Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Некоторые аспекты этиопатогенеза, клинико-функциональные, межорганные взаимоотношения у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки

%

од

На правах рукописи

САМСОНОВ Алексей Андреевич

УДК616. 342.-002.44 - 02:616.!-08

НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ЭТИОПАТОГЕНЕЗА.КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ, МЕЖОРГАННЫЕ ВЗАИМООТНОШЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ

КИШКИ

14. 00. 03. - Внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

МОСКВА - 1996

Мота выношена • МОСКОВСКОМ МЕДИЦИНСКОМ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОМ ИНСТИТУТЕ

Научный консультант: доктор медициисхмл наук, профессор Л.П.Воробьев

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор М. А. Виноградова доктор медицинских наук, профессор Б.Я.Барт

ликтор медицинских мух, профессор Ю.К. Токмачев

Ведущее учреждение: МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ им. И.М.Сеченова

21

Защита диссертации состоится *_".......1996 г.

/3

в \... часоа на мседаним диссертационного совета Д 084. М. 01. при Московском медицинской стоматологическом институте.

Адрес: 10М73, Москва, Долгоруковская, 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММСИ < уд. Вучетича, д. 10 и

Автореферат реэосяан ".

У чаш А секретарь диссертационного совета, доктор исдийкнских иаук, профессор

ЛЛ.Киричеако

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблоыы. Несмотря на интенсивное изучение язвенной болезни двенадцатиперстной кищки (ЯБДК) во всех ее аспектах, до настоящего времени многие вопросы этиологии, патогенеза страдания остаются спорными, неясными.это сказывается на результатах лечения, приводит к дальнейшему росту заболеваемости, выводя язвенную болезнь в число наиболее часто встречающихся заболеваний внутренних органов, причем болезни подвержены как молодые лица, так и люди зрелого возраста, как ыужчи-ны,так и женщины (A.A. Шептулин и соавт..1993,1994; И.А.Виноградова и соавт., 1994;А.Л.Гребенев, 1995; О.Н.Минушкин и соавт., 1995; LDeollng, 1970;С.Laverdant и соавт..1980;H.Roth. 1980; G. Wolff et al.. 1985; A.Sonnenberg. 1985,1987; I.Kurata, 1989). Вместе с тем, результаты исследований часто носят противоречивый характер, отсутствует объединяющий, системный подход к патогенезу страдания, редко и недостаточно рассматривается сочетанная с ЯБДК патология других органов и систец: печени, велчевыводящих путей (ЖВП). сердечно-сосудистой системы. Между тем, встречающиеся исследования (Ф.И.Комаров и др.,1983;A.C.Логинов и др.. 1988;А.А.Крылов. 1992; М. Е. Семендяева и др..1993; A.A. Шептулин. 1994; С. А. Чорбкнская и др. ,1995; H.Langnian и др. ,1976; К. Wormsley, 1980 и др.) служат примером когда случаи язвенной болезни ДПК больше чем у'половины больных отягощены другими заболеваниями, в первую очередь, болезнями желчевыводяцих путей, печени, поджелудочной железы, а также заболеваниями сердечно-сосудистой системы, и не могут: не быть тесно с ними не связаны.

В последнее время в литературе все чаще стало высказываться мнение, что структура ЯБДК включает в себя разнородные группы больных с разными механизма»™ язвообразования, но обединенных одним морфологическим субстратом - хронической дуоденальной язвой (О.Н.Минушкин и др., 1995). Все чаще обсуждается деление ЯБДК на два клинико-патогенети-ческих типа болезни. В основе деления обычно лежат различия по наследственно-конституционным и средовым факторам (А. С. Логинов и др..1992; B.C.Малое, 1993; J.Walsh.S.Lara. 1980;G.Docray. 1982), Кроме того, продолжает оставаться дискутабельным вопрос о роли и месте системных гемодинаыических нарушений при ЯБДК. Несмотря на довольно большое количество посвященных этому вопросу научных исследований, методы и способы коррекции гемодинамических расстройств у больных ЯБДК слабо используются на практике, по разному оценивается их эффективность.

Все это обусловливает необходимость и актуальность продолжения

исследования этиопатогенетических, * клиника-функциональных, гемодинаыи-ческих аспектов язвенной болезни, структуры патологии, проблем ыежор-ганных взаимоотношений, так как это может дать ключ к оптимизации ведения больных ЯБДК.

Исходя из вышесказанного, целые настоящей работы является уточнение на основе комплексных клшшко^функционалышх исследований некоторых аспектов этиопатогенеза.особенностей клинических прояошшй,характера иехорганных взаимоотношений, гемодннаклческнх нарушений, особенностей течения заболевания и функциональных нарушений органов гастро-дуоденальнойзоны, а также совершенствование методов диагностики и терапии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Поставленная цель определила следующие задачи:

1. Выяснение значения ряда этиологических и патогенетических факторов в возникновении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в молодом и зрелом возрасте, а также в зависимости от половой принадлеа-ностн больных ЯБДК.

2. Уточнение особенностей клинических проявлений и течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки,' возникшей в молодом и зрелой возрасте, у мужчин и женщин.

3. Уточнение эндоскопических и морфо-функциональкых проявлений язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, возникшей в молодом и зрелом возрасте, у мужчин и женщин.

4. Изучение структуры сочетайной патологии, взаимосвязи патологических процессов, протекающих в двенадцатиперстной кишке, велудке,в системе желчеотделеьия, печени у больны* ЯБДК, в том числе у рассматриваемых категорий пациентов.

5. Выяснение роли и места .нарушений центральной и периферической гемодинамики у больных ЯБДК.

6. Уточнение, на основе полученных данных, некоторых классификационных вопросов язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

7. Сравнительная оценка эффективности применения для лечения, больных язвенной болезнью ДЛК традиционных медикаментозных, немедикаментозных (эндоскопическая лазеротерапия, лшгнитотерагшя) и средств,корригирующих гемодинамические расстройства.

Научная новизна.Впервые у больных язвенной болезньи ДПК в зависимости от клинико-патогенегического типа заболевания (заболевшие в молодом или зрелом возрасте), у мужчин и женщин, проведено комплексное, клинике функциональное исследование желудка, двенадцатиперстной кишки.

¡зелчевыводящих путей, печени с целью выявления патологических, ыеаор-ганных взаимоотношений и их особенностей у различных категорий пациентов.

Впервые у больных ЯБДК с различными клинико-патогенетическими типами заболевания проведено комплексное, дифференцированное для каацой категории пациентов, исследование состояния системной гемодинамики, исследование микрогемоциркуляции и реологии крови.

' Впервые предложены некоторые классификационные решения, учитывав-щие особенности двух клинико-патогенетических типов язвенной болезни ДПК, а такае наличие у больных ЯБДК патогенетических взаимосвязей с патологией гепатобилиарной системы и системы кровообращения. •

Впервые проведен корреляционный анализ меаду показателями моторной активности ДПК и функциональным состоянием печени при двух клинико-патогенетических типах ЯБДК, как у муачин, так и у аенщин.

• Впервые проведен корреляционный анализ мекду показателями центральной гемодинамики, печеночного кровотока и микрогемоциркуляции при двух типах язвенной болезни ДПК, в том числе у мужчин и яещин раздельно.

Сопоставление эффективности различных видов терапии (как медикаментозной так и немедикаментозной), в том числе корригирующих гемоди-намические нарушения, у больных с.разбираемыми двумя типами ЯБДК, раздельно у муачин и женщин, ранее не проводилось.

Практическая значимость. В результате работы показано клинико-па-тогенетическое значение выделения двух типов язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, диагностическое значение для дифференциации клини-ко-патогекетических типов секретооных. моторных, нарушений желудка и ДПК, морфофункциональных, бактериологических показателей, функциональных нарушений " гепатобилиарной системы. гемодинамических расстройств. Предложены оригинальные решения некоторых классификационных вопросов ЯБДК.Предложены комплексы как медикаментозного, так и немеди-каментознго (магнитотерапия,лазеротерапия) лечения больных ЯБДК,приводящего к быстрому и полноценному заживлению язвенных дефектов слизистой оболочки ДПК,коррекции органных и системных Функциональных нарушений, ульцерогенной ситуации в целом.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 34 научных работы, а том числе 10 в центральной печати.

Апробация работы. Апробация диссертации была проведена на расширенном, совместном заседании кафедры пропедевтики внутренних болезней

лечебного факультета и кафедры внутренних болезней Н 5 Московского медицинского стоматологического института им.Н.А. Семашко 15 июня 1995 г. Кроме того, основные полоаения диссертации были долозены и обсуадены на, XIX Всесопзном съезде терапевтов (Ташкент. 1987). .на 4 Всесоюзном съезде гастроэнтерологов (Москва, Ленинград, 1690), на Республиканской научной конференции при участии ВНОГ (Вильнас,1988), на научной конференции "Актуальные вопросы диагностики и лечебной эндоскопии" (Челябинск, 1990),на конференции"Развитие идей академика В.X.Василенко в гастроэнтерологии" (Москва, 1993),на конференции "Новое в гастроэнтерологии" (Москва, 1995),на Юбилейной конференции научно-исследовательского центра ШСИ иы. Н.А.Сеыаэко (1993), на научно-практической конференции МСЧ-33 (1990),на научно-практической конференции ЦКБ N4 МПС России (1989, 1994),

Внедрение.Основные положения и результаты диссертант внедрены d практику лечения больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в МСЧ-33 (г.Москва).ЦКБ N4 ШС России.

Структура и обьен диссертация. Диссертация излонена на 455 страницах и содержит следующие главы: введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, излогение результатов в шести главах. вывода, практические рекомендации,yKaaáTeflb литературы. Библиография вклачает 340 отечественных и 143 зарубеаных источников. Диссер-' тация иллюстрирована 59 таблицами и 19 рисугасаш.

С0ДЕРЕАШ1Е РАБОТЫ

Для решения поставленных задач в период с 1984 по 1994 гг. 'нами были обследованы 754 больных (641 муячина и 113 ненщин),. страдавших язвенной болезнью двенадцатиперстной кивки.Распределение больных по группам представлено на таблице. Соотношение кенщин к мужчинам, страдающим .язвенной болезнью ДПК, в целом, по всей группе обследованных составило 1:6, а по группе больных, изолированной от эрозивного пора-, еения язвенной болезнью дпк - 1:9.

Методы исследования. Нами применялись как традиционные, так и специализированные методы исследований структуры и функции органов пищеварительной и сердечно-сосудистой систем. Рентгенологическое иссле-доваше гелудка и ДПК было проведено у 547 пациентов. Эзофагогастродуо-деноскопия была проведена 745 пациентам. 9 больным из-за выраженного рвотного рефлекса эндоскопическая процедура не проводилась. Диагности-

Таблица

Распределите больных ЯБДК по половой принадлежности и характеру деструктивного процесса в гастродуоденальной зона.

НН Характер дссгр. пп поражений ГДСО Муячшш Хснвршы Всего

1. Язвенный дефект ДПК 2.Язвенный дефект ДПК, ассоц. с эрозивным поражением (ЭП) ДПК 3.Язвенный дефект ДПК. ассоц.с ЭП яелудка 4.Язвенный дефект ДПК, ассоц.с ЭН ДПК и жел. 5.Язва ДПК и ЭП присоед. на фоне наблюдения 6.ЭП ДПК как морфологич. ; проявл. обострения ЯБ 427 90. IX 97 77.6Х 49 71.ОХ 7 38,ЭХ 23 95.8Х 33 86,4Х 47 9. ЭХ 28 22.4Х 20 29. ОХ 11 61.IX 1 4,2% 6 13.62 474 62,9% 125 16,6Х . 69 9.2% 18 2.43 21 3.1% 44 5.83

ВСЕГО: G41 85.ОХ 113 15,ОХ 754 100Х

ДО 30 ЛЕТ

ПОСЛЕ 30 ЛЕТ

пол м хивыямвмамх группы 1 2 3 4 5 в

Рис. Процентное соотношение возраста больных ЯБДК до 30 лет и после 30 лет.

ческне и лечебные эндоскопии проводились на базе эндоскопического отделения ЦКБ N 4 ЫПС им.H.A.Семашко под руководством зав.отд.В.И. Мешкова и на- базе эндоскопического кабинета ЫСЧ-33 (врач - Сармина Т. Г.) с использованием аппарата фирмы "Olympus" типов GYF-K2, GYF-XQ-Ю.Для оценки состояния слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки по визуально регистрируемым (эндоскопически) признакам были приняты за основу критерии, описанные B.C.Савельевым и др.(1985); П.Я.Григорьевым (1986),A.C.Логиновым с соавт.(1993), которые являются достаточно надежными показателями патологического состояния органа. Степень выраженности рубцовой деформации луковицы ДПК оценивали по критериям, предложенным Г.Н.Соколовой (1976).

У 105 больных для оценки функционального состояния слизистой оболочки желудка и ощелачиващей функции ДПК проведено хроыогастродуоде-носкопическоле исследование с конго-красным. У 133 больных было проведено морфологическое, морфометрическое. и гистохимическое исследование биоптатов слизистой оболочки ДПК. желудка, взятых с края язвы. Биоп-танты окрашивались обзорными красителями - гематоксилином и эозином по ван-Гизон. Проведены гистохимические реакции для определения нейтральных гликопротеидов. кислых гликозаминогликанов. с помощью лшинисцент-ной микроскопии определялись Ig А.М, G - содержащие клетки. Проведены морфометрические исследования с подсчетом элементов клеточного инфильтрата в собственной пластинке слизистой оболочки ДПК.

У 85 больных методом посева на питательные среды биопсийного материала. взятого при эндоскопическом исследовании, проводилось выделение Helicobacter pylori. Исследования проводились в Лаборатории микробиологической диагностики инфекций ЦНИИ эпидемиологии.

У 325 больных для оценки состояния секреторной функции желудка нами использовался также традиционный метод фракционного зондирования тонким зондом с применением в качестве стимуляторов субмаксимальньк доз гистамина.либо пентагастрина. Определялись объемы базальной и стимулированной секреции, дебит-час общей кислотной продукции, раздельно для каждой фазы секреции.

У 108 больных было проведено Ph-метрическое исследование желудка и ДПК с помощью рН-з^чда конструкции Е.Ю.Линара с двумя датчиками, которые располагались на уровне тела желудка и проксимальной части ДПК. РН - данные регистрировались на цифровом табло ацидогастрометра "АГ-ЦИ-01" и графически - на регистраторе Н-338-6П. Исследование проводили в базальную фазу секреции в течение 3-х часов. Показатели pH ДПК. про-

долвительность кислых забросов и кислотная активность были расценены нами как показатели закисления ДПК.

У 106 пациентов было проведено рй-иетрическое исследование аелуд-ка с целью определения ощелачивающей' функции антрэльного отдела. Оплачивающую функцию антрального отдела велудка оценивали по классификации, предложенной А. Б. Граменицким,В.В.Линаром (1979). Исследование моторной деятельности яелудка и ДПК проведено у 108 пациентов, одновременно с рН метрическим исследованием.Синхронную регистрацию данных рН и моторной деятельности келудка и ДПК осуществляли с помощью регистратора Н-338-6П.Показатели моторной деятельности яелудка и ДПК рассчитывали согласно общепринятой классификации (А. Н. Бурый и др., 1983 ;Ю. И. Ре-иетилов, 1990).

У 271 больного было исследовано состояние центральной гемодинамики. У 198 пациентов использовался тетраполярный вариант вариант интегральной реографии тела на приборе РПГ-203 и 8 канальном регистраторе, у 224 больных проводилось ультразвуковое исследование сердца на эхока-i.;eре Toshiba (Япония) в одно и двухмерном регпшах.

У 108 больных было исследовано состояние, печеночного кровотока методом тетраполярной реогепатографии с количественной оценкой кровотока по формуле А.А.Кедрова - ШЬоег в модификации Н.С.Каплана (1983). Для записи реограш использовался.8 канальный полиграф П84-01. Биомикроскопию коньюктивы глазного яблока проводили 271 больному i с .помощью щелевой лампы "ЩЛТ". Состояние микроциркуляции оценивали по модифицированной нами (совместно с сотр. кафедры Е.Г.Лебедевой И.Сальманон) методике В.В.Евдокимова (1981). Наш разработана и внедрена унифицированная схема оценки микрогемоциркуляторных расстройств.

Иследование агрегационной активности тромбоцитов проведено у 164 больных. Методику осуществляли по методу Born. В качестве индуктора использовали раствор АДФ с концентрацией 1, Г 10"7 м/мл. Процесс агрегации регистрировали на агрегометре, изготовленном в опытных мастерских РАМН с графической регистрацией. На агрегатограмме расчитывали показатель падения оптической плотности плазмы (56 ОП).

Электрокоагулографическое исследование крови проведено у 83 пациентов на электрокоагулографе Н-334.

Функциональное состояние аелчевыводящей системы исследовали у 68 больных методом фракционного, многомоменгного дуоденального зондирования. При этом учитывали количественное содержание желчи в отдельных порциях.состояние сфинктера Одди, Люткинса, Мириции, кинетическую ак-

тивность великого пузьфя.

Полученные данные обрабатывали с помощью IBM PC/AT 4G6 с использованием- программы MS EXCEL,5.0.(статистический и корреляционный анализ).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Наии исследования показали (рис), что язвенной болезнью ДПК без сопутствующего эрозивного поражения страдают преимущественно лэди молодого и среднего возраста, преимущественно мужчины, а сопутствующий эрозивный процесс чаще наблюдается у лиц поаилого и среднего возраста, причем с явным преобладанием лиц ленского пола. Анализ возрастного распределения пациентов обнарунил 30-летний "водораздел", то есть наличие на этом рубеве той точки отсчета которая, основываясь на оценке процентных долей больных, указывает на то. что описываемые А.С. Логиновым с соавт. (1992); J. Walsh, S.Lam (1980): G.Docray (1982) и др. исследователями патогенетические различия язвенной болезни ЛПК у пациентов, заболевших до 30 лет и после 30 лет. имеют под собой основу. В этой связи все дальнейшие наши исследования ш проводили не только в зависимости от характера деструктивного порагения, половой принадлежности пациентов, но и от возраста пациентов, в котором возншсло заболевание. Анализ полученных результатов показал, что в целом ЯБДК манифестировала в возрасте пациентов до 30 лет (I тип болезни) у 69,4% обследованных,. а в возрасте после 30 лет (II тип болезни) у 30,6% пациентов. Причем у мувчин без сопутствующего эрозивного поражения ГДСО болезнь в возрасте до 30 лет. возникала еще чаще - .у 81.735. У аенщин лнпь у 44.735. Обнаружено также, что генщины, у которых ЯБДК сопровоздалось эрозивным поражением желудка (8035). заболевают после 30-летнего рубега.

Исходя из того, что в возникновении язвенной болезни ДПК разных типов могут играть роль различные "средовые" факторы мы проанализировали частоту регистрации некоторых из них у больных ЯБДК в зависимости, от типа болезни и половой принадлежности. Обнаружено, что для каждого Варианта заболевания имеются свои сочетания тех или иных факторов. Так для мужчин, заболевших до 30 лет, характерной особенностью является занятие физическим трудом (до 83,756). особенно в сочетании его с частыми разъездами (до ЮОЖ), реже (88,830 в сочетании с "нервными" условиями труда и быта. Кроме того для данного варианта болезни было характерно наличие "порочного" алиментарного фактора - (нерегулярность

питания - 89,5, злоупотребление острой пищей, консервированной, кофе и пр.- 72.IX. Злоупотребление курением отмечено у 78,4%, алкоголем (ежедневно) - 17,235. Немаловажным фактором для данной группы явился и фактор наличия перемены уклада жизни (служба в армии, переезд на отдаленное место нительства и пр.) - 55,8%. У женщин с I типом болезни ведущим фактором являлась работа с "нервными" условиями труда - 75,035; реже (61,1%) - нерегулярное питание, еще реже (19,435) - курение и алкоголь - 5,655.11 тип болезни у мужчин наблюдался чаще при "нервной", но в основном умственной работе, а у женщин со II типом ЯБДК в 87,5% при сочетании физической работы (почтальоны) с "нервными" условиями труда, быта (80,036) и низким. материальным обеспечением. Причем у последних, в сочетании с ЯБДК, регистрировалось эрозивное поражение ае-лудка. Перемена жизненного уклада также была характерным признаком для больных со II типом ЯБДК как для мужчин - 81,8%, так и для женщин -84,435, причем в обоих категориях самым опасным (часто встречающимся) был перезд из деревни в город. Важными факторами также были: нерегулярное питание как для мужчин (86,4%), так и для женщин (88,3%), злоупотребление острым - 73', 4?5 (у мужчин), 76,656 - у аенщин. Кроме того для последних в 37,635 случаев была характерна частая смена характера питания и относительно более частоэ, чем у пациенток с I типом ЯБДК злоупотребление алкоголем (соответственно 16,9 и 5,636). ' "

Еще более отчетливые различия обнаружены при анализе наследственно-конституционных факторов. Так у мужчин, заболевших до 30 лет, наследственная предрасположенность выявлена у 90,1% заболевших, после 30 лет - только у.27, 336. У аенщин соответственно у 72,256 и 22,136. Отмечено, что наследование заболевания у мужчин идет с преимуществом отцовской линии, ;у женщин - материнской. Более 1/5 женщин, заболевших до 30 лет, имеют отягощенную наследственность по язвенной болезни ДПК по линии обоих родителей.

. Анализ конституционных особенностей показал, что в процентном соотношении количество больных с I типом болезни женщин-астеников даже несколько больше, чем мужчин (66,8% и 59, 536 соответственно). Примечательно, что распределение больных по конституционным типам и полу среди больных ЯБДК второго типа таково, что доли нормо- и гиперстеничес-ких вариантов конституции.у мужчин и у женщин практически одинаковы, а частота представительства астеников мала и такие мало различается у мужчин и женщин, заболевших язвенной болезнью ДПК после 30 лет (соответственно 11,756 и 12.9Я). Кроме того, астеническое телосложение наи-

более часто обнаруживалось у молодых мужчин и.женщин, больных ЯБДК с эрозивным поражением (ЭП). .ДПК, нежели чем с ЭП желудка. Гиперстени-ческая конституция, напротив, была свойственна больным•с ЭП желудка, причем в наибольшем проценте у мужчин и женщин, заболевших ЯБДК после 30 лет (соответственно 75, IX и 87,5%).

Анализ клинических проявлений двух типов ЯБДК показал, что наибольший процент раннего болевого синдрома обнаружен у больных вторым типом заболевания, а наименьший - у пациентов с первым типом болезни (соответственно 16.0% и 7.8%). причем у женщин больных II типам ЯБДК синдром ранних болей отмечался в три раза чаще, чем у мужчин с этим не типом патологии. В свою очередь у мужчин с I типом ЯБДК в подавляющем большинстве обнаружены все три классические составляющие болевого синдрома дуоденальной язвы - поздние, "голодные", почте.(соответственно 86.2%, 78,2%. 62,6Х). Самый большой процент резко выраженного болевого синдрома (33,3%) обнаружен в группе женщин с I типом ЯБДК, наименьший <£>. 035) у женщин, заболевших после 30 лет. Излюбленной локализацией болевого синдрома у пациентов с ЯБДК являлась пилородуоде-нальная зона (52,836). эпигастральная локализация наблюдалась значительно реже (30,0%) и в основном у мужчин с I типом болезни (37,8%). У женщин чаще, чем у мужчин наблюдалась локализация боли в правом подреберье НО, 6% и 1,6% соответственно), у вещин со II типом ЯБДК чаща чем с I типом (11,7% и 8,3% соответственно). Иррадиация болен в область . сердца танке была наиболее характерна для больных, заболевших после 30 лет с максимумом 11,755 у женщин.

Эрозивное поражэние желудка, независимо от типа болезни и половой принадлежности сопровождалась синдромом ранних болей в 79.6Х случаев, а при эрозивном поражении .ДПК преобладал синдром поздних болей (71.8Ж). При сочетанном эрозивном поражении желудка и ДПК синдром .ранних болей наблюдался в 69,3% случаев, поздних - в 37,1%. Наличие эрозий. их локализации, не оказывала существенного слияния на вырайанность болевого синдрома. Эрозивное поражение желудка приводило к акценту болевого синдрома на ранний его характер, причем данный акцент сохранялся даже в случае сопутствующего эрозивного поражения желудка и ДПК.

Что касается диспепсического синдрома, то наиболее яркий по выраженности и разнообразию проявлений диспепсический синдром обнаружен у женщин со' II типом ЯБДК, однако такой симптом как отрыака кислш была (юлое характерной для женщин, заболевших дуоденальной язвой до 30 лет, чем. после (38.и Б. 2% соответственно). Подобная закономерность ха-

рактерна и для нэаоги. Для мужчин с I типом болезни состав диспепсических жалоб был классическим (изяогг - 20,5%, запор - 21,955, метеоризм - 23,65?).

Вместе с тем, та!сие жалобы как отрыжка горьким, горечь во рту по утрам наблюдались в небольшом проценте случаев (8,6% и 9,655 соответственно). Напротив,, у женщин и, особенно, у женщин со II типом болезни данные жалобы были довольно частыми (43,0% и 59,735 соответственно), на 1 втором месте были мужчины со II типом болезни.

Таким образом, чем раньше (по возрасту больных) возникает язвен--ная болезнь ДПК, как у мужчин, так и у женщин, тем она клинически проявляется наиболее типичным симптомогомллексом, наоборот, у пациентов, заболевпих после 30 лет, особенно женского пола, атипия клинических проявлений наиболее заметна, причем на первый план начинала выходить симптоматика поражения соседних с желудком и ДПК органов, желчевьпзодя(-щих путей, печени. Анализ выраженности этих симптомов и частоты регистрации показал, что наименьпая их выраженность зарегистрирована у муячнн с I типом болезни, наибольпая - у всех пациентов со II типом ЯБДК, в целом, причем у мужчин и венцин - практически в равной степени (90,9% и 83.155 соответственно, по симптому тяжести в правом подреберье после приема жирной пищи).

Анализ общей симптоматики показал, что в целом у больных ЯБДК имеет место выраженный астено-вегетативный синдром, который лрге (развернут. у больных с I клинико-патогенетическим типом болезни, ¡причем неврастенический компонент наиболее выражен у женщин.

Исследование Субъективной симптоматики со стороны органов .дыхания и сердечно-сосудистой системы выявило преобладание .клинических 'прояв-; лений со сторны последней. * Лишь 24,1% больных муачин II типом болезни ! отмечался кашель с мокротой по утрам. 7.8% .женщин со И типом болезни : также прдъявляли аалобы на утренний кашель. ¡Обследование этих больных выявило наличие хронического бронхита, связанного в основном с курением.

Следует отметить, что у пациентов с ЯБДК I тепа на первое место выходила клиника язвенной болезни, у пациентов, заболевших после 30 лет, симптоматиика со стороны ЖКТ была несколько слабее выражена. Что касается субъективной сииптоматиики со стороны сердечно-сосудистой системы, то обнаружено, что наиболее частой жалобой были субъективно ощущаемая тахикардия, перебои в работе сердца, причем в 68,7% случаев это были женщины с 1 типом болезни. Реже беспокоили боли в области

сердца, которые у пациенток с I типом в 100% случаев имели [сардионев-ротическое происхождение, а у четырех женщин со II типом, у одного мужчины • с I типом и у 10 мужчин со II типом ЯБДК отмечался типичный стенокардический синдром., Следует отметить, что в 33,3% случаев приступ стенокардии развивайся у пациентов с ЯБДК после приема пищи с одновременным уменьшением болей в зпигастрии.

Анализ объективных данных показал, что брадлкардил в полтора раза чаще встречалась у лиц заболевших язвенной болезнью ДПК до 30 лет (I тип), как у мужчин, так и у женщин, практически в одинаковой степени (соответственно 49,3% и 55,6%). Артериальная гипотония таете чаще обнаруживалась у пациентов с I типом болезни, причем у женщин в 44,4% случаев, а у муачин в 28,Артериальная гипертония, наоборот, чаще регистрировалась у больных ЯБДК II типа и здесь вновь значительно преобладали женщины. В целом, во всей совокупности больных, повышенно АД наблюдалось у 7, В% мужчин и у 38,9% женщин больных ЯБДК.

У 5 мужчин и у 8 женщин с I типом болезни аускультативно и уль-трасонографически был выявлен первичный пролапс митрального 1шапана. Из других данных обратило на себя внимание, что у 121 муачины (18,8%) и у 13 женщин (11,5%) в период обострения болезни выявлены ЭКГ признаки перегрузки правого предсердия, а у 5,8% мужчин и 5,2% женщин - правого желудочка сердца. Кроме того, у б,7Х ыувчин и 8,0« женщин обнаружены ЭКГ признаки гипертрофии правого предсердия, а у 4,1% ыу&чин и 3,5% женщин в том числе и правого желудочка сердца.Тщательная разработка каждого случая ЯБДК с явлениями перегрузки и гипертрофии правых отделов сердца позволила в 17,256 случаев, отнести эти изменения за счет сопутствующей патологии легких, в 8,22 за счет первичного пролапса митрального клапана, в 14,5% за счет ИБС н артериальной гнпертензии со снижением сократительной способности миогорда левого желудочка сердца.. В 1,1?6 случаев это было связано с сопутствующим циррозом печени. В остальных. 59% случаях видимой причины перегрузки и гипертрофии правых отделов сердца у больных ЯБДК обнаружить не удалось. По-видиыону, данные явления могут быть связаны с сопутствующей ЯБДК латентно протекающей патологией печени (реактивный, неспецифический гепатит). О возмоз-Ностях гемодинаыической перегрузки малого круга кровообращения при хронических гепатитах и даже при дискинезии келчевыводяи^х путей указано в' работах Л.И.Ольбинской с соавт. (1980);И.В.Маева (1989).Эти и другие материалы послужили причиной тщательной проработки наши вопроса о печеночной патологии у больных ЯБДК. Гепатомегалия была выявлена

наиболее часто у женщин с обоими типами болезни (25,0% и 27,056 соответственно с I и II типом ЯБДК). У женщин, заболевиих после 30 лет, обнаруживался и наибольший (24,756) процент регистрации "пузырных" симптомов.

Анализ сопутствующей патологии выявил, что самый большой процент параллельно существующих болезней приходится на патологию органов пищеварения. В больпинстве случаев это были реактивный панкреатит (37,4%), дискинезия желчевыводящих путей (32,056). реактивный гепатит (28.1%). Значительно pese (1,356) регистрировался калькулезный холецистит.

Из прочей сопутствующей патологии в первую очередь мы проанализировали наличие ИБС. Обнаружено, что как празило, ИБС наблюдалась у лиц с длительным язвенным анамнезом. В 82.8% случаев это были больные со вторил типом болезни, а у 85, 556 из этой группы ЯБДК развилась на фоне ИБС. Обратное сочетание, когда ЯБДК предшествовала ИБС отмечено у 17,3% пациентов. Кроме того отмечено, что женщины, болеющие ЯБДК и ИБС в 100% случаев имеют II тип язвенной болезни, а мужчины в 77,8% случаев. Интересен факт, что у .87,9% больных сочетанной с ИБС язвенной болезнью имеется эрозивное поражение ГДС0, а у 83, 256 от этого . числа больных - эрозивное поражение желудка.

Анализ течения ЯБДК выявил, что у 134 человек, у которых язвенная болезнь была верифицирована впервые у 113 больных (34,356) имелись все эндоскопические признаки хронического заболевания и только у 21 больного (15,7%) язвенная болезнь была впервые возникшая. Обнаружено, что наличие латентно протекающей болезни наиболее характерно для мужчин -89,5%, чем для женщин (55,0%). Распределение больных хронически-реци-дивирующей формой заболевания показало, что наибольшее количество пациентов, обращающихся за медицинской помощью это лица -с продолжительностью болезни от 8 до 20 лет (51,956), причем мужчин 51,0%, а женщин -57,5%, а среди длительно болеющих (более 21 года) более чем в два раза преобладают мужчины. Латентное течение болезни у мужчин чаще наблюдается при "чистой" от ЭП ЯБДК, либо с ЭП ДПК. У женщин со II типом болезни (10,4%) и значительно чаще, чем у мужчин (1,9%) отмечалась впервые возникшая язва ДПК.

Анализ тяжести течения болезни по критериям используемым нами и предложенным Г.И.Бурчинским и В. Е.Кушннром в 1973 г. показал, что в 73, 156 случаев имело место тяжелое и средней тяжести течение язвенной болезни ДПК. Чаще (77,7%) тяжелое течение отмечено у мужчин с ЯБДК

первого типа и. у женщин (76,655) второго типа. Эрозивное поражение ГДСО сопровождало, как правило, более тяжелый вариант течения болезни как у мужчин, так и у женщин, независимо от типа заболевания.

Наличие сезонности обострений в 83,6% случаев наблюдалось у пациентов с I типом ЯБДК, а у заболевших после 30 лет только у 58,1% пациентов. Отсутствие сезонности наиболее характерно для женщин, заболевших язвенной болезнью ДПК после 30 лет (63,655), против 30,6% в первом типе болезни. Из сезонов года, чаще заболеаание рецидивировало осенью и весной одновременно, на втором месте по частоте обострений стояла осень, особенно у больных с I типом болезни, чем со II (соответственно 36.9% и 12,6*).

Локализация язвенного дефекта на передней стенке луковицы ДПК являлась преимущественной для обоих типов болезни, как у мужчин, так и женщин. Локализация на задней стенке органа чаще обнаружена у женщин со II типом болезни (33,3%).

Оценивая размеры язвенных дефектов обнаружено, что "львиная доля" приходится на пациентов с диаметром язвы от 0,5 до 1 см для всех категорий пациентов с небольшим перевесом у мужчин, заболевших после 30 лет (75.0Х).

Исследование проявлений сопутствующего гастродуоденита выявило отсутствие визуальных признаков воспаления лшь в 2.9% случаев у мужчин со II типом ЯБДК. Во всех остальных случаях регистрировался чаще диффузный, реже - ограниченный гастродуоденит, причем у женщин, независимо от-типа болезни,диффузный дуоденит обнаружен в болео чем 90% случаев. У женщин с I и II типами болезни вторая и третья степень выраженности воспалительных явлений вместе взятие наблюдались соответственно в 91.4-6 и 93,1% случаев. Наибольший процент (23,62) резко выраженного гастродуоденита зарегистрирован у женщин со II типом болезни,, на втором месте - мужчины с I типом заболевание (15,2%).Эрозивное поражение, как правило, наблюдалось на фоне резко выраженных явлений диффузного гастродуоденита. что позволило нам как и другим авторам (П.Я.Григорьев. 1986;А.С.Логинов с соавт. 1993) включать эрозивное поражение в характеристику наличия резко выраженных, глубоких воспалительных процессов.в слизистой желудка и ДПК. Кроме того резко выраженный, эрозивный гастродуоденит имел типичную для язвенной болезни соответствующей локализации клинику, что служило поводом расценивать состояние таких больных как обострение язвенной болезни ДПК.даже при отсутствии в данный момент язвенного дефекта у пациентов с хронически-рецидивиру-

щей формой язвенной болезни ДПК. Такой подход согласуется с' мнением ряда авторов о том, что не только эрозивное порааение, но и гастродуо-денит. наряду с язвенным поражением ГДСО является, по-видимому, морфологическим субстратом болезни (П.Я.Григорьев,1986).

Несмотря ка большую диагностическую ценность визуальной оценки состояния ГДСО. по одним визуальным признакам невозможно сделать полноценного заключения о характере периульцерозного воспаления, тем более о его морфологических характеристиках, а тазпге о приобретающих все бользее значение в последнее время иммунологических и бактериальных. Наши исследования показали, что у женщин, заболевпих после 30 лет, имеет место достоверное увеличение линфоцитарной и плазмоцитарной инфильтрации собственной пластшю! слизистой оболочки ДПК (край язвы). Одновременно у последних был зарегистрирован и минимальный уровень регистрации 1еА содераащих. клеток (1944,0) в сравнении с контролер, здоровые - 387 ± 49, при одновременно максимальных уровнях и ¡¿Л содержащих меток - 399 1 21.0 и 148 ± 3,1 клеток (соответственно), у здоровых - 149 -25 [М] и 53 ±11 [И. У мужчин, больных ЯБДК I типа, количество 1слеток, содержащих 1йА было достоверно сьие (228- 1 4,1), чем у пациентов, заболевпих после 30 лет (207 ± 9,0) лет. Количество клеток, содервалих 1еМ у больных ЯСДК I типа было прямо противоположно (достоверно меньше) количеству клеток, содержащих 1%к и соответственно больше у больных со II типом болезни. Характерно, чго наличие, хелико* бактерного заражения,в преобладающем большинстве случаев (85,056),такие наблюдалось у женщин, больных II ткпом болезни, а наименьшее - 59,356 у мужчин с I типом ЯБДК. Обнаруженный локальный дефицит клеток содержащих 1§А, наиболее выраженный у яенщин со II типом болезни, при одновременной высокой частоте регистрации ассоциированного хеликобактериоза у последних, подтверздает имеющиеся в литературе (А.С.Логинов с со-авт.1993) сведения о тесной взаимосвязи локального уровня 1бА и степени защиты (в ' первую очередь от хеликобактериоза) слизистой оболочки желудка и ДПК. Тот факт, что у последней .категории больных имеются наиболее выраженные признаки воспаления слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки подтверждает, в свою очередь, взаимосвязь явлений воспаления, хеликобактериоза и локального дефицита содержащих клеток. Преобладание ^М содержащих клеток имеет, по-видимому, компенсаторное-значение, так как известно, что данные антитела первыми синтезируются в ответ на антигенное воздействие с последующим переключением на синтез

Учитывая возможность взаимосвязи воспаления ГДСО и активности мы проанализировали морфологическую характеристику слизистой оболочки ДПК. Обнаруаен полный параллелизм морфологических, морфоызтрнческих и иммунометрических показателей. Интерстициальный и атроФотесккй дуоденит а подавляющей большинстве случаев наблюдался у лиц с достоверный повышением содераащих клеток. -Тшс у генщкн со вторым типом болезни и сашм высоким количеством<14©±3,4) 1е2 содержащих клеток в 92.3% случаев обнаруаен интерстициальчый и атрофичеашй дуоденит, который как раз и развивается в результате ассоциативного процесса объедаша-щего клетки, содержащие полшорфноядерные лейкоциты, повреждающие зпителий и степень атрофии слизистой ДПК.

Таким образом, полученные данные подтверждает имеющиеся в литературе (А.С.Логинов с соавт..1993) сведения, что в развита дуоденита участвуют иммунные механизм, причем они наиболее вырааены у лиц с ЯБДК ассоциированной с НР. В данном случае наиболее неблагоприятной категорией пациентов является группа кенщин со И типом ЯБДК.

Нарушение секреторной активности келудка наиболее рельефно выявляется с помощью рН-метрического исследования еелудка и ДПК, Так наибольший процент (85,255) высокого и сравнительно высокого уровня кислотообразования обнаруаен у ыуачин, заболевших ЯПДК до 30 лот (I тип болезни). а наименьший - 54,5%. у генщш со II типом болезни.'. В первой категорий отсутствовали лица со слабым уровнем непрерывного кислотообразования. У женщин. в целом, уровень кислотообразования насколько ниже, чем у ыузачин, а у муачин со II типом болезни чем у мужчин с I типом заболевания. Величина рН желудка в базальнув фазу секреции у ыуячин с I типом составила 1,62*0,12, а у женщины со II типом болезни - 2,38±0,06. Дуоденогастральный рефлекс наиболее часто встречался (67,5%) при высокой и сравнительно высокой интенсивности кислотообразования. У щтин с I типом болезни в в 67, случаев от этого количества, .и лишь у 18,6% у мужчин со II типом болезни; у женщин - в 4.7% и 9,3% случаев соответственно с I и II типом болезни.

На фоне слабой и средней интенсивности кислотообразования ДГР регистрировался чаще (71,4%) у ыукчин со II типом болезни, чем у тащин со II типом (£7.6Г

Изучение показателей закисления ДПК по,1сазало, что далеко по всех случаях с высокой интенсивностью желудочного кислотообразования отмечается высокая степень закисления ДПК и наоборот. Так кислотообра-зование высокой степени у мужчин с ЯБДК I типа (самые низкие цифры рН

о пелудке) сопровождалось закислением высокой степени только в 22,9% случаев, а у венщик со II типом ЯБДК при рН желудка 2,38*0,06 закисле-ние ДПК высокой степени обнаружена в 12,1% случаев. У мужчин со II типом болезни высокая степень закислёния ЛПК такэе отмечалась в достаточно больном проценте (53.6% случаев). Уровни рН ДПК в базальную фазу были прямопропорцноиальны степени закисления ДПК. О причинах несоответствия уровня желудочного кислотообразоваи степени закисления ДПК говорит анализ показателя продолжительности кислых забросов в ДПК. Так у мужчин с I типом болезни продолаительность кислых забросов была минимальной .(8,42±0,3 шн). Напротив, у женщин со II типом заболевания -самой максимальной (12,5+-0,3 мин). Различия высоко достоверны не только между собой, но и с контрольной группой, поэтому несмотря на более низкие величины желудочного кислогообразования в некоторых группах, агрессивность среды в ДПК у всех категорий пациентов оказалась высокой.-

Ткпесть заболевания, степень выраженности воспалительных изменений ГДСО, степень рубцовой деформации ДПК находились в прямопропорцио-нальной зависимости от показателей закисления. Наиболее высокие показатели как желудочного кислотообразования. так и' закисления ДПК . заре--гпстркрованы у больных муячин с I типом заболевания с сопутствующим эрозивным поражением ДПК. Так продолаительность кислых забросов в этой группе составила 12,9*0,3 мин. Наименьшие значения желудочной секреции в исследуешх группах били зарегистрированы у больных с эрозивным 1 по-рагением желудка на фоне обострения ЯБДК. Так дебит общей кислоты продукции в стимулированную фазу секреции составил 22,4 1 2,9 мноль/ч. что практически равно показателю группы контроля (21,87 4 0,6 ммоль/ч). Однако из-за более длительных кислых забросов в ДПК на уровень закисления- двенадцатиперстной кишки это злияло мало, что не снижало ульцерогенной напряженности в ДПК и объясняет наличие у них обострения болезни.

На степень закисления в ДПК может влиять и декомпенсация ощелачивания. Анализ соотношения кислотообразования и ощелачивания по данным хромогастроскопии и дуоденоскопии показал, что из 96,656 всех гиперх-лоргидрических состояний у пациентов с I типом заболевания мужского пола адекватное повышенное ощелачивание отмечено у 50, 0% пациентов, из. 75,7% мужчин со II типом болезни с гиперхлоргидрией только у 18,9% пациентов отмечено адекватное повышение ощелачивания. У женщин как с I так и со II типами болезни повышенного ощелачивания не отмечено ни в

одном проценте .случаев, а у женщшин с» II типом в 40,0/5 обнаружено пониженное ощелачивание.

Следующей возмовдой причиной повышенного sai спадения ДПК может явиться нарушение моторной активности аелудка и ДПК. . Анализ показал, что основным преобладающим типом моторной деятельности желудка для мужчин с I и Ц типами болезни и женщин со II типом был гиперкинети-чоский и гипертонический тип моторики и тонуса желудка. Только у женщин с I типом болезни в 62.5% случаев был норыокинетический, а гшер-кинезия и гипертонус наблюдались у 37,5% . Гипокинезз и гипотонуса у данного контингента обследованных не обнаружено. В 100% случаев у больных ЯБМ с гипотонусом и гипокинезоы ггелудка, независимо от типа болезни и пола, наблюдалось тявелое течение болезни. Тяжелое течение сопровождало также в 66,7% случаев гилеркинетический и гипертонический тип моторики желудка у женщин с I типом болезни, в 57, 7% - у ае^ин со II типом болезни, в 11.1% у мужчин, заболевших после 30 лет.

Анализ моторики ДПК показал, что нормокинез и норыотонус ДПК в большинстве (62,5%) случаев наблюдались у женщин с I типом болезни. У мужчин с I типом процент нормокинёза и нормотонуса ниже (23,0%).У пациентов со II типом данные варианты моторики ДПК не наблюдались. В целом у пациентов с язвой ДПК преобладали гиперкинез и гипергонус, причем в 85,7% случаев они зарегистрированы , мужчин со II типом болезни, с I типом - в 72,1%. У женщин со II типом болезни в 63,6% случаев (ыаси-мальный процент) наблюдались гипокинезия и гипотония ДПК, на И месте -женщины'с I типом болезни (25,0%). ДГР наблюдался в 100% случаев у па-циентоз с гипокинезом и гипотонусом ДПК независимо от типа болезни и пола. При гиперкинезе и гипертонусе ДПК ДГР наблюдался у мужчин с ЯБДК I типа е 59.1% случаев, у больных со II типом болезни в 79.2% случаев, у женщин со II типом болезни в 75.0% случаев.

Таким образом. ДГР встречался значительно чаще у лиц с интенсивным желудочным кислотообразованием, сочетающимся с гипотощ, веским и гипокинетическим типами моторики, дуоденостазе, несколько pese при гиперкинетическом типе. Исследования показали, что рост внутридуоденаль-, ного давления при гипомоторной дискинезии и дуоденостазе достоверен (от 122.7 1 2.5 им водн.ст. з группе контроля - здоровые до 168,8*5.4 ш водн.ст, у данной категории больных. р<0,001) и пряу1 пропорционально увеличивается с длительностью болезни. Это подтверждает и обнаруженная нами прямая корреляционная зависимость (г=0,7395 р<0,05).

Р, тт внутридуоденального давления, формирование функционального

дуоденостаза , особенно у лиц с длительным, тяжелым течением болезни не могет не сказаться на состоянии функционально .связанных с ДПК органах и, в первую очередь, на функции велчевыводящего аппарата и печени.

Исследование функции желчевыводящих путей с помощью фракционного хроматического дуоденального зондирования показал, что нормокинезия и нормотония наблюдались только у больных ЯБДК I типа, причем у женщин несколько чаще, чем у ыузчин (16,7% и 13,9% соответственно). У мужчин, заболевших до 30 лет, наблюдалось некоторое преобладание изолированного спазма сфинктера Одди (38,955 и 33,355 для мужчин с I и II типом болезни). У муачин со II типом болезни в два раза по сравнения с I типом преобладало количество пациентов с изолированным гипокинезом желчного пузыря (16,7% против 8,3%). У -йенщин со II типом болезни гипокинез гелчкого пузыря встречался еще более часто (50,0%). У последних,в 25,0%, тагего регистрировалось и сочетание спазма Одди и гипокинеза келчного пузыря. Сочетание спазм Одди и гиперкинез желчного пузыря несколько чаще отмечалось у аенщин, больных ЯБДК с молодого возраста (33,3% против 25,0% у II типа).

Обнаружено, что процент сочетания спазма Одди и гипокинеза желчного пузыря нарастает с увеличением продолжительности болезни, связан с воспалительным процессом в ДПК, еще больше - со степенью рубцовой деформации ДГК. На втором месте стоит сочетание спазма Одди с гиперкинезом гелчного пузыря, а при наличии резко (III степень) выраженного дуоденита данный вид дискинезии становится ведущим. По-видимому, такая конкуренция за право отражения наиболее тяжелого характера течения болезни связана со стадийностью процесса, изменением характера дискине-тических расстройств по мере прогрессировали основного заболевания. В этой связи гиперкинетическая активность желчного пузыря может рассматриваться как компенсаторная реакция на рост давления в ДПК, а гипокинез - как декомпенсация. Впрочем, и тот и другой вид дискинезии сопровождается нарушением функции печени (И. Н. Грибкова с соавт.,1987).

Ультразвуковое исследование желчного пузыря обнаружило в 83,8% случаев наличие патологических изменений разной степени выраженности, которые росли с увеличением срока болезни, тяжести течения ЯБДК. При небольшом анамнезе,легком течении болезни чаще обнаруживались перегибы. перетяжки желчного пузыря. При длительном течении болезни - утолщение его стенок, уплотнение их. увеличение размеров желчного пузыря, расширение протоков. Данные изменения чаще наблюдались у женщин, особенно со вторым типом заболевания.

Исследование печени позволило у 108 пациентов ЯБДК (86 мужчин и 22 женщины), на основании субъективных, объективных и лабораторных данных, а у 104 пациентов (93 мужчины и 11 женщин) по совокупности данных клинического, биохимического, рентгенологического, ультразвукового и радиоизотопного исследований,- выявить неспецифический реактивный гепатит. Наиболее выраженные изменения печени имели место у аенщин обоих типов заболевания и у мужчин, заболевших после 30 лет. Изменения печени, обнаруженные наш. тесно связаны с патологией ¡аелчевьшодящих путей, имели общие патогенетические звенья (холестатический компонент), а также связаны с нарушением функции и структуры двенадцатиперстной кишки при язвенной болезни ДПК. Кроме того,,нарушение функции печени коррелировало со степень» выраженности воспаления в ЛПК. Однако, объяснить одними моторными, дискинетическими нарушениями такие патологические сдвиги невозможно, поэтому учитывая имеющиеся в литературе (V.Creteur et al.,1983) сведения.о том, что изменения в печени часто имеют дистрофическую природу, связаны с нарушением кровообращения печени, мы исследовали у части наших пациентов состояние печеночного кровотока методом реогепатографии.

Исследование печеночного кровотока у больных ЯБДК в фазе обострения в целом по группе обнаружило достоверное (р < 0,05) снижение -притока крови к печени как за период систолы - 0,5493*0,043 мл/сист/100 см3, так и за минуту - 44,52*1,17 ил/мин/100. Нарушен был такне венозный отток. Так, характеризующий его диастолический показатель составил 73,12-2,1835. Что касается показателя, характеризующего функциональное состояние печени - относительной амплитуды дыхательных колебаний (d%), то он был у больных ЯБДК „jcroBepHo (р<0,001) вше,; чем у здоровых лиц (19,8*3,11% и 11,1*1,08% соответственно). Выраженность нарушений печеночного кровотока оказалась прямопропорционапьна длительности язвенного анамнеза, тяжести течения болезни, степени воспалительных изменений в ДПК, степени рубцовой деформации. Кроме того, печеночный кровоток был значительно хуже при локализации язвенного дефекта на передней тенке луковицы ДПК, чем на задней стенке. Наиболее выраженные нарушения реогепатографических показателей были обнаружены у женщин со Г типом болезни и у мужчин, заболевшие до 30 лет.

Корреляционный анализ между показателями d% и значениями АЛТ выявил прямую зависимость (г=0,574 р<0,001) в группе пациентов, мужчин с тяжелым и длительным течением болезни I типа ЯБДК. а также между показателями d% и величиной коэффициента "К" (г=0,861 р<0,001), указываю-

щего на степень »арупения дуоденальной мотопики.

Исследования системного кровообращения показали, что у больных ЯЗДК с различными кпинико-патогенетическими типаш болезни, у мужчин и венщин в фазе.обострения заболевания имеется целый комплекс наруиений Митральной и периферической гемодинамики, имеющий некоторые особенности у каждого типа больных ЯБДК. Рассматривая распределение типов ■ гемодинамики у наших пациентов, мы обнаружили, что гипокинетический тип центральной гемодинамики преобладал у всех категорий больных ЯБДК, <рона женщин со II типом заболевания. У последних основным был эукине-тическип тип ('18,1%), на втором месте (29,6%) - гипокинетический тип, на третьем (22,2%) - гиперкинетический тип гемодинамики. Причем, доля последнего типа была среди всех категорий больны« у зенщин со II типом болезни самой значительной. Анализ показателей центрального кровообра-етш заявил соответствующие отклонения с рядом особенностей у больных ЯЗДК в зависимости от типа болезни и пола. Так у иужчйн с I типом ЯБДК отмечался достоверный сдвиг ЧСС в сторону брадикардии (58,1 ± 1,03 ыии"1).'/ мужчин со II типом ЯБДК величина ЧСС не отличалась от контрольных аначекий <70,04,7 шн"1) Л женщин со II типом ЯБДК величина ЧСС ¡тола достоверную тенденцт к увеличению (75,1 1 0,6 мин"1 против 60,3 * 2,70 шэд"1 у генщия с I типом болезни, р < 0,001).Величина сердечного индекса у больных с первым типом заболевания находилась в пределах гг.псккнет15ческого типа кровообращения, а у пациентов со II типом - эукинетичоского типа.

V больных с I типом болезни, юак у мужчин, так и у женщин, больше " у вторых, обнаружена достоверная тенденция к' снижении систолического артериального давления. У женщин со II типом,- наоборот, к достоверному увеличению АД.^ Величина диастошческого давления только у больных муачин со II типом обнаружила тенденцию к увеличению, в остальных группах достозерных колебаний нет. Величина удельного периферического сопротивления сосудов была достоверно повышена у больных с I типом бо-лезш. нормальной - со II типом ЯБДК и достоверно сниженной у женщин со П типом болезна. Анализ состояния сократительной способности миокарда обнаружил, что достоверное снижение сократимости левого желудочка Сердца наблюдалось наиболее отчетливо у мужчин с первым типом болезни и у пациентов со II типом, как у мужчин, так и у женщин. У жен-Ерм с I типом заболевания наблюдалась только достоверная тенденция к снижению контрактильной способности миокарда по сравнению со здеротчи лицами.

Кроме того, у мужчин со II типом болезни обнаружено достоверное увеличение среднего давления в легочной артерии. (29, Vi^, 30 мн рт. ст. против 13,98*0,81 в контрольной группе - муж.). На втором месте по величине данного показателя оказались женщины со II типом заболевания (26,91*1.24 мм рт.ст.) и на третьем - мужчины, заболевшие до 30 лет. У женщин с I типом патологии обнаружена тенденция к росту СрДЛА 09,08*3.4 мм рт.ст. и 12,34 ± 0,91 мм рт.ст. -в контроле - жен.).Одновременно с ростом давления в системе легочной артерии у пациентов обнаружена и тенденция к увеличений размеров правого Еелудочна, достоверная у мужчин и женщин со II типом болезни. '

Для исключения влияния сопутствующей патологии на показатели кровообращения и выявления его особенностей связанных с течением и характером язвенной болезни ДПК нами было проанализировано состояние центральной гемодинамики у 77 пациентов с I типом болезни, у которых заболевание дебютировало на мономорбидном фоне.

Обнаружено, что нарушение центральной гемодинамики имеет место у больных как с легким, так и тяжелым вариантом теченил^болезни, различны их степень и характер. Так. если при легком течении ЯБДК достоверно снижены: ЧСС, величина сердечного индекса, а фракция выброса левого желудочка сердца обнаружила лишь тенденцию к уменьшению, то при тяжелом течении болезни, наряду с тенденцией к увеличения ЧСС, увеличению сердечного индекса, достоверным снижением УПСС, показатели сократительной способности миокарда уже достоверно снижены. Достоверно выше, чем в контроле и у больных с легким течением (р<0,05). оказалось и среднее давление в легочной артерии, составив 24,7*2,3 мм рт.ст. В отличие от легкого течения болезни у больных с небольшим (до 5 лет) анамнезом заболевания изменения центральной гемодинамики выражены еще менее рельефно и заключались в достоверна'.! снижении ЧСС, СИ, систолического АД и увеличении УПСС. При длительном анамнезе заболевания обнаруженные изменения показателей гемодинамики были идентичны таковым при тяжелом течении ЯБДК. Еще более выраженными изменения изучаемых показателей оказались у лиц больных ЯБДК с явлениями резко выраженного гастродуоденита и с деформацией ДПК III степени. Общей обнаруженной тенденцией стало смещение от преобладающего в целом у больных с ЯБДК гипокинетического типа гемодинамики в эу-"и к гипе^кинетическому типу кровообращения у лиц с наиболее тяжелым вариантом течения заболевания. Анализ показал, что гиперкинетический тип гемодинамики в 100% случаев сопровождает тяжелое и длительное течение болезни, а также в одной

трети случаев наблюдается при резко выраженном гастродуодените и рубцовой деформации III степей.

Возможно причиной эволюции гипокинетического типа гемодинамики в эу- и гиперкинетический у ряда пациентов ЯБДК с тяжелым, длительным течением болезни, деформацией ДПК, может являться присоединение патологии печени, аелчеоыводящих путей. Данное предположение имеет подтверждение и в работах А.С.Логинова (1974): С.Д.Подымовой с со-авт. (1986); R.Naeije et al. (1981);P.Huet (1985) о развитии у больных с заболеваниями печени общего гиперкинетнческого синдрома кровообращения. У|сазанную зависимость км подтвердили обнаружением высокодостоверной корреляционной связи (г-0,771. р<0,01( между величиной сердечного индекса и реогепатографичиского показателя d%. напрямую связанного со степенью поражения печени у лиц с тяжелым течением болезни, а также (г-0,559. р<0,05) при длительном анамнезе заболевания, деформации луковицы ДПК II степенн (г-0.773, р<0,01).

Таким образом, основной отличительной особенностью этих взаимоотношений является нарастание степени тяжести поражения печени параллельно с утяжелением течения дуоденальной язвы на фоне прогредиенткого роста сердечного индекса кэу- и далее к гиперкинстическому типу центральной гемодинамики. Следует сказать, что обнаружение гемодинамической перегрузки малого круга кровообраащения у больных с длительным и тяжелым течением ЯБДК также, по-видимому, может быть связано с наличием у больных дуоденальной язвой реактивного поражения печени, однако, не'исключен и другой механизм. Так, экспериментальными и клиническими исследовании«! A.A.Крылова (1992) показано, что при ЯБДК наблюдается концентрическая гипертрофия стенки, набухание, эндотелия и сужение просвета артериол легких. Так или иначе, но факт наличия перегрузки малого круга кровообращения у ряда больных ЯБДК кмел иесто, тесно связан с течением болезни и это необходимо учитывать при ведении и терапии больных е дуоденальной язвой.

Учитывал важность в поддержании циркуляторного гомеостаза организма периферического звена кровообращения нами была также изучена картина ийкрогешциркуляции по данным коньвктивальной биомикроскопии. Исследования показали, что резко выраженные нарушения терминального кровотока чаще всего регистрировались у женщин со П типом болезни (37.ОХ). В других группах процент резко выраженных нарушений микроциркуляции зарегистрирован на уровне 25.0-25,9% с минимумом у женщин, за -болевших ЯБДК в молодом возрасте, а у женщин, заболевших после 30 лет.

картина нормальной микрогемоциркуляции нами не зарегистрирована ни в одном случае. Наибольшему изменению был подвержен реологический (внут-рисосудистый) индекс кровотока, который достигал у последней ¡сатегории пациенток своего максимального значения (8,12*0,26 баллов) в сравнении с подобным показателем в других группах больных ЯБДК. Сосудистые изменения были представлены, в основном, изменениями в емкостном отделе микрогемоциркуляторного русла (извитость вену-л, дилатация их, неравномерность хода). Следует сказать, что такое резкое нарушение микрогеыо-циркуляции как сладв-синдром, таете наблюдалось чаще у пациентов со II типом болезни 29. 6% и 24,1% (соответственно у женщин и мужчин со II типом • заболевания). у пациентов с I типом соответственно - 16,735 и 23,035. Множественное раскрытие артерио-венозных шунтов зарегистрировано у пациентов со II типом болезни в 25, 9% и 20,435 (соответственно у женщин и мужчин, у пациентов с I типом - соответственно в 16,6% и 21,9% случаев. Анализ зависимости ыикрогеыоциркулятордах нарушений от характера течения и проявлений ЯБДК показал, что наивысших аначений, общий коньюктивальный индекс микрогемоциркуляции достиг в группах больных с резко выраженным гастродуоденитом (28.01*1.08 балла.против 22.12 * 0,69 баллов у больных с умеренно выраженным гастродуоденитом), деформацией ДПК III степени (27,84*0,68 балла), тяжелым течением болезни (26,35*0,84 балла), против 22.18*0,63 баллов у больных с отсутствием деформации луковицы и легким течением болезни (22.92 * (}, 86). Анализ взаимосвязи микроциркуляторных нарушений и состояния центральной гемодинамики обнаружил достоверную зависимость возрастания выраженности микроциркуляторных расстройств от гипокинетического через зукинетичес-кий к гиперкинетическому типу гемодинамики. Корреляционный анализ между величиной УПСС и величиной аргериоло-венулярного соотношения у больных с гиперкинетическим типом гемодинамики, как самым неблагоприятным у больных ЯБДК показал, что между данными показателями имеется достоверная- (г=0,7294, р<0.05) взаимосвязь.

Изучение агрегационной активности тромбоцитов и электрокоагулог-афических показателей крови, проведенное у больных ЯБДК, выявило полный параллелизм изменений в реологическом звене микрогемоциркуляции с описанными выше показателями состояния терминального кровообращения полученными с помощью биомикроскопии и подтверждают факт наличия у больных ЯБДК дисбаланса шкроциркуляторного гомеостяза. На ранних этапах заболсзания нарушения находятся на уровне функциональной патологии (спазм,обратимая дилатация микрососудов'). При длительном, тяжелом те-

чении болезни, наличии грубой деформации ДПК увеличивается доля и необратимых. стру1стурных нарушений микроцйркуляторного русла, одновременно резко нарастают и реологические нарушения (сладз-синдром, массовое раскрытие артериоло-венулярных шунтов), появляются периваскулярные изменения. ,

По- видимому, не последнюю роль в дисбалансе микрогемоцнркулятор-ного гомеостаза у больных ЯБДК играет у ряда пациентов, нарушенная Функция печени. Значительно нарушается при поражении печени и функциональная активность тромбоцитов, что могло явиться одной из причин об-нарушенный нами повышенный агрегационный активности тромбоцитов у больных ЯБДК. Так у больных ЯБДК в фазе обострения % ОП составил 46 24*1,38, что достоверно (р<0,01) выше показателя здоровых лиц (38,9 * 2, ОП). Подтверждением включения в патологический круг печени является Факт, что именно в тех категориях пациентов, у которых отмечаются наиболее выраженные реологические, ыикроциркуляторные нарушения и наблюдается, по налим данным, более значительная печеночная патология. Так у больных с длительным анамнезом % ОП тромбоцитов составил 49,57*1,9, а при наличии резко выраженного гастродуоденита 63,67*7,01% ОП.

Все это еще раз подчеркивает наличие тесных меаорганных, мексис-темных взаимоотношений между ДПК, печенью, центральным и периферическим ровообращениеи у больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной, тики.

Одним из нерешенных, сложных, спорных вопросов остается до настоящего времени вопрос о классификации ЯБДК. В последние годы рядом известных гастроэнтерологов нашей страны, занимающихся проблемрй язвенной болезни (М.А.Виноградова, 1981; А.А.Гребенев; А.А.Шептулин, 19,89; А.С.Велоусов с соавт., 1990: Ю.С.Малов. 1993; В.М.Луфт, 1994, и ~р.) предложен цельй ряд классификационных решений болезни, что в добавление к уве имеющимся в наличии и используемым 1{дассификацияы является интересным и существенным дополнением. Однако, гллдя на указанные классификации через прнзуу проведенных нами исследований представляется возможным тагае выдвинуть ряд собственных предложений (в порядке дискуссии) 'по вопросу классификации ЯБДК. Следует сказать, что многие нави предложения в отдельности, в какой-то мере уже нашли отражение п указанных классификационных решениях, мы попытались их объединить. В первую очередь, нам представляется целесообразным выделение двух типов ЯРДК: I - наследственно и конституционально обусловленного и II - с

решающем значением воздействия факторов среда, предшествующей патологии органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, пищеварения. Во-вторых, нам кажется важным отражение сопутствующей язвенной болезни ДПК патологии, реактивных нарушений печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы, сердечно-сосудистых расстройств. Гак как, по нашим данным, характер и степень тяжести ЯБДК тесно связана с патологией перечисленных органов и систем. В третьих, необходимо четко разграничить понятия впервые выявленная и впервые возникшая язва для диагностики возможного предшествующего латентного хронического течения болезни. В-четвертых, в классификации обязательно должно присутствовать определение тяжести течения, в основе оценки которого должны лежать такие критерии как частота и длительность обострений, толерантность к терапии. наличие осложнений и реактивной сопутствующей патологии. Далее наши исследования показывают возможным считать морфологическим субстратом обострения хронически рецидивирующей ЯБДК эрозивное поражение слизистой ДПК, так как оно сопровождается всеми клинико-фу'нкцйональны-ми проявлениями, идентичными при обострении ЯБДК с наличием язвенного дефекта. Наши исследования показывают также идентичность понятий резко выраженный и эрозивный гастродуодснит. Наконец, в классификации должен быть, на наш взгляд, отражен характер функциональных нарушений желудка и ДПК, а также системных нарушений кровообращения (центрального и периферического) . В этом мы полностью поддерживаем мнение А. С. Бзлоусова с соавт. (1990) в том, что язвенная болезнь ДПК это не болезнь двенадцатиперстной кишки в узком смысле, а системное страдание при ульце-рогенезе в гастродуодальнпй зоне.

Безусловно,мы представляем предложенные классификационные моменты как предмет для обсуждения в порядке дискуссии, как основу для дальнейшего ее совершенствования.

Нами также была проведена клинико-функциональная оценка эффективности применения некоторых схем медикаментозного, немедикаментозного и комбинированного лечения больных ЯБДК.

Для лечения было применено пять вариантов противоязвенной терапии: 1 группа - 43 человека (35 мужчин, .8 женщин) получала комплекс ьз обычной противоязвенной диеты, препаратов вентера и гастроцопина в обычной дозировке. 2 группа - 10 человек (8 мужчин, 2 женщины) получала в качестве лечения курс мономагнитотерапии с помощью кольцевого, медицинского двухполюсного магнита "МШ-1". 3 группа - 30 человек (24 мужчины, 6 женщин) получала курс магнитотсрапии в комбинации.с препа-

ратами вентер и гастроцепин. 4 группа 65 больных (49 муччин, 16 женщин) получала в 1сачестве лечения курс монолазеротерапии с помощью низкоэнергетической гелий-неоновой лазерной установки АФЛ-2. 5 группу пациентов составили 59 больных ЯБДК (44 мужчины и 15 женщин), получавших комбинированную с препаратом трентал, лазеротерапию.

Результаты применения перечисленных видов и комплексов противоязвенной терапии обнаружили, что самыми эффективными, как по показателю скорости рубцевания, так и по коррекции сопровождающих язвенную болезнь субъективных и объективных расстройств оказались методы комбинированной медикаментозной и немедикаментозной терапии. Так применение комплекса вентер, гастроцепин и магнитотерапия привело к полному руб-цезании язв ДПК в сроки до 4 недель у 96,1% пациентов, что на 6,0% и на 16,1% эффективнее, чем в соответствующих 1-ой и 2-ой группах обследованных. В среднем сроки рубцевания язв в данной (3) группе составили 20,6*0,8 дня, что также меньше, чем в 1 и 2 группах лечения (23,2-0,8 дня 25,0*0,8 дня соответственно). Сроки купирования болевого синдрома колебалось от 2-х до 5 дней, в среднем составили 3,0±0,2 дня. Диспепсический синдром исчезал на 4,7*0,2 день терапии. Наилучшие результаты получены у кенщин обоих типов болезни (18,1*0,9 дня и 18,7*0,6 дня соответственно). Наибольший срок рубцевания язвы ДПК (22,3*0,5 дня) зарегистрирован у пациентов (мужчин) со II типом болезни. Подобное распределение обнаружило и сравнение сроков купирования болевого и диспепсического синдромов.

Таким образом, первый комплекс терапии ( вентер и гастроцепин) приводил к рубцеванию язвы, купированию•болевого и диспепсического синдромов в сроки, характерные для большинства средств применяемых для лечения ЯБДК, разница в „сроках рубцевания язвенного дефекта среди больных с I и II типом ЯБДК связана с тяжестью течения и другими особенностями данных типов. Применение комбинации вентера и гастроцепина с мапш^огерапией приводило к кумуляции положительных эффектов 1 и 2 комплекса. Более отзывчивы на данный кокшлекс терапии оказались больные ЯБДК ,-¿ейского пола и мужчины с I типом болезни.

Сравнение результатов применения моно- и комбинированной с трен-талом лазеротерапии показало, что средний срок рубцевания язвенных д;<э-фекторв составил соответственно 9,29*0,69 дней и 12,47*0,9 дня. Разница связана с тем, что в последней группе пациентов несколько преобладали пациенты с тяжелым течением. Заживление язвенных дефектов ь обойх случаях проходило без образования деформирующих, грубых рубцов. Морфог

логическая оценка результатов лечения показала, что восстановление нормальной слизистой оболочки наступало в 100% случаев у больных с размером язвенного дефекта до 1,0 см. В случае большего размера зажив1 ление язвенного дефекта шло рубцеванием. Восстановление нормальной слизистой наступало также у 100% больных с длительностью язвенного анамнеза до года и у 80% пациентов, страдающих ЯБДК до 5 лет. Наиболее высоким был процент заживления с восстановлением нормальной слизистой оболочки при локализация язв на задней стенке • и большой кривизне (81,8% и 76,9% соответственно). Гистологические процессы заживления язвенного дефекта сопровождались увеличением фибробластов и фиброцитов. Одновременно в собственной пластинке слизистой оболочки укреплялся соединительно-тканный каркас за счет увеличения, утолщения аргирофильных и эластических волокон, Лазеротерапия приводила к уменьшению морфоло-гическихх проявлений воспаления; уменьшению отека; исчезновению диапе-дезных кровоизлияний, уменьшению клеточного инфильтрата, числа иммуно-компетентных клеток (в 2-3 раза), оказывая, тем самым, десенсибилизирующий эффект. Анализ сравнения результатов.лазеролечения в группах больных с различными клинико-патогенетическими типами показал, что лазеротерапия более эффективна в плане сроков рубцевания и исчезновения клинических проявлений, чем магнитотерапия у лиц мужского пола.

Сравнительная оценка влияния применяемых методов лечения больных ЯБДК на секреторную и моторную функции желудка и.ДПК показало, что наиболее отчетливая положительная динамика в сторону нормализации моторной деятельности желудка и ДПК, а также коррекции избыточного закислс-ния в ДПК отмечена у лиц, получавших комбинированную магнитотерапию (3-й комплекс), причем селективно - у больных с легким, непродолжительным течением болезни и у женщин, больных I типом ЯБДК.

Применение лазеротерапии приводило ,г наиболее выраженному снижению желудочной секреции у больных женщин с I типом ЯБДК и получавших комбинированное с тренталом фотолечение. Наименьшая положительная динамика отмечена также у женщин, но со II типом болезни. По-видимому, здесь оказывает влияние длительность страдания,. тяжесть течения заболевания, которые играют решающую роль в пластичности;функциональных ^ расстройств желудка и ДПК. Лазеротерапия оказывала также благоприятный эффект на внутридуоденальное давление, достоверно снижая его (р<0.001). При этом снижение внутридуоденальногр давления'в процессе лазеротерапии у части больных сопровождалось и снижением'желудочной: секреции. Помимо того у 3/4 пациентов происходила нормализация ощела-

чивающей функции ДПК. Обнапужено, что применение комплекса лазеротерапии с тренталом предпочтительнее у лиц с длительно текущим заболеванием, тяжелым течением, больаим размером язвенного дефекта. У последних именно комплексное лечение в течение 4 недель дает больший процент полноценной коррекции функциональных расстройств. Примечательно, что в отличие от магнитотерапии лазеротерапия вызывала коррекцию секреторных . и моторных нарушений желудка и ДПК одинаково эффективно как у мужчин, так и у женщин.

Анализ влияния применяемых видов противоязвенной терапии на состояние системного кровообращения и печеночного кровотока показал, что наиболее эффективным по большинству изучаемых показателей явился метод комбинированной с зентороы и гастроцепином магнитотерапии, на втором месте - комбинированная с тренталом лазеротерапия. Несколько меньший эффект последнего комплекса связан, по-видимому, с более коротким курсом лечения, очевидно недостаточным для полноценной коррекции нарушений кровоофаценил. Но этот недостаток вполне перекрывается преимуществом более быстрого эффекта рубцевания язв у лиц на фоне лазеротерапии, тем более, что дальнейшее долечивание для полноценной коррекции системных нарушений микро- и ыакрогемодинамики возможно в амбулаторных ' условиях и даже без отрыва от трудовой деятельности. Основной задачей поддерживающей терапии средствами, улучшающими гемодинамические показатели. состояние терминального кровотока, является ликвидация калил-ляротрофической недостаточности» остаточные явления которой предопределяют^ по-видимому. степень угрозы раннего рецидива заболевания.

в и В ОД н

1. Структура язвенной болезни ДПК неоднородна. Существуют, как минимум два типа болезни.: Г тип - язва наследственно обусловленная, возникает до 30 лет и 2 тип - заболевшие в зрелом возрасте (после ЗОлет).

2. Этиологические факторы предрасполагающие к возникновению ЯБДК первого и второго типов (наследственность, конституция, социально-бытовые условия, характер уклада жизни, питания и их смена, вредные привычки. нервно-эмоциональные перегрузки) имеют неодинаковый удельный в"с в указанных двух типах больных.

3. ЯБДК 1 типа, проявляется классическим сшптомокоиплексо.,1 дуоденальной язвы. У больных со 2 типом заболевания на проявления болезни

накладывается отпечаток сопутствующей патологии и, в первую очередь, органов гепатобилиарной системы.

4. Течение ЯБДК у мужчин и женщин различно:ЯБДК 1 типа у мужчин и 2 типа у женщин характеризуется преимущественно тяжелым и длительным течением болезни. Наиболее легким вариантом заболевания является 1 тип болезни у женщин.

'5. В слизистой оболочке ДПК, окружающей-язвенный дефект, имеется локальный дефицит А содержащих клеток, наиболее выраженный у женщин со 2 типом болезни, при одновременно высокой частоте регистрации хели-кобактерного поражения.

0. Для' больных мужчин с 1 типом ЯБДК характерно кислотообразова-ние высокой интенсивности, реализуемое в условиях усиленной моторики желудка (гиперкинез,гипертонус) и недостаточной ощелачивающей способности ДПК. Для женщин больных ЯБДК 1 типа характерно наличие более низкого чем у мужчин непрерывного кислотообразования, нормокинеза, нор-мотонуса желудка и ДПК при одновременном наличии частых и продолжительных кислых забросов в ДПК, декомпенсированного ощелачивания.

7. Тяжесть заболевания, степень выраженности воспалительных изменений слизистой и степень выраженности рубцовой деформации ДПК находятся в тесной взаимосвязи с нарушениями системного кровообращения, со степенью эакисления ДПК, которое обусловлено в большей степени нарушением моторной деятельности желудка и ДПК (гипертонус и ги. .еркинзз желудка на фоне дуоденального гипокинеза и гипотонуса).

8. У больных в фазе обострения ЯБДК отмечаются дискинетические нарушения в системе желчеотделения, чаще имеющие в своей основе гипертоническую природу.

9. У больных ЯБДК в фазе обострения заболевания имеются достоверные признаки реактивного неспецифического гепатита. Изменения в печеночной паренхиме прямо пропорциональны тяжести течения болезни, длительности заболевания.

10. У больных ЯБДК наблюдаются достоверные нарушения системного кровообращения, 4 особенности которых тесно связаны с клинико-патогене-тическими типами болезни, при общей тенденции к преобладанию гипокинетического варианта кровоообращения и эволюции его в эу и гиперкинетический типы при утяжелении течения болезни. Параллельно наблюдаются выраженные расстройства периферической микрбгемоциркуляции и реологии крови, коррелирующие с состоянием центральной гемодинамики и печеночного кровотока.

11. Включение в терапию ЯБДК средств улучшающих микрогемоциркуля цшо способствует улучшению результатов лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При оценке клинико-функционапьной картины ЯБДК следует учитывать наличие двух клинико-патогенетических типов заболевания.

2. Для оценки тягости состояния больного, течения процесса необходимо учитывать сопутствующее ЯБДК реактивное поражение гепатобилиар-ной системы, степень нарушения моторной активности ДПК (степень компенсации дуоденостаза),степени закисления ДПК, степени и характера нарушений как центральной, так и периферической гемодинамики.

3. Больны!» с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки показано обследование, направленное на выявление патологии печени, келчевыводя-щих путей, т.к. ее течение может быть малосииптомным или латентным.

4. В комплекс обследования больных с ЯБДК следует включать исследование системных микрогемоциркуляторных расстройств с помощью коньюн-ктивальной биомикроскопии, как простого, неинвазивного метода, позволяющего объективно оценить характер и степень. выраженности изменений терминального кровотока у больных ЯБДК. :

5. Для оценки микрогемоциркуляторнэй картины рекомендуем использование модифицированной нами, на основе компьютерного анализа, унифицированной схемы оценки микрогемоциркуляторных расстройств, учитывающей все многообразие сосудистых, реологических и периваскулярных нарушений терминального кровотока.

6.Для успешной коррекции системных нарушений кровообращения, печеночного кровотока и Функции печени, секреторно-моторных расстройств желудка и ДПК, сокращения сроков рубцевания язвенных дефектов и полноценной репарации слизистой оболочки ДПК следует назначать комбинированную медикаментозную терапию, включающую средства коррекции микрогемоциркуляторных расстройств и немедикаментозное (магнита- и лазероле-чение).

РАБОТЫ. ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО TE1IE ДИССЕРТАЦИИ

1. Агрегация тромбоцитов и периферический мышечный кровоток у больных с неосложненной формой язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // МРЖ - 1984. - Р.18. - N 3. - публ.241 (Д-7076).

2. Клинико-функциональная оценка эффективности трентала в терапии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Терапевт, архив - 1985. -N 2. - с. 52-54 (совместно с Л.П.Воробьевым).

3. Нарушения микроциркуляции у больных йзвенной болезнью двенадцатиперстной кишки // Кпинич. медицина - 1985. ' - N 11. - с. 80-83 (совместно с Л.П.Воробьевым).

4. Лечение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки тренталом // Сов. медицина - 1986. - N 2. - с. 99-102 (совместно с Л. П. Воробьевым. Ю.Т.Пономаревым. D. В. Агибаловым).

5. Теоникол и трентал в терапии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Сов. медицина - 1986. - N 10. - с.98-100 (совместно с Л.П.Воробьевым. Е.Я.Пивоваровой). 6. Нарушения ыикроциркуляции у больных с заболеваниями

желчевыводящих путей // .Патол. желчевыводящих путей М., ММСИ. 1987. с.74-77. (совместно с А.К.Кулиевой. В. Головастовым).

7. Эрозивное поражение слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки // Терапевт, архив - 1988. N 3. с. 142-147 (совместно с А.К.Кулиевой, Е.Г.Лебедевой. A.B. Головастовым).

8. Нарушения микроциркуляции у больных с язвенной болезнью двена-дуатиперстйой кишки, эрозивным поражением гастродуоденальной слизистой // Сборник научных трудов под редакцией профессора Б.'С. Брискина -М. ,1988. с. 92-95 (совместно с А.К.Кулиевой, И.Сальман, Е.Г.Лебедевой).

9. Динамика показателей микрогемоциркуляции у больных с эрозив-но-язвенным поражением гастродуоденальной зоны на фоне терапии низкоэнергетическим лазером // Тезисы Республиканской научной конференции при участии ВН0Г. - Вильнюс, - 1988. - 4.1. - с. 143-144 (совместно с В.М.Мешковым, С.Е.Бабенковым,Е.Г.Лебедевой.И.Сальман).

10. Лечение низкоэнергетическим лазерным излучением больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки // Тез.9-гоВсесоюзного съезда Физиотерапевтов и курортологов - М.. 1989. Т. 1.- с.194-195. (совместно с , А. К. Кулиевой, Е. Г. Лебедевой, И. Сальман).

11. Стимуляция микрогемоциркуляции при язвенной болезни двенадца-

типерстной кишки П Тезисы докладов Научно-практической конференции ЦКБ ШС N 4. - И.. 198Э. - с. 16-17 (совместно с В..М.Мешковым. А. К. Кулиевой. Е. Г. Лебедевой, И. Сальцан, Н. С. Куликовской).

12. !,!икрогемоциркуляция при эрозивных поражениях гастродуоденаль-ной зоны // Сов. медицина - 1989. -НЮ- с. 85-87 (совместно с Л.П.Воробьевым.Б.Г. Лебедевой).

13. Клинико-эндоскопическая оценка эффективности применения терапии ннзкоэнергетическим лазероц у больных эрозивно-язвенным поранением гастродуоденальной слизистой И Актуальные вопросы диагностической и лечебной эндоскопии, - Челябинск, 1990.- с.23-25 (совместно с В.И.Мешковым, Е. Г. Лебедевой. И. Сальыан).

14. Клинико-функциональшо особенности эрозивного поражения слизистой гастродуоденального отдела И Тезисы иеззональной научно-практической Всероссийской конференции Гастроэнтерологов. - Якута«, 1990.

- с. 25-28 (совместно с Л.П.Воробьевым,В.11Мешковым.И.Сальыан.Е.Г.Лебедевой ).

15. Опыт применения терапии низкознергегическии лазером у больных эрозивно-язвенньм поражением гастродуоденальной слизистой II Тезисы докладов 4-го Всероссийского съезда гастроэнтерологов - М. ,Л., 1990. -Т. 1. - с. 542-544 (совместно с В. !1 Исаковым, А. К. Кулиевой, Е. Г. Лебедевой, И.Сальыан).

18. О клинических проявлениях яззенной болезни у некоторых профессиональных групп населения в условиях средней полосы Соьза и Крайнего Севера // Тезисы докладов 4-го Всероссийского съезда гастроэнтерологов

- И..Л. ,1990. - Т.1.- с. 136-137 (совместно с A.A. Безродных. А. П. Кирковым).

17. Лечение ннзкоэнергетическим лазером больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и эрозивным поражением слизистой оболочки желудка • и двенадцатиперстной кивки // Клинич. мед. - 1991. N 7. -с. 47-50 (совместно с Л. П. Воробьевым. И. IL Мешковым. А. К. Кулиевой, Е. Г. Лебедевой/ Н. Сальманом).

18. Оценка эффективности лазерной и медикаментозной терапии больных ■дуоденальными язвами // Клинич.медицина - 1992. - N 2. - с. 77-80 (совместно с Л.П. Воробьевым, Ö. Б. Дроновой, Г.И. Корнеевым).

19. The Role of Vascular Pathology In Peptic Ulcers II Soviet Archives of Internal medicine - 1992. - Vol.64. M. 1. - P.6-10 (совместно с A. H. Казюлиным, E. Г. Лебедевой. И. Сальман).

20. Роль сосудистой патологии в патогенезе язвенной болезни // Тс-

рапевт. архив - 1992. - N 2. - с. 138-141 (совмёстно с А.Н.Казюли-11ым. Е. Г. Лебедевой. И. Сальман).

21. Сравнительная оценка влияния различных методов лечения на печеночный кровоток у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки // Тезисы докладов научной конференции: "Развитие идей академика й.Х.Василенко в современной гастроэнтерологии". - М.. 1993. - Т. 2. -с. 6-7 (совместно с И.Н.Никушкиной, Л. А..Мерзликиным, И.В.Маевым,

A. 0.Зандановым).

22. Клинико-функциональная оценка эффективности комплексного лечения и магнитотерапии у больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки •// Тезисы докладов научной конференции: "Развитие идей академика

B.Х.Василенко в современной гастроэнтерологии". - Ы.. 1993. - Т. 2.-с.70-71 (совместно с А.0. Зандановым и И. Н.Никушкиной).

23. Центральная гемодинамика, печеночный кровоток и состояние мик-рогемоциркуляции у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки // Труды конференции "Спорные, противоречивые и нерешенные вопросы в гастроэнтерологии. Обоснование клинического использования препарата нормазе". - Смоленск-Москва, 1993. - с.257-260 (совместно с А.Н.Каэю-линым, И. Н. Никушкиной, А. 0. Зандановым, Е. Е. Благонравовой).

24. Состояние центральной гемодинамики и взаимосвязь с нарушениями микрогемоциркуляции у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки // Рукопись депонирована. - Терапевт., архив. - 1993. - Д-23277 от 13.04.93. - 9 с. (совместно с А.Н.Казюлиным,Е.Г.Лебедевой, Е.Е. Благонравовой) .

25. Изменения гемодинамики у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и клиничес! е проявления заболевания // Труды научно-практической конференции ЦКБ N 4 МПС России. - М,, 1994.- Т. 2. -с. 134-135 (совместно с И. Н. Никушкиной, А. 0. Зандановым, Л. А. Мерзлики-ным).

26. Клинико-гсмодинамические параллели у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки // Труды научной конференции: "Перспективные проблемы в гастроэнтерологии". - М.. - Т. 3. - с.23-24 (совместно с Л. А. Мерзликиным, А. 0. Зандановым, И. Н. Никушкиной. Е. В. Филипповой).

27. Изменения центральной гемодинамики у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки под влиянием терапии низкоэнерготическим лазером // Труды научной конференции: "Перспективные проблемы в гастроэнтерологии". - М.,1994. - Т. 3. - с. 24-26 (совместно с И.Н.Никуикиной и А.0.Зандановым).

28. Влияние вентера и гастроцепина на состояние гемодинамики у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки // Тезисы докладов 2 -го Российского национального конгресса "Человек и лекарство". -Москва. - 1995. - с. 128. (совместно с И. Н. Никушкиной, Л. А.Ыерзликиным, Е. В. Филипповой. А. К. Кулиевой)

29. Особенности абдоминально-кардиального синдрома у пожилых лиц без ИБС // Труды конфереции:"Актуальные проблемы гастроэнтерологии и сочетанной патологии в геронтологии". - Москва. 1995. - с. 79-81 (совместно с А. Н.Казюлиныы, И. В.Ыаевыы. Б. Б. Благонравовой. С. Я. Пархато-вой).

30. Изменения внутрипеченочной гемодинамики у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки пожилого возраста // Труды конференции: "Актуальные проблемы гастроэнтерологии и сочетанной патологии в геронтологии". - Носква. 1995. с. 109-111 (совместно с И.В.иаевыы. И. Н. Никушкиной, А. Н. Казвлиньм, А. К. Кулиевой).

31. Периодическая моторная деятельность желудка и двенадцатиперстной кишки и влияние на ее показатели постоянного магнитного поля у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кшки // Труды конференции: "Новое в гастроэнтерологии".- Носква. 1995. -Т. 1. - с. 50-51 (совместно с Л. П. Воробьевым. И. Н. Никушкиной. И. В. Иаевьы. Л.А.Мерзлики-ным.С. Г. Ивановым).

32. Соотношение показателей гемодинамики больного и малого кругов кровообращения у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кипки // Труды конференции: "Новое в гастроэнтерологии". -Москва. 1995. -Т. 2. - с. 49-50 (совместно с Л. А. Нерзликнным и И. ^Паевым).

33. Клинико-эндоскопические и микроциркуляторные показатели эффективности применения ыагнитотералии при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Труды конференции:"Новое в гастроэнтерологии". -Москва. 1995. - Т. 2. - с. 51-52 (совместно с И. В.Маевым.И. Н.Никушкиной, Т. М.^Ляховой, Л. И. Саловой).

34. Методическое пособие для самостоятельной работы студентов по методам обследования больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта. печени, желчевыводящих путей. Под редакцией профессора Л.П.Воробьева. •- Москва,Изд. ШСИ. 1989. - 112 с. (совместно с Т.И.Ляховой, С. П. Краснопольской, • Л. И. Саловой).