Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Непрямое электрохимическое окисление крови в интенсивной терапии неотложных хирургических больных

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ. РГ6 од Уральская медицинская академия

На правах рукописи

Ш А Р И П О В Артур Вильевич

НЕПРЯМОЕ ЭЛЕКТРОХИМИЧЕСКОЕ ОКИСЛЕНИЕ КРОВИ В ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ НЕОТЛОЖНЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ.

14.00.37. - анестезиология - реаниматология.

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Екатеринбург -1996.

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней № 2 Уральской Государственной Медицинской Академии ( зав. кафедрой д.м.н. проф. Козлов В.А.) на базе Центральной Городской Клинической Больницы № 1 ( гл.врач Казарин Н.П.).

Научный руководители:

лауреат Государственной премии РСФСР, доктор медицинских наук, профессор В.А. Козлов.

кандидат медицинских наук Н.С. Давыдова.

Официальные оппоненты:

лауреат премии РСФСР в области науки и техники за 1991 г. доктор медицинских наук, профессор Федоровский Н.М, доктор медицинских наук Зислин Б.Д.

Ведущее учреждение: Уральская медицинская академия дополнительного образования, г.Челябинск.

Защита состоится " ^ .1997 года в часов на заседании

Диссертационного Совета № Д .084.10.02. Уральской Государственной Медицинской Академии (620028, г. Екатеринбург, Репина ,3 ).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Уральской Государственной Медицинской Академии (г. Екатеринбург, Ермакова, 17).

Автореферат разослан "•^^'1997 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук,

профессор Н.П. Макарова.

Актуальность проблемы.

Воспалительные заболевания органов брюшной полости занимают большое место в структуре обшей заболеваемости. Значительный процент острой патологии желудочно - кишечного тракта протекает с развитием эндотоксических состояний, которые приводят к утяжелению течения заболевания и во многих случаях к летальному исходу. Так желчекаменная болезнь осложняется механической желтухой в 5 - 6 % случаев ( Сазонов A.M. , Эндер JI.A. 1980 ), перитонит встречается в 3 - 9 % случаев острых заболеваний желудочно-кишечного тракта ( Стручков В.И.1977г.), острые заболевания поджелудочной железы составляют 9 - 11% от всех заболеваний, объединяемых определением "острый живот" (Савельев B.C. 1988 г.). Патогенез этих заболеваний отличается, все они приводят к развитию эндотоксикоза, который в свою очередь может осложниться декомпенсацией систем организма, отвечающих за метаболизм ксенобиотиков. Для интенсивной терапии эндотоксических состояний применяются различные способы: инфузионная терапия с проведением форсированного диуреза ( выводятся только водорастворимые вещества ); хирургические методы детоксикации (гемосорбция, плазмаферез, ультрафильтрация). Существующие хирургические методы детоксикации требуют создания экстракорпорального контура, необходима коррекции гиповолемии и нарушений гемодинамики. Кроме того хирургические методы детоксикации являются технически сложными и дорогостоящими, могут возникнуть различные осложнения ( гипопротеинемия, повреждение форменных элементов крови, несовместимость с сорбентом и др.). Постоянно происходит поиск новых методов детоксикации и модернизация существующих: лимфосорбция, плазмасорбция. Но у всех хирургических методов детоксикации общий недостаток - их невозможно проводить у пациентов с гемодинамическими расстройствами и гиповолемией.

С 1991 года стал применяться в клинической практике новый метод детоксикации - непрямое электрохимическое окисление. Сущность метода заключается во внутривенном введении раствора переносчика атомарного О, который в сосудистом русле окисляет ксенобиотики, продукты окисления становятся водо-растворимыми и выводятся из организма через почки. Переносчиком О является 0,89% раствор NaCl, который обрабатывается в аппарате ЭДО-4, при этом происходит электролиз раствора, возникает NaCIO (гипохлорит натрия). Гипохлорит натрия является химически неустойчивым веществом и в сосудистом русле распадается на NaCl и 0+. Гипохлорит натрия является мощным окислителем, обладая рядом эффектов: повреждает липидные мембраны микроорганизмов ( Э.А.Петросян 1991г.) и форменных элементов крови ( Черный В.В. и Соколов B.C. 1991 г.), повышая проницаемость мембран. NaCIO вступает в химические реакции с ферментами воспаления и временно дезактивирует ( Шаронов Б.П. 1990 г.). Преимуществом данного метода является возможность проведения у больных с гемодинамическими расстройствами и гиповолемией. По современным литературным данным применение гипохлорита натрия является эффективным у пациентов с гнойно-деструктивными заболеваниями брюшной полости ( Федоровский Н.М. 1991 г.), с гнойно -деструктивными заболеваниями легких и плевры ( Бондарь В.Н. н Мельник В.М. 1991 г.). Ряд авторов отмечают высокую эффективность внутривенного введения гипохлорита натрия в лечении экспериментальной гипербилирубинемии ( Мартынов А.К. 1985г. ), в лечении экспериментального панкреонекроза ( Суховерхов A.M. 1989г. ).В доступной литературе мы не встретили данных по применению непрямого электрохимического окисления в клинике неотложной хирургии у больных с желчекаменной болезнью осложненной механической желтухой. Изучение вопроса по применению гипохлорита натрия при панкреонекрозе освещено лишь в условиях экспериментальной модели

панкреонекроза. Федоровский Н.М. использовал гипохлорит натрия при различных формах перитонита, но мы не встретили достаточных данных по эффективности этого метода и показаниям к его применению при этой патологии. Не выработан дифференцированный подход к применению метода при различной патологии в неотложной хирургии. Цель работы

Оценить результаты применения непрямого электрохимического окисления в комплексе интенсивной терапии неотложных хирургических больных.

Задачи исследования. 1.Изучить степень влияния гипохлорита натрия у пациентов с эндотоксикозом.

• .на биохимические показатели крови.

• .кислотно-щелочное состояние.

• .водно-электролитный баланс.

• .центральную гемодинамику.

• .свертывающую систему крови.

2.0ценить изменение степени тяжести эндотоксикоза по уровню средних молекул, ЛИИ, сорбционной способности эритроцитов при использовании внутривенной инфузии гипохлорита натрия.

З.Выявить возможные неблагоприятные изменения при проведении непрямого электрохимического окисления.

4.0босновать тактику применения непрямого электрохимического окисления у больных в клинике неотложной хирургии. Научная новизна.

1. Впервые установлены границы применения непрямого электрохимического окисления крови в комплексе интенсивной терапии неотложных хирургических больных.

2. Впервые сформулированы дифференциальные показания к использованию непрямого электрохимического окисления крови при острой хирургической патологии.

Практическое значение работы.

Даны объективные критерии применения непрямого электрохимического окисления в комплексе интенсивной терапии неотложных хирургических больных. Определены виды заболеваний при которых эффективно применение непрямого электрохимического окисления и при какой патологии применение гипохлорита натрия нецелесообразно. Обоснована безопасность данного метода. Положения выносимые на защиту.

• Применение внутривенной инфузии гипохлорита натрия в комплексе интенсивной терапии больных с желчекаменной болезнью, осложненной механической желтухой способствует снижению степени эндотоксикоза.

• У пациентов с панкреонекрозом наблюдается снижение показателей билирубина, ACT, АЛТ, но не изменяется индекс тяжести APACHE И и летальность.

• Использование непрямого электрохимического окисления в интенсивной терапии больных с перитонитом различной этиологии , приводит к снижению ACT, АЛТ, средних молекул, индекса тяжести APACHE II и приводит к снижению летальности на 14 %.

Апробация работы.

Результаты работы доложены на межрегиональной конференции "Актуальные вопросы инфекции в абдоминальной хирургии." ( 1994 г.); областной научно - практической конференции " Интенсивная терапия и реанимация при эндо- и экзотоксикозах. " ( 1993 г.); областном обществе анестезиологов-реаниматологов Свердловской области ( 1995 г.); на совместном заседании проблемных комиссий хирургов и анестезиологов - реаниматологов (1996 -1997 г.). Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, диссертация содержит 25 таблиц и 8 рисунков, библиографический указатель, включающий 95 отечественных и 12 иностранных источников.

Реализация результатов работы. Результаты проведенного исследования используются а практической работе отделения реанимации Центральной городской клинической больницы N 1, отделения реанимации ГКБ СМИ, областном и городском токсикологических центрах города Екатеринб\рга, в лекционном и учебном материале кафедры анестезиологии и реаниматологии Уральской государственной медицинской академии и кафедры ФУВ УрГМИ

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Работа основана на изучения результатов лечения 165 больных с эндотоксическим состоянием различного генеза ( желчекаменная болезнь, осложненная механической желтухой, острые заболевания желудочно-кишечного тракта, осложненные перитонитом, гганкреонекроз.). Основную группу составили 83 пациента с эндотоксикозом, которым проводилась инфузия гипохлорита натрия. Для сравнения взята контрольная группа в количестве 82 человек. Работа выполнена на базе отделения РАО ЦГКБ N1 и отделений плановой, неотложной и гнойной хирургии.

Оценка тяжести состояния проводилась по шкале APACHE II у всех больных исследуемой и контрольной групп. Особое внимание уделялось количеству баллов по шкале APACHE II при поступлении больных в отделение РАО. Инфузию гипохлорита натрия проводили пациентам набравшим при поступлении в РАО ¡0 и более баллов по APACHE П. С целью стандартизации в исследование включены только результаты 3 - х кратных инфузий i ипохлорита натрия. Максимальная кратность инфузий гипохлорита натрия достигала И) - 12 раз. Все пациенты поступили в стационар в неотложном порядке и до поступления а РАО не получали интенсивной терапии. В исследуемой rpjnne м\жчины составили 38,5%. женщины 61,4%, средний возраст 57,3 г.

Оценку эффективности внутривенного введения гипохлорита натрия проводили по изменению: клинических, биохимических показателей крови, электролитов крови, центральной гемодинамики, уровню эндогенной интоксикации, кислотно-щелочному состоянию и газам крови. Для создания сравнимых iрупп больных применялась шкала тяжести состояния по APACHE П.

Клинические показатели контролировались каждый час. Биохимические показатели крови определялись в 6 часов утра по общепринятым методикам. Количество глюкозы определялось на аппарате "ЭКСАН - Г".

Уровень средних молекул определялся с помощью спектрофотометра, исследовались две фракции средне - молекулярных пептидов: содержащие ароматические аминокислоты (280 нм) и не содержащие ароматических аминокислот (254 нм).

Кроме того перед применением р'астворов гипохлорита натрия мы провели исследование изменений рН и осмолярности получаемого раствора в зависимости от концентрации гипохлорита натрия in vitro. Определение электролитов проводилось: на пламенном фотометре фирмы "Карл Цейсс" определялось количество К и Na, Са определяли по цветной реакции с мурексидом, С1 -меркуриметрическим методом. Осмолярность рассчитывалась по формуле Маневича

ОСМОЛЯРНОСТЬ = 0,74 Na + 0,69 мочевина + 0,55 глюкоза + 195,1

Изменения КЩС и газов крови играют большую роль в развитии и патогенезе состояний связанных с эндотоксикозом. В своем исследовании мы изучили возможность коррекции изменений рН и газов крови с помощью непрямого электрохимического окисления. Для этого было проведено исследование изменений рН и газового состава раствора гипохлорита натрия в

зависмости от концентрации раствора. Для определения pH раствора гипохлорита натрия и крови пациентов использовался газовый анализатор фирмы " Ciba Corning ", данный анализатор позволяет определить в 0,03 мл крови следующие параметры: pH, рС02, р02,НС03, tC02, BE, Sat02, и позволяет корректировать показатели КЩС в зависимости от температуры пациента. Газовый анализатор работает по методу Аструпа в модификации Сиггарда-Андерсена. КЩС и газовый состав крови исследовались в артериальной и венозной крови до и после внутривенного введения гипохлорита натрия. Забор артериальной крови производился из бедренной артерии, венозной крови - из подключичной вены. Исследование газового состава крови проводилось у пациентов на спонтанном дыхании. С помощью компьютерной программы " OXYGEN STATUS - OSA изучались: содержание кислорода и кислородная емкость крови; средств о кислорода к гемоглобину; давление извлечения кислорода; концентрация извлекаемого кислорода; .фактор компенсации кислорода Для определения р02 в тканях применялся монитор ТСМ 102 фирмы "Radiometr".

Степень эндотоксикоза определяли по : уровню средних молекул, ЛИИ, сорбционной способности эритроцитов.

( С + 2П+ЗЮ+4 Миел ) х ( Пл + 1 )

ЛИИ --

( моноциты + лимфоциты ) х ( эозинофилы+1 )

(по Кальк-Калифу.)

Сорбционная способность эритроцитов исследовалась по следующей методике: из вены больного забираем 4 мл крови в пробирку, содержащую I мл 3,8% раствора цитрата натрия, перемешиваем и отделяем эритроциты путем центрифугирования в течение 10 мин при 3000 об/мин. Плазму удаляют. Переносят 1 мл эритроцитной массы в пробирку, содержащую 3 мл раствора витального красителя ( метиленового синего 0,025%), приготовленного на физиологическом, растворе. Перемешивают и инкубируют в течение 10-12 мин при комнатной температуре. Далее центрифугируют в течение 10 мин при 3000 об\мин. Надосадочную жидкость переносят в кювету фотоэлектроколориметра или спектрофотометра. Определяют оптическую плотность исходного раствора и надосадочной жидкости в единицах экстинции колориметрическим методом по отношению к физиологическому раствору. Длина волны при использовании спектрофотометра 630 нм, при работе на фотоэлектроколориметре используется красный светофильтр. Количество поглощенного красителя ( в процентах ) вычисляется по формуле:

С xlOO

А (%) =100--

В

где А количество поглощенного красителя в % ,В - оптическая плотность раствора (в ед. экстинции), С - оптическая плотность раствора красителя после инкубации с эритроцитами больного (в ед. экстинции).

Оценку степени эндотоксикоза проводилась по следующей таблице. Исследование сорбционной способности проводилось до и после инфузии гипохлорита натрия.

ТАБЛИЦА №1.

ОЦЕНКА СТЕПЕНИ ЭНДОТОКСИКОЗА ПО СОРБЦИОННОЙ СПОСОБНОСТИ ЭРИТРОЦИТОВ.( по В.А. Михайловичу, И.А.

Стадия эндогенной интоксикации

Показатель IM+м ИМ±м III М±м IV М±м

ПЭМ,услед. 15,8±0,21 24,9±0,73 22,8±0,67 12,4±0,33

ссэ,% 30,4+0,72 10,2+1,49 38,2+2,61 50,1+1,12

Где ПЭМ проницаемость зритроцитарных мембран. ССЭ - сорбционная способность эритроцитов.

В развитии эндотоксического состояния большое значение имеют изменения гемодинамики: АД, Ps, центральная гемодинамика. Для изучения возможных изменений гемодинамики изучалось состояние центральной гемодинамики до и после инфузии гипохлорита натрия. Показатели центральной гемодинамики определялись методом грудной интегральной реографии с помощью реографа Р4-02 и расчетом показателей центральной гемодинамики с помощью компьютерной системы "Аккор", которая позволяет автоматически рассчитывать: УОС, МОС, ОПС, РЛЖ, СИ, УИ. Проводился контроль АД и Ps. Исследование центральной гемодинамики производилось у больных как в шоковом состоянии, так и в нормодинамическом состоянии. Реограмма снималась до и после инфузии гипохлорита натрия.

По литературным данным ( Федоровский Н.М. и соавт.) отмечается отрицательное влияние гипохлорита натрия на клетки крови. В больших концентрациях ( 600 - 1200 мг/л ) гипохдорит натрия приводит к разрушению форменных элементов крови, особенно тромбоцитов, что может привести к нарушениям свертывающей системы крови. Свертывающая система крови изучалась методом тромбоэластографии, определение фибрин-мономерных комплексов по Godai ( этаноловый тест ); фибриноген определялся гравиметрическим методом по Р.А.Рутберг.; протромбиновое время определялось по Quick; подсчет тромбоцитов проводился в камере Горяева. Тромбоэластограмма исследовалась до и после инфузии гипохлорита натрия.

Пациенты по тяжести состояние распределись следующим образом.(табл. N 2.)

ТАБЛИЦА № 2.

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ПО ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ ПО APACHE II.

ИССЛЕДУЕМАЯ ГРУППА КОНТРОЛЬНАЯ ГРУППА

10 баллов 26 чел. 31 чел.

11-15 баллов 31 чел. 25 чел.

15 - 20 баллов 18 чел. 17 чел.

выше 20 баллов 5 чел. 9 чел.

Статистическая обработка материала проводилась с помощью специальных компьютерных программ с определением М ( среднее арифметическое), м ( стандартная ошибка средней арифметической ), р ( показатель достоверности).Достоверность изменений признавалась при вероятности ошибки меньше или равно 0,05. Для межгрупповых сравнений по многим показателям использовался кластерный анализ ( R. Cormak., М.Б. Славин.). Проводилось исследование биологической системы по величине избыточности системы ( Кадыров Х.К., Антомонов Ю.Г. 1974 г.) Статистические расчеты проводились на персональной ЭВМ Р 150.

Собственные данные. Физико-химические свойства и биологические эффекты гипохлорита натрия.

Для получения раствора гипохлорита натрия применялся аппарат ЭДО - 4. который состоит из 2 блоков: блока питания, блока электродов и 2х стеклянных колб объемом в 400 и 800 мл. Блок питания аппарата работает в 2х режимах, с силой тока 3 и 5 ампер, что позволяет при изменении времени обработки раствора ( 5 и 30 минут) и объема колб ( 400 и 800 мл), получить 8 различных концентраций гипохлорита натрия (от 120 до 1200 мг/л ). Блок электродов представляет собой электроды из титана покрытые платиной, время работы которых составляет 2000 часов. Стерилизация аппарата осуществлялась созданием замкнутого контура и перед каждым приготовлением раствора для внутривенного введения проводилась обработка аппарата: в аппарат заливается физиологический раствор, и обрабатывался при силе тока 5А в течении 30 мин., после обработки раствор выливаем и вновь заливаем физиологический раствор непосредственно для

внутривенного введения. Мы неоднократно проверяли стерильность аппарата после обработки - посевы были отрицательные.

При электролизе физиологического раствора образуется NaCIO, который является неустойчивым веществом и в присутствии окисляющих веществ распадается на активный кислород и хлорид натрия. Согласно литературным данным ( Федоровский Н.М.) безопасными и эффективными концентрациями являются 300-560 мг\л. При использовании гипохлорита натрия с более высокой концентрацией возникает массивный гемолиз форменных элементов крови, что приводит к развитию анемии. Высокие концентрации гипохлорита натрия ( 600 -1200 мг/л.), применяются только местно: для промывания гнойных ран и брюшной полости при лапаростомиях. В нашем исследовании мы применяли гипохлорит натрия концентрации 460 - 500мг/л.. Контроль концентрации проводился каждый раз после приготовления раствора объемным оксидометрическим титрованием, для чего необходимы следующие реактивы : натрий серноватистокислый (тиосульфат натрия) 0,01Н раствор, калий йодистый 10% раствор, кислота серная 5% раствор, крахмал растворимый 1% раствор, вода дистиллированная. 10 мл полученного раствора отбирают пипеткой из емкости, куда был слит тщательно перемешанный раствор, и переносят в коническую колбу емкостью 250 мл. Добавляют 10 мл 10% раствора йодистого калия, перемешивают, добавляют 20 мл 5% раствора серной кислоты, перемешивают и закрывают колбу пробкой. Через 5 минут титруют выделившийся иод 0,01Н раствором серноватистого натрия до светло-желтой окраски, затем прибавляют 2 - 3 мл. 1% раствора крахмала и продолжают титровать до обесцвечивания раствора. Титрование проводится при комнатной температуре.

Содержание гипохлорита натрия в мг/л вычисляют по формуле:

А х 0,355 х 1000 х 1,05

К =-

10

где А - объем 0,01Н раствор серноватистого натрия, израсходованного на

титрование, мл.

10 - объем пробы, мл.

Обычно мы готовили раствор гипохлорита натрия сразу на несколько дней, так как активность раствора гипохлорита натрия сохраняется при комнатной температуре 3 дня, в холодильнике - до 20 дней.

При изучении химических свойств гипохлорита натрия получены следующие показатели рН, р02, осмолярности в зависимости от концентрации гипохлорита ; натрия ( исследование проводилось 12 раз в растворах с разной силой тока и различной экспозицией.),

ТАБЛИЦА № 3.

ИЗМЕНЕНИЕ рН, р02, В РАСТВОРЕ ГИПОХЛОРИТА НАТРИЯ В

ЗАВИСИМОСТИ ОТ КОНЦЕНТРАЦИИ РАСТВОРА.

Концентрация гипохлорита Na рН М±м р02 М±м Осм. М±м

123 6,43±0,2 157±2,5 311±5,9

201 6,83±0,12 164±5,3 314±6,2

376 7,74±0,16 236±5,6 319±4,2

489 8,35±0,05 303±4,3 322±5,4

Таким образом при повышении концентрации гипохлорита натрия происходит сдвиг рН в щелочную сторону ( с 6,83 до 8,35) и повышение концентрации р02 (с 157 до 303). ( Таблица № 3.) Изменения осмолярности не происходит.

Перед внутривенным применением гипохлорита натрия мы исследовали in vitro биохимические показатели крови, средние молекулы. Для чего у 15 больных с

желчекаменной болезнью, осложненной механической желтухой, был сделан забор 10 мл крови, в пробирку с кровью добавлен 1 мл гипохлорита натрия концентрацией 500 мг/л. Биохимические показатели и уровень средних молекул определяли до и после экспозиции в 2 часа. При определении биохимических показателей крови и средних молекул после добавления гипохлорита натрия, вводили коэффициент на поправку на разведение крови. ( табл. № 4.) Из таблицы № 4 видно, что после добавления раствора гипохлорита натрия в кровь in vitro происходят достоверные изменения общего ( с 230 до 184 мкм/л.); прямого ( с 210 до 21,3 мкм/л) билирубина. Изменение прямого билирубина связано с тем, что он в сосудистом русле не связан с белком. Изменяется ACT с 2,3 до 2,0; сахар с 7,4 до 4.6; общий белок крови с 69 до 56. Уровень средних молекул снижается с 0,347 до 0,168 ( фракция 280нм.).

ТАБЛИЦА № 4.

РЕЗУЛЬТАТЫ, ПОЛУЧЕННЫЕ IN VITRO ПРИ СМЕШИВАНИИ КРОВИ С ГИПОХЛОРИТОМ НАТРИЯ. п=15.

Биохимические показатели Исходные данные М±м После воздействия М±м

Билирубин общи« 230±2,1 мкмЬ. 184±1,8 мкм\л. *

прямой 210±2,9 мкм\л. 21,3±0,9 мкм\л. *

ACT 2,3±0,01 мм\л г 2,0±0,02 мм1л г*

АЛТ 3,9±0,12 М1и\л г 4,48±0,04 мм\л г*

Амилаза 29,5±t,2 27,7±0,9

Сахар 7,4±1,2 4,6±0,5*

Мочевина 11,6±0,7 11,7+0,45

Общий белок 69±1,2 56+1.8

Средние молекулы 254 им. 0,286±0,07 усл.ед. 0,281 ±0,09 усл.ед.

280 им. 0,347±0,08 усл.ед. 0,168±0,03 усл.ед. *

*р<0,05

Гипохлорит натрия является химически высокоактивным веществом и может обладать отрицательными эффектами. Для изучения возможных побочных эффектов нами были проведены следующие исследования: динамика изменений количества форменных элементов крови, свертывающая система крови, КЩС и газы крови, центральная гемодинамика.

ТАБЛИЦА №5.

ИЗМЕНЕНИЕ КЩС И ГАЗОВ КРОВИ ПРИ ИНФУЗИИ ГИПОХЛОРИТА НАТРИЯ У БОЛЬНЫХ С ПЕРИТОНИТОМ И ПАНКРЕОНЕКРОЗОМ.

п = 26 чел.

АРТЕРИЯ М±м ВЕНА М±м

Показатели до инфузии после инфузии до инфузии после инфузии

РН 7,43+0,04 7,4±0,03 7,41 ±0,04 7,39±0,06

рС02 35,1±1,9 32,1 ±5,9 36,8±6,1 41,2±7,4

р02 90,5±19,3 93,5±37,5 34,5±4,6 32,1 ±6,8

НСОЗ 24,6±2,3 22,2±3,4 23,5±3,2 23,1 ±2,5

tC J 2 24,4+2,3 21,2±4,7 24,9±3,2 25,3±0,5

BE -1,8±0,7 -3,8±0,6 -1,65±0,4 - 2,06±0,5

02Sat 95,1 ±2,7 95,5±3,06 66,2±9,3 56,6±13,5

F shunt 12,1±7,7 10,3±7,5

сЮ2 8,6+0,29 8,72+0,32 6,04±0,84 6,42+0,68

c02Hb 836+0,27 8,51±034

Px 35,25+2,08 37,3±4,98

Q* 1,17±0,185 1,08±0,24

Cx 1,96+0316 2,25±0,672

р>0,5 для регх показателей.

После инфузии гипохлорита натрия кщС, газы крови и показатели транспорта кислорода, включая концентрацию 02, Рх, (}х. Сх не изменяются. ,

Изучение центральной гемодинамики показывает, что внутривенное введение гипохлорита натрия не приводит к статистически достоверным изменениям как у больных в шоковом состоянии, так и у пациентов с компенсированной гемодинамикой( См. табл.№ 6.)

ТАБЛИЦА Мб.

ИЗМЕНЕНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ ПРИ ИНФУЗИИ ГИПОХЛОРИТА НАТРИЯ У БОЛЬНЫХ ПЕРИТОНИТОМ И ПАНКРЕОНЕКРОЗОМ. ____п = 17 чел.__

ГИПОДИНАМИКА М±м НОРМОДИНАМИКА М±м

Показатель ДО после ДО после

УОС 25,49±10,7 25,69±10,7 45,6±5,7 46,614,8

мое 2,72±1,19 2,59±0,94 3,89±0,89 3,95±0,87

опс 32831161 3317±164 630,6±80 542±40,9

РЛЖ 4,0812,86 3,54±2,3 5,04±2,8 5,1+1,9

СИ 1,45±0,5 1,4810,55 4,3410,3:' 4,28±0,36

УИ 14,815,36 14,39±5,43 54,5±3,9 50,2±6,2

АД max 117,312,7 110,3±3,4 127,1 ±8,2 118,813,7

АД min 74,1±2,1 67,9±2,1 80,7±4,9 73,812,7

САД 97,412,1 85,9±2,6 112,5±7,2 92,6+2,7

PS 112±6,8 123±5,6 104±4,7 10813,8

р>0,5 для всех показателей.

Исследование свертывающей системы проводилось с помощью тромбоэластографии, Исследование проводилось после 1 и 2 переливания гипохлорита натрия. При этом, было выявлено, что не изменяется толерантность плазмы к гепарину , время фибринолиза, этаноловый тест.

ТАБЛИЦА № 7.

ИЗМЕНЕНИЯ СВЕРТЫВАЮЩЕЙ СИСТЕМЫ КРОВИ ПРИ ИНФУЗИИ ГИПОХЛОРИТА НАТРИЯ У БОЛЬНЫХ С ПЕРИТОНИТОМ. __п = 16 чел.

Показатели 1 сутки М+м 2 сутки М1м 3 сутки М1м

ПТИ 96,312,3 7611,7 78±2,6

Фибриноген 4,5710,6 3,5410,7 3,2210,9

Тромбоциты 279120,1 232117,8 123134,5

р>0,5.

Отмечается понижение количества тромбоцитов после 2-х инфузий гипохлорита натрия и понижение ПТИ , что свидетельствует о высокой чувствительности тромбоцитов к гипохлориту натрия и при длительном внутривенном введении "может привести к повышенной кровоточивости. (табл.№ 7.)

Таким образом проведенные исследования свидетельствуют о том, что внутривенное введение гипохлорита натрия (концентрацией 460 - 500 мг/л, 800 мл., 3-4 кратно ) является достаточно безопасным методом коррекции эндотоксикоза, но необходим постоянный контроль свертывающей системы крови и количества форменных элементов крови.

Ж ЕЛ ЧЕ КАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ, ОСЛОЖНЕННАЯ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ.

Мы обследовали 74 больных с желчекаменной болезнью, осложненной механической желтухой. Механическая желтуха развилась на фоне желчекаменной болезни, холедохолитиаза. Всем пациентам выполнена операция - холецистэктомия с дренированием холедоха по Кэру. Гипохлорит натрия был включен в комплекс интенсивной терапии у 40 человек: 32 женщин и 8 мужчин. Средний возраст 66,1 лет. Пациенты распределились следующим образом.(табл. № 8.).

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ С МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ.

Статус. исследуемая группа М±м контрольная группа М±м

п 40 34

Возраст 66,1 ±6,3 66±5,7

APACHE II 14,2±1,2 12,4±3,1

Умерло - -

В объем инфузионной терапии включался раствор гипохлорита натрия, в объеме 800 мл раствора концентрацией 460 - 500мг/л. Общий объем инфузионной терапии составлял 30 - 50 мл\кг кристаллоидов. В состав инфузионной терапии входили: 5% и 10% глюкоза, раствор Рингера-Локка, физиологический раствор, 1% хлористый калий.

В качестве контрольной группы были взяты 34 пациента с той же патологией, которым была выполнена идентичная операция. Контрольная группа состояла из 24 женщины и 10 мужчины. Средний возраст 64 года. Пациенты в контрольной группе получали одинаковую терапию как и больные в исследуемой группе, но им не проводилась инфузия гипохлорита натрия. Все больные исследуемой и контрольной группы были прооперированы в неотложном порядке.

ТАБЛИЦА № 9.

ИЗМЕНЕНИЕ БИОХИМИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПРИ ИНФУЗИИ ГИПОХЛОРИТА НАТРИЯ У БОЛЬНЫХ С МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ.

где 1 - контрольная группа п=34 чел., 2 - исследуемая группа п=40 чел.

Показатель 1 CVTKH М±м 2 сутки М±м Зсутки М±м 4 сутки М±м

Билирубин общий 1 84±16,7 71,6±15,2 63,7±8,1 60,9±17,3

2 113,8+5,2 85,7±5,1 69,9±4,9 54,3±4,2*

прямой 1 64,4±13,6 52,8±17,5 46,4±14,7 42,9±11,4

2 87,8±4,3 66,5±6,8 49,4±4,4 33,3±2,3*

АЛТ 1 2,85±0,9 2,71 ±0,8 2,44±0,9 2,2±0,8

2 2,95±0,18 2,46±0,12 2,13±0,15 1,7±0.07*

ACT ! 1.8±0,6 1.48+0,63 1,36±0,6 1,15±0.8

2 1,99±0,12 1,71±0,12 1,4±0,05 1,25±0,07

Мочевина 1 7,38±1,9 -7,87±2,4 8,5±2,9 11,6±1,4

2 8,35±1,04 8,47±1,04 8,11±1,02 6,8±0,5*

Сахар I 6,6±2,2 6,85±2,7 6,38±3,1 6,9±3,3

2 6,17±0,4 6,25±0,3 4,75±0,2 6,7±0,4

Амилаза 1 37±12,1 28±9,9 25±14,1 28±10,9

2 33±2,4 23±1,4 18±0,9 23±1,6

Общий белок 1 69,5±7.9 67,4±8,6 63,9±5,9 64,5±6,3

2 69±5,5 67+4,4 64±5,6 64±4.5

*р<0,05 для билирубина и AJIT.

Полученные данные изменений биохимичеких показателей свидетельствуют о достоверном снижении общего билирубина с 113,8 до 54,3 ( на 52 % ) в исследуемой группе, по сравнению с 84 до 60 (25 %) у контрольной группы. ( табл.№ 9, диаграмма N 1.) Прямой билирубин снизился с 87,8 до 33,3 ( на 51 %), по сравнению с контрольной группой ( 64,4 - 42,9, что составляет 32%). ( табл.МЬ 9 и диаграмма N1.).

Диаграмма №1.

Изменение общего и прямого билирубина в проценгах от исходного уровни.

; □ 4 сутки \ : ИЗ сутки ! ! : О 2 сутки | | ; □ 1 сутки | ■

Диаграмма№2_______________________

Изменение АСТ, АЛТ в процентах от исходною уровня.

Диаграмма .М' 3.

Изменение мо'квнны

1 сутки 2 су 1КИ 3 су 1 ки 4 су гки

cyi кн

ACT уменьшилось с 1,99 до 1,25 ( на 37 %) в контрольной группе с 1,8- 1,15 ( на 38 % ), но исходный уровень ACT в исследуемой группе выше, чем в контрольной. В динамике АЛТ наблюдается понижение на 43 % у пациентов получивших ипфулио гиполлорша натрия ( 2,95 • 1,7 ) по сравнению с больными в контрольной группе ( 2,85 - 2,2 , 22 ".,). ( ja6.i..\s9.) . Наиболее видны изменения vровня об]него, прямого оитор\бшт. ACT и АЛТ в "•• от исходного \-ровня Кроме того обращает на себя внимани'1 изменение показателя мочевины на 4 сутки: у контрольной группы ( 1 1.6 ). то1да как в исследуемой ipynne наблюдается снижение мочевины ( с К.35 до 6,8 ). (См. таблицу .М> Ч и диаграмму .V? .4). Не происходит изменений сахара, амилазы и общего белка.

ТАБЛИЦА №¡1).

ИЗМЕНЕНИЕ УРОВНЯ СРЕДНИХ МОЛЕКУЛ, СО, ЛИИ ПРИ ИПФУ ЗИН ГИПОХЛОРИ'ГЛ НЛ ГРИЯ У ПАЦИЕНТОВ С МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ.

где / - кпн'пртмтя группа. п=14чел.

2 - исслеоусмая .ум una, п-12 чел.

Показатели 1 су гки М±м 2 емки М±м ЗСУТКЛ М±м

Средние молекулы 1 0,342±0,08 0,318±0,09 0,324±0,06

254 2 0,846±0,08 0,640±0,07 0,384±0,06*

280 1 0,452±0,08 0,423±0,07 0.384±0,06

2 0,695±0.09 0.379±0,05 0.286±0,07*

ЛИИ 1 3,8±1,3 3.2±1,2 3,1 ±1,0

2 3,9±1Д ЗД±0,9 3,1±1,2

СО 71,5±3,5 65.1±2.41* 59,3±3.2*

* р<0,05 для средних молекул.

Исследованные показатели степени эндотоксикоза ( табл. № 10 ) свидетельствуют о достоверном снижении уровня средних молекул фракции 254 нм в более ранние сроки , с 0,846 до 0,384, на 55% , в исследуемой группе и с 0,342 до 0,324 условных единиц, на 6 % в контрольной группе. Необходимо отметить, что исходный уровень средних молекул в исследуемой группе в 2,5 раза выше , чем в контрольной группе. В фракции 280 нм. в исследуемой группе средние молекулы

снижаются с 0,695 до 0,286, на 59 %, в контрольной группе с 0,452 до 0.384, на 16 %. ЛИИ изменяется идентично как в контрольной, так и в исследуемой группе. Сорбционная способность эритроцитов после внутривенного введения гипохлорита натрия снижается, что свидетельствует о уменьшении количества патологических веществ повреждающих мембрану эритроцитов. В норме ССЭ 1015%.

ТАБЛИЦАМИ.

ИЗМЕНЕНИЕ ИНДЕКСА ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ ПО APACHE П ПРИ ИНФУЗИИ ГИПОХЛОРИТА НАТРИЯ У БОЛЬНЫХ С МЕХАНИЧЕСКОЙ

ЖЕЛТУХОЙ.

где i - контрольная группа, п=14чзл.,

Показатель 1 сутки М±м 2 сутки М±м 3 сутки М±м 4 сутки М±м

APACHE II 1 12±2,4 12±1,9 10±1,4 9±1,6

2 14±1,2 12±1,1 9±1,6 9±1Д

р>0,5

Сравнительная оценка индекса тяжести APACHE II в обоих группах свидетельствует о том, что в исследуемой группе индекс тяжести по APACHE II исходно выше ( 14 баллов), чем в контрольной группе ( 12 баллов ). Снижение APACHE II в исследуемой группе происходит в более ранние сроки (9 баллов на 3 сутки), чем в контрольной группе ( 9 баллов на 4 сутки).

Из проведенного исследования ( табл. № 9, 10, П. ) видно, что включение раствора гипохлорита натрия в комплекс интенсивной терапии приводит к достоверному снижению эндогенной интоксикации, уровня билирубина, ACT, АЛТ и индекса тяжести состояния по APACHE II в более ранние сроки, чем у пациентов получавших стандартную терапию (на 3 сутки у пациентов исследуемой и 4 у больных контрольной групп).

У больных с механической желтухой проводилось исследование уровня р02 в тканях и Sa02. Sa02 не изменяется при внутривенной инфузии гипохлорита натрия ( 93 - 95 %). р02 в тканях при применении гипохлорита натрия остается неизменным (57-60 MMHg). ПАНКРЕОНЕКРОЗ.

В комплекс инфузионной терапии панкреонекроза мы включили внутривенную инфузию гипохлорита натрия. Изучение действия непрямого электрохимического окисления проводилось в группе больных с панкреонекрозом в количестве 40 человек. Исследуемая группа - 16 человек ( 10 женщин и 6 мужчин). Средний возраст составил 56,1 лет. Всем больным выполнена операция Козлова В.А., Козлова И.В. ( бурсоментоскопия, абдоминизация, дренирование сальниковой сумки, холецистостомия ). Больным проводилась интенсивная терапия. Комплекс интенсивной терапии включал следующее:

• Инфузионная терапия - 65 - 75 мл\ кг . В состав входили растворы кристаллоидов ( раствор Рингера-Локка, физиологический раствор, растворы глюкозы 5 и 20%, 1% хлористый калий, поляризующая смесь ) , коллоиды ( полиглюкин, реополиглюкин ) белковые препараты ( альбумин, свежезамороженная плазма ). Проводилась гемодилюция с проведением форсированного диуреза.

• Патогенетическая терапия: ингибиторы протеаз ( контрикал, гордокс, трасилол, Е - аминокапроновую кислоту), препараты улучшающие реологию ( трентал ). Антибиотикотерапия ( 2 антибиотика: полусинтетический пенициллин или цефалоспорин 1-2-3 генерации и аминогликозид).

• Метаболическая поддержка: парентеральное питание ( Левамин, Альвезин.) , витамины группы В и С.

• Коррекция иммунной системы проводилась иммуноглобулином и Т активином.

Умерло 3 больных, двое в отдаленном периоде от гнойных осложнений ( на 40 - 65 сутки), один больной умер в первые сутки от молниеносной формы

панкреонекроз;). 13 пациентов страдали тотальным геморрагическим панкреонекрозом, у 3 был жировой панкреонекроз. Для сравнения взята группа из 24 человек ( 6 жировой панкреонекроз, 18 геморрагический панкреонекроз ), получавших идентичную терапию. Группа состояла из ¡7 женщин и 7 мужчин. Средний возраст составил 48,7 лет. Умерло 4 пациента, двое в первые двое суток от молниеносной формы панкреонекроза и двое на 36 сутки от эрозивного кровотечения и гнойных осложнений.( табл. № 12.)

ТАБЛИЦА.Ni» 12.

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПАНКРЕОНЕКРОЗОМ._

Статус Исследуемая группа М±м Контрольная группа М±м

п 16 24

Возраст. 56,1 ±5,5 48,7±6,7

APACHE II 16,7±1,07 14,5±3,2

Умерло 3 (18,7%) 4 (16,5%)

Для оценки эффективности непрямого электрохимического окисления при панкреонекрозе мы изучали биохимические показатели крови, показатели эндогоксикоза, форменные элементы крови.

ТАБЛИЦА № 13..

ИЗМЕНЕНИЕ БИОХИМИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПРИ ИНФУЗИИ ГИПОХЛОРИТА НАТРИЯ У БОЛЬНЫХ С ПАНКРЕОНЕКРОЗОМ.

где 1 контрольная группа п = 24. 2 исследуемая группа п = 16.

Показатели 1 сутки М±м 2 сутки М±м 3 сутки М±м 4 сутки М±м

Билирубин общ. 1 30,4± 15,2 21,5±13,04 21,9±11,6 18,2±8,31

2 49,53±21,5 31,5±9,1 17,3±3,19 16,5±1,51

пр. 1 23,05±20,8 12,4±9,45 12,4±10,5 9,98±5,34

2 35,7±20,9 20,8±9,7 9,4±3,58 6,67±1,1

АЛТ 1 2,07±1,2 1,56±1,02 1,23±0,85 1,13±0,7

2 2,23±0,54 2,04±0,64 1,44±0,72 1,06±0,6

ACT 1 1,11 ±0,54 0,96±0,72 0,82±0,49 0,59±0,21

2 1,64±0,41 1,31 ±0,39 1,06±0,41 0,85±0,21

Амилаза 1 62,2±40,5 42,6±27,2 30±17,3 25±10,9

2 68,2± 11,5 47,2±4,7 28,1 ±0,9 23±1,6

Сахар 1 9,83±4,74 6,67±3,3 6,45±2,6 5,67±1,9

2 8,34±1,6 5,74+1,6 7,03±1,2 7,13±t,l

Мочевина 1 9,3±5,3 9,77+6,74 8,05±6,7 6,98±3,0

2 7,81 ±1,4 7,84±1,14 6,7±1,0 6,8+0,9

Белок 1 60±0,6 57±0,7 57±0,8 60±0,6

2 61 ±0,5 58±0,4 53±0,6 61 ±0,5

р>0,5 длн всех-поктателей..

При изучении биохимических показателей выявлено, что при внутривенном введении гипохлорита натрия, статистически недостоверно изменяются билирубин ( общий, прямой ), ACT, АЛТ, амилаза. Общий билирубин: с 49,53 до 16,5, на 67 % ( исследуемая группа ); с 30,4 до 18,2, на 41 % ( контрольная группа). Прямой билирубин: с 35,7 до 6,67, на 82 % ( исследуемая группа) ; с 23,05 до 9,98 , на 57 % ( контрольная группа ). ACT изменяется идентично в исследуемой и контрольной группе. АЛТ уменьшается с 2,23 до 1,06 в исследуемой группе ( 53 % ); с 2,07 до 1,13 в контрольной группе ( 46% ), Амилаза изменяется идентично в контрольной и исследуемой группе. ( табл. №13.).

Изменения факторов интоксикации в контрольной и исследуемой группах статистически недостоверны. Индекс тяжести APACHE 11 в исследуемой группе изменяется статистически недостоверно. ( табл. № 14.).

Надо отметить, что по результатам исследования отмечается ухудшение состояния больных с панкреонекрозом на 4 сутки лечения, в обеих группах.. Сорбционная способность эритроцитов статистически недостоверно понижается при проведении непрямого электрохимического окисления и коррелирует с изменениями индекса тяжести состояния по APACHE II. ЛИИ изменяется идентично в контрольной и исследуемой группе. ( табл. № 14 )Необходимо отметить нарастание ЛИИ на вторые сутки нахождения больных в стационаре, что возможно связано с развитием гнойных осложнений.

ТАБЛИЦА №14

ИЗМЕНЕНИЕ УРОВНЯ СРЕДНИХ МОЛЕКУЛ, ЛИИ, ССЭ, ИНДЕКСА ТЯЖЕСТИ ПО APACHE II ПРИ ИНФУЗИИ ГИПОХЛОРИТА НАТРИЯ У БОЛЬНЫХ С ПАНКРЕОНЕКРОЗОМ

где 1 контрольная группа п - 11 чел, 2 исследуемая группа п = 12 чел.

Показатели 1 сутки М±м 2 сутки М±м 3 сутки М±м 4 сутки М+м

Средние молекулы 254 1 0,435±0,09 0,38910,09 0,40610,06 0,467+0,08

2 0,404±0,08 0,39210,07 0,40910,05 0.43310,06

280 1 0,505±0,2 0,47610,12 0,39810,05 0,40510,08

2 0,48610,14 0,46010,07 0,39810.05 0,39810,07

ЛИИ 1 6,412,1 12,311,5 7,811,4 5,211,7

2 5,1611,1 11,411,4 7.511,4 5,211,7

APACHE II 1 14,513,2 13,112,8 12,813,1 14,513,5

2 16,711,07 14,5+1,8 13,3+1,1 13,9+2,7

ССЭ 59,312,35 72,914,2 54,711,9 57,412,6

р>0,5 для всех-показателей.

При исследовании форменных элементов крови отмечается отсутствие статистически достоверных изменений количества форменных элементов крови Обращает на себя внимание снижение количества лейкоцитов в исследуемой группе на 4 сутки (с 16,7 до 9,2, что составляет 45 % ).(табл. № 15.).

ТАБЛИЦА №15.

ИЗМЕНЕНИЕ КОЛИЧЕСТВА ФОРМЕННЫХ ЭЛЕМЕНТОВ КРОВИ ПРИ . ИНФУЗИИ ГИПОХЛОРИТА НАТРИЯ У БОЛЬНЫХ С ПАНКРЕОНЕКРОЗОМ.

где 1 контрольная группа п=24 чел, 2 исследуемая группа п = 16 чел.

Показатель М±м 1 сутки 2 сутки 3 сутки 4 сутки

Эритроциты 1 4,110,4 410,4 3,7910,35 3,810,54

2 4,1810,5 3,4810,3 3,510,7 3,510,54

Лейкоциты 1 13,615,1 9,8613,2 9,8114,1 11,715,2

2 16,714,7 15,913,4 11,213,7 9,214,8

р>0,5

Наш опыт применения гипохлорита натрия свидетельствует о том, что при инфузии гипохлорита натрия у больных с панкреонекрозом, снижение количества эритроцитов до развития умеренной анемии, наблюдается только после 5 - 6 инфузии

Проведенное исследование свидетельствует о том, что включение гипохлорита натрия в комплекс интенсивной терапии приводит к статистически

достоверным изменениям общего, прямого билирубина, ACT, AJ1T по сравнению с контрольной группой. Снижение индекса тяжести APACHE И не происходит. Летальность одинаковая в контрольной и исследуемой группе.

ПЕР1ГГС*НИТ.

Исследуемая группа составила: 19 мужчин, 8 женщин, средний возраст 48,8 лет ''(* 27 больных ). Причиной разлитого ^гнойного перитонита явились: перфорации язвы желудка и 12 - перстной кишки - 11 больных, несостоятельности анастомоза после резекции толстого и тонкого кишечника, перфорация опухоли толстого кишечника 7 больных, тупой травмы живота с разрывом полого органа 9 больных. Умерло 3 пациента с полиорганной недостаточностью.

Для сравнения была взята контрольная группа в количестве 24 человек: 10 мужчин, 14 женщин. Средний возраст 56,2 лет. Перитонит развился вследствие: перфорации язвы желудка и ДПК - 12 больных, после несостоятельности анастомоза после резекции толстого и тонкого кишечника у 9 пациентов, после тупой травмы живота с разрывом полого органа у 3 человек. Умерло 6 больных с полиорганной недостаточностью. Пациенты в группах распределились следующим образом.( табл.№ 16.)

ТАБЛИЦА № 16. РАСПРВДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПЕРИТОНИТОМ

.Статус Исследуемая группа М±м Контрольная группа М±м

п 27 24

Возраст 48,8±5,7 54,2±6,4

APACHE II 15,6±1,6 14,3±4,5

Умерло 3(11%) 6 (25% )

Пациенты в исследуемой и контрольной группе получали одинаковую терапию: 2 антибиотика ( первые 5 суток - полусинтетический пенициллин + гентамицин, с пятых суток цефалоспорин 1-2 генерации + гентамицин или брулламицин). Инфузионная терапия в объеме 55 - 65 мл\кг веса в зависимости от тяжести состояния. В состав инфузионной терапии входили: кристаллоиды ( р-р Рингера - Локка 800мл, 0,9% р-р ÑaCl 400 - 800мл, 5% р-р глюкозы 800мл, 20% р-р глюкозы 200 - 400мл, 1% КС1 200 - 400мл, поляризующая смесь 200 мл. ), коллоиды ( реополиглюкин, полиглюкин ), белковые препараты ( свежезамороженная плазма, альбумин). В интесивную терапию включались: кардиотоники ( допмин в\венио капельно ), препараты улучшающие реологию ( трептал 500мг 2 - 3 раза в сутки ), гепарин по 20 - ЗОтыс. ЕД в сутки. По показаниям проводилась ИВЛ. Больным в исследумой группе проводилась замена раствора Рингера-Локка на гипохлорит натрия концентрацией 500 - 560 мг/л в таком же объеме. Пациентам в обоих i-руппах проводилась плановая лапаростомия до улучшения клинической картины перитонита.

Данные, приведенные в таблице № 17, свидетельствует о том, что при применении гипохлорита натрия изменяются (статистически не достоверно) : общий билирубин, прямой билирубин, АСТ, AJ1T. Общий билирубин в исследуемой группе снижается с 30,08 до 16,3 ( 46 % ), в контрольной группе общий билирубин исходно не превышал нормальные показатели. Прямой билирубин в исследуемой группе снижается с 18,2 до 7,3 ( 60 % ), в контрольной группе прямой билирубин уменьшается с 13,4 до 7,62 ( 44 % ). АСТ уменьшается с 1,02 до 0,75 ( 27 %) в исследуемой группе , в контрольной группе с 1,07 до 1,04 . АЛТ к 4 суткам снижается с 1,17 до 0,88 ( 25 % ) тогда как, в контрольной группе с 1,27 до 1,05 ( 18%).

ТАБЛИЦА № 17.

ИЗМЕНЕНИЯ БИОХИМИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ КРОВИ ПРИ ИНФУЗИИ

ГИПОХЛОРИТА НАТРИЯ У БОЛЬНЫХ С ПЕРИТОНИТОМ.

где 1 • контрольная гругта^п—27, 2 - исследуемая группа,-п~24.

Показатели 1 сутки М±м 2 сутки М±м Зсутки М±м 4 сутки М±м

Билирубин общий 1 20,9+14 14,6+7,3 14±6,1 13,8±6,2

2 30,08±10 23,5±7,1 20,4±7,2 16,3±3,4

прямой 1 13,4±И,9 7,9±4,3 7,1±3,4 7,62+5,5

2 18,2±6,6 13,8±6,6 10,4±4,7 7,3±4,7

АЛТ 1 1,27±0,5 0,96±0,8 1,09±0,88 1,05±0,9

2 1,17±0,06 0,98±0,15 0,5±0,23 0,88±0,15

ACT 1 1,07±0,5 0,9±0,5 0,98+0,7 1,04+0,6

2 1,02±0,23 0,92+0,15 0,74±0.18 0,75±0,25

Амилаза 1 29±11,9 22±7,5 22±6,5 26+7,6

2 25±7,5 22±3,4 19±3,9 23±6,6

Сахар 1 6,59±3,3 6,07±3,5 6,41±3,2 7,29±4,4

2 7,52±2,4 6,05±3,4 5,44±1,2 6,74±2,4

Мочевина 1 11,36±6,7 10,54±8,9 11,3±2,5 12,45±8,9

2 Jl,79±2,6 9,82±1,4 11,34±5,7 12±2,9

Общий белок 1 61 ±5,9 61+5,7 61 ±2,9 56±4,2

2 64±3,5 61 ±3,4 59±2,6 57±2,5

р>0,5 для всех-показателей. При выделении группы пациентов с развившейся в послеоперационном периоде печеночной недостаточностью, изменения ACT и АЛТ более выражены, но статистически недостоверны^ табл. № 18.)

ТАБЛИЦА №18.

ИЗМЕНЕНИЕ ACT, АЛТ, МОЧЕВИНЫ У ПАЦИЕНТОВ С ПЕЧЕНОЧНОЙ

НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ.

где 1 - контрольная группа, п~П чел, 2 - исследуемая группа, п= 12 чел.

Показатели. 1 сутки М±м 2 сутки М±м 3 сутки М±м 4 сутки М±м

АЛТ 1 1,62±1,19 1,11+0,9 1,41±1Д 1,43±1,14

2 1,97±1,1 1,6±1,2 0,92±0,5 0,93±0,18

ACT 1 1,34±0,4 1,02±0,53 1,23±0,85 1,15±0,77

2 1,37±0,6 1,05±0,7 В,88±0,3 0,54±0,09

Мочевина 1 10,75+6,9 7,35±2,4 8,4±2,8 8,18±4,7

2 10,79+2,6 8,82±1,4 8,34±5,7 8,2±2,9

р>0,5 для ACT, АЛТ.

Полученные данные свидетельствуют о том ,что в исследуемой группе происходит наблюдается снижение АЛТ ( 1,97 до 0,93, 53 % ) и ACT ( 1,37 до 0,54 , 61 % ) по сравнению с контрольной группой: АЛТ ( 1,62 до 1,43, 12 % ), ACT ( 1,34 до 1,15, 15 % ). В контрольной группе пациентов с перитонитом, осложненном печеночной недостаточностью, летальность составила 5 человек, в исследуемой группе -3 . Показатели мочевины изменяются статистически недостоверно в обеих группах.

Исследование факторов эндогенной интоксикации и тяжести состояния больного по APACHE II показало ( табл.№19.), что снижение индекса тяжести состояния более выражено в исследуемой группы ( снижается на 4 сутки с 14,3 до 11,3 ), у контрольной группы на 4 сутки с 14,6 до 12,8 ( статистически недостоверно.) Снижение количества среднемолекулярных пептидов 254 в

исследуемой группе с 0,492 до 0,325 ( на 34 % ) , в контрольной группе с 0,492 до 0,396 ( 20 %). Средние молекулы 280 в исследуемой группе уменьшаются с 0,516 до 0,384 ( на 26 % ), в контрольной группе с 0,398 до 0,374 ( 7% ), изменения средних молекул статистически недостоверны. ЛИИ изменяется идентично в обеих группах.

ТАБЛИЦА №19.

ИЗМЕНЕНИЕ УРОВНЯ СРЕДНИХ МОЛЕКУЛ, ЛИИ. ССЭ, ИНДЕКСА ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ ПО APACHE П ПРИ ИНФУЗИИ ГИПОХЛОРИТА НАТРИЯ У БОЛЬНЫХ С ПЕРИТОНИТОМ.

где I - контрольная группа, п=!4 чел. 2 - исследуемая группа, п=12 чел.

Показатель 1 сутки М±м 2 сутки М±м 3 CVTKH М±м 4 сутки М±м

Средние молекулы 254 1 0,492±0,023 0,533±0,019 0,497±0,021 0,394±0,023

2 0,492±0,027 0,502±0,021 0,488±0,023 0,325±0,021

280 1 0,398±0,024 0,435±0,028 0,438±0,025 0,374±0,023

2 0,516±0,023 0,541 ±0,021 0,512+0,024 0,384±0,023

ЛИИ 1 6,8±2,2 5,3±1,2 4,5±0,9 3,9±0,7

2 6,16±1,1 5,4+1,2 4,6±0,8 3,6±0,9

ССЭ 57,7±2,11 52,2+1,61 49,6±2,5 48,4±1,9

APACHE П 1 14,6±4,5 13,7±4,2 13,5±4,7 12,8±4,6

2 14,3±0,5 13,6±0,7 12,8±0,8 11,3±0,6

р>0,5 для средних молекул 254, 280, индекса APACHE II, ЛИИ, ССЭ.

По литературным данным ( Черный В.В. и Соколов B.C. 1991 г), при инфузии гипохлорита натрия происходит повреждение мембран форменных элементы крови, что приводит у развитию анемии. Однако при исследовании реакции форменных элементов крови выявлено, что изменение количества форменных элементов статистически недостоверно, уменьшения количества лейкоцитов и эритроцитов не происходит. ( табл. JVo 20.).

ТАБЛИЦА .Nb 20.

ИЗМЕНЕНИЕ КОЛИЧЕСТВА ФОРМЕННЫХ ЭЛЕМЕНТОВ ПРИ ИНФУЗИИ ГИПОХЛОРИТА НАТРИЯ У БОЛЬНЫХ С ПЕРИТОНИТОМ.

где I - контрольная группа, п = 25, 2 - исследуемая группа, п = 19.

Форменные элементы 1 сутки М±м 2 сутки М±м 3 сутки М±м 4 сутки М±м

Лейкоциты 1 10,4±2,5 9,2±2,6 8,7+4,4 8,6±2,4

2 9,72±3,5 8,3+2,44 8,3±2,3 8,2±2,4

Эритроциты 1 3,8±0,34 3,75±0,34 3,7±0,42 3,7±0,41

2 3,9±0,45 3,57±0,39 3,5±0,34 3,5±0,41

р>0,5.

Таким образом при использовании непрямого электрохимического окисления в интенсивной терапии пациентов с острыми заболеваниями желудочно - кишечного тракта, осложненными перитонитом, отмечается снижение: общего, прямого билирубина, ACT, АЛТ, средние молекулы 254, 280, индекс тяжести APACHE II. Необходимо отметить, что в исследуемой группе у больных с печеночной недостаточностью наблюдается более выраженное снижение ACT и АЛТ , чем у контрольной группы, но изменения статистически недостоверны. Все это приводит к снижению летальности с 25% в контрольной группе до 11 % в исследуемой группе.

- 20 -

_______Диаграмма №4._________________________

Изменение индекса тяжести no APACHE II у больных с перитонитом.

сутки

'"■" Статистическая обработка полученного материала.

Наряду с определением средней арифметической и ошибки средней арифметической нами были проведены дополнительные статистические исследования.

1).Количественная оценка различий объектов исследования с учетом многих свойств ( кластерный анализ ).

Сравнительное изучение биологических объектов показывает, что лишь для одноклеточных и колониальных форм одного вида достаточно часто наблюдается практически полное совпадение фенотипических признаков в пределах разрешающей способности применяемых при этом мето-дов. Это тем не менее не мешает классифицировать и значительно более сложные организмы, объединяя их в определенные виды, типы, классы и др. При этом заранее допускается определенная мера различий между организмами, относимыми к одному виду, определенная мера различий между видами, входящими в один класс, и т. д. Принадлежность к одной классификационной группе ( кластеру ) зависит не от одного какого-либо, хотя бы и очень важного, признака, а от совокупности многих призна-ков. Такая калассификация называется политетической и требует исполь-зования метода количественной оценки различий между сравниваемыми . объектами, с учетом всех принимаемых во внимание признаков (Bailey К., 1985).

При проведении кластерного анализа нами были введены коэффициенты значимости для : билирубина ( общего и прямого ), AJIT, ACT, средних молекул ( 250 и 280 нм), ЛИИ, индекса тяжести по APACHE И. Исследовалась разница d совокупности показателей эндогенной интоксикации. ( исходно и на 4 сутки ). Сравнение проводилось с нормальными цифрами.

В результате получены следующие данные:

1. Механическая желтуха.

d = 28,004

11,71 (изменение на 16,2 ) исследуемая группа.

d = 26,225

2. Панкреонекроз. d = 29,62

d = 30,75

3. Перитонит. d = 32,44

d = 34,21

12,68 ( изменение на 13,5 ) контрольная группа.

28,616 ( изменение на 1,004 ) исследуемая группа. 30,743 ( изменение на 0,007 ) контрольная группа..

14,25 ( изменение на 18,1 ) исследуемая группа. 15,01 ( изменение на 19,2 ) контрольная группа

Таким образом заметно, что при механической желтухе и перитоните индекс d снижается больше в исследуемой группе, чем в контрольной группе. Показатель d при панкреонекрозе практически не изменяется в контрольной группе и незначительно в исследуемой группе. D при панкреонекрозе в 2,5 раза выше, чем при механической желтухе и панкреонекрозе.

2) Изучение структуры информационных систем по величине избыточности ( R %).

При характеристике структуры информационных систем по величине избыточности следует учитывать принцип Данкова: оптимальное количество избыточной информации равно не тому количеству, которое уничтожаетвсе ошибки, а тому, которое минимизирует сумму стоимости ошибок, избыточной информации и исправления ошибок. Согласно принципу Данкова, биологическая система в результате конкурентной эволюции приближается к этому оптимуму, а количество избыточной информации в системе должно быть ограниченным.

Для оценки пороговых, предельных и запредельных состояний системы может быть использована информационная характеристика, показывающая, какая доля информации является избыточной. Такая величина получила название коэффициента избыточности ( R ). Этот показатель демонстрирует долю информации, содержащуюся в системе, которая не внося ничего нового, обеспечивает надежность системы, препятствуя помехам и составляя структурный резерв. При изучении организации систем в динамике экспериментального воздействия на них определенный интерес представляет расчет соотношения коэффициентов избыточности.

Для анализа получаемых результатов используется интерпретация характеристик вычисления избыточности, преставленная Х.К. Кадыровым (1974 г. ). Исходя из того что для большинства биологических систем еще не найдено адекватное математическое отображение, автор рекомендует использовать существующие математические приемы для описания биосистем с разными значениями параметров энтропии и избыточности.

Биологическую систему с величиной избыточности от 1 до 0,3 ( 100 - 30 %), предлагается считать детерминированной. Если избыточность биологической системы лежит в пределах 0,3 - 0,1 ( 30 - 10 % ), то такие системы обозначаются как вероятностно детерминированные. Наконец существуют вероятностные системы, характеризующиеся значением избыточности от 0,1 до 0 ( 10 - 0 %). Сопоставление информационных характеристик систем в норме при различных состояниях или патологических процессах позволяет вычислить количественные критерии структурной перестройки системы.

Нами был применен информационный анализ для оценки величины избыточности системы при применении гипохлорита натрия. Для этого определялся показатель R для общего и прямого билирубина, АЛТ, ACT ( так как эти параметры изменялись во всех исследуемых группах ) на 1, 2, 3 и 4 сутки.

R в % 1 сутки 2 сутки 3 сутки 4 сутки

Мех.желт 1 43,4/10,1 24,4/5,08 15,5/4,27 13,4/39,4

2 13,7/39,5 23,2/42,4 40,4/36,6 67,8/42,5

Перитонит 1 25,8/2,54 54,1/25,3 67,2/35,8 84,6/63,2

2 45,2/10,09 56,2/9,53 34,5/30,4 52,7/49,2

Панкреонекроз 1 38,7/9,8 28,8/5,6 18,8/4,67 26,7/42,8

2 16,9/2,1 42,5/2,08 59,5/13,9 59,5/49,2

АЛТ/АСТ. ( R в % )■

1 сутки 2 сутки 3 сутки 4 сутки

Мех. желт 1 73,9/70,2 31,1/67,7 14,5/23,8 16,1/8,55

2 53,07/21,9 28,3/29,5 21,3/26,2 46,06/53,22

Перитонит 1 26,9/12,5 21,84/10,51 28,1/11,9 26,7/12,33

2 2,1/29,3 10,37/7,66 53,6/31,4 56,1/44,6

Панкреонекроз 1 9,95/25,07 3,92/19,3 7,43/14,2 14,1/26,6

2 1,02/21,4 5,15/9,19 37,8/27,5 50,4/38,7

где 1 -контрольная группа, 2 - исследуемая группа.

Во всех исследуемых нозологических группах происходит увеличение R , что приводит к переходу системы в разряд детерминированной, то есть наблюдается повышение устойчивости системы. В контрольных группах показатель R остается в пределах от 5 до 14 %, что говорит о неустойчивости системы.

Результаты статистических исследований подтверждают данные, полученные в результате клинических исследований.

ВЫВОДЫ.

1. Внутривенное введение гипохлорита натрия больным с эндотоксикозом не изменяет показателей системной гемодинамики, не оказывает отрицательного влияния на сердечно-сосудистую деятельность и является безопасным методом детоксикации.

2. Включение гипохлорита натрия в комплекс интенсивной терапии больных с желчекаменной болезнью, осложненной механической желтухой, сопровождается достоверным снижением уровня билирубина (общего и прямого), АЛТ, и тенденцией к снижению ACT, уровня средних молекул, индекса тяжести APACHE II.

3. Использование гипохлорита натрия в терапии больных с панкреонекрозом не приводит к достоверному снижению показателей общего и прямого билирубина, ACT, АЛТ, летальности и индекса тяжести APACHE II в исследуемой группе пациентов по сравнению с контрольной..

4. При применение гипохлорита натрия в комплексе интенсивной терапии больных с перитонитом наблюдается тенденция к снижению билирубина (общего, прямого), ACT, АЛТ, средних молекул, индекса тяжести состояния в более ранние сроки, чем у контрольной группы пациентов и снижение летальности.

5. Непрямое электрохимическое окисление, как метод детоксикации в клинике неотложной хирургии, должен применяться дифференцировано, с учетом основной хирургической патологии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1.У больных с желчекаменной болезнью, осложненной механической желтухой, в комплекс интенсивной терапии следует включать гипохлорит натрия концентрацией 400 - 500 мг/л, в объеме 800 мл, при этом необходимо контролировать количество билирубина ( общего и прямого), АЛТ, ACT, уровень средних молекул, свертывающую систему крови. Инфузия производится 3-4 кратно.

2. Следует включать гипохлорит натрия в комплекс интенсивной терапии у больных с перитонитом, осложненным печеночной недостаточностью и нестабильной системной гемодинамикой.

3. Включение гипохлорита натрия в комплекс интенсивной терапии пациентов с панкреонекрозом нецелесообразно.

4. Учитывая высокую чувствительность тромбоцитов к гипохлориту натрия необходимо ограничить кратность введения препарата до 3 - 4 раз.

Публикации.

По теме работы опубликовано 5 печатных работ:

1. Непрямое электрохимическое окисление у больных в неотложной хирургии. Материалы областной научно - практической конференции "Интенсивная терапия и реанимация при эндо - и экзотоксикозах". 1993г. С. 102.

2. Непрямое электрохимическое окисление в комплексном лечении больных с механической желтухой. Материалы научно-практической конференции" 25 лет реанимационно-анестезиологической службы Свердловской области." Екатеринбург 1993г. С. 67.

3. Непрямое электрохимическое окисление крови гипохлоритом натрия в комплексе интенсивной терапии перитонита. Материалы межрегиональной конференции " Актуальные вопросы инфекции в абдоминальной хирургии", г Екатеринбург 1994 г. С. 70-71.

4. Изучение гомеосгаза при непрямом электрохимическом окислении крови. Сборник научно - практической конференции ЦНИИ УрГМА.1994г. С. 98.

5. Непрямое электрохимическое окисление в интенсивной терапии неотложных хирургических больных. Материалы Всероссийской научной - практической конференции хирургов. 1996 г. С. 89 -90.