Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Некоторые патогенетические механизмы формирования сердечной недостаточности при гипо- и гипертиреозе

Направахрукописи

БАКШЕЕВА ЕВГЕНИЯ ВЛАДИМИРОВНА

НЕКОТОРЫЕ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ФОРМИРОВАНИЯ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРИ ГИПО- И ГИПЕРТИРЕОЗЕ

14.00.16 - патологическая физиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Чнта-2005

Работа выполнена в ГОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия.

Научный руководитель:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук,

профессор Говорин Анатолий Васильевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

кандидат медицинских наук, доцент

Пархоменко Юрий Викторович

Моржуева Галина Яковлевна

Ведущая организация:

Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины МЗ и СР России, г. Москва.

Зашита состоится " (^Т " 2005 г. в" _$/___" часов на засе-

дании диссертационного совета Д 208.118.01 при ГОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия по адресу: 672090, г. Чита, ул. Горького, 39а.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО Чигинская государственная медицинская академия по адресу: 672090, г. Чита, ул. Горького, 39а.

Автореферат разослан %

апреля 2005 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 208.118.01 кандидат медицинских наук, доцент

О.В. Кузьмина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Заболевания щитовидной железы в настоящее время занимают одно из ведущих мест в структуре всех эндокринопатий (Зефирова Г.С., 1999; Аметов А.С. и др., 2003; Петунина НА, 2003). Активный скрининг патологии щитовидной железы в районах йоддефицита и радио-нуклидного загрязнения, развитие ультразвукового метода исследования, внедрение пункционной биопсии щитовидной железы существенно увеличили вы-являемость данной патологии (Панченкова Л.А. и др., 2000; Дическул М.Л., 2002). Хорошо известно, что метаболические сдвиги, возникающие при избыточном или недостаточном содержании тиреоидных гормонов в организме, приводят к изменениям морфологического и функционального состояния многих органов и в первую очередь сердечно-сосудистой системы (Славина Л.С., 1992; Бурумкулова Ф.Ф. и др., 1995; Браверманн Л.И., 2000; Klein I., 2001). Кардиальные проявления достаточно часто выступают на первый план в клинике гипо- и гипертиреоза и во многом определяют прогноз этих больных (Зыкова Т.А., 1996; Мельниченко ГА, 2000; Woeber К., 1992; Ladenson P.W., 1996; Kahaly G., 2000).

Известно, что и при тиреотоксикозе, и при гипотиреозе развивается гипертрофия миокарда левого желудочка (Аникин В.В. и др., 1991; Романова Т.Б., 1993; Шустов С.Б. и др., 2000; Варварина Г.Н. и др., 2002). Однако наряду с гипертрофией возможны и другие варианты изменения сердца, в частности, уменьшение размеров полости ЛЖ при нормальной массе миокарда (Canau А., 1992; Verdecchia P., 1994). Изменение геометрической формы левого желудочка наряду с ГЛЖ часто является предиктором возникновения у этих пациентов хронической сердечной недостаточности (Васюк Ю.А., 2003). Клиника недостаточности кровообращения, развивающаяся у больных гипо- и ги-пертиреозом, обусловлена чаще всего нарушением диастолической, а не систолической функции левого желудочка (Mintz G et al., 1994; Malenkovic V. et al. 1996; Banerjee P et al., 2002).

Появлению кардиогемодинамических нарушений всегда предшествуют метаболические изменения в сердце (Ольбинская Л.И., Литвицкий П.Ф., 1986; Opie L.H., 1987; Ларева Н.В., 2002). Известно, что основным энергетическим субстратом кардиомиоцитов являются свободные жирные кислоты (Ога-нов Р.Г., 1972; Титов В.Н., 2002; Braunwald E., 1994) Установлено, что при ИБС и "гипертоническом сердце" развивается синдром нарушения утилизации жирных кислот миокардом, изменяется соотношение насыщенных и ненасыщенных жирных кислот (Неверов И.В. и др. 1990; Говорил А.В., 1991; Ханина Н.Я., 1991; Молчанов С.Н., 1995; Гончарова Е.В., 2004). В то время как при поражении миокарда на фоне дисфункции щитовидной железы таких исследо-

ваний не проводилось.

Одним из возможных метаболических проявлений сердечной недостаточности является дефицит энергии (Меерсон Ф.З., 1984; Мазур НА, 2002). Большинство исследований системы "АТФ-АДФ-АМФ" проводились у больных с гиперфункцией щитовидной железы и касались в основном патогенеза самого тиреотоксикоза, либо выраженной СН, обусловленной систолической дисфункцией левого желудочка (Рачев P.P., 1969; Карсанов Н.В.,1990; Soboll S.I992). Сведений об изменении в системе адениловых нуклеотидов при сердечной недостаточности, в частности ее диастолической формы при гипо- и гипертиреозе в изученной литературе нами не обнаружено.

В связи с этим становится актуальным проведение исследования, которое позволило бы в комплексе рассмотреть патогенетические механизмы формирования сердечной недостаточности у больных гипо- и гипертиреозом с точки зрения влияния на диастолическую функцию сдвигов в жирнокислот-ном составе сыворотки крови и системе адениловых нуклеотидов эритроцитов крови. ,

Цель исследования. Выявить патогенетические механизмы формирования сердечной недостаточности у больных с дисфункцией щитовидной железы (гипо- и гипертиреоз) с учетом состояния архитектоники левого желудочка, нарушений в системе адениловых нуклеотидов и особенностей жирно-кислотного состава сыворотки крови.

Задачи исследования:

1. Установить закономерности изменений кардиогемодинамических параметров у больных гипо- и гипертиреозом.

2. Изучить уровень свободных жирных кислот и глицерола, а также фракционный состав ВЖК липидов сыворотки крови у этой категории больных.

3. Исследовать содержание адениловых нуклеотидов в эритроцитах крови пациентов с дисфункцией щитовидной железы (гипо- и гипертиреозом).

4. Оценить характер корреляционных взаимосвязей между изученными биохимическими показателями и степенью нарушения внутрисердечной кар-диогемодинамики.

Научная новизна. Впервые комплексно изучена роль изменений содержания СЖК, глицерола, состава высших жирных кислот липидов сыворотки и адениловых нуклеотидов крови в формировании кардиогемодинамичес-ких нарушений у больных гипо- и гипертиреозом.

Приоритетным в работе явилось детальное изучение геометрии сердца и его функционального состояния при дисфункции щитовидной железы. Установлено, что у больных гипо- и гипертиреозом процессы ремоделирования. миокарда носят сложный характер и проявляются увеличением стенок лево-

го желудочка и дилатацией камер сердца, нередко выявляются и нарушения диастолической функции левого желудочка.

Впервые обнаружено, что у пациентов с гипо- и гипертиреозом, имеющих диастолическую дисфункцию левого желудочка, развивается синдром нарушения утилизации жирных кислот миокардом, характеризующийся повышением содержания СЖК в сыворотке крови при одновременном снижении уровня глицерола.

При изучении жирнокислотного состава липидов сыворотки крови у больных с дисфункцией щитовидной железы выявлено, что наряду с увеличением доли насыщенных жирных кислот и уменьшением количества полиеновых аналогов, имеются отличительные особенности в пуле насыщенных и ненасыщенных кислот у пациентов разных групп. У больных тиреотоксикозом повышено содержание миристиновой и пальмитиновой кислот, а среди полиено-вых аналогов отмечено снижение величин линолеата, тогда как у пациентов с гипотиреозом на фоне повышения уровней миристиновой и пальмитиновой кислот наблюдалось значительное снижение содержания а-линоленоата и ара-хидоната при высоком содержании линоленовой кислоты. Сдвиги жирно-кислотного состава сыворотки крови зависят от наличия диастолической дисфункции левого желудочка

Впервые показано значительное снижение уровня АТФ при одновременном увеличении концентраций АДФ и АМФ эритроцитов крови у всех пациентов с гиперфункцией щитовидной железы. В группе больных гипотиреозом подобные изменения выявлены лишь у пациентов с диастолической сердечной недостаточностью.

Характер корреляционных взаимоотношении между изученными биохимическими показателями и структурно-функциональными характеристиками левого желудочка определялся функциональным состоянием щитовидной железы. Наиболее сильные корреляционные взаимосвязи выявлены у больных тиреотоксикозом между показателями структуры левого желудочка, наличием его диастолической дисфункции и уровнем СЖК сыворотки крови, коэффициентами СЖК/глицерол, СЖК/АТФ, а также некоторыми насыщенными жирными кислотами (г = от 0,41 до 0,62). У пациентов с гипотиреозом установлены корреляционные взаимосвязи средней силы (г = от - 0,40 до 0,49) между аналогичными параметрами, а также отдельными ненасыщенными жирными кислотами.

Теоретическая и практическая значимость работы. В результате про -веденного исследования раскрыты некоторые патогенетические механизмы формирования сердечной недостаточности при гипо- и гипертиреозе и показано, что развитие ее диастолической формы у данной категории больных за-

висит от общего содержания СЖК и глицерола, изменений фракционного состава ВЖК липидов сыворотки, а также сдвигов в системе "АТФ-АДФ-АМФ" эритроцитов крови.

Предложен способ ранней диагностики сердечной недостаточности у больных гипотиреозом с расчетом коэффициента НЖК/ПНЖК, представляющего собой отношение насыщенных жирных кислот сыворотки крови к полиненасыщенным (чувствительность - 79%, специфичность - 43%, ПЦПР -61%, ПЦОР - 63%).

Показана необходимость проведения комплексного обследования пациентов с гипо- и гипертиреозом, включающего эхокардиографическое исследование с оценкой геометрической модели левого желудочка, а также биохимическое - с определением состояния системы "АТФ-АДФ-АМФ" и жирно-кислотного статуса сыворотки крови. Полученные данные позволяют патогенетически обосновать использование лекарственных препаратов, содержащих (о-З полиненасыщенные жирные кислоты у больных гипо- и гипертирео-зом с диастолической дисфункцией левого желудочка.

Внедрение результатов исследования в практику. Основные положения, вытекающие из проведенных исследований, нашли практическое применение в терапевтическом отделении Городской клинической больницы № 1, в эндокринологических отделениях Дорожной и Областной клинических больниц города Читы, в учебном процессе на кафедрах внутренних болезней стоматологического и педиатрического факультетов, факультетской и госпитальной терапии Читинской государственной медицинской академии. Оформлена заявка на изобретение "Способ ранней диагностики сердечной недостаточности при синдроме гипотиреоза", регистрационный номер 2005104714 от 21.02.2005.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных гипо- и гипертиреозом выявлены структурно-функциональные изменения в сердечной мышце, характеризующиеся ремоделированием миокарда преимущественно левого желудочка с его диастолической дисфункцией.

2. У пациентов с сердечной недостаточностью на фоне дисфункции щитовидной железы развивается синдром нарушения утилизации жирных кислот миокардом на фоне дисбаланса в спектре ВЖК и системе "АТФ-АДФ-АМФ" крови.

3. Характер корреляционных взаимоотношений между изученными биохимическими показателями и структурно-функциональными характеристиками левого желудочка определяется функциональным состоянием щитовидной железы.

Апробация работы. Результаты исследования доложены на 10-ом Российско-Японском международном медицинском симпозиуме "Якутия-2003" (Якутск, 22-25 августа 2003 года); Всероссийской научно-практической конференции "Клиническая эндокринология - достижения и перспективы", посвященной 80-летию со дня рождения проф. Д.Я. Шурыгина (Санкт-Петербург, 17-18 апреля 2003); 4-ой международной научно-практической конференции "Здоровье и образование в XXI веке" (Москва, 23-25 мая 2003); Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 50-летию образования ГОУ ЧГМА (Чита, 1-2 октября 2003); Российском национальном конгрессе кардиологов "Российская кардиология: от центра к регионам" (Томск, 2004); I Межвузовской заочной электронной конференции "Вопросы сердечно-сосудистой патологии", посвященной 70-летию Курского государственного университета (Курск, 15-30 октября 2004); 3-м Байкальском экономическом форуме Всероссийского конгресса "Человек и здоровье" (Иркутск, 2004); на межкафедральной апробации кафедр факультетской терапии, госпитальной терапии, пропедевтики внутренних болезней, внутренних болезней стоматологического и педиатрического факультетов Читинской медицинской академии (1 апреля, 2005).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 работ. Подана заявка на изобретение.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы; иллюстрирована 31 таблицей и 6 рисунками. Указатель литературы включает 109 отечественных и 145 зарубежных источников.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В настоящей работе представлены результаты обследования 134 человек, проведенного в течение 2001-2004 гг. в эндокринологических отделениях Дорожной и Областной клинических больниц города Читы.

В исследование включены 109 пациентов с нарушением тиреоидного статуса, из них 64 больных тиреотоксикозом (средний возраст 38,2+10,8), 45 -гипотиреозом (средний возраст 45,0+8,7). В группе больных тиреотоксикозом мужчин было 16 (25,0%), женщин - 48 (75,0%), в группе пациентов с гипотиреозом мужчин было 13 (28,9%), женщин - 32 (71,1%). Стандартизация показателей производилась на группе из 25 здоровых лиц (10 мужчин и 15 женщин) средний возраст которых составил 36,1+ 10,8. Критериями исключения из исследования являлись: возраст больных старше 55 лет; эссенциаль-ная и симптоматические артериальные гипертензии (кроме обусловленных

нарушением функции щитовидной железы); сосудистые заболевания головного мозга (ишемический и геморрагический инсульты); заболевания сердца (стенокардия, инфаркт миокарда, реваскуляризация коронарных артерий); сахарный диабет; хронический алкоголизм; злокачественные новообразования, болезни крови, анемии; хроническая обструктивная болезнь легких с тяжелой дыхательной недостаточностью; хроническая почечная и печеночная недостаточность; воспалительные заболевания (острые, хронические в стадии обострения); беременность; ожирение при ИМТ более 40,0.

Помимо общеклинического обследования, больным проводилось эхо-кардиографическое исследование по стандартной методике на аппарате Acuson "Sequoja" - 512 (США). Оценивались показатели структуры левого желудочка, его систолической (ФВ) и диастолической (скорость пиков Е и А, Е/А, ВИВР, ФМН) функции.

Биохимические исследования выполнялись в НИИ Медицинской Экологии Читинской Государственной Медицинской Академии. В сыворотке крови определяли общий уровень свободных жирных кислот (Прохоров М.Ю. и со-авт., 1977), общий уровень глицерола (Tietz, N., 1987; Rifai N., Waraick G.R., 1991), в липидах сыворотки - спектр B)KK(Folch J et al., 1957; Синяк К.М. и соавт., 1976). Эритроциты служили объектом для исследования уровней АТФ (Явербаум П.М. и соавт., 1984), АДФ, АМФ (Bergmeyer H.U., 1965).

Статистическая обработка полученных результатов проводилась при помощи электронных таблиц EXCEL 2000 for Windows (Microsoft, USA) и программы "BIOSTAT". Перед началом анализа вариационные ряды тестировались на нормальность. В некоторых случаях распределение признака было асимметричным, поэтому нами применялись непараметрические методы статистики. При сравнении нескольких групп сначала проводилось вычисление критерия Крускала-Уоллиса, а затем группы попарно сопоставлялись при помощи вычисления критерия Данна. Качественные признаки анализировались при помощи критерия хи-квадрат. Корреляционный анализ выполнен с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Для всех видов анализа статистически значимыми считали значения р< 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Состояние кардиогемодинамики и особенности архитектоники левого желудочка у больных гипотиреозом и тиреотоксикозом

В соответствии с рекомендациями Эндокринологического научного центра РАМН 1998 года, определялись клинические формы заболевания у каждого пациента. Распределение больных в зависимости от формы заболевания было следующим: группу манифестного тиреотоксикоза составили 50 боль-

ных (78%), гипотиреоза - 29 (64%), группу осложненного тиреотоксикоза -14 больных (22%) и гипотиреоза - 16 (36%).

Эхокардиографическое исследование было проведено у 50 больных тиреотоксикозом и 38 больных гипотиреозом. Известно, что и при тиреотоксикозе, и при гипотиреозе развивается гипертрофия миокарда левого желудочка. На базе таких показателей как масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ) и индекс относительной толщины его стенки (ИОТСЛЖ) принято выделять 4 типа геометрии ЛЖ (Сапаи А й а1., 1992): концентрическая гипертрофия (КГЛЖ) - увеличение ММЛЖ и ИОТСЛЖ; эксцентрическая гипертрофия (ЭГЛЖ) - увеличение ММЛЖ при нормальном ИОТСЛЖ; концентрическое ремоделирование (КР ЛЖ) - увеличение ИОТСЛЖ при нормальной массе миокарда ЛЖ; нормальная геометрия ЛЖ (НГ ЛЖ) - характеризуется нормальными уровнями ММЛЖ и ОТСЛЖ.

В нашем исследовании были представлены все типы геометрии левого желудочка: 26 больных тиреотоксикозом (52%) и лишь 6 пациентов с гипотиреозом (16%) имели нормальную геометрию левого желудочка; 18 (36%) и 14 (37%), соответственно - эксцентрическую гипертрофию ЛЖ; у 4 больных с гиперфункцией щитовидной железы (8%) и 15 с гипофункцией (39%) выявлялись признаки концентрической гипертрофии ЛЖ, у 2 (4%) и 3 (8%) пациентов, соответственно - концентрического ремоделирования. Таким образом, частота выявления гипертрофии ЛЖ среди пациентов с тиреотоксикозом составила 44,0%, а среди больных гипотиреозом 76,3%.

Частота встречаемости различных геометрических моделей ЛЖ изменялась в зависимости от клинической формы заболевания (табл. 1). Как видно из представленных в таблице данных, в группе больных осложненной формой заболевания достоверно увеличивался удельный вес пациентов, имевших КГЛЖ, тогда как количество больных без нарушений архитектоники левого желудочка значительно уменьшалось, а в группе гипотиреоза не наблюдалось вовсе.

Таблица 1

Частота встречаемости геометрических моделей левого желудочка в

зависимости от клинической формы заболевания (%)

Тип геометрии ЛЖ Тиреотоксикоз Гипотиреоз

Манифестный Осложненный Манифестный Осложненный

КГЛЖ 2,8 21,4* 24,0 69,2*

ЭГЛЖ 30,6 50,0 40,0 30,8

КРЛЖ 2,8 7,1 12,0 -

нг лж 63,9 21,4* 24,0 -

Примечание: *-р<0,05 по сравнению с манифестной формой заболевания.

У всех пациентов при проведении эхокардиографического исследования были изучены параметры трансмитрального потока, на основании которых определялся тип спектра потока согласно представленным ниже критериям: нормальный тип: Е/А = 1,0-2,0; ВИВР ЛЖ = 50-60 мс; ФМН >170 мс; гипертрофический тип: Е/А<1,0; ВИВР ЛЖ>60 мс; ФМН< 170 мс; псевдонормальный тип: Е/А = 1,0-2,0; ВИВР ЛЖ<50 мс; ФМН>0; декомпенсиро-ванный тип: Е/А>2,0; ВИВР ЛЖ<50 мс; ФМН>0 (Иванов В.Н., Пархоменко Ю.В., ЖицМ.З., 1996). В нашем исследовании из всех типов спектра встречались лишь два: нормальный и гипертрофический. Нарушения диастолическо-го наполнения выявлены у 22 больных гипотиреозом (57,9%) и 9 пациентов с тиреотоксикозом (18,0%).

Частота встречаемости диастолической дисфункции ЛЖ зависела от:

• клинической формы заболевания: она чаще выявлялась у больных осложненной формой тиреотоксикоза (8,3% в группе пациентов с манифестной формой заболевания, 42,9% в группе больных осложненным гипертирео-зом (Р<0,01)). У больных гипотиреозом наблюдалась лишь тенденция к увеличению ее частоты по мере прогрессирования заболевания (56,0 % в группе больных манифестным гипотиреозом, 61,5% у пациентов с осложненным гипотиреозом).

• и типа геометрии левого желудочка (табл. 2): диастолическая дисфункция наиболее часто встречалась у больных с концентрическим ремоделирова-нием ЛЖ, практически одинаково часто в группах пациентов, ремоделиро-вание левого желудочка у которых протекало с увеличением массы миокарда (КГЛЖ и ЭГЛЖ).

Таблица2

Частота встречаемости диастолической дисфункции левого желудочка в зависимости от геометрической модели ЛЖ

Тип архитектоники ЛЖ % больных с ДД ЛЖ

Гипотиреоз Тиреотоксикоз

КГЛЖ 86,7* 25,0*

ЭГЛЖ 35,7* 23,2*

КР ЛЖ 100* 50,0

нглж 16,7 11,5

Всего 57,9 18,0

Примечание: *-р<0,05 по сравнению с НГЛЖ

Таким образом, изменения архитектоники левого желудочка и его диастолической функции у обследованных пациентов с гипо- и гипертиреозом раз-

нообразны и зависят от различных факторов: длительности заболевания, наличия осложнений, а также типа геометрии левого желудочка.

Содержание СЖК и глицерола в сыворотке крови больных гипо- и ги-пертиреозом.

Содержание СЖК и глицерола в сыворотке крови было изучено у 47 больных тиреотоксикозом и 32 гипотиреозом, 12 человек составили контрольную группу. Кроме того, рассчитывался коэффициент СЖК/глицерол, отражающий степень утилизации жирных кислот миокардом (Неверов И.В.и др., 1990).

Установлено, что уровень СЖК в сыворотке крови у всех пациентов с гипотиреозом, был достоверно выше, чем у больных тиреотоксикозом (697,89 + 114,08 мкмоль/л и 537,40 + 177,33 мкмоль/л, соответственно (р<0,01)), содержание СЖК у которых не превышала аналогичный параметр здоровых лиц (560,59+96,75 мкмоль/л). Содержание глицерола в сыворотке крови больных гипотиреозом, также превышало его уровень пациентов с ги-пертиреозом и лиц контрольной группы: 4,00+0,57; 3,51+0,65 и 3,37+0,45 мг/ дл, соответственно (р<0,05). С целью оценки патогенетической роли изменений содержания СЖК в формировании диастолической дисфункции ЛЖ у больных гипо и гипертиреозом мы провели сравнение указанных показателей в группах больных с ДД ЛЖ и без таковой (рис. 1).

Обнаружено, что у всех пациентов с диастолической дисфункцией ЛЖ регистрируются наиболее высокие уровни СЖК: 670,75+ 133,44 мкмоль/л у больных тиреотоксикозом и 729,18+109,90 -гипотиреозом (р<0,05). Уровень глицерола в группе больных тиреотоксикозом достоверно не отличался от показателя контрольной группы (3,51+0,62 мг/дл в группе больных без ДДЛЖ и 3,43+0,62 мг/дл - с ДДЛЖ). У больных гипотиреозом содержание глицеро-ла было достоверно выше в группе пациентов без сердечной недостаточности (4,28+0,47 мг/дл (р<0,05)), а у больных с нарушением диастолического наполнения уровень глицерола снижался до показателей здоровых лиц (3,77+0,59 мг/дл и 3,42+0,38 мг/дл, соответственно). Коэффициент СЖК/гли-церол у больных с ДД ЛЖ также был достоверно выше, чем у пациентов с нормальным типом трансмитрального потока (197,85+24,05 усл. ед. против 138,20+35,29 у больных тиреотоксикозом (р<0,01); 204,58+33,10 усл. ед. против 156,32+23,49 у пациентов с гипотиреозом (р<0,01)).

Таким образом, у больных гипо и гипертиреозом с диастолической дисфункцией левого желудочка выявлен синдром нарушения утилизации жирных кислот миокардом.

Для выявления возможных патогенетических взаимосвязей между коэффициентом СЖК/глицерол и наличием ДД ЛЖ, был проведен корреляци-

%

* & * & * &

* * &

100

0СЖК

■ Глицерол Ш СЖК/глвдрол

0

Больные без ДДЛЖ

Больные сДДЯЖ

Больные безДЦЛЖ

Больные сДДЛЖ

Тиреотоксикоз

Гипотиреоз

♦-достоверные отличия в сравнении с контролем, & - в сравнении с больными без ДДЛЖ

Рис. 1. Содержание СЖК и глицерола в сыворотке крови у обследованных больных с диастолической дисфункцией левого желудочка (100%- контроль)

онный анализ, который показал, что между ними существует сильная и средней силы прямая корреляционная зависимость (г = 0,62 у больных тиреотоксикозом и 0,47 - гипотиреозом). Таким образом, развитие указанного синдрома, вероятно, имеет патогенетическое значение в формировании диастоли-ческой дисфункции левого желудочка у больных гипо- и гипертиреозом.

Жирнокислотный состав липидов сыворотки крови больных гипо- и гипертиреозом

Жирнокислотный состав липидов сыворотки крови был изучен у 42 больных с гиперфункцией щитовидной железы, 30 пациентов с гипофункцией и 12 здоровых лиц. Определялось относительное содержание следующих высших жирных кислот: насыщенных (миристиновой, пальмитиновой, стеариновой), мононенасыщенных (пальмитоолеиновой и олеиновой), полиненасыщенных (линолевой, линоленовой, линоленовой, дигомо линоленовой, арахидо-новой).

У больных гипо- и гипертиреозом выявлены закономерные, статистически значимые сдвиги в жирнокислотном статусе.

По сравнению со здоровыми лицами, общее количество насыщенных ЖК у обследованных пациентов было увеличено: у больных тиреотоксикозом на 17%, гипотиреозом на 14% (р<0,05). Пул насыщенных жирных кислог в обе-

их группах больных пополнялся за счет миристиновой и пальмитиновой кислот (р<0,05). Содержание мононенасыщенных ЖК у больных в сравнении с контролем достоверно не изменялось. Уровень же полиненасыщенных кислот был снижен: у пациентов с гипертиреозом на 20% в сравнении с показателем здоровых лиц, в группе больных гипотиреозом на 14% (р<0,05). При детальном анализе состава ПНЖК сыворотки крови у больных гипо и гипертиреозом были выявлены следующие различия: у пациентов с гипотиреозом изменения в пупе полиненасыщенных жирных кислот носили разнонаправленный характер; у данной категории больных отмечалось увеличение содержания у-линоленовой кислоты на 35% и снижение арахидоната на 25% (р<0,05). У пациентов с тиреотоксикозом пул ПНЖК снижался за счет линолевой кислоты (р<0,05).

Наиболее выраженные сдвиги зафиксированы в отношении количества^-линоленовой кислоты: в группе пациентов, страдающих гипотиреозом, ее уровень был значительно снижен и составил в среднем всего 40% от показателя, зафиксированного в контрольной группе (р<0,01) и 63% - в группе больных тиреотоксикозом (р<0,05), у которых в свою очередь этот параметр также был снижен и составил 64% от ее содержания у здоровых лиц.

Учитывая патогенетическую роль линоленовой кислоты в формировании сердечной недостаточности, мы провели сравнение ее содержания в группах больных с диастолической дисфункцией ЛЖ и без таковой (рис. 2).

%

Контроль Больные без ДЦЛЖ Больные с ДДЛЖ Больные без ДД ЛЖ Больные с ДДЛЖ

Тиреотоксикоз Гипотиреоз

*• • достоверные отличия в сравнении с контролем, & - в сравнении с больными без ДДЛЖ

Рис.2. Содержание а-линоленоата у больных с диастолической дисфункцией левого желудочка

У больных тиреотоксикозом достоверное снижение уровня а-линоле-ноата было зафиксировано только в группе пациентов с диастолической сердечной недостаточностью, составив 57% от показателя в контрольной группе (р<0,05). У больных гипотиреозом количество линоленоата было снижено в обеих группах больных, особенно у пациентов с ДД ЛЖ. У них уровень линоленоата составил всего 24% от его содержания у здоровых лиц и 38% -от больных без ДДЛЖ, у которых этот показатель составил 62% в сравнении с лицами контрольной группы (р<0,05).

При сравнении жирнокислотного состава липидов сыворотки крови больных с ДДЛЖ и без таковой были выявлены также следующие различия: у больных гипотиреозом с патологическим типом трансмитрального потока отмечено повышение пула насыщенных и снижение полиненасыщенных жирных кислот, тогда как у пациентов, не имеющих ДД ЛЖ, их содержание достоверно не отличалось от показателей контрольной группы; у больных тиреотоксикозом уровень насыщенных жирных кислот был достоверно повышен, а полиненасыщенных снижен в обеих группах пациентов (рис. 3).

%

Кошроль Больные без ДД ЛЖ Вольные с ДДЛЖ Больные без ДД ЛЖ Больные с ДДЛЖ

Тиреотоксикоз Гипотиреоз

К Енасьпдгнных кислот ■ Хненасьпцгнных кислот И Хмоноеновых 0 Еполиеновых

*-достоверные отличия по сравнению с контрольной группой

Рис.3. Содержание жирных кислот в липидах сыворотки крови у обследованных больных с диастолической дисфункцией левого желудочка

С целью ранней диагностики поражения миокарда у больных гипотиреозом был предложен коэффициент НЖК/ПНЖК, представляющий собой отношение уровня насыщенных жирных кислот сыворотки крови к уровню полиненасыщенных. При значении этого коэффициента более 1,0 диагностируют начальные проявления сердечной недостаточности у больных гипотиреозом, а при величине этого показателя менее 1,0 следует трактовать как ее

отсутствие. Чувствительность данного метода составила 79%, специфичность - 42%, ПЦПР - 61%, ПЦОР - 63%.

При рассмотрении корреляционных взаимосвязей между ДД ЛЖ и отдельными фракциями ЖК выявлены следующие особенности: у больных гипотиреозом установлены отрицательные корреляционные взаимосвязи между наличием ДД ЛЖ и полиненасыщенными жирными кислотами (г=от - 0,40 до - 0,43), а у больных тиреотоксикозом положительные с насыщенными жирными кислотами (г = от 0,37 до 0,57).

Таким образом, жирнокислотный состав липидов сыворотки крови больных гипо- и гипертиреозом существенно меняется по сравнению со здоровыми лицами. Изменения жирнокислотного статуса патогенетически взаимосвязаны с формированием сердечной недостаточности у данной категории больных.

Содержание адениловых нуклеотвдов в эритроцитах крови больных гипо- и гипертиреозом

Показатели системы "АТФ-АДФ-АМФ" были изучены у 45 больных тиреотоксикозом, 31 пациента с гипотиреозом и 12 здоровых лиц, составивших контрольную группу.

Выявлено, что содержание АТФ у всех пациентов, страдающих тиреотоксикозом, было снижено и составило 61 % от величины здоровых лиц (р<0,05). Уровни АДФ и АМФ эритроцитов крови у этих пациентов были выше, чем в контрольной группе: 148% и 171%, соответственно (р<0,05). У больных гипотиреозом содержание макроэргических фосфатов в эритроцитах достоверно не отличалось от величин контрольной группы.

При сравнении содержания адениловых нуклеотидов эритроцитов крови больных с ДДЛЖ и без таковой, было выявлено значительное снижение уровня АТФ при одновременном повышении АДФ и АМФ у больных тиреотоксикозом обеих групп (табл. 3). В группе пациентов с гипотиреозом подобные изменения выявлены лишь у больных с диастолической сердечной недостаточностью.

Известно, что по коэффициенту СЖК/АТФ можно оценивать тяжесть сердечной недостаточности (Молчанов С.Н., 1995; Гончарова Е.В., 2004). В нашем исследовании у всех больных с ДД ЛЖ, наряду с уменьшением содержания АТФ в эритроцитах, увеличивался уровень СЖК в сыворотке крови.

У больных тиреотоксикозом с ДДЛЖ коэффициент СЖК/АТФ составил 591,67+115,03 усл. ед., что было в 2 раза выше, чем у лиц контрольной группы и в 1,7 раза - больных без ДДЛЖ (259,33+38,74 и 353,91+137,80, соответственно (р<0,05)). У пациентов с гипотиреозом он в 1,4 раза превышал

Таблица 3

Содержание адениловых нуклеотидов в крови больных в зависимости от наличия или отсутствия ДД ЛЖ (M±SD), либо М(25;75 персентиль)

Контроль Тиреотоксикоз Гипотиреоз

Показатель Больные без Больные с Больные без Больные с

ДД ЛЖ ДД ЛЖ ДД ЛЖ ДД ЛЖ

(П=12) (п=36) (п=9) (п=16) (п=15)

АТФ 2,31+0,58 1,46+0,41* 1,27+0,17* 2,57+0,36 1,86+0,43*,&

АДФ 0,92+0,24 1,34+0,49* 1,43+0,55* 0,91+0,28 0,98+0,14*&

АМФ 0,58+0,20 0,91+0,45* 1,31+0,24*,& 0,52+0,22 0,64+0,16

АДФхАМФ/ 0,19+0,04 1,08 1,60 0,21 0,38

АТФ (0,36;1,44) * (0,86;2,17) * (0,10;0,29) (0,20,0,48) *Д

Примечание: * -р<0,05 по сравнению с контрольной группой; &-р<0,05 по сравнению с 1 группой.

показатель больных 1 группы (355,94±Ш,35 усл. ед. против 262,16±42,75 (р<0,05)).

При проведении корреляционного анализа, было выявлено наличие сильной и средней силы корреляционной взаимосвязи между коэффициентом СЖК/ АТФ и диастолической дисфункцией левого желудочка (г - 0,60 для больных тиреотоксикозом и 0,49 для пациентов с гипотиреозом).

Таким образом, коэффициент СЖК/АТФ также может служить маркером диастолической сердечной недостаточности и у больных с дисфункцией щитовидной железы.

Суммируя все вышеизложенное, можно сделать заключение, что патогенетические механизмы формирования сердечной недостаточности, протекающей по диастолическому типу при гипо- и гипертиреозе, весьма разнообразны. Нами была предпринята попытка составления схемы патогенеза сердечной недостаточности у больных гипотиреозом и тиреотоксикозом (рис.

4).

Формирование нарушений диастолической функции левого желудочка тесно связано с изменениями, развившимися вследствие дефицита или избытка тиреоидных гормонов и активации ряда нейрогуморальных систем, при этом состояние диастолической функции ЛЖ зависит и от его геометрической модели. Большое значение в патогенезе диастолической сердечной недостаточности у больных и гипо-, и гипертиреозом имеют нарушения в системе адени-ловых нуклеотидов, а также сдвиги в жирнокислотном составе липидов сыворотки крови. Понимание сложных механизмов развития хронической сер-

Рис. 4. Схема патогенеза сердечной недостаточности у больных с дисфункциями щитовидной железы

дечной недостаточности у данной категории пациентов позволит не только выявить синдром дисфункции левого желудочка на ранних этапах заболевания, но и патогенетически обоснованно разрабатывать новые эффективные методы лечения этого грозного осложнения.

ВЫВОДЫ

1. У больных гипо- и гипертиреозом выявлены структурно-функциональные изменения в сердечной мышце, проявляющиеся ремоделированием миокарда, преимущественно левого желудочка с его диастолической дисфункцией.

2. Установлено, что у пациентов с гипо- и гипертиреозом, имеющих диасто-лическую дисфункцию левого желудочка, развивается синдром нарушения утилизации жирных кислот миокардом, характеризующийся повышением содержания свободных жирных кисло г в сыворотке крови при одновременном снижении уровня глицерола.

3. У больных с дисфункцией щитовидной железы увеличивается удельный вес насыщенных жирных кислот за счет миристиновой и пальмитиновой, снижается количество полиненасыщенных жирных кислот в сыворотке крови. У пациентов с гипотиреозом в структуре последних увеличивается содержание у-линоленовой кислоты и значительно снижается уровень а-ли-ноленоата и арахидонага по сравнению с показателями лиц контрольной группы; при тиреотоксикозе уменьшение доли полиеновых аналогов происходит за счет линолевой кислоты. Сдвиги жирнокислотного состава сыворотки крови зависят от наличия диастолической дисфункции левого желудочка.

4. У больных тиреотоксикозом происходит значительное снижение содержания АТФ в эритроцитах крови при одновременном повышении концентраций АДФ и АМФ, а также увеличение коэффициента СЖК/АТФ. В группе пациентов с гипотиреозом подобные изменения выявлены лишь у больных с диастолической сердечной недостаточностью.

5. Характер корреляционных взаимоотношений между изученными биохимическими показателями и структурно-функциональными характеристиками левого желудочка определяется функциональным состоянием щитовидной железы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью ранней диагностики поражения миокарда у больных гипотиреозом необходимо рассчитывать коэффициент НЖК/ПНЖК, представляющий собой отношение насыщенных жирных кислот сыворотки крови к полине-

насыщенным. При значении коэффициента более 1,0 диагностируется начальная стадия сердечной недостаточности у пациентов с гипотиреозом (Чувствительность метода - 79%, специфичность - 42%, ПЦПР - 61%, ПЦОР - 63%).

2. В комплексное лечение пациентов с гипо- и гипертиреозом необходимо включать лекарственные препараты, нормализующие нарушения жирнокис-лотного состава липидов сыворотки крови (препараты, содержащие ш-3 полиненасыщенные жирные кислоты: эйконол и его аналоги).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Активность процессов ПОЛ у больных с синдромом тиреотоксикоза // Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины: Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 50-летию Читинской государственной медицинской академии, 1-2 октября 2003. - Чита, 2003. - С.40-41 (Соавг.: Просяник В.И., Серебрякова О.В., Максименя М.В., Терешков П.П.)

2. Жирнокислотный состав сыворотки крови у больных тиреотоксикозом // X Российско-Японский международный медицинский симпозиум "Якутия -2003", 22-25 августа 2003: Тезисы докладов. - Якутск, 2003 - С.178-179. (Соавт.: Просяник В.И., Серебрякова О.В., Терешков П.П.)

3. Особенности поражения сердца при тиреотоксикозе // Забайкальский медицинский вестник. - Чита, 2002. - С.9-10 (Соавт.: Серебрякова О.В., Ми-тюкова В.Ф., Зуева ОА, Соколова НА, Захарова М.Ю.)

4. Патогенетическое значение процессов ПОЛ в развитии диастолической дисфункции ЛЖ у больных с гиперфункцией щитовидной железы // ЧГМА, Чита, 2005. - Деп. в ВИНИТИ, 2005, № 231 - В2005 (Соавт.: Говорин А.В., Просяник В.И., Серебрякова О.В.)

5. Патогенетическое значение изменений свободных жирных кислот в крови больных сердечной недостаточностью на фоне гипотиреоза // ЧГМА, Чита, 2005. - Деп. в ВИНИТИ, 2005, № 21 - В2005 (Соавт.: Говорин А.В., Просяник В.И., Серебрякова О.В., Терешков П.П., Митюкова В.Ф., Зуева ОА)

6. Патогенетическое значение изменений свободных жирных кислот в крови больных с тиреотоксической миокардиодистрофией // Российский национальный конгресс кардиологов "Российская кардиология: от центра к регионам": Материалы конгресса, приложение 2 к журналу "Кардиоваскулярная терапия и профилактика". - Томск, 2004. - т. 3, №4. - С. 44 (Соавт.: Говорин А.В., Просяник В.И., Серебрякова О.В.)

7. Патогенетическое значение изменений свободных жирных кислот в сыворотке крови и состояние процессов липопероксидации у больных с тирео-

токсической миокардиодистрофией // Материалы Всероссийского конгресса "Человек и здоровье". - Иркутск, 2004. - С. 90-91 (Соавт.: Говорил А.В., Просяник В.И., Серебрякова О.В., Максименя М.В., Терешков П.П.)

8. Патогенетическое значение изменений цитокинов в крови больных с диас-толической дисфункцией левого желудочка при тиреотоксикозе // Материалы 1 межвузовской заочной электронной конференции "Вопросы сердечно-сосудистой патологии" в рамках 70-летия Курского государственного медицинского университета, 15-30 октября, 2004 г. - Курск, 2004. (Соавт.: Говорин А.В., Просяник В.И., Серебрякова О.В.)

9. Состояние перекисного окисления липидов при тиреотоксикозе у жителей Забайкалья // Всероссийская научно-практическая конференция: "Клиническая эндокринология - достижения и перспективы" посвященная 80-летию со дня рождения профессора Д.Я. Шурыгина, 17-18 апреля, 2003: Тезисы докладов. - Санкт-Петербург, 2003. - С. 239-240 (Соавт.: Просяник В.И., Серебрякова О.В., Ключерева Н.Н., Харинцева СВ.)

10. Ремоделирование и диастолическая функция левого желудочка у больных гипо- и гипертиреозом // Там же. - С. 8-9 (Соавт.: Просяник В.И., Серебрякова О.В., Митюкова В.Ф., Зуева О.А.)

11. Ремоделирование и диастолическая функция левого желудочка у больных гипогиреозом // Научные труды 4 международной научно-практической конференции "Здоровье и образование в XXI в.", 23-25 мая, 2003. -Москва, 2003. - С.562 (Соавт.: Говорин А.В., Просяник В.И., Серебрякова О.В.)

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

А - кровоток во время систолы предсердий

АДФ - аденозиндифосфорная кислота

АМФ - аденозинмонофосфорная кислота

АТФ - аденозинтрифосфорная кислота

ВЖК - высшие жирные кислоты

ВИВР - время изоволюметрического расслабления левого желудочка

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ДД ЛЖ - диастолическая дисфункция левого желудочка

Е - кровоток раннего диастолического наполнения левого желудочка

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИОТС ЛЖ - индекс относительной толщины стенки левого желудочка

КГЛЖ - концентрическая гипертрофия левого желудочка

КР ЛЖ - концентрическое ремоделирование левого желудочка

ЛЖ - левый желудочек

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка

НГ ЛЖ - нормальная геометрия левого желудочка

НЖК - насыщенные жирные кислоты

ПНЖК - полиненасыщенные жирные кислоты

ПОЛ - перекисное окисление липидов

ПЦПР - предсказующая ценность положительного результата

ПЦОР - предсказующая ценность отрицательного результата

РАМН - Российская академия медицинских наук

СЖК - свободные жирные кислоты

ТГ - тиреоидные гормоны

ФВ - фракция выброса левого желудочка

ФМН ЛЖ - фракция медленного наполнения левого желудочка

ЭГЛЖ - эксцентрическая гипертрофия левого желудочка

Лицензия ИД №03077 от 23.10.00. Подписано в печать 05.04.05. Бумага офсетная. Формат 60 х 84 1/16. Усл.печ.л-1,0 Тираж 100. Заказ № 532005.

Отпечатано в информационно-издательском центре ЧГМА 672090, Чита, ул. Горького, 39а.

Л** «Ч h

J* й» N

/ л ï "

J

МДЙ 2005

Патология щитовидной железы занимает одно из центральных мест в клинической эндокринологии и последние годы делит пальму первенства с сахарным диабетом, намного опережая другие эндокринные нарушения [5, 32, 38, 22, 160, 168, 232]. Метаболические сдвиги, возникающие при избыточном или недостаточном содержании тиреоидных гормонов в организме, приводят к нарушениям морфологического и функционального состояния многих органов и в первую очередь сердечно-сосудистой системы [12, 86, 51, 48, 13, 174, 135, 235, 169, 205]. Кардиальные проявления достаточно часто выступают на первый план в клинике гипо- и гипертиреоза, во многом определяют прогноз больных и поэтому всегда привлекали внимание исследователей [86, 51, 80, 35, 70, 90, 130, 136, 208, 224]. Однако и до настоящего времени нет полной ясности в развитии интимных механизмов патогенеза «тиреотоксического» и «микседематозного» сердца [13,91, 153, 167, 117, 171,208].

Известно, что и при тиреотоксикозе, и при гипотиреозе развивается гипертрофия миокарда левого желудочка [6, 15, 28, 220, 173, 189, 194, 134]. Однако наряду с гипертрофией, возможны и другие варианты изменения, в частности, уменьшение размеров полости ЛЖ при нормальной массе миокарда [125, 238]. В настоящее время наиболее широко используется термин «ремоделирование миокарда» как более широкое понятие, чем собственно ГЛЖ [203, 128]. Изменение геометрической формы левого желудочка наряду с ГЛЖ является предиктором возникновения у пациентов ХСН, важнейшего осложнения тирогенной миокардио дистрофии [17]. Клиника недостаточности кровообращения, развивающаяся у ряда пациентов, обусловлена чаще всего нарушением диастолической, а не систолической функции ЛЖ [194, 229, 262, 116, 150, 207]

На сегодняшний день наиболее информативным методом диагностики нарушения диастолической функции ЛЖ является допплеровская оценка митрального кровотока [68, 49, 88, 196, 254].

Изменениям внутрисердечной гемодинамики всегда предшествуют метаболические изменения в сердце. В этой связи становится актуальным изучение энергетического и субстратного метаболизма миокарда у больных с СН, обусловленной дисфункцией щитовидной железы. Известно, что основным энергетическим субстратом для сердечной мышцы являются свободные жирные кислоты (СЖК) [14, 21, 214]. Установлено, что при ряде патологических состояний (инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, гипертоническая болезнь) развивается синдром нарушения утилизации жирных кислот миокардом [24, 59, 62, 63, 64, 50, 25]. Этот синдром характеризуется увеличением уровня жирных кислот в крови при относительном уменьшении содержания глицерола [63]. Вместе с тем, у больных с миокардиодистрофией на фоне дисфункции щитовидной железы (гипо- и гипертиреоз) таких исследований не проводилось. Также и нет сведений об изучении жирнокислотного состава сыворотки крови у данной категории пациентов.

Одним из возможных метаболических проявлений сердечной недостаточности является дефицит энергии [55, 69]. Большинство исследований системы «АТФ-АДФ-АМФ» проводилось у больных с гиперфункцией щитовидной железы и рассматривалось в основном в аспекте патогенеза самого тиреотоксикоза [77, 224]. Есть сведения, касающиеся изучения содержания макроэргических фосфатов у больных с гиперфункцией щитовидной железы в патогенезе сердечной недостаточности, но практически все они касались выраженной СН, обусловленной систолической дисфункцией левого желудочка и проводились исследования в эксперименте [77, 43]. Информации об участии нарушений в системе адениловых нуклеотидов в развитии сердечной недостаточности, в частности ее диастолической формы при «тиреотоксическом» и «микседематозном» сердце, в изученной литературе нами не обнаружено.

В связи с этим становится актуальным проведение исследования, которое позволило бы в комплексе рассмотреть патогенетические механизмы формирования сердечной недостаточности у больных гипо- и гипертиреозом с точки зрения влияния на диастолическую функцию левого желудочка сдвигов в жирнокислотном составе сывороточных липидов и системе адениловых нуклеотидов эритроцитов крови.

Цель исследования:

Выявить патогенетические механизмы формирования сердечной недостаточности у больных с дисфункцией щитовидной железы (гипо- и гипертиреоз) с учетом состояния архитектоники левого желудочка, нарушений в системе адениловых нуклеотидов и особенностей жирнокислотного состава липидов сыворотки крови.

Задачи исследования:

1. Установить закономерности изменений кардиогемодинамических параметров у больных гипо- и гипертиреозом.

2. Изучить уровень свободных жирных кислот и глицерола, а также фракционный состав ВЖК липидов сыворотки крови у этой категории больных.

3. Исследовать содержание адениловых нуклеотидов в эритроцитах крови пациентов с дисфункцией щитовидной железы (гипо- и гипертиреозом).

4. Оценить характер корреляционных взаимосвязей между изученными биохимическими показателями и степенью нарушения внутрисердечной кад иогемо динамики.

Научная новизна

Впервые комплексно изучена роль изменений содержания СЖК, глицерола, состава высших жирных кислот липидов сыворотки и адениловых нуклеотидов крови в формировании кардиогемодинамических нарушений у больных гипо- и гипертиреозом.

Приоритетным в работе явилось детальное изучение геометрии сердца и его функционального состояния при дисфункции щитовидной железы. Установлено, что у больных гипо- и гипертиреозом процессы ремоделирования миокарда носят сложный характер и проявляются увеличением стенок левого желудочка и дилатацией камер сердца, нередко выявляются и нарушения диастолической функции левого желудочка.

Впервые обнаружено, что у пациентов с гипо- и гипертиреозом, имеющих диастолическую дисфункцию левого желудочка, развивается синдром нарушения утилизации жирных кислот миокардом, характеризующийся повышением содержания СЖК в сыворотке крови при одновременном снижении уровня глицерола.

При изучении жирнокислотного состава липидов сыворотки крови у больных с дисфункцией щитовидной железы выявлено, что наряду с увеличением доли насыщенных жирных кислот и уменьшением количества полиеновых аналогов, имеются отличительные особенности в пуле насыщенных и ненасыщенных кислот у пациентов разных групп. У больных тиреотоксикозом повышено содержание миристиновой и пальмитиновой кислот, а среди полиеновых аналогов отмечено снижение величин линолеата, тогда как у пациентов с гипотиреозом на фоне повышения уровней миристиновой и пальмитиновой кислот наблюдалось значительное снижение содержания а-линоленоата и арахидоната при высоком содержании у-линоленовой кислоты. Сдвиги жирнокислотного состава сыворотки крови зависят от наличия диастолической дисфункции левого желудочка

Впервые показано значительное снижение уровня АТФ при одновременном увеличении концентраций АДФ и АМФ эритроцитов крови у всех пациентов с гиперфункцией щитовидной железы. В группе больных гипотиреозом подобные изменения были выявлены лишь у пациентов с диастолической сердечной недостаточностью.

Характер корреляционных взаимоотношений между изученными биохимическими показателями и структурно-функциональными характеристиками левого желудочка определялся функциональным состоянием щитовидной железы. Наиболее сильные корреляционные взаимосвязи выявлены у больных тиреотоксикозом между показателями структуры левого желудочка, наличием его диастолической дисфункции и уровнем СЖК сыворотки крови, коэффициентами СЖК/глицерол, СЖК/АТФ, а также некоторыми насыщенными жирными кислотами (г = от 0,41 до 0,62). У пациентов с гипотиреозом установлены корреляционные взаимосвязи средней силы (г = от — 0,40 до 0,49) между аналогичными параметрами, а также отдельными ненасыщенными жирными кислотами.

Теоретическая и практическая значимость работы

В результате проведенного исследования раскрыты некоторые патогенетические механизмы формирования сердечной недостаточности при гипо- и гипертиреозе и показано, что развитие ее диастолической формы у данной категории пациентов зависит от общего содержания СЖК и глицерола, изменений фракционного состава ВЖК липидов сыворотки, а также сдвигов в системе «АТФ-АДФ-АМФ» эритроцитов крови.

Предложен способ ранней диагностики сердечной недостаточности у больных гипотиреозом с расчетом коэффициента НЖЕС/ПНЖК, представляющего собой отношение насыщенных жирных кислот сыворотки крови к полиненасыщенным (чувствительность - 79%, специфичность - 43%, ПЦПР - 61%, ПЦОР - 63%).

Показана необходимость проведения комплексного обследования пациентов с гипо- и гипертиреозом, включающего эхокардиографическое исследование с оценкой геометрической модели левого желудочка, а также биохимическое - с определением состояния системы «АТФ-АДФ-АМФ» и жирнокислотного статуса липидов сыворотки крови. Полученные данные позволяют патогенетически обосновать использование лекарственных препаратов, содержащих со-3 полиненасыщенные жирные кислоты у больных гипо- и гипертиреозом с диастолической дисфункцией левого желудочка.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных гипо- и гипертиреозом выявлены структурно-функциональные изменения в сердечной мышце, характеризующиеся ремоделированием миокарда преимущественно левого желудочка с его диастолической дисфункцией.

2. У пациентов с сердечной недостаточностью на фоне дисфункции щитовидной железы развивается синдром нарушения утилизации жирных кислот миокардом на фоне дисбаланса в спектре ВЖК и системе «АТФ-АДФ-АМФ» крови.

3. Характер корреляционных взаимоотношений между изученными биохимическими показателями и структурно-функциональными характеристиками левого желудочка определяется функциональным состоянием щитовидной железы.

Апробация работы

Результаты исследования доложены на 10-ом Российско-Японском международном медицинском симпозиуме «Якутия-2003» в 2003 году (Якутск); Всероссийской научно-практической конференции «Клиническая эндокринология - достижения и перспективы», посвященной 80-летию со дня рождения проф. Д.Я. Шурыгина (Санкт-Петербург, 17-18 апреля 2003); 4-ой международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 23-25 мая 2003); Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 50-летию образования ГОУ ЧГМА (Чита, 1-2 октября 2003); Российском национальном конгрессе кардиологов «Российская кардиология: от центра к регионам» (Томск, 2004); I Межвузовской заочной электронной конференции «Вопросы сердечно-сосудистой патологии», посвященной 70-летию Курского государственного университета (Курск, 15-30 октября 2004); 3-м Байкальском экономическом форуме Всероссийского конгресса «Человек и здоровье» (Иркутск, 2004).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 работ. Подана заявка на изобретение.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы; иллюстрирована 31 таблицей и 6 рисунками. Указатель литературы включает 109 отечественных и 145 зарубежных источников.

ВЫВОДЫ

1. У больных гипо- и гипертиреозом выявлены структурно-функциональные изменения в сердечной мышце, проявляющиеся ремоделированием миокарда, преимущественно левого желудочка с его диастолической дисфункцией.

2. Установлено, что у пациентов с гипо- и гипертиреозом, имеющих диастолическую дисфункцию левого желудочка, развивается синдром нарушения утилизации жирных кислот миокардом, характеризующийся повышением содержания свободных жирных кислот в сыворотке крови при одновременном снижении уровня глицерола.

3. У больных с дисфункцией щитовидной железы увеличивается удельный вес насыщенных жирных кислот за счет миристиновой и пальмитиновой, снижается количество полиненасыщенных жирных кислот в сыворотке крови. У пациентов с гипотиреозом в структуре последних увеличивается содержание у-линоленовой кислоты и значительно снижается уровень а-линоленоата и арахидоната по сравнению с показателями лиц контрольной группы; при тиреотоксикозе уменьшение доли полиеновых аналогов происходит за счет линолевой кислоты. Сдвиги жирнокислотного состава сыворотки крови зависят от наличия диастолической дисфункции левого желудочка.

4. У больных тиреотоксикозом происходит значительное снижение содержания АТФ в эритроцитах крови при одновременном повышении концентраций АДФ и АМФ, а также увеличение коэффициента СЖК/АТФ. В группе пациентов с гипотиреозом подобные изменения выявлены лишь у больных с диастолической сердечной недостаточностью.

5. Характер корреляционных взаимоотношений между изученными биохимическими показателями и структурно-функциональными характеристиками левого желудочка определяется функциональным состоянием щитовидной железы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью ранней диагностики поражения миокарда у больных гипотиреозом необходимо рассчитывать коэффициент НЖК/ПНЖК, представляющий собой отношение насыщенных жирных кислот сыворотки крови к полиненасыщенным. При значении коэффициента более 1,0 диагностируется начальная стадия сердечной недостаточности у пациентов с гипотиреозом (Чувствительность метода - 79%, специфичность - 42%, ПЦПР - 61%, ПЦОР - 63%).

2. В комплексное лечение пациентов с гипо- и гипертиреозом необходимо включать лекарственные препараты, нормализующие нарушения жирнокислотного состава липидов сыворотки крови (препараты, содержащие оз-З полиненасыщенные жирные кислоты: эйконол и его аналоги).