Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Непосредственные и отдаленные результаты сочетанных операций аортокоронарного шунтирования и трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации у больных ИБС с конечной стадией поражения коронарных артерий

На правах рукописи

Глушкова Ирина Владимировна НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ СОЧЕТАННЫХ ОПЕРАЦИЙ АОРТОКОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ И

ТРАНСМИОКАРДИАЛЬНОЙ ЛАЗЕРНОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ У БОЛЬНЫХ ИБС С КОНЕЧНОЙ СТАДИЕЙ ПОРАЖЕНИЯ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ.

(14.00.06 - кардиология) (14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2004г.

Диссертационная работа выполнена в Научном Центре сердечнососудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: Академик РАМН Л.А. Бокерия

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ: Профессор И.И. Беришвили

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Доктор медицинских наук, профессор Никитина Татьяна Георгиевна Доктор медицинских наук, профессор Казаков Эдуард Николаевич

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Защита диссертации состоится «_»_2005 года в «_»

часов на заседании диссертационного совета Д 001.15.01 при Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (117931, Москва, Рублевское шоссе 135).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.

Автореферат разослан «_»_2004 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Д. Ш. Газизова

Общая характеристика работы.

Актуальность проблемы

Основным методом хирургического лечения больных ИБС является АКШ. Несмотря на несомненную эффективность этого типа лечения, многие больные с рефрактерной стенокардией не являются подходящими кандидатами на прямую реваскуляризацию из-за диффузного поражения коронарных артерий (КА). Недавние сообщения об успешном использовании изолированной ТМЛР (ЛАБокерия и соавт.,2004; K.Horvath и соавт., 2001) привели к идее использовать ТМЛР в сочетании с АКШ. В основе этой идеи лежит оптимизация реваскуляризации миокарда у больных, у которых полная прямая реваскуляризация не выполнима (Л.А.Бокерия и соавт., 2004; KAИen и соавт., 2000).

С 1998 г. в НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН стали выполняться сочетанные операции (ТМЛР+АКШ). В общей сложности, к маю 2004г их было выполнено 154.

Основными предпосылками для перехода к выполнению сочетанных операций были: с одной стороны, отсутствие улучшения перфузии миокарда в зонах, не подвергшихся лазерному воздействию, и с другой, - увеличение числа осложнений со стороны сердца у больных ИБС с диффузными изменениями в КА в отдаленные сроки после АКШ при неполной реваскуляризации миокарда.

Отдаленные результаты таких вмешательств практически не изучены.

Что происходит с ФК стенокардии и порогом толерантности к физическим нагрузкам, как и насколько улучшается качество жизни больных после сочетанных операций АКШ+ТМЛР. Ответы на эти вопросы в литературе освещены крайне недостаточно.

Данные по оценке перфузии миокарда ЛЖ при данном типе вмешательств в зарубежной литературе крайне малочисленны, а в

отечественной и вовсе отсутствуют . В связи с этим мы поставили перед собой цель:

оценить результаты сочетанных операций (АКШ+ТМЛР).

Задачи исследования:

1. Изучить непосредственные результаты сочетанных операций АКШ+ТМЛР.

2. Оценить факторы риска сочетанных операций на госпитальном этапе.

3. Изучить отдаленные результаты интегрированных вмешательств АКШ+ТМЛР.

4. Изучить причины (сердечные или нет) отдаленной летальности и оценить отдаленную выживаемость больных после сочетанных операций (АКШ+ТМЛР).

5. Оценить перфузию и метаболизм миокарда у больных после сочетанных операций (АКШ+ТМЛР) в отдаленные сроки.

6. Оценить эффективность сочетанных операций.

Научная новизна

Впервые в России проанализировано и оценено качество жизни больных после выполнения сочетанных операций (АКШ+ТМЛР). Впервые выстроены актуарные кривые выживаемости, частоты перенесенных инфарктов миокарда в отдаленные сроки после выполнения интегрированных вмешательств (АКШ+ТМЛР). Впервые изучены данные перфузии и метаболизма миокарда в отдаленные сроки после сочетанных операций (АКШ+ТМЛР).

Показано, что применение трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации не осложняет течение ближайшего послеоперационного периода после сочетанных операций и улучшает качество жизни больных в отдаленные сроки.

Практическая значимость работы.

Полученные в ходе исследования данные, позволяют по-новому оценить роль и место изолированной трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации в сочетании с АКШ в хирургическом лечении больных ИБС с конечной стадией поражения коронарных артерий.

Проведенный анализ отбора больных на операции с применением трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации в сочетании с АКШ позволит снизить число осложнений и летальность в этой тяжелейшей группе пациентов.

Внедрение в практику.

Основные положения и выводы диссертации внедрены в повседневную клиническую практику лаборатории ТМЛР, отделения хирургического лечения сочетанной патологии коронарных и периферических артерий, клинико-диагностического отделения и отделения миниинвазивной хирургии Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН.

Положения, выносимые на защиту.

1. ТМЛР в сочетании с АКШ - безопасная операция, выполнение которой при накоплении должного опыта сопряжено с минимальным риском осложнений и летальности.

2. ТМЛР в сочетании с АКШ сопровождается низкой отдаленной летальностью и небольшим числом осложнений в отдаленные сроки.

3. Сочетанные операции ТМЛР+АКШ в отдаленные сроки имеет высокие показатели свободы от ИМ, возврата стенокардии и необходимости в повторных госпитализациях.

4. Интегрированные вмешательства сопровождаются существенным снижением ФК стенокардии, повышением толерантности к физическим нагрузкам и улучшением качества жизни. В основе эффективности интегрированных вмешательств лежат улучшение перфузии миокарда и полнота реваскуляризации миокарда.

Апробация работы.

Основные положения диссертации представлены на шестой ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудистой хирургии им.А.Н.Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва 2002г.), на восьмом всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва 2002г), на первой международной конференции «Креативная кардиология. Новые технологии в диагностике и лечении заболеваний сердца», (Москва, 2002г.), на первой Всероссийской научной конференции «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии» (Москва, 2003 г.), на конференции «Актуальные вопросы сердечно-сосудистой хирургии». (Н.Новгород, 2003г.), на VII съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2003 г.), на международной конференции «Серцево-судинна мрурпя». (Киев, 2003г.), на 3-м всемирном конгрессе «Heart Disease- New Trends in research,diagnosis and treatment» (Washington, 2003г.), на первой международной конференции «Альтернативные методы реваскуляризации миокарда» (Москва, 2004г.), на VIII ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2004г.).

Структура работы:

Диссертация изложена на 162 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 29 отечественных и 169 иностранных источников. Материал проиллюстрирован 24 таблицами, 28 рисунками.

Материалы и методы

С апреля 1997 года по май 2004 года в Научном Центре сердечнососудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН (дир. - академик РАМН Л.А. Бокерия) 300 больным ИБС выполнена операция трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации в изолированном виде или в сочетании с какими-

либо методами прямой реваскуляризации миокарда (ТЛБАП, АКШ, МИРМ), из них 154 (53.1%) пациентам - в сочетании с АКШ.

Среднее количество каналов, созданных при сочетанных операциях составило 18.6 ± 0.7, среднее количество шунтов - 2.6 ±0.1.

Всего было выполнено 400 анастомозов с коронарными артериями.

У подавляющего большинства больных операция на сердце выполнялась впервые, двум больным (1.3%) реваскуляризацию миокарда с помощью ТМЛР в сочетании с АКШ выполнили в качестве повторного вмешательства.

Большинство больных составили мужчины 133 (86,7%), преимущественно в возрасте старше 50 лет (57.1 ± 0 9).

Клиническая характеристика больных.

По данным анамнеза 103 больных перенесли инфаркт миокарда в разные сроки до операции (65.7% больных), подтвержденный клинико-инструментальными методами исследования. Мелкоочаговые поражения были в 106 (68.9%), крупноочаговые - в 48(31.1%) случаев (от общего количества инфарктов миокарда). Артериальная гипертензия различной этиологии была у 103 (67.2%) больных; мультифокальный атеросклероз - у 68(44.3%) пациентов. Из сопутствующих заболеваний: сахарный диабет был выявлен у 11 (7.2%) больных, язвенная болезнь желудка или 12-перстной кишки - у 33(21.9%), хронические заболевания почек - у 65(42.2%) пациентов.

Все больные для купирования приступов стенокардии пользовались нитроглицерином. В среднем больные использовали в сутки 8.6±7.1 табл.

Средняя исходная фракция выброса ЛЖ составила 49.3+3.1%; исходные значения КСО составляли 55.2 ± 2.0 мл, КДО — 113.9 ± 3.3 мл.

Значения порога толерантности к физической нагрузке до проведения вмешательств находились на уровне 69.8 ±3.4 Вт.

Отбор больных на операцию АКШ+ТМЛР.

Первичный отбор больных ИБС, рефрактерных к медикаментозной терапии, на операцию ТМЛР осуществлялся по данным коронарографии. Основанием для отбора больных на сочетанные операции явилась идентификация множественного поражения коронарных артерий в виде "четок", диффузного поражения КА с выраженным сужением просвета, либо с полным его закрытием, когда просвет сосуда представлен непроходимыми тяжами, перемежающимися с "островками" бывшего коронарного русла, заполненного контрастным веществом через коллатерали.

На сочетанные операции по данным коронарографии отбирали только больных, у которых представлялось возможным шунтирование хотя бы одной коронарной артерии.

Вторым обязательным условием отбора больных должно быть наличие жизнеспособного миокарда в зонах предполагаемого лазерного воздействия.

Оценку жизнеспособности миокарда мы проводили с помощью следующих методик:

1) добутаминовая стресс-эхокардиография,

2) однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) или ЭКГ-синхронизированная ОФЭКТ.

В заключение представляется важным подчеркнуть, что на сочетанные операции ТМЛР+АКШ была отобрана очень тяжелая группа больных с III-IV функциональным классом стенокардии, с низким порогом толерантности к нагрузкам.

Непосредственные результаты

В основу анализа настоящего исследования положены данные 154 сочетанных операций АКШ+ТМЛР, выполненных в НЦ ССХ им.АН.Бакулева за период с 1998 по 2004 гг.

Общая летальность на 154 сочетанных операций ТМЛР+АКШ составила 5,9%, госпитальная летальность - составила 3,9%.

К моменту написания работы в НЦ ССХ им.А.Н.Бакулева РАМН выполнено 300 операций ТМЛР, на последние 250 операций на госпитальном этапе умерло 2 больных ( летальность 0,8%). На последние 190 операций АКШ+ТМЛР ( в условиях ИК или на работающем сердце) умер 1 больной ( летальность - 0,5%). Эти данные свидетельствуют о том, что с накоплением опыта результаты улучшаются, а при должном отборе больных, сочетанные операции ТМЛР+АКШ безопасны.

При сравнении результатов сочетанных операций АКШ+ТМЛР и изолированной АКШ оказалось, что в группе АКШ+ТМЛР послеоперационный период был осложненным только у 1 (6,7%) больного, в группе с АКШ - у 5 (33,3%) больных. Во всех осложненных случаях у больных определяли явления острой сердечной недостаточности, требующей использования кардиотоников, а в ряде случаев и ВАБК. В группе с изолированным АКШ, кроме того, у 2 пациентов (13,3%) отмечались острые нарушения мозгового кровообращения, и в 2 (13,3%) случаях явления дисциркуляторной энцефалопатии. В этой группе потребность в ВАБК возникла у 3 (20,0%) больных, в группе АКШ+ТМЛР - ни у одного больного.

Как оказалось, в 1-й группе (АКШ+ТМЛР) ниже и сроки пребывания в реанимации и стационаре, и длительность ИВЛ, и длительность применения кардиотоников и дозы применяемых кардиотоников. Объяснением этому факту, очевидно, может служить лазер-специфичная вазоплегия, наблюдаемая после операций ТМЛР. Этому фактору в литературе не уделено должного внимания. Между тем, он играет ключевую роль при сочетанных вмешательствах. Расширяя дистальное русло, вазоплегия способствует устойчивой проходимости шунтов на конечных этапах операции и в первые часы после операции, тем самым улучшая перфузию и определяя быстрое восстановление СИ.

Об этом свидетельствуют и материалы по адекватности защиты миокарда при сочетанных операциях ( Л.А.Бокерия и соавт., 2004), согласно

которым уже через 6 часов после окончания ИК нормализуется АКС разница по О2 и содержанию лактата в крови коронарного русла.

Среди осложнений после ТМЛР чаще всего отмечают развитие ИМ. В связи с этим актуальность проблемы ранней и точной диагностики повреждения миокарда после операций ТМЛР, включая и острый инфаркт и малых повреждений миокарда (МПМ), очевидна.

С этой целью мы провели исследование кардиомаркеров: тропонина Т, серийное определение активности фермента КФК, МВ КФК в сыворотке крови в раннем послеоперационном периоде.

У больных при сочетанных вмешательствах АКШ+ТМЛР во всех 100% случаев в послеоперационном периоде выявлено значительное абсолютное повышение активности общей КФК. ИМ в данной группе на основании данных КФК МВ был диагностирован у 7 больных. Общая частота ИМ составила 4,5% (7/154).

Из факторов риска осложнений на госпитальном этапе, как оказалось важное значение играет сахарный диабет. В нашей серии число осложнений у больных СД на порядок превышало таковые у больных без СД. У больных без СД число осложнений составило 11,6%, с СД -81,2%. Всё это свидетельствует в пользу серьёзного отношения к больным с СД и проведения соответствующей терапии.

В нашей серии 144 операции ТМЛР были выполнены с помощью СО2 лазера и 10 — с помощью ХеС1 лазера.

Летальность в первой группе составила 2,8% и была на порядок меньше, чем в группе с ХеС1 лазера ( 20% (2/10)). Повреждение миокарда после использования ХеС1 лазера выше, а выброс ферментов - маркеров ишемии длится значительно дольше. Очевидно, эти показатели отражают большее механическое повреждение миокарда, характерное для ХеС1 лазеров. С учетом неоправданно высокой летальности, большей травматизации миокарда в процессе его перфорации и высокой аритмогенности ХеС1 лазера, в настоящее время в НЦ ССХ им. АН.Бакулева

используется только высоко энергетические ЭКГ- синхронизированные лазерные установки.

Следует подчеркнуть, что группу больных ИБС, которым была выполнена ТМЛР в сочетании с АКШ, составляли наиболее тяжелые больные, большинство из которых находилось в IV ф.к. стенокардии и кроме ИБС страдали многими сопутствующими заболеваниями, в том числе диабетом.

У всех больных, которым было отказано в других методах реваскуляризации миокарда, чья физическая активность резко ограничена, несмотря на максимально возможную медикаментозную терапию, трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация в сочетании с АКШ может стать альтернагивным методом выбора в лечении ИБС.

Эффективность сочетанных вмешательств на госпитальном этапе заключается в достоверном снижении функционального класса стенокардии, в значительном уменьшении потребности в приеме нитроглицерина уже на госпитальном этапе. При сочетанных вмешательствах уже на госпитальном этапе уменьшаются дефекты перфузии и отмечается достоверно большее, чем при изолированном АКШ, улучшение перфузии.

Отдаленные результаты

Все выжившие больные (148) обследованы в различные сроки после операций ( 1,3,6,12 месяцев, 2-4 лет). У всех больных в сроки до 5 лет проведен анализ анкет ББ- 36.

За весь период наблюдения в группе выявлено три летальных исхода. Отдаленная 5 - летняя летальность на всю серию составила 1,94%. С учетом госпитальной летальности ( 3,9%) общая кривая выживаемости по Каплану -Мейеру составила 94,2%.

Осложнения в отдаленные сроки выявлены у 11 больных. В двух случаях (1,3%) констатирован ИМ ( один больной перенес ИМ через 6 мес после операции, другой - через 1 год ), в одном случае - мозговые

осложнения (0,6%). В четырех случаях ( 2,5%) наблюдались нарушения ритма сердца ( a-v блокада П-Ш ст. и желудочковая экстрасистолия).

Кривая свободы от ИМ по Каплан-Мейеру в анализируемой группе составила 98,7%.

У трех пациентов после операции возник возврат стенокардии ( у одного через 5 мес. после операции, у остальных двух больных рецидив стенокардии зафиксирован спустя 3 и 4 года после операции).

Как свидетельствуют приведенные данные 98% больных в сроки до 5 лет были свободны от стенокардии - у них стенокардия либо полностью исчезла, либо снижалась на 2 и более ФК (CCS).

Мы сопоставили все осложнения сердечного происхождения. Свобода от всех сердечных осложнений (смерть, ИМ, возврат стенокардии, имплантация ИВР вследствие нарушений ритма) в нашей серии составила 94,8%.

Кривая свободы от повторных госпитализаций по Каплану-Мейеру в анализируемой группе составила 97,4%.

Всего за весь период наблюдения у 9 больных наблюдались осложнения, связанные с сердцем. Свобода от всех сердечных осложнений составила 94,8%.

Мы попытались проанализировать влияние различных факторов на негативный прогноз после сочетанных операций АКШ+ТМЛР. Как оказалось, факторами, определяющими неудовлетворительные отдаленные результаты служили тип использованного лазера и сахарный диабет.

Как следует из анализа наших данных, число осложнений в отдаленные сроки у больных с СД выше, чем у больных без СД. Так, осложнения в группе с СД встретились в 50% наблюдений, в группе без СД — только в 4,5% случаев ( р< 0,001). Число ИМ, возвратов стенокардии, нарушений ритма и мозговых осложнений в группе с СД встречались в 10-20 раз чаще, чем в группе без СД. Все это свидетельствует о том, что наличие СД является

достоверным и независимым фактором риска развития осложнений в отдаленные сроки у больных с интегрированными вмешательствами.

Более того, как оказалось, СД является фактором риска летальных исходов в этой же группе. Смертность в группе с СД в отдаленные сроки составила 16,3% и была более чем в 4 раза выше чем у больных без СД 1.5%. (Р< 0,05)

Как уже отмечалось, 5-летняя летальность составила 1,9%. Следует отметить, что ни один из этих пациентов не умер от сердечных причин или от осложнений, связанных с ТМЛР: один пациент умер через 4,5 мес после операции от бактериального эндокардита, один -через 2 года от злокачественной опухоли гортани . Еще один больной умер через 3 мес после операции от полиорганной недостаточности, пусковым механизмом которой послужили отек головного мозга и острая сердечная недостаточность. Представляется необходимым отметить, что один из больных, умерших в отдаленные сроки, был из группы больных с СД.

Если до операции функциональный класс составлял в среднем 3.84+0,55 то через 3 месяца он составил 2.02+0.72. Однако, улучшение ФК стенокардии на этом не завершается. Как показал анализ наших данных, улучшение продолжается и в дальнейшем.

По данным ВЭМ толерантность к физической нагрузке достоверно улучшилась с 56,8±22,3 Вт исходно и до 85,6 ±12,4 Вт - через 3 года после операции (р<0,05). В среднем порог толерантности увеличился почти в 2 раза по сравнению с исходным состоянием .

Указанные данные свидетельствуют о нормализации функционального состояния миокарда и увеличении миокардиального резерва.

В отдаленные сроки большинство больных либо полностью перестали принимать нитро-препараты, либо прием нитроглицерина и других антиангинальных препаратов снизился, некоторые больные вернулись к обычной работе. В среднем потребность в НГ снизилась более

чем в 20 раз, ( до операции составила 8,67таб., после операции составила 0,43 таб./сутки.

В нашей серии средняя ФВ ЛЖ в покое возросла с 50,8±5.03% исходно до 57,4 ±2,6 через 3 года. Достоверные изменения этого показателя определялись, начиная с 6-го месяца наблюдения (р < 0.04). И хотя изменения по срокам не достоверны, показатели через 1-2 года, по сравнению с исходными, изменились достоверно. Как следует из анализа наших данных после сочетанных операций АКШ+ТМЛР ФВ ЛЖ достоверно изменяется.

Оценка изменения перфузии миокарда у больных после сочетанных операций (п=43) производилась в двух группах пациентов: с обратимыми (10 больных) и частично-обратимыми (33 больных) ДП.

В группе больных с обратимыми ДП к году после операции в целом, улучшение миокардиального кровотока, проявляющееся в исчезновении ДП на нагрузке выявлено у всех 10 (100%) больных.

В группе больных с частично обратимыми дефектами перфузии улучшение перфузии отмечалось у 22 (82%) пациентов. Эти изменения проявлялись в исчезновении и/или уменьшении размеров ДП на нагрузке и в покое.

Суммируя приведенные данные в общей группе , можно сделать вывод о том, что из 43 больных, которым выполнены сочетанные операции, перфузия достоверно улучшилась в 37 (86%) случаях. Отсутствие улучшения перфузии миокарда ЛЖ или ее ухудшение было связано с наличием рубцовых изменений (4 [9%] больных), дисфункцией венозного шунта (1 [2,5%] больной) и интраоперационным инфарктом миокарда (1 [2,5%] больной).

Представленные данные свидетельствуют о несомненной клинической эффективности состояния больных, которое, как оказалось имеет явную тенденцию к дальнейшему улучшению по мере возрастания срока исследования. Понятно, что эти данные свидетельствуют об

улучшении качества жизни. В связи с этим мы попытались самостоятельно изучить качество жизни больных после ТМЛР+АКШ согласно наиболее распространенной формуле оценки качества жизни по анкетам 36.

Как свидетельствуют наши данные, достоверно улучшается как физическое состояние больных, так и их психо-эмоциональное самочувствие. Причем, если психо-эмоциональное состояние больных улучшается до года после операции, то физический компонент имеет постоянную тенденцию к улучшению.

Наши данные, основанные на анализе более 3 000 анкет - 36), свидетельствуют о значительном улучшении качества жизни больных. И в этом смысле, основная цель выполнения сочетанных операций - достижение оптимальной реваскуляризации миокарда у пациентов, у которых только с помощью прямых методов невозможно достичь полной реваскуляризации миокарда - несомненно достигнута.

Завершены исследования по сопоставлению клинических результатов использования ХеС1 и СО2 лазеров. Как следует из этих данных, эффект после ТМЛР, выполненной с помощью ХеС1 лазера краткосрочен. В дополнение к этому, наши данные свидетельствуют о высоком риске применения ХеС1 лазера при сочетанных вмешательствах. По сравнению с применением СО2 лазера, летальность после применения ХеС1 лазера выше на всех этапах - и на госпитальном, и в отдаленные сроки после операции.

Конечно, результаты сочетанных операций во многом определяются количеством шунтированных артерий, числом использованных артериальных кондуитов и их качеством, зонами лазерного воздействия, типом используемого для ТМЛР лазера и т.д. Применение низкоэнергетического ХеС1 лазера в нашей серии являлось негативным фактором, влияющим на летальность.

Выводы

1. ТМЛР в сочетании с АКШ - безопасная операция. С накоплением опыта число осложнений и летальность при сочетанных операциях уменьшаются.

2. Эффективность сочетанных вмешательств на госпитальном этапе заключается в достоверном снижении функционального класса стенокардии, в значительном уменьшении потребности в приеме нитроглицерина уже на госпитальном этапе.

3. Выполнение сочетанных операций АКШ+ТМЛР у больных ИБС с конечной стадией поражения коронарных артерий высокоэффективная процедура.

4. После этих операций улучшается перфузия и функция миокарда, приводящие к длительному улучшению качества жизни больных.

5. В отдаленные сроки сочетанные операции АКШ+ТМЛР значительно улучшают ФК стенокардии, повышают толерантность к физическим нагрузкам и существенно снижают потребность в приеме нитропрепаратов.

6. Факторами риска, негативно влияющими на летальность и

осложнения после сочетанных операций являются использование низкоэнергетических лазерных установок и обнаружение у больного сахарного диабета.

Практические рекомендации.

1. На ТМЛР следует отбирать только больных Ш-1У ФК стенокардии.

2. Первичный отбор больных на ТМЛР следует осуществлять по данным коронарографии. Основанием для отбора больных по данным коронарографии должно служить обнаружение диффузных изменений коронарных артерий или их малый размер.

3. При наличии хотя бы одного шунтабельного коронарного сосуда ТМЛР следует дополнять прямой реваскуляризацией миокарда

(АКШ+МИРМ). Это увеличивает полноту реваскуляризации миокарда и способствует увеличению эффективности операции.

4. Для определения показаний к ТМЛР данных одной коронарографии недостаточно. Вторым обязательным условием отбора больных должно быть наличие жизнеспособного миокарда в зонах предполагаемого лазерного воздействия. При планировании больных на ТМЛР получение информации о жизнеспособности миокарда важно одновременно с нескольких позиций:

а) Рассчитывать на эффективность ТМЛР можно только при

условии наличия жизнеспособного миокарда.

б) Определение зон обратимой дисфункции миокарда ЛЖ позволяет наметить зону лазерного воздействия при ТМЛР.

в) Поскольку рубцовая ткань не подлежит реваскуляризации, обнаружение рубцовых изменений в миокарде является противопоказанием к ТМЛР.

г) Дооперационная топическая идентификация зон с мелкоочаговыми Рубцовыми изменениями миокарда позволяет наметить зоны лазерного воздействия. Ориентирование в топике зон рубцового поражения миокарда позволяет предотвратить формирование лазерных каналов в этих зонах и предотвратить расширение этих зон.

5. Оценку жизнеспособности миокарда следует осуществлять с помощью:

- добутаминовой стресс-эхокардиографии,

- однофотонной эмиссионной компьютерной томографии -(ОФЭКТ) или ЭКГ-синхронизированной ОФЭКТ.

6. Больных с обширными Рубцовыми изменениями, фракцией выброса левого желудочка сердца менее 35%, нестабильной стенокардией,

серьезными аритмиями планировать на операцию ТМЛР

нецелесообразно.

7. Травма, наносимая миокарду в процессе выполнения процедуры трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации, должна быть достаточной для индуцирования ангиогенеза и минимальной для утраты функции миокарда.

8. Количество перфораций при операциях в сочетании с методами прямой реваскуляризации миокарда не должно превышать 20-ти.

9. Больные после сочетанных операций ТМЛР+АКШ должны получать плановую терапию. Изменение назначений следует осуществлять в процессе динамического наблюдения за больными в отдаленные сроки по мере выявления тех или иных изменений.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Бокерия Л.А., Асланиди И.П., Вахромеева М.Н., Клюева А.Ф., Старостин М.В., Сакран A.M., Глушкова И. И., Сигаев И.Ю., Беришвили И.И. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) с 201 Т1 в оценке результатов трасмиокардиальной лазерной реваскуляризации (ТМЛР). Шестая ежегодная сессия научного центра сердечно-сосудистой хирургии им.А.Н.Бакулева РАМН. Тезисы. Москва 2002,с.

2. Бокерия Л.А., Беришвили И.И., Бузиашвили Ю.И., Сигаев И.Ю.,Асланиди И.П.,Вахромеева М.Н., Иошина В.И., Старостин М.В.,Сакран A.M., Глушкова И.В.,Шляховой А.Б. Тансмиокардиальная лазерная реваскуляризация - 5-летний хирургический опыт. Шестая ежегодная сессия научного центра сердечно-сосудистой хирургии им.А.Н.Бакулева РАМН. Тезисы. Москва 2002, с.

3. Бокерия Л.А., Вахромеева М.Н., Асланиди И.П.,Клюева А.Ф.,Глушкова И.В., Сакран A.M., Беришвили И.И. Первый опыт применения позитронной эмиссионной томографии (ПЭТ) при отборе больных ИБС на трасмиокардиальную лазерную реваскуляризацию. (ТМЛР). Шестая ежегодная сессия научного центра сердечно-сосудистой хирургии им.А.Н.Бакулева РАМН. Тезисы. Москва 2002, с.37

4. Бокерия Л.А., Беришвили И.И.,Сигаев И.Ю.,Вахромеева М.Н., Михайлова И.Л.,Старостин М.В.,Сакран А.М.,Сахпекидис Н., Глушкова И.В., Григорьева М.Н., Апполонова М.В. Оценка травмы миокарда с помощью кардиомаркеров у больных ишемической болезнью сердца после трасмиокардиальной лазерной реваскуляризации . Анналы хирургии 2002,5:16-25

5. Бокерия Л.А., Панченко В.Я., Беришвили И.И., Бузиашвили Ю.И., Сигаев И.Ю., Васильцов В.В., Асланиди И.П., Вахромеева М.Н., Иошина В.И., Старостин М.В., Сакран A.M., Глушкова И.В., Шляховой А.Б. 200 операций ТМЛР: результаты. Бюллетень НЦ ССХ им.А.Н.Бакулева «Сердечно-сосудистые заболевания». Восьмой всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов.Тезисы.2002,т.3,№11с.72

6. Бокерия Л.А., Беришвили И.И., Сакран A.M., Старостин М.В., Глушкова И.В. Непосредственные результаты изолированной трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации (ТМЛР) у больных ИБС. Бюллетень НЦ ССХ им.А.Н.Бакулева «Сердечно-сосудистые заболевания». Восьмой всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов.Тезисы.2002,т.3,№11с.72

7. Бокерия Л.А., Беришвили И.И., Сигаев И.Ю., Старостин М.В., Сакран A.M., Шляховой А.Б., Глушкова И.В. Непосредственные результаты трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации (ТМЛР) в сочетании с АКШ у больных ИБС. Бюллетень НЦ ССХ им.А.Н.Бакулева «Сердечно-сосудистые заболевания». Восьмой всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов.Тезисы.2002,т.3,№11с.72

8. Бокерия Л.А., Асланиди И.П., Вахромеева М.Н., Клюева А.Ф., Старостин М.В., Сакран А., Глушкова И.В., Сигаев И.Ю., Беришвили И.И. Улучшается ли перфузия миокарда после трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации миокарда (ТМЛР)?.

Бюллетень НЦ ССХ им.А.Н.Бакулева «Сердечно-сосудистые заболевания». Первая международная конференция «Креативная кардиология.Новые технологии в диагностике и лечении заболеваний сердца».'Тезисы.2002,Т.3,Ю,С.23.

9. Бокерия Л.А., Панченко В.Я., Беришвили И.И., Бузиашвили Ю.И., Сигаев И.Ю., Васильцов В.В., Асланиди И.П., Вахромеева М.Н., Иошина В.И., Старостин М.В., Сакран A.M., Глушкова И.В., Шляховой А.Б..Результаты трансмиокардиальной реваскуляризации миокарда: опыт 200 операций. В сб. Материалы XI международного симпозиума « Эколого-физиологические проблемы адаптации». Тезисы. Москва 2003г., с.75.

10. Бокерия Л.А., Асланиди И.П., Вахромеева М.Н., Клюева А.Ф., Сакран A.M., Глушкова И.В., Деревянко Е.Н., Катунина Т.А., Екаева И.В., Трифонова Т.А. Качешвили М.Ю., Бузиашвили Ю.И., Сигаев И.Ю., Беришвили И.И. Перфузия,функция и метаболизм миокарда ЛЖ при отборе больных на трансмиокардиальную лазерную раеваскуляризацию (ТМЛР).

Бюллетень НЦ ССХ им.А.Н.Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевани т.4 №6 ,2003,с.42

11. Бокерия Л.А., Асланиди И.П., Вахромеева М.Н., Клюева А.Ф., Сакран A.M., Глушкова И.В., Деревянко Е.Н., Катунина Т.А., Екаева И.В., Трифонова Т.А. качешвили М.Ю., Бузиашвили Ю.И., Сигаев И.Ю.,

Беришвили И.И. Сегментарный анализ изменения перфузии, функции и метаболизма миокарда ЛЖ после трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации (ТМЛР). Бюллетень НЦ ССХ им.А.Н.Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания», 2003, т.4,№6, с. 42.

12. Бокерия Л.А., Беришвили И.И., Бузиашвили Ю.И., Сигаев И.Ю., Асланиди И.П., Вахромеева М.Н., Иошина В.И., Старостин М.В., Шляховой А.Б., Сакран A.M., Глушкова И.В., Сахпекидис Н.А. ТМЛР: о чем свидетельствует 7-ми летний опыт? Бюллетень НЦ ССХ им.А.Н.Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания», 2003, т.4,№6, С. 43.

13. Бокерия Л.А., Бузиашвили Ю.И., Сигаев И.Ю., Асланиди И.П., Вахромеева М.Н., Иошина В.И., Старостин М.В., Сакран A.M., Глушкова И.В., Сахпекидис Н.А., Качеишвили М.Ю., Трифонова Т.А., Беришвили И.И. Результаты изолированной ТМЛР у больных ИБС с конечной стадией поражения коронарных артерий. Бюллетень НЦ ССХ им.А.Н.Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания», 2003,т.4,№6, С. 43.

14. Бокерия Л.А., Асланиди И.П., Вахромеева М.Н., Беришвили И.И., Клюева А.Ф., Сакран A.M., Глушкова И.В., Деревянко Е.П., Катунина Е.П., Екаева И.В., Трифонова Т.А., Качеишвили М.Ю. Позитронная эмессионная томография ЛЖ при оценке результатов трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации (ТМЛР). Бюллетень НЦ ССХ им.А.Н Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. т.4 №6 ,2003,с.49

15. Бокерия Л.А., Панченко В.Я., Беришвили И.И., Бузиашвили Ю.И., Сигаев И.Ю., Васильцов В.В., Асланиди И.П., Вахромеева М.Н., Иошина В.И., Старостин М.В., Сакран A.M., Глушкова И.В., Шляховой А.Б. Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация: опыт 230 операций. «Серцево-судинна xipyprn». Киев, 2003. Випуск 11.с.76-78

16. Bokeria L.A., Panchenko V.Ya., Berichvili 1.1., Sigaev I.Y., Vakhromeeva M.N.,. Vasiltsov V.V, Starostin M.V., Gluschkova I.V. TLR - 7 - YEARS TRIAL. VIII international conference laser and laser- information technologies fUndomental problems and applications. IIIa, 2003, с 190.

17. Bokeria L.A., Berishvili 1.1., Sigaev I.Y., Starostin M.V., Sakran A.M., Shlyakhovoy A.B., Glushkova I.V. Results of transmyocardial laser revascularization in combination with coronary artery bypass grafting. Journal of Heart Disease.2003, v.3, N1, p.26 (P № 102).

18. Бокерия Л.А., Беришвили И.И., Сигаев И.Ю., Бузиашвили Ю.И., Асланиди И.П., Мерзляков В.Ю., Вахромеева М.Н., Иошина В.И., Старостин М.В., Глушкова И.В., Сакран A.M., Сахпекидис Н.А., Шляховой А.Б., Трифонова Т.А. ТМЛР - чем определяется ее роль в лечении больных ИБС? Бюллетень НЦ ССХ им.А.Н.Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания», 2003, 4, с. 87.

19. Бокерия Л.А., Бузиашвили Ю.И., Иошина В.И., Джанджгава Н.Т., Беришвили И.И., Сигаев И.Ю., Борисов К.В., Сакран A.M., Глушкова

И.В. Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация с позиции кардиолога ( первый год наблюдения).

Бюллетень НЦ ССХ им.А.Н.Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания.2003, т.4 с.325

20.Бокерия Л.А., Бузиашвили Ю.И., Иошина В.И., Джанджгава Н.Т., Борисов К.В., Беришвили И.И., Сигаев И.Ю., Сакран A.M., Глушкова И.В. Применение трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации у больных ишемической болезнью сердца: сравнение результатов СО2 и XeCl-лазеров. Анналы хирургии 2003, 3:15-22.

21.Бокерия Л.А., Панченко В.Я., Беришвили И.И., Бузиашвили Ю.И., Сигаев И.Ю., Васильцов В.В., Асланиди И.П., Вахромеева М.Н., Иошина В.И., Старостин М.В., Сакран A.M., Глушкова И.В., Шляховой

A.Б.Трансмиокардиальная лазерная реваскулярихзация: опыт 230 операций. Тихоокеанский медицинский журнал.2003,1(11);с.5-10

22.Бокерия Л.А., Беришвили И.И., Бузиашвили Ю.И., Иошина В.И., Борисов К.В., Джанджгава Н.Т., Сакран А.М., Глушкова И.В. Изолированная ТМЛР: сравнение функции миокарда левого желудочка методами эхокардиографии при использовании СО2 и XeCl-лазеров. Бюллетень НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН. «Сердечно-сосудистые заболевания». Альтернативные методы реваскуляризации миокарда. 2004, т.5, №4: 56-65

23.Бокерия Л.А., Беришвили И.И., Бузиашвили Ю.И., Иошина В.И., Сигаев И.Ю., Джанджгава Н.Т., Глушкова И.В., Сакран A.M. Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация в хирургическом лечении ишемической болезни сердца: сравнение результатов изолированной процедуры и в сочетании с аортокоронарным шунтированием.

Бюллетень НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН. «Сердечно-сосудистые заболевания». Альтернативные методы реваскуляризации миокарда. 2004, т.5, №4: 66-75

24.Бокерия Л.А., Беришвили И.И., Сигаев И.Ю., Глушкова И.В., Иошина

B.И., Сахпекидис Н.А.

Отдаленные результаты сочетанных операций аортокоронарного шунтирования и трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации. Бюллетень НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН. «Сердечно-сосудистые заболевания». Альтернативные методы реваскуляризации миокарда. 2004, т.5, №4: 76-91

25.Бокерия Л.А., Нисневич Э.Д., Хвичия Л.Э., Беришвили И.И., Сигаев И.Ю., Мовсесян P.P., Глушкова И.В., Сахпекидис Н.А. Биохимическая оценка адекватности защиты миокарда при операциях аортокоронарного шунтирования в сочетании с трансмиокардиальной лазерной реваскуляризацией.

Бюллетень НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН. «Сердечно-сосудистые заболевания». Альтернативные методы реваскуляризации миокарда. 2004, т.5, №4: 129-133

26.Бокерия Л.А., Беришвили И.И., Бузиашвили Ю.И., Иошина В.И., Сигаев И.Ю., Борисов К.В., Джанджгава Н.Т., Сакран А., Глушкова И.В.

Клинические результаты трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации в сочетании с аортокоронарным шунтированием в сроки до трех лет.

Бюллетень НЦ ССХ им .А. Н.Бакулева РАМН «Середечно-сосудистые заболевания», 2004,т.5, №2:36-44

27.Бокерия Л.А., Беришвили И.И.,Сигаев И.Ю., Глушкова И.В., Сахпекидис Н.

Отдаленные результаты трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации в сочетании с аортокоронарным шунтированием. Бюллетень НЦ ССХ им .А. Н.Бакулева РАМН. «Сердечно-сосудистые заболевания» VIII ежегодная сессия научного центра сердечнососудистой хирургии им.А.Н.Бакулева РАМН с всероссийской конференцией молодых ученых. Москва, 2004, т.5 №5с.7О

28.Бокерия Л.А., Беришвили И.И.,Сигаев И.Ю., Старостин М.В., Глушкова И.В., Сакран A.M., Сахпекидис Н., Шляховой А.Б. Эффективна ли ТМЛР у больных ИБС?Бюллетень НЦ ССХ им.А.Н.Бакулева РАМН. «Сердечно-сосудистые заболевания» VIII ежегодная сессия научного центра сердечно-сосудистой хирургии им.А.Н.Бакулева РАМН. С всероссийской конференцией молодых ученых. Москва, 2004, т.5 №5с.71

Подписано в печать 24.11.2004. Формат60x90/16. Бумага офсетная 1,0 п. л. Тираж 100 экз. Заказ № 1302

А\ ИЗДАТЕЛЬСТВО

МОСКОВСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО ГОРНОГО УНИВЕРСИТЕТА

Лицензия на издательскую деятельностьЛР№ 062809от 30.0698г. Кодиздательства 5X7(03)

Отпечатано в типографии Издательства Московского государственного горного университета

Лицензия на полиграфическую деятельностьПЛД№53-305от 05.12.97г.

119991 Москва, ГСП-1, Ленинский проспект, 6; Издательство МГГУ; тел. (095)236-97-80; факс(095) 956-90-40

tï2 3 9 55

Основным методом хирургического лечения больных ИБС является АКШ. Несмотря на несомненную эффективность этого типа лечения, многие больные с рефрактерной стенокардией не являются подходящими кандидатами на прямую реваскуляризацию из-за диффузного поражения коронарных артерий (КА). Недавние сообщения об успешном использовании изолированной ТМЛР (Л.А.Бокерия и соавт.,2004 a,6;J.Vincent и соавт., 1997; O.Frazier и соавт., 1999; К.Allen и соавт., 1999; D.Burkhoff и соавт., 1999; K.Horvath и соавт., 2001) привели к идее использовать ТМЛР в сочетании с АКШ. В основе этой идеи лежит оптимизация реваскуляризации миокарда у больных, у которых полная прямая реваскуляризация не выполнима ( Л.А.Бокерия и соавт., 2004; K.Allen и соавт., 2000; N.Trehan и соавт., 1997, 1998; U.Bortolotti и соавт., 1999).

Начиная с 1981г. M.Mirhoseini провел множество экспериментов, свидетельствующих о принципиальной возможности использования метода, однако продвинуть концепцию ТМЛР в клиническую практику не удавалось. Только в конце 1983г ему разрешили выполнить ТМЛР в сочетании с АКШ пожилому мужчине. Операция была проведена в Милуоки ( шт.Висконсин, США) в Медицинском центре Св.Луки (1984). Позже была выполнена знаменитая серия из 12 операций сочетающих ТМЛР и АКШ.

На сегодняшний день ТМЛР с использованием высокоэнергетических С02 лазеров применяют как самостоятельно, так и в сочетании с АКШ во многих клиниках и центрах мира (И.И.Беришвили, 2004; Nagele 1997, Trehan 1996, Donatelli 1997, Moosdorf 1997, Thaning 1995 Peterson и соавт.,2003; Bridges и соавт.,2004; K.Allen и соавт.,2004). Наибольшим опытом по данным литературы до недавнего времени обладал J. Vincent из кардиоцентра

Бодензее (Швейцария). С февраля 1994 года там прооперировано 268 пациентов [1997]. 140 (52%) из них в связи с полной неоперабельностью КА была выполнена изолированная TMJIP, еще 128 (48%) больным ввиду невозможности полной прямой реваскуляризации миокарда была выполнена TMJIP вместе с АКШ. Результаты свидетельствуют о хорошей переносимости операции (периоперационная выживаемость 89,2%) и значительном улучшении самочувствия после нее. Все без исключения пациенты отзывались о своем самочувствии после операции, как "лучше, чем год назад". У 40% больных после TMJIP ФК стенокардии (CCS) снизился с III-IV до 0-1, а в группе после ТМЛР+АКШ такое снижение наблюдалось у 84% пациентов.

С 1998 г. в НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН стали выполняться сочетанные операции (ТМЛР+АКШ). В общей сложности, к маю 2004г их было выполнено 154.

Основными предпосылками для перехода к выполнению сочетанных операций были: с одной стороны, отсутствие улучшения перфузии миокарда в зонах, не подвергшихся лазерному воздействию, и с другой, - увеличение числа осложнений со стороны сердца у больных ИБС с диффузными изменениями в КА в отдаленные сроки после АКШ при неполной реваскуляризации миокарда.

Показанием к интегрированным вмешательствам является наличие шунтабельных и нешунтабельных КА с пораженным дистальным руслом.

Как свидетельствуют данные литературы, результаты ТМЛР+АКШ вполне сопоставимы, если не лучше результатов изолированной АКШ у больных с некурабельной стенокардией (K.Horvath и соавт., 2001). Однако, целый ряд вопросов остается открытым

Отдаленные результаты таких вмешательств практически не изучены.

Что происходит с ФК стенокардии и порогом толерантности к физическим нагрузкам, как и насколько улучшается качество жизни больных после сочетанных операций АКШ+ТМЛР. Ответы на эти вопросы в литературе освещены крайне недостаточно.

Данные по оценке перфузии миокарда ЛЖ при данном типе вмешательств в зарубежной литературе крайне малочисленны, а в отечественной и вовсе отсутствуют.В связи с этим, одной из задач настоящего исследования стало оценить изменение перфузии миокарда ЛЖ в отдаленные сроки после интегрированных вмешательств (ТМЛР+АКШ).

Цель исследования: оценить результаты сочетанных операций (АКШ+ТМЛР).

Задачи исследования:

1. Изучить непосредственные результаты сочетанных операций АКШ+ТМЛР.

2. Оценить факторы риска сочетанных операций на госпитальном этапе.

3. Изучить отдаленные результаты интегрированных вмешательств АКШ+ТМЛР.

4. Изучить причины (сердечные или нет) отдаленной летальности и оценить отдаленную выживаемость больных после сочетанных операций (АКШ+ТМЛР).

5. Оценить перфузию и метаболизм миокарда у больных после сочетанных операций (АКШ+ТМЛР) в отдаленные сроки.

6. Оценить эффективность сочетанных операций.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

ДИССЕРТАЦИИ.

Впервые в нашей стране проанализированы и оценены качество жизни больных, отдаленная летальность, выживаемость без сердечных осложнений , частота повторных госпитализаций и инфарктов миокарда в отдаленные сроки после выполнения сочетанных операций (АКШ+ТМЛР). Впервые в России выстроены актуарные кривые выживаемости, частоты перенесенных инфарктов миокарда в отдаленные сроки после выполнения интегрированных вмешательств (АКШ+ТМЛР). Впервые изучены данные перфузии и метаболизма миокарда в отдаленные сроки после сочетанных операций (АКШ+ТМЛР).

Работа выполнена в лаборатории трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации (завлабораторией - д.м.н., профессор И.И. Беришвили), отделении сочетанных поражений коронарных и периферических артерий (зав. - д.м.н. И. Ю. Сигаев), клинико-диагностическом отделении (зав. -член-корр.РАМН Ю. И. Бузиашвили), отделе ядерной диагностики (зав. -д.м.н. И. П. Асланиди), лаборатории биохимии (зав. - Михайлова И.Л.) НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева, РАМН.

Автор приносит искреннюю благодарность, вед.н.с. М. Н. Вахромеевой, ст.н.с И.Л. Михайловой, а также руководителям и всем сотрудникам различных подразделений Центра, принимавшим непосредственное участие в работе. Без постоянной поддержки и тесного контакта с сотрудниками целого ряда подразделений Центра, проведение указанной работы было бы немыслимо.

выводы.

1. ТМЛР в сочетании с АКШ — безопасная операция. С накоплением опыта число осложнений и летальность при сочетанных операциях уменьшаются.

2. Эффективность сочетанных вмешательств на госпитальном этапе заключается в достоверном снижении функционального класса стенокардии, в значительном уменьшении потребности в приеме нитроглицерина уже на госпитальном этапе.

3. Выполнение сочетанных операций АКШ+ТМЛР у больных ИБС с конечной стадией поражения коронарных артерий высокоэффективная процедура.

4. После этих операций улучшается перфузия и функция миокарда, приводящие к длительному улучшению качества жизни больных.

5. В отдаленные сроки сочетанные операции АКШ+ТМЛР значительно улучшают ФК стенокардии, повышают толерантность к физическим нагрузкам и существенно снижают потребность в приеме нитропрепаратов.

6. Факторами риска, негативно влияющими на летальность и осложнения после сочетанных операций являются использование низкоэнергетических лазерных устаноуов и обнаружение у больного сахарного диабета.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. На ТМЛР следует отбирать только больных Ш-1У ФК стенокардии.

2. Первичный отбор больных на ТМЛР следует осуществлять по данным коронарографии. Основанием для отбора больных по данным коронарографии должно служить обнаружение диффузных изменений коронарных артерий или их малый размер.

3. При наличии хотя бы одного шунтабельного коронарного сосуда ТМЛР следует дополнять прямой реваскуляризацией миокарда (АКШ+МИРМ). Это увеличивает полноту реваскуляризации миокарда и способствует увеличению эффективности операции.

4. Для определения показаний к ТМЛР данных одной коронарографии недостаточно. Вторым обязательным условием отбора больных должно быть наличие жизнеспособного миокарда в зонах предполагаемого лазерного воздействия. При планировании больных на ТМЛР получение информации о жизнеспособности миокарда важно одновременно с нескольких позиций: а) Рассчитывать на эффективность ТМЛР можно только при условии наличия жизнеспособного миокарда. б) Определение зон обратимой дисфункции миокарда ЛЖ позволяет наметить зону лазерного воздействия при ТМЛР. в) Поскольку рубцовая ткань не подлежит реваскуляризации, обнаружение рубцовых изменений в миокарде является противопоказанием к ТМЛР. г) Дооперационная топическая идентификация зон с мелкоочаговыми Рубцовыми изменениями миокарда позволяет наметить зоны лазерного воздействия. Ориентирование в топике зон рубцового поражения миокарда позволяет предотвратить формирование лазерных каналов в этих зонах и предотвратить расширение этих зон.

5. Оценку жизнеспособности миокарда следует осуществлять с помощью:

- добутаминовой стресс-эхокардиографии,

- однофотонной эмиссионной компьютерной томографии -(ОФЭКТ) или ЭКГ-синхронизированной ОФЭКТ.

6. Больных с обширными Рубцовыми изменениями, фракцией выброса левого желудочка сердца менее 35%, нестабильной стенокардией, серьезными аритмиями планировать на операцию ТМЛР нецелесообразно.

7. Травма, наносимая миокарду в процессе выполнения процедуры трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации, должна быть достаточной для индуцирования ангиогенеза и минимальной для утраты функции миокарда.

8. Количество перфораций при операциях в сочетании с методами прямой реваскуляризации миокарда не должно превышать 20-ти.

9. Больные после сочетанных операций ТМЛР+АКШ должны получать плановую терапию. Изменение назначений следует осуществлять в процессе динамического наблюдения за больными в отдаленные сроки по мере выявления тех или иных изменений.