Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Некоторые особенности диагностики и лечения носовых кровотечений

На правах рукописи

БЫКОВА Виктория Валентиновна

Некоторые особенности диагностики и лечения носовых кровотечений

14.00.04 - болезни уха, горла и носа АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург, 2004

Работа выполнена в Ростовском государственном медицинском университете

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, Бойко Н.В.

доктор медицинских наук, профессор Коноплев О.И. доктор медицинских наук, профессор Накатис Я.А.

Ведущая организация - Санкт-Петербургский государст-

венный медицинский университет им. И.П.Павлова

Защита состоится «года в часов

на заседании диссертационного совета Д.208.091.01 при Санкт-

Петербургском НИИ уха, горла, носа и речи МЗ РФ по адресу: 198013, г. Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д. 9.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи.

Автореферат разослан « ^ ъ Ученый секретарь диссертационного совета,

Кандидат медицинских наук, доцент М.В.Дроздова

Актуальность исследования.

Проблема носовых кровотечений (НК) не теряет своей актуальности, о чем свидетельствуют данные литературы (Фейгин ГА., 1996; Аксенов В.М. и соавт.,1997; Овчинников Ю.М. и соавт., 1997; Арефьева Н.А., 1998,2000; Николаев М.Н., 2001; Rudert H., Maune S., 1997). По статистике (Бойко Н.В. и соавт., 1997; Пальчун В.Т. и соавт., 1998; Meyer R, 1998) НК - это наиболее распространенное показание для экстренной госпитализации в ЛОР стационары. Количество больных с НК, поступающих в специализированные отделения, не имеет тенденции к уменьшению (Волков А.Г. и соавт., 2002).

Для практической деятельности врача особенно значимыми являются те аспекты данной проблемы, которые связаны с лечением наиболее тяжелого контингента больных с рецидивирующими НК. Это, во-первых, эффективные, щадящие способы остановки кровотечения, исключающие его рецидивы или значительно уменьшающие риск их возникновения. Вторым важным аспектом лечения больных с НК является проведение патогенетически обоснованной заместительной терапии, трудности в подборе которой обусловлены спецификой кровопотери при НК. Требующая коррекции кровопотеря является, как правило, следствием рецидивирующих НК. Дробная кровопотеря относительно небольшими порциями приводит к включению различных адаптационно-компенсаторных механизмов. В этих ситуациях вряд ли можно ориентироваться на принципы диагностики и лечения острой кровопотери, разработанные для гастродуоденальных, операционных, маточных кровотечений. Именно поэтому необходимы исследования, отражающие истинный дефицит кислородоносителя при

Цель исследования: повышение эффективности консервативного лечения больных с носовыми кровотечениями.

Задачи исследования:

1. Изучить влияние марлевой тампонады полости носа на му-коцилиарный транспорт.

2. Изучить возможность местного применения порошка по-ливинилпирролидона (ПВП) для остановки НК.

3. Исследовать динамику изменений клеточного состава крови у больных с рецидивирующими НК.

4. Исследовать изменения газотранспортной функции крови при однократных и рецидивирующих НК.

5. Изучить особенности гипокс я тканей

НК.

|)Э ГС07 "Tj^/jyJ

больных с НК по показателям углеводного обмена и свободноради-кального окисления.

6. Выявить прогностически значимые биохимические показатели у больных с рецидивирующими НК.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые проведено изучение адаптационных реакций организма на основе изменений газотранспортной функции крови у больных с однократными и рецидивирующими носовыми кровотечениями. Установлено, что тяжесть состояния больных с НК определяется не столько количественными потерями эритроцитов и гемоглобина, сколько адаптационными возможностями организма, определяющими его устойчивость к гипоксии. Доказано, что ведущим звеном в патогенезе нарушения газотранспортной функции крови у больных с НК является метаболический ацидоз, приводящий к развитию окислительного стресса.

Впервые исследовано влияние марлевой тампонады на активность мукоцилиарного транспорта (МЦТ) мерцательного эпителия полости носа. Выявлены фазовые изменения цилиарной активности под влиянием тампонады: после удаления тампонов регистрируется значительная активация мукоцилиарного транспорта; которая сменяется резким его замедлением. Показано, что исследование динамики изменения скорости мукоцилиарного транспорта позволяет характеризовать степень повреждающего действия тампонов на слизистую оболочку носа.

Впервые у больных с искривлением перегородки носа отмечена резко выраженная асимметрия скорости мукоцилиарного транспорта в правой и левой половине носа, не зависящая от сторонности искривления.

Разработан новый способ остановки носового кровотечения с использованием поливинилпирролидона - препарата, который ранее для этой цели не применялся (Патент РФ № 2156612, опубл. 27.09.2000, бюл. № 27). Проведенные экспериментальные и клинические исследования доказали отсутствие повреждающего действия ПВП на функциональное состояние слизистой оболочки полости носа, уменьшение реактивных изменений в полости носа при нанесении его на тампоны и инсуфляции в полость носа, усиление гемостатиче-ского действия марлевой тампонады. Предложено новое устройство для остановки носового кровотечения, расширяющее возможности применения диатермокоагуляции при носовых кровотечениях (Сви-

детельство РФ на полезную модель № 15539, опубл. 27.10. 2000, бюл. №3).

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Тампонада полости носа вызывает двухфазное изменение скорости мукоцилиарного транспорта: сразу после удаления тампонов наблюдается ее увеличение, а затем -уменьшение. Пропорциональность отклонений цилиарной активности в сторону ускорения и замедления свидетельствует о том, что в основе этих изменений лежит энергетическое истощение клеток мерцательного эпителия: чем сильнее истощаются энергетические резервы клеток мерцательного эпителия, тем дольше времени требуется для их восстановления.

2. Местное применение поливинилпирролидона при остановке носового кровотечения усиливает гемостатический эффект, уменьшает повреждающее действие тампонов на слизистую оболочку полости носа и реактивный отек в полости носа.

3. Триггерным механизмом гипоксического повреждения тканей больных с НК является накопление лактата в крови, что приводит к угнетению кислородтранспортной функции эритроцитов, энергетическому дефициту и свободнорадикальному повреждению клеток.

Внедрение результатов работы. Новый способ остановки носового кровотечения с помощью порошка ПВП и устройство для диа-термокоагуляции внедрены в практическую работу 1, 2 и детского ЛОР отделений МЛПУЗ ГБ №1 им. Н.А.Семашко г. Ростова-на-Дону, ЛОР отделений областной и клинической железнодорожной больницы. Материалы диссертации используются при чтении лекций на факультете повышения квалификации Рост ГМУ.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции, посвященной 10-летию БСМП-2 г. Ростова-на-Дону (1997), научно-практических конференциях студентов и молодых ученых Ростовского государственного медицинского университета (1998, 1999,2000, 2002), на II и III научных сессиях РГМУ (1998, 2000), на юбилейной научно-практической конференции оториноларингологов Ростовской области (1998), на научно-практической конференции, посвященной 65-летию МНИИ уха, горла и носа (Москва, 2000), на заседании Ростовского отделения Всероссийского научного общества оториноларингологов (2003).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, из них 5

-6- в центральной печати.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 138 страницах и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материал и методы исследования», 2 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка литературы, включающего 282 источника, в том числе 206 отечественных и 76 зарубежных. Работа иллюстрирована 15 таблицами и 5 рисунками.

Содержание работы.

Материал и методы исследования.

Клиническая часть работы основана на исследовании и лечении 120 больных (52 мужчины и 68 женщин), поступивших в ЛОР клинику РГМУ в порядке неотложной помощи по поводу НК, и 38 больных, подвергшихся плановому хирургическому вмешательству по поводу искривления перегородки носа.

Все исследованные больные были разделены на 5 групп:

1 группа - 54 больных в возрасте от 21 до 68 лет с однократными

НК.

2 группа - 44 больных в возрасте от 48 до 79 лет с рецидивирующими НК, состояние которых было расценено как среднетяжелое.

3 группа - 22 больных в возрасте от 31 до 70 лет с рецидивирующими НК, состояние которых было расценено как тяжелое.

4 группа - 14 больных, оперированных по поводу искривления перегородки носа, которым произведена традиционная тампонада.

5 группа - 24 больных, которым операция по поводу искривления перегородки носа завершена тампонадой с порошком ПВП.

При остановке спонтанных НК использовали предложенные нами способы с применением ПВП и устройства для диатермокоагу-ляции.

Влияние ПВП на функциональное состояние мерцательного эпителия изучали на биологической модели - пищеводе лягушки и в ходе клинической апробации. Эксперимент проведен в трех сериях опытов (по 6 лягушек в каждой серии), контрольную группу составили 6 лягушек. На поверхность слизистой оболочки пищевода наносили 4 капли раствора ПВП или же его порошок и определяли скорость передвижения маркера (пробковой крошки) на расстояние 1,5 см; полученные данные сравнивали с контрольными. В 1 серии опытов изучали воздействие 1% раствора ПВП на скорость мукоцилиар-ного транспорта, во 2 серии - 6% раствора ПВП, в 3 серии - порошка

ПВП. Для изучения воздействия поливинилпирролидона на слизистую оболочку носа использовали сахариновый тест.

Всем больным с НК проведено общеклиническое обследование, с оценкой тяжести кровопотери. Критериями тяжести гипоксии были состояние кислородтранспортной функции крови и показатели энергетического обмена в эритроцитах и плазме крови, а также активность процессов свободнорадикального окисления. Кислородтранс-портную функцию оценивали по сродству гемоглобина к кислороду (давлению полунасыщения гемоглобина кислородом - Р50) и по содержанию его молекулярного модулятора - 2,3 дифосфоглицерата (2,3-ДФГ)- Энергетический обмен оценивали по активности ключевых ферментов гликолиза: глюкозо - 6 - фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФДГ) и лактатдегидрогеназы (ЛДГ), а также по содержанию конечных продуктов обмена глюкозы: лактата и пирувата в эритроцитах и плазме крови. Степень метаболического ацидоза тканей характеризовали соотношением содержания лактат/пируват в плазме. Интенсивность процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) определяли по активности супероксиддисмутазы (СОД) - основного фермента антиоксидантной защиты, суммарной пероксидазной активности (СПА) и накоплению конечного продукта ПОЛ - малонового диаль-дегида (МДА). Антиоксидантную активность сыворотки крови больных изучали методом хемилюминесценции (ХЛ), индуцированной ионами двухвалентного железа (Владимиров Ю.А. и соавт., 1974).

Результаты исследования обработаны методами вариационной статистики с использованием пакета программ MS Excell.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Совершенствование способов остановки НК.

Одним из самых существенных недостатков марлевой тампонады является активация местного фибринолиза, что приводит к рецидиву НК (Курилин И.А. и соавт., 1976). Мы полагаем, что причиной этой активации является утрата гигроскопичности марлевого тампона при пропитывании его слизью. В этом случае в результате распада форменных элементов крови в зоне источника кровотечения происходит активное освобождение лейкоцитарных, эритроцитарных и тромбоцитарных активаторов плазминогена, которые действуют локально в силу того, что удерживаются ослизненным тампоном на месте.

' Для предотвращения развития местного фибринолиза мы решили наносить на тампоны порошок поливинилпирролидона, обладаю-

щий свойствами местного сорбента. Новизна данного способа подтверждена патентом РФ на изобретение № 2156612 (опубл. 27.09.2000, бюл. № 27, соавт. Волков А.Г., Бойко Н.В.).

Клиническая эффективность препарата была подтверждена усилением гемостатического эффекта и уменьшением выраженности реактивного отека в полости носа после удаления тампонов.

При экспериментальном изучении влияния ПВП на мукоцили-арный транспорт слизистой оболочки пищевода лягушки получены, следующие результаты. В контрольной группе время движения маркера составило 16,8 ± 1,2 минут, в 1 опытной серии отмечена некоторая, тенденция к ускорению мукоцилиарного транспорта, но достоверного его изменения не выявлено. Во 2 опытной серии время продвижения маркера на 1,5 см достоверно сократилось и составило 7,0 ± 1,3 минут. В 3 опытной серии наблюдали движение маркера до границы порошка, а затем его остановку. Нанесение капли физиологического раствора на порошок ПВП приводило к значительной активации мукоцилиарного транспорта.

Таким образом, раствор ПВП стимулирует двигательную активность пищевода лягушки, причем этот эффект зависит от концентрации раствора ПВП.

Клиническая апробация местного применения ПВП проведена на группе больных (38 человек), поступивших в ЛОР клинику РГМУ для планового хирургического вмешательства по поводу искривления перегородки носа, поскольку исследовать исходное состояния цили-арной активности у больных с НК невозможно (таблица 1).

Таблица 1. Результаты исследования скорости мукоцилиарного

Группа, больных Исходное значение времени МЦТ После удаления тампонов 3 сутки после удаления тампонов 5 сутки после удаления тампонов

4 группа 14,1б±3,72 5,18±1,03 29,16±2,84 26,31±3,14

5 группа 9,86±2,71 16,21 ±3,23 13,56±1,72

При определении исходного состояния мукоцилиарного транспорта мы отметили резко выраженную асимметрию времени МЦТ между правой и левой половинами носа. Разница во времени МЦТ справа и слева составляла более 100%, причем коррелятивной связи

со стороной искривления перегородки носа мы не отметили. Сразу после удаления тампонов произведен сахариновый тест. Отмечено ускорение MUT У всех больных, но более выражено оно у больных 4 группы (традиционная тампонада): время МЦТ сократилось на 63,4% по сравнению с исходным, в то время как у больных 5 группы (тампонада с ПВП) оно уменьшилось на 30, 4%.

На 3 сутки после операции у больных 4 группы носовое дыхание было резко затруднено. При осмотре в полости носа отмечался значительный отек слизистой оболочки и слизистый экссудат. Время МЦТ в сахариновом тесте составило 29,16±2,84 минут. На 5 сутки после операции больные отмечали некоторое улучшение носового дыхания, но при осмотре отек в полости носа сохранялся. Время МЦТ уменьшилось незначительно. Следует отметить, что асимметрия во времени МЦТ после операции значительно уменьшилась и составила не более 70%.

При осмотре больных 5 группы на 3 сутки после операции отмечены незначительные реактивные изменения в полости носа. Носовые ходы были свободными, носовое дыхание оказалось умеренно затрудненным только у 5 больных, у остальных 13 дыхание через нос было удовлетворительным. Время МЦТ уже на 3 сутки почти возвращалось к исходному уровню, а на 5 сутки - оно уже не отличалось от исходных значений.

Наблюдение за больными с НК выявило преимущество предложенного нами способа остановки НК с использованием ПВП. Во-первых, отмечен хороший гемостатический эффект применения ПВП, позволивший значительно снизить рецидивы НК после удаления тампонов. Во-вторых, реактивный отек слизистой оболочки полости носа при применении ПВП был значительно меньше, чем при традиционной тампонаде. Объяснение этим эффектам мы нашли в работах J.M. van Gelder и соавт. (1996), которые изучали in vitro свойства ПВП и доказали что данный препарат увеличивает проницаемость фибрино-вой сетки и толщину нитей фибрина, а также значительно повышает агрегацию эритроцитов.

Таким образом, становится понятным механизм местного гемо-статического и противоотечного действия ПВП: фибриновые тромбы, образующиеся в зоне источника кровотечения, с одной стороны становятся более прочными за счет утолщения нитей фибрина, а с другой стороны - увеличение проницаемости фибриновой сетки способствует беспрепятственному выходу фибринолитических факторов

-10в полость носа, где они сорбируются молекулами ПВП. Связывание вышедших за пределы тканей медиаторов воспаления вызывает регресс воспалительных изменений в полости носа (Воронович В.П., Ситников В.П., 2001).

Следует также учитывать, что раствор ПВП - это коллоид, которому присущ определенный волёмический эффект. Порошок ПВП, нанесенный на тампон, растворяется слизью и образует достаточно концентрированный коллоидный раствор, молекулярная масса его частиц низкая (12800), в связи с этим он активно связывает молекулы воды, находящиеся во внесосудистом пространстве, уменьшая, таким образом, отек слизистой оболочки носа.

Повышение агрегации эритроцитов усиливает гемостатический эффект ПВП. Кроме того, нанесение ПВП на тампоны обеспечивает «прилипание» их к поверхности слизистой оболочки носа в момент введения, что позволяет проводить тампонаду более рыхло и, следовательно, менее травматично.

Для надежного гемостаза необходимо максимальное приближение воздействия к источнику кровотечения, что диктуется особенностями коллатерального кровообращения слизистой оболочки полости носа (Бойко Н.В., 1998). Нами (в соавторстве с Сариуш-Залесским Ю.Ф. и Бойко Н.В.) предложено устройство для остановки носового кровотечения (свидетельство РФ на полезную модель № 15539). Совмещение электрода для диатермокоагуляции и наконечника вакуум-насоса в одной конструкции облегчает поиск источника кровотечения, позволяет удалить излившуюся в полость носа кровь и произвести коагуляцию сосуда на «сухом поле». С помощью нашего устройства можно осуществить окончательный гемостаз при любой интенсивности НК в случаях, когда кровоточащий сосуд располагается в переднем отделе перегородки носа, а при достаточной ширине общего носового хода - в среднем и даже в заднем отделах полости носа.

Газотранспортная функция крови у больных с НК.

Изучение газотранспортной функции крови проводилось параллельно с клиническими показателями, характеризующими тяжесть кровопотери: изменение пульса, артериального давления, состояние кожных покровов, стабильность показателей гемодинамики (в том числе, ортостатические нарушения). Проведено сопоставление этих показателей с такими лабораторными данными, как количество эритроцитов и гемоглобина.

Для выявления основных тенденций изменения содержания

эритроцитов и гемоглобина в постгеморрагическом периоде мы применили графический метод. С этой целью мы построили диаграммы изучаемых показателей, выразив их в процентах по отношению к исходному уровню. Установлено, что у больных с рецидивирующими НК наблюдается более значительное снижение содержания гемоглобина по сравнению с уровнем падения эритроцитов, причем максимум этого падения приходится на 5-7 сутки заболевания.

У больных 1 группы исследование крови производилось однократно. Содержание эритроцитов; гемоглобина и лейкоцитов было в пределах нормы. Больным 2 группы исследование проводилось в 1,2 и 4 сутки с момента поступления в стационар: на 2 сутки после кровотечения содержание эритроцитов снижалось в среднем на 7 % и восстанавливалось до нормы на 4 сутки заболевания. Содержание гемоглобина также снижалось на 2 сутки после кровотечения. Обращает на себя внимание повышение содержания лейкоцитов на 4 сутки заболевания, когда у всех больных этой группы тампоны были уже удалены.

Больным 3 группы анализ крови производили ежедневно вплоть до выздоровления. Падение содержания эритроцитов отмечалось дважды - на 2 и 6 сутки, а гемоглобина - на 3 и 6-7 сутки. Динамика изменений эритроцитов и гемоглобина, была неоднородной: у 10 больных отмечено- снижение количества эритроцитов до 2,0±0,31х1012/л и гемоглобина до 69,0±5,8 г/л, у 12 больных количество эритроцитов и гемоглобина составило 3,2±0,39х1012/л и 91,5±6,7 г/л соответственно. Клинически же состояние всех больных этой группы оценено как тяжелое, несмотря на значительные различия в показателях анализов крови.

Следует подчеркнуть, что количество лейкоцитов у больных с НК имеет четко выраженную тенденцию к росту: в 1 сутки лейкоцитоз выше 7,5х109 наблюдается у 8—10% больных; в дальнейшем у больных 2 группы на 2-3 сутки заболевания лейкоцитоз выявлен у 32—35% больных; на 4 сутки это количество снизилось до 26%. Нарастание числа лейкоцитов не зависит от способа остановки НК (тампонада или бестампонный способ) и достигает своего максимума через 2 суток после возникновения кровотечения. Таким образом, лейкоцитоз у больных с НК не является реакцией организма на тампонаду полости носа или присоединение бактериальной инфекции. Вероятнее всего - это компенсаторная реакция организма на кровопотерю.

В компенсации гипоксии особое место занимает система крови.

Эритроциты, как связующее звено между внешним и тканевым дыханием, обеспечивают адекватную доставку кислорода в ткани. Мы изучили показатели кислородтранспортной функции эритроцитов у больных с НК различной тяжести (таблица 2).

Таблица 2. Основные показатели кислородтранспорной функции эритроцитов у больных с НК (М±ш).

Группы обследуемых Показатели

Р5о мм.рт.ст. 2.3-ДФГ мкмоль/мл

Контроль(п=20) 28,6±2,2 5,2+0,09

1 группа(п=30) 30,7+1,2 7,8±0,7*

2 группа(п=30) 23,6±1,4* 10,8±1,4*

3 группа(п=22) 35,3±2,22* 3,8±0,2*

Примечание: здесь и далее знаком * обозначены достоверные отличия от

нормы при р < 0,05.

У больных 1 группы отмечено незначительное, но достоверное повышение содержания в эритроцитах 2,3 - ДФГ, который является основным модулятором сродства гемоглобина к кислороду и одновременно участвует в энергетическом (углеводном) обмене эритроцитов. Показатель сродства гемоглобина к кислороду (Р50) остался на уровне контрольного. По нашему мнению, эти изменения свидетельствуют о повышении резервных возможностей системы транспорта кислорода и носят компенсаторный характер.

У больных 2 группы происходит формирование адаптационно-компенсаторных механизмов модуляционного типа, которые прояв-ляюгся резким повышением содержания 2,3-ДФГ (более чем в 2 раза) и снижением Р50 (на 18%). Снижение сродства гемоглобина к кислороду улучшает оксигенацию тканей, а повышение уровня 2,3-ДФГ может свидетельствовать об усилении расщепления глюкозы по пути 2,3 - дифосфоглицератного шунта, которое считается наиболее экономичным.

Характер изменений изучаемых показателей в эритроцитах больных 3 группы дает основание предполагать угнетение кислород-транспортной функции: снижается уровень 2,3 - ДФГ в эритроцитах (на 27%), а показатель Р50 повышается (на 23%), что затрудняет отдачу кислорода тканям. Таким образом, у больных 3 группы появляется

риск развития некомпенсируемой гипоксической гипоксии вследствие снижения функционального потенциала эритроцитов за счет нарушения их энергетического метаболизма.

Для оценки глубины гипоксического повреждения тканей мы изучили показатели углеводного обмена в эритроцитах и плазме крови.

Метаболические изменения в крови больных 1 группы отмечались только в плазме и не затрагивали эритроциты: незначительное повышение активности ферментов углеводного метаболизма (Г-6-ФДГ и ЛДГ) при сохранении отношения лактат/пируват на уровне контрольных величин (таблица 3).

У больных 2 группы отмечаются позитивные изменения в углеводном обмене, которые свидетельствуют об усилении гликолиза по пути пентозофосфатного шунта (повышается уровень 2,3-ДФГ более чем в 2 раза и Г-6-ФДГ на 65%). Такие сдвиги в катаболизме глюкозы повышают энергетический потенциал эритроцитов и способствуют сохранению проницаемости их мембран - основного фактора обмена газов и поступления глюкозы.

У больных 3 группы характер изменений показателей углеводного обмена отражает высокую степень напряжения механизмов компенсации, близкую к срыву. В первую очередь об этом свидетельствует метаболический ацидоз, проявляющийся накоплением молочной (2,8±0,06 ммоль/л при норме 1,3±0,04ммоль/л, р<0,05) и пирови-ноградной (0,24±0,04 ммоль/л при норме 0Д18±0,04 ммоль/л, р<0,05) кислот в плазме крови. Ацидоз является крайне неблагоприятным фактором для газотранспортной функции крови и становится одной из причин повышения сродства гемоглобина к кислороду. Достоверное снижение активности Г-6-ФДГ в эритроцитах до 3,4±0,07 НАДФН2/мл позволяет судить не только об угнетении пентозофос-фатного пути утилизации глюкозы, обеспечивающего поддержание энергии, но и о нарушении проницаемости мембран для глюкозы -основного субстрата энергетического обмена. Сходный характер изменений показателей углеводного обмена в плазме крови больных НК с тяжелой формой течения болезни подтверждает значительный энергодефицит в тканях.

Таблица 3.

Показатели углеводного обмена в крови больных с НК (М±ш).

Группы обследованных Показатели

Г-б-ФДГ Лаиат Пируват лдг Лак-тат/пирува т

Плазма нмоль НАДФН^мл, мин Эритроциты нмоль НАДФНз/млсу спензии, мин Плазма ммолъ/л Эритроциты мкмолъ/г На Плазма ммоль/л Эртрощпы мкмоль/г Нв Плазма мкмольЛил, мин Эритроцита мхмоль/гНв, час плазма

Контроль (п=20) 3б,12±4,32 4,05±0,47 1,3±0,04 5,87 ±0,11 0,118±0,04 0,41 ±0,06 2,12 ±0,15 3,0±0,03 11,02±0,99

Однократные НК, 1 группа (п=30) 4и±3,2* 4,8±0,07 1,07±0,02 5,61±0,09 0,117±0,02 0,40±0,03 2,83±0,09* 342±0.028 9,14±1,06

Рецидив ир НК 2 группа (п=30) 34,4±5,12 6,7±0,05 1,56±0,05* б,22±0,15 0,21 ±0,05 0,54±0,04* 3,0б±0,0б» 2,27±0,03* 7,42±0,87

Рецидивир. НК 3 группа (1Г=22) 28,03±3,1* 3,4±0,07* 2,8±0,0б* 8,15±0,05* 0.2410,04 • 0,45±0,0б* 3,98±0,02* 5,04±0,03* 13,33±1.1«

По современным представлениям степень тяжести гипоксии определяется функциональным состоянием мембран эритроцитов, обеспечивающих газообмен, а также окислительным повреждением клеточных мембран тканей. Наши исследования продемонстрировали важную роль процессов СРО в патогенезе рецидивирующих НК.

Установлено, что однократная кровопотеря у больных 1 группы приводит к формированию физиологических компенсаторных механизмов, защищающих мембраны эритроцитов от повреждения, на что указывает повышение в них активности СОД - основного фермента антиоксидантной защиты (таблица 5) и увеличение угла наклона ^ а) хемилюминограммы (таблица 4), свидетельствующее о возрастании антиоксидантных свойств сыворотки крови. Эти данные характеризуют активацию защитно-адаптационных механизмов у больных с однократными НК.

Таблица 4.

Показатели хемилюминограммы сыворотки крови больных с НК.

Показатели (М±т) Группы больных

Контрольная группа Однократные НК(1 группа) Рецидив ир. НК (2 группа) Рецидив ир. НК (3 группа)

Б 1,58±0,079 1,47410,084 1,63410,071 0,980Ю,035

Ь 97,1214,64 100,2712,81 102,212,49 79,910,62*

Ь 95,2±2,9 91,4712,62 123,414,19 76,510,4*

tga 0,33±0,03 0,4010,02* 0,4210,042* 0,471.04*

Т 175,5±6,50 186,418,02 187,419,27 218,413,83*

Н 44,6112,054 49,30512,06 50,911,69* 66,312,08*

У больных с рецидивирующими НК 2 группы также формируются адаптационно-компенсаторные процессы, повышающие реактивность организма: повышение активности СОД в плазме и эритроцитах (таблица 5) и умеренная активация СРО в сыворотке крови, сопровождающая увеличение уровня антиоксидантной защиты (по показателям хемилюминесцентного анализа - таблица 4). Одновременное повышение активности СРО и уровня антиоксидантной защиты считается проявлением адаптации организма к воздействию неблагоприятных факторов (Ф.З.Меерсон, 1993).

У больных 3 группы гипоксическое повреждение тканей сопровождается асимметрией процессов СРО. С одной стороны хемилю-минограмма вылепляет угнетение инициальных процессов СРО (спонтанное свечение 8 снижается на 39% по сравнению с контролем и индуцированная вспышка Ь на 19%), что расценивается как истощение системы, связанной с гипоэргией клеток (Ю.А. Владимиров и соавт., 1993). С другой стороны отмечается использование в качестве субстрата окисления примущественно полиненасыщенных жирных кислот (повышение времени до «плато» Т и медленной вспышки Н), которое сопровождается накоплением чрезвычайно цитотоксического продукта их окисления - малонового диальдегида (МДА) как в сыворотке крови, так и в эритроцитах. Уровень МДА в сыворотке крови косвенно отражает степень гипоксического повреждения тканей. Увеличение содержания МДА в эритроцитах указывает на усиление пероксидации в их мембранах, что приводит к нарушению газотранспортной функции, и, следовательно, усугублению гипоксии. Кроме того, у больных 3 группы отмечено снижение активности СОД как в эритроцитах, так и в сыворотке крови (таблица 5). Причиной этого является выявленный нами метаболический ацидоз, который угнетает активность СОД - фермента, регулирующего инициальные процессы свободнорадикального окисления в клетке.

Таблица 5. Показатели СРО в крови больных с НК.

Группы больных Показатели

СОД МДА

Сыворотка (усл.ед/л) Эритроциты (усл.ед/мл суспензии) Сыворотка (нмоль/мг ли-пидов) Эритроциты (нмоль/мл суспензии)

Контрольная группа (п=20) 269±7,8 200±17,2 134,4±11,5 144,58±9,3

Однократные НК (п=30) 230±8,2 248±9,6* 183±12,2* 180,6±11,3*

Рецидив ир. НК (2 группа) (п=30) 363±9,8* 261±16,2* 109±8,4* 18б±14,2*

Рецидив ир. НК(3 группа) (п=22) 140±3,2* 158110,4* 243±16,2* 194110,6*

Таким образом, результаты нашего исследования позволяют утверждать, что истощение резервов АО защиты сыворотки и форменных элементов крови является одним из важнейших звеньев патогенеза рецидивирующих НК. Исходное соотношение процессов перок-сидации и АО емкости крови может явиться ключевым моментом в обеспечении газотранспортной функции крови и развитии гипоксии.

На основании различий состояния эритроцитарного гомеостаза у больных с рецидивирующими НК различной степени тяжести (2 и 3 групп) мы выделили основные клинико-биохимические показатели, изменения которых отражают глубину гипоксического повреждения тканей (таблица №6).

Таблица № 6. Факторная структура клинико-биохимических показателей крови больных НК

Показатель Однократные НК Рецидивирующие НК

средней тяжести тяжелые

Эритроцитарный фактор: количество эритроцитов Содержание гемоглобина норма норма норма незначительно снижается снижается снижается

Фактор функционального потенциала эритроцитов: сродство гемоглоб. к Ог 2,3-ДФГ Г-6-ФДГ норма повышается норма- снижается повышается повышается повышается снижается снижается

Лактат-пируватный фактор: лактат/пируват норма снижается повышается

Фактор СРО: активность СРО уровень АО защиты норма норма повышается повышается угнетается, накапливаются продукты ПОЛ снижается

Нами установлено, что биохимическими маркерами неблагоприятного течения рецидивирующих НК является сочетание низкого уровня 2,3-ДФГ в эритроцитах и повышения сродства гемоглобина к кислороду, накопление лактата и пирувата в плазме крови, а также активация СРО на фоне угнетения АО активности. Ключевым факто-

ром, определяющим глубину гипоксического повреждения тканей у больных рецидивирующими НК, является метаболический ацидоз. Ацидоз приводит к снижению функционального потенциала эритроцитов, которое проявляется повышением сродства гемоглобина к кислороду, что затрудняет оксигенацию тканей. В условиях ацидоза нарушается мембранная проницаемость эритроцитов, что приводит к снижению энергетического потенциала клеток.

Следовательно, лечение рецидивирующих НК должно включать препараты, предупреждающие развитие ацидоза и повышающие уровень АО защиты клеток. Это обеспечит сохранность мембран эритроцитов, что, в свою очередь, приведет к улучшению кислородтранс-портной функции крови. При выборе вида заместительной терапии необходимо учитывать не столько показатели общего анализа крови, сколько клинические признаки анемии, которые полнее отражают нарушение газотранспортной функции крови.

Выводы.

1. Марлевая тампонада полости носа вызывает двухфазное изменение мукоцилпарного транспорта: кратковременное ускорение его сменяется длительным, пропорциональным по выраженности угнетением.

2. Местное применение порошка ПВП делает марлевую тампонаду более щадящей, уменьшая выраженность реактивного воспаления в полости носа и способствуя более быстрому (по сравнению с традиционной тампонадой) восстановлению му-коцилиарного транспорта.

3. У больных с рецидивирующими НК отмечается два периода падения содержания эритроцитов и гемоглобина в крови: на 2-3 сутки, что отражает развитие постгеморрагической анемии и на 5-7 сутки, что соответствует костномозговой фазе компенсации кровопотери.

4. Тяжесть состояния больных с рецидивирующими НК определяется не столько уменьшением количества эритроцитов, сколько резистентностью их функционального потенциала. У больных средней тяжести гипоксия компенсируется снижением сродства гемоглобина к кислороду и повышением энергетического потенциала эритроцитов. У больных, состояние которых расценивается как тяжелое, наблюдается повышение

сродства гемоглобина к кислороду и энергодефицит, что усугубляет гипоксическое повреждение тканей.

5. Метаболический ацидоз у больных с рецидивирующими НК, вызванный гипоксическими нарушениями углеводного обмена, приводит к угнетению антиоксидантной защиты клеток и развитию окислительного стресса.

6. Основными биохимическими маркерами нарушения компенсации постгеморрагической анемии у больных с рецидивирующими НК являются снижение содержания 2,3-ДФГ в эритроцитах, повышение сродства гемоглобина к кислороду, накопление лактата в крови и снижение содержания суперок-сиддисмутазы.

Практические рекомендации.

1. При выполнении марлевой тампонады полости носа необходимо наносить на тампоны порошок ПВП для уменьшения реактивного отека слизистой оболочки полости носа и предотвращения рецидивов носового кровотечения. С этой же целью больным с НК, перенесшим традиционную марлевую тампонаду, целесообразно инсуфлировать в полость носа порошок ПВП.

2. При остановке НК, источник которого обозрим, целесообразно использовать предложенное нами устройство для диатер-мокоагуляции, совмещающее в себе активный электрод и всасывающую трубку вакуум-насоса. Это позволяет осуществить гемостаз без предварительной остановки НК.

3. При выборе вида заместительной терапии необходимо учитывать не столько показатели общего анализа крови, сколько клинические признаки анемии, которые полнее отражают нарушение газотранспортной функции крови.

4. Больным с рецидивирующими НК в комплекс медикаментозной терапии необходимо включать антиоксиданты, которые улучшают функцию мембранных структур, участвующих в газообмене.

5. Больным с тяжелыми кровопотерями необходимо проводить исследование кислотно-щелочного равновесия крови для своевременного выявления и устранения ацидоза.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Анализ структуры заболеваемости, сопровождающейся носовыми кровотечениями // По пути реформ и преобразований: Матер, науч.-прак. конф., посвященной 10 юбилею БСМП №2.- Ростов н/Д, 1997.- С.21. (соавт.: Н.В. Бойко, В.В. Киселев)

2. Изменения газо-транспортной функции крови у больных с носовыми кровотечениями // Тез. докл. 2 науч. сессии РГМУ.- Ростов н/Д, 1998.- С. 148. (соавт.: Н.В. Бойко, Т.Э. Харатьян)

3. Динамика реографических показателей у больных с носовыми кровотечениями // там же -1998. - С. 147. (соавт.: Н.В. Бойко,

B.В. Киселев)

4. Система крови в адаптационно-компенсаторных реакциях у больных с носовыми кровотечениями // Труды юбилейной на-уч.-практ. конф. оториноларингологов Рост. обл. - Ростов н/Д, 1998.-С.73-74. (соавт.: Н.В. Бойко)

5. Способы определения степени кровопотери при носовых кровотечениях // там же -1998.-С.94-98. (соавт.: В.В. Киселев, В.Б. Трушин, И.М. Чагаева)

6. Использование поливинилпирролидона для остановки носового кровотечения //3 науч. сессия РГМУ.- Ростов н/Д, 2000. -С.321-322. (соавт.: А.Г. Волков, Н.В. Бойко, Е.К. Скорая)

7. Адаптационно-компенсаторные механизмы клеток крови у больных с носовыми кровотечениями // Сборник мед. науч. работ «Наука и практика на рубеже веков» - Ростов н/Д, 2000.-

C.52-53. (соавт.: Н.В. Бойко, З.И. Микашинович)

8. Использование поливинилпирролидона для уменьшения реактивного воспаления после тампонады полости носа // Острое и послеоперационное воспаление в оториноларингологии: Тез. науч.-практ. конф., посвященной 65-летию МНИИ уха, горла и носа).- М., 2000.- С.155-157. (соавт.: Н.В. Бойко)

9. Влияние поливинилпирролидона на скорость мукоциллиарного транспорта//там же - 2000.- С. 174-176. (соавт.: Н.В. Бойко, Е.К. Скорая)

10. Наш способ остановки носового кровотечения// Новости оториноларингологии и логопатологии - 2002.- С.48-50.

И. Устройство для остановки носового кровотечения //Сборник науч. трудов юбилейной дорожной научн.-практ. конф., посвященной 90-летию дорожной больницы СЮКД.- Ростов н/Д, 2000.-С.170.

12. Использование электрокоагуляции для остановки кровотечения //там же 2000.-С. 169.

13. Эффективность хирургических вмешательств на перегородке носа у больных с носовыми кровотечениями // Сборник трудов науч.-прак. конф. оторинолар., посвященной 100-летию со дня рождения проф. В.К.Супрунова - Краснодар, 2002 .-С.12-13. (соавт.: Н.В.Бойко)

14. Определение показаний к переливанию крови у больных с рецидивирующими носовыми кровотечениями // Тез. докл. 56 итоговой научной конференции студентов, молодых ученых и специалистов.- Ростов н/Д, 2002.- С.78. (соавт.: ИВ.Бойко)

15. Патент на изобретение № 2156612 «Способ остановки носового кровотечения» опубл. 27.09.2000, бюл. № 27, приоритет от 13.03.2000 (соавт.: А.Г. Волков, Н.В.Бойко)

16. Свидетельство на полезную модель № 15539, опубл. 27.10.2000, бюл.№30. Устройство для остановки носового кровотечения (соавт.: Ю.Ф.Сариуш-Залесский, Н.В.Бойко)

Список использованных сокращений

НК

ПВП

ПОЛ

- носовое кровотечение

- поливинилпирролидон

- перекисное окисление липидов

- глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа

- супероксиддисмутаза

- малоновый диальдегид

- хемилюминесценция

- мукоцилиарный транспорт

- 2,3 дифосфоглицерат

- суммарная пероксидазная активность

- пировиноградная кислота

- свободнорадикальное окисление

- сродство гемоглобина к кислороду

- активированные формы кислорода

- антиоксиданты

Г-6-ФДГ

СОД МДА ХЛ МЦТ

2,3-ДФГ

СПА

ПВК

СРО

Р50

АФК

АО

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 1,0 уч.-изд.-л. Заказ № 45. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 47-34-88

I -3 2S7

Актуальность исследования.

Проблема носовых кровотечений (НК) не теряет своей актуальности, о чем свидетельствуют данные литературы (Фейгин Г.А., 1996; Аксенов В.М. и соавт., 1997; Овчинников Ю.М. и соавт., 1997; Арефьева Н.А., 1998; Rudert Н., Maune S., 1997) и наши статистические исследования (Бойко Н.В. и соавт., 1997). НК — это наиболее распространенное показание для экстренной госпитализации в ЛОР стационары (Миронов С.Н., Кузнецов В.А., 1995; Meyer F., 1998). Количество больных с НК, поступающих в специализированные отделения, не имеет тенденции к уменьшению (Волков А.Г. и соавт., 2002). Доля носовых кровотечений колеблется от 3 до 8% в общей структуре госпитализированных больных (Lewandowski A.S., Sliwinska-Kowalska М., 1993). По материалам JIOP-клиники РГМУ на базе многопрофильной 1-й Городской клинической больницы им. Н.И. Пирого-ва больные с НК составляют 14,3% от общего числа госпитализированных больных и 20.5% от скоропомощной группы (Пальчун В.Т. и соавт., 1998).

Носовые кровотечения нередко представляют реальную угрозу для жизни больного (Броницкий В.А., Кириченко В.Г., 1990; Быстренин В.А., Шидловская Г.Н., 1994; Тайбогаров С.Е., Калаченко А.В., 1994; Бобров В.М., 1997, Rebeiz Е.Е. et al., 1995; Porras М., Ohman J., 1995). Это объясняет интерес многих исследователей к вопросам совершенствования способов остановки носовых кровотечений (Петрецкий В.В., Попович Е.А., 1987; Бикбаева А.И. и соавт., 1976; Гольдман И.В., 1994; Богомильский М.Р., Кубылинская И.А., 1998; Киселев В.В. и соавт., 1998; Гаджимирзаев Г.А., 1998; Щурук О.З., Щурук Г.З., 1999; Архипова Ю.В., 2000; Gehrking Е., Weerda Н., 1995; Corbridge R.J. et al., 1995; Pringle M.B. et al., 1996; Klinger G.M., Siergert R., 1997). Обилие публикаций, посвященных приемам остановки РЖ, отражает несовершенство последних и свидетельствует о необходимости дальнейшей разработки данного вопроса.

Цель исследования: повышение эффективности консервативного лечения больных с носовыми кровотечениями.

Задачи исследования:

1. Изучить влияние марлевой тампонады полости носа на мукоцили-арный транспорт слизистой оболочки.

2. Изучить возможность местного применения порошка поливинил-пирролидона для остановки НК.

3. Исследовать динамику изменений клеточного состава крови у больных с рецидивирующими НК.

4. Исследовать изменения газотранспортной функции крови при однократных и рецидивирующих НК.

5. Изучить особенности гипоксического повреждения тканей больных с НК по показателям углеводного обмена и свободнорадикального окисления.

6. Выявить прогностические значимые биохимические показатели у больных с рецидивирующими НК.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые проведено изучение адаптационных реакций организма на основе изменений газотранспортной функции крови у больных с однократными и рецидивирующими носовыми кровотечениями. Установлено, что тяжесть состояния больных с НК определяется не столько количественными потерями эритроцитов и гемоглобина, сколько адаптационными возможностями организма, определяющими его устойчивость к гипоксии. Доказано, что ведущим звеном в патогенезе нарушения газотранспортной функции крови у больных с НК является метаболический ацидоз, приводящий к развитию окислительного стресса.

Впервые исследовано влияние марлевой тампонады на активность мукоцилиарного транспорта (МЦТ) мерцательного эпителия слизистой оболочки полости носа. Выявлены фазовые изменения цилиарной активности под влиянием тампонады: после удаления тампонов регистрируется значительная активация МЦТ, которая сменяется резким его замедлением. Показано, что исследование динамики изменения скорости МЦТ позволяет характеризовать степень повреждающего действия тампонов на слизистую оболочку носа.

Впервые отмечена резко выраженная асимметрия скорости МЦТ в правой и левой половине носа у больных с искривлением перегородки носа, не зависящая от сторонности искривления.

Разработан новый способ остановки носового кровотечения с использованием порошка поливинилпирролидона - препарата, который ранее для этой цели не применялся (Патент РФ № 2156612, опубл. 27.09.2000, бюл. № 27). Проведенные экспериментальные и клинические исследования доказали отсутствие повреждающего действия ПВП на МЦТ слизистой оболочки полости носа, уменьшение реактивных изменений в полости носа при нанесении его на тампоны и инсуфляции в полость носа, усиление гемостатического действия марлевой тампонады. Предложено новое устройство для остановки носового кровотечения, расширяющее возможности применения диатермокоагуляции при носовых кровотечениях (Свидетельство РФ на полезную модель № 15539, опубл. 27.10. 2000, бюл. № 3).

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Тампонада полости носа вызывает двухфазное изменение скорости мукоцилиарного транспорта: сразу после удаления тампонов наблюдается ее увеличение, а затем - уменьшение. Пропорциональность отклонений цилиарной активности в сторону ускорения и замедления свидетельствует о том, что в основе этих изменений лежит энергетическое истощение клеток мерцательного эпителия: чем сильнее истощаются энергетические резервы клеток мерцательного эпителия, тем дольше времени требуется для их восстановления.

2. Местное применение поливинилпирролидона при остановке носового кровотечения усиливает гемостатический эффект, уменьшает повреждающее действие тампонов на слизистую оболочку полости носа, уменьшает реактивный отек слизистой оболочки полости носа.

3. Триггерным механизмом гипоксического повреждения тканей больных с РЖ является накопление лактата в крови, что приводит к угнетению кислородтранспортной функции эритроцитов, энергетическому дефициту и свободнорадикальному повреждению клеток.

Внедрение результатов работы. Новый способ остановки носового кровотечения с помощью порошка поливинилпирролидона и устройство для диатермокоагуляции внедрены в практическую работу 1, 2 и детского ЛОР отделений МЛПУЗ ГБ №1 им. Н.А.Семашко г. Ростова-на-Дону, ЛОР отделений областной и клинической железнодорожной больницы. Материалы диссертации используются при чтении лекций на факультете повышения квалификации Рост ГМУ.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции, посвященной 10-летию БСМП-2 г. Ростова-на-Дону (1997), научно-практических конференциях студентов и молодых ученых Ростовского государственного медицинского университета (1998, 1999, 2000, 2002), на II и III научных сессиях РГМУ (1998, 2000), на юбилейной научно-практической конференции оториноларингологов Ростовской области (1998), на научно-практической конференции, посвященной 65-летию МНИИ уха,,горла и носа (Москва, 2000), на заседании Ростовского отделения Всероссийского научного общества оториноларингологов (2003).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, из них 5 - в центральной печати.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 138 страницах и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материал и методы исследования», 2 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка литературы, включающего 282 источника, в том числе 206 отечественных и 76 зарубежных. Работа иллюстрирована 15 таблицами и 5 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Марлевая тампонада полости носа вызывает двухфазное изменение мукоцилиарного транспорта: кратковременное ускорение его сменяется длительным, пропорциональным по выраженности угнетением.

2. Местное применение порошка ПВП делает марлевую тампонаду более щадящей, уменьшая выраженность реактивного воспаления в полости носа и способствуя более быстрому (по сравнению с традиционной тампонадой) восстановлению мукоцилиарного транспорта.

3. У больных с рецидивирующими НК отмечается два периода падения содержания эритроцитов и гемоглобина в крови: на 2-3 сутки, что отражает развитие постгеморрагической анемии и на 5-7 сутки, что соответствует костномозговой фазе компенсации кровопотери.

4. Тяжесть состояния больных с рецидивирующими НК определяется не столько уменьшением количества эритроцитов, сколько резистентностью их функционального потенциала. У больных средней тяжести гипоксия компенсируется снижением сродства гемоглобина к кислороду и повышением энергетического потенциала эритроцитов. У больных, состояние которых расценивается как тяжелое, наблюдается повышение сродства гемоглобина к кислороду и энергодефицит, что усугубляет гипоксическое повреждение тканей.

5. Метаболический ацидоз у больных с рецидивирующими НК, вызванный гипоксическими нарушениями углеводного обмена, приводит к угнетению антиоксидантной защиты клеток и развитию окислительного стресса.

6. Основными биохимическими маркерами нарушения компенсации постгеморрагической анемии у больных с рецидивирующими НК являются снижение содержания 2,3-ДФГ в эритроцитах, повышение сродства гемоглобина к кислороду, накопление лактата в крови и снижение содержания супероксиддисмутазы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выполнении марлевой тампонады полости носа необходимо наносить на тампоны порошок ПВП для уменьшения реактивного отека слизистой оболочки полости носа и предотвращения рецидивов носового кровотечения. Для этой же цели больным с НК, перенесшим традиционную марлевую тампонаду, целесообразно в полость носа инсуфлировать порошок ПВП.

2. При остановке НК, источник которого обозрим, целесообразно использовать предложенное нами устройство для диатермокоагуляции, совмещающее в себе активный электрод и всасывающую трубку вакуум-насоса. Это позволяет осуществить гемостаз без предварительной остановки НК.

3. При выборе вида заместительной терапии необходимо учитывать не столько показатели общего анализа крови, сколько клинические признаки анемии, которые полнее отражают нарушение газотранспортной функции крови.

4. Больным с рецидивирующими НК в комплекс медикаментозной терапии целесообразно включать антиоксиданты, которые улучшают функцию мембранных структур, участвующих в газообмене.

5. Больным с тяжелыми кровопотерями необходимо проводить исследование кислотно-щелочного равновесия крови для своевременного выявления и устранения ацидоза.