Некоторые вопросы тактики и хирургии гастродуоденальных кровотечений язвенной этиологии

Тамазян, Гамлет Сергеевич

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Некоторые вопросы тактики и хирургии гастродуоденальных кровотечений язвенной этиологии

АВТОРЕФЕРАТ

Тамазян, Гамлет Сергеевич Ереван 1994 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Некоторые вопросы тактики и хирургии гастродуоденальных кровотечений язвенной этиологии

РГБ Ой

1 6 ЯИВ 13С5

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ АРМЕНИЯ

ЕРЕВАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

им. М ГЕРАЦИ

На правах рукописи УДК 616.34—002—005.1—089

ТАМАЗЯН ГАМЛЕТ СЕРГЕЕВИЧ

НЕКОТОРЫЕ ВОПРОСЫ ТАКТИКИ И ХИРУРГИИ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ ЯЗВЕННОЙ ЭТИОЛОГИИ

14.00.27 — хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Ерсван-1994

Работа выполнена в Институте хирургии им. А.Л. Микаеляна Министерства здравоохранения Республики Армения.

Официальные оппоненты:

док. мед. наук проф. О.В. Саруханян док. мед. наук проф. С.С. Оганесян док. мед. наук проф. Э.Г. Григорян

Ведущее учреждение — Онкологический научный центр МЗ РА

, - ^¿г

Защита состоится^/"^/^£2/^1994. в^час. на заседании специализированного ученого совета К-075.03.01 по присуждению ученой степени доктора медицинских наук при Ереванском государственном медицинском институте им. М. Ге-раци, по адресу: 375025, Ереван, ул. Корюна, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ереванского государственного медицинского института.

Автореферат разослан^¿¿ofa*

Ученый секретарь Специализированного Совета кандидат медицинских наук доцент P.M. Кургинян

Актуальность проблемы

Вопросы хирургического лечения гастродуоденальных кровотечений язвенной этиологии остаются одной из важнейших проблем неотложной абдоминальной хирургии. Несмотря на успехи достигнутые в последние годы в диагностике и лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, ее осложнений, к коим относятся столь грозные как острые кровотечения, актуальность проблемы остается на повестке дня. Следует учесть, что многочисленные современные данные дают основания считать, что число больных с язвенной болезнью осложненной кровотечением весьма велико. Среди всех пациентов поступающих в хирургические стационары по поводу острых желудочно-кишечных кровотечений (ОЖКК) до 60% и более составляют больные язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, а результаты их лечения все еще нельзя признать удовлетворительными.

В своем докладе на 2302 заседании Хирургического общества Москвы и Московской области 15 марта 1990г. главный хирург ГУЗМ И.В. Свиридов привел данные, согласно которым средняя по Москве послеоперационная летальность при язвенных гастродуоденальных кровотечениях в 1988 и 1989г.г. составила соответственно 17,2 и 18%.

Многочисленные публикации последних лет свидетельствуют о том, что пока еще не решены вопросы терминологии, отражающей тактику и определяющей сроки оперативных вмешательств у разных групп больных с гастродуоденальными кровотечениями, выбора метода операции, продолжаются исследования направленные на проведение эффективной корре-гирующей терапии как в пред- . так и послеоперационном периодах.

Цель и задачи исследования.

Целью работы является изучение некоторых вопросов касающихся гастродуоденальных кровотечений язвенной этиологии и на основании обобщения собственного опыта накопленного за последние годы, изложить свои соображения по тем вопросам, которые продолжают служить предметом обсужде-

ния и в определенной степени являются дискутабельными. Было сосредоточено внимание на ряде аспектов одного из важнейших этапов лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений-хирургических вмешательств, производимых у соответствующих групп больных в различные сроки после их госпитализации. Для выполнения этой цели были поставлены следующие задачи.

1. На основании собственных наблюдений установить частоту гастродуоденальных кровотечений язвенной этиологии по сравнению с прочими заболеваниями осложняющимися кровотечением из желудочно-кишечного тракта и осветить вопросы их дифференциальной диагностики.

2. При анализе клинического материала использовать для практических целей и научной разработки терминологию, отражающую тактику, которой мы придерживались при определении сроков для выполнения оперативных вмешательств у различных групп больных.

3. При проведении лечебно-диагностических мероприятий, помимо общепринятых исследований, целенаправленно изучить разработанные нами методики по фиброгастродуодено-скопии, состоянию центральной и периферической гемодинамики и иммунологии, могущие в немалой степени способствовать объективной оценке состояния больного, определению тактики, выбора срока и метода оперативного вмешательства.

Поскольку оперативное вмешательство является мощным иммуннодепрессивным фактором и оно во многом определяется ходом реабилитационных процессов иммунной системы, в нашу задачу входило изучение влияния язвенных гастродуоденальных кровотечений на ряд иммунологических параметров. Для оценки степени тяжести расстройств кровообращения и выработки тактики, при соответствующем коррегирую-щем лечении провести исследование центральной и периферической гемодинамики у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки осложненной острой и хронической кровопотерей.

4. Изучить результаты оперативных вмешательств, анализируя причины летальных исходов в аспекте оценки данных, определяющих диагностические и прогностические критерии.

при этом акцентируя внимание на вопросах тактики и возрастного фактора.

Б.Определить оптимальные сроки и выбор рационального метода оперативного вмешательства при гастродуоденальных кровотечениях язвенной этиологии, основываясь на объективной оценке клинических, параклинических и лабораторных дынных, придерживаясь при этом дифференцированного подхода в каждом конкретном случае.

6. Дать критический анализ методам оперативных вмешательств при гастродуоденальных кровотечениях язвенной этиологии.

Научная понизил

1. Обоснована целесообразность принятия единой унифицированной классификации отражающей терминологию и тактику при гастродуоденальных кровотечениях язвенной этиологии. Предложенная схема в значительной степени облегчит научную разработку и практическое использование ее при распределении больных по соответствующим группам и возможность сопоставления собственных показателей с данными других авторов.

2. На основании наших данных при фиброгастродуоденоско-пии установлены стадии местного гемостаза, определены понятия устойчивого и неустойчивого гемостаза. Разработаны методики остановки кровотечения, по одной из которых применяется способ наложения эластической лигатуры на кровоточащий сосуд с помощью специальной петли.

3. По разработанной нами методике проведено изучение тканевого кровотока желудка и двенадцатиперстной кишки на уровне микроциркуляторного русла у больных язвенной болезнью, в том числе осложненной кровотечением.

4. Впервые проведено комплексное исследование центральной и периферической гемодинамики радионуклеидным методом у группы больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки осложненной кровотечением и кровопо-терей различной степени и тяжести.

5. Впервые изучено влияние язвенных гастродуоденальных кровотечений на комплекс количественных и функциональных характеристик иммунной системы, в том числе ее регуляторно-

го звена. Продемонстрировано наличие в ближайшие дни после возникновения кровотечения активных механизмов подавления иммунной системы, опосредованных через ее регулятор-ные механизмы.

6. В соответствии с нашим подходом к разработке клини1«?-ских аспектов рассматриваемой проблемы предложено анализировать материалы по послеоперационной летальности в аспекте возрастного фактора, распределяя по соответствующим группам лиц различных возрастов, что даст возможность реально оценить и определить причины неудачных исходов оперативных вмешательств.

Оснсвпые положения подлежащие рассмотрению

1. Анализ причин, послуживших повышению численности больных с гастродуоденальными кровотечениями язвенной этиологии госпитализированыхв последние годы в хирургическом отделении института.

2. Вопросы терминологии отражающей методический подход к распределению больных по клиническим группам и тактики. определяющей показания к оперативному вмешательству и сроков его выполнения.

3. Вопросы фиброгастродуоденоскопии, состояние центральной и периферической гемодинамики, иммунологические показатели, которые в немалой степени способствуют объективной оценке состояния больного, определению тактики, выбору сроков оперативного вмешательства.

4. Анализ послеоперационной летальности и значение возрастного фактора при неблагоприятных исходах.

5. Оценка результатов хирургических вмешательств в зависимости от сроков их выполнения и факторах, определяющих выбор метода операции.

Практическая значимость работы

В результате проведенных исследований, на основании анализа современных литературных материалов и данных собственных наблюдений, целенаправленно изученных, мы имеем основание определить нашу позицию по ряду вопросов прак-

тического порядка, которые могут способствовать повышению уровня оказания реальной помощи больным с гастродуоде-нальным кровотечением язвенной этиологии.

Показано, что организация специализированного отделения. соответственно оснащенного и укомплектованного подготовленными сотрудниками, в значительной степени облегчает целенаправленную работу как на догоспитальном этапе, так и в стационаре. Это может быть осуществлено на базе крупных ЦРБ и ряда городов республики.

Проводимые в стационаре мероприятия должны основываться на четкой классификации предусматривающей и предопределяющей тактику в целом. Оперативные вмешательства дифференцировать в зависимости от сроков их выполнения: неотложные (экстренные, срочные) и отсроченные(ранние,. поздние, в т.ч. плановые).

При имеющихся возможностях, в процессе проведения лечебно-диагностических мероприятий помимо прочих исследований использовать апробированные нами методики, благодаря которым установлена и показана эффективность применения миелопида в качестве иммуностимулирующего препарата у лиц с язвенными гастродуоденальными кровотечениями подвергшихся оперативному вмешательству как по неотложным показаниям, так и в отсроченный период. У этого же контингента больных в комплекс диагностических исследований следует включить определение центральной и периферической гемодинамики.

Разработаны критерии в соответствии с которыми должна определяться тактика, в частности необходимость производства операций у пациентов старших возрастных групп с учетом прогнозирования исходов в зависимости от метода вмешательства. Изложены некоторые рекоме :дации в отношении выбора того или иного метода оперативного вмешательства у различных больных, основанные на анализированном фактическом материале. При отсутствии противопоказаний операцией выбора является резекция желудка, при иссечении или ушивании кровоточащей язвы-стволовая поддиафрагмальная ваготомия.

Апробация работы

Оснооные материалы положенные в основу монографии доложены и обсуждены: на XI съезде хирургов Закавказья (Батуми. 1984г.): на X съезде хирургов Дагестана(1984г.): V научной сессии с филиа-пми ВНЦХ АМН СССР (Иркутск. 1987г.); на Всесоюзном симпозиуме с участием иностранных специалистов (Москва. 1991 (.); на научной конференции посвященной 20-летию основания Института хирургии им А.Л. Микаеляна-4 доклада (Ереван, 1994г.) Публикации

По материалам монографии опубликовано 22. работы в виде статей и тезисов напечатанных в центральных, региональных, республиканских медицинских журналах и сборниках, материалах сьездов. Изданы две монографии и две методические рекомендации утвержденные МЗ РА.

Объем и структура работы

Работа представляет собой монографию объемом в 8.4 печатных листа, состоит из сведения, 5 глав и списка литерату-ры(159 источников.из коих 132 на русском и 27 на иностранных языках). Монография иллюстрирована 21 таблицей и 7 рисунками.

Содержание работы

Как известно, дискуссия о лечении язвенных гастродуоде-нальных кровотечений началась еще в 30-е годы нынешнего столетия, в связи с чем на протяжении истекших лет было опубликовано множество работ, в том числе и крупных монографий, ставших уже библиографической редкостью. В них широко обсуждались разнообразные вопросы этой проблемы, многие из которых и по сей день остаются дискутабельными.

Во введении аргументируется актуальность проблемы, практическая ценность работы, определены цель и задачи проведенных исследований.

Есть все основания считать, что число больных язвенной болезнью осложненной кровотечением весьма велико, а результаты их консервативного и оперативного лечения пока нельзя признать удовлетворительными. Достаточно сослаться

на одну из работ опубликованную в 1991г. П.М. Постоловым с соавт.. а которой отмечено, что гастродуоденальные кровотечения при язвенной болезни сопровождаются высокой общей (4-8%) и послеоперационной(20-25%) летальностью. Поэтому одной из важнейших проблем неотложной абдоминальной хирургии остается лечение этого грозного осложнения и его последствий.

В связи с тем. что с мая 1987г. приказом МЗ Республики Армения помощь больным с ОЖКК сконцентрирована в отделении общей хирургии института, за истекшее время среди лечившихся в стационаре 39% составили больные, госпитализированные с диагнозом ОЖКК, из числа которых 77,5% падает на гастродуоденальные кровотечения язвенной этиологии.

Следует особо подчеркнуть, что одним из существенных факторов приведших к увеличению числа этих больных послужила ситуация, сложившаяся после потрясшего всех катастрофического землетрясения 1988г. Другим важным фактором явился стрессовый компонент, постоянно сопровождающий все сферы жизнедеятельности людей, так или иначе вовлеченных в военно-политический конфликт в Нагорном Карабахе, что привело к прогрессивному нарастанию жесткой экономической блокады всего нашего региона, не прекращающейся и по сей день. Резкое снижение уровня жизни соответствующих слоев населения республики, составляющих подавляющее большинство, продолжает способствовать развитию у них различных патологических состояний и росту заболеваемости язвенной болезнью.Указанные выше обстоятельства заострили ■ наше внимание на этом вопросе и побудило анализировать свои наблюдения, которые легли в основу данной работы .Наши суждения основаны на анализе клинического материала по гастродуоденальным кровотечениям зг 7 лет (1987-1993гг.). Сюда не включены данные за предыдущие годы , дабы искусственно не завысить цифровые показатели за счет контингента больных, который не был изучен(на основании архивных материалов^ тем параметрам, которые были разработаны нами в связи с профилированием отделения. На протяжении указанного времени нами изучались некоторые вопросы диагностики, тактики и лечения у разных групп больных с гастродуоде-

нальными кровотечениями язвенной этиологии, в результате чего был накоплен определенный опыт, послуживший основанием для изложения наших наблюдений в настоящем труде.

Мы не задавались целью всесторонне осветить вопросы относящиеся к проблеме в целом, а сосредоточили внимание на одном из важнейших этапов лечения этих больных-хирур-гического пособия при кровоточащих язвах желудка и двенадцатиперстной кишки. Тот материал, который был анализирован и лег в основу работы (573 операции) представляется нам достаточным для того, чт^бы^оделиться опытом и высказать свои суждения по существу вопросов. Необходимые на наш взгляд сведения из первоисточников ограничены кратким изложением данных, почерпнутых в основном из работ, опубликованных в последние годы в периодической печати, которые и приведены в соответствующих разделах монографии.

Основные задачи которые нам приходилось решать сводились к критическому анализу современных литературных источников и сопоставлению их с теми данными, которые изучались нами, что способствовало определению наших взглядов и выработке позиции по ряду вопросов, имеющих немаловажное практическое значение, поскольку некоторые из них служат и по сей день предметом дискуссии. Акцентируя внимание на клинических аспектах ведения больных, мы уделяли должное внимание лабораторным и параклиническим исследованиям, которые как известно, представляют ценность только во взаимосвязи с клиникой, при их сопоставлении. Были изучены в динамйке специально разработанные методики по иммунологии, центральной и периферической гемодинамике, проведенные в соответствующих подразделениях института, под руководством проф. Гамбарова С.С. и проф. Казаряна Г.А., за что автор выражает им свою благодарность.

Накопленный опыт позволил нам высказать свои суждения о терминологии, отражающей избранную тактику и сроки выполнения оперативных вмешательств у соответствующих групп больных. Особое внимание уделено возрастному фактору пациентов и зависящей от него послеоперационной летальности.

Язвенная болезнь в структуре острых желудочно-кишечных

кровотечений. Как уже было указано, помощь больным с острыми желудочно кишечными кровотечениями с 1987г. была сконцентрирована в отделении общей хирургии института (штатных 30 коек), чем и объясняются особенности некоторых цифровых показателей. Организация этого отделения в значительной степени облегчила целенаправленную работу как на госпитальном этапе, так и в стационаре. За указанный период времени всего было госпитализировано 5162 больных, из коих с диагнозом ОЖКК поступило 2009 чел., что составило 39%. Возраст — от 16 до 87 лет. В приемном покое проводился тщательный отбор больных нуждающихся в стационарном наблюдении и лечении.

Причиной кровотечения послужил целый ряд заболеваний как желудочного, так и внежелудочного происхождения, однако значительный процент составили больные, поступившие по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Эти данные представлены в табл. 1.

Согласно нашей статистике обращает на себя внимание малое число поступивших с кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода и кардии на фоне портальной гипер-тензии(10 чел.). По данным ряда авторов эта патология в структуре причин ОЖККсоставляет6-6,8% (А.И. Горбашко 1989; В.Т. Зайцев с соавт. 1990: Н.Я. Кабанов с соавт. 1985).

Столь низкий процент больных с этой патологией объясняется тем, что они из приемного покоя (за исключением этих 10 случаев нераспознанной вначале причины кровотечения) поступали в отделение хирургии печени и портальной гипертен-зии.

На нашем материале кровотечения на почве острых гастро-дуоденальных язв и эррозий. гемморогического гастродуоде-нита и эзофагита составили 8,1 % (162 чел.). Наши наблюдения свидетельствуют о том, что подобные кровотечения в ряде случаев представляют немалые Диагностические трудности ввиду отсутствия характерных клинических признаков и достоверный диагноз возможен (и то не всегда)при эндоскопическом исследовании. Тактика и лечение в основном сводились к динамическому наблюдению и проведению консервативных мероприятий, однако в двух случаях при установленном диаг- •

нозе гемморагического гастрита с множественными кровоточащими эррозиями и безуспешности проводимого лечения, к исходу вторых суток пришлось прибегнуть к оперативному вмешательству.

Таблица 1

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ГАСТРОДУОДЕНАЛ ЬНЫМИ КРОВОТЕЧЕНИЯМИ ПО ЭТИОЛОГИИ

Диагноз Число больных

Язвенная болезнь ДПК 1235

Язвенная болезнь желудка 321

Рак желудка 50

Полипы желудка 19

Геморрогический гастрит, дуоденит, эзофагит 162

Пептическая язва анастомоза 52

Синдром Меллори-Вейсса 27

Варикозное расширение вен пищевода 10

Рак пищевода 1

Рак фатерова соска 2

Перфоративная язва ДПК 3

Прочие заболевания 80

Невыясненной этиологии 47

Всего 2009

Из числа больных с синдромом Меллори-Вейоа лишь одного пришлось оперировать по экстренным показаниям, остальным больным проведено консервативное лечение, при этом эффективной оказалась эндоскопическая электрокоагуляция(в ряде случаев-повторная).

Нельзя обойти молчанием и тот факт, что во многих публикациях отсутствуют данные о неустановленных причинах острых желудочно-кишечных кровотечений, что не может не иметь места в практической хирургии. Обсуждение этого воп-

роса хотя и выходит за рамки настоящей работы, тем не менее при разработке нашего материала мы должны были привести данные, отражающие истинную картину структуры причин кровотечений, включив о вышеприведенную таблицу и эту графу.

У большинства больных этой группы после остановки кровотечения консервативными мероприятиями, несмотря на неоднократные исследования, источника имевшегося кровотечения выявить не удалось. Правда в нескольких случаях мы не смогли провести дополнительные исследования ввиду отказа больных от дальнейшего прибывания в стационаре, а проследить судьбу остальных выписанных пациентов не представилось возможным по ряду причин, создавшихся в республике в связи с ситуацией, о которой уже было сказано. Отметим, что среди указанных 47 больных имели место случаи, когда причина кровотечения осталась нераспознанной прижизненно, и лишь на вскрытии удалось установить истинный характер патологии, приведший к летальному исходу. В нашей практике встречались наблюдения, которые могут быть отнесены к разряду редко встречающихся и даже квалифицироваться как казуистика. В трех случаях у больных в возрасте 65, 67 и 87 лет выраженный атеросклероз аорты и ее крупных ветвей (селезеночной и правой общей подвздошной артерии) с образованием аневризмы привели к сдавливанию и атрофии стенок двенадцатиперстной и слепой кишок, с последующим прорывом крови через возникшие свищи. В четвертом случае у женщин 50 лет развился абсцесс средостения вследствие повреждения стенки пищевода инородным телом, что привело к некрозу участка аорты и возникновению аорто-пищеводного свища. Демонстративность приведенных наблюдений заключается в отсутствии прижизненной диагностики этиопатогенеза острых желудочно-кишечных кровотечений, обусловленных тяжестью состояния больных и особенностями патологии.

Следует отметить, что в практике наблюдаются случаи, когда даже во время операции причину кровотечения установить не удается. С подобной ситуацией мы столкнулись дважды, когда после лапоратомии при тщательной ревизии источник гемор-рогии не был выявлен. В связи с затронутым вопросом можно привести выдержку из монографии В.И. Стручкова с соавт.

(1977), в которой сказано следующее: "Обращает внимание то обстоятельство, что при небольшом клиническом материале авторы почти не наблюдают кровотечения с неустановленным источником, но чем большим материалом располагают авторы, тем неизбежнее выявляется группа больных с кровотечением невыявленной этиологии".

В группу прочих причин приведших к кровотечениям(таблЛ) включены системные болезни крови-лейкозы, капилляроток-сикоз, гемолитическая желтуха; некоторые неинфекционные болезни-диабет, авитаминозы, пищевая (в том числе алкогольная) интоксикация, аллергия, применение некоторых медикаментозных препаратов и др. Эта группа составила 4% от общего числа больных с ОЖКК.

Итак, из числа 2009 больных поступивших по поводу ОЖКК 1235 (61,5% лечились по поводу кровоточащей язвы двенадцатиперстной кишки) и 321 (16,0%)- язв желудочной локализации. Этот контингент составил 77,5% от общего числа больных с ОЖКК - 1556 чел. На все остальные заболевания сопровождающиеся кровотечением падает 22,5% (453 чел.).

Следующая глава посвящена вопросам терминологии и тактики. Современные методы диагностики дают возможность в подавляющем большинстве случаев правильно установить локализацию и характер кровотечения, однако в вопросах тактики, установления сроков операции, показаний к ней. наконец терминологии четко отражающей тот или иной подход к выбору соответствующей методики, все еще нет единогласия.

Существующий терминологический разнобой затрудняет научную разработку данных при распределении больных по группам, в зависимости от сроков выполняемых вмешательств и сопоставления собственных наблюдений с показателями приводимыми в тех или иных публикациях.

Операции выполняемые на высоте кровотечения называют "экстренными", "неотложными", "срочными", "ранними срочными" и др., при этом некоторые авторы дифференцируют их,.устанавливая конкретные сроки в рамках которых производятся эти вмешательства (от 2-4-6 часов до 24-48 после госпитализации). Некоторые авторы к "экстренным" операциям относят также случаи рецидивов кровотечения после оста-

новки их в стационаре, "срочными" называют операции, произведенные больным с большими пенетрирующими язвами, с наличием крупного экстраорганно расположенного сосуда на дне язвы независимо от того, остановилось или продолжалось кровотечение (А.И. Горбашко. 1932; В.Д. Братусь с соавт., 1936: В.Т. Зайцев с соавт., 1984;А.А. Гринберге соавт., 1990; Д.И. Кривицкий с соавт.. 1989: Ю.М. Лубенский с соавт., 1989; и др.).

В опубликованных материалах освещаются вопросы касающиеся так называемых "отсроченных операций". К ним относят случаи остановившегося кровотечения вскоре после поступления больного в стационар, однако нуждающегося в оперативном лечении по императивным показаниям: стеноз привратника в стадии суб- и декомпенсации, пенетрация в соседние органы, хроническая каллезная язва желудка, подозрение на малигнизацию, опасность вторичного или рецидивного кровотечения.

Все операции произведенные после остановившегося кровотечения производятся в разное время и именуются по-разному, хотя в ряде случаев сроки их выполнения в общем совпадают. Отсроченные подразделяют на ранние (2-3 сутки) и поздние (после 3 суток), при этом последние называют "несколько отсроченными", "полуплановыми", "ранними плановыми", "плановыми" трактуя эти термины в зависимости от самого факта имевшегося кровотечения, степени кровопотери, общего состояния больного, данных повторных лабораторных и параклинических исследований, прочих факторов (А.И. Горбашко; В.Т. Зайцев с соавт.; В.Д. Братусь с соавт., 1986; Н.М. Бондаренко с соавт., 1989, 1990; H.H. Велигоцкий с соавт., 1989; A.A. Курыгин, В.Н. Баранчук, 1989 и др.). Тем не менее, анализируя приводимые различными аварами данные можно отметить, что независимо от используемых ими терминов, в ближайшие часы после госпитализации (максимум до 24 часов) оперируются больные по жизненным показаниям, на высоте кровотечения, в то время как все отсроченные укладываются в более растянутые сроки — на 2 -4 сутки и через 2-3-4недели . Таким образом следует констатировать, что все еще нет единой унифицированной классификации, которая дала бы воз-

можность обеспечить определенное единообразие терминологических понятий и оценить результаты операций, выполненных в разные сроки.

Каковы же исходы операций, выполненных в указанные сроки? Об этом можно судить по многим показателям, в некоторой степени условно, однако конечный результат-выздоровление больного или летальный исход наиболее полно отражают эфт фективность избранной тактики. Приведем несколько статистических данных опубликованных в 1989-1991г.г. в виде таблицы.

Таблица 2.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ЛЕТАЛЬНОСТЬ

Авторы Неотложные операции (%) Отсроченные операции (%)

(2-3 сутки) (10-18сутки)

H.H. Велигоцкий, В.Т. Зайцев и др. 10.6 2.8 0,92

А.И. Горбашко 1.2 2.7 14.5

Д.И. Кривицкий и др. 12.7 — 5.1

A.A. Курыгин. B.Н. Баранчук 15.2 11.0 1.8

Ш.Ш. Магдиев и др. 26.6 14.1 3.3

В.П. Петров и др. 15.8 5.3 —

W. Jedrzejczyk, G. Jarczyk 12.7 7.4

Как видно из таблицы, а также данных и других авторов нд внесенных в эту статистику, показатели послеоперационной летальности о рассматриваемом аспекте далеко неоднознач' ны, что следует объяснить не только сроками, в которые были оперированы больные, но и рядом прочих общеизвестных фак* торов(характер кровотечения, степень кровопотери, возраст больного, наличие сопутствующих заболеваний и др.), среди которых важное место занимает вопрос об объеме выполнен-

ного вмешательства. В дополнение к вышеизложенному приведем материалы, свидетельствующие о крайне высокой смертности при неотложных вмешательствах на высоте кровотечения. Так по данным болгарских авторов (М. Михайлов и др., 1987) среди оперированных на 2-4 день летальность составила 30%, В.В. Вахидов с соавт. (1983) указывали, что при операциях выполненных в ближайшие часы после госпитализации смертность достигзда25,5%, а по Л.Г. Хачиеву и Ю.Р. Маликову — 29%. при этом ссылаясь на ряд авторов, они приводят статистику, согласно которой летальность при неотложных операциях колеблется от 12.5 до 32,7% и даже 43%. Н.М. Бо'н-даренко отмечает, что 3/4 умерших больных были лица, оперированные на высоте кровотечения.

Накопленный опыт дает возможность осветить вопросы, которые посвящены нашему подходу к установлению сроков выполнения оперативных вмешательств и, в связи с этим, использования той рабочей схемы которой мы придерживались при анализе наших наблюдений. Отсчет времени кровотечения на первых этапах госпитализации фиксировали и документально отражали в часах на протяжении первых двух суток при наличии даже умеренно выраженных признаков геморрагии. По истечении 48 часов, при устаноолении остановки кровотечения в первый же день после госпитализации, дальнейшие сроки пребывания больного в стационаре отмечалось а сутках (3-й, 4-й и последующие дни предшествующие операции). По этому принципу и распределены наши больные, оперированные в неотложном или отсроченном порядке.

Приняв за основу классификацию Ю.Т. Коморовского и И.И. Басистюка, считая ее наиболее удобной, мы внесли в нее некоторые(коррективы) коррективы в соответствии сданными, полученными при изучении наших материалов, в результате чего обрисовалась картина, укладывающаяся в следующую схему. Операции выполненные по неотложным показаниям подразделены на экстренные (до 5 часов) и срочные(5-24 часа), отсроченные операции: ранние (24-48 часов), поздние (от 3 до 10 суток), плановые-на 11 сутки и более. Подобное распределение нам представляется рациональным и приемлемым для практического использования и статистической обработки при

анализе изученных данных по результатам операций, произведенных в вышеуказанные сроки. Ниже излагаются наши соображения по этому вопросу, основанные на личном опыте.

По неотложным показаниям нами оперировано 111 чел. (19,3%) при этом в экстренном порядке 26 больных, всрочном-85, с 3-я и 10-ю летальными исходами соответственно. Послеоперационная летальность среди больных оперированных на высоте кровотечения составило 11.7%. Понятно, что этот контингент больных относится к наиболее тяжелому, с высоким операционным риском. Большинство больных оперированных в срочном порядке брались в операционную во вторую половину или к исходу указанных в схеме 24 часов, что было связано с возникновением определенных диагностических трудностей, зависящих от некоторых признаков, дающих основание предположить об остановке кровотечения после предпринятых гемостатических мероприятий, проводимых после госпитализации больного.

В соответствии с принятой схемой мы выделили два вида отсроченных операций-ранние и поздние. Последние в свою очередь были подразделены по нашим показателям на две группы (от 3 до 6 и от 7до 10 дней). 184 больным операции были произведены в сроки, соответствующие ранним (24-48 часов) и поздним (3-6 сутки). Несмотря на то, что в принятой схеме они представлены раздельно, тем не менее, здесь мы намеренно рассматриваем их совместно в связи с тем, что тактика ведения этих больных была вобщемидонтичной, продиктованная клиническим течением, основнымй"показателями гемодинамики. данными эндоскопических исследований. Предпринимаемые мероприятия и показания к операции соответствовали тем установкам и критериям, которых мы в основном придерживались. Анализируя эти наблюдения можно отметить, что как ранние, так и поздние отсроченные операции, сроки выполнения которых не превышали 5-6 суток с момента госпитализации, являлись вынужденными и ситуационно неотложными. Однако, их не следует включать в рубрику тех неотложных вмешательств, которые производятся по экстренным и срочным показаниям, поскольку в этих случаях речь идет о первичных кровотечениях, не поддающихся консервативным мето-

дам гемостаза, что служит императивом к применению хирургического пособия в ближайшие часы после поступления больного. в то время как вмешательства в сроки до 4-6 суток производились в основном при возникновении вторичного кровотечения При ранних отсроченных операциях выполненных 85 больным умерло 13 (9 из них были пожилого и старческого возрастов), в то время как из 199 больных оперированных в сроки от 3 до 6 дней умерло 7 чел. (5 из них были старше 60 лет). Больные оперированные в сроки от 3 до 6 дней составили наибольшую группу —199 чел. (34,7%) от общего числа оперированных. Наши данные показывают.что наиболее неблагоприятные условия, вынуждающие хирурга оперировать по императивным показаниям, создаются в сроки от 16-24 до 48 часов после госпитализации, причем, в обеих группах больных летальные исходы составляют наиболее высокие показатели по сравнению с остальными. Приведенные материалы вновь свидетельствуют о том, что операции на высоте кровотечения являются наиболее опасными и степень риска при них гораздо выше, чем при вмешательствах выполненных при остановившемся кровотечении.

Во вторую группу операций, выполненных в поздние отсроченные сроки(7-10дней) включено 85 наблюдений. Некоторые из этих больных были оперированы по тем же показаниям, что и пациенты вошедшие в две предыдущие группы. 2 смертельных исхода имели место при вторичном кровотечении из язв желудочной локализации после гастротомии и прошивания язв.

Последнюю группу составили больные, оперированные после госпитализации к исходу 2-4 недель. По отношению ко всем оперированным этот контингент составил 16,2% (93 чел.). Этот интервал между осуществленным гс мостазом и оперативным вмешательством в значительном проценте наблюдений оказывается достаточным для реабилитации больных по основным показателям и условия для операции в этих случаях значительно благоприятнее, чем для больных, оперированных в более ранние сроки. На 93 операции отмечено 2 летальных исхода. Сроки вмешательства уже в "холодном периоде" определяются индивидуально, в зависимости от степени готовно-

сти больного к операции. Хирург имеет возможность, не форсируя событий, определить время, руководствуясь теми установками. которые приняты в клинике при назначении плановых операций. Безусловно, одним из важнейших аргументов в пользу оперативного лечения является факт перенесенного кровотечения наряду с теми признаками язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, которые вообще служат показаниями к хирургическому пособию при этой патологии. В послеоперационном периоде проводилось рентгенологическое обследование желудочно-кишечного тракта для определения моторно-эвакуаторной функции желудка после его резекции и ваготомий. Этому вопросу посвящены работы, опубликованные сотрудниками института.

Обобщив изложенные данныемн», для наглядности приводим их в табл.3.

Таблица 3.

СРОКИ ВЫПОЛНЕНИЯ ОПЕРАЦИЙ

Операции Число больных В %

Оперировано по неотложным 111 19.3

показаниям:

Экстренные операции (до 5 часов) 26 4.5

Срочные операции (5-24 часа) 85 14,8

Отсроченные операции:

Ранние (24-48 часов) 85 14,8

Поздние (3-6 суток) 199 34,7

(7-10 суток) 85 14.8

Плановые (поздние отсроч.):

(11-14 суток) 30 5,2

(15-20 суток) 27 4.7

(21 и более суток) 36 6,3

Всего 573

Вопросы тактики с достаточной полнотой анализированы и освещены в статье П.М. Постолова с соавт. (1987) в которой, в частности, указано: "В литературе опубликовано бесчисленное множество хорошо аргументированных работ, в которых отста-

ивается активно-выжидательная тактика лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений и доказывается ее эффективность и преимущества. Не менее работ, в которых столь же убедительно демонстрируются эффективность и преимущества активной хирургической тактики", и далее: "Сопоставление результатов лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений, сообщаемых сторонниками активно-выжидательной тактики и активной тактики показывают, что они мало различаются". В 1989г. опубликованы статьи, посвященные пересмотру понятий о тактике при гастродуоденальных кровотечениях язвенной этиологии. В них излагаются положения, в соответствии с которыми предлагается придерживаться "активно-индивидуализированной" (А.И. Горбашко), или "индивидуально-активной" тактики (H.H. Велигоцкий с соавт.).

Итак, анализ современных литературных материалов и наших наблюдений свидетельствуют о необходимости продолжения поисков рациональной тактики и связанных с этим методов хирургического лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений. Разработка этой проблемы остается актуальной задачей и преследует цель повышения эффективности многих звеньев лечебно-диагностических мероприятий на всех уровнях оказания помощи этому тяжелому контингенту больных.

Изучение клинических материалов, их обзор и анализ тесно связаны с рядом лечебно-диагностических мероприятий проводимых при комплексной консервативной терапии, в том числе в качестве предоперационной подготовки. Помимо общих терапевтических методов применяемых по соответствующим показаниям, одной из основных задач при лечении больных с гастродуоденальными кровотечениями является гемостаз, восстановление массы крови и ее компонентов, нормализация гемодинамики. Мы в своей деятельности руководствовались общепринятыми принципами и, в зависимости от обстоятельств, использовали все доступ ¡ые возможности для обеспечения необходимого уровня проведения диагностических и консервативных мероприятий в конкретных условиях. В работе использованы наши данные по фиброгастродуоденоскопии, состоянию центральной и периферической гемодинамики, а также иммунологическим исследованиям(гл.Ш).

В настоящее время методы эндоскопического исследования приобретают все большее самостоятельное значение и используются во многих областях медицины. Прошло то время, когда диагностика гастродуоденальных кровотечений была крайне затруднена, о чем свидетельствует хотя бы одна цитата из известной монографии С.С. Юдина("Этюды желудочной хирургии" изд. 1965г., ст.154):"Надо признать, что в момент острого кровотечения мы не имеем никаких прочных опорных пунктов для положительной диагностики язвы, кроме анамнеза".

Бурное развитие гастродуоденоскопии в основном позволило решить эту проблему. Она используется не только с диагностической целью, но получила заслуженное признание как метод, с большим успехом применяемый для остановки кровотечения в трудных условиях неотложной хирургии.

Как уже было сказано, под нашим наблюдением находилось 2009 больных с желудочно-кишечными кровотечениями, большинство из которых относились к группе язвенной этиологии. Кроме них кровотечения были вызваны и другими заболеваниями. поэтому для иллюстрации обьема выполненных эндоскопических мероприятий приведем некоторые цифровые показатели, охватывающие одну из серий наших наблюдений (табл.4)

На основании полученных данных при обследовании больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями, выделяли следующие стадии местного гемостаза: продолжающееся кровотечение, образование сгустка крови в кратере язвы, образование тромба в кратере язвы, стадия тромбированных сосудов язвенного участка, стадия фибринных наложений в области язвы. В ряде случаев кровотечение имело место не только вследствие эррозии крупного сосуда непосредственно находящегося в самом кратере, но и из более мелких сосудов, расположенных по краям язвенного дефекта. Гемостаз в подобных случаях осуществляется более эффективно. Тем не менее следует помнить, что ни один из применяемых методов не может полностью гарантировать от вторичного кровотечения в ранние или более поздние сроки после эндоскопического гемостаза. В связи с возможностью возникновения вторичных кровотечений в последнее время определились такие понятия

как устойчивый и неустойчивый гемостаз. Поэтому мы с осторожностью подходим к вопросу об эффективности проведенного консервативного лечения и лишь после повторных исследований через требуемое время основываемся на данных эндоскопии. В этом отношении интерес представляет кандидатская диссертация П.Р. Акопяна (1991) посвященная вопросам диагностической и лечебной динамической эндоскопии при язвенных гастродуоденальных кровотечениях.

Таблица 4

Причина кровотечения Число больных В %

Хроническая язва ДПК 1052 58

Хроническая язва желудка 254 14

Острая язва желудка 158 8.7

Геморрагический гастрит 80 4.4

Синдром Меллори-Вейсса 64 3.5

Варикозное расширение вен кардии и пищевода 18 1.0

Пептическая язва анастомоза 55 3.0

Полипы желудка 20 1.1

Рак желудка 73 4.1

Источник не установлен 34 2,0

Всего 1808

Исследование и активная терапия начинается с отмывания желудка ледяной водой. Помимо механической очистки желудка от крови, разрушения и удаления сгустков, локальная гипотермия в немалой степени способствует успешной остановке кровотечения. После этого визуализируется источник кровотечения и оцениваются возможности его остановки.

При обильном, продолжающемся кровотечении следует применять наиболее действенные гемостатические мероприятия, к которым относятся электрокоагуляция кровоточащего сосуда в кратере язвы, или инъекции 96% этилового спирта в парава-зальную область. В подобных случаях выполнение других ге-

мостатических мероприятий часто оказываются малоэффективными. При необильном кровотечении имеется возможность использования локального орошения язвенной зоны охлажденными гемостатиками с адреналином, протамин-сульфа-том. аминокапроновой кислотой. Наряду с ними в ряде случаев нами с успехом применен разработанный на кафедре стоматологии бывшего ГИДУВ гемостатический препарат "Капро-ферТАмифер"), авторами которого являются доц.Э.А. Гулунян и доц. К.В. Лалаев (авторское свидетельство №06564).В ряде случаев он применялся в комплексе с другими препаратами, использовался и в раннем послеоперационном периоде, когда из назогастрального зонда появлялись следы крови (производилось промывание желудка холодным раствором в разведении 1:10).

В последнее время при эндоскопическом гемостазе мы стали использовать методику наложения эластической лигатурц на кровоточащий участок (сосуд), используя специальные пет-л.. импортного производства. Суть метода заключается в том, что при создании в участке геморрагии отрицательного давления происходит засасывание его в петлю, которая затягивается вокруг конусовидно выпяченной ткани. Этот метод эффективен при варикозном расширении вен. кровоточащих полипах и используется нами при язвах желудочной локализации небольших размеров.

Следует всегда помнить о необходимости проведения по* вторного исследования, динамического наблюдения, которое может быть и многократным, смотря по обстоятельствам.

При образовании сгустка крови в язве, считаем целесообразным воздействовать на него оксицеллозолем. При наличии тромба в кратере язвы, полагаем принципиальным предупредить его рассасывание воздействием на этот участок аппликациями пленкообразующих веществ, ингибиторами протеаз,. введением в просвет желудка содовых растворов. При фибри-новых наложениях в области дна язвы рецидивы кровотечения обычно наблюдаются не столь часто. Однако, в этих случаях целесообразно проводить эндоскопическое воздействие на околоязвенную зону с целью усиления репаративных процессов, для чего проводится орошение язвы облепиховым маслом,

оксицеллозолем, а также инъецирование солкосерила, реопо-лиглюкина.

Проведение дифференцированного подхода к выбору лечебного воздействия на источник кровотечения позволило добиться эффекта с помощью фиброэндоскопических методов у 566 из 594 больных (95.3%), однако повторные кровотечения (в сроки от 3 часов до 8 суток) имели место у 36 человек. Из них у 30 (5%) кровотечение остановилось после повторного гемостаза, а у 6 (1 %) — после третьей попытки. Не удалось добиться остановки кровотечения у 28 из 594 наших больных, что потребовало оперативного вмешательства.

По данным эндоскопии кровоточащие язвы имели следующую локализицию: двенадцатиперстная кишка: задняя стенка —50%, передняя —10%, по большой кривизне ДПК —25%, по малой —15%. Язвы желудка распределяются так: малая кривизна 40%, угол желудка 20%. антральный отдел 15%, большая кривизна 10%, фундальная часть 15% (округленные данные).

Фиброгастродуоденоскопия открыла широкие возможности для проведения целого ряда исследований, в связи с чем считаем нужным остановиться еще на одном вопросе — изучении тканевого кровотока желудка и ДПК на уровне микроциркуля-торного русла. Нарушение кровотока на этом уровне является одним из центральных звеньев в цепи патологических расстройств при кровопотере. Отсутствие полного восстановления скорости регионарного кровотока (СРК) после адекватного возмещения кровопотери даже в раннем периоде геммораги-ческого шока свидетельствует о необходимости дополнительного включения фармакологических препаратов целенаправленно коррегирующих нарушения микроциркуляции.

На протяжении последних лет нами проводилось изучение . взаимосвязи между кровоснабжением, "ислотообразующей и моторно-эвакуаторной функциями при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишкч в до- и послеоперационном периодах. Среди обследованных в этом плане больных некоторые поступили по поводу кровотечений и мы сочли возможным у части из них провести изучение тканевого кровотока. Оценка общего состояния пациентов допускала выполнение этого исследования^ смысле продолжительности) без •

ущерба для них и не нарушая основных принципов проведения необходимых лечебно-диагностических мероприятий. Мы исходили из тех соображений, что это исследование позволит установить состояние микроциркуляции органа, степень его ишемии в начальной стадии кровотечения, по возможности проследить динамику и основываясь также на других клинических и лабораторных показателях в определенной степени прогнозировать течение заболевания, что должно в какой-то мере способствовать выбору оптимальной тактики при лечении этой группы больных.

При проведении фиброгастродуоденоскопии измерение тканевого кровотока желудка и двенадцатиперстной кишки проводилось по разработанной нами методике. При обычном гастроскопическом обследовании желудка эндоскопом "Олимпус", в биопсийный канал вводился инъекционный катетер МК-1 дистальный конец которого фиксировался в желудке или луковице двенадцатиперстной кишки.На переднюю поверхность брюшной стенки в области иньекции(место инъекции определялось по подсветке дистального конца эндоскопа) устанавливался сцинтиляционный детектор соединенный с ра-диоциркулографом. Через эндоскопическую иглу шприцем вводился изотоп йодит-натрия в дозе от 35 до 45 мкк (0.92 МКБ-1, 53 МКБ) в объеме от 0,4 до 0,5 мл. После достижения пика радиоактивности на ленте самописца . , эндоскоп сразу же удалялся и регистрировалась кривая убывания радиоактивности из области "депо" желудка и двенадцатиперстной кишки. По кривой рассчитывался период полувыведения изотопа в минутах, т.е. время, в течении которого максимальная активность уменьшается наполовину, и используя общепринятую формулу вычисляли величину тканевого кровотока стенки желудка и двенадцатиперстной кишки в мл на 100 г. мин. В связи с определенными трудностями возникающими при этом исследовании проводить его в широких масштабах не представляется возможным и круг обследованных лиц был ограничен (28 больных). Исследование проводилось на высоте кровотечения и через 48 часов. Результаты исследования показали, что тканевой кровоток желудка у больных с кровоточащей язвой луковицы двенадцатиперстной кишки на высоте крооотечения

составлял 22,8мл (100 гр) мин ±2,1, что не очень отличается от величины тканевого кровотока у больных без признаков кровотечения. У этих же больных повторное исследование проведенное через 48 часов показало резкое падение величины кровотока и составляло 15,1 ±2,2 мл (ЮОгр)мин.

При исследовании желудка на высоте кровотечения и через 48 часов после его остановки показатели были на низких цифрах и составляли 15.8±2.1мл (ЮОгр)мин. Следует допустить, что нарушение микроциркуляции при гастродуоденальных кровотечениях развивается по типу постепенного ухудшения кровотока и достигает своего максимума к исходу 48 часов."

Если принять во внимание эти данные, можно считать, что в условиях, когда микроциркуляция еще не нарушена, т.е. в первые часы кровотечения, когда больные оперируются по неотложным показаниям, течение послеоперационного периода при дуоденальной локализиции язвы должно протекать благоприятнее, чем в случаях, когда операции выполняются через 24-48 часов. А поскольку после остановки кровотечения на восстановление микроциркуляции желудка требуется определенное время, следует рассчитывать на удачное течение и хороший исход после операций, выполненных в отсроченном порядке. Таким образом, нарушение кровотока на уровне мик-роциркуляторного русла при кровопотере диктует необходимость проведения специальных коррегирующих мер для восстановления и нормализации регионарного кровотока.

В комплексе патофизиологических изменений при язвенной патологии в организме больных большое значение принадлежит дезорганизации общей и органной гемодинамики. Недооценка этих нарушений может привести к патологическим изменениям в соответствующих органах и в сердечно-сосудистой системе как при консервативном лечении язвенной болезни, так и при оперативном вмешательстве. Результаты исследования гемодинамики при острых кровотечениях по данным разных авторов достаточно противоречивы, что объясняется известной сложностью оценки степени и скорости кро-вопотери, а также качеством кровезамещающих мероприятий.

Нами было изучено состояние центральной и периферической гемодинамики у больных язвенной болезнью на разных -

стадиях заболевания, в динамике хирургического лечения, а также зависимость основных параметров гемодинамики от степени выраженности гиповолемии вследствие перенесенной кровопотери. Анализ результатов исследований проводился с учетом двух основных критериев и сопоставлялся с результатами обследования практически здоровых лиц, составивших контрольную группу(20 чел.). Первый критерий — клинические признаки указывающие на наличие или отсутствие симптомов недостаточности кровообращения(акроцианоз, одышка, отеки рентгенологические признаки застоя в легких, увеличение печени и др.) и на степень выраженности гиповолемии вследствие перенесенной кровопотери. Второй критерий-вариабельность и взаимосвязь основных интегральных показателей центральной и периферической гемодинамики, по результатам радионуклеидной кардиографии.

Обследовано 185 больных(146 мужчин и 39 женщин). Из них 135 (73%)лечились по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ЯБ ДПК) и 50 (27%) язвенной болезни желуд-кч(ЯБЖ).Всем больным были проведены фиброгастродуодено-скопические и рентгенологические обследования. Решающее значение в диагностике кровоточащей язвы придавалось данным эндоскопии. С учетом полученных данных больные были разделены на три группы.

В первую группу вошли больные ЯБЖ и ЯБ ДПК, у которых обострения заболевания отмечались не чаще 1-2 раз в течение последних 3 лет. Периоды обострения, после непродолжительного консервативного лечения, сменялись устойчивыми ремиссиями. При обследовании у них наблюдалась картина устойчивого гемостаза (по данным эндоскопии). Большинство из них после проведения консервативного лечения были выписаны в удовлетворительном состоянии и находились под амбулаторным наблюдением.

Во вторую группу вошли пациенты, у которых отчетливо проявлялись признаки агрессивного течения болезни. Определялась, в основном, типичная эндоскопическая картина неустойчивого гемостаза (наличие свежей крови, определялся пульсирующий сосуд в кратере язвы, наличие тромба красного или желто-коричневого цвета, рыхлого сгустка).Больные этой

группы после консервативной терапии и повторных обследований, соответствующей предоперационной подготовки подвергались оперативному лечению.

Третью группу составили больные перенесшие неотложную операцию при продолжавшемся кровотечении, а также при рецидиве после остановки его в стационаре.

Такое распределение больных по группам позволило ввести дифференцированный подход в комплекс исследований по определению состояния центральной и периферической гемодинамики у больных на разных стадиях заболеаания. оценить тяжесть перенесенных кровопотерь и их влияние на состояние гемодинамики.

Комплекс исследований включал в себя проведение, обработку и сравнение результатов лабораторных и инструментальных методов, а также клинических данных с учетом выше-отмеченных критериев. Анализ крови и мочи, определение показателей электролитного гомеосуаза и других показателей экспресс-диагностики проводился по общеизвестным, стандартным методикам. В рамках исследования системного кровообращения мы определяли и рассчитывали сердечный индекс (выброс) — (СИ), Общее периферическое сопротивление сосудов(ОПС) и другие параметры внутрисердечиой гемодинамики используя метод радиокардиографии.

Радиокардиография проводилась на стандартном радио-циркулографе фирмы"Гамма"(Венгрия) и на аппарате КПРДИ—3 (СССР), используя альбумин меченный радиоактивным йодом-131, или же набор реагентов с использованием сывороточного альбумина, меченного технеци-ем(ТСК-2), а также цитратного комплекса индия. Отметим, что использование меченного альбумина как препарата почти не диффундирующего через стенки сосудов, более предпочтительно, так как представляется вс?можным вычислять также показатели разведения препарата и установить обьем циркулирующей плазмы. Количество внутривенно вводимого радиофармацевтического препарата (РФЦ) определялось в зависимости от массы тела пациента, и в среднем составляло 40-50 кБк на 1кг массы тела при использовании альбумина 131. Обьем препарата при этом брался не более 0.2 мл для сохра-

нения компактности болюса. Статистический и корреляционный анализ результатов исследования был проведен с привлечением критериев параметрической и непараметрической статистики. Обработка проводилась на персональном компьютере PC/AT 286. Достоверность полученных результатов проверялась по критерию Стьюдента.

При оценке состояния центральной и периферической гемодинамики использовали радиокардиографическую методику, которая позволяет определить комплекс важнейших гемоди-намических показателей, характеризующих состояние цирку-ляторного аппарата, а также изучали динамику изменения таких клинических показателей, как: АД систолическое. АД диастолическое. пульсовое давление (ПД), среднее артериальное давление (САД), частота сердечных сокращений (ЧСС), Интенсивность сердечной деятельности отражающая потребление кислорода миокардом(ПМ02) и определяемая как произведение ЧСС на САД. Степень интенсивности кровопотери оценивалась по изменению таких параметров как САД. а также используя программу, полученную при сопоставлении длительности кровотечения и уровня гемоглобина при поступлении больного в стационар. Степень кровопотери. определяемая из этих условий, характеризовалась у больных в % соотно-шении(табл.5).

Таблица 3

1 гр\ /ппа 2 гр> /ппа 3 группа

ЯБ ДПК ЯБЖ ЯБ ДПК ЯБЖ ЯБ ДПК ЯБЖ

Легкая 53.3% 56.0% 54,0% 70,0% 20% —

Средняя 30.7% 32.0% 30.0% 30.0% 30,0% 50,0%

Тяжелая 16,0% 12.0% 16.0% — 50.0% 50.0%

При анализе полученных результатов установлен ряд достоверных отклонений не только от нормативов и контрольных величин, но и между различными группами больных. В 1-3 группах определялось значительное учащение ритма сердечных сокращений (от 12 до 24.6 выше уровня контрольной группы. р-0,05-0,01). Однако при объективном осмотре у больных

всех групп признаков выраженной сердечной недостаточности, в основном, не было выявлено. Только у семи больных язвенная болезнь протекала на фоне ИБС. Поэтому у нас не было оснований однозначно связывать наблюдаемую тахикардию с одним из компонентов формирующих синдромологию сердечной недостаточности. На наш взгляд это возможно объяснить сочетанием состояния эмоционального напряжения с проявлением нормальной гемодинамической компенсации дефицита ОЦК вследствие перенесенной кровопотери,.причем степень выраженности тахикардии зависит от тяжести кровопотери. Кроме того, изменение активности симпатической нервной системы оказывает сильное воздействие на сократительную функцию сердца, которое и может проявиться в виде наблюдаемой тахикардии.

Серия наших исследований показывает, что уменьшение сердечного выброса у больных язвенной болезнью даже неоднократно перенесших кровотечения, нельзя целиком объяснить только гиповолемией и поэтому не следует априорно свидетельствовать о достаточных функциональных резервах кровообращения. Заметим также, что при гипокинетическом типе гемодинамики, особенно у больных пожилого и старческого возраста, часто проявляется кардиальная симптоматика в виде болей в области сердца, нарушений ритма и проводимости на ЭКГ.Было выявлено, что состояние центральной гемодинамики у больных язвенной болезнью подразделяется на типы, зависящие не только от стадии заболевания, но и от желудочной или дуоденальной локализации язвы. Были проанализированы особенности изменений гемодинамики в зависимости от интенсивности и степени кровопотери. При легкой степени кровопотери уже выявлялись определенные сдвиги в центральной и периферической гемодинамике. Они наблюдались на фоне компенсаторной реакции организма на уменьшение объема крови, при этом показатели артериального динамического давления и ЧСС несущественно отличались от уровня контрольной группы. Средняя кровопотеря приводит к недостаточности компенсаторных механизмов, что находит свое отражение в снижении показателей динамического артериального давления и увеличения тахикардии. Тяжелая сте-

пень кровопотери приводит к более выраженным изменениям гемодинамики, отмечается дальнейшее снижение всех показателей артериального давления, резкое увеличение ЧСС, в среднем на 20-30% от уровня контрольной группы. Анализируя состояние общей гемодинамики у больных с гастродуоденаль-ными кровотечениями следует отметить, что на состояние кровообращения оказывают влияние стабильность гемостаза, обьем и характер трансфузионной терапии.

Изучение нарушений иммунореактивности при язвенных га-стродуоденальных кровотечениях показало наличие иммуно-депрессии, прогрессирующей по мере нарастания степени кровопотери, о чем имеются указания в литературе. Мы так же изучали влияние язвенных кровотечений на ряд параметров иммунной системы, (обследовано до 100 чел.). Поскольку нам не известны показатели иммунной системы данного контингента до кровотечения, условно можно принять за исходный фон характеристики иммунной системы лице язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки не осложненной кровотечением.

В группе больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями отмечается снижение количества Т-клеток по сравнению как с группой здоровых волонтеров, так и лиц с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Причем снижается количество Т-клеток как с хелперными, так и киллер-супрессорными характеристиками. Соотношение Т-клеток обладающих хелперными и киллер-супрессорными характеристиками зависит от степени кровопотери и возрастов больных.

В ближайшие дни после кровопотери выявляется и снижение количества В-клеток. Темпы восстановления количества Т- и В-клеток определяются степенью кровопотери. Динамика иммуннологических параметров изучалась у больных с кровотечениями в возрасте от 20 до 40 лет. Возрасты группы 20-30 и 31-40 лет объединены в связи со сходностью их иммуннологических характеристик.

Количество Т-клеток после кровопотери средней тяжести восстанавливается через 7 дней после остановки кровотечения, достигая величин характерных для больных язвенной бо-

лезнью желудка и ДПК не осложненных кровотечением. Через 10 дней количество Т-Клеток у данного контингента был таким же. как и через 7 дней после кровотечения. После тяжелой кровопотери наблюдается более выраженное уменьшение количества Т-клеток.Причем необходимо отметить, что после тяжелой кровопотери наблюдается уменьшение соотношения Т-хелпер/ Т-киллер-супрессор, т.е. в данном случае Т-хелпе-ры страдают в большей степени, чем Т-киллер-супрессоры. Количество Т-клеток после тяжелой кровопотери восстанавливается через 10-12 дней после остановки кровотечения. Уменьшение количества В-клеток было сходным в группах с кровопотерей средней и тяжелой степени. Количество В-клеток после кровопотери средней тяжести восстанавливалось через 7 дней, т.е. сроки восстановления В-клеток в обеих грулпах также были сходными.

Пролиферативный ответ лимфоцитов на стимуляцию ФГА у лиц с язвенной болезнью желудка и ДПК (не осложненных кровотечением) ниже, чем у здоровых волонтеров. Пролиферативный ответ лимфоцитов на стимуляцию ФГА после язвенного кровотечения угнетен по сравнению с таковым у здоровых волонтеров и больных язвенной болезнью желудка и ДПК не осложненных кровотечением. После кровотечения средней тяжести восстановление пролиферативного ответа лимфоцитов наблюдается лишь через 9-10 дней. Через две недели у больных данной группы пролиферативный ответ остается на том же уровне. Восстановление пролиферативного ответа лимфоцитов на митогены при тяжелом кровотечении происходит лишь через две недели, т.е. к этому времени он достигает уровня, характерного для лиц с язвенной болезнью не осложненной кровотечением.

Мы изучали также влияние язвенных гастродуоденальных кровотечений на уровень естественной киллерной активности. Натуральные или естественные киллеры играют важную роль в защитной системе организма, являясь ее "передовой линией" (НегЬегтап, 1981, 1986). Естественные киллеры обладают цитоксичностью против опухолевых клеток, вирусов и примитивных нормальных клеток(НегЬегтап,1986, Опа^о, НегЬегтап. 1984). Естественная киллерная активность при яз-

венной болезни не отличается от таковой у здоровых лиц.

В связи с техническими трудностями мы изучали влияние язвенных гастродуоденальных кровотечений на уровень естественной киллерной активности только в двух возрастных группах при кровопотере средней тяжести. Через 4 дня после кровотечения средней тяжести наблюдается угнетение естественной киллерной активности. Уровень естественной киллерной активности восстанавливается через 7 дней после кровотечений.

Большой интерес представляют полученные нами данные о состоянии регуляторного звена иммуногенеза после язвенных гастродуоденальных кровотечений. Исследования выявили, что в популяции мононуклеаров периферической крови лиц с язвенным кровотечением средней и тяжелой формы присутствуют клетки, обладающие высоким уровнем спонтанной супрессии. Мононуклеары больных взятые через 3 и 7 дней после остановки кровотечения угнетают пролиферативный ответ лимфоцитов тест-культуры, лимфоцитов стимулированных ФГА. После язвенных кровотечений средней тяжести, спонтанная супрессорная активность редуцируется через 9-10 дней после остановки кровотечения. Спонтанная супрессорная активность после тяжелых кровотечений редуцируется через 2 недели. У здоровых волонтеров и лиц, страдающих язвенной болезнью(не осложненной кровотечением)спонтанная супрессорная активность практически не выявляется.

Лимфоциты здоровых волонтеров и лиц с язвенной болезнью не осложненной кровотечением при их добавлении в тест-культуру лимфацитов, стимулированных ФГА.не угнетают пролиферативный ответ.

В сыворотке лиц с язвенными кровотечениями выявляется супрессор-индуцирующий фактор. Культивирование лимфоцитов здоровых волонтеров в течении 48 часов без сулрессо-рогенного митогена. но с добавлением сыворотки (той же группы) больных, взятых о ближайшие дни после кровопотери сопровождается появлением значительной супрессорной активности. Лимфоциты, инкубированные в вышеуказанной системе и обработанные митомицином С, угнетают пролиферативный ответ лимфоцитов тест-культуры, лимфоцитов стиму-

лированных фитогемагглютином. Индекс супрессии составлял 44%. Через две недели после кровопотери супрессориндуци-рующая активность сыворотки не выявляется. К этому времени редуцируется спонтанная супрессорная активность мононук-леаров. Появление супрессориндуцирующего фактора в сыворотке в ближайшие дни после кровопотери вероятно и опосредует-высокий уровень спонтанной супрессии, выявленной в эти сроки.

Эти данные указывают на наличие, в ближайшие дни после гастродуоденальных язвенных кровотечений, активных механизмов подавления иммунной системы, опосредованных суп-рессорным звеном ее регуляторных механизмов. Таким образом, при гастродуоденальных кровотечениях язвенной этиологии имеет место выраженное нарушение иммунной системы, в том числе ее регуляторных механизмов. Это диктует необходимость при решении вопроса о сроках операции проявлять определенную осторожность, поскольку хирургическое вмешательство является мощным фактором, приводящим к нарушению иммуннологической реактивности организма.

Иммуннодефицитное состояние у оперированных больных формируется под влиянием хирургической травмы и применения анестетических средств (В.Ю. Островский и др., 1978,'В.И. Стручков и др.. 1978: Н.В. Ефимова. М.И. Сорокина, 1986; Г.М. Соловьев и др., 1987; Walton. 1979: Alexander. 1980; Slade et al.. 1979; Griglevskl et.ak., 1985). Характер реабилитационных процессов иммунной системы после сложных оперативных вмешательств является одним из важнейших факторов, во многом определяющих течение послеоперационного перио-да(Н.В. Ефимова, М.И. Сорокина, 1986; Г.М. Соловьев и др., 1987; Bollcan et al., 1981). Угнетение иммунного ответа может быть как следствием поражения эффективного звена, так и регуляторных механизмов иммунногеза. В развитии транзи-торного иммуннодефицита в послеоперационном периоде большое значение имеет нарушение иммуннорегуляторных механизмов (С.С. Гамбаровссоавт.. 1988,1990,1993; Ide et al., 1987; Toneresen. Wahegreen, 1986).

Нарушение восстановления регуляторных механизмов им-мунногенеза в послеоперационном периоде является одним

из важнейших факторов определяющих развитие гнойно-септических осложнений (С.С. Гамбаров с соавт.. 1990,1993). При язвенных кровотечениях еще до операции может иметь место выраженные нарушения регуляторных механизмов иммунно-генезэ.

Если операция выполняется в ближайшие сроки по жизненным показаниям, то больному в послеоперационном периоде необходимо проводить иммунностимулирующую терапию. Если же больные будут оперированы в плановом порядке, то у них необходимо проведение иммунностимулирующей терапии до операции. Наиболее подходящим препаратом для этих целей является миелопид-препарат приготовленный на основе продуцируемых костномозговыми клетками пептидов (Р.Н. Степаненко с соавт., 1990).

Стимулирующее влияние костного мозга на иммунную систему было продемонстрировано коллективом авторов под руководством Р.В. Петрова(Р.В. Петров с соавт., 1981;Petrov et al., 1975: A.A. Михайлова. 1978; Захарова с соавт., 1978). Оказалось, что иммунностимулирующим действием обладает пептидная фракция медиаторов продуцируемых костномозговыми клетками(Р. В. Петров с соавт., 1985; Р.В. Петров с соавт., 1986).

Миелопептиды (миелопид) обладают широким спектром им-мунностимулирующегодействия (Э.Г. Скрябина, A.A. Михайлова, 1987; B.C. Априкян, 1988). Препарат миелопид нашел широкое применение в клинической практике, В частности для лечения и профилактики послеоперационных гнойно-септических осложнений (Л.Д. Мхеян, 1990; A.M. Хзарджян, 1991; Н.С. Богомолова с соавт., 1991).

Особенно важным для больных с язвенными гастродуоде-нальными кровотечениями является свойство ^иелопидчв оказывать (наряду с иммунностимулирующим действием) влияние на функциональную активность стволовых кроветворных клеток, а следовательно и на гемопоэз(Ю.О. Сергеев, 1981). Очень важным для нашего контингента больных является и стресс-лимитирующее действие миелопида (Е.А. Кирилина с соавт., 1989) поскольку кровотечение является для больного сильным психоэмоциональным стрессом. Миелопид блокирует спонтанную супрессорную активность (A.M. Хзарджян. 1991).

повышение которой наблюдается после язвенных кровотечений.

Наш опыт показал, что существует достоверная связь между применением миелопида и снижением гнойно-септических послеоперационных осложнений у больных с язвенными гаст-родуоденальными кровотечениями оперированными по жизненным показаниям.

Анализируя приведенные в этом разделе монографии материалы следует отметить, что восстановление кповопотери и гемодинамики при гастродуоденальных кровотечениях язвенной этиологии происходят в различные сроки, что зависит от целого ряда условий, которые, однако не всегда можно учесть. Адаптационные механизмы срабатывают в зависимости от индивидуальных особенностей организма и тех мероприятий, которые предпринимаются с целью восстановления гемодинамики.

Основываясь на имеющемся опыте мы не исключаем возможности того, когда первоначальные показатели довольно быстро изменяются, если в процессе проведения консервативных мероприятий у больного поступившего с небольшой кро-вопотерей, неожиданно начинается вторичное профуэное кровотечение. И наоборот, быстро остановившееся в стационаре, довольно сильное вначале кровотечение, в сравнительно короткий срок приводит к улучшению тех же показателей, на основании которых и устанавливалась степень тяжести крово-потери. К подобным ситуациям следует быть готовыми и не спешить с окончательным заключением в первые же часы и дни пребывания больного в стационаре, а руководствоваться комплексной оценкой гематологических и гемодинамических показателей в динамике при решении вопроса о тактике.

Изложенные в этой главе наши данные по фиброгастродуо-деноскопии, состоянию центральной и периферической гемодинамики, а также иммуннологических исследований, в немалой степени могут способствовать объективной оценке состояния больного, определению тактики выбора срока и метода оперативного вмешательства.

При изучении результатов оперативного лечения больных-с язвенными гастродуоденальными кровотечениями особое внимание было уделено анализу летальности и, в связи с этим.

некоторым аспектам возрастного фактора. Из 573 оперированных больных мужчин было 488(85%). женщин 85(15%). По возрасту больные распределялись следующим образом (табл. 6).

Эти данные свидетельствуют о значительном преобладании мужчин среди оперированных больных, что же касается возрастного состава, то наиболее часто язвенная болезнь осложнившаяся кровотечением потребовавшим хирургического вмешательства отмечена в возрастных группах от 31 года до 60 лет(всего 362 чел.), при этом лица в возрасте 51-60 лет составили одну четверть от общего числа оперированных.

Таблица 6

Возраст больных Число больных В %

17-20 лет 15 2,4

21-30 лет 72 12,6

31-40 лет 116 20.2

41-50 лет 105 18.3

51-60 лет 141 24,8

61-70 лет 107 18,7

71-80 лет 17 3.0

Большие сложности возникают при решении вопроса о выборе тактики у лиц старших возрастных групп. Речь идет о пациентах пожилого (61-74 лет), старческого (75-89 лет) возрастов и долгожителях (90 лет и старше).

Может возникнуть ситуация, когда у больного одной из этих возрастных групп не удается в короткие срок;| добиться стойкой остановки кровотечения, что служит показанием к операции, но отягощающие сопутствующие заболевания настолько выражены, что вынуждают хирурга серьезно задуматься о том, что опаснее-рискованное вмешательство, или слабая надежда на возможную эффективность консервативного гемостаза. Так или иначе возраст больного должен служить важным мотивом для строгого индивидуального подхода при выборе метода лечения.

Рассматривая вопросы тактики при лечении больных стар-

ших возрастных групп и анализируя результаты хирургических вмешательств выполненных по тем или иным показаниям, приходится убеждаться в том, что этот вопрос заслуживает особого внимания и не может решаться однозначно не только в тактическом, но и прогностическом плане.

Больных в возрасте от 61 до 80 лет, оперированных по поводу язвенных гастродуоденальных кровотечений, было 124, что составило 21.6%. Из них после произведенных вмешательств умерло 27 чел. По срокам выполнения вмешательств, в соответствии с принятой нами схемой, по экстренным показаниям оперировано 2 больных, по срочным — 8. ранние отсроченные операции (24-48 час.) выполнены 10,больным, поз. дние отсроченные — 7. Летальные исходы наступили в разные сроки: у 2 больных при наложении швов на рану брюшной стенки наступила остановка сердечной деятельности, 8 больных погибли от инфаркта миокарда, 8-от острой коронарной недостаточности развившейся в послеоперационном периоде, а у 1—тромбоэмболии легочной артерии. Всем 19-ти больным были произведены минимальные по объему вмешательства — ушивание или иссечение язв. Остальные 8 больных погибли от хирургических осложнений: у 2-х развился перитонит на почве некротического панкреатита, у 3-х несостоятельность дуоденальной культи, у 2-х после повторных вмешательств в связи с продолжающимся кровотечением после ушивания язвы и -j-гемморагического гастрита и шока.

Больных в возрасте до 40 лет оперировано 203 чел., из коих умерло 2. У одного из них после резекции желудка по поводу кровоточащей дуоденальной язвы возникло кровотечение из субкардиальной язвы на фоне острой дилатации вен пищевода, у второго — после резекции желудка и развития фибриноз-но го гнойного перитонита(прорыв поддиафрагмального абс-цесса).В следующей группе (возраст 41-50 лет)на 105 операций зафиксирован один летальный исход. Из 141 оперированного больного в возрасте 51-60 лет умерло 8 чел. Двое из них погибли от перитонита вызванного прободением кровоточащей дуоденальной язвы после ушивания ее, двое-от пневмонии и легочно-сердечной недостаточности после ушивания дуоденальных язв. 4 больных умерло после резекции

желудка: 2-от несостоятельности швов анастамоза и дуоденальной культи, один -от гипоксического отека головного мозга при проведении реанимационных мероприятий в связи с фибриляцией желудочков сердца, и один от двусторонней крупноочаговой бронхопневмонии.

Обобщая приведенные материалы, в которых акцентируется внимание на возрастном факторе, в суммарном виде для наглядности проиллюстрируем их рисунком.

Кб

а ©

17-го

л-» з(-;о

41-50

51-60 41-79

71-60

число больных по возрастным группам ^^ — число умерших больных

Как следует из приведенной диаграммы, послеоперационная летальность с возрастом повышается. В группе больных старших возрастов(51-80 лет) из 265 оперированных умерло 35 (13,2%), в то время как из 308 больных в возрасте до 50 лет умерло 3(1 %).Конкретизированы и внесены уточнения в поня-

тия "старая", "застарелая" язва. т.е. длительно текущее заболевание у лиц молодого и среднего возрастов и "старческая" язва, развившаяся у больных в возрасте старше 60 лет. Течение старческой язвы отличается рядом особенностей, обусловленных местными расстройствами кровообращения в связи с атеросклеротическими поражениями сосудов желудка и ДПК, выраженными нейротрофическими и обменными нарушениями, поэтому возникшие у них кровотечения значительно опаснее не только в связи с самой кровопотерей и трудностями гемостаза, но и быстрым развитием необратимых функциональных нарушений о различных органах и системах. И по нашим данным у разных групп больных с кровотечениями возникают выраженные циркуляторные и метаболические изменения не только общего характера, но и в стенке желудка и ДПК.

Анализ летальности при гастродуоденальных кровотечениях показывает, как отмечают некоторые авторы, что основным критерием эффективности лечебной тактики вероятнее всего является общая и послеоперационная летальность, и хотя этот критерий в различных публикациях весьма вариабелен, Б.С. Брискин с соавт. (1991) считают, что послеоперационная летальность в пределах 12,7-22% более соответствует реальности.

Представляя материалы наших наблюдений и обобщая некоторые литературные данные, мы попытались изложить основные аспекты по затронутым вопросам. Они заслуживают, по нашему мнению внимания в связи с продолжающейся разработкой клинических, морфологических, иммуннологических и многих других методик способствующих выявлению признаков, определяющих те или иные диагностические и прогностические критерии, которыми следовало бы руководствоваться при выборе лечебной тактики у больных с язвенными гастро-дуоденальными кровотечениями.

Несмотря на достигнутые успехи в желудочной хирургии и огромное количество публикаций освещающих многие стороны проблемы язвенной болезни, и в настоящее время продолжаются поиски наиболее рациональных и эффективных методов оперативного лечения гастродуоденальных кровотечений.

При решении вопроса о необходимости хирургического вмешательства при этом осложнении, выбор метода операции зависит от целого ряда факторов, в основу которых должен быть положен принцип дифференцированного подхода в каждом конкретном случае. В публикациях последних лет, освещающих вопросы хирургического пособия у этого контингента больных, много разноречивости, поскольку каждый из авторов основываясь на собственном опыте, порой со ссылкой авторитетные источники, отстаивают ту или иную позицию в отношении выбора метода операции, причем при относительно схожих ситуациях и условиях даются неоднозначные рекомендации, подтверждающие их точку зрения. Внедрение в практику различных видов ваготомий при гастродуоденальных кровотечениях язвенной этиологии привело к широкому обсуждению результатов этих вмешательств, при этом многие хирурги едины во мнении, что ваготомия как элемент органо-сслраняющей операции более эффективна, чем резекция желудка. Одним из аргументов в ее пользу является то, что в этих случаях процент летальности невысок. Тем не менее следует подчеркнуть, что несмотря на оптимистическое отношение к непосредственным результатам после ваготомий, многие авторы указывают на ряд отрицательных последствий и осложнений связанных с ними в различные сроки, в частности значительного числа рецидивов заболевания, что требует повторных вмешательств.

Разноречивы мнения в отношении того, какой вид вгготомии предпочтительнее при кровоточащих дуоденальных язвах-се-лективная проксимальная или стволовая поддиафрагмальная. Многие авторы являются сторонниками последней, в связи с чем сошлемся на один лишь источник. П.М. Постолов с со-авт.(1987) изучив отдаленные результаты стволовой и СПВ выполненных по поводу кровотечения из дуоденальной язвы пишут о том, что учитывая техническую сложность СПВ. затрату значительного времени на ее выполнение, отсутствие ощутимых преимуществ перед стволовой ваготомией они считают, что СПВ с дренированием желудка не отвечает требованиям, предъявленным к операциям, выполняемым при гастродуоде-нальном кровотечении. По их мнению оптимальным методом

является стволовая ваготомия, а при желудочной локализации язвы — резекция желудка.

Учитывая все стороны обсуждаемого вопроса мы убедились и на собственном опыте, что стволовая поддиафрагмальная ваготомия является наиболее приемлемой и действенной при дуоденальных кровотечениях в условиях, когда вмешательство предпринимается по неотложным показаниям.

Оргэносохраняющие операции на основе ваготомии были произведены 58 нашим больным, что составило 10% по отношению к прочим вмешательствам. СПВ была выполнена 18 больным при иссечении или ушивании кровоточащих дуоденальных язв, при этом в раннем отсроченном порядке у 5 больных, остальные 13 оперированы в более поздние сроки, при остановившемся кровотечении. При экстренных и срочных операциях СПВ не производилась, поскольку предпочтение отдавалось стволовой поддиафрагмальной ваготомии, которая была выполнена 40 пациентам при иссечении или ушивании кровоточащих дуоденальных язв. В экстренном, срочном и раннем отсроченном порядке оперировано 32 больных, на высоте кровотечения, либо вторичного, возникшего в ближайшее время после кратковременной его остановки. При этом, из числа 6 умерших двое оперированы в срочном порядке, а четверо к исходу вторых суток после госпитализации, в весьма неблагоприятных условиях (один больной был в возрасте 55 лет, у пятерых возраст превышал 61 год). Остальные 8 больных оперированы в сроки от 3 до 11 суток с одним летальным исходом. Итак, на основе стволовой поддиафрагмальной ваготомии иссечение язвы произведено 22 больным, ушивание 18, с тремя и четырьмя летальными исходами соответственно. Рассматривая вопрос о характере вмешательства непосредственно на осложненной кровотечением язве отметим, что мы основываясь на своем опыте безусловно являемся сторонниками более радикального метода - ликвидации первоисточника развившегося осложнения, т.е. иссечения язвы, если это представляется возможным, при этом следует руководствоваться ее локализацией и теми анатомическими условиями, которые позволяют произвести эту операцию. В.Т. Зайцев, H.H. Велигоцкий (1989) свидетельствуют о преимуществах orie-

рации, направленной на "... удаление язвенного субстрата с окружающей зоной ишемизированных Рубцовых тканей для получения длительного и стойкого результата хирургического лечения". Э.В. Луцевич с соавт. (1991)пишут о том. что операция прошивания кровоточащих сосудов в язве "должна быть признана яорочной. поскольку она сопровождается рецидивом у половины больных". И далее: "необходимо помнить, что после прошивания сосудов почти каждый второй больной умирает от кровотечения".

В отдельную группу выделено 26 больных, вмешательства у которых ограничились только иссечением (6 чел.) и ушиванием (20 чел.) без ваготомий. Это наиболее тяжелый контингент больных среди которых превалировали пациенты пожилого и старческого возрастов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, значительной кровопотерей и высокой степенью операционного риска. Летальный исход наступил у 12 чел.

Итак, ушивание или иссечение дуоденальных язв независимо от того, выполнялась ли при этом ваготомия или нет, было произведено 84 больным, летальные исходы имели место у 19.

Излагая наши соображения в отношении завершения пило-родуоденотомии после ушивания или иссечения язв мы, учитывая имеющиеся рекомендации и на основании собственного опыта, пришли к выводу, что в зависимости от анатомических условий должны использоваться апробированные методы пи-лоропластики по Гейнеке-Микуличу, Финнею, гастродуодено-стомии по Жабулэ и, в отдельных случаях, когда местные условия не позволяют выполнить эти методики, прибегнуть к наложению гастроэнтероанастомоза.

В одну из серий наших наблюдений выделено 26 больных, оперированных по поводу кровотечения из язв желудочной локализации. В связи с наличием тяжелых сопутствующих заболеваний и высокой степенью операционного риска всем были произведены паллиативные вмешательства-гастрото-мия с ушиванием язвы. Возраст больных-от 65 до 72 лет.

Среди больных госпитализированных в связи с гастродуоде-нальными кровотечениями 52 пациента страдали пептической язвой анастомоза, возникшей после перенесенных в прошлом операции по поводу язвенной болезни. Они составили 2,6% по

отношению к остальным больным поступившим в клинику по неотложным показаниям в связи с кровотечением. Из них подверглись операции 10 человек. Им были произведены реконструктивные резекции и иссечение язв с последующим восстановлением соустья. Среди оперированных больных летальных исходов не отмечено.

Обращаясь к современным литературным источникам можно убедиться в том. что резекция желудка занимает немалое место среди прочих видов вмешательств, применяемых при язвенных кровотечениях, а некоторые авторы считают ее операцией выбора, оговаривая при этом те или иные условия, основным среди которых, как известно, является соответствующее общее состояние больного и факторы, характеризующие степень операционного риска. В.П.Петров с соавт., обсуждая вопросы тактики и характера оперативных вмешательств, указывают, что в настоящее время, при соответствующих условиях, применяются методы иссечения или прошивания кровоточащей язвы, однако, пишут они "ряд хирургов и в последние годы при оперативных вмешательствах по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки осложненной кровотечением. отдают предпочтение резекции желудка считая ее операцией выбора." Об этом же пишут и A.A. Русанов. В.Н. Горба-чев(1983); В.В. Вахидов с соавт.(1983); Л.Г. Хачиев, Ю.Р. Мали-ков(1990): Н.Я. Кабанов с соавт.(1985); Ю.И. Верушкин с соавт.(1989) и др. Давал обзор современной литературы по этому вопросу В.Н. Горбунов с соавт.(1991) указывают, что резекция желудка продолжает оставаться в арсенале хирургических методов лечения при язвенной болезни, в том числе осложненной хровотечением.

В дополнение к сказанному приведем недавно опубликованные материалы еще нескольких авторов (табл. 7).

Накопленный нами опыт позволяет считать резекцию желудка при кровоточащих язвах наиболее радикальной, обеспечивающей непосредственный надежный гемостаз и предупреждающей возникновение рецидива кровотечения в ближайшие и отдаленные сроки после вмешательства. Считаем нужным отметить, что нам приходилось оперировать большое число больных, у которых характер выявленной патологии дик-

товал необходимость считать операцией выбора резекцию желудка, исключив возможность выполнения органосохраняю-щего вмешательства. По известным причинам, отдавая предпочтение резекции желудка по Б-1 как в плановой, так и урген-тной хирургии, мы. естественно, используем и варианты резекции по Б-11, при этом с особым вниманием подходим к вопросу оценки регионарного кровоснабжения, помня об опасности деваскуляризации стенки двенадцатиперстной кишки при попытке выделить ее по возможности дистальнее, обеспечив тем самым, благоприятные условия для беспрепятственного наложения швов. Этот этап операции весьма ответственен и недооценка его чревата развитием несостоятельности швов анастомоза или недостаточности культи двенадцатиперстной кишки. Наш опыт свидетельствует о том, что в последние годы у значительного числа пациентов в связи с гастродуоденальными язвами(в том числе и кровоточащи-ми)имеются осложнения в виде пенетрации в смежные органы, выраженный перипроцесс и инфильтраты в пилородуоденаль-ной зоне с вовлечением соседних образований.

Таблица 7

УДЕЛЬНЫЙ ВЕС РЕЗЕКЦИЙ ЖЕЛУДКА ПО ОТНОШЕНИЮ К ПРОЧИМ ОПЕРАЦИЯМ ПРИ ЯЗВЕННЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ

Авторы Год опубликования Резекции желудка в %

Н.Н. Велигоцкий с соавт. 1989 47

А.И. Горбашко 1989 74,2

10.М. Лубенский с соавт. 1989 63

В.В. Крышень с соавт. 1988 87

и. Не1пг ег а). 1989 60

\Л/. Зебгге^гИс, в. ^гсгуЬ 1989 78,5

Согласно нашим данным, из общего числа оперированных у

79% была выполнена резекция желудка — 452 чел. У 149(33%) язва локализовалась в большинстве случаев на малой кривизне желудка, затем в пилорическом(антропилорическом)отделе и сравнительно реже в кардии. У 303 больных(67%) имелась дуоденальная локализация язв. более 50% из которых пенет-рировали в поджелудочную железу или печеночно-дуоденаль-ную связку.

По неотложным показаниям резекция желудка была произведена 65 больным, при этом среди 9 больных оперированных в экстренном порядке мы не потеряли ни одного. Из 56 больных. которым резекция желудка произведена по срочным показаниям, умерло 3. Отсроченные операции(ранние 24-48 час. и поздние-3-6 суток) произведены 228 больным, из коих умерло 8 чел. При поздних отсроченных операциях(в том числе плановых) на 159 резекций желудка приходится 3 летальных исхода. Итак после резекции желудка произведенных 452 больным умерло 14. что составляет 3,1%.

Обобщенные данные отражающие характер всех выполненных вмешательств в соответствии с принятой нами схемой приведены в табл.8.

Нами при резекции желудка выполняемой как в плановом порядке, так и при кровоточащих язвах, в последние годы неоднократно применялся однорядный шов при наложении соустья по той или иной схеме Б—II. По одной из методик накладываются узловатые швы через все слои анастомозируе-мых краев органов. При формировании задней губы анастомоза узлы нитей располагаются внутри просвета соустья, а передней на серозной оболочке. При второй методике накладывается непрерывный серозно-мышечно-подслизистый шов, без захвата слизистой оболочки.

При наложении прямого гастродуоденального соустья (по Б-1)однорядный шов накладывается с помощью узловатых, либо (при достаточном диаметре культи двенадцатиперстной кишки)непрерывного викрилового шва. Однородный шов использовался и при ушивании культи двенадцатиперстной кишки. При благоприятных условиях накладывался аппаратный (механический двухэтажный) шов специальной конструкции, либо использовалась модель УКЛ-40, при этом прошитая ско-

бами культя подкреплялась наложением непрерывного викри-лового шва. Преимуществами однорядного шва является то. что он выполняется быстрее, менее травматичен для сшиваемых тканей, где в участках включенных в анастомоз быстрее восстанавливается кровообращение. Возможность возникновения грубого отека анастомоза в ближайшие дни после операции и дальнейшее его сморщивание или сужение сведены к минимуму.

При изучении различных аспектов относящихся к резекции желудка по Б—II. особое внимание уделялось проблеме дуоденальной культи, и мы считаем, что этот этап операции (ушивания культи) является одним из самых важных, а лечение осложнений возникающих при недостаточности ее, относится к одной из сложных проблем желудочной хирургии.

Итак, из 573 оперированных больных летальный исход наступил у 38, что составило 6,6%. Среди остальных 535 пациен-тоь послеоперационные осложнения имели место у 54, что составило 10,1 %. В одну группу объединены осложнения, втой или иной мере связанные с методикой и техникой оперативных вмешательств: кровотечение в брюшную полость или просвет желудочно-кишечного тракта, недостаточность культи двенадцатиперстной кишки, подпеченочный абсцесс, послеоперационный панкреатит-19 чел. Из них 14 были повторно оперированы с благоприятными исходами, 5 больных выздоровело после консервативного лечения. Сюда же отнесены и послеоперационные эвакуаторные нарушения: желудочный стаз, парез кишечника, ранняя спаечная дуоденальная непроходимость (9 чел.). Двое из них оперированы повторно, остальным проведено консервативное лечение. У второй группы больных, составившей 26 человек, проведено соответствующее лечение в связи с развившейся в ранние сроки после операции легоч-но-сердечной недостаточностью, инфарктом миокарда, пневмонией, печеночно-почечного синдрома.

Таблица 8

ОПЕРАЦИИ ПРИ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ ЯЗВЕННОЙ ЭТИОЛОГИИ

Оперативные вмешательства Неотложные (до 24ч) Отсроченные Всего

Экст. Сроч. Ранние Поздние (плановые)

3-5 часов ДО 24 ч. 2448 ч. 3-6 суток 7-10 суток 1114 суток 15- го сут. 21 и Сол. суток

Резекция желудка 9 56 (3) 55 (5) 173 (3) 77 (1) 27 (1) 22 33 (1) 452 (14)

СП8. иссечение, ушичание язвы — — 5 3 2 1 5 2 18

Стволов, подди-афрагм. вагото-мия. Иссечение язвы 8 2 (1) 8 (2) 2 1 1 22 (3)

Стволов, подди-афрагм. вагото-мия, ушивание язвы 3 (1) 10 (2) 2 (1) 2 18 (А

Иссечение язвы (без еагоюмии) 1 1 1 3 (2) — — — — 6 (2)

Ушивание язвы (без ваготомии) (3) 9 (5) 2 (1) 5 (1) 1 — — — 20 (Ю)

Гастротомия, ушивание язвы 1 14 4 (3) 5 (2) — — — 26 (5)

Ререзекция при пептич. язве — 1 • — 2 — — — 1 4

Прочие вмешательства 1 1 — 4 — 1 — — 7

Итого 26 (3) 85 (Ю) 85 (13) 199 (7) 85 (3) 30 (1) 27 36 (1) 573 (38)

% 4.5 14,8 14.8 34.7 14.8 5.2 4.7 6,3 —

Примечание: В скобках указано число умерших. На 573 операции летальность составила 6,6% (38 чел.). На 452 резекции желудка летальность составила 3.1% (14 чел.). Летальность по возрастным группам: 29 и 30 лет — 2 чел., до 60 лет — 9 чел., старше 60 лет — 27 чел.

Выводы

1. За последние годы в республике создалась ситуация, послужившая причиной увеличения числа больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки осложненной кровотечением. Среди пациентов госпитализированных в хирургическое отделение института с диагнозом ОЖКК, 77,5%(2009 чел.)падает на гастродуоденальные кровотечения язвенной этиологии. Из этого числа больных 61,5%(1235 чел.) лечились по поводу кровоточащей язвы двенадцатиперстной кишки и 16,0%(321 чел.)-язв желудочной локализации.

2. При разработке наших данных в аспекте лечебно-диагностических мероприятий, было сосредоточено внимание на одном из важнейших этапов лечения больных-хирургического пособия при кровоточащих язвах желудка и двенадцатиперстной кишки, в связи с чем возникла необходимость обсудить вопросы терминологии и тактики. В соответствии с принятой нами схемой все оперированные больные распределены по группам в зависимости от сроков выполненных вмешательств. Операции выполненные по неотложным показаниям подразделены на экстренные (до 5 часов) и срочные (5-24 часа), отсроченные операции: ранние (24-48 часов), поздние (от 3 до 10 суток), плановые-на 11 сутки и более. Подобную классификацию считаем вполне удобной для практического применения.

3. Остановку кровотечения необходимо проводить комплексными методами, среди которых ведущее место занимает фиб-рогастродуоденоскопия, однако, и она не может полностью гарантировать от вторичного кровотечения в ранние или более поздние сроки, в связи с чем определены такие понятия как устойчивый и неустойчивый гемостаз. Поэтому после остановки первичного кровотечения больного необходимо оставлять под стационарным наблюдением до тех пор, пока повторные гастроскопические исследования не подтвердят факт устойчивого гемостаза. Лишь после этого решается вопрос о дальнейшей судьбе больного в индивидуальном порядке. Рецидив кровотечения является показанием к неотложному вмешательству.

4. Одним из важнейших аргументов в пользу хирургического

вмешательства в поздние отсроченные сроки, в том числе и плановые, является факт перенесенного кровотечения в связи с которым больной поступил в стационар, наряду с теми признаками язвенной болезни, которые вообще служат показаниями к оперативному лечению. Следует шире ставить показания к операции у больных с хронически протекающим заболевани-ем(застарелые язвы) независимо от возраста, во избежание возникновения кровотечения, которое усугубляет условия в которых приходится производить хирургическое вмешательство.

5. По разработанной нами методике при фиброгастродуоде-носкопии проводилось изучение тканевого кровотока желудка и двенадцатиперстной кишки на уровне микроциркуляторного русла посредством введения через эндоскопическую иглу изотопа йодит натрия и вычислялась величина тканевого кровотока ьа высоте кровотечения и через 48 час. Было допущено, что в условиях, когда микроциркуляция еще не нарушена, т.е. в первые часы кровотечения, течение послеоперационного периода должно протекать благоприятнее чем в случаях, когда операция выполняется через 24-48 часов. А поскольку после остановки кровотечения не восстановление микроциркуляции требуется определенное время, следует рассчитывать на удачное течение и хороший исход после операций, выполненных в отсроченном порядке.

6. После гастородуоденальных кровотечений язвенной этиологии наблюдаются значительные нарушения иммунной системы, выраженность и динамика восстановления которой определяются степенью кровопотери. При тяжелых кровотечениях изменения иммунной системы носят более глубокий характер и восстановление ее происходит в более поздние сроки(к 14-15 дням), чем после кровотечений средней тяжести (к 9-10 дням). После язвенных кровотечений восстановление функциональных параметров иммунной системы происходит в более поздние сроки, чем количественные.

Миелопид является эффективным средством для иммунноп-рофилактики послеоперационных гнойно-септических осложнений и обладает широким спектром иммунностимулирующе-го действия.

При выполнении операции в ближайшие сроки по неотлож-

ным показаниям, больному в послеоперационном периоде необходимо проводить иммунностимулирующую терапию, которая должна входить и в комплекс мероприятий, проводимых у больных в предоперационном периоде при отсроченных вмешательствах.

7. При язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки осложненных кровотечением констатированы выраженные изменения параметров центральной и периферической гемодинамики, степень которых находится в прямой зависимости от локализации язвы, стадии заболевания и интенсивности кровотечения.

Радионуклеидное исследование гемодинамики у больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями позволяет выявить сердечную недостаточность и одновременно корреги-ровать декомпенсацию кровообращения. В комплекс диагностических исследований следует включить определение цент-рапьной и периферической гемодинамики для обьективной оценки степени тяжести нарушений кровообращения, раннего выявления осложнений со стороны внутренних органов. При установлении степени тяжести гемодинамических нарушений необходимо провести соответствующую коррегирующую терапию с целью повышения эффективности хирургического лечения.

8. Наиболее часто язвенная болезнь осложнившаяся кровотечением потребовавшим хирургического вмешательства отмечена в возрастных группах от 31 года до 60 лет, при этом лица в возрасте 51-60лет составили одну четверть от общего числа оперированных. Анализ исходов выполненных операций показал, что летальность среди больных оперированных на высоте кровотечения по экстренным и срочным показаниям составила 11,7%. В подобных случаях степень риска значительнее выше, чем при вмешательствах, выполненных при остановившемся кровотечении. Среди пациентов оперированных к исходу 2-4 недель после остановившегося кровотечения летальность составила 2,1%. Этот интервал бывает достаточным для реабилитаци^условия для операции благоприятнее, чем для больных оперированных в более ранние сроки. Послеоперационная летальность с возрастом повышается. В группе

больных старших возрастов(51-80 лет) из 265 оперированных умерло 35(13.2%). в то время как из 308 больных в возрасте до 50 лет умерло 3(1 %). Общая послеоперационная летальность-6.6%.

9. Выбор метода операции зависит от целого ряда факторов, в основу которых должен быть положен принцип дифферен-циррованного подхода в каждом конкретном случае. Органо-сохраняющие операции на основе ваготомии произведены 58 больным(10% по отношению к прочим вмешательствам). У 18 чел. выполнена СПВ после иссечения или ушивания дуоденальных язв при остановившемся кровотечении. Стволовая поддиафрагмальная ваготомия произведена 40 больным. Считаем, что она больше отвечает требованиям ургентной хирургии и может быть применена при неотложных операциях. Ушивание кровоточащих язв считаем менее надежным методом, отдавая предпочтение иссечению их. В зависимости от анатомических условий применяем пилоропластику по Гейнеку-Ми-куличу, Финнею, гастродуоденостомию по Жабулэ. Приобретенный опыт позволяет нам считать резекцию желудка наиболее радикальной операцией. обеспечивающей непосредственный надежный гемостаз и предупреждающей возникновение рецидива в ближайшие и отдаленные сроки после вмешательства. Резекция желудка по Б-1, той или иной модификации по схеме Б-11 произведена в различные сроки после госпитализации у 452 пациентов, что составило 79% по отношению к прочим вмешательствам. Летальный исход наступил у 14 больных, что составило 3,1 %.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Исследование тканевого кровотока желудка при некоторых заболеваниях гастродуоденальной зоны. XI сьезд хирургов Закавказья, Батуми, 1984. Тамазян Г.С.,Тер-Абрамян A.C., Арутюнян Т.Л., Казарян Г.А.

2. Лечение кровотечений и флебектазии пищевода и желудка при портальной гипертензии. X съезд хирургов Дагестана. 1984. Тамазян Г.С., Казарян Г.А., Пюскюлян Л.И., Арутюнян Г.Г., Тер-Абрамян A.C.

3. Кровоснабжение, метаболизм и функция 12 п.к, при реконструктивных операциях на желудке. "Кровообращение", 2, Ереван, 1984. Тамазян Г.С., Пюскюлян Л.И., Демин Ю.М., Бо-тоян Ц.Р., Гюльхандарян A.B., Чахоян Ч.А.

4. Неинвазивный способ определения тканевого кровотока желудка и 12 перстной кишки методом радиоиндикации. Методические рекомендации, Ереван, 1986. Тамазян Г.С., Тер-Абрамян A.C., Арутюнян Т.Л., Казарян Г.А.

5. Гипербарическая оксигенация в лечении больных после операции на желудке. V научная сессия с филиалами ВЦНХ АМН СССР, Иркутск, 1987. Тамазян Г.С.. Хангулян Г.И., Тер-Абрамян A.C., Пюскюлян Л.И.

6. К вопросу острых желудочно-кишечных кровотечений. В кн. "Кровоснабжение, метаболизм и функция органов при реконструктивных операциях", Ереван, 1989. Тамазян Г.С., Тат-кало И.В., Пюскюлян Л.И.

7. Организация специализированной помощи больным с острыми желудочно-кишечными кровотечениями. В сб.: "Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии". часть I, Иркутск, 1989. Тамазян Г.С., Таткало И,В., Пюскюлян Л.И.

8. Реконструктивные операции после хирургического лечения гастродуоденальных язв. В сб.: "Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии", часть II, Иркутск, 1989, Тамазян Г.С., Таткало И.В., Пюскюлян Л.И.

9. Прогнозирование исхода операций при язвенной болезни желудка и 12 п.к. на основании комплексного изучения кровоснабжения и функции желудка. Методические рекомендации, Ереван, 1991. Тамазян Г.С., Таткало И.В., иЛюскюлян Л.И.. Тер-Абрамян A.C., Мнацаканян К.А.

10. Некоторые вопросы хирургического лечения гастродуоденальных кровотечений язвенной этиологии. Ж. "Вестник хирургии Армении", 1, Ереван, 1993. Тамазян Г.С., Таткало И.В., Пюскюлян Л.И.

11. Диагностические исследования при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в динамике хирургического лечения.. Монография, Ереван, 1993. Тамазян Г.С., Мнацаканян К.А., Гусакова Н.Ф., Тер-Абрамян A.C., Казарян Г.А.,

Гамбаров С.С., Петросян М.А., Налбандян С.М.

12. Некоторые аспекты применения ваготомии в хирургии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Ж. "Вестник хирургии Армении", 2. Ереван. 1993. Тамазян Г.С.. Айрапетян У.Г., Григорян Э.Г.

13. Вопросы тактики и хирургического лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений. Монография, Ереван, 1993. Тамазян Г.С., Таткало И.В.

14. Состояние регуляторного звена иммунногенеза после гастродуоденальных язвенных кровотечений. Научно-медицинский центр "Скорая помощь", ежегодник по неотложной помощи. Ереван, 1993. Тамазян Г.С., Таткало И.В., Гамбаров С.С., Налбандян С.М., Тананян О.Г.

15. Тактика лечения больных с кровотечениями из варикоз-. но-расшир^нных вен пищевода и желудка. Научно-медицинский центр "Скорая помощь", ежегодник по неотложной помощи, Ереван. 1993. Тамазян Г.С.. Айрапетян У.Г., Акопян С.А., Манукян P.C.

16. Гемостаз при кровотечениях из варикозно-расширен-ных вен пищевода и желудка. Научно-медицинский центр "Скорая помощь", ежегодник по неотложной помощи, Ерелан, 1993. Тамазян Г.С., Айрапетян У.Г., Акопян С.А., Геворкян A.B.

17. Организация экстренной специализированной помощи больным с острыми желудочно-кишечными кровотечениями. Научно-медицинский центр, "Скорая помощь, ежегодник по неотложной помощи, Ереван, 1993. Тамазян Г.С., Таткало И.В., Пюскюлян Л.И.

18. Экстренная эндоскопия при гастродуоденальных кровотечениях. Научно- медицинский центр "Скорая помощь", ежегодник по неотложной помощи, Ереван, 1993. Тамазян Г.С., Тер-Абрамян A.C.

19. Опыт лечения больных с желудочно-кишечными кровотечениями в условиях специализированного стационара. Тезисы международной научной конференции, посвященной 20-летию основания института хирургии им. А.Л. Микаеляна. "Современные аспекты реконструктивной хирургии", Ереван, 1994. Тамазян Г.С., Пюскюлян Л.И., Таткало И.В., Налбандян С.М.

20. Состояние обшей и органной гемодинамики у больных язвенной болезнью в динамике хирургического лечения. Тезисы международной научной конференции, посвященной 20-летию основания институт? хирургии им. А.Л. Микаеляна. "Современные аспекты реконструктивной хирургии". Ереван, 1994. Тамазян Г.С., Налбандян С.М.

21. Современные методы эндоскопического гемостаза при кровотечениях из области верхнего отдела желудка. Тезисы международной научной конференции, посвященной 20-летию основания института хирургии им. А.Л. Микаеляна. "Современные аспекты реконструктивной хирургии", Ереван, 1994. Тамазян Г.С.. Тер-Абрамян A.C.. Налбандян С.М., Пюс-кюлян Л.И.

22. Пред- и послеоперационная характеристика биохимических особенностей у больных с язвенной болезнью. Тезисы международной научной конференции, посвященной 20-летию основания института хирургии им. А.Л. Микаеляна "Современные аспекты реконструктивной хирургии". Ереван, 1994. Тамазян Г.С., Минасян Л.Г., Налбандян С.М., Давтян А.Р.

USULlWniJh flh 12 UUSXjHU Ulilh UP3nh"bU<nuni MlôtjPI« tP4«ni.n<w»m, stuiSMitUi un чм'иппынн^зиъ in> пиы» <utôup

■иимигшшиъ

ийФПФРИГ

UuibbujqpnipjniliC! bilhpijujb t uimudriE'/p ni 12 JuiinUjuj uiryu tupjnibtuhn-unq (ungbpfi ctujiTujbujliiutjtig iu|uinnpn2iíu-'b ni pnicMuib huupgbphb:

li2fuuiuiujbp[i ^шшшр^шЬ t U.LÍfipuíCuuibfi шЬ^шЬ h^u-

wfiuintmnitJ 1987—1993pp. <Ju Jdjuuil|üuhujini{ujüniif:

Upjnibiuhnunt\ [ипдшфЬ hf»4ujbqnipjuub niunuíbuiiihpnipjnibbbpQ, iiujU ЬщштшЦ ibb hbuiuuu|Ur)bt. h|nTbuil|ujb ni2UJripnLpjnibQ bi[fipi(bL t Ьгфлй fuliripfi ил/ЬЬииЦшрЬтр ni hpuiuiuitu hiupgbpfib. uijb t iup)nibujhnunr\ lungiujfib hhtliulinnifajnibbbpfi duiifiubujljiijljfig tu|umnpn2iíujb ni pnidifujb Äfi2m Qhin-pnipjnibß:

Uju lunpfiij niunidbujufipilbi ni hbinujqnini[bi bb 2009 uupjnibujhnunq [un-gujjfib ЬЬЦшЬг|ЬЬр[1 hfiiliubrimpjujb muiuii/mqpbp:

<biniuqninnipjnibbbpQ ртд bb im(bi Qbrjhujbpuigbbi fibuinfimniinfi i[fcpgfib miupfibbpfi фпрАд bL huibqbi npn2ujl)(i hbinbuupjnibbbpfi:

frtunuJbiuufipnipjnibbbpfi h|iiIbujl)iLib bujimnujljQ brçbi t hbbi|binil dujiliubuj-Ijujljfig qpiutjujb uibqbl|nipjnibbbpti Црш, gnijg 1ЛШ[ 1|шшшр1(шй hbuiiuqn-UHiipjmbbbpf» шргцтЬрЬЬрс, ilfibibnijb dujJuibmli hftilß pbryubbjnii pui-bfi шпшЬдршфЬ htupgbp, npnbp Ijuupbmp qnpöbuiljiub b2uibujl|nipjnib bb nibbgbi hfiiliiibqUbpti iutumnpn2iluuli ni pnidiíuub qnpöniii:

^buiuiqnuimpjmbbbpfi duiifiubuil| Ijujpbmp b2LUbiuljmpjntb t mpi|uJÙ tufibfi-tjn—[шрпрштпр ßUbnipjrubbbpfib, npnbß UjUhpiudt;2W bb bqbi iniuppbpujtjujb ш|и1лпрп2^шЬ pnidifujb Äfi2ifi ЬгциЬш^ Qbmpnipjiub qnpôniii:

UnmbÄbuihwinnil) b2wbiul|mpjnilj t шрЦшй lupjnibiuhnunipjiub qujrçiupbg-Jiub Ьг\шЬш1|ЬЬр(1 iupr|jnibujilbtnnipjujb[r

Pnidiuljujb br\ujbujljh Qbinpnipjiub inujppbpujijujb dninbgniiÍQ 95.3%

ribajßbpniil шщшЬт] t iul|brifiinJaib ujpiupnrinipjnibbbpti шргитЬш^Ьштр-jujiíp, npnbß Ijujpbmp b2iubiul|nipjnib bb nibbgbi tlfipiuhiuuimpjujb gnigniií-bbpb ni dujiIujbu)l)Q npn2bini qnpbmd:

Pujgfi ujjrj iJfipuihiuuinLpjmb gnigniJbbpQ npn2bifiu hiu24f> t шпЬ^шЬ bpbß ЦшрЬтр qnpünbbbp. ■

ш/ ¿qiuqujpnri ujpjmbuihnunipjnibbbp, npnbß ujbhbimuiqbiti ilfipiuhujmilbi bb 3—2 duii/il"! Qbpiugßniif /111 hfii|ujbrçbbp/:

р/ (jplibijnq L|ujiJ ujujjJiubujL|iuU r)iur|iiipJbgiiiub obujßnui i(hpiuhujuii{bi bb 24—48 duiiTpuj uiuhi/ujbbbpniii /369 hfii|ujbr|bbp/;

q/ ujiiubujjfib iJfipujhminnipjnibbbp lupjnibiuhnunipjnibQ oiiiQU/pbgbbinig 11-12 op шЬд /93 h(iijmbqbbp/:

СЬпЬшЬршдЬЬ1П1[ luubbß, np 573 ijfipwhiuuinipjnibbbpfig JujhiugnipjmbQ bqbi t 38 f)bu|ßnid /6,6%/. [шЦ hbin c[(ipujhiumujl|aib pujpr)nipjnibbbp 54—^ Jnin /10,1%/: Ujb rjbuißniJ, bpp qpujl|uibnipjuAj bnpuiqnijb ujqpjnipbbpQ b2niJ bb bnijb ЬгциЬш^ЬЬрпЦ Щ-фшЬшт^шЬЬЬр^ 18% iíuihujgrH[aj(uÍj;

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Некоторые вопросы тактики и хирургии гастродуоденальных кровотечений язвенной этиологии

Автореферат диссертации по медицине на тему Некоторые вопросы тактики и хирургии гастродуоденальных кровотечений язвенной этиологии

Похожие научные работы

Каталог диссертаций