Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Непролиферативная диабетическая ретинопатия при инсулиннезависимом сахарном диабете в сочетании с артериальной гипертензией: клинические особенности, комплексное лечение

Актуальность исследования

Артериальная гипертензия является фактором,, отягощающим течение сахарного диабета (СД) за счет значительного увеличения риска развития осложнений, таких как диабетическая ретинопатия (ДР), атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, нарушение периферического и церебрального кровообращения (Feener Е.Р., 1992; Flack J., 1965; Passam P., 1987; Reaven G.V., 1988; Visona A., 1995; Waldhausen P., 1991; Zicchelli P., 1998). При инсулиннезависимом сахпрном диабете (ИНСД) АГ встречается в 2-3 раза чаще, чем среди населения в целом (Аметов С.А. с соавт., 1997; Аметов С.А. с соавт., 2000; ВОЗ., 1996; ВОЗ, ДАГ1, 2000; Шестакова М.В., 2000; Buchi E.R. et al., 1991; Lithell И.О., 1991).

Одним из осложнений ИНСД в сочетании с АГ является ДР, которая по данным разных авторов встречается от 15 до 90% случаев, спустя 5 лет от начала заболевания ИНСД и в 100% - через 10 лет (Сигуа М.В., 1986; Терещенко И.В., 2001; Bloom D., 1997; Buchi E.R. et al., 1996; Drury P.L., 1983; Lansa G. et al., 1987; Pats A. et al., 1968; IPPPSH, 1985).

В литературе достаточно полно освещены вопросы клинических проявлений ДР и методов диагностики (Балашова JI.M., 1999; Бишеле H.A., 1996; Бобырева JI.E. 1996; Гаджиев Р.В., 1998; ГлинчукЯ.И. с соавт., 1989, 1997; Гогина И.Ф., 1989; Данилова А.И. с соавт., 1985; Евграфов В.Ю., 1996; Ефимов A.C., 1989; Миленькая Т.М., 1998; Несруллаева Г.М. с соавт., 1989; Нестеров А.П., 2000; Шульгина Н.Б., 1975; Lang G.E. et al., 1992; Lee P. et al., 1966; Pastor J.S., 1979; ETDSRG, 1991).

В немногочисленных работах, посвященных изучению ДР, протекающей на фоне АГ, отсутствует четкое представление о патогенезе этой комбинированной патологии (Сигуа М.В., 1986).

Тем не менее, в ряде проведенных исследованиях была установлена взаимосвязь концентрации инсулина в крови состояния ренин-ангиотензинальдостероновой системы (РААС), позволяющая предположить ее причинную роль по отношению к пусковым звеньям патогенеза ДР при ИНСД в сочетании с АГ (Диденко В.А., 1999; Зимин Ю.В., 1996). Образующийся ангиотензин II оказывает мощное патологическое действие на сосуды. Механизм действия ангиотензина II сводится к выраженной вазоконстрикции, пролиферации, повышению прооксидантной и протромбогенной активности, стимуляции симпато-адреналовой системы (САС), нарушению гомеостаза жидкости (Dzau VJ., 1988; Sinclar S.H., et al., 1982). Поэтому в лечении сосудистых осложнений СД в первую очередь используются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) (Аметов А.С. с соавт., 1999; Зонис Б.Я., 1998; Чазова И.Е., 2000; Estatio R. et al., 1998; Garg R. et al., 1995; UKPDS, 1998).

Некоторыми авторами отмечено сходство в функциональном состоянии САС при СД и АГ, что подтверждает наличие общих звеньев в цепи патогенеза этих синдромов (Славнов В.Н. с соавт., 1982; Epsfein М. et al., 1992).

В настоящее время установлено, что ИНСД и АГ являются структурными единицами единого метаболического синдрома и имеют общую патогенетическую основу-нарушение функции РААС, ведущую впоследствии к сосудистым осложнениям (Диденко В.А. с соавт., 1999; Зимин Ю.В., 1996).

Значительный интерес представляет проблема выбора патогенетически ориентированных методов лечения ДР, предусматривающих коррекцию углеводного обмена, АГ и офтальмологических изменений, имеющих единую патогенетическую основу (Зонис Б.Я., 1998; Сидоренко Б.А. с соавт., 2000; Тюренков И.Н. с соавт., 1993; Чазова И.Е., 2000; Экгардт В.Ф., 2001; НОРЕ, 2000; Mattock VB., 1992; The HOPE Study Investigators, 1996; UKPDS, 1998; Valensi P. et al., 1997; Veritay L.S, 1989).

Однако, по мнению Евграфова В.Ю. (1996) нормальный уровень глюкозы крови, альбуминурия и концентрация липопротеидов в плазме крови не всегда являются залогом стабильности ДР. Автор считает, что гипо- и дислипидемия, усугубляющие тканевую ишемию, являются источниками прогрессирования ДР (Евграфов В.Ю., 1996).

В настоящее время существует три основных метода лечения ДР: консервативная терапия (Ангел В.И. с соавт., 1975; Данилова А.И. с соавт, 1985; Дудникова Л.К., 1982; Евграфов В.Ю., 1986; Егоров Е.А., 1989; Ефимов A.C., 1976; Концельсон Е.А. с соавт., 1990; Ковалевский В.И., 1987; Краснов М.Л. с соавт., 1975; Салдан И.Р., 1984; Лукашина Т.В., 1985; Марголис М.Г., 1967, 1969, 1980, 1981; Миленькая Т.М., 1998-1999; Муха А.И., 1988; Трутнева К.В., 1978; Шестакова М.В., 2000; Шпак Н.И. с соавт. 1989; Bloom D, 1997; Jennings P.S et al., 1987); лазерная коагуляция сетчатки (Дудникова Л.К., 1982; Евграфов В.Ю., 1986; Ефимов A.C., 1976; Концельсон Е.А. с соавт., 1990; Кашенцева Л.Т. с соавт., 1998; Сапрыкин П.И., 1988; Нявяраускене И.К. 1992; Смирнова Н.Б., 1988; Bloom D, 1997;: David R, Guyer et al., 1992; ETDRSRG, 1991, 1995; Meunier I. et al., 1995; Robert A. Wiznia, \919); витрео-ретиналъная хирургия (Архангельский В.В., 1976; Барабаш Н.С. с соавт., 1986; Волков В.В. с соавт., 1975; Глинчук Я.И. 1987; Глинчук Я.И. с соавт., 1989, 1996 - 1998; Гудова И.В., 1986; Дудникова Л.К. 1982; Евграфов В.Ю., 1986; Ефимов A.C., 1976; Лазаренко Л.Ф. с соавт., 1982; Махачева З.М., 1985; Метаев С.А., 1996; Федоров С.Н. с соавт., 1976, 1979, 1980,1982, 1984, 1985; Шамсиев A.C., 1991; DRVSRG, 1990; Hilel Lewis, 1992).

Трудно предсказать прогноз течения ретинопатии после лазерных вмешательств, определить период стабилизации зрительных функций, не имея представления о соматическом статусе больного.

В последние годы в литературе появились сообщения, касающиеся фармакологических эффектов иАПФ, дающих основание считать их препаратами выбора у больных ИНСД в сочетании с АГ и подтверждающих объективную необходимость их введения в длительную базисную терапию (Арутюнов Г.П. с соавт., 1999; Кобалава Ж.Д., 2001; Лазебник Л. с соавт., 2000; Чазова И.Е., 2000).

Завершившиеся рандомизированные исследования не выявили преимуществ у какого-либо класса антигипертензивных препаратов в отношении степени снижения АД (Mattock VB. et al., 1992; Moncia G. et al., 1995; The

SOLVD Investigators, 1991; UKPDS, 1998; Valensi P. et al., 1997; Veritay L.S. et al., 1989).

Однако в исследовании UKPDS (UK Prospective Diabetes Study, 1998) ив работах ряда авторов установлено, что снижение повышенного АД приводит к большему уменьшению риска макрососудистых осложнений, чем контроль над гликемией (Valensi P. et al., 1997; Veritay L.S. et al., 1989).

В связи с этим представляет значительный интерес изучение влияния иАПФ на течение ретинального процесса у соответствующей категории больных в условиях расширения показаний к их использованию.

В рамках изучаемой проблемы особого внимания заслуживают вопросы профилактики прогрессирования ДР и возможности использования иАПФ с этой целью, что требует проведения более углубленных сравнительных исследований.

Не изучена возможность комбинации иАПФ с другими препаратами, применяемыми для лечения ДР, а также с лазерной коагуляцией сетчатки (JIKC), являющейся на настоящий момент одним из самых эффективных методов стабилизации ретинопатии. Не конкретизированы факторы, влияющие на формирование и манифестацию ДР рои АГ.

Цель и задачи исследования

Целью настоящего исследования является определение эффективности использования ингибитора АПФ эналаприла в качестве базисной терапии, а так же в комплексе с местной антиоксидантной терапией и лазерной коагуляцией сетчатки в лечении непролиферативной диабетической ретинопатии у больных инсулиннезависимым сахарным диабетом в сочетании с артериальной гипертензией.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи: 1. Изучить особенности клиники непролиферативной диабетической ретинопатии при сочетании инсулиннезависимого сахарного диабета и артериальной гипертензии.

2. Определить влияние эналаприла на течение диабетической ретинопатии и динамику функционального состояния сетчатки у больных инсулиннезависимым сахарным диабетом в сочетании с артериальной гипертензией.

3. Оценить эффективность комплексного лечения диабетической ретинопатии у больных инсулиннезависимым сахарным диабетом в сочетании с артериальной гипертензией.

4. Изучить зависимость уровня артериального давления и его динамики под влиянием базисной антигипертензивной терапии эналаприлом на функциональное состояние сетчатки и клинику диабетической ретинопатии.

Научная новизна

На основе большого клинического материала (122 больных, 244 глаза) подробно изучена клиника непролиферативной диабетической ретинопатии при инсулиннезависимом сахарном диабете в сочетании с артериальной гипертензией.

Определены характерные клинические симптомы изучаемой патологии: диспигментация макулярной зоны; декалорация диска зрительного нерва; усиление рефлекса с сосудов; двухконтурность и неравномерный калибр сосудов, извитость; расширение аваскулярной зоны макулы; преобладание твердых экссудатов и множественных точечных геморрагий, микроаневризм; большая частота субретинальных геморрагий и перивазальной экссудации.

Установлено, что данные статической квантитативной периметрии НишрЬгеу (снижение макулярной, фовеальной и суммарной чувствительности) могут служить ранними признаками функциональных нарушений в сетчатке при диабетической ретинопатии, что позволяет использовать их в качестве критериев, определяющих показания к базисной терапии эналаприлом, а также сочетанию ее с местной антиоксиданстной терапией у больных инсулиннезависимым сахарным диабетом при артериальной гипертензии в случаях отсутствия видимых офтальмоскопических изменений сетчатки.

Впервые разработан комплекс лечения диабетической ретинопатии у больных инсулиннезависимым сахарным диабетом в сочетании с артериальной гипертензией, включающий базисную терапию ингибитором АПФ эналаприлом, лазерную коагуляцию сетчатки и местную антиоксидантную терапию.

Доказано, что комплексное лечение диабетической ретинопатии с использованием эналаприла приводит к улучшению биоэлектрической активности сетчатки, повышению зрительных функций и стабилизации клинической картины.

На основе факторного анализа доказано, что артериальная гипертензия, являясь фактором риска прогрессирования диабетической ретинопатии в большей степени способствует ухудшению функциональной активности сетчатки и клинической картины диабетической ретинопатии, чем уровень гликемии, а нормализация гемодинамических показателей, лежит в основе стабилизации ретинального процесса.

Установлено, что тяжелые формы диабетической ретинопатии характерны для артериальной гипертензии, носящей предположительно характер симптоматической, а уровень амплитуды колебания АД и продолжительность периода ее субкомпенсации отрицательно коррелируют с функциональными параметрами и положительно - с клиническими симптомами ретинопатии.

Практическая значимость

Подробное описание клиники диабетической ретинопатии с учетом роли артериальной гипертензии в формировании офтальмоскопических признаков диабетической ретинопатии, позволяет практическому врачу своевременно и дифференцированно подходить к наблюдению этой категории больных, проводить комплексные лечебные и профилактические мероприятия.

Использование статической квантитативной периметрии Humphrey позволило выявить ранние функциональные изменения сетчатки, оценить их динамику и своевременно назначить комплексное лечение, включающая ингибитор АПФ эналаприл, лазерную коагуляцию сетчатки и курсы местной антиоксидантной терапии - по показаниям. По данным компьютерной периметрии определены признаки, характерные для ретинопатии ранней стадии, протекающей на фоне артериальной гипертензии (расширение слепого пятна, снижение фовеальной и макулярной чувствительности при отсутствии скотом, снижение суммарной чувствительности сетчатки).

Разработанная, апробированная и внедренная в клиническую практику методика комплексного лечения непролиферативной диабетической ретинопатии является эффективной у больных инсулиннезависимым сахарным диабетом в сочетании с артериальной гипертензией (улучшение остроты зрения в два раза при использовании эналаприла и лазерной коагуляции сетчатки, уменьшение явлений посткоагуляционного ретинита, более длительный период стабилизации клинической картины), что, по сути, является практическим решением проблемы лечения соответствующей категории больных, а также достижения более высокого уровня медицинской и социальной реабилитации.

Положения, выносимые на защиту

1. Клинические особенности диабетической ретинопатии при инсулиннезависимом сахарном диабете в сочетании с артериальной гипертензией.

2. Эффективность базисной терапии непролиферативной диабетической ретинопатии при артериальной гипертензии эналаприлом.

3. Эффективность комплексного лечения непролиферативной диабетической ретинопатии при артериальной гипертензии с использованием эналаприла.

4. Роль артериальной гипертензии в формировании и манифестации диабетической ретинопатии.

Апробация работы

Основные материалы диссертационной работы доложены на конференциях с участием иностранных специалистов: «Современные технологии хирургии катаракты - 2000» (Москва, 2000); «Современные технологии хирургии катаракты - 2001», посвященной 15-летию ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» имени акад.С.Н.Федорова (Москва, 2001); офтальмологической конференции с участием иностранных специалистов, посвященной 125 - летию академика Филатова (Одесса, 2000 г.); Российской научной конференции технологий нового поколения в офтальмохирургии, посвященной 15-летию Чебоксарского филиала ГУ МНТК «МГ» (Чебоксары, 2002 г.); на Российских научно-практических конференциях по современным технологиям в офтальмологии (Иркутск, 2000 г.; Оренбург, 2000 г. - 2002 г.); Российской научно- практической конференции «Диабет глаза» (Оренбург, 1999г.); региональной конференции по вопросам ревматологии (Оренбург, 2001г.), расширенном офтальмо-эндокринологическом обществе по проблемам диабета глаза (Оренбург, 2003 г.).

Работа выполнялась на базе Оренбургского филиала ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н.Федорова (директор - д.м.н., профессор В.Н. Канюков) и кафедры общей врачебной практики (зав. кафедрой -д.м.н., профессор Г.Г.Багирова) Оренбургской государственной медицинской академии (ректор - д.м.н., профессор С.А. Павловичев).

Выражаю глубокую благодарность за научное и профессиональное становление, теоретическую подготовку, ценные и содержательные консультации, а так же координацию при выполнении работы моим научным руководителям - д.м.н., профессору Канюкову В.Н. и д.м.н., профессору Багировой Г.Г.

Выражаю искреннюю благодарность заслуженному врачу России, д.м.н., профессору, Багировой В.В. за неоценимую помощь в работе над темой.

Искренне признательна сотрудникам Оренбургского филиала ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н.Федорова и кафедре общей врачебной практики ОГМА за дружескую поддержку и помощь в выполнении работы.

выводы

1. Ингибитор АПФ эналаприл эффективен в качестве базисной терапии, а также в комплексе с местной антиоксидантной терапией и лазерной коагуляцией сетчатки в лечении непролиферативной диабетической ретинопатии у больных инсулиннезависимым сахарным диабетом в сочетании с артериальной гипертензией.

2. Характерными клиническими симптомами непролиферативной диабетической ретинопатии при инсулиннезависимом сахарном диабете в сочетании с артериальной гипертензией являются: диспигментация макулярной зоны; декалорация диска зрительного нерва; усиление рефлекса с сосудов; двухконтурность и неравномерный калибр сосудов, извитость; расширение аваскулярной зоны, макуля; преобладание твердых экссудатов и множественных точечных геморрагий, микроаневризм; большая частота субретинальных геморрагий и перивазальной экссудации.

3. Базисная терапия ингибитором АПФ эналаприлом позволяет стабилизировать диабетическую ретинопатию в 87% случаев, что может быть расценено как ретинопротекторный эффект на фоне адекватных гемодинамических показателей (снижение среднего систолического дневного давления на 11,93%, ночного - на 6,45%; среднего диастолического дневного давления на 7,95%, ночного - на 10,44%), являющихся результатом гипотензивного действия препарата, уменьшения явлений сердечной недостаточности в результате улучшения сократительной способности сердца.

4. Клиническими и анатомо-функциональными исследованиями установлено эффективное лечебное воздействие эналаприла в совокупности с лазерной коагуляцией сетчатки на течение диабетической ретинопатии: повышение остроты зрения в 2 раза по сравнению с исходными данными, увеличение средних показателей макулярной и фовеальной чувствительности сетчатки.

Комплексное лечение диабетической ретинопатии эналаприлом и местными антиоксидантами позволяет улучшить остроту зрения, офтальмоскопическую картину и функциональную активность сетчатки в 1,8 раз после декадного курса на фоне достоверного повышения кислородного обогащения крови (повышение сатурации кислорода в артериальной крови на 2,41%).

Лазерная коагуляция сетчатки на фоне эналаприла в 3 раза эффективнее базисной терапии эналаприлом. При этом практически отсутствует явление посткоагуляционного ретинита и макулярного отека.

5. Уровень амплитуды колебания и продолжительность периода субкомпенсации артериальной гипертензии отрицательно коррелируют с функциональной активностью сетчатки и положительно - с клиническими симптомами диабетической ретинопатии, манифестация которых чаще отмечается при артериальной гипертензии, чем при гипергликемии, что позволяет считать артериальную гипертензию более существенным фактором в развитии диабетической ретинопатии (подтверждается результатами факторного анализа). При этом более тяжелые формы характерны при артериальной гипертензии, носящей предположительно характер симптоматической.