Непосредственные и отдаленные результаты и качество жизни больных после протезирующей герниопластики.

Инаков, Аъзам Ганиевич

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Непосредственные и отдаленные результаты и качество жизни больных после протезирующей герниопластики.

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Инаков, Аъзам Ганиевич Москва 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Непосредственные и отдаленные результаты и качество жизни больных после протезирующей герниопластики.

003483683

На правах рукописи

Инаков Аъзаи Ганиевич

Непосредственные и отдаленные результаты и качество жизни больных после протезирующей герннопластики

14.00.27-хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 9 НОЯ 2509

МОСКВА - 2009

003483689

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Российском научном центре хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Алексей Леонидович Шестаков

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Андрей Игоревич Черепанин доктор медицинских наук Анатолий Владимирович Юрасов

Ведущая организация:

ФГУ «Институт хирургии им. A.B. Вишневского Росмедтехнологий»

Защита диссертации состоится « » 2009 г. в 15.00 часов

на заседании Диссертационного совета (Д.001.027.02) РНЦХ им. академика Б.В. Петровского РАМН

Адрес: 119991, г. Москва, ГСП-2, Абрикосовский пер., д.2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Учреждения Российском академии медицинских наук РНЦХ им. академика Б.В. Петровского РАМН

Автореферат разослан« » 2009 г.

Ученый секретарь доктор медицинских наук

Э.А. Годжелло

Актуальность проблемы

Лечение грыж передней брюшной стенки остается одной из наиболее актуальных проблем современной хирургии. На долю грыж приходится до 20% всех операций, выполняемых в хирургических стационарах (Егиев В.Н. с соавт. 2002; Тимошин А.Д. с соавт. 2003). Результаты хирургического лечения грыж с использованием традиционных методов нельзя считать удовлетворительными, так как частота рецидивов достигает 30 и более процентов (Luijendijk R.W. et al., 1997, 2000; Franklin M.E. et al., 1998; Paul A. et al., 1998; Anthony T. et al., 2000).

Применение синтетических протезов при лечении грыж обеспечивает течение без рецидива как в ранние, так и в отдаленные сроки после операции. Однако накопленный с годами опыт в выполнении протезирующих пластик при грыжах различной локализации выявил новые проблемы, для решения которых требуется проведение специальных исследований. Разработка новых способов герниопластики, в первую очередь вариантов размещения протезов, применение современных синтетических материалов являются ведущей тенденцией сегодняшнего дня, также требующей всестороннего изучения и подробного анализа. Известно, что грыжи, особенно больших размеров, существенно снижают физические кондиции больных и могут приводить к стойкому снижению трудоспособности. Возможности протезирующей герниопластики в восстановлении функции мышц брюшной стенки должны быть предметом дальнейших исследований.

Важными аспектами оценки раннего послеоперационного периода следует считать исследование сроков реабилитации больных, воздействия на скорость и качество восстановления как местных, так и общих параметров их состояния. Актуально изучение влияния на процессы восстановления физической активности больных, различных хирургических методик и новых протезирующих материалов.

Есть нерешенные вопросы, касающиеся особенностей отдаленного послеоперационного периода. К ним, в частности, относится развитие хронической боли, иных жалоб и дискомфорта в послеоперационном периоде (Bay-Nielsen М. et al., 2004; Lau Н. et al., 2004; Tsakayannis D.E. et al., 2004). Актуальной представляется оценка физической и социальной реабилитации больных, степень восстановления трудоспособности и иные аспекты качества жизни после различных способов герниопластики с использованием синтетических протезов.

Цель исследования

Оценка особенностей реабилитации и качества жизни больных с пупочными, эпигастральными и послеоперационными грыжами в ранние и отдаленные сроки после протезирующей пластики.

Задачи нсследопакня

1. Изучить ранние и отдаленные результаты применения протезирующей герниопластики у больных с пупочными, эпигастральными и послеоперационными грыжами;

2. Оценить влияние местных и общих параметров состояния здоровья больных на скорость и качество ранней послеоперационной реабилитации;

3. Провести анализ восстановления качества жизни больных в отдаленные сроки после протезирующей герниопластики;

4. Изучить влияние различных способов протезирующей герниопластики и синтетических материалов на сроки реабилитации и качество жизни в раннем и отдаленном послеоперационном периоде.

Научная новизна

Уточнено влияние различных сопутствующих заболеваний и степеней ожирения, а также сочетанных вмешательств у больных с пупочными, эпигастральными и послеоперационными грыжами на сроки реабилитации в раннем послеоперационном периоде.

Определены параметры грыжи, влияющие на сроки реабилитации и качество жизни больных в раннем и отделенном послеоперационных периодах. Выявлены причины и частота развития хронической боли и дискомфорта у больных в отдаленные сроки после протезирующей герниопластики.

Всесторонне изучена динамика изменений основных параметров качества жизни у больных с различными формами и размерами грыж. Показана зависимость изменений этих параметров от общего статуса пациентов, примененной хирургической методики и вида синтетического материала. Доказано отсутствие влияния варианта протезирующей методики на качество жизни больных в отдаленном периоде.

Показано ухудшение параметров электромиографии у больных с грыжами передней брюшной стенки, в сравнении со здоровыми людьми. Подтверждено улучшение показателей электромиографической активности после протезирующей герниопластики.

Практическая значимость

Показана принципиальная возможность выполнения сочетанных вмешательств у больных с грыжами передней брюшной стенки, отсутствие влияния сочетанного вмешательства на продолжительность и тяжесть послеоперационного лечения.

Обоснована необходимость ранней госпитализации и хирургического лечения больных до момента формирования грыж значительных размеров, что позволяет существенно сократить сроки реабилитации в раннем послеоперационном периоде.

Доказано, что оптимальным вариантом вмешательства следует считать протезирующую герниопластику с предбрюшинным подапоневротическим размещением протеза. Выполнение корригирующей герниопластики без уменьшения объема брюшной полости является вынужденной мерой у больных с обширными и гигантскими грыжами.

Показана эффективность применения современных композитных протезов, повышающих качество жизни больных в отдаленные сроки после герниопластики.

Внедрение в практику

Основные положения и выводы диссертации используются в практике работы отделения общей амбулаторной хирургии и отделении хирургии пищевода и желудка РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, а также на клинических базах курса ам-

булаторной хирургии при кафедре семейной медицины ФППОВ ММА им. И.М.Сеченова.

Апробация работы

Апробация работы проведена 25.09.2009 года на совместной научной конференции торакоабдоминалыюго отдела РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 2 в центральной печати.

Структура диссертации

Диссертация написана на русском языке, объём её составляет 120 страниц машинописного текста. Работа состоит из оглавления, списка сокращений, введения, 4 глав (в том числе обзора литературы), заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений. Список использованной литературы включает 45 работ отечественных и 91 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 49 рисунками, 10 таблицами, клинические примеры 2.

Содержание работы Материалы и методы исследования

Работа выполнена в Российском научном центре хирургии им. акад. Б.В.Петровского РАМН (директор - проф.С.Л. Дземешкевич). Исследование проводилось на основании изучения историй болезни 207 больных, которым в период с 1997 по 2009 гг. была выполнена герниопластика с использованием полипропиленового сетчатого протеза по поводу послеоперационных, пупочных и грыж белой линии (табл. 1). Больные, оперированные с использованием традиционных методик, из исследования были исключены.

Таблица 1

Вид грыж передней брюшной стенки

Грыжи передней брюшной стенки Число .больных

N %

Послеоперационная грыжа 150 72,5

Грыжа белой линии 15 7,3

Пупочная грыжа 42 20,2

Всего: 207 100

Было 84 мужчины и 123 женщины в возрасте от 28 до 81 года (ср. возраст -54,8±0,9 лет), большая часть больных (63,1%) была работоспособного возраста.

Размеры пупочных грыж и грыж белой линии у 70,1% больных превышали 1015 см. Размеры послеоперационных грыж оценивались по классификации Тоскина К.Д. и Жебровского В.В. (1990), у трети больных грыжи были больших размеров, у 17 грыжи были невправимы, у 14 были эпизоды ущемления.

Основная масса первичных вмешательств у больных с послеоперационными грыжами была выполнена на органах гепатобилиарной зоны и малого таза. Время,

прошедшее от момента выполнения первичного вмешательства до герниопластики, колебалось от 8 до 209 месяцев (ср. 37,1±8,2 месяцев). Герниопластнка по поводу рецидивных послеоперационных грыж была выполнена 40 больным (26,7%).

Сопутствующие заболевания были у 106 больных (51,2%), более половины имели несколько сопутствующих заболеваний (табл.2).

Таблица 2

Сопутствующие заболевания у больных с грыжами передней брюшной стенки

Сопутствующие заболевания Количество больных

N %

Заболевания сердца и сосудов 132 49,2

Ожирение 3-4 степени 39 14,6

Сахарный диабет 2 типа 19 7,1

Заболевания органов гепатобилиарной зоны 18 6,7

Болезни почек и мочевыводящих путей 15 5,6

Заболевание органов малого таза 8 3,0

Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки 5 1,8

ХОБЛ 4 1,5

Прочие 28 10,5

Основная масса заболеваний была представлена артериальной гипертензией и хронической ишемической болезнью сердца. Кроме того, у значительной части больных были выявлены сахарный диабет и ожирение. Избыток массы тела рассчитывался в процентах от идеальной массы тела, которая определялась по методу Devine. Избыточная масса тела отмечена у 127 больных (61,4%). Сочетанные операции были выполнены 39 больным (18,8%) (табл.3).

Таблица 3

Сочетанные операции у больных с грыжами передней брюшной стенки

Сочетанные операции Количество больных

N %

Холецистэктомия 18 46,1

Герниопластика по Лихтенштейн 6 15,4

Флебэктомия 2 5,1

Операции на органах малого таза 2 5,1

Резекция щитовидной железы 2 5,1

Фундопликация, С ГШ 1 2,6

Дерматолиптэктомия 1 2,6

Аппендэктомия 1 2,6

Прочие 6 ¡5,4

Итого 39 100

Выполнялись три группы вмешательств, различающиеся по месту расположения сетчатого протеза - комбинированный способ с ушиванием раны "край в край" и надапоневротическим расположением протеза (методика «onlay») - 117 больных; с субмускулярным размещением протеза (методика «sublay») - 43 больных; с закрытием дефекта брюшной стенки синтетическим материалом без уменьшения или с частичным уменьшением объема брюшной полости (методика «inlay») - 47 больных.

Средняя продолжительность лечения составила 20,3 суток, послеоперационного лечения - 12,1 суток. Влияние пола на этот параметр зафиксировано не было, на сроки лечения влиял возраст больных, минимальные показатели были получены у больных младших возрастных групп.

Наличие тяжелых сопутствующих заболеваний сердца, сосудов, сахарного диабета и ожирения существенно увеличивало продолжительность стационарного лечения, как предоперационного обследования, так и сроки послеоперационного лечения. Наличие иных сопутствующих заболевании фактически не изменило сроков лечения.

У больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями отмечено более чем двукратное увеличение частоты послеоперационных осложнений, в сравнении с больными без них (табл.4). Кроме того, сами эти осложнения были гораздо более серьезными и угрожающими здоровью и жизни больных. У больных без тяжелых сопутствующих заболеваний были, главным образом, раневые осложнения.

Таблица 4

Характер послеоперационных осложнений

С тяжелыми сопутствую 1Ц и м и заболеваниям» (п=60) Без

Осложнения сопутствующих заболеваний. (п=101)

Нагноение раны 3 1

Серома раны 3 4

Тромбофлебит поверхностных вен н/конечностей - 1

Гематома раны 2 -

Гастродуоденальное кровотечение 1 -

ТЭЛА 1 -

Пневмония 1 -

Острая язва желудка 2 -

Аритмии 1

Тромбоз глубоких вен н/конечностей 1

Итого 15 (25%) б (5,9%)

Сроки общей госпитализации у больных, перенесших сочетанные вмешательства, были большими, причиной явилось удлинение времени обследования, что за-

кономерно у больных с несколькими заболеваниями. Сроки послеоперационного лечения различались недостоверно (р>0,05).

[3 50% и более (п=39) В Менее 50% (п=88) □ Нормальный вес (п=80)

Рис.1. Зависимость общего койко-дня от степени избытка массы тела

Для изучения влияния ожирения на сроки послеоперационной реабилитации были выделены пациенты с избытком массы тела менее 50% (ср. - 28,3±2,0) (п=88), а также 50% и более (ср. - 72,9±4,2) (п=39), различия были достоверны (р<0,01). Избыток массы тела выше 50% приводил к существенному увеличению как общей, так и послеоперационной госпитализации. Меньшая величина этого параметра (менее 50%) существенного влияния на продолжительность лечения не оказала (рис.1, 2).

□ 50% и более (п=39) В Менее 50% (п=88)

□ Нормальный вес (п=80)

Рис.2. Зависимость послеоперационного койко-дня от степени избытка массы тела

У больных с избытком массы тела свыше 50% сопутствующие заболевания выявлены в подавляющем большинстве случаев. Уменьшение степени ожирения приводит к снижению частоты развития сопутствующих заболеваний. Различия, полученные при оценке этого параметра, были достоверны (р<0,01). Сравнительная оценка больных с ожирением в группе больных с избытком массы тела менее 50% показала, что наличие сопутствующих заболеваний сердца, сосудов, а также сахарного диабета привела к удлинению сроков послеоперационного лечения почти на 4 суток, если сравнивать с больными с ожирением, но без тяжелых сопутствующих заболеваний (12,0 и 8,4 суток соответственно). В группе с более высокой степенью ожирения подобный анализ не имел смысла, так как серьезных сопутствующих заболеваний не было лишь у пяти из этих больных. Каждому пятому больному с грыжей передней брюшной стенки на фоне ожирения потребовались сочетанные вмешательства. Различия, в сравнении с больными с нормальным весом, были достоверны (р<0,05).

Технические аспекты хирургического вмешательства разнились у больных с различной степенью ожирения, несмотря на то, что средний размер грыж в описываемых группах различался недостоверно (р>0,05). У больных без ожирения невлра-вимые грыжи были у каждого десятого (10,0%), с избытком массы тела менее 50% -

у каждого пятого (20,5%), при более высокой степени ожирения - у 53,8% больных (р<0,01). В результате, во время операции резекция сальника выполнена у 33,3% (п=13) больных с избытком массы тела выше 50%, у 13,6% (п=Т2) больных с избытком массы тела менее 50% и лишь у 3 больных (3,7%) без признаков ожирения. Закономерно различалась и продолжительность операции, достоверно вырастая при ожирении, превышающем 50% (р<0,05). Таким образом, избыточный вес приводил к ухудшению местного статуса, делая операцию более сложной в техническом плане и более продолжительной.

Осложнения в раннем послеоперационном периоде выявлены у 20,5% (п=8) больных с высокой степенью ожирения, у 11,4% (п=10) больных с избытком массы тела менее 50% и лишь у 3,7% (п=3) больных с нормальным весом. При этом все случаи ТЭЛА, развития острых язв желудка и пневмонии отмечались в группе больных с ожирением. К этой же группе относятся два летальных исхода.

Таким образом, избыточная масса тела у больных с грыжами передней брюшной стенки - не только потенциальная причина рецидива грыжи, но и важный фактор, который приводит к медленной реабилитации в раннем послеоперационном периоде. Основной причиной следует считать наличие тяжелой сопутствующей патологии, в первую очередь со стороны сердца и сосудов, а также сахарного диабета, более высокого процента послеоперационных осложнений. Выполнение сочетанных вмешательств у больных с грыжами передней брюшной стенки на фоне избыточной массы тела не отягощает течение раннего послеоперационного периода.

Продолжительность лечения зависела от величины грыжи. Сроки общей и послеоперационной госпитализации у больных с грыжами средних размеров и обширными несущественно отличались от средних величин для всех больных. Напротив, у больных с малыми и гигантскими размерами грыж были получены достоверные различия как для общей (р<0,01), так и для послеоперационной продолжительности лечения (р<0,05) (рис.З).

30 25 -20 -15 10 5 0

сутки

27,3

20,3 20,5

I т

8,е гщн

5,4

11,9 10,9

СЗ Малая (п=20) ® Средняя (п=84) □ Обширная (п=25) а Гигантская (п=21)

Общий койко-день Послеоперационный койко-день

Рис.З. Влияние размера грыжи на продолжительность лечения (послеоперационные грыжи (п=150))

Таким образом, степень травмы, зависящая от размера грыжи, оказала непосредственное влияние на сроки реабилитации в раннем послеоперационном периоде. Достоверная прямая корреляционная зависимость была выявлена между величиной

грыжи и общей продолжительностью стационарного лечения (г=0,59; р<0,01), а также сроками послеоперационного лечения (г=0,56; р<0,01).

По нашим данным, минимальные сроки госпитализации были получены, если между вмешательствами прошло не более двух лет. По-видимому, причина кроется в объеме операции и тяжести нанесенной травмы. Таким образом, раннее обращение больных с послеоперационными грыжами способно существенно сократить сроки выздоровления.

Влияние варианта вмешательства на темпы реабилитации в ранние сроки после герниопластики показало, что имеются две группы с более высокой продолжительностью госпитализации. Эти группы составили больные, перенесшие вмешательства по методам «onlay» и «inlay». Напротив, метод «sublay» обеспечил существенно меньшую общую продолжительность лечения и, практически в два раза - послеоперационную (рис.4).

Герниопластика с частичным уменьшением объема брюшной полости выполнялась у больных с послеоперационными грыжами, пупочные и эпигастральные грыжи не достигали размеров, при которых становилось невозможным сведение краев апоневроза. В остальных двух группах больные с послеоперационными грыжами преобладали, различия по иным видам грыж были недостоверны (р>0,05).

сутки

25 21,7

20 -

15 - |Ï|

10 -

5 • iSltt

0 -

□ Общий койко-день

16,1

12,5

л ¿Ш v.j/ .1:-

s: 'Щ- :

3 Послеоперационный койко-день

20,5

7,6

зн

Методика «onlay» (п=117)

Методика «sublay» (n=43)

Методика «inlay» (n=47)

Рис.4. Средняя продолжительность лечения у больных с разными вариантами протезирующей герниопластики

Средний возраст больных, частота сопутствующих заболеваний, ожирения, выполненных сочетанных вмешательств у больных, которым были выполнены различные протезирующие методики, различались недостоверно.

Таким образом, продолжительность реабилитации после протезирующих гер-ниопластик различалась, в зависимости от применяемой методики. Основную роль в процессе реабилитации играли параметры грыжи. Очевидно, что у больных после герниопластики с частичным уменьшением объема брюшной полости (методика «inlay») длительные сроки послеоперационного лечения объяснялись, в частности, значительным размером грыжи и объемом нанесенной операционной травмы. Еще одна причина увеличения сроков послеоперационного лечения у этих больных -большее количество послеоперационных осложнений (табл.5).

Надапоневротическое размещение протеза привело к значительному преобладанию раневых осложнений - сером, гематом и нагноений, частота которых достигала 14,5%. Это закономерно, так как для размещения сетки в этой позиции необходима широкая мобилизация подкожно-жировой клетчатки, сопровождающаяся выраженной тканевой экссудацией. Развитие этих осложнений потребовало контроля состояния раны после вмешательства, перевязок, пункций и т.д., что и привело к удлинению сроков лечения. Напротив, при размещении протеза под прямыми мышцами живота серома подкожной клетчатки наблюдалась лишь у одной больной в момент освоения методики.

Таблица 5

Характер послеоперационных осложнений

1 Вариант герниопластикн

I Осложнения «onlay» «inlay» «sublay» j

! (п=117) (п=47) (n=43) j

1 Серома раны 5 (4,3%) 4 (8,5%) 1(2,3%) |

Нагноение раны 3 (2,6%) 1 (2,1%) j

Гематома раны 2(1,7%) - 1

Тромбоз глубоких вен н/конечностеи 2(1,7%) - 1

Гастродуоденальное кровотечение 1 (0,8%) - 1 (2,3%) j

Сердечно-легочная недостаточность - 1 (2,1%) -

Тромбофлебит поверхностных вен н/к - - 1(2,3%)

Аритмии - - 1(2,3%) j

ТЭЛА 1 (0,8%) - 1 (2,3%) j

Острая язва желудка 2(1,7%) 2 (4,3%) I

Пневмония 1 (0,8%)

Итого 17(14,5%) 8(17%) 5 (П,б%) J

Отказ от широкой мобилизации тканей и снижение операционной травмы при размещении сетки позволил добиться существенного уменьшения сроков послеоперационной реабилитации у больных, оперированных по методике «sublay». Применение этого способа должно выполняться во всех случаях, когда есть возможность свести края раны после грыжесечения. Выполнение герниопластикн по способу «inlay» - вынужденная мера, позволяющая избежать тяжелых осложнений со стороны сердца и легких у больных с обширными и гигантскими грыжами, однако приводящая к увеличению частоты раневых осложнений. Одним из путей преодоления этой проблемы может служить разработка методов реконструкции передней брюшной стенки для полного восстановления ее целостности, в частности, применение способа Рамиреса.

Отдаленные результаты лечения изучали на протяжении нескольких последних лет, прибегая к персональному осмотру, письменному анкетированию и телефонному опросу. В рамках настоящего исследования больным был предложен опросник «SF-Зб», а также специальная анкета, содержащая вопросы об ощущениях больных в разные сроки после протезирующей пластики.

Отдаленные результаты оперативного лечения грыж передней брюшной стенки изучены у 158 (76,3%) из 207 больных. Гнойно-воспалительных осложнений в отдаленном послеоперационном периоде не наблюдалось, за исключением одного случая хронического инфицирования протеза. У двух больных был выявлен рецидив грыжи (1,3%), в обоих случаях выполнялась комбинированная герниопластика с восстановлением целостности брюшной полости, у одного из больных с надапоневро-тическим (методика «onlay»), у второго - с субмускулярным размещением протеза (методика «sublay»). У одной из этих больных, 51 года, рецидив возник на фоне серьезного физического напряжения в ранние сроки после вмешательства, смещение сетки было зафиксировано в ходе повторного вмешательства. Больная была вновь оперирована с использованием сетчатого протеза, рецидива спустя десять лет после повторной операции нет. Еще у одного больного, 47 лет, с избытком массы тела около 80% рецидив возник через год после операции.

Таким образом, хороший результат протезирующего вмешательства получен у 98,1% больных с эпигастральными, пупочными и послеоперационными грыжами передней брюшной стенки.

Число больных, у которых были оценены отдаленные результаты протезирующей герниопластики с использованием опросника «SF-36» и специально разработанной анкеты, составило 57 человек. Результаты были изучены в сроки от 9 месяцев до 10,5 лет после вмешательства. Никаких неприятных ощущений после вмешательства не испытывали 46 из 57 больных (80,7%). У 11 больных неприятные ощущения в зоне операции были, в том числе 3 расценили их как болевые, 3 - как дискомфорт, но без ощущения боли и у 5 были как болевые, так и иные неприятные ощущения в области вмешательства. Все больные расценили боли как слабые, указав их интенсивность по визуально-аналоговой шкале (диапазон от 0 до 10 баллов) в пределах от 0,5 до 5 (ср. - 2,6 балла).

У 8 больных были жалобы на чувство тяжести, давления, напряжения (2 больных), уплотнение в области шва (5 больных), ощущение инородного тела (2 больных). Еще 5 указали на нарушение чувствительности в зоне операции. У 5 больных эти ощущения возникали при движении и лишь у 1 больного боли достигали такой интенсивности, что затрудняли движение. У 2 ограничения движения на фоне болей были связаны с наклонами вперед, еще у 1 при длительной ходьбе боли возникали в спине и справа от послеоперационного шва и сопровождались ощущением инородного тела.

Таким образом, протезирующие герниопластики привели к появлению неприятных ощущений при движении у 6 больных (10,5%), из которых только у трех на фоне слабовыраженных болей были ограничения в движении (5,3%). 4 пациента в отдаленные сроки после операции предъявляли жалобы на желудочную или кишечную диспепсию. В частности, у 1 больного неприятные ощущения купировались

приемом пищи, у 3 вызывались нарушением диеты. У 2 больных неприятные ощущения были связаны с расстройством стула.

Проведенный анализ неприятных, в том числе болевых ощущений, развившихся в отдаленные сроки после протезирующей герниопластики показал, что отчетливая связь с наличием сетчатого протеза в передней брюшной стенке имеется лишь у 4 из 57 обследованных больных (7,0%), чувство «инородного тела» было у двух из них. В остальных случаях причиной жалоб явились сопутствующие заболевания, в большинстве случаев обусловленные избыточным весом (остеохондроз, синдром раздраженной кишки и др.).

Характерно, что у этих 4 больных были обширные и гигантские грыжи, во всех случаях выполнена комбинированная герниопластика без уменьшения объема брюшной полости с размещением протеза по типу «inlay» с использованием полипропиленового («тяжелого») сетчатого протеза. Больные, у которых для герниопластики использовались композитные протезы, жалоб в отдаленные сроки после вмешательства не предъявляли.

Обращает на себя внимание, что в тех случаях, когда причиной неприятных ощущений (в том числе болей) был сетчатый протез, интенсивность их была очень мала, жалобы были не постоянными. Кроме того, отмечено, что эти жалобы сопровождают больных в первые два года после вмешательства. При наблюдении в течение более продолжительного времени число больных с жалобами существенно уменьшается.

Ни в одном случае не было указаний на снижение физической активности или работоспособности в отдаленные сроки после вмешательства. Более подробное изучение этих функции было основано на применении опросника для изучения качества жизни SF-36. Результаты этого исследования приведены на рис.5.

На приведенной диаграмме видна положительная динамика по всем пунктам исследования, за исключением одного «Влияния эмоционального состояния на ролевое функционирование». Степень роста параметров была различной, от незначительной до довольно существенной. Наибольшее увеличение было продемонстрировано по таким показателям, как «Общее состояние здоровья» - 6,5%, «Интенсивности болевых ощущений» - 5,4% и «Самооценка психического здоровья» - 8,4%.

Было изучено влияние тяжелых сопутствующих заболеваний на изменение качества жизни в отдаленные сроки после протезирующей герниопластики. Существенные различия были получены лишь по одному параметру - интенсивность боли и ее влияние на способность заниматься повседневной деятельностью (градиент 34,7; р<0,05), что вполне объяснимо, принимая во внимание, что источник боли - послеоперационная грыжа - ликвидирован во время предшествующей операции.

Различия в остальных показателях были недостоверны, по каким-то - фактически отсутствовали. Таким образом, наличие тяжелых сопутствующих заболеваний не сказалось значимо на динамике параметров качества жизни после протезирующей герниопластики. Это не удивительно, так как эти заболевания присутствовали у больных в течение длительного времени до операции, сохранялись на момент операции и, фактически, стали привычным «фоном», после операции не изменившимся. Отмечено, что большая исходная величина исследуемой характеристики сопровож-

далась большим ее ростом после вмешательства, в исследовании получена прямая корреляция средней силы или сильная по большинству параметров.

■ До операции

□ После операции

§о

О ш

3 сг ю д о

а) та

0 ю £ о

§ |С

3 §

в з

1 5 к 5 а о

т о н 5 °

¡5 о ^ 0 а 1 а •О В о X Ю <5 ж X О) 3-

о ^ о

о СГ о

I с о Ч г

а) о 5 ^ 0) то о

I о X *

Рис.5. Динамика качества жизни в отдаленные сроки после протезирующей герниопластики

Иная тенденция была получена при исследовании степени влияния на качество жизни неприятных ощущений (боли или дискомфорта) в области операции в отдаленные сроки после протезирующей герниопластики. При сравнении ряда показателей качества жизни у больных с наличием жалоб и их отсутствием в отдаленном послеоперационном периоде были выявлены существенные различия (рис.6).

Так, достоверные различия в этих группах были получены при сравнении параметра «Общее состояние здоровья», «Влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование» и «Интенсивность боли и ее влияние на способность заниматься повседневной деятельностью» (р<0,05), статистически не значимые, но существенные различия - по параметрам «Физическое функционирование», «Влияние физического состояния на ролевое функционирование» и «Жизнеспособность».

■ С жалобами на боли или дискомфорт

□ Без жалоб

Таким образом, комфортность и качество жизни в отдаленные сроки после протезирующей герниопластики зависели от наличия или отсутствия жалоб в зоне вмешательства. Отсутствие болей или дискомфорта приводило к росту оценки больным состояния своего здоровья и ощущения полноты сил я анергии, а также к существенному увеличению физических возможностей пациентов при осуществлении как привычной, будничной, так и серьезной деятельности. Нааичие жалоб, напротив, ухудшало эти показатели.

Сравнение по характеру вмешательства было проведено по всем показателям качества жизни. Проведенный анализ качества жизни в послеоперационном периоде продемонстрировал определенные различия в зависимости от вида примененного 5 протеза. Были изучены результаты анкетирования больных, которые не предъявляли I жалоб на наличие неприятных ощущений. Отмечено преобладание большинства параметров качества жизни в группе больных, оперированных с использованием композитной сетки.

Исключение составили параметры, ответственные за ролевое функционирование, они были существенно выше у больных, у которых использовали протез из полипропилена. Можно предположить, что при выполнении повседневной работы и | будничной деятельности для больного важнее ощущение «надежности», «прочности», а не эластичности и комфортности.

Влияние исходной величины грыжи на качество жизни после операции показало, что основные различия были получены при исследовании характеристик, ответственных за ролевое функционирование, как физическое, так и эмоциональное.

Выполнение обычной работы или другой повседневной деятельности в большей степени удавалось больным с грыжами меньших размеров, которые перенесли меньшую операционную травму.

Таким образом, оценка качества жизни больных в отдаленные сроки после протезирующей герниопластики продемонстрировала существенное улучшение фактически по всем исследуемым аспектам. На параметры качества жизни оказали несомненное влияние жалобы на боли или дискомфорт, сохранившиеся после вмешательства, а также исходная величина грыжи и использованный синтетический материал. Использование опросника «БГ-36» не подтвердило влияния методики вмешательства на качество жизни больных в отдаленном периоде. Так, динамика изученных параметров фактически не отличались при использовании комбинированной герниопластики с восстановлением целостности брюшной полости и герниопластики без уменьшения объема брюшной полости. Следовательно, любой из применяемых методов протезирующей пластики в отдаленном периоде обеспечивает положительную динамику качества жизни. Не отмечено и зависимости динамики качества жизни от наличия тяжелых сопутствующих заболеваний.

В настоящем исследовании была проведена оценка функционального состояния мышц живота до операции и в отдаленные сроки после протезирующей герниопластики с использованием электромиографического (ЭМГ) исследования. Во время исследования проводилось изучение произвольной билатеральной активности прямых мышц живота. Было обследовано 46 больных до операции и 14 больных в сроки от 3 до 60 месяцев после операции.

т.reclus abdominal sin.

1/1

П лош • д ь • 1 8 6 1

150 2 0 0 350 300

До операции операции

т.гес/и$.аЬ(1от1па/51'п. м * в

Плош ядьвб262

0.1 с

После операции

Рис.7. Запись произвольной ЭМГ активности мышц живот при их максимальном напряжении до и после протезирующей герниопластики

Показано, что у пациентов с грыжей, показатели произвольной ЭМГ были несколько хуже, чем у здоровых людей. Первые результаты оценки функциональной активности мышц передней брюшной стенки после протезирующей герниопластики демонстрирует позитивную динамику изменения мышечной активности в отдаленные сроки после операции (рис.7).

выводы

1. Протезирующая герниопластика у больных с пупочными, эпигастральными и послеоперационными грыжами является методом выбора, обеспечивая хороший результат в 98,1% случаев.

2. На сроки ранней послеоперационной реабилитации больных после протезирующей герниопластики влияют сопутствующие заболевания сердца, сосудов, сахарный диабет и ожирение, а также величина грыжи. У больных с грыжами малых размеров были достоверно меньшие сроки лечения в сравнении с больными с грыжами гигантских размеров.

3. Оценка общего качества жизни больных после протезирующей герниопластики с использованием опросника «SF-Зб» продемонстрировала существенное улучшение фактически по всем исследуемым параметрам. Болевые ощущения, развившихся в отдаленные сроки после протезирующей герниопластики, были обусловлены наличием сетчатого протеза в передней брюшной стенке лишь у 7,0% больных, чувство «инородного тела» было у 3,5% больных.

4. Методика герниопластики с предбрюшинным размещением протеза, за счет отказа от широкой мобилизации тканей и снижения операционной травмы, позволила добиться двукратного уменьшения сроков раннего послеоперационного лечения. В отдаленные сроки после операции качество жизни ухудшали жалобы на боли или дискомфорт, а также характер использованного синтетического материала. Вариант размещения протеза на качество жизни в отдаленном периоде влияния не оказал.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕДАЦИИ

1. Продолжительность общей госпитализации у больных, перенесших со-четанные вмешательства, высока, причиной является удлинение сроков предоперационного обследования. Продолжительность послеоперационного лечения, в сравнении с больными с изолированной герниопластикой, отличалась недостоверно.

2. Размер грыжи находится в прямой зависимости от времени заболевания. Раннее обращение больных с грыжами за медицинской помощью способно в 2 раза сократить сроки выздоровления в раннем послеоперационном периоде.

3. Избыточный вес оказывает влияние на продолжительность операции и степень операционной травмы. У больных без излишнего веса невправимые грыжи встретились у каждого десятого (10,5%), у больных с избытком массы тела менее 50% - у каждого пятого (20,5%), то при более высокой степени ожирения невправимые грыжи были выявлены у 53,2% больных.

4. Оптимальным вариантом вмешательства следует считать протезирующую герниопластику с предбрюшинным размещением протеза по методике «sublay». Выполнение герниопластики по способу «inlay» - вынужденная мера, позволяющая избежать тяжелых осложнений со стороны сердца и легких у больных с обширными и гигантскими грыжами, однако приводящая к увеличению частоты раневых осложнений. Одним из путей преодоления этой проблемы может служить разработка методов реконструкции передней брюшной стенки для полного восстановления ее целостности, в частности, применение способа Рамиреса.

5. При выполнении герниопластики и отсутствии противопоказаний предпочтение следует отдавать синтетическим композитным протезам. Использование протеза из полипропилена ухудшает качество жизни после операции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Стационарзамещающие технологии в хирургии грыж //Материалы юбилейной конференции «Актуальные вопросы герниологии» посвященной пятой годовщине со дня образования. Москва, 18-19 октября 2006 г. «Вестник герниологии» (И). - С. 182-185 (Соавт.: Тимошин А.Д., Шестаков A.JL, Юрасов A.B.)

2. Герниопластика в стационаре одного дня //Материалы юбилейной конференции «Актуальные вопросы герниологии» посвященной пятой годовщине со дня образования. Москва, 18-19 октября 2006 г. «Герниология» №3 (11). С.42. (Соавт.: Тимошин А.Д., Шестаков A.JL, Юрасов A.B.)

3. Электромиографическая оценка функциональной активности мышц живота после герниопластики //Материалы юбилейной конференции "Актуальные вопросы герниологии", посвященной пятой годовщине со дня образования «Общества герниологов». Москва, РНЦХ РАМН, 18-19 октября 2006 года. Герниология. - 2006. - №3, (11). С.49-50. (Соавт.: Шестаков А.Л., Гнездилов A.B., Сыровегин A.B., Нелю-бин П.С.)

4. Хирургическое лечение вентральной грыжи у больных с повышенным операционным риском //Труды Крымского государственного медицинского университета им. С.И. Георгиевского «Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения». - 2007. -Том 143, часть V. - С.354-355. (Соавт.: Тимошин А.Д., Шестаков А.Л., Титов В.В., Бухарин А.Н.)

5. Электромиографическая оценка состояния мышц живота после протезирующей герниопластики //Труды Крымского государственного медицинского университета им. С.И. Георгиевского «Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения». - 2007. - Том 143, часть V. - С.380. (Соавт.: Тимошин А.Д., Шестаков А.Л., Загорулько О.И., Бухарин А.Н., Титов В.В.)

6. Оценка функции мышц передней брюшной стенки после герниопластики //Бюллетень сибирской медицины. - 2007. - №3. - С.62-64. (Соавт.: Тимошин А.Д., Шестаков А.Л., Загорулько О.И.)

7. Сравнительная оценка результатов операций у больных с послеоперационными вентральными грыжами с применением различных синтетических эксплантатов //Shoshilinch Tibbiyot Axborotnomasi (Вестник экстренной медицины, Узбекистан). - 2008. - №1. - С.46-48. (Соавт.: Шестаков А.Л., Тимошин А.Д., Титов В.В., Калачев И.И.)

8. Методы профилактики осложнений хирургического лечения послеоперационных и рецидивных вентральных грыж //Материалы V юбилейной всеукраинской научно-практической конференции с международным участием «Hobíthí технологии в х1рурпчному Л1куванш гриж живота». Xipypm Украши. -

2008. - №2 (26). - С.122-123. (Соавт.: Титов В.В., Шестаков А.Л., Калачев И.И., Тимошин А.Д.)

9. Сравнительная оценка под- и надапоневротической пластики передней брюшной стенки у больных с послеоперационными вентральными грыжами /ЛЗЬозЫНпсЬ таЫуо! АхЬогоиюшаз! (Вестник экстренной медицины, Узбекистан). -2008. - №3. - С.11-12. (Соавт.: Титов В.В., Шестаков А.Л., Калачев И.И., Тимошин А.Д.)

10. Возможности хирургии «Одного дня» в лечении паховых грыж //«Анналы хирургии» 2009 г. №3. - С.51-57. (Соавт.: Шестаков А.Л., Царенко Е.В., Алиев М.С., Иванчик И.Я., Тимошин А.Д.)

Типография РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН Зак. №428 Тираж 100 экз.

Оглавление диссертации Инаков, Аъзам Ганиевич :: 2009 :: Москва

ОГЛАВЛЕНИЕ.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

Введение.

ГЛАВА

Обзор литературы

ГЛАВА

2.1 Клиническая характеристика больных.

2.2 Протезирующая герниопластика у больных грыжами передней брюшной стенки (технические аспекты вмешательств).

2.2.1 Герниопластика комбинированным способом с надапоневротическим расположением протеза (методика «onlay»).

2.2.2 Пластика послеоперационных грыж с закрытием дефекта брюшной стенки синтетическим материалом без уменьшения объема брюшной полости (методика «inlay»).

2.2.3 Пластика послеоперационных грыж комбинированным способом с субмускулярным расположением протеза (методика «sublay»).

2.3 Принципы изучения непосредственных и отдаленных результатов.

2.3.1 Методы оценки непосредственных, отдаленных результатов и качества жизни.

2.3.2 Электромиографическая оценка функции мышц передней брюшной стенки у больных с грыжами живота.

ГЛАВА 3.

Результаты протезирующей герниопластики в раннем послеоперационном периоде.

3.1. Влияние общего статуса на сроки реабилитации в раннем послеоперационном периоде.

3.1.1 Влияние сопутствующей патологии на сроки ранней послеоперационной реабилитации.

3.1.2 Влияние сочетанной хирургической патологии на сроки ранней послеоперационной реабилитации.

3.1.3 Влияние ожирения на сроки ранней послеоперационной реабилитации

3.2 Влияние местного статуса на сроки послеоперационной реабилитации.

3.3 Влияние варианта протезирующей герниопластики на скорость реабилитации в раннем послеоперационном периоде.

ГЛАВА 4.

Отдаленные результаты и качество жизни больных после протезирующей герниопластики.

4.1 Общая оценка отдаленных результатов протезирующей герниопластики

4.2 Оценка результатов анкетирования больных после протезирующей герниопластики.

4.3 Оценка качества жизни больных в отдаленные сроки после протезирующей герниопластики на основе опросника «SF-36 HEALTH STATUS SURVEY».

4.4 Электромиографическая оценка функции мышц передней брюшной стенки у больных с грыжами живота в отдаленные сроки после протезирующей герниопластики.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Инаков, Аъзам Ганиевич, автореферат

Лечение грыж передней брюшной стенки остается одной из наиболее актуальных проблем современной хирургии. На долю грыж приходится до 20% всех операций, выполняемых в хирургических стационарах (Егиев В.Н. с соавт. 2002; Тимошин А.Д. с соавт. 2003). Результаты хирургического лечения грыж с использованием традиционных методов нельзя считать удовлетворительными, так как частота рецидивов достигает тридцати и более процентов (Luijendijk R.W. et al., 1997, 2000; Franklin M.E. et al., 1998; Paul A. et al., 1998; Anthony T. et al., 2000).

Применение синтетических протезов при лечении грыж обеспечивает течение без рецидива как в ранние, так и в отдаленные сроки после операции. Однако накопленный с годами опыт в выполнении протезирующих пластик при грыжах различной локализации выявил новые проблемы, для решения которых требуются проведение специальных исследований. Разработка новых способов гернпопластики, в первую очередь вариантов размещения протезов, применение современных синтетических материалов являются ведущей тенденцией сегодняшнего дня, также требующей всестороннего изучения и подробного анализа. Известно, что грыжи, особенно больших размеров, существенно снижают физические кондиции больных и могут приводить к стойкому снижению трудоспособности. Возможности протезирующей герниопластики в восстановлении функции мышц брюшной стенки должны быть предметом дальнейших исследований.

Целью данной работы является оценка особенностей реабилитации и качества жизни больных с пупочными, эпигастральными и послеоперационными грыжами в ранние и отдаленные сроки после протезирующей пластики.

Для реализации данной цели поставлены следующие задачи:

1.Изучить ранние и отдаленные результаты применения протезирующей герниопластики у больных с пупочными, эпигастральными и послеоперационными грыжами;

2.Оценить влияние местных и общих параметров состояния здоровья больных на скорость и качество ранней послеоперационной реабилитации;

3.Провести анализ восстановления качества жизни больных в отдаленные сроки после протезирующей герниопластики;

4.Изучить влияние различных способов протезирующей герниопластики и синтетических материалов на сроки реабилитации и качество жизни в раннем и отдаленном послеоперационном периоде.

Научная новизна:

1.Уточнено влияние различных сопутствующих заболеваний и степеней ожирения, а также сочетанных вмешательств у больных с пупочными, эпигастральными и послеоперационными грыжами на сроки реабилитации в раннем послеоперационном периоде.

2.Определены параметры грыжи, влияющие на сроки реабилитации и качество жизни больных в раннем и отделенном послеоперационных периодах. Выявлены причины и частота развития хронической боли и дискомфорта у больных в отдаленные сроки после протезирующей герниопластики.

3.Всесторонне изучена динамика изменении основных параметров качества жизни у больных с различными формами и размерами грыж. Показана зависимость изменений этих параметров от общего статуса пациентов, примененной хирургической методики и вида синтетического материала. Доказано отсутствие влияния варианта протезирующей методики на качество жизни больных в отдаленном периоде.

4.Показано ухудшение параметров электромиографии у больных с грыжами передней брюшной стенки, в сравнении со здоровыми людьми. Подтверждено улучшение показателей электромиографической активности после протезирующей герниопластики.

Практическая значимость:

Показана принципиальная возможность выполнения сочетанных вмешательств у больных с грыжами передней брюшной стенки, отсутствие влияния сочетапного вмешательства на продолжительность послеоперационного лечения.

2.Обоснована необходимость ранней госпитализации и хирургического лечения больных до момента формирования грыж значительных размеров, что позволяет существенно сократить сроки реабилитации в раннем послеоперационном периоде.

3.Доказано, что оптимальным вариантом вмешательства следует считать протезирующую герниопластику с предбрюшинным размещением протеза. Выполнение герниопластики без уменьшения объема брюшной полости является вынужденной мерой у больных с обширными и гигантскими грыжами.

4.Показана эффективность применения современных композитных протезов, повышающих качество жизни больных в отдаленные сроки после герниопластики.

Внедрение в практику

Апробация работы

Апробация работы проведена 25.09.2009 года на совместной научной конференции торакоабдоминального отдела РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 2 в центральной печати.

Структура диссертации

Заключение диссертационного исследования на тему "Непосредственные и отдаленные результаты и качество жизни больных после протезирующей герниопластики."

Выводы

1. Протезирующая герниопластика у больных с пупочными, эпигаетральными и послеоперационными грыжами является методом выбора, обеспечивая хороший результат в 98,1% случаев.

3. Оценка общего качества жизни больных после протезирующей герниопластики с использованием опросника «8Б-36» продемонстрировала существенное улучшение фактически по всем исследуемым параметрам. Болевые ощущения, развившихся в отдаленные сроки после протезирующей герниопластики, были обусловлены наличием сетчатого протеза в передней брюшной стенке лишь у 7,0% больных, чувство «инородного тела» было у 3,5% больных.

Практические рекомендации

1. Продолжительность общей госпитализации у больных, перенесших сочетанные вмешательства, высока, причиной является удлинение сроков предоперационного обследования. Продолжительность послеоперационного лечения, в сравнении с больными с изолированной герниопластикой, отличалась недостоверно.

4. Оптимальным вариантом вмешательства следует считать протезирующую герниопластику с предбрюшинным размещением протеза по методике «sublay». Выполнение герниопластики по способу «inlay» -вынужденная мера, позволяющая избежать тяжелых осложнений со стороны сердца и легких у больных с обширными и гигантскими грыжами, однако приводящая к увеличению частоты раневых осложнений. Одним из путей преодоления этой проблемы может служить разработка методов реконструкции передней брюшной стенки для полного восстановления ее целостности, в частности, применение способа Рамиреса.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Инаков, Аъзам Ганиевич

1. Адамян A.A., Гогия Б.Ш. // Результаты использования полипропиленовой сетки-PROLENE (Ethicon) при послеоперационных вентральных грыжах. // Тезисы симпозиума «Реконструктивная и пластическая хирургия». Москва, 30-31 января 2001, С.41

2. Антропова Н.В. //Предоперационная подготовка и хирургическое лечение больных с послеоперационными вентральными грыжами // Автореф. дисс. докт. мед. наук. М. 1993. С.341

3. Бабалич А.К., Безруков О.Ф., Шестопалов Д.В. //Воспалительная опухоль брюшной полости после аллопластики передней брюшной стенки по поводу левосторонней паховой грыжи // Клиническая хирургия. 1983. - №2. -С.50

4. Бабкова И.В., Божко В.В. //Возможности УЗ-исследования при неосложненных паховых грыжах// Хирургия. 1999. - №2. - С.46-50

5. Белоконев В.И., Ковалева З.В., Пушкин С.Ю., Супильников A.A. //Варианты хирургического лечения боковых послеоперационных грыж живота комбинированным способом // Хирургия. 2002. - №6. - С.38-40

6. Белоконев В.И., Пушкин С.Ю., Ковалева З.В., Белоусов Д.В., Седова О.Н. //Два способа комбинированной пластики при лечении вентральных грыж // Материалы конференции "Современные технологии в общей хирургии". Москва. 26 27 декабря, 2001. - С.81-82

7. Гатауллин Н.Г., Корнилаев П.Г., Плечев В.В. //Хирургическое лечение послеоперационных грыж живота // Клиническая хирургия. 1990. -№2.-С. 1-4

8. Голота Е.А. //Особенности послеоперационных вентральных грыж с применением различных синтетических эксплантатов// Автореф. дисс. канд. мед. наук. Москва, 2008. С.21

9. Ю.Гранкин В.Е. //Предоперационная адаптация больных и хирургическое лечение послеоперационных грыж // Автореф. дисс. канд. мед. наук. Пермь. 1982. С. 18

10. П.Егиев В.Н., Воскресенский П.К., Емельянов С.И. //Ненатяжпая герниопластика// Медпрактика-М 2002; 148

11. Жебровский В.В., Эльбашир М.Т. //Хирургия грыж живота и эвентрации // «Бизнес-Информ», Симферополь. 2002. - С.440

12. Женчевский P.A. //Послеоперационные грыжи и спайки брюшной полости // Вестник хирургии. 1975. - Т.115, №12. - С.45-49

13. Караванов Г.Г., Зиновьев И.В. //Об искажении некоторых распространенных методов лечения паховых грыж // Хирургия. 1978. - №3. -С.138-141

14. Кирпичев А.Г., Сурков H.A. //Использование сетки из Пролена* при пластике передней брюшной стенки. Москва. 2001.

15. Колесннков С.А., Петренко Д.Г., Копылов A.A., Горелик С.Г. //Ошибки, опасности и осложнения в герниологии // Материалы юбилейной конференции "Актуальные вопросы герниологии" посвященной пятой годовщине со дня образования. Москва, 2006. С. 102-107

16. Краснолобов P.A., Рухляда Н.В. //Дифференцированная хирургическая тактика при малых и средних послеоперационных вентральных грыжах и качество жизни пациентов // Материалы юбилейной конференции

17. Актуальные вопросы герниологии" посвященной пятой годовщине со дня образования. Москва, 2006. С.26

18. Кузнецов В.И. //О принципах и технике пахового грыжесечения // Хирургия. 1989. - №10. - С.88-91

19. Кузнецов В.М., Игнатьев Б.Р. Федоров А.И. //Способ обкладывания подкожной клетчатки в хирургии послеоперационных вентральных грыж // Хирургия. 1992. - №2. - С.134-136

20. Павелко Е.М. //Анализ причин рецидивов паховых грыж // Клиническая хирургия. 1984. - №5. - С.36-38

21. Пономарев В.М. //Хирургическое лечение паховых грыж // Хирургия. 1989. - №10. - С.91-94

22. Послеоперационные вентральные грыжи // Егиазарян В.Ф., Некрасов Л.П., Копысов Г.В. и др. // Вестник хирургии. 1985. - Т. 134,№4. -С.55-57

23. Протасов A.B., Богданов Д.Ю., Титаров Д.Л., Айгузин A.B., Наурбаев М.С., Алишихов Ш.А., Григоров Д.П. //Герниопластика с имплантатом Parietene™ ProGrip™ первые впечатления// 6 конференция стаьтя

24. Пучков К.В., Филимонов В.Б., Осипов В.В., Швальб А.П., Иванов В.В. //Аллопластика паховых грыж с использованием полипропиленового имплаптата. // Гернпология. 2004. - №1. - с. 37-40

25. Рехачев В.П., Насонов Я.А., Петухов Е.А. //Применение кожного аутотрансплантата как операция выбора при послеоперационных вентральных грыжах // Материалы конференции «Актуальные вопросы герниологии». г.Москва, 9-10 октября 2002 г. С.51-52

26. Сажин В.П. //Особенности лечения больных с большими послеоперационными и рецидивными вентральными грыжами // Д.Е. Климов, А.В.Сажин, И.А.Наумов //Герниология. 2004. - № 1. - С. 11-14.

27. Сазонов A.M., Грачева К.П., Коршунов А.И. //Результаты лечения послеоперационных грыж брюшной стенки аутопластическими способами // Хирургия. 1976. - №3. - С.78-82

28. Славин Л.Е., Замалеев А.З., Коновалова O.A., Славин Д.А., Салахов М.Х. //Влияние способа аллопластики на результаты лечения послеоперационных вентральных грыж // 5 конференция

29. Суковатых Б.С., Нетяга A.A., Валуйская Н.М., Праведникова Н.В. //Качество жизни больных после хирургического лечения наиболее часто встречающихся грыж передней брюшной стенки // 5 конференция — тезисы

30. Тимошин А.Д., Шестаков A.JL, Юрасов A.B., Федоров Д.А. Конференция «Актуальные вопросы герниологии» //Анналы хирургии. 2002. -№6.- С. 12-13

31. Тимошин А.Д., Юрасов A.B., Шестаков A.JI. //Хирургическое лечение паховых и послеоперационных грыж брюшной стенки // М.: Триада-Х, 2003.-С.144

32. Тоскин К.Д., Жебровский В.В. //Грыжи брюшной стенки // М.: Медицина. 1990. С.272

33. Тутов A.C., Кузнецов С.С., Букреева А.Е. //Особенности раннего и отдаленного послеоперационного периода при хирургическом лечении послеоперационных вентральных грыж // 5 конференция

34. Тутченко Н.И., Пиотрович С.Н. //Осложнения аллопластики гриж живота и их профилактика // 5 конференция

35. У сов Д.В. //Опыт лечения сложных для устранения паховых грыж по методике автора // Вестник хирургии. 1981. - №4. - С.61-64

36. Фелештинский Я.П., Грабовой А.Н. //Морфофункциональные аспекты патогенеза и хирургическое лечение грыяс брюшной стенки у больных пожилого и старческого возраста // Клиническая хирургия. 1998. - №7. - С.35-36

37. Хараберюш В.А., Арбузов Н.В., Мазин Эль-Джамаль //Лечение послеоперационных вентральных грыж // Клиническая хирургия. 1987. - №2. -С.4-7

38. Хашхожева К.И. //Выбор метода хирургического лечения больных с послеоперационными и рецидивными вентральными грыжами //Автореф. днсс. канд. мед. наук. Москва, 2008. С.22

39. Чертовских В.А. //Выбор способа пластики у больных с огромными послеоперационными вентральными грыжами // Автореф. дисс. канд. мед. наук. Липецк, 1998.-С. 13 8

40. Шестаков А.Л., Титов В.В., Добровольский С.Р., Мирзабекян Ю.Р. Методические рекомендации // Профилактика осложнений хирургического лечения послеоперационных и рецидивных вентральных грыж// г. Москва, 2007

41. Шпаковский Н.И. //Опыт оперативного лечения срединных послеоперационных грыж // Клиническая хирургия. 1980. - №2. - С.27-30

42. Юрасов A.B. //Хирургия паховых и послеоперационных грыж передней брюшной стенки // Автореф. дисс. докт. мед. наук. Москва, 2002. С.36

43. Юрасов А.В., Шестаков A.JL, Федоров Д.А., Тимошин А.Д. //Первый опыт герниоплаетики по методике I.L.Lichtenstein. // Анналы хирургии. 1998.-№ 5.- С. 49 -52

44. Aasvang Е.К., Mohl В., Bay-Nielsen М., Kehlet Н. //Pain related sexual dysfunction after inguinal herniorrhaphy // Pain. 2006. - v. 122, №3. - P.258-263

45. Ahmad M., Naiz W., Hussain A., Saeeduddin A. //Polypropylene mesh repair of incisional hernia // J.Coll.Physicians Surg.Pak. 2003. - v. 13, № 8. -P.440-442

46. Andersen L.P., Klein M., Gogenur I., Rosenberg J. //Long-term recurrence and complication rates after incisional hernia repair with the open onlay technique // BMC Surg. 2009. - v.28. - P.6

47. Anthony Т., Bergen P.C., Kim L.T., Henderson M., Fahey Т., Rege R.V., Turnage R.H. //Factors affecting recurrence following incisional herniorrhaphy // World J Surg. 2000. - v.24, №1. - P.95-100

48. Bauer J .J., Harris M.T., Kreel I., Gelernt I.M. //Twelve-year experience with expanded polytetrafluoroethylene in the repair of abdominal wall defects // Mt.Sinai.J.Med. 1999. - v.66, №1. - P.20-25.

49. Bay-Nielsen M., Nilsson E., Nordin P., Kehlet H. //Swedish Hernia Data Base the Danish Hernia Data Base. Chronic pain after open mesh and sutured repair of indirect inguinal hernia in young males // Br.J.Surg. 2004. - v.91, №10. - P.1372-1376

50. Bay-Nielsen M., Thomsen H., Andersen F.H. //Convalescence after inguinal herniorrhaphy // Br.J.Surg. 2004. - v.91. - P.362-367

51. Burger J.W, Halm JA, Wijsmuller AR, ten Raa S, Jeekel J. //Evaluation of new prosthetic meshes for ventral hernia repair // Surg.Endosc. 2006. - v.20, №8. -P.1320-1325

52. Burger J.W., Luijendijk R.W., Hop W.C., Halm J.A., Verdaasdonk E.G., Jeekel J. //Long-term Follow-up of a Randomized Controlled Trial of Suture Versus Mesh Repair of Incisional Hernia // Ann.Surg. 2004. - v.240, №4. - P.578-585

53. Condon R.E. //Groin pain after hernia repair //Ann.Surg. 2001. -v.233, №1. - P.8

54. Condon R.E. //Incisional hernia // In: Nyhus L.M., Condon R.E., eds. Hernia, ed 4, Philadelphia, JB Lippincott Co. 1995 - P.319-328

55. Conze J., Krones CJ., Schumpelick V., Klinge U. //Incisional hernia: challenge of re-operations after mesh repair // Langenbecks.Arch.Surg. 2007. -v.392, №4. - P453-457

56. Courtney C.A., Lee A.C., Wilson C., O'Dwyer P.J. //Ventral hernia repair: a study of current practice // Hernia. 2003. - v.7, №1. - P.44-46

57. Eisner L., Harder F. //Incisional hernias // Chirurg. 1997. - V.68, №4.1. P.304-309

58. Eriksen J.R., Gogenur I., Rosenberg J. // Choice of mesh for laparoscopic ventral hernia repair // Hernia. 2007. - v.l 1, №6. - P.481-492.

59. Farthmann E.H., Mappes H.J. // Tension-free suture of incisional hernia // Chirury. 1997. - V.68, №4. - P.310-316

60. Fon L.J., Spence R.A. // Sportsman's hernia // Br.J.Surg. 2000. - v.87, №5. -P.545-552

61. Franklin M.E., Dorman J.P., Glass J.L., Balli J.E., Gonzalez J.T. // Laparoscopic ventral and incisional hernia repair // Surg.Laparosc.Endosc. 1998 -V.8, №4. - P.294-299

62. Franneby U., Sandblom G., Nordin P., Nyren O., Gunnarsson U. Risk //Factors for Long-term Pain After Hernia Surgery // Ann.Surg. 2006. - v.244, №2. -P.212-219

63. Franz M.G., Kuhn M.A., Nguyen K. // Transforming growth factor beta (2) lowers the incidence of incisional hernias // J.Surg.Res. 2001. - v.91. - P. 109116

64. Fredberg U., Kissmeyer-Nielsen P. // The sportsman's hernia fact or fiction? I I Scand.J.Med.Sci.Sports. - 1996. - v.6, №4. p.201-204

65. Garavello A., Tuccimei U., Sadighi A. I I The surgery of laparoceles. The postoperative complications // Minerva.Chir. 1997. - v.52, №5. - P.557-563

66. Gecim I.E., Kocak S., Ersoz S., Bumin C., Aribal D. //Recurrence after incisional hernia repair: results and risk factors. // Surg.Today. 1996. - №8. - P.607-609

67. Gislason H., Gronbech J.E., Soreide O. // Burst abdomen and incisional hernia after major gastrointestinal operations comparison of three closure techniques // Eur.J.Surg. - 1995. - v. 161, №5. - P.349-354

68. Gleysteen J.J. // Mesh-reinforced ventral hernia repair: preference for 2 techniques // Arch.Surg. 2009 - v. 144, №8. - P.740-745

69. Grabowski E.W., Grabowski I.B. // Modified Shouldice hernia repair: a study of 412 inguinal herniorrhaphies by a single community surgeon over ten years // Amer.Surg. 1988. - V.54, №11. - P.645-647

70. Groebli A., Meyer R., Fiala J.M. // La residive herniaire etude de 100 dossiers // Helv.Chir.Asta. - 1980. - V.46, №5-6. - P.741-746

71. Hodgson N.C., Malthaner R.A., Ostbye T. // The search for an ideal method of abdominal fascial closure: a meta-analysis // Ann.Surg. 2000. - v.231. -P.436-442

72. Hoer J., Lawong G., Klinge U. // Factors influencing the development of incisional hernia: a retrospective study of 2,983 laparotomy patients over a period of 10 years // Chirurg. 2002. - v.73. -P .474^180

73. Hollinsky С., Sandberg S. // Measurement of the tensile strength of the ventral abdominal wall in comparison with scar tissue // Clin.Biomech (Bristol, Avon). 2007 - v.22, №1. -P.88-92

74. Joesting D.R. //Diagnosis and treatment of sportsman's hernia // Curr.Sports.Med.Rep. -2002. v.l. -P.121-124

75. Klinge U., Klosterhalfen В., Conze J., Limbcrg W. //Modified mesh for hernia repair that is adapted to abdominal wall physiology // Eur J.Surg. 1998. -v.164. -P.951

76. Klinge U., Klosterhalfen В., Mtiller M., Ottingcr A., Schumpelick V. //Shrinking of polypropylene-meshes in-vivo: an experimental study in dogs // Eur J.Surg. 1998. - v.164. -P.965

77. Klinge U., Prescher A., Klosterhalfen В., Schumpelick V. //Development and pathophysiology of abdominal wall defects // Chirurg. 1997. -v.68, №4. - P.293-303

78. Klinge U., Сопке .Т. Klosterhalfen В. //Changes in abdominal wall mechanics after mesh implantation. Experimental changes in mesh stability // Langcnbecks.Arch.Chir. 1996. - v.381. -P.323-332

79. Klosterhalfen В., Klinge U., Hcnzc U., Bhardwaj R., Conze J., Schumpelick V. //Morphologic correlation of functional abdominal wall mechanics after mesh implantation // Langenbecks.Arch.Chir. 1997. - v.382. - P.87-94

80. Koller R., Miholic J., Jakl RJ. //Results of occlusion of large or recurrent incisional hernias with polytetra fluoroethylene // Eur J.Surg. 1997. — v.163. - P.261-266

81. Kurzer M., Kark A., Selouk S., Belsham P. //Open mesh repair of incisional hernia using a sublay technique: long-term follow-up // WorldJ.Surg. -2008. v.32, №1. -P.31-36

82. Langer C, Liersch T, Kley C, Flosman M, Suss M, Siemer A, Becker H. //Twenty-five years of experience in incisional hernia surgery. A comparativeretrospective study of 432 incisional hernia repairs 11 Chirurg. 2003. - v.74, №7. -P.638-645

83. Lau H., Patil N.G. //Acute pain after endoscopic totally extraperitoneal (TEP) inguinal hernioplasty: multivariate analysis of predictive factors // Surg.Endosc. 2004. - v. 18. - P.92-96

84. Leardi S., Felici S., Maira E., Antonellis M., Pietroletti R., Simi M. //Postoperative pain as complication of hernia surgical repair with mesh and plug // Chir.Ital. 2003. - v.55, №6. - P.887-891

85. Leber G., Garb J., Alexander A. //Long term complications associated with prosthetic repair of Incisional hernias //Arch. Surg. - 1998. - v. 133, № 4. -P.378-382

86. Lewis RT., Wiegand F.M. //Natural history of vertical abdominal parietal closure: Prolene versus Dexon // Can. J.Surg. 1989. - v.32. - P. 196-200

87. Lichtenstein I.L. //Herniorrhaphy. A personal experience with 6 321 cases // Amer.J.Surg. 1987. - V.153, №6. - P.553-559

88. Lichtenstein I.L., Shulman A.G., Amid P.K. //Cause and prevention of posthemiorrhaphy neuralgia: a proposed protocol for treatment // Am.J.Surg. 1988. - v.155. -P.786-790

89. Lichtenstein I.L., Shulman A.G., Amid P.K., Montllor M.M. //The Tension-Free Hernioplasty //Am.J.Surg. 1989.- V.157. -P.188-193

90. Martín Duce A., Arrieta F., Tóbamela E., Villeta R., Mugüerza J. M., //Noguerales F. When to return to work after groin hernia repair // Ambulatory Surgery.-2000.-v.8.-P.89-91

91. McCormack K., Scott N.W., Go P.M. //Laparoscopic techniques versus open techniques for inguinal hernia repair // Cochrane Database Syst Rev. -2003. CD001785.

92. McLanahan D., King L., Weems C. //Retrospectus prosthetic mesh repair of midline abdominal hernia //Am. J.Surg. 1997. - v. 173, № 5. - P. 445-449

93. Memon M.A., Cooper N.J., Memon B. //Meta-analysis of randomized clinical trials comparing open and laparoscopic inguinal hernia repair // Br.J.Surg. -2003. v.90. - P. 1479-1492

94. Mudge M., Hughes L.E. //Incisional hernia: a 10-year prospective study of incidence and attitudes // Br.J.Surg. 1985. - v.72. - P.70-71

95. Paajanen H. //A single-surgeon randomized trial comparing three composite meshes on chronic pain after Lichtenstein hernia repair in local anesthesia // Hernia. 2007. - v. 11, №4. - P.335-339

96. Paajanen H., Laine H. //Operative treatment of massive ventral hernia using polypropylene mesh: a challenge for surgeon and anesthesiologist // Hernia. -2005. v.9., №1. - P.62-67

97. Paul A., Korenkov M., Peters S., Kohler L., Fischer S., Troidl H. //Unacceptable results of the Mayo procedure for repair of abdominal incisional hernias // Eur J.Surg. 1998. - v. 164, №5. - P.361-367

98. Poobalan A.S., Bruce J., Smith W.C., King P.M., Krukowski Z.H., Chambers W.A. //A review of chronic pain after inguinal herniorrhaphy // Clin.J.Pain. -2003.- v.19, №1. P.48-54

99. Postlethwait R.W. Recurrent inguinal hernia // Ann.Surg. 1985. -V.202, №6. - P.777-779

100. Hines G.L., Romero C. //Con genital diaphragmatic hernia in the adult // Int.Surg. 1983. - v.68, №4. - P.349-352M.

101. Prismant. Utrecht, the Netherlands: National Medical Registration;2002

102. Rives J., Pire J.C., Flament J.B. //Treatment of large eventrations. New therapeutic indications apropos of 322 cases // Chirurgie. 1985. - v.Ill, №3. -P.215-225

103. Rossi R. //Trattamento chirurgico pilotato dei laparoceli // Minerva Chir. 1983. - v.38, №19. - P.1415-1419

104. Salibra M., Filippone G.F., Bombardieri I. //L'ernia inguinale oggi. Note di technical // Minerva.Chir. 1989. - v.44, №5. - P.895-899

105. Santora T.A., Roslyn JJ. //Incisional hernia // Surg.Clin.North.Am. -1993.-V.73 -P.557

106. Sauerland S., Schmedt C.G., Lein S., Leibl B.J., Bittner R. //Primary incisional hernia repair with or without polypropylene mesh: a report on 384 patients with 5-year follow-up // Langenbecks Arch.Surg. 2005. - v.390. №5. - P.408-412

107. Schreinemacher M.H., Emans P.J., Gijbels M.J., Greve J.W., Beets G.L., Bouvy N.D. //Degradation of mesh coatings and intraperitoneal adhesion formation in an experimental model // Br.J.Surg. 2009. - v.96, №3. - P.305-313

108. Schumpelick V., Conze J., Keinge U. //Preperitoneal mesh-plasty in incisional hernia repair. A comparative retrospective study of 272 operated incisional hernias // Chirurg. 1996. - v.67, №10. - P. 1028-1035

109. Sidhu B., Sharma R. //Tension free open mesh repair of ventral hernias - StoppaJs technique // Int. Surg. - 2001. - Vol. 86, № 4. - P. 229-234.

110. Soler N., Verhaeghe P., Essomba A., Sevestre H., Stoppa R. //Treatment of postoperative incisional hernias by composite prosthesis (polyester-poly-glactin 910). Clinical and experimental study // Ann.Chir. 1993. - v.47 -P.598-608

111. Stark E., Oestreich K., Wendl K. //Nerve irritation after laparoscopic hernia repair // Surg.Endosc. 1999. - v. 13. - P.878-881

112. Stengel D., Lange V. //Quality of life after inguinal hernia operation-results of a prospective study (Shouldice, Lichtenstein, TAPP) // Langenbecks Arch Chir Suppl Kongressbd. 1998. - v. 115: - P. 1020-1023

113. Stoppa R.E. //The treatment of complicated groin and incisional hernias // World J.Surg. 1989. - v. 13, №5. - P.545-554

114. Sugerman H.J., Kellum J.M. Jr, Reines H.D. //Greater risk of incisional hernia with morbidly obese than steroid-dependent patients and low recurrence with prefascial polypropylene mesh // Am.J.Surg. 1996. - v.171. - P.80-84

115. Trupka A.W., Schweiberer L., Hallfeldt K., Waldner H. //Management of large abdominal wall hernias with foreign implant materials (Gore-Tex patch) // Zenrabl. Chir. 1997. - v. 122, №10. - P.879-884

116. Tsakayannis D.E., Kiriakopoulos A.C., Linos D.A. //Elective neurectomy during open, "tension free" inguinal hernia repair // Hernia. 2004. - v.8.- P.67-69.

117. Velanovich V. //Laparoscopic vs open surgery: a preliminary comparison of quality-of-life outcomes // Surg. Endosc. 2000. - v. 14, №1. - P.16-21

118. Venclauskas L., Silanskaite J., Kanisauskaite J., Kiudelis M. //Long-term results of incisional hernia treatment // Medicina (Kaunas). 2007. - v.43, №11. -P.855-860

119. Vestwebcr K., Lcpiquc F., Haaf F., Horatz M., Rink A. //Results of recurrent abdominal wall hernia repair using poly-propylcne-mesh // Zcntralbl.Chir. -1997. v.122. -P.885-888