Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Неионные рентгеноконтрастные вещества в нейродиагностике (КТ миело-, цистерне-, вентрикулография)

российская академия медицинских наук на^нно-исследовательский институт

Нейрохирургии имени академика

НЕИОННЫЕ РЕНТГЕНОКОНТРАСТНЫЕ ВЕЩЕСТВА В НЕЙРОДИАГНОСТИКЕ (КТ миело-, цистерно-, вентрикулография)

14.00.28 - нейрохирургия 14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

н.н.бурденко

На правах рукописи

АРУТЮНОВ Никита Викторович

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА - 1997

Работа выполнена в научно-исследовательском институте нейрохирургии имени академика Н.Н.Бурденко РАМН (директор -лауреат Государственной премии, академик РАМН, профессор А.Н.Коновалов).

Научный руководитель:

лауреат Государственной премии, доктор медицинских наук, профессор В.Н.Корниенко

заслуженный деятель науки РФ,

Официальные оппоненты:

лауреат Государственной премии, доктор медицинских наук, профессор Л.К.Брагина

заслуженный деятель науки РФ член-корреспондент Академии естественных наук, академик лазерных наук, руководитель кафедры нейрохирургии института постдипломного образования, доктор медицинских наук, профессор К.Я.Оглезнев

Ведущее учереждение:

Научно-исследовательский институт скорой помощи имени Н.В.Склифосовского

Защита состоится " 2 ^ " 1Л^ОК<Я. 1997 г. в_часов

на заседании Специализированного Совета N Д.001.26.01 при НИИ нейрохирургии им.акад. Н.Н.Бурденко РАМН 125047, г.Москва, ул. Фадеева, 5.

Телефоны: (095)-251-0325, 251-6526

С диссертацией можно ознакомится в научной библиотеке НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко .

Автореферат разослан "_"_ 1997 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета, лауреат Государственной премии академик РАМН, профессор

Ф.А.Сербиненко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Визуализация ликворных пространств спинного и головного мозга - актуальная задача нейрорентгенологии. Субарахноидальное введение рентгеноконтрастных веществ позволяет эффективно решать эту проблему, поскольку в данном случае достигается рентгенопозитивность ликвора, и становится возможно судить о состоянии мозга.

Эпидемиологические данные по спинальной патологии, требующей контрастирования субарахноидальных пространств: опухоли спинного мозга - 5.16 случаев [Davis FG et al 1996], спинальная травма - 49 - 55 [Шевелев И.Н., Луцик А.П., 1994], дегенеративно-дистрофические поражения позвоночника - 1150 случаев на 1 млн. жителей в год [Berney J, 1994]. С учетом этих данных оценочные рассчеты потребности в исследованиях ликворных пространств с эндолюмбальным введением неионных рентгеноконтрастных веществ (НРКВ) у больных со спинальной патологией для России: более 133 тысячи исследований в год.

Внедрение компьютерной томографии (КТ) способствовало появлению новых технологий визуализации субарахноидальных пространств. Так появились методы КТ миелографии (КТМГ), КТ цистернографии (КТЦГ), КТ кисто- и вентрикулографии (КТКГ и КТВГ) мозга, позволяющие детально, с высоким разрешением визуализировать ликворные пространства и кистозные полости головного и спинного мозга. Введение НРКВ эндолюмбально снижает артефакты от костей. Компьютерная обработка исходных данных позволяет выполнять мультипланарные и трехмерные реконструкции, существенно дополняющие результаты исследования.

Динамическая цистернография позволяет установить степень сообщаемости ликворных кист с цистернами основания и субарахноидальными пространствами мозга. КТ кистография и КТ вентрикулография дает возможность оценить сообщаемость кистозных полостей между собой и желудочковой системой. Фронтальная КТ цистернография дает возможность выявлять ликворные фистулы.

Широкое внедрение в диагностический процесс метода магнитно-резонансной томографии (МРТ) ставит вопрос о дифференцированном подходе к применению этих методов в нейродиагностике. По данным литературы вопрос о преимуществах

МРТ и КТ миело- и цистернографии в диагностике нейрохирургической патологии остается открытым. В частности, показана большая специфичность КТ миелорадикулографии при травматических отрывах корешков спинномозговых нервов [Walker A.et al. 1996], более эффективна КТ цистернография при диагностике ликворей [Elverland Н. et а 1996]. В случае арахноидальных кист [Koga Н. 1995] КТЦГ позволяет поставить правильный диагноз при выполнении исследования в динамике.

Внедрение в клиническую практику неионных рентгеноконтрастных веществ (Ультравист, Омнипак, Иопамиро) позволило резко снизить число побочных эффектов. Процент нежелательных эффектов при их эндолюмбальном введении коррелирует с величинами соответсвующими диагностической люмбальной пункции [Nestvold К., Sortland О., 1988]. Вместе с тем, мы не встретили широкого сравнения в рамках одного исследования трех названных рентгеноконтрастных веществ.

Описанный круг проблем определил цели и задачи предлагаемого исследования.

Цель исследования:

Изучить диагностические возможности методов компьютерно-томографической миело-, цистерно-, вентрикуло-, кистографии; сравнить эффективность и безопасность применения современных неионных рентгеноконтрастных веществ: Ультрависта, Омнипака, Иопамиро при субарахноидальном введении у больных с нейрохирургической патологией.

Задачи исследования:

1. Разработать методы проведения компьютерной миело-, цистерно-, вентрикуло-, кистографии с использованием неионных рентгеноконтрастных веществ при введении их в субарахноидальное пространство спинного и головного мозга, желудочковую систему и кистозные полости (оптимизировать укладки, разработать методику и временные интервалы динамического сканировая).

2. Определить оптимальные дозы НРКВ для контрастирования субарахноидальных пространств головного и спинного мозга с последующим КТ исследованием.

3. Дать сравнительную оценку Ультрависта, Омнипака и

Иопамиро при субарахноидальном введении по следующим

критериям: 1) контрастность изображения; 2) влияние на электрическую активность мозга; 3) изменение биохимических показателей липидного обмена 5) число и степень побочных действий.

4. На основе анализа клинического материала и сопоставления результатов MPT, КТ миело- и цистернографии с данными оперативного вмешательства выработать конкретные показания к применению КТ миело- и цистернографии для диагностики нейрохирургической патологии.

Научная новизна

Изучено воздействие неионных рентгеноконтрастных веществ на уровень перикисного окисления липидов в ликворе при их субарахноидальном введении. Показано, что все рассмотренные неионные НРКВ обладают антиоксидантной активностью, что приводит к снижению содержания продуктов перикисного окисления липидов (ПОЛ) в ликворе при их введении су барахноидально.

Проведен сравнительный анализ воздействия трех неионных НРКВ на электрическую активность мозга при эндолюмбальном введении. Влияние трех рентгеноконтрастных веществ сходное.

Впервые проведено сравнение Ультрависта, Омнипака и Иопамиро при эндолюмбальном ведении.

Практическая значимость

На основании проведенной работы даны методические рекомендации по проведению КТ миело-, цистерно-, вентрикуло-, кистографии при диагностике нейрохирургической патологии спинного и головного мозга.

Разработана методика двух- и трехмерной реконструкции по набору КТ миело- и цистернограмм, что позволяет существенно улучшить диагностические возможности компьютерной томографии.

При проведении динамической КТ цистернографии определены временные интервалы сканирования для снижения лучевой нагрузки на больного предложена методика маркирования в двух плоскостях зоны интереса.

У новорожденных, грудных детей и детей дошкольного возраста детально определены оптимальные дозы НРКВ для проведения КТ миело-, цистерно- и вентрикулографии. Для

проведения КТ кистографии предложена методика рассчета вводимого НРКВ в зависимости от объема кисты.

Выделена группа нейрохирургических заболеваний, в диагностике которых методом выбора является КТ миело-, цистерно- и вентрикулография.

Внедрение в практику

По теме диссертации опубликовано четыре статьи в Российских [1,2,3,4], две в зарубежных журналах [5,6]. Методические рекомендации по проведению исследований методами КТ миело-, цистерно-, вентрикуло- и кистографии внедрены в практику работы отделения нейрорентгенологии института Нейрохирургии им.Н.Н.Бурденко.

Апробация работы

Основные результаты диссертационной работы доложены на семи Российских [7,8,9,10,11,12,13] и трех международных научных конференциях [14,15,16]. Материалы диссертации обсуждены на двух научных конференциях, состоявшихся в Институте Нейрохирургии имени Н.Н.Бурденко в 1993, 1994 годах, на заседании научной проблемной комиссии по черепномозговой травме, состоявшейся в Институте Нейрохирургии им.Н.Н.Бурденко 29 апреля 1997 года.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 173 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, списка литературы (207 источников, из них 24 отечественных) и приложения. Диссертация содержит 15 таблиц и 37 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

СТРУКТУРА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Исследования проводились на базе отделения Нейрорентгенологии Института Нейрохирургии им.Н.Н.Бурденко. За интервал декабрь 91 - декабрь 96 года обследовано 455 человек: 270 больных (59%) с патологией позвоночника и спинного мозга, 185 больных с заболеваниями головного мозга (41%). Им проведено 590 исследований методами, основанными на эндолюмбальном введении НРКВ (366 исследований спинного - 62% и 224 головного мозга - 38%). Сравнение методов исследования ликворных пространств в 85-90 и 91-96 годах приведено на рисунке 1.

Исследования с контрастированием субарахноидальных пространств головного и спинного мозга в (198596 г.г.)

в 85-90 годах 981 наблюдений, 91-96 годах 590 наблюдения

На графике показано, что по сравнению с 85-90 годами, возросло число компьютерно-томографических методов, как более информативных и специфичных, однако уменьшилось число исследоваваний в целом на 60%, что связанно с более широким внедрением метода МРТ в нашем институте.

Для эндолюмбального введения использовались следующие контрастные вещества: Ультравист (иопромид)- 206 исследований (36%), Омнипак (иогексол) - 118 (20%), Иопамиро (иопамидол) -266 исследований (44%). Все вещества являются недиссоциирующими на ионы, низкоосмолярными мономерами, содержащий 3 атома йода в одной молекуле.

Распределение исследованных больных по возрасту представлено в соответствии с рекомендациями R.Morantz (1994):

Возраст 0-9 10-24 25-44 45-59 60-75 75+

число больных 74 (16%) 125 (27%) 75 (16%) 110 (24%) 65 (14%) 6 (3%)

Рис. 1.

800 600 400 200 • о

ЕКТМГ ■ КТЦГ ЕЗКТВГ

икткг

85-90Г.Г.

91-96Г.Г.

Мужчин - 246 женщин - 209. Высокий процент исследований у детей до девяти лет привел нас к необходимости выработать отдельные рекомендации по расчету количества вводимого НРКВ у данной возрастной группы с учетом особенностей онтогенеза ликворных пространств.

С повышением концентрации НРКВ улучшается качество визуализации ликворных пространств, снижается артефактность изображения. Вместе с тем, увеличивается риск осложнений, аллергических реакций, побочных эффектов со стороны центральной нервной системы (ЦНС).

На основании большого практического опыта и принимая во внимание рекомендации фирм производителей нами определены оптимальные дозы НРКВ для следующих методов.

Метод исследования: 240 мг/мл 300 мг/мл

Восходящая миелография 8 5

Нисходящая миелография 7 5

Миелорадикулография 7 5

КТ миелография 8 5

КТ цистерно,- вентрикулография 10 7

Прямая КТ вентрикулография 5 2

Рассчет мл/кг веса (240 мг/мл)

Новорожденные (0-1 месяц) 0.11

Грудные дети (1 месяц- 1год) 0.13

Дети дошк. возраста (1год-7лет) 0.15

240 или 300 мг йода в 1 миллилитре контрастного вещества.

Для рассчета объема НРКВ, вводимого в кистозные полости предложена формула: (Унркв=0.062*Укисты+1), где Унркв - объем в миллилитрах вводимого контраста (240мг.мл), Укисты- объем кистозной плости, вычисленной по данным КТ.

Методы эндолюмбального введения НРКВ

Исследование субарахноидальных пространств выполняли натощак, в положении больного на левом боку. Проводили пункцию субарахноидального пространства спинного мозга иглой Сигпапс1 №22 на уровне Ь3-Ь4 или Ь4-Ь5 позвонков под местной новокаиновой анестезией (5-7 мл. 2% раствора) Контрастное вещество вводили со скоростью - 1 мл/сек.

Метод КТ миелографии

В зависимости от исследуемого уровня (шейный, грудной или пояснично-крестцовый отделы) вводили от 8 до 12 мл контрастного вещества. Сканирование проводили на компьютерном томографе Tomoscan LX (PHILIPS, Голландия). При проведении исследования больной лежал на спине в горизонтальном положении. В начале производили боковую (либо прямую) сканограмму по которой планировали аксиальные томограммы. Толщина и расстояние между срезами: от 2 до 10 мм. Использовались 320, 512 матрицы, скорость сканирования 3.8 секунды. Изменяя угол наклона гентри, добивались параллельной ориентации среза поверхности тел позвонков, либо межпозвонковых дисков. Для получения дополнительной информации выполняли сагиттальную, фронтальную и трехмерную реконструкции.

Методы КТ цистерне-, вентрикулографии

При выполнении КТ цистерно-, вентрникулографии после эндолюмбального введения рентгеноконтрастного вещества больного переводили в положение Транделенбурга (опускали головной конец стола на 30-40 градусов). В зависимости от характера патологического процесса и его локализации мы изменяли положение больного (на правом, на левом боку, на животе). Затем проводили томографию в аксиальной проекции с толщиной и расстоянием между срезами 5-10 мм. Для выявления ликворной фистулы исследование проводилось через 20-40 минут после введения контрастного вещества. В начале исследования производилась сканограмма в боковой проекции, затем по ней планировалась и производилась серия фронтальных сканов. Толщина и расстояние между срезами 3-5мм. Использовались 320 и 512 матрицы. В ряде случаев выполнялись 2-х и 3-х мерные реконструкции. Для проведения динамической КТ цистернографии вначале выполнялось КТ исследование до введения контрастного вещества. Выбирался интересующий уровень сканирования (1 или 2 среза) и по лучу гентрн больному наносились метки на голове в двух плоскостях. После введения НРКВ сканирования проводились по метке: через 30 минут, 1 час , 3, 6, 22, и 28 часов. Выбор зоны интереса позволил уменьшить лучевую нагрузку на пациента за счет уменьшения общего числа срезов.

Методы КТ кнстографии и прямой КТ венгрнкулографии

При КТ венгрнкулографии и КТ кистографии, контрастное вещество вводилось посредством пункции бокового желудочка, либо пункции кисты, затем выполнялась стандартная КТ в аксиальной проекции. При необходимости строилось реконструированное изображение. В случаях дренирования желудочков или кист контрастное вещество вводилось непосредственно по дренирующей системе.

Методы изучения перикисного окисления липидов

О состоянии процессов перекисного окисления липидов в ликворе больных судили по концентрации одного из наиболее стабильных вторичных продуктов - малонового диальдегида (МДА), который определяли спектрофотометрическим, модифицированным методом K.Yagi.

По данному методу было обследовано 15 больных; водили Ультравист, Омннпак, Иопамиро по пять человек в каждой группе. Исследовался ликвор до введения НРКВ, через 1 час после введения и через 24 часа.

Суммарную антиоксндантную активность (АОА) ликвора и антиоксидантные свойства контрастных веществ определяли по торможению накопления МДА при инкубации модельной системы при 37 градусов по Цельсию в течении 60 минут. В качестве субстрата окисления в модельной системе использовалась линоленовая кислота [Промыслов М.Ш., Демчук М.Л., 1992].

Методы электрофизиологии

Для выяснения влияния контрастных веществ на функциональное состояние мозга проводили регистрацию ЭЭГ до введения контрастного вещества, через 1 час после введения и через 24 часа. Данные ЭЭГ обрабатывали на вычислительном комплексе по программе, разработанной в ИНХ им.Н.Н.Бурденко. Вычислялись спектры мощности ЭЭГ и их параметры: средняя частота и эффективная полоса спектра. Изменения межцентральных отношений электрических процессов регистрировали по показателю когерентности ЭЭГ.

СРАВНИТЕЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ УЛЬТРАВИСТА, ОМНИПАКА И ИОПАМИРО ПРИ ЭНДОЛЮМБАЛЬНОМ ВВЕДЕНИИ

Актуальность использования контрастирования ликворных пространств несомненна. Однако инвазивность данной методики обуславливает необходимость выполнения комплексного обследования больных, которым выполнялось эндолюмбальное введение НРКВ с целью сравнения побочных эффектов воздействия трех рентгеноконтрастныых веществ (Ультравист, Омнипак, Иопамиро).

Для оценки воздействия НРКВ на общее состояние больного и неврологический статус выбраны две группы пациентов: с грыжами межпозвоночных дисков - 135 (Ультравист - 47 Омнипак -25, Иопомиро - 63, больных) и группа пациентов с назальной ликвореей - 61 больной (Ультравист - 24, Омнипак - 12, Иопамиро - 25 больных).

Из возможных вариантов выбора форм патологии именно у больных с грыжами дисков наименее выражены изначально органические изменениями ЦНС. Таким образом, именно эта группа наиболее пригодна для анализа побочных реакций при субарахноидальном введении НРКВ.

С другой стороны, для всесторонней оценки побочного воздействия НРКВ была необходима группа больных, в которой производилось введение НРКВ в ликворные пространства головного мозга. Известно, что при этом побочные эффекты воздействия НРКВ на ЦНС более заметны. В проведенном исследовании анализировалась группа больных с назальной ликвореей различного генеза, которым была выполнена КТ цистернография.

Результаты клинического сравнения побочных эффектов применения трех НРКВ приведены на рисунке 2.

На диаграмме показана характеристика Ультрависта, Омнипака и Иопамиро по степени наименьшего количества осложнений в процентах. Чем больше площадь шестугольника, тем меньше побочных эффектов вызывает контрастное вещество. Показано, что при введении Ультрависта наблюдается наименьшее количество осложнений. Омнипак и Иопамиро вызывают в среднем сходное число осложнений. КТ цистернография вызывает большее число побочных эффектов, чем КТ миелография. Это связано с прямым контактом и воздействием контрастного вещества на головной мозг.

Рис.2.

Осложнения при исследовании методами КТ миелографии (а) и КТ цистернографии (6). Сравниваются Ультравист (71 набл.), Омнипак (36 набл.) Иопамиро (88 набл.). Ультравист - сплошная линия, вызывает наименьшее число осложнений.

Необходимо осторожно интерпритировать тот факт, что применение Ультрависта приводит к меньшим нежелательным реакциям при эндолюмбальном введении, поскольку данные получены на материале пациентов нейрохирургического стационара.

Следует отметить, что нами не наблюдалось побочных эффектов крайней степени тяжести и серьезных осложнений: анафилактический шок, коллапс, выраженные неврологические расстройства, плегии, которые описаны зарубежными авторами [BainP.G.et all 1991].

Из анализа полученных данных следует, что развитие побочных реакций сходно у трех неионных рентгеноконтрастных веществ Ультрависта, Омнипака и Иопамиро.

Данные электрофизиологии

Для контроля изменения состояния электрической активности мозга проведено исследование ЭЭГ у 172 больных. Распределение по нозологическим формам: назальная ликворея -42, опухоли головного мозга - 28, спинальная патология - 102 больных. Сравнивалось воздействие трех рентгеноконтрастных веществ Ультравист - 74, Омнипак - 30, Иопамиро - 68 больных.

При спектральном анализе были выявлены изменения, которые оказывались стойкими и удерживались в течении суток после введения НРКВ. Эти изменения проявлялись в замедлении основного коркового (альфа) ритма до 7 в сек и увеличении мощности тета-колебаний. В ряде наблюдений увеличивалась мощность частых колебаний. Изменения такого типа проявились преимущественно в центральных отделах коры - зоне проекции неспецифической системы. Эти изменения указывают на повышенную реактивность и явления раздражения срединных структур мозга. Как показал анализ параметров спектров , которые позволяют оценивать изменения ЭЭГ в целом, сдвиги в ЭЭГ не переходят границ нормальных корковых ритмов и укладываются в пределы от 5-6 до 8-9 Гц. Следовательно, изменения ЭЭГ под влиянием Ультрависта, Омнипака и Иопамиро можно оценить как негрубые.

Данные изучения перикисного окисления липидов

Общей реакцией мозга на повреждение является рост перекисных соединений липидов в нем. При этом снижается содержание эндогенных химических антиоксидантов. Уровень свободных радикалов превышает эффективность общей антиоксидантной системы, что и заключает механизм кислородного отравления, ведущего к физико-химическим и стуктурным изменениям биологических мембран и нарушению их функций. В первую очередь страдают мембраны митохондрий, что сказывается на нарушении энергетического обмена мозга. Именно поэтому для выяснения влияния контрастных веществ на мозг, в частности, на некоторые стороны его метаболизма, касающиеся, в первую очередь, его энергетического обмена, нами был исследован уровень перекисных соединений липидов в ликворе больных, которым вводился контраст.

Из полученных данных следует, что исходно повышенный уровень продуктов перикисного окисления липидов в ликворе больных через час снижался на 30-50% и тенденция к дальнейшему снижению перекисей сохранялась в течении 24 часов. При введении Ультрависта и Омнипака содержание МДА в ликворе достигало субнормальных величин, в то время, как в эти же сроки не происходило нормализации уровня ПОЛ.

Такая картина изменений перекисных соединений липидов в спинномозговой жидкости при введении больному НРКВ, вероятно, связана с тем, что исследуемые вещества обладают собственной антиоксидантной активностью (АОА), что подтверждается нами в экспериментах in vitro.

Необходимо подчеркнуть, что в случаях введения Ультрависта и Омнипака, обладающих высокой АОА наблюдается наиболее выраженный эффект торможения процессов ПОЛ.Большей антиоксидантной активностью по нашим данным обладает Омнипак и Ультравист, несколько ниже Иопамиро.

Установленный факт антиоксидантной активности НРКВ и снижение ПОЛ при их эндолюмбальном введении позволяет считать их предпочтительными.

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Компьютерная томография с предварительным введением НРКВ субарахноидально позволила существенно улучшить диагностику патологии спинного и головного мозга и дополнить традиционные рентгенодиагностические методы (миело-, и цистернографию), а также отойти от контрастирования субарахноидальных пространств и желудочковой системы воздухом.

КТ миелографня

Клиническое применение метода КТ миелографии при диагностике нейрохирургической патологии позвоночника и спинного мозга основано на анализе 157 исследований. Рассмотрим преимущества данного метода на примере наиболее часто встречающейся спннальной патологии.

Остеохондроз, сужение спиннмозгового канала, протрузии и грыжи межпозвонковых дисков являются наиболее частыми заболеваниями позвоночника. По данным Г.С.Юмашева и М.Е.Фурмана (1984) каждый пятый человек в мире страдает дискогенным радикулитом. Оценка потребности в проведении миелографии и КТМГ при данной патологии: около 500 исследований на 1 млн. человек в год.

Наш опыт применения НРКВ для контрастирования субарахноидальных пространств спинного мозга при остеохондрозе и грыжах дисков основывается на исследованиях 135 пациентов, (50% от общего числа больных с поражениями позвоночника). У 65 выполнялась только миелография, у 18 только КТМГ, миелографии а затем КТМГ были выполнены у 39 больных, всего 161

исследование. КТ миелографию выполняли при невозможности точной постановки диагноза по данным миелографии, либо в сложных случаях для получения дополнительной информации.

Использование КТМГ при дегенерации межпозвонковых дисков, их протрузии, грыжах, остеофитах тел позвонков, гипертрофии связок, стенозе позвоночного канала, дает необходимую информацию о степени компресии дурального мешка, позволяет четко выявлять сторонносгь грыжевого выпячивания, определить обизвествление грыж и связочного аппарата, дифференцировать остеофиты. Так как спинной мозг и его корешки на фоне контраста визуализируются гипоинтенсивно, можно достоверно определить компрессию радиксов, ее выраженность и преимущественную сторонность.

Рис. 3.

КТ миелограмма б-го Н. 38 л. Имеется задняя центральная грыжа диска на уровне Ь4-Ь5 позвонков (указана стрелкой). Определяется выраженная компрессия дурального мешка, начальные проявления сдавления передней порции корешков слева.

Хотя МРТ имеет некоторые преимущества в диагностике остеохондроза, этот метод не является специфичным при исследовании костных структур. Аксиальные томограммы в режиме Т1 не достаточно информативны вследствии слабой относительной контрастности, режим Т2 чувствителен к движениям, а исследования грудного отдела затруднены из-за артефактов от сердца. MP сканирование иногда продолжительное, что не всегда допустимо у больных с выраженным болевым синдромом.

По нашим данным чуствительность миелографии в диагностике рассматриваемой патологии составила 52% (60 наблюдений), чуствительность КТ миелографии - 80% (55 наблюдений). Если учесть, что чуствительность МРТ при грыжах и протрузнях дисков 71% [Bischoff R. et al., 1993] то можно заключить о предпочтельном использовании КТМГ при данной форме патологии.

Опухоли спинного мозга и позвоночника. Опухоли спинного мозга встречаются в 4% случаев от всех первичных опухолей центральной нервной системы, в среднем по популяции -5,2 случая на 1 млн в год [Berney J., 1994]. В силу специфики нейрохирургического стационара процент онкологических больных, которым проводилось миелографическое и КТМГ исследование спинного мозга достаточно большой - 86 больных, что составляет 32% от общего числа больных с заболеваниями спинного мозга. У 27 выполнялась только пиелография, у 32 только КТМГ, миелография, а затем КТМГ были выполнены у 26 больных, всего 111 исследований. По локализации опухолевые поражения были распределены следующим образом: экстрадуральные - 18 (21%), интрадуральные экстрамедуллярные - 34 (39%), интрамедуллярные - 14 (16%), метастазы по оболочкам - 17 (19%), метастазы в тела позвонков - 3 (9%) наблюдений. Всем больным была выполнена МРТ.

В диагностике опухолей спинного мозга методом выбора является МРТ, однако, выраженный кифосколиоз, наличие послеоперационных изменений (рубцово-спаечный процесс, свежая гематома, имбибиция кровью мягких тканей, металлические имплантаты) снижают информативность МРТ. В этих случаях целесообразно проведение КТМГ, которая дает ценную диагностичекую информацию о состоянии ликворных пространств, их проходимости, выраженности рубцово-спаечного процесса после удаления опухолей. Использование КТ высокого разрешения и математическая обработка позволяют выполнять мультипланарные исследования.

Рис. 4.

Аксиальная КТ миелограмма б-го Ж. 47 л. после удаления менингиомы среднегрудного отдела позвоночника. Имеется дефект заполнения субарахноидального пространства с деформацией спинного мозга (указано стрелкой).

Рис. 5.

На сагиттальной реконструированной КТ миелограмме того же больного видно, что опухоль удалена полностью, определяется деформация спинного мозга в месте операции и деффект заполнения переднего субарахноидального пространства, обусловленный рубцово-спаечным процессом (указано стрелкой).

Метод КТМГ является высокоинформативным и существенно дополняет данные миелографии в диагностике интрадуральных- экстрамедуллярных опухолей и экстрадуральных опухолей. При диагностике интрамедуллярных опухолях и метастазов в тела позвонков более информативна МРТ. Для выявления метастазов по оболочкам спинного мозга наиболее информативной остается миелография.

Травма позвоночника и спинного мозга встречается в среднем 49 - 55 случаев на 1 млн. человек в популяции за год (данные А. И. Шевелева, 1994).

Нами обследовано 17 больных со спинальной травмой, что составляет 6.2 % от общего числа больных с патологией позвоночника. У 4 выполнялась только миелография, у 5 только КТМГ, миелография а затем КТМГ были выполнены у 8 больных.

При данной патологии КТМГ приобретает особое значение. Наличие металлических инородных тел, фиксирующих пластин и штифтов, слепых пулевых ранений позвоночника, существенно ограничивает возможности МРТ. При проведении КТМГ мы также сталкиваемся с артефактами от металла, однако наличие контрастного вещества в субарахноидальном пространстве значительно снижает их число и интенсивность. В случаях выраженных артефактов информативна обычная миелография. Короткое время исследования позволяет больному перенести его без предварительной премедикации.

Рис. 6.

Аксиальные КТМГ и реконструированные сагиттальные томограммы 6-го М. 36 л. подтвеждают подозрение на полный перерыв спинного мозга. Контрастное вещество полностью выполнило просвет субарахноидального пространства, спинной мозг не визуализируется (указано стрелкой). Виден разрыв твердой мозговой оболочки и затекание контрастного вещества эпидурально.

Методом выбора при травме позвоночника и спинного мозга является КТМГ. Диагностические возможности МРТ значительно ниже. КТМГ позволяет оценить совокупность костных изменений (переломы, трещины, смещения), степень деформации и компрессии субарахноидальных пространств и спинного мозга, подтвердить наличие перерыва спинного мозга и разрыва оболочек.

КТ цистерне-, вентрикуло-, кистография.

С опухолями головного мозга был обследован - 21 больной; это 13 случаев холестеатом (13 исследований КТЦГ), 5 - дермоиды (3 КТВГ, 2 повторно), 3 - астроцитомы водопровода мозга (4 КТЦГ- 1 повтороно). В этой группе мы не учитывали больных с краниофарингиомами (представлены ниже) и больных с кистозными аденомами гипофиза, которые рассматривались при диффференциальной диагностике с синдромом пустого турецкого седла.

КТ цистернография информативна при диагностике ограниченного числа нозологических форм опухолей головного мозга. Это опухоли, лежацие в просвете желудочков мозга и субарахноидальных щелей, диагностика которых методами КТ и МРТ затруднительна.

Рис. 7.

КТЦГ 6-го Ш. 18 л. Четко определились границы и форма патологического участка (указано стрелкой), расположенного в полости 3-го желудочка. Больному проведена операция - тотальное удаление дермоида третьего желудочка.

Небольших размеров изоплотностные опухоли, дермоиды и холестеатомы, распологающиеся в просвете ликворной системы желудочков, водопровода мозга и цистерн, недостаточно дифференцируемые при обычной КТ и не всегда выявляемые при МРТ, после проведения КТЦГ, на фоне контраста в окружающем ликворе выглядят значительно четче, что дает необходимую информацию для последующего удаления либо проведения стереотаксической биопсии.

Обследование больных с кистозными краниофарингиомами проводили методами КТ кистографии и прямой КТ вентрикулографии. У 16-и больных было выполнено 24 КТКГ (8 повторно) с прямым введением НРКВ в полость кист с помощью резервуара Омайя и двум больным произведена прямая КТВГ.

Перед началом спецефической химиотерапии кранофарингиом (введения блеомицина в кистозную полость), показано проведение КТКГ, которая позволит определить сообщаемость кист и целостность их стенок. Это необходимо для проведения терапии, поскольку блеомицин может вызвать некроз здоровых тканей мозга при попадании на него НРКВ.

Рис. 8.

КТКГ б-го Б. 12 л. с краниофарингиомой перед началом лечения блеомицином. НРКВ введено по дренажу в полость наиболее крупной кисты. Сообщаемое™ кист между собой и затекания контраста в желудочки не выявлено.

В двух случаях кистозных краниофарингиом нами проведена прямая КТВГ для уточнения состояния желудочковой системы и ее отношения к кистозным полостям.

С арахноидальными кистами обследовано 28 больных. Им было выполнено 35 исследований методом КТЦГ (5 повторно) и 3 исследования методом прямой КТ кистографии с введением НРКВ непосредственно в кистозную полость.

Для дифференциальной диагностики арахноидальных кист головного мозга и холестеатом, определения сообщаемости ликворных кист с субарахноидальными щелями, цистернами и желудочками мозга необходимо проведение динамической КТЦГ.

При гиганских и множественных арахноидальных кистах, в основном встречающихся у детей, сочетающихся с гидроцефалией мы проводили прямую КТ вентрикулографию и КТ кистографию для определения сообщаемости полостей кист между собой и с желудочковой системой.

Рис. 9.

а) КТЦГ б-го А. 8 л. с большой арахноидальной кистой височной доли компремирующей ножку мозга. Максимальное накопление контрастного вещества в полости кисты выявилось через шесть часов после введения, б) после установления дренажной системы в полость кисты проведена прямая КТКГ, подтвердившая сообщение кистозной полости с хиазмальной цистерной.

Динамическая КТЦГ позволяет выделить три типа арахноидальных кист: 1) сообщающиеся с субарахноидальными пространствами и цистернами мозга; 2) частично отграниченные от ликорной системы мозга; 3) полностью отграниченные. При первом типе кист НРКВ проникает в кистозную полость в течении первого часа после введения, при втором типе НРКВ постепенно накапливается в полости кисты от 3-х до 22 часов после введения,

при третьем типе накопления контрастного вещества в них не происходит.

Анализ проведенных исследований показывает, что на сегодняшний день КТЦГ является наиболее переспективным методом исследования больных с арахноидальными кистами. Важной особенностью метода является постепенное прохождение контрастного вещества по субарахноидальным пространствам и желудочковой системе, что позволяет проследить в динамике накопления контраста и сделать заключение о сообщаемости арахноидальных кист с субарахноидальными пространстранствами.

С синдромом "пустого" турецкого седла и эндоселлярными аденомами гипофиза исследовано 25 больных - 7 с аденомой гипофиза, 18-е синдромом "пустого" турецкого седла (ПТС). Выполнено 31 исследование методом КТ цистернографии (б повтороно).

Анализ материала показал, что наиболее убедительными данными в дифференциальной диагностике между эндоселлярными опухолями гипофиза и первично "пустым" турецким седлом обладает КТЦГ. Контрастное вещество выполнив цистерны основания мозга обрисовывает в подробностях их контуры и стенки, обтекает сосуды лежащие в провете цистерн, более четко визуализируются границы мозга и костной ткани, выявляются мелкие оболочечные тяжи и каудальная группа нервов. Это достигается выполнением томографии высокого разрешения, сканированиии во фронтальной проекции и свойством контрастных веществ значительно уменьшать число артефактов от костей. Проникновение контраста в полость турецкого седла позволяет четко дифференцировать синдром ПТС и кнетозные аденомы.

Рис. 10.

КТЦГ б-ой Л. 29 л. Определяется первично "пустое" турецкое седло. Контрастное вещество полностью выполнило просвет расширенного турецкого седла (указано стрелкой).

Чуствительность метода в диагностике данной патологии -100%, что позволяет рекомендовать КТЦГ методом выбора при проведении дифференциальной диагностики между аденомами гипофиза и синдромом "пустого" турецкого седла. Следует отметить, что анализ нашего материала при сравнительной оценке с данными МРТ показал полное предпочтение метода КТЦГ у больных с кистозными образованиями хиазмально-селлярной области и ПТС.

Причиной ликворных фистул могут быть: черепно-мозговая травма, операции на основании черепа, опухоли, либо происходить спонтанно. Посттравматическая ликворея встречается в 2-3% случаяев при черепно-мозговой травме [1954, Са1са1егга Т., 1954].

Нами проведено КТ цистернографическое исследование у 61 больного (33% от общего числа больных с патологией головного мозга). Им было выполнено 80 исследований (19 повторно). Послеоперационные ликвореи наблюдались в 11 случаях (18%), посттравматические - 18 (30%), спонтанные - 32 случая (52%). По локализации источника ликвореи распределение следующее: дно турецкого седла - 12 случаев (19%), площадка основной кости - 20 (33%), ситовидная пластинка - 18 (30%), крыша лобной пазухи - 13 случаев (18%).

При послеоперационных ликвореях локализация ликворной фистулы выявлена в 100% случаев. На КТ цистернограммах определялось затекание контастного вещества в лобную или

Рис. 11

Фронтальная КТ цистернограмма б-го 3.,37 л. Диагноз: послеоперационная ликворея (после трансназального удаления микроаденомы гипофиза).Деффект в области дна турецкого седла, заполненение контрастом полости основной пазухи (стрелка).

основную пазухи.

При посттравматических ликвореях локализация фистулы определялась в 94% случаев. В ряде наблюдений отмечалось

пролябирование мозгового вещества по типу грыжи, скопление воздуха в боковых желудочках.

Рис 10.

КТЦГ б-го Л. 28л. Диагноз: назальная ликворея после тяжелой черпно-мозговой травмы. Определяется деффект крыши лобной пазухи (указан стрелкой) и затекание контраста в ее полость, попадание воздуха в расширенные боковые желудочки (пунктирная стрелка).

В случаях спонтанных ликворей фистула была обнаружена

в 76%.

Рис 12.

Фронтальная КТ цистернограмма б-го У.,43л. Диагноз: спонтанная ликворея. Определяется небольшой деффект в проекции перехода ситовидной пластинки в площадку основной кости (указан стрелкой), скопление контрастного вещества в клетках решетчатого лабиринта.

Таким образом, показана высокая эффективность метода КТ цистернографии в диагностике ликворных фистул. С помощью данного метода удается четко визуализировать костный деффект и определить затекание ликвора с НРКВ в придаточные пазухи. КТЦГ - оптимальный диагностический метод для планирования щадящего операционного подхода закрытия фистулы.

выводы

1. Разработаны методы рентгеновского компьютерно-томографического исследования головного и спинного мозга после эндолюмбального введения неионных контрастных веществ с диагностической целью, а также при проведении динамического КТ с целью уточнения особенностей ликвороцикуляции.

2. Определены дозы неионных рентгеноконтрастных веществ для визуализации ликворных пространств головного и спинного мозга при различных формах нейрохирургической патологии у больных всех возрастных групп.

3. Применение неионных рентген оконтрастных веществ в нейрохирургической клинике позволило рекомендовать КТ миело-, цистерно-, вентрикулографию методом выбора при дегенеративных поражениях, травме позвоночника и спинного мозга, послеоперационном контроле удаления экстрамедуллярных опухолей спинного мозга, арахноидальных кистах и опухолях головного мозга, лежащих в просвете ликворной системы, при нарушениях ликвороциркуляции любого уровня; КТ кистографию - при краниофарингиомах.

4. Изученные реитгеноконтрастные вещества (Ультравист, Омнипак и Иопамиро) обладают антиоксидантной активностью, а уровень перикисного окисления липидов в ликворе при их эндолюмбальном введении снижается.

5. При введении исследованных веществ в субарахноидальные пространства спинного и головного мозга изменения электрической активности мозга можно расценить как негрубые и преходящие по мере их выведения в течении суток из ликворных пространств.

6. Сравнительная оценка неионных рентгеноконтрастных веществ: Ультрависта, Омнипака и Иопамиро при эндолюмбальном введении показала их высокую эффективность и безопасность; принципиального различия между ними не получено - умеренные побочные эффекты более выражены при проведении КТ цистерно- и вентрикул ографии.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Опыт использования нового неионного рентгеноконтрастного вещества Ультравист в нейрорентгенологии. Журн. вопр. нейрохир. им.H.H.Бурденко 3:36-37, 1993. (соавт. Корниенко В.Н., Гриндель О.М., Дрожжин В.А)

2. Ультравист в нейрорентгенологии. Вестн.рентгенол.и радиол. 1 (приложение):24-27, 1994. (соавт. Гриндель О.М., Корниенко В.Н.)

3. Компьютернотомографическая цистернография с современными неионными рентгеноконтрастными препаратами в диагностике базальных ликворей различного генеза. Журн. вопр. нейрохирн. им. Н.Н.Бурденко 4:27-29, 1994 (соавт. Гриндель О.М., Демчук М.Л., Охлопков В.А. и др.)

4. Компьютерно-томографические особенности у больных с последствиями проникающих огнестрельных черепно-мозговых ранений. Мед.журн.Чувашии 3-4:57-60, 1995. (соавт. Шагинян Т.Г., Туркин A.M.)

5. Late diagnosis and removal of a läge wooden foreign body in the cranio-orbital region. The journ.of craniofac.surg. 7:311-314, 1996. (coll. Potapov A.A., Eropkin S.V., Kornienko V.N., Yeolchiyan S.A., Serova N.K., Kravchuk A.D. and Shahinian G.G.)

6. Removal of a cranio-orbital foreign body by a supraorbital-pterion approach. The journ.of craniofac.surg. 7:224-227, 1996. (coll Potapov A.A., Yeolchiyan S.A., Tcherekaev V.A., Kornienko V.N., Kravchuk A.D., Likhterman L.B., Serova N.K. and Eropkin S.V.)

7. КТ-миелография и MPT в диагностике дегенеративно-дистрофических поражений позвоночника (соавт. Тиссен Т.П.), Матер. 1-го съезда нейрохирургов Росии, Екатеринбург, 1995 (тезисы)

8. Современные методы рентгенодиагностики последствий проникающих огнестрельных черепно-мозговых ранений. Актуал. вопр. неврол. нейохир. докл. научн. практ. конф.г.Иваново 3641, 1995. (соавт. Шагинян Г.Г., Туркин А.М.)(тезисы)

9. Длительно существующая посттравматнческая базальная ликворея: хирургическая тактика и результаты. Актуал. вопр. неврол. нейохир. докл. научн. практ. конф. г.Иваново 62-64, 1995. (соавт. Охлопков В.А., Кравчук А.Д.Хтезисы)

10. Сравнительная оценка неионных низкоосмолярных рентгеноконтрастных препаратов в диагностике патологии головного и спинного мозга. Матер, научн. практич. конфер. (Махачкала) 15-16, 1993. (соавт. Корниенко В.Н., Гриндель О.М.) (тезисы).

И. Применение современных неионных рентгеноконтрастных веществ в диагностике нейрохирургической патологии. Перв. съезд нейрохир. Украины 223-224, 1993.(тезисы)

12. МР-цистернография/вентрикулография на основе МР-последовательности PSIF-3D. Матер, научн. практич. конфер. "Магнитно-резонансная томография в медицинской практике" стр 20, Москва 1995. (соавт Петряйкин А.В., Туркин A.M.) (тезисы)

13. Диагностические возможности MP-последовательности PSIF-3D при патологии ликворных пространств головного и спинного мозга "Магнитно-резонансная томография в медицинской практике" стр 29, С-Петербург 1996. (соавт Петряйкин А.В., Туркин A.M.) (тезисы)

14. Comparative evaluation of nonionic. X-Ray contrast media in the diagnostic of the pathology of brain and spine cord-subarachnoid use. XY Symp. Neuroradiol. Kumamoto September:13, 1994. (coll Kornienko V.N. and Grindel O.M.) (Abstract)

15. Surgical tactics in long-term posttraumatic liquorrhea. International skull base Symposium, St.Peterburg - Kizhi 1994, p 25-26, (coll Potapov A.A., Kravtchuk A.D., Ochlopcov V.A.Xabstract)

16. Long-term posttraumatic basal liuorrhea: tactics and result. X Euorpean Congress of Neurosurgery, Berlin 1995 p. 234 (coll. Potapov A.A., Kravtchuk A.D., Likhterman L.B., Ochlopcov V.A.Xabstract)