Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Лапаростомия в лечении больных панкреонекрозом, осложненным синдромом интраабдоминальной гипертензии

На правах рукописи

ЯНГУРАЗОВА Елена Викторовна

ЛАПАРОСТОМИЯ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ПАНКРЕОНЕКРОЗОМ, ОСЛОЖНЕННЫМ СИНДРОМОМ ИНТРААБДОМИНАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

Специальность 14.01.17 - Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 7 ОКТ 2013

САРАНСК 2013

005535337

Работа выполнена на кафедре хирургии Медицинского института ФГБОУ ВПО «Пензенский государственный университет».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор НИКОЛЬСКИЙ Валерий Исаакович

Официальные оппоненты:

ВЛАСОВ Алексей Петрович - доктор медицинских наук, профессор, ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н. П. Огарева», кафедра факультетской хирургии с курсами урологии и детской хирургии, заведующий кафедрой

ИВАЧЕВА Наталья Андреевна - доктор медицинских наук, доцент, ГБОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра хирургии и эндоскопии, профессор кафедры

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения РФ»

Защита диссертации состоится 24 октября 2013 г., в 14 часов, на заседании диссертационного совета Д 212.117.08 при ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н. П. Огарева» (430005, г. Саранск, ул. Большевистская, 68).

С диссертацией и авторефератом можно ознакомиться в библиотеке ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н. П. Огарева» (430005, г. Саранск, ул. Большевистская, 68), автореферат размещен на сайте ВАК РФ.

Автореферат разослан «_»_2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

А. Г. Голубев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы определяется отсутствием существенных положительных сдвигов в результатах лечения тяжелых форм панкреонекроза. Анализ летальности показывает, что при панкреонек-розе, осложненном бактериально-токсическим шоком и полиорганной недостаточностью, она достигает 90-100 % (Б. К. Шуркалин, 2009; J. J. Easier, 2012; P. A. Banks, 2012; G. Zhao et al., 2013). Одним из звеньев патогенеза этих осложнений является синдром интраабдоминальной гипертензии, характеризующийся развитием полиорганной недостаточности вследствие повышенного внутрибрюшного давления (В. М. Ти-мербулатов и соавт., 2012; М. L. Gardener, 2012; С. А. Алиев, 2013).

Установлено, что повышение внутрибрюшного давления регистрируется при перитоните, кишечной непроходимости, панкреонекрозе, после операций по поводу больших вентральных грыж, асците, беременности, при инсуфляции газа в брюшную полость во время лапароскопических операций. Выявлено, что интраабдоминальная гипертен-зия возникает у каждого третьего больного с острой хирургической патологией живота (W. Ertel, 2000; J. Chen, 2012; М. Swank, 2012).

Фактически единственно эффективным методом лечения синдрома интраабдоминальной гипертензии является хирургическая декомпрессия, одним из вариантов которой является формирование ла-паростомы. Это позволяет одновременно и регулировать внутри-брюшное давление, и проводить этапные санации брюшной полости. В то же время в литературе недостаточно освещены вопросы объективных показаний для применения управляемой лапаростомии. Не прослеживается связь между уровнем интраабдоминальной гипертензии и показанием к наложению лапаростомы у больных панкрео-некрозом (В. И. Барабаш, 2005; М. Ю. Киров и соавт., 2010).

В настоящее время в литературе нет данных об использовании ксеноперикарда с целью формирования лапаростомы. Не описаны процессы, происходящие с ксеноперикардом в гнойной ране. Не изучена реакция окружающих тканей на ксеноперикардиальный имплан-тат в условиях воспаления.

Цель исследования - улучшить результаты лечения больных панкреонекрозом, осложненным синдромом интраабдоминальной гипертензии, путем разработки и внедрения в клиническую практику способа формирования лапаростомы с использованием ксеноперикарда.

Задачи исследования:

1. Разработать экспериментальную модель забрюшинной флегмоны и на ее основе изучить на секционном материале связь повы-

шенного внутрибрюшного давления с объемом поражения забрюшин-ной клетчатки.

2. Изучить влияние лапаростомии на динамику снижения внутрибрюшного давления у больных с панкреонекрозом.

3. Разработать способ формирования лапаростомы с использованием ксеноперикарда.

4. Исследовать морфологические изменения ксеноперикарда в условиях гнойно-деструктивного процесса.

5. Изучить результаты лечения больных панкреонекрозом, перенесших лапаростомию.

Научная новизна. Создано устройство для моделирования флегмоны забрюшинного пространства, позволяющее изучать распространение патологического процесса по забрюшинному пространству.

Предложена классификация лапаростом и обоснованы показания к формированию различного вида лапаростом в зависимости от уровня интраабдоминальной гипертензии.

Разработан способ формирования лапаростомы с использованием ксеноперикарда.

Изучены особенности интеграции ксеноперикарда в условиях гнойной раны, определены прогностически неблагоприятные факторы, свидетельствующие на ранних сроках о возможности отторжения ксеноперикарда в условиях гнойно-воспалительного процесса (патент РФ на изобретение № 2472153 от 10.01.2013).

Практическая значимость работы. Разработанные принципы мониторирования внутрибрюшного давления у больных панкреонекрозом в процессе лечения позволяют своевременно определить показания к формированию лапаростомы.

Предложенная классификация лапаростом позволяет объективизировать оценку результатов лечения больных, имеющих интраабдо-минальную гипертензию за счет унификации терминов и четкого подразделения лапаростом в зависимости от их размера.

Обоснованы показания к наложению различных по размеру лапаростом в зависимости от уровня интраабдоминальной гипертензии у больных острым деструктивным панкреатитом.

Разработанный способ формирования лапаростомы с использованием ксеноперикарда позволяет предотвратить травматизацию кишечных петель и не требует удаления биологического материала после коррекции внутрибрюшного давления.

Предлагаемый комплекс мероприятий, направленных на выявление больных с угрозой развития синдрома интраабдоминальной гипер-

тензии, профилактику и лечение интраабдоминальной гипертензии у больных панкреонекрозом, позволяет существенно уменьшить количество послеоперационных осложнений и летальность пациентов с острым панкреатитом.

Положения, выносимые на защиту:

1. Повышенное внутрибрюшное давление способствует про-грессированию флегмоны забрюшинного пространства; масштабы поражения забрюшинной клетчатки прямо пропорциональны величине интраабдоминальной гипертензии.

2. Мониторирование внутрибрюшного давления и своевременная лапаростомия, выполняемая при гнойно-деструктивных осложнениях инфицированного панкреонекроза, позволяют существенно улучшить результаты лечения больных острым деструктивным панкреатитом.

3. Способ формирования лапаростомы с использованием ксено-перикарда позволяет предотвратить травматизацию кишечных петель и не требует удаления биологического материала после коррекции внутрибрюшного давления.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы хирургических отделений ГБУЗ ПОКБ им. Н. Н. Бурденко г. Пенза; Пензенской городской клинической больницы № 5. Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедре хирургии Медицинского института Пензенского государственного университета.

Апробация работы. Основные положения диссертационного исследования докладывались и обсуждались на Всероссийской научно-практической конференции хирургов, посвященной 65-летию научного хирургического общества и 20-летию Ассоциации врачей хирургического профиля на Кавказских Минеральных Водах (Пятигорск, 2011); Российской научно-практической конференции с международным участием «Перитонит» (Анапа, 2010); межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 85-летию со дня рождения профессора Н. И. Атясова (Саранск, 2011), и на заседании научно-практического общества хирургов Пензенской области им. С. В. Кульнева (Пенза, 2011).

Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано 19 работ, в том числе три статьи в изданиях, рекомендуемых ВАК РФ. Издана одна монография. Получен один патент РФ на изобретение.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 153 страницах и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 135 отечественных и 54 зарубежных источника. Работа иллюстрирована 28 таблицами и 40 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Экспериментальную часть работы проводили совместно с кафедрой клинической морфологии Медицинского института Пензенского государственного университета.

У 12 нефиксированных человеческих трупов различного телосложения выполняли инфильтрацию забрюшинной клетчатки под определенным, заранее заданным давлением с помощью специально разработанного устройства. Исследование проводили на б трупах людей, умерших от экстраабдоминальной патологии, при жизни у которых не регистрировали цифры повышенного внутрибрюшного давления, и 6 — от интраабдоминальной патологии, при жизни которых регистрировали интраабдоминальную гипертензию.

Техника выполнения исследования была идентичной во всех экспериментах. На трупе выполняли срединную широкую лапарото-мию. Затем вскрывали сальниковую сумку. Вводили иглу в парапан-креатическую клетчатку по нижнему краю поджелудочной железы и выполняли инфильтрацию контрастом. Площадь инфильтрации пара-панкреатической клетчатки определяли с помощью курвиметра (рис. 1).

Рис. 1. Измерение площади прокрашивания: 1 — курвиметр; 2 - окрашеная зона парапанкреатической клетчатки. Площадь 5 = ¿2/(4л), где Ь - длина окружности; л - число пи, равное 3,14

Клиническая часть работы выполнена на базе кафедры хирургии Медицинского института Пензенского госуниверситета — в отделении хирургии № 2 Пензенской областной клинической больницы им. Н. Н. Бурденко.

Всего за период с 2006 по 2011 г. включительно наблюдали 242 пациента с острым деструктивным панкреатитом, из них мужчин было 137 и женщин 105. Возраст пациентов составлял от 18 до 83 лет (в среднем 50,5 ± 12,1 лет).

Все больные с острым деструктивным панкреатитом были разделены на две группы. В первую группу - группу сравнения - вошли 107 больных, лечившихся с 2006 по 2008 г., у которых не определяли внутрибрюшное давление и профилактику синдрома интраабдоми-нальной гипертензии не выполняли. Проведен ретроспективный анализ обследования и лечения данных больных. Во вторую группу (основную) включены 135 пациентов, лечившихся с 2009 по 2011 г., у которых проводили мониторирование внутрибрюшного давления и комплекс мероприятий, направленных на профилактику синдрома интра-абдоминальной гипертензии. При сопоставлении выделенных групп по полу, возрасту, тяжести заболевания статистически значимые различия между исследуемыми группами больных отсутствовали (р > 0,05), что свидетельствовало об их однородности.

В работе использовали интравезикальный метод измерения внутрибрюшного давления. Для регистрации применяли тонометр низких давлений ТН-01. Оценку внутрибрюшного давления проводили согласно рекомендациям Всемирного общества по абдоминальному компартмент-синдрому (\VSACS).

Лечение больных. 69 больных деструктивным панкреатитом (28,5 %) пролечено только консервативными методами без оперативного вмешательства. 173 больным (71,5 %) с деструктивным панкреатитом была выполнена 381 операция.

Видеолапароскопию (10,5 %) выполняли в тех случаях, когда у пациента с верифицированным диагнозом панкреонекроза присоединялись явления ферментативного перитонита, при этом у больных второй группы регистрировали повышение внутрибрюшного давления свыше 10 мм рт. ст., но не более 15 мм рт. ст.

Лапаротомию (36 %) выполняли при неэффективности консервативного лечения, появления признаков гнойно-деструктивных осложнений.

Резекция поджелудочной железы (11,4 %) потребовалась в связи с ее секвестрацией. В 13,3 % случаев выполнили вскрытие и дрениро-

вание абсцессов и флегмон. С целью остановки аррозивного кровотечения и кровотечения из острых язв желудочно-кишечного тракта потребовалась лапаротомия в 5,3 % случаев. Вмешательства на желчевы-водящих путях выполняли при билиарной гипертензии и деструктивном холецистите в 16 % случаев. Повторные санации брюшной полости потребовались в 16,5 % случаев.

Лапаростома различного размера была сформирована 131 больному с острым деструктивным панкреатитом. После формирования лапаростомы продолжали мониторирование внутрибрюшного давления (рис. 2).

5

О

до 1 сутки 2 сутки 3 сутки операции после после после операции операции операции

Рис. 2. Сравнительная оценка динамики внутрибрюшного давления в зависимости от размеров лапаростомы

Оментостому формировали с целью адекватного дренирования сальниковой сумки при гнойно-септических осложнениях. В основной группе у больных отмечалась 1-2-я степень интраабдоминальной гипертензии. Мониторинг внутрибрюшного давления у этих больных показал, что давление постепенно снижалось до 5-10 мм рт. ст. в течение трех суток послеоперационного периода.

Лапаростома в эпи- и мезогастрии была сформирована у 33 пациентов. При регистрации до операции интраабдоминальной гипертензии 3-й степени хирургическое вмешательство завершали формированием лапаростомы, протяженностью от мечевидного отростка до пуп-

ка. Внутрибрюшное давление у этих больных снижалось за сутки не более чем на 30 % от исходной гипертензии.

У пациентов с развившимся до операции синдромом интраабдо-минальной гипертензии была сформирована обширная лапаростома, захватывающая области эпи-, мезо- и гипогастрия. Во всех случаях сразу же после операции регистрировали снижение внутрибрюшного давления до 5 мм рт. ст. На рис. 2 показана динамика нормализации внутрибрюшного давления после формирования различных видов ла-паростомы.

Для формирования лапаростомы использовали марлевые салфетки, полипропиленовую сетку, материал Реперен, ксеноперикард. Практика показала, что марлевая салфетка не удерживала органы брюшной полости при интраабдоминальной гипертензии, что сопровождалось эвентрацией и травматизацией кишечной стенки. Полипропиленовая сетка привела к образованию кишечных свищей у двух пациентов, материал Реперен оказался хрупким - в брюшной полости он крошился. Ксеноперикард прочно удерживал внутренние органы, под ним стенка кишечника сохраняла гладкость серозной оболочки.

Лапаростому с использованием ксеноперикарда у 19 больных формировали следующим образом: острым скальпелем на пластину ксеноперикарда наносили сквозные перфорации, для лучшего оттока воспалительного выпота из брюшной полости. Гладкой поверхностью ксеноперикардиальный лоскут обращали к органам брюшной полости и вшивали его в края апоневроза отдельными узловыми швами моно-филаментной нитью (пролен 2/0). Сверху на ксеноперикард помещали салфетку с левомеколем. При необходимости повторных санаций брюшной полости фиксирующие ксеноперикард нити срезали, после проведения санации ксеноперикард подшивали вновь к краям апоневроза (рис. 3).

Рис. 3. Лапаростома с использованием ксеноперикарда (пластина ксеноперикарда указана стрелкой)

При перевязках на 1, 3, 7, 14, 21-е сутки забирали кусочки ксено-перикарда с апоневрозом для морфологического изучения. Исследование проводили совместно с кафедрой анатомии человека Медицинского института Пензенского госуниверситета.

Результаты экспериментального исследования

В результате экспериментального исследования на секционном материале были получены следующие данные. В первой серии эксперимента, проведенного на трупах пациентов, умерших от экстраабдоминальной патологии, инфильтрация забрюшинной клетчатки под давлением была менее интенсивной.

Во второй серии экспериментов, проводимых на трупах умерших от абдоминальной патологии, имевших прижизненную интраабдоми-нальную гипертензию, площадь инфильтрации забрюшинной клетчатки оказалась существенно большей (табл. 1).

Таблица 1

Зависимость площади инфильтрации клетчаточных пространств

от давления нагнетания красителя

Уровень давления, (мм рт. ст.) Площадь инфильтрации у трупов умерших от экстраабдоминальной патологии Площадь инфильтрации у трупов умерших от интраабдоминальной патологии на фоне интраабдоминальной гипергензии

10-15 183,43 ±5,6 см2* 2300,45±14,6 см2 *

16-25 688,61±4,8 см2* 3853,50±15,3 см2*

>25 1146,50±6,2 см2 > 4000 см2

Примечание:*-р< 0,05.

Кроме того, была выявлена связь между площадью инфильтрации, давлением нагнетания красителя и типом телосложения. Площадь инфильтрации оказалась больше у гиперстеников. Из данных, полученных в эксперименте, следует, что имеется прямая зависимость площади инфильтрации забрюшинной клетчатки от величины внутри-брюшного давления. При повышении уровня давления на каждые 10 мм рт. ст. площадь инфильтрации увеличивалась на 42,1±2,5 %.

Экстраполяция этих данных на клиническую ситуацию позволяет утверждать, что интраабдоминальная гипертензия существенно влияет

на масштабы поражения забрюшинной клетчатки у больных панкрео-некрозом, особенно у людей гиперстенического телосложения.

Результаты гистологического исследования фрагментов ксенопе-рикарда с участком апоневроза, изъятые при перевязках на 1, 3, 7, 14 и 21-е сутки после имплантации, оказались следующими.

В 1-3-и сутки на границе ксеноперикардиальной пластины и собственных тканей организма преобладали нейтрофильные лейкоциты, часть нейтрофилов проникала в толщу ксеноперикардиальной пластины.

На 7-е сутки после операции экссудативные процессы шли на убыль, что выражалось в уменьшении количества нейтрофилов. Кроме того, клетки обнаруживали только на поверхности ксеноперикарда, в толще его нейтрофилы отсутствовали.

При неблагоприятном процессе количество нейтрофилов увеличивалось, часть из них проникала в толщу ксеноперикарда, т.е. шли процессы разволокнения.

Для оценки эффективности интеграции ксеноперикарда в окружающие ткани организма был изучен процесс ангиогенеза. Первые тонкостенные сосуды появлялись на 7-е сутки.

При благоприятном процессе (купированием воспалительного процесса) площадь кровеносных сосудов на 7-е сутки после операции составляла более 1 500 мкм2/мм2. При неблагоприятном процессе площадь кровеносных сосудов к 7-м суткам после имплантации составляла значительно меньшие размеры 1 500 мкм2/мм2 (табл. 2).

Таблица 2

Площадь новообразованных кровеносных сосудов в разные сроки после операции (М±ш) (мкм2/мм2)

Группы пациентов 7 суток 14 суток 21 сутки

Группа А 1576,26±3,21* 1654,02±4,5* 1758,36±4,84*

Группа В 920,23±3,3* - -

Примечание: *-р<0,05.

Все различия между площадью ткани в разные сроки после операции достоверны.

При выявлении макроскопических изменений, характерных для деструкции биологического имплантата, а также недостаточности ан-

гиогенеза, на 7-8-е сутки принимали решение о замене ксеноперикар-да на новую пластину.

После купирования признаков перитонита и нормализации внут-рибрюшного давления лоскут ксеноперикарда не удаляли. Если рана была чистой, имелись хорошие грануляции, на кожную рану накладывали вторично-отсроченные швы и дренировали по Редону.

Результаты лечения

Всего с 2006 по 2011 г. оперировано 173 из 242 больных с острым деструктивным панкреатитом. Выполнена 381 операция.

При анализе результатов лечения было выявлено, что интраабдо-минальные осложнения после операций возникли у 95 больных (24,9 %). Наиболее частыми осложнениями были местный и общий послеоперационный перитонит, в том числе резидуальные абсцессы брюшной полости разной локализации (7,4 %) и аррозивные кровотечения (7,1 %).

Умерло 36 пациентов. Общая летальность составила 14,9 %, послеоперационная летальность — 20,8 % (табл. 3).

Таблица 3

Распределение летальности но группам больных

Характеристика больных в группах 1-я группа 2-я группа Всего

Количество больных 107 135 242

Количество оперированных больных 82 91 173

Выполнено операций 211 170 381

Количество умерших пациентов 18 18 36

Послеоперационная летальность 22% 19,7 % 20,8%

Общая летальность 16,8 % 13,3 % 14,9 %

Анализ данных, приведенных в табл. 3, показывает, что статистически достоверных различий, как общей, так и послеоперационной летальности, не отмечено (р > 0,05), однако абсолютный риск возникновения летального исхода существенно выше у пациентов группы сравнения.

Основной причиной смерти была полиорганная недостаточность у 18 больных (50 %), в группе сравнения - у 11 пациентов (61,1 %), в основной группе от полиорганной недостаточности умерло 7 пациентов (38,9 %). Различие оказалось статистически значимым (р < 0,05).

Преобладание летальных исходов от полиорганной недостаточности у больных группы сравнения связано с тем, что в лечении данной группы не учитывали внутрибрюшное давление и коррекцию синдрома ин-траабдоминальной гипертензии не проводили.

Острая сердечно-сосудистая недостаточность стала причиной смерти у 10 больных (27,9 %). В основной группе она была у 8 пациентов (44,5 %), в группе сравнения - у 2 больных (11,1 %). Таким образом, летальность от сердечно-сосудистой недостаточности у больных основной группы преобладала, что объясняется увеличением оперативной активности у крайне тяжелых пациентов в данной группе.

Целенаправленно изучены отдаленные результаты лечения больных, перенесших лапаростомию. В период от 7 месяцев до 2 лет осмотрено 11 пациентов. При визуальном осмотре в зоне имплантации ксеноперикарда отмечено умеренное пролабирование брюшной стенки мягко-эластической консистенции. Послеоперационной грыжи с характерными для нее признаками (грыжевые ворота, грыжевой мешок с содержимым) не выявлено (рис. 4).

Рис. 4. Больной П. Осмотр через год после операции

Выводы

1. Экспериментально доказана прямая зависимость масштабов поражения забрюшинной клетчатки от величины внутрибрюшного давления. При повышении уровня давления на каждые 10 мм рт. ст. площадь инфильтрации увеличивается на 42,5±2,5 %.

2. Формирование оментостомы снижало внутрибрюшное давление с 15-20 до 5-10 мм рт. ст. в течение трех суток послеоперационного периода. Субтотальная лапаростома снижала внутрибрюшное

давление на 5-10 мм рт. ст. в сутки. Тотальная лапаростома позволяла снизить внутрибрюшное давление сразу же после операции до 5 мм рт. ст.

3. Разработанный и внедренный в практику способ формирования лапаростомы с использованием ксеноперикарда позволял избегать таких осложнений, как эвентрация, травматизация кишечных петель, формирование кишечных свищей.

4. Показанием к замене ксеноперикарда являлась недостаточность ангиогенеза (площадь поперечного сечения новообразованных кровеносных сосудов в зоне имплантации менее 1500 мкм2/мм2).

5. Мониторирование внутрибрюшного давления и своевременная лапаростомия, выполняемая при гнойно-деструктивных осложнениях инфицированного панкреонекроза, являлись эффективными методами профилактики и лечения синдрома интраабдоминальной ги-пертензии, что позволило снизить количество послеоперационных осложнений на 37 %, а послеоперационную летальность - на 10,5 % у больных острым деструктивным панкреатитом.

Практические рекомендации

1. При появлении признаков ферментативного перитонита на фоне нормального значения внутрибрюшного давления (менее 15 мм рт. ст.) целесообразно выполнение видеолапароскопического дренирования и санации брюшной полости.

2. При неэффективности консервативной терапии, проводимой в течение как минимум 3 суток, а также прогрессировании полиорганной недостаточности на фоне выраженной системной воспалительной реакции и развитии синдрома интраабдоминальной гипертензии показаны лапаротомия, санация и дренирование брюшной полости, назоин-тестинальная интубация кишечника, лапаростомия.

3. У больных панкреонекрозом необходимо проводить мониторирование внутрибрюшного давления. При выявлении 1-2-й степени интраабдоминальной гипертензии (15-20 мм рт. ст.) следует формировать оментостому для адекватного дренирования сальниковой сумки. При 3-й степени интраабдоминальной гипертензии (21-25 мм рт. ст.) целесообразно формирование лапаростомы протяженностью от мечевидного отростка до пупка. Больным с развившимся синдромом интраабдоминальной гипертензии (> 25 мм рт. ст. и присоединение полиорганной недостаточности) следует формировать обширную лапа-ростому, захватывающую области эпи-, мезо- и гипогастрия в сочетании с интубацией кишечника.

4. Имплантация ксеноперикарда в условиях гнойно-воспалительного процесса требует проведения гистологического исследования на 7-е сутки послеоперационного периода. При недостаточном ангио-генезе (площадь поперечного сечения новообразованных кровеносных сосудов в зоне имплантации менее 1 500 мкм2/мм2) биологический им-плантат следует удалить либо заменить его новым лоскутом.

ОСНОВНЫЕ ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Калмин, О. В. Морфологические изменения ксеноперикарда в условиях гнойно-воспалительного процесса / О. В. Калмин, В. И. Никольский, М. Г. Федорова, Е. В. Янгуразова // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. - 2011. -№4 (20).-С. 12-20.

2. Калмин, О. В. Морфологические изменения тканей в зоне операции при имплантации ксеноперикарда и полипропиленовой сетки в разные сроки после хирургического вмешательства / О. В. Калмин,

B. И. Никольский, М. Г. Федорова, Е. В. Титова, Е. В. Янгуразова // Саратовский научно-медицинский журнал. -2012. -№. 4. - С. 1008-1012.

3. Никольский, В. И. Что происходит с ксеноперикардом в отдаленные сроки после имплантации / В. И. Никольский, М. Г. Федорова, Е. В. Титова, Е. В. Янгуразова, А. В. Никольский // Хирургия. Журнал имени Н. И. Пирогова. - 2013. - №. 7. - С. 69-70.

4. Никольский, В. И. Экспериментальная модель флегмоны за-брюшинной клетчатки / В. И. Никольский, А. В. Климашевич, Е. В. Янгуразова, Е. Г. Юткина // Инфекции в хирургии. - 2010. - Т. 8, № 1. -

C. 32-33.

5. Никольский, В. И. Лапароскопия при ведении больных пан-креонекрозом / В. И. Никольский, Е. Г. Юткина, Е. В. Янгуразова // Украшский журнал Х1рургп. - 2011. - № 5 (14). - С. 122-124.

6. Никольский, В. И. Релапаротомия в лечении панкреонекроза / В. И. Никольский, Е. В. Янгуразова, Е. Г. Юткина // Перитонит : материалы Всерос. науч.-практ. конф. с международным участием. - Анапа, 2009.-С. 132-134.

7. Янгуразова, Е. В. Способ моделирования забрюшинной флегмоны / Е. В. Янгуразова, О. А. Косенко // Молодые ученые : материалы Всерос. науч.-практ. конф. - Ярославль, 2010. - С. 160-162.

8. Янгуразова, Е. В. Анализ результатов лечения больных с перитонитом / Е. В. Янгуразова, Д. Ю. Зиновьев // Материалы XVII меж-

регион, науч.-практ. конф. памяти академика Н. Н. Бурденко. - Пенза, 2010.-С. 126.

9. Никольский, В. И. Лапаростомия в лечении распространенного перитонита / В. И. Никольский, Е. В. Титова, А. В. Баулин, Е. В. Ян-гуразова // Материалы XVII межрегион, науч.-практ. конф. памяти академика Н. Н. Бурденко. - Пенза, 2010. - С. 254-255.

10. Никольский, В. И. Способы формирования лапаростомы /

B. И. Никольский, Е. В. Янгуразова, Е. В. Титова // Материалы 45-й межрегион, науч.-практ. конф. - Ульяновск, 2010. - С. 866-868.

11. Янгуразова, Е. В. Синдром интраабдоминальной гипертензии при панкреонекрозе / Е. В. Янгуразова, В. И. Никольский // Материалы межрегион, науч.-практ. конф., посвященной 85-летию со дня рождения профессора Н. И. Атясова. - Саранск, 2011. - С. 145-146.

12. Никольский, В. И. Синдром интраабдоминальной гипертензии при панкреонекрозе / В. И. Никольский, Е. Г. Юткина, Е. В. Янгуразова // Материалы XI съезда хирургов России. - Волгоград, 2011. -

C. 250-251.

13. Никольский, В. И. Новые биологические материалы в абдоминальной хирургии / В. И. Никольский, А. В. Баулин, А. В. Клима-шевич, Е. В. Титова, М. Г. Федорова, Е. В. Янгуразова // Пироговская хирургическая неделя : материалы Всерос. форума. - СПб., 2010. -С. 137.

14. Янгуразова, Е. В. Классификация лапаростом / Е. В. Янгуразова, В. И. Никольский, А. В. Алленов, А. В. Аленов // Материалы XVIII межрегион, науч.-практ. конф. памяти академика Н. Н. Бурденко.-Пенза, 2012.-С. 176-177.

15. Янгуразова, Е. В. Лечение хирургических заболеваний живота методом открытого ведения брюшной полости / Е. В. Янгуразова // Молодые ученые - медицине : материалы Всерос. конф. дипломированных специалистов. - Самара, 2010. - С. 53-56.

16. Янгуразова, Е. В. Синдром интраабдоминальной гипертензии при перитоните / Е. В. Янгуразова // Материалы пленума Проблемной комиссии «Неотложная хирургия» и Всероссийской конференции хирургов, посвященной 65-летию Научного хирургического общества и 20-летию Ассоциации врачей хирургического профиля на КМВ. - Пятигорск, 2011. - С. 187-188.

17. Янгуразова, Е. В. Влияние лапаростомы на уровень внутри-брюшного давления / Е. В. Янгуразова, В. И. Никольский // Материалы IV межрегион, науч. конф. - Пенза, 2013. - С. 198-201.

Монография

18. Никольский, В. И. Панкреатит : моногр. / В. И. Никольский, Е. Г. Юткина, Е. В. Янгуразова, В. В. Розен. - Пенза : Изд-во ПГУ, 2011.-296 с.

Патент

19. Пат. 2472153 Российская Федерация. Способ прогнозирования риска отторжения трансплантата при ксенопластике / Никольский В. И., Калмин О. В., Федорова М. Г., Янгуразова Е. В. - Заявл. 08.11.11 ; опубл. 10.01.13, Бюл. № 1.

Научное издание

ЯНГУРАЗОВА Елена Викторовна

ЛАПАРОСТОМИЯ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ПАНКРЕОНЕКРОЗОМ, ОСЛОЖНЕННЫМ СИНДРОМОМ ИНТРААБДОМИНАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕЗИИ

Специальность 14.01.17-Хирургия

Подписано в печать 16.09.13. Формат 60х84'/16. Усл. печ. л. 1,16. Тираж 120. Заказ № 008083.

Издательство III'У. 440026, Пенза, Красная, 40. Тел./факс: (8412) 56-47-33; е-таН:пс@рпг§и.ги