективы развития детской нефрологии и урологии в Казахстане // Здравоохранение Казахстана. 1990, N1. с. 5-8 /Соавт. А. Б. Канатбаева/.

20. Значение гиперрефлекторного мочевого пузыря в развитии пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей // Тез. IV конф.урологов Казахстана, Алма-Ата. 199.;. с. 113-115 /Соавт. Б.Л.Вишневский. Т.А.Кемелев. В.И.Ким/.

21. Экспериментальное обоснование и клинические результаты лечения гиперрефлекторного мочевого пузыря у детей гелий-неоновым лазером // Там же. с. 133-135 /Соавт. Е.Л.Вишневский. 0. В. Есырев/.

22.Лечение послеоперационного цистита у детей с использованием гелий-неонового лазера // Методические рекомендации МЗ РК. 1Э92 /Соавт. К.С.Ормантаев. В.М.Инюшин, В.И.Ким и др./.

23.Коррекция дисфункций мочевого пузыря с использованием гелий-неонового лазера // Глава в кн.: Пузкрно-мочеточниковый рефлокс у детей. Под ред. В. М. Державина. Бишкек. 1992.

24. Клиника, диагностика и лечение пузырно-мочеточникозого рефлюкса у детей // Методические рекомендации МЗ РК. 1996 /Соавт. К. С. Ормантаев. К. А.Мажибаев. Ж. Р. Адамзатов и др. /.

25.Effect of laser radiation on contraction activity of

uroexcretory ducts smooth muscles // Тез.докл.Междунар.симп. по биол.подвижности. Пущино, 1994 /Соавт. 3. Ш. Смагулова, В.И.Ващенко. Ж.К.Усланова и щ>./.

26. Активация сокращений гладких мышц мочевыводящих путей излучением гелий-неоНового лазера // Известия HAH PK. 1995. в печати /Соавт. В.И.Ващенко, З.Ш.Смагулова/.

27. Устройство для отведения мочи // Авт. свидет. Н 976977 /Соавт.. К.С.Ормантаев/.

28. Способ диагностики воспалительного процесса почек // Авт. свидет. И 1746313 /Соавт. Н. А.Голубева/.

29.Способ лечения послеоперационного цистита у детей // Авт.свидет. N 1851714 /Соавт. В.И.Ким. А.С.Аюбаев/.

30. Дренажное устройство // Авт. свидет. К 1855806 /Соавт. А. К. Карабеков. В. А. Дашиев/.

МАЙЛЫБАЕВ БАЩЛ1АН МУРАТУЛЫ "ЕАЛАЛАРДЫН, КУЫК, ДИСФУШЩИЯСЫ Й-5НЕ ОЛАРДЫ ТОМЕН ДЭРИЕНД1 ГЕЛИЯ-НЕОН ЛАЭЕРД1 К.ОЛДАКЫП ЕМДЕУ ЖОЛДАРЬГ (клиника-эксперименталды аерттеулер) УДК 616.62-616.053.2-577.352

Докторлык диссертзциясы ттдырымы.

Бкл диссертациялык аертте/ куьгк логмысы дгрыс ¿стемейин 296 бзлаларга ласалган толык, клиника-лабораториялык, сайман-дык, уродинамикальи; тексеруге непздедген. Осы Эерттеулерд1 корытындылай келт жане куык;тык жтмсак; ет талшыктарына тежрибе ласау иати«9С1нде куик ммысыныц дгрыс 1стем9ухн1н басты себеб1, куык,тын пектен тыс тартылуы еквнд1П, онын бгйрек-ээраккып-куьп* кеседдер1нщ арасында ■ вте ди1 кеэде-сет1НД1П дэлелденген.

Кзгыктын, шектен тыс тартылуы бтйрек-ээраккыш жолдарынык кьггмеин? кер1 веер ет1Л, шыжык кеседииц, куык; пен Сгйрекич кабынуыяз, куык-аераккыи-бгйрек рефлюкснын пайда болуына себеп болатындыгы аныкталган. Сондыктан б*л кеселге салдыкн;ак баладар кгндгэ немесе ттнде КЮ1 дэрепн »стай ал-майды жэне оларда бгйрек пен авраккыш лолдарындагы уродкна-микальос т?нд1К бкзылады.

Куыктын зектен тыс тартыл/ына, оиыц д*мсак; ет'тадшыкта-рындагьг мар'$элогиялак езгергстер мен кзн айнадымыныч б*зылуы непзг! бояатыядыгы аныкталган.

Осы аЛтыдгзн куык кесед1н емдеуге бгрыннан кодданип жгргек вр-ттрл: тео1лдермен кзгар, диссертацияда гылы-ми-твулри5ел1к неПаде двделдеген гелий-неон лазер сэулес1Н кен!нен кзлдзну калвтт1Л1П мен емдеу жолдары »сыныдган.

Malllbaev Bakhytzhan Muratovlch

DISFUNCTIONS OF CHILDREN'S URINARY BLADDER AND THEIR TREATMENT WITH USE OF LOW-INTENSIVE HELIUM-NEON LASER For the degree of the doctor of medical sciences УДК 6IG.G2~C16.G53.2-577.352

Summary

The present researche Is based on a complex of cllnl-cal-laboratory examination. Instrumental and urodynamlc analysis of 296 children with the disfunction of -urinary bladder.

According to all available research results and experimental data on study of the contraction of detrusor of urinary bladder and summing up the performed work. It should be affirmed that the most frequent form of the disfunction Is the hyperreflex urinary bladder. The latter causes the progress of a number of urologlcal deseases namely: enuresis, cystitis, pyelonephritis and bladder-ureter reflux. These deseases are characterized by the changes in cell of smooth muscle of the urinary bladder and also on changes In processes of reglonary he-recirculation. Correction of the Indicated pathological changes mostly may be provided by Including the phototherapy method into the complex of the required therapy by means of the low-Intensive helium-neon laser radiation of the affected organs according to the method which was specially elaborates Li us.