Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Неинвазивная гемолазеротерапия в системе реабилитации больных бронхиальной астмой детей

На правах рукописи

ииаи54578

ЕРМОЛАЕВА ОЛЬГА АНАТОЛЬЕВНА

НЕИНВАЗИВНАЯ ГЕМОЛАЗЕРОТЕРАПИЯ В СИСТЕМЕ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ

14.00.51 — восстановительная медицина, лечебная физкультура, спортивная медицина, курортология и физиотерапия 14.00.43 - пульмонология

Автореферат

Диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

МОСКВА-2007

003054578

Работа выполнена в Российском научном центре

восстановительной медицины и курортологии Минздравсоцразвития РФ

Научные руководители:

академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

Разумов А Н Малявин А.Г.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук

Сидоров В Д. Симонова О И

Ведущая организация:

Томский научно-исследовательский институт курортологии и физиотерапии Минздравсоцразвития РФ

Защита диссертации состоится « » « » 2007 г. в « » часов

на заседании диссертационного совета Д 074 01.01 в

Российском научном центре восстановительной медицины и

курортологии Минздравсоцразвития РФ (121099, Москва,Борисоглебский пер. д.9)

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Российского научного центра восстановительной медицины и курортологии Миздравсоцразвития РФ. Автореферат разослан « » « » 2007г.

Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Турова Е А

Актуальность проблемы. Бронхиальная астма (БА) - одно из наиболее распространённых хронических заболеваний в детском возрасте, которым страдают от 3 до 12% детей (Научно-практическая программа: Бронхиальная астма у детей: диагностика, лечение и профилактика. М.,2004). Согласно Национальной программе (2004), в основе лечения БА лежит ступенчатая базисная медикаментозная терапия, мероприятия, ограничивающие контакт со значимыми аллергенами, а также меры, ограничивающие влияние триггерных механизмов развития приступов респираторного диспное. В ряде случаев, использование только этих мероприятий не обеспечивает устойчивой клинической ремиссии, что особенно важно у детей, поскольку именно стабильность ремиссии заболевания оказывает решающее влияние на прогноз течения в постпубертатном периоде. Кроме того, полноценное использование базисной медикаментозной терапии не всегда доступно по экономическим и социальным причинам.

В связи с этим важнейшее место занимают методы немедикаментозной терапии и реабилитации детей, страдающих БА. В последние годы предприняты существенные шаги по оценке клинической эффективности именно таких методов с 1 позиций доказательной медицины (А.Г.Малявин,2004). Определённое место среди немедикаментозных факторов занимает лазерное излучение (ЛИ). Среди многочисленных методик применения ЛИ у больных БА, пожалуй, наиболее патогенетически обоснованными и научно подтверждёнными выглядят методики, связанные с облучением крови. Следует, однако, признать, что в связи с инвазивностью и необходимостью использования одноразовых дорогих внутривенных световодов внутривенное лазерное облучение крови (ВЛОК) не ! получило широкого распространения

Имеются сведения о возможности низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) существенно влиять на иммунный статус и вегетативный баланс больных ревматоидным артритом, что в совокупности предопределяет противовоспалительный эффект (В Д Сидоров,2002). Поскольку в патогенезе БА важное место занимают именно иммунологические нарушения и вегетативный дисбаланс, а само заболевание в настоящее время принято рассматривать как

хроническое аллергическое воспаление, можно рассчитывать на достаточно высокую эффективность использования интрааурикулярной методики лазеротерапии у детей, страдающих БА, с целью достижения более устойчивой клинической ремиссии и профилактики обострений БА.

В совокупности это предопределяет возможность снижения медикаментозной нагрузки, что, в свою очередь, влечёт за собой уменьшение числа и выраженности побочных эффектов, снижение экономических затрат и повышение комплаенса пациентов. Уменьшение числа и выраженности побочных эффектов лекарств, применяемых для базисной терапии, особенно важно у детей в препубертатном периоде, поскольку регулярное особенно в больших дозах применение этих медикаментов, обладающих вегетотропным и гормональным действием, может негативно сказываться на физическом и психологическом развитии личности.

Цель исследования. Научное обоснование клинического применения новой технологии гемофизиотерапии - метода неинвазивного облучения крови больных БА посредством воздействия низкоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного диапазона на сосудистую сеть барабанной перепонки и анализ механизмов его иммунокорригирующего влияния.

Задачи исследования.

1 .Изучить клиническую эффективность неинвазивного облучения крови НИЛИ инфракрасного диапазона у детей больных БА в зависимости от степени тяжести и фазы течения заболевания;

2.Изучигь динамику клинических, функциональных и лабораторных показателей больных БА под влиянием облучения НИЛИ барабанной перепонки,

3.Анализ отдалённых результатов влияния неинвазивного лазерного облучения крови на течение БА у детей;

4. Определить показания и противопоказания для неинвазивного облучения крови, его сочетаемость с медикаментозной терапией больных БА и его место в комплексной реабилитации этих больных.

Научная новизна. Впервые изучена новая методика неинвазивной гемолазеротерапии детей, страдающих БА, по механизму действия схожая с

апробированной у больных БА методикой внутривенного лазерного облучения крови, но лишённая его недостатков. Оценена клиническая эффективность новой методики и влияние ее на отдельные звенья патогенеза заболевания. Определены обоснованные показания для включения данной методики в комплекс реабилитационных мероприятий у детей, страдающих БА.

Практическая значимость. В результате проведённого исследования разработана новая методика для практической физиотерапии и пульмонологии, которая дополнит арсенал средств, уже используемых для лечения и реабилитации больных БА. Разработанная методика существенно уменьшает частоту заболевания респираторными вирусными инфекциями, являющимися, как известно, одним из наиболее значимых предикторов обострения БА, уменьшает вероятность развития обострений БА даже на фоне ОРВИ, потенциирует действие базисных лекарственных препаратов что, в свою очередь, снижает потребность в медикаментах, тем самым, улучшая качество жизни больных БА. Определены показания и противопоказания для назначения интрааурикулярной лазеротерапии и определено её место в системе реабилитации и лечения больных детей, страдающих БА.

Внедрение и апробация. Планируется широкое внедрение новой методики в клиническую практику стационарных, амбулаторных и санаторно-курортных учреждений путем публикации практического руководства для врачей и публикаций в периодических медицинских изданиях.

В настоящее время опубликовано 4 научных статьи в медицинских журналах, 3 тезисов в сборниках конференций и съездов. Материалы работы использованы при | подготовке монографии А.Г. Малявина «Респираторная медицинская реабилитация» (2006). Материалы работы доложены на VI Всероссийском съезде курортологов и физиотерапевтов (С-Пб., 16-18 ноября 2006г.). Результаты работы апробированы 20 | октября 2006 г. на научно-методическом совете РНЦ восстановительной медицины и курортологии Минздравсоцразвития РФ.

Объём и структура работы. Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, материалы и

методы исследования, методика лечения; результаты собственных исследований; обсуждение полученных результатов), выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 231 работу отечественных и 131 работу зарубежных авторов, иллюстрирована 10 таблицами и 20 рисунками.

Методики исследования. Диагноз БА устанавливали на основе анамнестических данных, клинических проявлений (эпизоды экспираторного диспноэ, возникающие спонтанно по ночам, при вдыхании холодного воздуха, резких запахов или при контакте со значимыми аллергенами), а также на основании полной или частичной обратимости снижения скоростных показателей воздушного потока при исследовании функции внешнего дыхания (ФВД). Исследования проводили с помощью индивидуальных карт-опросников. Клинически оценивали частоту приступов экспираторного диспноэ, характер кашля, его преобладание в ночное или дневное время, частоту применения бронхолитических препаратов, переносимость физической нагрузки.

Функциональные методы исследования включали: оценку ФВД с анализом кривой «поток-объем» на компьютерном спироанализаторе «Спиролан - 2000»;ЭКГ; определение толерантности к физической нагрузке при помощи велоэргометра с постоянной нагрузкой из расчета 1,5-2 Вт на 1 кг массы тела в течение 6 мин.

Лабораторные методы исследования включали: клинический анализ крови; иммунологическое исследование крови (определение содержания в периферической крови Т и В-лимфоцитов, субпопуляций Т-хелперов и Т-супрессоров, количество 1§ классов А, в, М и Е. Для определения Т-лимфоцитов использовали метод спонтанного розеткообразования с эритроцитами барана; количество Т-хелперов и Т-супрессоров определяли по тесту розеткообразования с теофиллином; сывороточные иммуноглобулины классов А,С,М определяли в реакции иммунной диффузии по Манчини; уровень секреторного иммуноглобулина А (в^А) в слюне определяли методом твёрдофазного иммуноферментного анализа.

Обследования проводили до начала лечения, через 2 недели по окончании курса лечения, а также в ряде случаев в катамнезе через 6-12 месяцев после окончания курса лечения. Полученные результаты проанализированы с

использованием методов вариационной статистики с учётом числа параметров и их распределения (параметрический тест Стьюдента, непараметрический тест Вилкоксона, коэффициент корреляции Пирсона) на основе компьютерной программы 8ТАТ18Т1СА.

Клиническая характеристика обследованных больных. Для решения

поставленных задач обследовано 104 больных Б А, в том числе 56 мальчиков и 48 девочек в возрасте от 6 до 12 лет (средний возраст 8 ±2,4 года), с давностью заболевания от 1 до 7 лет (в среднем 5,9±2,1 года). Среди них лёгкое персистирующее течение БА перед началом лечения было у 12 (11,5%) больных, БА средней тяжести у 92 (88,5%) больных. Фаза неполной ремиссии у 22 (21,2%) больных. Среди сопутствующей патологии наиболее часто диагностированы аллергический ринит - у 40 (38,5%) больных, заболевания желудочно-кишечного тракта - у 52 (50%) больных, вегетососудистая дистония (ВСД) - у 20 (19,2%) больных (Табл. 1).

Таблица 1. Характеристика обследованных больных

Признаки Количество

N %

Пол: Мальчики 56 53,8

Девочки 48 46,2

Возраст (лет) 6-12 104 100

Фаза заболевания: ремиссия 82 78,8

неполная ремиссия 22 21,2

Тяжесть течения заболевания:

Средняя степень тяжести 92 88,5

Лёгкое течение 12 11,5

Сопутствующая патология:

Аллергический ринит 40 38,5

Заболевания ЖКТ 52 50

ВСД 20 19,2

Аллергический ринит часто сопровождается хроническим бактериальным воспалением околоносовых пазух, что свидетельствует о наличии очага хронической инфекции.

При анализе исходных данных обращала на себя внимание относительно большая доля пациентов с отягощенной наследственностью, причём дебют клинических проявлений БА больше, чем в половине случаев приходился на ранний детский возраст, а у остальных пациентов первые приступы экспираторного диспноэ возникали в младшем школьном возрасте. Кроме того, именно у лиц с отягощённой наследственностью чаще наблюдалась выраженная сезонность обострений и преобладание атопической сенсибилизации в патогенезе заболевания.

Все больные БА предъявляли жалобы на приступы экспираторного диспноэ в дневное и ночное время суток (от 1 до 6 в сутки, в среднем 2,7раза), что диктовало необходимость использования пациентами в составе медикаментозной терапии дозированных бета-адреномиметических средств В 55% случаев наблюдался приступообразный кашель, одышку вне приступов отмечали в 29% случаев

Для купирования приступов больные использовали перорально или при обострении внутривенно ксантиновые производные и ингаляционно селективные р2-адреномиметики. Больные со среднетяжёлым течением БА, а также больные с лёгкой БА при обострении получали ингаляционные стероидные препараты, в основном беклометазона дипропионат. При наличии признаков атопической сенсибилизации у ряда больных использовали ингаляции интала или пероральный приём задигена или кетотифена

Дополнительно следует отметить, что ярко выраженный прогредиентный характер течения заболевания был отмечен у 19 (34,5%) пациентов, а у остальных БА либо прогрессировала медленно, либо отмечалась относительная стабильность течения заболевания

Исходная оценка показателей ФВД у большей части обследованных показала, что перед началом курса лечения преобладало умеренное снижение ПОС, ОФВ1 и ОФВ1/ ФЖЕЛ, что указывало на обструктивный характер нарушений вентиляции. При проведении проб с физической нагрузкой (дозированные нагрузочные тесты

наВЭМ) отмечалось значительное снижение показателей ОФВ1 и ПОС (менее 80% от должного).

В клиническом анализе крови до начала курса лечения выявлялась эозинофилия (36% больных), умеренный лейкоцитоз (31%), повышение уровня гемоглобина (24% больных). Вероятнее всего, эозинофилия являлась отражением атопической сенсибилизации, а повышенный уровень гемоглобина свидетельствовал о развитии компенсаторной реакции в ответ на дыхательную недостаточность.

Клеточный иммунитет обследованных детей, страдающих БА, по сравнению со здоровыми, характеризовался повышением хелперной функции Т-лимфоцитов, снижением супрессорной функции Т-лимфоцитов и повышением иммунорегуляторного индекса Тх/Тс в среднем 1,9 раза, что можно рассматривать как снижение готовности организма к неадекватной гиперергической реакции на антигены, в том числе и на атопические аллергены. До курса лечения, у подавляющего большинства обследованных детей обеих групп отмечалось снижение уровня сывороточного иммуноглобулина А (1§А), соответственно у 94,7 % детей контрольной группы и у 92,5% детей основной группы (в среднем 0,21±0,03 мг/л). Средний уровень ^Е был существенно повышен, а средний уровень б1§А снижен у подавляющего числа больных.

Подразделение больных на группы и описание лечебной методики. В соответствии с принципами доказательной медицины по дизайну было проведено плацебо-контролируемое рандомизированное исследование, в котором больные были разделены на сопоставимые группы. Исследование проводили на базе детского санатория «Прометей» Тверской области. Всем больным назначали стандартную схему санаторной реабилитации. Стандартная схема санаторной реабилитации включала в себя обеспечение гипоаллергенной среды в палате, применение гипоаллергенной диеты, базисную медикаментозную терапию согласно рекомендациям национальной программы «Бронхиальная астма у детей. Стратегия, лечение и профилактика» (2004), по 10 ежедневных процедур галотерапии,

дозированной аэроионотерапии, лечебной физкультуры, массажа грудной клетки, групповой психотерапии.

Распределение больных по группам представлено в таблице 2.

Таблица 2 Подразделение больных на группы

Группа Пол Фаза БА

Мальчики Девочки Ремиссия Неполная ремиссия

Контрольная 27 (55,1%) 22 (44,9%) 39 (79,6%) 10(20,4%)

Основная 29 (53,7%) 26 (47,3%) 43(78,2%) 12(21,8)

Пациентам контрольной группы п=49 (39 больных Б А в фазе ремиссии и 10 больных в фазе неполной ремиссии) на фоне проведения стандартной схемы санаторной реабилитации проводили 8 ежедневных «ложных» процедур воздействия НИЛИ с полной имитацией условий проведения процедур, но без включения выходной мощности аппарата.

Пациентам основной группы п=55, состоящей из 12 больных БА в фазе неполной ремиссии и 43 больных БА в фазе полной ремиссии, на фоне стандартной схемы санаторной реабилитации назначали 8 ежедневных процедур воздействия НИЛИ с длиной волны 890 нм интенсивностью 2 Вт в импульсе на вазальную сеть барабанной перепонки через стандартный ушной световод , длительность 5 мин., от аппарата «Мустанг 2000» (методика В.Д. Сидорова, 2001).

Результаты собственных исследований. Переносимость процедур в целом была хорошей. Почти у половины пациентов, начиная с 4-8 процедуры, был отмечен непосредственный бронхоспазмолитический эффект продолжительностью от 2 до 6 часов. После процедур значительно улучшалось отхождение мокроты.

Положительная динамика клинических проявлений заболевания, выражавшаяся в стойком снижении числа и степени выраженности приступов экспираторного диспноэ, у большинства больных проявлялась, начиная с 7-8 процедуры, и постепенно прогрессировала к концу курса лечения. Более раннее начало

положительной динамики чаще соответствовало более выраженным конечным результатам лечения, что в определённой мере позволяет рассматривать этот фактор в качестве одного из предикторов эффективности терапии Отмену или снижение дозы медикаментов производили по мере улучшения состояния больных.

После проведения лазеротерапии у всех больных основной группы отмечалось улучшение самочувствия, хорошая переносимость процедур. Положительная динамика клинических проявлений заболевания выражалась в стойком снижении числа и степени выраженности экспираторного диспноэ, в уменьшении дневных симптомов в среднем в 3,2 раза, и ночных симптомов в 2,7 раза. Наиболее выраженная положительная динамика клинического состояния больных (22%) наблюдалась у больных БА в фазе неполной ремиссии. Значительное уменьшение основных клинических проявлений болезни позволило существенно снизить дозу бронхорасширяющих препаратов. Следует отметить, что приступообразный кашель, являющийся одним из клинических проявлений болезни, исчез или уменьшился у 32% больных. Уменьшение эпизодов и выраженности одышки вне приступов было достигнуто у 44% больных. В целом общая эффективность воздействия низкоинтенсивного ЛИ на барабанную перепонку, проводимого на фоне базисной медикаментозной терапии, составила в основной группе 86%.

Переносимость плацебо-процедур в контрольной группе также в целом была хорошей, некоторые больные (25%) отмечали седативный эффект, однако при этом не возникал непосредственный бронхоспазмолигический эффект. Положительная динамика клинических проявлений заболевания, выражавшаяся в снижении числа и степени выраженности приступов экспираторного диспноэ после курса лечения была отмечена у 23 (46%) больных в основном с лёгкой БА и реже с БА средней тяжести. Это можно объяснить сменой антигенной обстановки, связанной с пребыванием в санатории, а также за счёт упорядочения базисной медикаментозной терапии. У 3 (6,1%) больных с БА средней тяжести за счёт назначения ингаляционных стероидов удалось достичь значительного улучшения состояния, состояние без динамики оставалось у 19 (38,8%) больных. В то же время, у 4 (8,1%) больных состояние к концу пребывания в санатории несколько ухудшилось, что,

вероятно, было связано с неблагоприятной для них аллергенной обстановкой (перьевые подушки, шерстяные одеяла). В целом по группе среднее количество приступов экспираторного диспноэ и суммарная среднесуточная доза бронхорасширяюших препаратов практически не снизились.

Параллельно с изменением клинического состояния у больных основной группы отмечалась определённая динамика иммунологических и других лабораторных показателей. У этих больных средний уровень эозинофилов в крови после курса лечения снизился с 18,4±0,8 до 6,3±0,6% клеток в поле зрения (р<0,05) и практически нормализовался у большинства (14 человек) больных. У тех больных, у которых до начала курса лечения имелся умеренный лейкоцитоз (12 человек), также произошло достоверное снижение показателя с 10,2±1,8 Ю3 до 6,9±2,1103 клеток в поле зрения ^„<0,05), что не отмечено в группе контроля (Рис. 1,2,3).

Характерно, что динамика иммунологических показателей в первую очередь касалась именно первично изменённых показателей клеточного иммунитета, причём в разной степени это касалось и В-лимфоцитов и Т-лимфоцитов и их субпопуляций, а также отмечались достаточно широкие колебания показателей гуморального иммунитета. После курса лазеротерапии содержание в крови сывороточного 1§А повысился у 38 человек (69%) в среднем до 2,27 мг/л (р<0,05). Концентрация общего ^Е в крови после проведения ЛТ достоверно снизилась с 580±30 до 278±43 МЕ/мл (р<0,05) Уровень секреторного ^А в слюне (в пересчёте на белок слюны) у детей с БА среднем составил 78,6±0,7 мг/л. На фоне ЛТ содержание б^А в слюне увеличился в среднем в 3,4раза до 270,7±0,4 мг/л (р<0,02) (Рис. 4,5,6).

Анализ динамики показателей клеточного иммунитета под влиянием интрааурикулярной гемолазеротерапии продемонстрировал отчётливую положительную направленность изменений, пожалуй, наиболее значимых показателей. В частности, увеличилось число Т-лимфоцитов у больных с исходно сниженным показателем, снизилось число В-лимфоцитов и Т-хелперов в крови, а также значительно повысился уровень Т-супрессоров. Вероятно, наиболее важным следует считать не столько количественное изменение отдельных показателей иммунной системы, сколько улучшение процессов координации иммунного ответа,

что, в частности, характеризуется снижением и нормализацией иммунорегуляторного индекса. Это также нашло свое отражение в улучшении показателей гуморального иммунитета (Табл.3).

Таблица 3. Изменение иммунологических показателей под воздействием

низкоинтенсивного лазерного излучения на область барабанной перепонки в основной группе (М±т, п=55)

Показатели До курса После курса

Рт

лечения лечения

Т-лимфоциты, 58,9±2,7 57,6±3,9 >0,5

ю9/л 1190,3±56,4 1178±59,7 >0,5

у больных с исходно 37,4±2,7 41,7±1,8 <0,001

повышенным уровнем (п=14)%, 614,4±98,6 864,4±146,7 <0,001

109/л

В-лимфоциты, % 31,4±2,1 26,6±1,7 <0,01

109/л 618±66,4 560,2±67,3 >0,5

Т-супрессоры,% 10,3±1,4 14,9±1,3 <0,05

106/л 259,6±21,4 334,2±24,6 <0,05

Т-хелперы,% 57,4±4,3 46,3±3,4 <0,05

106/л 1231±54,3 992±69,3 <0,05

тх/тс 5,6±0,7 3,1±0,6 <0,01

Ч в, г/л 8,83±0,33 7,78±0,40 <0,05

^ А, г/л 0,98±0,08 2,46±0,80 <0,001

М, г/л 0,84±0,06 1,73±0,40 <0,001

в А, г/л 0,078±0,04 0,27±0,07 <0,05

Е, МЕ/л 580±30 278±43 <0,05

Рис.1

Динамика показателей гемоглобина в клиническом анализе крови

основная группа

группа контроля

Шдо лазеротерапии □ после лазеротерапии

РИС. 2

Динамика показателей лейкоцитов в клиническом анализе крови

до лазеротерапии.

после лазеротерапии

■ основная группа □ группа контроля

РИС. 3

Динамика показателей эоэинофилов в клиническом анализе крови

основная группа___группа контроля

■ до лазеротерапии □ после лазеротерапии __

РИС'. 4

Динамика уровня 1дЕ в периферической крови

580

600

400

200

основная группа группа контроля

□ до лазеротерапии

□ после лазеротерапии

РИС. 5

Динамика уровня 1дА в периферической крови больных

основная группа группа контроля

□до лазеротерапии Шпосле лазеротерапии

РИС. 6

Динамика показателя э 1дА в слюне больных

основная группа группа контроля

□ до лазеротерапии □ после лазеротерапии

После курса лечения в основной группе соотношение ОФВ,/ФЖЕЛ исходно сниженное у 67,3% больных повысилось с 62,4±1,3% до 78,7±1,4 (р<0,001); ПОС, исходно сниженная у 53,6% больных, повысилась с 58,7±1,6% до 68,3±1,7% от должных величин (р<0,005). Таким образом, в результате проведенного курса лечения отмечена отчётливая положительная динамика исходно сниженных показателей, в первую очередь, характеризующих воздушный поток при форсированном выдохе и отражающих проходимость бронхов, что позволило улучшить переносимость физической нагрузки, о чём свидетельствовало снижение показателя ОФВ! только на 6% после дозированных нагрузочных тестов на велоэргометре, тогда как до лечения снижение ОФВ] отмечалось более чем на 18% (Табл.4).

Таблица 4 Динамика показателей функции внешнего дыхания до и после лечения в контрольной и основной группах (в %)

Показатель ФВД Основная группа Контрольная группа

До лечения После лечения До лечения После лечения

ЖЕЛ 78,1±2,7 104,7±2,6** 92,8±3,8 97,3±4,4

ФЖЕЛ 76,4±3,3 97,5±2,7** 88,2±4,4 90,4±4,2

ПОС 84,8±4,3 99,9±3,8** 90,4±6,9 95,1±6,6

ОФВ, 67,2±5,5 89,1 ±4,9** 67,4±3,1 69,4±2,7

ОФВ/ФЖЕЛ 58,7±5,2 74,3±4,9* 74,2±7,1 73,8±6,8

Примечание: Достоверность различий с исходными данными: * - р<0,05, ** р<0,001.

В контрольной группе достоверной динамики изучавшихся показателей в целом отмечено. Некоторое улучшение скоростных показателей воздушного потока происходило у больных, впервые начавших регулярные ингаляции глюкокортикостероидных препаратов. В течение этого полугода они не отмечали в основном изменения характера течения заболевания, за исключением тех лиц, которым была назначена регулярная терапия ингаляционными стероидами. У 3 пациентов отмечалось прогрессирование БА. Таким образом, можно заключить, что использование только медикаментозной терапии у больных контрольной группы в

целом позволяло сохранять относительную стабильность состояния у подавляющего числа больных, но не оказывало существенного влияния на характер течения заболевания, что демонстрируют наблюдения в отдалённом периоде.

Результаты обследования больных основной и контрольной групп в отдалённом периоде. Отдалённые результаты лечения были проанализированы через 10-12 мес. после окончания курса лечения. Дальнейшее улучшение клинического состояния отмечено у 23 (41,8%) больных, относительно стабильное состояние зарегистрировано у 26 (47,3%) больных и только у 6 (10,9%) человек состояние несколько ухудшилось, оставаясь, тем не менее, лучше, чем до начала курса лечения.

При этом больные отмечали урежение частоты возникновения ОРВИ в среднем в 2,7 раза, более лёгкое её течение, иногда принимавшее абортивный характер и не приводящее, как правило, к развитию обострения БА. Длительность периодов ремиссии БА увеличивалась в среднем с полутора до 9 месяцев У 23 человек не отмечалось эпизодов обострения в течение года, что позволило снизить объём базисной медикаментозной терапии в среднем в 2,1 раза и перейти с ингаляционных кортикостероидов в базисной терапии на препараты кромоглициевой кислоты.

У части больных в отдалённом периоде было проведено исследование ФВД. В целом большинство спирографических показателей оставалось стабильным, в то же время наблюдалась дальнейшая положительная динамика некоторых показателей. В частности, это касалось тех пациентов, у которых в отдалённом периоде наблюдения клиническое состояние улучшилось или оставалось стабильным по отношению к моменту окончания курса лечения. У этих больных выросли показатели ПОС в среднем с 56,6± 6,2% до 76,3± 4,9% (р< 0,001) и ОФВ: с 68,4± 4,2 до 88,4± 3,1% (р<0,001). Однако, в половине случаев у лиц, перенёсших в течение периода наблюдения обострение БА, скоростные спирографические показатели возвращались к тем значениям, которые имелись до начала курса лечения.

Таким образом, включение методики интрааурикулярной лазеротерапии в комплексную терапию БА наряду с хорошей переносимостью процедур

продемонстрировало выраженный непосредственный клинический эффект, сопровождающийся положительной динамикой показателей ФВД и лабораторных показателей.

На наш взгляд, особое место в реализации клинического эффекта занимает положительная динамика наиболее значимых показателей клеточного и гуморального иммунитета, которая, по-видимому, в значительной мере отражает снижение активности аллергического воспаления, являющегося патофизиологической основой БА.

Исходя из собственных результатов и данных литературы, есть основание для того, чтобы связать повышение кооперативности иммунного ответа с изменением под влиянием ЛИ рецепторного аппарата иммунных клеток. Более адекватный иммунный ответ способствует не только снижению влияния факторов, непосредственно провоцирующих гиперергическую реакцию бронхов, но и повышение устойчивости как к самим ОРВИ, так и к связанным с ними факторам, провоцирующим обострение БА. Вероятно, именно иммуномодулирующий механизм обеспечивает повышение устойчивости пациентов к развитию ОРВИ, способствуя снижению частоты обострений БА и удлинению продолжительности ремиссии с соответствующим снижением потребности в экстренной и базисной медикаментозной терапии.

Повышение устойчивости к факторам, провоцирующим обострение БА, и существенное увеличение продолжительности ремиссии заболевания позволяет рассматривать апробированную методику в качестве болезньмодифицирующего фактора, изменяющего характер течения БА, что имеет важное самостоятельное значение (в том числе и с позиций снижения медикаментозной нагрузки), и что принципиально важно у детей в плане перспектив течения болезни в постпубертатном периоде. Поэтому выраженное последействие интрааурикулярной гемолазеротерапии с эффектом вторичной профилактики можно рассматривать как наиболее важный результат применения методики у детей, страдающих БА.

Выводы

1.Неинвазивная гемолазеротерапия, проводимая на фоне базисной медикаментозной терапии вызывает клиническое улучшение состояния у 81,9% детей препубертатного возраста, страдающих БА. Более выраженный эффект отмечается при средней тяжести течения заболевания как в фазе ремиссии, так и в фазе неполной ремиссии.

2.Курс интрааурикулярной гемолазеротерапии снижает число приступов экспираторного диспноэ в среднем в 3,1 раза, причем связанных и с котактами с аллергенами и с другими провоцирующими факторами, дополнительно примерно на 60% уменьшая проявления кашля и одышки вне приступов. Клиническое улучшение сопровождается нормолизацией исходно измененных уровней гемоглобина, эозинофилов и лейкоцитов в крови, нормолизацией значимых иммунологических показателей (Т- и В-лимфоцитов, Т-хелперов и Т-супрессоров, иммунорегуляторного индекса, иммуноглобулинов классов А, М, С, Е, секреторного IgA) и улучшением объемных и скоростных показателей воздушного потока (ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ПОС, ОФВь ОФВ,/ФЖЕЛ).

3.Изученная методика обладает длительным (до 12 месяцев) последействием с дальнейшим улучшением клинического состояния у 42% больных и сохранением стабильного состояния у 47% больных на фоне снижения объема базисной медикаментозной терапии в средне в 2,1 раза и улучшением спирографических показателей (ПОС и ОФВ1). Длительное последействие в значительной мере связано с эффектом вторичной профилактики в отношении провоцирующих обострения БА ОРВИ (снижение частоты в среднем в 2,7 раза).

4.Неинвазивное облучение крови показано детям с лёгким и среднетяжёлым течением БА в фазе ремиссии или неполной ремиссии, хорошо переносится пациентами, не обладает специфическими противопоказаниями, хорошо сочетается с лекарственной терапией и с учётом длительного последействия может рассматриваться как болезньмодифицирующий фактор в комплексе реабилитации этих больных.

Практические рекомендации. Неинвазивная гемолазеротерапия, осуществляемая после обработки 96% спиртом наружного слухового прохода и барабанной перепонки путем контактного воздействия световодом на сосудистую сеть барабанной перепонки НИЛИ с длиной волны 890 нм и энергией лазерного излучения 7,6 Дж/см2 в количестве 8 ежедневных процедур длительностью процедур по 5 мин., показана больным БА лёгкого и среднетяжёлого течения в фазе полной и неполной ремиссии.

Предлагаемый способ возможен как самостоятельный неинвазивный метод гемолазеротерапии, так и в комплексе с различными методами респираторной терапии на фоне базисной медикаментозной терапии.

Противопоказаниями к данному методу терапии из сопутствующих заболеваний являются анатомические особенности наружного слухового прохода, не позволяющие осуществить непосредственный физический контакт с барабанной перепонкой, перфорация барабанной перепонки, наличие серной пробки и наличие ОРВИ с бактериальным компонентом.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1 .Клинико-иммунологическая эффективность неинвазивной

гемолазеротерапии в комплексном лечении часто-болеющих детей и больных бронхиальной астмой / Пульмонология детского возраста: проблемы и решения. Под ред. Ю.Л. Мизерницкого, А.Д. Царегородцева.М.,2005.-№5.-С. 239-240 (Соавторы: Малявин А.Г., Мизерницкий Ю.Л., Ермакова И.Н.)

2.Трансаурикулярная неинвазивная лазеротерапия в лечении детей, страдающих бронхиальной астмой // Материалы международного конгресса «Здравница-2005».М.,24-27 мая 2005.-С.142 (Соавторы: Малявин А.Г., Мизерницкий Ю.Л., Ермакова И.Н.)

3.Клинико-иммунологическая эффективность неинвазивной гемолазеротерапии детей, страдающих бронхиальной астмой // Физиотерапия, бальнеология, реабшштация.-2006.-№3.-С.9-11 (Соавторы: Малявин А.Г.)

4.Неинвазивная гемолазеротерапия в лечении детей, страдающих бронхиальной астмой/Агрокурорт.-2005.-№4(22>С.73-77

5.Применение интрааурикулярной лазеротерапии в комплексной реабилитации детей, страдающих бронхиальной астмой / Мат. VI Всероссийского съезда физиотерапевтов и курортологов. СПб ,16-18 ноября 2006.-С.217-218 (Соавторы: Малявин А Г.)

6.Неинвазивная гемолазеротерапия в комплексном лечении часто болеющих детей и больных бронхиальной астмой /15-й Нац. конгресс по болезням органов дыхания. 1-й Учредительный конгресс Евроазиатского респираторного общества. М., 29 ноября-2 декабря 2005г. Сб. тезисов.-С.125.

7. Интрааурикулярная гемолазеротерапия страдающих бронхиальной астмой детей.// Вопр. курортологии - 2007,- №1.- С. 11-18 (Соавторы: Разумов А.Н., Малявин А.Г., Янушевич Е.А.)

Список сокращений

БА - бронхиальная астма

В Д - вегетативная дистония

ВНС - вегетативная нервная система

ГКС - глкжокортикостероиды

ГЛТ - гемолазеротерапия

ДАИ - дозированные аэрозольные ингаляторы

ЖЕЛ - жизненная емкость легких

ЛТ - лазеротерапия

ОФВ] - объём форсированного выдоха за 1 сек ПОС - пиковая объёмная скорость выдоха ФВД - функция внешнего дыхания ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких ЧД - частота дыхания ЧСС - частота сердечных сокращений ^ - иммуноглобулин

Автор выражает искреннюю благодарность за помощь в работе академику РАМН, доктору медицинских наук, профессору А Н.Разумову, доктору медицинских наук А Г Малявину, главному врачу детского санатория «Прометей» Е.А Янушевичу, заместителю главного врача по лечебной работе ДГКБ №1 г. Твери Л.Л.Ратниковой, областному детскому пульмонологу Н.Н.Ермаковой, за техническую поддержку А.М.Пылевой, О.М Трухиной, М.А.Пантелееву.

Отпечатано ООО «АТЭОН» Заказ № 385, тираж 120 экз.

1.1. АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫБронхиальная астма (БА) - одно нз наиболее распространенных хронических заболеваний в детском возрасте, которым страдают от 3 до 12% Детей (Научно-практическая программа: Бронхиальная астма у детей: диагностика, лечение и профилактика. Москва 2004). Согласно национальной программе (2004), в основе лечения БА лежит ступенчатая базисная медикаментозная терапия, мероприятия, ограничивающие контакт со значимыми аллергенами, а также меры, ограничивающие влияние триггерных механизмов развития приступов респираторного дленное.

В ряде случае», использование только этих мероприятий не обеспечивает устойчивой клинической ремиссии, «по особенно важно у детей, поскольку именно стабильность ремиссии заболевания оказывает важнейшее влияние на прогноз течения в постпубертатном периоде. Кроме того, полноценное использование базисной медикаментозной терапии не всегда досту пно по экономическим и социальным причинам [98, 118].

В связи с этим важнейшее место занимают методы немедикаментозной тераннн н реабилитации бронхиальной астмы. В последние годы предприняты существенные шаги по оценке клинической эффективности именно таких методов с позиций доказательной медицины [147].

Определенное место среди немедикаментозных факторов занимает лазерное излучение (ЛИ), Среди многочисленных методик применения ЛИ у больных БА, пожалуй наиболее патогенетически обоснованными и научно подтвержденными выглядят методики, связанные с облучением крови, Следует, однако, признать, что в связи с ннвазивн остью и необходимостьюиспользования одноразовых дорогих внутривенных световодов внутривенное лазерное облучение крови (БЛОК) не получило широкою распространения.

Имеются сведения о возможности низконнтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) существенно влиять на иммунный статус и вегетативный баланс больных ревматоидным артритом, что в совокупности предопределяет противовоспалительный эффект [143], Поскольку в патогенезе БА важное место занимают иммунологические нарушения н вегетативный дисбаланс» а само заболевание в настоящее время принято рассматривать как хроническое аллергическое воспаление, можно рассчитывать на достаточно высокую эффективность использования ннтрааурнкулярной методики лазеротерапии у детей, страдающих Б А, с целью достижения более устойчивой клинической ремиссии и профилактики обострений БА.

В совокупности это предопределяет возможность снижения медикаментозной нагрузки. Это влечет за собой уменьшение числа и выраженности побочных эффектов» снижение экономических затрат и повышение комазаеиса пациентов. Уменьшение числа и выраженности побочных эффектов лекарств, применяемых мя базисной терапии, особенно важно у детей в прспубертатном периоде, поскольку регулярное особенно а больших дозах применение этих медикаментов, обладающих вегетотропным и гормональным действием» может негативно сказываться на физическом и психологическом развитии личности 1184],1.2. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯНаучное обоснование клиническою применения новой технологии гемофнзиотерапии - метода нсинвазивного облучения крови больных БА посредством воздействия низкоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного диапазона на сосудистую сеть барабанной перепонки и анализ механизмов его нммунокорригнрующего влияния.

13. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ1.Изучить клиническую эффективность нсинвазивного облучения крови НИ ЛИ инфракрасного диапазона у детей больных БА ы зависимости от степени тяжести и фазы течения заболевания;2.Изучить динамику клинических, функциональных и лабораторных показателей больных Б А под влиянием облучения НИ Л И барабанной перепонки;5 Анализ отдаленных результатов влияния неинвазмвного лазерного облучения крови на течение БА у детей;4. Определить показания и противопоказания дня нем ивазн иного облучения крови, его сочетаемость с медикаментозном терапией больных Б А и его место в комплексной реабилитации этих больных.

1.4. НАУЧНАЯ НОВИЗНАВпервые изучена новая методика неинвазивной гемолазеротерапии детей, страдающих БА, по механизму действия схожая с апробированной у больных БА методикой внутривенного лазерного облучения крови, но лишенного его недостатков. Оценена клиническая эффективность новой методики и влияние ее на отдельные звенья патогенеза заболевания. Определены обоснованные показания для включения данной методики в комплекс реабилитационных мероприятий у детей, страдающих БА.

1,5, ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬВ результате проведенного исследования разработана новая методика для практической физиотерапии и пульмонологии, которая дополнит арсенал средств, уже используемых для лечения н реабилитации больных БА. Разработанная методика существенно уменьшает частоту заболевания респираторными вирусными инфекциями, являющимися, как известно, одним из наиболее значимых предикторов обострения БА, уменьшает вероятность развития обострений БА даже на фоне ОРВИ, потенциирует действие базисных лекарственных препаратов что, в свою очередь, снижает потребность в медикаментах, тем самым, улучшая качество жизни больных БА.

Определены показания и противопоказания для назначения новой методики и определено ее место в системе реабилитации н лечения больных детей, страдающих БА.

1.6. ВНЕДРЕНИЕПланируется широкое внедрение новой методики в клиническую практику стационарных, амбулаторных и санаторно-курортных учреждений путем публикации практического руководства дня врачей и публикаций в периодических медицинских издания*.

В настоящее время опубликовано 4 научных статьи в медицинских журналах, 3 тезисов в сборниках конференций н съездов. Материалы работы использованы при подготовки монографии А.Г. Малявина «Респираторная медицинская реабилитация» 2006.

Материалы работы доложены на VI Всероссийском съезде курортолопов и физиотерапевтов. Санкт-Петербург.-16-18 ноября 2006,Результаты работы апробированы 20 октября 2006 г- на научно-mciодическом совете РНЦ восстановительной медицины и курортологии Минздрав и еоц - развития РФ.

Материалы диссертации опубликованы в 7 печатных работах:1. Клинико-иммунологичсская эффективность неинвазнвной гемолазеротерапии а комплексном лечении часто- болеющих детей и больных бронхиальной астмой / Пульмонология детского возраста: проблемы и решения под редакц. Ю.Л. Мкэерниигого, А.Д, Царегородцева - 200S.-Ns5.C. 239-240 (Соавторы: Малявнн А.П.* Мизерннцкий Ю.Л., Ермакова И.Н.).

2. Трансаурикулярная «снивазивная лазеротерапия в лечении детей, страдающих бронхиальной астмой/ Материны между народного конгресса «Здравии ua-200V - М,- 24-27 мая 2005. - С, 142 (Соавторы: Малявнн А. Г., Мн зернинки и Ю Л, Ермакова 11.11).

3. Клинико-иммунологичсская эффективность неинвазнвной гемолазеротсрапин детей, страдающих бронхиальной астмой/Физиотерапия, бальнеология, реабилтация.-2(Ю6.-№3, С.9-11 (Соавторы: Малявнн А.Г.)4. Неииоазивная гемолазеротсрапия в лечении детей, страдающих бронхиальной астмой / А грокурорт.-2005-22)-С.73-775. Применение иитрааурнкулярной лазеротерапии в комплексной реабилитации детей, страдающих бронхиальной астмой Мат. VÍ Всероссийского съезда физиотерапевтов и ку рортологов -2006. - СПб. - 16-18 ноября 2006. С.217-218 {Соавторы: Малявин А.Г.)6. Неннвззивная гемолазеротсрапия в комплексном лечении часто-балеюцщх детей и больных бронхиальной астмой.<•■ 15-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. 1-й Учредительный конгресс Евроазиатского респираторного общества — М. — 29 ноября-2 декабря 2005г. — Сборник тезисов. С-1257. Интрааурикулярная гемолазеротерапия страдающих бронхиальной астмой детей //Вопр. курортологии.- 2007.-№1.С.11-18 (соавторы: Разумов А.Н., Малявин А.Г., Янушевич Е.А.)1.7. ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ]. Применение ннзколозовой ннтрааурикулярной гемолазеротерапни существенно повышает эффективность лечения детей, страдающих бронхиальной астмой, что предопределяет целесообразность включения этой методики в комплекс лечебных и реабилитационных мероприятий,2. Низкодоэовая ннтрааурикулярная гемолазеротерэпня обладает длительным последействием и эффектом вторичной профилактики обострений бронхиальной астмы» в первую очередь связанных с острой вирусной инфекцией.

3, Использование методики ннэкодоэовой ннтрааурикуляриой лазеротерапии улучшает прогноз течения Б А в пубертатном периоде и позволяет существенно снизить медикаментозную нагрузку, что важно как с экологической точки зрения, так и с точки зрения нивелирования негативных аспектов действия нротивоастматических лекарств на физическое и психологическое созревание детей, страдающих бронхиальной астмой.

1. Неинвазивная гемолазеротерапия, проводимая на фоне базисной медикаментозной терапии вызывает клиническое улучшение состояния у 81,9% детей препубертатного возраста, страдающих БА. Более выраженный эффект отмечается при средней тяжести течения заболевания как в фазе ремиссии, так и в фазе неполной ремиссии.2. Курс интрааурикулярной гемолазеротерапии снижает число приступов экспираторного диспноэ в среднем в 3,1 раза, причем связанных и с котактами с аллергенами и с другими провоцирующими факторами, дополнительно примерно на 60% уменьшая проявления кашля и одышки вне приступов.Клиническое улучшение сопровождается нормолизациеи исходно измененных уровней гемоглобина, эозинофилов и лейкоцитов в крови, нормолизациеи значимых иммунологических показателей (Т- и В-лимфоцитов, Т-хелперов и Т супрессоров, иммунорегуляторного индекса, иммуноглобулинов классов А, М, G, Е, секреторного IgA) и улучшением объемных и скоростных показателей воздушного потока (ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ПОС, 0ФВ1, 0ФВ1/ФЖЕЛ).3. Изученная методика обладает длительным (до 12 месяцев) последействием с дальнейшим улучшением клинического состояния у 42% больных и сохранением стабильного состояния у 47% больных на фоне снижения объема базисной медикаментозной терапии в средне в 2,1 раза и улучшением спирографических показателей (ПОС и 0ФВ1). Длительное последействие в значительной мере связано с эффектом вторичной профилактики в отношении провоцирующих обострения БА ОРВИ (снижение частоты в среднем в 2,7 раза).4 Неинвазивное облучение крови показано детям с легким и среднетяжелым течением БА в фазе ремиссии или неполной ремиссии, хорошо переносится пациентами, не обладает специфическими противопоказаниями, хорошо сочетается с лекарственной терапией и с учетом длительного последействия может рассматриваться как болезньмодифицирующий фактор в комплексе реабилитации этих больных.6. практические рекомендации j' Неинвазивная гемолазеротерапия, осуществляемая после обработки 96% спиртом наружного слухового прохода и барабанной перепонки путем ' контактного воздействия световодом на сосудистую сеть барабанной перепонки НИЛИ с длиной волны 890нм и энергией лазерного излучения 7,6Дж/см" в количестве 8 ежедневных процедур и длительностью процедур 5 минут, показана больным БА легкого и среднетяжелого течения в фазе полной и неполной ремиссии.Предлагаемый способ возможен как самостоятельный неинвазивный метод гемолазеротерапии, так и в комплексе с различными методами респираторной ' терапии на фоне базисной медикаментозной терапии.Противопоказаниями к данному методу терапии из сопутствующих заболеваний являются анатомические особенности наружного слухового прохода, не позволяющие осуществить непосредственный физический контакт с барабанной перепонкой, перфорация барабанной перепонки, наличие серной I пробки и наличие ОРВИ с бактериальным компонентом.