Некоторые аспекты аллергической реактивности и возможности их коррекции у больных с синдромом "сухого глаза"

Белямова, Анна Федоровна

Диссертации по медицине → Глазные болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Некоторые аспекты аллергической реактивности и возможности их коррекции у больных с синдромом "сухого глаза"

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Белямова, Анна Федоровна Санкт-Петербург 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.07

Автореферат диссертации по медицине на тему Некоторые аспекты аллергической реактивности и возможности их коррекции у больных с синдромом "сухого глаза"

005001169

На правах рукописи

БЕЛЯМОВА Анна Федоровна

НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ АЛЛЕРГИЧЕСКОЙ РЕАКТИВНОСТИ И ВОЗМОЖНОСТИ ИХ КОРРЕКЦИИ У БОЛЬНЫХ С СНДРОМОМ «СУХОГО-ГЛАЗА».

14.01.07-глазные болезни 14.03.09 - клиническая иммунология, аллергология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 7 НОЯ 2011

Санкт - Петербург 2011

005001169

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития России.

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

БРЖЕСКИЙ Владимир Всеволодович

доктор медицинских наук, профессор КАЛИНИНА Наталия Михайловна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

АЛЕКСЕЕВ Владимир Николаевич

доктор медицинских наук, профессор БУБНОВА Людмила Николаевна

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский

государственный медицинский университет им. И.П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития России.

Защита состоится < » ноября 2011 года в 14 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.09 при ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академии имени С. М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д.6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГВОУ ВПО «Военно-Медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ.

Автореферат разослан октября 2011 года.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук КУЛИКОВ Алексей Николаевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность. В последние годы все большее внимание широкого круга специалистов привлекает синдром «сухого глаза» (ССГ). Длительное время это заболевание связывали только с болезнью Съегрена. Однако частота возникновения ССГ значительна и имеет тенденцию к увеличению. Так, по данным R. Marquardt и F.H. Wenz, в ] 980 году ССГ выявляли у 30% пациентов, впервые обратившихся к офтальмологу. По сведениям же Ю.Ф. Майчука, в 2002 году ССГ диагностировали уже у 40% пациентов офтальмологического профиля, а в 2003 году (по данным В.В. Бржеского и Е.Е.Сомова) -у45%.

Развитию ССГ способствует увеличение спектра повреждающих факторов: работа с компьютерными мониторами; использование в офисных помещениях и в автомобиле кондиционеров; внедрение и широкое распространение новых методов кераторефракционной хирургии; применение средств контактной коррекции зрения. В настоящее время используется клиническая классификация ССГ, учитывающая его патогенез и этиологию, разработаны и активно применяются методы ранней диагностики и лечения этого синдрома (Сомов Е.Е., Бржеский В.В., 1998).

Несмотря на то, что ССГ свойственен преимущественно людям пожилого возраста, заболевание нередко развивается и у молодых людей. Как правило, клиническая картина ССГ у них характерна либо для артефициального «компьютерного» синдрома, либо признаки ксероза глазной поверхности сочетаются с симптомами хронического аллергического конъюнктивита. Это обстоятельство требует изучения патогенеза и совершенствования дифференциальной диагностики этих клинических форм синдрома «сухого глаза». В частности, до настоящего времени не разработан алгоритм диагностики ксеротических изменений глаз у пациентов с аллергическими изменениями конъюнктивы, равно как и алгоритм диагностики аллергических изменений конъюнктивы у больных с ССГ.

При этом остается нерешенным вопрос и о тактике лечебных мероприятий в отношении больных с ССГ, сочетанным с хроническим аллергическим конъюнктивитом.

Высокая частота встречаемости синдрома «сухого глаза», ассоциированного с хроническим аллергическим конъюнктивитом, необходимость дифференцированного подхода к диагностическим и лечебным мероприятиям в отношении этих пациентов и определили важность исследования их местной и системной иммунологической реактивности, а также возможностей ее коррекции.

Указанные выше обстоятельства и явились побудительным мотивом к выполнению данного исследования.

Цель работы:

На основании комплексного клинико-функционального, лабораторного, аллергологического и иммунологического обследования изучить особенности иммунологической реактивности и выявить возможности ее коррекции у пациентов с артефициальным, а также ассоциированным с хроническим аллергическим конъюнктивитом, синдромом «сухого глаза».

Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи исследования:

1. Определить рациональный перечень методов лабораторного обследования, ориентированного на исследование иммунологической реактивности при ССГ.

2. Изучить характер иммунологической реактивности при артефициальном синдроме «сухого глаза», а также при ССГ, ассоциированном с хроническим аллергическим конъюнктивитом.

3. Изучить взаимозависимость параметров, характеризующих клиническое течение ксероза и состояние иммунологической реактивности у больных с ССГ.

4. Оценить эффективность терапевтических мероприятий в отношении пациентов с ССГ, с учетом коррекции их аллергических проявлений. Научная новизна:

На основании изучения параметров местного и системного иммунитета расширено представление о патогенезе синдрома «сухого глаза», ассоциированного с аллергическими изменениями конъюнктивы, а также артефициального ССГ, развившегося на фоне компьютерного синдрома.

Выявлена зависимость между тяжестью клинических проявлений ксероза глазной поверхности и выраженностью нарушений параметров иммунитета у пациентов с ССГ, ассоциированным с хроническим аллергическим конъюнктивитом.

Определены последовательность и объем диагностических и лечебных мероприятий, осуществляемый больным с синдромом «сухого глаза», ассоциированным с аллергическими изменениями конъюнктивы

и артефициальным ССГ.

Модифицирован метод импрессионной цитологии конъюнктивы, получен патент на изобретение «Способ подготовки клеток конъюнктивы к цитологическому исследованию» № 2415424 от 27.03.2011. Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Одновременное определение параметров иммунологической реактивности в слезной жидкости и крови позволяют дифференцировать артефициальный ССГ, развившийся на фоне компьютерного синдрома и ССГ, ассоциированный с хроническим аллергическим конъюнктивитом.

2. Наличие персистирующего хронического аллергического конъюнктивита является показанием для целенаправленного обследования пациента на наличие синдрома «сухого глаза».

3. Применение противоаллергических препаратов эффективно в комплексном лечении пациентов с ССГ, ассоциированным с хроническим аллергическим конъюнктивитом.

4. Усовершенствованный, неинвазивный способ подготовки клеток конъюнктивы к цитологическому исследованию с помощью МКЛ позволяет существенно упростить методику импрессионной цитологии.

Теоретическая и практическая значимость исследования.

Теоретическая значимость проведенного исследования состоит в том, что доказана зависимость проявлений ССГ от типа иммунологической реактивности. Охарактеризованы, с учетом полученных сведений, этиопатогенетические особенности формирования ССГ, в том числе при его сочетании с аллергическим конъюнктивитом.

При ССГ, ассоциированным с хроническим аллергическим конъюнктивитом, в слезной жидкости выявлено увеличение уровня 1Ь - 4 и ^Е, соответственно в 1,7 и 2,0 раза, в сыворотке крови - снижение содержания - 4 и 1Ь - б, соответственно, в 2,6 и 1,5 раза, а также увеличение концентрации 1яЕ в 17,9 раз, по сравнению с контрольной группой.

При артефициальном ССГ в слезной жидкости обнаружено снижение уровня 1Ь - 4 и Т№ - а, соответственно, в 1,4 и 2,0 раза, увеличение концентрации ^Е в 2,0 раза; а в сыворотке крови - увеличение содержания 1Ь - 4 и ^Е в 1,6 и 3,1 раза, соответственно, и уменьшение уровня 1Ь - 6 в 2,0 раза, по сравнению с контрольной группой.

Результаты проведенного исследования существенно дополняют возможности дифференциальной диагностики между артефициальным ССГ, развившимся на фоне компьютерного синдрома, и ССГ, ассоциированным с хроническим аллергическим конъюнктивитом, а также позволяют назначать патогенетически ориентированную терапию таким пациентам.

Практическая значимость выполненных исследований для врачей-офтальмологов и для клинических иммунологов состоит в том, что разработаны критерии, позволяющие повысить эффективность диагностики и лечения артифициального ССГ, развившегося на фоне компьютерного синдрома, и ССГ, ассоциированного с хроническим аллергическим конъюнктивитом.

Личный вклад автора. Данные, представленные в работе, получены лично автором. Выполнен отбор обследуемых пациентов, сбор цитологического материала и слезной жидкости с использованием модифицированных автором методов. Забор клеток конъюнктивы для цитологического исследования осуществляли по модифицированному, с участием автора, методу. Получен патент на изобретение «Способ подготовки клеток конъюнктивы к цитологическому исследованию» № 2415424 от 27.03.2011. Автором лично произведено планирование исследований, сформирована база данных, а также проведена статистическая обработка и обобщение полученных результатов. Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на следующих конференциях: «Объединенный иммунологический форум - 2008» (Санкт -Петербург, Россия 2008); «XIII Всероссийский научный форум с международным участием имени академика В.И.Иоффе» (Санкт ~ Петербург, Россия 2009); V Всероссийская конференция молодых ученых: «Актуальные проблемы офтальмологии - 2010» (Москва, Россия, 2010); «Конференция, посвященная 75-летию кафедры офтальмологии СПбГПМА» (Санкт - Петербург, Россия 2010).

Внедрение результатов в практику.

Результаты исследования внедрены в научную, учебную и лечебно -диагностическую работу кафедры офтальмологии и отделения микрохирургии глаза клиники ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Министерства

здравоохранения и социального развития России; ФГБУ Всероссийского центра экстренной и радиационной медицины имени А.М. Никифорова МЧС России, а также в лечебно - диагностическую работу СПб ГУЗ «Городская поликлиника № 14».

Получен патент на изобретение «Способ подготовки клеток конъюнктивы к цитологическому исследованию» № 2415424 от 27.03.2011. Публикации.

По теме диссертации опубликованы 8 научных работ, в том числе, 3 статьи - в журналах по перечню ВАК Минобразования и науки Российской Федерации.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, изложения и обсуждения собственных данных, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает в себя 148 источника, в том числе 40 отечественных и 108 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 38 таблицами, 37 рисунками и 2 схемами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Основу для клинических исследований составили 100 пациентов (200 глаз) 25-36 лет офтальмологического профиля, которые были распределены на четыре равные (по 25 человек - 50 глаз) группы: одну контрольную и три экспериментальные. Основную группу - составили больные с клинико-функциональными признаками ССГ и фолликулезом конъюнктивы. Группу сравнения 1 - с наличием фолликулеза конъюнктивы при отсутствии юшнико-функциональных признаков ксероза (ССГ). Группу сравнения И - с клинико-функциональными признаками ССГ при отсутствии фолликулеза конъюнктивы. Контрольную группу составили здоровые люди 24-25 лет - без клинико-функциональных признаков

роговично-конъюнктивального ксероза и фолликулеза конъюнктивы и отсутствием в анамнезе аллергических реакций.

Критериями исключения из исследования во всех группах являлись: прием антигистаминных препаратов и р - адреноблокаторов внутрь или в виде инсталляций в конъюнктивальную полость; прием гормональных контрацептивных препаратов.

Средний возраст пациентов основной группы составил 34 ± 2,18 года, пациентов группы сравнения I и II - 30±1,92 и 2б±0,92 лет, соответственно, а контрольной группы - 25±0,73 лет. Во всех группах обследованных преобладали женщины, они составляли от 88% до 92%. Участие пациентов в работе являлось добровольным.

Все пациенты были обследованы стандартными офтальмологическими методами, которые включали: визометрию с коррекцией, биомикроскопию с помощью щелевой лампы, офтальмоскопию, тонометрию по Маклакову (после проб по Норну, Ширмера I и II) и, при необходимости, периметрию. При выявлении сопутствующей офтальмологической патологии объем диагностических мероприятий был расширен. Также всем пациентам было произведено иммунологическое исследование слезной жидкости и сыворотки крови; импрессионная цитология клеток конъюнктивы с помощью мягкой контактной линзы и исследования материала соскоба конъюнктивы на предметное стекло.

Среди прочих параметров слезной жидкости у обследуемых пациентов определяли уровень цитокинов: 1Ь - 4, И, - 6, ЮТ - а. Кроме этого определяли количество 1дЕ и в^А.

Методика разработанного нами способа сбора слезной жидкости (с учетом снижения слезопродукции у большинства исследований) состояла в следующем. После местной эпибульбарной анестезии раствором оксипробукаина 0,4% в конъюнктивальную полость из одноразового инсулинового шприца (без иглы) по 1 капле инсталлировали 1,0 мл 0,9 % раствора натрия хлорида и сразу же стерильной одноразовой

пипеткой смывную жидкость собирали в стерильный промаркированный эпендорф. В результате проведенных манипуляций в эпендорфе оказывалось 0,5 мл слезной жидкости («разведенной» в 0,9 % раствора натрия хлорида). Полученный материал до этапа лабораторного исследования хранили в морозильной камере холодильника при температуре -18,0°С. В исследуемых пробах слезной жидкости, методом иммуноферментного анализа (ИФА), проводили исследование уровня цитокинов: IL- 4, IL- 6, TNF - а, а также количества IgE и slgA. Реакцию ИФА ставили в пластиковых планшетах, на стенках лунок которых адсорбированы моноклональные антитела к исследуемому антигену. Концентрацию анализируемых субстанций в исследуемых образцах определяли по калибровочному графику зависимости оптической плотности от содержания антигена в калибровочных пробах. Интенсивность цветной реакции оценивали на фотометре EL х 800 Universal Mikropate Reader фирмы ВЮ - ТЕК INSTRUMENTS INS.

Сразу после сбора слезной жидкости производили цитологическое исследование эпителия бульбарной конъюнктивы методом импрессионной цитологии и традиционной микроскопии материала соскоба. Для реализации метода импрессионной цитологии, для забора клеточного материала вместо дорогостоящего и малодоступного фильтра Millipore VSWP 0,025 mm была использована мягкая контактная линза. В указанных целях мягкая контактная линза (использовали однодневные линзы 1 day ACUVUE, рефракция -3,0; радиус кривизны - 8,5мм) извлекали из блистера и «подсушивали» при комнатной температуре. Затем линзу устанавливали «вогнутой» стороной на тонометр Маклакова весом 10 грамм. Тонометр с MKJI, как при измерении ВГД, после инстилляционной анестезии 0,4% раствором оксипробукаина, прикладывали к бульбарной конъюнктиве в 2-3 мм над лимбом в меридиане 12 часов на 2-3 секунды. Взор обследуемого в ходе исследования ориентировали книзу. Далее контактную линзу «выворачивали» таким образом, чтобы полученный материал

находился на «дне» МКЛ. Производили фиксацию материала на MKJI, путем ее однократного погружения в 95% этиловый спирт на 10 минут. Затем линзу промывали дистиллированной водой, подсушивали на воздухе, помещали в промаркированный контейнер и микроскопировали по методике, описанной ниже.

Для оценки диагностической ценности разработанного нами способа забора материала, после компрессии конъюнктивы контактной линзой, стерильным одноразовым зондом (для каждого глаза использовался «свой» зонд) собирали материал с конъюнктивы глазного яблока в 2-3 мм от лимба в меридиане 12 часов и наносили на промаркированное предметное стекло.

Материал на стекле фиксировали в течение 10 минут 95 % этиловым спиртом, промывали проточной водой и подсушивали на воздухе. Предметные стекла, и контактные линзы с материалом направляли в лабораторию, где производилась окраска и микроскопия полученных препаратов.

Материал на контактной линзе окрашивали гематоксилином в течение 10-15 е., промывали дистиллированной водой и подсушивали на воздухе. На предметном стекле - окрашивали гематоксилином в течение 10 минут, промывали проточной водой, затем окрашивали эозином в течение 15 с. и высушивали на воздухе.

Цветовую микроскопию материала нр контактных линзах и предметных стеклах производили на микроскопе Leica LE1TZ DM RB при увеличении 200 (объектив х 20, окуляр х 10) и фотографировали полученные результаты.

С учетом того, что аллергические заболевания глаз, как правило (в 95%), ассоциированы с другими аллергическими заболеваниями (Brewitt Н., Zierhut М-, 2001), методом ИФА был проанализирован уровень цитокинов сыворотки крови: IL - 4, IL - 6 и TNF ~ а, а также определяли уровень IgE и slgA. Методика сбора крови заключалась в следующем. Из локтевой вены методом самотека получали 5,0 мл крови.

«Отстоявшуюся» сыворотку крови (1,0 мл) помещали в промаркированный эпендорф, и хранили полученный материал до лабораторного исследования в морозильной камере холодильника при - 18,0е С. Затем методом ИФА проводили исследование уровня перечисленных выше параметров сыворотки крови.

Все больные получали инсталляции в конъюнктивальную полость комбинированного «противоаллергического» препарата (задитен 0,04%) и препарата «искусственной слезы» (видисик гель) по 1 капле 2 раза в день, в течение 4 недель. Пациенты контрольной группы лечения не получали. Через месяц после проведенной терапии больные были обследованы повторно в том же объеме.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ.

В таблице 1 представлены величины основных показателей слезопродукции и стабильности слезной пленки в обследуемых группах до и после лечения.

Установлено, что у больных с ССГ, ассоциированным с хроническим аллергическим конъюнктивитом, и артифициалъным ССГ происходит снижение времени разрыва слезной пленки до 7,7±1,2 и 9,4±1,3с., соответственно (различия по сравнению с контрольной группой статистически значимы: р<0,05). После проведенного лечения время разрыва слезной пленки у них возросло до 9,6±1,1 и 13,7±1,4с. соответственно и уже достоверно не отличалось о такового в контрольной группе (р >0,05).

Результаты пробы Ширмера I и И у пациентов с ССГ, ассоциированным с хроническим аллергическим конъюнктивитом (основная группа) были также существенно снижены и составили, соответственно, 5,7±1,2 и 3,1±2,0мм (различия по сравнению с контрольной группой статистически значимы: р<0,05). У пациентов с артифициальным ССГ (группа сравнения II) рассматриваемые показатели слезопродукции снижались менее заметно (до 12,1±2,0 и 8,2±2,3мм, соответственно: р >0,05).

Величины основных показателей слезопродукции и стабильности слезной пленки в обследуемых группах до и после лечения.

Анализируемые показатели Группы наблюдения

ССГ в сочетании с хроническим аллергическим конъюнктивитом Хронический аллергический конъюнктивит Артефициальный ССГ Контрольная группа

Время разрыва СП, с. (до лечения) 7,7±1,2 17,5±2,8 9,4±1,3 19,7±2,1

Время разрыва СП, с. (после лечения) 9,6±1,1 18,4±2,7 13,7±1,4

Количество слезопродукции, мм/5минут.

Основной (до лечения) Основной (после лечения) ЗД±2,0 6,Т±2Д Н,5±1,9 8Д±2,3 10Д±2,7

10,5±1,8 8,5±2,4

Рефлекторной (до лечения) 2,6±1,3 7,4±2,7 3,9*3,1 9,8±2,8

Рефлекторной (после лечения) 6,6±1,4 8,б±2,7 5,б±3,2 -

Общей (до лечения) 5,7±1,2 18,8±3,1 12,1 ±2,0 19,9±2,0

Общей (после лечения) 12,7*±1,7 19,4±3,8 14,1±2,4 -

Высота слезного мениска, мм.

До лечения 1,1±0,2 ~ 2,1±0,6 3,0±0,3 1,2±0,7 2,5±0,4 3,1±0,4

После лечения 3,2±0,3 -

* Различия по сравнение с показателями до лечения статистически значимы (р <0,05),

После проведенной терапии значения проб Ширмера I и Л в основной группе возросли до 12,7±1,7мм (различие по сравнению с исходными показателями статистически значимо: р<0,05) и 6,1±2,1мм (статистически не значимо: р>0,05), а в группе сравнения II - до 14,1±2,4 и 8,5±2,4 мм (р >0,05).

В таблице 2 представлены параметры слезной жидкости до и после проведенной терапии.

Уровень исследованных иммунологических показателей в слезной жидкости до и после лечения.

Исследуемые показатели Обследуемые группы

CCI' » сочетании с хроническим аллергическим конъюнктивитом Хронический аллергический конъюнктивит Артефициальный ССГ Контрольная группа

Ш -4 (т/мл) до лечения 72,70 ±0,95» (22,2 - 177,2) 139,36 ±3,15* (21,8 - 464,6) 28,54 ±0,93 (2,0 - 107,8) 41,23± 1,05 (12,1-68,1)

1Ь -4 (пг/мл) после лечения 11,-6 (пг/мл) до лечения 44,36 ± 0,75 (26,0 - 66,8) 61,32 ± 2,75 (17,5-329,2) 27,90 ±0,71 (2,0 - 58,0)

53,42 ± 0,54 (18,8-99,1) 58,52 ±0,45 (25,9-93,3) 57,61 ± 0,65 (3,1 - 93,4) 69,78± 2,12 (33,3-119,3)

1Ь - 6 (пг/мл) после лечения ТЫ(-'-<х (пг/мл) до лечения 74,60 ±2.11 (50,7-119,1) 65,89 ± 1,72 (27,3 - 148,0) 29,36 ± 0,59* (4,8-77,2) -

130,14 ±4,72 (36.7-486,0) 113,29 ±2.32 (35,2-317,9) 63,03 ± 1,92* (51,0-108,8) 131,88± 5,42 (53.1 -350,2)

ТДО-а (пг/мл) после лечения !%А~(мк[/мл) до лечения 85.45 ± 1,84 (50,2 - 140,2) 144,87 ±3,62 (40,9-353,3) 22,29±0,92%> (2,0-51,7) -

436,99 ±3,11 (222,1-616,0) 572,82 ±5,13 (328,7 - 886,1) 387,61±2,71 (247,0 - 502,0) 463,91± 3,01 (368,0 -593,6)

з^А (мкг/мл) после лечения 584,05 ± 5,34 (392,0 - 847,2) 532,84 ±4,98 (369,6 -770,6) 481,18± 2,64 (233,3 - 594,7) -

^Е (МЕ/мл) до лечения 30,68 ± 1,14* 112,1 -76,0) ' 25,79 ±0,73* (5,5 - 87,2) 32,80*± 1,15 (12.1-78,3) 14,57± 0,83 (9,2-23,8)

^Е (МЕ/мл) после лечения 14,19 ±0,54& (5,2 - 29,3) 14,74 ±0,54 (5,9-28,6) 27,60*± 1,25 (14,5-57,4) -

* Различия по сравнению о нормой статистически значимы (р <0,05).

Различия по сравнению с исходными показателями статистически значимы (р <0,05).

Установлено, что пациенты сравниваемых групп различались по концентрации ГЬ-4 в слезной жидкости. В частности, уровень ГЬ-4 в слезной жидкости больных с ССГ, ассоциированным с хроническим аллергическим конъюнктивитом, оказался в 2 раза (р <0,05), а у пациентов с хроническим аллергическим конъюнктивитом - в 3 раза (р <0,05) выше содержания 1Ь-4 в слезе обследованных контрольной группы. У больных с артифициальным ССГ концентрация 1Ь~4 была снижена в 1,5 раза, по сравнению с контрольной группой. После проведенного лечения у больных с ССГ, ассоциированным с хроническим аллергическим конъюнктивитом

и с хроническим аллергическим конъюнктивитом отмечено снижение исследуемого показателя до соответствующего уровня контрольной группы, а у пациентов с артифициальным ССГ этот показатель оставался по-прежнему низким.

Достаточно информативным у больных с артифициальным ССГ явился уровень провоспалительных цитокинов в слезной жидкости. Определено, что после проведенной терапии уровень 1Ь-6 и Т№-а в слезе этих пациентов снизился в 2 и 3 раза соответственно (р<0,05). У пациентов других групп изменения уровня 1Ь-б, б^А и ТМР-а в слезе не было выявлено. Учитывая, что на фоне развития ксероза глазной поверхности формируется иммунный ответ к собственным тканям, уровень общего ^Е в слезной жидкости оставался неизменным.

Сравнительная характеристика показателей иммунитета слезной жидкости пациентов обеих групп выявила достоверные различия в патогенезе артефициального ССГ и ксероза, ассоциированного с хроническим аллергическим конъюнктивитом. Эти обстоятельства обуславливают необходимость дифференциального подхода к лечению этих больных.

Далее была проанализирована взаимосвязь между тяжестью ксероза и исследованными иммунологическими параметрами слезной жидкости в сравниваемых группах пациентов с синдромом «сухого глаза» (таблица 3).

Следует отметить, что в основной группе у больных с ксерозом легкой степени тяжести было выявлено увеличение концентрации 1Ь - 4 в 2 раза (р <0,05), б^А в 0,8 раза, ^Е в 3 раза (р <0,05). Уровень - 6 и ТИР - а был незначительно снижен по сравнению с контрольной группой. У больных артефициальным ССГ (группа сравнения И) с легкой степенью ксероза было выявлено снижение содержания - 4 в 10 раз (р <0,05), тар -а в 2,3 раза (р <0,05), э^А в 0,8 раза. Уровень 1Ь - 6 был незначительно снижен, по сравнению с контрольной группой.

Соотношение тяжести роговично - конъюнктивального ксероза и величин содержания иммунологических параметров слезной жидкости в сравниваемых группах пациентов с синдромом «сухого глаза».

Исследуемые параметры - 4 (пг/мл) ~~ (норма- 41,23± 1,05) ССГ в сочетании с хроническим аллергическим конъюнктивитом Артефициальный ССГ

Степень тяжести ксероза.

Легкая Средней тяжести Легкая Средней тяжести

82,35** 1,04 67,02* 1,04 4,0*± 0,93 35,24± 1,05

II. - 6 (иг/мл) (норма - 69,78± 2,13) 53,92* 2,12 53,25*2,15 62,83*2,12 56,31* 2,14

ТЫР ~а (пг/мл) (норма -131,88*5,42) 104,96± 5,32 143,08* 5,52 57,16**4,12 66,37** 4,11

а^Д (мкг/мл) (норма - 463,91*3,02) 517,91* 3,12 395,47*3,01 360,11*3,01 401,38*3,01

1вЕ(МЕ/мл) (норма -14,57* 0,83) 42,01** 0,93 24,23± 0,86 53,54** 0,99 22,61* 0,85

* Различия по сравнению с контрольной группой статистически значимы: р<0,05.

При средней тяжести ксероза в основной группе больных было отмечено увеличение уровня II- 4 в 1,6 раз и 1еЕ в 2 раза, по сравнению с нормой. Концентрация остальных исследованных ингредиентов слезной жидкости статистически значимых различий с контрольной группой не имела.

В группе сравнения II при средней тяжести течения ксероза было выявлено, что уровни II. - 4, 1Ь- 6 и э^А соответствовали концентрации указанных параметров слезной жидкости в контрольной группе. Содержание Т№ -а было ниже нормы в 2 раза (р <0,05). Уровень ^Е превышал соответствующую концентрацию в контрольной группе в 2 раза.

Обобщая представленные выше сведения, можно констатировать, что при легкой степени ксероза изменения в иммунологических показателях слезной жидкости наиболее выражены, по сравнению с ксерозом средней степени тяжести. В основной группе больных легкая степень ксероза

характеризуется повышением концентрации исследуемых параметров -1Ь - 4 (р <0,05), я^А, 1цЕ (р <0,05). Для пациентов с артефициальным ССГ легкой степени характерно снижение уровня исследуемых показателей 1Ь - 4 (р <0,05), II - 6, TNF -а (р <0,05), б^А и увеличение уровня ^Е (р <0,05).

Роговично-конъюнктивальный ксероз средней тяжести характеризуется близким к нормальному содержанием всех оцениваемых показателей. Лишь у пациентов с артифициальным ССГ средней степени тяжести концентрация в слезной жидкости ТЫР-а оказалась сниженной в 2 раза (р <0,05).

В целом, у больных с ССГ при ксерозе средней тяжести изменения в иммунологических показателях слезной жидкости оказались заметно менее выраженными, чем при легкой степени ксероза.

Таким образом, наряду с оценкой клинической картины, определение в слезной жидкости уровня цитокинов, а также ^Е и з^А, позволяет оценить степень тяжести ксероза и на этой основе сформулировать соответствующие лечебные мероприятия.

Критерии оценки состояния системного иммунитета были теми же, что и при исследовании слезной жидкости. В сыворотке крови у всех до и после проведенного стандартного лечения определяли уровень цитокинов ]Ь-4, 1Ь-6, ТЫР-а и продукцию иммуноглобулинов з^А ^Е (таблица 4).

Как видно из представленных в таблице данных, в сыворотке крови больных с ССГ, ассоциированным с хроническим аллергическим конъюнктивитом, до лечения отмечено низкое содержание 1Ь-4 и 11_-6, а также высокий уровень ^Е, по сравнению с контрольной группой. После проведенной терапии отмечена тенденция к еще большему снижению концентрации 1Ь-4 и И.-6, а также увеличению содержания ТЫР-а и б^А и, наконец, тенденция к снижению уровня ]§Е.

Таблица 4

Уровень исследуемых показателей системного иммунитета в сыворотке крови до и после лечения.

Исследуемые показатели Обследуемые группы

ССГ в сочетании с хроническим аллергическим конъюнктивитом Хронический аллергический конъюнктивит Артефициалъиый ССГ Контрольная группа

-4 (пг/мл) до лечения 10.96 ± 0.97* (2.0-21.8) 12,71 ± 0,96 (2.0-21,5) 46,74 ±0,98 (2,0-215,3) 29.00 ±1,27 (20,0-43,0)

1Ь -4 (пг/мл) после лечения 4,41 ± 0,68%:' (2,0-8,1) 2,89±0,34*/й (2,0-4,6) 20,09 ±1,43 (19,3-21,4)

1Ь- 6 (пг/мл) до лечения 31,97 ± 1,65 (2,0-88,8) 14,14.± 1,52* (2.0-45,8) 24,45 ±1,76 (2,0-51,9) 49,71 ±1,87 (20,0-70,0)

1Ь- 6 (пг/мл) после лечения 24,22 ±1,67 (2,0-77,6) 24,90± 1,83 (2,0-64,6) 4,14±0,65*'-' (1.9-7,1)

ТОР -а (пг/мл) до лечения 40,04 ±4,31 (23,6-66,7) 36,20 ±3,41 (31,7-43,6) 35,85 ±2,51 (6,7-54,7) 32,00 ±4,52 (15,0-48,0)

Т№ -о (пг/мл) после лечения 120,63 ± 6.76*/й (2,0-431,5) 19,65± 1,67 (2,00-35,89) 2,07 ± 0,2 (2,0-2,3) "

(мкг/мл) до лечения 2,00 ± 0,72 (0,8-3,7) 1,50 ±0,69 (1,2-2.0) 2.38 ±0,78 (1Д~5,9) 2.20 ±0,72 (1,4-3,2)

в^А (мкг/мл) после лечения 10,44 ± 2,5б''с (1.7-45,1) 1,98 ±0,81 (0,8-4,4) 3,55± 0,54 (2,3-6,2) **

^Е (МЕ/мл) до лечения 809,64 ±6,16» (31,8-2681,1) 360,56 ±4,16* (54,8-995,3) 138,11± 3,15* (42,5-234,1) 45,20 ±2,16 (5,0-94,0)

^Е (МЕ/мл) после лечения 565,79 ±5,17* (78.0-1129,6) 237,8 ±3,93* (35,4 - 701.1) 119,44 ±3,11* (26,1-274,9) ■

* Различия по сравнению с кормой статистически значимы р <0,05. с Различия но сравнению с исходными показателями статистически значимы (р <0,05).

У больных с артифициальным ССГ был выявлен низкий уровень 1Ь-4, 1Ь-6 и ЮТ-а, а также увеличение концентрации ^Е. После проведенной терапии уровень 1Ь-4 оставался в норме, в то время, как отмечено еще большее снижение концентрации 1Ь-6 и ЮТ-а, увеличение содержания в^А и тенденция к снижению уровня ^Е.

Таким образом, у обследованных пациентов происходят изменения со стороны не только местного, но и системного иммунитета, что подтверждают полученные нами данные. Как известно, существует взаимосвязь механизмов поддержания гомеостаза в отдельном органе и целом организме.

Установлены некоторые различия в динамике исследованных показателей иммунитета в обеих группах больных с синдромом «сухого глаза». Так, у пациентов с ССГ, ассоциированным с хроническим аллергическим конъюнктивитом, они связаны с местным и системным (сопутствующие аллергические проявления в органах и системах) аллергическим компонентом.

Изменения иммунного статуса у больных с артефициальным ССГ, по всей видимости, носят аутоиммунный характер. Проведенная противоаллергическая терапия нашла свое отражение также и в результатах импрессионной цитологии конъюнктивы (таблица 5).

Как видно из данных, представленных в таблице у пациентов основной группы (ССГ, ассоциированный с хроническим аллергическим конъюнктивитом) на фоне терапии в три раза уменьшилось количество клеток с перинуклеарным просветлением. У больных в группе

сравнения I (хронический аллергический конъюнктивит) после лечения полиморфные эпителиальные клетки встречались в пять раз реже.

В группе сравнения II (пациенты с артефициальным ССГ) сократилось количество полиморфных эпителиальных клеток и в два раза снизилось количество нейтрофилов в мазке. Уменьшение количества лейкоцитов (нейтрофилов) в препарате, по - видимому, отражает уменьшение аллергической реакции после проведенного лечения задитеном. В ходе исследования не выявлено изменений в эпителиальных клетках, характерных для ССГ, что, по всей видимости, связано с молодым возрастом обследованных нами пациентов.

Результаты импрессионной цитологии конъюнктивы обследованных пациентов до и после проведенной терапии.

Показатели Обследуемые группы

ССГ в сочетании с хроническим аллергическим конъюнктивитом Хронический аллергический конъюнктивит Артефидиалькый ССГ Контрольная группа

.........__................... Клетки плоского эпителия (до лечения).

Округлая форма клеток, + ■ + + +

Полиморфные клетки - У 15% обследованных, У 15% обследованных. -

Клетки с трудно различимым ялром^_____ У 2% обследованных.

_____Клстки_плоского эпителия (после лечения).

Округлая форма клеток. + + + -

Полиморфные клетки. - У 3% обследованных. У 10% обследованных -

Клетки с трудно различимым ядром. У 2% обследованных. -

Цитоплазма клеток плоского эпителия (до лечения),

Однородная. + + + +

Вакуольная дистрофия. - - У 2% обследованных. -

Перинуклеарное просветление. У 10% больных в 30% клеток. - ■ -

Цитоплазма клеток плоского эпителия (после лечения).

Однородная. + + + -

Вакуольная дистрофия. - - У 2% обследованных -

Перинуклеарное просветление. У 5% пациентов в 10% клеток. - -

..... _ Клетки периферической крови (до лечения).

Лейкоциты (нейтрофилы). 0-1 в поле зрения 0-1 в поле зрения До 6 в поле зрения. 0-1 в поле зрения.

Эозинофилы. - - - -

Клетки периферической крови (после лечения).

Лейкоциты (нейтрофилы). Эочинофилы. 0-1 в поле зрения. 0-1 я ноле зрения. до 3 в поле зрения. -----------------

ВЫВОДЫ:

1. Одновременное исследование параметров местного и системного иммунитета позволяет уточнить патогенез синдрома «сухого глаза», в том числе и ассоциированного с хроническим аллергическим конъюнктивитом, и дифференцированно подходить к назначению терапевтических мероприятий.

2. Определение в слезной жидкости ^Е, з^А, цитокинов 1Ь - 4; 1Ь - 6; ЮТ ~ а, а также использование данных импрессионной цитологии бульбарной конъюнктивы позволяет диагностировать аллергический компонент у больных с синдромом «сухого глаза».

3. Разработанный метод импрессионной цитологии бульбарной конъюнктивы малотравматичен, прост в использовании и обладает высокой информативностью.

4. Иммунологическая реактивность при артефициальном синдроме «сухого глаза» характеризуется нормальным или пониженным уровнем в слезной жидкости цитокинов II. - 4; 1Ь - 6; ЮТ - а, а также б^А. Содержание ГёЕ в слезной жидкости превышает норму в 2 раза и не снижается после применения антигистаминных препаратов. Концентрация цитокинов

- 4; 1Ь - 6; Т№ - а и з1§А в сыворотке крови ниже уровня контрольной группы. Содержание 1&Е повышено в 2 раза и имеет тенденцию к снижению после проведенного противоаллергического лечения.

5. ССГ, ассоциированный с хроническим аллергическим конъюнктивитом, характеризуется повышенным содержанием в слезной жидкости уровня 1Ь - 4 и в 1,7 и 2,0 раза соответственно, с последующей нормализацией после проведенного противоаллергического лечения. В сыворотке крови концентрация 1Ь ~ 4; !Ь - 6 в 2,6 и 1,5 раза соответственно ниже уровня контрольной группы, а ^Е ■ выше в 18 раз. После проведенного противоаллергического лечения перечисленные параметры имеют тенденцию к снижению.

6. У больных с ССГ, ассоциированным с хроническим аллергическим конъюнктивитом, а также с изолированным хроническим аллергическим конъюнктивитом отмечается улучшение клинико-лабораторных показателей на фоне инстилляций в конъюнктивальную полость противоаллергических препаратов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Сбор слезной жидкости для лабораторного исследования у больных со снижением слезопродукции возможно осуществлять, путем взятия «смывов» с конъюнктивы при помощи стерильных одноразовых пипеток и эпендорфов, после инсталляции в конъюнктивальную полость 1,0 мл 0,9 % раствора натрия хлорида. Это позволяет стандартизировать концентрацию и объем исследуемых «смывов», а также значительно сократить время забора материала.

2. При подготовке клеток конъюнктивы к цитологическому исследованию (методом импрессионной цитологии) целесообразно использовать мягкую контактную линзу, установленную на тонометре Маклакова, что позволяет снизить инвазивность метода, сократить время забора материала и уменьшить стоимость исследования.

3. В целях комплексной оценки иммунитета у больных с синдромом «сухого глаза» целесообразно проводить сбор слезной жидкости из конъюнктивальной полости одновременно с забором венозной крови и, соответственно, одновременно исследовать параметры местного и общего иммунитета до и после проведенного лечения.

4. В целях диагностики аллергического компонента у больных с ССГ, необходимо исследовать иммунологические параметры (1Ь - 4; 1Ь - 6; ТОТ ~ а, и ^Е) в слезной жидкости.

5. Пациентам с ССГ, ассоциированным с хроническим аллергическим конъюнктивитом, наряду с назначением препаратов «искусственной слезы», целесообразно применение антигистаминных препаратов в виде инсталляций.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Бржеский В.В. Препарат "Задитен" в лечении некоторых аллергических заболеваний конъюнктивы у детей и взрослых / А.Ф. Белямова, С.М. Прусинская, Л.П. Прозорная // Офтальмология. - 2008.- том 5. - № 1. -С.1-7.

2. Белямова А.Ф. Иммунологические и цитологические методы в уточнении патогенетических особенностей синдрома " сухого глаза"/

B.В. Бржеский, Н.М Калинина, Л.В. Чененова, Н.В. Аникеева // Российский иммунологический журнал. - М., 2008. - том 2 (11). -№ 2-3. -

C.210-210.

3. Белямова А.Ф. Особенности местного иммунного ответа при синдроме "сухого глаза" (ССГ). // Сборник трудов X Международного Конгресса «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии», посвященного 100-летию со дня рождения академика АМН А.Д. Адо / В.В. Бржеский, Н.М Калинина, Л.В. Чененова, Н.В. Аникеева // Российский аллергологический журнал. - 2009- выпуск 1. -№ З.-С.ЗЗ 1-331.

4. Белямова А.Ф. Методические подходы к сбору материала для исследования параметров местного иммунитета при синдроме " сухого глаза" (ССГ) / В.В. Бржеский, Н.М Калинина, Л.В. Чененова, Н.В. Аникеева Н Медицинская иммунология. - 2009. - том 11. - Ха 4-5. -С.470-471.

5. Белямова А.Ф. Методика сбора материала для иммунологического и цитологического исследования при синдроме "сухого глаза" / В.В. Бржеский, Н.М Калинина, Л.В. Чененова, Н.В. Аникеева // Результаты научных исследований, проведенных в ВУЗах Северо - Западного Федерального округа, Научно - Практическая конференция. - 2009. - СД61-162.

6. Белямова А.Ф. Содержание цитокинов и иммуноглобулинов в слезной жидкости и сыворотке крови пациентов с синдромом "сухого глаза" и хроническим аллергическим конъюнктивитом / Н.М Калинина, Л.В. Чененова И Офтальмологические ведомости. - 2010. - том III. -№ 3. - С. 51-57.

7. Белямова А.Ф. Содержание некоторых цитокинов и иммуноглобулинов в слезной жидкости и в сыворотке крови у больных с синдромом "сухого глаза" / В.В, Бржеский, Н.М Калинина, Л.В. Чененова, Н.В. Аникеева Н Сборник научных трудов - Актуальные проблемы офтальмологии - V Всероссийская научная конференция молодых ученых. - М., 2010. -С.24-26.

8. Белямова А.Ф. Значение импрессионной цитологии в диагностике синдрома "сухого глаза" / В.В. Бржеский, Н.М Калинина, Л.В. Чененова, Н.В. Аникеева // Материалы юбилейной научной конференции, посвященной 75 - летию основания первой в России кафедры детской офтальмологии.-СПб.,2010.- том II.-С.425-432.

Подписано в печать 24. ю 11

Обьем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Формат 60x84/16 Заказ № 711

Типография ВМА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, б.

Оглавление диссертации Белямова, Анна Федоровна :: 2011 :: Санкт-Петербург

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

Синдром «сухого глаза» и иммунологическая реактивность.

1.1. Этиология синдрома «сухого глаза».

1.2. Классификация синдрома «сухого глаза».

1.3. Эпидемиология синдрома «сухого глаза».

1.4. Иммунная система глаза.

1.5. Иммунологические и цитологические изменения при синдроме «сухого глаза» и при аллергических конъюнктивитах

Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ.

2.1 Группы обследованных пациентов.

2.2. Методы клинического обследования пациентов, использованные в работе.

2.2.1. Методы клинического офтальмологического обследования.

2.2.2. Методы функциональной диагностики синдрома сухого глаза».

2.3. Лабораторные методы исследования.

2.3.1. Сбор и иммунологическое исследование слезной жидкости.

2.3.2. Способы взятия материала с бульбарной конъюнктивы для его цитологического исследования.

2.3.3. Исследование венозной крови пациентов для оценки системного иммунитета.

2.4. Лечение и контроль его эффективности.

2.5. Методы статистической обработки полученных данных.

Глава 3. МАТЕРИАЛЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ. Клинико-лабораторная характеристика роговично — конъюнктивального ксероз а и иммунологической реактивности обследованных пациентов.

3.1. Особенности клинико-функциональных проявлений ксероза у обследованных пациентов с синдромом «сухого глаза».

3.1.1. Клинические проявления роговично-конъюнктивального ксероза в группах обследованных с синдромом сухого глаза».

3.1.2. Особенности продукции и функционирования слезной пленки обследованных пациентов.

3.2. Особенности иммунологической реактивности обследованных.

3.2.1. Аллергологический анамнез обследованных пациентов.

3.2.2. Характеристика местной иммунологической реактивности обследованных групп пациентов.

3.2.3. Импрессионная цитология бульбарной конъюнктивы.

3.2.4. Особенности системного иммунитета обследованных пациентов.

Глава 4. ВОЗМОЖНОСТИ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ КОРРЕКЦИИ

КСЕРОТИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ И ИММУНОЛОГИЧЕСКОЙ РЕАКТИВНОСТИ ОБСЛЕДОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ.

4.1. Результативность лечения обследованных групп пациентов.

4.1.1. Клинико-функциональные параметры роговично -конъюнктивального ксероза у обследованных больных после проведенного лечения.

4.1.2. Динамика лабораторных показателей слезной жидкости обследованных на фоне лечения.

4.1.3. Результаты импрессионной цитологии конъюнктивы обследованных пациентов после лечения.

4.1.4. Динамика лабораторных показателей сыворотки крови больных после лечения.

Введение диссертации по теме "Глазные болезни", Белямова, Анна Федоровна, автореферат

Актуальность исследования.

В последние годы все большее внимание широкого круга специалистов привлекает синдром «сухого глаза» (ССГ). Длительное время это заболевание связывали только с болезнью Съегрена. Однако частота возникновения ССГ значительна и имеет тенденцию к увеличению. Так, по данным R. Marquardt и F.H; Wenz, в 1980 ССГ был выявлен у 30% пациентов, впервые обратившихся к офтальмологу. По сведениям же Ю.Ф. Майчука (2002), ССГ был обнаружен уже у 40% пациентов офтальмологического профиля, а по данным В.В. Бржеского и Е.Е. Сомова (2003) - у 45%.

Развитию* ССГ способствует увеличение спектра патогенных факторов: работа с компьютерными мониторами, использование в помещениях кондиционеров, внедрение и широкое распространение новых методов кераторефракционной хирургии, распространенное применение средств контактной коррекции зрения. В настоящее время используется клиническая классификация ССГ, учитывающая его патогенез и этиологию, разработаны и активно применяются методы ранней диагностики и лечения этого синдрома.

Однако многие вопросы патогенеза, диагностики и лечения этого заболевания остаются нерешёнными. К их числу относятся случаи сочетания ССГ с аллергическими изменениями конъюнктивы, которые вносят своеобразие в клиническое течение ксероза у данной категории больных. До настоящего времени не разработан алгоритм диагностики ксеротических изменений глаз у пациентов с аллергическими изменениями конъюнктивы, равно как и алгоритм диагностики аллергических изменений конъюнктивы у больных с ССГ. При этом также остается нерешенным вопрос и о тактике лечебных мероприятий в отношении больных с ССГ, сочетанным с 1 хроническим аллергическим конъюнктивитом.

Указанные выше обстоятельства и явились побудительным мотивом к выполнению данного исследования.

Цель исследования:

На основании комплексного клинико-функционального, лабораторного, аллергологического и иммунологического обследования изучить особенности иммунологической реактивности и выявить, возможности ее коррекции у пациентов с артефициальным; а также ассоциированным с хроническим аллергическим конъюнктивитом, синдромом «сухого глаза».

Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи исследования:

4. Оценить эффективность терапевтических мероприятий в отношении пациентов с ССГ, с учетом коррекции их аллергических проявлений.

Научная новизна:

На основании изучения параметров местного и системного иммунитета расширено представление о патогенезе синдрома «сухого глаза», ассоциированного с аллергическими изменениями конъюнктивы и артефициального ССГ, развившегося на фоне компьютерного синдрома.

Определены последовательность и объем диагностических и« лечебных мероприятий, осуществляемый больным с синдромом «сухого глаза», ассоциированным с аллергическими изменениями конъюнктивы и артефициальным ССГ.

Модифицирован метод импрессионной цитологии конъюнктивы, получен патент на изобретение, «Способ подготовки клеток конъюнктивы к цитологическому исследованию» № • 2415424 от 27.03.2011. Теоретическая и практическая значимость исследования-.

Теоретическая значимость проведенного исследования состоит в том, что доказана зависимость проявлений! ССГ от типа иммунологической реактивности. Охарактеризованы, с учетом полученных сведений, этиопатогенетические особенности формирования ССГ, в том числе при его сочетании с аллергическим конъюнктивитом.

При. ССГ, ассоциированным с хроническим аллергическим конъюнктивитом, в слезной жидкости выявлено увеличение уровня 1Ь - 4 и соответственно в 1,7 и 2,0 раза, в сыворотке крови - снижение содержания 1Ь - 4 и 1Ь - 6, соответственно, в 2,6 и 1,5 раза, а также увеличение концентрации ^Е в 17,9 раз, по сравнению с контрольной группой.

При; артефициальном ССГ в слезной жидкости обнаружено снижение уровня IL - 4 и TNF — а, соответственно, в 1,4 и 2,0 раза, увеличение концентрации IgE в 2,0 раза; а в сыворотке крови - увеличение содержания IL - 4 и IgE в 1,6 и 3,1 раза, соответственно, и уменьшение уровня IL - 6 в 2,0 раза, по сравнению с контрольной группой.

Результаты; проведенного» исследования существенно: дополняют возможности; дифференциальной диагностики» между артефициальным ССГ, развившимся, на фоне компьютерного1 синдрома, и ССГ, ассоциированным с хроническим-; аллергическим конъюнктивитом, а также: позволяют назначать, патогенетически ориентированную терапию таким пациентам.

Практическая- значимость выполненных исследований для- врачей-офтальмологов и для клинических иммунологов состоит в том, что разработаны-критерии; позволяющие; повысить эффективность диагностики, И! лечения? артифициального ССГ, развившегося на фоне компьютерного синдрома, и ССГ, ассоциированного с хроническим аллершческим конъюнктивитом: Внедрение результатов в практику.

Результаты? исследованиям внедрены; в . научную, учебную, и лечебно -диагностическую работу кафедры- офтальмологии' и отделения микрохирургии глаза клиники ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная^ педиатрическая медицинская академия» Министерства здравоохранения и; социального развития России; ФГБУ Всероссийского центра экстренной и радиационной медицины имени A.M. Никифорова МЧС России; а также в лечебно - диагностическую работу СПб ГУЗ «Городская поликлиника № 14».

Получен патент на изобретение «Способ подготовки клеток конъюнктивы к цитологическому исследованию» № 2415424 от 27.03.2011.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

Личный вклад автора.

Данные, представленные в работе, получены лично автором. Выполнен отбор обследуемых пациентов, сбор цитологического материала и слезной жидкости с использованием модифицированных автором методов. Забор клеток конъюнктивы для цитологического исследования осуществляли по модифицированному, с участием автора, методу. Получен патент на изобретение «Способ подготовки клеток конъюнктивы к цитологическому исследованию» № 2415424 от 27.03.2011. Автором лично произведено планирование исследований, сформирована база данных, а также проведена статистическая обработка и обобщение полученных результатов.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на следующих конференциях: «Объединенный иммунологический форум - 2008» (Санкт -Петербург, Россия 2008); «XIII Всероссийский научный форум с международным участием имени академика В.И.Иоффе» (Санкт — Петербург, Россия 2009); V Всероссийская конференция молодых ученых: «Актуальные проблемы офтальмологии - 2010» (Москва, Россия, 2010); «Конференция, посвященная 75-летию кафедры офтальмологии СПбГПМА» (Санкт - Петербург, Россия 2010).

Публикации.

Объем и структура диссертации.

Заключение диссертационного исследования на тему "Некоторые аспекты аллергической реактивности и возможности их коррекции у больных с синдромом "сухого глаза""

ВЫВОДЫ:

2. Определение в слезной жидкости з1§Д, цитокинов 1Ь — 4; 1Ь - 6; ТИБ - а, а также использование данных импрессионной цитологии бульбарной конъюнктивы позволяет диагностировать аллергический компонент у больных с синдромом «сухого глаза».

4. Иммунологическая реактивность при артефициальном* синдроме «сухого глаза» характеризуется нормальным или пониженным уровнем в слезной^ жидкости цитокинов 1Ь - 4; Ш - 6; ТЫ!7 — а, а также б^А. Содержание ^Е в слезной жидкости^ превышает норму в 2 раза и не снижается после применения^ антигистаминных препаратов. Концентрация цитокинов* 1Ь - 4; 1Ь - 6; ТЫБ — а и б^А в сыворотке крови ниже уровня контрольной группы. Содержание повышено в 2 раза и имеет тенденцию к снижению после проведенного противоаллергического лечения.

5. ССГ, ассоциированный с хроническим аллергическим конъюнктивитом, характеризуется повышенным содержанием в слезной жидкости уровня 1Ь — 4 и в 1,7 и 2,0 раза соответственно, с последующей нормализацией после проведенного противоаллергического лечения. В сыворотке крови концентрация 1Ь — 4; 1Ь - 6 в 2,6 и 1,5 раза соответственно ниже уровня контрольной группы, а ^Е — выше в 18 раз. После проведенного противоаллергического лечения перечисленные параметры имеют тенденцию к снижению.

6. У больных с ССГ, ассоциированным с хроническим аллергическим конъюнктивитом, а также с изолированным хроническим аллергическим конъюнктивитом отмечается улучшение клинико-лабораторных показателей на фоне инсталляций в конъюнктивальную полость противоаллергических препаратов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Сбор слезной жидкости для лабораторного исследования у больных со снижением слезопродукции возможно осуществлять, путем взятия «смывов» с конъюнктивы при помощи стерильных одноразовых пипеток и эпендорфов, после инстилляции в конъюнктивальную полость 1,0 мл 0,9 % раствора натрия хлорида. Это позволяет стандартизировать концентрацию и объем исследуемых «смывов», а также значительно сократить время забора материала.

4. В целях диагностики аллергического компонента у больных с ССГ, необходимо исследовать иммунологические параметры (1Ь - 4; 1Ь — б; ТЫ!7 - а, э^А и в слезной жидкости.

138

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Белямова, Анна Федоровна

1. Адо А.Д. Общая аллергология. — М., 1978. 426 с.

2. Беляков И.М. Иммунная система слизистых //Иммунология. -1997 — № 4. — С. 7-13.

3. Бржеский В.В. Диагностика и лечение синдрома «сухого глаза»: Автореф. дис. . .д-ра. мед. наук. СПб., 1998. - 37 с.

4. Бржеский В.В., Сомов Е.Е. Диагностика и лечение больных с синдромом «сухого глаза»: краткое руководство для врачей. СПб., 2005. - 20 с.

5. Бржеский В.В., Сомов Е.Е. Синдром «сухого глаза». СПб.: Аполлон, 1998.-96 с.

6. Бржеский В.В., Сомов Е.Е. Синдром «сухого глаза» после рефракционных оперативных вмешательств на роговице // 4-й Российский симпозиум по рефракционной и пластической хирургии глаза, Сб. науч. ст. М., 2002. — С. 10-12.

7. Бржеский В.В., Сомов Е.Е. Синдром «сухого глаза»: современные аспекты диагностики и лечения //Синдром сухого глаза. 2002. - № 1. -С. 3-9.

8. Бржеский В.В., Астахов Ю.С., Кузнецова Н. Ю. Заболевания слезного аппарата (пособие для практикующих врачей). — СПб., 2007. 79 с.

9. Галактионов В.А. Иммунологический словарь: Учебное пособие для студентов высших учебных заведений. — М.: Издательский центр «Академия», 2005. — 160 с.

10. Гладких А.Ф., Рейтузов В.А., Бржеский В.В. Способ временной обтурации слезоотводящих путей // Усовершенствование методов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике. Л., 1991. - С. 8.

11. Дранник Г.Н. Клиническая иммунология и аллергология. — М., ООО «Медицинское информационное агентство», 2003. С. 392.

12. Егоров Е.А. Рациональная фармакотерапия в офтальмологии: Руководство для практикующих врачей. М.: Литтерра, 2004 — 954 с.

13. Караулов A.B. Клиническая иммунология и аллергология: Учебное пособие. М.: Медицинское информационное агентство, 2002. — 651с.

14. Касавина Б.С., Кузнецова Т.П. О диагностической ценности биохимических исследований в офтальмологии // Вестн. офтальмологии. — 1978.-№5. с. 79-82.

15. Кашкова O.A., Майчук Д.Ю., Куренков В.В., Полунин Г.С. Профилактика и терапия симптоматического «сухого глаза» в фоторефракционной хирургии // Рефракционная хирургия и офтальмология: -2001. Т. 1, № 3. - С.22-26.

16. Кишкун A.A. Руководство по лабораторным методам диагностики. М.: ГЭОТАР - Медиа, 2007. - 800 с.

17. Копаева В.Г. Глазные болезни. М.: Медицина, 2002. - 561 с.

18. Курбачева О.М. Клинические, патогенетические и экономические аспекты применения аллерген-специфической иммунотерапии: Автореф. дис. . д-ра. мед. наук. М., 2007 - 47 с.

19. Jlycc JI.В. Аллергия и псевдоаллергия в клинике: Автореф. дис. . д-ра. мед. наук. М., 1993. - 220 с.

20. Мельников О.Ф., Заболотный Д.И. Диагностика иммунодефицитов при патологии слизистой оболочки на основе определения иммуноглобулинов в секретах. — Киев.: Ин—т оториноларингол. им. И.Н. Коломийченко АМН Украины, 2003. 32 с.

21. Михайлов И.Б. Коррекция вторичного приобретенного иммунодефицита у детей и взрослых: Методическое пособие для врачей. — СПб., 2007. — 20 с.

22. Морозова Р.П., Жабоедов Г.Д., Киреев В.В., Николенко И.А. Исследование слезной жидкости в норме и при снижении слезопродукции у больных болезнью Шегрена и синдром Шегрена. //Украинск. биохим. журн. -1996. Т.68, № 2. - С. 77-87.

23. Мошетова Л.К. Синдром «сухого глаза» (клиника, диагностика, лечение): Методические рекомендации. М.: РМАПО, 2002. — 24 с.

24. Павлив О.Б. Импрессионная цитология в диагностике сухого кератоконъюнктивита при синдроме Съегрена.//Офтальмологический журн. (Украина). 2002. - №2. - С. 11-18.

25. Петрович Ю.А., Терехина H.A. Биохимия слезы и ее изменение при патологии // Вопр. мед. химии. -1990. -Вып.З. С. 13-18.

26. Пучковская H.A., Н.С. Шульпина, И.Г. Минеев. Иммунология глазной патологии. -М.: Медицина, 1983. — 198 с.

27. Пыцкий В. И., Адрианова Н. В., Артомасова А. В. Аллергические заболевания. -М.: Триада-Х, 1999. С.233-240, 372-401.

28. Симбирцев A.C. Справочник по иммунотерапии для практического врача. СПб.: Диалог, 2002. - 478 с.

29. Сомов Е.Е., В.В. Бржеский Слеза. Физиология, методы исследования, клиника. СПб.: Наука, 1994. — 155 с.

30. Сомов Е.Е., Бржеский В.В. Краткое руководство по обследованию и лечению больных с синдромом «сухого глаза». СПб., Вель, 2003. — 32 с.

31. Сомов Е.Е., Бржеский В.В., Пирогов Ю.И. Защитные факторы слезной жидкости здоровых и больных людей //Офтальмол. журн. — 1991.- № 2 — С. 113-117.

32. Толокольников A.B., Стародубцев С.Г., и др. Влияние контактных линз на белковый состав слезной жидкости //Офтальмол. журн. — 1983. № 4. -С. 201-203.

33. Федосеева В.Н. Руководство по аллергологии и клинической иммунологии. Львов, 1997.-301 с.

34. Хаитов P.M. Клиническая аллергология. М., Медпресс-информ, 2002. -624 с.

35. Чеснокова Н.Б. Клиническое значение биохимического исследования слезной жидкости //Мед. Реф. - Журн.: Разд.8. - 1986. -№ 3. - С. 7—11.

36. Юдина Ю.В. Изучение функционального состояния слезных желез //Вестн. офтальмол. 1973. -№ 2. - С. 80-82.

37. Amar Agarwal. Dry Eye. Chennai India: SLACK, M. S., 2000. - P. 78-89.

38. Arens C.D., Bertran B. Praxisorientierte Handlungsleitlinien für Diagnose und Therapie in der Augenheikunde. — Düsseldorf: Berufsverband der Augenärzte Deutschlands е. V. 1997. S. 20-28.

39. Arbeitsgruppe Trockenes Auge: Anamnesebogen Trockenes Auge.

40. Düsseldorf: Вerufsverband der Augenärzte Deutschlands e.V. 1998.- S. 15-36.1

41. Berdy G.J., Hedqvist B. Okular allergy disorders and dry eye disease: association, dianos, dilemmas, and management // Acta Ophthalmol. Scand. -2000.- Vol. 78.-P. 32-37.

42. Bowman R.W., Dougherty J.M., McCulley J.P. Chronic blefaritis and dry eyes // Intern. Ophthalmol. Clin. 1987. - Vol. 27. - N 1. - P. 27 - 35.

43. Brewitt H. Diagnostik und Therapie des «trockenes Auges». Teil 2: Klassifizierung verschiedener Tränenmangelzustände — Klinik des «trockenes Auges» // Z. prakt. Augenheilkd. 1995. - Bd. 16. - S. 425- 431.

44. Brewitt H. Diagnostic und Therapie des «trockenen Auges». Teil 3: Diagnostische Methoden // Z. prakt. Augenheilkd. 1996. - Bd. 17. - S. 33 -37.

45. Brewitt H. Tränenersatzmittel. Experimmentelle und klinische Beobachtungen // Klin. МЫ. Augenheilk. 1988. - Bd. 193, H.3. - S. 275 - 282.

46. BrewittH., Höh H., Kaercher T., Stolze H.H.: «Diagnostik und Therapie». // Z. prakt. Augenheilkd. 1997. - Bd. 18. - S. 371 - 379.

47. Casey R. Atopic keratoconjunctivitis. In: Abelson MB, ed. Allergic Diseases of the Philadelphia, Pa: WB Saunders, 2000, - 137 p.

48. Dana M.R., Hamrah P. Role of immunity and inflammation in corneal and ocular surface associated with dry eye //Adv. Exp. Med; Biol; 2002.- Vol. 506; -P. 729-738.

49. Dart J;K., Buckley R.J., Monnickendan M., Prasad J. Perennial allergic conjunctivitis: definition, topical characteristics and prevalence // Trans Ophthalmol. Soc. UK. -1986.- Vol. 105.- P. 513-520.

50. Dogru M., Katakami C., Nakagawa N;, et: al. Impression cytology in atopic dermatitis // Ophthalmology. -1998. Vol; 105. - P. 1478-1484.

51. Dohlman C.H. Dry eyes aspect of patophysiology // Fortschr. Ophthalmol. -1987. - Bd. 84, H. 5. - P. 443 - 445.

52. Dohlman C.H., Friend J., Kalevar V. et al. The glycoprotein (mucus) content of tears from normals and dry eye patients // Exp. Eye Res. — 1976. — Vol. 22, N4. P. 359-365.

53. Doughty M.J., Fonn D., Richter D., et. al. A patient questionnaire approach to estimating the prevalence of dry eye symptoms in patients presenting to Optometrie practices across // Canada. Optom. Vis. Sei. 1997. - Vol.74. -P. 624-631.

54. Dursun D., Demirhan B., Oto S., Aydin P. Impression cytology of the conjunctival» epithelium in patients with chronic renal failure //Br. J. Ophthalmol. 2000.-Vol. 84.-P. 1225-1227.

55. Egbert P.R., Lauber S., Maurice D.M. A simple conjunctival biopsy //Am. J. Ophthalmol. 1977. - Vol. 84. -P. 798-801.

56. Elder M.J., Linghtman S., Dart J.K.G. Role of cyclophosphamide and high dose steroid in ocular cicatrical pemphigoid // Brit. J. Ophthalmol. 1995. -Vol.79, N3.-P. 264-266.

57. Fijishima H., Toda I., Shimazaki J., Tsubota K. Allergic conjunctivitis and dry eye. // Br. J. Ophthalm. 1996. - Vol. 80. - P. 994 - 997.

58. Forst G. Untersucshugen zur Ausbildung der präkornealen Tränenfilms // Kontaktlinse.-1987.-Bd'. 12,H. 1.- S. 11-18.

59. Foster C.S. Systemic lupus erythematosus, discoid lupus erythematosus and progressive systemic sclerosis // Intern. Ophthalmol. Clin. 1997. - Vol. 37, N 2-P. 93-110.

60. Friend J. Physiology of Cornea. Metabolism and Biochemistry // The Cornea (Hrsg.: Smolin. G., Thoft R.A.). Boston: Little Brown, 1983. - P. 20-28.

61. Gachon A.M., Richard J., Dastugue B. Human tears: normal protein pattern and individual protein determinations in adults //Curr. Eye. Res. 1982 -1983. -Vol. 2, N 5.-P. 301-308.

62. Gadkari S.S., Adrianwala S.D., Prayag A.S., et. al. Department of Ophthalmology, Seth G.S. Medical College, Parel, Bombay. // Conjunctival impression cytology a study of normal conjunctiva. 1992. - Vol. 38, N 1. — P. 21-32.

63. Garney L.G., Manger TH.F., Hill R.M. Buffering in human tears: pH responses to acid and base challenge //Invest. Ophthalmol. Vis. Sei. 1989. — Vol. 30, N4. — P.747—754.

64. Gillette T., Allansmith M., Greiner J., Janusz M. Histologic and immunogistologic comparison of main and accessory lacrimal tissue // Amer. J. Ophthalmol. 1980. - Vol. 89, N 5. - P. 724 - 730.

65. Guazzi A., Nizzoli R., Tomba M.C. Value of the filter imprint technique in thecytological study of ocular lesions // Acta Cytol. 1988. - Vol. 37. -P. 601-603.

66. Haberich F.J., Lingelbach B. Kritische Ubersich über unsere Kenntnisse und Vorstellung einer neuen Arbeitshypothese ber die Stabiiitat des precornealen Tranenfilms (PKTF) // Klein. Mbl. Augenheilk. 1982. - Bd. 180, H. 2. -S. 115-126.

67. Harada M., Miynata M., Ishikawa S. Antibacterial substanses in human tears // Jap.Ophthalmol. J. -1980. Vol. 24, N 3. - P. 320-327.

68. Herrick R. S. A subjective approach to the treatment of dry eye syndrome: Lacrimal gland, tear film and dry eye syndromes // Ed. Sullivan DA. NY.: Plenum Press, 1994.-P. 571-576.

69. Hikichi T., Yoshida A., Fukui Y., et. al. Prevalence of dry eye in Japanese eye centers // Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. 1995. — Vol. 233. - P. 555558.

70. Hochman M.A., Mayers M. Steven-Johnson syndrome, epidermolysis bullosa, staphylococcal scalded skin syndrome and dermatitis herpetiformis // Intern. Ophthalmol. Clin. 1997. - Vol. 37, N 2. - P. 77-92.

71. Hoh H. Diagnosis of dry eye // Dry Eye. 2002. - Vol. 1. - P. 21-23.

72. Holly F.J. Tear film physiology //Am. J. Optom.physiol. Opt. 1980. -Vol. 57, N4.- P. 252-257.

73. Holly F. J., Hong B.S. Biochemical and surface characteristics of human tear proteins //Amer. J. Opton. Physiol. Opt. 1982. - Vol. 59, N 1. - P. 43-50.

74. Hong J.W., Kim H.M. The changes of tear break up time after myopic eximer laser photorefraction keratectomy //Korean J. Ophthalmol. 1997. - Vol. 11. -N2.-P. 89 —93s

75. Hovanesian J.A., Shad S.S., Maloney R.K. Symptoms of dry eye and recurrent erosions syndrome after refractive surgery //J. Cataract Refract. Surg. -2001. Vol. 27. - P. 577-584.

76. Inatomi T., Spurr Michaud S., Tisdale A.S., Gipson I. K. Human corneal and conjuctival epitelia express MUCI mucin // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. -1995.-Vol. 36.-P. 1818-1827.

77. Jackson- B.J. Differentiating conjunctivitis of diverse origin // Surv. Ophthalmol. 1993. - Vol. 38. - P. 91-104.

78. Jacobsson L.T., Axel T.E., Hansen B.U.: Dry eye or mouth: an epidemiologic study in swedish adults, with special reference to primary Sjogren's syndrome. // J. Autoimmun. 1989. - Vol. 2. - P. 521- 527.

79. Jones L.T. The lacrimal secretory system and its treatment // Amer. J. Ophthalmol. 1966. - Vol. 62, N 1. - P. 47- 60.

80. Jones L.T., Marquis M.M., Vincent N.J. Lacrimal function // Am. J. Ophthalmol. -1972. -Vol. 73, N 5. P. 658-659.

81. Kaercher T. The role of the meibomian gland secretion in the tear film // XI th Congress of the European Society of Ophthalmology: Final programme and abstract book. Budapest, 1997. - P. 257.

82. Kahan I.L. Zur Biochemie des Auges. Budapest: Akad. Kiado, 1982. 113 s.

83. Kilp H., Patophysiologie des präkornealen Films: Lipidschicht. Fortschr. // Ophthalmol. 1986. - Bd. 83. - S. 122-124.

84. Klaassen Broekema N., van Bijsterveld O.P. Limbal and corneal calcification in patients with chronic renal failure // Br. J: Ophthalmol. - 1993. - Vol. 77. -P. 569-571.

85. Korb D.R., Greiner J.V. Increase in tear film lipid layer thickness following treatment of meibomian gland dysfunction // Adv. Exp. Med. Biol. 1994. -Vol. 350.-P. 293-298.

86. Kreiner C. F. Physiologie des Tränenfilms // Z. prakt. Augenheilkd. 1981. -Bd. 2. - S. 161- 172.

87. Kruize A.A., Van Bijsterfeld O.P., Hene R.J. et al. Long term course of tear gland funktion in patients with keratoconjunctivitis sicca and Sjogren's syndrome // Brit. J. Ophthalmol. 1997. - Vol. 81, N 6. - P. 435-438.

88. Lamberts D.W. Dry Eyes. In: The Cornea. Scientific Foundations and Clinical Practice (Hrsg.: v. Smolin, G., Thoft, R.A.) Boston - Toronto: Little Brown, 1983.-P. 108-123.

89. Lambert R.W., Smith R.E. Pathogenesis of blepharoconjunctivitis complicating 13-cis-retinoic acid (isotretinoin) therapy in laboratory model //Invest. Ophthalmol. Vis. Sei. 1988. - Vol. 29. -P .1559-1564.

90. Lemp M.A. Diagnosis and treatment of tear deficiencies //Clinical. Ophthalmology. Philadelphia etc., 1986. - Vol. 4, N 14. - P. 1-10.

91. Lemp M.A. Management of the dry eye patient //Intern. Ophthalmol. Clin. — 1994.-Vol. 34, N1.-P. 101-113.

92. Lemp M.A., Marquardt R. The dry eye. Berlin, Heidelberg: SpringerVerlag, 1992.-218 p.

93. Mackie I.A., Seal D.V. Diagnostic implantations of tear protein profiles// Brit. J. Ophthalmol. 1984. - Vol. 68, N 5. - P. 321-324.

94. Manfred Zientur, Michael E. Stern., David A. Sullivan. Immunology of the lacrimal gland, tear film and ocular surface. — Tailor&Francis, 2005. — 288 s.

95. Marquardt R. Die Bechandlung des Trockenden Auges mit einen neuen tropffähigen Gel // Klin. Mbl. Augenheilk. 1986. - Bd. 189, H l. - S. 51 - 54.

96. Marquardt R. Chronische Conjunctivitis Trockenes Auge. Wien, Springer. -' 1982. -S. 11-18.

97. Marquardt R., Lemp M.A. Das trockene Auge in Klinik in Praxis. Berlin, Springer. - 1991.- S. 8-13.

98. Marquardt R., Wenz F.H. Histologische Untersuchungen zur becherzellzahl der mentschachen bindehaut //Klin. Monatsbl. Augenheilkd. 1979. - Bd. 175, N5.- S. 692-696.

99. Mathers W.D. Ocular evaporation in meibomian gland dysfunction and dry eye //Ophthalmology. -1993. -Vol. 100, N 3. P. 347- 351.

100. McCarty C.A., Bansal A.K. The epidemiology of dry eye (Melbourne, Australia) // Ophthalmology. 1998. - Vol. 105. - P. 1114 - 1119.

101. McCulley J.P., Shine W.E., Aronowicz J. et al. Presumed Hyposecretory / Hyperevaporative KCS: Tear Characteristics // Trans. Am. Ophthalmol. Soc. -2003.-Vol. 101.-P. 141-154.

102. Meena M.K.B., Khuteta A., Saxena H. Nylon paper: an alternative to cellulose acetate paper for use in conjunctival impression cytology // British. J. of ophthalmology. 2005. - Vol. 89, N 9. - P. 1223 - 1224.

103. Mengher L.S., Bron A.J., Tonge S.R., Gilbert D.J. A non — invasive instrument for clinical assessment of the precorneal tear film stability // Curr. Eye Res. 1985. - Vol. 4, N 1. - P. 1 - 7.

104. Mengher L.S., Pandher K.S., Bron A.J., Davey C.C. Effect of sodium hyaluronate (0,1%) on break up time (NIBUT) in patients with dry eyes // Brit. J. Ophthalmol. - 1986. - Vol. 70, N 3. - P. 442 - 447.

105. Murube J., Benitez Del Castullo J.M., ChenZhuo L., et. al<. The Madrid Triple Classification of Dry Eye //Arch. Soc. Esp. Oftalmol. 2003. - Vol. 78. -P. 584- 594.

106. Naumann G.O.H., Apple D.J. Pathology of Eye. N.Y.: Springer, 1986. -998 p.

107. Nelson J.D. Impression cytology. // Cornea. 1988. - Vol. 7. - P. 71-81.

108. Nelson J.D., Havener V.R., Cameron J.D. Cellulose acetate impressions of ocular surface: dry eye states. // Arch. Ophthalmol. 1983. - Vol. 101. - P. 18691872.

109. Nelson J.D., Ubels J.L. Dry Eye Syndromes. A handbook dor diagnosis and management //Alcon Laboratories. 1991. - 22 p.

110. Nelson J.D., Wright J.C. Conjunctival goblet cell desities in ocular surface disease // Arch, ophthalmol. 1984. - Vol. 102. - P. 104 - 951.

111. Nicolaides N., Kaitaranta J.K., Rawdah T.N. Meibomian gland studies: comparison of steer and human lipids //Invest. Ophthalmol. Vis. Sei. — 1981. — Vol. 20, N4.-P. 522-536.

112. Norn M.S. Desiccation of the precorneal film. I. Corneal wetting-time //Acta, ophthalmol. 1969. - Vol. 47, N 4. - P. 865-880.

113. Norn M.S. Lipidfilmetest // Das trockene Auge in Klinik und Praxis (Hrsg.: Marquardt, R., Lemp, M.). Berlin, Springer: 1991. -P. 163-167.

114. Osgood J.K., Dougher T.Y., Mc Culley J.P. The role of wax and sterol esters of meibomian secretion in chronic blepharitis //Invest. Ophthalmol. Vis. Sei.1989.-Voll 30, N9.- P. 1958-1961.

115. Pfluger O.K. Zur ernahrung der cornea // Klein. Monatsbl. Augenheilkd. -1982. -Bd. 20. S. 69-81.

116. Pflugfelder S.C., Huang A.J., Feuer W., Chuchovski P.T., et. al. Conjunctival cytologic features of primary Sjogren's syndrome //Ophthalmology.1990. Vol. 97. - P. 985 - 991.

117. Porter R., Crombie A.L. Corneal and conjunctival calcification in chronic renal failure // Br. J. Ophthalmol. 1973. - Vol. 57. - P. 339-343.

118. Schein O.D., Munoz B. Prevalence of dry eye among the elderly // Am. J. Ophthalmol. 1997. - Vol. 124. - P. 723-728.

119. Schein O.D., Tieisch J.M. Relation between signs and symptoms of dry eye in the elderly // Ophthalmology. 1997. - Vol. 104. - P. 1395-1401.

120. Schirmer O. Studie zur Physiologie und Pathologie der Tranenabsonderungund Tranenabfuhr //Albrecht v.Graefes Arch. Ophthalmol. 1903. - Bd. 56, H 2. -S. 197-291.

121. Schwab I.R., Abbott R.L. Toxic ulcerative keratopathy. An unregognized problem // Ophthalmol. 1989. - Vol. 96. - P. 1187-1193.

122. Seal D., Mackie I., Coakes R., Farooqi B. Quantitative tear lysozyme assay: A new technique for transporting specimens // Brit. J. Ophthalmol. 1980. — Vol. 64, N 9. - P.* 700 -704.

123. Selva O'Callaghan A., Bosch Gil J.A., Solans Laque R. Primary Sjogren's syndrome: clinical and immunological characteristics of 114 patients // Med. Clin. Bare. 2001. - Vol. 116, N 19. - 721 p.

124. Sevgi Bakaris, Murat Özdemir., Ismet Onder Isik. Impression Cytology Changes and Corneoconjunctival Calcification in Patients with Chronic Renal Failure. 2004. - P. 25 -39.

125. Sjorgen H. Zur Kenntnis der Keratoconjunctivitis sicca (Keratitis filiformis bei Hypofunction der Tränendrüssen) // Acta ophthalmol. 1933. - Bd. 11, H-.2. -S. 1-151.

126. Sommer H: J., Johnen J., Schongen P., Stolze H.H. Adaptation of the tear film to work in air-conditioned» rooms (office-eye syndrome) // German J. Ophthalmol. 1994. - Vol. 3, N.6. - P. 406-408:

127. Stahl J.L., Barney N.P. Ocular allergic disease // Curr. Opin. Allergy. Clin. Immunol. 2004. - Vol. 4. - P. 455- 468.

128. Stolze H., Volprecht A., Welter U. Zur Therapie des «trockenen Auges» -Augentropfen oder Gel? // Ophthalmol. 1995. - Bd. 92. - S. 6 -11.

129. Strempel I. Intensität und Dauer der Tränenfilmaufrisszeitänderungen durchhandelsübliche Betablocker und Kombination mit Tränenfilmersatzmitteln // Ophthalmol. 1987. - Bd. 195, H 2. - S. 61 - 68.

130. Tabbara K.F., Wagoner M.D. Diagnosis and management of dry eye syndrome // Intern. Ophthalmol. Clin. - 1996. - Vol. 36, N. 2. - P. 61- 75.

131. Tseng S.C. Staging of conjunctival squamous metaplasia by impression cytology // Ophthalmol. 1985. - Vol. 9. - P. 728-733.

132. Tseng S.C., Hirst L.W., Maumenee A.E. Possible mechanisms for the loss of goblet cells in mucin-deficient disorders // Ophthalmol. 1984. - Vol. 9. -P. 542-552.

133. Tuft S.J., Gree I.A., Woods M., Yoston D. Limbal vernal keratoconjunctivitis in the trop // Ophthalmol. 1998. - Vol. 105. - P. 14891493.

134. Van Bijsterveld O.P. Diagnostic tests in the sicca syndrome // Arch. Ophthalmol. 1969. - Vol. 82, N. 1. - P. 10-14.

135. Van Haeringen N.J. Clinical biochemistry of tears //Surv. Ophthalmol. 1981. Vol. 26, N. 2. - P.84-96.

136. Whitcher J.P. Clinical diagnosis of the dry eye // Intern. Ophthalmol. Clin. -1987. Vol. 27, N 1. - P. 7-24.

137. Wittpenn J.R., Tseng S.C.G., Sommer A. Detection of early xerophthalmia by impression cytology// Arch, ophthalmol. 1986. - Vol. 104. - P.237- 239.

138. Wolff E. The Anatomy of the eye and orbit. 4-th ed. - New York: Blakinston Co, 1954. - 491 p.