Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Нелекарственные методы в медицинской реабилитации больных с невротическими, связанными со стрессом, и соматоформными расстройствами

0034666ЭБ На правах рукописи

Божко Семен Андреевич

Нелекарственные методы в медицинской реабилитации больных с невротическими, связанными со стрессом, и соматоформными расстройствами.

14.00.51 - восстановительная медицина, лечебная физкультура н спортивная медицина, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

* за:?:::]

Москва - 2009

003466696

Работа выполнена в Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова

Научные консультанты:

Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Зилов Вадим Георгиевич

Доктор медицинских наук, профессор Тювина Нина Аркадьевна Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Айвазян Татьяна Альбертовна Доктор медицинских наук, профессор Мейзеров Евгений Емельянович Доктор медицинских наук, профессор Овсянников Сергей Александрович Ведущее учреждение:

Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства.

Защита состоится I» ^У-ИУ 2009 г. в Ц часов на заседании диссертационного совета Д 208.060.01 при ФГУ Российский научный центр Восстановительной медицины и курортологии (121069, Москва, Борисоглебский переулок, 9).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ Российский научный центр Восстановительной медицины и курортологии (121069, Москва, Борисоглебский переулок, 9).

Автореферат разослан «__»_2009г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор биологических наук, профессор

Фролков В.К.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Здоровье населения является важнейшим фактором национальной безопасности государства. Стремительное ухудшение популяционного здоровья в РФ свидетельствует о необходимости разработки и реализации программ медицинской профилактики и лечения с использованием как медикаментозных, так и немедикаментозных методов (А.Н. Разумов, 2006).

Несмотря на большое количество исследований, посвященных своевременной диагностике и адекватной терапии психических расстройств невротического уровня, проблема их лечения остается сложной и малоразработанной. В большой степени это обусловлено высокой распространенностью, недостаточной выявляемостью и некорректной терапией подобных расстройств. (Ушаков Г.К., Карвасарский Б.Д., 1977; Смулевич А.Б., 1987; Ушаков Г.К., 1987; Семке BJL, Положий Б.С., 1990; Александровский Ю.А., 1993, 1997, 2000; Аведисова А.С., 2003; Тювина НА., 2003 и др.). В настоящее время в России пограничные психические расстройства охватывают 26% популяции, а психосоматические расстройства - 31% (для Москвы, суммарно, около 50% населения) (Бойко Ю.П., Аппенянский А.И., Трегуб B.JL, 2000).Таким образом, в настоящее время происходят приобретающие характер кризиса, существенные и быстрые перемены в картине психического здоровья населения в большинстве стран мира. В России за 1950 - 1993 гг. уровень заболеваемости психическими расстройствами поднялся с 137,4 до 301,3 на 1000 жителей (Петраков БД, 1995).

Лечение заболеваний невротического уровня до настоящего времени остается в числе актуальных проблем современной медицины. Многофакторность этиопатогенеза и полисимптомность расстройств невротического уровня требует комплексного использования биологических и психосоциальных методов (Карвасарский Б.Д., 1985,1986). Подбор адекватных средств является необходимой составляющей успешного

3

лечения. Концепции селективности/специфичности, риска/пользы, качества жизни, информированного согласия как базисные психофармакологические направления наряду с эффективностью лечения актуализировали повышение внимания исследователей и к его безопасности (Александровский Ю.А., Барденштейн JI.M., Аведисова A.C., 2000). Для терапии пограничных психических расстройств существенно значительное влияние субъективного восприятия больным, как своего состояния, так и проводимой в связи с ним терапии. Всё это предопределяет использование схем и методик, характеристиками действия которых, являются незначительная частота и выраженность побочных эффектов, возможность применения с минимальным ограничением социального функционирования. (Шинаев H.H., Аюкигитов Р.Г., Волкова Н.П.,2004)

В последнее время, несмотря на противоречивые данные относительно эффективности применения, значительно возрос интерес врачей и пациентов к нелекарственным методам лечения. В основном в исследованиях встречается использование одного из методов нелекарственной терапии или в сочетании с фармпрепаратами: психотерапия (Некрасов М.АД989), светотерапия (Rosenthal N. Е., Sack D. А., Gillin, J. С., et al.,1984; Lewy, A. J., Sack, R. L., Singer, С. M., et al.,1987; Blear, M. C. & Rosenthal N. E.,1989; Соловьева А.Д., 2000), цветотерапия (Libennan J.,1991; Розенталь и соавт., 1985,1986), депривация сна (А.М Вейн и соавт., 1991, 1977; Айрапетов Р.Г.,1987), иглорефлексотерапия (Табеева Д.М. и соавт.,1988, 1990, 1991,1997; Михайлова A.A.,1983,1987,2003; Вогралик В.Г. и соавт. М.В,1978,1988; Хижняков В.И.,1989; Стукалова Л.А.,1988; Закиров К.Д. и соавт.,1984; Стрельников ИМ. и соавт.,1984; Антропов А.Г.,1995), музыкотерапия (Schwabe С.,1972; Pontvik А., 1955; Брусиловский JI.C.,1979; Шушарджан С.В., Василенко А.М.,1993; Шушарджан СВ., Еремина Н.И., Шушарджан P.C., 2008. и др.), дыхательно-релаксационный тренинг (Шатцберг А.Ф.,1995), фитотерапия (Ковалева Н.Г.,1971; Соколов СЛ., Замотаев И.П.,1988; Задорожный А.М.,1989; Оболенский А.П.,1991 и др.),

гомеопатия (Storch Н.,1992 и др.) и др. Активно предпринимаются попытки поиска новых путей и методов лечения пограничных психических расстройств с позиции доказательной медицины. Изучается вопрос их правильного использования, оптимального применения с максимальным эффектом при лечении различных заболеваний. (Тювина H.A.,2003; Аведисова A.C., 2003; Миненко ИЛ.,2003; Шевцов С.А.,2003 и мн.др.).

Учитывая тесную взаимосвязь большинства психологических проблем, психосоматических и психических расстройств с нарушением адаптации человека, плохую адаптационную устойчивость и низкую толерантность к бытовым стрессовым ситуациям пациентов с расстройствами невротического уровня (Klerman G.,1980), комплекс лечебных мероприятий должен включать в себя методы, способствующие восстановлению гомеостаза путем стимулирования естественных защитных реакций. Необходим активный поиск оптимальных профилактических и реабилитационных технологий, мобилизация имеющихся материальных и профессиональных ресурсов для оптимизации всех составляющих понятия «здоровье» (Разумов A.B., 2003).

Таким образом, значительное увеличение числа лиц, страдающих пограничными психическими расстройствами, все возрастающая потребность в дифференцированной терапии, наличие возможных побочных явлений и осложнений, сопряженных с приемом фармакологических препаратов, проблема выбора эффективного лечения и оптимального использования нелекарственных методов восстановительной терапии определили необходимость проведения данного исследования и послужили основанием дня выбора цели и задач работы.

Цель исследования

Научная разработка системы современных подходов к восстановительной терапии больных с невротическими, связанными со стрессом, и соматоформными расстройствами путем проведения

сравнительного анализа эффективности исследуемых комплексов нелекарственных методов лечения (рефлексотерапии, психо- и фитотерапии).

Задачи

1. Провести сравнительный анализ эффективности комплексов нелекарственных методов лечения (рефлексотерапии, психо- и фитотерапии) и монотерапии психотерапией в лечении изучаемых заболеваний пограничного регистра.

2. Изучить лечебные механизмы использованных комплексов нелекарственных методов лечения (рефлексотерапии, психо- и фитотерапии).

3. Проследить особенности динамики психического состояния пациентов в ходе терапии и при длительном наблюдении.

4. Выявить предикторы эффективности использованных методов лечения в изучаемых группах.

5. Провести дифференцированный анализ психотерапии. Выявить наиболее эффективные методы в качестве монотерапии и в совместном использовании с фито- или рефлексотерапией.

6. Разработать и научно обосновать оптимальные дифференцированные терапевтические программы комплексного нелекарственного лечения больных с невротическими, связанными со стрессом, и соматоформными расстройствами на основании полученных данных. Определить показания к назначению изучаемых методов лечения.

7. Изучить характер сопутствующих сомато-вегетативных проявлений и их влияние на течение изучаемых расстройств.

Научная новизна исследования

Впервые на большом количестве материала, представляющем

практически всю пограничную психопатологию, обусловленную воздействием психогенных факторов, доказана эффективность нелекарственных методов лечения путем комплексной клинико-

6

психолоптеской оценки с применением целого ряда психометрических шкал и психологических методик.

В работе убедительно показано, что комплексная терапия с использованием сочетаний психотерапии, как базового метода, с фитотерапией и иглорефлексотерапией, более эффективна по сравнению с монотерапией, так как расширяет возможности одновременного воздействия на разные звенья этиопатогенетической цепи психогенного расстройства и восстановления адаптационных психонейровегетативных механизмов и адаптивных стилей поведения.

Выявлены предикторы эффективности терапии с учетом преморбидных особенностей личности больного, пола, возраста, характера, длительности и тяжести заболевания, особенностей внутриличностного и межперсонального конфликта, уровня психосоциальной адаптации, специфики стрессовых событий, взаимоотношений в семье и с ближайшим социальным окружением, которые необходимо учитывать при назначении терапии и в ходе лечения.

Определены четкие показания к назначению как отдельных методов психотерапии, так и сочетания последней с фитотерапией и иглорефлексотерапией. Показана более высокая эффективность сочетанной терапии больных с невротическими, связанными со стрессом, и соматоформными расстройствами по сравнению с монотерапией психотерапией.

Научно обоснованы рекомендации по выбору психотерапевтических стратегий, которые способствуют оптимизации лечения и повышению комплаентности больных.

Практическая значимость исследования

Разработанные комплексные программы лечения больных с

невротическими, связанными со стрессом, и соматоформными расстройствами позволяют значительно повысить эффективность терапии

этих заболеваний, избежать побочных и нежелательных эффектов, восстановить защитные психологические нейровегетативные и нейроэндокринные механизмы. Предлагаемые конкретные методы психотерапии, схемы иглорефлексотерапии, сборы различных трав и их сочетаний позволяют подобрать индивидуальное соотношение методик для каждого конкретного пациента, направленных как на ликвидацию имеющихся симптомов заболевания, так и на разрешение причинных психогенных ситуаций и восстановление адаптации.

На основе полученных результатов лечения исследуемых групп пациентов были определены показания для назначения каждого метода нелекарственного воздействия и возможных сочетаний, а также установлены предикторы эффективности, что позволяет более адекватно и эффективно проводить лечение исследуемых групп больных.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Наибольшая эффективность лечения больных с невротическими, связанными со стрессом, и соматоформными расстройствами достигается при проведении сочетанной фито-( или рефлексо-) и психотерапии. Применение данных сочетаний приводит к редукции основной психопатологической и сопутствующей сомато-вегетативной симптоматики. Катамнесгаческое наблюдение сроком до 3-х лет, проведенное 51,4% больных (364 чел.) свидетельствовало о сохранении устойчивого терапевтического эффекта.

2. Психотерапия в качестве монотерапии может быть эффективно использована у пациентов с истерическими (конверсионными расстройствами) в случае отсутствия выраженной сомато-вегетативной симптоматики.

3. Применение психотерапии в качестве монотерапии или в сочетании с рефлексотерапей дает более быстрое нарастание лечебного эффекта, чем при

использовании фитотерапии, которая в свою очередь характеризуется более мягким и постепенным действием на пациентов.

4. Предикторами эффективности терапии больных с невротическими, связанными со стрессом, и соматоформными расстройствами использованными в исследовании методами, являются продолжительность расстройства до года, незначительная выраженность психических расстройств, молодой возраст, женский пол, высокая социальная адаптация, высокая мотивация к лечению, наличие позитивных жизненных событий и поддержки социального окружения, отсутствие стрессовых событий в течение курса лечения и определенные характериологические особенности личности.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на межкафедральной научно-методической конференции кафедры нелекарственных методов лечения и клинической физиологии ФДПОП ГОУ ВПО Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова совместно с кафедрой психиатрии лечебного факультета ММА им. И.М.Сеченова, 17 сентября 2008 года.

Доложены на Ш конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины», Москва, 20-24 января 2004 года; на Международном Конгрессе «Здравница-2006», Сочи, 30 мая-2 июня, 2006; на V конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины», Москва, 19-22 мая 2008 года.

Внедрение результатов исследований

Основные положения диссертации внедрены в клиническую работу лаборатории по разработке и внедрению новых нелекарственных методов и клинической физиологии, а так же включены в лекционный курс на кафедре

нелекарственных методов лечения и клинической физиологии ММА им. И.М.Сеченова. По результатам работы разработано пособие для врачей.

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 50 печатных работ, в том числе 11 статей в журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 245 страницах машинописного текста, иллюстрирована 39 таблицами, 48 рисунками. Список использованной литературы включает 475 источников, из них 369 отечественных и 106 зарубежных.

Диссертация состоит из введения и 5 глав, содержащих данные обзора литературы, материалов и методов исследования, собственных исследований, обсуждения, заключения, практических рекомендаций, выводов и списка использованной литературы.

В первой главе проведен анализ литературных источников, отражены основные представления о механизмах развития невротических, связанных со стрессом, и соматоформных расстройств, распространенность и клинические особенности заболеваний. Рассмотрены современные методы лечения психических расстройств невротического уровня, причем акцент сделан на психотерапию, фитотерапию и акупунктуру.

Во второй главе аргументированы методы исследования, приведены критерии оценки эффективности лечения. Описаны исследуемые методы лечения и представлена общая характеристика исследуемого контингента больных.

Третья глава посвящена исследуемым методам нелекарственного лечения. Описаны особенности и этапность их применения у исследуемого контингента больных.

В четвертой главе дана клиническая и психологическая характеристика обследованных больных.

В пятой главе анализируется динамика патологического состояния и особенности изменения клинического и психологического статуса больных на фоне лечения.

Заключение и выводы обобщают результаты проведенного исследования.

Материалы и методы исследования

Материал исследования составили больные (708 чел.), проходившие

амбулаторное лечение на базе кафедры нелекарственных методов лечения и клинической физиологии ФДПОП Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова в период с 1997 по 2007 гг. и соответствующие следующим критериям включения: наличие патологии пограничного уровня (рубрики F-3 и F-4 МКБ-10), возраст больных от 18 до 45 лет, информированное согласие (перед включением больных в исследование им объясняли его цель и задачи).

Соответственно критериями исключения из материала исследования являлись: индивидуальная непереносимость предлагаемого метода лечения, наличие у больных острых или хронических истощающих соматических заболеваний, черепно-мозговых травм и других органических поражений ЦНС, нарушение лечебного режима, неврозоподобные и психопатоподобные расстройства при основных психических заболеваниях, умственной отсталости, хроническом алкоголизме, наркоманиях и токсикоманиях, эндогенные психические заболевания (в том числе их мягкие, латентные формы - вялотекущая шизофрения и др.), применение психофармакологических препаратов в течение последнего месяца.

Все входящие в исследование пациенты (708 чел.) были сгруппированы в 5 групп (рис.1):

группу Д составили пациенты с депрессивными расстройствами невротического уровня;

в группу Т вошли больные с преобладанием в клинической картине тревожно-фобических и обсессивно-компульсивных расстройств;

группа С включала в себя пациентов, характеризующихся наличием расстройств, связанных со стрессом и нарушением адаптации;

группа И включала в себя пациентов с истерическими (конверсионными) и соматоформными расстройствами;

группа Н состояла из пациентов с неврастенией.

ЕЗ Группа Д ВГруппаТ ВГруппа С 0 Группа И гГруппа К

Рис.1. Распределение пациентов в исследуемой выборке, чел.

Квалификацию психических расстройств осуществляли по состоянию на момент обследования с помощью клинических критериев. Соответственно клиническая картина и состояние пациентов, входящих в группы, отвечала диагностическим критериям МКБ-10 ( табл.1):

Таблица 1

Диагностическая характеристика исследуемых груш по полу и рубрикам МКБ-10.

пациенты

Группа Диагноз по МКБ-10 Женщины Мужчины Всего

абс. % абс. % абс. %

Депрессивные расстройства невротического уровня (группаД) Р32.0 51 31 12 20.7 63 8.9

Р32Д 34 20.6 15 25.9 49 6.9

Р 43.20 36 21.8 17 293 53 7.5

Р 43.21 15 9 2 3.4 17 2.4

Р 43.22 19 11.6 8 13.8 27 3.8

Р34.1 10 6 4 6.9 14 2.0

Итого: 165 100 58 100 223 100

Тревожно-фобические расстройства (группа Т) Р40 37 22.2 4 15.3 41 5.8

Р41.0 23 13.8 6 23 29 4.1

Р41.2 59 35.3 14 53.9 73 103

Р42 48 28.7 2 7.8 50 7.1

Итого: 167 100 26 100 193 100

Расстройства, связанные со стрессом и нарушением адаптации (группа С) Р43.0 12 21,8 8 15,1 20 2.8

Р43.1 7 12,7 19 35,8 26 3.7

Р43.23 36 65,5 26 49,1 62 8.7

Итого: 55 100 53 100 108 100

Конверсионные (истерические) и сомагоформные расстройства (группа И) Р43.25 19 27.1 7 39 26 3.7

Р44 18 25.7 2 И 20 2.8

Р45 33 47.2 9 50 42 5.9

Итого: 70 100 18 100 88 100

Неврастенические расстройства (группа Н) Р48.0 31 31,6 65 68,4 96 13.6

Итого: 31 100 65 100 96 100

Итого: 488 220 708 100

6 соответствии с целями и задачами исследования основными методами при его планировании и проведении избраны:

1) Клинический и клинико-катамнестический (личное обследование больного, получение подробной информации о течении и динамике заболевания, особенностях преморбидного склада больных, получение объективных данных у родственников, изучение имеющейся у больных медицинской документации, параклиническое обследование (ЭКГ, КТ, рентгеноскопия, лабораторные исследования и др.), квалификация психического расстройства с использованием МКБ-10, изучение анамнеза жизни и болезни, выявление характера психотравмирующих обстоятельств, наследственности, анализ клиники и особенностей течения заболевания, катамнестическое обследование. При необходимости проводили консультации врачей общих специальностей (терапевт, невропатолог, гастроэнтеролог, эндокринолог, гинеколог, уролог).

2) Психологический (анализ особенностей личности с помощью структурированной беседы и тестов, качественная и количественная оценка эффективности лечения с помощью шкал и опросников (шкалы тревоги и депрессии Гамильтона (HDRS, HARS), тест Спилбергера, шкала общего клинического впечатления(С01), многомерный опросник для оценки астении MFI-20, госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS), опросник САН, методика многостороннего исследования личности (ММИЛ)).

3) Статистический (подсчет и анализ полученных результатов, обработка полученных результатов проведена средствами Microsoft Excel и с использованием пакета программ «Statistica»). При сравнении двух выборок применяли t-критерий Стьюдента, если имело место, так называемое, неправильное распределение, то оценивали критерии Манна - Уитни или Вилкоксона. При сравнительном анализе относительных показателей (в %) использовали t-критерий для относительных величин, точный критерий Фишера, а также критерий «кси-квадрат» (х2)- Различия между выборками считали статистически значимыми при р<0,05.

Используемыми методами нелекарственного лечения явились психотерапия, фитотерапия и рефлексотерапия (акупунктура). При этом базисом была психотерапия, а в качестве второго метода лечения применяли фитотерапию или рефлексотерапию. В контрольной подоруппе проводилась только психотерапия. Таким образом, в зависимости от применяемых методов пациенты каждой из 5-ти групп были разделены путем рандомизации на три сопоставимые подгруппы, различающиеся между собой только схемой лечения (табл.2).

Таблица 2.

Распределение пациентов исследуемых групп по подгруппам в зависимости от получаемого лечения.

Деление пациентов на подгруппы группы, чел(708)

Номер под труппы Лечебные сочетает! в подгруппах д Т С И Н Всего:

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

1 Рефлексотерапия Психотерапия 80 31,3 70 27,4 39 15,2 31 12,1 36 14 256 100

2 Психотерапия Фитотерапия 71 30,6 63 27 Л 37 15.9 28 12.1 33 14.2 232 100

3 Психотерапия 72 32.7 60 27.3 32 14.5 29 13.2 27 12.3 220 100

Итого: 223 31.5 193 27.2 108 15.3 88 12.4 96 13.6 708 100

Курс лечения составил 35 дней. В течение первой недели терапии у всех пациентов изучаемых групп применялась только психотерапия. Это позволяло определить оптимальную психотерапевтическую методику для каждого конкретного пациента, и создать благоприятный фон для назначения второго метода в тех подгруппах, которые получали комбинированное лечение. Подбор схемы лечебного воздействия осуществлялся индивидуально в зависимости от типа невротического расстройства,

характера и выраженности сомато-вегетативной патологии, возраста, конституции, ослабленности организма и предшествующего лечения. Соответственно, использовались определенные эффекты исследуемых методов лечения, такие как стимулирующее или успокаивающее действие на центральную нервную систему, воздействие на соматовегетативную симптоматику и нормализация обмена веществ.

Акупунктура проводилась по общим правилам. Курс лечения состоял из 10-12 сеансов иглоукалывания в специфические активные корпоральные точки. Рецептура составлялась с использованием стандартного комплекса точек, куда включались точки «общего действия», местно-сегментарные и отдаленные точки, обладающие специфическими показаниями к применению (табл.3).

Таблица 3

Использованные в лечении точки акупунктуры.

Категория точек Цель применения

"общего действия" Для оказания рефлекторного влияния на нарушенное функциональное состояние центральной нервной системы.

местно-сегментарные Для лечебного воздействия на конкретные внутренние органы и системы организма.

отдаленные Для воздействия на отдельные симптомы и синдромы заболевания. Для симптоматического лечения.

Для получения наиболее благоприятных терапевтических результатов при применении рефлексотерапии (акупунктуры) учитывались три основных звена этого метода: приемы раздражения, место раздражения, момент раздражения. Как правило, рецептура состояла из сочетания точек, влияющих на центральную нервную систему, сомато-вегетативную симптоматику и точек общеукрепляющего действия. Общее количество

точек, используемых во время одного сеанса, колебалось в пределах от 5 до 10.

Метод фитотерапии подразумевал использование лекарственных сборов. При составлении фитопрописи для нашего исследования использовались только травы, разрешенные к применению и описанные в руководствах, а также доступные и адаптированные для пациентов той местности, где проводилось исследование (средняя полоса России) (Носов А., 2001; СвиридоновГ., 1984; Соколов СЛ., 1987).

При составлении сбора учитывались спектр терапевтического действия каждого назначаемого растения, характер психопатологического расстройства, синдромологическая картина, имеющиеся у пациента соматовегетативные симптомы, наличие или отсутствие противопоказаний и аллергических проявлений.

Использованные в исследовании травяные сборы включали в себя, как правило, 5-7 компонентов, отвечающие необходимым критериям для реализации того или иного лечебного направления (седативное (успокаивающее), психостимулирующее, антидепрессивное и психовегетативное действие).

Пациентам было предложено заваривать фитосбор в пропорции 1ст. ложка сбора на 300 мл. кипятка, настаивать не менее 30 минут и принимать 2-3 раза в день в течение курса лечения.

Психотерапия, являясь методом комплексного психологического воздействия врача на психику больного (на его эмоции, суждения и самосознание с целью психологической коррекции психики и психологической помощи при решении его проблем), оказывала непосредственное лечебное действие и создавала необходимый фон для второго метода лечения, настраивала его на лечебный процесс.

При выборе методов психотерапевтического лечения к каждому пациенту подходили индивидуально, учитывая особенности его личности, роль среды, ситуации, глубину и психопатологическую структуру

психического состояния, степень дезадаптации. В работе с пациентами важное значение придавалось психотерапевтическим методикам, стимулирующим механизмы активной компенсации («уход в деятельность»), формированию дополнительных мотиваций, реалистической оценки поведения и коррекции коммуникативного стиля, выявлению иррациональных установок больного, их пересмотру и закреплению у пациента гибких рациональных установок.

Психокоррекционные мероприятия также были направлены на активизацию адаптационных механизмов, формирование дополнительных мотиваций, в результате чего постепенно достигалось улучшение адаптации к новой жизненной ситуации и закрепление критического отношения. Всем пациентам проводилась индивидуальная психотерапия, состоявшая, в основном, из приемов поведенческой, психодинамической и когнитивной психотерапии. Кроме того, в зависимости от личностных особенностей, использовались методы групповой и семейной психотерапии, эриксоновский гипноз.

Оценка соматических расстройств проводилась по заключениям врачей-специалистов. Соматическое обследование соответствовало клиническим стандартам соматических заболеваний. Дополнительно использовались результаты параклинических исследований.

В процессе терапии выявлялись и оценивались побочные и нежелательные явления.

Для стандартизированной оценки наблюдаемых расстройств и терапевтической динамики анализ проводился с использованием МКБ-10 (Класс V, адаптированный для использования в РФ, М. 2000) и с помощью дифференциально-диагностических критериев, базирующихся на основании известных клинических принципов (Лакосина Н.Д.,1970; Карвасарский Б.Д.,1974; Вертоградова О.П.,1984,1988; Жариков Н.М.и соавт.,2000).

Оценка эффективности и адекватности терапии включала в себя субъективную и объективную составляющие. Определение эффективности

использованных в исследовании нелекарственных сочетаний было основано в первую очередь на общем клиническом впечатлении врачей, а также по результатам психометрических шкал и психологических методик.

Изучение состояния пациентов производилось до начала лечения, на 7, 14, 21 и 35-й день терапии. Кроме того, было проведено катамнестическое наблюдение сроком до 3-х лет.

Анализ клинического материала (708 чел.) позволил выявить особенности, присущие исследуемому контингенту больных, дал возможность оценить роль факторов, способствующих возникновению и развитию исследуемых заболеваний, а также позволил выделить закономерности лечебного процесса, характерные для определенной схемы терапии. Средний возраст на момент обследования составил 33,6+1,4 года, диапазон колебания от 18 до 45 лет. Среди пациентов было 31,1% мужчин (220 человек) и 68,9% женщин (488 человек), исключение составили пациенты с неврастенией (группа Н), где преобладали больные мужского пола(68,4%) (рис. 2).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

группа С

группа Н

группа И

группа Д

группа Т

пациенты,чел.

Рис.2 Распределение пациентов в исследуемых группах по полу.

Второй особенностью являлось преобладание пациентов с широкой гаммой депрессивных и тревожно-депрессивных расстройств (более 60%).

Длительность расстройства составляла от 2 недель до 3 лет. При этом более половины больных (59,7%) имели продолжительность заболевания до года. Несмотря на то, что 35,5% всех больных характеризовались наличием заболевания длительностью от года до двух лет и 4,8% -более двух лет, из которых 61,7% относились к группе пациентов с преобладанием депрессивных расстройств (группа Д), а 38,2% к группе с конверсионными и соматоформными расстройствами (труппа И), исследование не выявило зависимости тяжести расстройства от его длительности. Однако следует отметить, что эффективность лечения пациентов с длительностью заболевания до года была достоверно выше, чем у больных с длительностью заболевания более года(р<0,05).

По результатам проведенного исследования можно констатировать, что у 521 пациента (73,6%) были выявлены особенности детского воспитания, формирующие психологическую уязвимость и предрасположенность к развитию изучаемых нервно-психических заболеваний (чрезмерные требования, предъявляемые родителями, неполная семья, наличие конфликтов в семье, распад семьи, недостаток внимания ребенку). При этом 46,6 % больных с тревожными расстройствами (группа Т) отмечали наличие в детском возрасте конфликтов между родителями - отношения между ними описывали как недружные, неровные, разобщенные. Следует отметить, что у 26,4% всех пациентов и у 41,7% больных с неврастеническими расстройствами (группа Н), какие-либо особенности детского воспитания, которые могли бы способствовать формированию данных заболеваний, отсутствовали.

Изучение факторов среды, способствующих формированию невротической патологии, показало наличие как межличностных и

производственных конфликтов, так и их сочетание. При этом у 62,6% (443) всех больных и до 97,2% - в группе пациентов с расстройствами, связанными со стрессом (группа С) доминировали проблемы во внутрисемейных и межличностных отношениях. Характерно, что данные проблемы были более свойственны женскому контингенту изучаемой категории больных, в то время как производственные и сочетанные - мужскому(р<0,05). У трети пациентов с неврастенией(31,3%) связь с психотравмой установить не удалось.

Оценивая социальный и семейный статус исследуемых больных, необходимо отметить, что более трети всех пациентов(35,1%) не были заняты трудовой деятельностью на момент обследования, из них женщины составили 77,8%. Большинство неработающих относилось к группе пациентов с преобладанием депрессивных расстройств (группа Д) (44,2%) и к группе с конверсионными и соматоформными расстройствами (группа И) (53,7%). При этом у подавляющего числа пациентов (63,7%) имелось высшее образование. Данная ситуация может являться преморбидным фактором ввиду недостаточной самореализации больных.

Изучение семейного статуса исследуемой выборки пациентов позволяет считать разлад в семейных отношениях фактором, способствующим развитию невроза, поскольку только 56,2% всех пациентов состояли в браке, из них у 12% он носил фиктивный или формальный характер. Вне брака на момент обследования находились 43,8% (21,5% холостых/незамужних, 19,2% разведенных и 3,1% вдов/вдовцов).

Обращает на себя внимание неблагоприятная наследственность по нервно-психическим заболеваниям (неврозы, психопатии, эпилепсия, шизофрения, алкоголизм, олигофрения, старческие психозы), которые наиболее всего преобладали у пациентов с тревожно-фобическими

расстройствами (группа Т) и расстройствами, связанными со стрессом (группа С) - 35,2% и 32,3% соответственно.

Несмотря на большое количество жалоб соматовегетативного характера различной степени выраженности, отмечаемых у 94,2% больных, входящих в исследование, объективных признаков соматического заболевания при обследовании выявлено не было. Тем не менее, эти нарушения учитывались при назначении лечения. При необходимости проводили дополнительное обследование пациентов (артериальное давление, частота сердечных сокращений и др.), учитывали данные других клинических и параклинических исследований (биохимические анализы крови, анализ мочи, УЗИ, ЭКГ, и др.).

Наиболее частыми (47,6%) среди всех пациентов были жалобы на заболевания желудочно-кишечного тракта, а в группе с конверсионными и соматоформными расстройствами (группа И) они отмечались у 67% больных. Расстройства со стороны сердечно-сосудистой системы (колебания артериального давления, сердцебиение и др.) отмечались у 38% всех пациентов, а у больных с тревожными расстройствами (группа Т) и расстройствами, связанными со стрессом (группа С) - в 30,9% и 15,2 % соответственно (р<0,05).

Диагнозы соматических заболеваний в анамнезе многих больных либо не подтвердились в процессе проведения обследования, либо имеющиеся болезни были в стадии ремиссии.

Оценка терапевтической эффективности изучаемых методов лечения показала довольно высокие результаты во всех исследуемых группах больных. По степени выраженности психотерапевтического эффекта больные с невротическими расстройствами распределялись в 4 группы (Карвасарский Б.Д.,1979): 1)практическое выздоровление; 2)значительное улучшение; 3) незначительное улучшение; 4) без эффекта.

Под практическим выздоровлением понималась полная редукция клинических болезненных проявлений, полное восстановление социальных связей пациента. Такие пациенты полностью осознавали психотравмирующую ситуацию и справлялись с ней. Ситуация в дальнейшем не воспринималась больными как психотравма. Прошлый опыт переживания психотравмы оценивался критически, пациенты находили возможность избегать аналогичных ситуаций, либо реагировали на них адекватно. Появлялась стойкая позитивная оценка будущего. Восстанавливалось соответствие личностной оценки пациента и действительности.

Значительное улучшение - полная редукция клинических болезненных проявлений, но наблюдалось обеднение социальных связей пациентов. Болезненная ситуация относилась к прошлому, но воспринималась как психотравма, пациенты не находили реальных путей для избежания аналогичных ситуаций. Перенесенное расстройство оценивалось с формальной критикой. Позитивная оценка будущего носила нестойкий, вероятностный характер - толерантность к воздействию стрессорных факторов оставалась невысокой.

Незначительное улучшение - когда после лечения все же определяются затруднения в социальной среде. Положительный эффект был нестоек и сохранялась тенденция к обострению болезненного состояния.

По клиническим данным оценка состояния по степени выраженности психотерапевтического эффекта удалось добиться практического выздоровления и значительного улучшения у 71,1% всех пациентов, что составило 72,7%; 72,5%; 73,2%; 76.1%; 57,3% в труппах соответственно (табл.4).

Таблица4.

Показатели клинической оценки состояния исследуемых групп пациентов по степени выраженности психотерапевтического эффекта (по Карвасарскому Б. Д., 1979)

Группа Практическое выздоровление Значительное улучшение Незначительное улучшение Всего:

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

Группа Д 107 48 55 24.7 61 27.3 223 100

ГруппаТ 94 48.7 46 23.8 53 27.5 193 100

Группа С 49 45.4 30 27.8 29 26.8 108 100

Группа И 35 39.8 32 36.3 21 23.9 88 100

Группа Н 32 33.3 23 24.0 41 42.7 96 100

Итого: 317 44.8 186 26.3 205 28.9 708 100

Эффективность терапии по шкале общего клинического

впечатления(С01) у пациентов в целом была 85,5% (это составило 80,7%; 94,8%; 94,4%; 75% и 77,1% в группах соответственно).

По данным шкалы САН (табл.5) улучшение показателей «самочувствия», «активности» и «настроения» к концу курса лечения отмечались у всех пациентов, особенно в первой и пятой труппах (р<0,05).

Таблица 5

Изменение показателей «самочувствия», «активности» и «настроения» по шкале САН в исследуемых группах после проведенного лечения._

Шкала САН, баллы

Гр. До лечения После лечения

самочувствие активность настроение самочувствие активность настроение

д- 2.3+0,11* 2.1±0,1* 3.4+0,21 4.7+0,14* 4.5+0,21* 5.1+0,12

Т. 3.5+0,12 4.1±0,24 3.6+0,19 4.7+0,16 4.9+0,2 4.9+0,18

с. 3.9+0,4 3.3+0,21 3.4+0,13 4.9+0,17 5.0+0,3 4.8+0,6

и. 4.1+0,14 4.4+0,21 3.9±0,21 4.8±0,6 4.8+0,1 4.6+0,3

н. 2.5+0,11* 2.2+0,1* 2.3±0,5* 4.4+0,19* 4.2+0,15* 4.6+0,17*

* достоверные отличия (р<0,05).

В структуре вегето-соматических расстройств преобладали нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта(47,6%) и сердечно-сосудистой системы(38°/о), которые купировались более успешно сочетанными методами чем психотерапией в качестве монотерапии(р<0,05), при этом наибольшая скорость и степень редукции отмечалась у больных, получавших лечение рефлексотерапией и психотерапией.

У пациентов с депрессивными расстройствами (группа Д) во всех трех подгруппах больных статистически достоверные изменения наступали уже на второй неделе лечения и продолжали нарастать в течение всего курса. К концу курса лечения отмечалось статистически значимое (р<0,05) снижение уровня депрессии по среднему общему баллу шкалы Гамильтона (HDRS- 21) с 19,3+0,6 до 4,5+0,2 в первой подгруппе, с 18,7+0,62 до 3,7+0,14 во второй подгруппе и с 18,2+0,71 до 6,8+0,23 в третьей подгруппе, а эффективность терапии в подгруппах составила 76.7%, 80.2% и 62.6%_соответственно(рис.З).

Вподгруппа1 (рефлексотерапия +психотерапия)

Иподгруппа2 (фитотерапия ♦психотерапия)

ЕЭподгруппаЗ (психотерапия)

Рис. 3. Динамика депрессивной симптоматики у пациентов группы Д по шкале Гамильтона в зависимости от получаемого лечения.

Личностные профили ММИЛ, в делом продемонстрировали изменения, которые свидетельствуют о снижении озабоченности пациентов своим физическим состоянием, уменьшении жалоб на плохое самочувствие, повышении настроения и уменьшении раздражительности. У пациентов данной группы, которые помимо основной депрессивной, демонстрировали наличие тревожной симптоматики (66,3%), данный тест показал снижение профиля по 7-й шкале в совокупности с изменениями на шкалах «невротической триады», которые свидетельствуют об уменьшении тревожности (в основном это касается реактивной тревожности - актуальное состояние и повышении самооценки.

У пациентов, в клинической картине которых, помимо основной депрессивной, отмечалась и астеническая симптоматика(23,8%), также можно было отметить снижение показателей по 1-й и 2-й шкалам и повышение по 5-й и 9-й шкалам (шкала гипомании). Снижение профиля по 7-й и 8-й шкалам свидетельствовало о повышении самооценки, оптимистической оценке перспективы.

Уровень тревоги, выявляемый по шкале Гамильтона (HARS) как клинически выраженный до лечения (12,9+0,51; 13,1+0,6 и 12,7+0,4 баллов в подгруппах соотв.) у 66,3% пациентов данной группы, к концу курса снизился до субклинического уровня. При этом в первой и второй подгруппах редукция тревожной симптоматики была более выраженная (до 6,6+0,31 и 6,3+0,27 соотв.), чем в третьей(8,6+0,3 5). Шкала самооценки Спилбергера-Ханина (Ханин Ю.Л., 1976) также продемонстрировала значительное изменение показателей как личностной, так и реактивной тревожности (р<0,05). По шкале CGI выраженное и существенное улучшение состояния отмечалось достоверно выше в подгруппах 1 и 2 (85% и 97.2% соответственно) по сравнению с подгруппой 3(59.7%).

Таким образом, исходя из полученных результатов можно сделать вывод, что для больных с депрессивной симптоматикой наибольшую эффективность показало сочетание психотерапии с фитотерапией (р<0,05).

Основной целью психотерапии пациентов данной категории являлось выявление и корректировка устойчивых искажений мышления, негативного представления пациента о себе, заниженной самооценки, идеи виновности, пессимистического взгляда на окружающий мир и собственное будущее, вскрытие возможных подсознательных причин депрессии. Наибольшую эффективность продемонстрировал метод когнитивной

психотерапии(р<0,05). Хорошие стойкие результаты показало обучение формирования межличностных отношений и изменение плана жизни. У пациентов с тревожно - депрессивной симптоматикой нашло отклик и оказалось эффективным ведение дневниковых записей, которые впоследствии анализировались совместно с терапевтом для выявления иррациональных (неправильных и нелогичных) убеждений и выработки новых - адекватных и реалистичных.

Основной задачей применения фитотерапии и рефлексотерапии являлось психостимулирующее, антидепрессивное и психовегетативное действие и нормализация обмена веществ.

У пациентов с тревожными расстройствами (группа I) к концу курса лечения имела место равномерная редукция всего симптомокомплекса (р<0,05). По данным клинической оценки состояния по степени выраженности психотерапевтического эффекта, удалось добиться практического выздоровления и значительного улучшения у 72.5% всех пациентов. Наибольшую эффективность показало сочетание психотерапии с рефлексотерапией(87,1%) и фитотерапией(73%), наименьшую психотерапия в качестве монотерапии (55%) (р<0,05). Анализ изменений показателей теста ММИЛ показал некоторое повышение по шкалам 4, 5, 8 и значительное снижение по шкалам 2 и 9, что свидетельствует о снижении уровня тревоги, внутренней напряженности повышении активности, появлении у испытуемых ощущения энергии и бодрости. По показателям шкалы общего клинического впечатления 94,8% всех пациентов данной группы продемонстрировали выраженное и существенное улучшение

состояния. При этом в 1-й подгруппе удалось достигнуть выраженного и существенного улучшения состояния у 98,6%, во 2-й подгруппе у 96,8%, в 3-й - у 88,3% пациентов. К моменту окончания исследования, показатели уровня личностной и реактивной тревожности по шкале самооценки Спилбергера-Ханина в результате лечения снизились в среднем с 59,0+1,9 и 55,1+2,3 до 45,5+2,2 и 32,1+1,34 баллов соответственно, а эффективность терапии по шкале Гамильтона (НАИБ) в подгруппах составила 64,4%, 64% и 53,8% соответственно (рис.4).

&подгруппа1 (иглорефлексотерапия+

психотерапия) Вподгруппа2 (фитотерапия+

психотерапия) О подгруппаЗ (психотерапия)

14 21

дни терапии

Рис.4 Снижение тревоги по показателям шкалы Гамильтона (НАНБ) у пациентов с тревожными расстройствами (группа Т) в зависимости от получаемого лечения.

При этом в 1-й и 2-й подгруппах редукция тревожной симптоматики была более выраженная (с 16,0+0,4 до 5.7+0,33 и с 16,4+0,74 до 5.9+0,26 баллов соответственно), чем в третьей(с 17,1+0,31 до 9.3+0,41 балла).

К концу курса лечения отмечалось статистически значимое (р<0,05) снижение уровня депрессии по среднему общему баллу шкалы Гамильтона (ШЖБ- 21) в 1-й, 2-й и 3-й подгруппах до 3,7; 4,1; и 6,7 баллов соответственно.

По данным теста САН к концу курса терапии у всех пациентов всех трех подгрупп также отмечалось повышение показателей «самочувствия», «активности» и «настроения» (табл. 5).

В целом наиболее эффективными у данной категории больных оказались методики когнитивной и поведенческой психотерапии (р<0,05), способствующие изменению навыков, привычек и мышления у данной категории больных.

Для пациентов с преобладанием в клинической картине тревожно-фобических и обсессивно-компульсивных расстройств наиболее эффективным(р<0,05) оказался комплексный подход, включающий методики когнитивной и поведенческой психотерапии, гипноза и аутогенной тренировки, основной задачей которых явилось изменение навыков, привычек и мышления, обучение методам самоконтроля.

При наличии у больных жалоб соматовегетативного характера предпочтение следует отдавать сочетанию психотерапии с рефлексотерапией.

В случае преобладания у больных симптомов агорафобии и эпизодической пароксизмальной тревоги наибольшую эффективность продемонстрировала когнитивно-поведенческая терапия в качестве монотерапии или в сочетании с фитотерапией или рефлексотерапией.

Наибольшую эффективность у пациентов с обсессивно-компульсивными расстройствами показало сочетание психотерапии с рефлексотерапией.

У пациентов с тревожно - депрессивной симптоматикой показало свою эффективность ведение дневниковых записей, которые впоследствии анализировались совместно с терапевтом для выявления иррациональных (неправильных и нелогичных) убеждений и выработки новых - адекватных и реалистичных, а предпочтительной схемой лечения оказалось сочетание психотерапии с рефлексотерапией.

Полученные данные свидетельствуют о том, что для пациентов с преобладанием в клинической картине тревожных расстройств предпочтение следует отдавать сочетанию рефлексотерапии и психотерапии.

К концу курса терапии больные с расстройствами, связанными со стрессом и нарушением адаптации (группа С) характеризовались стабильным положительным эффектом. По степени выраженности психотерапевтического эффекта удалось добиться практического выздоровления и значительного улучшения у 73.2% всех пациентов данной группы. По шкале самооценки Спилбергера-Ханина средние показатели уровня личностной и реактивной тревожности снизились с 35,2+1,5 и 37,9+1,8 до 28,6+1,52 и 26,4+1,2 баллов соответственно. Эффективность терапии по среднему общему баллу шкалы Гамильтона (ШЖБ- 21) в подгруппах составила 59.8%, 64.5% и 52,6%_соответственно(рис.5).

Вподгруппа1 (рефлексотерапия ■•■психотерапия)

Шподгруппа2 (фитотерапия +психотерапия)

ШподгруппаЗ (психотерапия)

Рис.5. Динамика депрессивной симптоматики в подгруппах больных с расстройствами, связанными со стрессом и нарушением адаптации (группаС) по шкале Гамильтона в зависимости от получаемого лечения.

Опросник САН (табл.5) продемонстрировал достаточно высокие цифры показателей «самочувствия», «активности» и «настроения» к концу курса лечения (4.9+0,17; 5.0+0,3; 4.8+0,6 баллов соотв.). Также следует отметить, что большинство показателей по шкале ММИЛ вошли в пределы нормы (Т - от 50 до 70). Это свидетельствует о том, что снизилась общая

тревожность, невротизацня, появилась уверенность в своих силах, исчезли излишние волнения, купировалось психологическое напряжение, вызванное стрессовыми воздействиями.(1-я, 2-я, 3-я и 7-я шкалы). Уровень тревоги, выявляемый по шкале Гамильтона (НАШ>) как клинически выраженный до лечения, к концу курса снизился до субклинического уровня. В первой и второй подгруппах редукция тревожной симптоматики была более выраженная (до 77,3% и 69,3% соответственно), чем в третьей (64,2%).

Применение рефлексотерапии и психотерапии показало высокую эффективность у всех исследуемых болышх(р<0,05), особенно при повышенной возбудимости и выраженных вегетативных симптомах. Использование сочетания психотерапии и фитотерапии показало наибольшую эффективность у пациентов, в клинической картине которых преобладает достаточно выраженная астеническая симптоматика, сочетающаяся с тревожными или депрессивными нарушениями(р<0,05). При использовании психотерапии в качестве монотерапии у пациентов с посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР) наибольшую эффективность продемонстрировала групповая психотерапия, особенно для преодоления избегающего поведения, снижения интенсивности флэшбэков и сверхвозбуждения (р<0,05). Группы для проведения групповой терапии формировались так, чтобы в них были пациенты, находящиеся на различных этапах лечения и с различной выраженностью стрессовых расстройств (заболевшие и выздоравливающие, с легкими и тяжёлыми проявлениями заболевания), на групповые психотерапевтические беседы приглашались больные, успешно лечившиеся ранее. Это способствовало формированию "воли к здоровью" и создавало лечебную перспективу.

В случае наличия острой реакции на стресс предпочтительно применение гипносуггестивной психотерапии, аутотренинга и когнитивно-поведенческой терапии. При наличии у пациентов расстройства адаптации, когда симптомы тревоги и депрессии выражены в равной степени (Р43.23) наиболее эффективно использование каузальной и рациональной

психотерапии. При расстройствах, связанных с семейными проблемами хорошо себя зарекомендовала семейная психотерапия.

Наибольший эффект оказало использование комплексных методов лечения, а психотерапия в качестве монотерапии продемонстрировала недостаточную эффективность.

В группе пациентов с конверсионными (истерическими) и соматоформными расстройствами (группа И) к концу курса лечения имела место равномерная редукция всего основного симптомокомплекса, субъективное улучшение настроения. По степени выраженности психотерапевтического эффекта удалось добиться практического выздоровления и значительного улучшения у 76.1% пациентов. По шкале самооценки Спилбергера-Ханина средние показатели уровня личностной и реактивной тревожности снизились соответственно с 56,6+2,53 до 36,6+1,69 и с 47,7+2,33 до 29,7+1,54 баллов. По показателям шкалы общего клинического впечатления у 94.4% (102 чел.) отмечалось выраженное и существенное улучшение психического состояния. В подгруппах 2 и 3 удалось достигнуть выраженного и существенного улучшения состояния у 85,8% и 79,3% пациентов соответственно, а в первой подгруппе у 61,3% испытуемых. По результатам анализа теста САН (табл.5) было характерно повышение всех показателей - "настроения", "самочувствия" и "активности"(4.8+0,6; 4.8+0,1; 4.6+0,3 соотв.). Отмечалось снижение чувства внутреннего беспокойства, уровня тревоги, раздражительности, вспыльчивости, эмоциональной лабильности, уменьшение жалоб на соматовегетативные проявления (р<0,05). Изменение состояния нашло свое отражение также и в тесте ММИЛ: снижение профиля по 1-й, 3-й и 9-й шкалам свидетельствовало об уменьшении беспокойства и снижении уровня тревоги испытуемых, улучшении самочувствия. Снижение показателей 6-й шкалы могло свидетельствовать об установлении доверительных отношений с врачом, о пересмотре пациентами взглядов на окружающих и свои взаимоотношения с ними, о готовности к компромиссам. Данная ситуация

была более характерна у женщнн(р<0,05). Уменьшение пика по 3-й шкале говорит о достижение терапевтического успеха. Для мужчин было характерно менее интенсивное снижение профиля на 3-й шкале, что свидетельствует об их большей подозрительности и недоверии к проводимым терапевтическим мероприятиям. Уровень тревоги, выявляемый по шкале Гамильтона (НАИБ) как клинически выраженный до лечения (19,4+1,69 балла), к концу курса во всех трех подгруппах снизился до субклинического уровня (8,7+0,5; 6,9+0,4; 6,5+0,2 соотв.). При этом во второй и третьей подгруппах редукция тревожной симптоматики была более выраженная (63,5% и 61,3% соответственно), чем в первой(56%). Исходный балл по шкале Гамильтона был значительно ниже, чем предыдущих группах. Тем не менее, наблюдалась определенная положительная динамика и по этой шкале во всех подгруппах: с 10,3+0,9 до 4,1+0,7 в первой, с 10,7+0,7 до 2,7+0,12 во второй и с 10,1+0,8 до 3,2+0,2 в третьей (р<0,05). Соответственно эффективность терапии в подгруппах по шкале Гамильтона составила 60,2%, 74,8% и 68,3% (рис.6).

Вподгруппа1 (рефлексотерапия ^психотерапия)

Иподгруппа2 (фитотерапия -•■психотерапия)

ЕВподгруплаЗ (психотерапия)

Рис. 6. Динамика депрессивной симптоматики в группе пациентов с конверсионными (истерическими) и соматоформными расстройствами (группа И) по шкале Гамильтона в зависимости от получаемого лечения.

Это свидетельствует о большей эффективности сочетания психотерапии с фитотерапией, чем с рефлексотерапией.

33

Поскольку пациентам с истерическими и соматоформными расстройствами, как правило, свойственно считать, что у них очень серьезное, требующее повышенного внимания и тщательного лечения заболевание, использование сочетаний психотерапии со вторым методом (рефлексотерапия или фитотерапия) представляется оправданным. При лечении косвенным внушением психотерапия гармонично дополняет второй используемый метод лечения. При этом целесообразно применение эриксоновского гипноза. При наличии истерических нарушений вегетативных функций свою эффективность показала каузальная психотерапия. В случае выраженной вегето-соматической симптоматики предпочтительно сочетание психотерапии с фитотерапией(р<0,05).

Наибольшую эффективность у данной категории больных продемонстрировали семейная психотерапия, гипносуггестивная и каузальная методы психотерапии. Также важно учесть возможность эмоциональных реакций, вызванных как неосторожной фразой врача, так и неумелым использованием второго из применяемых методов.

В подгруппах пациентов с неврастенией (группа Н) к концу терапии удалось добиться практического выздоровления и значительного улучшения по степени выраженности психотерапевтического эффекта у 57.3% всех пациентов. Средние показатели уровня личностной и реактивной тревожности по шкале самооценки Спилбергера -Ханина снизились соответственно с 34,5+1,6 до 29,5+1,3 и с 35,5+1,8 до 32,1±1,6 баллов. По показателям шкалы общего клинического впечатления^®) у 77,1% (74 чел.) отмечалось выраженное и существенное улучшение психического состояния. При этом в подгруппах 1, 2 и 3 выраженное и существенное улучшение состояния отмечалось у 88,9%, 81,8% и 55,5% больных соответственно. При оценке состояния пациентов с помощью субъективной шкалы астении (МБ1-20) регистровалось значительное улучшение показателей к концу курса лечения по шкалам общей астении (с 14,8+0,9 до 9,2+0,3), физической астении (с 15,1+0,4 до 8,4+0,2), психической астении (с 10,9+0,3 до 8,8+0,2),

пониженной активности (с 14+0,6 до 8,2+0,4) и снижения мотивации (с 11,7+0,5 до 7,4+0,2). В целом по результатам анализа теста САН в конце терапии отмечалось повышение показателей "настроения"(4,6+0,17), "самочувствия"(4,4+0,19) и "активности"(4,2+0,15) (табл.5). Наибольшее изменение профиля ММИЛ в результате проведенного лечения произошло по шкалам «невротической триады» (шкалы 1,2,3) и по 7-й шкале, что может свидетельствовать о повышении физических и психических ресурсов, снижении напряженности, неуверенности, тревоги у больных. Статистически значимое (р<0,05) снижение уровня депрессии по среднему общему баллу шкалы Гамильтона (НЕЖв- 21) выявлялось в первой и второй подгруппах( с 7,9+0,56 до 4,1+0,3 и с 8,8+0,45 до 3,7+0,14, а эффективность терапии составила 48.1%, 58.0% соответственно. В третьей подгруппе эффективность терапии по данному показателю составила всего 20.0% (с 8,4+0,38 до 6,7+0,51 баллов)(р>0,05) (рис.7).

ЕЗподгруппа1 (рефлесотерапия* психотерапия)

В подгруппа2 (фитотерапия+ психотерапия)

□ подгруппаЗ (психотерапия)

Рис. 7. Динамика депрессивной симптоматики у пациентов с неврастенией (группа Н) по шкале Гамильтона в зависимости от получаемого лечения.

Исследование показало, что для больных с неврастенией наибольшую эффективность(р<0,05) показали гипнотерапия, когнитивно-поведенческая терапии и метод аутотренинга (аутогенная тренировка). Работа с пациентами подразумевала выявление иррациональных установок больного, их

пересмотр и закрепление у пациента гибких рациональных установок. Кроме того, психотерапевтические методики были направлены на стимулирующие механизмы активной компенсации («уход в деятельность»), формирование дополнительных мотиваций, реалистической оценки поведения и коррекцию коммуникативного стиля.

Методы фитотерапии и рефлексотерапии в основном были направлены на достижение психостимулирующего и психовегетативного действия.

Использование сочетания психотерапии и фитотерапии показано пациентам, в клинической картине которых астеническая симптоматика сочетается как с тревожными, так и с депрессивными нарушениями. Применение сочетания рефлексотерапии и психотерапии оправдано при наличии достаточно выраженных соматовегетативных проявлений и тревожного компонента(р<0,05). Метод психотерапии в качестве монотерапии у пациентов с неврастенией продемонстрировал недостаточную эффективность.

***

Терапевтический эффект использования комплекса методов достигался воздействием на причины, вызвавшие заболевание (этиологическая терапия); патогенетические механизмы, обуславливающие течение заболевания, и компенсаторные механизмы. Следует отметить, что состояние пациентов по данным использованных в исследовании объективных тестов, оказалось тяжелее, чем самооценка больных. Лечебный эффект сочетания фитотерапии и психотерапии нарастал постепенно и был выражен в меньшей степени, чем сочетания акупунктуры и психотерапии.

Сопоставляя результаты исследования и опираясь на данные литературы, можно сказать, что на начальных этапах лечения (1- Зая неделя), возникало заметное улучшение состояния пациентов именно за счет эффективности психотерапии (Nicholson R.A., Berman J.S.,1983). Соответственно психотерапия показала себя хорошим базисом для второго метода лечения (рефлексотерапии и фитотерапии).

К ключевым условиям, изменявшим поведение больного в процессе психотерапевтического воздействия, относились следующие: выработка мотиваций к здоровому образу жизни (питание, ранний подъем, полноценная продолжительность сна, восстановление нормального режима сна и бодрствования), визуализация и конкретизация цели, обязательное составление плана, ведение дневника, быстрое или постепенное изменение вредных привычек (алкогольной зависимости, табачной, пищевой), настрой на веру в успех и выработка уверенности в себе, психологическая защита при возникновении ситуации возможного стресса или нежелательного эмоционального напряжения.

Использованные сочетания нелекарственных методов гармонично дополняли друг друга и оказались эффективным средством у исследуемой категории больных. Хорошая переносимость позволила успешно применять их у больных с сопутствующей соматической патологией, оказывать воздействие на возникающие вегето-дистонические проявления. Кроме того, использование комбинированного лечения дало возможность делать акцент на один из методов, входящих в состав сочетаний, в зависимости от индивидуальных особенностей пациента. Поэтому сочетание акупунктуры и фитотерапии с психотерапией, действие которой начинается с первых минут общения со специалистом, является целесообразным и взаимодополняющим.

В результате клинических исследований у пациентов не выявлено значимых осложнений или побочных эффектов. Тем не менее, были отмечены: сонливость (в 5,3% наблюдениях), головокружения(1,3% набл.), сердцебиения и колебания АД (6,1% набл.), тошнота(3,1% набл.), которые полностью редуцировались без изменения проводимого лечения. Ни в одном случае наличие побочного эффекта не явилось препятствием для продолжения терапии.

Катамнестическое наблюдение сроком до 3-х лет (в среднем 14+1,1 месяц), проведенное 51,4% больных (364 чел.) свидетельствовало о

сохранении устойчивого терапевтического эффекта: большинство пациентов сохраняло трудоспособность в период наблюдения, они вели активный образ жизни, расширился круг их интересов, улучшились концентрация внимания и работоспособность, повысилось качество жизни. Таким образом, отдалённые результаты лечения свидетельствуют о том, что только 68 пациентов повторно обратились за медицинской помощью. Из них 23 чел. с депрессивными расстройствами (все получавшие лечение психотерапией), 4 чел. с тревожными расстройствами (все получавшие лечение психотерапией), 16 чел. - с расстройствами, связанными со стрессом (10 чел. - получивших лечение психотерапией и 6 чел. - фитотерапией и психотерапией), 17 пациентов с истерическими расстройствами, получивших лечение сочетанием рефлексотерапии и психотерапии), 12 пациентов с неврастенией (4 - получивших лечение сочетанием рефлексотерапии и психотерапии и 8 -фитотерапией и психотерапией).

Таким образом, современные тенденции в лечении больных с пограничной психической патологией, когда используются различные комплексы лекарственной терапии и нелекарственных методов, способствующие более эффективной реабилитации и вторичной профилактике (фармакотерапии, психотерапии, рефлексотерапии, мануальной терапии, СКЭНАР-терапии, гомеопатии, фитотерапии, лечебной физкультуры (Хижняков В.И.,1989: Михайлова А.А.,1983,1987; Смулевич А. Б., Дробижев М. Ю., 1998; Миненко И.А.,2003; Шевцов С.А., 2003; Кошелев В.В., Божко С.А., Бекетов Ю.А.,2008 и мн.др.), позволяют говорить о периоде интегративной медицины, в котором нелекарственные методы являются не альтернативными, а комплементарными (дополняющими) хорошо изученные методы ортодоксальной(академической) медицины. А применение в исследовании немедикаментозных оздоровительно-реабилитационных технологий целенаправленных на восстановление функциональных резервов и адаптивных способностей человека, сниженных

в процессе неблагоприятного воздействия факторов среды и деятельности или в результате болезни полностью соответствует определению восстановительной медицины (Разумов А.Н., Бобровницкий И.П.,2006)

ВЫВОДЫ

1. В целом эффективность сочетанной терапии (психотерапия в комплексе с рефлексотерапией и фитотерапией) достоверно выше (р<0,05), чем монотерапия психотерапевтическими методами. Процент больных с выздоровлением и значительным улучшением по шкале общего клинического впечатления (CGI) в случае использования психотерапии и акупунктуры составляет - 82,6%, психотерапии и фитотерапии -89,4%, психотерапии - 76,5%.

Анализ динамики состояния пациентов в процессе терапии показывает, что при применении акупунктуры лечебный эффект наступает быстрее по сравнению с фитотерапией, оказывающей более постепенное и мягкое воздействие на пациентов.

2.Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что методы нелекарственной терапии, включающие психотерапию и сочетание ее с акупунктурой и фитотерапией, направлены не только на ликвидацию симптомов психической и физической дезадаптации, но и на восстановление адаптационных возможностей организма, повышение стрессоустойчивости и выработку адаптивных стилей поведения в процессе преодоления стресса.

3.Эффективность терапии зависит, с одной стороны, от ведущего психопатологического синдрома, его структуры и выраженности сопутствующих сомато-вегетативных нарушений, с другой стороны - от адекватности применяемых лечебных методик, направленности их действия и переносимости.

Наибольший эффект достигается при воздействии на разные звенья этиопатогенетической цепи психогенных расстройств: на разрешение интрапсихического конфликта и межперсональных взаимоотношений,

разрядку стрессогенной ситуации и ликвидацию последствий воздействия стресса - непосредственно психических и вегетативных поломок в организме.

Использованные в исследовании методы позволяют также стимулировать защитные психологические, нейрофизиологические и нейроэндокринные механизмы.

4. Психотерапия, как самостоятельный метод лечения, оказалась наиболее эффективной для пациентов с легкими депрессивными расстройствами, с незначительным уровнем дезадаптации, и у больных, с истерическими (конверсионными расстройствами). При этом из всех примененных методов наилучшим образом зарекомендовала себя когнитивная психотерапия. В остальных случаях более результативными были комбинации методов психотерапии с фито- и рефлексотерапией.

5. Предикторами более успешной терапии (р<0,05) являлись: легкая выраженность психических расстройств, молодой возраст, женский пол, незначительный уровень социальной дезадаптации, высокая мотивация к лечению, позитивные жизненные события, поддержка близких людей, характерологические особенности личности (энергичность, общительность, активность, жизнелюбие). Учет этих факторов позволяет добиться более высоких результатов при проведении психотерапии и восстановлении социальной адаптации пациентов.

6. Применение сочетаний психотерапии с фитотерапией и рефлексотерапией необходимо проводить с учетом имеющихся психических расстройств и вегето-соматических проявлений. Психотерапия и фитотерапия показали наибольшую эффективность при наличии депрессии в сочетании с тревогой или астенией, а рефлексотерапия и психотерапия при выраженных вегето-соматических проявлениях и при наличии в клинической картине тревожного компонента или повышенной возбудимости.

7. Определены психотерапевтические методики, показавшие наилучшие результаты в качестве основы для второго метода (фитотерапии или рефлексотерапии) комплексного лечения:

- когнитивно-поведенческая и рациональная психотерапия - у пациентов с депрессивными, тревожными расстройствами, неврастенией и в терапии заболеваний, связанных со стрессом.

- групповая психотерапия - у больных с постгравматическим стрессовым расстройством.

- каузальная и гипносуггестивная психотерапия - у пациентов с истерическими, невротическими и соматоформными расстройствами, при острой реакции на стресс и у пациентов с неврастенией.

- семейная психотерапия - в случаях расстройств, связанных с семейными проблемами, и соматоформных расстройствах.

8. Установлено, что больным всех пяти групп свойственны сомато-вегетативные проявления разной степени выраженности, которые часто маскировали клиническую картину психического расстройства и оказывали влияние на его течение и результаты лечения. Наиболее характерными были жалобы со стороны желудочно - кишечного тракта (47,6%) и сердечнососудистой системы (38%). Методы фитотерапии и акупунктуры способствовали быстрому купированию соматических проявлений невротических расстройств.

Практические рекомендации:

1.При пограничных психических расстройствах рекомендуется использовать сочетания психотерапии с акупунктурой и фитотерапией в целях повышения эффективности восстановительного процесса, как в психической сфере, так и в сомато-вегетативной.

Лечение можно проводить в амбулаторных условиях, в дневных стационарах, в санаториях и т.д.

2. При назначении терапии необходимо учитывать целый ряд факторов, влияющих как на процесс лечения, так и на его результат:

- преморбидный склад личности;

- стрессовые жизненные события, вызвавшие психическое расстройство;

- характер внутриличностного или межперсонального конфликта;

- уровень психо-социальной дезадаптации;

- взаимоотношения в семье и с ближайшим социальным окружением;

- клиническую картину и тяжесть психопатологической симптоматики;

- сопутствующие вегетативно-соматические нарушения;

- «чистый» эффект каждого из назначаемых методов лечения;

- предполагаемый совокупный результат назначаемых методов психотерапии, используемых схем иглорефлексотсрапии и сборов трав.

3. В случае преобладания в клинической картине сочетаний депрессивных, тревожных и астенических расстройств предпочтительно применение сочетания психотерапии с фитотерапией.

4. Составляя фитопропись следует учитывать влияние трав, входящих в состав сборов, на центральную нервную систему, работу внутренних органов и обменные процессы.

5. Применение сочетания рефлексотерапии и психотерапии оправдано при достаточно выраженных тревожных расстройствах и наличии соматовегетативных проявлений.

6. Подбор точек акупунктуры, методов и режимов воздействия должен определяться индивидуально в зависимости от характера и степени выраженности невротического расстройства, сомато-вегетативной патологии, возраста, конституции, ослабленности организма, предшествующего лечения.

7. Используя психотерапию в качестве базиса в комплексном лечении, следует применять методы, показавшие наибольшую эффективность в лечении изучаемых расстройств:

- для больных с депрессивными нарушениями, с тревожными расстройствами, с неврастенией и реакциями дезадаптации - когнитивная и рациональная психотерапия;

- у пациентов с посттравматическими стрессовыми расстройствами -групповая психотерапия;

- в случаях расстройств, связанных с семейными проблемами, основную роль должна играть семейная психотерапия;

- применение гапносуггестивной, каузальной психотерапии и аутотренинга оправдано при истерических и соматоформных расстройствах;

- при наличии у пациентов выраженных вегето-соматических проявлений целесообразно применение метода аутотренинга.

8. Психотерапевтические мероприятия должны быть направлены, прежде всего, на устранение причин (внутриличностные, социальные конфликты, стрессогенные факторы, относящиеся к социальной сфере и др.) невротического расстройства. Для этой цели необходимо глубоко и всесторонне изучить личность больного:

специфику функционирования его системы отношений, эмоционального реагирования, мотиваций, потребностей;

- выявить и изучить этиопатогенетические механизмы, способствующие возникновению и сохранению невротической симптоматики;

- способствовать достижению больным осознания и понимания причинно-следственных связей между особенностями его системы отношений и его заболевания.

9. Психотерапевтическая работа должна включать также выработку мотиваций к здоровому образу жизни (питание, ранний подъем, полноценный сон, восстановление нормального режима сна и бодрствования), визуализацию и конкретизацию цели, обязательное составление плана, ведение дневника, быстрое или постепенное изменение вредных привычек (алкогольной зависимости, табачной, пищевой), настрой на веру в успех и выработку уверенности в себе, психологической защиты при возникновении ситуации возможного стресса или нежелательного эмоционального напряжения, выявление и коррекцию ошибок суждения, а также обучение методам самоконтроля.

список работ. опубликованных по теме диссертации

1. Божко СЛ. Роль нелекарственных методов лечения в терапии пограничных психических расстройств.// «Актуальные вопросы клинической медицины» материалы клинической конференции молодых ученых. - М.: 2003., С.261-269

2. Шевцов СЛ., Божко СЛ. Психотерапия и фитотерапия невротической депрессии у детей и подростков.// «Актуальные вопросы клинической медицины» материалы клинической конференции молодых ученых. - М.: 2003., С.296-302

3. Божко СЛ., Шевцов СЛ. Дифференцированная фитотерапия тревожно-депрессивных расстройств.//Щ Конференция молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины», Москва, январь 2004 г. С.266-267

4. Божко СЛ. Шевцов СЛ. Миненко ИЛ. Фитотерапия депрессивных расстройств невротического уровня.//Ш Конференция молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины», Москва,20-24 января 2004 года., С.264-265

5. Божко СЛ. Фитотерапия как компонент комплексного лечения невротической депрессии.//VII Международная конференция «Современные технологии восстановительной медицины» (АСВОМЕД - 2004) (диагностика, реабилитация, оздоровление) Сочи, 11 —16 мая 2004 г., С.77-80

6. Бекетов ЮЛ., Божко СЛ. Квадриполярная парадигма когнитивного стиля «узкий/широкий диапазон эквивалентности» как один из вероятных предикторов эффективности психотерапии при невротических расстройствах.//материалы Международного конгресса «Здравница-2004», Санкт-Петербург, 5-8 октября 2004 г. - Москва, 2004, С. 63

7. Божко СЛ. Эффективность сочетания методов акупунктуры и психотерапии в лечении пациентов с тревожным и астеническим вариантом течения невротической депрессииУ/Журнал «Рефлексотерапия».- 2004. - № 1 (8), С.36-41

8. Божко СЛ. Особенности формирования невротической депрессии у женщин.//III Конференция молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины», Москва,20-24 января 2004 г., С.264

9. Смекалкина Л .А., Бекетов ЮЛ., Божко СЛ. Физиологические механизмы адаптации в условиях боевого стресса.// Научные труды 1-го съезда физиологов СНГ., Россия, Дагомыс, 2005 2 том №640, С. 325

Ю.Божко СЛ., Шевцов СЛ., Бекетов ЮЛ. Рефлексотерапия как компонент комплексного лечения пограничных психических расстройств депрессивного спектра.// Российский медицинский форум «Фундаментальная наука и практика» тезисы докладов, М.,2006, С. 12-13

П.Шевцов СЛ., Божко СЛ., Смекалкина Л.А., Карпова ИЛ., Петухов К.Б. Восстановительное лечение невротической депрессииУ/Вестник новых медицинских технологий 2006-т.ХШ, №3, С. 137-139

12.Бекетов ЮЛ., Божко СЛ. Корреляция эффективности рефлексотерапии и параметров когнитивного стиля пациентов .//«Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии. Медицина детского здоровья»: Материалы Международного конгресса «Здравница-2006», Сочи, 30 мая-2 июня, 2006. - Москва, 2006., С. 60-61

13.Божко С.А., Бекетов ЮА. Комплексная нелекарственная терапия депрессивных расстройств невротического уровня7/«Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии. Медицина детского здоровья»: Материалы Международного конгресса «Здравница-2006», Сочи, 30 мая-2 июня, 2006. - Москва, 2006., С. 63-64

14.Смекалкина Л.В., Шевцов СА, Божко СА. Сравнительная оценка нелекарственного лечения стрессогенных расстройств7/«Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии. Медицина детского здоровья»: Материалы Международного конгресса «Здравница-2006», Сочи, 30 мая-2 июня, 2006. - Москва, 2006, С. 209

15.Шевцов С А., Божко С.А., Смекалкина Л.В., Карпова ИА. Рефлексотерапия стрессогенных аффективных расстройствУ/лАстуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии. Медицина детского здоровья»: Материалы Международного конгресса «Здравница-2006», Сочи, 30 мая-2 июня, 2006. - Москва, 2006, С. 248-249

16.Божко С А., Шевцов С. А., Бекетов ЮА. Нелекарственные методы в восстановительном лечении психических расстройств депрессивного спектраУ/Вестник новых медицинских технологий 2007, т.14, №2, с.128-129

17.Шевцов СА., Божко СА., Миненко ИА., Смекалкина Л .В. Восстановительное лечение депрессивных расстройств невротического уровяяУ/Вестник восстановительной медицины,2007, т. 11, №4, С.81-85

18. Божко С А. Бекетов Ю.А. Кошелев В .В. Взаимосвязь эффективности различных видов психотерапии с параметрами когнитивного стиля пациентов при лечении невротических расстройств.//Вестник новых медицинских технологий 2007, т.14,№2, С.133-134

19. Бекетов ЮА., Божко С А. Взаимосвязь эффективности психотерапии с параметрами когнитивного стиля .//Российский Медицинский Форум-2007, Москва 17-19 октября 2007г., С.65-66

20.Божко СА., Бекетов ЮА. Сочетание фитотерапии и психотерапии в лечении пациентов с истерическими (конверсионными) расстройствами.// Российский Медицинский Форум-2007, Москва 17-19 октября 2007г., С.77-79

21.Шевцов С А., Миненко ИА., Божко С А., Нелюбин В.В., Банатин А.И., Смекалкина Л.В., Целыхова НЛ. Комплексная терапия стрессогенных расстройствУ/Актуальные проблемы медико-психологической реабилитации лиц опасных профессий. Реабилитация -2007, Москва, 22-23 ноября 2007г., С.229-231

22.Божко СА., Бекетов ЮА. Психотерапия как основа комплексной нелекарственной терапии пограничных психических расстройств.// V Конференция молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины», Москва,19-22 мая 2008 г., С.62-63

23.Божко С.А., Бекетов Ю.А. Эффективность нелекарственной терапии расстройств, связанных со стрессом и нарушением адаптации.// V Конференция молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины», Москва, 19-22 мая 2008 г., С.63-64

24.Шевцов СЛ., Божко СЛ., Смекалкина Л.В. Комплексная терапий депрессивных расстройств невротического уровня.//У Конференция молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины», Москва, 19-22 мая 2008 г., с.64-65

25.Бекетов ЮЛ., Божко СЛ. Оптимизация обучения психотерапии с учетом параметров когнитивного стиля курсантовУ/У Конференция молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины», Москва, 19-22 мая 2008 г., С.42-43

26.Шевцов СЛ., Божко С.А., Нелюдин В .В., Банатин А.И., Смекалкина Л.В. Восстановительное лечение расстройств адаптации у детей и подросгковУ/У Конференция молодых ученых России с международным участием (¡(Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины», Москва, 19-22 а^ая 2008 г., С.480

27.Божко С.А., Бекетов ЮА., Кошелев В.В. Эффективность применения нелекарственных методов лечения у больных неврастениейУ/Вестник восстановительной медицины, №2 (24) 2008., С.20-22

28.Бекетов Ю.А., Божко С.А., Кошелев В.В. Анализ корреляции эффективности различных видов психотерапии и параметров когнитивного стиля пациентов при невротических расстройств ах .//Вестник восстановительной медицины, №2 (24) 2008., С. 51-55,

29.Божко СЛ., Бекетов ЮЛ., Кошелев В.В. Применение сочетаний нелекарственных методов при лечении пациентов с неврастениейУ/«Высокие технологии в терапии и реабилитации заболеваний нервной системы», Научно-практическая конференция, 29-30 мая 2008г., С.35-36

30.Бекетов ЮЛ., Божко СЛ., Кошелев В.В. Взаимосвязь эффективности психотерапии невротических расстройств с когнитивным стилем пациентов «узкий/широкий диапазон эквивалентности»7/«Высокие технологии в терапии и реабилитации заболеваний нервной системы», Научно-практическая конференция, 29-30 мая 2008г., С.32-33

31.Бекетов ЮЛ., Кошелев В.В., Божко СЛ. Взаимосвязь эффективности психотерапии невротических расстройств с когнитивным стилем пациентов «когнитивная сложность-простота» .//«Высокие технологии в терапии и реабилитации заболеваний нервной системы», Научно-практическая конференция, 29-30 мая 2008г., С.31-32

32.Божко СЛ., Бекетов ЮЛ., Кошелев В.В., Бекетов ЮЛ., Комплексное применение дозированной аэробной нагрузки в психотерапевтической группе для реабилитации женщин с астеническими расстройствами .//«Высокие технологии в терапии и реабилитации заболеваний нервной системы», Научно-практическая конференция, 29-30 мая 2008г., С.100-101

33.Кошелев В.В., Бекетов ЮЛ., Божко СЛ. Комплексное применение дозированной аэробной нагрузки в психотерапевтической группе для реабилитации женщин с астеническими и тревожными расстройствами7/«Высокие технологии в терапии и реабилитации заболеваний нервной системы»,Научно-практическая конференция, 29-30 мая 2008г.,С.101-102

34.Божко СЛ., Тювина Н.А. Эффективность сочетаний нелекарственных методов (психотерапии, фитотерапии и рефлексотерапии) при лечении пациентов с неврастениейУ/Российский психиатрический журнал№3, 2008, С. 76-81.

35.Шевцов СА., Боиско СА., Смекалкина Л.В. Восстановительное лечение депрессий невротического уровня у детей и подростковУ/Актуальные проблемы психиатрии, психотерапии и медицинской психологии, Москва 2008. Сборник научных материалов конференции: «Психиатрия глазами молодых ученых» Тула, 3-6 сентября, 2008г. С. 375-379.

36.Бекетов ЮА., Бояско СА., Кошелев В.В. Взаимосвязь изменения системы персональных конструктов и эффективности психотерапии при соматоформных расстройствах .//«Вегетативные расстройства в клинике нервных и внутренних болезней». 50 лет изучения вегетативной нервной системы. Научно-практическая конференция и специализированная выставка. Москва 2-3 октября 2008г., С.10

37.Бекетов ЮА., Божко СА., Кошелев В.В. Анализ системы персональных конструктов у пациентов с соматоформными расстройствами.//«Вегетативные расстройства в клинике нервных и внутренних болезней». 50 лет изучения вегетативной нервной системы. Научно-практическая конференция и специализированная выставка. Москва 2-3 октября 2008г., С.10

38.Бекетов ЮА., Божко СА., Кошелев В .В. Анализ эффективности психотерапии сомато-вегетативных нарушений у пациентов с невротическими расстройствами .//«Вегетативные расстройства в клинике нервных и внутренних болезней». 50 лет изучения вегетативной нервной системы. Научно-практическая конференция и специализированная выставка. Москва 2-3 октября 2008г., С.11

39.Божко СА., Бекетов Ю.А., Кошелев В.В. Коррекция сомато-вегетативных проявлений у пациентов с соматоформными расстройствами.//«Вегетативные расстройства в клинике нервных и внутренних болезней». 50 лет изучения вегетативной нервной системы. Научно-практическая конференция и специализированная выставка. Москва 2-3 октября 2008г., С. 14

40.Божко СА., Бекетов ЮА., Кошелев В.В. Место сомато-вегетативной симптоматики в структуре невротических, связанных со стрессом, и соматоформных расстройств .//«Вегетативные расстройства в клинике нервных и внутренних болезней». 50 лет изучения вегетативной нервной системы. Научно-практическая конференция и специализированная выставка. Москва 2-3 октября 2008г., С. 15

41.Божко С.А., Бекетов ЮА., Кошелев В.В. Эффективность применения нелекарственных методов в лечении сомато-вегетативных проявлений у пациентов с эпизодической пароксизмальной тревогой7/«Вегетативные расстройства в клинике нервных и внутренних болезней». 50 лет изучения вегетативной нервной системы. Научно-практическая конференция и специализированная выставка. Москва 2-3 октября 2008г.,С.16

42.Кошелев В.В., Бекетов Ю.А., Божко СА. Психофизиологические параметры при оценке эффективности восстановительного лечения пациентов с психовегетативными расстройствами.//«Вегетативные расстройства в клинике

нервных и внутренних болезней». 50 лет изучения вегетативной нервной , системы. Научно-практическая конференция и специализированная выставка. Москва 2-3 октября 2008г., С.38

43.Панченко Э.И., Кошелев В.В., Бекетов Ю.А., Божко СЛ. Влияние регулируемой кинетической нагрузки с элементами суггестии на сомато-

, вегетативные проявления у пациентов с астеническими расстройствами.//«Вегетативные расстройства в клинике нервных и внутренних болезней». 50 лет изучения вегетативной нервной системы. Научно-практическая конференция и специализированная выставка. Москва 2-3 октября 2008г., С.10

44.Божко С.А., Бекетов ЮЛ. Лечение психических расстройств, связанных со стрессом и нарушением адаптации нелекарственными методамиУ/Общероссийская конференция «Реализация подпрограммы «Психические расстройства» Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями (2007-2011г.г.)»,С.167

45.Бекетов ЮЛ, Кошелев В.В., Божко СЛ. Стиль пациентов «когнитивная сложность-простота» как предиктор эффективности психотерапии невротических расстройств У/Общероссийская конференция «Реализация подпрограммы «Психические расстройства» Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями (2007-2011г.г.)».,С.443

46.Божко СЛ., Бекетов ЮЛ., Кошелев В.В. Когнитивный стиль пациентов «узкий/широкий диапазон эквивалентности» как предиктор эффективности психотерапии невротических расстройствУ/Общероссийская конференция «Реализация подпрограммы «Психические расстройства» Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями (2007-2011г.г.)»., С.444

47.Бекетов ЮЛ., Кошелев В.В., Божко СЛ. Применение психотерапии для коррекции нежелательных эффектов фармакотерапии астено-невротических расстройствУ/Третий национальный конгресс по социальной психиатрии, посвященный 150-летию со дня рождения ВЛ.Сербского «Социальная психиатрия будущего», Москва, 27-28 ноября, 2008.,С.18

48.Божко СЛ., Бекетов ЮЛ., Кошелев В.В. Комплексная нелекарственная терапия пограничных психических расстройствуТретий национальный конгресс по социальной психиатрии, посвященный 150-летию со дня рождения В.Л.Сербского «Социальная психиатрия будущего», Москва, 27-28 ноября, 2008., С.22.

49.Божко СЛ. Применение нелекарственных методов при лечении психических расстройств, связанных со стрессом и нарушением адаптацииУ/Российский психиатрический журнал №4,2008.,С.28-34

50.Божко СЛ., Тювина НЛ. Сравнительная эффективность нелекарственных методов при лечении больных с тревожными расстройствами невротического уровня //Вопросы курортологии физиотерапии и лечебной физкультуры, №6; 2008, С. 18-22

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД Артериальное давление

ЖКТ Желудочно-кишечный тракт

ИРТ Иглорефлексотерапия

кт Компьютерная томография

МКБ Международная классификация болезней

ММИЛ Методика многостороннего исследования личности

пт Психотерапия

ПТСР Посттравматическое стрессовое расстройство

РТ Рефлексотерапия

УЗИ Ультразвуковое исследование

ФТ Фитотерапия

ЦНС Центральная нервная система

ЭКГ Электрокардиограмма

Заказ №719. Объем 2 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

Актуальность темы.

Актуальность изучения своевременной диагностики и адекватной терапии психических расстройств невротического уровня обуславливается как высокой распространенностью таких расстройств, так и недостаточной разработанностью проблемы в целом (Ушаков Г.К., Карвасарский Б.Д., 1977; Смулевич А.Б., 1987; Ушаков Г.К., 1987; Семке В .Я., Положий Б.С., 1990; Александровский Ю:А., 1993, 1997, 2000; Аведисова A.C., 2003, Тювина H.A., 2002 и др.). В настоящее время в РФ распространенность пограничных психических расстройств составляет 26%, а психосоматических расстройств -31% (для Москвы, суммарно, около 50% населения)(Бойко Ю.И., Аппенянский А.И., Трегуб В.Л., 2000 ).

Психические расстройства обычно имеют мультифакториальное происхождение, характеризуются неспецифичностью; картина* их во многом зависит не только от внешних, но и от внутренних условий (наследственность, преморбидная' личность), дополнительных патогенных моментов. Для их развития необходимо сложное взаимодействие индивидуальных основ личности, характера реагирования на окружающее, наличие прошлых психологических травм, социальных и других факторов. (Вальдман A.B., Александровский Ю.А.,1987).

Лечение заболеваний невротического уровня до настоящего времени остается в числе актуальных проблем современной медицины. Подбор адекватной схемы терапии, как показывает практика, является значительной частью успешного лечения.

Для терапии пограничных психических расстройств существенно влияние субъективного восприятия больным, как своего состояния, так и проводимой в связи с ним терапии. Применение нелекарственных методов лечения оправдано при плохой переносимости психотропных средств, при индивидуальной сверхчувствительности к воздействию психофармакологических препаратов и др., поскольку они обладают минимумом: побочных действий, хорошо/ сочетаются; и не вызывают привыканиями зависимости.

Таким образом; значительное увеличение , числа: лиц, страдающих лограничными .психическими расстройствами; все .возрастающая потребность в дифференцированной терапии, наличие возможных проявлений ряда специфических побочных явлений; т осложнений, сопряженных с приемом фармакологических препаратов, проблема выбора эффективного лечения и оптимального использования нелекарственных: методов терапии определили необходимость» проведения данного исследования и послужили основанием для выбора цели и задач работы.

Цель исследования

Научная разработка системы современных подходов к восстановительной терапии5 больных с невротическими, связанными со стрессом; ш соматоформными расстройствами путем проведения сравнительного анализа эффективности исследуемых комплексов нелекарственных методов лечения (рефлексотерапии, психо- и фитотерапии).

Задачи

1. Провести сравнительный анализ эффективности комплексов нелекарственных методов; лечения (рефлексотерапии; психо- и фитотерапии) и монотерапии психотерапией в лечении изучаемых заболеваний I пограничного регистра.

2. Изучить лечебные механизмы использованных комплексов; нелекарственных методов лечения (рефлексотерапии; психо- и фитотерапии).

3.Проследить особенности; динамики психического' состояния пациентов в ходе терапии:

4. Провести дифференцированный анализ? психотерапии. Выявить наиболее эффективные методы; в качестве монотерапии и в совместном использовании с фито- или рефлексотерапией.

5. Разработать и научно обосновать оптимальные дифференцированные терапевтические программы комплексного нелекарственного лечения больных с невротическими, связанными со стрессом, и соматоформными расстройствами на основании лолученных данных. Определить локазания к назначению изучаемых методов лечения.

6. Изучить характер сопутствующих сомато-вегетативных'проявлений и их влияние на течение изучаемых расстройств.

7. Выявить предикторы эффективности использованных методов лечения'в изучаемых группах.

Научная новизна исследования

Впервые на большом количестве материала, представляющем практически всю пограничную психопатологию, обусловленную воздействием психогенных факторов, * доказана эффективность. нелекарственных методов лечения путем комплексной клинико-психологичческой оценки с применением целого ряда- психометрических шкал и психологических методик.

В работе убедительно показано, что комплексная терапия с использованием сочетаний' психотерапии, как базового* метода, с фитотерапией и иглорефлексотерапией, более эффективна по сравнению с монотерапией, так как расширяет возможности одновременного воздействия на разные звенья этиопатогенетической цепи психогенного расстройства и восстановления адаптационных психонейровегетативных механизмов и адаптивных стилей поведения.

Выявлены предикторы эффективности терапии с учетом преморбидных особенностей личности больного, пола, возраста, характера, длительности и тяжести заболевания, особенностей внутриличностного и межперсонального конфликта, уровня психосоциальной адаптации, специфики стрессовых событий, взаимоотношений в семье и с ближайшим социальным окружением; которые необходимо учитывать при назначении терапии и в ходе лечения.

Определены четкие показания к назначению как отдельных методов психотерапии, так и сочетания последней с фитотерапией и иглорефлексотерапией. Показана более высокая эффективность сочетанной. терапии больных с .невротическими, связанными со стрессом, л соматоформными расстройствами по сравнению с монотерапией психотерапией.

Научно обоснованы рекомендации по выбору психотерапевтических стратегий, которые способствуют оптимизации лечения и повышению комплаентности больных.

Практическая значимость исследования *

Разработанные комплексные программы лечения больных с невротическими, связанными, со стрессом, и соматоформными расстройствами; позволяют значительно повысить эффективность терапии этих заболеваний, избежать побочных и нежелательных эффектов, восстановить защитные психологические нейровегетативные и нейроэндокринные механизмы. Предлагаемые конкретные методы психотерапии, схемы иглорефлексотерапии, сборы различных трав и их сочетаний позволяют подобрать индивидуальное соотношение методик для каждого конкретного пациента, направленных как на ликвидацию имеющихся симптомов заболевания, так и на разрешение причинных психогенных ситуаций и восстановление адаптации.

На основе полученных результатов лечения исследуемых групп пациентов были определены показания для назначения каждого метода нелекарственного воздействия и возможных сочетаний, а также установлены предикторы эффективности; что позволяет более адекватно и эффективно проводить лечение исследуемых групп больных.

ВЫВОДЫ

1. В целом эффективность сочетанной терапии (психотерапия в комплексе с рефлексотерапией и фитотерапией) достоверно выше (р<0,05), чем монотерапия психотерапевтическими методами. Процент больных с выздоровлением и значительным улучшением по шкале общего клинического впечатления* (CGI) в случае использования психотерапии и акупунктуры составляет - 82.6% психотерапии и фитотерапии -89.4%, психотерапии — 76.5%.

Анализ динамики состояния пациентов в процессе терапии показывает, что при применении акупунктуры лечебный эффект наступает быстрее по сравнению с фитотерапией, оказывающей более постепенное и мягкое воздействие на пациентов.

2.Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что методы нелекарственной терапии, включающие психотерапию и сочетание ее с акупунктурой и фитотерапией, направлены не только на ликвидацию симптомов психической и физической дезадаптации, но и на восстановление адаптационных возможностей организма, повышение стрессоустойчивости и выработку адаптивных стилей поведения в процессе преодоления стресса.

3.Эффективность терапии зависит, с одной стороны, от ведущего1 психопатологического синдрома, его структуры и выраженности сопутствующих сомато-вегетативных нарушений, с другой стороны - от адекватности применяемых лечебных методик, направленности их действия и переносимости.

Наибольший эффект достигается при воздействии на разные звенья! этиопатогенетической цепи психогенных расстройств: на разрешение интрапсихического конфликта и межперсональных взаимоотношений, разрядку стрессогенной ситуации и ликвидацию последствий воздействия стресса - непосредственно психических и вегетативных поломок в организме.

Использованные в исследовании методы позволяют также стимулировать защитные психологические, нейрофизиологические и нейроэндокринные механизмы.

4. Психотерапия, как самостоятельный метод лечения, оказалась наиболее* эффективной для- пациентов с легкими депрессивными расстройствами, с незначительным уровнем дезадаптации, и у больных, с истерическими^ (конверсионными расстройствами). При этом из всех примененных методов наилучшим образом зарекомендовала себя когнитивная психотерапия. В остальных случаях более результативными были комбинации методов психотерапии с фито- и рефлексотерапией.

5. Применение сочетаний психотерапии с фитотерапией и рефлексотерапией необходимо проводить с учетом имеющихся психических расстройств и вегето-соматических проявлений. Психотерапия и фитотерапия показали наибольшую эффективность при наличии депрессии в сочетании с тревогой или астенией, а рефлексотерапия и психотерапия при выраженных вегето-соматических проявлениях и при наличии в клинической картине тревожного компонента или повышенной возбудимости.

6. Определены психотерапевтические методики, показавшие наилучшие результаты в качестве основы для второго метода (фитотерапии или рефлексотерапии) комплексного лечения:

- когнитивно-поведенческая и рациональная психотерапия — у пациентов с депрессивными, тревожными расстройствами, неврастенией и в терапии заболеваний, связанных со стрессом.

- групповая психотерапия - у больных с посттравматическим стрессовым расстройством.

- каузальная и гипносуггестивная1 психотерапия - у пациентов с истерическими, невротическими и соматоформными расстройствами, при острой реакции на стресс и у пациентов с неврастенией.

- семейная психотерапия - в случаях расстройств, связанных с семейными проблемами, и соматоформных расстройствах.

7. Установлено, что больным всех пяти групп свойственны сомато-вегетативные проявления разной степени выраженности, которые часто маскировали клиническую картину психического расстройства и оказывали влияние на его течение и результаты лечения. Наиболее характерными были жалобы со стороны желудочно - кишечного тракта (47.6%) и сердечнососудистой системы (38%). Методы фитотерапии и акупунктуры способствовали быстрому купированию соматических проявлений невротических расстройств.

8. Предикторами более успешной терапии (р<0,05) являлись: легкая выраженность психических расстройств, молодой' возраст, женский пол, незначительный уровень социальной дезадаптации, высокая* мотивация к лечению, позитивные жизненные события, поддержка близких людей, характерологические особенности личности (энергичность, общительность, активность, жизнелюбие). Учет этих факторов позволяет добиться более высоких результатов при проведении психотерапии и восстановлении социальной адаптации пациентов.

Практические рекомендации:

1.При пограничных психических расстройствах рекомендуется использовать сочетания психотерапии с акупунктурой и фитотерапией в целях повышения эффективности восстановительного процесса, как в психической сфере, так и в сомато-вегетативной.

Лечение можно проводить в амбулаторных условиях, в дневных стационарах, в санаториях и т.д.

2. При назначении терапии необходимо учитывать целый ряд факторов; влияющих как на процесс лечения, так и на его результат:

- преморбидный склад личности;

- стрессовые жизненные события, вызвавшие психическое расстройство;

- характер внутриличностного или межперсонального конфликта;

- уровень психо-социальной дезадаптации;

- взаимоотношения в семье и с ближайшим социальным окружением;

- клиническую картину и тяжесть психопатологической симптоматики;

- сопутствующие вегетативно-соматические нарушения;

- «чистый» эффект каждого из назначаемых методов лечения; предполагаемый совокупный результат назначаемых методов психотерапии, используемых схем иглорефлексотерапии и сборов трав;

31 В' случае преобладания в клинической картине сочетаний1 депрессивных, тревожных и. астенических расстройств предпочтительно применение сочетания психотерапии с фитотерапией.

4. Составляя фитопропись следует учитывать влияние трав, входящих в состав сборов, на центральную нервную систему, работу внутренних органов и обменные процессы.

5. Применение сочетания^ рефлексотерапии и психотерапии оправдано при достаточно выраженных тревожных расстройствах и наличии, соматовегетативных проявлений.

6. Подбор точек акупунктуры, методов и режимов воздействия должен определяться индивидуально в зависимости от характера и степени выраженности невротического расстройства, сомато-вегетативной патологии, возраста, конституции, ослабленности организма, предшествующего лечения.

7. Используя психотерапию в качестве базиса в комплексном лечении следует применять методы, показавшие наибольшую эффективность в лечении изучаемых расстройств:

- для больных с депрессивными нарушениями, с тревожными расстройствами, с неврастенией и реакциями дезадаптации — когнитивная и рациональная психотерапия;

- у пациентов с посттравматическими стрессовьши: расстройствами -групповая психотерапия;

-■ в случаях расстройств; связанных с семейными проблемами, основную роль должна играть семейная психотерапия; применение гипносуггестивной, каузальной психотерапии и аутотренинга оправдано при истерических и соматоформных расстройствах;

- при наличии у пациентов выраженных вегето-соматических проявлений целесообразно применение метода аутотренинга.

8. Психотерапевтические мероприятия должны быть направлены, прежде всего, на устранение причин (внутриличностные, социальные конфликты, стрессогенные факторы, относящиеся к социальной сфере и др.) невротического» расстройства. Для этой цели: необходимо глубоко и всесторонне изучить личность больного: специфику функционирования его системы отношений; эмоционального реагирования, мотиваций; потребностей;

• - выявить и изучить этиопатогенетические механизмы, способствующие возникновению и сохранению невротической симптоматики;

- способствовать достижению больным осознания и понимания причинно-следственных связей между особенностями его системы отношений и его заболевания.

91 Психотерапевтическая работа должна включать также выработку мотиваций к здоровому образу жизни (нормальное питание, восстановление нормального режима сна и бодрствования), визуализацию и конкретизацию^ цели, обязательное составление плана, ведение дневника, быстрое или постепенное изменение вредных привычек (алкогольной зависимости, табачной, пищевой), настрой на веру в успех и выработку уверенности в себе, психологической защиты при возникновении ситуации- возможного стресса. или нежелательного эмоционального напряжения, выявление и коррекцию ошибок суждения; а также обучение методам самоконтроля;