Автореферат и диссертация по медицине (14.00.47) на тему:Некоторые особенности патогенеза, клиники, диагностики и лечения синдрома раздраженного кишечника

На правах рукописи УДК: 616.34-002-008.6-092-07-08

РГБ ОД

Полуэктова 2 ФЕЗ 2002

Елена Александровна

Некоторые особенности патогенеза, клиники, диагностики и лечения синдрома раздражённого кишечника

(14.00.47 - гастроэнтерология)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2002

Работа выполнена в Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова Научный руководитель:

Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор В.Т. Ивашкин Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор A.B. Калинин Доктор медицинских наук, профессор А. И. Парфенов

.Ведущее учреждение - Московский областной научно-исследовательский клинический институт.

Защита состоится « » 2002 г. в часов на заседании

диссертационного совета Д. 208.040.10 при Московской медицинской академии им И.М. Сеченова по адресу: 119435 Москва, ул. Б. Пироговская д. 19

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Академии (Зубовская пл., 1)

Автореферат разослан« » 200 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук, доцент С.И. Эрдес

Общая характеристика работы

Актуальность темы

Важность изучения проблемы функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) н, в частности, синдрома раздраженного кишечника (СРК) определяется, в первую очередь, большой распространенностью заболевания, составляющей в большинстве стран мира от 9 до 48% среди всего населения. Пациенты, страдающие СРК, составляют 12% среди всех больных, обращающихся к участковому терапевту и 28% среди всех пациентов, наблюдающихся у гастроэнтеролога (Ивашкин В.Т., Шептулин A.A. 2001).

Столь широкое распространение СРК приводит, с одной стороны, к значительному снижению уровня жизни больных, а, с другой, наносит ощутимый экономический ущерб (Fullerton S. 1998).

Сравнение качества жизни больных, страдающих СРК, сахарным диабетом, артериальной гипертензией и депрессией показало, что у пациентов с СРК оно было сравнимо с таковым у лиц. страдающих депрессией, и являлось наиболее низким среди больных всех обследованных групп (Hahn ВА et al 1997). Ухудшение качества жизни больных напрямую определяет экономический ущерб. Так, общие расходы здравоохранения, связанные с СРК, в Великобритании за 1995 год, по данным Национальной службы здоровья, составили 45,6 миллионов фунтов стерлингов (эта сумма включает в себя расходы, связанные с проведением консультаций, назначением медикаментов, госпитализацией, приемом амбулаторных пациентов) (Creed F. et al 2001).

Другим фактором, определяющим актуальность проблемы СРК, является недостаточная изученность патогенеза заболевания. При этом роль отдельных патогенетических звеньев СРК (в частности, нарушенной нервной регуляции моторики кишечника) оценивается в литературе неоднозначно и противоречиво. До сих пфр не разработана схема наиболее рационального обследования и оптимального лечения таких больных (Drossman DA., Thompson WG. 1992; Svedlung I. 1983). Открытым остается вопрос о том, препараты каких фармакологических групп наиболее эффективно купируют боли при СРК; до сих пор окончательно не решено, у какого именно специалиста должны наблюдаться пациенты и целесообразно ли включение в комплексную схему

лечения психотропных препаратов.

Все вышеизложенное обусловливает необходимость проведения дальнейших исследований, направленных на изучение причин развития СРК, а также различных звеньев его патогенеза, совершенствование методов диагностики и лечения.

Цель исследования

Изучить некоторые аспекты патогенеза СРК, клинической картины заболевания, а таете оценить эффективность применения различных лекарственных препаратов для его лечения.

Задачи исследования

1. Изучить особенности клинической картины СРК и различных вариантов его течения.

2. Исследовать вегетативный статус пациентов с различными вариантами течения СРК.

3. Провести гистологическое и морфометрическое исследование биоптатов слизистой оболочки различных отделов толстой кишки у больных с разными вариантами течения СРК.

4. Изучить психологические и личностные особенности больных СРК.

5. Оценить эффективность применения лекарственных препаратов различных фармакологических групп при лечении данного заболевания.

Научная новизна исследования

Впервые проведено комплексное обследование больных СРК, включающее в себя подробное описание клинических форм заболевания, сопоставление варианта его течения с изменениями вегетативного тонуса и обеспечения деятельности, характером и выраженностью морфологических изменений слизистой оболочки толстой кишки, а также оценку психического статуса и наличия личностных расстройств. Кроме того, была изучена динамика психических и соматических симптомов на фоне применения гастроэнтерологических и психотропных препаратов.

Практическая ценность работы

Результаты работы подтвердили обоснованность выделения трех основных клинических вариантов СРК в зависимости от преобладания ведущего клинического симптома (болей, диареи или запоров), а также тяжести течения заболевания.

Показана целесообразность исследования у больных СРК вариабельности сердечного ритма, позволяющего выявить у таких пациентов нарушения вегетативного тонуса и вегетативного обеспечения деятельности.

В ходе работы определена схема наиболее рационального обследования и оптимального лечения больных СРК. Доказана целесообразность консультации больных психиатром и включения в схему комплексного лечения помимо препаратов, прицельно влияющих на функции кишечника, трициклических антидепрессантов и препаратов из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина.

Внедрение в практику

Основные положения работы нашли практическое применение в клинике пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии, гепатологин им В.Х. Василенко ММА им И.М. Сеченова и НЦПЗ РАМН.

Апробация работы

Материалы работы доложены на заседании кафедры пропедевтики внутренних болезней ММА им И.М. Сеченова, на VIII Весенней сессии Национальной Школы гастроэнтерологов и гепатологов (1999 г.), на выездной сессии Национальной Школы гастроэнтерологов и гепатологов в г. Геленджике (1999 г.), на гастроэнтерологической секции Московского городского общества терапевтов (1999г), на пятой Российской Гастроэнтерологической Неделе (1999г.), шестой Российской Гастроэнтерологической Неделе (2000г), седьмой Российской Гастроэнтерологической Неделе (2001 г.).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ в отечественных изданиях.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 105 страницах машинописного текста, иллюстрирована 33 таблицами, 15 рисунками и 7 клиническими наблюдениями. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, главы, посвященной результатам собственных исследований и лечению больных, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 182 источника (43 отечественных и 139 зарубежных).

Работа выполнена на базе клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им В.Х. Василенко ММА им И.М. Сеченова.

Методы исследования

Программа обследования больных СРК была составлена в соответствии с главными задачами исследования.

При обследовании больных применялись как традиционные методы непосредственного обследования (расспрос, выяснение особенностей анамнеза заболевания и анамнеза жизни), так и комплекс лабораторных и инструментальных исследований. Кроме того, было проведено углубленное обследование больных, включавшее в себя оценку тонуса и реактивности вегетативной нервной системы (ВНС) с использованием кардиоваскулярных тестов; гистологическое и морфометрическое исследование биоптатов слизистой оболочки восходящего, нисходящего и сигмовидного отделов толстой кишки; консультацию психиатра с проведением тестирования по шкалам Гамильтона и Бека, а также по аналоговой шкале для физической боли и «внекишечных» жалоб. При этом показатель 0 свидетельствовал об отсутствии симптома, 1 - о слабой выраженности симптома, 2 - об умеренной выраженности симптома и 3 - о значительной его выраженности.

При расспросе больных большое внимание уделялось анамнезу жизни пациента (жилищно-бытовые условия, состав семьи, состояние здоровья родственников, профессиональная деятельность, нарушения режима и характера питания, наличие вредных привычек), а также анамнезу заболевания (учитывались связь возникновения клинических симптомов с внешними

факторами, такими как нервные стрессы, перенесенные кишечные инфекции, возраст больного к началу заболевания, продолжительность заболевания до первого обращения к врачу, проводимое ранее лечение, его эффективность).

Результаты расспроса фиксировались в специально разработанной "Карте для обследования пациентов с функциональными нарушениями ЖКТ".

Непосредственное исследование больного, главным образом, было направлено на обнаружение признаков, исключающих диагноз СРК, таких как гепатомегалия, спленомегалия, увеличение щитовидной железы, опухолевидные образования толстой кишки.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости проводилось проф. З.А. Лемешко с использованием аппарата Acusón 128 ХР/10. При проведении УЗИ оценивались состояние желчного пузыря (наличие конкрементов, толщина стенок, размеры), поджелудочной железы (наличие кальцинатов в паренхиме, камней в протоках, изменение диаметра панкреатического протока, наличие псевдокист, увеличение размеров железы, выраженность гипоэхогенности паренхимы), размеры селезенки, печени, вне- и внутрнпеченочных желчных протоков, диаметр воротной вены.

Эндоскопическое исследование жслудкя п двенадцатиперстной кишки проводилось заведующим отделением эндоскопии клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко ММА им. И.М. Сеченова М.ГО. Коньковым с использованием гастроскопа фирмы Olympus (Япония). В процессе эндоскопического исследования оценивались состояние слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, наличие или отсутствие язвенного дефекта, характер и выраженность гастритических изменений, нарушения моторики желудка и двенадцатиперстной кишки, сопутствующие изменения пищевода.

Колоноскопип проводилась врачом отделения эндоскопии клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко ММА им И.М. Сеченова А.И. Румянцевым с использованием колоноскопа фирмы Olympus IBW. Подготовка к проведению колоноскопии не отличалась от общепринятой - в день перед исследованием, с 15 до 16 часов, больной принимал б чайных ложек агиолакса, накануне вечером и утром в день исследования ставились 2 очистительные клизмы. При проведении исследования оценивалось состояние слизистой оболочки толстой кишки. У 30

&

больных (с их согласия) была выполнена биопсия из макроскопически неизмененных участков слизистой оболочки восходящего, нисходящего и сигмовидного отделов толстой кишки.

Регистрация вариабельности ритма сердца с последующим ее анализом проводилась совместно с научным сотрудником Отдела патологии вегетативной нервной системы ММА им. И.М. Сеченова М.Г. Полуэктовым на базе Отдела. Исследование вариабельности ритма сердца (ВРС) проводилось в покое (фон), а также при моделировании парасимпатической (проба с глубоким медленным дыханием - б дыханий в минуту) и симпатической (проба со стоянием в течение 20 минут) нагрузок. Фоновая запись производилась всем пациентам в положении лежа на спине после 10 минут привыкания к обстановке в отдельном помещении, изолированном от внешних раздражителей. После этого выполнялись проба с парасимпатической нагрузкой и - после короткого (10 минут) отдыха - проба с симпатической нагрузкой. Регистрация показателей осуществлялась в форме последовательной записи на компьютер величин [1-11 интервалов электрокардиограммы в миллисекундах. Для этого использовалась программа «Каритм» Э. М. Кутермана (1986). ЭКГ снималась в стандартных условиях загаси при наложении электродов во 2-ом отведении в течение 5-7 минут. Полученные записи обрабатывались в той же программе.

Исследование включало в себя: 1) измерение интервалов К-К, выделение и сглаживание аномальных кардиоциклов; 2) проверку стационарности 3-х минутных фрагментов записи; 3) демодуляцию (представление динамики ритма сердца в виде функции времени); 4) вариационный анализ; 5) вычисление оценок автокорреляционной функции и функции спектральной плотности. По результатам исследования оценивали функцию спектральной плотности и следующие показатели ритма сердца: число сердечных сокращений (ЧСС), среднеквадратнческое отклонение длительности кардиоциклов (эЯ-Я), а также основную частоту (Н) и амплитуду (Б'О каждой колебательной составляющей для каждой из проб. Для пробы с симпатической нагрузкой выделение этих показателей осуществлялось четыре раза - для 1-5-й, 5-10-й,' 10-15-й и 15-20-й минут стояния соответственно. К диапазону ДВ относили колебательные составляющие, частота которых совпадала с частотой дыхания у данного пациента (0,15-0,4 Гц), а к диапазонам МВ1 и МВ2 -колебательные составляющие, частота которых отличалась от частоты дыхания

и находилась, соответственно, в пределах 0,04-0,15 и 0,003-0,04 Гц. За нормальные значения этих показателей принимались данные группы здоровых лиц, обследованных на базе Отдела патологии вегетативной нервной системы НИЦ ММА им. И.М. Сеченова (17 человек, средний возраст 39,0±7,0 л.).

Гистологическое и морфометрнческое исследование бноптатов слизистой оболочки толстой кишки проводилось совместно с доцентом кафедры патологической анатомии ММА им И.М. Сеченова O.A. Склянской. У 30 пациентов до начала лечения были получены по 6 фрагментов слизистой оболочки (СО) восходящего (2), нисходящего (2) и сигмовидного (2) отделов толстой кишки. Биоптаты фиксировали 10% забуференным раствором формалина в течение 18-24 часов, после чего заливали в парафин и окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксиновой смесью по Ван Гизону, а также проводили PAS-реакцшо на гликоген для оценки функциональной активности бокаловидных клеток.

Также было выполнено морфометрнческое исследование гистологических препаратов. Для оценки степени выраженности воспаления определялось количество клеточных элементов в собственной пластинке слизистой оболочки, а также оценивалось содержание плазматических клеток, полинуклеарных нейтрофилов, макрофагов и фибробластов стереометрическим методом с помошыо окулярно-измерительной сетки Г.Г. Автандилова в гистологических препаратах, окрашенных гематоксилином и эозином (в качестве контрольных цифр использовались результаты исследования биоптатов неизмененной слизистой оболочки толстой кишки, проведенного И.Г. Щербаковым) (1996).

Для подсчета количества клеток сетку накладывали в каждом препарате на собственную пластинку слизистой оболочки (от покровного эпителия до мышечной пластинки) по 10 раз при увеличении 400. Плотность воспалительного инфильтрата рассчитывали на мм2 площади. Помимо общего количества клеток воспалительного инфильтрата определялось также процентное содержание клеточных элементов на мм2.

Полученные данные обрабатывались статистически с использованием непараметрических методов статистики.

Клиническое психиатрическое обследование всех пациентов проводилось научным сотрудником лаборатории психофармакологии НЦПЗ

РАМН А.Г. Бениашвили. Обследование включало в себя клиническое психиатрическое интервью с детальным обсуждением внутренней картины болезни, текущих проблем, актуальных для пациента, его понимания причин этих проблем, изучение семейного анамнеза. Процесс психиатрического обследования завершался постановкой диагноза.

Результаты собственных исследований

Анализ клинической картины СРК показал, что отличительной чертой клинической картины заболевания является его частое сочетание с функциональными расстройствами других отделов желудочно-кишечного тракта, особенно неязвенной диспепсией (73,5%) (табл. 1). Кроме того, у больных СРК существенно чаще, чем у здоровых, обнаруживались «негастроэнтерологические» жалобы (головные боли, слабость, сердцебиение и т.д.) (табл. 2), также имевшие функциональную природу.

На основании результатов проведенного исследования можно было выделить 3 основных клинических варианта данного заболевания. Чаще всего (у 45% больных) встречался вариант с преобладанием болевого синдрома, реже -вариант с преобладанием диареи и запоров (соответственно у 30% и 25% пациентов).

При сравнении групп больных СРК с преобладанием в клинической картине заболевания диареи, запора или болевого синдрома не было выявлено достоверных, различий в зависимости от среднего возраста пациентов к моменту начала заболевания, продолжительности времени с момента появления симптомов заболевания до первого обращения к врачу, частоты жалоб, характерных для функциональных расстройств других отделов ЖКТ, а также частоты негастроэнтерологических жалоб. Данные группы больных различались между собой только по частоте и выраженности кишечных расстройств.

В зависимости от постоянного или рецидивирующего характера симптомов заболевания, ограничения трудоспособности, обращаемости за медицинской помощью, психопатологических нарушении, больные,

Сравнительная частота жалоб, характерных для функциональных расстройств других отделов ЖКТ, у больных СРК и здоровых лиц

Частота % Частота %

Жалобы В группе здоровых В группе больных СГК Р

нет незн. выражен умер, выражен знач. выражен в анамнезе нет незн. выражен умер, выражен знач. выражен в анамнезе

Ощущение кома в горле 17 (85%) 3(15%) 0 0 0 10(16,5%) 15 (25%) 31 (51,5%) 4 (7%) 0 р< 0,05

Боль в эпнгастрия 12 (60%) 8 (40%) 0 0 0 20 (33%) 10(16,5%) 16 (26,5%) 10 (16,5%) 4 (6,5%) р<0,05

Чувство быстрого насыщения 16 (80%) 4 (20%) 0 0 0 16 (26,5%) 11 (19%) 17(2%) 10 (16,5%) 6(10%) р<0,05

Тошнота 11 (55%) 5 (25%) 1 (5%) 1(5%) 2 (10%) 17(28%) 17 (28%) 18(30%) 6(10%) 2 (4%) р<0,05

Боли в правом подреберье 17 (85%) 2(10%) 1 (5%) 0 0 23 (38%) 7(11,5%) 16(26,5%) 7(11,5%) 7(11,5%) р<0,05

Сравнительная частота негастроэнтерологнческих жалоб у больлых СРК н здоровых лиц

Частота % Частота %

Жалобы В группе здоровых лиц В групге больных СРК р

нет незнач. выражен умер, выражен знач. выражен в анамнезе нет незнач. выражен умер, выражен знач. выражен в анамне зе

Боли в левой половине гр. клетки 18(90%) 2(10%) 0 0 0 22 (37%) 15 (25%) 16(26,5%) 6(10%) 1 (1,5%) р<0,05

Боли в мышцах 17(85%) 3 (15%) 0 0 0 23 (38%) 13 (21,5%) 20 (33%) 4 (6,5%) 0 р<0,001

Боли в суставах 18 (90%) 1 (5%) 1(5%) 0 0 24 (40%) 18(30%) 12(20%) 3 (5%) 3(5%) р<0,001

Боли в спине 13(65%) 5 (25%) 1(5%) 0 1(5%) 13 (21,5%) 10(16,5%) 31 (51,5%) 5 (8%) 1 (1,5%) р<0,001

Головные боли 7(35%) 12(60%) 0 0 1(5%) 12(20°/.) 4 (7%) 22 (36,5%) 22 (36,5%) 0 р<0,001

Сердцебиение 15(75%) 5 (25%) 0 0 0 10(16,5%) 24 (40%) 22(36,5%) 4 (7%) 0 р<0,001

Перебои в работе сердца 17 (85%) 3(15%) 0 0 0 22(36,5%) 22(36,5%) 12(20%) 4 (7%) 0 р <0,001

Ощущение неполного вдоха 17(85%) 0 1(5%) 2(10%) 0 15(25%) 18(30%) 24 (40%) 3 (5%) 0 р<0,001

Таблица 2(продолжеш1е)

Сравнительная частота негастроэптерологических жалоб у больных СРК н здоровых лиц

Частота % Частота %

Жалобы В группе здоровых лиц В группе больных СРК Р

нет незнач. выражен умер, выражен знач. выражен в анамнезе нет незнач. выражен умер, выражен знач. выражен в анамне зе

Ощущение внутренней дрожи 18(90%) 1(5%) 0 0 1(5%) 10(16,5%) 13 (21,5%) 23 (38%) 12 (20%) 2 (4%) р<0,001

Учащенное мочеиспускание 20(100%) 0 0 0 0 45 (75%) 7(11,5%) 4(7%) 2 (3%) 2 (3%) р<0,05

Снижение веса 19(95%) 1(5%) 0 0 0 42 (70%) 4 (7%) 9(15%) 4 (7%) 1 (1%) р<0,001

Шум в ушах 18(90%) 2(10%) 0 0 0 30 (50%) 18(30%) И (19%) 1 (1%) 0 р<0,001

Чувство слабости 15 (75%) 3(15%) 1(5%) 0 1(5%) 2 (3,5%) 12 (20%) 24 (40%) 22 (36,5%) 0 р<0,001

Ощущение "приливов" 20(100%) 0 0 0 0 45 (75%) 6(10,5%) 7(11,5%) 2 (3%) 0 р<0,001

Сухость во рту 18(90%) 2(10%) 0 0 0 46 (77%) 7(11,5%) 5(10%) 1 (1%) 1 (1%) <0,05

страдающие СРК в соответствии с рекомендациями DA Drossman (1992) были разделены на 3 группы:

- с легким течением заболевания;

- с течением заболевания средней степени тяжести;

- с тяжелым течением заболевания.

В качестве критериев отнесения пациента к той или иной группе были выбраны следующие параметры:

1. Длительность периодов ремиссии.

2. Степень нарушения профессиональной деятельности.

3. Частота обращаемости за медицинской помощью.

На основании выбранных критериев к группе с легким течением заболевания были отнесены 36% больных, к группе с течением заболевания средней степени тяжести - 44% пациентов, к группе с тяжелым течением заболевания - 20% больных.

Критерием, определяющим отнесение пациента в группу СРК с легким течением, течением средней степени тяжести или с тяжелым течением заболевания, оказались степень выраженности болей в животе и ее влияние на качество жизни пациента. Больные с легким течением заболевания характеризовали боли в животе как слабо выраженные или носящие характер дискомфорта; большинство пациентов с течением заболевания средней степени тяжести оценивали интенсивность болей как умеренную; боли в животе у всех больных с тяжелым течением заболевания носили распространенный характер и оценивались как интенсивные.

При сравнении между собой мужчин и женщин, страдающих СРК, оказалось, что в группе женщин достоверно чаще (р<0,001) отмечалось преобладаете в клинической картине заболевания запоров (в группе мужчин этот вариант СРК вообще не встречался).

При сравнительном анализе тяжести течения заболевания в обеих группах было отмечено, что у мужчин достоверно чаще (р<0,05) встречалось тяжелое течение заболевания (55% и 18% соответственно).

В группе мужчин с СРК по сравнению с женщинами достоверно чаше встречались такие «внекишечные» жалобы, как боли в эпигастральной области и сердцебиение.

Результаты исследования вариабельности ритма сердца (ВРС) у больных СРК. Результаты исследования вариабельности ритма сердца показали, что у больных СРК выявляются нарушения вегетативного тонуса и вегетативного обеспечения деятельности, выражающиеся как в недостаточности парасимпатических влияний на ритм сердца (в условиях покоя), так и в недостаточности парасимпатических, а также сегментарных и надсегментарных симпатических механизмов при предъявлении нагрузки (рис.1-2). Не было обнаружено корреляции между выраженностью вегетативных нарушений, с одной стороны, и клиническими вариантами СРК, тяжестью течения заболевания, частотой внекишечных жалоб, с другой. У мужчин с СРК отмечена большая выраженность вегетативных нарушений по сравнению с женщинами.

СРАВНЕНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ВАРИАБЕЛЬНОСТИ РИТМА СЕРДЦА

Рис.1.

исходно

при парасимпатической нагрузке

Сек.2

100

рС0,05

80

60

40

20

О

Здоровые Больные

Здоровые Больные

ЕМВ2 ШМВ1 ПДВ

Гнс.2

СРАВНЕНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ВАРИАБЕЛЬНОСТИ РИТМА СЕРДЦА ПРИ СИМПАТИЧЕСКОЙ НАГРУЗКЕ (ПОСЛЕДНИЕ 5 МИН. ОРТОПРОБЫ) Сек.2

Здоровые

ВМВ2 БМВ1 ПДВ

Больные

*, ** - р<0,05

Результаты гистологического и морфометрического исследования биоптатов слизистой оболочки толстой кишки у больных СРК. При гистологическом исследовании у всех больных в части биоптатов (1-2 фрагментах, взятых, как правило, в различных отделах кишки) СО толстой кишки была неизмененной, в оставшихся биоптатах (4-5 фрагментов) обнаруживалась картина хронического воспаления.

В собственной пластинке СО на фоне умеренно выраженного полнокровия сосудов был виден воспалительный инфильтрат, состоящий преимущественно из макрофагов, а также лимфоцитов, плазматических клеток, иногда с примесью эозинофилов.

Выраженность воспаления СО оценивалась по трем степеням: слабая, умеренная, выраженная; при этом за основу была взята плотность инфильтрата. У 16 из 30 больных (53%) воспалительные изменения были слабо выраженными, у 11 (37%) - умеренно выраженными и у 3 больных (10%) воспаление носило выраженный характер (3-я степень). При сопоставлении

степени выраженности воспаления в разных отделах толстой кишки сохранялась тенденция к его нарастанию в дистальном направлении.

Плотность воспалительного инфильтрата на 1 мм2 колебалась в широких пределах у разных больных, а также в различных отделах толстой кишки у одного и того же больного, составляя от 7200 до 17868 клеток на 1 мм2 площади, однако, при просмотре гистологических препаратов характер распределения воспалительного инфильтрата, как правило, был неравномерным: наряду с участками, в которых клеточный инфильтрат был густым и располагался в виде сплошного массива в поверхностных отделах и/или криптах, в этих же биоптатах встречались участки совершенно неизмененной СО с инфильтратом, плотность которого соответствовала норме.

Фибробласты в собственной пластинке СО толстой кишки, которые обычно бывают единичными; при СРК были обнаружены во всех отделах толстой кишки и количество их составляло 133,0+6,0 (восходящий отдел), 69+9.6 (нисходящий отдел) и 173,0+11,9 (сигмовидная кишка) в 1 мм2. Полученные данные отражали результаты исследования содержания фибробластов в среднем по группе и могли различаться у отдельных больных. У 19 из 30 больных (63%) были обнаружены небольшие по размерам очага склероза. Именно у этих больных в биоптатах среди клеток воспалительного инфильтрата встречалось более значительное количество фибробластов. У 11 больных (37%) склеротические изменения собственной пластинки СО кишки отсутствовали, в таких случаях фибробласты составляли ничтожную долю клеток инфильтрата.

Нейтрофилы в инфильтрате отсутствовали почти у всех больных СРК (за исключением отдельных клеток).

В биоптатах, в которых СО сохраняла обычное строение, изменения в сосудах подслнзистого . слоя были минимальными (плазматическое пропитывание и незначительный склероз стенок) или вообще отсутствовали. В то же время в остальных биоптатах были обнаружены значительные изменения кровеносных сосудов всех калибров. В мелких артериях во всех случаях отмечались склероз и утолщение стенок, сужение просвета, а у 7 больных была обнаружена обтурация просвета мелких артерий тромбами с явлениями

организации и канализации. Просветы мелких вен, как правило, оставались широкими, стенки - тонкими. У 24 больных отмечались выраженные изменения сосудов мнкроциркуляторного русла (МЦР) (в первую очередь, артериол) в виде склероза, гиалиноза стенок и (в 10 случаях) наличия пристеночных и обтурирующих тромбов.

Вокруг сосудов подслнзистой основы нередко располагались лимфогистиоцитарный инфильтрат и макрофаги с зернами бурого пигмента -гемосидерина.

Морфометрическое изучение клеточного состава инфильтрата СО толстой кишки не выявило каких-либо различий в зависимости от тяжести течения заболевания и пола больных.

Не было обнаружено также корреляции между клиническими особенностями СРК и характером поражения сосудов МЦР стенки толстой кишки, а также между морфологическими изменениями СО толстой кишки и наличием у больных СРК кишечной инфекции в дебюте заболевания.

Таким образом, результаты морфологического и морфометрического исследования биоптатов СО толстой кишки позволили прийти к заключению, что у больных СРК обнаруживаются изменения СО толстой кишки, носящие мультифокальный (мозаичный) характер и укладывающиеся в картину продуктивного воспаления, а также поражение сосудов всех калибров в виде склероза и утолщения стенок, сужения или облитерации просвета.

Вместе с тем выявленные нами изменения СО и сосудов подслизистого слоя толстой кишки нельзя считать специфичными для СРК, кроме того, эти изменения не коррелируют с клиническими проявлениями заболевания, а потому не могут, по-видимому, считаться ответственными за их возникновение.

Результаты лечения больных СРК. Всем больным после установления диагноза проводился курс лечения, включавший в себя диетические рекомендации и медикаментозную терапию.

Пациентам с преобладанием в клинической картине болевого синдрома назначался днцетел (пинавериум бромид), при варианте течения заболевания с преобладанием запоров - форлакс и при диарейной форме течения заболевания -энтерол.

После проведения курса лечения гастроэнтерологическим препаратом больной включался в психофармакологическое исследование, предполагавшее применение плацебо, препарата из группы трициклических антидепрессантов (доксепин) или ингибиторов обратного захвата серотонина (флувоксамин).

Клиническое обследование проводилось до начала лечения и после каждого из его этапов. Всем пациентам проводилось тестирование по шкале Бека для субъективной оценки наличия депрессии и по шкале Гамильтона - для объективной ее оценки. По трехбалльным шкалам оценивалась выраженность болей в животе, жалоб, характерных для функциональных расстройств других отделов ЖКТ, и негастроэнтерологических жалоб.

До начала проводимой терапии у всех больных СРК, согласно их субъективной оценке (шкала Бека), отмечались признаки депрессии.

Средние показатели по шкале Гамильтона составили 31,5±0,12 баллов, что соответствовало наличию тяжелой депрессии.

Достоверных различий показателей шкал Бека и Гамильтона в группах пациентов с преобладанием в клинической картине заболевания запоров, диареи или болевого синдрома не было.

Пациентам с преобладанием в клинической картине заболевания болевого синдрома (27 человек - 7 мужчин, 20 женщин, средний возраст больных 22,8±12,2 года) проводился курс лечения с использованием препарата дицетел.

После проведения курса лечения дицетелом в течение 21 дня в дозе 50 мг 3 раза в день достоверно уменьшилась выраженность болевого синдрома по трехбалльной шкале для физической боли (с 3 баллов до полного отсутствия болей) (р<0,05). Также достоверно уменьшились частота и выраженность метеоризма (с 3 баллов до полного отсутствия) (р<0,05).

15 больным с преобладанием в клинической картине заболевания запоров (все из них были женщинами, средний возраст составил 25,0±10,1 лет) назначался форлакс в дозе 1 пак. 2 раза в сутки.

После проведения лечения форлаксом в течение 21 дня отмечалось достоверное уменьшение болевого синдрома по трехбалльной шкале (с 1 балла до 0) (р<0,05).

Кроме того, на фоне проводимой терапии отмечалось достоверное учащение стула (в среднем с 2-х раз в неделю до 6-7 раз в неделю) (р<0.05)..

У 18 пациентов (12 женщин и 6 мужчин, средний возраст 32,66±9,5 лет) с преобладанием в клинической картине поносов применялся энтерол в дозе 1 пак. 2 раза в сутки.

После проведения двухнедельного курса лечения энтеролом была отмечена следующая динамика «кишечных» симптомов.

Достоверно уменьшилась интенсивность болей в животе и метеоризма (с 2 баллов до 0 ) (р<0,05). Также отмечалось достоверное урежение актов дефекации (в среднем с 3-5 раз в день до 1-2 раз в сутки) (р<0,05).

Несмотря на уменьшение выраженности кишечных расстройств после проведенного лечения гастроэнтерологическими препаратами, ни в одной из групп пациентов не быдо отмечено достоверных изменений частоты и выраженности «негастроэнтерологических» жалоб, а также частоты 1! выраженности депрессии по шкалам Бека и Гамильтона. Это послужило основанием для консультации больных психиатром и назначения психотропных препаратов.

После окончания курса симптоматической терапии 40 пациентов с их согласия были проконсультированы психиатром.

Психиатрическое обследование завершалось постановкой диагноза. Всем пациентам был поставлен диагноз соматоформного расстройства (СФР).

В связи с тем, что у больных с различными клиническими вариантами течения заболевания не было достоверных различий в частоте и выраженности «внекишечных» симптомов, степени выраженности депрессии по шкалам Бека и Гамильтона, а также в связи с относительной малочисленностью группы (40 пациентов), при проведении курсов лечения психотропными препаратами динамика состояния оценивалась у всей группы больных в целом. Интенсивность болевого синдрома по трехбалльной шкале до начала лечения психотропными препаратами была следующей: у 20 больных (50%) болей в животе не бьшо, у 15 пациентов (37%) болевой синдром был слабо выраженным и у 5 обследованных больных - умеренно выраженным,

Период плацеботераиии продолжался две недели, после его завершения не бьшо зафиксировано достоверных изменений интенсивности болей в животе,

частоты и выраженности внекишечных жалоб, а также уровня депрессии по шкале Гамильтона.

Далее больные случайным образом были разделены на 2 группы численностью по 20 больнь1х в каждой.

Больные первой группы (15 женщин и 5 мужчин) на протяжении 6 месяцев получали трициклические антидепрессанты (ТЦА) (доксепин в дозе 75150 мг/сут), пациенты второй группы (13 женщин и 7 мужчин) в течение того же периода времени принимали препарат из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) флувоксамин в дозе 150-200 мг/сут.

При анализе динамики субъективной оценки депрессии согласно опроснику для депрессии Бека (ОДБ), было установлено, что суммарный средний балл как после терапии трициклическими антидепрессантами, так и селективными ингибиторами обратного захвата серотонина достоверно снизился по сравнению с исходным уровнем (рис. 3) (р<0,05).

Рис.З

Средние показатели по шкале Бека для депрессии на различных этапах лечения.

при обращении после после плацебо после ТЦА после СИОЗС

симптоматической терапии

Анализ динамики объективной оценки депрессии, согласно шкале для ' депрессии Гамильтона (ШГД), показал, что уже к шестой неделе лечения трициклическими антидепрессантами средние показатели ШГД достоверно (р<0,05) снизились на 50% от исходного уровня с 31,5±0,12 балла до 15.54+0,13 баллов (рис.4).

Рис. 4

Средине показатели по шкале Гамильтона для депрессии (в баллах) на различных этапах лечения.

при обращении после после плацебо после ТЦА после СИОЗС

симптоматической терапии

При анализе динамики показателей трехбалльной шкалы для физической боли на фоне лечения психотропными препаратами отмечалась статистически недостоверная тенденция к снижению уровня болей в животе по сравнению с исходным уровнем.

После курса лечения ТЦА достоверно уменьшились также частота и выраженность таких «внекишечиых» жалоб, как ощущение кома в горле, боль в эпигастральной области, чувство быстрого насыщения, боли в мышцах, суставах, сердцебиение, перебои в работе сердца, ощущение неполного вдоха и внутренней дрожи (р<0,05).

После курса лечения СИОЗС достоверно уменьшились частота и выраженность таких «внекишечиых» жалоб, как боль в эпигастральной области, чувство быстрого насыщения, боли в левой половине грудной клетки, мышцах, суставах, ощущение неполного вдоха и чувство слабости (р<0,05).

Таким образом, результаты лечения больных СРК свидетельствуют о том, что препараты, прицельно влияющие на функции кишечника и назначаемые дифференцированно, с учетом клинического варианта заболевания (лнцетел - при преобладании болевых ощущений, энтерол - при диарейном варианте, форлакс - при наличии запоров), эффективно воздействуют лишь на выраженность кишечных расстройств, не влияя на «внекишечные» проявления СРК.

Наличие у больных СРК различных психопатологических нарушений делает целесообразным назначение таким больным препаратов из группы тршшклических аптндепрсссантоп или группы селективных ингибиторов

обратного захвата серотошша. Их длительное применение у пациентов с СРК способствует не только коррекции у них психопатологических нарушений, но и уменьшению выраженности кишечных расстройств (в частности, интенсивности болевого синдрома), что оправдывает включение данных препаратов в комплексную схему лечения больных СРК.

Выводы

1. Анализ клинической картины СРК позволяет выделить 3 основных клинических варианта данного заболевания. Чаще всего (у 45% больных) встречается вариант с преобладанием болевого синдрома, реже - вариант с преобладанием диареи и запоров (соответственно у 30% и 25% пациентов).

2. Отличительной чертой клинической картины СРК является его частое сочетание с функциональными расстройствами других отделов желудочно-кишечного тракта, особенно неязвенной диспепсией (73,5%). Кроме того, у больных СРК существенно чаще, чем у здоровых, обнаруживаются «негастроэнтерологические» жалобы (общая слабость - у 96,5%, головные боли - у 80%, сердцебиение - у 83.5%. и т.д.). также имеющие функциональную природу.

3. В зависимости от длительности периодов обострения и ремиссии, степени утраты трудоспособности и частоты обращаемости за медицинской помощью можно выделить варианты СРК с легким течением заболевания (у 36% больных), течением • заболевания средней степени тяжести (у 44% пациентов) и тяжелым течением (у 20% больных). Выявлена корреляция между тяжестью течения СРК и выраженностью кишечных расстройств (в частности, интенсивностью болей в животе).

4. У больных СРК выявляются нарушения вегетативного тонуса и вегетативного обеспечения деятельности, выражающиеся как в недостаточности парасимпатических влияний на ритм сердца (в условиях покоя), так и в недостаточности сегментарных и падсегментарных симпатических механизмов. Не отмечено корреляции между выраженностью вегетативных нарушений, клиническими вариантами СРК, тяжестью течения заболевания и частотой пнекишечных жалоб.

5. У больных СРК обнаруживаются изменения слизистой оболочки толстой кишки, носяшие мультифокальный (мозаичный) характер и укладывающиеся в картину продуктивного воспаления: а также поражение сосудов подслизистого слоя всех калибров в виде склероза и утолщения стенок, сужения илн облитерации просвета. Выявленные изменения нельзя считать специфичными для СРК, кроме того, они не коррелируют с клиническими проявлениями заболевания, а потому не могут, по-видимому, считаться ответственными за их возникновение.

6. Результаты лечения больных СРК свидетельствуют о том, что препараты, прицельно влияющие на функции кишечника и назначаемые дифференцированно, с учетом клинического варианта заболевания (дицетел -при преобладании болевых ощущений, энтерол - при диарейном варианте, форлакс - при наличии запоров), эффективно воздействуют лишь на выраженность кишечных расстройств, не влияя на «внекишечные» проявления СРК.

7. Наличие у больных СРК различных психопатологических нарушений делает целесообразным назначение препаратов из группы трициклическнх антидепрессантов или группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. Их длительное применение у пациентов с СРК способствует не только коррекции у них психопатологических нарушений, но и уменьшению выраженности кишечных расстройств (в частности, интенсивности болевого синдрома), что оправдывает включение данных препаратов в комплексную схему лечения больных СРК.

Практические рекомендации

1. При постановке диагноза СРК целесообразно указывать клиническую форму заболевания (вариант с преобладанием запора, диареи или болей в животе) и тяжесть его течения, что позволяет в последующем проводить дифференцированную медикаментозную терапию.

2. Для купирования кишечных симптомов СРК в зависимости от варианта течения заболевания могут быть использованы спазмолитики, слабительные или антидиарейные препараты.

3. В связи с наличием в клинической картине заболевания большого количества «внекишечных» жалоб, а также психических нарушений (депрессия), пациентам с СРК показана консультация психиатра с последующим назначением трициклических антидепрессантов или селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, способствующих значительному уменьшению выраженности соматических и психопатологических расстройств.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Е.А. Полуэктова. Опыт применения дицетела при лечении больных с синдромом раздраженной кишки. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 1999. - Т.9, № 4, - стр. 82-84.

2. Е.А. Полуэктова, В.Т. Ивашкин. Синдром раздраженного кишечника // «Медицинская газета» 8 сентября 2000.

3. Е.А. Полуэктова, В.Т. Ивашкин, Ф.И. Комаров и др. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению синдрома раздраженного кишечника. Москва, 1999, стр. 1-8.

4. Е.А. Полуэктова. Методы коррекции двигательных нарушений кишечника у больных синдромом раздраженной кишки (вариант с преобладанием запоров) // Материалы Пятой Российской Гастроэнтерологической Недели. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -1999. - приложение № 8. стр. 67.

5. Е.А. Полуэктова, 0.3. Колмакова, А.Г. Бениашвили, М.А. Морозова, A.A. Шептулин, В.Т. Ивашкин. Результаты психотропной терапии у больных синдромом раздраженного кишечника (СРК) // Материалы Шестой Российской Гастроэнтерологической Недели. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2000. - приложение № И, стр. 59.

6. Е.А. Полуэктова, A.A. Шептулин. В.Т. Ивашкин. Частота и характер «внекишечных» жалоб у больных с синдромом раздраженного кишечника

(СРК). // Материалы Седьмой Российской Гастроэнтерологической Недели. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктолоши, приложение. 2001 -№ 15, стр. 57.

7. Е.А. Полуэктова, 0.3. Колмакова, A.A. Шептулин, В.Т. Ивашкин. Результаты применения психотропной терапии у больных с функциональными расстройствами желудочно-кишечного тракта. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологин. 2001 - приложение № 15, стр. 57.

S. Е.А. Полуэктова. Опыт применения дюспаталина в лечении больных синдромом раздраженного кишечника // Южно-российский медицинский журнал.-2001 № 3-4, стр. 69-74.

9. Е.А. Полуэктова. Боль в животе при функциональных расстройствах кишечника // Клинические перспективы в гастроэнтерологии, гепатологии. -2001 - № 2, стр. 27-33.

10. Е.А. Полуэктова. Особенности патогенеза, клиники, диагностики и лечения больных с синдромом раздраженного кишечника // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологин. - 2000 - № 3, стр. 77-82

Актуальность темы

Важность изучения проблемы функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), и, в частности, синдрома раздраженного кишечника (СРК) определяется, в первую очередь, большой распространенностью заболевания, составляющей в большинстве стран мира от 9 до 48% среди всего населения. Пациенты, страдающие СРК, составляют 12% среди всех больных обратившихся к участковому терапевту и 28% среди всех пациентов, наблюдающихся у гастроэнтеролога [13].

Столь широкое распространение СРК приводит, с одной стороны, к значительному снижению уровня жизни больных, а, с другой, наносит ощутимый экономический ущерб [84].

Сравнение качества жизни больных, страдающих СРК, сахарным диабетом, острым инфарктом миокарда, артериальной гипертензией и депрессией показало, что у пациентов с СРК оно было сравнимо с таковым у лиц, страдающих депрессией, и являлось наиболее низким из всех обследованных групп [94]. Ухудшение качества жизни больных напрямую определяет экономический ущерб. Так, общие расходы здравоохранения, связанные с СРК в Великобритании за 1995 год, по данным Национальной службы здоровья, составили 45,6 миллионов фунтов стерлингов (данная сумма включает в себя расходы, связанные с проведением консультаций, назначением медикаментов, госпитализацией, приемом амбулаторных пациентов) [66].

В США стоимость визитов к врачу, связанных с симптомами СРК, оценивается в 3 миллиарда долларов в год, стоимость назначаемого лечения в 2 миллиарда долларов в год, общие расходы, обусловленные этим заболеванием составляют 8 миллиардов в год [173].

Другим фактором, определяющим актуальность проблемы СРК, является недостаточная изученность патогенеза заболевания. При этом роль отдельных патогенетических звеньев СРК (в частности, нарушенной нервной регуляции моторики кишечника) оцениваются в литературе неоднозначно и противоречиво. До сих пор не разработана схема наиболее рационального обследования и оптимального лечения таких больных [76, 154]. Открытым остается вопрос о том, препараты каких фармакологических групп наиболее эффективно купируют боли при СРК; до сих пор окончательно не решено, у какого именно специалиста должны наблюдаться пациенты и целесообразно ли включение в комплексную схему лечения психотропных препаратов.

Все вышеизложенное обусловливает необходимость проведения дальнейших исследований, направленных на изучение причин развития СРК, а также различных звеньев его патогенеза, совершенствование методов диагностики и лечения.

Цель исследования

Целью настоящего исследования явились изучение некоторых аспектов патогенеза СРК, клинической картины заболевания, а также оценка эффективности применения различных лекарственных препаратов для его лечения.

Задачи исследования

1. Изучение особенностей клинической картины СРК и различных вариантов его течения.

2. Исследование вегетативного статуса пациентов с различными вариантами течения СРК.

3. Проведение гистологического и морфометрического исследования биоптатов различных отделов толстой кишки у больных с различными вариантами течения СРК.

4. Изучение психологических и личностных особенностей больных

СРК.

5. Оценка эффективности применения лекарственных препаратов различных фармакологических групп при лечении данного заболевания.

Научная новизна

Впервые проведено комплексное обследование больных СРК, включающее в себя подробное описание клинических форм заболевания, сопоставление варианта его течения с изменениями вегетативного тонуса и обеспечения деятельности, характером и выраженностью морфологических изменений слизистой оболочки толстой кишки, а также оценку психического статуса и наличия личностных расстройств. Кроме того, была изучена динамика психических и соматических симптомов на фоне применения гастроэнтерологических и психотропных препаратов.

Практическая значимость и пути реализации работы

Результаты работы подтвердили обоснованность выделения трех основных клинических вариантов СРК в зависимости от преобладания ведущего клинического симптома (болей, диареи или запоров), а также от тяжести течения заболевания.

Показана целесообразность исследования у больных СРК вариабельности сердечного ритма, позволяющего выявить у таких пациентов нарушения вегетативного тонуса и вегетативного обеспечения деятельности.

В ходе работы определена схема наиболее рационального обследования и оптимального лечения больных СРК. Показана целесообразность консультации больных психиатром и включение в схему комплексного лечения помимо препаратов прицельно влияющих на функции кишечника трициклических антидепрессантов и препаратов из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина.

Апробация работы

Материалы работы доложены на заседании кафедры пропедевтики внутренних болезней ММА им И.М. Сеченова, на VIII Весенней сессии Национальной Школы гастроэнтерологов и гепатологов, на выездной сессии Национальной Школы гастроэнтерологов и гепатологов в г. Геленджике, на гастроэнтерологической секции Московского гордского общества терапевтов, на пятой Российской Гастроэнтерологической Неделе, шестой Российской Гастроэнтерологической неделе, седьмой Росийской Гасстроэнтерологической Неделе.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ в отечественных изданиях

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 105 страницах машинописного текста, иллюстрирована 33 таблицами, 15 рисунками и 7 клиническими наблюдениями Работа состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, главы, посвященной результатам собственных исследований, лечению больных, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций Список литературы содержит 182 источника (43 отечественных и 139 зарубежных)

Выводы

1. Анализ клинической картины СРК позволяет выделить 3 основных клинических варианта данного заболевания. Чаще всего (у 45% больных) встречается вариант с преобладанием болевого синдрома, реже - вариант с преобладанием диареи и запоров (соответственно у 30% и 25% пациентов).

2. Отличительной чертой клинической картины СРК является его частое сочетание с функциональными расстройствами других отделов желудочно-кишечного тракта, особенно неязвенной диспепсией (73,5%). Кроме того, у больных СРК существенно чаще, чем у здоровых, обнаруживаются «негастроэнтерологические» жалобы (общая слабость - у 96,5%, головные боли -у 80%, сердцебиение - у 83,5%, и т.д.), также имеющие функциональную природу.

3. В зависимости от длительности периодов обострения и ремиссии, степени утраты трудоспособности и частоты обращаемости за медицинской помощью можно выделить варианты СРК с легким течением заболевания (у 36% больных), течением заболевания средней степени тяжести (у 44% пациентов) и тяжелым течением (у 20% больных). Выявлена корреляция между тяжестью течения СРК и выраженностью кишечных расстройств (в частности, интенсивностью болей в животе).

4. У больных СРК выявляются нарушения вегетативного тонуса и вегетативного обеспечения деятельности, выражающиеся как в недостаточности парасимпатических влияний на ритм сердца (в условиях покоя), так и в недостаточности сегментарных и над сегментарных симпатических механизмов. Не отмечено корреляции между выраженностью вегетативных нарушений, клиническими вариантами СРК, тяжестью течения заболевания и частотой внекишечных жалоб.

5. У больных СРК обнаруживаются изменения СО толстой кишки, носящие мультифокальный (мозаичный) характер и укладывающиеся в картину продуктивного воспаления; а также поражение сосудов всех калибров подслизистого слоя в виде склероза и утолщения стенок, сужения или облитерации просвета. Выявленные изменения нельзя считать специфичными для СРК, кроме того, они не коррелируют с клиническими проявлениями заболевания, а потому не могут, по- видимому, считаться ответственными за их возникновение.

6. Результаты лечения больных СРК свидетельствуют о том, что препараты, прицельно влияющие на функции кишечника и назначаемые дифференцированно, с учетом клинического варианта заболевания (дицетел - при преобладании болевых ощущений, энтерол - при диарейном варианте, форлакс -при наличии запоров), эффективно воздействуют лишь на выраженность кишечных расстройств, не влияя на «внекишечные» проявления СРК.

7. Наличие у больных СРК различных психопатологических нарушений делает целесообразным назначение препаратов из группы трициклических антидепрессантов или группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. Их длительное применение у пациентов с СРК способствует не только коррекции у них психопатологических нарушений, но и уменьшению выраженности кишечных расстройств (в частности, интенсивности болевого синдрома), что оправдывает включение данных препаратов в комплексную схему лечения больных СРК.

Практические рекомендации

1 При постановке диагноза СРК целесообразно указыать клиническую форму заболевания (вариант с преобладанием запора, диареи или болей в животе) для адекватного назначения симптоматичекой терапии

2 Для купирования кишечных симптомов СРК в зависимости от варианта течения заболевания могут быть использованы спазмолитики, слабительные или антидиарейные препараты

3 В связи с наличием в клинической картине заболевания большого количества «внекишечных» жалоб, а также психических нарушений (депрессия), пациентам показана консультация психиатр? с последуюицш назначением трициклических антидепрессантов или селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, на фоне приема которых отмечается значительное уменьшение кишечных, «внекишечных» и психических симптомов заболевания