Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Немедикаментозная коррекция двигательных и координаторных нарушений в комплексной реабилитации больных рассеянным склерозом.



ии34717Э2

На правах рукописи

ШАГАЕВ АРТУР СУЛТАНОВИЧ

Немедикаментозная коррекция двигательных и коор-динаторных нарушений в комплексной реабилитации у больных рассеянным склерозом

14.00.13 - Нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 5 мдм 2003

Москва - 2009

003471792

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский Государственный Медицинский Университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Бойко Алексей Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Стулин Игорь Дмитриевич

доктор медицинских наук,

профессор Румянцева Софья Алексеевна

Ведущая организация:

Научный центр неврологии РАМН г. Москва

Защита состоится «.........» .................................2009 года в 14.00 часов

на заседании диссертационного совета Д 208.072.09 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан «..........»............................ 2009 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Л.В. Губский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Одной из причин особого отношения к проблемам рассеянного склероза (РС) объясняется тем, что этим заболеванием болеют молодые люди, ведущие активную трудовую и социальную деятельность (Гусев Е.И, Бойко А.Н, Завалишин И.А, 2003).

Известно, что свыше 50% пациентов страдающих РС более 10 лет имеют затруднения при выполнении профессиональных обязанностей, при длительности РС более 20 лет наблюдаются проблемы в самообслуживании (ВоПсо А.Ы, 1999). Двигательные нарушения и координаторные расстройства, являются наиболее частыми синдромами при РС (Гусев Е.И, Бойко А.Н, Завалишин И.А, 2003). Внедрение в клиническую практику новых препаратов иммуномодулирующего и противоспалительного действия, позволило улучшить контроль за течением патологического процесса. Несмотря на успех патогенетического лечения РС вопросы симптоматического лечения двигательных и координаторных расстройств является не решенным. Поэтому продолжается активное изучение эффективных методов лечения, оптимальных алгоритмов патогенетической, симптоматической и восстановительной терапии на разных стадиях развития болезни. Особое значение в этой связи приобретает изучение возможности использования новых немедикаментозных методов в коррекции координаторных и двигательных нарушений, таких как баланс-терапия по методам биологически обратной связи (БОС), функциональная программируемая элек-тромиостимуляция мышц (ФПЭСМ).

Цель исследования

Разработать индивидуализированный комплекс реабилитационных мероприятий у больных РС с учетом особенностей постуральной регуляции, отдалить период проявления стойких двигательных и координаторных нарушений, улучшить управляемость балансом.

Задачи исследования

1. Изучить особенности нарушений статики и координации движений у больных РС в зависимости от тяжести заболевания.

2. Исследовать возможность использования стабилометрических методов в диагностике двигательных и координаторных нарушений, провести оценку эффективности немедикаментозных методов реабилитации у больных РС.

3. Оценить возможности использования ФПЭСМ в комплексной реабилитации больных РС со стойкими координаторными и двигательными нарушениями с учетом индекса неврологического дефицита.

4. Разработать алгоритм индивидуального комплекса коррекции двигательных нарушений, статики и координации у больных РС с использованием немедикаментозных методов.

Научная новизна

1. В результате проведенного комплексного исследования разработан алгоритм диагностического стабилометрического исследования позволяющий, распределить больных РС на группы зависимости от индекса инвали-дизации и подобрать адекватный комплекс немедикаментозной реабилитации.

2. Адаптированы восстановительные реабилитационные методы, которые отличаются тем, что показаны больным РС, как с минимальными, так и с выраженными координаторными и двигательными нарушениями.

3. Определены показания для использования того или иного реабилитационного комплекса в восстановительных программах при лечении больных РС.

4. Стабилометрический тест «устойчивость» адаптирован для диагностики двигательных нарушений и оценки степени влияния реабилитационных методов БОС на коррекцию двигательных нарушений у больных РС.

Практическая значимость

Разработана стабилометрическая методика для оценки динамического баланса (по тесту устойчивость) и мониторинга двигательных и координа-торных нарушений в процессе проведения комплексной реабилитации у больных с различным типом течения РС и показания для использования этого метода. Подобран оптимальный набор восстановительных программ у больных РС в зависимости от тяжести заболевания и данных базовой стабилометрии.

Положения, выносимые на защиту

1. При оценке результатов исследования стабилометрии в целом по группе больных РС по сравнению с нормой имеется статистически значимое увеличение всех базовых стабилометрических показателей, что указывает на значительное нарушение механизмов поддержания вертикальной стойки при этом заболевании. Выключении зрительного анализатора (закрытые глаза) у больных РС существенно (в несколько раз) ухудшает параметры баланса. При этом когнитивная нагрузка: зрительная ухудшает баланс, а аудио (с закрытыми глазами) улучшает баланс в аналогичных пробах.

2. Большинство стабилометрических параметров в группе «легких» больных РС в пробе, как с открытыми, так и закрытыми глазами близки к нормальным, за исключением коэффициента Ромберга. Как и в норме, у этих больных отмечены девиации ЦД в сагиттальной плоскости больше, чем во фронтальной. При этом у больных РС с минимальным двигательным дефицитом уже имеются признаки возрастающего влиянии зрения на баланс.

При средней тяжести РС отмечено выраженное (в 2 и более раза) статистически значимое по сравнению с нормой увеличение почти всех показателей статокинезиограммы. В отличие от нормы, значения разброса ЦД во фронтальной плоскости в этой группе приближены к значениям сагит-

тальной плоскости, что свидетельствует о нарастании нарушений стратегии поддержания баланса. Слуховая, но не зрительная, когнитивная стимуляция положительно влияет на баланс в этой группе больных РС, зрительная когнитивная нагрузка негативно влияет на стабильность в основной стойке.

Все нарушения показателей стабилометрии наиболее выражены у больных РС с тяжелыми нарушениями в передвижении. Разброс во фронтальной плоскости стал преобладать по отношению к разбросу ЦД в сагиттальной плоскости (что свидетельствует о более значительной перестройке механизмов поддержания вертикальной стойки). Зрительная когнитивная нагрузка еще более усиливает нарушения баланса, подчеркивая приоритетное влияние зрения на поддержание вертикальной стойки. В то же время аудиостимуляция улучшает основные стабилометрические показатели.

3. Использование методов БОС с использованием обучающих программ по произвольному перемещению ЦЦ посредством выполнения компьютерных реабилитационных тестов («построение картинок» и «три мяча») при РС позволяет улучшать баланс. При тренинге «построение картинок» положительная динамика прослеживалась у нетяжелых больных (особенно в группе больных с ЕОББ до 2-х баллов, в меньшей степени - с ЕОБ8 от 2,5 до 3,5), а при ЕБББ в 4 и более баллов достоверной позитивной динамики не было. Однако тренинг с использованием теста «три мяча» дал позитивные результаты во всех трех групп больных РС, в том числе и для обучения тяжёлых пациентов.

4. Исследование стабилометрического параметра площади зоны перемещения ЦЦ в динамическом стабилометрическом тесте устойчивость, является информативным способом диагностики двигательных нарушений и оценки степени влияния реабилитационных методов БОС на коррекцию двигательных нарушений у больных РС. По данным мониторинга динамической стабилометрии, использование стабилометрических методов БОС

посредством выполнения компьютерных реабилитационных тестов («построение картинок» и «с движущейся целью») позитивный эффект прослеживается у нетяжелых больных РС.

5. Метод ФПЭСМ может быть рекомендован для комплексной реабилитации больных РС с легкой и умеренной степенью неврологического дефицита. Позитивный эффект при этом сохраняется только на протяжении менее 3 месяцев, что указывает на необходимость повторных курсов.

Внедрение результатов работы

Полученные данные внедрены в амбулаторную работу Московского городского центра рассеянного склероза ДЗ г. Москвы и неврологического отделения ГКБ №11, используются в лекциях и практических занятиях со студентами лечебного факультета РГМУ, слушателями ФУВа, ординаторами и аспирантами кафедры неврологии и нейрохирургии №1 л/ф РГМУ.

Апробация

Материалы диссертации были доложены и рекомендованы к защите на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры неврологии и нейрохирургии л/ф ГОУ ВПО РГМУ, мужского и женского неврологических отделений ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова от 4 ноября 2008 г.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описание материалов и методов, результатов исследования, заключения, выводов, списка литературы и приложения. Текст диссертации изложен на 106 машинописных страницах, содержит 44 таблицы и 7 рисунков. Указатель литературы включает 82 источников отечественной и 105 - зарубежной литературы.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика больных и этапов исследования

Проводилось катамнестическое наблюдение в течение 2 лет (ноябрь 2004 - ноябрь 2006 гг.) амбулаторной и госпитальной популяции больных рассеянным склерозом (РС) (п=168), последовательно поступавших в Московский городской центр рассеянного склероза и неврологическое отделение ГКБ №11 в течение 15 месяцев (ноябрь 2004- февраль 2006 гг.). На первом этапе с целью отбора больных РС с двигательными и коорди-наторными нарушениями был произведено клиническое и диагностическое стабилометрическое обследование. Преимущественно больные РС находились в стадии ремиссии (п-144), обострение (п-24). Пациенты РС с двигательными и координаторными нарушениями для оценки выраженности этих расстройств, прошли дополнительное обследование по шкале ЕОБЗ и стабилометрическое обследование. Среди них были выявлены три группы больных РС: с минимальными, умеренными и выраженными двигательными нарушениями, что соответствовало 0-2 баллов, 2,5-3,5 баллов и свыше 4 баллов по шкале ЕОЗБ. Всем больным проведено диагностическое статическое стабилометрическое исследование по тесту Ромберга. Среди них была выделена группа больных РС, которая по стабилометрическим данным мало, чем отличались от здоровых и группа больных с грубыми нарушениями баланса. В дальнейшем тест Ромберга проводился как с когнитивной (видео, аудио), так и без когнитивной нагрузки. Для оценки динамического баланса группе больных РС был проведен тест на «устойчивость». По данным теста было выделено 3 группы больных РС с площадью зоны перемещения ЦД свыше 15000 кв.мм; от 10000 до 15000 кв.мм; и менее 10000 кв.мм, что соответствовало минимальному умеренному и выраженному неврологическому дефициту.

На втором этапе больным PC проводились курсы реабилитационных тренингов: группы больных PC обучающихся произвольному перемещению ЦД посредством выполнения компьютерных стабилометрических реабилитационных тестов: «построение картинок» и «три мяча»; группы больных PC обучающихся произвольному перемещению ЦЦ посредством выполнения компьютерных стабилометрических реабилитационных тестов: «с движущейся целью» и «построение картинок»; группы больных PC проходившие восстановительное лечение с использованием метода ФПЭСМ; группы больных PC проходившие восстановительное лечение с использованием тренингов на тредмилле WOODWAY PPS 55 ortho при реабилитации больных PC. Следует отметить, что для оценки эффективности реабилитационных методик до и после курса проводился стабиломет-рический тест Ромберга. В проведенных тестах группой контроля были больные PC вне реабилитационных программ, больные ИИ, проходившие реабилитационную программу по методу ФПЭСМ, группа здоровых. Дополнительно проводилось оценка эффективности реабилитационных тренингов в зависимости от тяжести двигательных и координаторных нарушений у больных PC. Сравнивались группы PC с минимальными, умеренными и выраженными нарушениями между собой. На третьем этапе исследования была проведена сравнительная оценка влияния стабилометрических тренингов «построение картинок» «три мяча» «с движущейся целью» на эффективность и способность обучению балансу. Сравнивались группы больных PC прошедших курс реабилитации по тренингам «построение картинок» «три мяча» и «построение картинок» «с движущейся целью».

Методы исследования

Анализировалась выраженность двигательных и координаторных нарушений у больных PC. Степень тяжести неврологического дефицита (двигательных и координаторных расстройств) у больных PC объективи-

зировалось с помощью оценочной расширенной шкалы инвалидизации ЕОББ (Кш1гке 1.Р 1983). Дополнительно для оценки тяжести статолокомо-торных нарушений при РС проводились стабилометрические диагностические методики. Для оценки статической стабилометрии использовался тест Ромберга (состоит из двух проб - с открытыми и закрытыми глазами). При проведении обследования больной располагался в «Европейской» стойке. Пробы проводятся последовательно, одна за другой. Длительность каждой пробы 60 сек. В пробе с открытыми глазами использовалась визуальная стимуляции в виде чередующихся кругов разного цвета. При этом пациенту необходимо (для отвлечения внимания) сосчитать количество белых кругов. В пробе с закрытыми глазами для той же цели использовалась звуковая стимуляция в виде тональных сигналов, количество которых также необходимо было сосчитать. В результате обследования обычно наблюдается разница между показателями двух проб. Отношение показателей пробы с закрытыми глазами к показателям пробы с открытыми глазами в норме должно составлять от 1.0 до 2.0. В качестве показателей устойчивости оценивались: разброс ОД во фронтальной и сагиттальной плоскостях, скорость перемещения ЦЦ с открытыми и закрытыми глазами, площадь ста-токинезиограммы, результаты амлитудно-частотного спектрального анализа - амлитуда первых трех пиков спектра во фронтальной и сагиттальной плоскостях.

Для оценки двигательных нарушений адаптирован стабилометриче-ский динамический тест на «устойчивость», который позволяет оценить запас баланса человека при отклонении в каждом из четырех направлений - вперед, назад, вправо и влево. Стабилометрический мониторинг проводился при расположении стоп на стабилометрической платформе в «американской» стойке (расположение стоп на ширине плеч, параллельно друг другу). Положение ОД пациента отображается с помощью одного из маркеров. Второй маркер, которым управляет компьютер, плавно смещается в

одну из сторон, при этом пациент должен совместить маркер ЦД с маркером компьютера. При потере способности передвигаться за маркером, пациент должен возвратиться в исходное положение. В качестве показателей устойчивости оценивались: площадь зоны перемещения ЦД, отклонение вперед-назад; отклонение вправо-влево. Как правило, чем больше величина отклонения в соответствующем направлении, тем выше показатели динамической устойчивости. Стабилометрическое диагностическое исследование проводилось до и после курса реабилитационных тренингов на аппарате Стабил-АН (Статокин-Москва).

Статистическая обработка данных производилась параметрическими методами одно- и двухфакторного дисперсионного анализа по критериям Фишера и Стьюдента для 5% и 1% уровня значимости с проверкой на нормальность по критерию Колмогорова. Использовалась программа "Статистика", разработанная в ИБК РАН и адаптированная к Windows. Результаты исследования и их обсуждение

Классические стабилометрические показатели по фоновому тесту Ромберга больных PC и контрольной группы в общем.

При оценке стабилометрических данных у больных PC отмечается

выраженное статистически значимое увеличение значений параметра площади статокинезиграммы по сравнению со здоровыми, более выраженными изменения наблюдаются при закрытых глазах. Выключение зрительного анализатора из контроля вертикальной стойки у больных PC статистически значимо увеличивает значения параметра площади статокинезиграммы 8742,1+-1957,7 кв.мм по сравнению с пробой выполненной при открытых глазах 1768,9 +-356,8 * кв.мм, что может свидетельствовать о резком ухудшении баланса у больных PC при закрытых глазах. Общая средняя скорость перемещения ЦД 35,4+-7,2 мм/с (ког + без ког/2) у больных PC и 8,9+-2,7 мм/с у здоровых, что свидетельствует четырехкратном увеличении этого параметра, по сравнению с группой здоровых. Выключение зрительного анализатора из контроля вертикальной стойки у больных PC

статистически значимо увеличивает значения параметра скорости перемещения ЦД 48,1+-8,4 мм/с по сравнению с пробой выполненной при открытых глазах 26,4+-5,8* мм/с. Когнитивная аудиостимуляция при закрытых глазах статистически значимо уменьшает значения средней скорости перемещения ЦЦ 41,2+-4,8 мм/с по сравнению с пробой без аудиостимуля-ции 59,9+-8,0*мм/с, что может свидетельствовать о положительном влиянии на баланс больных РС. Дополнительно отмечается тенденция к увеличению значений средней скорости перемещения ЦД при зрительной когнитивной нагрузке по сравнению с аналогичной пробой без когнитивной нагрузки, что может свидетельствовать о негативном влиянии на баланс больных РС зрительной когнитивной нагрузки. При оценке стабилометри-ческого параметра среднего разброса ЦД во фронтальной плоскости у больных РС с открытыми 5,5+-0,7мм* и в значительной степени закрытыми глазами 11,7 +-3,0 мм* отмечается выраженное статистически значимое увеличение значений параметра разброса ЦД во фронтальной плоскости по сравнению с нормой 2,6+-0,3мм с открытыми глазами; 3,2+-0,5мм. с закрытыми глазами, соответственно. Средний разброс ЦД в сагиттальной плоскости 7,9+-1,7 мм (ког+без/2) у больных РС и 3,1+-0,4 мм у здоровых, что свидетельствует о значительном увеличении разброса ЦД в сагиттальной плоскости у больных РС по сравнению с нормой.

1. Стабилометрические параметры по фоновому тесту Ромберга всех больных РС, распределение на 3 группы в зависимости от степени ин-валидизации: А. ЕОББ 0,5-2; Б. ЕБ88 2,5-3,5; В. ЕББЗ >4 и сравнение с контрольной группой.

Таблица.1. Сравнительный анализ стабилометрического параметра средней площади статокинезиграммы (кв.мм) по тесту Ромберга с открытыми и закрытыми глазами с

когнитивной и без когнитивной нагрузки в группах больных РС Е088<2, Е0552,5-3,5, ЕР55>4 и здоровой группы (* статистически значимые изменения) (Р<0,05)._

Стаб. параметр Здоровые п-36 Е088<2 п-67 ЕОвв 2,5-3,5 п-61 Е088>4 п-36

8 стат.о.г. с ког. кв.мм 128.6+-48.5 196.3+-65.6 980.0+-207.0* 3934.6+-543.3*

в стато.о.г. без ког 190.4+-38.3 129.8+-35.7 937.2+-246.3* 2529.8+-400.2*

Б стато. з.г. с ког 258.4+-48.5 651.3+-142,7* 2356.1+-480.7* 12544,4+-3795,5

в стато. з.г без ког 368.2+-54.6 734.6+-170.2 3794.7+-537.8* 31283,3+-9082,7*

При ЕОБ5<2 площадь статокинезиграммы с закрытыми глазами с когнитивной нагрузкой 651.3+-142,7кв.мм у больных РС и 258.4+-48.5 кв.мм у здоровых, полученные результаты свидетельствуют о ст. зн. увеличении площади ст-мы у больных РС по сравнению со здоровой группой (таблица 1), что может свидетельствовать об ухудшении баланса у больных РС по сравнению с контрольной группой, дополнительно у больных этой группы выключение зрительного анализатора из контроля вертикальной стойки статистически значимо увеличивает значения параметра площади статокинезиграммы по сравнению с пробой выполненной при РС с открытыми глазами, и свидетельствует о значительном нарушении баланса. При РС с ЕОББ от 2.5 до 3.5 по результатам исследований средняя площадь статокинезиграммы с открытыми глазами с когнитивной нагрузкой 980.0+-207.0 кв.мм; с открытыми глазами без когнитивной нагрузки 937.2+-246.3 кв.мм; у здоровых 128.6+-48.5 кв.мм и 190.4+-38.3 кв.мм соответственно. При закрытых глазах 2356.1+-480.7 кв.мм с когнитивной стимуляцией; 3794.7+-537.8 кв.мм без когнитивной стимуляции; у здоровых 258.4+-48.5 и 368.2+-54.6 кв.мм. Полученные результаты указывают на значительное многократное увеличение площади статокинезиграммы у больных РС с открытыми глазами, как с когнитивной так и без когнитивной нагрузки по сравнению с контрольной группой, что указывает на грубое нарушение баланса у больных ЕБЗЗ от 2.5 до 3.5. Выключение зрительного анализатора из контроля вертикальной стойки у больных РС этой группы статистически значимо увеличивает значения параметра площади статокинезиграммы по сравнению с пробой выполненной при открытых глазах, что может свидетельствовать о резком ухудшении баланса у больных РС этой группы при закрытых глазах. Дополнительно отмечается ст. зн. уменьшение площади статокинезиграммы при закрытых глазах с подсчетом ритмических ударов при сравнении с данными при закрытых глазах

без подсчета ритмических ударов. Следовательно, аудио когнитивная стимуляция положительно влияет на баланс.

У больных с ЕБ88>4 баллов площадь статокинезиграммы значительно, статистически значимо увеличена, как с открытыми, так и закрытыми глазами по сравнению с контрольной группой, более того в этой группе больных РС значения площади самые максимальные, что соответствует максимальному нарушению баланса. Выключение зрительного анализатора из контроля вертикальной стойки у больных РС этой группы статистически значимо увеличивает значения параметра площади статокинезиграммы по сравнению с пробой выполненной при открытых глазах, что может свидетельствовать о резком ухудшении баланса у больных РС этой группы при закрытых глазах. У больных РС отмечается статистически значимое увеличение площади статокинезиграммы при подсчете белых кругов по сравнению с данными без подсчета белых кругов и уменьшение площади статокинезиграммы при закрытых глазах с подсчетом ритмических ударов по сравнению с данными при закрытых глазах без подсчета ритмических ударов. Зрительная стимуляция ухудшает баланс у больных РС этой группы. Аудио стимуляция при закрытых глазах улучшает баланс у больных РС.

2. Результаты исследований больных РС обучающихся произвольному перемещению ЦД посредством выполнения компьютерных реабилитационных тестов: «построение картинок» и «три мяча».

По завершении БОС-тренинга в группе больных с ЕОББ от 0,5 до 2,0

баллов отмечено статистически значимое: уменьшение разброса амплитуды перемещения ЦД во фронтальной плоскости с закрытыми глазами с 5,9±1,0 до 3,3± 0,8 мм. Снижение скорости перемещения ЦЦ с открытыми глазами 13,8 ±2,0 мм/с; закрытыми глазами 24,2±2,4 мм/с до курса; 8,3± 1,6 и 16,8 ±2,2 мм/с. после курса соответственно. Уменьшение площади статокинезиграммы с открытыми 912,7±119,8кв.мм и закрытыми глазами 1671,9± 247,5кв.мм до курса БОС; после курса 550,2±87,3 и 996,4±154,5кв.мм. При анализе амплитудно-частотных характеристик

снижение амплитуды колебаний в третьем частотном диапазоне во фронтальной плоскости с открытыми 1,1 ±0,2 мм и закрытыми глазами 1,9±0,4 до реабилитации; 0,5±0,2 мм и 0,9±0,3мм соответственно после курса БОС. Полученные результаты могут свидетельствовать об улучшении баланса. В группе больных от 2,5 до 3,5 баллов после проведения реабилитационного цикла также отмечено статистически значимое, снижение средней скорости перемещения ЦЦ с открытыми 22,6± 2,6 мм/с, закрытыми глазами 31,7 ±3,7 мм/с на фоновом исследовании, 14,3± 2,1 мм/с и 22,0±2,3 соответственно после курса реабилитации. Уменьшение Б ста-мы с открытыми 1550,4±256,7 кв.мм закрытыми глазами 3121,6±456,6 кв.мм на стартовом исследовании и после курса реабилитации 968,8± 123,3 с открытыми глазами, 1914,6±312,8 кв.мм с закрытыми глазами соответственно. Дополнительно отмечается статистически значимое снижение амплитуд колебаний АЗ(Е) с открытыми глазами 1,7± 0,3 мм; А2(Р) с закрытыми глазами 2,9±0,4 мм; АЗ(Р) с закрытыми глазами 2,2±0,3 мм на фоновом исследовании до АЗ(Р) с открытыми глазами 0,9±0,2 мм; А2(Р) с закрытыми глазами 1,7±0,3 мм; АЗ(Р) с закрытыми глазами 1,3±0,2 мм. Полученные результаты могут указывать на повышение устойчивости в основной стойке после курса БОС. В группе больных с ЕОЗБ выше 4-х баллов достоверных различий стабилометрических показателей после курса реабилитации не получено. В то же время можно констатировать, что в этой группе больных не отмечено ни одного из позитивных изменений даже в качестве наметившейся тенденции, что предполагает малую эффективность данного метода коррекции нарушений движений у таких больных.

Результаты проведенных стабилометрических исследований показывают наличие значимого положительного влияния обучения на устойчивость в основной стойке у больных РС, особенно при относительно невысокой степени развития двигательно-координаторных нарушений, т.е. при тяжести инвалидности по шкале ЕОББ до 4 баллов, когда существует воз-

можность корригировать двигательный стереотип и компенсировать имеющиеся нарушения статики. С другой стороны, отсутствие достоверных отличий в группе больных с ЕОЯБ свыше 4 баллов может быть обусловлено небольшим числом наблюдений, и исследования в этом направлении будут продолжены. Одновременно проводили сравнительный анализ эффективности обучения в обоих тестах-тренажёрах. При анализе обучения произвольному управлению позой с помощью компьютерных игр оценивались скорость и время выполнения задания. При тренинге «построение картинок» в большей степени положительная динамика прослеживалась в группе больных с ЕББЗ до 2-х баллов, в меньшей - при утяжелении неврологического дефицита (с ЕОБЗ от 2,5 до 3,5 баллов), а при тяжести двигательно-координаторных нарушений более 4 баллов шкалы ЕЭБЯ ни по одному из параметров (в том числе по длительности интервалов захвата в тренажере построение «картинок» не отмечено достоверных изменений, указывающих на обучение пациента. В тренажёре «три мяча» уменьшение скоростных показателей - как на этапе захвата, так и на этапе укладки - отражает повышение точности выполнения задания, что и способствовало увеличению количества набранных очков при одновременном снижении количества ошибок. В то же время при выполнении этого теста значимое уменьшение скорости показателей на этапе захвата мяча. Дополнительно отмечалось снижение длительности интервалов захвата мяча, что повышало точность выполнения задания во всех трёх группах. В тесте «построение картинок» точность выполнения задания повышалась в группах с легкой и умеренной степенью инвалидизации и сочеталось с уменьшением длительности интервалов захвата мяча. Вероятно, тренажёр «три мяча» требует менее дифференцированных движений, меньшей точности перемещения ЦД, поэтому более приемлем для обучения тяжёлых пациентов. Дальнейшие исследования будут направлены на изучение возможно-

стей более длительного обучения пациентов с ЕОББ более 4 баллов при

помощи теста «три мяча».

3. Собственные результаты по исследованию динамической стабнло-метрии в качестве мониторинга двигательных расстройств при проведении реабилитации по методу БОС («с движущейся целью» и «построение картинок») у больных РС.

После курса реабилитации отмечалось статистически значимое увеличение отклонения вправо, влево, а также увеличение площади зоны перемещения ЦЦ (таблица З.1.).

Таблица 3.1. Стабилометрические параметры по тесту « устойчивость»

до и после курса реабилитации «с движущейся целью» и «построение картинок» у больных РС ("статистически достоверные изменения в сравнении до курса реабилитации)._

N=70 до курса п-94 после курса п-94 Р

Отклонение вперед,мм 76.5+-12.2 80.0+-9.4

Отклонение назад,мм 62.8+-6,3 85.9-1-9,1* Р<0.05

Отклонение вправо,мм 80.2+-7,0 Ю4.1+-9.1* Р<0.04

Отклонение влево,мм 74.1+-7,8 99,0+-8.7* Р<0.04

Площадь зоны перем-я,кв.мм 11084.3+-1873.9 17872,6+-2215.4* Р<0.02

Значимым и существенным параметром, отражающим запас устойчивости, является площадь зоны перемещения ЦЦ. В зависимости от стаби-лометрических параметров площади зоны перемещения ЦЦ (при стартовом исследовании) больные были разделены на 3 группы*.

(*Дли разделения по группам больных РС был выбран параметр - площадь зоны перемещения, который отражает запас устойчивости больных. Среднее значение составило 12734+-1513, стандартное отклонение 6060. Проверка на нормальность по модифицированной форме критерия Колмогорова показала, что выборка достаточно сильно подчиняется нормальному распределению ф*=0,538 < 0,895). Исходя из равного представительства в группах были выбраны следующие три градации: до 10000, 10000 - 15000, больше 15000).

При этом первую (до 10000 кв.мм.) группу составили больные с ЕОББ 4-балла и более, вторую (от 10000 до 15000 кв.мм) и третью группу (свыше 15000 кв.мм) больные с ЕОББ не превышающей 3,5 балла.

После проведения реабилитационного цикла во второй (от 10000 до 15000 кв.мм) и третьей (свыше 15000 кв.мм) группе отмечались статистически значимые изменения отклонение вперед-назад, вправо-влево, увели-

чение площади зоны перемещения ЦД, что свидетельствует о нарастании объема движений и управляемости нижних конечностей (таблица 5.2. и 5.5.).

Таблица 3.2. Динамика стабилометрических параметров по тесту « устойчивость» до и после курса реабилитации «с движущейся целью» и «построение картинок» в группе

больных РС(с умеренными двигательными нарушениями) с площадью зоны перемещения ЦД от 10000 до 15000 кв.мм. (ЕОБЭ от 2,5 до 3,5 баллов)(*статистически достоверные изменения в сравнении до курса реабилитации)._

N=30 до курса п-30 после курса п-30 Р

Отклонение вперед,мм 61.9+-8,3 88.2+-9.2* Р<0.03

Отклонение назад,мм 53.3+-6,.9 76.8+-8.2* Р<0.04

Отклонение вправо,мм 72.0+-7,4 98.0+-10,0* Р<0.04

Отклонение влево,мм 70,2+-8,1 95,4+-9,2* Р<0.04

Площадь зоны перем-я,кв.мм 10735.3+-1032,3 14736.6+-1587.3* Р<0.04

Таблица 3.3. Динамика стабилометрических параметров по тесту « устойчивость» до и после курса реабилитации БОС («с движущейся целью» и «построение картинок») в группе больных РС с площадью зоны перемещения ЦД свыше 15000 кв.мм.

([Ш55<2баллов; минимальные двигательные нарушения) (*статистически достоверные изменения в сравнении до курса реабилитации)___

N=40 до курса п-40 после курса п-40 Р

Отклонение вперед,мм 72.3+-7,5 98,5+-10,4* Р<0.04

Отклонение назад,мм 62.2+-8,3 86.74-8,7* Р<0.04

Отклонение вправо,мм 92.3+-8,2 117,44-8,2* Р<0.05

Отклонение влево,мм 88,1+-7,5 112,24-9,1* Р<0.05

Площадь зоны перемещени,кв.мм 16412.7+-1732,9 21958.24-2048,3* Р<0.04

В первой группе больных с ЕОББ от 4-х баллов и выше не отмечено статистически значимых стабилометрических изменений (таблица З.4.), что предполагает малую эффективность данного метода в коррекции нарушений движения у больных с высокой выраженностью неврологического дефицита.

Таблица 3.4. Динамика стабилометрических параметров по тесту « устойчивость» до и после курса реабилитации«с движущейся целью» и «построение картинок» в группе больных РС с площадью зоны перемещения ЦД до 10000 кв.мм. (Е088>4баллов выраженные двигательные нарушения) (*статистически достоверные изменения в сравне-

N=24 Ср. до п-24 Ср. после п-24 Р

Отклонение вперед,мм 46.44-5.8 53.44-7.5* Р=0,4

Отклонение назад,мм 64.14-7,6 70.54-8,2* Р=0,6

Отклонение вправо,мм 54.24-6,2 62.44-8,3* Р=0,4

Отклонение влево,мм 64.44-7,9 69.24-9.6* Р=0,7

Площадь зоны перем-я,кв.мм 6291.24-742.1 7348.44-978.6* Р=0,3

Результаты стабилометрических исследований подтверждают положительное влияние реабилитационного тренинга на показатели динамической

устойчивости у больных PC в большей степени при неглубоком неврологическом дефекте, при тяжести инвалидизации по шкале EDSS до 3,5-х баллов, при этом имеется возможность коррегировать двигательный стереотип и компенсировать двигательные нарушения.

Исследование стабилометрического параметра площади зоны перемещения ЦД для оценки выраженности двигательных нарушений, является адекватным способом мониторинга эффективности реабилитационных тренингов в коррекции двигательных нарушений. Вместе с тем оценивалась эффективность обучения в обоих тестах. При анализе обучения произвольному контролю позы с помощью компьютерных игр оценивалась скорость, точность и время выполнения заданий. При выполнении тренинга построение картинок в группе больных с EDSS до 3,5-х баллов отмечено достоверное улучшение, при большей степени инвалидизации статистически значимых изменений не выявлено, что подтверждается данными других исследований (Weiner Н; Ellison G.W.A working protocol to be used as a guideline of trails in 1983).

Таблица 3.5. Динамика изменений тренинговых параметров у больных PC в зависимости от количества баллов по шкале EDSS до и после 15 занятий на тренажере с «построение картинок» (Р<0,05) (* стат.значимые значения

Показатели EDSS до 2,0 (п - 40) EDSS 2,5-3,5 (п - 30) EDSS от 4,0 (п - 24)

до после до После до после

Количество набранных очков 49,2±5,1 71,2±8,3* 25,7±3,8 52,3±7,3* 15,6±4,1 17,4±4.6

Количество ошибок 4,3 ±0,7 2,6±0,3* 5,6±1,0 3,2±0,5* 7,8±1,2 7,0±1,0

Длительность интервалов захвата 12,8±2,6 6,1±1,5* 17,9±3,1 10,1±2,2* 19,6±3,2 19,5±3,7

Средняя линейная скорость, мм/с 33,4±4,5 18,3±3,2* 40,7±5,3 2б,2±3,4* 53,4±5,8 51,8±6,9

В тренажере « с движущейся целью» у больных РС после реабилитационного курса во всех группах отмечено увеличение количества набранных очков, % совмещения цели и маркера ЦД и соответственно повышение точности выполнения заданий (таблица 3.6). В процессе тренинга отмечено уменьшение скоростных показателей ЦД и скорости изменения площади статокинезиграммы (таблица З.5.), что влияло на точность выполнения за-

дания. По-видимому, тренажер с «движущейся целью» требует меньшей точности перемещения ЦД и не требует высокодифференцированных движений, поэтому он более приемлем для больных с большим неврологическим дефицитом.

Таблица З.б. Динамика изменений тренинговых параметров у больных РС в зависимости от количества баллов по шкале ЕОЗБ до и после 15 занятий на тренажере «с движущейся целью» (Р<0,05) (* стат.значимые значения в

Показатели EDSS до 2,0 (п - 40) EDSS 2,5-3,5 (п - 30) EDSS от 4,0 (п - 24)

до после до После до после

Количество набранных очков 65,0 ±7,1 89,7±9,2* 45,3±4,7 67,5±8,2 * 24,6±3, 4 38,2±4,2 *

Скорость мм/с 27,3±3,5 17,6±2,8* 33,1±4,7 20,7±2,3 * 45,8±5, 1 32,2±4,1 *

Скор изм-я площади стат-мы, мм/с 34,7±3,3 25,8±2,1* 47,9±5,4 32,8±4,3 * 56,8±5, 7 41,3±3,4 *

% совмещения 55,1±5,3 72,4±6,2* 39,2±4,1 58,4±6,5 * 21,7±3, 6 34,9±4,7 *

Таким образом, представляется интересным и перспективным применение обоих тестов для реабилитационного тренинга больных PC с невысокой степенью инвалидизации (при EDSS не превышающей 3,5 баллов) и поиск новых методологических подходов для использования возможности обучения больных с более выраженным неврологическим дефицитом, в частности использование тренажера с «движущейся целью».

4. Собственные результаты по использованию метода ФПЭСМ для реабилитации больных PC.

При проведении стабилометрического фонового исследования (до

ФПЭСМ) в целом сравнивая группы: 1. здоровых; 2. больных PC; З.ИИ, следует отметить, что самые грубые нарушения баланса наблюдаются при последствиях ИИ, при этом отмечается увеличение разброса амплитуды ЦЦ во фронтальной плоскости. Выключение зрительного анализатора способствует переносу акцентов на проприоцептивные механизмы поддержания вертикальной стойки, что согласуется с данными других авторов (Poser С.М, Paty D.M, Schembety L. 1983) и вызывает ухудшение функции равновесия во всех группах сравнения, но наиболее выраженными (по от-

ношению к пробе открытыми глазами) будут для больных PC. При сравнении амплитудно-частотных характеристик спектрального анализа-амплитуды первых трех пиков спектра значительное увеличение параметров отмечается при PC и последствиях ИИ. В норме большие колебания ЦЦ, смещаются в сторону низких частот, а меньшие колебания в сторону высоких частот (Слива С.С. 2002). По мнению ряда авторов при PC высокие амплитуды перемещения ЦЦ смещаются в область высоких частот (Аушап Mohamed EL-Kahky. 1998). Увеличение площади статокинези-граммы характерно, как для больных PC, так и ИИ при котором эти нарушения еще грубее.

Таблица 4.1.Динамика изменений стабилометрических параметров по тесту Ромберга у больных от 0.5 до 2,0 баллов EDSS: 1. до миостимуляции; 2.после одного тренинга; 3.после курса; 4. через 3- месяца после проведения курса ФПЭСМ ("статистически значимые значения по сравнению с периодом до стимуляции).

Стабилометриче- РСдо стим после занятия после 15 зан. Спустя Змее.

ские .п. (п-36) (п-36) (п-36) (п-36)

разброс по фронта- 3,6+-0,7 1,8+-0,5 * Р=0,04 1,7+-0,4* 3,6+-0,9

ли, з.г. Р=0,04

разброс по сагитта- 2,3+-0,8 2,1+-0,7 2,0+-0,5 2,4+-0,7

ли, о. г.

разброс по сагитал- 3,9+-0,7 2,0+-0,6* Р=0,04 1,8+-0,5* 4,2+-1,4

ли, з.г. Р=0,03

ср.ск.пермещ Ц.Д, 13,4+-1,7 7. 9+-1,2 * Р=0,01 7.4+-0. 8 * 14,6+-3,7

о. г. Р=0,01

ср.ск.пермещ ЦЦ, 24,2 +-3,5 13.4+- 2,1 * Р=0,03 12,6+-2,2 * 23,1+-4. 2

з.г. Р=0,01

A1(F),mm, з.г. 3,6+-0,7 1,6+-0,6 * Р=0,03 1,8+-0,4 * Р=0,03 1,9+-0,6

A1(S),mm, з.г. 3,7+-0.7 2,0+-0.4 * Р=0,03 1,9+-0,3 * Р=0,02 3,5+-1,0

площадь, о.г. 912. 7+- 564,9+-75,1* 550,2+-83,7 985,5+-171,8

145,8 Р=0,03 *Р=0,03

площадь, з.г. 1871. 9+- 880,9+- 996.46+- 1938,0+-269,7

245,6 141,3*Р=0,01 168,3*Р=0,01

Стабилометрические показатели после одного тренинга, так и после курса

ФПЭСМ в группе больных РС с ЕОББ от 0.5 до 2-х баллов имеют сходные характеристики и показывают зависимость снижения скорости перемещения ЦЦ с открытыми и с закрытыми глазами; уменьшение разброса амплитуды ЦЦ во фронтальной плоскости с открытыми и закрытыми глаза-

ми; снижения амплитуд колебаний ЦЦ в первом частотном диапазоне преимущественно с закрытыми глазами во фронтальной и сагиттальной плоскостях с уменьшением площади статокинезиграммы с открытыми и с закрытыми глазами, что указывает на улучшение статики и баланса у больных после проведения курса миостимуляции. Через Змесяца после проведенного курса стимуляции отмечается увеличение скорости перемещения ЦЦ, а также нарастание амплитуд колебаний ЦЦ в сагиттальной плоскости, что указывает на ухудшение стабилометрических параметров и возвращению к до реабилитационным значениям (таблица 4.1).

Таблица 4.2. Динамика изменений стабилометрических параметров по тесту Ромберга у больных от 2.5 до 3.5 баллов ЕОБЭ: 1. до миостимуляции; 2.после одного тренинга; 3.после курса; 4. через три - месяца после проведения курса ФПЭСМ ("статистически

Стабилометрические .п. до стим. (п-34) после стим (п-34) после курса (п-34) Спустя 3-мес(п-34)

разброс по фронтали, ог. 3,7+-0.5 3,2+-0.7 3.5+-0.8 3.8+-0.9

разброс по фронтали, з.г. 7,4+-1,2 4,5+-0,7 * Р=0,04 4,2+-0,9 * Р=0,04 7,2+-1,6

разброс по сагиттали о.г 4,4+-0,9 3,9+-0,7 4,0+-0,8 4,1+-0,6

разброс по сагиталли,з.г. 7,5+-1,3 4,4+-0,7 * Р=0,04 4,1+-0,5 Р=0,03 7,6+-1,0

ср.ск.пермещ Ц.Д,о.г. 21,4+-4,2 10,8+-1,9* Р=0,02 11,4+-2,3 * Р=0,02 19,6+-3.2

ср.ск.пермещ ОД, з.г. 31,7+-5,3 17,8+-3,4 * Р=0,03 16.0+-2,8 * Р=0,02 29,2+-4,3

А1(Е),мм, з.г. 4,1+-0,7 2,3+-0,5*Р=0,04 2,1+-0,6*Р=0,03 3,9+-0.9

А1(8),мм, з.г. 4,4+-0,7 2,6+-0,5*Р=0,04 2,3+-0,4* Р=0,03 4,3+-1,0

площадь, о.г. 1550.4+214,8 968,8+-165,2*Р=0,02 878.6+-145,4*Р=0,01 1673.0+-247,8

площадь, з.г. 3021.6+478,7 1714,6+-215,*Р=0,01 1524,3+-257,3*Р=0,02 2861,4+-293,0

Стабилометрические параметры больных РС от 2.5-3.5 баллов ЕОББ после одного занятия и после курса ФПЭСМ характеризуются: снижением средней скорости перемещения ЦЦ с открытыми и закрытыми глазами, совпадающее со снижением амплитуды колебаний ЦД в 1-м частотном диапазоне во фронтальной и сагиттальной плоскостях, преимущественно с закрытыми глазами, и коррелирует с уменьшением площади статокинези-

граммы. Выше указанные данные свидетельствуют о положительном влиянии миостимуляции на баланс. Следует отметить, что через 3 месяца после курса занятий ФПЭСМ наблюдается отсутствие достоверных изменений по сравнению с периодом до стимуляции (таблица 4.2.).

Таблица 4.3. Динамика изменений стабиломегрических параметров по тесту Ромберга у больных от 4-х и более баллов ЕОББ: 1. до миостимуляции; 2.после одного тренинга; 3.после курса; 4. через три - месяца после проведения курса ФПЭСМ (^статистически

Стабилометрические •п. до стим (п-26) после стим (п-26) после курса (п-26) Спустя 3-мес (п-26)

разброс по фронта-ли, о.г. 5,9+-0,8 9,7+-1,7* Р=0,04 8.1+-0.9 6,1+-1.2

ср.ск.пермещ Ц.Д, о.г. 25,7+-3,8 56,2+-7,4 * Р=0,01 41.7+-6,4 * Р=0,03 24,1+-4,1

ср.ск.пермещ ЦД, з.г. 38,0+-5,6 74,5+-10,5 * Р=0,01 73,6+-9,8 * Р=0,01 43,1+-5,5

A1(F),mm, о.г. 3,6+-0.8 6.7+-U* Р=0,04 5,3+-0,8 3,8+-0,7

A1(S),mm, з.г. 5,1+-0,7 8,8+-1,2* Р=0,01 8,2+-1,0* Р=0,01 5,4+-0,9

площадь, о.г. 2796,4+321,2 4257+-564,3*Р=0,03 3985,2+-457,9*Р=0,04 2633,8+165,4

площадь, з.г. 6440,3+876,3 11418+-1654,8*Р=0,01 10564,1+-1375,4*Р=0,01 7038. 6+534,6

У больных PC от 4-х баллов EDSS после одного тренинга ФПЭСМ по данным стабилометрии отмечается нарастание амплитуд колебаний ЦЦ, преимущественно в первом частотном диапазоне во фронтальной и сагиттальной плоскостях с открытыми и закрытыми глазами, сочетающееся с нарастанием скорости перемещения ЦЦ, коррелируещее с увеличением площади статокинезиграммы с открытыми и закрытыми глазами. Это указывает о неблагоприятном влиянии ФПЭСМ на баланс у этих больных. После курса ФПЭСМ в этой группе больных отмечается: увеличение скорости перемещения ЦЦ с открытыми и закрытыми глазами; нарастание амплитуд колебаний ЦЦ в 1-м частотном диапазоне в сагиттальной плоскости с закрытыми глазами, и способствует увеличению площади статокинезиграммы с открытыми и закрытыми глазами, что указывает на ухудшение стабилометрических параметров, и ухудшении баланса после миостимуляции. Через 3 месяца после курса ФПЭСМ отмечается отсутствие достоверных статистически значимых изменений (таблица. 4.3).

Дополнительно для оценки эффективности коррекции двигательных нарушений у больных РС с различным индексом неврологического дефицита был проведен тест «на изометрическое сокращение мышц ног» до и после ФПЭСМ

Таблица 4.4.Динамика усилий (кг) по стабилометрическому тесту на изометрическое сокращение мышц ног у больных РС с различным индексом неврологического дефицита (Е05Б): до и после курса ФПЭСМ ('статистически значимые значения по сравнению с периодом до стимуляции, Р<0,05).

Е058<2 (п-36) ЕБвв 2,5-3,5 (п-34) ЕОв5>4 (п-26)

до после до после до после

стимулируемая н/конечпость 50,3+/-7,3 93,3+/-13,6* 26,5+/-4,1 48,2+/-6,1* -18,61+/-3,0 -15,13+/-2,8

не стимул п/комечность 78,2+/-11,1 96,5+/-15,2 57,4+/-8,2 67,9+/-9,7 38,1+/-5,6 43,6+/-7,1

Динамика усилий (кг) по стабилометрическому тесту на изометрическое сокращение мышц ног у больных РС с минимальными и в меньшей степени умеренными нарушениями после проведения ФПЭСМ характеризуются увеличением общего усилия преимущественно стимулируемой нижней конечности. В группе тяжелых больных на стартовом исследовании до проведения ФПЭСМ отмечается уменьшение общего усилия (-), которое сохраняется после проведения ФПЭСМ.

Результаты теста на изометрическое сокращение мышц ног свидетельствуют о нарастании мышечной силы и выносливости у больных РС с минимальными и в меньшей степени умеренными нарушениями после проведения ФПЭСМ, в группе тяжелых больных положительной динамики не отмечалось.

Таблица 4.5. Динамика изменений стабилометрических параметров по тесту Ромберга у больных с ИИ: 1. до миостимуляции; 2.после одного тренинга; З.после курса; 4. через 3- месяца после проведения курса ФПЭСМ ("статистически значимые значения по

Стабилометрические.п. до стим. (п-30) после занятия. (п-30) после курса. (п-30) Спустя Змее. (п-30)

Р-с по фронтали, о.г. 6,0+-0,9 11,6+-2,3* Р=0,03 3,4+- 0,6* Р=0,01 3,2+-0,7* Р=0,02

Р-с по фронтали, з.г. 9,7-М,5 14,0+-3,3 6,1+- 0,9* Р=0,04 4,2+-0,5* Р=0,001

Р-с по сагиттали, о.г. 6.7+-0,8 10,6+-1,5* Р=0,025 4,1 +-0,8 3,7+-0,6* Р=0,01

Продолжение таблицы 4.5.

Р-с по сагиталли з.г. 9,5+-1,7 13,2+-2,4 7,7+-1,4 5,3+-1,1* Р=0,043

ср.ск.пермсщ Ц.Д, о.г. 23.2+-3,8 31.1+-3, 9 16,5+-3,7 13,2+- 2,3* Р=0,028

ср.ск.псрмсщ ЦД, з.г. 37,2 +-5,3 68,7 +-7,6 * Р=0,001 31,8+-5,1 20,3+-4,3* Р=0,01

А1(Е),мм, о.г. 5,4+-0,8 6.0+-0.8 3,3+- 0,6 * Р=0,04 3,1+- 0,6* Р=0,04

А1(Р),мм, з.г. 6,7+-1,2 8,1+-1,5 4,5+-0,9 3,5+- 0,7* Р=0,025

А1(8),мм, о.г. 4,9+-0,7 6,2+-1,3 2,9 +-0,6 * Р=0,034 2,6+-0,7* Р=0,025

А1(8),ми, з.г. 5,6+-1,1 6,2+- 1,2 2,8+-0,6 Р=0,029 2,3+-0,7 Р=0,02

площадь, о.г. 3759,2+425,6 5728,3+-749,3*Р< 0,025 1892,0+-312,2*Р <0,01 1246,5+-217,4*Р <0,01

площадь, з.г. 8234,4+923,4 12416,7+-1584,7*р< 0,025 3754,6+521,3 *Р <0,01 1940,3+-265,5*Р<0,01

У больных с ИИ в раннем реабилитационном периоде после одного

тренинга ФПЭСМ по данным стабилометрии отмечается увеличение разброса амплитуды перемещения ЦД во фронтальной плоскости с открытыми глазами, увеличение разброса амплитуды перемещения ЦЦ в сагиттальной плоскости с закрытыми глазами, увеличение средней скорости перемещения ЦЦ с закрытыми глазами; увеличение площади статокинези-граммы с открытыми и закрытыми глазами. После курса стимуляции отмечается уменьшение разброса амплитуды перемещения ЦЦ во фронтальной плоскости с открытыми и закрытыми глазами, уменьшение разброса амплитуды перемещения ЦЦ в сагиттальной плоскости с закрытыми глазами. Спустя 3 месяца в этой группе больных по данным стабилометрии отмечается уменьшение разброса амплитуды перемещения ЦЦ во фронтальной и сагиттальной плоскостях с открытыми и закрытыми глазами, снижение средней скорости перемещения ЦД, снижение амплитуд колебаний ЦД во фронтальной и сагиттальной плоскостях с открытыми и закрытыми глазами, снижение площади статокинезиграммы (таблица.4.5).

Стабилометрические показатели после одного тренинга, так и после курса ФПЭСМ в группе больных с легкой (ЕОББ от 0.5 до 2-х баллов) и

умеренной (2.5-3.5 баллов ЕБББ) степенью инвалидизации во многом имеют сходные характеристики. Улучшение баланса в основной стойке связано с минимальным двигательным дефицитом и сохранностью компенсаторных механизмов, которые активируются посредством ФПЭСМ слабых мышечных групп естественно принимающих участие в позной стратегии. Сохранение минимального положительного эффекта стимуляции по данным стабилометрии в группе больных с легкой (ЕЭББ от 0.5 до 2-х баллов) и отсутствие при умеренной (2.5-3.5 баллов ЕОББ) степени инвалидизации свидетельствует об отсутствии влияния миостимуляции на статику через 3 месяца после курса. Значительное улучшение основных стабилометрических параметров в группе сравнения на этом этапе исследований может быть связано, прежде всего с естественными репаратив-ными процессами в ЦНС и воздействием курса ФПЭСМ. Ухудшение стабилометрических параметров после одного тренинга ФПЭСМ в группах больных с выраженной степенью инвалидизации (4-х баллов ЕОББ), обострением РС и ИИ в ранний реабилитационный период объясняется быстрым срывом компенсаторных постуральных реакций вертикальной стойки, снижением толерантности на минимальное физическое воздействие при органических поражениях ЦНС и проводящих систем. Следует отметить, что после курса миостимуляции в группах больных РС с выраженной степенью инвалидизации не отмечается улучшение стабилометрических параметров, в отличие от больных контрольной группы у которых наблюдается значительный регресс координаторных нарушений. Полученные результаты позволяют сделать вывод, о целесообразности использования многоканальной программированной стимуляции при реабилитации больных РС с легкой (ЕОБЗ от 0.5 до 2-х баллов) и умеренной (2.5-3.5 баллов ЕОББ) степенью неврологического дефицита. Этот метод кратковременно позволяет сформировать новый статический стереотип поддержания вертикальной стойки, восстанавливать стратегию равновесия. Вместе с тем следует отметить, что при обострении РС и выраженной инвалидизации

проведение миоетимуляции углубляет нарушения статики и баланса в основной стойке. Выводы

1. При оценке результатов исследования стабилометрии в целом по группе больных РС по сравнению с нормой имеется статистически значимое увеличение всех базовых стабилометрических показателей, что указывает на значительное нарушение механизмов поддержания вертикальной стойки при этом заболевании. Выключении зрительного анализатора (закрытые глаза) у больных РС существенно (в несколько раз) ухудшает параметры баланса. При этом когнитивная нагрузка: зрительная ухудшает баланс, а аудио (с закрытыми глазами) улучшает баланс в аналогичных пробах.

2. Большинство стабилометрических параметров в группе «легких» больных РС в пробе, как с открытыми, так и закрытыми глазами близки к нормальным, за исключением коэффициента Ромберга. Как и в норме, у этих больных отмечены девиации ЦЦ в сагиттальной плоскости больше, чем во фронтальной. При этом у больных РС с минимальным двигательным дефицитом уже имеются признаки возрастающего влиянии зрения на баланс.

При средней тяжести РС отмечено выраженное (в 2 и более раза) статистически значимое по сравнению с нормой увеличение почти всех показателей статокинезиограммы. В отличие от нормы, значения разброса ЦЦ во фронтальной плоскости в этой группе приближены к значениям сагиттальной плоскости, что свидетельствует о нарастании нарушений стратегии поддержания баланса. Слуховая, но не зрительная, когнитивная стимуляция положительно влияет на баланс в этой группе больных РС, зрительная когнитивная нагрузка негативно влияет на стабильность в основной стойке.

Все нарушения показателей стабилометрии наиболее выражены у больных РС с тяжелыми нарушениями в передвижении. Разброс во фронтальной плоскости стал преобладать по отношению к разбросу ЦЦ в сагит-

тальной ПЛОСКОСТИ (перестройке механизмов поддержания вертикальной стойки). Зрительная когнитивная нагрузка еще более усиливает нарушения баланса, подчеркивая приоритетное влияние зрения на поддержание вертикальной стойки. В то же время аудиостимуляция улучшает основные стабиломет-рические показатели.

3. Использование методов БОС с использованием обучающих программ по произвольному перемещению ЦЦ посредством выполнения компьютерных реабилитационных тестов («построение картинок» и «три мяча») при РС позволяет улучшать баланс. При тренинге «построение картинок» положительная динамика прослеживалась у нетяжелых больных (особенно в группе больных с ЕОЗБ до 2-х баллов, в меньшей степени - с ЕБЗБ от 2,5 до 3,5), а при ЕБЗБ в 4 и более баллов достоверной позитивной динамики не было. Однако тренинг с использованием теста «три мяча» дал позитивные результаты во всех трех групп больных РС, в том числе и для обучения тяжёлых пациентов.

4. Исследование стабилометрического параметра площади зоны перемещения ЦЦ в динамическом стабилометрическом тесте устойчивость и тест «на изометрическое сокращение мышц ног», является информативным способом диагностики двигательных нарушений и оценки степени влияния реабилитационных методов БОС на коррекцию двигательных нарушений у больных РС. По данным мониторинга динамической стабилометрии, использование стабилометрических методов БОС посредством выполнения компьютерных реабилитационных тестов («построение картинок» и «с движущейся целью»), а также по парамерам прироста силы, по тесту «на изометрическое сокращение мышц ног» позитивный эффект прослеживается у нетяжелых больных РС.

5. Метод ФПЭСМ может быть рекомендован для комплексной реабилитации больных РС с легкой и умеренной степенью неврологического дефицита. Позитивный эффект при этом сохраняется только на протяжении менее 3 месяцев, что указывает на необходимость повторных курсов.

Практические рекомендации

В кабинете должно быть специальное поддерживающее устройство с эффектом разгрузки веса для пациентов с грубыми нарушениями баланса. Во время проведения обучения необходимо лично страховать пациента во время его размещения на стабилографической платформе, в случае недостаточной устойчивости пациента использовать поддерживающее устройство, следить за поведением пациента во время процедуры обучения. Перед проведением тренингов с использованием БОС рекомендуется использовать подготовительную лечебную гимнастику. Как правило, упражнения включают в себя стояние на поролоновом коврике, перенос вес тела с одной ноги на другую, подъем на носки, перенос вес тела на внешнюю и внутреннюю поверхности стоп. При выполнении реабилитационных тренингов по стабилометрическим методам БОС у больных PC как с минимальными, так и с умеренными двигательными и координаторными нарушениями курс лечения начинать с наиболее простых в управлении тренажеров, а затем более «сложные» тренинги. По мере нарастания выносливости и безошибочности выполнения задания длительность тренинга может быть доведена до 30 минут.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.

1. Шагаев A.C. Актуальные вопросы клинической медицины. В кн. «Применение метода статокинезиметрии в комплексной реабилитации больных с двигательными нарушениями. Сборник научных работ, посвященных 85-летию Центральной поликлиники ГУ НМХЦ им Н.И. Пирогова МЗ РФ», Москва 2004г., 148-151

2. Шагаев A.C., Попова Н.Ф., Бойко А.Н. Влияние на координаторно двигательную систему комплексного лечения с использованием методов тракционной медицины больных рассеянным склерозом. В кн. «Материалы XV конференции Московского профессионального объединения мануальных терапевтов», Москва, 2005г. 18-19.

3. Петров А.В., Шагаев А.С., Агасаров Л.Г., Бойко А.Н., Крынкина Е.Ф., Попова Н.Ф.,Овчаров В.В. Диагональная лечебная гимнастика в системе активной реабилитации больных рассеянным склерозом. В кн. «Материалы IX Всероссийского съезда неврологов», Ярославль, 337

4. Попова Н.Ф., Шагаев А.С., Бойко А.Н., Гусев Е.И. Стабилометрия в реабилитации больных рассеянным склерозом. В: Материалы IX Всероссийского съезда неврологов. Ярославль 29 мая -2 июня, 2006: 338Б

5. Шагаев А.С., Бойко А.Н., Попова Н.Ф., Бахарев Б.В. Применение метода динамической стабилометрии в качестве мониторинга двигательных и координаторных нарушений при проведении комплексной реабилитации у больных с различным типом течения рассеянного склероза. Вестник восстановительной медицины 2007, №4(22): 62-65.

6. Шагаев А.С., Попова Н.Ф. Особые механизмы регуляции статики и координации у больных рассеянным склерозом при выполнении тренинго-вых комплексов по звуковой и зрительной биологической обратной связи. В кн. «XIV Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» Сборник материалов конгресса» 2007г., Москва.509-510.

7. Шагаев А.С., Попова Н.Ф., Бойко А.Н., Доценко В.И. Функциональная диагностика и немедикаментозное лечение двигательных нарушений при рассеянном склерозе. Журн. неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова 2007, Спец.выпуск. Рассеянный склероз №4, 137-141

8. Шагаев А.С., Попова Н.Ф. Немедикаментозные методы лечения больных рассеянным склерозом. Consilium medicum 2008, 10, 7: 27-31

9. Шагаев А.С., Попова Н.Ф., Бойко А.Н., Демина T.JI. Исследование динамической стабилометрии в качестве мониторинга двигательных и координаторных расстройств при проведении реабилитации у больных рассеянным склерозом. Журн. неврологии и психиатрии С.С.Корсакова 2009, №1, 137-141,35-39.

Бумага для множительных аппаратов. Печать офсетная. Формат 60x84/16. Тираж 100 экз. Заказ №808

Типография ООО "ФЭД+", Москва, ул. Кедрова, д. 15, тел. 774-26-96

Особое внимание к проблемам рассеянного склероза (PC) объясняется тем, что этим заболеванием болеют молодые люди, ведущие активную трудовую и социальную деятельность (Гусев Е.И, Бойко А.Н, Завалишин И.А, 2003).

Известно, что свыше 50% пациентов страдающих PC более 10 лет имеют затруднения при выполнении профессиональных обязанностей, при длительности рассеянного склероза более 20 лет наблюдаются проблемы в самообслуживании (Boiko A.N, 1999). Двигательные нарушения и координаторные расстройства, являются наиболее частыми синдромами при PC (Гусев Е.И, Бойко А.Н, Завалишин И.А, 2003). Последствия PC являются основными причинами инвалидизации трудоспособного населения (Бойко А.Н., Гусев Е.И 2004).

В настоящее время отношение к прогнозу PC изменилось. Внедрение в клиническую практику новых препаратов иммуномодулирующего и противо-спалительного действия, позволило улучшить контроль за течением патологического процесса. Несмотря на успех патогенетического лечения PC вопросы симптоматического лечения двигательных и координаторных расстройств является не решенным. Поэтому продолжается активное изучение эффективных методов лечения, оптимальных алгоритмов патогенетической, симптоматической и восстановительной терапии на разных стадиях развития болезни. Особое значение в этой связи приобретает изучение возможности использования новых немедикаментозных методов в коррекции координаторных и двигательных нарушений, таких как баланс-терапия по методам биологически обратной связи (БОС), функциональная программируемая электромиостимуляция мышц (ФПЭСМ).

Цель: Разработать индивидуализированный комплекс реабилитационных мероприятий у больных PC с учетом особенностей постуральной регуляции, отдалить период проявляния стойких двигательных и координаторных нарушений, улучшить управляемость балансом.

Задачи исследования

1. Изучить особенности нарушений статики и координации движений у больных PC в зависимости от тяжести заболевания.

2. Исследовать возможность использования стабилометрических методов в диагностике двигательных и координаторных нарушений, провести оценку эффективности немедикаментозных методов реабилитации у больных PC.

3. Оценить возможности использования ФПЭСМ в комплексной реабилитации больных PC со стойкими координаторными и двигательными нарушениями с учетом индекса неврологического дефицита.

4. Разработать алгоритм индивидуального комплекса коррекции двигательных нарушений, статики и координации у больных PC с использованием немедикаментозных методов.

Научная значимость.

В результате проведенного комплексного исследования разработан алгоритм диагностического стабилометрического исследования позволяющий, распределить больных PC на группы зависимости от индекса инвалидизации и подобрать адекватный комплекс немедикаментозной реабилитации. Адаптированы восстановительные реабилитационные методы, которые отличаются тем, что показаны больным PC, как с минимальными, так и с выраженными координаторными и двигательными нарушениями. Стабилометрический тест «устойчивость» адаптирован для диагностики двигательных нарушений и оценки степени влияния реабилитационных методов БОС на коррекцию двигательных нарушений у больных PC.

Практическая ценность.

Разработана стабилометрическая методика для оценки динамического баланса (по тесту устойчивость) и мониторинга двигательных и координаторных нарушений в процессе проведения комплексной реабилитации у больных с различным типом течения PC и показания для использования этого метода. Подобран оптимальный набор восстановительных программ у больных PC в зависимости от тяжести заболевания и данных базовой стабилометрии. Определены показания для использования того или иного реабилитационного комплекса в восстановительных программах при лечении больных PC.

Опубликованные работы.

1. Шагаев А.С. Актуальные вопросы клинической медицины. В кн. «Применение метода статокинезиметрии в комплексной реабилитации больных с двигательными нарушениями. Сборник научных работ, посвященных 85-летию Центральной поликлиники ГУ НМХЦ им Н.И. Пирогова МЗ РФ», Москва 2004г., 148-151

2. Шагаев А.С., Попова Н.Ф., Бойко А.Н. Влияние на кординаторно двигательную систему комплексного лечения с использованием методов тракцион-ной медицины больных рассеянным склерозом. В кн. «Материалы XV конференции Московского профессионального объединения мануальных терапевтов», Москва, 2005г. 18-19.

3. Петров А.В, Агасаров Л.Г, Бойко А.Н, Крынкина Е.Ф, Попова Н.Ф, Шагаев А.С, Овчаров ВВ. Диагональная лечебная гимнастика в системе активной реабилитации больных рассеянным склерозом. В кн. «Материалы. IX Всероссийского съезда неврологов», Ярославль., 337 С.

4. Попова Н.Ф, Шагаев А.С, Бойко А.Н, Гусев Е.И. Стабилометрия в реабилитации больных рассеянным склерозом. В: Материалы IX Всероссийского съезда неврологов. Ярославль 29 мая -2 июня, 2006: 338Б

5. Шагаев А.С., Бойко А.Н., Попова Н.Ф.,Бахарев Б.В. Применение метода динамической стабилометрии в качестве мониторинга двигательных и коорди-наторных нарушений при проведении комплексной реабилитации у больных с различным типом течения рассеянного склероза. Вестник восстановительной медицины 2007, №4(22): 62-65.

6. Шагаев А.С., Попова Н.Ф. Особые механизмы регуляции статики и координации у больных рассеянным склерозом при выполнении тренинговых комплексов по звуковой и зрительной биологической обратной связи. В кн. «XIV Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» Сборник материалов конгресса» 2007г., Москва.509-510.

7. Попова Н.Ф., Шагаев А.С., Бойко А.Н., Доценко В.И. Функциональная б диагностика и немедикаментозное лечение двигательных нарушений при рассеянном склерозе. Ж. неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова 2007, №4, 137-141

8. Попова Н.Ф., Шагаев А.С. Немедикаментозные методы лечения больных рассеянным склерозом. Consilium medicum 2008, 10, 7: 27-31

9. Попова Н.Ф., Шагаев А.С., Бойко А.Н., Демина T.JI. Исследование динамической стабилометрии в качестве мониторинга двигательных и координа-торных расстройств при проведении реабилитации у больных рассеянным склерозом. Журн. неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова 2009, №1, 137141,35-39.

Выводы:

1. При оценке результатов исследования стабилометрии в целом по группе больных PC по сравнению с нормой имеется статистически значимое увеличение всех базовых стабилометрических показателей, что указывает на значительное нарушение механизмов поддержания вертикальной стойки при этом заболевании. Выключении зрительного анализатора (закрытые глаза) у больных PC существенно (в несколько раз) ухудшает параметры баланса. При этом когнитивная нагрузка: зрительная ухудшает баланс, а аудио (с закрытыми глазами) улучшает баланс в аналогичных пробах.

2. Большинство стабилометрических параметров в группе «легких» больных PC в пробе, как с открытыми, так и закрытыми глазами близки к нормальным, за исключением коэффициента Ромберга. Как и в норме, у этих больных отмечены девиации ЦД в сагиттальной плоскости больше, чем во фронтальной. При этом у больных PC с минимальным двигательным дефицитом уже имеются * признаки возрастающего влиянии зрения на баланс.

При средней тяжести PC отмечено выраженное (в 2 и более раза) статистически значимое по сравнению с нормой увеличение почти всех показателей статокинезиограммы. В отличие от нормы, значения разброса ЦД во фронтальной плоскости в этой группе приближены к значениям сагиттальной плоскости, что свидетельствует о нарастании нарушений стратегии поддержания баланса. Слуховая, но не зрительная, когнитивная стимуляция положительно влияет на баланс в этой группе больных PC, зрительная когнитивная нагрузка негативно влияет на стабильность в основной стойке.

Все нарушения показателей стабилометрии наиболее выражены у больных PC с тяжелыми нарушениями в передвижении. Разброс во фронтальной плоскости стал преобладать по отношению к разбросу ЦД в сагиттальной плоскости (перестройке механизмов поддержания вертикальной стойки). Зрительная когнитивная нагрузка еще более усиливает нарушения баланса, подчеркивая приоритетное влияние зрения на поддержание вертикальной стойки. В то же время аудиостимуляция улучшает основные стабилометрические показатели.

3. Использование методов БОС с использованием обучающих программ по произвольному перемещению ЦД посредством выполнения компьютерных реабилитационных тестов («построение картинок» и «три мяча») при PC позволяет улучшать баланс. При тренинге «построение картинок» положительная динамика прослеживалась у нетяжелых больных (особенно в группе больных с EDSS до 2-х баллов, в меньшей степени - с EDSS от 2,5 до 4), а при EDSS>4 баллов достоверной позитивной динамики не было. Тренинг с использованием теста «три мяча» дал позитивные результаты во всех трех групп больных PC, в том числе и для обучения тяжёлых пациентов.

4. Исследование стабилометрического параметра площади зоны перемещения ЦД в динамическом стабилометрическом тесте устойчивость является информативным способом диагностики двигательных нарушений и оценки степени влияния реабилитационных методов БОС на коррекцию двигательных нарушений у больных PC. По данным мониторинга динамической стабилометрии, использование стабилометрических методов БОС посредством выполнения компьютерных реабилитационных тестов («построение картинок» и «с движущейся целью»), наибольшая позитивный эффект прослеживается у нетяжелых больных PC.

5. Метод ФПЭСМ может быть рекомендован для комплексной реабилитации больных PC с легкой и умеренной степенью неврологического дефицита. Позитивный эффект при этом сохраняется только на протяжении менее 3 месяцев, что указывает на необходимость повторных курсов.

Практические рекомендации

Кабинет для стабилометрического исследования должен быть оборудован специальным поддерживающим устройством с эффектом разгрузки веса для пациентов с грубыми нарушениями баланса.

Во время проведения обучения необходимо лично страховать пациента на стабилографической платформе, в случае недостаточной устойчивости пациента рекомендовано использовать поддерживающее устройство и следить за поведением пациента во время процедуры обучения.

При проведении диагностических стабилометрических методик (тест Ромберга, оптокинетический тест, тест на устойчивость) необходимо исключить воздействие отвлекающих больного факторов (зрительных, слуховых).

Перед проведением тренингов с использованием БОС рекомендуется провести подготовительную лечебную гимнастику. Как правило, упражнения включают в себя: стояние на поролоновом коврике, перенос веса тела с одной ноги на другую, подъем на носки, перенос веса тела на внешнюю и внутреннюю поверхность стопы.

При выполнении реабилитационных тренингов по стабилометрическим методам БОС у больных PC, как с минимальными, так и с умеренными двигательными и координаторными нарушениями, курс лечения следует начинать с наиболее простых в управлении тренажеров, а затем включать более «сложные» тренинги. По мере нарастания выносливости и безошибочности выполнения задания длительность тренинга может быть доведена до 30 минут. В дальнейшем БОС тренинги: «три мячика», «с движущейся целью», «построение картинок» при удачном выполнении можно усложнить задачу, применяя вышеуказанные тренинги на стабилометрической платформе с поролоновым покрытием, толщина которого может меняться в зависимости от результатов реабилитации.