Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Некоторые особенности клинического течения синдрома "сухого глаза" у детей

На правах рукописи

ОІ

005058401

Воронцова Ольга Анатольевна

НЕКОТОРЫЕ ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ СИНДРОМА «СУХОГО ГЛАЗА» У ДЕТЕЙ

14.01.07 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 6 МАЙ 2013

Санкт-Петербург 2013

005058401

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Бржеский Владимир Всеволодович

Официальные оппоненты:

Коскин Сергей Алексеевич, доктор медицинских наук, доцент ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ, заместитель начальника кафедры офтальмологии

Гацу Марина Васильевна, доктор медицинских наук, ФГБУ МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова МЗ РФ, заместитель директора по организационно-клинической работе

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится 2013 в часов на заседании

диссертационного совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.09 на базе Федерального государственного казенного военного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации по адресу: 194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д.6

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Автореферат разослан

_2013 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук Куликов Алексей Николаевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы.

В последние годы синдром «сухого глаза» представляет собой одно из самых распространенных заболеваний органа зрения. Более четверти амбулаторных больных офтальмологического профиля предъявляют жалобы, характерные для этого заболевания [O'Brien P.D., Collum L.M., 2004]. Синдром «сухого глаза» (ССГ) постепенно превращается в самую распространенную патологию, наблюдаемую офтальмологом.

Наряду с известными причинами (перименопауза, другая эндокринная патология, синдром Съегрена, дисфункция мейбомиевых желез и мн. др.), в последние годы все большую актуальность приобретают и экзогенные факторы развития ССГ, связанные с достижениями цивилизации. В частности, среди таких причин развития рассматриваемого заболевания все большее значение приобретает повсеместное распространение компьютеров, кондиционеров, средств контактной коррекции зрения, косметических средств, оральных контрацептивов и мн. др. И если раньше эти этиологические факторы синдрома «сухого глаза» имели значение только для взрослых, то теперь все чаще встречаются и у детей.

В настоящее время вопросы физиологии слезопродукции и прероговичной слезной пленки у взрослых исследованы достаточно подробно [Майчук Д.Ю., 1997, 2002, 2004, 2005, 2006; Мошетова Л.К., 2002; Бржеский В.В., Сомов Е.Е., 2003,2005; Бойко Э.В. и др., 2009; Майчук Ю.Ф., 2007, 2008, 2009; Егоров Е.А., 2011; Holly F.J., 1981; Lemp М.А., 1995; Nichols J.J. et al., 2002]. В частности, изучена распространенность синдрома «сухого глаза», развивающегося на фоне различных заболеваний глаз и организма, дана клинико-функциональная характеристика таких случаев роговично-конъюнктивалъного ксероза, разработаны способы его лечения.

Однако соответствующей информации о развитии синдрома «сухого глаза» у детей посвящены лишь единичные сообщения [Асташева И.Б., 2005; Муратова Н.В., 2005; Сомов Е.Е., Сайдашева Э.И., 2006]. Кроме того, в доступной литературе отсутствуют сведения о нормальных показателях стабильности слезной пленки, рефлекторной и основной слезопродукции в детском возрасте. Лишь единичные работы посвящены этиологическим факторам синдрома «сухого глаза» у детей [Нагорский П.Г. и др., 2011; Kotaniemi K.M. et al., 2009; Kozeis N., 2009]. Частота же встречаемости рассматриваемого заболевания у детей с различными заболеваниями глаз и организма практически не исследована.

Недостаток информации, касающейся особенностей развития и клинического течения синдрома «сухого глаза» у детей, явился стимулом к проведению комплексного исследования в этой области.

Степень разработанности темы исследования. Основанием для выполнения диссертации служат исследования зарубежных и отечественных ученых в области взрослой и детской офтальмологии [Асташева И.Б., Бойко Э.В., Бржеский В.В., Егоров Е.А., Майчук Д.Ю., Майчук Ю.Ф., Мошетова Л.К., Муратова Н.В., Holly F.J., Lemp М. A., Nichols J.J.]. В их работах подробно изучены проблемы этиологии, патогенеза и клинического течения синдрома «сухого глаза» у взрослых. Исследователями недостаточно освещены вопросы этиологии, патогенеза и клинического течения роговично-конъюнктивального ксероза у детей.

Цель исследования: на основании комплексного клинико-функционального обследования детей с различными заболеваниями глаз и организма определить частоту встречаемости, особенности развития и клинического течения у них синдрома «сухого глаза».

Для достижения этой цели предполагалось решить следующие задачи:

1. Разработать рациональный перечень клинических методов обследования детей с синдромом «сухого глаза».

2. Определить нормальные показатели стабильности слезной пленки и слезопродукции у детей различного возраста и пола.

3. Изучить частоту встречаемости, особенности патогенеза и клинического течения синдрома «сухого глаза» у детей с врожденной глаукомой, в том числе компенсированной инсталляциями бета-адреноблокаторов.

4. Исследовать частоту встречаемости, особенности патогенеза и клинического течения синдрома «сухого глаза» у детей с сахарным диабетом, хроническим ревматоидным увеитом, компьютерным зрительным синдромом и у пациентов, носящих мягкие контактные линзы.

5. Определить группы риска развития синдрома «сухого глаза» у детей и разработать алгоритм их диагностического обследования.

Научная новизна.

Впервые определены нормальные показатели стабильности слезной пленки и основных видов слезопродукции у детей; изучена их зависимость от возраста, определен диапазон нормы для детей младшей (3-6 лет), средней (7-11 лет) и старшей (12-18 лет) возрастных групп.

Впервые изучены частота встречаемости и особенности патогенеза синдрома «сухого глаза» у детей с врожденной глаукомой, сахарным диабетом, ревматоидным увеитом, компьютерным зрительным синдромом, а также на фоне ношения мягких контактных линз и инсталляций некоторых глазных капель. Дана клинико-функциональная характеристика роговично-конъюнктивалыюго ксероза, стимулированного перечисленными факторами.

Теоретическая и практическая значимость работы.

Определен рациональный перечень клинических методов обследования детей с подозрением на синдром «сухого глаза», ориентированный на возраст ребенка. Установлены границы нормальных величин основных параметров стабильности прероговичной слезной пленки, а также суммарной, основной и рефлекторной слезопродукции для детей различных возрастных групп: с 3 до б, с 7 до 11 и с 12 до 18 лет. Эти величины могут быть использованы в качестве нормативных при обследовании детей с подозрением на ССГ.

Изучены частота и особенности развития синдрома «сухого глаза» у детей с различными заболеваниями глаз и организма (при врожденной глаукоме, сахарном диабете, хроническом ревматоидном увейте, компьютерном зрительном синдроме), а также при ношении мягких контактных линз и местной медикаментозной терапии. Определены группы риска по развитию синдрома «сухого глаза» у детей, нуждающихся в целенаправленном обследовании на наличие этого заболевания.

Разработан алгоритм диагностических мероприятий, осуществляемых детям с синдромом «сухого глаза» и подозрением на него.

Методология н методы исследования.

Методологической основой диссертационной работы явилось последовательное применение методов научного познания. Работа выполнена в дизайне сравнительного открытого исследования с использованием клинических, инструментальных, аналитических и статистических методов.

Степень достоверности и апробация результатов.

Степень достоверности полученных результатов проведенных исследований определяется достаточным и репрезентативным объемом выборок исследований и обследованных людей с использованием современных методов исследования. Методы статистической обработки полученных результатов адекватны поставленным задачам. Сформулированные в диссертации выводы, положения и рекомендации аргументированы и логически вытекают из результатов многоуровневого анализа значительного объема выборок обследованных людей и результатов выполненных разноплановых исследований.

Достоверность работы подтверждается публикацией ее результатов в рецензированных научных изданиях. По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе 3 в журналах, входящих в перечень ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на V Всероссийской конференции молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 15 июня 2010); на заседании секции детской офтальмологии Санкт-Петербургского научного медицинского общества офтальмологов (Санкт-Петербург, 7 сентября 2012), на научно-практической конференции «Невские горизонты-2012» (Санкт-Петербург, 12-13 октября 2012).

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Стабильность слезной пленки у детей ниже, чем у взрослых, и увеличивается с возрастом, в то время как основная, рефлекторная и суммарная слезопродукция у них выше, чем у взрослых, и с возрастом уменьшаются.

2. Врожденная глаукома, сахарный диабет, ревматоидный увеит, а также систематические инсталляции стероидных и нестероидных противовоспалительных препаратов, частое использование компьютера и ношение мягких контактных линз служат у детей частой причиной развития синдрома «сухого глаза».

3. Специфика функциональных характеристик и клинического течения синдрома «сухого глаза» у детей определяется характером основного заболевания глаз и организма, вызвавшего развитие ксероза глазной поверхности.

Личное участие автора в исследовании.

Автором проведён анализ отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Доля личного участия автора в проведении исследований

(планирование исследования, выбор и обоснование методик исследования, сбор, обработка, интерпретация данных, подготовка выводов и рекомендаций) - 100%.

Внедрение в практику.

Результаты исследований внедрены в практику работы отделения микрохирургии глаза Клиники ГБОУ ВПО СПбГПМУ Минздрава России, СПбГБУЗ «Диагностический центр №7» (глазной) для взрослого и детского населения, а также используются в учебном процессе на кафедре офтальмологии ГБОУ ВПО СПбГПМУ Минздрава России.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 195 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа содержит 37 таблиц и 1 схему, иллюстрирована 49 рисунками. Список использованной литературы включает 236 источников (38 отечественных и 198 зарубежных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ И РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Материал и методы исследования.

Материалом исследования явились результаты комплексного обследования 272 детей (508 глаз) в возрасте от 3 до 18 лет (до 17 лет 11 месяцев включительно), страдающих синдромом «сухого глаза» различной этиологии. Количество мальчиков и девочек было сопоставимым (127 и 145, соответственно). Контрольную группу составили 226 здоровых детей в возрасте от 3 до 18 лет: 107 мальчиков и 119 девочек. Все дети были обследованы на базе отделения микрохирургии глаза клиники ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России.

Все дети были разделены на 5 групп, в соответствии с задачами исследования. В целях изучения патогенеза и особенностей клинического течения синдрома «сухого» глаза, в исследование были включены пациенты с врожденной глаукомой, сахарным диабетом, хроническим ревматоидным увеитом, компьютерным зрительным синдромом, а также дети, носящие мягкие контактные линзы.

Первая группа состояла из пациентов с врожденной глаукомой и включала 33 ребенка (66 глаз) в возрасте от 3 до 18 лет (в среднем, 8,5±0,7 лет). Все дети были разделены на две подгруппы. Первую составили 22 пациента (33 глаза), получающие в качестве консервативной терапии 0,5% раствор тимолола малеата (Офтан Тимолол, Santen; Тимолол, Rompharm) продолжительностью не менее 6 месяцев (от 6 месяцев до 7 лет). Все названные препараты содержали в своем составе широко распространенный консервант бензалкония хлорид в концентрации 0,01%. Во вторую подгруппу вошли 22 ребенка (33 глаза) с врожденной глаукомой, не получающие медикаментозного лечения. При этом 11 детей закапывали раствор тимолола малеата только в один глаз, поэтому они были включены в обе подгруппы.

Вторую группу составили 30 детей (60 глаз) 12-18 лет (10,7±0,7 лет) с сахарным диабетом. Давность диабета варьировала от впервые выявленного до 8 лет.

В третью группу вошли 50 детей (100 глаз) 6-18 лет (11,3±0,5 лет) с хроническим рецидивирующим увеитом в фазе ремиссии. Все они были разделены на 4 подгруппы:

1) 20 детей (40 глаз), не получающих консервативной терапии;

2) 10 детей (20 глаз), получающих инсталляции 0,1%- раствора дексаметазона (Дексаметазон, Rompharm, содержащий консервант бензалкония хлорид в концентрации 0,01%) не реже 3 раз в день.

3) 10 детей (20 глаз), закапывающих диклофенак натрия (Диклофенак, Rompharm; Диклофенак, Синтез; Дикло-Ф, Promed Exports) не реже 3 раз в день. Все препараты содержали консервант бензалкония хлорид в концентрации 0,01%;

4) 10 детей (20 глаз), получающих в инсталляциях комбинацию перечисленных выше стероидных и нестероидных препаратов с частотой не реже 3 раз в день.

В четвертую группу были включены 119 детей 4-18 лет с аметропией, носящих контактные линзы AcuvueOasys (Johnson & Johnson), Air Optix(CIBA Vision) или Pure Vision (Bausch+Lomb) в течение года и более.

Пятая группа была представлена 40 детьми (80 глаз) 10-18 лет (14,0±0,4 лет), страдающих компьютерным зрительным синдромом.

В целом, все группы обследованных детей характеризовались сходным возрастным составом и достоверно не различались по тендерному признаку.

Для выявления жалоб, характерных для синдрома «сухого глаза», дети заполняли разработанную нами анкету (за детей младшего возраста анкету заполняли их родители). Всем детям было выполнено стандартное исследование анатомического состояния переднего отдела глазного яблока (биомикроскопия век, конъюнктивы, роговицы), в том числе с окраской роговицы и конъюнктивы флюоресцеином-натрия. Кроме того, всем была проведена тиаскопия с помощью прибора Tearscope plus фирмы Keeler, оценка индекса слезного мениска (Бржеский В.В., Прозорная Л.П., 2006) и оценка стабильности слезной пленки по M.S. Norn. Для количественной оценки слезопродукции использовали пробы по О. Schirmer-I и по О. Schirmer-II (по L.Jones).

Критерием верификации диагноза синдрома «сухого глаза» явилось наличие хотя бы одного патогномоничного симптома роговично-конъюнктивального ксероза в сочетании со снижением стабильности слезной пленки.

В контрольную группу вошли 226 здоровых детей 3-18 лет, обследованных в том же объеме, что позволило уточнить нормальные показатели стабильности слезной пленки и слезопродукции, которые в дальнейшем были использованы в качестве нормативных при обследовании детей с подозрением на ССГ (таблица 1).

Установлено, что величины стабильности слезной пленки значительно отличаются у детей различного возраста: они минимальны у детей младшей возрастной группы (9,9±0,9 с), увеличиваясь с возрастом и достигая максимума в подростковом возрасте (15,6±0,8 с; р<0,001).

В то же время значения суммарной слезопродукции в младшей возрастной группе, напротив, превышали таковые у взрослых (29,7±1,8 мм/5 мин.), а после 7 лет заметно снижались (21,6±2,1 мм/5 мин.; р<0,01). Основная слезопродукция была минимальной у детей средней возрастной группы (8,5±1,4 мм/5 мин.), в то время как в младшей и старшей группах ее значения были практически равны (15,0±1,3 мм/5 мин. и 14,7±1,3 мм/5 мин.; р>0,05). Показатели рефлекторной слезопродукции были

Показатели стабильности слезной пленки и слезопродукции у здоровых детей разного возраста.

Анализируемые параметры I группа (3-6 лет) II группа (7-11 лет) III группа (12-18 лет) pI-II р II-III р I-III

М 28 (51) Ж 25 (47) М 34 (67) Ж 38 (74) М 45 (88) Ж56(109)

Стабильность слезной пленки (М±ш), с 9,8 ± 0,9 10,0 ± 0,9 12,1 ±0,9 11,8 ±0,7 15,5 ±0,8 15,7 ±0,8

9,9 ± 0,9 12,0 ±0,8 15,6 ±0,8 >0,05 <0,001 <0,001

Диапазон нормы (М±2т), с 8,1-11,7 10,3-13,5 14,0-17,2

Суммарная слезопродукция, мм/5 мин. (М±т) 29,9 ± 1,8 29,5 ± 1,8 21,3 ±2,0 21,9 ±2,1 24,0 ± 1,9 23,9 ± 1,9

29,7 ±1,8 21,6 ±2,1 23,9 ± 1,9 <0,01 >0,05 <0,05

Диапазон нормы, мм/5 мин.(М±2т) 26,1 - 33,3 17,4-25,8 20,1-27,7

Основная слезопродукция, мм/5 мин. (М±т) 15,0 ±1,3 15,1 ±1,3 8,2 ±1,4 8,7 ±1,4 14,9 ±1,3 14,5 ± 1,3

15,0 ± 1,3 8,5 ± 1,4 14,7 ± 1,3 <0,001 <0,001 >0,05

Диапазон нормы, мм/5 мин. (М±2т) 12,4-17,6 5,7-11,3 12,1-17,3

Рефлекторная слезопродукция, мм /5 мин. (М±ш) 14,8 ± 1,5 14,7 ± 1,5 12,8 ± 1,5 13,3 ±1,4 9,0 ± 1,5 9,3 ± 1,5

14,7 ± 1,5 13,1 ± 1,4 9,2 ± 1,5 >0,05 <0,001 <0,001

Диапазон нормы, мм/5 мин. (М±2т) 11,7-17,7 10,3-15,9 6,2-12,2

максимальны у детей до 6 лет (14,7±1,5 мм/5 мин.) и имели тенденцию к снижению с возрастом, достигая минимума у подростков (9,2±1,5 мм/5 мин.; р<0,001).

Данные анкетирования и расспроса пациентов, ориентированного на выявление специфических и косвенных симптомов ССГ, представлены в таблице 2. Установлено, что лишь 36,3% пациентов с врожденной глаукомой, получающих систематические инсталляции 0,5% раствора тимолола малеата, предъявили жалобы на покраснение глаз и неадекватную реакцию на закапывание индифферентных глазных капель. У 13,6% таких пациентов родители отмечали периодическое появление слизистого отделяемого из конъюнктивальной полости в виде «нитей». Вместе с тем, ни у одного ребенка с врожденной глаукомой из II подгруппы (не закапывавших р-адреноблокаторы), подобных жалоб зафиксировано не было.

По результатам анкетирования детей с сахарным диабетом были выявлены характерные особенности предъявляемых жалоб, которые зависели от состояния слезопродукции обследуемых. Так, дети с гиперлакримией отмечали периодическое слезотечение (57,1%) и покраснение глаз (28,6%), а также неадекватную реакцию на закапывание индифферентных капель (7,1%). Жалобы пациентов с гиполакримией оказались более разнообразными: 56,3% из них отмечали чувство «сухости», 12,5% - чувство «песка» и жжения в глазах, 50,0% - покраснение глаз, 6,3% - слизистое отделяемое. При этом они усиливались в вечернее время суток и носили систематический характер.

Группа детей с хроническим ревматоидным увеитом оказалась весьма неоднородной. У детей из первой подгруппы, не получавших на момент обследования консервативной терапии, жалобы отсутствовали. 20% детей из второй подгруппы, получавшей инсталляции дексаметазона, отметили периодическое покраснение глаз и чувство «песка» в глазах. В то же время, 10% детей третьей подгруппы, закапывавших раствор диклофенака натрия, предъявили жалобы на покраснение глаз и чувство инородного тела. В четвертой подгруппе, дети из которой получали комбинацию стероидных и нестероидных противовоспалительных препаратов, жалобы оказались более частыми и разнообразными. 40% пациентов отметили покраснение глаз, 30% - чувство сухости и «песка» в глазах, 30% - слезотечение и 30% - неадекватную реакцию на закапывание глазных капель.

Максимальные частота и разнообразие жалоб были зафиксированы у детей, носящих мягкие контактные линзы, и пациентов с компьютерным зрительным синдромом. В группе детей, носящих мягкие контактные линзы, субъективные симптомы ССГ зависели от возраста: у пациентов 3-6 лет они отмечены в 14,3% случаев, 7-11 лет - в 66% и 12-18 лет - в 89%. Наиболее часто дети, носящие контактные линзы, отмечали покраснение глаз (70,6%), сухость (63,9%), затуманивание зрения (48,7%), неадекватную реакцию на закапывание индифферентных капель (31,9%), а также чувство «песка» (22,7%) и боль (9,2%) в глазу.

В группе детей с компьютерным зрительным синдромом жалобы на покраснение глаз предъявлял каждый ребенок (100%), на чувство «песка» в глазах -12,5%, на неадекватную реакцию на закапывание индифферентных капель - 15% и боль в глазу — 5%.

Частота (%) субъективных симптомов роговично-конъюнктивального ксероза у детей с различными заболеваниями глаз.

Клинический симптом Группы обследованных Диском форт Чувство сухости Чувство «песка» в глазах Неадекватная реакция на закапывание индифферент ных капель Усталость глаз Затумани ванне зрения Покрасне ние глаз Слезоте чение Слизис тое отделя емое Боль

Врожденная глаукома I 36,4 0 0 36,4 0 0 36,4 0 13,6 0

II 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Сахарный диабет Гиперлак римия 57,1 0 0 7,1 0 0 28,6 57,1 0 0

Гиполак римия 25 56,3 12,5 12,5 0 0 50 0 6,3 0

Хронический ревматоидный увеит III 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

IV 20 0 20 0 0 0 20 0 0 0

V 10 0 0 0 0 0 10 0 0 0

VI 0 30 30 30 0 0 40 0 0 0

Ношение мягких контактных линз 4-6 лет 14,3 14,3 14,3 14,3 0 0 14,3 0 0 0

7-11 лет 63,8 70,2 21,3 36,2 0 44,7 63,8 0 0 14,9

12-18 лет 80 64,6 24,6 30,8 0 56,9 81,5 0 0 6,2

Компьютерный зрительный синдром 100 100 12,5 15 100 22,5 100 0 0 5

00

I - дети с врожденной глаукомой, получающие инстилляции 0-адреноблокаторов

II - дети с врожденной глаукомой, не получающие консервативной терапии

III - дети с хроническим ревматоидным увеитом, не получающие консервативной терапии

IV - дето с хроническим ревматоидным увеитом, получающие инстилляции дексаметазона

V - дети с хроническим ревматоидным увеитом, получающие инстилляции диклофенака натрия

VI - дети с хроническим ревматоидным увеитом, получающие комбинацию препаратов

Результаты объективного обследования пациентов с ССГ представлены в таблице 3. Как видно из представленных в ней данных, у каждого ребенка с врожденной глаукомой, получающего систематические инсталляции Р-адреноблокаторов, выявлена «вялая» гиперемия конъюнктивы в пределах открытой глазной щели, у 66,7% - уменьшение высоты слезных менисков. Кроме того, у 9% пациентов этой подгруппы обнаружено слизистое отделяемое из конъюнктивальной полости в виде нитей, в сочетании с эпителиальными «нитями» на поверхности роговицы, а еще у 30,3% - «разнокалиберные» дефекты эпителия роговицы.

У детей, не получающих консервативной терапии, также была обнаружена «вялая» гиперемия конъюнктивы в пределах открытой глазной щели, однако реже, чем в первой подгруппе (72,7%), и уменьшение высоты слезных менисков (45,5%). Дефекты эпителия роговицы выявлены в 21,2% случаев.

У всех детей с гиперлакримией на фоне сахарного диабета была выявлена гиперемия конъюнктивы в пределах открытой глазной щели. На 32,1% глаз зафиксировано увеличение индекса слезного мениска выше 2:1 и на 17,9% -дефекты эпителия роговицы.

У пациентов с сахарным диабетом и гиполакримией также были обнаружены характерные изменения ксеротической природы: на 62,5% глаз - уменьшение индекса слезного мениска до 1:1, на 6,3% - эпителиальные нити, а на 31,3% -дефекты эпителия роговицы. При этом у всех детей конъюнктива была гиперемирована в пределах открытой глазной щели. Ее локальный отек с «наползанием» на свободный край века зафиксирован у 25% детей.

Результаты объективного исследования детей с хроническим ревматоидным увеитом также заметно отличались в различных подгруппах. В первой из них на 45% глаз определялась гиперемия конъюнктивы в пределах открытой глазной щели и снижение индекса слезного мениска (40%). Во второй - те же изменения выявлены у 50% детей. В третьей - гиперемия конъюнктивы и снижение индекса слезного мениска выявлены у 40% детей. Дефектов эпителия роговицы в первых трех подгруппах детей не обнаружено ни у одного ребенка. В четвертой подгруппе объективные симптомы ССГ зафиксированы значительно чаще. У каждого ребенка выявлена гиперемия конъюнктивы и снижение индекса слезного мениска, а участки деэпителизации роговицы разного размера - у 60% пациентов.

У каждого ребенка, носящего мягкие контактные линзы, выявлена гиперемия конъюнктивы в пределах открытой глазной щели, а в 47% - снижение высоты слезного мениска. У 42% таких детей обнаружены дефекты эпителия роговицы разной степени выраженности.

У всех детей с компьютерным зрительным синдромом была выявлена гиперемия конъюнктивы в пределах открытой глазной щели, у 65% детей -снижение индекса слезного мениска, у большинства обследованных (55%) - дефекты эпителия роговицы. Почти все они были точечными, и лишь в 5% случаев (у мальчиков, использовавших компьютер по 10-11 часов в день) занимали практически всю площадь роговицы.

Результаты функционального обследования пациентов представлены в таблице 4. Установлено, что у больных с врожденной глаукомой стабильность слезной пленки снижена, по сравнению со здоровыми детьми из контрольной группы, даже при отсутствии гипотензивной терапии. При использовании же ими В-

Частота (%) обнаружения объективных симптомы роговично-конъюнктивальиого ксероза у детей с различными

заболеваниями глаз.

^\>Клинический симптом Группы обследованных «Вялая» гиперемия конъюнктивы в пределах открытой глазной щели Увеличение высоты слезных менисков Уменьшение высоты слезных менисков Слизистое отделяемое из конъюнктивальной полости в виде «нитей» Дефекты эпителия роговицы Отек бульбарной конъюнктивы с «наполз анием» на свободный край века

Врожденная глаукома I 100 0 66,7 9 30,3 15,2

II 72,7 0 45,5 0 21,2 9,1

Сахарный диабет Гиперлакримия 100 32,1 0 0 17,9 0

Гиполакримия 100 0 45,5 6,3 31,3 25

Хронический ревматоидный увеит III 45 0 40 0 0 0

IV 50 0 50 0 0 0

V 40 0 40 0 0 0

VI 100 0 100 0 60 0

Ношение мягких контактных линз 4-6 лет 100 0 42,9 0 57,1 0

7-11 лет 100 0 47,4 6,4 39,7 0

12-18 лет 100 0 47 11,1 42,7 0

Компьютерный зрительный синдром 100 0 65 0 55 6,3

I - дети с врожденной глаукомой, получающие инстилляции р-адреноблокаторов

II - дети с врожденной глаукомой, не получающие консервативной терапии

III - дети с хроническим ревматоидным увеитом, не получающие консервативной терапии

IV - дети с хроническим ревматоидным увеитом, получающие инстилляции дексаметазона

V - дети с хроническим ревматоидным увеитом, получающие инстилляции диклофенака натрия

VI - дети с хроническим ревматоидным увеитом, получающие комбинацию препаратов

Таблица 4.

Функциональный признак Группы обследованных Стабильность слезной пленки, с Суммарная слезопродукция, мм Основная слезопродукция, мм Рефлекторная слезопродукция, мм

Больные Контроль Больные Контроль Больные Контроль Больные Контроль

Врожден нал глаукома I 3-6 лет 5,4 ±0,6* 9,9 ± 0,9 24,9 ± 1,3*** 29,7 ±1,8 11,1 ±1,2*** 15,0 ± 1,3 13,8 ±1,4 14,7 ±1,5

7-11 лет 7,1 ± 0,6* 12,0 ± 0,8 16,0 ± 1,4*** 21,6 ±2,1 3,9 ± 1,1** 8,5 ± 1,4 12,1 ±1,9 13,1 ±1,4

12-18 лет 9,3 ± 0,9* 15,6 ±0,8 19,6 ± 1,5 23,9 ±1,9 11,1 ±0,9*** 14,7 ± 1,3 8,5 ± 1,4 9,2 ± 1,5

II 3-6 лет 7,1 ±0,8*** 9,9 ±0,9 28,4 ± 1,5 29,7 ± 1,8 13,9 ± 1,2 15,0 ± 1,3 14,5 ±1,5 14,7 ±1,5

7-11 лет 8,2 ± 0,8* 12,0 ±0,8 20,8± 1,8 21,6 ± 2,1 7,2 ± 1,1 8,5 ± 1,4 13,6± 1,5 13,1 ±1,4

12-18 лет 10,6 ±0,9* 15,6 ±0,8 25,8 ± 0,9 23,9 ± 1,9 14,7± 1,0 14,7 ± 1,3 11,1 ±1,5 9,2 ± 1,5

Сахарный диабет Гиперлакримия 18,2±1,6 15,6±0,8 28,3±1,4 23,9±1,9 18,3+1,7 14,7±1,3 10,0±1,8 9,2±1,5

Гиполакримия 13,3±0,8 15,6±0,8 11,1±2,4* 23,9±1,9 4,9±1,2* 14,7±1,3 6,2±1,9 9,2±1,5

Хроничес кий ревматои дный у ВС ИТ III 9,8±0,9* 15,б±0,8 19,7±1,4 23,9±1,9 9,6±1,3** 14,7±1,3 10,1±1,5 9,2±1,5

IV 8,1±0,8* 15,6±0,8 17,4±1,7*** 23,9±1,9 5,8±1,5* 14,7±1,3 11,6±1,6 9,2±1,5

V 8,5±0,7* 15,6±0,8 18,1±1,4*** 23,9±1,9 6,9±1,5* 14,7±1,3 11,2±1,3 9,2±1,5

VI 5,7±0,9* 15,6±0,8 16,3±1,5* 23,9±1,9 4,9±1,7* 14,7±1,3 11,4±1,7 9,2±1,5

Ношение мягких контакта ых линз 4-6 лет 7,5 ±0,5*** 9,9 ± 0,9 29,6 ± 0,5 29,7 ± 1,8 14,4 ± 1,3 15,0 ±1,3 15,3 ±1,5 14,7 ±1,5

7-11 лет 8,7 ±0,6* 12,0 ±0,8 20,6 ±2,1 21,6 ±2,1 10,2 ± 1,4 8,5 ± 1,4 10,4 ± 1,4 13,1 ±1,4

12-18 лет 10,7 ±0,5* 15,6 ±0,8 17,7 ±2,1*** 23,9 ±1,9 10,4 ± 1,0** 14,7 ± 1,3 7,5 ± 1,5 9,2 ± 1,5

Компьютерный зрительный синдром 8,9±0,9* 15,6±0,8 17,2±2,2*** 23,9±1,9 6,4±0,8* 14,7±1,7 10,5±2,0 9,2±1,5

I - дети с врожденной глаукомой, получающие инсталляции (3-адреноблокаторов

II - дети с врожденной глаукомой, не получающие консервативной терапии

III - дети с хроническим ревматоидным увеитом, не получающие консервативной терапии

IV - дети с хроническим ревматоидным увеитом, получающие инсталляции дексаметазона

V - дети с хроническим ревматоидным увеитом, получающие инсталляции диклофенака натрия

VI - дети с хроническим ревматоидным увеитом, получающие комбинацию препаратов

* - различия при сравнении с контрольной группой статистически значимы - р<0,001; ** - различия при сравнении с контрольной группой статистически значимы - р<0,01; *** - различия при сравнении с контрольной группой статистически значимы - р<0,05

адреноблокаторов, время разрыва прероговичной слези ой пленки снижается еще более значительно, особенно в старшей возрастной группе детей (с 15,6±0,8 с до 9,3±0,9 с; р<0,001).

Величины суммарной и основной слезопродукции у больных с глаукомой, получающих p-адреноблокаторы, также оказались заметно ниже, чем у здоровых детей, во всех возрастных группах. При этом отличия от контрольной группы были максимальными в младшей и средней возрастных группах (р<0,05). У детей, не получающих консервативной терапии, показатели суммарной слезопродукции незначительно отличались от здоровых детей (р>0,05).

Основная слезопродукция во всех возрастных группах детей, получающих инсталляции С-адреноблокаторов, была значительно снижена, по сравнению с нормой (р<0,001). В то же время у пациентов с глаукомой, не получающих консервативной терапии, ее величина практически не отличалась от контрольной (Р>0,05).

Рефлекторная секреция слезы у детей с врожденной глаукомой во всех возрастных группах лишь незначительно отличалась от нормы и не подчинялась какой-либо закономерности (р>0,05).

Таким образом, у всех детей с врожденной глаукомой нарушается стабильность слезной пленки, а у тех их них, кто получает инсталляции В-адреноблокаторов, снижается еще и основная слезопродукция. По-видимому, это обстоятельство приводит у них к дальнейшему снижению стабильности слезной пленки и развитию клинических признаков ССГ.

Как известно, основными причинами развития синдрома «сухого глаза» при первичной глаукоме служат снижение слезопродукции, вызванное фармакологическим эффектом p-адреноблокаторов, а также токсическое воздействие консерванта на эпителий глазной поверхности и липидный слой слезной пленки [Pisella P.J. et al., 2002; Shmier J.K., Covert D.W., 2009; Zemba M. et al., 2011]. При этом у взрослых больных с глаукомой, не использующих глазных капель, частота развития ксероза глазной поверхности не превышает таковой у их здоровых сверстников [Fechtner R.D. et al., 2010].

С учетом же того обстоятельства, что у детей с врожденной глаукомой, не закапывающих p-адреноблокаторы, также были обнаружены функционально-клинические признаки ССГ, закономерно возникает вопрос о причинах этого явления. Мы предположили, что у детей с врожденной глаукомой стабильность слезной пленки может зависеть от площади роговицы. Для проверки этого предположения нами было проведено следующее исследование.

В работу были включены две группы детей. Основную составили 20 детей (32 глаза) с врожденной глаукомой в возрасте от 4 до 18 лет, не получающих консервативного лечения. В контрольную группу были включены 20 здоровых детей того же возраста (28 глаз).

' Всем детям проводили измерение горизонтального и вертикального размеров роговицы с помощью кератометра КМ-1. Измерение кривизны роговицы выполняли с использованием автокератомегра (Auto Refractokeratometer Speedy-K, Япония).

Расчет площади роговицы проводили в соответствии с моделью роговицы как шарового сегмента. На основании полученных данных была построена номограмма зависимости стабильности слезной пленки от площади роговицы у здоровых детей и

их сверстников, страдающих врожденной глаукомой. Было выявлено, что у здоровых детей площадь роговицы в среднем составляет 102,3±7,9 мм2, а стабильность слезной пленки колеблется в пределах от 9 до 30 с (15,1±2,3 с).

В то же время, у детей с врожденной глаукомой был выявлен значительный разброс значений площади роговицы (в среднем 167,9±59,3 мм2). Величины же стабильности слезной пленки у них оказались гораздо ниже, чем у здоровых детей (6,8±1,0 с), лишь в одном случае достигнув 13 с. На основании полученных данных была построена номограмма зависимости стабильности слезной пленки от площади роговицы (рис.1).

Таким образом, выявлена обратная зависимость средней силы (г = -0,605) площади роговицы от времени разрыва прероговичной слезной пленки ребенка.

По-видимому, высокая частота снижения стабильности слезной пленки и развития синдрома «сухого глаза» у детей с врожденной глаукомой, даже при отсутствии консервативной терапии, связаны с увеличенной у них экспонируемой площади роговицы и, как следствие, усиленным испарением слезной жидкости с ее поверхности.

В целом, синдром «сухого глаза» диагностирован у 73% детей с врожденной глаукомой при отсутствии консервативной терапии, и у 100% пациентов, инстиллирующих 0- адр е но блокатор ы.

0 50 100 150 200 250 300 350 400

Площадь роговицы, мм2

Рис. 1. Номограмма зависимости стабильности слезной пленки от площади роговицы у детей в норме и при врожденной глаукоме.

Таким образом, у детей с врожденной глаукомой стабильность слезной пленки снижается, пропорционально увеличению площади роговицы, а при инсталляциях В-адреноблокаторов ситуация усугубляется выраженным снижением основной слезопродукции.

У детей с сахарным диабетом и гиперлакримией стабильность слезной пленки достоверно не отличалась от нормальной (18,2±1,6 с; р>0,05). В то же время у них были зафиксированы чрезмерно высокие показатели суммарной слезопродукции (28,3+1,4 мм/5 мин., р>0,05). Тестовая полоска из фильтровальной бумаги у таких детей полностью промокала слезой быстрее, чем завершалось исследование (5 мин). При этом повышение суммарной слезопродукции у них происходило за счет основного ее компонента (18,3+1,7 мм/5 мин.; р>0,05, при сравнении с контрольной группой).

У детей с гиполакримией стабильность слезной пленки была незначительно снижена (до 13,3+0,8 с), относительно нормы (р>0,05). При этом суммарная слезопродукции у них была значительно ниже, чем у здоровых детей и пациентов с гиперлакримией: 11,1+2,4 мм/5 мин. (р<0,001 по сравнению с контрольной группой). Причем снижение слезопродукции обеспечивалось за счет как основного (4,9+1,2 мм/5 мин.; р<0,001), так и рефлекторного ее компонентов (6,2+1,9 мм/5 мин.; р>0,05) (таблица 4).

Таким образом, у детей с сахарным диабетом стабильность слезной пленки нарушается незначительно, в то время как различие величин суммарной и основной слезопродукции статистически значимо. Синдром «сухого глаза» диагностирован у каждого ребенка с сахарным диабетом без сопутствующей патологии переднего отдела глазного яблока.

В группе пациентов с хроническим ревматоидным увеитом величины стабильности слезной пленки оказались вариабельными. У детей, не получающих консервативной терапии, время ее разрыва составило 9,8±0,9 с (р<0,001 по сравнению с нормой), у пациентов, получавших диклофенак натрия - 8,5±0,7 с (р<0,001), а у детей, получавших дексаметазон — 8,1±0,8 с (р<0,001). И, наконец, минимальной эта величина оказалась в четвертой подгруппе, дети из которой получали комбинацию стероидных и нестероидных противовоспалительных средств (5,7±0,9 с; р<0,001).

Сходная закономерность обнаружена и при исследовании слезопродукции. Максимальные величины суммарной продукции слезы отмечены в первой подгруппе (19,7±1,4 мм/5 мин.), несколько ниже - в третьей и второй, а минимальные — в четвертой подгруппе (16,3±1,5 мм/5 мин.; р<0,001).

Величины основной слезопродукции также значительно различались, в зависимости от проводимой терапии хронического ревматоидного увеита: максимальные ее величины отмечены в первой подгруппе (9,6±1,3 мм/5 мин.), а минимальные - в четвертой (4,9±1,7 мм/5 мин.; р<0,001). В то же время уровень рефлекторной слезопродукции был практически одинаковым во всех четырех подгруппах.

Таким образом, развитие ССГ у детей с ревматоидным увеитом связано как с нарушением стабильности слезной пленки, так и со снижением суммарной (за счет основного компонента) слезопродукции. Рефлекторная секреции слезы у таких детей заметно не нарушается.

В целом, синдром «сухого глаза» диагностирован у 40% детей с хроническим ревматоидным увеитом, не получающих консервативной терапии, у 40% -закапывающих противовоспалительные препараты, у 50% - стероидные

противовоспалительные препараты, а также у всех детей, инсталлирующих эти препараты в комбинации.

У детей, носящих мягкие контактные линзы, время разрыва слезной пленки также оказалось сниженным, по сравнению с их здоровыми сверстниками, особенно в возрасте 7 лет и старше (8,7±0,6 с - в возрасте 7-11 лет и 10,7±0,5 с - 12-18 лет; р<0,001). Однако величины их слезопродукции лишь незначительно отличались от соответствующих контрольных показателей (за исключением их снижения в старшей возрастной группе: (р<0,05 при оценке суммарной и р<0,01 — основной слезопродукции). Рефлекторная слезопродукция в основной группе также оказалась нормальной, хотя у младших детей ее значения приближались к верхней, а у старших — к нижней границе нормы (таблица 4).

В целом, у всех обследованных детей, носящих мягкие контактные линзы, диагностирован синдром «сухого глаза». При этом ксероз глазной поверхности протекает у них в легкой (преимущественно у детей младшей возрастной группы) или в средне-тяжелой клинических формах. В патогенезе синдрома «сухого глаза» у детей, носящих мягкие контактные линзы, основное значение имеет нарушение стабильности слезной пленки при сохраненной слезопродукции.

При функциональной обследовании детей с компьютерным зрительным синдромом выявлено значительное снижение времени разрыва слезной пленки, по сравнению с нормой (до 8,9±0,9 с; р<0,001). Суммарная слезопродукция у них также оказалась достоверно ниже нормы (17,2±2,2 мм/5 мин.; р<0,05), причем так же за счет ее основного компонента (р<0,001), при практически неизменной рефлекторной секреции (р>0,05).

Таким образом, частота развития ССГ среди детей с компьютерным зрительным синдромом составляет 100%. Вместе с тем, у их сверстников, часто пользующихся компьютерами, однако не страдающих компьютерным зрительным синдромом, эта величина также довольно высока и достигает 65% в обследованной нами группе (п=20,40 глаз) таких детей.

В патогенезе роговично-конъюнктивального ксероза у пациентов с компьютерным зрительным синдромом имеет значение как нарушение стабильности слезной пленки, так и снижение основной слезопродукции.

Диагноз синдром «сухого глаза» подтверждался нами при сочетании нарушения стабильности слезной пленки с одним из патогномоничных субъективных или объективных симптомов. Частота верификации этого диагноза в различных группах обследованных нами детей представлена в таблице 5.

По результатам проведенных исследований нами апробирован следующий алгоритм диагностики синдрома «сухого глаза» у детей (схема 1).

При подозрении на синдром «сухого глаза» ребенку проводят биомикроскопию роговицы и конъюнктивы. При наличии хотя бы одного патогномоничного симптома ксероза глазной поверхности определяют стабильность слезной пленки по M.S. Norn. Если у ребенка время разрыва слезной пленки снижено, по сравнению с возрастной нормой, выставляют диагноз синдром «сухого глаза». В противном случае следует искать другую причину выявленных нарушений.

Схема 1. Алгоритм диагностики синдрома «сухого глаза» у детей.

При необходимости уточнения патогенетических особенностей заболевания целесообразно выполнять определение основной слезопродукции. Методика выполнения данного теста (тест по О. Schirmer-II) подразумевает значительно меньшую негативную реакцию со стороны ребенка любого возраста, чем определение суммарной слезопродукции (тест по О. Schirmer-I). К тому же показатель основной слезопродукции оказался более информативным, чем величины суммарной и рефлекторной секреции слезы.

В целом, для подтверждения диагноза синдрома «сухого глаза» при наличии хотя бы одного патогномоничного субъективного или объективного симптома достаточно определения стабильности слезной пленки по методу M.S. Norn. Этот метод функционального обследования достаточен для верификации диагноза и не вызывает негативной реакции у пациентов любого возраста.

Таким образом, показатели стабильности слезной пленки и слезопродукции у детей значительно отличаются от таковых у взрослых и зависят от их возраста.

Частота верификации диагноза синдрома «сухого глаза» у обследованных больных.

Таблица 5.

Группы обследованных детей Врожденная глаукома Сахарный диабет Хронический ревматоидный увеит Ношение мягких контактных линз Компьютерный зрительный синдром

I II III IV V VI

Патогно-монич- ные симптомы ССГ Субъективные признаки Число детей 10 0 19 0 2 0 6 99 40

Число глаз 15 0 38 0 4 0 12 163 80

% 45 0 69 0 20 0 60 81 100

Объективные симптомы Число глаз 33 24 60 16 10 8 20 202 80

% 100 73 100 40 50 40 100 100 100

Функциональ ные критерии Число глаз 33 28 60 16 10 8 20 202 80

% 100 85 100 40 50 40 100 100 100

Верификация диагноза ССГ % 100 73 100 40 50 40 100 100 100

I - дети с врожденной глаукомой, получающие инсталляции р-адреноблохаторов

II - дети с врожденной глаукомой, не получающие консервативной терапии

III - дети с хроническим ревматоидным увеитом, не получающие консервативной терапии

IV - дети с хроническим ревматоидным увеитом, получающие инсталляции дексаметазона

V — дети с хроническим ревматоидным увеитом, получающие инстилляции диклофенака натрия

VI - дети с хроническим ревматоидным увеитом, получающие комбинацию препаратов

Синдром «сухого глаза» у обследованных нами детей оказался вторичным по отношению к основному заболеванию, которое и определяло его специфику. При врожденной глаукоме его частота составляет 73%, а в случаях систематических инсталляций такими больными «консервантных» р-адреноблокаторов - 100%, при сахарном диабете — 100%, при хроническом ревматоидном увейте - 40%. При закапывании стероидных или нестероидных противовоспалительных препаратов ксерозом глазной поверхности страдает каждый второй ребенок с хроническим ревматоидным увеитом, а при их комбинации — все дети. При активном использовании компьютера, а также при ношении контактных линз ССГ выявлен нами у всех детей.

Частое развитие синдрома «сухого глаза» в детском возрасте требует целенаправленного обследования детей с врожденной глаукомой, сахарным диабетом, ревматоидным увеитом, а также пациентов, систематически закапывающих й-адреноблокаторы, стероидные и нестероидные противовоспалительные препараты, часто использующих компьютер и носящих мягкие контактные линзы, на предмет своевременного выявления ССГ.

ВЫВОДЫ

1.У детей время разрыва слезной пленки колеблется в пределах 9,9±0,9 - 15,6±0,8 с, увеличиваясь с возрастом; величина основной слезопродукции - 8,5±1,4 - 15,0±1,3 мм/5 мин., рефлекторной - 9,2±1,5 - 14,7±1,5 мм/5 мин. и суммарной - 21,6±2,1 -29,7±1,8 мм/5 мин., снижаясь с возрастом. Эти значения могут быть использованы в качестве нормативных при обследовании детей с подозрением на синдром «сухого глаза».

2.Частота развития и специфика клинического течения синдрома «сухого глаза» у детей определяются характером вызвавшей его патологии. У каждого ребенка с врожденной глаукомой, компенсированной систематическими инсталляциями Р-адреноблокаторов, с хроническим ревматоидным увеитом на фоне инсталляций комбинации стероидных и нестероидных противовоспалительных средств, с сахарным диабетом, а также при ношении контактных линз и компьютерном зрительном синдроме развиваются ксеротические изменения глазной поверхности.

3. Синдром «сухого глаза» развивается у 73% детей с врожденной глаукомой, не получающих консервативной терапии, у 40% - с хроническим ревматоидным увеитом, не получающих лечения либо закапывающих нестероидные противовоспалительные препараты и у 50% - использующих стероидные препараты.

4. У детей с врожденной глаукомой синдром «сухого глаза» развивается на почве снижения стабильности прероговичной слезной пленки, пропорционального площади роговицы, а при инсталляциях Р-адреноблокаторов — еще и снижения основной и суммарной слезопродукции.

5. У детей с сахарным диабетом синдром «сухого глаза» протекает в легкой клинической форме со склонностью к гиперлакримии или в форме ксероза средней степени тяжести, со снижением слезопродукции.

6. У детей с хроническим ревматоидным увеитом, а также с компьютерным зрительным синдромом синдром «сухого глаза» развивается вследствие снижения стабильности слезной пленки и снижения основной и суммарной слезопродукции.

7. У детей, носящих контактные линзы, синдром «сухого глаза» развивается на почве снижения стабильности слезной пленки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Все дети с сахарным диабетом, врожденной глаукомой, хроническим ревматоидным увеитом, а также носящие контактные линзы, длительно работающие за компьютером и систематически закапывающие ß-адреноблокаторы, стероидные и нестероидные противовоспалительные препараты, должны быть целенаправленно обследованы на наличие синдрома «сухого глаза».

2. Снижение стабильности слезной пленки в сочетании с наличием одного или более патогномоничных признаков роговично-конъюнктивального ксероза служит основанием для верификации синдрома «сухого глаза». Данный объем обследования осуществим в любом возрасте ребенка.

3. При обследовании детей с подозрением на синдром «сухого глаза» в качестве контрольных нормативов целесообразно использовать определенные нами возрастные параметры слезопродукции и стабильности слезной пленки.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Воронцова O.A. Синдром «сухого глаза» у детей с врожденной глаукомой / Воронцова O.A., Бржеский В.В. // Совершенствование подготовки педиатрических кадров в вузах Санкт-Петербурга: матер, научно-практ. конф. - СПб., 2009.-Ч.2,-С.36.

2. Воронцова O.A. Влияние ß-адреноблокаторов на развитие синдрома «сухого глаза» у детей с врожденной глаукомой (предварительное сообщение) / Воронцова O.A., Бржеский В.В. // IX Всероссийская школа офтальмолога. - М., 2010. - С.53-55.

3. Воронцова O.A. Влияние ß-адреноблокаторов на развитие синдрома «сухого глаза» у детей с врожденной глаукомой / Воронцова O.A., Бржеский В.В. // Офтальмологические ведомости. — 2010. — Т.З, №3. - С.24-26.

4. Воронцова O.A. Роль ß-адреноблокаторов в развитии синдрома «сухого глаза» у детей с врожденной глаукомой / Воронцова O.A., Бржеский В.В. // Актуальные проблемы офтальмологии. V Всероссийская конференция молодых ученых: матер, конф. - М., 2010. - С.56-57.

5. Воронцова O.A. Особенности состояния слезной пленки у детей с сахарным диабетом / Воронцова O.A., Тарасова Е.В., Вадина Е.О. // Вестник педиатрической академии: матер, студ. науч. конф. - СПб. - 2010. - С.71.

6. Воронцова O.A. Особенности состояния слезной пленки у детей с сахарным диабетом / Воронцова O.A., Тарасова Е.В. // Невские горизонты: матер, юбилейной конф., посвященной 75-летию основания первой в России кафедры детской офтальмологии. - Политехника-сервис. - СПб, 2010. - Т.2 - С.432-435.

7. Воронцова O.A. Особенности состояния слезной пленки у детей с увеитами / Воронцова O.A., Бржеский В.В., Тарасова Е.В. // VI международная научно-практическая конференция «Пролиферативный синдром в офтальмологии: матер, конф. - М., 2010. - С.124-125.

8. Воронцова O.A. Особенности оценки состояния слезной пленки и слезопродукции у детей / Воронцова O.A., Бржеский В.В. // Материалы IV Российского общенационального офтальмологического форума. - М., 2011-Т.2. - С.394-396.

9. Воронцова O.A. Нормативы функциональных показателей слезопродукции и стабильности слезной пленки у детей / Воронцова O.A., Бржеский В.В. // Российский офтальмологический журнал. - 2012. - Т.5. - №2. - С.92-95.

10. Воронцова O.A. Особенности развития синдрома «сухого» глаза у детей с врожденной глаукомой / Воронцова O.A., Бржеский В.В. // Материалы V Российского общенационального офтальмологического форума. - М., 2012. - Т.2. -С.574-576.

11. Воронцова O.A. Особенности функционально-анатомического состояния глазной поверхности у детей с компьютерным зрительным синдромом / Воронцова O.A. // Невские горизонты 2012: матер, научной конф. офтальмологов. - СПб., 2012. -Политехника сервис. - С.388-391.

12. Воронцова O.A. Состояние глазной поверхности у детей, носящих мягкие контактные линзы / Воронцова O.A., Бржеский В.В. // Современная оптометрня. - 2012. - №6. - С.6-10.

13. Воронцова O.A. Состояние глазной поверхности у детей с врожденной глаукомой / Воронцова O.A., Бржеский В.В. // Российская глаукомная школа. Конференция «глаукома: теория и практика»: сборник научных статей, выпуск №8. -СПб, 2013. - С.49-58.

Формат 60x84/16 Заказ № 266

Подписано в печать15.04,13

Обьем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.