Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Эффективность инкубации клеточной массы с пентоксифиллином, нереконструктивных операций, вазапростана при критической ишемии конечности

На правах рукописи

'2 0 АВГ 2009

Кислое Эдуард Евгеньевич

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИНКУБАЦИИ КЛЕТОЧНОЙ МАССЫ С ПЕНТОКСИФИЛЛИНОМ, НЕРЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ, ВАЗАПРОСТАНА ПРИ КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ КОНЕЧНОСТИ

14.00.27-хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

00347534Э

Кемерово-2009

003475349

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Новокузнецкий научно-практический центр медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов Федерального медико-биологического агентства» и Муниципальном лечебно-профилактическом учреждении «Городская клиническая больница № 29 - медсанчасть ОАО «ЗСМК» г. Новокузнецка

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Золоев Георгий Кимович

Официальные оппоненты: заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Шраер Теодор Израилевич

доктор медицинских наук, профессор Ивченко Олег Алексеевич

Ведущая организация:

ФГУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина Росмедгехнологий», г. Новосибирск.

Зашита состоится « »_2009 года в_часов на заседании диссертационного совета Д 208.035.02 при ГОУ ВПО КемГМА Росздрава по адресу: 650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22а

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО КемГМА Росздрава

Автореферат разослан «__»__2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Разумов А.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Ежегодное число случаев критической ишемии нижних конечностей (КИНК) велико и варьирует от 50 до 100 на каждые 100 тыс. населения Европейской популяции (Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC П), 2007). После установления диагноза КИНК в течение года 20% больных умирают, у 25% проводится ампутация на уровне голени или бедра, и только 55% пациентов имеют шанс сохранения конечности; в течение двух лет с момента верификации критической ишемии умирает треть пациентов (Биэд Дж.Д., 1998; Бурлева Е.П., Смирнов О.А., 1999; The i.c.a.i. Group, 1997). При этом исходы КИНК и прогноз остаются сложными и, по мнению составителей Трансатлантического соглашения по лечению заболеваний периферических сосудов, сопоставимы с таковыми при злокачественных новообразованиях (Trans-Atlantic Inter-Society Consensus Management of Peripheral Arterial Disease, 2000).

Одной из наиболее сложных и до конца не решенных проблем КИНК является лечение больных с поражением дистальных отделов артериального русла. Проведение прямой реваскуляризации конечности не всегда представляется возможным. В связи с этим, несмотря на относительно невысокую эффективность нереконструктивных операций и консервативной терапии (Покровский А.В. и соавт., 2004; Савельев В.С., Кошкин В.М., 1997), эти методы лечения по-прежнему широко применяются в хирургической практике. Наиболее распространены поясничная симпатэктомия (ПСЭ), инфузия препаратов простагландина Е(, реваскуляризирующая остеотрепанация (РОТ), не утратило своего значения внутривенное применение препаратов пентоксифиллина (Кошкин В.М., 2005; Кротовский Г.С., Зудин А.М., 2005; Holiday F.A. et al., 1999), других вазоактивных лекарственных средств (Российский консенсус «Диагностика и лечение пациентов с критической ишемией нижних конечностей», 2002; Золоев Г.К., 2004; Кириенко АЛ. и соавт., 2007). При этом многие аспекты применения данных методов остаются предметом дискуссий. Последнее, в частности, относится к вопросам эффективности их использования в зависимости от разных факторов при критической ишемии, целесообразности их применения в том или ином конкретном случае. Многие авторы считают эффективность ПСЭ при критической ише-

\

мии конечности спорной и подчеркивают, что наилучшие результаты после операции могут быть получены только при отсутствии трофических расстройств (Гаибов А.Д. и соавт., 2001; Рекомендации Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Диагностика и лечение больных с заболеваниями периферических артерий», 2007; Vayssairat М. et al., 1994). Эффективность и целесообразность применения РОТ при КИНК также подвергается сомнению (Зусманович Ф.Н., 1999; Образцов А.В. и соавт., 2000; Бельков Ю.А. и соавт., 2004).

Клинические результаты применения вазапростана при КИНК недостаточно освещены, а по некоторым литературным данным остаются неблагоприятными (Кириченко А.А., Новичкова Ю.Н., 1997; Balzer К. et al., 1989). Несмотря на это, в настоящее время простаноиды рассматриваются среди наиболее значимых фармакологических средств лечения тяжелой ишемии конечности (Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASCII), 2007). Таким образом, дальнейший поиск путей и методов лечения КИНК при поражении дистальных отделов артериального русла представляет несомненный интерес. В последние годы все чаще используются экстракорпоральные методы фармакотерапии, в том числе реинфузия клеток крови после их инкубации с определенными лекарственными средствами с целью изменения свойств клеток и/или направленного транспорта препарата к органам - мишеням (Муравьев А.В. и соавт., 2008; Сагитова Д.С., 2008). Однако подобных работ в отношении применения вазо активных препаратов, в частности пентоксифиллина, в лечении КИНК не проводилось.

Решение этих вопросов позволит расширить существующие представления о выборе наиболее эффективного метода лечения пациентов с критической ишемией конечности, будет способствовать оптимизации подходов к хирургическому и консервативному лечению КИНК при поражении артерий дистального русла.

Цель исследования: улучшить результаты лечения больных с критической ишемией конечности при поражении дистальных отделов артериального русла. Обосновать и апробировать применение метода инкубации клеточной массы с пентоксифиллином, представить сравнительную характеристику эффективности данного метода, нереконструктивных операций, инфузии вазапростана.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительный анализ ближайших результатов лечения больных с критической ишемией конечности и поражением дистальных отделов артериального русла при использовании инкубации клеточной массы с пентоксифиллином, нереконструктивных операций и внутривенной инфузии вазапростана.

2. Провести сравнительный анализ отдаленных результатов лечения при применении инкубации клеточной массы с пентоксифиллином, нереконструктивных операций и внутривенной инфузии вазапростана у больных с критической ишемией конечности и поражением дистального артериального русла.

3. Исследовать показатели периферической гемодинамики до и после лечения, обосновать информативность функциональных проб с регистрацией параметров ультразвуковой допплерографии, реовазографии, лазерной допплеровской флоуметрии, измерения транскутанного напряжения кислорода для прогнозирования результатов поясничной симпатэкгомии, инфузии вазапростана.

4. Изучить показатели качества жизни больных с критической ишемией конечности до и после проведенного лечения, а также финансовые показатели лечения при использовании метода инкубации клеточной массы с пентоксифиллином в сравнении с нереконструктивными операциями, инфузией вазапростана.

Научная новизна

Впервые обоснован и апробирован в клинической практике метод консервативной терапии критической ишемии конечности с использованием инкубации клеточной массы с пентоксифиллином; его эффективность оказалась выше, чем эффективность поясничной симпатэктомии, реваскуляризи-рующей остеотрепанации, и была сопоставима с применением инфузии вазапростана. Показатели финансовых затрат в группе больных после инкубации клеточной массы с пентоксифиллином существенно ниже, чем при применении вазапростана.

Впервые установлено, что среди традиционных методов лечения критической ишемии конечности при поражении дистальных отделов артериального русла в ближайшие сроки наибольшая эффективность (в части числа

ампутаций конечности, показателей БР-36) отмечена при использовании поясничной симпатэктомии, наименьшая — реваскуляризирующей остеотре па-нации. Показатели гемодинамики, летальности в ближайшем периоде, а также отдаленные результаты лечения были однотипны и не отличались в группах больных с разными видами лечения.

Впервые показана высокая прогностическая ценность функциональной пробы с эпидуральной блокадой и регистрацией показателей лазерной доп-плеровской флоуметрии (прогноз как положительных, так и отрицательных результатов) и в меньшей степени - с регистрацией лодыжечно-плечевого индекса (прогноз отрицательных результатов) для оценки эффективности поясничной симпатэктомии. Показана возможность прогнозирования результатов консервативного лечения с применением инфузии вазапростана с помощью динамики показателей микроцикуляции в процессе и непосредственно после пробной инфузии 60 мкг препарата.

Теоретическая и практическая значимость

Результаты работы позволили расширить спектр методов консервативного лечения критической ишемии конечности при дистальном артериальном поражении, в частности разработан и внедрен в практику метод инкубации клеточной массы с пентоксифиллином (положительное решение от 19.02.2009г. о выдаче патента на изобретение «Способ лечения хронической ишемии нижних конечностей», заявка № 2008109455/14(010233)). Расширены существующие представления об эффективности нереконструктивных операций и методов консервативной терапии критической ишемии конечности при поражении дистальных отделов артериального русла. Представлена сравнительная характеристика ближайших и отдаленных клинических результатов, показателей гемодинамики, финансовых показателей, параметров качества жизни по данным примененных опросников БР-Зб, профиль влияния болезни-68; проведен сравнительный анализ видов и числа послеоперационных осложнений. На основании проведенных исследований разработаны методы прогнозирования эффективности поясничной симпатэктомии и инфузии вазапростана при помощи функциональных проб с регистрацией показателей микроциркуляции и периферической гемодинамики.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Клиническая эффективность метода инкубации клеточной массы с пентоксифиллином при критической ишемии конечности в отдаленном периоде сопоставима с результатами нереконструктивных операций и консервативной терапии с вазапростаном. Существуют преимущества метода инкубации клеточной массы с пентоксифиллином по отношению к нереконструктивным операциям в ближайших результатах по шкале Рутерфорда, в количестве осложнений, что улучшает результаты лечения больных с критической ишемией конечности и поражением дистальных отделов артериального русла.

2. Метод инкубации клеточной массы с пентоксифиллином существенно не влияет на показатели периферической гемодинамики и субъективную оценку пациентами качества жизни, вместе с тем его применение позволяет снизить финансовые затраты по сравнению с традиционными методами.

3. Сравнительный анализ нереконструктивных операций, консервативного лечения с применением вазапростана при критической ишемии конечности показывает достаточно близкую их эффективность; все они могут быть применены в случаях, когда проведение прямой реваскуляри-зации, по тем или иным причинам, не представляется возможным. При этом имеют место определенные отличия ближайших результатов (в части числа ампутаций) в отношении характера и видов осложнений, в показателях качества жизни.

4. Высокой информативностью в качестве метода прогнозирования эффективности поясничной симпатэктомии обладает функциональная проба с эпидуральной блокадой и регистрацией показателей лазерной допплеров-ской флоуметрии (как для положительных, так и отрицательных прогнозов). Методы лазерной допплеровской флоуметрии и измерения транскутанного напряжения в комбинации с пробной внутривенной инфузией 60 мкг вазапростана обладают высокой прогностичностью и могут быть использованы в определении показаний к назначению полного курса вазапростана. Наилучшие показатели точности прогноза положительного результата получены при регистрации показателей в межпальцевом промежутке, для отрицательного результата - в обеих точках.

Внедрение результатов работы

Материалы диссертации внедрены в практику работы отделения сосудистой хирургии Муниципального лечебно-профилактического учреждения «Городская клиническая больница № 29 - медсанчасть ОАО «ЗСМК» (г. Новокузнецк), отделений сосудистой хирургии и функциональной диагностики Федерального государственного учреждения «Новокузнецкий научно-практический центр медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов Федерального медико-биологического агентства», в учебный процесс кафедры хирургии, урологии и эндоскопии Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ».

Апробация материалов диссертации

Основные положения работы доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции «Стандартизация медицинских технологий, реабилитация в ангиологии и сосудистой хирургии» (Новокузнецк, 2006); на 20-й международной конференции Российского общества ангиоло-гов и сосудистых хирургов и Ш Всероссийской научной конференции «Микроциркуляция в клинической практике» (Саратов, 2008); на межрегиональной научно-практической конференции «Спорные и сложные вопросы хирургии. Ошибки и осложнения» (Новокузнецк, 2008).

Публикации

По материалам диссертации опубликована 21 печатная работа, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста, состоит из введения, аналитического обзора литературы, описания материала и методов исследования, 3 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 3 рисунками и 33 таблицами. Указатель литературы содержит 237 источников, в том числе 106 зарубежных авторов.

Личный вклад автора

Автор лично принял участие в апробации метода инкубации клеточной массы с пентоксифиллином, в большинстве оперативных вмешательств. Автором самостоятельно проведен анализ литературы по теме диссертационной работы, собран клинический материал, проанализированы и статистически обработаны полученные результаты.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Объектом исследований послужили 348 больных с критической ишемией конечности, которые находились на лечении в отделениях сосудистой хирургии МЛПУ ГКБ №29 г. Новокузнецка и ФГУ «ННПЦ МСЭ и РИ ФМБА России» в период с 10 января 2000 года по 30 декабря 2007 года.

Критерии включения: подтвержденное атеросклеротическое облите-рирующее поражение подколенной и берцовых артерий; вид хирургического вмешательства - нереконструктивные операции: поясничная симпатэктомия, реваскуляризирующая остеотрепанация, их сочетание и вид консервативной терапии - инкубация клеточной массы с пентоксифиллином и внутривенные инфузии вазапростана; соответствие клинических признаков тяжести артериальной недостаточности и показателей гемодинамики критериям критической ишемии конечности (Trans-Atlantic Inter-Society Consensus Management of Peripheral Arterial Disease, 2000).

Критерии исключения: больные облитерирующим тромбангиитом и диабетической ангиопатией; сочетание перечисленных методов лечения с артериальной реконструкцией до, во время и в последующие сроки после лечения, ранее выполненные артериальные реконструкции; исключены различные варианты сочетания изучаемых методов лечения.

Основную группу составили 65 больных с критической ишемией конечности, которым проведен курс инкубации клеточной массы с пентоксифиллином. Группы сравнения составили больные, у которых применены традиционные методы лечения: ПСЭ, РОТ, их сочетание и внутривенные инфузии вазапростана. Характеристика групп больных представлена в таблице 1.

Таблица 1 - Характеристика групп больных

Показатели Группы больных

ИКМ ПСЭ РОТ ПСЭ и РОТ ваза-простан

Количество больных 65 97 52 76 58

Количество ишемизиро ванных конечностей 65 97 52 76 58

Границы возраста 50-74 51-79 48-72 46-81 42-82

Средний возраст 59,7 62,4 57,8 62,3 60,1

Мужчины 58 (89,2%) 80 (82,5%) 50 (96,2%) 64 (84,2%) 49 (84,5%)

Женщины 7 (10,8%) 17 (17,5%) 2 (3,8%) 12 (15,8%) 9 (15,5%)

Больные обследованы в соответствии с рекомендациями, представленными в Российских и Международных согласительных документах (Российский консенсус «Рекомендуемые стандарты для оценки результатов лечения пациентов с хронической ишемией нижних конечностей», 2001; Российский консенсус «Диагностика и лечение пациентов с критической ишемией нижних конечностей», 2002; Trans-Atlantic Inter-Society Consensus Management of Peripheral Arterial Disease, 2000). Локализация и характер облитерирующего поражения артерий дистального русла верифицировали с помощью рентген-контрастной ангиографии (Integris CV, «Philips», Голландия) и/или дуплексного сканирования (Sonoline Elegra, «Siemens», Германия; «Aloka» SSD-1700, Япония). Показатели гемодинамики: лодыжечное артериальное давление, ло-дыжечно-плечевой индекс, реографический индекс оценивались методом ультразвуковой допплерографии («HADECO» ES-1000 SPM, Япония) и методом реовазографии (реографический преобразователь 2РГ, Россия). Показатели микроциркуляции изучались методами лазерной допплеровской фло-уметрии (BLF 21, «Transonic systems Inc.», США) и измерением транскутан-ного напряжения кислорода в тканях стопы (ТСМ 400, «Radiometer», Дания).

Метод ИКМ с пентоксифиллином заключался в следующем. Осуществляли забор крови в объеме 20-25% ОЦК, клеточную массу отделяли от плазмы методом плазмафереза. В дозу клеточной взвеси в объеме 6-8% от ОЦК добавляли 200 мг пентоксифиллина и 2 мл аденозинтрифосфата для усиле-

ния проникновения препарата внутрь клеток. Инкубация проводилась в течение 30 минут, после чего выполняли реинфузию инкубированной клеточной взвеси пациенту. Сеансы проводили 1 раз в сутки через день, 5-7 процедур на курс лечения в зависимости от состояния больного и достижения необходимого клинического эффекта.

Ближайшие результаты оценивались с помощью шкалы изменения в клиническом статусе (Rutherford R. et al., 1997), проводился анализ числа высоких ампутаций конечности, количества и видов осложнений, а также летальных случаев. Для оценки качества жизни пациентов до и после проведенного лечения использовали опросник SF-36, рекомендованный Российскими и международными согласительными документами, и опросник «Профиль влияния болезни-68», предназначенный для оценки влияния болезни на повседневную жизнь (Белова А.Н., 2002).

Для прогнозирования эффективности ПСЭ регистрировались показатели гемодинамики методами УЗДГ, РВГ, ЛДФ, ТсР02 до эпидуральной блокады и в течение 30 минут после ее выполнения. Кроме того, осуществляли традиционную пробу с нитроглицерином и регистрацией показателей методами РВГ и УЗДГ. Для прогнозирования эффективности терапии вазапростаном изучали показатели ЛДФ и ТсР02 в области межпальцевого промежутка, 1 пальца стопы до введения 60 мкг препарата, в середине инфузии, через час после ее завершения и через день после окончания курса. Оценку проб проводили путем расчета операционных характеристик: диагностической чувствительности, диагностической специфичности, прогностической ценности положительного результата, прогностической ценности отрицательного результата и отношения правдоподобия для положительного результата пробы (Реброва О.Ю., 2003). После этого составляли рейтинг методов прогнозирования или точек прогнозирования в зависимости от их полезности.

Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета прикладных программ «STATISTICA-б.О» (StatSoft, USA), включая описательную статистику и определение статистической значимости различий с использованием критерия х2, критерия Манна-Уитни (при непараметрическом распределении выборки). Вероятность наступления изучаемого исхода в определенный период времени (таблицы дожития) определялась с применением Лог-ранг теста. Различия считали достоверными при уровне доверительной связи выше 95% (ошибка р < 0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ ближайших результатов лечения выявил ряд значимых положительных отличий метода инкубации клеточной массы с пентоксифнллином по отношению к нереконструктивным операциям и терапии вазапростаном. Положительные результаты (+3, +2, +1) применения ИКМ с пентоксифнллином (рис. 1), которые оценены с помощью шкалы Рутерфорда, были лучше, чем при реваскуляризирующей остеотрепанации (р < 0,005).

ИКМ ПСЭ РОТ ПСЭиРОТ вазапростан

* - р < 0,05 по сравнению с пациентами в основной группе.

Рисунок 1 - Частота положительных результатов в 30-дневный период после лечения.

Обращает на себя внимание тот факт, что после ИКМ с пентоксифилли-ном зафиксировано достоверно меньшее количество результатов «0» («без эффекта»), чем после поясничной симпатэктомии и реваскуляризирующей остеотрепанации (табл. 2). Фактически результат «0» характеризует отсутствие эффекта от проведенного лечения.

Таблица 2 - Показатели числа «О» и отрицательных результатов в 30-дневный период после лечения

Группы больных Результат лечения по шкале Rutherford et al. Pi P2

0 -1 -2 -3

ИКМ (п=65) 6 0 0 6

ПСЭ(п=97) 21 5 0 4 <0,05 >0,5

РОТ (п=52) 17 1 0 8 < 0,005 >0,1

ПСЭ и РОТ (ti=76) 9 1 0 9 >0,5 >0,1

вазапростан (п=58) 7 0 0 9 >0,5 >0,1

Примечания: п - количество ишемизированных конечностей в группе;

Pi - достоверность отличий «О» результатов по сравнению с основной группой;

р2 - достоверность отличий только отрицательных результатов по сравнению с основной группой.

Количество осложнений в ближайшем периоде при использовании ИКМ с пентоксифиллином было меньше (р < 0,05) по сравнению с нерекон-струкгивными хирургическими вмешательствами (рис. 2). Летальных исходов в ближайшем периоде после ИКМ с пентоксифиллином не зафиксировано, после ПСЭ летальность составила 1,0%, после РОТ - 0,0%, после ПСЭ в сочетании с РОТ - 2,6%, после инфузии вазапростана - 3,4% (р > 0,05).

Показатели лодыжечного артериального давления и лодыжечно-плечевого индекса как после ИКМ с пентоксифиллином, так и после нереконструктивных операций и терапии вазапростаном не менялись. Это свидетельствует о воздействии данных методов в большей степени на коллатеральный кровоток и об отсутствии их существенного влияния на магистральные артерии, что согласуется с данными литературы (Зусманович Ф.Н., 1996; Кохан Е.П. и соавт., 1999; Покровский A.B. и соавт., 2004).

20 1 15 -

105 • 0

%

1,5

11,3*

икм

псэ

17,1*

\WV4VMW

Л^ЧЧЧЧЧЧЧ' .ЧЧЧЧЧЧЧЧЧЧ'

лччч\\ч\\у

5 а

РОТ ПСЭ и РОТ вазапростан

* - р < 0,05 по сравнению с пациентами в основной группе

Рисунок 2 - Частота случаев осложнений после ИКМ с пентоксифил-лином, нереконструктивных операций и инфузии вазапростана.

Самостоятельный интерес представляет проведенное сравнительное исследование эффективности традиционных методов лечения (ПСЭ, РОТ, ПСЭ в сочетании с РОТ, инфузии вазапростана). В частности, достоверно меньшее количество положительных клинических результатов по шкале Рутер-форда в ближайшем периоде получено после реваскуляризирующей остео-трепанации по сравнению с остальными группами. В сроки 1 и 3 месяца вероятность утраты конечности после поясничной симпапэктомии достоверно ниже, чем при использовании других методов лечения (табл. 3).

ПСЭ показала отчетливо более высокие благоприятные показатели по сравнению с РОТ в раннем послеоперационном периоде, в то время как в отдаленные сроки клинические результаты этих двух методов вполне сопоставимы. Эти отличия могут стать основанием для предпочтения ПСЭ по сравнению с РОТ при выборе метода лечения, когда необходимо достигнуть быстрого уменьшения проявлений КИНК. В группе больных с инфузией вазапростана зафиксировано меньшее количество осложнений, чем в группе ПСЭ в сочетании с РОТ (р < 0,05). Сочетанное применение ПСЭ и РОТ статистически достоверно не улучшает ближайшие и отдаленные результаты лечения, по сравнению с изолированными методиками, и в тоже время увеличивает количество как местных, так и системных осложнений.

Таблица 3 - Частота высоких ампутаций конечности через 1 и 3 месяца после нереконструктивных операций и терапии вазапростаном

Период Группы больных (вид лечения) Показатели

П[ п2 Р

1 мес. ПСЭ 97 4 (4,1%)

РОТ 52 8 (15,4%) <0,05

ПСЭ с РОТ 76 9(11,8%) >0,05

вазапростан 58 9 (15,5%) <0,05

3 мес. ПСЭ 97 4(4,1%)

РОТ 52 10 (19,2%) <0,05

ПСЭ с РОТ 76 11(14,5%) <0,05

вазапростан 58 12(20,7%) <0,005

Примечания: П] - количество ишемизированных конечностей;

П2~ количество усеченных конечностей (в скобках определен процент к общему числу ишемизированных конечностей); р - достоверность отличий групп по сравнению с группой «ПСЭ».

Полученные результаты выживаемости и сохранения конечности в отдаленном периоде (12, 24, 36 месяцев) при применении метода ИКМ с пен-токсифиллином близки с результатами нереконструктивных операций и ин-фузией вазапростана и статистически достоверно не отличались (р > 0,1). Выживаемость в течение 3-х лет после курса ИКМ с пентоксифиллином составила 73,9%, в группах сравнения от 69,4% до 74,4%. Показатели сохранения конечности в 3-х летний период после ИКМ с пентоксифиллином составили 60,1%, в группах сравнения - от 48,1% до 59,5%.

Показатели качества жизни во всех группах исходно были низкими по всем субшкалам опросника БР-Зб и опросника «Профиль влияния болезни-68». При использовании опросника «Профиль влияния болезни-68» как после ИКМ с пентоксифиллином, так и после РОТ и ПСЭ, не зафиксировано изменений показателей качества жизни. Статистически значимое улучшение качества жизни выявлено только после ПСЭ при использовании опросника БР-36 и только по показателям «выраженность физической боли», «общее восприятие состояния здоровья», «жизнеспособность, энергичность». По остальным субшкалам после ПСЭ и по всем показателям в группах больных после ИКМ с пентоксифиллином и РОТ статистически значимых различий до и после лечения выявлено не было.

Величина финансовых затрат на медицинские расходы в ходе первичной госпитализации при использовании инкубации клеточной массы с пентокси-филлином составила 2875 руб., что достоверно ниже, чем при применении поясничной симпатэкгомии (2991 руб.) и была в 11 раз ниже, чем при инфузии вазапростана (р < 0,001). Различия показателей общей стоимости лечения, включая другие прямые затраты и накладные расходы, были не столь значительны, и все же после ИКМ с пентоксифиллином их значения были в 1,9 раза ниже, чем в группе с вазапростаном (р < 0,001). Финансовые затраты на повторную госпитализацию и оперативное лечение (ампутации) в течение 1 года после первичного лечения в группах больных, которым проведены ИКМ с пентоксифиллином, ПСЭ и инфузии вазапростана достоверно не отличались (24321 руб., 25530 руб., 33495 руб. соответственно). Это вполне объяснимо тем, что клинические результаты в этих группах в течение 1 года были сопоставимы. Общая стоимость с учетом повторных госпитализаций при применении ИКМ с пентоксифиллином (66200 руб.) достоверно не отличалась от таковой при ПСЭ (68143 руб.) и была достоверно ниже, чем при применении вазапростана (116784 руб.). Данные различия были обусловлены высокой ценой вазапростана при его использовании во время первичной госпитализации.

Анализ рейтинга методов прогнозирования результатов поясничной симпатэкгомии, представленный на рисунке 3, показал, что наибольшей полезностью обладает метод лазерной допплеровской флоуметрии с эпидуральной блокадой, при использовании которого получены высокие показатели всех операционных характеристик: диагностическая чувствительность - 85,7%, диагностическая специфичность — 88,2%, прогностическая ценность положительного результата пробы - 92,3%, прогностическая ценность отрицательного результата пробы - 78,9%. Отдельно проведен анализ показателей микроциркуляции методом лазерной допплеровской флоуметрии с пробой на эпиду-ральную блокаду в области 1 пальца стопы, межпальцевого промежутка и одновременно в обеих точках. Данные исследования свидетельствуют о высоком проценте совпадения положительного результата пробы и операции при положительной реакции одновременно в обеих точках и отдельно в межпальцевом промежутке (100% и 94,7% соответственно). При регистрации показателей УЗДГ высокими были прогностическая ценность отрицательного результата - 90% и диагностическая чувствительность - 95,2%; относительно невысокой была информативность функциональной пробы «ТсР02 с ЭБ», а также

варианты нитроглицериновой пробы с УЗДГ и РВГ. При положительном или отрицательном результате одновременно всех 5 проб в 100% случаев получено совпадение с положительным или отрицательным результатом операции.

100°1 92,3

806040200

78,9 81,6

ш

90

69,2

76,5

ППЦПР ОПЦОР

63,6

47,2

ЛДФсЭБ УЗДГ с ЭБ РВГсНГ ТсР02сЭБ УЗДГсНГ

Рисунок 3 - Рейтинг методов прогнозирования результатов поясничной симпатэктомии.

Полученные результаты свидетельствуют, что использование для прогнозирования эффективности поясничной симпатэктомии в качестве пробы эпидуральной блокады дает лучшие результаты по сравнению с применением нитроглицерина. Следует отметить, что применение ЭБ для прогнозирования ПСЭ было обосновано в работе А.В. Гавриленко, 2004, но ЭБ - метод, инвазивный и достаточно трудоемкий, несет в себе угрозу осложнений. Данный метод может быть успешно применен у больных с критической ишемией конечности, которым планируется проведение ЭБ в комплексе лечебных мероприятий, например, в случаях необходимости малой ампутации или длительного обезболивания. В этой ситуации, используя пробу с ЭБ, можно окончательно определить целесообразность выполнения ПСЭ.

Оценка результатов прогнозирования применения вазапростана показала, что наиболее полезной была анатомическая зона межпальцевого промежутка, в области которой зафиксированы самые высокие показатели «прогностическая ценность положительного результата» - 95,7% и «отношение правдоподобия для положительного результата» - 5,27 при использовании измерения транскутанного напряжения кислорода и эти же показатели равные 92,0% и 2,8 при использовании лазерной допплеровской флоуметрии.

ВЫВОДЫ

1. Применение метода инкубации клеточной массы с пентоксифилли-ном позволяет получить более благоприятные ближайшие клинические результаты и меньшее количество осложнений, чем при нереконструктивных операциях: поясничной симпатэктомии и реваскуляризирующей остеотрепа-нации. Среди традиционных методов лечения, включая инфузии вазапростана, наиболее эффективна - поясничная симпатэктомия, наименее - реваску-ляризирующая остеотрепанация.

2. Метод инкубации клеточной массы с пентоксифиллином, нереконструктивные операции и инфузия вазапростана сопоставимы по клиническим показателям эффективности в отдаленном периоде после лечения. Показатели качества жизни при использовании опросника «Профиль влияния болез-ни-68» не менялись до и после лечения во всех исследованных группах; при использовании опросника ББ-Зб только в группе больных с применением поясничной симпатэктомии отмечено улучшение показателей качества жизни в сферах «выраженность физической боли», «общее восприятие состояния здоровья» и «жизнеспособность, энергичность».

3. Метод инкубации клеточной массы с пентоксифиллином, нереконструктивные операции, инфузия вазапростана существенно не влияют на показатели периферической гемодинамики. В качестве метода прогнозирования результатов поясничной симпатэктомии наиболее информативной была функциональная проба с эпидуральной блокадой и регистрацией показателей лазерной допплеровской флоуметрии. Полуторократное увеличение показателей лазерной допплеровской флоуметрии или транскутанно-го напряжения кислорода после пробной инфузии 60 мкг вазапростана позволяет прогнозировать эффективность консервативной терапии с применением вазапростана.

4. Применение инкубации клеточной массы с пентоксифиллином позволяет снизить показатели затрат на медицинские расходы в процессе первичного лечения по сравнению с традиционными методами и сокращает среднегодовую стоимость лечения в 1,8 раза по сравнению с инфузией вазапростана.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Инкубацию клеточной массы с пентоксифиллином целесообразно использовать в качестве самостоятельного метода лечения больных с критической ишемией конечности при поражении дистального артериального русла. Данный метод следует предпочесть в случаях, когда отсутствуют технические возможности для выполнения прямой реваскуляризации, у больных с тяжелой сопутствующей патологией или при отказе пациента от хирургического вмешательства. Противопоказания к его проведению такие же, как и для других методов эфферентной терапии.

2. При выборе в качестве метода лечения поясничной симпатэктомии целесообразно провести комплексное исследование показателей периферической гемодинамики и микроциркуляции. При выборе фармакологической пробы предпочтение рекомендуется отдать эпидуральной блокаде, например в случаях, когда планируется малая ампутация или длительное обезболивание. При выборе метода регистрации показателей кровотока рекомендуется использовать лазерную допплеровскую флоуметрию.

3. При прогнозировании эффективности применения вазапростана целесообразно исследование показателей микроциркуляции методами лазерной допплеровской флоуметрии и измерения транскутанного напряжения кислорода в тканях с комплексной оценкой показателей на 1 пальце, межпальцевом промежутке и одновременно в обеих точках. В качестве фармакологического препарата для пробы используется непосредственно внутривенное капельное введение 60 мкг вазапростана.

4. Для оценки показателей качества жизни и влияния болезни на повседневную жизнь у больных с критической ишемией конечности и поражением дистального артериального русла следует отдать предпочтение опроснику БР-Зб.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Кабиров, A.B. Закрытый перелом бедренной кости после операции реваскуляризирующей остеотрепанации у больного с атеросклеротической окклюзией берцовых артерий / A.B. Кабиров, С.Д. Панфилов, Э.Е. Кислов // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2004. - Т.10. —№ 4. - С. 97-98.

2. Результаты лечения больных с критической ишемией нижней конечности и поражением артерий дистального русла / Э.Е. Кислов, TJC. Золоев, С.Д. Панфилов и др. // Уральский медицинский журнал. - 2009. - № 1. - С. 50-54.

3. Сравнительная оценка методов прогнозирования эффективности поясничной симпатэктомии у пациентов с критической ишемией нижних конечностей / Э.Е. Кислов, С.Д. Панфилов, Г.К. Золоев и др. // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2009. - Т.15. - №1. - С. 138-141.

4. Прогностические критерии операции реваскуляризирующей остеотрепанации с одновременной поясничной симпатэктомией у больных с хронической ишемией нижних конечностей / С.Д. Панфилов, Э.Е. Кислов, A.B. Кабиров и др. // Тез. докл. МП Всерос. съезда сердечно-сосудистых хирургов. - М.,

2002.-С. 159.

5. Кислов, Э.Е. Непрямые реваскуляризирующие операции при заболеваниях артерий дистального русла нижних конечностей / Э.Е. Кислов, AM. Батраков, ЕВ. Кирьянова // Материалы межрегиональной науч.-пракг. конф. молодых ученых, посвященной 60-летию Кемеровской области. - Кемерово,

2003.-С. 168-169.

6. Влияние кардиальной патологии на эффективность непрямых реваскуля-ризаций у бальных с критической ишемией нижних конечностей / Э£. Кислов, А. М. Батраков, Е. В. Кирьянова и др. // Актуальные вопросы эпидемиологии сердечно-сосудистых заболеваний и организации кардиологической помощи населению: тез. докл. Всерос. науч.-пракг. конф. - Кемерово, 2003. - С. 94-95.

7. Эпидуральная блокада в прогнозировании результатов непрямых ре-васкуляризирующих операций у больных с хронической ишемией нижних конечностей / Э.Е. Кислов, С.Д. Панфилов, A.C. Пинигин и др. // Актуальные проблемы реабилитации инвалидов: материалы науч.-пракг. конф. - Новокузнецк, 2003. - С. 86.

8. Эффективность непрямых реваскуляризирующих операций при заболеваниях артерий нижних конечностей у больных с сопутствующей кардиальной патологией / Э.Е. Кислов, С.Д. Панфилов, А.М. Батраков и др. // Эффективные технологии организации медицинской помощи населению: материалы Всерос. науч.-пракг. конф. - Новокузнецк, 2004. - С.311-312.

9. Кислов, Э.Е. Использование блокады эпидурального пространства в прогнозировании эффективности операции поясничной симпатэктомии / Э.Е. Кислов // Стандартизация медицинских технологий, реабилитация в ангиологии и сосудистой хирургии: материалы Всерос. науч.-практ. конф. -Новокузнецк, 2006. - С. 69.

10. Кислов, Э.Е. Реваскуляризирующая остеотрепанация с одновременной поясничной симпатэктомией в лечении критической ишемии нижних конечностей / Э.Е. Кислов // Актуальные проблемы сердечно-сосудистой патологии: материалы региональной науч.-практ. конф. с международным участием. - Кемерово, 2006. - С. 147-148.

11. Кислов, Э.Е. Опыт использования методов эфферентной терапии у пациентов с критической ишемией нижних конечностей / Э£. Кислов, С.Д Панфилов, Д.К. Гсгглиб // Современные аспекты комплексного лечения мультифокаль-ного атеросклероза: материалы Всерос. конф. - Ростов-на-Дону, 2007. - С. 59.

12. Кислов, Э£. Роль методов эфферентной терапии при лечении ишеми-ческих гнойных ран конечностей различной этиологии / Э.Е. Кислов, С.Д. Панфилов // Политравма: диагностика, лечение и профилактика осложнений: материалы П Всерос. науч.-практ. конф. - Ленинск-Кузнецкий, 2006. - С. 73-74.

13. Методы экстракорпоральной гемокоррекции в лечении критической ишемии нижних конечностей / Э.Е. Кислов, С .Д. Панфилов, ГХ Золоев и др. // Тез. докл. ХШ Всерос. съезда сердечно-сосудистых хирургов-М., 2007. - С. 132.

14. Кислов, Э.Е. Выбор методики прогнозирования эффективности операции поясничной симпатэктомии при критической ишемии нижних конечностей / Э.Е. Кислов, С.Д. Панфилов, А.В. Кабиров // Материалы XI ежегодной сессии науч. центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всерос. конф. молодых ученых. - М., 2007. - С. 78.

15. Кислов, Э.Е. Применение ультразвуковой допплерометрии в сочетании с эпидуральной блокадой в определении показаний к непрямым рева-скуляризирующим операциям при хронической ишемии нижних конечностей / Э.Е. Кислов, С.Д. Панфилов, Г.К. Золоев // Тез. докл. XIV науч.-практ. конф. с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» с Ш Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку. -Тюмень, 2007. - С. 107-108.

16. Результаты применения эфферентной терапии у больных с тяжелой хронической ишемией нижних конечностей / Э.Е. Кислов, С.Д. Панфилов, Д.К. Готлиб и др. // Материалы науч.-практ. конф., посвященной 50-летнему юбилею ГКБ № 29. - Новокузнецк, 2008. - С. 127-128.

17. Оценка микроциркуляции и прогнозирование результатов поясничной симпатэктомии / Э.Е. Кислов, Г.К. Золоев, С.Д. Панфилов и др. // Материалы XX междунар. конф. Рос. общества ангиологов и сосудистых хирургов и Ш Всерос. науч. конф. «Микроциркуляция в клинической практике». -Саратов, 2008. - С. 76-77.

18. Применение методик транскутанного напряжения кислорода и лазерной допплеровской флоуметрии в прогнозировании и оценке эффективности терапии вазапростаном у больных с ишемией конечности / Т.Н. Деди-кова, O.A. Коваль, Э.Е. Кислов и др. // Материалы XX междунар. конф. Рос. общества ангиологов и сосудистых хирургов и Ш Всерос. науч. конф. «Микроциркуляция в клинической практике». - Саратов, 2008. - С. 63-64.

19. Осложнения нереконструктивных операций у больных с критической ишемией нижних конечностей / Э£. Кислов, С.Д. Панфилов, А.М. Батраков и др. II Спорные и сложные вопросы хирургии. Ошибки и осложнения: материалы межрегиональной науч.-пракг. конф. - Новокузнецк, 2008. - С. 41-42.

20. Применение вазапросгана в лечении больных с критической ишемией нижней конечности / Э.Е. Кислов, С.Д. Панфилов, Г.К. Золоев и др. // Вестник Кузбасского научного центра. - Кемерово, 2009. - С. 20-21.

21. Опыт использования простаноидов у больных с дистальной артериальной окклюзией и тяжелой ишемией нижней конечности / Э.Е. Кислов, С .Д. Панфилов, Г.К. Золоев и др. // Материалы Объединенного съезда кардиологов и кардиохирургов Сибирского федерального округа. - Томск, 2009. - С. 74.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

икм - инкубация клеточной массы

кинк - критическая ишемия нижних конечностей

ЛДФ - лазерная допплеровская флоуметрия

НГ - нитроглицерин

оцк - объем циркулирующей крови

псэ - поясничная симпатэктомия

ПЦОР - прогностическая ценность отрицательного результата

ПЦПР - прогностическая ценность положительного результата

РВГ - реовазография

РОТ - реваскуляризирующая остеотрепанация

ТсР02 - транскутанное напряжение кислорода в тканях

УЗДГ - ультразвуковая допплерография

ЭБ - эпидурапьная блокада

Подписано в печать 28.07.2009г. Гарнитура Тайме. Бумага ксероксная. Печать на ризографе Яг-ЗОО ЕР. Тираж 100. Заказ №785. Отпечатано в типографии ГОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Министерства здравоохранения и социального развития РФ». 654005, г. Новокузнецк, пр. Строителей, 5.

Актуальность проблемы

Ежегодное число случаев критической ишемии нижних конечностей (КИНК) велико и варьирует от 50 до 100 на каждые 100 тыс. населения Европейской популяции [173]. После установления диагноза КИНК в течение года 20% больных умирают, у 25% проводится ампутация на уровне голени или бедра, и только 55% пациентов имеют шанс сохранения конечности; в течение двух лет с момента верификации критической ишемии умирает треть пациентов [12, 14, 221]. При этом исходы КИНК и прогноз остаются сложными и, по мнению составителей Трансатлантического соглашения по лечению заболеваний периферических сосудов, сопоставимы с таковыми при злокачественных новообразованиях [219].

Одной из наиболее сложных и до конца не решенных проблем КИНК является лечение больных с поражением дистальных отделов артериального русла. Проведение прямой реваскуляризации конечности не всегда представляется возможным. В связи с этим, несмотря на относительно невысокую эффективность нереконструктивных операций и консервативной терапии [53, 110], эти методы лечения по-прежнему широко применяются в хирургической практике. Наиболее распространены поясничная симпатэктомия (ПСЭ), инфузия препаратов простагландина Еь реваскуляризирующая остеотрепа-нация (РОТ), не утратило своего значения внутривенное применение препаратов пентоксифиллина [61, 64, 181], других вазоактивных лекарственных средств [30, 39, 51]. При этом многие аспекты применения данных методов остаются предметом дискуссий. Последнее, в частности, относится к вопросам эффективности их использования в зависимости от разных факторов при критической ишемии, целесообразности их применения в том или ином конкретном случае. Многие авторы считают эффективность ПСЭ при критической ишемии конечности спорной и подчеркивают, что наилучшие результаты после операции могут быть получены только при отсутствии трофических расстройств [25, 29, 139]. Эффективность и целесообразность применения РОТ при КИНК также подвергается сомнению [41, 80, 106].

Клинические результаты применения вазапростана при КИНК недостаточно освещены, а по некоторым литературным данным остаются неблагоприятными [52, 141]. Несмотря на это, в настоящее время простаноиды рассматриваются среди наиболее значимых фармакологических средств лечения тяжелой ишемии конечности [173].

Таким образом, дальнейший поиск путей и методов лечения КИНК при поражении дистальных отделов артериального русла представляет несомненный интерес. В последние годы все чаще используются экстракорпоральные методы фармакотерапии, в том числе реинфузия клеток крови после их инкубации с определенными лекарственными средствами с целью изменения свойств клеток и/или направленного транспорта препарата к органам -мишеням [42, 111]. Однако подобных работ в отношении применения вазоак-тивных препаратов, в частности пентоксифиллина, в лечении КИНК не проводилось.

Решение этих вопросов позволит расширить существующие представления о выборе наиболее эффективного метода лечения пациентов с критической ишемией конечности, будет способствовать оптимизации подходов к хирургическому и консервативному лечению КИНК при поражении артерий дистального русла.

Цель исследования: улучшить результаты лечения больных с критической ишемией конечности при поражении дистальных отделов артериального русла. Обосновать и апробировать применение метода инкубации клеточной массы с пентоксифиллином, представить сравнительную характеристику эффективности данного метода, нереконструктивных операций, инфузии вазапростана.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительный анализ ближайших результатов лечения больных с критической ишемией конечности и поражением дистальных отделов артериального русла при использовании инкубации клеточной массы с пентоксифиллином, нереконструктивных операций и внутривенной инфузии вазапростана.

2. Провести сравнительный анализ отдаленных результатов лечения при применении инкубации клеточной массы с пентоксифиллином, нереконструктивных операций и внутривенной инфузии вазапростана у больных с критической ишемией конечности и поражением дистального артериального русла.

3. Исследовать показатели периферической гемодинамики до и после лечения, обосновать информативность функциональных проб с регистрацией параметров ультразвуковой допплерографии, реовазографии, лазерной доп-плеровской флоуметрии, измерения транскутанного напряжения кислорода для прогнозирования результатов поясничной симпатэктомии, инфузии вазапростана.

4. Изучить показатели качества жизни больных с критической ишемией конечности до и после проведенного лечения, а также финансовые показатели лечения при использовании метода инкубации клеточной массы с пентоксифиллином в сравнении с нереконструктивными операциями, инфузией вазапростана.

Научная новизна

Впервые обоснован и апробирован в клинической практике метод консервативной терапии критической ишемии конечности с использованием инкубации клеточной массы с пентоксифиллином; его эффективность оказалась выше, чем эффективность поясничной симпатэктомии, реваскуляризирую-щей остеотрепанации, и была сопоставима с применением инфузии вазапростана. Показатели финансовых затрат в группе больных после инкубации клеточной массы с пентоксифиллином существенно ниже, чем при применении вазапростана.

Впервые установлено, что среди традиционных методов лечения критической ишемии конечности при поражении дистальных отделов артериального русла в ближайшие сроки наибольшая эффективность (в части числа ампутаций конечности, показателей SF-36) отмечена при использовании поясничной симпатэктомии, наименьшая - реваскуляризирующей остеотрепа-нации. Показатели гемодинамики, летальности в ближайшем периоде, а также отдаленные результаты лечения были однотипны и не отличались в группах больных с разными видами лечения.

Впервые показана высокая прогностическая ценность функциональной пробы с эпидуральной блокадой и регистрацией показателей лазерной доп-плеровской флоуметрии (прогноз как положительных, так и отрицательных результатов) и в меньшей степени - с регистрацией лодыжечно-плечевого индекса (прогноз отрицательных результатов) для оценки эффективности поясничной симпатэктомии. Показана возможность прогнозирования результатов консервативного лечения с применением инфузии вазапростана с помощью динамики показателей микроцикуляции в процессе и непосредственно после пробной инфузии 60 мкг препарата.

Теоретическая и практическая значимость

Результаты работы позволили расширить спектр методов консервативного лечения критической ишемии конечности при дистальном артериальном поражении, в частности разработан и внедрен в практику метод инкубации клеточной массы с пентоксифиллином (положительное решение от 19.02.2009г. о выдаче патента на изобретение «Способ лечения хронической ишемии нижних конечностей», заявка № 2008109455/ 14(010233)). Расширены существующие представления об эффективности нереконструктивных операций и методов консервативной терапии критической ишемии конечности при поражении дистальных отделов артериального русла. Представлена сравнительная характеристика ближайших и отдаленных клинических результатов, показателей гемодинамики, финансовых показателей, параметров качества жизни по данным примененных опросников SF-36, «Профиль влияния болезни-68»; проведен сравнительный анализ видов и числа послеоперационных осложнений. На основании проведенных исследований разработаны методы прогнозирования эффективности поясничной симпатэктомии и ин-фузии вазапростана при помощи функциональных проб с регистрацией показателей микроциркуляции и периферической гемодинамики.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Клиническая эффективность метода инкубации клеточной массы с пентоксифиллином при критической ишемии конечности в отдаленном периоде сопоставима с результатами нереконструктивных операций и консервативной терапии с вазапростаном. Существуют преимущества метода инкубации клеточной массы с пентоксифиллином по отношению к нереконструктивным операциям в ближайших результатах по шкале Рутерфорда, в количестве осложнений, что улучшает результаты лечения больных с критической ишемией конечности и поражением дистальных отделов артериального русла.

2. Метод инкубации клеточной массы с пентоксифиллином существенно не влияет на показатели периферической гемодинамики и субъективную оценку пациентами качества жизни, вместе с тем его применение позволяет снизить финансовые затраты по сравнению с традиционными методами.

3. Сравнительный анализ нереконструктивных операций, консервативного лечения с применением вазапростана при критической ишемии конечности показывает достаточно близкую их эффективность; все они могут быть применены в случаях, когда проведение прямой реваскуляризации, по тем или иным причинам, не представляется возможным. При этом имеют место определенные отличия ближайших результатов (в части числа ампутаций, в отношении характера и видов осложнений), в показателях качества жизни.

4. Высокой информативностью в качестве метода прогнозирования эффективности поясничной симпатэктомии обладает функциональная проба с эпидуральной блокадой и регистрацией показателей лазерной допплеров-ской флоуметрии (как для положительных, так и отрицательных прогнозов). Методы лазерной допплеровской флоуметрии и измерения транскутанного напряжения в комбинации с пробной внутривенной инфузией 60 мкг вазапростана обладают высокой прогностичностью и могут быть использованы в определении показаний к назначению полного курса вазапростана. Наилучшие показатели точности прогноза положительного результата получены при регистрации показателей в межпальцевом промежутке, для отрицательного результата — в обеих точках.

Внедрение результатов работы

Материалы диссертации внедрены в практику работы отделения сосудистой хирургии Муниципального лечебно-профилактического учреждения «Городская клиническая больница № 29 - медсанчасть ОАО «ЗСМК» (г. Новокузнецк), отделений сосудистой хирургии и функциональной диагностики Федерального государственного учреждения «Новокузнецкий научно-практический центр медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов Федерального медико-биологического агентства», в учебный процесс кафедры хирургии, урологии и эндоскопии Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ».

Апробация материалов диссертации

Основные положения работы доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции «Стандартизация медицинских технологий, реабилитация в ангиологии и сосудистой хирургии» (Новокузнецк, 2006); на 20-й международной конференции Российского общества ангиоло-гов и сосудистых хирургов и III Всероссийской научной конференции «Микроциркуляция в клинической практике» (Саратов, 2008); на межрегиональной научно-практической конференции «Спорные и сложные вопросы хирургии. Ошибки и осложнения» (Новокузнецк, 2008).

Публикации

По материалам диссертации опубликована 21 печатная работа, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста, состоит из введения, аналитического обзора литературы, описания материала и методов исследования, 3 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 3 рисунками и 33 таблицами. Указатель литературы содержит 237 источников, в том числе 106 зарубежных авторов.

выводы

1. Применение метода инкубации клеточной массы с пентоксифиллином позволяет получить более благоприятные ближайшие клинические результаты и меньшее количество осложнений, чем при нереконструктивных операциях: поясничной симпатэктомии и реваскуляризирующей остеотрепа-нации. Среди традиционных методов лечения, включая инфузии вазапроста-на, наиболее эффективна - поясничная симпатэктомия, наименее - реваскуля-ризирующая остеотрепанация.

2. Метод инкубации клеточной массы с пентоксифиллином, нереконструктивные операции и инфузия вазапростана сопоставимы по клиническим показателям эффективности в отдаленном периоде после лечения. Показатели качества жизни при использовании опросника «Профиль влияния болез-ни-68» не меняются до и после лечения во всех исследованных группах; при использовании опросника SF-36 только в группе больных с применением поясничной симпатэктомии улучшаются показатели качества жизни в сферах «выраженность физической боли», «общее восприятие состояния здоровья» и «жизнеспособность, энергичность».

3. Метод инкубации клеточной массы с пентоксифиллином, нереконструктивные операции, инфузия вазапростана существенно не влияют на показатели периферической гемодинамики. В качестве метода прогнозирования результатов поясничной симпатэктомии наиболее информативной является функциональная проба с эпидуральной блокадой и регистрацией показателей лазерной допплеровской флоуметрии. Полуторократное увеличение показателей лазерной допплеровской флоуметрии или транскутанного напряжения кислорода после пробной инфузии 60 мкг вазапростана позволяет прогнозировать эффективность консервативной терапии с применением вазапростана.

4. Применение инкубации клеточной массы с пентоксифиллином позволяет снизить показатели затрат на медицинские расходы в процессе первичного лечения по сравнению с традиционными методами и сокращает среднегодовую стоимость лечения в 1,8 раза по сравнению с инфузией вазапростана.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Инкубацию клеточной массы с пентоксифиллином целесообразно использовать в качестве самостоятельного метода лечения больных с критической ишемией конечности при поражении дистального артериального русла. Данный метод следует предпочесть в случаях, когда отсутствуют технические возможности для выполнения прямой реваскуляризации, у больных с тяжелой сопутствующей патологией или при отказе пациента от хирургического вмешательства. Противопоказания к его проведению такие же, как и для других методов эфферентной терапии.

2. При выборе в качестве метода лечения поясничной симпатэктомии целесообразно провести комплексное исследование показателей периферической гемодинамики и микроциркуляции. При выборе фармакологической пробы предпочтение рекомендуется отдать эпидуральной блокаде, например в случаях, когда планируется малая ампутация или длительное обезболивание. При выборе метода регистрации показателей кровотока рекомендуется использовать лазерную допплеровскую флоуметрию.

3. При прогнозировании эффективности применения вазапростана целесообразно исследование показателей микроциркуляции методами лазерной допплеровской флоуметрии и измерения транскутанного напряжения кислорода в тканях с комплексной оценкой показателей на 1 пальце, межпальцевом промежутке и одновременно в обеих точках. В качестве фармакологического препарата для пробы используется непосредственно внутривенное капельное введение 60 мкг вазапростана.

4. Для оценки показателей качества жизни и влияния болезни на повседневную жизнь у больных с критической ишемией конечности и поражением дистального артериального русла следует отдать предпочтение опроснику SF-36.