Автореферат и диссертация по медицине (14.00.29) на тему:Неопухолевые лимфаденопатии

На правах рукописи

Меликян Анаит Левоновна

Неопухолевые лимфаденопатии

14 00 29 - гематология и переливание крови

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

ииз164372

Москва 20оо

003164372

Работа выполнена в Государственном учреждении

«Гематологический научный центр» Российской Академии Медицинских наук Научные консультанты

Доктор медицинских наук, профессор, академик РАН и РАМН А.И. Воробьев Доктор медицинских наук, профессор, член-корр РАМН Г.А. Франк

Официальные оппоненты

Доктор медицинских наук, профессор, член-корр РАМН И.В. Поддубная Доктор медицинских наук, профессор H.A. Пробатова Доктор медицинских наук, профессор Е. А. Лукина

Ведущая организация Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии Росздрава

Защита состоится « » t^Lßc^PT^L 2008 года в ^^

оо

часов

На заседании диссертационного совета Д 001 042 01 при Государственном учреждении «Гематологический научный центр» Российской Академии Медицинских наук

по адресу 125167, Москва, Новозыковский проезд, 4а

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного учреждения «Гематологический научный центр» Российской Академии Медицинских наук

[" 5/» Ак

Автореферат разослан " U " ь^Г*- g ^T^Z. 2008 года

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Зыбунова Е Е

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Проблеме диагностики лимфаденитов, реактивных гиперплазий лимфатических узлов и их дифференциации от опухолей посвящено немало отечественных и зарубежных работ (Воробьев А И, 2007; Ковригина А М, Пробатова Н А , 2007, Вылков И Н , 1980, Ковалева ЛГ , Бычкова Е Н , 1975, Pangahs et al, 1993, Sträuchen J A, 1998, Ioachim H, Ratech H, 2006) В последнее десятилетие в этой области наблюдается значительный прогресс Во-первых, значительно возросли возможности диагностики инфекционных заболеваний и стал более понятен спектр клинических проявлений распространенных инфекций, таких как токсоплазмоз, бартонеллез, вирусных инфекций (EBV, CMV) и других Во-вторых, точно охарактеризованы многие субпопуляции лимфоцитов, определены их роль в иммунном ответе взаимодействие с другими клетками, расположение в лимфоидных и нелимфоидных органах В третьих, в практическую онкогематологию вошли методы иммунофенотипирования и молекулярной диагностики Эти достижения привели к более точной характеристике лимфатических опухолей В соответствии с современной классификацией диагноз лимфатической опухоли базируется на оценке клинической картины, гистологии, цитологии, иммунофенотипа, результатов молекулярных и кариологических исследований Наконец, накоплен большой материал, касающийся -морфологических проявлений инфекционных и аутоиммунных заболеваний в лимфатических узлах Все эти изменения диктуют необходимость пересмотра алгоритмов диагностики лимфаденопатий (ЛАП) Если дифференциальный диагноз в пределах обширной группы лимфатических опухолей хорошо разработан, то диагностике неопухолевых ЛАП уделяется незаслуженно мало внимания Между тем, лимфадениты и реактивные гиперплазии лимфоузлов являются важной составляющей синдрома «лимфаденопатии» и занимают большое место в работе гематолога и онколога

Несмотря на большое разнообразие болезней, сопровождающихся ЛАП, современные диагностические возможности позволяют установить нозологический диагноз в большинстве случаев При этом современная диагностика требует взаимодействия разных специалистов клиницистов, морфологов, инфекционистов, молекулярных биологов В этой связи на первый план выходит проблема эффективной организации процесса диагностики, в которой были бы детально проработаны все этапы диагностического поиска Накопленный к настоящему времени обширный материал разрознен и требует обобщения и систематизации Алгоритмы обследования и ведения больных с ЛАП, учитывающие современный уровень знаний об анатомии и функции иммунной системы, о спектре клинических проявлений распространенных инфекций, на сегоднящний день не разработаны Традиционному и, к сожалению, нередко встречающемуся до сих пор заключению,

что «в лимфатическом узле выявлена картина неспецифической реактивной гиперплазии», больше не место в современной практике Учет характера изменений в лимфатических узлах, не пораженных опухолью, позволяет существенно сузить диагностический поиск Поэтом}' игнорирование характера изменений в лимфатических узлах лишает врача мощного диагностического оружия Частота ошибок в диагностике неопухолевых лимфаденопатий по-прежнему высока

В диагностике лимфатических опухолей большое значение имеют иммунофенотипические и молекулярные методы, поскольку только в этой группе опухолей может применяться относительно простая оценка клональности и высокоспецифичных молекулярных маркеров, характерных для некоторых видов лимфом Вместе с тем, значение молекулярных и иммунологических методов в диагностике неопухолевых лимфаденопатий не определено

Нередко разграничить лимфатическую опухоль и реактивный процесс не удается Это особенно касается диагностически трудных случаев, пограничных состояний, атипично протекающих лимфопролиферативных процессов Диагноз в таких случаях устанавливается только со временем Работы по систематическому изучению катамнеза этой группы больных единичны В нашей стране таких исследований не проводилось

Данная работа посвящена обобщению и систематизации данных по диагностике ЛАП, а также разработке рекомендаций по обследованию и тактике ведения таких больных

Цель исследования:

Повышение эффективности диагностики неопухолевых лимфаденопатий Разработка рекомендаций по обследованию и ведению больных с неопухолевыми лимфаденопатиями

Задачи исследования

1 Провести ретроспективный анализ клинико-лабораторных и гистологических данных у больных с неопухолевыми ЛАП, наблюдавшихся в ГНЦ РАМН с 1994 по 2004 годы Выделить группы больных со сходной клинической и гистологической картиной Ретроспективно определить частоту установления нозологического диагноза в разных группах больных

2 Охарактеризовать спектр и частоту встречаемости болезней, приводящих к увеличению лимфоузлов

3 Обобщить гистологические изменения, наблюдавшиеся у больных с установленными нозологическими диагнозами Вычленить главные и второстепенные гистологические признаки и сформировать дифференциально-диагностические группы Провести анализ этиологической структуры ЛАП в пределах выделенных групп больных

2

4 Охарактеризовать гистологические изменения, выявляемые в непораженных опухолью лимфатических узлах у больных с лимфомами и лимфогранулематозом

5 Дать характеристику атипичным лимфопролиферативным заболеваниям, определить это понятие, охарактеризовать перечень ЛАП, включаемых в эту группу, изучить имеющиеся в нашей выборке случаи этих болезней, охарактеризовать их катамнез

6 Исследовать роль молекулярных методов в диагностике неопухолевых лимфаденопатий

7 Разработать рекомендации по обследованию и тактике ведения больных с ЛАП, ориентированные на постановку этиологического диагноза Провести проспективное тестовое исследование (клиническую апробацию) разработанных рекомендаций

Научная новизна работы

1 Изучена этиологическая структура заболеваний, выявляемых в группе больных с ЛАП Выборка репрезентативно отражает совокупность больных, обращающихся в гематологические амбулаторные службы

2 Проведен детальный анализ гистологических изменений в лимфоузлах у больных с неопухолевыми лимфаденопатиями Выделены главные и второстепенные гистологические признаки Показано, что в группе больных с неопухолевыми ЛАП могут быть выделены 8 подгрупп, требующих разных дифференциально -диагностических исследований

3 Впервые дана характеристика гистологических изменений, выявляющихся в непораженных опухолью лимфоузлах у больных с лимфомами и лимфогранулематозом Предложено и обосновано понятие «паранеопластическая лимфаденопатия»

4 Впервые в стране дано описание группы больных с бартонеллезом, доказанным на основании серологических и молекулярных исследований

5 Впервые представлена клинико-морфологическая характеристика группы больных с затяжной ЛАП и серологическими признаками реактивации или хронической персистирующей ЕВУ-инфекции

6 Впервые исследована роль молекулярных методов оценки клональности в диагностике неопухолевых лимфаденопатий, в частности у больных с паракортикальной и фолликулярной гиперплазией

7 Дано определение понятия «атипичные лимфопролиферативные синдромы», представлена клинико-морфологическая характеристика, изучен катамнез этой группы больных

Практическая ценность работы

Разработаны рекомендации по обследованию и тактике ведения больных с ЛАП Рекомендации прошли тестовое исследование в течение 2 лет в отделении

стандартизации методов терапии заболеваний крови на базе поликлиники ГНЦ РАМН (руководитель проф Ковалева Л Г ) Убедительно показано, что работа в соответствии с рекомендациями повышает эффективность дифференциальной диагностики в группе больных с неопухолевыми ЛАП Основные результаты применения рекомендаций 1) частота выявления специфических инфекций возросла в 1,5 раза, 2) частота ненужных биопсий снизилась в 2 раза, 3) число больных с неустановленным диагнозом снизилось в 1,5 раза

Внедрение результатов исследования в практику

По материалам диссертации сделано 9 докладов на съездах гематологов России, на ежегодных гематологических декадниках, на заседаниях общества гематологов г Москвы Предложенная схема обследования и тактика ведения больных лимфаденопатиями применяется в клинических подразделениях ГНЦ РАМН Разработанные в ходе исследования методы молекулярной диагностики внедрены в практическую работу ГНЦ РАМН Подготовлены методические рекомендации

Положения, выносимые на защиту

1 Разделение лимфаденитов и реактивных гиперплазий лимфоузлов на специфические и неспецифические утратило свое значение При невозможности указать нозологический диагноз в заключение должен быть вынесен ведущий гистологический признак Многочисленные изменения в лимфоузлах могут быть подразделены на 8 групп фолликулярная гиперплазия, паракортикальная гиперплазия, гранулематозный лимфаденит, гнойно-некротический лимфаденит, некроз узла как ведущий признак, синусный гистиоцитоз как ведущий признак, атрофические изменения и дерматопатический лимфаденит Выделение этих групп имеет большое дифференциально-диагностическое значение

2 Изменения в непораженных опухолью лимфатических узлах, выявляемых у больных с лимфогранулематозом и лимфомами не случайны В них могут выявляться признаки, свойственные основному заболеванию (склероз при лимфогранулематозе, пролиферация сосудов при Т-клеточных лимфомах), признаки, отражающие реакцию лимфоузла на диссеминацию опухоли (синусный гистиоцитоз), признаки иммунного ответа на опухоль (паракортикальная реакция) или признаки начального очагового поражения ткани лимфоузла В совокупности это оправдывает выделение понятия «паранеопластическая лимфаденопатия»

3 Активация вируса Эпштейна-Барр может приводить к затяжной рецидивирующей ЛАП Состояние активации может проявляться повышением концентрации как всех антител (к капсидному (УСА), раннему (ЕА) и ядерному (ЕВЫА) антигенам), так и изолированным повышением уровня антител к ядерному антигену

4 Молекулярные методы оценки клональности имеют большое значение в дифференциальной диагностике ЛАП Диагностическая эффективность определения В-клеточной клональности методом фрагментного анализа составляет 96%, а метода определения Т-клеточной клональности по гамма-цепи Т-клеточного рецептора - 84% Молекулярные методы оценки клональности должны быть включены в протоколы обследования пациентов с ЛАП

5 ' Атипичными или неклассифицируемыми следует считать лимфопрблиферативные процессы, характеризующиеся затяжной (более 12 месяцев) гиперплазией лимфоидной ткани в лимфоузле или экстранодальном очаге, отсутствием очерченного клинико-лабораторного симптомокомплекса и неизвестной этиологией Больные с атипичными лимфопролиферативными заболеваниями подлежат регулярному наблюдению в связи с потенциальной склонностью к озлокачествлению

Публикации

По теме диссертации опубликованы 23 печатные работы в отечественных и зарубежных изданиях, в том числе 13 - в журналах, утвержденных высшей аттестационной комиссией Перечень опубликованных работ приводится в конце автореферата

Апробация

Основные положения работы обсуждались на XXVII конференции Международной Гематологической Школы, на съезде гематологов и трансфузиологов в 2006 г, на конференции «Новое в гематологии и клинической трансфузиологии» в 2005 году, на ежегодных декадниках ГНЦ РАМН в 2003 - 2007 годах, на Российской научно-практической конференции «Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии» в г Санкт-Петербург в 2007 году, на заседаниях общества гематологов в 2005 и 2007 годах Диссертация апробирована на заседании проблемной комиссии «Гемобластозы и депрессии кровегворения» ГНЦ РАМН 24 сентября 2007 года

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 304 страницах машинописного текста, иллюстрирована 56 таблицами, 69 рисунками Работа состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы, включающего 361 источник К диссертации прилагаются рекомендации по обследованию и тактике ведения больных с ЛАП и атлас микрофотографий гистологических препаратов лимфатических узлов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы

Материалами исследования были истории болезни и амбулаторные карты больных с ЛАП неопухолевого генеза, обследовавшихся в ГНЦ РАМН с 1994 по 2006 годы Исследование подразделено на 2 этапа - ретроспективный и проспективный

В ретроспективное исследование вошли 755 пациентов, наблюдавшихся с 1994 по 2004 годы. Из них у 280 пациентов биопсии лимфатических узлов не выполняли, 448 больным была сделана биопсия одного или нескольких лимфоузлов Из группы пациентов, которым была проведена биопсия, 238 были направлены из поликлинического отделения, 210 — из других подразделений ГНЦ РАМН 'Кроме того, в ретроспективное исследование включены 27 пациентов с объемными нелимфоидными образованиями, которые были неверно приняты за лимфатические узлы По результатам ретроспективного исследования был разработан протокол обследования больных с лимфаденопатиями В рамках проспективного исследования этот протокол в течение двух лет (с 1 января 2005 года по 1 января 2007 года) проходил тестирование на базе поликлинического отделения ГНЦ РАМН (руководитель проф Ковалева Л Г) В проспективное исследование включено 446 человек, обращавшихся в ГНЦ по поводу увеличения лимфоузлов Из 446 пациентов 133 (29,9%) имели неопухолевую лимфаденопатию, а 14 (3,1%) - нелимфоидные объемные образования

Таким образом, в данной работе мы обобщили наблюдения за 902 больными с неопухолевыми лимфаденопатиями и нелимфоидными объемными образованиями (Таблица 1)

Таблица 1. Распределение больных в зависимости от этапа исследования

Группы больных Ретроспективное исследование Проспективное исследование

Больные с биопсией лимфатических узлов 448 31

Больные без биопсии лимфатических узлов 280 102

Больные с нелимфоидными объемными образованиями 27 14

ИТОГО 755 147

902

Гистологическое и иммуногистохимическое исследование лимфатических узлов проводилось в лаборатории патологической анатомии ГНЦ РАМН вне И Б Капланской, руководитель профессор, член-корр Г А Франк Панель антител для иммуногистохмии включала CD20, CD45RA, CD79a, МВ2, МВ2, anti-kappa, anti-

lambda, CD23, CD5, cyclm Dl, bcl-2, CD38, CD138, CD3, CD4, CD8, CD43, CD10, CD7, CD30, ALK, PCNA, CD68, MAC387, антитела к антигенам вируса герпеса 1, 2, 4, 5, 8 типа Иммуногистохимическую окраску на EBV проводили с помощью мышиного моноклонального антитела к антигену EBNA-2 (DakoCytomation, Дания)

Определение перестроек генов антигенных рецепторов проводилось в лаборатории молекулярной гематологии ГНЦ РАМН с н с Е А Никитиным и н с Н В Рыжиковой Руководитель лаборатории - к б н А Б Судариков

Иммунохимическое исследование крови и мочи выполнялось в лаборатории гуморального иммунитета ГНЦ РАМН (руководитель к м н Е Ю Варламова)

Диагностика бартонеллезов проводилась в лаборатории экологии риккетсий ГУ НИИЭМ им Н Ф Гамалеи РАМН с н с О Ю Медянниковым по оригинальным методикам (руководитель лаборатории академик РАМН ИВ Тарасевич) Для ПИР исследовали ДНК, выделенную из гистологических блоков лимфатических узлов Серологические исследования проводились с помощью реакции непрямой иммунофлюоресценции

Серологические исследования крови на маркеры герпесвирусов выполнялись в лаборатории клинико-вирусологической диагностики гепатитов и СПИД ГНЦ РАМН с н с ТА Гаранжа (руководитель д б н ФП Филатов) Были использованы коммерческие сертифицированные наборы импортных и отечественных фирм Диагностика EBV-инфекции проводилась с использованием тест-систем фирм «Биотест» (Германия) и «Вектор-Бест» (Россия)

Диагностика других инфекционных заболеваний (токсоплазмоз, сифилис, ВИЧ-инфекции, хламидиоз, микоплазмоз) проводилась в рамках стандартного обследования пациентов в ГНЦ РАМН Исследования проводились в сертифицированных лабораториях г Москвы

Общеклинические методы исследования проводились в лабораториях и подразделениях ГНЦ РАМН клиническая лаборатория (зав Л Ю Тихонова), отделение рентгенорадиологии (зав д м н JIН Готман), отделение ультразвуковой диагностики (зав А А Шевелев)

Описание протокола тестового исследования лимфаденопатий в соответствии с рекомендациями приводится в диссертации

Статистический анализ выполняли с помощью программы Statistica (StatSoft, Inc (2001) STATISTICA (data analysis software system), version 6 www statsoft com) Для оценки связи между параметрическими показателями использовали коэффициент корреляции Пирсона Сравнение параметрических групп данных проводили с помощью критерия Стьюдента Для сравнения непараметрических групп пользовались критерием %2

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Гистологическая характеристика неопухолевых лимфаденопатий

В ретроспективное исследование включено 448 больных, у которых было выполнено гистологическое исследование лимфатических узлов Нами изучена частота установления диагноза, а также этиологическая структура в этой группе больных Оценивая диагностическую эффективность, мы не учитывали пациентов, у которых биопсия была выполнена по поводу подозрения на рецидив опухоли (п=17), а также больных, у которых биопсия была выполнена в рамках стадирования опухоли (п=8). Таким образом, в анализ вошло 423 больных Из них комплексная оценка клинических и гистологических данных позволила установить диагноз в 197 случаях (46,5%) При этом биопсия имела решающее значение в постановке диагноза только у 82 больных из 423 (19%) Это пациенты с туберкулезом, саркоидозом, отложениями чужеродных материалов в лимфоузлах, а также больные с гнойными лимфаденитами В 226 случаях из 423 (53,5%) диагноз не был установлен ни по клиническим, ни по морфологическим, ни по лабораторным данным В этих случаях изменения в лимфоузлах трактовались как «реактивный лимфаденит» или «неспецифическая реактивная гиперплазия» Таким образом, гистологическая диагностика в большинстве случаев не позволяет установить нозологический диагноз Мы полагаем, что один из способов улучшения качества диагностики состоит в тесной кооперации гистологов и клиницистов Нам показалось важным классифицировать многообразные изменения лимфоузлов, которые могут служить отправной точкой в диагностически неясных случаях Если гистологические данные не позволяют установить диагноз, в заключении может быть указан доминирующий признак или дано подробное описание морфологии Решение этой задачи было осуществлено в три этапа На первом этапе мы обобщили гистологические изменения, наблюдавшиеся у больных с установленными нозологическими диагнозами (197 человек) На втором этапе мы вычленили главные и второстепенные гистологические признаки и сформировали дифференциально-диагностические группы На третьем этапе мы проанализировали этиологическую характеристику заболеваний в пределах выделенных групп во всей выборке больных (423 больных)

Гистологические изменения, наблюдавшиеся у больных с установленными нозологическими диагнозами

Всего в анализ вошло 197 больных Этиологическая структура показана в Таблице 2

Группа больных с вирусными инфекциями

В эту группу включено 35 больных У 16 больных (8,1%) был диагностирован инфекционный мононуклеоз или затяжная инфекция, вызванная вирусом Эпштейна-Барр, у 2 - CMV-инфекция, у 1 - HSV-инфекция, у 3 - ВИЧ-инфекция, у 2 - краснуха 8

и у 12 - другие вирусные инфекции, диагностированные по клиническим данным (биопсия лимфоузла была сделана на фоне или вскоре после острого респираторного заболевания) Рисунок лимфоузла был сохранен у большей части больных (30 человек, 86%), кроме 5 пациентов, у которых отмечалось стирание рисунка за счет выраженной паракортикальной гиперплазии Фолликулярная гиперплазия характеризовалась обилием фолликулов с реактивными центрами Необычным оказалось то, что у 9 больных (27%) в центрах фолликулов было относительно много макрофагов, а у 8 пациентов (24%) - много митозов В этой группе доминирующим признаком у большинства пациентов была иаракортикальнаи ■ гиперплазия (66%) Паракортикальная реакция была обусловлена преимущественно 'смешанно-клеточной инфильтрацией парафолликулярных областей за счет лимфоцитов, гистиоцитов и плазматических клеток Обилие иммунобластов отмечалось у 14 больных (40%) У двоих пациентов можно было видеть крупные двуядерные клетки (двуядерные иммунобласты), напоминающие клетки Рид-Штернберга, окруженные пролиферирующими иммунобластами Специфических признаков, характеризующих определенную вирусную инфекцию не было, что может быть связано с разнородностью группы В этой группе относительно часто выявлялась сосудистая реакция (12 больных, 34%), выражавшаяся в пролиферации сосудов мелкого калибра У 12 пациентов отмечалась расширение синусов и гиперплазия эндотелия

Таблица 2. Структура нозологических форм у больных с неопухолевой ЛАП на первом этапе исследования

Группа Число больных %

Вирусные инфекции 35 17,8%

Инфекции, вызванные бактериями и простейшими 75 38%

Туберкулез 33, 16,8%

Аутоиммунные заболевания 21 , , 10,7%

Саркоидоз 19 9,6%

ЛАП на фоне кожных заболеваний 12 6,1%

Специфические гранулемы (липогранулема, отложения силикона) 2 1%

ИТОГО 197 100%

Группа больных с инфекциями, вызванными бактериями

В эту группу вошли 75 (38%) пациентов У 16 из них увеличение лимфоузла сопутствовало бактериальным инфекциям, у 32 имелась перенесенная бактериальная инфекция в анамнезе, у 11 была болезнь кошачьей царапины, у 3 - сифилис, у 8 -токсоплазмоз и у 5 пациентов ЛАП могла быть связана с хламидийной инфекцией Рисунок строения лимфоузла был сохранным у 67 больных (89%) Частичное стирание рисунка лимфоузла у 8 больных было обусловлено в 5 случаях некротическими изменениями, в 1 случае образованием мелких эпителиоидно-

9

клеточных гранулем, в 2 случаях - склерозированием ткани лимфоузла Выраженная фолликулярная гиперплазия, характеризующаяся наличием множества фолликулов с крупными реактивными центрами, отмечалась у 52 больных (69,3%) Паракортикальная гиперплазия смешанно-клеточного характера была выявлена всего у 9 больных (12%) Особенность этой группы состоит в частом выявлении гнойно-некротических изменений Значительная инфильтрация ткани лимфоузла нейтрофилами отмечалась у 29 больных (38%) У 10 пациентов (13%) были выявлены микроабсцессы Фокальные некрозы отмечались у 8 больных и у 1 пациента были выявлены массивные некротические изменения В этой группе часто выявлялись эпителиоидно-клеточные гранулемы и мелкие скопления эпителиоидных гистиоцитов (у 23 больных, 30%)

Отдельную ipynny составляют пациенты с болезнью кошачьей царапины (БКЦ, n=l 1) У 6 из 11 диагноз БКЦ был подтвержден с помощью серологических тестов, а также положительной ПЦР на ДНК Bartonella henselae, У 5 больных диагноз установлен ла,основании типичной клинической картины и характерного анамнеза В этой группе у 4 из 11 больных рисунок лимфоузла был стерт за счет некротических изменений У 5 больных выявлялась фолликулярная гиперплазия, однако она не носила выраженного характера. Реакция со стороны синусов отмечалась только у 4 больных и была представлена исключительно их расширением Ткань лимфоузла была инфильтрирована нейтрофилами у 10 пациентов, причем у 7 из них отмечались микроабсцессы Таким образом, доминирующим признаком в этой группе являются гнойно-некротические изменения

У 3 больных сифилисом доминирующим признаком была цветущая фолликулярная гиперплазия Кроме того, у 2 пациентов отмечалась значительная плазмоклеточная инфильтрация паракортикальных зон У 2 имелись фокальные некрозВ!

В группе больных с токсоплазмозом, диагностированным на основании серологических данных (п=8), наиболее характерными признаками были выраженная фолликулярная гиперплазия, а также инфильтрация ткани лимфоузла эпителиоидными гистиоцитами (4 больных) У 1 пациента было выявлено множество эпителиоидно-клеточных гранулем, приведших к частичному стиранию рисунка лимфоузла

У 5 больных мы констатировали хламидийную инфекцию В литературе имеются описания гистологической картины только паховой лимфогранулемы, вызываемой сероварами LI, L2 и L3 Chlamidia trachomatis Описаний хламидийного лимфаденита, вызванного другими штаммами хламидий, нет Гистологические изменения в этой группе не имели специфических признаков Рисунок строения лимфоузла был сохранен у всех больных, у 3 имелась цветущая фолликулярная гиперплазия Паракортикальной реакции не было ни у кого У 2 больных отмечались фокальные некрозы и у 3 - инфильтрация ткани лимфоузла нейтрофилами, у 1 - микроабсцессы

У 3 пациентов отмечались единичные эпигелиоидно-клсточные гранулемы Таким образом, картина ничем не отличалась от банальных бактериальных лимфаденитов

В целом, группа лимфаденитов, вызванных бактериями, характеризовалась гнойно-некротическими изменениями Необходимо отметить, что типичные лимфадениты одонтогенного и другого Происхождения редко бывают предметом консультации гематолога в связи с выраженностью местных воспалительных изменений К гематологу попадают больные, у которых локальные признаки воспаления не выражены, а также пациенты с затяжными лимфаденопатиями

Туберкулез

У 28 из 33 больных туберкулезом (85%) гистологическая картина соответствовала классическому описанию В 24 случаях в лимфатических узлах были выявлены типичные туберкулезные гранулемы, представленные некротизированным центром, окруженным валом эпителиоидных клеток, клеток Пирогова-Лангханса и лимфоцитов У 4 больных наблюдался массивный казеозный некроз лимфоузла Во всех этих случаях диагноз не вызывал сомнений Диагностически грудными были 5 случаев, где казеозного некроза не было У 4 пациентов имелись неказеофицирующие гранулемы и у 1 больного была выявлена гиперпластическая реакция, проявлявшаяся цветущей фолликулярной гиперплазией в сочетании со множественными скоплениями эпителиоидных гистиоцитов Диагноз у этих 5 больных был установлен на основании других проявлений Это показывает, что отсутствие казеозного некроза не исключает туберкулезной этиологии ЛАП

Саркоидоз

Саркоидоз был диагностирован у 19 (9,6%) пациентов Из них характерные неказеофицирующиеся гранулемы выявлены у 14, из которых у половины в единичных гранулемах имелись мелкие очаги некроза У 2 пациентов были видны типичные тельца Шаумана У троих больных, по-видимому, в ранней стадии имелась фолликулярная гиперплазия и мелкие эпителиоидно-клеточные гранулемы У 2 изменения были непримечательными

Аутоиммунные и аллергические заболевания

У больных с аутоиммунными заболеваниями биопсия выполняется, как правило, в связи с подозрением на лимфому Под нашим наблюдением находился 21 больной с аутоиммунными заболеваниями (10,7%) Из них было 8 случаев ревматоидного артрита, 4 - системной красной волчанки, 1 - склеродермии, и 8 - АИГА и ЙТП Гистологические изменения в этой группе были однотипны Доминирующим признаком была фолликулярная реакция, которая носила характер цветущей гиперплазии у 11 больных (52%) Паракортикальная реакция наблюдалась у 8 больных и была обусловлена преимущественно плазмоклеючной инфильтрацией

И

Этот признак был особенно характерен для больных с АИГА/ИТП (наблюдалось у 5 из 8 больных (62%)) Также характерна была реакция Со стороны сосудов, проявлявшаяся пролиферацией мелких артериол и венул, утолщением их стенок (наблюдалось у 11 из 21 больного, 52%) Расширение синусов и гиперплазия эндотелия наблюдалось у 11 из 21 больного (52%) У 4 больных в группе АИГА/ИТП имели место выраженный липоматоз и склероз ткани лимфоузла, что было обусловлено, вероятно, длительным приемом преднизолона

Изменения в лимфоузлах на фоне кожных заболеваний (дерматопатический лимфаденит)

Изменения в лимфатических узлах на фоне кожных процессов описываются как дерматопатический лимфаденит Биопсия в таких случаях выполняется в связи с подозрением на лимфому, а также у пациентов с доказанными кожными лимфомами в рамках стадирования опухоли Дерматопатические изменения были выявлены у 12 (5%) больных При гистологическом исследовании у всех пациентов имелась картина преимущественно паракортикального процесса Паракортикальная зона была расширена и имела более светлый вид При большом увеличений выявлялись скопления гистиоцитов с крупной цитоплазмой, дендритические клетки, клетки Лангерганса, идентифицируемые по перекрученным и с зазубриной ядрам и большой светлой цитоплазме У 9 больных в гистиоцитах и макрофагах с овоидными ядрами и эозинофильной цитоплазмой был виден меланин Местами выявлялись отложения липидов. Клеточный состав паракортикальных зон был представлен смесью лимфоцитов, плазматических клеток, эозинофилов Гиперплазия фолликулов наблюдалась у 10 больных, но только у 2 из них была выраженной У 6 пациентов отмечалась пролиферация и гиалиноз сосудов

Дифференциально-диагностические группы

Проведенный нами анализ гистологических изменений у больных с установленными диагнозами показывает, что в каждой категории можно выделить ведущий признак Суммарная гистологическая характеристика представлена в Таблице 3 Из нее видно, что наименее специфичным признаком является фолликулярная гиперплазия Она выявлялась у большинства больных всех категорий (вирусные инфекции, бактериальные инфекции, аутоиммунные заболевания, дерматопатический лимфаденит), кроме больных с гранулематозными лимфаденитами

Так же распространенным и, по нашим данным, более специфичным признаком является синусный гистиоцитоз Он обнаруживался у большинства больных с перенесенными инфекциями, с аутоиммунными заболеваниями, с дерматопатическими изменениями

Таблица 3. Суммарные гистологические данные больных, у которых был установлен нозологический диагноз (п=197).

Этиологические причины N больных Сохранность рисунка ^ ая ,шщ>-тшия Паракорти -калъная реакция Сннусная рёакцця Сосудистая реакция Эпите-жюиоиые ' гранулемы /клетки . Специфические гранулемы Некроти- п ческие изменения

N N % N % N % N % N % N % N % N %

Вирусные инфекции 35 30 86% 33 94% ш 66% 12 34% 12 34% 1 3% 0 0 2 6%

Бактериальный лимфаденит 16 15 94% 15 94% 3 19% 6 37% 3 37% 4 25% 0 0 2 12%

Последствия бактериальной инфекции 32 30 94% 16 50% 2 6% 28 87% 9 28% 10 31% 0 0 0 0

Фелиноз 11 7 64% 5 45% 0 0 4 36% 3 27% 4 36% 0 0 3 27%

Сифилитический лимфаденит 3 3 - 3 - 2 - 0 - 0 - 1 - 0 - 2 -

Токсоплазменный лимфаденит 8 7 88% 8 100% 2 25% 3 37% 2 25% 5 62% 0 - 0 -

Хламидийный лимфаденит 5 5 100 % 5 100% 0 0 3 60% 2 40% 3 60% 0 0 2 40%

Туберкулезный лимфаденит 33 6 18% - - - - - - - - 3 9% 24 72% 4 12%

Саркоидоз 19 3 16% - - - - - - - - 3 16% 14 74% 0 0%

Аутоиммунные заболевания 21 21 100 % 21 100% 9 43% 11 52% 11 52% 0 0 0 0 0 0

Дерматопатический лимфаденит 12 11 92% 10 83% 12 100% 9 75% 6 50% 3 25% 0 0 ° 0

Паракортикальную реакцию можно считать высокоспецифичным признаком, поскольку она выявлялась более, чем у 50% больных только с вирусными инфекциями и дерматопатическими изменениями Весьма специфичным признаком было наличие гнойных очагов и примесь нейтрофилов, поскольку эти изменения выявлялись исключительно у больных с бактериальными инфекциями

Интерпретировать гранулематозные изменения сложнее Специфические гранулематозные процессы при туберкулезе и саркоидозе являются основанием для установления соответствующего диагноза С другой стороны, в других категориях больных, таких как бактериальный лимфаденит и последствия бактериальной инфекции, нередко выявляются мелкие гранулемы, причем частота йх в разных категориях составляет от 25 до 36% Это показывает, что эпителиоидно-клеточные гранулемы не являются специфичным признаком какого-либо процесса, но сопутствуют разным заболеваниям

Не менее важно выделять такие гистологические изменения, как атрофия лимфоузла, дерматопатический лимфаденит, некроз как ведущий признак

Таким образом, на основании ведущего признака нами выделены 8 дифференциально-диагностических групп

1) фолликулярная гиперплазия

2) гранулематозный лимфаденит

3) синусный гистиоцитоз как ведущий признак

4) паракортикальная гиперплазия

5) атрофические изменения

6) гнойно-некротический гранулематозный и гнойный лимфаденит

7) некроз узла как ведущий признак

8) дерматопатический лимфаденит

Выделенные группы частично соответствуют подразделению, которого придерживаются гистологи Однако они имеют, прежде всего, клиническое значение По данным ретроспективного анализа гистологическое исследование позволяет установить этиологический диагноз только в 19% случаев В целях повышения эффективности диагностики нам показалось логичным объединить в группы процессы, обладающие сходной морфологической картиной. Сформированные группы соответствуют патогенезу, приближены к клинике, и каждая из них требует определенных дополнительных исследований, что позволит сузить диагностический поиск

Выделив эти группы, мы изучили спектр этиологических причин и частоту установления нозологического диагноза в каждой из них во всей выборке больных (п=423), оценили перекрывание групп по ведущему гистологическому признаку Распределение больных, в зависимости от морфологических вариантов, представлено в Таблице 4

Таблица 4. Распределение морфологических вариантов

Гистологический вариант Число больных %

Фолликулярная гиперплазия 142 33,5%

Гранулематозный лимфаденит 83 19,6%

Синусный гасгиоцигоз как ведущий признак 38 9%

Паракортикальная гиперплазия 29 6,8%

Преимущественно атрофические изменения 27 6,4%

Гнойно-некротический и гнойный лимфаденит 15 3,6%

Некроз узла как ведущий признак 12 2,8%

Дерматопатический лимфаденит 12 2,8%

Всего 358 84,6%

Фолликулярная гиперплазия + эпителиоидно-клеточные гранулемы 30 7,1%

Непримечательные изменения 14 3,3%

Болезнь Кастлемана 12 2,8%

Другое * 9 2,1%

Всего 423 100%

* В группу другое отнесены случаи клинико-гистологическая картина которых не укладывалась ни в одну из перечисленных групп

Как видно из Таблицы 4, большинство больных (358 человек, 84,6%) можно было отнести к одной из 8 выделенных категорий Не удалось отнести ни к одной из категорий пациентов с непримечательными изменениями, больных с цветущей фолликулярной гиперплазией и обилием мелких эпителиоидно-клеточных гранулем Болезнь Кастлемана имеет характерную морфологическую картину и рассматривается нами отдельно

Фолликулярная гиперплазия

В нашем исследовании было 142 (33,5%) больных с фолликулярной гиперплазией В этой группе нозологический диагноз установлен у 75 больных (54%) Доминирующей причиной фолликулярной гиперплазии являются инфекции, на которые приходится 72% всех случаев Вторую группу составляют пациенты с аутоиммунными заболеваниями (28%) Для этой группы, наряду с фолликулярной гиперплазией характерна сосудистая реакция, выражающаяся в пролиферации мелких артериол

Из 64 больных с неустановленным диагнозом у 22 картина могла соответствовать перенесенной инфекции, что выражалось в склерозировании капсулы и ткани лимфоузла, липоматозе мозгового слоя 3 больных с затяжной фолликулярной гиперплазией мы отнесли в категорию атипичные лимфопролиферативные синдромы

Гранулематозный характер поражения лимфоузла

Гранулематозный лимфаденит был выявлен у 83 больных (19%) В этой группе нозологический диагноз устанавливается часто, поскольку гранулематозное воспаление нередко носит специфический характер В 19 (23%) случаях констатирован саркоидоз, в 33 (39%) случаях туберкулез, в том числе 1 - на фоне СПИДа У 2 больных были выявлены специфические гранулематозные процессы (липогранулема и отложение в ткани лимфоузла силикона) Таким образом, суммарная частота установления нозологического диагноза составляет 65% У 29 больных с неустановленным диагнозом был обнаружен распространенный гранулематозный процесс, часто приводящий к частичному стиранию рисунка лимфоузла, но не имеющий специфических для определенных заболеваний черт (казеофицирующихся и неказеофицирующихся гранулем) При этом часто можно было видеть гигантские клетки инородных тел У двоих больных имелись очаги неказеозного некроза Причина гранулематозного процесса осталась неясной

Синусный гнстиоцитоз как ведущий признак

Отчетливая, хотя и разной выраженности реакция со стороны синусов, проявляющаяся их расширением и накоплением в них гистиоцитов и/или слущенного эндотелия, наблюдалась у 38 больных (8%) В ряде случаев изменения были настолько выражены, что гистологом был установлен диагноз болезни Розаи-Дорфмана (синусный гистиоциоз с массивной лимфаденопатией) Болезнь Розаи-Дорфмана - диагноз исключения У всех пациентов с исходным диагнозом болезни Розаи-Дорфмана в дальнейшем были диагностированы лимфомы или лимфогранулематоз

Гистологически синусный гистиоцитоз характеризовался значительным расширением синусов, содержащих смесь клеток разных типов Однако больше всего было гистиоцитов - крупных клеток с ацидофильной цитоплазмой, часто содержащей вакуоли, и с одним или несколькими ядрами неправильной формы Фагоцитоз выявлялся редко и в единичных клетках, в том числе у больных с наиболее выраженными изменениями

Суммарные данные представлены в Таблице 5 Из нее видно, что из 38 больных с синусным гистиоциозом у 19 (50%) в дальнейшем были диагностированы опухоли 8 случаев лимфогранулематоза, 5 случаев В- и Т-клеточных лимфом, 3 случая рака (локализация указана в Таблице 5), 3 случая миелоидных опухолей и 1 случай миеломы Кроме того, в этой группе было по 3 случая бактериальных инфекций, вирусных инфекций и аутоиммунных заболеваний (все случаи учтены в соответствующих разделах) Т о, выраженный синусный гистиоцитоз часто сопутствует опухолям Выявление выраженного синусного гистиоцитоза должно быть показанием к повторной биопсии или онкопоиску, особенно у больных, имеющих генерализованную лимфаденопатию или конгломераты лимфоузлов 16

Диагноз N Возраст Локализация Окончательный клинический диагноз

6 41 Шейный Лимфоидное преобладание

Лимфогранулематоз при повторной биопсии 32 Шейный Нодулярный склероз

25 Подмышечный Вариант не установлен

35 Подмышечный Нодулярный склероз

19 Подмышечный Вариант не установлен

20 Паховый Нодулярный склероз

5 30 Шейный В том же конгломерате ЛХ

Подозрение на 59 Подмышечный ЛХ по повторной биопсии

рецидив 28 Шейный Ремиссия ЛХ

лимфогранулематоза 64 Подмышечный Ремиссия ЛХ

49 Паховый Ремиссия ЛХ

4 53 Шейный Фолликулярная лимфома

Лимфома по 56 Шейный Фолликулярная лимфома

повторной биопсии 45 Шейный Т-клеточная лимфома

35 Шейный В-ККЛ

3 56 Шейный Рак носопотки

Рак 52 Подмышечный Рак легкого

69 Подмышечный Рак желудка через 2 года

4 34 Подмышечный Гиперэозинофильный синдром

Гематологические 47 Подмышечный Эозинофильный лейкоз

опухоли 54 Подмышечный мдс

51 Подмышечный Сепсис на фоне миеломы

Бактериальные инфекции 3 65 Подмышечный Пиодермит на фоне экземы

19 Паховый Инфицированная рана стопы

17 Паховый Трихомониаз, смешанная инфекция

3 16 Шейный Гепатит В

Вирусные инфекции 18 . Шейный Затяжная ЛАП после вирусной инфекции, возможно, аденовирусной

20 Подмышечный ЕВУ-инфекция по серологии

Аутоиммунные заболевания 3 22 Шейный Аутоиммунный тиреоидит

53 Подмышечный РА, лечение преднизолоном

46 Подмышечный АИГА, лечение преднизолоном

7 36 Шейный Не ясен

21 Шейный Не ясен

37 Шейный Не ясен

Разное 24 Подмышечный Не ясен

28 Подмышечный Не ясен

36 Подмышечный Не ясен

29 Паховый Не ясен, сопутствующее бесплодие и гормонотерапия

Паракортикальная гиперплазия

К этой группе мы отнесли 29 больных Накопление в паракортикальной области трансформированных лимфоидных клеток (иммунобластов), большое количество венул с высоким эндотелием и обилие митозов отражают высокую напряженность иммунного ответа Эти признаки, как и большое количество гистиоцитов и эозинофилов в паракортикальной зоне при реактивных лимфаденитах, выявляются часто Однако резко выраженная экспансия паракортикальной области с частичным стиранием рисунка узла, с картиной «изъеденности молью» встречается нечасто В группу «паракортикальная гиперплазия» мы отнесли именно таких пациентов У 19 больных были констатированы вирусные инфекции, в том числе 11 случаев ЕВУ-инфекции, 2 случая СМУ-инфекции, 1 случай лимфаденита на фоне инфекции вызванной вирусом простого герпеса, 2 случая краснухи и 1 случай неидентифицированной вирусной инфекции Частота установления нозологического диагноза в этой группе высока и составляет 79% 5 больных с затяжной паракортикальной гиперплазией мы отнесли в категорию атипичные лимфопролиферативные синдромы

Преимущественно атрофические изменения

У 27 больных (12%) в лимфоузлах выявлялись преимущественно атрофические изменения, выражающиеся в замещении большой части или всего лимфоузла жировой и фиброзной тканью Небольшое количество лимфатической ткани сохранялось по периферии в субкапсулярной зоне Интересно, что у 17 (63%) пациентов в этой группе биопсии были подвергнуты подмышечные лимфоузлы У 4 больных была выполнена биопсия мелких надключичных лимфоузлов, у 6 - шейных лимфоузлов Преобладали люди пожилого возраста, средний возраст 58 лет (20-72) У 9 пациентов ранее была диагностирована опухоль (7 - лимфогранулематоз, 1 -рак молочной железы, 1 — крупноклеточная лимфома) и проведена химиотерапия Биопсия лимфоузла выполнялась в связи с* подозрением на рецидив Трое относительно молодых пациентов (20, 46 и 48 лет) ранее получали преднизолон по поводу АИГА, ИТТ1 и неясной панцитопении Биопсия выполнялась в связи с поиском лимфопролиферативного заболевания Особенностей гистологической картины у этих больных не отмечено У 15 больных биопсия лимфоузла выполнена в связи с онкопоиском или в рамках обследования по поводу установленного синдрома или заболевании

Т о, атрофические изменения в большинстве случаев выявляются в мелких лимфоузлах у худых больных пожилого возраста. При сравнении гистологической картины у пожилых больных и пациентов, получавших химиотерапию, существенных различий не было выявлено В обеих категориях пациентов наблюдалась разная степень выраженности фиброзных изменений У больных,

получавших химиотерапию, структура лимфоузла нередко была более деформированной, однако эти изменения носили неспецифический характер

Гнойно-некротический и гнойный лимфаденит

В эту группу мы включили больных, у которых обнаружились очаги колликвационного некроза, иногда окруженного ободком эпителиоидных клеток, а также инфильтрация прилегающих к некрозу областей и некротических масс гранулоцитами и макрофагами Такая картина была выявлена у 15 больных (3,2%) Из них у 4 была диагностирована БКЦ, у 2 - сифилис, у 2 - хламидийный лимфаденит Еще 5 пациентов имели явные бактериальные инфекции по клиническим данным (результатов посевов не было) У этих пациентов диагноз был установлен по совокупности данных Гистологическое заключение совпало с клиническим у двоих пациентов и у одного больного опередило клинический диагноз Частота установления диагноза 86%

Преимущественно некротические изменения

Фокальные некрозы в нашей выборке встречались относительно часто. В категорию «преимущественно некротические изменения» мы включили больных с практически тотальным некрозом узла Таких пациентов было 11 Из них в 5 (41%) случаях в дальнейшем была обнаружена опухоль у 3 больных лимфогранулематоз, 1 -лейомиофибросаркома с метастазами в лимфоузлы и 1 - В-клеточная лимфома У одного больного с массивным некрозом была диагностирована БКЦ У одной пациентки 32 лет с врожденной агаммаглобулинемией был выявлен некроз пахового узла, увеличившегося на фоне очередного обострения хронического сальпингоофарита Этиология осталась не установленной Таким образом, некроз узла чаще всего был обусловлен онкологическим заболеваниям и предшествовал выявлению опухоли

Дерматопатический лимфаденит

Группа больных с дерматопатическим лимфаденитом была описана ранее (с 12)

Непримечательные изменения

Во многих случаях гистологическая картина в лимфоузлах ничем не примечательна Она не свойственна угасанию воспалительного процесса, поскольку при этом не выявляются очаги склероза в ткани узла, липоматоз мозгового слоя, склероз капсулы Фолликулярной гиперплазии нет, имеются преимущественно первичные фолликулы и единичные вторичные фолликулы с мелкими зародышевыми центрами Иногда слабая реакция со стороны синусов Таких пациентов было 14 (3,4%) Они не могли быть отнесены ни в одну из выделенных

нами групп В виду отсутствия специфичности такие изменения не могут служить отправной точкой для дифференциального диагноза

Второстепенные гистологические признаки

Гистологическая характеристика некоторых заболеваний весьма характерна и включает наличие мелких эпителиоидно-клеточных гранулем Сочетание фолликулярной гиперплазии, мелких эпителиоидно-клеточных гранулем или скоплений эпителиоидных гистиоцитов характерно для токсоплазмоза (лимфаденит Ршгщег-КисЬтка) Сифилис характеризуется сходной картиной и васкулитом Фолликулярная гиперплазия в сочетании с мелкими гранулемами или кластерами эпителиоидных клеток выявлена у 30 больных (7%) Нозологический диагноз в этой группе установлен всего у 7 больных (23%) У четверых был выявлен токсоплазмоз, у 1 - сифилис, у 1 - БКЦ, у 2 пациентов был диагностирован бактериальный лимфаденит

У 23 больных отмечалась явная, хотя и разной выраженности фолликулярная гиперплазия и мелкие эпителиоидно-клеточные гранулемы Анамнестические данные и клиника в этой группе больных с неустановленным диагнозом были разными Мы предположили, что формирование эпителиоидно-клеточных гранулем является неспецифическим и универсальным проявлением воспалительной реакции в ткани лимфоузла В таком случае частота их выявления должна зависеть от срока выполнения биопсии Нами проведен анализ гистологических изменений в лимфатических узлах в зависимости от срока выполнения биопсии у больных с бактериальными инфекциями, а также с неуточненным диагнозом Под сроком понималось время от появления первых симптомов до биопсии В анализ включено 75 больных с установленными диагнозами, а также 42 пациента, у которых нозологический диагноз установлен не был, но был известен срок выполнения биопсии (п = 117) Результаты представлены на Рисунке 1

У 16 больных биопсия была выполнена в течение месяца после появления лимфаденопатии, у 69 больных в срок от 1 до 3 месяцев и у 32 в срок более 3 месяцев (медиана 14 месяцев, разброс от 2 месяцев до 3 лет) Видно, что частота выявления фолликулярной гиперплазии остается приблизительно одинаковой в течение 1-3 месяцев и убывает после 3 месяцев Инфильтрация ткани лимфоузла нейтрофилами наблюдается преимущественно в течение 1 месяца, а после 3 месяцев убывает, но выявляется у 25% больных По-видимому, это отражает хронизацию воспалительных изменений в лимфоузлах у части пациентов Расширение синусов чаще всего встречалось в течение 1 месяца Формирование эпителиоидно-клеточных гранулем наблюдалось у 12,5% больных со сроком биопсии до 1 месяца, у 55% больных в сроки от 1 до 3 месяцев и у 18,7% больных со сроком биопсии более 3 месяцев Таким образом, действительно имеется зависимость между сроком биопсии и частотой выявления эпителиоидно-клеточных гранулем Эти результаты 20

заставляют предположить некоторый патоморфоз бактериальных лимфаденитов. Острые лимфадениты, проявляющиеся выраженными местными признаками воспаления, в настоящее время встречаются нечасто, по крайней мере, в гематологической практике. Мы полагаем, что это может быть обусловлено широким и относительно ранним назначением антибактериальной терапии и, возможно, изменением спектра возбудителей, вызывающих лимфаденопатию. В связи с этим, воспалительный процесс протекает стерто, не сопровождается развитием гнойного воспаления. Проявлением воспалительной реакции является инфильтрация ткани лимфоузла нейтрофилами с последующим формированием эпителиоидно-клеточных гранулем. На поздних стадиях происходит склерозирование ткани лимфоузла и замещение мозгового слоя жировой тканью. Таким образом, формирование эпителиоидно-клеточных гранулем - частый и неспецифичный признак, отражающий обычный процесс воспаления в ткани лимфоузла.

Эпителиоидные гранулемы

Рисунок 1. Гистологические изменения в лимфоузлах на разных сроках биопсий.

Фолликулярная гиперплазия

Проведенный нами анализ показал, что гистологическое исследование позволяет установить нозологический диагноз лишь у небольшой части больных с неопухолевыми лимфаденопатиями. Поэтому мы предлагаем выносить в гистологическое заключение выделенные нами группы. Учет характера изменений в лимфоузлах и указание в заключении доминирующего гистологического признака может повысить диагностическую эффективность.

Клиническая характеристика больных, не подвергавшихся биопсии

Выборка больных, у которых гистологическое исследование лимфатических узлов не проводилось, включала 280 человек 149 (53,2%) из них имели локальную, а 131 (46,8%) генерализованную ЛАП Причины невыполнения биопсии следующие

1) интерпретировать лимфаденопатию оказалось возможным без биопсии, поскольку

- нозологический диагноз был установлен без биопсии (88 больных, 31,6%),

- имелась четкая ассоциация с инфекцией, хотя возбудитель установлен не был (112 больных, 40%),

- вероятность опухолевого процесса была крайне мала (40 больных, 14%),

2) регрессия лимфатических узлов после периода наблюдения (33 больных, 12%),

3) разовая консультация (5 больных, 1,7%),

4) отказ больного от биопсии (2 больных, 0,7%)

Суммируя результаты изучения этой выборки больных, необходимо отметить, что диагноз не был установлен у 55 из 280 больных (19,6%) Доля больных, у которых диагноз не установлен, оказалась выше в группе генерализованной ЛАП 18,7% у больных с локальной ЛАП и 23,6% у больных с генерализованной ЛАП У 82% больных с локальной ЛАП обнаруживали увеличение лимфоузлов в области головы и шеи В этиологической структуре преобладали острые и хронические инфекции в регионарной зоне У больных с генерализованной ЛАП наиболее крупную группу представляли больные с последствиями перенесенных инфекций Специфические инфекции были диагностированы у 14% больных с локальной и у 33% больных с генерализованной ЛАП

Проведенный нами ретроспективный анализ выборки больных, не подвергавшихся биопсии, позволил исследовать этиологическую структуру лимфаденопатий, выяснить распределение лимфоаденопатий по локализации, оценить частоту установления нозологического диагноза Очень важно, что эта выборка послужила контрольной группой, с которой мы сравнивали диагностическую эффективность, полученную после внедрения разработанного нами алгоритма диагностики лимфаденопатий

Тестовое исследование «Рекомендаций по обследованию и тактике ведения больных с лимфаденопатиями» и сравнение с результатами ретроспективного анализа

На основании ретроспективного исследования нами разработаны «Рекомендации по обследованию и тактике ведения больных с лимфаденопатиями» Эти рекомендации были представлены в виде протокола и проспективно тестировались 22

нами в течение 2 лет в поликлиническом отделении ГНЦ РАМН Протокол представлен в диссертации В этом разделе мы приводим результаты тестового исследования рекомендаций

С 1 января 2005 по 1 января 2007 года в отделение обратилось 446 пациентов с ЛАП Распределение по основным диагностическим группам показано в таблице 6

Таблица 6. Распределение по диагнозам 446 больных с ЛАП, включенных в проспективное исследование, обращавшихся в поликлиническое отделение ГНЦ РАМН с 2005 по 2007 годы

Диагностические категории Число больных %

Неопухолевые ЛАП 133 29,9%

Нелимфоидные объемные образования 14 3,1%

Хронический лимфолейкоз 131 29,4%

Вялотекущие лимфомы 54 12,1%

Лимфогранулематоз 63 14,1%

Лимфосаркомы 39 8,7%

Метастазы рака в лимфоузеч 11 2,5% '

Гистиоцитоз X 1 0,2%

ИТОГО 446 100%

У 229 (51%) больных была генерализованная, у 217 (49%) локальная лимфаденопатия Из больных с неопухолевой ЛАП 22 (17%) имели генерализованную и 106 (83%) локальную лимфаденопатию

Предложенные нами рекомендации позволили значительно повысить качество диагностики лимфаденопатий Прежде всего, нам удалось снизить частоту выполнения биопсийных исследований (Таблица 7) Для корректности сравнения в анализ частоты выполнения биопсий включены только больные, наблюдавшиеся в поликлиническом отделении ГНЦ РАМН Из 518 пациентов, наблюдавшихся до 2005 года, биопсии были выполнены 238 больным (46%) После 2005 года биопсийные исследования были проведены только в 31 случае (23%) из 133 пациентов с неопухолевыми лимфаденопатиями Снижение числа биопсий не привело к ухудшению качества диагностики, поскольку в нашей выборке не было случаев пропущенных опухолей лимфатической системы и других онкологических заболеваний

Благодаря уменьшению числа биопсий поменялся спектр гистологических заключений Как видно из Таблицы 8 до 2005 года ведущим гистологическим заключением была фолликулярная гиперплазия (40%) После 2005 года фолликулярная гиперплазия была выявлена всего у 6 больных из 31 (19,4%, р=0,03) Вместе с тем существенно выросла доля пациентов с синусным гистиоцитозом До 2005 года синусный гистиоцитоз, как ведущий признак, был выявлен у 38 больных

из 423 (9%), после 2005 года у 7 больных из 31 (22,5%, р=0,014) Это показывает, что биопсии стали подвергаться действительно проблемные, диагностически трудные случаи Можно сделать вывод о том, что нам удалось снизить частоту выполнения ненужных биопсий именно в группе больных с неопухолевыми лимфаденопатиями

Таблица 7. Частота выполнения биопсий до и после 1 января 2005 года

До 2005 года С 2005 года р

(ретроспективно) (проспективно)

Число больных % Число больных %

Без биопсии 280 54% 102 77%

Биопсия 238* 46% 31 23% <0,00001

Всего 518 100% 133 100%

* только направленные из поликлинического отделения ГНЦ РАМН

Качество биопсийной диагностики также улучшилось По данным

ретроспективного анализа из 423 больных, у которых было проведено

гистологическое исследование лимфатических узлов, диагноз был установлен по

комплексу признаков у 197 пациентов При этом биопсия имела решающее

значение в постановке диагноза только у 82 больных (19% от общего числа) По

данным проспективного анализа гистологическое исследование позволило

установить диагноз у 16 больных из 31 (52%)

Рекомендации позволили повысить частоту выявления специфических инфекций

у больных, не подвергающихся биопсии Как видно в Таблице 9 до 2005 года

специфические инфекции были диагностированы у 48 больных из 280 (17%) После

2005 года они выявлены у 29 больных из 102 (28%) Этот результат получен

благодаря более подробному обследованию больных, внедрению в практику

серологических методов диагностики бартонеллеза, тщательному анализу

результатов серологического исследования ЕВУ-инфекции

Сравнение этиологической структуры лимфаденопатий у больных, не

подвергавшихся биопсии, до и после 2005 года представлено в Таблице 10 До 2005

года мононуклеозоподобный синдром был констатирован у 31 больного

Специфическое обследование, позволившее диагностировать инфекцию, вызванную

вирусом Эпштейна-Барр, было проведено только у 13 больных С 2005 года

серологическое обследование на ЕВУ-инфекцию выполняется у всех больных

Таким образом, частота выявления ЕВУ-инфекции на основании доказательных

данных возросла с 4,6% до 10,8% Нами проведен анализ серологических данных в

этой группе больных Полученные данные позволяют сделать вывод, что в части

случаев затяжная и рецидивирующая лимфаденопатия может быть объяснена только

реактивацией вируса Эпштейна-Барр Наши данные свидетельствуют, что вирус 24

Эпштейна-Барр является этиологическим фактором у 18,7% больных с неопухолевыми лимфаденопатиями

Таблица 8. Распределение гистологических вариантов у больных до и после 2005 г

Гистологический вариант До 2005 года С 2005 года Р

Число больных % Число больных %

Фолликулярная гиперплазия, в том Числе группа с эпителиоидно-клеточными гранулемами 169 40% 6 19,4% 0,037

Гранулематозный лимфаденит 83 19,6% 8 25,8% ,0,4

Синусный гистиоцитоз как ведущий признак 38 9% 7 22,5% 0,014

Преимущественно атрофические изменения 27 6,4% 1 3,2% 0,48

Паракортикальная гиперплазия 24 5,7% 2 6,5% 0,98

Гнойно-некротический и гнойный лимфаденит 15 3,6% 2 6,5% 0,41

Некроз узла как ведущий признак 12 2,8% 0 0,34

Дерматопатический лимфаденит 12 2,8% 1 3,2% 0,9

Другое 43 10,1% 4 12,9% 0,62

ИТОГО 423 100% 31 100%

Таблица 9. Частота выявления специфических инфекций до и после 2005 года

До 2005 г После 2005 г.

Число больных % Число больных % Р

Специфические инфекции 48 17% 29 28% 0,036

Другое 232 83% 73 72%

Всего больных 280 100% 102 100%

В рамках нашей совместной работы с лабораторией экологии риккетсий ГУ НИИЭМ им Н Ф Гамалеи РАМН мы внедрили в практику ГНЦ РАМН серологическую и молекулярную диагностику бартонеллезной инфекции Внедрение в практику методов диагностики бартонеллеза также способствовало повышению частоты выявления специфических инфекций В совокупности эти факторы привели к снижению доли больных, у которых нозологический диагноз установить не удалось До 2005 года диагноз не был установлен у 55 больных из 280 (19,6%), после 2005 года у 12 больных из 102 (11,7%)

Таблица 10. Сравнение этиологической структуры ЛАП в ретроспективной и проспективной выборках больных, не подвергавшихся биопсии

До 2005 года После 2005 года

Диагнозы N % N % Р

Тонзиллит, фарингит 25 8 9% 6 5,9% н 3

Стоматологическая патология 20 7,1% 5 4,9% н 3

ОРВИ и другае вирусные инфекции 22 7,9% 5 4,9% н 3

Мононуклеозоподобный синдром 18 6,4% 0 - нз

Острая ЕВУ-инфекция 13 4,6% 11 10,8%

Затяжная или остаточная ЛАП после перенесенной или рецидивирующей ЕВУ-инфекции 0 - 8 7,9% 0,0004

СМУ-инфекция 3 1,1% 2 1,9% н 3

Болезнь кошачьей царапины 10 3,6%

Диагноз доказан по серологии 4 1,4% 4 4% ОД

Токсоплазмоз 7 2,5% 2 1,9% н 3

Туберкулез 7 2,5% 0 - н 3

Лимфаденоиатия на фоне кожных заболеваний 8 2,9% 2 1,9% н 3

Смешанные инфекции 15 5,4% 2 1,9% 0,1

Гайморит, отит, мастоидит, паратонзилл абсцесс 5 1,8% 3 2,9% н 3

Паротит, синдром Шегрена 3 1,1% 0 - Н 3

Гнойные инфекции мягких тканей руки 3 1,1% 2 1,9% Н 3

Инфекции стоп и ног 0 - 2 1,9% Н 3

Мастит, мастопатия 4 1,4% 0 0% НЗ

ЛАП на фоне аутоиммунных заболеваний и 6 4,9% Н 3

коллагенозов 2,1% 5

Генерализованная герпетическая инфекция 3 1,1% 1 1% нз

Воспалительные процессы в малом тазу 2 0,7% 0 - Н 3

Урогенитальные инфекции 6 2,1% 1 1% Н 3

Сифилис вторичный 4 1,4% 0 - Н 3

Хламидиоз 2 0,7% 0 - Н 3

Паховая лимфогранулема 1 0,4% 1 1% Н 3

ЛАП на фоне гепатитов С и В 4 1,4% 1 1% НЗ

Лимфедема 1 0,4% 0 - Н 3

ВИЧ-инфекция 1 0,4% 1 1% НЗ

Инфекция на фоне конституциональной ЛАП 7 2,5% 0 - Н 3

Незначимая ЛАЙ 7 2,5% 6 5,9% Н 3

Остаточная ЛАП после инфекции 18 6,4% 17 16,6% 0,002

Не установлен 55 19,6% 12 11,7% 0,07

Разовые консультации не учитывались 3 3%

ИТОГО 280 100% 102 100%

н з - не значимо

Гистологические изменения в непораженных опухолью лимфоузлах у больных с лимфогранулематозом и лимфомами (паранеопластическая лимфаденопатия)

В первом случае реактивные изменения предшествуют диагностике опухоли, во втором - выявляются у больных с ранее доказанной опухолью, когда биопсия выполняется по поводу предполагаемого рецидива, в рамках стадирования опухоли или по другим причинам

В нашем исследовании было 40 (8%) больных, у которых реактивные изменения в лимфатических узлах предшествовали выявлению лимфатических опухолей У 19 больных оказался лимфогранулематоз, у 21-лимфомы Анализ характера изменений в лимфатических узлах, предшествовавших диагностике лимфогранулематоза и лимфом, позволил выявить целый ряд закономерностей

Реактивные изменения в лимфоузлах до установления диагноза лимфогранулематоза

Анализ изменений в лимфоузлах, не пораженных опухолью, выявил следующие гистологические признаки 1) синусный гистиоцитоз, 2) паракортикальная реакция с обилием- плазматических клеток и макрофагов, 3) склеротические изменения/сосудистая реакция, 4) некроз

Синусный гистиоцитоз разной степени выраженности наблюдался у 7 из 19 больных (37%) (Таблица 11) У 5 больных впоследствии диагностирован нодулярный склероз, у 1 - классический лимфогранулематоз, лимфоидное преобладание, у 1 - вариант не определен У двоих пациентов синусный гистиоцитоз был настолько выражен, что первоначально подозревалась болезнь Розаи-Дорфмана При иммуногистохимическом исследовании в этих двух случаях выявлена положительная окраска гистиоцитов на СБ 1а и 8100 Таким образом, возможность сочетания двух болезней исключена Выраженный синусный гистиоцитоз представлял собой реактивный феномен, сопутствовавший опухоли

Паракортикальная гиперплазия наблюдалась у 7 больных (40%), причем у 3 пациентов имело место ее сочетание с синусным гистиоцитозом Она выражалась в значительной инфильтрации межфолликудярных зон плазматическими клетками, макрофагами, эозинофилами У 5 пациентов был диагностирован нодулярный склероз, у одного - смешанноклеточный вариант лимфогранулематоза

У 4 больных гистологические изменения в первом биоптате характеризовались выраженной соединительнотканной реакцией В этих случаях ткань лимфатических узлов была деформирована разрастаниями гиалинизированной фиброзной ткани разной степени выраженности У всех этих пациентов был диагностирован нодулярный склероз

У 1 больного был выявлен распространенный некроз

Таблица 11. Реактивные изменения до установления диагноза лимфогранулематоз

№ ФИО Возраст, пол До лимфогранулематоза: локализация и доминирующий гистологический признак Интервал между биопсиями Локализация и вариант лимфогранулематоза

1 ТАВ 41, М Краевой лимфоузел, прилежащий к конгломерату в шейной области Картина болезни Розаи-Дорфмана 2нед Лимфоузел из конгломерата в той же области Лимфоидаое преобладание

2 ТО Ю 40, М Краевой лимфоузел, прилежащий к конгломерату в шейной области Выраженный синусный гисгиоцитоз 1 мес Лимфоузел из конгломерата в той же области Нодулярный склероз, 2 тип

3 ГЕН 25, Ж Подмышечный лимфоузел Выраженный синусный гисгиоцитоз 16 дней Шейный лимфоузел , Вариант не определен

4 ВАВ 35, М Подмышечный лимфоузел слева Паракортикальная гиперплазия, синусный гисгиоцитоз 2 года Подмышечный лимфоузел слева Нодулярный склероз

5 пен 20, М Паховый лимфоузел Синусный гисгиоцитоз 2 нед Шейный лимфоузел Нодулярный склероз

6 ПМВ 19, М Подмышечный лимфоузел справа Паракортикальная реакция, синусный гистиощггоз Знед Шейный лимфоузел Нодулярный склероз

7 ППВ 22, М Шейный лимфоузел справа Синусный гисгиоцитоз Паракортикальная реакция 13 дней Надключичный справа Нодулярный склероз, II тип

8 ПОВ 45, Ж Нижне-шейный лимфоузел слева Очаговая паракортикальная реакция 10 мес Надключичный узел слева Нодулярный склероз, II тип

9 мн м 28,, М Подмышечный лимфоузел Очаги фиброза и липоматоза Не демонстративен Знед Шейный лимфоузел Нодулярный склероз

10 НВВ 52, М Подмышечный лимфоузел Массивные разрастания соединительной ткани Паракортикальная реакция, много эозинофилов и плазматических клеток 20 дней Подчелюстной лимфоузел, смешанно-клеточный вариант

И КЕВ 20, Ж Конгломерат в шейно-нацключичной области Биопсия трех лимфоузлов Массивные разрастания фиброзной гиалинизированной ткани 2 мес Биопсия из того же конгломерата Нодулярный склероз

12 КАВ 16, М Подмышечный лимфоузел Не демонстративен Пролиферация венул в паракортикальной зоне, склероз капсулы и стенок артерий, фиброз мозгового слоя 6 дней Шейный лимфоузел Нодулярный склероз, 2 тип

13 ГОВ 21, Ж Краевой лимфоузел из шейно-надключичного конгломерата Паракортикальная гиперплазия 5 мес Из того же конгломерата Нодулярный склероз

14 ЛО ю 21, Ж Конгломерат лимфоузлов в шейной области Паракортикальная гиперплазия Очаги фиброза 4 нед Из того же конгломерата Нодулярный склероз

Таблица 11. (продолжение)

15 ТВЮ 20, Ж Шейный лимфоузел Фолликулярная гиперплазия 4 нед Шейный лимфоузел Нодулярный склероз

16 РЮЛ 26, М Конгломерат в надключичной области слева Не демонстративен Соединительная и жировая ткань с участками фиброза 2нед Из того же конгломерата Нодулярный склероз, II тип

17 Б К С 21, М Подмышечный лимфоузел Большая часть узла некротизирована В субкапсулярных отделах узловатые разрастания лимфогранулематозной ткани 2 нед Шейный лимфоузел Смешанно-клеточный вариант

18 ФПП 28, М Надключичный лимфоузел из краевого конгломерата В лимфоузле обширный некроз 10 дней Лимфоузел из того же конгломерата

19 ИМ м 58, М Подмышечный л/у Обширный некроз 3 нед Шейный лимфоузел, вариант не уточнен

Характеристика гистологических изменений, наблюдавшихся до диагностики В-клеточных лимфом

В этой группе 11 больных, из которых особую группу представляют 5 пациентов с очаговой фолликулярной лимфомой (с частичным поражением ткани лимфоузла), которых мы рассматриваем отдельно

Изменения в лимфоузлах до диагностики В-кдеточных лимфом представлены в Таблице 12 У двоих больных впоследствии была диагностирована фолликулярная лимфома, у 3 — В-крупноклеточная лимфома, у 1 - лимфома мантийной зоны Трое пациентов в этой группе имели синусный гистиоцитоз У двоих пациентов он был настолько выражен, что было необходимо проводить дифференциальный диагноз с болезнью Розаи-Дорфмана У одной пациентки 73 лет с фолликулярной гиперплазией впоследствии была диагностирована лимфома мантийной зоны У 1 пациента имелся некроз, диагноз был установлен по другому лимфатическому узлу, взятому из того же конгломерата Таким образом, наиболее частым изменением в лимфоузлах у больных с В-клеточными лимфомами являлся синусный гистиоцитоз

Очаговая фолликулярная лимфома

Под нашим наблюдением находилось 5 больных с затяжной фолликулярной гиперплазией, которая постепенно эволюционировала в фолликулярную лимфому У 1 больного картина очагового поражения лимфоузла фолликулярной лимфомой была ясна при первичном гистологическом исследовании У 4 больных фолликулярная лимфома была выявлена ретроспективно с помощью иммуногистохимического исследования, показавшего частичное поражение ткани лимфоузла Суммарные данные представлены в Таблице 13

Средний возраст больных - 46,6 лет (разброс 31-63 год) характерен для фолликулярной лимфомы Все пациенты на момент первой биопсии имели

локальное увеличение лимфоузлов, 3 в паховой и 2 в подмышечной областях Распределение по локализации не имело специфичности Интервал между биопсиями у 2 пациентов составил 1 месяц, причем в этих случаях наличие опухоли уже было несомненно по клиническим данным

Таблица 12. Реактивные изменения до установления диагноза В-клеточных лимфом

№ ФИО Возраст, пол Клиника До лимфомы локализация и наиболее выраженные признаки Межбиоп- сийный интервал Локализация и вариант лимфомы

1 КОЕ 48, ж Локальная ЛАП Шейный лмфоузел слева Болезнь Розан ДооФмана эпителиоидные гранулемы с перифокальным воспалением 5 недель Шейный справа фолликулярная лимфома

2 КВВ 33, м Локальная ЛАП Конгломерат в надключичной области Болезнь Розан Дорфмана 2 недели Биопсия из того же конгломерата В-крупноклеточная лимфома

3 БД П 59, м Периферии-ческая ЛАП верхнего этажа, абдоминальная ЛАП Подмышечный лимфоузел Паракортикальная гиперплазия Синусный 4 месяца Забрюшинный лимфоузел В-крупноклеточная лимфома

гистиоцитоз

4 К СИ 31, м Увеличение подмыш, затем паховых лимфоузлов Подмышечный слева Флоридная фолликулярная гиперплазия 9 месяцев Паховый лимфоузел Фолликулярная лимфома

5 Р АВ 73, ж Генерализованная ЛАП+ сыпь Шейный слева Фолликулярная гиперплазия 2 месяца Шейный лимфоузел справа. Лимфома мантийной зоны

6 ЦАВ 56, м Локальная ЛАП Подмышечный справа Обширные поля некроза Одновременно Узел из того же конгломерата. В- крупноклеточная лимфома

У троих пациентов клиническая картина была иной Интервал между биопсиями составил 18 месяцев (5 - 34) У всех имелась затяжная лимфаденопатия со значительным увеличением лимфоузлов, несмотря на это лимфатические узлы были поражены только частично У всех больных спустя несколько лет развилась генерализованная фолликулярная лимфома Ни у кого из больных при первом обследовании не был поражен костный мозг В диагностике имеют значение исследование на Ьс1-2, выявление транслокации 1(14,18), оценка клональности

Таблица 13. Больные с очаговой фолликулярной лимфомой

№ ФИО Возраст, пол Первая биопсия Межбиоц- сийный интервал Повторная биопсия, вариант лимфомы

1 ЛИ А 37, ж Паховый слева 4 х 4 см Очаговая фолликулярная лимфома на фоне сохраненной структуры лимфатического узла 1 месяц Паховый слева 4 х 3 см Фолликулярная лимфома Локальное облучение в дозе 40 Грей Ремиссия 9 лет и

2 ПА В 31, м Подмышечный узел слева 4x5 см Флоридная фолликулярная гиперплазия Ретроспективно по иммуногистохимии фолликулярная лимфома m situ/ 1 месяц Вкутрибрюшной лимфоузел Фолликулярная лимфома

3 ШЕ Б 63, м Паховый 4 х 3 см Фолликулы с крупными и мелкими реактивными центрами расположены в несколько рядов 34 месяца Паховый узел из того же конгломерата 8 х 7 х 5 см Фолликулярная лимфома II градации

4 ШЭ П 53, ж Подмышечный узел справа Выраженная фолликулярная гиперплазия Уже при первой биопсии выявлялись патогенетические аберрации 13 месяцев, 2 месяца (15 от первой биопсии) Подмышечный лимфоузел Диагноз лимфомы не установлен Генерализация Надюпочи чный лимфоузел Фолликулярная лимфома

5 МС Р 49 м Паховый лимфоузел Фолликулярная гипреплазия 5 месяцев Лимфоузел из'того же конгломерата Фолликулярная лимфома

Характеристика гистологических изменений, наблюдавшихся до диагностики Т-клеточных лимфом

Мы располагаем наблюдением за 10 больными, у которых диагноз Т-клеточной лимфомы был установлен по повторной биопсии лимфоузлов или других органов, в то время как первая биопсия не позволила установить правильный диагноз

(Таблица 14) Изменения в непораженных опухолью лимфоузлах в этой группе во многом сходны с группой больных с лимфогранулематозом Однако имелись и характерные особенности

Средний возраст больных - 35,8 лет, разброс 24 - 56 лет Из 10 больных 2 имели анаплазированную Т-крупноклеточную лимфому, 3 - лимфому Леннерта, 2 пациентов - специфические варианты Т-клеточных лимфом (ангиоиммунобластная и гепатолиенальная) и 3 - периферические неклассифицируемые Т-клеточные лимфомы

Один пациент в анализе сопутствующих опухолям изменениях не учитывался, поскольку в биоптате лимфоузла, взятого из шейно-надключичной области, выявлен гранулематозный лимфаденит и впоследствии диагностирован туберкулез наряду с Т-клеточной лимфомой У 9 больных из повторяющихся изменений обращали на себя внимание синусный гистиоцитоз, паракортикальная реакция и формирование эпителиоидно-клеточных гранулем

Синусный гистиоцитоз отмечался у 5 пациентов (50%) Реакция наблюдалась преимущественно со стороны промежуточных синусов У большинства больных она носила очаговый характер Синусный гистиоцитоз мог выявляться в удаленных узлах, не прилежащих к опухоли

Паракортикальная гиперплазия выявлена у 3 больных, со следующими диагнозами ангиоиммунобластная лимфома, Т-крупноклеточная анаплазированная лимфома и лимфома Леннерта Полиморфноклеточная инфильтрация паракортикальной зоны типична для Т-клеточных опухолей На начальных этапах развития лимфомы, когда опухолевая инфильтрация еще не приводит к стиранию рисунка лимфоузла, констатировать лимфому чрезвычайно трудно Интервал между биопсиями у 3 пациентов не превышал 4 месяцев У всех больных паракортикальная реакция была очаговой Клеточный состав мог соответствовать опухоли Можно предполагать, что в этих 3 случаях имело место начальное поражение лимфоузла Т-клеточной лимфомой

Отдельную группу составляют пациенты с лимфомой Леннерта (лимфоэпителиоидно-клеточный вариант периферической Т-клеточной лимфомы) [ОапезЫюс! У, 2006] В нашей выборке 3 больных с лимфомой Леннерта У двоих из них при первой биопсии констатирован гранулематозный лимфаденит (при положительных результатах определения Т-клеточной клональносги), у 1 - имела место преимущественно паракортикальная гиперплазия и синусный гистиоцитоз Впоследствии у всех диагностирована лимфома Леннерта

Таким образом, наиболее универсальными признаками, которые могут наблюдаться как при лимфоме Ходжкина, так и при В- и Т-клеточных лимфомах являются синусный гистиоцитоз и некроз Некоторые признаки специфичны для определенных видов лимфом

Таблица 14. Реактивные изменения до диагноза Т-клеточных лимфом

№ ФИО Возраст, пол Первая биопсия Срок Повторная биопсия, вариант лимфомы

1 ША А 24, м Надключичный и подмышечный ангиофолликулярная гиперплазия, паракортикальная реакция 4 месяца Надключичный АЬК+Т- крупноклеточная лимфома

2 БЕ А 25, ж Конгломерат в надключичной области Удалено 4 узла В двух картина непримечательна, в одном некроз Только в 1 из 4 - лимфома Одновременно Одновременно из того же конгломерата АЬК+ Т-крупнокпеточная лимфома

3 ОИС 32, ж Конгломерат в шейной области 2 биопсии, при первой взято 2 узла В одном гранулематозный лимфаденит, в другом лимфома Леннерта 1 месяц Из того же конгломерата Периферическая Т-клеточная лимфома

4 ВСВ 43, м Подчелюстной гранулематозный лимфаденит Выявлена Т-клональность 4 года Шейный лимфоузел Периферическая Т-клеточная тимфома (лимфома Леннерта)

5 И А А 56, м Шейный слева Очаговая паракортикальная реакция (плазматические клетки, макрофаги) Пролиферация сосудов Выраженный синусный гистиоцитоз 4 Месяцев Узел не известен Лимфома Леннерта

6 ПЮ Ю 38, м Подмышечный справа Фолликулы с большим числом макрофагов в отдельных центрах Очаговый синусный гистиоцитоз 7 месяцев Спленэктомия, биопсия печени Гепатолиенальная Т-клеточная лимфома

7 ЗАН 45, ж Шейный слева Паракортикальная реакция (лейкоциты, плазматические клетки) Структура сохранна Умеренно выраженный синусный гистиоцитоз. Участки склероза, кариорексиса 2 месяца Подмышечный слева Ангиоиммунобластная лимфома

8 ИКВ 19, м Подмышечный взят по подозрению на рецидив спустя 3 года от ремиссии! Структура сохранна Умеренно выраженный синусный гистиоцитоз 11 месяцев Внутригрудной лимфоузел Периферическая Т-клеточная лимфома

9 ТАВ 32, м Левый подмышечный зоны склероза, очаговый синусный гистиоцитоз 10 дней Левый шейный Периферическая Т-клеточная лимфома

10 * ШМ Е 44, м Конгломерат в шейно-надключичной области Гранулематозный лимфаденит В дальнейшем диагностирован туберкулез Одновременно Из того же конгломерата Периферическая Т-клеточная лимфома

* в анализ паранеопластических изменений не включен

Гистологическая картина может характеризоваться признаками, свойственными в той или иной степени основному заболеванию (склероз при лимфогранулематозе, пролиферация сосудов при Т-клеточных лимфомах), признаками, отражающими реакцию компартмента лимфоузла на диссеминацию опухоли (синусный гистиоцитоз), признаками иммунного ответа на опухоль (паракортикальная реакция), признаками начального очагового поражения ткани лимфоузла

Совокупность этих данных позволяет нам предложить понятие «паранеопластическая лимфаденопатия» Выделение этого понятия имеет как теоретическое, так и практическое значение Анализ характера гистологических изменений в увеличенных, но не пораженных опухолью лимфоузлах, позволяет лучше понять процесс метастазирования Четкое представление о вариантах паранеопластических изменений повышает диагностическую эффективность, в частности позволяет формулировать показания к повторной биопсии Важным наблюдением, оправдывающим выделение данного понятия, является тот факт, что у многих больных с лимфогранулематозом и лимфомами непораженные опухолью лимфоузлы могут достигать больших размеров Мы предполагаем, что эти изменения обусловлены биологическими особенностями опухолевого клона в каждом случае, поскольку только этим может объясняться длительный анамнез лимфаденопатии и значительные размеры паранеопластических лимфоузлов

Анализ реактивных лимфаденитов у больных с опухолями, доказанными ранее

В 23 случаях (6%) реактивные изменения выявлены в лимфоузлах, удаленных по поводу предполагаемого рецидива лимфогранулематоза Из них у 8 больных (35%) констатирована инфекция, в том числе 1 случай туберкулеза В 8 случаях изменения носили преимущественно атрофический характер вследствие перенесенной химиотерапии

В 7 случаях (30%) реактивные изменения в лимфоузлах выявлены при биопсиях, выполненных в рамках стадирования экстранодальных лимфом У двоих больных с кожными лимфомами имела место паракортикальная реакция вследствие дерматопатических изменений У остальных 5 пациентов картина была непримечательна

Реактивный лимфаденит на фоне существующей опухоли выявлен в 16 случаях Причинами выполнения биопсии были подозрение на трансформацию опухоли , поиск инфекции, уточнение диагноза

Роль вспомогательных методов диагностики лимфаденопатии

Обследование больных с лимфаденопатиями предполагает дифференциальный диагноз с опухолями, а также исключения множества инфекции Исследование В- и Т-клеточной клональности при диагностически трудных гистологических вариантах

- фолликулярной и паракортикальной гипреплазии - ранее не проводилось В данной работе мы исследовали диагностическую значимость определения перестроек генов антигенных рецепторов с помощью ПЦР для оценки клональности

Диагностика большинства инфекций, вызывающих лимфаденопатии, хорошо разработана Однако серологическая и/или молекулярная диагностика бартонеллеза в нашей стране практически не применяется Вместе с тем, в нашей работе БКЦ составляет 4% в этиологической структуре лимфаденопатии и часто представляет диагностическую проблему Большую трудность представляет интерпретация результатов серологических исследований ЕВУ-инфекции у больных с затяжными лимфаденопатиями Роль вируса Эпштейна-Барр в патогенезе затяжных многолетних лимфаденопатий не ясна В данной работе мы изучили результаты серологических исследований у больных с затяжными лимфаденопатиями

Молекулярные методы оценки клональности в диагностике лимфаденопатий

Исследование клональности существенно дополняет диагностику лимфатических опухолей Мы исследовали роль определения перестроек генов В-клеточного рецептора при фолликулярной гиперплазии, а генов Т-клеточного рецептора при паракортикальной гиперплазии Такая постановка задачи принципиально нова, поскольку в большинстве работ, посвященных оценке клональности, лимфатические опухоли сравнивались с образцами ткани, полученными от здоровых доноров

Для определения В-клеточной клональности использовали метод фрагментного анализа В эксперименте с определением чувствительности Метода было установлено, что минимальная примесь клеток с одинаково перестроенным вариабельным регионом, при которой клональность определяется, составляет 0,5% По сравнению с другими способами определения клональности данный уровень чувствительности очень высок

В исследование диагностической значимости определения В-клеточной клональности включено 74 больных Опытную группу составил 51 больной с различными заболеваниями, приведшими к фолликулярной гиперплазии лимфоузлов Из них 6 пациентов имели токсоплазмоз, 10 - различные аутоиммунные заболевания и 35 - фолликулярную гиперплазию как доминирующий признак на фоне различных бактериальных и вирусных заболеваний Контрольную группу составили 23 больных (Таблица 15) с различными В-клеточными лимфомами, наличие которых было доказано стандартными морфоиммунологическими методами

Среди больных с фолликулярной гиперплазией В-клеточная клональность была выявлена у 4 больных из 51, что составило 8% У больных В-клеточными опухолями частота выявления клональности методом фрагментного анализа

составила 100% Таким образом, специфичность теста составляет 100%, чувствительность - 94%, диагностическая эффективность теста - 95%

У 4 больных с фолликулярной гиперплазией отмечены доминирующие клональные пики У троих из них была затяжная лимфаденопатия, у одного пациента - доказанный токсоплазмоз Анализ пиков, которые наблюдались у больных с реактивной фолликулярной гиперплазией, позволил выявить некоторые особенности У всех больных с фолликулярной гиперплазией выявлялись доминирующие пики на поликлональном фоне При лимфомах поликлонального фона практически не наблюдалось Иными словами, в случаях с ложноположительными результатами не было картины явной клональности Эти случаи могли быть обусловлены доминированием определенных В-клеточных клонов, возникшим в результате длительной антигенной стимуляции В связи с этим мы ввели в интерпретацию результатов дополнительный критерий, основанный на соотношении доминирующего и фоновых пиков Подсчет отношения доминирующего пика к усредненному значению фоновых пиков показал, что во всех случаях оно было меньше 8 Это значение позволяет дискриминировать экспансию отдельных клонов неопухолевого происхождения от опухоли

Таблица 15 Результаты определения В-клеточной клональности при фолликулярной гиперплазии и доказанных В-клеточных опухолях

Диагнозы Число случаев Клон Поли/олигоклон

Токсоплазмоз 6 случаев 1 5

Фолликулярная гиперплазия лимфоузлов на фоне аутоиммунных заболеваний (РА, АИГА, ИТП, полиартрит) 10 случаев 1 9

Фолликулярная гиперплазия лимфоузла на фоне вирусных и бактериальных инфекций 35 случаев 2 33

Всего случаев с доказанным отсутствием опухолевой пролиферации В-клеток 51 4 (8%) 47 (92%)

В-клеточные опухоли (В-ККЛ, ФЛ, ЛМК) 23 23 0

Перестройки генов Т-клеточного рецептора определяли с помощью конформационного анализа одноцепочечных фрагментов ДНК Нижний порог чувствительности этого метода, определенного при смешении клеточной линии 1иг1кй с СБЗ+ клетками здорового донора, составил 10 - 15%

В исследование диагностической значимости включено 28 образцов лимфатических узлов с паракортикальной гиперплазией Клональность была обнаружена у 2 больных из 9 с затяжной инфекцией, вызванной вирусом Эпштейна Барр У всех других больных, включая 12 пациентов с атипичными

лимфопролиферативными заболеваниями, клональности выявлено не было Результаты представлены в Таблице 16

В качестве контроля группы нами исследована группа больных с доказанными Т-клеточными опухолями Результаты представлены в Таблице 17

Таблица 16. Результаты определения клональности при Т-клеточных реактивных процессах

Диагнозы Число случаев Клон Поли/олигоклон

Лимфоузлы

Инфекция, вызванная ЕВУ 9 2 7

ВИЧ-инфекция 3 0 3

ОРВИ 6 0 6

Паракортикалъная гиперплазия 12 0 12

Всего 28 2 (7,6%) 26

Таблица 17. Результаты определения Т-клеточной клональности у больных Т-клеточными лимфомами , ,

Диагнозы Число больных/ исследований Т+ Т+/- Тк ИПР СР

БГЛ 39/41 39 0 2 95% -

Т-ЩШ 8/10 10 0 0 100% -

Анаплазированная крупноклеточная лимфома 11/13 6 1 6 46%, 7% 7%

Периферические Т-клеточные лимфомы 43/50 40 4 6 80% 8%

Т-клеточные лимфомы кожи 24/30 29 0 1 96% -

Лимфобластная лимфома/Т-ОЛЛ 9/9 5 0 4 55%

Всего 132/151 127 5 19 84% 3%

ИПР истинноположительные результаты, СР - сомнительные результаты, БГЛ -лейкоз из больших гранулярных лимфоцитов, Т-ПЛЛ - Т-клеточный пролимфоцитарный лейкоз

Исследование больных с паракортикальной гиперплазией при сравнении с группой больных с Т-клеточными лимфомами показало, что специфичность теста составляет 84%, чувствительность 76% и общая диагностическая эффективность 85% Эти результаты обусловлены как выявлением ложноположительных клонов у больных с реактивными Т-клеточными пролиферациями, так и ложноотрицательными результатами у больных с Т-клеточными лимфомами Основная причина ложноотрицательных случаев - малая примесь опухолевых клеток в образце Так, наименьшая частота истинноположительных результатов (46%) получена в группе больных с аналлазированной Т-клеточной лимфомой,

характеризующейся редкими опухолевыми клетками на фоне преобладающего реактивного микроокружения Основная причина ложноположительных результатов - выявление доминирующих клонов, возникающих на фоне вирусных инфекции, в особенности вызванной вирусом Эпштейна-Барр

Таким образом, наши исследования показали, что оценка клональности является важным вспомогательным методом для проведения дифференциального диагноза между реактивными и опухолевыми лимфопролиферациями Молекулярные методы определения клональности необходимо включать в протоколы обследования пациентов с ЛАП Важной стороной нашего исследования является то, что оно отражает истинную диагностическую ценность метода, поскольку клональность исследована в случаях, когда имеется истинная диагностическая проблема, например, интерпретация паракортикальной или фолликулярной гиперплазии Это принципиально отличает наше исследование от других, в которых результаты определения клональности сравниваются у больных и здоровых доноров

Диагностика инфекций

Диагностика бартонеллеза 1

Болезнь кошачьей царапины (БКЦ), самое частое проявление бартонеллезно'й инфекции, не является редким заболеванием, однако на практике этот диагноз устанавливается редко Чтобы определить место бартонеллезов в этиологической структуре заболеваний, сопровождающихся затяжными лимфаденопатиями, а также изучить спектр клинических проявлений бартонеллезов нами был исследован и проанализирован материал, состоящий как из коллекции архивных гистологических препаратов лимфатических узлов больных с неустановленным этиологическим диагнозом лимфаденопатии, так и проспективно наблюдаемых больных, которые были обследованы благодаря отлаженной серологической и молекулярной-биологической диагностике

В результате проведенных исследований нами был диагностирован бартонеллеЗ, вызванный В henselae, у 10 больных У всех пациентов диагноз был верифицирован на основании серологических исследований и/или данных ПЦР и секвенирования (определения нуклеотидной последовательности) амлифицированного в ПЦР гена бартонелл Как свидетельствует наш опыт, клинические проявления БКЦ разнообразны Самыми характерными и постоянными особенностями является сочетание лимфаденопатии и специфических эпидемиологических данных -контакта с кошкой и наличие царапин Статистически значимых специфических особенностей лимфаденопатии выделить не удалось из-за небольшой выборки Размеры лимфоузлов колебались в широких пределах Например, у 1 больной наблюдался массивный конгломерат лимфатических узлов в подмышечной области У всех больных отмечалась некоторая болезненность или чувствительность узлов при пальпации, однако этот признак может наблюдаться и При 38

лимфопролиферативных заболеваниях У 80% больных увеличивались подмышечные лимфоузлы, что объясняется локализацией места проникновения возбудителя в организм человека - преимущественно через кожу рук У 2 больных, у которых входными ворогами инфекции была конъюнктива, заболевание дебютировало с синдрома Парино (Parinaud) Давность лимфаденопатии была разной, в среднем 420 дней, причем у 5 больных течение заболевания носило рецидивирующий характер По литературным данным, БКЦ протекает относительно легко и в большинстве случаев выздоровление происходит самостоятельно Таким образом, нами представлена группа пациентов с более тяжелым течением БКЦ Именно такая категория пациентов направляется на консультацию к гематологу

Характерная гистологическая картина наблюдалась у 4 больных из 6 Определялось преимущественно абсцедирующее поражение лимфоузла с формированием гранулем

Наши исследования доказали возможность установления диагноза БКЦ ретроспективно при исследовании архивных материалов 10-летней давности, а также обнаружения ДНК бартонелл в окрашенных гематоксилином и эозином микропрепаратах после соответствующей обработки Несмотря на ограниченную возможность проведения ПЦР во многих клиниках предварительные данные свидетельствуют, что этот метод позволяет надежно идентифицировать возбудителя, а при определении нуклеотидной последовательности ампликона Провести точную идентификацию вида и даже штамма микроорганизма

Таким образом, БКЦ следует предполагать в случаях, когда у пациента имеется длительная лимфаденопатия и соответствующий эпидемиологический анамнез (контакт с кошкой) Бартонеллез следует диагностировать на основании серологического исследования в динамике и, по возможности, проведения ПЦР из биоптатов лимфатических узлов или образования, развившегося в месте проникновения бартонеллы в организм человека (первичного аффекта)

Диагностика EBV-инфекции

Существует довольно обширная категория пациентов с затяжной и рецидивирующей лимфаденопатией, у которых диагноз установить не удается Многие из этих больных отмечают лихорадку и жалуются на выраженную утомляемость вплоть до развития нетрудоспособности Обследование на многочисленные инфекции не дает результата Вместе с тем,' у многих из этих пациентов по серологическим данным выявляется картина реактивации или перенесенной инфекции вирусом Эпштейна-Барр (EBV) с необычно высоким титром антител к ядерным антигенам EBNA (EBV Nuclear Antigen) Интерпретация результатов серологических тестов у этих больных и тактика их ведения не ясна Мы проанализировали результаты серологических исследований на EBV у больных с затяжной лимфаденопатией В исследование включено 62 больных с затяжной (>2

месяцев) лимфаденопатией неопухолевого генеза, обращавшихся в поликлинику ГНЦ РАМН В зависимости от результатов серологического исследования пациентов подразделили на 5 групп острая инфекция (п=17), реактивация (п=16), перенесенная инфекция с низким титром антител к ЕВЫА (п=8), перенесенная инфекция с высоким титром антител к ЕВИА (п=16), отсутствие инфекции (п=5)

В группе больных с серологической картиной острой инфекции у 11 из 17 (65%) действительно имелась, клиника недавно перенесенного инфекционного мононуклеоза Однако эта серологическая картина выявлялась также у больных с хорошо доказанными другими заболеваниями, а также у пациентов, у которых ЕВУ-инфекция не могла быть первичной, судя по анамнестическим данным В отличие от детей первичный контакт с ЕВУ у взрослых не всегда сопровождается клинической симптоматикой. У больных с другими диагнозами (инфекциями), вероятно, имело место сочетание первичной ЕВУ-инфекции с другими заболеваниями Таким образом, серологическая картина острой инфекции существенно коррелировала с клиникой первичного инфекционного мононуклеоза

Пациенты с серологической картиной реактивации ЕВУ-инфекции могли быть разделены на 3 клинических категории рецидив инфекционного мононуклеоза (18%), другое инфекционное заболевание (25%), диагноз не установлен (57%) Последняя группа включала больных с сочетанием изолированной лимфаденопатии и серологических свидетельств реактивации ЕВУ-инфекции при отсутствии иных причин, объясняющих эту клинику У больных с другими диагнозами могла иметь место реактивация ЕВУ инфекции на их фоне У большинства пациентов в течение 2 лет клиническая симптоматика регрессировала

Группа больных с серологической картиной перенесенной ЕВУ-инфекции неоднородна У 35% больных антитела к ЕВИА были выявлены в обычном титре и у всех этих пациентов были констатированы другие диагнозы У 65% больных антитела к ЕВИА выявлялись в концентрации, превышающей норму лаборатории В этой группе у 57% установлен другой диагноз, у 12% констатирован рецидивирующий инфекционный мононуклеоз и у 31% больных диагноз не был установлен Разбираясь с причинами изолированного повышения концентрации антител к ЕВЫА, мы предположили, что оно может отражать общее повышение уровня иммуноглобулинов, поскольку многие инфекции сопровождаются политональной гипергаммаглобулинемией Детальный анализ всей выборки больных (п=62) показал, что это не так Уровень антител к ЕВЫА не коррелировал с уровнем иммуноглобулинов, и это касалось всех подгрупп больных, включая пациентов с другими инфекциями, недавно перенесенным и рецидивирующим инфекционным мононуклеозом Таким образом, повышение уровня антител к ЕВ НА не происходит за счет общего повышения уровня иммуноглобулинов Поскольку других причин объяснения затяжной лимфаденопатии не было у больных с

высоким титром EBNA можно предполагать персистирующее течение EBV-инфекции

Исследование позволило нам выявить группу больных (п=8) с рецидивирующим течением EBV-инфекции по клиническим данным У всех больных диагноз установлен при значительном сроке наблюдения Неоднозначность серологической картины в этой группе больных в том, что реактивацию можно было констатировать только у 5 пациентов из 8 У 3 больных серология соответствовала перенесенной инфекции, хотя с повышенным титром антител к EBNA Однако достоверных различий в титре антител к EBNA у больных с рецидивирующим течением и у пациентов с другими диагнозами не было Таким образом, серологическая картина реактивации не всегда соответствовала клинике рецидивирующего течения EBV-инфекции

Активность EBV-инфекции имеет и морфологическое выражение в виде определяемой с помощью иммуногистохимии экспрессии антигена EBNA-2 Экспрессия EBNA-2 на лимфоцитах говорит о репликации вируса Мы исследовали связь между репликацией EBV, серологическими маркерами и клиникой. Достоверной зависимости между серологическими данными и экспрессией EBNA-2 выявлено не было Нам не удалось установить клиническое значение наличия или отсутствия окраски на EBNA-2, а также характера его экспрессии при затяжных неопухолевых лимфаденопатиях

Проведенное исследование позволило установить, что серологическая диагностика точнее всего соответствует клинике у больных в острой и реконвалесцентной фазах инфекционного мононуклеоза Вне периодов острой инфекции серологические данные имеют вспомогательное значение Затяжная лимфаденопатия может быть связана с реактивацией EBV Диагностическое значение изолированного повышения антител к EBNA не ясно Оно не зависит от общего уровня иммуноглобулинов Прямой корреляции между количеством EBV-позитивных клеток при иммуногистохимической окраске антителом против антигена EBNA-2 и серологической картиной активной инфекции не получено Диагноз хронического ИМ или других EBV-ассоциированных синдромов не должен устанавливаться но изолированному повышению титра антител к VCA и ЕА, поскольку у многих здоровых лиц эти антитела выявляются в высоком титре I одами, несмотря на отсутствие EBV-инфекции Однако, при наличии соответствующей клинической картины такой диагноз оправдан

Атипичные лимфопролиферативные заболевания и лимфаденопатии в контексте клинико-лабораторных синдромов

По литературным данным (Swerdlow SH , 1992, Paya СV, 1999, Grenier Т, 2000), значительная часть атипичных лимфопролиферативных процессов возникает на фоне врожденных и приобретенных иммунодефицитов Проведенный нами анализ

позволил вычленить группу больных с атипичными лимфопролиферативными процессами, возникшими вне иммунодефицитных состояний Мы сочли возможным подразделить эти случаи на 2 группы в зависимости от доминирующего гистологического признака паракортикальной или фолликулярной гиперплазии

Пятеро больных с атипичными лимфопролиферативными заболеваниями составили группу затяжной паракортикальной гиперплазии. Средний возраст 27,4 года (21 -34 года). Давность заболевания к моменту обращения колебалась от 1 до 18 месяцев. Трое больных имели генерализованную, двое - локальную ЛАП Самым частым признаком была поликлональная гипергаммаглобулинемия У двоих пациенток на фоне постоянного субфебрилитета отмечались цитопении у 1 панцитопения, у 1 анемия и тромбоцитопения

У всех больных в гистологических препаратах имелась паракортикальная гиперплазия, что послужило основой для объединения их в одну группу Во всех случаях необходимо было проводить дифференциальный диагноз с Т-клеточными лимфомами Однако, при анализе катамнеза, свойственного Т-клеточным опухолям, прогредиентного течения не наблюдалось Никто из больных не получал специфической терапии У 4 больных иммуногистохимическое исследование показало, что большая часть клеток лимфатических узлов окрашивалась антителами к антигенам ЕВУ У троих больных выявлялись антитела класса 1^0 к ЕВИА, свидетельствующие о персистирующей ЕВУ-инфекции, в одном случае были выявлены также антитела 1§М к СМУ Т-клеточной клональности не было выявлено ни у кого

Одна пациентка погибла от анафилактического шока, развившегося после введения тиенама У этой больной, вероятнее всего, имело место фульминантное течение ЕВУ-инфекции У всех остальных больных затяжная лимфаденопатия со временем разрешилась Сроки наблюдения за 4 пациентами от момента появления лимфаденопатии до регресса составили 23, 24, 38 и 96 месяцев

В группу с затяжной фолликулярной лимфаденопатией отнесены пациенты с затяжной ЛАП, обусловленной фолликулярной гиперплазией, у которых несмотря на подробное обследование, диагноз установить не удалось По нашим данным, затяжная фолликулярная гиперплазия лимфатических узлов может выявляться у трех категорий пациентов' , ,

1) Фолликулярная гиперплазия может сопутствовать лимфопролиферативной или другой опухоли При этом лимфатический узел, не пораженный опухолью, может достигать значительных размеров В таких случаях важно выполнение повторных биопсий у больных с персистирующей и значимой лимфаденопатией

2) Ко второй группе относится очаговая фолликулярная лимфома с частичным поражением опухолью лимфоузла, когда на фоне фолликулярной гиперплазии выявляются часть фолликулов, окрашивающихся на Ьс1-2

Пациенты 1 и 2 групп рассматриваются в разделе «паранеопластическая лимфаденопатия»

3) Наиболее интересна 3 группа больных, у которых значительная, часто массивная ЛАП, обусловленная фолликулярной гиперплазией, персистирует месяцами и годами без очевидной прогрессии в лимфому Причину фолликулярной гиперплазии лимфоидной ткани в большинстве случаев установить не удается Под нашим наблюдением находилось 3 пациента с затяжным и значимым увеличением лимфатических узлов (5 см и более), обусловленным фолликулярной гиперплазией Ни у кого из них нозологический диагноз установлен не был Все трое больных — мужчины, возраст 19, 40 и 67 лет Клиническая картина существенно отличается от группы больных с паракортикальной гиперплазией, где у всех наблюдались симптомы интоксикации и у большинства — генерализованная лимфаденопагия, и более всего напоминает фолликулярную лимфому Лабораторные данные были не примечательными Надежных признаков реактивации или первичной ЕВУ-инфекции не было ни у кого У 1 больного 19 лет произошел самопроизвольный регресс ЛАП, в двух других она сохраняется в течение 12 и 5 лет, соответственно В гистологических препаратах доминирующим признаком была фолликулярная гиперплазия Особенностей, позволяющих заподозрить этиологию процесса, не было Окраски центров фоллилкулов на Ьс1-2, транслокации 1(14,18) и других признаков фолликулярной лимфомы не выявлялось В-клеточной клональности также не выявлено ни в одном случае

Анализ случаев атипичных лимфопролиферативных заболеваний позволил придти к некоторым обобщениям По нашему убеждению, диагноз атипичного лимфопролиферативного заболевания не может констатироваться по одному методу (например, исключительно гистологом) Это комплексный диагноз, который должен формулироваться при тесном взаимодействии клинициста и морфолога Напоминающие опухоль лимфопролиферативные процессы в лимфоузлах и нелимфоидных органах имеют общие черты (морфологическое сходство с опухолью, зависимость от стимула, непредсказуемая склонность к озлокачествлению) В связи с этим нам представляется, что определение атипичных лимфопролиферативных заболеваний должно быть единым, обобщающим для всех лимфопролиферативных процессов вообще Наконец, мы считаем неоправданным относить в категорию атипичных процессы, характеризующиеся очерченным клинико-лабораторным комплексом, таких как болезнь Кастлемана, болезнь Розаи-Дорфмана и другие Мы предлагаем выделять понятие неклассифицируемые лимфопролиферативные синдромы, определение которых следующее

атипичными или неклассифицируемыми следует считать

лимфопролиферативные процессы характеризующиеся затяжной (более 12 месяцев) гиперплазией лимфоидной ткани в лимфоузле или экстранодальном очаге,

отсутствием очерченного клинико-лабораторного симптомокомплекса и неопределенной этиологией после подробного обследования

Больные с атипичными лимфопролиферативными заболеваниями подлежат частому наблюдению, в связи с непредсказуемой склонностью к озлокачествлению

Клинико-лабораторная характеристика пациентов с болезнью Кастлемана (БК)

В ходе этой работы нами было выявлено 12 случаев БК с поражением периферических лимфоузлов Шесть пациентов имели плазмоклеточный вариант, 2 - смешанный и 4 - гиалино-васкулярный вариант Средний возраст всей группы 36 лет (18 - 51), у больных гиалино-васкулярным вариантом - 40 лет, у больных плазмоклеточным и смешанным вариантами - 33 года В нашей выборке гиалино-васкулярный вариант наблюдался только у женщин Напротив, среди пациентов с плазмоклеточным и смешанным вариантами преобладали мужчины - 6 из 8 больных Средний срок наблюдения составил 63,5 месяца (разброс от 5 до 216 месяцев)

У 4 больных гиалино-васкулярным вариантом имело место увеличение одного или группы лимфоузлов в одной области - шейной, шейно-надключичной или околоушной Симптомов интоксикации не было ни у кого Следует отметить медленный, годами рост лимфоузлов

У 6 из 8 больных с плазмоклеточным и смешанным вариантами БК наблюдалась генерализованная манифестация болезни с поражением всех групп периферических лимфоузлов У двоих пациентов имело место увеличение внутригрудных и внутрибрюшных лимфоузлов У четверых - увеличение печени и селезенки У 6 из 8 пациентов плазмоклеточным и смешанным вариантами наблюдалась поликлональная гипергаммаглобулинемия, обусловленная повышением 1§А и Повышение ^М выявлено в 1 случае У 6 из 8 больных плазмоклеточным и смешанным вариантами БК наблюдались аутоиммунные осложнения, чаще всего аутоиммунная гемолитическая анемия (АИГА) У одного больного имела место офтальмопатия, аутоимунный характер которой доказан по инфильтрации ретробульбарной клетчатки лимфоцитами и положительным эффектом плазмафереза с полным купированием офтальмопатии АИГА наблюдалась у 5 больных и носила тяжелое течение, доминируя в клинике

Гистологическая характеристика гиалино-васкулярного варианта полностью соответствовала оригинальному описанию У больных плазмоклеточным и смешанным вариантами БК диаметр центров фолликулов, как правило, превышал размеры мантийной зоны, гиалиноз центров фолликулов имел место в трех случаях, сосуды в фолликулярных центрах выявлялись у 3 из 8 больных У четырех пациентов отмечался атипизм фолликулярных дендритических клеток в центрах фолликулов, которые идентифицировались антителом к С023 У 5 пациентов в 44

центрах фолликулов было много митозов Во всех случаях выявлялась гиперваскуляризация интерфолликулярных областей за счет сосудов мелкого и среднего калибра и была видна инфильтрация плазматическими клетками, которые местами образовывали обширные поля Для фолликулов плазмоклеточного варианта характерны тонкие эозинофильные тяжи внутри центров размножения, придающие слоистость Эта особенность рисунка фолликулов позволяет отличать их от широких фолликулов при реактивной фолликулярной гиперплазии, где клетки располагаются плотно, заполняя весь центр размножения По данным иммуногистохимии фолликулы представлены В-лимфоцитами, экспрессирующим С020 и СВ79а В центрах размножения выявляется много фолликулярных дендритических клеток, идентифицируемых по СВ23 Центры фолликулов не окрашиваются антителом к Вс1-2 В межфолликулярной зоне при окраске против антигенов СОЭ8 и СБ138 видны поля плазматических клеток Т-клетки представлены преимущественно СБ4+ Т-хелперами

Лечение у всех больных с гиалино-васкулярным вариантом состояло в удалении пораженных лимфоузлов Все больные с гиалино-васкулярным вариантом живы, рецидивов не было ни у кого Напротив, у всех больных с плазмоклеточным вариантом наблюдалось прогредиентное или рецидивирующее течение Трое больных умерли от некупируемой аутоиммунной гемолитической анемии, один пациент — от трансформации в В-крупноклеточную лимфому

Таким образом, если гиалино-васкулярный вариант БК излечивается радикальным хирургическим удалением, то плазмоклеточный вариант остается трудной проблемой как с диагностической, так и с лечебной точки зрения Диагноз плазмоклеточного варианта БК должен устанавливается после исключения инфекций, коллагенозов, аутоиммунных заболеваний и лимфом

Заключение

В практике работы ГНЦ РАМН неопухолевые лимфаденопатии составляют 29,9% среди обращений по поводу увеличения лимфатических узлов Этиологические причины, вызывающие неопухолевые лимфаденопатии, чрезвычайно разнообразны и требуют от гематолога знаний по инфектологии, иммунологии, аллергологии, ревматологии и др Современные диагностические возможности позволяют установить нозологический диагноз в большинстве случаев Основными требованиями для установления верного диагноза лимфаденопатий является правильный алгоритм действий, а также тесная кооперация разных специалистов

При ретроспективном исследовании частота выполнения биопсий у больных с неопухолевыми ЛАП составила 46% При этом только у трети подвергнутых биопсии пациентов с неопухолевыми ЛАП она имела решающее значение в постановке диагноза В остальных случаях биопсия констатировала только

отсутствие опухоли, но не устанавливала диагноз Причины столь низкой диагностической эффективности многочисленны, но очевидно, что диагностика неопухолевых лимфаденопатий подлежит улучшению Частота установления этиологического диагноза после биопсии не может быть равна 100%, поскольку это требует неоправданно обширных исследований при незначимой клинической ситуации Мы предлагаем вносить в гистологическое заключение выделенные нами группы, а не ограничиваться записью «реактивная гиперплазия» Учет характера изменений в лимфоузлах и указание в заключении доминирующего гистологического признака может повысить диагностическую эффективность Важным фактором, позволяющим повысить эффективность диагностики, является тщательность обследования больного перед биопсией Это уменьшает число ненужных биопсий, а с другой стороны, способствует раннему выявлению опухолей В этом смысле очень важным показателем работы медицинского учреждения является частота выявления неопухолевых изменений в лимфатических узлах Тестовое исследование нашего руководства показало, что организация процесса диагностики повышает диагностическую эффективность, причем одним из важнейших факторов является тесное взаимодействие специалистов 'разных профилей

Паранеопластическая лимфаденопатия, описанная нами, требует дальнейшего изучения причины «неразвития» опухоли в течение многих месяцев и даже лет в лимфатических узлах иногда значительных размеров не ясны

Основную трудность в диагностике представляют больные с этиологически неясной лимфаденопатией после этапа обследования Среди них около 20% имеют те иди иные признаки персистирующей инфекции, вызванной вирусом Эпштейна-Барр Э со немногочисленная группа пациентов, со слабостью вплоть до нетрудоспособности и многомесячным необъяснимым субфебрилитетом Мы установили, что у большинства этих больных в сыворотке крови в высоких концентрациях выявляются антитела к ядерному антигену ЕВУ, что у здоровых лиц наблюдается нечасто Эти данные могут быть основой для более детального изучения этого вопроса Мы глубоко убеждены, что спектр клинических проявлений распространенных инфекций - ЕВУ, СМУ и других герпесвирусов только начинает проясняться

Большую и нерешенную проблему представляют атипичные лимфопролиферативные синдромы Мы приводим описание клинических случаев, которые сочли атипичными по комплексу признаков Единственным способом обобщения данных по больным с атипичными лимфопролиферациями является создание реестра, в котором регистрировались бы все случаи атипичных лимфопролиферативных заболеваний Для включения больных в реестр можно пользоваться нашим определением этого понятия

выводы

1 Неопухолевые лимфаденопатии составляют 29,9% среди обращений в ГНЦ РАМН по поводу увеличения лимфатических узлов

2 По данным проспективного исследования, самыми частьми причинами неопухолевых лимфаденопатий являются бактериальные и вирусные инфекции в области головы и шеи (38,6%) Другие частые заболевания ЕВУ-инфекция (13,5%), коллагенозы и аутоиммунные заболевания (4,9%), бартонеллез (4%), туберкулез (2,3%), токсоплазмоз (2,3%), ЛАП на фоне кожных заболеваний (2,3%), саркоидоз (2,2%), цитомегаловирусная инфекция (2,0%), СПИД (1,0%) Дифференциальная диагностика должна быть направлена в первую очередь на выявление этих заболеваний

3 Серологическая диагностика инфекции, вызванной вирусом Эпштейна-Барр, может с высокой эффективностью использоваться для установления диагноза у больных в острой и реконвалесцентной фазах Вне периодов острой инфекции серологические данные имеют вспомогательное значение

4 Активация вируса Эпштейна-Барр может приводить к затяжной рецидивирующей лимфаденопатии Состояние активации может проявляться повышением концентрации как всех антител (к капсидному (УСА), раннему (ЕА) и ядерному (ЕВЫА) антигенам), так и изолированным повышением уровня антител к ядерному антигену

5 При неопухолевых лимфаденопатиях гистологические изменения в лимфатических узлах могут быть подразделены на 8 групп фолликулярная гиперплазия, паракортикальная гиперплазия, гранулематозный лимфаденит, гнойно-некротический лимфаденит, некроз узла как ведущий признак, синусный гистиоцитоз как ведущий признак, атрофические изменения, дерматопатический лимфаденит, что необходимо учитывать в дифференциальной диагностике На эти группы приходится 84,6% всех вариантов гистологических изменений в лимфоузлах

6 Изменения в непораженных опухолью лимфатических узлах при лимфогранулематозе и лимфомах не случайны и характеризуются признаками, соответствующими основному заболеванию (склероз при лимфогранулематозе, пролиферация сосудов при Т-клеточных лимфомах), а также признаками иммунного ответа на опухоль (паракортикальная реакция, синусный гистиоцитоз) В совокупности это оправдывает введение понятия «паранеопластическая лимфаденопатия»

7 Выявление некроза узла и выраженного синусного гистиоцитоза может свидетельствовать о наличии опухоли (57%) В таких случаях показана повторная биопсия Выявление в лимфоузле признаков, частично отражающих строение опухолевой ткани (нарушение архитектоники, пролиферация сосудов,

паракоргикальная гиперплазия, выраженный склероз при отсутствии хронического воспаления в анамнезе), требуют особенно тщательного наблюдения за больным и выполнения повторных биопсий по показаниям

8 Выделение гиалино-васкулярного и плазмоклеточного вариантов болезни КаСтлемана имеет принципиальное значение, в силу различий в прогнозе и лечебной тактике при этих вариантах Диагноз плазмоклеточного вариант БК должен устанавливаться после исключения инфекций, аутоиммунных заболеваний и лимфом Плазмоклеточный вариант часто осложняется аутоиммунными процессами и может трансформироваться в крупноклеточную лимфому

9 Диагностическая эффективность определения В-клеточной клональности методом фрагментного анализа ДНК составляет 96% Это обусловлено выявлением ложно-положительных результатов у больных с фолликулярной гиперплазией, частота которых составляет 8%

10 Диагностическая эффективность определения Т-клеточной клональности методом конформационного анализа одноцепочечных фрагментов ДНК составляет 84% Это обусловлено как ложноположительными, так и ложноотрицательными результатами Основной причиной ложноположительных результатов является возникновение значительных по размеру клонов на фоне реактивной пролиферации Т-клеток Главной причиной ложноотрицательных результатов является незначительная примесь опухолевых клеток в образцах Т-клеточных лимфом

11. Ююнальные перестройки генов антигенных рецепторов следует интерпретировать с учетом данных клиники, морфологии и иммунофенотипирования Молекулярные методы оценки клональности должны быть включены в протоколы обследования пациентов с лимфаденопатиями 12 Разработаны рекомендации по диагностики лимфаденопатий, в которых ключевую роль играет организация диагностического поиска с обязательным исследованием широкого спектра инфекций, а также клинических, цитоморфологических, иммунологических, молекулярных и серологических методов Предложенные рекомендации позволили повысить диагностическую эффективность с 58% до 89%, снизить частоту выполнения биопсий с 46% до!23% и в 1,5-2 раза увеличить частоту установления нозологического диагноза в разных группах пациентов с неопухолевыми лимфаденопатиями

Список опубликованных работ по теме диссертации

1 Сидорова Ю В , Пекло Е А , Власик Т Н , Меликян А Л Опыт использования ПЦР для определения Т-клеточной клональности // Тер Архив - 2003 - №7 — С 48-52

2 Гласко Е Н, Семенова Е А , Королев А В , Меликян А Л , Звонков Е Е , Егорова Е К Изменение костного мозга при саркоидозе // Архив патологии - 2003 - №6 -С 49-51

3 Меликян А Л, Капланская И Б , Самойлова Р С Анализ этиологических причин реактивных лимфаденопатий в зависимости от гистологического варианта поражения лимфоузла // Матер конференции «Новое в гематологии и клин трансфузиологии», М, 2003 - С 49-50

4 Сидорова Ю В , Никитин Е А , Меликян А Л Определение Т —клеточной клональности при инфекционном мононуклеозе методом РСЯ-88СР-ТСЯу // Гематология и трансфузиология - 2004 - №6 - С 25-29

5 Меликян А Л, Капланская И Б , Алексанян М Ж , Ковалева Л Г Клинико-морфологическая характеристика реактивных лимфаденитов // Матер конференции «Новое в гематологии и трансфузиологии», М , 2004 - С 47-48

6 Ковалева Л Г , Колошейнова Т И , Меликян А Л , Мещерякова Л М Принципы организации и реализации амбулаторной гематологической помощи // Матер конференции «Новое в гематологии и трансфузиологии», М , 2005 — С 36

7 Меликян А Л , Никитин Е А , Бидерман Б В Роль молекулярных методов в диагностике ЛАП // Матер конференции «Новое в гематологии и трансфузиологии», М, 2005 - С 43

8 Меликян А Л, Ковалева Л Г Алгоритмы дифференциальной диагностики лимфаденопатий // Матеариалы конференции «Новое в гематологии и трансфузиологии», М . 2005 - С 43-44

9 Самойлова Р С , Меликян А Л , Капланская И Б , Ковалева Л Г , Булычева Т И Иммунофенотипическая характеристика лимфоидных клеток при неопухолевых лимфаденопатиях//Гематол итрансфузиол -2006 -Т51,№4 - С 28-33

10 Меликян А Л, Капланская И Б, Корнева Е П, Франк Г А Болезнь Кастлемана // Тер Архив -2005 -№7 - С 48-53

11 Меликян А Л, Капланская И Б, Никитин Е А, Ковалева Л Г Роль морфологической характеристики лимфоузлов в дифференциальном диагнозе реактивных лимфаденопатий // Тер архив - 2005 - №4 - С 37-43

12 Бидерман Б В , Никитин Е А , Меликян А Л , Капланская И Б , Звонков Е Е , Магомедова А У , Рыжикова Н В , Судариков А Б Определение В-клеточной клональности методом фрагментного анализа // Гематол и трансфузиол - 2006 — Т 51, №4 - С 3-9

13 Никитин Е А , Сидорова Ю В , Рыжикова Н В , Бидерман Б В , Меликян A JI, Виноградова Ю Э , Аль-Ради JI С , Судариков А Б Определение Т-клеточной клональности по гамма-цепи Т-клеточного рецептора окончательные данные // Тер архив -2006 -№7 - С 52-57

14 Самойлева Р М, Меликян A JI, Ковалева JIГ, Булычева Т И Иммунофенотипические особенности лимфоцитов при реактивных и опухолевых лимфаденопатиях // Тезисы съезда гематологов и трансфузиологов, М., 2006 С 67-68

15 Медяшшков ОЮ, Меликян АЛ Случай болезни «кошачьей царапины», протекающей на фоне сахарного диабета и хронической почечной недостаточности//Клиническая медицина —2006 -№7 — С 61-63

16.Меликян А Л , Медянников О Ю , Капланская И Б , Комарова А И , Тарасевич ИВ Бартонеллез в практике гематолога//Тер архив -2007 -№4 - С 58-62

17 Самойлова Р С , Буличева Т И , Меликян А Л , Кравченко С К , Ковалева Л Г Иммунофенотипирование в диагностике злокачественных и реактивных лимфопролиферативных заболеваний // Вестник гематологии - СПб - 2007 -№2 - С 42-43

18 Меликян АЛ Болезнь Кастлемана // В кн «Атлас Опухоли лимфатической системы» Подред Воробьева А И и Кременецкой А М -М,2007 - С 259-262

19 Меликян А Л Болезнь Розан-Дорфмана // В кн «Атлас Опухоли лимфатической системы» Подред Воробьева А И и Кременецкой А М -М,2007 - С 263-266

20 Меликян А Л, Никитин Е А , Капланская И Б , Франк Г А Паранеопластические лимфаденопатии // Тер архив - 2007 - №8 - С 44-52

21 Меликян А Л , Гаранжа Т А , Тихомиров Д С , Капланская И Б , Варламова Е Ю , Ковалева Л Г, Филатов Ф П Вирус Эпштейна-Барр у больных с затяжной лимфаденопатией//Гематол итранфузиол -2007 -Т52, №4 - С 21-27

22 Nikitm Е, Mehkyan А, Samoilova R, Ivanov D Comparision of chromic lymphocytic leukemia with different mutational status of lgV-geftes // International Society for Hematology abstract book -2000 -Abs№156

23 Gra О A, Sidorova J V, Nikitm E A, Tuiygin A Y, Surzhikov S A, Melikyan A L , Sudarikov А В Analysis of T-cell receptor-gamma gene rearrangements using oligonucleotide microchip a novel approach for the determination of T-cell clonality // J Mol Diagn -2007 - Apr 9(2) -P 249-257

Подписано в печать 24 01 2008 Формат 60x90/16 Бумага офсетная Способ печати - ризография Объем 3,25 печ л Тираж 100 экз Заказ № 264 Отпечатано в типографии ИП Скороходов В А

Актуальность темы

Проблеме диагностики лимфаденитов, реактивных гиперплазий лимфатических узлов и их дифференциации от опухолей посвящено немало отечественных и зарубежных работ [4, 7, 8, 9, 19, 20, 153, 258, 314]. В последнее десятилетие в этой области наблюдается значительный прогресс. Во-первых, значительно возросли возможности диагностики инфекционных заболеваний и стал более понятен спектр клинических проявлений распространенных инфекций, таких как токсоплазмоз, бартонеллез, вирусных инфекций (EBV, CMV) и других. Во-вторых, точно охарактеризованы многие субпопуляции лимфоцитов, определены их роль в иммунном ответе, взаимодействие с другими клетками, расположение в лимфоидных и нелимфоидных органах. В третьих, в практическую онкогематологию вошли методы иммунофенотипирования и молекулярной диагностики. Эти достижения привели к более точной характеристике лимфатических опухолей. В соответствии с современной классификацией диагноз лимфатической опухоли базируется на оценке клинической картины, гистологии, цитологии, иммунофенотипа, результатов молекулярных и кариологических исследований. Наконец, накоплен большой материал, касающийся морфологических проявлений инфекционных и аутоиммунных заболеваний в лимфатических узлах. Все эти изменения диктуют необходимость пересмотра алгоритмов диагностики лимфаденопатий (ЛАП). Если дифференциальный диагноз в пределах обширной группы лимфатических опухолей хорошо разработан, то диагностике неопухолевых ЛАП уделяется незаслуженно мало внимания. Между тем, лимфадениты и реактивные гиперплазии лимфоузлов являются важной составляющей синдрома «лимфаденопатии» и занимают большое место в работе гематолога и онколога.

Несмотря на большое разнообразие болезней, сопровождающихся ЛАП, современные диагностические возможности позволяют установить нозологический диагноз в большинстве случаев. При этом современная диагностика требует взаимодействия разных специалистов - клиницистов, морфологов, инфекционистов, молекулярных биологов. В этой связи на первый план выходит проблема эффективной организации процесса диагностики, в которой были бы детально проработаны все этапы диагностического поиска. Накопленный к настоящему времени обширный материал разрознен и требует обобщения и систематизации. Алгоритмы обследования и ведения больных с ЛАП, учитывающие современный уровень знаний об анатомии и функции иммунной системы, о спектре клинических проявлений распространенных инфекций, не разработаны.

Традиционному и, к сожалению, нередко встречающемуся до сих пор заключению, что «в лимфатическом узле выявлена картина неспецифической реактивной гиперплазии», больше не место в современной практике. Учет характера изменений в лимфатических узлах, не пораженных опухолью, позволяет существенно сузить диагностический поиск. Поэтому игнорирование характера изменений в лимфатических узлах лишает врача мощного диагностического оружия. Частота ошибок в диагностике неопухолевых лимфаденопатий по-прежнему высока.

В диагностике лимфатических опухолей большое значение имеют иммунофенотипические и молекулярные методы, поскольку только в этой группе опухолей может применяться относительно простая оценка клональности и высокоспецифичных молекулярных маркеров, характерных для некоторых видов лимфом. Вместе с тем, значение молекулярных и иммунологических методов в диагностике неопухолевых лимфаденопатий не определено.

Нередко разграничить лимфатическую опухоль и реактивный процесс не удается. Это особенно касается диагностически трудных случаев, пограничных состояний, атипично протекающих лимфопролиферативных процессов. Диагноз в таких случаях устанавливается только со временем. Работы по систематическому изучению катамнеза этой группы больных единичны. В нашей стране таких исследований не проводилось.

Данная работа посвящена обобщению и систематизации данных по диагностике ЛАП, а также разработке рекомендаций по обследованию и тактике ведения таких больных.

Цель исследования:

Повышение эффективности диагностики неопухолевых лимфаденопатий. Разработка рекомендаций по обследованию и ведению больных с неопухолевыми лимфаденопатиями.

Задачи исследования:

1. Провести ретроспективный анализ клинико-лабораторных и гистологических данных у больных с неопухолевыми ЛАП, наблюдавшихся в ГНЦ РАМН с 1994 по 2004 годы. Выделить группы больных со сходной клинической и гистологической картиной. Ретроспективно определить частоту установления нозологического диагноза в разных группах больных.

2. Охарактеризовать спектр и частоту встречаемости болезней, приводящих к увеличению лимфоузлов.

3. Обобщить гистологические изменения, наблюдавшиеся у больных с установленными нозологическими диагнозами. Вычленить главные и второстепенные гистологические признаки и сформировать дифференциально-диагностические группы. Провести анализ этиологической структуры ЛАП в пределах выделенных групп больных.

4. Охарактеризовать гистологические изменения, выявляемые в непораженных опухолью лимфатических узлах у больных с лимфомами и лимфогранулематозом.

5. Дать характеристику атипичным лимфопролиферативным заболеваниям, определить это понятие, охарактеризовать перечень ЛАП, включаемых в эту группу, изучить имеющиеся в нашей выборке случаи этих болезней, охарактеризовать их катамнез.

6. Исследовать роль молекулярных методов в диагностике неопухолевых лимфаденопатий.

7. Разработать рекомендации по обследованию и тактике ведения больных с ЛАП, ориентированные на постановку этиологического диагноза. Провести проспективное тестовое исследование (клиническую апробацию) разработанных рекомендаций.

Научная новизна работы

1. Изучена этиологическая структура заболеваний, выявляемых в группе больных с ЛАП. Выборка репрезентативно отражает совокупность больных, обращающихся в гематологические амбулаторные службы.

2. Проведен детальный анализ гистологических изменений в лимфоузлах у больных с неопухолевыми лимфаденопатиями. Выделены главные и второстепенные гистологические признаки. Показано, что в группе больных с неопухолевыми ЛАП могут быть выделены 8 подгрупп, требующих разных дифференциально-диагностических исследований.

3. Впервые дана характеристика гистологических изменений, выявляющихся в непораженных опухолью лимфоузлах у больных с лимфомами и лимфогранулематозом. Предложено и обосновано понятие «паранеопластическая лимфаденопатия».

4. Впервые в стране дано описание группы больных с бартонеллезом, доказанным на основании серологических и молекулярных исследований.

5. Впервые представлена клинико-морфологическая характеристика группы больных с затяжной ЛАП и серологическими признаками реактивации или хронической персистирующей ЕВУ-инфекции.

6. Впервые исследована роль молекулярных методов оценки клональности в диагностике неопухолевых лимфаденопатий, в частности у больных с паракортикальной и фолликулярной гиперплазией.

7. Дано определение понятия «атипичные лимфопролиферативные синдромы», представлена клинико-морфологическая характеристика, изучен катамнез этой группы больных.

Практическая ценность работы

Разработаны рекомендации по обследованию и тактике ведения больных с ЛАП. Рекомендации прошли тестовое исследование в течение 2 лет в отделении стандартизации методов терапии заболеваний крови на базе поликлиники ГНЦ РАМН (руководитель проф. Ковалева Л.Г.). Убедительно показано, что работа в соответствии с рекомендациями повышает эффективность дифференциальной диагностики в группе больных с неопухолевыми ЛАП. Основные результаты применения рекомендаций: 1) частота выявления специфических инфекций возросла в 1,5 раза, 2) частота ненужных биопсий снизилась в 2 раза, 3) число больных с неустановленным диагнозом снизилось в 1,5 раза.

Внедрение результатов исследования в практику

По материалам диссертации сделано 9 докладов на съездах гематологов России, на ежегодных гематологических декадниках, на заседаниях общества гематологов г. Москвы. Предложенная схема обследования и тактика ведения больных лимфаденопатиями применяется в клинических подразделениях ГНЦ РАМН. Разработанные в ходе исследования методы молекулярной диагностики внедрены в практическую работу ГНЦ РАМН. Подготовлены методические рекомендации.

Положения, выносимые на защиту

1. Разделение лимфаденитов и реактивных гиперплазий лимфоузлов на специфические и неспецифические утратило свое значение. При невозможности указать нозологический диагноз в заключение должен быть вынесен ведущий гистологический признак. Многочисленные изменения в лимфоузлах могут быть подразделены на 8 групп: фолликулярная гиперплазия, паракортикальная гиперплазия, гранулематозный лимфаденит, гнойно-некротический лимфаденит, некроз узла как ведущий признак, синусный гистиоцитоз как ведущий признак, атрофические изменения и дерматопатический лимфаденит. Выделение этих групп имеет большое дифференциально-диагностическое значение.

2. Изменения в непораженных опухолью лимфатических узлах, выявляемых у больных с лимфогранулематозом и лимфомами, не случайны. В них могут выявляться признаки, свойственные основному заболеванию (склероз при лимфогранулематозе, пролиферация сосудов при Т-клеточных лимфомах), признаки, отражающие реакцию лимфоузла на диссеминацию опухоли (синусный гистиоцитоз), признаки иммунного ответа на опухоль (паракортикальная реакция) или признаки начального очагового поражения ткани лимфоузла. В совокупности это оправдывает выделение понятия «паранеопластическая лимфаденопатия».

3. Активация вируса Эпштейна-Барр может приводить к затяжной рецидивирующей ЛАП. Состояние активации может проявляться повышением концентрации как всех антител (к капсидному (УСА), раннему (ЕА) и ядерному (ЕВЫА) антигенам), так и изолированным повышением уровня антител к ядерному антигену.

4. Молекулярные методы оценки клональности имеют большое значение в дифференциальной диагностике ЛАП. Диагностическая эффективность определения В-клеточной клональности методом фрагментного анализа составляет 96%, а метода определения Т-клеточной клональности по гамма-цепи Т-клеточного рецептора - 84%. Молекулярные методы оценки клональности должны быть включены в протоколы обследования пациентов с ЛАП.

5. Атипичными или неклассифицируемыми следует считать лимфопролиферативные процессы, характеризующиеся затяжной (более 12 месяцев) гиперплазией лимфоидной ткани в лимфоузле или экстранодальном очаге, отсутствием очерченного клинико-лабораторного симптомокомплекса и неизвестной этиологией. Больные с атипичными лимфопролиферативными заболеваниями подлежат регулярному наблюдению в связи с потенциальной склонностью к озлокачествлению.

выводы

1. Неопухолевые лимфаденопатии составляют 29,9% среди обращений в ГНЦ РАМН по поводу увеличения лимфатических узлов.

2. По данным проспективного исследования, самыми частыми причинами неопухолевых лимфаденопатий являются бактериальные и вирусные инфекции в области головы и шеи (38,6%). Другие частые заболевания: ЕВУ-инфекция (13,5%), коллагенозы и аутоиммунные заболевания (4,9%), бартонеллез (4%), туберкулез (2,3%), токсоплазмоз (2,3%), ЛАП на фоне кожных заболеваний (2,3%), саркоидоз (2,2%), цитомегаловирусная инфекция (2,0%), СПИД (1,0%). Дифференциальная диагностика должна быть направлена в первую очередь на выявление этих заболеваний.

3. Серологическая диагностика инфекции, вызванной вирусом Эпштейна-Барр, может с высокой эффективностью использоваться для установления диагноза у больных в острой и реконвалесцентной фазах. Вне периодов острой инфекции серологические данные имеют вспомогательное значение.

4. Активация вируса Эпштейна-Барр может приводить к затяжной рецидивирующей лимфаденопатии. Состояние активации может проявляться повышением концентрации как всех антител (к капсидному (УСА), раннему (ЕА) и ядерному (ЕВИА) антигенам), так и изолированным повышением уровня антител к ядерному антигену.

5. При неопухолевых лимфаденопатиях гистологические изменения в лимфатических узлах могут быть подразделены на 8 групп: фолликулярная гиперплазия, паракортикальная гиперплазия, гранулематозный лимфаденит, гнойно-некротический лимфаденит, некроз узла как ведущий признак, синусный гистиоцитоз как ведущий признак, атрофические изменения, дерматопатический лимфаденит, что необходимо учитывать в дифференциальной диагностике. На эти группы приходится 84,6% всех вариантов гистологических изменений в лимфоузлах.

6. Изменения в непораженных опухолью лимфатических узлах при лимфогранулематозе и лимфомах не случайны и характеризуются признаками, соответствующими основному заболеванию (склероз при лимфогранулематозе, пролиферация сосудов при Т-клеточных лимфомах), а также признаками иммунного ответа на опухоль (паракортикальная реакция, синусный гистиоцитоз). В совокупности это оправдывает введение понятия «паранеопластическая лимфаденопатия».

7. Выявление некроза узла и выраженного синусного гистиоцитоза может свидетельствовать о наличии опухоли (57%). В таких случаях показана повторная биопсия. Выявление в лимфоузле признаков, частично отражающих строение опухолевой ткани (нарушение архитектоники, пролиферация сосудов, паракортикальная гиперплазия, выраженный склероз при отсутствии хронического воспаления в анамнезе), требуют особенно тщательного наблюдения за больным и выполнения повторных биопсий по показаниям.

8. Выделение гиалино-васкулярного и плазмоклеточного вариантов болезни Кастлемана имеет принципиальное значение в силу различий в прогнозе и лечебной тактике при этих вариантах. Диагноз плазмоклеточного вариант БК должен устанавливаться после исключения инфекций, аутоиммунных заболеваний и лимфом. Плазмоклеточный вариант часто осложняется аутоиммунными процессами и может трансформироваться в крупноклеточную лимфому.

9. Диагностическая эффективность определения В-клеточной клональности методом фрагментного анализа ДНК составляет 96%. Это обусловлено выявлением ложно-положительных результатов у больных с фолликулярной гиперплазией, частота которых составляет 8%.

10. Диагностическая эффективность определения Т-клеточной клональности методом конформационного анализа одноцепочечных фрагментов ДНК составляет 84%. Это обусловлено как ложноположительными, так и ложноотрицательными результатами. Основной причиной ложноположительных результатов является возникновение значительных по размеру клонов на фоне реактивной пролиферации Т-клеток. Главной причиной ложноотрицательных результатов является незначительная примесь опухолевых клеток в образцах Т-клеточных лимфом.

11. Клональные перестройки генов антигенных рецепторов следует интерпретировать с учетом данных клиники, морфологии и иммунофенотипирования. Молекулярные методы оценки клональности должны быть включены в протоколы обследования пациентов с лимфаденопатиями.

12. Разработаны рекомендации по диагностики лимфаденопатий, в которых ключевую роль играет организация диагностического поиска с обязательным исследованием широкого спектра инфекций, а также клинических, цитоморфологических, иммунологических, молекулярных и серологических методов. Предложенные рекомендации позволили повысить диагностическую эффективность с 58% до 89%, снизить частоту выполнения биопсий с 46% до 23% ив 1,5 — 2 раза увеличить частоту установления нозологического диагноза в разных группах пациентов с неопухолевыми лимфаденопатиями.

ГЛАВА 10. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В данной работе мы обобщили результаты обследования и наблюдения за 902 больными с неопухолевыми лимфаденопатиями (861) и нелимфоидными объемными образованиями (41). Исследование было разделено на два этапа - ретроспектиный (755) и проспективный (147) с целью сравнения результатов применения разработанной методики диагностики лимфаденопатий.

Многие инфекционные и неинфекционные заболевания сопровождаются специфическими изменениями в лимфоузлах, что позволяет установить нозологический диагноз. По нашим данным из 423 больных с неопухолевыми лимфаденопатиями, у которых было выполнено гистологическое исследование лимфоузлов, комплексная оценка клинических и гистологических данных позволила прояснить диагноз в 197 случаях (46,5%). Анализ этиологической структуры лимфаденопатий у больных с доказанными диагнозами показывает, что биопсия имела решающее значение в постановке диагноза лишь у 82 больных из 197 (19% от общего числа больных). Это пациенты с туберкулезом, саркоидозом, отложениями чужеродных материалов в лимфоузлах, а также больные с гнойными лимфаденитами. В остальных случаях диагноз был установлен по комплексу клинико-лабораторных данных. В 226 случаях из 423 (53,5%) диагноз установлен не был ни по клиническим, ни по морфологическим, ни по лабораторным данным. Эти факты говорят, в частности, о том, что в большинстве случаев гистологическая диагностика не позволяет констатировать нозологический диагноз и эта трудность является объективной. Мы полагаем, что один из способов улучшения качества диагностики состоит в тесной кооперации гистологов и клиницистов. Эта кооперация может осуществляться при наличии стандартизированных заключений. Если гистологические данные не позволяют установить диагноз, в заключении может быть указан доминирующий признак или дано подробное описание морфологии.

Нам показалась важным выделение из многообразных изменений лимфоузлов нескольких простых групп, которые могут служить отправной точкой для диагностики в сложных случаях. Эта задача была решена с помощью ретроспективного анализа выборки взрослых больных с неопухолевыми лимфаденопатиями, наблюдавшихся в ГНЦ РАМН с

1994 по 2004 годы. Нами собраны и проанализированы клинические и морфологические данные, а также изучен катамнез этих пациентов. Задача была решена посредством трех этапов. На первом этапе мы обобщили гистологические изменения, наблюдавшиеся у больных с установленными нозологическими диагнозами (197 человек). На втором этапе мы вычленили главные и второстепенные гистологические признаки и сформировали

199 дифференциально-диагностические группы. На третьем этапе мы проанализировали этиологическую характеристику заболеваний в пределах выделенных групп во всей выборке больных (448 человек).

На основании ведущего признака нами выделены 8 дифференциально-диагностических групп:

1) Гранулематозный лимфаденит

2) Гнойно-некротический гранулематозный и гнойный лимфаденит

3) Паракортикальная гиперплазия

4) Фолликулярная гиперплазия

5) Некроз узла как ведущий признак

6) Синусный гистиоцитоз как ведущий признак

7) Атрофические изменения

8) Дерматопатический лимфаденит

Выделенные группы не оригинальны и частично соответствуют подразделению, которого придерживаются гистологи. Более того, изменения в лимфоузлах значительно более разнообразны и далеко не описываются указанными группами. Так, G.Frizzera и I.S. Seo [121]. приводят исчерпывающий перечень гистологических изменений в лимфоузлах (Таблица 1 ). Можно видеть, что перечисленные в Таблице 1 гистологические варианты не соответствуют нозологическим диагнозам. Выделяемые нами группы имеют 4 важных преимущества:

1) Они охватывают подавляющее большинство изменений в лимфоузлах

2) Диагностика этих изменений воспроизводима

3) Выделенные группы имеют патогенетический характер

4) Они имеют дифференциально-диагностическое значение: в каждой группе может быть предложен определенный перечень дополнительных диагностических исследований.

Гранулематозный лимфáдcнит

Частота установления нозологического диагноза в категории гранулематозный лимфаденит относительно высока (65%), поскольку гранулематозное воспаление часто носит специфический характер. Ведущими диагнозами были туберкулез и саркоидоз. Тем не менее в 35% случаев диагноз установлен не был. Причинами неудовлетворительной диагностики могут быть редкие и трудно идентифицируемые возбудители, такие как М. scrofulaceum и М. kansasii, часто вызывающие шейные лимфадениты, особенно у детей и лиц молодого возраста. По-видимому, эти инфекции наблюдаются довольно часто и остаются недиагностированными. Лимфаденит, вызванный М. scrofulaceum, лечится простым удалением лимфоузла. В связи с ростом числа иммунокомпрометированных больных можно предполагать ^диагностированные грибковые инфекции.

Гнойно-некротический лимфаденит

Частота установления этиологического диагноза в этой группе составляет 86%. Гнойные лимфадениты имеют характерную клиническую картину и обычно выявляется в лимфоузлах, регионарных для гнойных очагов, таких как фурункул, панариций, флегмона, мастит, абсцесс. В связи с распространенностью особую группу составляют одонтогенные лимфадениты, сопутствующие заболеванием зубов, рта и носоглотки. Как показывают наши данные, в гематологической практике таких больных почти нет, поскольку клиническая картина типична и биопсия лимфоузла выполняется редко. В большинстве случаев в нашем исследовании речь шла о больных с необычным, тяжелым течением инфекций. Выявление гнойно-некротического лимфаденита предполагает наличие невыявленной инфекции в регионарной зоне, болезни кошачьей царапины, возможно, хламидийной инфекции, а также других инфекционных болезней, характеризующихся первичным аффектом в области входных ворот и регионарным лимфаденитом. Целый ряд инфекционных болезней, характеризующихся первичным аффектом в области ворот инфекции и регионарным лимфаденитом, также дают гистологическую картину гнойного или гнойно-некротического гранулематозного лимфаденита. К ним относятся клещевые пятнистые лихорадки (марсельская лихорадка, клещевой сыпной тиф Северной Азии и др.), лихорадка цуцугамуши, везикулярный риккетсиоз, содоку (болезнь укуса крысы).

Паракортикальная гиперплазия

Частота установления диагноза в этой группе высока и составляет 79%. Основная сложность в трактовке паракортикальной гиперплазии связана с трудностью ее дифференциации от Т-клеточных лимфом. Это особенно касается случаев затяжной лимфаденопатии у лиц с ослабленной иммунной системой. Картина инфекционного мононуклеоза и других вирусных инфекций может быть неотличима от опухолевой. У двоих больных в нашем исследовании первоначально был установлен диагноз Т-клеточной опухоли. Однако клиническая картина вызывала сомнения и при динамическом наблюдении лимфаденопатия регрессировала. Средний возраст больных с паракортикальной гиперплазией - 24,7 лет (от 18 до 38).

Как свидетельствуют наши данные (см. соответствующий раздел), определение Т-клеточной клональности не всегда помогает в дифференциальном диагнозе, поскольку у многих больных с вирусными инфекциями, особенно в острой фазе наблюдается экспансия Т-клеточных клонов. Поэтому целесообразно определение Т-клеточной клональности в динамике. Во всех случаях, где речь шла о вирусной инфекции, мы наблюдали исчезновение доминирующего «клона» Т-лимфоцитов.

То же самое касается иммунофенотипирования. Констатация опухоли по факту преобладания одной популяции клеток, например СЭ8+ не говорит об опухоли, поскольку в острой фазе инфекционного мононуклеоза может наблюдаться значительное увеличение числа СБ 8+ клеток. Данные аберрантного иммунофенотипа также должны интерпретироваться с осторожностью. Активация Т-лимфоцитов может приводить к временной экспрессии антигенов, которые в обычных условиях не экспрессируются или слабо экспрессируются Т-лимфоцитами.

Выявление паракортикальной гиперплазии у больных с затяжной лимфаденопатией требует исключения инфекционного мононуклеоза, цитомегаловирусной и других вирусных инфекций, поствакцинальных реакций, реакций на лекарственные препараты. В сомнительных случаях целесообразно придерживаться динамического наблюдения, выполнять повторные биопсии.

Фолликулярная гиперплазия

По данным ретроспективного исследования частота установления нозологического диагноза в этой группе - 54%. Ведущей причиной фолликулярной гиперплазии являются инфекции, хотя у 21 % больных она была обусловлена аутоиммунными заболеваниями. У 46% больных диагноз установлен не был. Ведущей причиной неудовлетворительной диагностики в этой группе являются недостаточное обследование больных как до, так и после биопсии. У многих пациентов с небольшими размерами лимфоузлов биопсии можно было избежать при четком сборе анамнеза и более подробном добиопсийном обследовании. Мы полагаем, что повышение частоты установления диагноза в этой категории больных можно достичь за счет уменьшения числа биопсинных исследований. Это подтверждается относительно ранним сроком выполнения биопсий, выбором для биопсии мелких лимфоузлов, расположенных в зонах интенсивной антигенной стимуляции.

Выраженную фолликулярную гиперплазию необходимо дифференцировать от фолликулярной лимфомы. Предложено множество морфологических признаков дифференциации (Таблица 55) Ни один критерий не является абсолютным.