Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Некоторые клинико-патогенетические особенности повторных пневмоний у лиц молодого возраста

ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ ОРДЕНА ЛЕНИНА КРАСНОЗНАМЕННАЯ АКАДЕМИЯ

ИМЕНИ С.М. КИРОВА

На правах рукописи

БОЛЛ СЕРГЕИ ВЛАДИМИРОВИЧ

НЕКОТОРЫЕ КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПОВТОРНЫХ ПНЕВМОНИИ У ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА

Специальность: 1 4 .00 .05-пнутреннио болезни ] 4 .00.43-пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Санкт-Петербург - 1992 г.

Работа выполнена н воонно-модпципекои ордена Ленина Краснознаменной академии им . С . М. Кирова .

На> 'пш11 руководитель:

доктор медицинских наук профессор Яковлев В.А.

Официальные оппоненты :

-доктор медицинских нам; профессор Ткаченко К.II.

-доктор медицинских наук Гембинкая Т.Н.

Ведущее > чреждепие: С .-ИсТерСл ргоьни ГнД.Ч> им. С.М.Кирова

г 1С

'.¡ащпта диссертации состоится $ ___________ 1992 г. и

часов на заседании специализированного совета в Военно-меди-цппскои ордена Ленина Краснознаменной академии им. С.М.Кирова (19 1175, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, Ь ) .

С диссертацией можно 0:1 пакимптвел и фундаментальной бнблио-и.ч.е Воопно-модшшнскоп академии им .С . М.Кирова .

'Я

Автореферат разослан " ________ 1992 I'.

Учениц секретарь специализированного совета доктор медицинских па> к профессор В.В.Гущ

BliojliiOïî-KA

I ОБШАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

i' . * - - . ' -1 i

™ Актуальность проблемы. Острие пневмонии (ОП) остаются на сегодняшний день одной из наиболее важных проблем современной медицины (Rakel R.E., 198G). Актуальность проблемы обусловлена высоким уровнем заболеваемости и смертности от 011 (HctiKO Е.М., Шпак Б.Ю., 1990, Сильвестров В.П., 1986 ), разнообразием клинической картины (Fishman А.Р., 1980; Путов Н.В. и соавт., 1985), частым повторным возникновением (Крылов A.A. и соавт.,1984) и затяжным течением (Сильвестров В.П., Федотов П.И., 1987).

Обращаемость по поводу 0Г1 возросла в :'ашей стране на fiO-G5% (Сильвестров В.Г1. , 1981), увеличуюсь число болеющих пневмонией и среди лиц молодого возраста (Ивашкин В.Т. и соавт., 1989). Диалогичная ДИН^МИКа наблюдается за рубежом (Pazzaglia G., Pnsternark M., 1983).

Как причина временной утраты трудоспособности ОП вышли на одно из первых мест, опережая по числу дней нетрудоспособности заболевания сердца и сосудов в 2 раза, болезни органов пищеварения, травмы и несчастные случаи более, чем в 3 раза (Чучалин А.Г. и соавт., 1988)

Высокие показатели летальности от ОП (38,9 случаев на 100 тысяч человек) позволяют пневмониям занимать в нашей стране 5-е, а в США - 4-е место среди причин летальных исходов (Молотков В.II. и соавт.,1985, Яковлев В.Н., Алексеев В.Г., 1989)

Актуальной проблему 0П делает также то обстоятельство, что пневмонии часто возникают повторно, то есть по несколько раз в течение от одного до пяти предшествующих лет (Казанцев R.A., 1985). У каждого 3-4-го больного заболевание носит затяжное течение (Молчанов U.C., Ставская В.В., 1971).

Причины столь высокой заболеваемости и частого повторного возникновения многие авторы видят в нарушении различных звеньев

системы резистентности организма (Ковш О.Я., Руднева А.В., 1981, Петров Р.В., Лебедев К.A., 198S).

Изучение иммунного статуса у больных ОП молодого возраста (Гембицкий Е.В., Клячкин J1.M. и соавт., 1984 ) не дало целостной картпны патогенетических механизмов развития заболевания, в том числа его повторных форм. Широкое применение иммуномодулирующей терапии для коррекции вторичного иммунодефицита (Бабенко Т.Ф., Скуратовский М.ф. и соавт., 1985; Меньков Н..В.,1985| не принесло желаемых результатов вследствие малой эффективности или побочного действия препаратов.

Сравнительно небольшое число научных работ посвящено изучении взаимовлияния иммунной системы с метаболитами арахндоновоЛ кислоты, системами антипротеиназной (АПС) и антиоксидантной (АОС) защиты (Ермаков Е.В., Новоженов В.Г. и соавт., 1986 Ford -Hutchinson A.W.,Bray М.А. et al., 1980) играющими важную роль В течении воспалительных процессов в легких. Однако комплексное изучение вышеперечисленных систем при ОП не проводилось. Остается не решенным вопрос влияния современного иммуномодулятора тималина на иммунную, АОС, АПС и метаболизм арахндоновой кислоты, а посредством их и на течение пневмоний, возникших повторно.

Цель работы. Изучить состояние иммунитета, АОС, АПС и метаболизма арахидоновой кислоты у больных ОП молодого возраста, болеющих пневмонией повторно; выяснить взаимосвязи выявленных нарушений с особенностями клинической картины заболевания и уточнить возможность коррекции нарушений с помощью тималина.

Задачи исследования.

1.Изучить особенности клинических проявлений ОП у молодых лиц, заболевших пневмонией повторно и впервые, а также получавших и не получавших тималин.

2.Изучить в динамике показатели иммунного статуса, АОС, АПС,

метаболизма арахидоновой кислоты и влияние на них тималина у больных ОП, в том числе возникших повторно.

3.Выявить наиболее информативные показатели для прогнозирования течения и повторного развития заболевания у лиц молодого возраста.

4.Определить показания и разработать рекомендации для назначения тималина у больных ОП молодого возраста.

Научная новизна.

1 .'Установлены особенности клинического течения, состояния иммунной, АСС, АПС и метаболизма арахидоновой кислоты у молодых-лиц, заболевших ОП повторно.

2.Показана ведущая роль более глубоких иммунологических нарушений, затрагивающих регуляторние механизмы клеточного иммунитета, в патогенезе повторных' пневмоний, которые сопровождаются нарушениями в АОС, АПС п метаболизма арахидоновой кислоты.

3.Выявлено влияние тималина на иммунный статус, АОС, АПС и метаболизм арахидоновой кислоти, показана его эффективность при повторных ОП.

-¡.Определены наиболее характерные клинпко-иммунологичеекпе и другие лабораторные показатели для прогнозирования течения и возможности повторного возникновения ОП, а также целесообразности лечения тпмалпном.

Практическая значимость работы.

1.Доказана возможность прогнозирования течения и повторного возникновения ОП на основании исследования показателей клеточного звена иммунитета, АСС, АПС и производных арахидоновой кислоти.

2.Определены показания к назначению тималина: выраженные вторичные изменения в клеточном звене иммунитета, включая его ре-гуляторный механизм, высокая чувствительность иммунокомпетентных

клеток к тималину in vitro, дисбаланс в АОС, АПС и метаболизме арахидоновой кислоты.

3.Показано, что лечение тималином эффективно только при повторных и затяжных формах ОП, а также при первичных ОП при наличии соответствующих иммунологических показаний.

Апробация работы.

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ.

Основные материалы диссертации доложены на заседаниях Ленинградского научного общества терапевтов имени С.П.Боткина (1987, 1989, 1991гг.), на Ленинградской городской конференции молодых ученых по проблемам пульмонологии (1988) и на научной конференции "Иммунокоррекция при инфекционной патологии" (Ленинград, 1988).

Реализация работы.

Полученные результаты использованы для разработки ряда диагностических и лечебных мероприятий при ОП, проводимых в клтшке имени проф. Н.С.Молчанова ВМедА им.С.М.Кирова и в 442 Окружном клиническом военном госпитале им.З.П.Соловьева. Данные об изменениях иммунологической реактивности, состоянии АОС, АПС и метаболизма арахидоновой кислоты у больных повторной ОП молодого возраста включены в лекционный курс по разделу "Острые пневмонии" на кафедре фтизиатрии и пульмонологии ВМедА имени С.М.Кирова.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Текст иллюстрирован 16 рисунками, 42 таблицами, 31 приложением.

Основные положения, выносимые на защиту.

1.5' лиц молодого возраста, болеющих ОП повторно, клиника заболевания, состояние иммунной системы, АОС, АПС и метаболизм арахидоновой кислоты имеют свои особенности.

2.Изменения в иммунной системе, АОС, АПС и метаболизме арахндоновой кислоты влияют на течение воспалительных процессов у больных повторным» ОП и замедляют их клиническое выздоровление.

3.Тималин в относительно небольших дозах (10 мг в сутки в течение 5 дней) ликвидирует вторичный иммунодефицит клеточного звена у больных повторными ОП, влияет на состояние их АОС, АПС, метаболизм арахндоновой кислоты и, посредством этого, ускоряет клиническое виздоровление.

Материал и методы исследования.

В процессе работы обследовано 134 больных острой пневмонией и 26 здоровы; лиц (контрольная группа) мужского пола в возрасте от 18 до 22 лет. Средний возраст составил 19,3±о,2 лет. Больные госпитализировались в клинику терапии имени профессора Н.С.Молчанова и 44 2 ОВКГ им. З.П.Соловьева в период с 1986 по 1990 гг.

У всех больных диагноз "Острая очаговая пневмония" установлен по совокупности клинических данных и подтвержден рентгенологическими и лабораторными методами исследования.

По клинико-морфологическим признакам у 124 больных диагностирована очаговая форма заболевания, у 10 человек - крупозная ОП. У 60 человек пневмония возникла повторно. Под повторной заболеваемостью мы понимали развитие пневмоний чаще двух раз или заболевание второй раз в сравнительно короткий промежуток времени (до 5 лет ).

Всем больным проводилось стационарное обследование, включавшее в себя обшеклинические анализы крови, мочи, острофазовые реакции, биохимические исследования крови на аппарате "Techmcon" (США), рентгенологические исследования легких, компьютерная спирография на аппарате "Erich Еадег'ЧФРГ), электрокардиография. У 19% больных выполнена фибротрахеобронхоскопия. Кроме того, прово-

лилось определение количественного содержания церулоплазмпна (ЦП).трансферрина (TP), а 2-макроглобулина(с£ 2-МГ) , d 1-протеина-зного ингибитора (с£ 1-ПМ) и орозомукоида (а 1- КГ) в сыворотке крови методом радиальной иммуиодиффузии б агаровом геле (по Mancini G. et al. , 1965 ) .

Идентификация возбудителя заболевания производилась с использованием .микробиологических и серологических методов (РСК, РИГА, РТГА с антигенами гриппа, парагриппа, аденовирусов, микоп-лазмы и срнптоза)

Состояние иммунного статуса организма изучалось при помощи следующих методов.

-Определение абсолютного числа лейкоцитов и лимфоцитов в камере Горяева и относительного содержания клеток в гемограмме, -субпопуляционнып анализ лимфоцитов методами:

а) спонтанного розеткообразования (Jondal м. etal., - 1972)

б) непрямой иммунофлюоресцентной реакции с мышиными моноклональнымн антителами 0KT3+, ОКТ-1+, 0КТ8+ ("Ortho", США) (Reinherz E.L. ctal, 1979)

в) реакцией двойного розеткообразования, то есть смешанной методикой теста розеткообразования с последующей фиксацией культуры на стекле (Mendes N".F., Narina Е.А. et al . , 1973 ; Гришина Т.Н., Мюллер е., 1978)

На основании последнего метода выполнялся ряд исследований: реакция мптогенной стимуляции двойного розеткообразования заданными дозами мптогенов (Векслер Х.М., 1975; Алексеева О.Т., Гришина Т.О., Хилько Т.Ф., 1932), определение содержания теофиллин-чувствительных и теофиллинрезистентных лимфоцитов, определение чувствительности лимфоцитов к тималину in vitro.

-реакция торможения миграции лейкоцитов с мптогенами фитоге-

магглютинином-Р ("Serva", ФРГ) и конканавалином A ("Serva", ФРГ) (Морозов В.Г., Хавинсон В.Х., 1980)

-Определение в сыворотке крови уровня иммуноглобулинов А, М, G, ПО G. Mancini et al. 1965)

-Определение количества циркулирующих иммунных комплексов (UI1K) (Гриневич Ю.А., Алферов А.Н., 1981).

-Определение С-З компонента комплемента в сыворотке'крови с помощью моноспецифическоП сыворотки ("Sevac", ЧФСР) к этому компоненту (Mancini et al., 1965)

Метаболизм арахидоновоп кислоты изучался путем определения в плазме крови простагландиноя (PgE2, PgF2c( , б-кето-PgFl d ), леП-котриенов (LTB4, LTC4) и тромбоксана (ТхА2) методом радиоиммуно-химического анализа с применением стандартных наборов.

Для обработки полученных данных применялись параметрические и н5параметрические методы математической статистики, в том числе метод первичной статистической обработки с вычислением критерия Стьюдента, факторный и дискриминантный анализы.

Статистическая обработка данных проводилась на ЭВМ CV-14 20 с помощью пакетов прикладных программ "Biomedical Computer Programs (BMDP 1983 ) и "Статистическая обработка данных" ЛТС HÜIIM.M ЛГУ (1988 ).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИИ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ. Клиническая характеристика больных повторной острой пневмонией.

Для выделения наиболее однородных групп все 13-1 больных 0П подразделялись в зависимости от повторности пневмонии и лечения тималином. Так, группа заболевших 0П повторно и получавших тима-лин состояла из 36 человек-, а не получавших - из 2-4 человек; группа заболевших 0П впервые и получавших тималин - из 4 3 чело-

век, а не получавших - из 31 человека.

Результаты микробиологических исследований подтверждали высокую значимость в этиологии заболевания пневмококка, особенно при первпчных ОП (почти у половины больных), тогда как при повторных пневмониях str. pneumoniae выявлялся несколько реже - в 43,3% случаев, а условнопатогенная флора, наоборот, чаще. Отмечалась высокая роль вирусно-бактериальных ассоциаций, возбудителей микоплазмы и орнитоза.

Нам не удалось установить какой-либо взаимосвязи повторности заболевания ОП с курением и неблагоприятными факторами внешней среды. В то же время некоторые анамнестические данные косвенно свидетельствовали об изменениях в системе резистентности у больных повторной ОП. Так, данная группа лиц была подвержена частым простудным заболеваниям, ангинам и пневмониям. Здесь же чаще встречались лица после тонзнллэктомип, аппендэктомии и подверженные аллергическим заболеваниям. Факторный анализ подтверждал межгрупповые различия по перечисленным признакам.

Идентичность состояния больных по степени тяжести при поступлении в стационар и ее длительности в группах позволяло проводить межгрупповые сопоставления клинической картины заболевания.

Ведущими клиническими синдромами у больных повторной и первичной ОП явились: интоксикационный синдром и синдром аускульта-тивных изменений над пораженной зоной легких. Обращает на себя внимание тот факт, что у больных повторной ОП вышеуказанные синдромы наблюдались более продолжительное время. Так, жесткое дыхание выслушивалось у них 4,9±1,1 дней, а сухие хрипы - 5,1±1,3 дней, что достоверно (Р<0,05) превышало показатели больных первичной ОП. Кроме того перечисленные признаки у больных повторной

ОП несли в факторе наиболее значимую весовую нагрузку, что позволяет считать их дифференциальными клиническими признаками повторных и первичных ОП.

В отличие от первичных при повторных ОП чаще выявлялись признаки эндобронхита, особенно диффузного характера, и явления скрытого бронхоспазма, которые сохранялись дольше п регистрировались примерно у одной трети больных, что может свидетельствовать об изменении реактивности бронхиального дерева у лиц, перенесших повторную ОП.

По данным рентгенологического исследования у больных обеих групп преобладал мелко-и среднеочаговый характер инфильтрации. Левосторонняя локализация поражения в 60% случаев наблюдалась при повторных ОП, тогда как при первичных ОП она составила только 37,8%. Факторнып анализ подтвердил данные межгрупповые различия.

Результаты рентгенологического исследования и ФВД свидетельствовали о том, что" выявленную у многих больных одышку при физической нагрузке нельзя объяснить какими-то обширными инфиль-тративными воспалительными процессами в легочной ткани. По-видимому, одышка была связана прежде всего с интоксикационным синдромом в острый период ОП.

Перечисленные особенности клинической картины больных повторной ОП приводили к затяжному течению заболевания и были причиной более длительного стационарного лечения их.

У больных, получавших иммуномодулятор тималин, наблюдалось существенное (Р<о,о5 ) уменьшение длительности физикальных изменений над пораженными участками легких (жесткое дыхание, влажные и сухие хрипы). Однако, это происходило в основном за счет группы лиц с повторной ОП, где наблюдалось сокращение длительности жесткого дыхания до 2, 1±0, 7 дней, влажных хрипов до 0,9 + 0,4 дней, с'.'-

хих хрипов до 2,9+0,8 дней.

Положительное влияние тималина на динамику клинической картины заболевания может свидетельствовать о целесообразности применения препарата только при повторных 0П. Следует помнить, что назначение тималина требует обязательного изучения иммунного статуса организма больного.

ИММУННОЛОГИЧЕСКИП СТАТУС У вольних ОСТРОЙ ПНЕВМОНИЕЙ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА И ВОЗМОЖНОСТЬ ИММУНОКОРРЕКЦИИ ТИМАЛИНОМ.

Выполненные исследования позволяют утверждать, что состояние иммунитета в целом у всех групп больных ОП изменялось в зависимости от периода заболевания. Некоторая депрессия клеточного звена в острый период ОП практически исчезла при выздоровлении. Процесс протекал без изменений в регуляторном механизме Т-лимфоци-тов, о чем свидетельствовал постоянный уровень ПРИ.

В период реконвалесценции достоверно снижалась чувствительность лимфоцитов к тималину in vitro с l,3l±0,02 до 1,22+0,02. Одновременно уменьшалось напряжение гуморального звена иммунитета за счет В/1Е + /-лимфош1тов, что отражалось на динамике ЦИК и СЗ-комп.компл. Различие весовых характеристик иммунологических показателей в факторе при поступлении в стационар (\'Р=13,38) и при Выписке (vp= 6,35) подтверждало положение о зависимости состояния иммунной системы от стадии заболевания. Наблюдавшееся при выздоровлении восстановление количественного содержания субпопуляций лимфоцитов, не сопровождалось подъемом до уровня контрольной группы функциональной активности клеточного звена иммунитета. Поэтому нельзя говорить о полной нормализации иммунологического статуса у больных ОП при клиническом выздоровлении, подтвержденным другими методами исследований.

У лиц, заболевших ОП повторно, нам удалось выявить ряд особенностей в течении иммунологических реакций. Несмотря на одно-

направленность реакций иммунного ответа в острый период заболевания у больных первичной и повторной ОП, депрессия клеточного звена иммунитета у повторноболеющих ОП была выражена сильнее и затрагивала не только общие Т-лимфоцнты, но и Т-супрессоры. В указанной группе больных содержание Т-, Т"а"-, ТЧ-лимфоцитов было самым низким и сопровождалось развитием функциональной недостаточности этих' клеток (PTMJ1 с- ФГА - 95,7 + 2,8%, РТМЛ.с Кон А -89,2±3,95;), а также самым высоким значением ПРИ, чувствительности лимфоцитов к тималину in vitro и активностью гуморального звена иммунитета. Вышеперечисленные особенности не исчезали, а по некоторым показателям, наоборот, ухудшались к моменту видимого клинического выздоровления.

При первичной ОП, наоборот, содержание в крови Т-лимфоцитов в острый период заболевания превышало уровень контрольной группы. В ходе заболевания существенной динамики со стороны субпопуляций Т-лимфоцитов и их функциональной активности не отмечалось.

Данные математической обработки подтверждали различия в состоянии иммунной системы у больных повторной н первичной ОП. Ведущие факторы указывали на тесную взаимосвязь между содержанием в крови малодифференцированных форм лимфоцитов и состоянием регу-ляторного звена Т-лимфоцитов. Удалось выделить ведущие иммунологические показатели, на основании которых обследованные лица могли быть зачислены в группы больных, заболевших ОП впервые или повторно, с достоверностью в 82,9%. К ним относятся: ИР!'., РТМЛ и РМСДР с Кон А в острый период заболевания и относительное содержание Т-лимфоцитов в период реконвалесценшш.

Становится очевидным, что отличительными особенностями иммунологического статуса у больных повторной ОП являются не просто изменения в содержании и функциональной активности Т-лимфоцитов,

а нарушения в их регуляторном звене, что можно расценивать как прямое показание к иммунокоррекции. При назначении тималина отмечалось повышение содержания и функциональной активности Т-, Т"а"-, ТЧ- лимфоцитов с одновременным уменьшением количества ма-лодифферениированных форм лимфоидних клеток 1до 21,9±0,9% (Р<0,01). ИЧ к тималину снизился максимально (1,1410,02) в то время, как в группе больных, не получавших тималин, его значения оставались более высокими (Р<0,05), что свидетельствовало о дефиците факторов тимуса у больных 0П на протяжении всего заболевания. Положительные изменения со стороны гуморального звена иммунитета после лечения тималином являлись, вероятно, вторичными.

Наиболее значимая положительная динамика от лечения тималином прослеживалась в группе больных повторными 0П. У них при исходном худшем иммунологическом фоне в острыП период заболевания после применения тималина происходило нивелирование межгрупповых различии с больными первичной ОП при выздоровлении. Причем, значения иммунологических показателен достигали уровня контрольной группы.

Из всей группы иммунологических показателей удалось выделить наиболее важные для определения необходимости проведения иммунокоррекции тималином. К ним относятся: ИРМ и ИЧ к тималину в острыП период заболевания, а также относительное содержание в крови ТЧ-лпмфоцитов и ИЧ к тималину в период реконвалесценции.

Изучение иммунологического статуса у больных ОП при лечении тималином свидетельствовало о непосредственном влиянии препарата на клеточное звено иммунитета. Тималин стимулировал функцию Т-лимфоцнтоь и оказывал влияние на процессы дифференцировки прежде всего их незрелых форм. Повышая активность супрессорной популяции Т-лимфоцптоБ, он мог влиять на течение иммунологических реакций, снижая в конечном итоге напряжение гуморального звена им-

мунитета, что, вероятно, играет определенную роль в предотвращении хронизации воспалительных процессов в легких и предупреждении развития патологических аутоиммунных реакция организма (Элин Дж., 1982 )

Результаты проведенных исследований позволяют выделить следующие общие иммунологические критерии для назначения тималина больным ОП молодого 'возраста:

-изменения в регуляторном механизме клеточного звена иммунитета (снижение содержания в периферической крови Т-супрессоров и повышение ИР!!, появление функциональной недостаточности Т-супрессоров в РТМ.П и РМСДР с Кон А);

-высокая чувствительность лимфоцитов к тималину (не менее

1,2);

-снижение абсолютного и/или относительного содержания в периферической крови Т-лимфоцитов и их "активных" форм, сопровождающееся появлением их функциональной недостаточности в РМСДР и РТМЛ с ФГА;

-высокое содержание в периферической крови О-лимфоцитов; -высокая активность гуморального звена иммунитета. Выявляемые у большинства больных повторной ОП признаки вторичной иммунологической недостаточности, а также очевидная положительная динамика иммунологических показателей при лечении тима-лином позволяют считать повторное развитие заболевания у лиц молодого возраста показанием к проведению иммунокоррекции тпмалином. Метаболиты арахидоновой кислоты и влияние на них тималина.

Взаимосвязь иммунной системы с состоянием метаболизма ара-хидоновой кислоты при развитии воспалительного процесса в организме обусловили изучение динамики эйкозаноидов, оказывающих

влияние на функцию дыхательной системы: PgF2ct, 6-Кето PgFiot, PgE2, LTB4, LTC4, ТхА2.

В период разгара заболевания у больных ОП выявлялось повышение уровня PgE2 290,9±4 3,7 СPg/m/) (Рис.1). Видимо, высокие концентрации pgE2 оказывают сильный провоспалительний эффект, способствуя образованию биологического барьера в ответ на внедрение в легочную ткань бактериального или иного агента. В то же время Т-им-муносупрессивное действие PgE2 могло явиться причиной подавления функции Т-лимфоцитов и активации гуморального звена иммунитета с повышением уровня в крови igG. Выявляемый в острый период ОП относительный дефицит тимпческих факторов мог быть другой причиной повышения PgE2, так как последний способен функционировать в качестве медиатора тимусных гормонов (Goodwin J.S., Brankhurst A.D, et al. , 1977 . )

Снижение содержания в периферической крови PgE2 до 149,3±14,7 (Pg/m/) в" период реконвалесценцип (Р<0,01), вероятно, связано с обратным процессом в лизосомальных мембранах, сопровождающимся уменьшением высвобождения фосфолппазы А, по мере стихания воспалительного процесса. В более низких концентрациях PgE2 начинает проявлять в данный период противовоспалительное действие.

Соотношение PgF2tl/pgE2 у всей группы больных ОП при выздоровлении повышалось с 0,94+0,13 до 1,37+0,07 (Р<0,05), что может свидетельствовать о развитии дисбаланса между бронхоконстриктор-ными и бронходилатирующимп простагландинами. У лиц, заболевших ОП повторно, в период реконвалесценцип наблюдалось снижение уровня PgE2 с одновременным увеличением соотношения PgF2ot/pgE2, за счет чего выявлялось аналогичное изменение данного показателя в общей группе больных ОП. При первичных ОП указанные изменения носили обратный характер.

Повторные пневмонии отличались от первичных сохранением на

% N

40 30 20 10

-10 -20 -30

-40

<

6-кето Р^ РвР2а Р^ ТхА2 ИС4 ИВ4

Рис.

п

контрольная группа

Д]- период рвконвалесценции □ ~ острый период

1. Отклонение показателей эйкозаноидов у больных ОП от контрольной группы

>40 30 20 10

-10

-20 -30 <-40

6-кето-

в

"ШГ

ГУ -

г; 1 1

] 55 . 1 §

| _ §

1 | 1 1

| § | ■й

1 §

§ 1 § 1 §

г § а 55

Р8Е-,

ТхА„

ьтс.

й

1 ив4

1 3

| £

£

1 §

1

Я

1 §

^п^ - поступление в - выписка

- группа 0П-1-С

- группа 0П-2-0

Рис. 2. Отклонение показателей эйкозаноидов у больных, заболензпх ОП впервые и повторно, от контрольной группы

протяжении всего заболевания более высокого содержания в крови эйкозаноидов, обладающих мощным бронхоконстрикторным действием (РеР2о[, ЬТВ4) (Рис.2) , которые вместе с другими биологически активными веществами (ТхА2, ЬТС4) могли замедлять репаративные процессы в легочной ткани и способствовать затяжному течению заболевания.

Удалось выявить показатель, на основании которого- всех обследованных больных можно было распределить по группам ОП-1 к ОП-2 с достоверностью в 76%. Им является значение PgF2c^ в острый период 0Г1. Данный показатель может использоваться для прогнозирования возможности повторного развития ОП.

Назначение тималина при первичных ОП не сопровождалось какими-либо изменениями в динамике содержания эйкозаноидов. При повторных ОП наблюдалось достоверное снижение уровня (до 140,2±22,8 Рй/ш1) по сравнению с лицами, не получавшими препарат. Поэтому в группе 0П-2-Т соотношение РгГ2о(/РдЕ2 в отличие от группы 0П-2-0 не изменилось. Полученные данные позволяют говорить, что тималин оказывает влияние на метаболизм арахидоновой кислоты, и основной точкой его приложения является синтез PgF2c(, что в свою очередь способствует уменьшению бронхоконстрикции и воспалительных явлений в легочной ткани. Но выявленный эффект тималина наблюдается только при повторных ОП.

ВЛИЯНИЕ ТИМАЛИНА НА НЕКОТОРЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ АНТИОКСИДАНТНОП И АНТИПРОТЕИНАЗНОП СИСТЕМ У БОЛЬНЫХ ОСТРОЙ ПНЕВМОНИЕИ.

Влияние систем антиоксидантной, антипротенназной защиты и орозомукоида на течение воспалительных процессов, в том числе в легких (Комар С.И, Коробейникова Э.Н., 1987), а также их взаимосвязь с иммунной системой может являться еще одним механизмом влияния иммунной системы на теченне воспалительного процесса .при ОП. Поэтому изучено содержание в периферической крови больных ОП

ЦП, Тр, сП-ПИ, Й2-МГ и С11-КГ.

Полученные данные свидетельствовали о взаимосвязанных изменениях АОС, АПС и с11-КГ в различные стадии ОП. Удалось установить, что характерным признаком для больных первичной ОП является высокий уровень (12-МГ при поступлении, в то же время содержание в крови ЦП существенно не повышалось.

У больных повторной ОП практически не наблюдалось высокое содержание *в крови ЦП и с(1 -КГ в период реконвалесценшш. В данной группе больных выявлялась достоверная взаимосвязь между сЛ-КГ, АОС и АПС. Так, снижение уровня С11-КГ в острил период заболевания, вероятно, сопровождалось повышенным выделением лимфоцитами лизосомальных ферментов, что приводило к активации АПС в виде нарастания уровня с11-П11. Имевшее место низкое содержание в крови ЦП при затяжном течении ОП приводило к компенсаторной активации другого звена АОС - Тр, повышение уровня которого до 2,71±0,2С ¡г/л) наблюдалось в группе ОП-2-О.

Динамика показателей АОС, АПС и сЛ-КГ свидетельствовала о целесообразности использования их значении для прогнозирования течения ОП. Так, высокий уровень Д1-КГ и <12-\!Г в сочетании с низким уровнем ЦП в острый период заболевания могут свидетельствовать о высокой активности системы резистентности организма, что обуславливает обычное течение ОП. Наоборот, выраженный подъем уровня ЦП в период реконвалесценцип в сочетании с низкими значениями <Л2-МГ и Ш-КГ в острый период ОП указывают на функциональную недостаточность системы резистентности, что способствует атипичному течению и повторному возникновению заболевания.

Лечение тималином оказывало нормализующее влияние преимущественно на АПС, непосредственно взаимосвязанной с пмм\'нной системой организма. Причем, положительное действие тнмалина выявлялось только при повторных ОП.

Таким образом, проведенные нами исследования позволяют считать, что повторные ОП у лиц молодого возраста имеют ряд особенностей клинического течения. Выявленные пр;: этом изменения со стороны иммунологического статуса, метаболизма ара-хидоновой кислоты, АОС, АПС и й1-КГ помогают глубже изучить патогенетические механизмы развития и течения повторных ОП, искать новые пути лечения и профилактики пневмоний. Одним из эффективных патогенетических средств лечения повторных ОП у лиц молодого возраста можно считать тималин.

ВЫВОДЫ

1.Клиническая картина повторных пневмоний у лиц молодого возраста характеризуется более выраженными и длительными симптомами интоксикации и поражения органов дыхания, что может быть связано с выявленными у них взаимосвязанными изменениями со стороны иммунитета, систем антиоксидантной и антипротеиназной защиты, а также метаболизма арахидоновой кислоты.

2.Ведущим звеном в патогенезе развития повторных пневмоний является появление вторичной функциональной депрессии клеточного иммунитета с изменениями в его регуляторном механизме, .сопровождающейся нарушениями в антиоксидантной, антипротеиназной системах и метаболизме арахидоновой кислоты.

3.При повторных пневмониях усиливается синтез эйкозанондов, обладающих провоспалительным и бронхоконстрикторным эффектами, что оказывает отрицательное влияние на состояние легочной вентиляции, иммунной системы и в целом на процессы выздоровления больных.

4.Одним из эффективных методов устранения дисбаланса между различными звеньями иммунной, антиоксидантной, антипротеиназной системами и метаболитами арахидоновой кислоты является применение

тималина. Характерно его избирательное воздействие на вышеперечисленные системы только у больных повторной острой пневмонией.

5.Комплексная оценка состояния иммунной, антиоксидантнои, антипротепназной систем, d l-кислого гликопротеида и метаболизма арахидоновои кислоты позволяет своевременно прогнозировать течение и возможность повторного возникновения острых пневмоний, а также целесообразность назначения тималина.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Снижение активности клеточного звена иммунитета, включая его супрессорную популяцию, повышенное образование эйкозаноидов, обладающих провоепалителышм и бронхоконстрнкторныч эффектами, а также диспропорции в системах антипротепназной и антиоксидантной защиты свидетельствуют о возможности повторного развития и затяжного течения острой пневмонии.

2.Лечение тималином показано лицам, заболевшим острой пневмонией повторно, при переходе заболевания в затяжную форму, а также при снижении содержания в периферической крови Т-, Т"а" лимфоцитов, Т-супрессоров и их функциональной активности, высоких значениях иммунорегуляторного индекса, индекса чувствительности к тималину лимфоцитов in vitro и простагландина F2c( , низких значениях <12- макроглобулина и о( 1 - кислого гликопротеида при одновременном нараста'нип уровня церулоплазмпна в период реконва-ленсценшш.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Способ оценки функционального состояния клеточного иммунитета у больных остроП пневмонией с помощью хлорида кальция//

Усовершенствование методов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике.-Л., 1987.-С.10. (соавт. Казанцев В.А.)

2. Способ выработки показателей к использованию тималина при острой пневмонии// Усовершенствование методов н аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологическнх исследованиях и клинической практике.-Л. , 1987.-С.10. (соавт. Казанцев В.А.)

3. Применение тималина у больных острой пневмонией//Роль пептидных биорегуляторов (цитомединов).-Л.:BMA, 1987,- С.16. (соавт. Казанцев В.А.)

4.Клинико-иммунологические особенности острой пневмонии у лиц молодого возраста и способы иммунокоррекции этих больных// Материалы XVI Окружной науч.-практ. конф. врачей ЛенВО.-Л., 1987,-С.46. (соавт. Яковлев В.А., Вытрищак В.В.)

'5. Лечение острых пневмоний у лиц молодого воз-раста//Тез. докл. итоговой науч. конф. слушателей I фак-та.- Л.: BMA, 1987.- С. 9-10.

6.К вопросу о сезонных колебаниях показателей резистентности организма при острых пневмонпях//Тез. докл. итоговой науч. конф. слушателей I факультета.-Л. : BMA, 1987.- С.ю. (соавт. Казанцев В. А.)

7.Коррекция иммунного статуса у больных острой пневмонией// Иммунокоррекция при инфекционной патологии: Тез. докл. науч. конф,- Л., 1988.- С. 106-107. (соавт. Казанцев В.А., Харитонов М. А. )

8. Влияние иммуномодулирующей терапии тималином на динамику по-

казателей производных арахидоновоП кислоты у больных острой пневмонией// Тез. докл. итоговой науч.конф. слушателей I фак-та -Л.:BMA, 1990.- С.8. (соавт. Костенко U.M.)

9.Современные принципы диагностики и лечения острой пневмо-нни// Протоколы заседаний Петербургского научного общества терапевтов им. С.П.Боткина Терапевт, архив., 1990.- Т. G2, N 9.- с. 157-158. (соавт. Яковлев В.А., Удальцов Б.Б., Вытришак В,В., Горелов А.П., Каменев Ю.Я., Харитонов М.А., Чумак Г.Е.)

10. Острые пневмонии у военнослужащих в различных клпмато-гео-графических регионах СССР// Отчет по НИР, тема N 186-90-Р.12, 1990. --¡31 С. (соавт. Удальцов Б.Б., Казанцев В.А., Фофанов П.Н., Харитонов М.А., Чумак Г.Е., Петько А.П., Бойчак М.П., Нямцу С.П., Бреусов A.A., Райгородский О.Ю., Катринич И.Д., Яценко Ю.Д. )

11.Патогенетические особенности и лечение повторных пневмоний у лиц молодого возраста// 1 Всесоюз. конгресс по болезням ор-анов дыхания: Сб. резюме. - К., 1990.- \ 302. (Совет. Казанцев

В.А. )

12.Метаболизм ойкозаноидов, глюкокортикоидов и циклических нуклеотидов у молодых людей с острой пневмониеП//Терапевт.архив.- 1992.- Т 64, N 3. - С.22-26. (Соавт. Яковлев В.А., Удальцов Б.Б. , Чумак Г.Е., Карлов В.А., Краснокутская Г.Н., Курганова Т.А. )